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Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 14

el tamaño de un garbanzo; agriétase, se derrama el contenido y se seca, espesándose y dando origen a una gran costra, que, al irse retrayendo, deja ver, y descubre a su caída, una ulceración de irregulares bordes, que muy lenta y desigualmente se logra su cicatrización.

A éstas, si existen, reduzcanse las lesiones anatómicas que pueden registrarse en esta benigna fiebre, cuya mortalidad queda reducida a cero, al igual casi que su anatomía patológica.

Diagnóstico y terapéutica

La apreciación clínica directa de la pappataciosis en sus dos primeros días, no es tan sencilla, pues no ostenta cuadro clínico lo bastante singular que desvanezca toda duda. De aquí las confusiones habidas y aun existentes para su delimitación cual entidad clínica definida, y las dificultades para etiquetarla, teniendo que contentarse con apelativos dinamados de su total acabada evolución: «fiebre de los tres días», que no orienta nada al tratamiento de la dolencia.

Ciertamente que aquellos casos en que, por buscarse, se hallen las huellas de la picadura del diptero, y aun más si se tiene la suerte de capturar alguno de ellos e identificarlo, entonces el juicio diagnóstico sí que podrá establecerse con acierto y conocimiento de causa.

Como la pappataciosis ofrece analogías con otras pirosis, precisa recordar cuáles sean éstas para enjuiciar el diferencial diagnóstico, y quizá por exclusión, entonces, resolveremos el problema.

En primer lugar ostenta, al parecer, idéntica índole que la fiebre palúdica y la fiebre amarilla; éstas, como la pappataciosis, reinan en países cálidos y de poca altitud; no son transmisibles por contacto directo ni indirecto, propagarse por medio de la picadura de un insecto; en las tres su virus necesita unos cuantos días de especial evolución en el cuerpo del vehiculador para poder infectar un humano organismo; por último, la naturaleza del virus de la fiebre tridual, es, singularmente, parecido al de la fiebre amarilla, por cuanto se filtra por bujía Berkefeld y son invisibles aun sus microbios.

Claro es que, pasadas las cuarenta y ocho horas primeras, la manera de desenvolverse el paroxismo de la fiebre pappatócica nos desvanecerán toda duda clínica que, en su diagnóstico, hubiésemos ofrecido.

Pero hay otra dolencia con la cual la analogía parece ser tan grande, que autores como Franz y Doerr vienen inclinándose a considerarlas como semejantes, confundiendo la pappataciosis con el dengue (1). Encuéntranse, en efecto, las dos afecciones, no sólo en los países cálidos, si que también en el verano; los lugares altos no la ostentan o padecen; ambas son epidémicas, con carácter de enorme morbosidad y mortalidad nula.

(1) G. Prats. Dengue, Barcelona, 1911.
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 15

Las escenas clínicas que les caracterizan son, a poca cosa, idénticos: comienzo brusco con fiebre rápidamente elevada, postración, vivos dolores, etc.; caída, al segundo o tercer día, de la temperatura, con sudores; en ambas congestiones conjuntivales, nasales y faríngeas, estreñimiento; frecuente bradicardia; larga convalecencia; en el dengue, Ahsburn y Craig han observado leucopenia hemática cual la notada en la infección pappataciósica. Finalmente, dichos autores también han demostrado que el virus del dengue era un virus filtrante e invisible.

A pesar de tal parecido, debe recordarse se diferencian por algunos fenómenos clínicos de no poco valor, tales son: los dolores del dengue son más bien articulares, en tanto que en la pappataciósis son musculares; en el dengue existe exantema, que aunque polimorfo y nada especial, falta en la fiebre que estudiamos, por regla general, si bien hanse registrado epidemias en las que el 30 por 100 de los casos las ostentaban, dicen, y por ende la similitud llamó más la atención. De modo que ambas infecciones parece tienen parentesco estrecho, ya que no sean idénticas, según Franz y Döerr. Problema que sólo se resolverá el día en que se determine claramente la etiología con la identidad o no del microbio y del insecto propagador.

TRATAMIENTO. — Desconocido el específico agente vital que la ocasiona, la terapéutica causal es nula en absoluto.

Nuestros clásicos combatíanla con los usuales conocidos medios y procederes que a cualquiera ligera piresia son aplicables.

