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3.a Varias especies de animales domésticos son susceptibles de ser infectadas por el micrococcus melitensis.

4.a Los modos de contaminación del hombre son: 1.o, la ingestión de alimentos infectados, ya por sí (leche y derivados, carnes), ya por intermedio de las manos u otros medios; 2.o, el contagio directo; 3.o, los insectos chupadores de sangre u otros animales, etc.

5.a El sexo no parece tener influencia; las edades joven y adulta son las más atacadas; el verano y otoño han dado más casos, al igual que los años de sequía.

6.a La incubación comprobada ha sido de nueve a catorce días.

7.a Los tipos clínicos son: ordinario u ondulante, toxi-infeccioso o paratifóide, pararreumático y ambulatorio.

8.a Los síntomas más salientes son: la fiebre ondulante, los sudores, la astricción de vientre, los dolores y las recaídas.

9.a Los aparatos más atacados son: el digestivo y el nervioso.

10. La marcha es larga con una media de tres a cinco meses.

11. La terminaciones por curación la mayoría de las veces; la muerte suele ser debida a complicaciones o a afecciones intercurrentes.

12. Convalecencia, penosa, larga, difusa.

13. Pronóstico, leve quod vitam, grave por lo demás, muy grave en la forma paratifóidea.

14. Diagnóstico a las veces difícil y embrollado; hay que pensar en la enfermedad.

15. Profilaxia: vigilancia de los animales contaminados, defensa colectiva e individual.

16. Tratamiento higiénico y dietético muy importantes; seroterápico y antitóxico los mejores para el porvenir; sintomático el más usado hoy y del que podemos sacar partido, bien manejado, aunque reconociendo que es impotente para acortar la duración de la enfermedad.

17. Sería ideal hacer la serorreacción de todos los atacados y la vacunación de todos los expuestos a serlo.

La laringectomía en el cáncer laríngeo

POR EL
DR. RICARDO BOTEY

En cuanto a los resultados terapéuticos de la extirpación total de la laringe, son muy difíciles de apreciar porque muchos enfermos se pierden de vista y otros sucumben a una enfermedad intercurrente que nada tiene que ver con el cáncer o la operación.

(1) Conclusión. — Vease el número anterior.
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Los éxitos obtenidos antiguamente después de las primeras laringectomías eran rarísimos. Casi todos los enfermos sucumbían.

En 1890, Mackenzie, en su estadística de los primeros 138 casos conocidos entonces, evalúa las curaciones en un 5 por 100, entendiéndolo por tales los operados sin recidiva a los dos años. Se concibe que en aquella época de tantas bronconeumonías, dijera Solis-Cohen que el hacer esta operación «era sacrificar demasiados enfermos para salvar uno».

Pinçonnal, más tarde, entre 144 casos operados de laringectomía total, encuentra 9 casos de curación definitiva, o sea el 6'2 por 100.

Molinié, en su estadística de 1897, reúne 81 casos de extirpación total de la laringe con 8 curaciones a los tres años, o sea el 10 por 100.

En estos últimos cinco años, gracias a la operación en dos tiempos y al proceder de Gluck, muéstrase una mortalidad operatoria cada vez más pequeña y una mejoría sensible en los resultados terapéuticos definitivos.

Después de Gluck y de los cirujanos alemanes, la estadística más importante en materia de extirpación de la laringe es, y podemos vanagloriarnos de ello, la estadística española, con el Dr. Cisneros a la cabeza.

Pues en Francia, según el Dr. Molinié (de Marsella), á pesar de los trabajos de Terrier, Pean, Jeannel, Jaboulay, Perier, Le Bec, Sebilleau y otros, no ha logrado la laringectomía total aclimatarse. Y en Italia e Inglaterra se han ejecutado pocas laringectomías; mientras que en España han ejecutado la extirpación total de la laringe los doctores Ramón de la Sota y Lasstra, Federico Rubio, Cayetano del Toro, Gómez Pamo, Ribera, Pizjuan, Madrazo, Baltar, Lazárraga, Lloret, Cogollos, Mas, Spreáfico, Guedea, Forns, Goyanes, Barajas, Santuiste, Botella, Rueda, Cisneros, Tapia, Compairod, Lozano, Sojo, Cardenal, Raventós, Ribas y Ribas, Corachan y Botev.

