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Nuevos instrumentos de percusión clínica
POR EL
DR. AGUSTÍN BASSOLS Y PRIM

Es indudable que la percusión digital, como la auscultación directa, son las preferidas ordinariamente por el clínico; su sencillez y su eficacia están fuera de duda. Pero esto no ha de ser óbice para que se utilicen otros medios, cuando ellos tengan alguna ventaja positiva. Es verdad que, por regla general, el empleo de estos medios está reservado al que hace de las enfermedades en que se usan, una especialidad, pues tales como son hoy no puede decirse que representen hechos verdaderamente nuevos: son elementos con los cuales se pueden afinar los diagnósticos, siempre y cuando el médico haya adquirido suficiente práctica. Y esta es la razón capital por la que no tienen mayor aceptación: porque no se ensayan el tiempo suficiente. Al adquirir un plexímetro ó un estetoscopo se quiere que descubran de pronto más que el dedo ó el oído, y esto es imposible. Los plexímetros, percusores y estetoscopios, requieren un aprendizaje, como lo requiere la percusión digital y la auscultación directa. Cuando se ha hecho este aprendizaje, si aquellos reúnen buenas condiciones, no hay que exigirles que den lo mismo que el dedo ó que el oído —entonces sobrarían— sino que den algo distinto. No digo mejor, digo distinto, porque el oído y la percusión digital, hasta hoy cuando menos, superan á la percusión y auscultación mediata en algunas condiciones; pero, en cambio, ésta añade á aquélla algunos elementos cuando se saben manejar. Tal ocurre, al menos, para mí, en cuanto á la auscultación, con el fonendoscopo: tal empiezo á encontrarlo con los nuevos instrumentos de percusión clínica, debidos al Dr. Malo de Poveda, á quien he de agradecer sinceramente el haberme mandado uno de ellos para mi uso.

Fig. 9. — Plexímetro del Dr. Malo de Poveda, abierto

El plexímetro, cuyo dibujo va adjunto, fig. 9.a, está compuesto de una plancha de caucho, mantenida en posición por una armadura acanalada de metal y de forma apropiada para adaptarse á las regiones más diversas. Por su forma, alcanza á formar un todo con la parte percutida; por su mango, la aplicación puede ser más ó menos enérgica; por su elasticí-
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dad, guarda armonía con la elasticidad de los tejidos, y por su poca sonoridad, no desfigura el sonido propio de la región percutida. Por todas estas condiciones parecióme útil, y, efectivamente, empiezo ya —y esto que hace poco tiempo que lo uso— á encontrarle bien con su empleo.

Fig. 10.—Plexímetro del Dr. Malo de Poveda, cerrado

Para mejor comodidad, el mango se dobla sobre el plexímetro, fig. 10, con lo cual es más fácilmente manejable ó transportable.

Fig. 11.—Plexímetro del Dr. Malo de Poveda

El Dr. Malo de Poveda ha presentado, además, un plexímetro de análogas condiciones que el anterior, en el que la placa de caucho está substituida por una de celuloide, recubierta de un dedal de goma. No lo he ensayado; pero el autor dice que lleva las ventajas de mayor resistencia y de ser más reducido en espesor y anchura. Está representado en la fig. 11.

Fig. 12.—Percusor del Dr. Malo de Poveda   Fig. 13.—Partes de que consta el percusor del Dr. Malo de Poveda

En cuanto al instrumento percusor, el Dr. Malo de Poveda ha perfeccionado lo que ya se había propuesto en diversidad de formas. Su dedal, cómodo como el de Letamendi, suprime la sonoridad, se adapta bien, es sencillo y es fácilmente renovable su parte terminal, que es la que puede deteriorarse. El examen de la fig. 12 (percutor ó dedal en disposición de ser
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usado) y de la fig. 13, que lo presenta desmontado, son bastantes para hacerse cargo de este percusor.

