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En primer término, la administración de justicia debe ser gratuita por todo extremo. El Estado no debe lucrar en el cumplimiento de un ineludible deber.

En segundo término, conviene extender lo más posible la función de juzgar, multiplicando los tribunales especiales.

Interesa, además, permitir la libre profesión de la magistratura y conceder á sus decisiones oportuno estado de derecho, siempre previas condiciones de capacidad, honorabilidad y solvencia.

Y, por último, es indispensable exigir la mayor rapidez en los procedimientos, por perder mucho de su justo valor toda resolución tardía.

Y pues que hablo de procedimientos, no quiero olvidar mi convencimiento arraigado de la inutilidad casi siempre, y perjuicio en muchos casos, de la función del Jurado. Comprendo que tuviera su razón de ser en las sociedades pretéritas, embrionarias, fragmentadas en pequeños núcleos; no en las actuales sociedades de organización compleja y complicada.

En las primeras, jueces y reos se conocían intimamente y aquéllos podían juzgar del hecho criminoso y de la condición del delincuente con perfecto conocimiento. Los jueces actuales, por lo menos, están perfectamente incapacitados para apreciar los motivos individuales del crimen, la culpabilidad que incumbe al reo, puesto que no lo conocen y deben colegirla á través del hecho y, sobre todo, de la manera como el hecho ha sido reflejado.

Por otra parte, no siempre todos los individuos del Jurado gozan de la facultad de saber juzgar, de ponderar los pro y los contra, de supeditar la impresión á la reflexión, de resolverse solamente inspirados en la serena razón.

Si los jueces profesionales han de ser antropólogos para juzgar acertadamente en asuntos de criminalidad, ¿cómo han de ser competentes los jueces indoces en las disciplinas científicas del Derecho y de la Medicina mental?

Señores: No por carencia de materia, sino por falta de tiempo, pues que ha terminado el ciclo de conferencias organizado por el «Instituto Médico-social», debo poner fin á las mías con el pesar de ver confirmado el temor expresado en la primera, de no haber sabido concertar la claridad y la concisión en el desarrollo de mi tema.

He sido el primero en advertir que muchos puntos han adolecido de escaso desarrollo y otros de insuficiente demostración. Al objeto de subsanar, en parte, ambas deficiencias, terminaré sintetizando las orientaciones de la criminología naturalista, en forma de las siguientes

Conclusiones generales

1.ª Abolir el derecho de penar. Abolir el método de graduación de la pena y substituirlo por la especialización del tratamiento.
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Revolucionariamente, en efecto, tendrá que proceder el Sr. Canalejas si gusta hacer algo provechoso, tanto en materia criminal como civil.

¿Quierra la suerte que el eclecticismo no se encargue de refrigerar sus ardores revolucionarios?

Ya será mucho si consigue abolir la pena de muerte, ampliar y modificar los sistemas procesionales y simplificar los procedimientos.

Sobre todo la abolición de la pena de muerte que, si no mienten las crónicas, proyecta aconsejarla á todos los Estados el Jefe del catolicismo en próxima Encíclica, constituirá una señaladísima victoria de la moderna ciencia sociológica y la satisfacción más completa al respeto á la Humanidad.»

Cólera morbo asiático (1)

(Recopilación de algunos datos)

POR EL
DR. RODRÍGUEZ MÉNDEZ

IV. — LA INFECCIÓN

Desde el punto de vista clínico es bien conocida la infección colérica, hasta por el vulgo. El material de estudios ha sido abundantísimo, y los buenos observadores fueron muchos. Por tanto, el progreso, en esta parte, había de ser escaso y escaso es: estaba casi todo hecho. El que desee un cuadro clínico acabado, lea la monografía de Thoinot (1908), que es completa y bien ordenada, ó cualquiera otra análoga ó un tratado de Patología. Me circunscribiré á lo que me parezca más notable entre lo poco nuevo que existe.

A) Via de ingreso del germen. — La experimentación directa y los hechos relativos al papel del agua, alimentos, etc., por negativos que hayan sido en numerosas ocasiones, demuestran, perentoriamente, que para el hombre es la vía digestiva el único camino. El germen, saliendo con la excreta del infecto, en el que se reproduce por modo insólito, llega directamente al nuevo invadido ó bien recorre caminos más ó menos tortuosos, á las veces difíciles de investigar. Esta vía de ingreso es hoy indiscutible, como lo es la localización intestinal.

B) Lesiones. — La localización del vibrión es el intestino delgado, en donde produce toxinas, que atacan de preferencia el sistema nervioso central y los riñones. Estas toxinas son solubles y difusibles (Metchnikoff, Roux, Taurelli-Salambeni), ó fijas (Pfeiffer). La tendencia actual es admitir unas y otras (2).