Mas el que bate el record en la gran cirugía de la laringe en nuestra patria es, indudablemente, como llevo dicho, mi distinguido amigo el Dr. D. Juan Cisneros, de Madrid, que en estos últimos años ha practicado 136 grandes intervenciones en este órgano, cifra respetabilísima, tal vez no alcanzada más que por uno o dos cirujanos alemanes.

Cisneros ha ejecutado 52 laringectomías totales; las siete últimas lo han sido sin ninguna defunción operatoria, habiendo habido nueve enfermos sin recidiva a los dos años.

Os aburriré ahora con una casuística española, la cual, dada la variedad de casos, método operatorio y circunstancias, tendrá escaso valor demostrativo para todo el que no haya podido seguir personalmente los casos, asistido a las peripecias del mal y a los detalles de la operación.

Sé que todas las estadísticas quirúrgicas adolecen del inconveniente de su excesivo subjetivismo. Sé que la observación personal sola es el mejor criterio para formar concepto. Sé tam-
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verdadera decadencia de las facultades antes exaltadas; y la brillante imaginación, y las imágenes vivas y rápidas, desarrollándose en el plano del ideal, ceden su puesto a la languidez, a la apatía, a la torpeza de la mente y de los sentidos, hasta la melancolía; y lo que es más grave todavía, que, a poco andar, y a fuerza de intoxicarse, se amortiguan las impresiones, secándose el veneno de esta cerebración artificial. Entre tanto, se ha acostumbrado el cerebro a la influencia estimulante del tabaco, y el hábito nocivo y estúpido se ha instalado, obligando al toxicómano a discurrir la existencia entre las alternativas de la excitación y del semiestupor, y a embriagarse con nuevas dosis de tabaco, toda vez que quiere sacudir el sopor, la atonía invasora de los períodos de reacción. ¡Hasta que, al fin, el tabaco se constituye en árbitro de todas las funciones, fumándose en toda ocurrencia, hasta cuando se está entregado a los más bajos menesteres!

Los inconvenientes del tabaco no se ignoran, sin embargo, y su número es tal, que escapa a la enumeración. Ya de suyo, por la excitación ficticia que reclaman para su cumplimiento los actos fisiológicos, naturalmente automáticos, en el organismo pervertido por el abuso del tabaco, se sigue que su uso es nocivo para la salud. Se conocen perfectamente sus efectos sobre el corazón y los vasos; sobre las funciones digestivas, sobre el aparato pulmonar y, en fin, sobre el eje cerebro-espinal; y se continúa defendiendo el tabaco, o, cuando más, recomendando la moderación a los fumadores impénitentes, en quienes la degradación nicotínica ha tomado carta de naturaleza, pudiendo conminarlos a actos verdaderamente reprensibles y propios de los desequilibrados mentales. Esto, en cuanto hace al individuo, que si el tabaquismo entra por mucho en la génesis de numerosos trastornos morbosos, debilitamiento de la fuerza muscular, desórdenes de la vista y del oído, enfisema, asma, palpitaciones, ahogos, angina de pecho, insomnios y aún parálisis general, ataxia locomotriz y alienación mental, su influencia sobre la raza no es menos funesta. Actúa el tabaco sobre la gestación, habiendo demostrado, mediante datos estadísticos y experiencias propias, Charpentier, Taquimard, Pieraccini y Simonini (1), cuán superior es a la media normal la mortalidad de los hijos de las mujeres que trabajan en las manufacturas de tabacos.

