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SUMARIO: Piedra aspirada y detenida en la primera bifurcación del bronquio derecho. Expulsión y encajonamiento en la subglotis durante la traqueotomía preparatoria de broncoscopia. Extracción por cricotraqueotomía, por el Dr. Avelino Martín. — Importancia de la radioscopia y rontgenografía en la tuberculosis, por el Dr. R. Torres Carreras. — Causas de la ceguera y su prevención (conclusion), por el Dr. D. M. Menacho, de Barcelona. — Revista de Medicina: La inyección hipodérmica de oxígeno. El absceso de fijación en el tratamiento de las enfermedades otorrinolaringológicas, por R. Roig y Oliver. — Temas de urgencia de los síneopes, por Hirtz. — Primer Congreso español internacional de la Tuberculosis: El Cuerpo de Sanidad Militar al Presidente del Congreso. — Sociedad Médico-farmacéutica de los santos Cosme y Damián: Sesión pública inaugural del curso académico. — Revista crítica bibliográfica, por R. Turro. — El arsenobenzol en nuestra Facultad de Medicina. — Formulario. — Publicaciones recibidas. — Objetos recibidos

Piedra aspirada y detenida en la primera bifurcación del bronquio derecho
Expulsión y encajonamiento en la subglotis durante la traqueotomía preparatoria de broncoscopia. — Extracción por cricotraqueotomía
POR EL
DR. AVELINO MARTÍN
Director del Dispensario municipal oto-rino-laringológico de Barcelona

El niño Jorge Sabanés, de 5 años, del Vendrell, de buena constitución y sin antecedentes patológicos, jugando en el colegio, en hora de asueto, á las 5 de la tarde del 28 de septiembre, tenía unas piedras en la boca: el vigilante de servicio, al notarlo, fué á reprenderle, y el muchacho, sorprendido y asustado, escupió las piedras; mas, al hacer una profunda inspiración de desahogo, una de ellas penetró en su laringe, dando lugar á un acceso de asfixia seguido de la expulsión de una bocanada de sangre.

La sangre alarmó más que el accidente, y el niño fué llevado á su casa, al parecer, completamente tranquilo, y sin que observase más fenómeno subjetivo que uno especial de molestia en el pecho, del cual se quejó insistentemente, asegurando que una de las piedras había pasado conducto abajo. Cenó y durmió tranquilamente, sólo moleestado de tarde en tarde por algún ataque de tos coqueluchoides. Los médicos de la población que le vieron al siguiente día, en vista de que sólo algún ataque de dicha tos se presentaba de tarde en tarde y de que debían fiarse únicamente del testimonio de un niño de tan corta edad, quien insistentemente aseguraba que sentía en el pecho el cuerpo extraño, estuvieron en el convencimiento de que tal huésped no existía, extrañándoles sólo el hecho de la hemoptisis sobrevenida después del accidente y la voz ligeramente velada del muchacho, que hacían suponer que algún cuerpo extraño había desgarrado la glotis. Pero el muchacho perdía el apetito, las fuerzas y la alegría, y, al tercer día, empeoraron á presentarse insistentes ataques de sofocación, sobre-
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parando también los dos lados entre sí para ver la diferencia de opacidad que hay entre uno y otro; se examinarán con detención y de una manera especial los hilios pulmonares, los vértices pulmonares y los senos costodiafragmáticos. En los vértices pulmonares es donde nos detendremos más para el examen. Sabido es que el clínico más experto no puede á veces por la percusión y auscultación establecer un diagnóstico precoz de tuberculosis. En estos casos de diagnósticos difícil, sin querer quitar ningún valor á los procedimientos habituales exploratorios, los rayos X constituyen un medio precioso de investigación. La existencia de una pequeña opacidad ó de un punteado anormal puede decidir un diagnóstico. También es de suma importancia el examen del mediastino posterior. Para apreciar el estado del mediastino posterior hemos de tener en cuenta que al proyectarlo á la pantalla de platicianurio de bario, por medio de un examen oblicuo, de preferencia el oblicuo anterior derecho, dicho espacio se halla formado por tres zonas, y es de forma alargada vertical y claro. La zona superior y la zona inferior son muy claras. La superior corresponde á la tráquea, la inferior á la base de los pulmones, la zona media es más obscura y corresponde al hilio. La zona superior, situada detrás del cavado aórtico, corresponde á la tráquea y la porción inferior á las bases pulmonares.