Fig. 14
Estuche de los instrumentos de percusión clínica del Dr. Malo de Poveda

Finalmente, plexímetro y percusor vienen colocados dentro de un estuche, fig. 14, con el cual resulta cómoda su utilización. Nuestra enhorabuena al Dr. Malo de Poveda.

Revista de Medicina
POR EL
DR. R. ROVIRA Y OLIVER

Valor diagnóstico del signo de Oliver-Cardarelli
Con este título ha publicado el Dr. Castex, en La Semana Médica, un interesante trabajo, que merece ser conocido.
El signo de Oliver-Cardarelli fué considerado, hasta hace poco tiempo, como patognomónico del aneurisma de la aorta.
Este signo, descubierto por Oliver en 1878, fué luego estudiado por Cardarelli. Se observa inclinando hacia atrás la cabeza del enfermo, tomando entre el pulgar y el indice su laringe y llevándola un tanto hacia arriba; en el caso de ser positivo el signo, nota el observador un ligero tirón rítmico de la tráquea, hacia abajo.
Este fenómeno, exclusivamente mecánico, se debe á que, durante la contracción, el corazón, por intermedio de los grandes vasos, arrastra la tráquea hacia abajo.
Describe el Sr. Castex las historias clínicas de cuatro sujetos que tuvo ocasión de examinar en la clínica médica de Heidelberg y en las cuales la presencia del signo en cuestión hizo inclinar el diagnóstico en el sentido del aneurisma de la aorta. En todos ellos predominaban los síntomas de la anemia cerebral: fatiga rápida, vértigos con tendencia á lipotimias, lividez del semblante, las extremidades frías, el pulso pequeño y frecuente; la fórmula hematológica (roja y blanca) normal; los
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poco soluble en el agua y fácilmente soluble en el alcohol, éter y aceites. Es conocida de tiempos tan remotos, que ya los egipcios la empleaban en la conservación de cadáveres; se ha usado en la conservación de piezas anatómicas, como antifermenescible y para evitar la putrefacción de la tela y la madera.

Si en vez de madera destilamos hulla, obtendremos el coaltar. De la destilación de la hulla para la obtención del gas del alumbrado resultan, además, cuerpos líquidos, aguas amoniacales, alquitrán y cuerpos sólidos: coke. El alquitrán de hulla es también complejísimo, conteniendo carburos grasos en escasa cantidad, carburos aromáticos en profusión, entre ellos el benceno, tolueno, exileno, naftalina, difenilo, acenafento, antraceno, etc., cuerpos de función neutra, como alcohol, acetona, benzonitrilo, carbazol y otros; fenoles: ácido férrico, cresoles, y bases: pirrol, piridina, anilina, quinoleína, etc.

El coaltar es un líquido negro, de olor empi-reumático, espeso y viscoso é insoluble en el agua, siendo muy parecido al alquitrán vegetal. Fué usado en 1815 por Chamuette para la desinfección y desodorización de estiércoles. Detiene la putrefacción y fermentación amoniacal; se ha empleado en cirugía mezclado a polvos inertes; pero es irritante, por lo que no se usa. Con todo y su fácil manejo, no se emplea más que en desinfecciones groseras (letrinas), porque mancha cuanto toca; es de poder vario, debido á sus variaciones de composición, de olor molesto y penetrante y temible en casos de incendio. La forma de más cómodo empleo es el coaltar saponificado, que puede prepararse con partes iguales de coaltar, jabón y alcohol de 85°, ó bien usar el preparado por Lebeuf y Lemaire, en que el coaltar se emulsiona á beneficio de la tintura de corteza de Panamá, saponaria ó quilaya.

