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rias, o sea, una mortalidad inmediata del 26 por 100. De estos 29 fallecimientos 22 lo fueron por bronconeumonia, 6 por colapso y 3 por hemorragia.

Teugo para mí, pues llevo operadas tres hemilaringectomías, que esta intervención compromete la deglución durante semanas y meses, con caída de alimentos en la tráquea. Compromete también la respiración, por ser numerosos los operados que se ven obligados a llevar cánula por estenosis del orificio glótico. Finalmente, la hemilaringectomía compromete la fonación, puesto que acontece a menudo que el enfermo posee una glotis demasiado pequeña para respirar por ella.

Por otra parte, aun los mismos enfermos operados de hemilaringectomía con el nuevo proceder de Gluck, que utiliza el colgajo cutáneo para tapizar el hueco dejado por la media laringe sacada; estos enfermos, a la larga, por adosamiento de la pared nueva a la pared conservada, concluyen por no poder respirar. Es curioso ver, en Berlin, como Gluck les hace ir provistos de una pinza, que meten por la hendidura laringea, con la cual apartan sus paredes. En estos operados tampoco hay fonación; debe proveerse artificialmente a ella. Para mayor desdicha, como la piel se toma de regiones vellosas, salen pelos en el interior de la laringe.

Por todas estas razones doy la preferencia a la laringectomía total, porque esta intervención, tal como se ejecuta hoy en día, tiene escasa mortalidad operatoria. El colapso es, por desdicha, actualmente el único punto negro de esta operación.

Cuando la intervención ha durado más de dos horas y se ha empleado el cloroformo, si la cara del enfermo palidece, las extremidades se enfrian y el pulso es débil y frecuente, hay que armarse en seguida para que el operado reaccione, pues de lo contrario está perdido. He visto este colapso al final o a las pocas horas de la laringectomía y también lo llevo observado a los cuatro o cinco días, teniendo, en un caso, que vigilar las recidivas.

Según Stierck, el colapso se debe a la destrucción del ramo cardiaco del neumogástrico, incluido, a veces, en la mucosa de la pared posterior de la laringe y de la faringe, la que debe conservarse desde luego, todo lo que se pueda. El colapso resulta también de la falta de adaptación del organismo a la ausencia de laringe.

El colapso es la única causa de mortalidad que difícilmente puede evitarse, causa que se lleva todavía el 10 por 100 de los operados.

(Se concluirá)
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Observación de una epidemia de fiebre mediterránea (1)

POR
D. ANTONIO ANGUIZ GIL

Diagnóstico diferencial

Fiebre tifoidea.—Cabe la confusión entre estas dos afecciones y a nuestro entender es un diagnóstico bastante difícil, tanto que muchas veces el hemocultivo nos muestra juntos ambos agentes, demostrándonos con ello que en clínica no hay que ser demasiado exclusivista.

La forma ambulatoria se confunde con el tifus ambulatorio que nos describen los clásicos y la forma sudoral es la misma que vista por Jaccoud en Nápoles, fué considerada por el insigne clínico como una variedad de tifoidea.

La forma paratífica parece a veces calcada sobre una tifoidea. ¿Cómo vamos, pues, a orientarnos?

Primero, fijémonos en los detalles desmenuzando bien los síntomas; luego, como el pintor que se aleja de su cuadro y lo observa al finalizar, abarcaremos el conjunto. Tanta luz sacaremos del primer sistema como el segundo.

Epistaxis: es sumamente frecuente en la tifoidea y aunque no sea lo admitido, nosotros la hemos observado también muy a menudo en la mediterránea; a nuestro entender este síntoma no nos sirve y decimos lo mismo de las hemorragias intestinales, pues las encontramos con frecuencia tanto en uno como en otro cuadro.

Las manchas rosadas es raro que se encuentren en la mediterránea, pudiendo considerarse como un buen signo diagnóstico; por desgracia, el tratarse de un síntoma pasajero y que muchas veces pasa inadvertido para el enfermo, nos priva de contar con él cuando ya vemos la enfermedad en períodos avanzados.