La inspección radioscópica del mediastino posterior tiene importancia en la tuberculosis pulmonar porque los ganglios situados en el mediastino en esta afeccción acostumbran á estar hipertrofiados. Cuando esto sucede, toda la zona ó casi toda al nivel del hilio la mayoría de las veces se halla completamente obscura. Sin embargo, hay que tener en cuenta una causa de error. Puede suceder que una opacidad situada fuera del territorio proyectado en el mediastino no sea debido á los ganglios del hilio. Los ganglios normales del mediastino jamás son visibles al examen Röntgen. En cambio, los ganglios hipertrofiados, caseosos y calcificados, obscurecen notablemente la zona clara del espacio retrocardíaco del examen oblicuo anterior derecho. Si variamos progresivamente el poder de penetración de los rayos X, sabremos aproximadamente el estado anatómico de estos ganglios. A medida que el poder de penetración de los rayos aumenta, van desapareciendo las siluetas proyectadas en la pantalla, siendo los primeros los hipertrofiados, siguiendo luego los caseosos, pero los ganglios calcificados, cualquiera que sea el poder de penetración, no desaparecen, su imagen se asemeja á la de un cuerpo metálico. Estas diferencias de transparencia se explican por la diferente densidad de los ganglios.

Para que una imagen radiográfica del aparato respiratorio tenga valor, es necesario que sea impresionada instantáneamente, puesto que si no es así hay un sin número de causas de error que no se pueden evitar de otra manera que con la instantaneidad en la impresión de la placa radiográfica.
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Los movimientos debidos á la respiración y circulación obscurecen la imagen radiográfica; por esto cuando no se dispone de una instalación muy potente, da mejores resultados la radioscopía que la radiografía. Sin embargo, hay algunas causas de error que se evitan completando el examen del presunto tuberculoso por los demás medios habituales de investigación (percusión, auscultación, inspección, herencia, examen bacteriológico, etc., etc.). Además sólo tiene valor un cliché tomado con todas las precauciones técnicas posibles, y que lo interprete un médico habituado á exámenes de esta naturaleza.

Muchos son los autores que han hecho trabajos de radio-diagnóstico principalmente en la tuberculosis pulmonar, como Rieder, Holzknecht, de la Camp Groedel, etc., etc.

Fränkel y Lorey han demostrado que las sombras que se dibujan al nivel del hilio, son debidas á los vasos (sombras vasculares), y que los bronquios no dan ninguna imagen en estado normal; no obstante, un bronquio dilatado y lleno de pus puede dar una imagen sombra. Max Cohn ha hecho también trabajos encaminados á demostrar que las sombras del hilio son debidas á los vasos.

Moses y Holzknecht admiten que las sombras de contornos poco limpios e irregulares, son debidas á focos tuberculosos jóvenes, mientras que las sombras de contornos limitados son debidas á focos cicatrizados.

Conclusión: el examen de la tuberculosis por los rayos X tiene una importancia muy grande cuando está localizada en el tejido óseo y pulmonar, sirviendo para hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos no tuberculosos, pero debe ir siempre acompañado el examen rontgenológico de los demás medios de exploración.

Causas de la ceguera y su prevención

POR EL
DR. D. M. MENACHO, de Barcelona

CAPÍTULO III
Consideraciones generales sobre las causas de la ceguera

En dos grupos pueden divirse las afecciones oculares causales de la ceguera, para facilitar su exposición: uno en el que entran aquéllas de un modo más ostensible, están relacionadas con el estado general del organismo, y otro en el que están comprendidas las que tienen fisonomía más especial; pero entre estas últimas hay algunas, como la queratitis, el glaucoma y la catarata, cuyos fundamentos etiológicos permitirían colocarlas en un grupo intermedio.

(2) Conclusión. — Vease el número anterior.
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Primer grupo: Consultando la estadística etiológica (cuadro VII), se apreciará la frecuencia con que están señaladas la sensibilidad, las afecciones congénitas, las del sistema nervioso, intoxicaciones, albuminuria, la sífilis, el reumatismo, etcétera, resultando en conjunto una cifra respetable de casos sobre los cuales los recursos de la medicina y de la higiene nos permite esperar una acción eficaz. Las enfermedades generales, las diatésis, las discrasias, todas ellas contribuyen con larguezza al desarrollo de las afecciones oculares, y sobre todas podría hacerse sentir la acción eficaz de un tratamiento adecuado.

En la lucha contra estas causas de ceguera, hemos de dirigirnos, ante todo, contra la sífilis, porque es el factor directo de muchas afecciones oculares, sola, ó en unión del alcoholismo, y porque, por su acción sobre el aparato circulatorio y el sistema nervioso, es una causa indirecta muy frecuente de enfermedad.