Carburos bencénicos

C₆H₆ Benzol ó benceno, que no debe confundirse con la bencina de petróleo, que es una mezcla de carburo, fué descubierto por Faraday en 1825 y extraído de la brea de hulla por Hofmann, en 1845, destilando las esencias ó aceites ligeros de alquitrán. Es un líquido móvil, refringente, de olor penetrante y aromático, hiere entre 80° y 85°; sus vapores se inflaman con facilidad y arde con llama brillante y fuliginosa. Influye poco sobre los fermentos solubles; pero detiene la acción de los figurados, impide la putrefacción de la materia orgánica, pero es sólo infertilitante, pues al evaporarse, se desarrollan los microorganismos con gran rapidez. Es irritante y muy tóxico para los animales inferiores, habiéndose empleado en la triquinosis, aunque con escaso resultado; es bastante peligrosa para el hombre, por lo que no ha de usarse al interior. Disuelve las grasas, el azufre, el fósforo, el caucho y las resinas, usándose más como agente de limpieza, que como desinfectante.

Los demás carburos de esta serie, excepto el dureno y el penta y exametileno (sólidos), son todos ellos líquidos, incolores, insolubles en el agua, combustibles y de olor parecido al
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tonos cardíacos normales; en fin, una sintomatología con la cual era imposible diagnosticar una lesión orgánica del corazón ó una anemia cualquiera.

Pensándose en la posibilidad del aneurisma de la aorta, por la presencia del signo de Oliver, fueron sometidos los cuatro enfermos al examen röentgenológico, del cual resultó que las cuatro aortas eran vigorosamente normales. En cambio, en la pantalla se demostró una situación muy baja del diafragma y también del corazón, el cual se presentaba en la forma del cor pendulum, del corazón en gota de agua.

Revisando la literatura médica, el Dr. Castex ha encontrado varios trabajos en que se analiza el fenómeno y se explica el mecanismo de su producción. La situación extraordinariamente baja del diafragma es la causa de la respiración defectuosa. El corazón ocupa una posición especial en la caja torácica; no descansa por medio de su base ancha sobre el diafragma, sino que parece más bien suspendido de los grandes vasos, encontrándose en una posición muy mala para la circulación y debido á la cual se percibe el tirón en la tráquea.

La causa primordial es la situación del diafragma, que se encuentra hasta dos vértebras por debajo de lo normal y que produce así una verdadera ptosis cordis. Tal situación del diafragma se presenta en los sujetos que, cual los cuatro observados por el Sr. Castex, ofrecen el síndrome de Stiller, ó sea lo que Stiller ha denominado asthenia universalis congénita, caracterizado especialmente por el tórax largo y estrecho, un ángulo costal agudo (que puede llegar hasta 60 grados), atonía gástrica, enteropatía, etc.

Wenckebach ha encontrado también el signo de Oliver en individuos con gran hipertrofia cardíaca, y Brauer en corazones grandes del tipo del de los grandes bebedores de cerveza.

A veces se observa el signo que nos ocupa estando el sujeto de pie y desaparece en cuanto el enfermo se sienta, lo cual prueba la acción evidente de la pared abdominal sobre el diafragma. La compresión del abdomen actúa de igual manera.

Otra prueba evidente de que el signo depende del diafragma, es que desaparece suprimiendo la respiración y que aumenta de intensidad en el máximo de la inspiración.

Naturalmente, en todos estos casos el signo nunca es tan intenso como en los casos de aneurisma del cayado de la aorta.

De los estudios radiológicos hechos por Keith y Wenckebach, resulta que el diafragma está más alto en los sujetos gruesos con tórax ancho y espacioso, que en los sujetos con hábito tísico (aun sin tuberculosis pulmonar); en estos últimos el diafragma ocupa una posición muy baja, que va acompañada por el cor pendulum, lo cual hace que este tipo de corazón sea considerado como característico de los tísicos. Quizás muchos de los corazones diagnosticados pequeños sean debidos á la posición baja del diafragma y al síndrome de Stiller.
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El Sr. Castex termina su trabajo sentando estas dos conclusiones: 1.ª Hay enteroptósicos sin grueso vientre pérudulo y sin gastroptosis acentuada, atónicos generales, que pueden llevarnos á diagnosticar erróneamente una afección cardiaca, por su sintomatología general y el signo de Oliver-Cardarelli, siendo así que se trata de atónicos pseudo-cardíacos; 2.ª El signo de Oliver-Cardarelli no es de modo alguno patognomónico del aneurisma aórtico, sino que se presenta con relativa frecuencia en los atónicos universales (individuos con diafragma muy bajo) y en algunos casos de gran hipertrofia cardíaca.