Hoy empleáanse: reposo y régimen líquido a base de lácteos, baño general tibio, algún colutorio, poción quinada o salicilada, etc., con lo cual ni se pierde el tiempo ni se le daña al enfermo.

PROFILAXIA. — Indudablemente las medidas higiénico-sociales son en las que debemos fundar las más positivas esperanzas para evitar y extinguir al fin ésta, si no grave, al menos debilitante molesta infección.

Al igual que contra aquellas piresias que tan estrechas analogías guarda, encaminanse hoy en día todos los preceptos a la destrucción de aquellos portadores del virus, a la persecución y extinción del diptero phlebotomus.

Según Döerr, la lucha profiláctica deberá consistir en el aislamiento de los enfermos, el alejamiento y destrucción del mosquito, la cual se obtendrá más eficazmente aniquilando sus larvas, si bien es verdad que no es cosa ésta tan fácil ni asequible, dado que todavía no se conocen acabadamente, se ignoran aun no pocos detalles de las costumbres biológicas del pappataci, que, al parecer, en estos momentos es más difícil de lograr que la de los anofeles.

No obsfante — y termino, — con las maneras de vivir que ya conocemos del diptero, tiénese lo suficiente para su busca
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e identificación, al intento primordial de su comprobación en nuestro suelo. Invitemos, pues, a los poderes públicos, que organismos especiales a esos intentos tiene creados y sostiene, para que llame la atención a esos dignos funcionarios sobre tal punto, y caso de identificarse, cual yo creo ocurrirá, dítese medidas destructivas y alejadoras del portador, únicas ciertamente y eficaces labores que nos librarán de los maleficios que ocasionarían. Cumpliráse así salus populus suprema lex est.

Reseña de la epidemia colérica de la provincia de Tarragona
acaeicida en el año 1911 (1)
Conferencia dada en el "Instituto Médico-social"
POR EL
DR. FARRERAS MUNNER

Observaciones bacteriológicas
Para poder exponer con toda precisión los trabajos que se llevaron a cabo en el laboratorio que se remitió del Parque de Sanidad de Madrid a la desgraciada villa, he logrado de mi distinguido colega el Dr. D. Francisco de P. Folch la mayoría de los datos que a continuación expongo:

Se instaló un bien montado laboratorio, modelo Koch, en uno de los pisos de la casa donde se halla la farmacia Trayner, y las investigaciones que se llevaron a cabo en él fueron de dos clases: unas referentes a los enfermos y otras a las aguas que surten a la villa, ambas encaminadas al esclarecimiento del diagnóstico y de la etiología, respectivamente, de la epidemia allí reinante.

El trabajo que se realizó fué grande, pues en menos de quince días se examinaron unas 350 preparaciones microscópicas y un buen número de siembras, resiembras, aislamientos y aglutinaciones.

Los estudios referentes a los enfermos tuvieron que hacerse una vez apagada la epidemia, y sólo en convalecientes, que ingerían alimentos sólidos desde hacia tres días. Se recogieron deposiciones de 10 enfermos, observándose en los enfermos 1, 7 y 12 algunos vibriones; en el 2 fueron más abundantes, pudiéndose aislar un cultivo puro; en las del 4 y 11, menos abundantes que los anteriores, pero no se logró aislar ningún vibrión y dando un resultado negativo los 5, 8, 9 y 10, aislando, en cambio, del 5 el bacilo piociánico.

Como he indicado, en las observaciones clínicas se habían presentado algunos casos de parotiditis postcoléricas; se recogió pus de las mismas en los enfermos 3 y 6, hallándose en las preparaciones y cultivos la presencia, en gran número, de estafilococos y, al parecer, alguno que otro vibrón colérico, muy pocos.

(1) Continuación. — Véase el numero anterior
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 17

Examinadas las deposiciones de buen número de los primeros atacados, se encontraron en la mayoría espirilos, lo que nos demuestra que han quedado una porción de portadores de gérmenes y... Dios dirá.