El estupor no existe, y cuando le hay no es tan marcado como en la tifoidea.

La temperatura en la tifoidea presenta los tres estádios clásicos; la mediterránea, aun dentro de lo continuo, se aprecian bien las ondulaciones: en vez de empezar la temperatura por el tipo Wunderlich, hay demasiado desnivel y más rápido entre las veleidades de los primeros días y las alturas subsiguientes.

El meteorismo no suele existir en la mediterránea, por lo menos en sus principios.

El dolor y gorgoteo en la fosa iliaca derecha, son excepcionales en la mediterránea.

El pulso de la tifoidea es dicroto.

Aquí no existen complicaciones cardiaca ni renales: no hay albuminuria.

El delirio no es frecuente ni intenso.

(1) Continuación.—Véase el número anterior.
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La diarrea no suele existir; en todo caso la precede un período más o menos largo de extreñimiento.

El bazo está hipertrofiado desde el principio (pues el principio real de la infección ya está lejano) y en la tifoidea el infarto del bazo no suele empezar hasta el segundo septenario.

Los dolores no existen en la tifoidea.

Los sudores profusos, según Leube, «hablan siempre en contra de la tifoidea».

Visto el detalle estudiemos el conjunto.

Nuestro enfermo nos dice estar mal desde tres o cuatro días; mas, ayudándole bien a hacer examen de conciencia, venimos en conocimiento de que hace tiempo que está algo inapetente, que no trabaja con el gusto que antes, que está algo dolorido, que tenía el vientre sucio, que ha tomado dos o tres purgantes, pero que no le han hecho bastante efecto, pues al día siguiente de tomarlos no iba ya al retrete, lo cual le obligaba a tomar sistemáticamente uno cada dos o tres días, que suda bastante todas las noches, que tiene dolores, y etc., síntomas de infección general que no detallaremos.

No podemos negar que hay muchas cosas que acercan a este enfermo a la tifoidea, pero también debemos reconocer que hay otras muchas cosas que lo alejan. En resumen: manchas, tres estadios térmicos, fuligo, diarrea, estupor, dicrotismo, timpanismo y gorgoteo. Ebertiana, en caso de dudas, reacción de Widal.

Extreñimiento, curva ondulante, despeño sudoral (prueba del piramidón), estado despejado, algias, recaídas: mediterránea. De todo intento dejamos para capítulo aparte hablar de serorreacción, etc.

Grippe.—Diagnóstico a las veces bastante difícil, y ¿cómo no serlo si se trata de limitar dos cuadros sin límites precisos hoy por hoy, uno de ellos proteiforme por excelencia y el otro que también adolece del mismo defecto?

Sin embargo, reconocemos que salvo excepciones difíciles, poseemos elementos para orientarnos bien. La mayor dificultad está en nosotros mismos, que tenemos sobrada tendencia cuando encontramos un caso complejo y obscuro a calificarlo de gripe, entidad morbosa, real o hipotética, que sirve en muchos casos para disimular nuestra ignorancia o nuestra falta de atención.

En primer lugar, noción de epidemidad; es de gran valor.

Después, la grippe tiene principios cortos, rinde en seguida en cama al enfermo, trae de golpe temperaturas elevadas,cefalalgia, son frecuentes las fluxiones nasofaringeas iniciales, con propagaciones ascendentes y descendentes (óidos, laringe, traquea y bronquios) predisposición a las pulmonías erráticas e indeterminadas, agota al enfermo desde el primer momento, y pone su sello en la facies característica; produce sudores pero no en despeño.

En la mediterránea, el principio es insidioso, no ataca intensamente ningún aparato desde el principio por regla ge-
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neral; el enfermo suele estar eufórico aún con temperaturas altas, curva térmica especial, etc.

Al final de la enfermedad todas las incidencias ya conocidas hacen aún más fácil este diagnóstico.

Reumatismo y pseudoreumatismo. — Hay casos en que es sorprendente la semejanza clínica de un reumatismo articular y una fiebre de Malta de forma poliarticular: en estos casos el tratamiento solicitado, que produce grandes crisis sudorales sin calmar los dolores, la intolerancia, el agotamiento, etc., nos hará acudir a la buena vía.

