ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 22

comenzar, invitan a pensar seriamente en la remuneración del personal facultativo y no dejar las funciones más importantes y de más transcendencia para la defensa social desamparadas de recompensa y nutridas sólo por la abnegación del profesorado, la cual puede algunas veces flaquear y jamás de nadie se podrá exigir.

Organizada, pues, la lucha antituberculosa en los dispensarios con miras constantes al ideal de agotar todas las fuentes de contagio en plena actividad las cinco funciones estudiadas en el curso de esta conferencia, sin omitir ninguno de los detalles a ellas inherentes, para que pronto repercutiera en las estadísticas la disminución de la morbilidad y de la mortalidad por tuberculosis, lo primero y casi lo único que se ocurre preguntar, es: ¿podrá ser prácticamente posible una organización de este género? pero ¿de dónde se podrán obtener unos rendimientos capaces para sufragar la inmensidad de gastos que representa el socorro de los enfermos, el traslado de vivienda, el envío a sanatorios, la remuneración de profesores, etc., etc.?

En mi opinión, no sólo es prácticamente posible, si no de una facilidad encantadora si la sociedad se interesa y quiere defenderse contra la terrible plaga de la tuberculosis; imposible, de todo punto imposible, si esta sociedad a que aludo, en vez de interesarse vivamente, desmayara o se mostrara, que es peor, indiferente; es preciso decirlo en voz muy alta y repetirlo hasta la saciedad: no puede haber lucha antituberculosa verdadera, ni defensa social eficaz sino contribuyen de un modo poderoso, con generosidad y esplendidez, todas las clases sociales que disfruten de desahogada posición, no ya por sus títulos o por los puestos que ocupan, sino por su poder económico.

La sociedad, desde este punto de vista, debe dividirse en dos clases: los que pueden y los que no pueden, los que deben contribuir y los beneficiados. Es imposible abstraerse en ciertos momentos de las comparaciones y de los contrastes; acuden en tropel a nuestra memoria, se insinúan, insistentes, en nuestro pensamiento, aun contra nuestra propia voluntad y a pesar nuestro ¿cómo no recordar, cuando se entra en la habitación de un tuberculoso enfermo y se ve a éste, a los que le rodean y cuanto allí se encuentra que tienen el sello de la miseria y de la escasez; cómo no recordar, repito, el suntuoso palacio, el opíparo banquete, el desenfrenado lujo y hasta nuestras propias casas en que, dentro de ciertos límites, gozamos de bienestar y de holgura? Cuando se sabe que se han hecho cuantiosos legados para tales o cuales comunidades para fomentar estas o aquellas instituciones, para socorrer al desvalido, para enseñar al ignorante, en una palabra, para hacer el bien ¿cómo no pensar en estos desgraciados tuberculosos y en esa lucha social contra la enfermedad que tantas víctimas ahorraría en todas las esferas sociales, si las grandes sumas de estos legados se destinaran a los Dispensarios?

Es necesario convencerse de que los presupuestos del Estado, no pueden ni deben hacerlo todo; la fundación y entrete-
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 23

nimiento del Dispensario, mas el sostenimiento de todo el personal, cae bajo su esfera de acción; pero todo lo demás es función ineludible de las clases sociales pudientes ¿acaso no sería hacedero obtener insensiblemente una renta anual de muchos miles de pesetas creando un bono, una etiqueta o un sello antituberculosos que representaran el uno por ciento de los muchos millones que todos los años se gastan en lo superfluo, en el lujo y en la ostentación? ¿No sería muy hermoso y justo y nada gravoso para el comprador, por ejemplo, que una joya de mil pesetas, costara mil diez, para que estas diez sirvieran de auxilio al pobre tuberculoso? ¿No sería acaso una nota altamente simpática ver en los banquetes desde los más modestos hasta los que se dan en las más suntuosas moradas, la ausencia de algún adorno, cuyo coste se invirtiera en sostener las cargas de los Dispensarios antituberculosos? ¿Acaso este proceder que aseguraría el porvenir de la lucha y el éxito de la defensa, no tendría, además, la inmensísima ventaja social de acercar el poderoso al humilde, de borrar distancias, de ahogar odios, de apagar rencores y de sembrar corrientes de simpatía entre polos apartados de que tan necesitada está la sociedad actual?