Para el estudio de las aguas nos valimos de tres lotes dobles, esto es, una muestra de agua de fuente pública y otra de casa particular, denominándolos: N.º 1 (a las primeras aguas que entran en Vendrell), N.º 2 (a las del centro de la población) y N.º 3 (a las últimas de distribución). En todas ellas se notó la presencia de comas, y dado lo difícil de su aislamiento, los trabajos que tuvieron que hacerse son imposibles de narrar. Desde el primer momento tuvieron que abandonarse, por impurificación de las siembras, los lotes N.º 1 (fuente), N.º 2 (casa) y N.º 3 en totalidad.

Lote N.º 1 (fuente): Después de una porción de días dedicados a su estudio, tuvo que abandonarse por predominar el colibacilo sobre el coma.

Lote N.º 2 (casa): Gran presencia de comas; se efectuaron varias siembras, y a los cinco días, en una cápsula Petri con agar-agar, apareció una colonia típica, con la que se hicieron numerosos y largos trabajos, lográndose el día 29 de septiembre (ocho después de su recolección), un velo casi puro de vibrios en un tubo con agua de peptona, del que se obtuvo un cultivo puro, con el que se hizo la aglutinación microscópica, dando por resultado: aglutinación al \(1 \times \%\) e inmovilización a los 45' al \(1 \times 4\%\).

De estas observaciones se deducen las siguientes y que hacen exclusiva referencia al vibrión colérico:

Morfología. — Bacilo sumamente corto, pues escasamente media 1 μ (una micra), muy tupido y encorvado, pareciendo al vibrión de Malta. No se notaron esporas ni pseudoesporas.

Movilidad. — Al microscopio la presentó durante 45'.

CARACTERES BIOLÓGICOS

Residencia. — Se encontró en las deposiciones, en las aguas, etc.

Vitalidad — En agar-agar y en agua de peptona conservaron por más de ocho días su vitalidad (tiempo que estuvimos en el Vendrell).

Virulencia. — No pudo comprobarse en el laboratorio, pero por los datos clínicos y por la estadística se puede asegurar que era muy atenuada.

Aglutinación — Aunque expuesta en otro lugar, diré que con el suero del «Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII» aglutinó hasta la dilución del \(1 \times 1/1000\) y con el de inmunizado al \(1 \times 1/1000\).

Se encontraron gran cantidad de bacilos coli y fluorescens.

Para acabar añadir que no se practicó el Cholera-Roth ni se investigaron los productos formados en los cultivos y que el mejor medio para éstos fué el agua de peptona, siguiéndole el caldo peptonizado y el agar-agar.
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Notas terapéuticas (1)

Pocas variaciones hubo en el tratamiento que no se amoldasen a lo clásico; pero, con todo, tengo que hacer resaltar algunas fórmulas por el buen resultado que dieron. A los primeros síntomas, sobre todo cuando se habían establecido los borborígmos y la diarrea, el ácido láctico en la proporción del 10 por 1,000, administrando una cucharada cada cuarto de hora, hacía desaparecer aquéllos en contadas horas, ayudado, a la vez, por el reposo absoluto y dieta hidrónica y acida (Farreras y Munner). Se emplearon también en un principio y con resultados magníficos, los purgantes (sulfato de sosa, citrato de magnesia); pero especialmente el aceite de ricino, administrado a la dosis de 30 gramos, producía un efecto sorprendente (García Soto). El resto del tratamiento, una vez establecida la enfermedad, consistía en propinar los astringentes (salicilato y subnitrito de bismuto, tanígeno, opio, etc.), bebidas aciduladas y tónicos cardíacos (cafeína y aceite alcanforado).

Cuando dominaban el cuadro clínico los vómitos y la diarrea, de manera que se hacía casi imposible, por la falta de tolerancia del estómago, el administrar por vía gástrica poción alguna, se propinó una fórmula compuesta de: miel, 100 gramos; salicilato bismuto y tanígeno, aa 3 gramos; laudano Sydenham, 25 gotas, dándose una cucharada de las pequeñas cada media hora, y a continuación un terroncito de hielo, añadiendo a esto la dieta hidrónica y acida y abundante bebida de agua de Seltz o carbónica, obteniéndose tres resultados: el calmar el vómito, la diarrea, y lograr que la función gástrica fuese normalizándose (Rosell).