El tabaco actúa sobre la lactancia, y las mujeres que viven expuestas a sus deletéreas emanaciones, llevan disueltos en su leche los principios tóxicos de la planta funesta; y los infantes lactados por ellas, mueren a consecuencia de este hecho (doctor Drysdale). El doctor Goyard, refiere el doctor Petit en un erudito trabajo (2), que ha estudiado el niño nicotinizado desde el periodo conceptional, ha comprobado que este niño jamás

(1) R. Simonini, «Sulle cause della morbilità e mortalità nei lattanti delle lavoratri di tabacco». Societa Med. Chirurg. Modena, 1912.
(2) «Le tabac et la gestation», par M. le Dr. Georges Petit, in Journal de la Société contre l'Abus du Tabac. 36. Année. N.º 10. Octubre, 1912.
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bien que en lugar de la misma casuística hubiese sido preferible daros la impresión de esta misma casuística; pero ello no obstante, voy a permitirme citar los operadores, el número de casos, el procedimiento seguido y el resultado que se obtuvo.

Dr. Ramón de la Sota. — Dos laringectomías. Proceder antiguo en una, Perier en la otra. Reproducción a los pocos meses.

Dr. Federico Rubio. — Dos laringectomías. Proceder antiguo. Una muerte operatoria; reproducción a los pocos meses.

Dr. Cayetano del Toro. — Una laringectomía, con reproducción a los pocos meses. Método antiguo.

Dr. Gómez Pamo. — Una laringectomía, con reproducción. Método antiguo.

Dr. Ribera. — Tres laringectomías con el método de Perier. Una muerte operatoria; una curación y una recidiva.

Dr. Ernesto Botella. — Nueve laringectomías. Dos por el procedimiento de Perier, con una muerte operatoria y una recidiva a los seis meses. Siete por el procedimiento de Le Bec en dos tiempos. Una muerte operatoria en el primer tiempo; otra muerte operatoria después del segundo tiempo. Cinco curaciones operatorias con una recidiva a los ocho meses, habiéndose podido seguir la observación en dos operados, un año sin recidiva y en otros dos, dos años.

Resultado: 3 muertes operatorias, o sea el 33 por 100, y 2 curaciones, o sea el 22 por 100.

Dr. José Goyanes. — Dos laringectomías. En ambos se empleó el método de Gluck, falleciendo los dos operados, el primero por colapso cardiaco y el segundo por intoxicación por la escopolamina (dosis de medio miligramo a cuatro centigramos de morfina). Estos casos eran muy avanzados, con invasión del esófago y grandes infartos ganglionares.

Esta operación se hizo en una época en que se desconocían los peligros de la escopolamina-morfina en las operaciones sobre las vías respiratorias.

Resultado: 2 muertes operatorias, o sea el 100 por 100, sin ninguna curación.

Dr. F. Rueda. — Cuatro laringectomías. Una con el método Perier y las otras tres con el método propio de sutura de la sección transversa traqueal. Vive a los dos años y medio el del método de Perier; murió a los seis meses otro; sucumbiendo los otros dos de colapso cardiaco a los cuatro días.

Resultado: 2 muertes operatorias, o sea el 50 por 100, y una curación, o sea el 25 por 100.

Dr. C. Compairad. — Tres laringectomías. Dos por el proceder de Le Bec en dos tiempos, y uno por el de Gluck. Uno falleció a los nueve meses, el otro vive a los dos años; el último ha sido operado hace un año.

Resultado. 0 muertes operatorias, 25 por 100 de curaciones y un caso cuyo resultado se ignora actualmente.

Dr. S. Barajas. — Seis extirpaciones totales. 2 en dos tiempos, con éxito de dos y tres años. 4 con el método de Gluck, con 2 muertes operatorias.
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Dr. A. G. Tapia.—Diez y ocho laringectomías. 3 con el procedimiento Perier, falleciendo los 3 a los ocho días, dos meses y cuatro meses respectivamente.