La lipemia en los diabéticos

Hay aún muchos puntos obscuros y poco conocidos en la sintomatología de la diabetes, siendo uno de ellos el constituido por la lipemia. Ciento número de diabéticos tienen la sangre grasa, en cual caso una técnica apropiada permite reconocer en ella las grasas propiamente dichas y los cuerpos denominados recientemente lipoïdes, como la colesterina y las lecitinas. Este curioso fenómeno estudia el Dr. Arnaudet en su Tesis, cuyo extracto tomó del Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques.

Se ha notado la existencia de la lipemia en el alcoholismo, los tumores del bazo, la lepra, las enfermedades de las vías respiratorias, la tuberculosis, la peritonitis, el paludismo, el escorbuto, las enfermedades de las vías digestivas, la albuminuria, la gota, la diabetes, las intoxicaciones, las pancreatitis, la leucocitemia y las fracturas; pero realmente es en la diabetes en donde se observa con más frecuencia, pudiendo hasta admitir, con el profesor Lépine, que la lipemia en los diabéticos es más frecuente de lo que se ha supuesto hasta aquí.

Cuando la lipemia alcanza un grado considerable es sintomática de una diabetes grave y anuncia un final próximo.

Se encuentra, sobre todo, en los casos de diabetes pancreática, y como que en un gran número de enfermos que han sucumbido presentando la lipemia, se han encontrado, al hacer la autopsia, lesiones del páncreas, es permitido suponer que entre la función pancreática y la lipemia hay una verdadera relación. El hecho de haber observado ya la lipemia, ya la lipuria, ó la lipemia con la lipuria, en el curso de las afecciones pancreáticas, justifica este modo de ver.

¿Cuál es dicha relación? Puede admitirse, ha dicho Carnot y ha sostenido R. Gaultier, que el páncreas desempeña un papel especial en la transformación de las grasas, de la misma manera que se admite su acción formadora de azúcar en el intestino, á expensas de los hidratos de carbono, y su acción glicolítica ó destructora del azúcar en la sangre.

Puede asegurarse que los casos de lipemia se registrarán con más frecuencia que hasta ahora, si en lo sucesivo se práctica sistemáticamente en los diabéticos, y especialmente en los diabéticos pancreáticos, el análisis de la sangre, único medio de averiguar la existencia de grasas en el torrente circulatorio.
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Obesidad: régimen alimenticio

Tomado de la obra del Dr. F. de Grandmaison (Les régimes: alimentation rationnelle dans la santé et la maladie, Maloine, editor), publica este capítulo le Journal de Méd. et de Chir. pratiques (25 enero de 1910).

La obesidad es el acúmulo exagerado de grasa en el tejido conjuntivo. El tejido adiposo es una reserva normal que da los elementos ternarios en el ayuno, trabajos físicos, fatiga, agotamiento, etc.; pero su exceso es un trastorno, ya por no ser consumido en cantidad suficiente, ya por irse añadiendo nuevas vesículas adiposas. Sus causas principales, por tanto, son: 1.a, insuficiencia de las combustiones; 2.a, superalimentación.

La insuficiencia de las combustiones se debe á la vida sedentaria, no siempre achacable á mala voluntad, pues la polisarcia creciente aumenta de día en día la dificultad para moverse, por el mayor peso y por múltiples trastornos circulatorios.

