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infantil. Los juegos no deben abandonarse á las propias iniciativas de los niños, sino que deben regularizarse de modo que sirvan para el desarrollo corporal, intelectual, afectivo y moral. Por otra parte, el niño no debe considerarse como ser pasivo en los juegos, sino hacerle tomar parte activa y aun aceptar, siempre que sean convenientes, sus propias iniciativas. El juego ha de ser libre y á la vez vigilado; es decir, el director del mismo debe procurar dirigirlo convenientemente sin que los niños adviertan que él es el director; en esto precisamente consiste el saberse hacer pequeños. Los juegos de ejercicio activo deben tener su límite, pues en caso contrario podrían ocasionar graves dolencias, especialmente cardíacas. Son muy convenientes los juegos que ejerciten la vista y prevén la miopía, tantas veces adquirida en la época infantil por deficiencias en la educación.

Un capítulo importante en la educación es el que se refiere á los castigos. Es muy mala práctica castigar á los niños corporal ó intelectualmente, obligándoles á hacer determinados trabajos; el castigo deberá desaparecer en esta época de la vida y procurar la corrección de los defectos infantiles con el cariño y los buenos ejemplos; para ser partidario de tal supresión basta recordar la muerte de un niño ocasionada por su maestro, que para castigarle le suspendió un rato de las orejas; bien sé yo que estas muestras de barbarie no son frecuentes, y hasta afirmaré que son siempre muy raras excepciones; pero si la cultura fuese dominando por completo la educación infantil, se quitaría en absoluto de la mente del niño la tétrica figura de la palmeta, de los azotes, de los inmundos calabozos y de tantos otros castigos que todavía se pasean triunfantes y dominan en muchas ocasiones el local venerando de la escuela.

Las escuelas, para que estén en buenas condiciones higiénicas, deben estar emplazadas en sitios algo elevados, á fin de evitar en lo posible la humedad y hacer que el aire y la luz las bañen por completo: ha de haber un patio de recreo espacioso y sano y, á ser posible, deben, en el mismo, plantarse árboles; es preciso, también, que haya otro patio cubierto para poderlo utilizar en los días de lluvia; deben poseer también una habitación bien acondicionada y dispuesta para gimnasio que, aunque no sea muy rico en aparatos, tenga, por lo menos, los más indispensables. La habitación destinada á las lecciones orales y á los trabajos escritos debe ser igualmente bien iluminada y perfectamente aireada. Deben desterrarse por completo las mesas de escribir que, por lo regular, se usan en nuestras escuelas y hacer los pupitres bajo diferentes medidas, para que se conformen á la altura del niño, y no permitir, como por lo regular sucede, que el niño tenga que adaptarse á la altura y condiciones de las mesas.

La postura del escolar, en el acto de leer y escribir, debe vigilarse cuidadosamente y obligarle á que adopte la siguiente: La parte superior del cuerpo ha de quedar vertical, la columna
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vertebral no debe inclinarse, los omóplatos de uno y otro lado deben permanecer á la misma altura, los brazos no han de soportar el peso del cuerpo, los codos no deben apoyarse, sólo las manos y los antebrazos descansarán en el pupitre, la cabeza debe permanecer bien equilibrada sobre la columna vertebral, sin permitir que se incline hacia delante ó á los lados. De descuidarse estas advertencias, vendrán las actitudes viciosas escolares que, en conjunto, son las siguientes: La estación uniglutea izquierda ocasiona una desviación lateral izquierda inferior de la columna vertebral y otra más pequeña compensación superior y derecha, ó bien una desviación completa unilateral. Si para escribir colocan el antebrazo izquierdo apoyado sobre la mesa y el brazo derecho libre y pendiente hacia fuera, el tronco se inclinará á la derecha y ocasionará una desviación dorsal izquierda superior y corvadura de compensación derecha é inferior. Si es el antebrazo derecho el que se apoya y el izquierdo se deja libre, el tronco se inclinará á la izquierda y ocasionará una desviación dorsal derecha superior, con compensación inferior izquierda. Si se apoyan los dos antebrazos, la pelvis se dirigirá hacia atrás sobre el banco, el tronco se inclinará hacia delante y vendrá una desviación ántero-posterior de la columna vertebral con el máximo de corvadura en la región dorsal.