Ocho con el Le Bec. De estos, 3 viven a los dos años; 1 sin noticias; 4 fallecidos a los pocos meses, dos de ellos por reproducción y los otros dos por enfermedad intercurrente.

Siete con el Gluck. Viven todos, mas en ninguno de ellos data la operación de más de dos años.

Resultado: Mortalidad operatoria ninguna. 7 fallecidos, o sea, el 35 por 100. 3 curaciones, o sea, 18 por 100, y 7 cuyo resultado aún no es definitivo, pero que en más de la mitad puede augurarse la curación, o sea, el 30 por 100 de buen resultado terapéutico.

Dr. P. Lazárraga.—Quince laringectomías. Dos por el proceder de Perier, con una muerte operatoria y una curación a los cinco años. Trece con el Le Bec, con 3 muertes por recidiva a los pocos meses, 5 curaciones a los dos años y 5 sin noticias.

Resultado: 7 por 100 de mortalidad operatoria, 20 por 100 por recidiva, 33 por 100 de curaciones.

Dr. A. Lloret.—Dos laringectomías. En ambos el Perier. Recidiva a los dos años en uno y el otro vive a los cuatro años.

Resultado: 50 por 100 de curaciones.

Dr. Spreáfico.—Tres laringectomías. Dos con el procedimiento antiguo con traqueotomía previa y uno con el de Perier. Fallecieron 2 de recidiva y 1 de enfermedad intercurrente.

Dr. Baltar.—Once laringectomías, todas con éxito operatorio y tres sin recidiva a los dos años, o sea el 24 por 100 de curaciones. Es de notar que fueron ejecutadas con el método de Perier.

Dr. J. Santiuste.—Trece laringectomías, once con el Perier y dos con el Gluck. tres muertes operatorias; a las once horas (coloprocondiaco), a los cinco días (bronconeumonia) y a los doce días (hemorragia carótida). Tres reproducciones a los cuatro, seis y siete meses. Dos curaciones. Operados en período avanzado, extralaríngeo muchos, con estenosis y disfagia.

Total: 23 por 100 de muertes operatorias; 23 por 100 de reproducciones y 19 por 100 de curaciones.

Dr. L. Guedea.—Cuatro laringectomías, procedimiento de Perier en tres. Una en dos tiempos (Le Bec), la que falleció a los diez días, de bronconeumonia, después del abocamiento de la tráquea a la piel con la anestesia local. Murió otro a los ocho días de bronconeumonia. Dos recidivas a los pocos meses.

Total: 50 por 100 de muertes operatorias; 50 por 100 de reproducciones.

Dr. Mas y Soler.—Un laringectomía con faringotomía; proceder atípico. Recidiva inmediata.

Dr. Mas de Béjar.—Un laringectomía. Método de Perier. Recidiva al mes.

Dr. S. Cardenal.—Tres laringectomías. Una hace veinte y dos años, método primitivo de Schüller, modificado por Kocher. Falleció de bronconeumonia a las pocas semanas.
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El segundo y tercero con el método de Perier. Recidiva inmediata en uno y al año en otro.

Dr. A. Esquero. — Dos laringectomías. Uno con el proceder antiguo, que falleció por colapso al tercer día. El otro con el de Perier. Sucumbió por bronconeumonia a los ocho días.

Dr. A. Raventós. — Dos laringectomías. Una con el procedimiento antiguo seguido de autoplastia. Falleció de recidiva metastásica vertebral al año. Otro sucumbió por bronconeumonia a los pocos días.

Dr. E. Ribas y Ribas. — Dos laringectomías. Uno con el método de Perier; falleció a los cuatro meses de recidiva. Otro también con el Perier; falleció a los tres días de colapso cardiaco.

