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ni el mal y como consecuencia de estos actos obsesioimpulsivos, dominado por una idea fija que le subyuga, verifica actos punibles, sobre todo, si no tiene en su apoyo el freno del sentimiento y la voluntad, o de la razón, para evitarlo; en dicho estado no puede ni debe ser responsable de estos actos impulsivos.

Y como quiera que el Código penal vigente no hace referencia alguna a la irresponsabilidad de esta clase de enfermos de la mente, puesto que sólo hace exentos al imbécil y al loco, no es, pues, de extrañar, que al igual que el digno presidente de la Sociedad Dr. Galcerán y el Dr. Saforcada, reclame también con poderosas y convincentes conclusiones el Dr. Martínez, para estos pobres enfermos, una radical reforma de nuestras leyes procesales, en consonancia con lo que informan los últimos adelantos científicos.

Si para solucionar estos conflictos, que de continuo sobrevienen entre la ciencia y el derecho, se entendiese, como manifiesta el Dr. Martínez, que con los nombres de locura e imbecilidad se pudiese pretender significar o englobar todos los modos posibles de desorden o trastorno psíquico, traducidos necesariamente en excitación o depresión mental, correspondiendo a las formas de locura o imbecilidad y en este sentido informaran todos los peritos o médico-forenses y lo aceptaran los encargados de administrar justicia, se habría resuelto el problema de los graves defectos que tiene el Código penal vigente. Entonces los enfermos de la mente, que al parecer conservan todas las apariencias de integridad de la razón y que a impulsos de motivos decididamente patológicos, obran como los verdaderos alienados exentos de responsabilidad, no se verían fatalmente condenados por el juez o magistrado, que por falta de los estudios y conocimientos convenientes y especiales, no está a la altura que debiera para comprenderlos, apreciarlos y poder aplicar en conciencia la pena merecida.

De realizarse, como es de esperar, en el Código penal, la útil y necesaria reforma que tan acertadamente pide en su excelente discurso el Dr. Martínez, marcharía en armónico concierto la Ciencia del derecho y nuestra Ciencia, sin antagonismos ni rivalidades de clase alguna; unidos magistrados y médicos en cuanto pudiera constituir una común tarea, actuando cada cual en la esfera de sus particulares prerrogativas; harían brillar el sol de la justicia con más esplendentes rayos, ya que, en este punto concreto, su acción habría de resultar más justa, más equitativa, más humana; los criminales encontrarían los castigos a que se hubiesen hecho acreedores por sus delitos, los locos hallarian en los Manicomios tratamiento a sus dolencias; jamás se vería mancillada la frente de ningún inocente con el degradante estigma de una mal impuesta perversidad.

Publica, finalmente, un entusiasta y sintético discurso de gracias del activo presidente Dr. Galcerán Granés; en él expone las tareas que en el primer año de su vida se ha ocupado
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la Sociedad de Psiquiatría y Neurología y que hemos visto en la reseña del digno Secretario y las de suma trascendencia que están en cartera para el curso actual, como el estudio de la legislación de los alienados en los establecimientos frenopáticos; el problema del desarrollo de la enseñanza oficial de Psiquiatría y Neurología; la creación de un Cuerpo de Médicos alienistas; la práctica forense; la cuestión médico-legal con la reforma del Código penal, etc., etc. Esto indica y comproba el excelente espíritu de trabajo que anima a dicha corporación.

Plácemes merecen esta naciente Sociedad y el Dr. Martínez por la notable labor ya realizada y por los desvelos y oportunas orientaciones propuestas, que de alcanzarlas y realizarlas, como se confía, habrán resuelto importantísimos problemas de directa utilidad social.

III.—Consta de una concisa relación del secretario perpetuo, Dr. Juan de Dios Peinado, de los trabajos en que durante el año se ocupó la Real Academia Granadina y de un interesante discurso del académico numerario, Dr. D. Juan de Dios Simancas y García, relativo a las fracturas de los huesos largos en los niños, en especial, de 3 a 10 años de edad, y de entre éstas las de los huesos que integran la articulación del codo, que acostumbran a ser las más frecuentes.

Hace un rápido estudio de las clases de estas fracturas, sus causas y las dificultades que aparecen a los ojos del práctico, para hacer algunas veces, en especial, en las primeras edades de la vida, un diagnóstico cierto, un pronóstico en armonía con él y establecer un tratamiento acertado, demostrando y sentando como consecuencia práctica de sus numerosas observaciones sobre el particular que: «si en todas las lesiones traumáticas de los huesos es útil y conveniente la radiografía, es de absoluta necesidad recurrir a este medio de investigación, de modo sistemático, en los traumatismos de los huesos que constituyen la articulación del codo en el niño y emplear este procedimiento inquisitivo antes de toda otra tentativa de investigación diagnóstica.»