A pesar de esa localización predilecta, el vibrión colérico ha sido encontrado en el estómago, vías biliares é hígado, parótidas, vías pancreáticas, bazo, serosidad peritoneal, líquido céfalo-raquídeo, invasiones realizadas generalmente durante la agonía ó después de la muerte, pero posibles en el vivo, en concepto de algunos. Alguna vez estos bacilos heterotópicos aparecen modificados y hasta degenerados.

Sin embargo, L. de Rekowski ha encontrado catorce veces una generalización del bacilo normal muy extensa: cerebro,

(1) Continuacion. — Véase el número anterior.
(2) Para más detalles véase lo dicho anteriormente.
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médula, corazón, sangre de esta víscera, hígado, bilis, bazo, riñones, bíceps y pectoral, asociado con otros microbios intestinales, especialmente el colibacilo.

Investigaciones recientes han demostrado su presencia en la médula ósea, en las vías biliares y en el tejido hepático. En la vesícula biliar existen á las veces en masa, extendiéndose al hígado y sirviendo de foco, más que el intestino, para los portadores de bacilos, sin perder sus caracteres de forma y virulencia.

Sobre la septicemia colérica hay algunos datos recogidos. Salimbeni ha visto el bacilo en la sangre de un colérico de San Petersburgo. Livchtis ha encontrado el vibrión en las raspaduras de mucosa intestinal de un feto muerto veinticuatro horas antes del parto, cuya madre había sido atacada del cólera. Sevastianoff ha comprobado el tránsito de los vibrios a través de las paredes intestinales hasta llegar á los órganos. Estos hechos, bien estudiados, hacen aceptable, en principio, el cólera septicémico, por raro que sea. Ahora parece que algunos científicos se inclinan á aceptar que la inyección de cultivos en gran cantidad en el estómago puede, con el tiempo, hacer que penetren en la sangre de los individuos vivos no agónicos, á pesar de la acidez gástrica. Desde 1894 se sabe, por los trabajos de Metchnikoff, que en la cuarta parte de los conejos en lactancia, afectos de cólera intestinal, pasa el vibrión á la sangre.

C) Patogenia: hipótesis de Emmerich. — No hablaria de ella, bien expuesta en todas las obras modernas; pero la opinión de Emmerich modifica mi propósito. Esta hipótesis la expuso claramente el Dr. Rovira y Oliver en las páginas de esta GACETA. Busquen los lectores la noticia publicada por nuestro diligente redactor.

Posteriormente traté también de ella en la Revista Médica, de Sevilla (1911). Transcribo lo que entonces dije:

«En julio de 1909 (lazareto de Botkin y Pietroburgo) dijo Emmerich (Berlin. Klin. Wochens., vol. 50) que en los vómitos iniciales y en la diarrea de los coléricos había grandes cantidades de ácido nitroso; el bacilo del cólera reduciría los nitratos de los alimentos á nitritos que son venenosos, y éstos, bajo la acción del ácido clorhídrico del estómago, del ácido láctico producido por el bacilo abundantemente en el intestino, dejarían en libertad el ácido nitroso, que es más tóxico todavía.

Heimans, Berg y Grutterink no encontraron reacción de ácido nitroso en la sangre en dos coléricos, á lo que objetó Emmerich que mientras el color de ésta habla en pro de los nitritos, es posible que el espectroscopio no aprecie bien la metahemoglobina, pues para esto es necesario una cantidad grande de nitritos tóxicos para el hombre y más que metahemoglobina debe encontrarse azoxihemoglobina. La determinación ha de hacerse al principio de la enfermedad, pues luego, por la concentración de la sangre y la salida por el tubo
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digestivo de los nitritos, mengua en ésta su cantidad sin haberse fijado en la hemoglobina, dando lugar al escaparse á las lesiones epiteliales y á la cauterización de la mucosa.

V. R. Stuhlern (Mediz. Klinik., 1910) opina que es obscura la naturaleza del cólera, creyendo unos se trata de endotoxinas, otros de toxinas y algunos de ambos agentes. Krawkow ha estudiado recientemente las primeras, ha obtenido el nucleo-proteido del cólera y ha hecho experimentos en animales grandes. No acepta las ideas de Emmerich, por haber presencia de nitritos sin cólera, por no ser frecuentes ó escasos en las deposiciones, aun cuando existan en los vómitos, por existir en los vómitos de la apendicitis, cáncer gástrico, peritonitis, alcoholismo agudo, gastroenteritis aguda y porque no suelen abundar en la sangre, como cree Emmerich.