A mayor abundamiento, las algias más difusas, el acceso articular no tan neto, el largo período preparatorio, la curva térmica, el estado del bazo, la falta de complicaciones cardíacas, etc., nos auxiliarán en nuestras dudas.

En el reumatismo bienorragico, la marcha, fiebre, etc., y por sí solos los antecedentes y localización nos bastarán.

Con los pseudoreumatismo postinfecciosos no creemos necesario hacer diagnóstico, ya que se trata de un síndrome variado que, consecutivo a varias infecciones, toma para ésta su forma particular.

Tuberculosis. — Un mediterráneo puede adquirir la tuberculosis (y no es infrecuente) como un tuberculoso puede hacerse mediterráneo; dejando de lado estos casos en que huelga hablar de diferenciación, veamos el diagnóstico de ambas enfermedades.

Ambas llevan marcha lenta, pero el tuberculoso tiene un periodo de anemia previa y adelgazamiento, antecedentes de familia, hipertermia con oscilaciones, expectoración particular, hemoptisis frecuentes, fenómenos de auscultación y percusión bien apreciables, sobre todo estos últimos, los sudores no son tan intensos y de medio cuerpo, etc.

En el mediterráneo: principio lento, pero con sus carnes y buena cara al principio, antecedentes de otra índole, temperatura oscilante, pero con variaciones globales, expectoración anodina, estertores diseminados, a veces localizados en los vértices, pero la percusión rara vez da algún poco de submacezidz y casi nunca macidez; además, nos llama la atención la incongruencia entre los insignificantes trastornos pulmonares y el grado de demacración general y la persistencia de la fiebre, circunstancias que en la tuberculosis son la expresión de un estado de fusión tuberculosa muy avanzada, etc.

La fiebre de Malta simula muchas veces el reumatismo tuberculoso y las artritis tuberculosas, sobre todo las coxalgias, y sólo Dios sabe cuántas de esas pretendidas coxalgias curadas con emplastos y demás curanderías dependen de la mediterránea, al igual que esos tan variados reumatismos de que tan ardiente partidario se muestra el Dr. Poncet.

En los casos dudosos habrá que apelar, como última ratio, a la cuti o intradermorreacción, o busca de los bacilos en los esputos de una parte, o en la serorreacción y hemocultivo de la otra.
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Tifus exantemático. — Las diferencias son numerosas: en el tifus se ve una afección que desde el principio marca gravedad grande, abatimiento profundo, fiebre muy elevada, lengua característica, meteorismo, exantema, pettequias, síntomas nerviosos alarmantes, complicaciones, etc.

Tuvimos que hacer una vez este diagnóstico en un enfermo que nos llegó procedente de un tejar de Madrid (cuando allí había epidemia) afecto de una paratifica mediterránea.

Catarro gástrico febril. — Los disturbios gástricos pueden adquirir un carácter preponderante en la mediterránea y entonces cabe la confusión con una gastritis aguda o subaguda.

La distinción la encontraremos, generalmente, en los antecedentes fébiles de la mediterránea y en la ineficacia de los recursos dietéticos y farmacológicos. Si a ello añadimos los sudores profusos, las fluxiones articulares, los desórdenes neuralgicos, etc., el diagnóstico se asegura.

Infección puerperal. — Existen septicemias puerperales de larga duración que ostentan, a las veces, mucho parecido con la mediterránea, aunque el antecedente de un parto tiene valor.

Ondulaciones bruscas, interrumpidas por escalofríos intensos y aún seguidos de crisis sudorales, acompañamiento de artritis más o menos intensas, etc., es cuadro que puede hacer pensar en una mediterránea y aun recordando el parto inicial tendremos, a veces, que buscar en la sangre el estreptococo.