La superalimentación es capital. Todos comemos en demasia; y el obeso, no sólo come mucho, sino que se ingenia para abusar de alimentos nocivos y mal elegidos, como los platos con mucha grasa, las grasas animales, los alimentos más ricos en grasa, con lo cual aumentan la polisarcia, pues las grasas animales se acumulan en substancia. Consumen también muchos albuminoides, que cuando están en exceso desprenden el nitrógeno y se convierten en grasas. Con todo hace grasa: con ésta, con los nitrogenados animales, con las leguminosas, con el pan y hasta con el azúcar, cuyo excedente se transforma en grasa.

Con las bebidas ocurre lo mismo: todas las alcoholicas y azucaradas conducen á igual hecho. El alcohol, que se quema en blanco, es decir, ni alimenta ni deja residuos, ahorra se transformen otros alimentos, y las azucaradas se conducen como los azúcares.

Además, distribuyen mal las comidas, que pecan de abundantes; la de la noche, especialmente, es un grave pecado de ortobía, pues las mutaciones orgánicas son más lentas y acrece los depósitos de grasa.

De tiempo inmemorial han reducido los médicos la patogenia de la obesidad á dos fórmulas: exceso de ingresos, mengua de gastos, y el tratamiento, por lo mismo, debe tender á disminuir los primeros y á aumentar los segundos. Mas esta fórmula es muy vaga y se la debe precisar, diciendo: 1.º, quemar los excesos de grasa que quedan de reserva; 2.º, no provocar nuevos acúmulos de grasa.

Para lo primero no hay más que el ejercicio, el movimiento, sobre todo en ayunas, obligando así á la combustión de las reservas, pero no olvidando que en pos hay más hambre y llegan á la circulación sustancias nocivas.

Para lo segundo es preciso un régimen alimenticio sin grasas, sin albuminoides sin legumbres, sin pan, sin amilá-
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ceos, y, hasta cierto punto, sin azúcar. Es necesario contar, ante todo, con el enfermo, y que éste domine su excelente apetito. La cura de reducción será tanto más rápida cuanto más se escatimen todos los engendradores de grasa.

El régimen lácteo absoluto, preconizado por Debove, recomendable en la gota muscular, tiene serios inconvenientes (trastornos intestinales y estreñimiento rebelde), que suprime una eliminación natural.

La reducción total de los alimentos diarios puede adelgazar, pero pone en circulación restos tóxicos que sería interesante suprimir.

Sólo hay un medio para adelgazar sin inconvenientes: dar muchos alimentos que no nutran, atiborrar á los enfermos con escaso provecho nutritivo, es decir, dar preferentemente legumbres frescas y herbáceas (verduras) y frutos, sobre todo éstos, beber mucha agua ó infusiones calientes con poca ó ningún azúcar, un verdadero lavado, que arrastre hacia el riñón los residuos solubles, puestos en movimiento por la combustión forzada de las grasas bajo la influencia del ejercicio; la cantidad diaria de bebidas debe ser calculada con arreglo al coeficiente biológico.

Fiebre tifoidea: en pro de una dieta más liberal

Así plantea el problema el Dr. Morichau-Beauchant, de Poitiers.

Recuerda que Vaquer protestó, inútilmente, en 1900, de la dieta láctea absoluta, por ser alimentación insuficiente y no estar exenta de tropiezos, y el autor (Arch. méd.-chir. de prov., 15 diciembre de 1909.—Gaz. des hóp., 5 febrero de 1910), hace notar que el adelgazamiento, á las veces excesivo, con el uso de la leche se debe, no sólo á la pérdida de grasa y agua, sino también á la destrucción de los materiales albuminoides. En un caso narrado por Leyden y Klemperer se perdieron 109 gramos de urea en doce días, equivalentes á la destrucción de 3,200 gramos de músculo; en otro, de F. Muller, la pérdida fué de 86'4 y 2,500 respectivamente.