Ahora bien, se comprenderá la importancia de la colocación higiénica escolar, si se tiene en cuenta que el Dr. Combe, junto con Scholder y Weith, dicen que el 80 por 100 de escolares se colocan defectuosamente y más del 25 por 100 presentan desviaciones de la columna vertebral; por otra parte, Guillaume, de Neufchâtel, ha observado 208 escoliosis en 731 escolares; Krug, de Dresde, 357 entre 1,448; Hagmann cree que esta proporción es del 20 por 100, y Kallbac la hace subir al 26 por 100. Y se prueba que estas desviaciones dependen de malas actitudes escolares, porque el número y la intensidad de las mismas aumentan con los años pasados en las escuelas. Es más, Krug ha examinado 200 niños que estaban sanos y bien conformados antes de ir á la escuela, y á los dos años de concurrir á ella, 43 de aquéllos estaban afectos de escoliosis. El mecanismo de estas desviaciones se comprende fácilmente: las malas actitudes ocasionan una sobrecarga desarrollada sobre los cuerpos vertebrales, ya de si poco resistentes, y se moldean á las influencias perniciosas de aquellas presiones mal dirigidas. Y no se crea que estas desviaciones se corrigen con el crecimiento ó que dependen del raquitismo, pues, experimentalmente, se desmienten ambas suposiciones.

Si la escuela no tiene local á propósito para gimnasio y no hay en la misma un patio adecuado para el ejercicio físico, deberán establecerse marchas y evoluciones en la clase, movimientos de gimnasia de sala, el canto combinado con los ejercicios, la lectura expresiva, juegos varios alternados con descansos, paseos por el campo, etc.; es decir, aprovechar y cumplir, en lo posible, los preceptos higiénicos y hacer menos
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mala la estancia en aquellas escuelas que están construidas sin las condiciones indispensables á estos edificios. Debe procurarse que todos los escolares estén vacunados y no permitirles la entrada en las escuelas si sufren alguna enfermedad infecciva, para lo cual es indispensable la inspección del médico; asimismo debe vigilarse la vuelta ó, mejor dicho, el reingreso en la escuela de los niños que han estado enfermos. Es un gran medio profiláctico contra los contagios prohibir escupir en el suelo, desterrar el besuqueo y cuidar mucho de la limpieza individual, para lo cual en las escuelas bien montadas hay una sala de baños, en la que se procede á la limpieza corporal de los educandos.

En resumen: puede decirse que si hay exceso de trabajo intelectual y falta de ejercicio físico, malas disposiciones del mobiliario, mala limpieza de los locales, falta de luz y de ventilación, humedad, lobreguez, etc., desaseo de los alumnos, falta de cuidados en las enfermedades infeccivas y, en suma, no se siguen todos los preceptos higiénicos, se originarán las enfermedades escolares, como son: la miopía, escoliosis, mal persistente de cabeza, epistaxis, meningitis, tuberculosis, neurosis diversas, escrofulismo, debilidad vesical, retención ó incontinencia de orina, atonía gastro-intestinal y enfermedades contagiosas que hacen sumamente peligrosas y terribles muchas de las escuelas que en nuestro país y en la actualidad por desgracia existen.

He relatado á grandes rasgos los principales errores que existen en la higiene de la infancia y las consecuencias perniciosas que de su práctica resultan.

Son éstas tan numerosas y temibles, que por sí solas dejan en descrédito á aquéllas y nos invitan y alientan á trabajar con fe y entusiasmo para hacer llegar al corazón y á la inteligencia del pueblo la verdad sencilla y clara y desterrar para siempre estas absurdas y añejas prácticas.

Barcelona 20 febrero de 1909.

Revista de Medicina
POR EL
DR. R. ROVIRA Y OLIVER

La hipertermia y el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en su principio

El estudio de las variaciones de la temperatura en la tuberculosis juega un papel importante en el diagnóstico de tal dolencia, pero la inestabilidad de aquélla hace un tanto difícil las aplicaciones prácticas de dicho estudio, al cual ha dedicado su Tesis el Dr. León Voillemot, á cuyo trabajo pertenecen las importantes consideraciones que van á continuación.

La extraordinaria inestabilidad de la temperatura en los tuberculosos se demuestra por el hecho que, sin que estos enfermos sean ni de lejos histéricos, la sugestión producida por
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una inyección de agua destilada ó por una simple picadura puededeterminar en ellos una elevación notable de temperatura.