Hymans van der Bergh y A. Grutterink, en otros trabajos (Berlin. Klin. Vochens., 1909 y 1910), dicen que en los casos extremos de cólera no existe metahemoglobina en la sangre, que es constante en los envenenamientos con los nitritos; que, admitiendo ese desprendimiento de ácido nitroso, debiera haber en la sangre NOhemoglobina; que no ba sido demostrado este ácido libre en el intestino ni la NOhemoglobina en éste ni en la sangre; que si se formara tal ácido, se engendraría inmediatamente su sal sódica en la sangre; que de ser ese envenenamiento, debiera encontrarse metahemoglobina en el líquido sanguíneo; que la presencia de sales nitrosas en el estómago e intestino no probaría fuesen la causa de los accidentes, pues son muy poco tóxicas, existiendo, normalmente, en la saliva, si bien en escasa cantidad.

Añaden que Stühlem demostró que pueden existir nitritos en las deposiciones de todas las enfermedades, hasta en mayor cantidad que en el cólera, y que la abstención de alimentos y bebidas con nitritos, como profilaxia, no libraría del cólera».

También son opuestos los resultados obtenidos por Chonkewitch (Ann. de l'Instito Pasteur, junio de 1911).

Muy recientemente ha presentado Emmerich nuevas pruebas de su hipótesis (1). El ácido nitroso es irritante y cáustico para la mucosa gastro-intestinal (gastro-enteritis intensa) y con el reactivo de Gries se le puede demostrar en los vómitos (color rosa característico) y en las deposiciones, si bien en éstas la coloración es menos fuerte por ser descompuesto en parte el ácido nitroso por los aminoácidos. La reacción existe en el contenido y en el jugo de la mucosa.

Capellani ha confirmado estas ideas en el hospital Cotugno, pues de nueve autopsias hechas ha encontrado en cuatro la reacción del ácido.

Ahora bien, teniendo en cuenta que en el organismo no hay nitritos ni ácido nitroso, salvo alguna vez en la boca, como consecuencia del metabolismo de las bacterias de esta cavidad, pero que pronto es convertido en ella ó en el estómago en amo-

(1) El trabajo íntegro puede verse en Reforma medica, núm. 30, 1911.
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niaco y otras sustancias; que no se le ha encontrado, á pesar de la insistencia con que se le buscara, ni en el estómago ni en las materias fecales de individuos sanos; que tampoco se le ha hallado en las mismas materias procedentes de individuos muertos, como tampoco en el jugo de la mucosa, que han dado siempre reacción alcalina y por excepción neutra; que sólo existen en el cólera infantil, en el nostras y en el asiático; que las investigaciones de otros autores comprueban estos hechos, así como su presencia en la orina durante el período álgido, más ó menos persistente, según la gravedad; que esto último demuestra que deben atravesar la sangre, aun cuando no se dé con él en el suero de los coléricos; que la aparición y desaparición de estos cuerpos es brusca, como el principio y el fin del ataque colérico, en buena parte lo último, porque el ácido nitroso destruye en breve el bacilo ó dificulta su vitalidad; que esta misma brusquedad explica que no se le halle en la sangre; que los estudios realizados permiten aceptar que el ácido nitroso obra sobre el enfermo en una solución de 1 por 6,000 á 1 por 10,000; que la toxicología enseña que á esta dosis es extremadamente venenoso y que el cuadro clínico y lesiones que produce se parecen mucho á los del cólera, dice Emmerich, y este debe ser considerado como un envenenamiento causado por los nitritos y en especial por el ácido nitroso.

A las objeciones ha contestado Emmerich que la acción nociva que los nitritos ejercen sobre los vibriones en los terrenos de cultivo, no excluye la valía del ácido nitroso como agente tóxico del cólera; que el no existir la reacción del ácido nitroso en los vómitos de algunos coléricos, se explica porque, en virtud del enzima tripsinico de los vibriones, se forman en los albuminoides cuerpos amídicos que descomponen el ácido nitroso con producción de nitrógeno, el cual también es oriundo de la urea, pepsina y leucina, existentes en el estómago, en virtud de la acción del ácido clorhídrico libre; que si en el estómago puede haber nitritos por variaciones en el quimismo, en el cólera es constante el ácido nitroso y, libre, desarrolla su acción destructora; por último, que las toxinas y endotoxinas, así como los nucleoproteídos, llevados al estómago, hasta en cantidades grandes, no determinan la más leve alteración.