Como antieméticos, se obtuvieron los mejores resultados con el hielo, bebidas heladas y agua carbónica o de Seltz. Las pociones antieméticas usuales no respondieron a los efectos que se esperaban, pues si bien en el primer momento daban su resultado, a las pocas horas, y a pesar del medicamento, se repetían aquéllos.

La enteroclisis, por el número de enfermos que había, no fué posible el ensayarla, así como tampoco las inyecciones de suero fisiológico y la transfusión venosa.

Los restantes tratamientos eran sintomáticos.

SUEROTERAPIA Y VACUNACIÓN. — No se empleó el suero anticolérico del «Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII», preparado por el Dr. Murillo, pero sí en los pueblos de Albiniana y La Bisbal. Se usó un suero lactosado (Raventós, fórmula propia) que dio algún buen resultado, pero que, como cosa nueva, hay que seguir ensayándola, a pesar de que mi

(1) He de hacer constar en esta Nota la deferencia y el altruismo de los señores propietarios de los manantiales de Cabreiroá (Verín) y del de Borines (Asturias), que remitieron espontáneamente algunas cajas de botellas de sus aguas minerales para los enfermos pobres.
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opinión es la de que venía a producir los efectos de un suero cualquiera (Hayem, fisiológico, etc.), y cuya finalidad es la de introducir líquido en el organismo.

Estadística (morbilidad y mortalidad)

MORBILIDAD. — No ha sido esta epidemia de aquellas en que se nota la elevación diaria de la curva para decrecer luego paulatinamente; no, ha sido epidemia donde el coma ha demostrado tener atenuada su virulencia; y como prueba de esto nada mejor que los datos, que expongo a continuación, amoldados en todo lo posible a la realidad, y sobre todo en lo que hace referencia a la morbilidad, ya que la estadística fué hecha una vez acabada la epidemia, y tuvimos que concretarnos, para ello, a lo que los vecinos quisieron referirnos buenamente.

Hállase la población dividida en tres barrios: del Teatro, Casa Capitular y de Fransa, con un conjunto de 48 calles, en su mayoría estrechas y sin trazado rectilíneo. Hay un total de 4,402 habitantes de hecho, repartidos en la forma siguiente:

BARRIO DEL TEATRO

    CALLE
    CENSO
    ATACADOS
    DEFUNCIONES

    V.	H.	N.
    No clasificados por no haber guardado cama	V.	H.	N.
    Han guardado cama más de 24 horas	V.	H.	N.

    Albinyana	25	35	--	4	4	--	1	3	--

    Angel Guimerá	39	33	13	5	9	--	--	--	--

    Barceloneta alta	41	42	--	4	9	2	1	1	--

    Barceloneta baja	60	56	1	7	9	1	1	--	--

    Paseo Castelar (Carret. Valls)	48	44	17	2	6	--	2	--	--

    Calle Colón	6	5	--	1	2	--	--	--	--

    Rambla del 4 de marzo	9	5	--	1	--	--	--	--	--

    Doctor Robert	89	103	22	7	19	--	--	--	--

    Duque de la Victoria	50	83	9	4	13	--	2	--	--

    Estela	38	48	--	2	5	--	2	--	--

    Estrella	46	40	--	2	5	--	2	--	--

    Huertas	25	29	4	4	7	--	1	2	--

    Jaime Ramón	37	34	7	4	6	--	1	1	--

    Méndez Núñez	5	8	--	1	2	--	--	--	--

    Montserrat	84	119	12	12	13	--	1	1	--

    Norte	31	39	14	5	7	--	1	1	--

    Paz	14	5	--	2	1	--	--	--	--

    Plaza Pi y Margall	63	73	1	7	7	3	1	--	--

    Pozo	17	29	--	3	3	--	--	--	--

    Prim	25	23	11	5	3	--	--	--	--

    Progreso	15	21	5	2	3	--	--	--	--

    Riego	40	31	3	6	6	--	1	2	--

    San Magín	71	78	--	10	19	1	2	3	--

    Santa Ana	171	173	--	17	28	4	2	3	--

    Carretera Santa Oliva	27	28	8	1	3	--	1	1	--

    Zurbano	15	19	--	6	11	2	1	3	--

    TOTALES	1,091	1,203	127	122	196	13	16	28	--
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 2

La pappataciosis yo la definiría diciendo: es aquella infección de desconocido agente, transmisible por el diptero Phlebotomus pappataci, de rápida clínica evolución y de terapéutica aun en mantillas, en la que dominan asténicos fenómenos.