La esfera de acción de la arterioesclerosis, en la que la sífilis, el reumatismo y el alcohol tienen una participación tan considerable, se extiende á nuestros ojos cada vez más anchos límites merced á las investigaciones anatomopatológicas y clínicas que sin cesar se publican, y estos mismos factores tienen una participación muy manifiesta en el desarrollo de la senilidad, que si bien es el final obligado de todo organismo, se manifiesta precozmente en los que sufren la influencia de las afecciones esclerosantes. Si reflexionamos sobre la frecuencia de esta patogenia en las afecciones del nervio óptico, en las del tracto uveal, y consiguientemente de la retina, del cristalino y del vitreo; y si se considera la importante participación del alcoholismo y de la sífilis en el gérnesis del escrofulismo, resaltarán la gran trascendencia que reviste la lucha contra estas plagas sociales en la profilaxia de la ceguera.

El reumatismo y la gota son factores muy importantes en la patología del tracto uveal, y es evidente que un régimen adecuado ó un tratamiento oportuno, será el mejor preventivo de sus manifestaciones oculares.

Lo mismo cabe decir de las lesiones oculares relacionadas con las nefritis, que suelen presentarse cuando éstas llegan á producir alteraciones muy notables de la sangre por falta de filtración renal, que un régimen adecuado hubiera prevenido; porque, generalmente, sólo se diagnostican a posteriori, cuando los síntomas visuales llaman la atención. Otro tanto cabe decir respecto á la diabetes.

La herencia, la consanguinidad y las anomalías del desarrollo, también desempeñan un papel importante como causa de ceguera. Un matrimonio miope suele engendrar individuos miopes; el albinismo se suele heredar también; pero, á veces, un individuo que tiene un defecto ocular engendra individuos con otro defecto distinto. La consanguinidad figura asimismo con nueve unidades en mi estadística, y es una circunstancia cuya influencia considero innegable. Las anomalías del des-
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arrollo se pueden heredar, pero, por regla general, son debidas á procesos patológicos que se desarrollan en la úvea durante la vida intrauterina, relacionados á veces con estados diatésicos de los progenitores, con enfermedades agudas sufridas por la madre durante la preñez, con traumatismos que ha sufrido, ó con estados especiales de ánimo cuya influencia aun no está bien determinada. En estos casos, las leyes que regulan la aparición del proceso, no son inexorables, ya que individuos con tara ocular engendran individuos libres de tara.

Segundo grupo. Entre las enfermedades que comprende, figuran las lesiones de la córnea, que por su gran frecuencia merece llamar nuestra atención. Entre ellas abundan las debidas al escrofulismo, que es su causa más frecuente; vienen en segundo lugar las traumáticas, y, finalmente, las debidas á complicaciones de las fiebres eruptivas é infecciosas.

El grupo de las enfermedades que reconocen por causa el escrofulismo, representa probablemente en la clínica el 50 por 100 de la totalidad y se observa en todas las clases sociales, pero principalmente entre las más modestas porque son las que experimentan con más intensidad la acción depauperante de la falta de la alimentación deficiente, de la habitación anti-higiénica y del trabajo precoz, que les privan de resistencia para soportar el género de vida y de trabajo que suelen observar en los centros industriales. Pero también entre las clases acomodadas se dejan sentir sus efectos, por una causa común á todas, por el agotamiento orgánico á que conduce el trabajo excesivo y activo, que origina una depresión de la nutrición y el predominio del sistema nervioso, y como consecuencia del quebrantamiento de las defensas orgánicas, la mayor frecuencia de enfermedades crónicas, en particular de la tuberculosis, que ha llegado á ser en todos los países la más generalizada de todas las enfermedades.

Los traumatismos son causa muy frecuente de lesiones de la córnea; pero, como deben ser estudiados en globo más adelante, no entraremos en consideraciones especiales.

Las fiebres eruptivas é infecciosas, particularmente las primeras, son una causa muy frecuente de las queratitis, en particular cuando hallan el terreno propicio á causa del escrofulismo. De todas esas fiebres eruptivas, el sarampión es la que con más frecuencia acarrea complicaciones oculares, aunque, por regla general, no revistan gravedad. En cambio, la viruela, origina lesiones tan graves, que algunas veces conducen á la pérdida del órgano ó de la función. Si la profilaxia de las fiebres infecciosas y eruptivas se llevara con rigor, por este solo hecho disminuiría sensiblemente la frecuencia de las queratitis; estas medidas, que son de fácil reglamentación, deben tener por base la vacunación preventiva contra aquellas enfermedades en las que se haya descubierto, el aislamiento de los enfermos y la desinfección de las habitaciones.