Por analogía con este cuadro, el de la septicemia médica puede presentar obstáculos insuperables clínicamente, aunque de algo nos sirvan los relapsos paroxísticos bruscos que pueden simular accesos de fiebre intermitente, la postración rápida de las fuerzas, la leucocitosis prematura, la abundancia y difusión de las dermatosis septicémicas, la formación más o menos aparente de abscesos viscerales, la existencia de la endocarditis séptica, las artropatías patógenas, etc. Como últimas trincheras analizaremos la sangre.

Paludismo. — Los signos diferenciales más culminantes son: la ausencia de periodos fébiles y subfébiles alternantes en el paludismo normal; la eficacia, en éste, de la quinina y preparaciones arsenicales y, por último, la investigación del hematozoario.

Cuando los mediterráneos terminan su ciclo, su piel adquiere una semitransparencia, terrosa, pálida, que no puede confundirse con el tinte pajizo de los palúdicos.

Sin embargo, hay casos en que será preciso poner a contribución todos nuestros conocimientos y nuestra atención para poder salir de dudas.

Otras afecciones.—Para que en la mediterránea se presente una hipoglobulía intensa, hay un pasado de temperatura, etc., cosa que no existe en la anemia perniciosa.

La fiebre histérica, ciertas nefritis, hepatitis, la fiebre recurrente, etc., podrían darnos motivo para diferenciaciones, que una vez conocido el cuadro de la mediterránea, están en la mente de todos y son relativamente fáciles.
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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO. — Salvo en los casos de tipo ordinario u ondulante, en los cuales no debe haber clínicamente dudas y podemos ser afirmativos, en todos los demás para serlo en absoluto habrá que hacer investigaciones de laboratorio.

Estos medios diagnósticos son varios:
1.º Serodiagnóstico.
2.º Hemocultivo.
3.º Aislamiento del microbio.

Serodiagnóstico. — Es el método práctico y corriente. Está basado en el mismo principio que el procedimiento de Widal para la tifoidea.

Consiste en la aglutinación del micrococo melitense por el suero de enfermos atacados de mediterránea.

Wright la señaló el primero y de él ha recibido el nombre.

Para evitar los peligros y poder proceder aquí lejos del laboratorio, hemos hecho uso de cultivos muertos, formolados, que nos han dado resultados positivos a simple vista y con diluciones \( \frac{1}{10} \) y \( \frac{1}{50} \).

La punción la hemos hecho siempre en el pulpejo.

No debe buscarse la aglutinación demasiado al principio de la enfermedad, pues corre peligro de ser negativa; en cambio, después de pasados bastantes meses de la afección, hemos hecho reacciones que nos han resultado positivas.

Se puede, pues, en el campo y con bien pocos elementos hacer serorreacciones.

A pesar de los reparos puestos por algunos autores, debemos admitir prácticamente la especificidad del Wright.

Hemocultivo. — Por modo constante se encuentra el micrococo melitense en un caldo sembrado con sangre de enfermo, al cabo de cuatro o cinco días de estancia en la estufa a 37°.— No lo hemos usado.

Aislamiento del coco. — La punción del bazo ha permitido aislar el micrococo. Juzgamos esta punción inútil (pues podemos recoger la sangre de otros sitios) y peligrosa, a pesar de la hipertrofia del bazo.

Para terminar, diremos: que el serodiagnóstico positivo al \( \frac{1}{10} \) establecerá, prácticamente, el diagnóstico de mediterránea. Sólo el aislamiento o cultivo del micrococo nos dará la certeza absoluta.

Profilaxia

A raíz del descubrimiento del coco en la leche y sangre de las cabras enfermas, fué la profilaxia simplista y se creyó en su eficacia, o hirviendo la leche o suprimiéndola; y esto hicieron los ingleses en Malta, con resultados.

Mas, después, cuando con nuevos estudios se fué apreciando la mayor complejidad de la etiología, hubo que reconocer que sólo se había previsto un aspecto de la cuestión.

Debemos, pues, en la profilaxia, estudiar:
1.º La vigilancia de animales contaminados y capaces de transmitir la infección al hombre, directa o indirectamente.
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2.º Medidas profilácticas colectivas.
3.º Medidas profilácticas individuales.