Dr. Corachán. — Dos laringectomías. Una con el método de Perier. Falleció de colapso cardiaco a las treinta y seis horas. El otro se ejecuta con el método de Gluck, en dos tiempos, a causa de sincope clorofórmico grave. Este enfermo fué operado en septiembre pasado y vive todavía.

Dr. Ricardo Botey. — Diez laringectomías. Una con el proceder antiguo, previa traqueotomía, hace diez y ocho años; que falleció de recidiva a los ocho meses.

Otra con el método de Perier al que se añadió la extirpación de parte de faringe y lengua; murió por recidiva a los seis meses.

Otra con el de Perier, que falleció de recidiva ganglionar a los catorce meses.

Dos laringectomías, casi totales con conservación de la pared posterior de la laringe. La una vivió cinco años, falleciendo el enfermo de pulmonía vulgar. La otra data de tres años y medio y el operado vive.

Dos operados con el proceder de Le Bec. Uno de ellos falleció a los diez y nueve meses de reproducción ganglionar. El otro vive hace dos años de la operación.

Un operado con el proceder de Durante que falleció por colapso cardiaco a los cuatro días de operado.

Dos con el método de Gluck que viven.

Resultado: Una muerte operatoria, o sea el 10 por 100. tres curaciones, o sea, el 30 por 100. cuatro recidivas, o sea, el 40 por 100. Y dos resultados que se ignoran por falta de tiempo suficiente

En suma, en España se han ejecutado las siguientes laringectomías totales:

    Doctor J. Cisneros	52
    Doctor Spreálico	3

    R de la Sota	2
    A. Baltar	11

    Federico Rubio	2
    J. Santuuste	13

    Cayetano del Toro	1
    L. Guedea	4

    Gómez Pamo	1
    Mas y Soler	1

    J. Ribera	3
    Mas de Béjar	1

    E. Botella	9
    S. Cardenal	3

    J. Cayanes	2
    A. Esquero	2

    F. Rueda	4
    A. Raventós	2

    C. Compairod	3
    E. Ribas y Ribas	2

    S. Barajas	6
    J. Corachán	2

    A. G. Tapia	18
    R. Botey	10

    P. Lazárraga	15

    A. Lloret	2
    Total	174
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En estos 174 operados hay 30 muertes operatorias, o sea el 16 por 100; 84 recidivas, o sea el 53 por 100; 33 curaciones, o sea el 20 por 100, y 26 cuyo resultado se desconoce, o sea el 11 por 100.

Se puede, pues, creer que, aun englobando viejas y nuevas estadísticas, que comprenden antiguos y modernos métodos operatorios, casos muy avanzados y otros en mejores condiciones, resulta que, por lo menos, de cada cinco enfermos operados de extirpación total de la laringe, se cura definitivamente uno. Resulta también que de cada 10 pacientes se reproduce el mal en 5 y que de cada seis operados fallece uno de las consecuencias de la intervención.

Sin embargo, las nuevas estadísticas con los métodos de Perier, de Le Bec y, sobre todo, con el de Gluck, reducen la mortalidad operatoria a menos de un enfermo por cada diez; pasando del 25 por 100 el número de curaciones definitivas; siendo además las recidivas cada vez menos frecuentes, porque se opera más pronto, se extirpan sistemáticamente los ganglios, se cuida mucho de la asepsia y se sutura minuciosamente la mucosa, procurando que no queden espacios muertos, etc.

Además, operando cuando el mal no ha traspasado los límites del órgano, ni invadido los ganglios, la intervención es más curativa que las que por tumor maligno se ejecutan en otros sitios, por la razón de que la laringe es una caja cartilaginosa cuyos procesos son de poca difusibilidad al sistema linfático, principalmente desde la glotis y sus alrededores, sitio predilecto del cáncer laringeo.