En el tratamiento de estas enfermedades es donde se hace más ostensible la necesidad de la divulgación de los estudios
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oftalmológicos entre los médicos, y la lucha contra la ignorancia del vulgo, que no acude á tiempo en busca de remedio para aminorar las consecuencias de la enfermedad. Felizmente, el estudio de la oftalmología forma parte del programa de los estudios médicos en la mayoría de las naciones; pero, en cambio, habrán de transcurrir muchos lustros hasta que podamos hacer penetrar el conocimiento del peligro de la incuria entre el público. Ese es el campo de acción del higienista y del legislador.

Glaucoma. — La mayoría de casos de ceguera que ocasiona, corresponden á la forma crónica simple, pero no deja de haber un importante número de glaucomas de forma aguda y subaguda que han conducido á la pérdida de la visión, y este hecho no deja de ser significativo, tratándose, como se trata, de una enfermedad contra la cual estamos provistos de excelentes medios de curación. Parece increíble que hayan transcurrido 54 años, desde que A. de Graefe descubrió casualmente la acción curativa de la iridectomía contra las formas agudas y subagudas de esta afección, y no haya bastado este largo lapso de tiempo para hacer penetrar el conocimiento de tan excelente recurso entre el vulgo y los encargados de ilustrarle. Aun son muchos los glaucomatosos que acuden en busca de curación cuando ya ha pasado la oportunidad y han perdido el tiempo hábil, y sólo se someten á la operación cuando ofrece muy pocas garantías de éxito. Contra esta causa de ceguera sólo puede surtir efecto la difusión de la enseñanza oftalmológica en las Facultades de Medicina.

Catarata. — Esta causa de ceguera, que por su frecuencia figura al frente de todas las estadísticas, afortunadamente para la humanidad pasó hace ya muchísimo tiempo á la categoría de transitoria, pues gracias á los progresos de la cirugía ofrece una proporción de éxitos tal, que constituye uno de sus resultados más admirables. Y, sin embargo: ¡cuántos de nuestros semejantes le deben la pérdida de la visión y arrastran misera existencia hasta su muerte por no hallar manera de operarse! No me refiero, ¡naturalmente! á los individuos que habitan en comarcas con medios de comunicación que les permiten acudir en busca de un operador, sino á aquellos otros que residen en países, donde, por su atraso, no les es posible saber que su lamentable estado podría tener una brillante solución.

Por fortuna se nos presenta ocasión de señalar una iniciativa feliz de algunos Gobiernos para hacer llegar hasta los confines de algunas comarcas abandonadas los beneficios de la medicina y de la cirugía; me refiero á Inglaterra y á Rusia, cuyos gobernantes han tenido la genial iniciativa de fundar Misiones médicas ambulantes, compuestas de personal idóneo en medicina y en las diversas ramas de la cirugía, provistas de todo el menaje necesario para instalar enfermerías de campaña, que, siguiendo el itinerario publicado con antelación para conocimiento de los habitantes, van de una á otra provincia y
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se instalan durante algunas semanas para prestar sus servicios profesionales á los habitantes. Este sistema se ha puesto en práctica en Egipto, la India inglesa, el Cáucaso y Siberia, y en todas partes ha prestado inapreciables servicios, acudiendo multitud de enfermos, en particular de los ojos, y operándose un número enorme de cataratosos, que deben su visión al celo de hombres de gobierno que han sabido comprender la inmensa trascendencia de su misión. Desde este sitio me cabe el honor de rendirles el tributo de mi admiración, y de señalarles el aprecio de los hombres.

No todas las cataratas son la secuela obligada de la senilidad, pues algunas veces son consecutivas á lesiones de la córroides ó á traumatismos, etc., constituyendo el grupo de las cataratas complicadas, entre las cuales la proporción de éxitos, si bien muy reducido, no deja de ofrecer un contingente de curaciones.

La conjuntivitis purulenta, en cualquiera de sus formas, sea ó no gonocócica, trátese de la oftalmía del recién nacido ó del adulto, es perfectamente evitable y, sin embargo, cuántos ciegos figuran entre sus víctimas! Es verdad que en mi estadística sólo figuran veintitrés ojos ciegos, en los que la investigación permitió atribuirlos á la oftalmía purulenta; pero hay que advertir que, para poder señalar el alcance de su importancia, es necesario acudir á los Asilos y Escuelas para ciegos ó á las sociedades benéficas que socorren á esos desvalidos. Ya he mencionado antes la opinión de Magnus sobre la trascendencia social de esa calamidad pública en cuanto al reino de Prusia, y hay que advertir que era uno de los países menos castigados en atención á su estado de progreso; eso permite suponer lo que ocurrirá en otras naciones que no han llegado aún á semejante estado de cultura.