Vigilancia de animales. — Con la cabra, el primer vehículo conocido y en realidad importante, hay que estudiar la propagación por la leche y derivados, por motivo del ordeño y otras manipulaciones, por las orinas y deposiciones, por la carne y despojos, etc.

La leche es un gran medio de propagación; en los rebaños afectos se encuentra el coco en la leche, sangre y orina; no resistiendo (es muy frágil) temperaturas superiores a 60°, la simple ebullición prolongada bastará como medida preventiva.

Como medida general, debiérase, por lo menos en todo nuestro litoral y en donde hubiere casos sospechosos, analizar la leche y sangre de las cabras y no permitir la expedición de leche de animales infectados, aislando los y obligando a los dueños a tratarlos de modo conveniente; en caso contrario, sacrificarlos, no permitiendo su consumo más que después de ebullición prolongada y aun eso en caso que no se encuentren lesiones internas extensas después del sacrificio. Igual medida debiera tomarse con los machos y en particular ovejas, burras, vacas (?) destinadas a la producción de leche; cada animal de estos, previamente marcado, debiera tener su patente o cédula sanitaria.

Debiera prohibirse el constante paseo de rebaños por calles y plazas, pues durante su marcha infectan con su orina (que es positiva la mayoría de las veces) y deposiciones, el suelo. Una vez secos y pulverizados, arrastrados por el aire, constituyen un vehículo no sospechado: aparte del peligro de contaminación directa por chiquillos que toquen las orinas, o grandes a quienes caiga algún objeto de su uso en el suelo, etc.

A las cabrerías deben señalarse condiciones especiales, no como ahora que si alguna exista en las Ordenanzas municipales no se cumple; deben tener muy ventiladas las cuadras, apisonadas con cemento, y declive, con ranuras para recoger excreta, limpieza y desinfección del local; establecer éste fuera de la población; no contener habitaciones en la misma casa; obligar a los cabreros, en beneficio suyo, a lavarse las manos bien y ponerse un mandil antes y después del ordeño; desinfectar las ubres (se citan casos debidos al ordeño, por erosiones producidas durante esa operación), limpieza de vasijas; prohibición de la venta callejera en puestos ambulantes, portales, etc. Obligación para fondas, hoteles, cafés, chocolaterías, etc., de hervir la leche que tengan en depósito para los clientes.

Tomar la misma precaución para la elaboración del queso, sobre todo de los que se comen frescos.

Lo dicho es aplicable a todo ganado cabrío, lanar, vacuno, mulo, caballo, perros y gatos, pues todos pueden ser infectados.

Queremos hacer mención especial del conejo, pues aunque no lo hemos visto citado como medio de propagación, sin embargo, en nuestra pequeña endemoeidemia ha jugado un papel importante en ciertos casos. Son muchas las casas en
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que hemos visto muertes anormales de conejos que coincidieron con casos de mediterránea en sus habitantes y fué un caso fortuito el que nos hizo fijarnos en este hecho.

Un enfermo, mediterráneo convaleciente, agradecido a nuestros cuidados, nos regaló un conejo (de su corral); a los pocos días falleció (estaba sólo) y pareciéndonos sospechosa la muerte, hicimos un Wright que nos resultó positivo; entonces encauzamos nuestras investigaciones en este sentido, viniendo a averiguar que morían bastantes sin saber de qué: que en las mismas casas había mediterráneos (habían comido carne de conejo sano en apariencia y en realidad enfermo), etc.

Cúmulenos hacer extensivo esto a las ratas, las que también creemos pueden ser infectadas, aunque sin poseer, por hoy, prueba ninguna de ello; nuevos estudios pensamos dedicar a este asunto.

Las pulgas, y aun más probablemente las moscas y mosquitos, quizás no sean extrañas a la propagación de esta enfermedad: es de notar la coincidencia del calor excesivo con los casos y el acmé de las moscas. De los mosquitos diremos que si bien en esta localidad apenas si los hay de ordinario, durante esta primera quincena de agosto (1911) han aumentado mucho y en este mes hemos tenido ocho nuevos atacados (no incluidos en las Observaciones, por ser casos en principio de evolución).