Mientras los que ocupen brillantes posiciones económicas y deslumbran por sus riquezas devuelvan los Boletines de suscripción, o no los devuelvan siquiera, o se suscriban por una peseta al mes; mientras las grandes fortunas y los que pueden, llámense grandes o chicos, y lucen públicamente su poderío, rehúsen el abono de un palco para funciones benéficas, o una vez aceptado, vendan clandestinamente la mitad; mientras se proceda de esta suerte, que indica miseria en los poderosos para con los humildes y poca grandeza de alma en los altos para con los bajos, es imposible, es de todo punto inútil pensar en aquellas corrientes de simpatía que esos grandes contrastes de la vida social cortan en su propio nacimiento; ¡cuánto menos pensar en la eficacia contrastable de la lucha antituberculosa!

Hay que persuadirse, pues, de que si los Dispensarios no llenan con perfección las cinco funciones estudiadas, desempeñarán una misión benéfica sí, pero parcial, incompleta, más benéfica que científica, más terapéutica que profiláctica, más individual que colectiva y que, para desempeñarlas con perfección, es absolutamente indispensable que la sociedad pudiente contribuya generosa y espléndidamente con sus recursos pecuniarios, única forma adecuada y además justa y simpatía de que esta misma sociedad reciba en compensación los beneficios de una reducción enorme en el peligro del contagio que se obtendría con una lucha antituberculosa tan perfectamente organizada, lo cual sería a la vez una honra y una victoria para la Ciencia y para la sociedad.
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 24

Crítica y valor respectivo de los dispensarios y sanatorios antituberculosos (1)

POR
D. JOAQUÍN TRIAS

Los DISPENSARIOS. — Los sanatorios, debido al aislamiento en que deben estar, al número muy reducido de enfermos que pueden cobijar, y, sobre todo, a lo costoso de su instalación, resulta que solo dejan sentir su benéfica influencia sobre un número muy reducido de enfermos, y con objeto de auxiliar a los demás es por lo que se han creado los dispensarios.

OBJETO. — El objeto de todo dispensario debe ser doble: en primer lugar, debe hacer labor de profilaxia por medio de la educación del pueblo, y, en segundo lugar, debe auxiliar a todos aquellos enfermos que no deban o no puedan entrar en el sanatorio o en el hospital.

HISTORIA. — El profesor Calmette, director del Instituto Pasteur de Lille, en el año 1900 concibió la organización y el papel que en la lucha antituberculosa debía desempeñar el dispensario antituberculoso. En 1.º de febrero de 1901 inauguraba el dispensario Emilio Roux en la misma ciudad de Lille, y en dicho establecimiento se emprendía una obra médica y social al mismo tiempo. Con poco tiempo de diferencia se inauguraba otro en París, dirigido por Bernheim, y en Liége (Bélgica) otro dirigido por el Dr. Malvoz y sostenido por el Comité de la obra antituberculosa de Liége. Más tarde, sostenido por la Liga nacional contra la tuberculosis de Bélgica, patrocinado por el entonces y actual rey Alberto I, se inauguraba en Bruselas el llamado «Albert Élisabeth».

En Portugal, la Asistencia nacional de la tuberculosis, presidida por la reina Amelia, inaugura otro dispensario. En España, cunde el ejemplo y se inaugura el primer dispensario español en 30 de septiembre de 1904, en la ciudad de Barcelona, sostenido por el Patronato de Cataluña; se propaga, por último, por Coruña, Madrid, etc.

INSTALACIÓN. MODO DE FUNCIONAR DEL DISPENSARIO. — La instalación puede ser muy sencilla. El edificio conviene que sea de un solo piso, muy ventilado y bien iluminado. El suelo será de cemento y formará pendiente que irá a parar a un agujero, por donde se escurrirá el agua.

Las paredes estucadas, los ángulos redondeados; todas las dependencias estarán provistas de escupideras; los muebles serán escasos y sin ranuras ni dibujos, sino lisos y de formas redondeadas; el número de dependencias podrá ser muy escaso, pues basta una sala de espera, otra de consulta, otra para distribuir medicinas y alimentos, laboratorio y sala de desinfección de ropas.

(1) Conclusion. — Véase el número 847.
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 25

Así como los sanatorios decíamos que debían estar separados de las grandes urbes, los dispensarios, por el contrario, estarán en medio de las grandes ciudades y en los barrios obreros, que son los centros donde el dispensario tiene principalmente su clientela.

Es preciso en estos establecimientos: 1.º Reclutar los enfermos. 2.º Diagnosticar, no tan sólo su enfermedad, sino su período, forma clínica, etc. 3.º Establecer su tratamiento.