Ilustra el Dr. Simancas su práctico trabajo con 16 láminas, primorosamente sacadas en su gabinete de radiografía.

Vich, enero de 1913.

PUBLICACIONES RECIBIDAS

Misión de la mujer en la lucha antituberculosa, por Dª Leonor Canalejas de Farga. — Comunicación al «II Congreso español internacional de la tuberculosis» (San Sebastián). — Barcelona, 1912.

Los venenos sociales. — El tabaco y el éter, por el Dr. Victor Delfino. — Buenos Aires, 1912. — Dos ejemplares.

Compte rendu de la «Clinique obstétricale et gynécologique de l’Université royale de Turin». Publiée par le prof. G. Vicarelli, Directeur, 6e , 7e et 8e année (Années académiques 1908-09, 1909-10, 1910-11). — Cirie, 1912.

Agenda médica-quirúrgica de bolsillo o Memorándum terapéutico. Formulario moderno y diario de visitas para 1913, bajo la dirección del Dr. D. Gustavo Reboles y Campos. — Casa editorial: Bailly-Ballière, Plaza de Santa Ana, 11. — Madrid, 1913. — De 3 a 5'50 pesetas.
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Operación (23 octubre). — Cloroformo. Plástica de Botey antes de abrir las cavidades muy neumáticas del oído medio.

Se reseca la pared del aditus y la del ático a la fresa esférica, extrayendo el timpano y los tres huesecillos. La sangre retarda las maniobras (semihemofilia).

El mango de las fresas se inutiliza y se trepana el laberinto posterior y el vestíbulo a lo Ruttin, sin tocar el caracol, valiéndome del buril.

Se termina a las dos horas y al suturar la piel se suspende la respiración del enfermo. Respiración artificial y tracciones linguales, llamando al enfermo. Se restablece la respiración.

25 octubre. — 90 centigramos de neosalvarsán en inyección intramuscular. Wassermann positivo (Dr. Valeta).

30 octubre. — 45 centigramos de 914. Ioduro de potasio con bioduro de mercurio.

A pesar de ser tarde, se ponen ingertos dermoepidérmicos en el fondo de la cavidad operatoria. Estos ingertos proceden de la piel de un cadáver de joven; pues según Metschnikoff y Carrel, los elementos celulares de nuestra piel sobreviven dos o tres días al fallecimiento.

4, 12 y 18 de noviembre. — 45 centigramos de neosalvarsán. Ioduro al interior.

24 noviembre. — Inyección de aceite gris. Nuevo examen. Sigue la diplopía y el nistagmo.

Romberg menos intenso y no bien determinado; el enfermo no cae ahora hacia el lado enfermo; la rotación de la cabeza no influye en la caída, como antes. Cabeza más despejada y habla más expedita.

Por si hay lesión cerebelosa que explique el desequilibrio, se ejecutan las

Pruebas de Babinski. — Con los ojos cerrados, el enfermo toca bien la punta de su nariz. Vuelve a tocar mi dedo a cierta distancia de su mano, ocluidos los ojos.

Toca con el pie mi mano a 60 centímetros de su rodilla, y toca con el talón su nalga, mostrando todo ello que coordina estos movimientos.

No hay marcha cerebelosa; el tronco se inclina al avanzar la pierna. El rancversamiento atrás de la cabeza se hace sin caída.

La prueba de Babinski de hacer sentar el enfermo tendido parece positiva; el enfermo no se puede incorporar aunque levante las piernas. Esta prueba es en mi opinión defectuosa, por la sencilla razón de que semejante ejercicio es imposible para toda persona de tronco desarrollado, el cual pesa más que las extremidades inferiores.

Mis ayudantes y yo, que no somos cerebelosos, no conseguimos ejecutar este ejercicio.

Esta prueba será positiva en ciertos enfermos flacos cuyo peso es proporcionalmente mayor en las piernas; tanto es así que basta poner un dedo sobre el pie o colocar un par de kilogramos sobre las piernas para que salga bien esta prueba de
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Babinski. No se trata, pues, aquí, de no poder coordinar la flexión del tronco sobre los muslos con la de las piernas para que no se levanten.