Siendo, como decimos, posible, lograr la limitación de esta causa de ceguera, este es el terreno donde pueden librar batalla los que aspiren á demostrar la eficacia preventiva de la higiene, y por ende es natural que á él hayan acudido con el noble propósito de arrancar víctimas á la ceguera. No debo dejar pasar en silencio los nombres de Cohn, Crédé, Alvarado y Park Lewis, como ejemplos que imitar en la lucha contra la oftalmía purulenta, en la que tantos hombres altruistas les siguen, con éxito, á juzgar por la sensible disminución que se observa en los desastres que ocasiona.

Hay que imbuiir al público la idea de que la oftalmía purulenta, en particular la de los recién nacidos, es una enfermedad absolutamente evitable siempre que se tomen las precauciones de rigor, y que, aun en el caso de no haberse podido evitar un tratamiento adecuado la cura sin dejar vestigios, á no ser cuando se trata de individuos que estén en un estado caquéctico, en los cuales el tratamiento local no basta para evitar un resultado fatal por falta de defensas orgánicas adecuadas.

La divulgación de estos consejos se ha puesto en práctica por medio de cartillas, que se entregan á los allegados del
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recién nacido que acuden á la Parroquia ó al Registro civil para hacer su inscripción; por medio de conferencias de vulgarización; solicitando de los Poderes públicos la adopción de la declaración obligatoria por parte de los médicos y de las comadronas, etc.; pero, de todos los medios que pueden ponerse á contribución, ninguno alcanza la eficacia de la divulgación de los conocimientos oftalmológicos precisos, entre los médicos y las comadronas.

No podría, en rigor, concluir este capítulo, sin mencionar el método de Créde, que, como es sabido, consiste en instilar en los ojos á todos los recién nacidos una gota de solución de nitrato de plata al 2 %, después de haber limpiado cuidadosamente los parpados con el fin de evitar que penetre en el ámbito conjuntival alguna partícula infectante, y se propone destruir sobre la conjuntiva todo germen que hubiera llegado á ella. Este método, que debe adoptarse en todos los Hospitales y Maternidades, creo que debe reservarse en la práctica particular exclusivamente para los casos en que se juzgue probable la infección.

Conviene hacer constar, como conclusión, que la oftalmia purulenta es una enfermedad fácil de prevenir, y que cuando se ha iniciado es fácil de curar, sometiéndose, desde sus comienzos, á un tratamiento adecuado. Este convencimiento será el mejor acicate para que se acuda, en momento oportuno, á atacar su desarrollo.

Conjunctivitis granulosa.—El tracoma es, indudablemente, entre todas las enfermedades de los ojos, la más generalizada en todos los continentes. En África, hay focos granulosos en el Sud, pero más especialmente en Egipto; éste es, probablemente, el país donde más generalizada se muestra. Lakah halló el 93 % de granulosos en una escuela primaria de Alejandría, y Mac Callan, entre 133 escolares de la escuela de Menouf, sólo halló 9 indemnes de tracoma. En América observase el tracoma, aunque sin formar focos de gran intensidad, excepto en el Brasil, en donde reviste el carácter de afección endémica. En Asia hay grandes focos tracomatosos en la India, la China y el Japón. En Europa la repartición es muy desigual, figurando Suiza e Inglaterra entre las más preservadas con 1 por 100 de los oftálmicos, siguiendo después en orden progresivo: Holanda, Francia, Alemania, Irlanda, España, Bélgica, Italia, Hungría, Turquía y cerrando la lista, Rusia, que presenta circunscripciones, como la de Dorpat, donde el 35 por 100 de oftálmicos sufren granulaciones. En Oceanía parece que el tracoma está poco extendido, pero se sabe en Australia que los inmigrantes son los factores de su propagación.

Dicho se está que éstos son tan sólo resultados globales, porque en Holanda, que figura entre las naciones más preservadas, la población semita de Amsterdam constituye un gran foco de infección, pues en sus escuelas existía el 76 por 100 de granulosos en 1881, proporción que ha descendido al 14 por 100 en 1897, merced á las medidas profilácticas adoptadas. Y per-