1.º Recogida de enfermos.—Como no siempre es el enfermo el que acude espontáneamente al dispensario en busca de auxilio, o por lo menos lo hace tarde, cuando ha pasado ya el periodo de mayor oportunidad terapéutica, en Francia se ha puesto en práctica el siguiente medio del que dicen obtener muy buenos resultados. Además del personal médico posee el establecimiento un individuo llamado assistant enquereur o agente investigador, el cual vive entre los obreros y conoce muy bien su género de vida, sus vicios y sus enfermedades. Este empleado procura ponerse en relación con los patronos y las Sociedades obreras, y de este modo recoje a todos los sospechosos de ser tuberculosos y los dirige al dispensario.

Una vez de este modo reclutados, es preciso diagnosticarlos y seguir cuidadosamente su historia, lo cual se logra por medio de las hojas clínicas.

2.º Diagnóstico.—El diagnóstico, cuando tiene mayor importancia práctica, es, como se sabe, al principio de la enfermedad.

Hoy día no debemos contentarnos, para este diagnóstico, con los solos datos de la exploración, sino que es preciso apoyarse en los datos del laboratorio. En todo dispensario debe, pues, existir su laboratorio con el personal adyacente y sería también muy conveniente que no se redujera a el solo examen de los enfermos del dispensario, sino que, además, deberían poderlo utilizar también todos aquellos médicos que no contasen con medios propios o que no pudieran pagar sus clientes el precio, siempre costoso, de un análisis que hoy día es, a veces, de imprescindible aplicación.

Las hojas clínicas de los enfermos deben constar: 1.º, de los datos de la filiación personal, antecedentes familiares, anamnesis patológica, etc.; 2.º, los datos de la exploración física representados gráficamente en diagramas a propósito, y 3.º, el examen de la orina, esputo y productos patológicos (líquidos pleuríticos, pus, etc.), que deben hacerse desde el punto de vista químico, microscópico y bacteriológico; además, debe poseer el dispensario varios animales como reactivo biológico por medio de la inoculación.

Sería también muy conveniente la instalación de rayos X que modernamente se ha aplicado con algún éxito en el diagnóstico precoz de focos tuberculosos, sobre todo los centrales.

En estos últimos años se ha puesto muy en boga un procedimiento que hasta ahora se había aplicado casi exclusivamente a los animales; me refiero al empleo de las tuberculinas
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 26

bajo distintas formas, que son de todo punto inocuas, cuando se hacen siguiendo una técnica bien precisa. Entre las diferentes formas tenemos la oftalmorreacción, propagada principalmente por Calmette, de Lille. Más práctica todavía es la cutirreacción del profesor Von Pirquet, por ser más segura y menos molesta para el enfermo y quizás más inofensiva. Por último, la clásica intradermorreacción que produce una elevación térmica, cuando es positiva, y que había sido la empleada hacia ya muchos años, si bien sólo se la utilizaba para los animales, por los veterinarios, entre quienes Nocard propogó esta práctica.

El examen de los enfermos debe repetirse cada unos cuantos días, lo mismo que su pesado, para poder seguir, de este modo, el curso de la enfermedad, con la mayor exactitud posible.

Además, todos aquellos enfermos que se encuentren en las condiciones a propósito para poder hacerlo, deben ingresar en el sanatorio popular, caso de que existiera, y si el enfermo, dado su gravedad, hubiera de permanecer en cama y no tiene recursos para poder cuidarse en su domicilio, debe entrar en el Hospital sanatorio.

3.º Tratamiento. — Debe comprender dos partes. Una parte educativa en la que se enseña al enfermo a respirar, cosa que, aunque parezca sencilla, no lo es para la mayoría; se le enseña a moderar sus tos y en general, todo aquello que le lleve, no sólo a saber cuidarse, sino a preservar a su familia del contagio.

Además de esta parte educativa, el dispensario se encarga de proporcionar, no sólo el medicamento, sino lo que en estos casos es más importante o sea la alimentación; ésta debe estar adecuada al estado del enfermo y estará, principalmente, constituida por leche, huevos, carne y pan, siendo variable, como se comprende, según el estado general del enfermo.

La medicación deberá ser reducida y adecuada a cada caso particular, según el período y la forma clínica.

En muchos dispensarios se emplea la medicación específica.

Dejando aparte los sueros antitóxicos, como el de Marmoreck y Maragliano, nos fijaremos únicamente sobre el empleo de las tuberculinas.