Visto lo que hoy obtenemos, queda en pie el averiguar si la extirpación total de la laringe deja al individuo en tanta condición de inferioridad social y moral como hace veinte años. Los que la rechazan, dice el Dr. Santiuste, de Santander, fundándose en el estado lamentable en que, afirman, quedan los enfermos privados del órgano de la voz, siempre hacen la comparación partiendo de la idea de una laringe sana, pero si piensan que los individuos que vienen a ser objeto de esta intervención, tienen la voz casi extinguida, y si a esta se agrega la disnea y la disfagia, se verá que la transición no es tan grande.

Cuando se han visto muchos operados de esta índole, añade Santiuste, se puede comprobar que no son presa de tan acentuado decaimiento moral, sino que en su mayoría están contentos de haberse visto libres de una afección que les llevaba a la muerte con tan horribles sufrimientos.

Por otra parte, se ha podido comprobar que algunos de estos individuos llegan a alcanzar una voz sin laringe que se hace oír a algunos metros de distancia. Tales dos enfermos operados por Gluck, que vi en Berlin; como también un paciente que presenté, cuya voz faríngea era bastante inteligible.

Pero hay que conceder que son muchos los operados que no consiguen hacerse comprender con la sola voz faríngea.
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Con el fin de remediar este defecto se han ideado los llamados aparatos fonadores, o laringes artificiales.

Billroth, para su primer laringectomizado, hizo construir por Gussenbauer un instrumento fonatorio, destinado a reemplazar la voz.

Después se han ideado otros modelos que, con el Dr. Molinié, de Marsella, clasificaremos en tres tipos.

1.er Tipo. — Aparato de soplo pulmonar y de conducción faringea. El histórico instrumento de Gussenbauer pertenecía a este tipo. Se componía de una cánula traqueal con abertura superior destinada al paso de una cánula esofágica, y de una lengüeta vibrante colocada en la cánula traqueal. Durante la inspiración el aire entraba, mas a la expiración se cerraba la válvula y el aire movía la lengüeta, cuyo sonido era llevado a la boca por la cánula esofágica.

Este y los demás aparatos fonadores de este tipo se obstruyen por las mucosidades. No hay más que fijarse en las cánulas de los traqueotomizados para comprender los cuidados de limpieza que necesitan estos aparatitos para que funcionen, debiendo sacarse y reintroducirse a menudo. Añádase los cambios exigidos por la retracción ulterior de los tejidos y el ruidito que se produce constantemente en la expiración. No existiendo con los métodos modernos comunicación de la faringe con la tráquea, estos instrumentos ya no se utilizan.

2.º Tipo. — Aparatos de soplo artificial y de conducción interna. Aquí se prescinde del pulmón, de la tráquea y de la faringe. Hace trece años imaginé uno de estos aparatos, y lo describí en mi Tratado de Otorrinolaringología. Un fuerte bajo la axila lleva el aire, por un tubo con lengüeta sonora, a la faringe, pasando por la nariz.

Creo que después de mí, Hochenegg y Quenu crearon aparatos semejantes. Últimamente Gluck hizo lo propio, empleando un sistema parecido al mío.

Por más que estos fonadores son de recomendar porque son independientes de la región operada, adolecen de inconveniente de que el sonido producido es débil, y de que el enfermo difícilmente se acostumbra a ellos y no empuja oportunamente el aire para hablar. Es mejor que el enfermo utilice el aire de sus pulmones, importando poco el trayecto seguido con tal que vibre en el fondo de la boca. De ahí los aparatos del tipo siguiente.

3.er Tipo. — Aparatos de soplo pulmonar y de conducción externa. Gluck inventó uno de estos instrumentos, que lleva el nombre de laringe artificial. Se compone de una longitud vibrante antecanular cuyo sonido es conducido a la faringe por las fosas nasales. Este instrumento funciona mal, se estropea fácilmente, dificulta la respiración, y los enfermos concluyen por abandonarlo.

Délair modificó el aparato de Gluck colocando el resonador en el paladar. Este instrumento es ingenioso, pero resulta demasiado visible la pieza antecanular; además, el fonador