Esta destrucción depende de varias causas: toxinas bacterianas que aumentan la desintegración de los proteicos, la fiebre que acrece la producción del calor en un 20 á 30 por 100 (Krehl) y más que nada la alimentación insuficiente.

La leche, supuesto que sea bien digerida, debe figurar en la dieta antitifoidea sólo en la cantidad óptima, que parece ser litro y medio, con un poco café, si el enfermo lo apetece, ó con agua de cebada, ó arroz, ó con una pequeña cantidad de harina de cereales, arroz, etc., que la hacen más digerible. En todo caso se adulcorará mucho con azúcar común ó con lactosa. Si se acepta el criterio de Coleman, quien recomienda las grasas por su gran valor calorífico y el ahorro que producen de albuminoides, se le añadirá crema de leche, hasta 57 centilitros diarios, pero vigilando las deposiciones y menguándola ó suprimiéndola cuando haya trastornos digestivos.
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Además, una ó dos veces al día, caldo de legumbres, ó de gallina, y aún de patas de ternera, por la gelatina, que tanto conviene á los tifoideos. A estos caldos se añadirá, con prudencia, pastas ó harinas de cereales, que también pueden ser dadas sin leche ni caldo, en forma de sopa.

El jugo de carne, dos ó tres cucharadas, es mejor aceptado por los enfermos mezclado con el caldo.

Respecto á la carne hay que ser muy circunspecto. Muchos autores la alaban en extremo, raspada, cruda ó cocida. Vaquer, muy partidario de ella, recomienda la de carnero, pobre en grasa, y hasta la de jamón, tomada en la parte céntrica y muy finamente raspada.

Más seguro es dar tres ó cuatro huevos diarios, crudos ó batidos en agua, y si es preciso con azúcar y unas cuantas gotas de ron ó de cognac, ó bien con leche ó caldo; algunos los aconsejan crudos.

Las bebidas deben ser abundantes: agua con un poco de alcohol, té ó café, limonada, cocimientos de cereales, etc.

No hay inconveniente en añadir ligera cantidad de sal, que los mismos enfermos solicitan con frecuencia.

Este régimen es más bien liberal que intensivo y no representa más que ideas generales que han de ser adaptadas á cada caso y á cada periodo de la enfermedad. Así, al principio, conviene muchas veces, en casos de trastornos digestivos muy marcados, ser prudente. Hay, por otra parte, enfermos que no digieren la leche (vómitos, diarrea, más fiebre) ni en dosis pequeñas, y entonces hay que suprimirla sin vacilar, y se la debe substituir con pastas y harinas de cereales, huevos, gelatina, panatelas con manteca (poca) y sal, etc.

Respecto á las horas, cambian según los individuos. En general, debe darse alimento cada tres horas; pero si se da leche exclusivamente, las tomas deben ser más próximas.

Este régimen no se opone á ningún tratamiento y menos á los baños fríos.

Todos los médicos que han recurrido á esta dieta mixta, concuerdan en sus excelentes efectos.

La lengua se limpia y pone húmeda; el apetito, nulo ó débil al principio, aumenta y los mismos pacientes piden no pocas veces su alimento; son más raros los vómitos y náuseas; el timpanismo, tan habitual en los sometidos á dieta láctea, no existe generalmente; más suele haber astricción que diarrea, que se domina con facilidad mediante lavativas ó purgantes suaves; las complicaciones intestinales (hemorragias, perforaciones, peritonitis), son menos frecuentes. El estado general es mucho mejor: no hay la facies de abatimiento y postración; el enfermo por sí sólo se suele sentar en la cama; la inteligencia está completamente lúcida; son menos frecuentes las escaras y otros trastornos tróficos. Si la duración del mal no se abrevia por modo notable, á lo menos después de una fiebre de 5 ó 6 semanas, entran los pacientes en convalecencia sin adelgazamiento, sin fosa adinamia, que les hace fácil presa