Después de los fracasos obtenidos por Koch cayeron en desuso durante mucho tiempo, pero hoy día, mediante el perfeccionamiento de la técnica y el conocimiento más exacto de su posología, se han hecho inofensivas y se ha generalizado su empleo, en casi todos los países (Sahli, Sregueb, Kus, Re- non, Guimard), etc. Para establecer este tratamiento de un modo racional es preciso guiarse por las indicaciones de la temperatura que debe estar cuidadosamente recogida, y por las variaciones en el peso de los enfermos.

Mas modernamente se ha empleado el método de la determinación del índice opsónico para saber cuál es el momento
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 27

adecuado para inyectar la tuberculina, hecho que según Wright hay que tener muy en cuenta, pues, según este autor, el fracaso de muchos casos ha sido debido a la inoportunidad de la inyección.

En efecto, después de una inyección se nota una disminución en el índice opsónico, que marca una fase negativa, y a la cual sigue una fase de aumento de dicho índice (fase positiva). Al repetir la inyección que se debe procurar hacerlo en la fase positiva, o sea cuando el organismo empieza a reaccionar con la formación de anticuerpos específicos. En cambio, si lo hicieramos en la fase negativa se sumarian los efectos negativos y obtendríamos un resultado nocivo.

Cuando la tuberculinoterapia se hace con todo el rigor científico no produce ningún perjuicio al organismo, y a menudo se obtienen resultados favorables, no sólo del estado general (peso, estado de fuerzas), sino que también una mejoría en la evolución de las lesiones locales.

Sin negar que estos procedimientos no tengan importancia, hoy por hoy, son de técnica bastante complicada para que puedan entrar en la práctica corriente en todos los dispensarios, a menos que cuenten con un personal muy activo y, sobre todo, muy numeroso.

Dispensarios más complicados. — Además de estos tipos de dispensarios en donde se trata al enfermo desde un punto de vista absolutamente médico, existen otros que a la vez hacen una labor profiláctica social, como ocurre con el de Lille, dirigido por Calmette, donde al lado del tratamiento médico se hace una labor profiláctica social.

En estos dispensarios, además de preocuparse de los enfermos en sí, se preocupan: 1.º, de su familia, infiltrando en ella los principios de higiene antituberculosa; 2.º, de las ropas del enfermo, y 3.º, de su alojamiento.

1.º. La educación de la familia se hace por un agente especial que esté ya iniciado en estas cuestiones, y es el mismo agente investigador encargado del reclutamiento. Además, todas aquellas familias que se sostienen con el jornal del enfermo, reciben auxilios en metálico mientras dura la huelga forzosa de su jefe.

2.º. La limpieza de las ropas del enfermo corre a cargo del dispensario, que las desinfecta, y se evita, de este modo, el contagio por este vehículo.

3.º. La habitación del enfermo se desinfecta cada tres meses, limpiándola con cloruro de cal y blanqueando con cal sus paredes. Por último, se proporcionan escupideras de pared y de bolsillo a los enfermos, y se les entrega un litro de solución desinfectante. En tiempo de mucho frío se proporciona combustible.

Este es el tipo más perfecto y cumple su misión de la manera más completa posible, pero tiene el inconveniente de ser muy costoso. Este tipo de dispensario se ha intentado, por algunos, para que sustituyera al sanatorio, pero aparte que su
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 28

Fig. 18.—Proyecto de dispensario de Madrid, por el Dr. Espina y Capo
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 29

coste es aproximadamente el de un sanatorio, nunca podrá substituir a éste por muy perfeccionado que sea, según veremos más adelante.

Valor respectivo de los sanatorios y dispensarios antituberculosos

Relaciones que deben existir entre los diversos establecimientos antituberculosos.—Los sanatorios fueron considerados, durante mucho tiempo, como los únicos recursos eficaces para el tratamiento de la tuberculosis. Pero en estos últimos años se ha notado una tendencia contraria que tiende a substituir la cura de sanatorio por la de dispensario en las clases pobres, y el tratamiento libre, individual, a domicilio para las clases acomodadas que dispongan de medios suficientes.

Respecto a este último punto, quizás en ciertos casos tenga razón de ser esta tendencia, sobre todo, si el tratamiento libre está dirigido por un médico inteligente; pero respecto al primero, no podemos admitirlo; no porque el sanatorio no tenga sus inconvenientes, sino porque su manera de ser y su modo de actuar son completamente distintos.