El operado, aunque bastante menos, sigue tambaleando al andar.

Pasaron así dos meses, y viendo que el operado, casi curado del oído, no mejoraba de su proceso intracerebral, rogué al ilustradísimo neurólogo Dr. D. Luis Barraquer, que lo examinara detenidamente.

El resultado del reconocimiento fué el siguiente:
«Parálisis poco intensa, de carácter periférico, del 7.º par craneal del lado derecho.
Parálisis absoluta del 8.º par craneal del propio lado.
Parestesia de la misma región, muy poco acentuada con relación a la sufrida semanas atrás. Signos de parálisis del 5.º par craneal.
Disfagia por parálisis incompleta de la faringe y del paladar membranoso, demostrada por la salida de líquidos por la nariz en el acto de deglutir líquidos.
Dislalia.
Síntomas de la oculomotilidad, consistentes principalmente en falta de armonía en la asociación de los movimientos (véase nota del Dr. J. B.)
Exaltación de los reflejos tendinosos, especialmente de los rotulianos.
Inestabilidad en la bipedestación: y mucha mayor para la marcha.
El carácter de la misma es de influencia laberíntica: oscila lentamente hacia el lado, habiendo por ahora poca compensación, pues, a pesar de la vigilancia de los demás factores del equilibrio, el enfermo en ocasiones caería sino le amparasen.
Cuando el enfermo está apoyado, entonces el vértigo calma y aparece el tono muscular general.
El diagnóstico puede, únicamente, hacerse entre una afec- ción laberíntica y una cerebelosa.
El vértigo, las náuseas y el vómito pueden igualmente de- pender de un afecto laberíntico que de uno cerebeloso.
La falta de sensaciones sonoras subjetivas boga á favor de una cerebelosa, porque indica que no se hallan irritadas para producirlo, las terminaciones neuroepiteliales de las crestas ampulares.
La inclusión en el proceso de los nervios de los pares cra- neales 5.º, 7.º y tal vez 9.º y 12, además del 8.º, va á favor del cerebelo cuando su estado anómalo es suficiente para producir compresión pontal o bulbar.
Es, igualmente, síntoma cerebeloso de foco a distancia la exaltación de los reflejos tendinosos, por la compresión de las pirámides.
Las alteraciones de la palabra pertenecen con más fre- cuencia a las lesiones del cerebelo.
Hasta aquí llegan las condiciones sintomáticas que hacen
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posible la topografía cerebelosa del mal. Pero no hay que olvidar que, tanto la participación de los nervios citados como la de las pirámides, si bien tienen lugar en enfermedades de dicho centro, su lesión debe ser de consideración para llegar a producir compresión en tal punto y en extensión debida, y que antes o coetáneamente con dichos síntomas, es frecuente aparecer parálisis del 6.º y también síntomas del fondo del ojo, etc.

Por otra parte, los caracteres de la marcha y de la bipedestación no son los de enfermedad cerebelosa. Tanto en uno como en otro caso, el enfermo oscila, ladeándose, según queda dicho, hasta el punto de poner en desacuerdo el centro de gravedad con la base de sustentación. En la ataxia cerebelosa el enfermo tambalea de un lado a otro como un bebedo. Describe uno y otro paso en forma de zig-zag, formando vía festonada. En los llamados ejercicios de Babinski no se halla por parte del enfermo la asinergia motora. El cerebeloso en la marcha y en la bipedestación, no solo separa más las piernas para aumentar la base de sustentación, sino que también con el objeto de facilitar el paso del centro de gravedad por dicha base, inclina la mitad inferior de su cuerpo hacia delante, y hacia atrás su mitad superior (1).

En los estados cerebelosos es muy frecuente el dolor hacia la parte posterior de la cabeza con o sin rigidez en los músculos de la nuca. A veces el dolor se halla al propio tiempo en la región frontal.

Los ataques de vértigo, náuseas y vómitos, pertenecen más bien al laberinto cuando van acompañados de sordera y cuando tienen la forma o caracteres que los del enfermo del presente caso.

Si los ataques de vértigo, náuseas y vómito fueran de origen cerebeloso, no habrían cedido después de la ablación del laberinto.

Cuando la enfermedad se halla en el cerebelo, las más de las veces el reflejo rotuliano se halla disminuido. Para que se encuentre exaltado, es preciso que la lesión llegue a comprimir las pirámides, según he referido.