Posteriormente, el mismo Emmerich, continuando sus investigaciones con Cappellani (Münchener mediz. Wochensch., 2 de mayo de 1911), aporta nuevos hechos en pro de su modo de pensar.

El contenido de los intestinos de los coléricos es de reacción ácida, y en la mitad de los casos, aun en los cadáveres, el ácido nitroso es el causante de esta acidez. Esto es patognomico, pues en los cadáveres no coléricos la reacción es, ordinariamente, alcalina, rara vez neutra, y sin vestigio alguno de acidez.

La orina de los individuos sanos no contiene ácido nitroso,
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mientras que la de los coléricos lo posee en proporciones considerables, lo cual prueba que existía en la sangre.

El ácido nitroso no se encuentra nunca en los individuos sanos; cuando existe, provoca siempre síntomas coléricos.

En vista de los hechos precedentes, insiste en que el cólera es un envenenamiento provocado por el ácido nitroso.

Aduce, además, la interesante observación de que hay individuos cuya alimentación no permite la formación de ácido nitroso: los niños en lactancia, nutridos por su madre ó por una nodriza. Son inmunes para el cólera, aun cuando la madre se infecte.

Como consecuencia de lo expuesto, Emmerich deduce que la profilaxia positiva y eficaz contra el cólera sería abstenerse de alimentos que permitan á los vibrios formar ácido nitroso, tales como las legumbres frescas, etc.

Sea lo que quiera, de estas intensidades, lo cierto es que no hay infección si no encuentra el microbio buen terreno, que le permita adaptarse al nuevo medio. El que carezca de inmunidad específica, porque nunca la tuviera ó porque la haya perdido, es el único que puede ser víctima del agente infectante.

CH) Diagnóstico clínico. — En plena epidemia no ofrece dificultad alguna; mas en los comienzos, al presentarse los primeros casos ó cuando éstos no tienen significación característica por su poca intensidad, por sus variantes, por sus semejanzas con otros, el diagnóstico ofrece dudas: son esos casos sospechosos, á las veces por menos, á las veces por más, que á tan mal traer llevan á médicos y autoridades.

Los padecimientos estacionales (verano y otoño) y las intoxicaciones con los hongos, pueden inducir á error.

Los envenenamientos con el arsénico, hoy algo frecuentes, sobre todo desde que se maneja en grande por los agricultores como insecticida, son capaces de poner en duda, cuando no sirven de careta para ocultar el cólera; á él, se han atribuido los casos que ha habido en Perpignan este verano.

Los síndromes coléricos provocados por el bacilo parati-foideo B, sea en forma de envenenamientos alimenticios, sea como cólera nostras u otros cuadros clínicos análogos, han sido objeto de estudios por Hetsch, Schootmüller, Henry, Guerbet y otros; este mismo año han publicado E. Sacquepée, Bellot y E. Combe (Paris medical) un buen trabajo. A las veces el diagnóstico tiene que ser bacteriológico. La confusión es tanto más justificable cuanto que no pocas veces estos síndromes son de origen acuático y pueden presentarse simultáneamente en un número mayor ó menor de individuos.

Ocurre con frecuencia en el comienzo de las epidemias lo sucedido en San Petersburgo el año anterior. Desde mediados de mayo venían notando los médicos que la cifra de mortalidad por afecciones gastrointestinales rebasaba excesivamente la acostumbrada; en agosto todavía fué mayor el número de muertos. Y así se marchaba, dudando, hasta que el 26 de
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agosto descubre Tchistiwich el vibrión colérico en el contenido intestinal de un individuo que sucumbe a una enteritis aguda; casi coetáneamente hubo el mismo hallazgo y en caso análogo en el Instituto de Medicina experimental. A partir de entonces, tras ese largo preámbulo, caen invadidos 314 en la primera semana, 2,046 en la segunda y 2,437 en la tercera.

Algo muy parecido hubo en Vendrell.

Parece que el cólera, antes de instalarse definitivamente y de estallar con violencia espantable, tantea la situación, toma posiciones; ó no tiene energías bastantes en los comienzos ó le falta algo que le auxilie ó le sobra algo que le estorba para desplegar pura y neta su acción patógena.

La hipótesis de Metchnikoff tiene cierta valía en estos casos. Sea porque no esté bien preparado él ó los agentes simbióticos necesarios, sea porque la flora intestinal inutilice gran parte de los esfuerzos del bacilo coma, ello es que el cólera no se presenta bien típico. También la tienen los antígenos naturales y en conjunto la inmunidad natural específica, sea cualquiera su causa, por más que hay casos de aparecer el cólera, hasta mortal, en individuos que no tuvieron esos trastornos digestivos de vanguardia.