De las medidas a tomar con estiércoles, etc., hablaremos en los capítulos siguientes.

Profilaxia colectiva.—El saneamiento de las casas y barrios infectados se impone; recordando lo dicho al principio: cocinas sin condiciones, lavándose los platos y enseres de cocina en el mismo sitio que los orinales, los niños jugando en los corrales junto con las cabras y conejos encima de los de-tritus e inmundicias de animales y hombres, patios estrechos, infectos, sin ventilación, con pozos ciegos hidrópicos, que los más cuidadosos creen arreglar extendiendo encima un poco de pajizo, más allá con los muros del corral batidos por el sol y empapado por la orina y aguas sucias, constituyendo un excelente medio de cultivo, donde moscas, etc., irán a buscar su alimento y bacilos con que obsequiarnos; las letrinas, donde las hay, rebosantes o saliéndose por las junturas de las piedras... ¡Y aun nos esforzamos buscando en la etiología!

Comprendemos que es imposible librar a los campesinos de la vecindad y contacto constante con animales, carretas, arneses, forrages, estiércoles, etc., vehículos de toda clase de gérmenes; pero deben tomar toda clase de precauciones y, sobre todo, subsanar los peros con mucha limpieza y rigurosos enjabonados antes de las comidas.

Siendo esta enfermedad contagiosa, debe evitarse el contacto con los enfermos, ya en su casa, etc., y prohibir la entrada donde se hagan estudios especiales con este coco, pues es peligroso manipular sus cultivos y por esto es preferible para el sero emplear cultivos muertos.
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Desinfección rigurosa de habitaciones de enfermos al igual que la de los corrales y establos donde haya habido animales infectados.

Profilaxia individual. — Sobre todo vigilar la alimentación.
La leche, hervida: igual precaución debe tomarse con las legumbres, frutas, etc., que hayan podido ser infectadas, ¡son tantas las vías de contagio!
Agua, si es sospechosa, hervida. Queso fresco prohibido, a no conocer su procedencia.
Limpieza severa de las manos; no comer nunca nada sin lavado previo.
Desinfección de ropas, materias fecales, orinas, etc., de los enfermos.
Recordar los peligros de los sembradores de gérmenes; los enfermos ambulatorios son temibles: aislarlos.
Dentro de la especie no olvidar el modo de propagación por el moco vaginal de mujeres infectadas.
Castigar las micciones y defecaciones callejeras con rigor.
Los médicos, practicantes, enfermeros, deben observar con rigor las prescripciones higiénicas, pues son las profesiones que dan mayor morbilidad.
Defenderse de pulgas, moscas y mosquitos, con mucha limpieza en casa y patios; poniendo enrejados en todas partes.
La vacunación es aún una promesa; sin embargo, podría ensayarse siguiendo el método de Eyre. El porvenir dirá.

Tratamiento

Todo el mundo se halla acorde en reconocer la rebeldía de la mediterránea al tratamiento.
No existe, hoy por hoy, y a pesar de ensayos muy laudables, tratamiento específico de esta infección. Sin embargo, no nos hallamos desarmados del todo ante las manifestaciones de tan lamentable personalidad nosológica.
Describiremos los medios a emplear, según la pauta siguiente:
1.º Tratamiento higiénico.
2.º Tratamiento dietético.
3.º Tratamiento seroterápico.
4.º Tratamiento sintomático.
5.º Tratamiento antitóxico.

TRATAMIENTO HIGIÉNICO. — Como en todas las infecciones, hay que velar en esta, quizás con exageración, si demasiás cupieran en la higiene, sobre la limpieza general de estos enfermos: necesitan una habitación amplia y aireada, con balcones o ventanas bien orientadas y que den a algún patio amplio, no a corrales, ni establos.
Se tendrán dos camas para trasladar al enfermo de una a otra, cada dos o tres días, limpiando bien, en esos intervalos, todo lo de la cama vacía (por supuesto, fuera de la habitación) y en caso de sudores profusos es preferible efectuar esos cam-