Cuando los estados patológicos del cerebelo no son ya de deficiencia simple del mismo, sino de tumorización, absceso, etcétera, entonces, por los mecanismos ya conocidos, vienen síntomas de hidrocefalia, compresión general, etc.

Y en el caso presente, si no hay los síntomas cardinales de alteración cerebelosa ¿cómo pretender diagnosticarla sólo por los de menor carácter propio?

En virtud de todo lo dicho, pues, creo que el daño se halla, con toda preferencia, en el aparato de la audición.

Debemos ver ahora si mediante la exposición hecha de los síntomas, su asociación y la mayor o menor intensidad con que

(1) Yo, sin embargo, he observado casos típicos de lesión laberíntica pura, en que la actitud del cuerpo en la bipedestación, es la que acabo de describir como propia de daño cerebeloso.
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se expresa cada cual, podemos precisar la parte del aparato auditivo en que se halla la lesión productora.

Por de pronto, puede producir igualmente sordera absoluta una lesión que radique en las dependencias del laberinto, como otra que altere el tronco del nervio acústico.

La falta o poca intensidad relativa de los zumbidos, significa, como he indicado más arriba, poca irritación en las terminaciones nerviosas. Este dato constituye, en este momento diagnóstico, un signo de gran valor a favor del nervio en su tronco.

Los caracteres de la bipedestación y de la marcha han sido desde un principio de insuficiencia laberíntica. Cuando una lesión inflamatoria se inicia en el oído interno, el desorden que en la marcha imprime la irritación del aparato ampular, tiene primeramente carácter activo. Las oscilaciones propulsivas y lateropulsivas son rápidas y frecuentes como en el borracho. Cuando una inflamación u otra lesión invade el tronco del nervio, esas manifestaciones de actividad pueden venir, pero deben durar poco, como acontece en el caso del enfermo que describo.

La inclusión en el proceso de los pares 5.º y 7.º del propio lado, asesora en gran manera el concepto de que la enfermedad radique en el nervio y no en sus terminaciones, porque en la base del cráneo están dispuestos esos nervios de modo susceptible de ser invadidos por un proceso común. Y avalora todavía más este diagnóstico topográfico, la condición de hallarse comprendidos los dos faciales, superior e inferior, con lo cual la parálisis es periférica, excluyéndose, por tanto, un daño intracerebral causante del síndrome en que me ocupo.

La exaltación de los reflejos rotulianos sin parálisis aparente de los miembros, indica están irritadas las pirámides sin que haya compresión suficiente ni otra alteración en las mismas capas para producir parálisis por parte de los nervios espinales.

La dislalia y la disfagia observadas, aunque en grado no muy acentuado, reconocen más estar interesado el 7.º par por su rama lingual que anima el glosoestafilino y el estilogloso. Y además, estarlo también el 12.º par que con la rama anteriormente dicha del 7.º, forma plexo en la musculatura de la lengua.

De lo expuesto deduzco:

Que el diagnóstico topográfico, que por exclusión acabó de formular, se halla en la base del cráneo.

Que la lesión se halla en una porción lateral derecha y circunscrita de la misma, en la cual están comprendidos los nervios citados, desde su origen aparente hasta sus agujeros de salida del cráneo.

Que en razón a exteriorizarse sólo por síntomas exclusivos de los nervios citados y no por los centros nerviosos ni otros órganos, creo deber referir este caso a otros no infrecuentes (1), los que anatómicamente consisten en inflamación del

(1) Tengo a este respecto dos casos interesantes desde el punto de vista de estudio de las alteraciones del equilibrio, de los que me ocuparé incidentalmente en otra ocasión.
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nervio y de las meninges vecinas, por lo cual deberemos llamarla «meningoneuritis».

Que pudiendo estar en este proceso más comprometidos unos nervios que otros, en el caso presente lo está con preferencia el 8.º par y menos los demás incluidos y citados.

Que siendo las infecciones, en general, las que por modo espontáneo y predilecto producen la meningitis y la neuritis, el caso presente no escapa a esta regla.

Y, por último, que habiendo reconocidamente en el enfermo la infección sifilítica, el caso no da lugar a dudas en el concepto de asimilarlo a otros que por igual causa presentan el mismo síndrome.