El error es más fácil si el enfermo no presenta el cuadro clínico del cólera, ni aun de algún parecido, error presentado en muchos puntos y especialmente en los lazaretos y campamentos destinados á peregrinos, incluso este mismo año (Zachariades Bey).

Algunos clínicos han llegado á decir que este diagnóstico es muy difícil, sino imposible; y esto justamente cuando más importa la seguridad y prontitud del juicio para rápidas medidas profilácticas y buena orientación de la terapéutica.

D) Diagnóstico bacteriológico. — Cuando fué descubierto el vibrión colérico, parecieron dispadas todas las incertidumbres de los clínicos. Se había convertido el diagnóstico en una especie de ecuación matemática, sin otra incógnita que el bacilo, y éste era fácilmente reconocible; vibrión = cólera ó cólera = vibrión. Nada más encantador ni más admirable. Se acabaron los errores y las dudas.

Ya no habían nunca más de causar vacilaciones los trastornos digestivos que preceden á las epidemias, ni las enteritis agudas graves de evolución sospechosa, ni las formas frustadas, ni los cuadros anómalos, ni las inciertas primeras invasiones, ni el cólera nostras, ni los síndromes coleriformes, ni esos otros casos en que los síntomas se enmascaran hasta en plena epidemia (cólera sin síntomas?) ni en los llamados cóleras viscerales, ni en los injertos con otros padecimientos (tuberculosis, paludismo, etc.) que producen un cuadro clínico fácil de inducir á error... Esplendente luz caía sobre estas penumbras y estas sombras. El bacilo coma tenía un valor matemático para el diagnóstico; no había más que buscarlo y esto era empresa sencillísima.

Pasó poco tiempo y aparecieron celajes que obscurecieron
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un poco lo que se tuvo por luz meridiana. Aumentando, aumentando, comenzaron de nuevo las dudas, como si pesara sobre los investigadores la sentencia que se impuso al Judío errante. Es mucho el material científico acumulado, crece á diario y no se ve el término. Sabemos algo más y algo menos que en los primeros tiempos del hallazgo de Koch, pero no lo bastante. Hasta el descarazonante escepticismo anda, como en campo propio, por los predios de la ciencia con tanta fatiga cultivados.

Parecen estos estudios filones inagotables.

Como si estuviéramos en los tiempos del magister dixit y como si se olvidara lo que ha ocurrido con todas las conquistas científicas, alguien ha pretendido que era falta de respeto el no prestar excesiva admiración, mejor dicho, credulidad absoluta á la labor de los grandes hombres. Por mucho que descubra un sabio, queda todavía más por descubrir. Lo ocultado con Koch es muy humano y muy útil. Pero no es lo peor esta especie de rebelión actual contra la primitiva fórmula: lo más grave es que otros muchos sabios y otros hombres peritísimos, fomentadores de esta misma rebelión, ni se entienden entre sí, ni ven medios de acercarse.

A pesar de la confusión existente, procuraré fijar los conceptos en el grave asunto del diagnóstico bacteriológico, tan sencillo para unos, como enredado, cuando no imposible, para otros.

Haré la exposición por lotes científicos, si es que puedo aislar bien los revueltos asuntos de la controversia:

a) Colera sin vibrión. — Este grave hecho no es la ley general, pero lo hay en opinión de sagaces investigadores. El suceso se realiza con frecuencia al principio de las epidemias, de esas epidemias solapadas, hipócritas (Rusia, Italia, Vendrell, hablando sólo de cosas presentes). No se da con él durante un lapso variable, hasta que llega un día en que se presenta por todas partes. ¿Es que no le hay realmente? ¿Es que antes de ser vibrión pasa por otras formas, presentando una especie de pleomorfismo preparatorio? No es fácil la respuesta, que está ligada con una de las cuestiones más graves de la Bacteriología moderna, con las mutaciones evolutivas que llevan, por ejemplo, de un estafilococo á un estreptococo, que convierten un microbio vulgar en bacilo tuberculoso, ó al revés, que hacen de un virulento un saprofítico, como sucede con muchos gérmenes, entre ellos el colérico.

Acepto la impericia de algunos, los errores posibles de todos; pero cuando se trata de personas peritísimas, que dedican todo su tiempo y todas sus aptitudes á la investigación incesante, que son especialistas especializados, y que una y otra vez, cientos de veces, buscan sin encontrar, el ánimo se inclina á admitir que puede haber cólera sin bacilos, tal como se les describe. Muchos hechos de estos andan por ahí diseminados. Con uno sólo bastaría para mi objeto. Citaré dos.

Zachariades Bey, Director del Campamento cuarentenario