El Sr Voillemot refiere, á este propósito, las investigaciones de los Sres. Koehler y Behr, hechas sobre los tuberculosos de un sanatorio, divididos en dos grupos. Los cuarenta enfermos del primer grupo recibieron una inyección subcutánea de 25 centímetros cúbicos de agua destilada, y los veinte del otro grupo fueron simplemente puncionados debajo de la piel con la aguja de la jeringa de Pravaz vacía, después de haber manifestado á unos y otros que se les iba á inyectar tuberculina y que la reacción febril se produciría entre las seis y las ocho de la noche. El resultado fué el siguiente: de los cuarenta tuberculosos que recibieron la inyección de agua destilada, diez, ó sea el 25 por 100, presentaron una elevación manifiesta de la temperatura, elevación que fué, igualmente, muy evidente en tres tuberculosos del segundo grupo, y poco manifiesta en otros tres del propio grupo. De suerte que de los sesenta tuberculosos que sufrieron un simulacro de inyección de tuberculina, hubo trece, ó sea el 21·7 por 100, que experimentaron una hipertermia manifiesta. Ocurrió, además, algo muy singular, y es que entre tales pseudo-febricitantes, hubo tres que al mismo tiempo sintieron cefalalgia, laxitud, abatimiento, síndrome que también se presentó en otros dos tuberculosos, en que las falsas inyecciones no habían provocado movimiento febril.

En doce enfermos, comprendiendo en la docena los tres casos dudosos del segundo grupo, la elevación de la temperatura no fué superior á 8 décimas de grado, pero en otros cuatro casos fué de un grado y dos décimas á dos grados y tres décimas.

Lo que demuestra bien el carácter artificial de esta fiebre es que en diez de los enfermos que la sufrieron, es decir, en 62·5 por 100 de casos, la elevación mayor de la temperatura se efectuó precisamente entre seis y ocho de la noche, tal como fijó la sugestión. Generalmente, el aumento de temperatura duró poco, pero algunas veces no desapareció hasta pasadas cuatro, seis y hasta diez y ocho horas.

Estos hechos demuestran bien la impresionabilidad particular de los tuberculosos, y enseñan que se debe juzgar con prudencia de las modificaciones que se producen en la temperatura.

Puede, por lo demás, asegurarse que la fatiga, la menstruación, la digestión, los estados nerviosos mal definidos, que en los individuos sanos ó tenidos por tales, determinan ascensiones térmicas notables, las producirán mucho más marcadas en los tuberculosos.

Estas consideraciones llevan al Sr. Voillemot á discutir el diagnóstico precoz de la tuberculosis hecho por medio de la prueba de la marcha, según el método de Darembert y Chauquet: «Cuando el médico se halla en presencia de un caso dudoso de tuberculosis pulmonar, dicen estos autores, debe prescribir al enfermo la marcha, cada día, entre quince y diez
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y seis horas (de tres á cuatro de la tarde), durante diez días seguidos, y al terminarla, tomar inmediatamente la temperatura bucal ó rectal, y al cabo de una hora, cuando el individuo estará descansando, averiguar nuevamente su grado de calor. Si la diferencia entre las temperaturas de la marcha y el reposo alcanza cada vez cuatro ó cinco décimas; si, por otra parte, la temperatura de las diez y seis es mas alta los días que el individuo ha caminado que los días que ha estado en reposo, el enfermo es tuberculoso».

Sin poner en duda el valor de la temperatura en el diagnóstico precoz de la tuberculosis, el Sr. Voilemot se pregunta si se ha exagerado el valor diagnóstico de esta prueba, porque si ella se hace en sujetos convalecientes, obesos, anoréxicos ó fatigados, se halla la misma elevación de temperatura, sin que la tuberculosis sea su causa, conforme demuestran experimentos bastante numerosos. Por consiguiente, no conviene dar á este signo un valor absoluto, pero sí se debe considerar la hipertermia fácil como uno de los mejores indicios de sospecha de una tuberculosis inicial, según expresión empleada por el profesor Landouzy, en su comunicación al Congreso de la tuberculosis celebrado en Napoles en 1900.

Después de haber citado como indicios de sospecha de germinación bacilar el enfraquecimiento, la fatiga sin causa suficiente, el mal semblante, los accesos de neurastenia verdaderos repetidos, la cloroanemia, la poliuria simple y, mejor, la fosfática, las palpitaciones y la fiebre, el Dr. Landouzy añade: «Todos estos indicios de presuncion de tuberculosis, sobre todo si se hallan reunidos varios de ellos, se convierten en indicios de probabilidad.»