El médico, que en tales casos deberá emplear el tratamiento antisifíltico con intensidad, no deberá abrigar la esperanza de obtener la resolución del proceso neurítico ni la del retorno de los elementos parenquimatosos destruidos, y por ende, la de apartar todos los síntomas. Pondrá una valla al proceso destructor y permitirá la rehabilitación de aquellos elementos, que, aunque no muertos o aniquilados, estaban en vías de serlo. Por esto, quedarán permanentes algunos síntomas de deficiencia de funciones encomendadas al nervio o nervios dañados, los cuales síntomas, con el tiempo disminuirán de intensidad, en virtud de la compensación de otros nervios y aparatos de función común.

Siendo, en el caso presente, el nervio del 8.º par el más interesado y menos los demás, es de creer que perdurarán los trastornos de la marcha y de la bipedestación, los que mejorará, gracias a la compensación por parte del laberinto del lado izquierdo y por parte de la agudeza del sentido de actitudes segmentarias.

Y que posiblemente se resolverán o por lo menos mejorará mucho de las manifestaciones dependientes de los demás nervios ».

Aquí concluye el luminoso dictamen de mi distinguido amigo el Dr. L. Barraquer, dictamen que aclara el concepto del caso en el sentido de indicar que la lesión radicaba en el nervio acústico, en la base del cráneo.

Reflexiones. — El primer caso muestra la posibilidad de curar, con una operación, los zumbidos y los vértigos.

Bastará la abertura del laberinto posterior cuando haya poca sordera y escasos ruidos.

En estos casos se podrá abrir la extremidad antral del externo y del posterior por una abertura amplia de las células y del antro, sin tocar el conducto óseo, o bien resecándolo, pero dejando el timpano, los huesecillos, la pared externa del ático, el promontorio, el vestibulo y el caracol, como en la radical conservadora.

El enfermo operado en esta forma se vería libre de vértigos y no perdería la audición.

Mas para los restantes casos ¿qué clase de determinación llevaremos a efecto?
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El método de Neumann abre la porción antral del externo, alcanza los posteriores y reseca la pared cerebelosa del peñasco.

El método de Bourquet con su abertura minuciosa de conductos es larguísimo y casi imposible de ejecutar.

El método de Botey es a propósito para estos casos, así como el de Ruttin para los de piolaberinitis. Asegura el drenado de todos los conductos, del vestibulo y del caracol, además de abrir el vestibulo por arriba.

Los métodos de Hautant labran zanja tras el macizo, que, además de abrir los c. posteriores, aísla al vestibulo de la fosa cerebelosa.

En resumen, para trepanar el laberinto en los procesos no supurados del mismo, abriríamos los semicirculares por detrás, sin tocar a la caja y al conducto óseo, cuando la lesión es vestibular; utilizaremos el Neumann si falta espacio. En los demás casos el Botey o el Ruttin, escarbando el interior de los conductos con el tiranervios para que no queden residuos.

Si la audición está poco alterada o los zumbidos no molestan, se respetará el caracol.

En cuanto a las indicaciones de la vestibulectomía o de la coclectomía en estos casos, considerélas todavía muy difíciles de poder precisar.

Mi segundo caso convida a obrar con gran prudencia antes de intervenir, por más que el enfermo mejoró con la operación, así como el primero evidenció la bondad y eficacia de la intervención. Esta prudencia manda el no operar más que los casos desesperados y luego de haber ensayado durante tiempo toda clase de medios locales y generales, teniendo en cuenta además que el diagnóstico diferencial entre los zumbidos y vértigos de origen periférico o central es, algunas veces imposible, y por lo tanto la coclectomía podrá no suprimir los primeros, debiendo ejecutar de preferencia la vestibulectomía, en cuyo caso pueden persistir los trastornos del equilibrio por tratarse de lesión del nervio acústico cerebelosa o cerebral simultánea, principalmente en los procesos sifilíticos, como en nuestra segunda observación.

Por otra parte, cuando la afección es bilateral es muy difícil asegurar cual de los dos oídos es el causante de los vértigos; en este caso más vale no operar.

En nuestro primer enfermo, operado hace dos años, la lesión era francamente unilateral y la operación evidenció la certeza del diagnóstico. En cambio, en el segundo paciente, operado hace poco, persistían, aunque atenuados, los vértigos y más que ellos la inseguridad en la marcha, con tendencia a caer hacia la derecha, a pesar de haber yo destruido los conductos semicirculares y a despecho de las pruebas de Babinski que enseñan que nada hay en el cerebro.

Así las cosas, pudo caber la duda de si existe lesión en el laberinto izquierdo, principalmente en el conducto vertical, desde el momento que, como hemos visto, a la rotación y a la prueba calórica aparece un nistagmo oblicuo, además de exis-