Historia

Período de incertidumbre.—Leyendo las publicaciones de los escritores médicos de los siglos XVIII y comienzos del XIX, sécase la impresión de que aquellas fiebres, que al mediar luego la pasada centuria llamaban nuestros clásicos Vilches, Argüeta, Calvo, etc., efémeras (así en plural, hecho digno de notar), que caracterizaban por escena hipertérmica de menos de cuatro días de duración, con cortejo de trastornos generales las más veces, con tan sutiles o escasas localizaciones perturbadoras locales que son insuficientes a explicar los males- tares generales, aquellas calenturas correspondían a las descritas con etiquetas tan diversas como la de fiebres angioesténicas e inflamatorias de Pinel, efémeras o sólo inflamatorias de Luis, era la gastroenteritis leve de Broussais, las sinocales efémeras de Gintral, las inflamatorias y catarrales mucosas de Alquie, las efémeras inflamatorias sinocales de Grissolle, las catarrales mucosas y gástricas de nuestro clínico Sánchez Merino.

Tras este caótico e incierto momento, embargado el espíritu inquisitivo clínico en discernir y delimitar procesos febriles de mayor transcendencia, como son los tíficos y los erupativos, fuese dejando a un lado la diferenciación de las fiebres rápidas y cortas, al punto de que, en las actuales obras de patología, se ha borrado en absoluto su estudio, y ni aun en los tratados de infectopatología, ni en los de dolencia exótica, asignásele recuerdo alguno.

Y que esto no debiera ocurrir, nos lo dicen la observación clínica diaria y los hechos epidémicos, que recientemente han impuesto a los hombres de ciencia en cuyo país no se había sufrido antes, a emprender y registrar nuevas investigaciones, cuyo fruto sazonado ya casi se vislumbra, lográndose, al menos, hacer resurgir antiguos conoceres al mejor esclarecimiento de lo por algunos extranjeros, sobre todo teutones, han estimado como novedad y modernismo.

Así iremos ganando todos: la ciencia, con orientaciones al parecer hoy de mejor mira; los enfermos, por la posibilidad de librarles mejor de sus quebrantos.

Mosler, en el Dicc. enc. de Med. y Cir. de Eulenburg, dice que llamó su atención en la clínica de Seitz, la mejor descripción de aquellas afecciones febriles ligeras, que en los tratados alemanes no figuran cual sustantivas dolencias, pero que, en cambio, los tratadistas franceses, y sobre todo españoles más notables, describen cual especies, llamándolas fiebre efémera, fiebre sinocal.

Más atentos entonces a la fenomenología, con las tinieblas etiológicas y penumbras genéticas por aquel entonces admiti-
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 20