En suma, puede decirse que la noción de la grande inestabilidad térmica de los tuberculosos pulmonares comprobados, conduce á la conclusión de que la inestabilidad térmica es de gran interés para el diagnóstico precoz de la tuberculosis, pues esta es, sin duda, la causa más importante de la inestabilidad térmica, si bien no debe olvidarse que no es la única. Téngase presente que los diferentes estados de fatiga gástrica predisponen á los excesos febriles; procúrese, según la edad y según el sexo, dirigir las investigaciones hacia esos estados mal definidos, sobre todo intestinales, rinofaringeos y genitales, que son causa de muchos síndromes infecciosos que se acompañan de accesos febriles, y en la interpretación de los excesos térmicos, provocados, naturalmente, por la aparición de las reglas, ó, artificialmente, por la prueba de la marcha, téngase muy en cuenta el hábito, la constitución y la sugestionabilidad del sujeto.

Valor terapéutico de la punción lumbar

En la «Sociedad de Medicina», de Burdeos, el Dr. Mongour estudia cinco casos de punción lumbar, practicada en enfermos de afecciones meningoencefálicas que se distribuyen en dos grupos:
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1.º Dos casos de sifilomas cerebrales probables, en los cuales el tratamiento específico intensivo y prolongado no tuvo ninguna eficacia. Después de la raquicentesis, los accidentes desaparecieron en algunos días; la curación se sostiene desde hace tres años. En virtud de los resultados obtenidos en estos dos enfermos, el Sr. Mongour hace la siguiente pregunta: ¿Sería conveniente asociar al tratamiento específico la raquicentesis ó las raquicentesis repetidas?

2.º Tres casos de meningitis consideradas clínicamente como tuberculosas, y en las cuales el examen del líquido cefalorraquídeo demostró que se trataba de meningitis cerebroespinales con meningococos, con enterococos y con piógeno no determinado.

Con pocas diferencias, todas las meningitis se asemejan en su expresión sintomática; sólo la punición lumbar permite afirmar el diagnóstico patogénico, y es cosa sabida que tan fácil es practicar una punición lumbar como puncionar una ascitis ó un derrame pleural. Por consiguiente, es necesario comprobar un diagnóstico de meningitis con la raquicentesis y con el análisis del líquido cefalorraquídeo.

El médico no se arrepentirá nunca de haber hecho una punición cuya utilidad es manifiesta, puesto que alivia siempre hasta á enfermos atacados de meningitis tuberculosa, máxime cuando, dejando de practicarla, se expone al paciente á crueldades accidentes.

Revista de Terapéutica física
POR EL
DR. D. R. RODRÍGUEZ MÉNDEZ

Fracturas de la clavioula: tratamiento con la posición

En un trabajo precedente demostró Couteaud que la inmovilización, posible en rigor al principio, deja de serlo pronto, sobre todo en las mujeres, en las cuales la respiración es costal; en el hombre mismo, toda vez que los actos respiratorios exigen cuando menos 26,000 elevaciones del tórax y por tanto de los fragmentos de la clavioula, ocurre el mismo hecho. La reparación morfológica, tan conveniente en una joven, es casi imposible, ya porque el apósito no reforma la lesión ósea, ya porque se opone á la vigilancia del callo, ya porque el desarrollo del tejido adiposo y una mama algo voluminosa, impiden el empleo de un buen medio contentivo.

Por tanto, la pretendida inmovilización de los fragmentos con los aparatos son de una seguridad falaz.

Por otra parte, prescindiendo de la estética en lo relativo á la consolidación, el plexo braquial puede ser algún dia comprimido por el fragmento externo descendido ó por el callo. El autor ha visto un caso de esta compresión á los 26 años de la fractura.
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De acuerdo con la opinión de Lucas-Championnière, el autor cree que la consolidación será mejor si los fragmentos gozan de cierta movilidad. El principio del método consiste en que una determinada actividad del cuerpo conduce á una justa posición automática de los fragmentos claviculares.

El fragmento interno, es sabido, se dirige hacia arriba y un poco adentro, y el externo, hacia abajo, adelante y adentro. Sólo hay una posición en que se reunan, se yuxtapongan, los fragmentos, la posición eugenésica, que es la recomendada por el autor; con ella se favorece la coaptación y se hacen cesar las contracciones musculares.

El enfermo es colocado en la cama, dejando caiga verticalmente el brazo fuera de la misma, á la par que la espalda y la cabeza son dirigidos al otro lado, posición que equivale á la extensión continua. En un segundo tiempo puede ser corregida por una semiflexión, doblando el miembro en ángulo recto, de modo que el brazo quede vertical y el antebrazo descanse en un plano resistente colocado cerca del borde de la cama.