El dispensario es más bien instrumento de profilaxia que de curación, puesto que enseña al individuo a cuidarse y a preservar a su familia del contagio. Educa a la familia y enseña entre el público la profilaxia antituberculosa por diversos medios.

El sanatorio es instrumento de curación, puesto que se dirige exclusivamente a los individuos enfermos.

El dispensario dirige sus esfuerzos a socorrer al individuo en todos los periodos de la enfermedad, sin excepción de ninguna clase. El sanatorio sólo se preocupa de los enfermos cuando se encuentran en período especialísimo de la enfermedad.

Los dispensarios se ocupan del enfermo cuando todavía se encuentra en el seno de su familia y entregado a sus ocupaciones ordinarias; por el contrario, el sanatorio sólo atiende a los individuos separados de su familia y apartados de sus ocupaciones habituales.

El dispensario, por último, socorre a un número extensísimo de enfermos; por el contrario, el sanatorio sólo puede cobijar un número muy limitado.

Como se ve se trata, pues, de entidades muy distintas cuyos efectos no podemos comparar, por tratarse de elementos muy heterogéneos.

Los dispensarios, sanatorios y hospitales sanatorios, no se deben poner en pugna ni se excluyen entre sí, sino que, por el contrario, debemos considerarlos como ruedas de un mismo engranaje, cuyo fin es la lucha entituberculosa.

Son, por consiguiente, organismos que no se excluyen sino que se completan.

Estos tres organismos deben vivir en la más íntima relación. El dispensario con su servicio de agentes investigadores y en-
Gaceta médica catalana (1912-11-15 00:00:00), página 3

Para evitar que el tuberculoso pobre sea el que suministre el material con que se alimentan, sostienen y persisten las diversas fuentes de contagio, sería necesario curarle con rapidez y definitivamente y, al propio tiempo, educarle con perfección en higiene antituberculosa personal, familiar y social. Para curar estos tuberculosos o para encaminarles a la curación, no basta prescribirles un plan terapéutico, variable según el criterio del profesor que le asiste, sino que es necesario subvenir a toda una serie de deficiencias inherentes a su pobreza, contra las cuales se anularian, y se anulan, los beneficiosos efectos que se pueden esperar de la medicación más eficaz y apropiada y del plan terapéutico mejor concebido. La educación higiénica personal debe fomentar los hábitos, facilitando los medios de la limpieza corporal, tanto cutánea como de orificios y de inutilización inmediata de los esputos; la educación higiénica familiar debe tener por objeto evitar la propagación del esputo o de sus residuos y el contacto con la secreción de las glándulas sudoríparas, si se confirman las investigaciones de Piery, comunicadas a la Academia de Medicina de París hace muy poco tiempo por el profesor Poncet, de Lyon (1); y la educación social debe insistir en que, fuera del seno de su familia, el tuberculoso debe prestar siempre gran atención a que sus esputos puedan ser recogidos convenientemente y no se difundan por todas partes, dejando una senda de semilla mortífera por el camino que ha recorrido o por los recintos donde ha estado (taller, fábrica, oficina, etc.).

De donde se desprende que si el Dispensario ha de ser útil a la Sociedad y, animado de la noble aspiración de agotar las fuentes de contagio, ha de llegar a reducir al minimum las posibilidades de la transmisión del germen, es necesario e imprescindible: 1.º, que se reciba a los tuberculosos en el Dispensario y se les disponga un plan terapéutico; 2.ª, que se les suministre la alimentación apropiada y las prendas de vestir y de abrigo de que carezcan; 3.º, que se les visite su domicilio para colocarle en condiciones higiénicas y de limpieza, si carece de ellas; 4.º, que se les aleccione y aconseje, a ser posible, prácticamente, acerca de sus deberes y obligaciones higiénicas, consigo mismo, con su familia y con el público en general, y 5.º, que no se les abandone nunca hasta el momento satisfactorio de la curación o el siempre doloroso de la muerte.

Por el alcance extraordinario de estas cinco funciones que debe desempeñar el Dispensario, para convertir en una realidad la lucha antituberculosa y para que los efectos de esta lucha se registren, a los pocos años, en un descenso muy manifiesto en las cifras de morbilidad y mortalidad por tuberculosis, se comprenderá lo complejo y variadísimo de la labor que es necesario llevar a cabo; pero es indudable que, de la perfección o imperfección con que se desempeñen o de la tota-

(1) Acad. de Med. de París, sesión 26 de marzo de 1912.