PLANO INDICADOR FUENTES PÚBLICAS, BARRIOS Y CLOACAS

BARRIO TEATRO
BARRIO CASA CAPITULAR
BARRIO FRANSA

SIGNOS CONVENCIONALES
• Fuentes Públicas
— Colectoras
— Cloacas

VENDRELL (Tarragona)
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 21

BARRIO CASA CAPITULAR

    CALLES
    CENSO
    ATACADOS
    DEFUNCIONES

    V.
    H.
    No clasificados por no haber guardado cama
    V.
    H.
    N.
    V.
    H.
    N.

    Algarrobas
    21
    27

    4
    9
    1

    Bajada y Sostre
    12
    27

    12
    11
    1

    Carnicería
    35
    34

    8
    11
    2

    Carreró
    64
    62

    12
    15
    6

    Crédito
    5
    10

    5
    1

    Libertad
    5
    4

    3
    3
    1
    1
    1

    Mar
    143
    154

    31
    41
    1
    1
    5
    1

    Nueva
    119
    109

    10
    13
    5
    5
    5

    Mayor
    41
    44

    12
    19
    1
    1
    1

    Oriente
    6
    5

    1
    1

    Rincón
    11
    10

    2
    4

    Salmerón (Alta)
    62
    74

    21
    31
    4
    2

    San Francisco
    68
    79

    16
    21
    1
    4

    San Sebastián
    56
    71

    13
    18
    1
    4

    Santa Victoria
    12
    18

    3
    2
    1
    2

    Trulls
    16
    28

    5
    6
    —
    1

    Plaza Vieja
    17
    25

    6
    5
    6
    1

    TOTALES
    693
    771

    159
    215
    25
    11
    27
    1

BARRIO DE FRANSA

    CALLES
    CENSO
    ATACADOS
    DEFUNCIONES

    V.
    H.
    No clasificados por no haber guardado cama
    V.
    H.
    N.
    V.
    H.
    N.

    Cristina Alta
    85
    100

    14
    21
    1
    3
    1

    Cristina Baja
    150
    173

    21
    29
    3
    4
    5
    1

    Roda
    28
    45

    6
    3

    Roquetas
    35
    28

    3
    2
    1

    TOTALES
    298
    346
    28
    52
    59
    6
    8
    2

Resumiendo todo lo expuesto tenemos:

    Varones
    Hembras
    Habitantes

    Barrio del Teatro
    1,091
    1,203
    2,294

    » Casa Capitular.
    693
    771
    1,464

    » Fransa.
    298
    346
    644

    TOTALES
    2,082
    2,320
    4,402

La morbilidad durante los diez primeros días — o sea desde el día 31 de agosto al 11 de septiembre, ambos inclusive — es casi imposible calcularla, pues fueron en número considerable las invasiones diarias que ocurrian; pero a partir del día 12, en que la población se hallaba bastante normalizada, que ya no existía el pánico de un principio, se pudo, con toda facilidad, hacer el parte sanitario diario, que comprende hasta
Gaceta médica catalana (1912-03-15 00:00:00), página 23

el día 25 inclusive, toda vez que, a partir de esta fecha, no quedó ningún enfermo epidémico en tratamiento. Para formar la estadística de morbilidad, se dividió la población en tres barrios, encargándose a tres grupos de a dos personas la anotación de las casillas de las hojas, empezándose ésta el día 21 de septiembre, siendo visitada casa por casa, y cuyo total, por calles, es el citado.

Condensando todo lo expuesto y deduciendo los correspondientes tantos por ciento por el sexo, censo y atacados de cada barrio, y por el censo y atacados en totalidad, se obtiene:

MORBILIDAD POR SEXOS Y POR BARRIOS (censo y atacados)

    BARRIOS (DENOMINACIÓN)
    VECINOS SEGÚN CENSO
    ATACADOS
    RELACIÓN POR CIENTO

    V.
    H.
    V.
    H.
    Varones
    Hembras

    Casa Capitular
    693
    771
    159
    240
    23'088
    31'128

    Fransa
    298
    346
    52
    65
    17'416
    18'786

    Teatro
    1,091
    1,203
    122
    209
    11'182
    17'386

    TOTALES
    2,082
    2,320
    333
    514
    15'999
    22'556

MORBILIDAD CON RELACIÓN AL CENSO

    BARRIOS (DENOMINACIÓN)
    NÚMERO DE VECINOS
    NÚMERO DE ATACADOS
    RELACIÓN POR CIENTO

    Casa Capitular
    1,464
    399
    27'254

    Fransa
    644
    145
    22'515

    Teatro
    2,294
    458
    19'965

    TOTALES
    4,402
    1,002
    22'763

Si del total de vecinos restamos unos 1,000, que aproximadamente fueron los que huyeron, durante los primeros días, aunque se sabe fué víctima alguno de ellos del vibrión, tendremos: 4,402 vecinos, menos los huidos (1,000) igual 1,002 :: 100 : x de donde \( x = \frac{1,002 \times 100}{3,402} = 29'453 \) por 100, tanto por ciento total de morbilidad.

(Se continuará)

Revista de Medicina
POR EL
DR. R. ROVIRA Y OLIVER

Tratamiento de las anginas diftéricas malignas
Sobre este importante asunto el Dr. Ségard ha publicado un notable artículo en Le Progrès médical, informado en las enseñanzas sacadas del servicio de la difteria que dirige el Dr. Aviragnet en el Hospital de niños de París.

Durante el año 1910, las anginas malignas diftéricas han sido en extremo numerosas. Sabido es que tales anginas, descritas sobre todo por el Dr. Marfán, son notables por la gravedad inmediata de los fenó-