La primera posición, la vertical, es indispensable á lo menos durante 24 horas para relajar los músculos del muñón del hombro y los que se insertan en la clavícula. El peso del miembro baja el fragmento externo. ¿Por qué mecanismo se ponen los dos en contacto? Farabeuf cree que el descenso del interno es provocado por la tracción del manojo clavicular del pectoral mayor; siendo fijas la inserción inferior de este músculo y del deltoides, obrarian sinergicamente para bajar los dos fragmentos. Por otra parte, aun cuando esta posición no sea sostenida por modo continuo, la curación se realiza de la misma manera, porque la fuerza osteogénica que existe latente en los fragmentos, una vez sensibilizada por la actitud eugenésica del cuerpo, tiende á formar fibras unitivas que se orientan según el camino más corto.

Este tratamiento curativo es útil para las fracturas de la parte media y del tercio externo; en las de la extremidad es aplicable con menos pérdida de tiempo; en las dobles la cura oportuna es la posición horizontal en cama con un cojin entre los hombros.

Siguiendo el consejo de Hérard, conviene envolver en algodón el miembro y ejercer una ligera compresión con una venda para prevenir el edema en el miembro pêndulo y evitar, en el invierno, su enfriamiento.

La clase de fractura, la edad, la constitución del paciente, influyen en la duración del tratamiento, que, en general, debe ser de 14 á 21 días.

Uno de los inconvenientes posibles consiste en que el enfermo, creyendo se trata de un proceso tan sencillo y al alcance de todos, no lo juzgue suficiente para la curación; el cirujano, con su ingenio, podrá complicar en apariencia más la cura.

El inconveniente único depende de la indocilidad del enfermo. En verdad, el ideal, sería, una vez hecha la coaptación, colocar al fracturado en una actitud inmutable; pero es de
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Los vómitos repetidos, que tantas veces molestan á los niños, son considerados, en muchas ocasiones, como señales de buena estrella, y de aquí el adagio francés que dice: «Enfant vomissant, enfant bien venant»; sin embargo, si estos vómitos tienen lugar en forma de simples regurgitaciones y, por tanto, al poco rato de la tetada, indicarán siempre repleción gástrica y debe, por tanto, menguarse la duración de la ración alimenticia; pero si son tardíos, serán siempre síntomas de dispepsia y ocasionarán estreñimiento y cambio de dirección del peristaltismo intestinal, trastornos todos que deberán cuanto antes corregirse, pasando por encima de la preocupación anteriormente citada.

Otro de los prejuicios bastante extendidos y que ocasionan gran número de víctimas, es el creer en la fuerza proporcionada por el alcohol, y el vulgo, fijo en esta idea, no repara, antes al contrario, se esfuerza en dar bebidas alcohólicas á los niños, á fin de que se críen fuertes y robustos. El alcoholismo infantil puede ser hereditario y procedente de los padres, transmitido por la leche cuando la nodriza es alcohólica, ó adquirido por la alimentación, y en todos los casos será el causante de una serie de enfermedades (convulsiones, gastro-enteritis, meningitis, etc.), á cual más temibles y peligrosas. Hay que desterrar, pues, la costumbre establecida en muchos pueblos de mojar los labios y chupar la boca de los niños con coñac, aguardiente, vino generoso ó común, etc., que no es más que inculta imitación de la bárbara práctica llevada á cabo por el abuelo de Enrique el Bearnés, que, al nacer éste, le hizo beber un vaso de vino de Borgoña, siendo después gran bebedor y muy galante. En Cataluña se acostumbran á pagar los servicios prestados por los niños con un vaso de vino, pésima costumbre que los conduce al alcoholismo. Debe también prohibirse á los niños su estancia entre los bebedores, pues con el ejemplo pueden contagiarse y adquirir tan feo vicio.

La alimentación del niño debe ser exclusivamente láctea hasta los diez ó doce meses y desechar por completo las papillas y los feculentos, pues, como dice muy bien mi apreciado maestro, el sabio pediatra Dr. Martínez Vargas, hay que tener siempre en cuenta su potencia digestiva, y como que ésta es en los primeros meses de la vida infantil sumamente limitada, toda sustancia que se aparte de la leche no se digiere y sólo representa un cuerpo extraño que, á la larga, llega á producir trastornos persistentes; es esto tanto más cierto, cuanto en la primera época de la vida no hay saliva bien formada ni jugo gástrico completo, ni elementos suficientes para transformar y hacer digeribles las féculas, y los albuminoideos, ni para emulsionar y preparar las grasas, y si á esto se añade el testimonio de Comby, que prohibe por completo la carne, sea cruda, sea cocida, antes de los tres años, se comprenderá la importancia del régimen alimenticio en la infancia y el sin fin de errores que sobre el particular se cometen.

Convencido de la importancia que tiene el régimen alimen-