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Gaceta médica catalana (1909-11-15 00:00:00), página 9

Estando así las cosas, claro es de interés clínico y profiláctico llamar la atención y reflexionar, cual lo hace Antonino, de un síntoma que le ha hecho múltiples veces pensar y que constantemente puede comprobarse y observar. Es un síntoma muy característico, se ostenta en los albores de la incubación, sobre todo en los intervalos apiréticos y antes de la fiebre de acceso: consiste en tendencia invencible al sueño, particularmente en sujetos que pasan extemporánea y rápidamente de localidad sana a punto malárico.

La experiencia de Antonino se basa en el estudio de aquella comarca de la provincia de Messina extendida por el litoral desde Spadafora á Milazzo, á propósito de las obras de canalización que ocasionaron contingente abundoso de enfermos, aparte de veinticinco años de observar toda suerte de formas clínicas y varia gravedad. En toda esta multitud de casos clínicos observó el sueño cual síntoma constante y premonitorio de la infección malárica.

Días antes del ataque febril típico, los enfermos, además de la cefalea, ligero escalofrío, etc., acusan fuerte debilidad muscular y leve fotofobia asociada á prepotente deseo de dormir; los muchachos pierden de modo sorprendente el alegre humor y la vivacidad de sus movimientos, abandonan sus juegos, no hacen más que tenderse y bostezar, volviéndose perezosos, apáticos, hasta que poco á poco, ya sobre un mueble, ya sobre el suelo, quedanse dormidos; los adultos abandonan en seguida el trabajo, siéntense fatigados, acusan extrema flojera y sensación de indefinible malestar; apenas llegan á sus casas no aguardan la hora de acostarse, se tienden en la cama, do no tardan en dormirse. Despiertan, y jamás se sienten satisfechos por largo que haya sido el sueño, y fácilmente vuelven de nuevo á dormirse.

Muchas veces, fundándose Antonino en este solo síntoma, cree haber conjurado la explosión del acceso febril iniciado, merced á la preventiva administración de gran dosis de quinina, ocasionalmente, además, por algún tiempo, el singular efecto de amenguar la somnolencia.

En aquellos casos que, por comprobar el fenómeno, aguardó al despertamiento natural de la enfermedad, no tardó en estallar la fiebre, precedida del insolito escalofrío, y entonces la quinina — dada pura á dosis generosa — actuaba menos eficazmente.

He aquí el hecho en su desnudez más simple: ese sueño, sobre todo en zona malárica, puede tener valor para precoz diagnóstico, y su mayor importancia está en su aspecto profiláctico, por cuanto desde que se suministra oportunamente el remedio específico, en tal momento desplíégase positiva acción.

La comprobación del sueño en la malaria le ha hecho meditar é indagar en qué otras enfermedades existe, y, de todas ellas, en aquella en que domina el tal en todas sus escenas patológicas, al punto de apellidarla enfermedad del sueño: esto es la tripanosomiasis humana.
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SUMARIO: Terapéutica moderna. Contribución al estudio del valor clínico de la convalamarina, por el Dr. D. Emilio Pérez Noguera. — Notas para un informe de Psiquiatría forense en un caso de parálisis general en período de demencia, por D. F. Bravo y Moreno. — Algunas consideraciones sobre las inhalaciones pulverulentas calcáreas en la tuberculosis pulmonar, por el Dr. Gaspar Fisac. — Revista de alimentos: Diabetes; empleo del ayuno. Alimentación en las fiebres microbiémicas de origen intestinal. — Cólera infantil: tratamiento con la sopa de remolacha, por el Dr. Rodríguez Méndez. — Congreso Internacional de Medicina y Cirugía. Comunicaciones, de los doctores S. Bernheim y L. Dieupart. — Consideraciones generales sobre la infancia. Sus periodos, sus enfermedades (continuación), por el Dr. A. Marfan. — Revista crítica bibliográfica, por el Dr. González Prats. — Sección oficial: Sanidad. — Nuestra correspondencia con la prensa. — Objetos recibidos. — Estudios demográficos de Barcelona, por el Dr. E. O. Raduá.

TERAPÉUTICA MODERNA

Contribución al estudio del valor clínico de la convalamarina
POR EL
DR. D. EMILIO PÉREZ NOGUERA
Médico del Cuerpo de Sanidad Militar

La convalamarina es un glucósido, descubierto por Walz el año 1858 en la Convallaria majalis, que se presenta bajo la forma de polvo amorfo de color blanco y sabor amargo, soluble en el agua, alcohol ordinario y alcohol metílico, pero insoluble en el éter, clorofórmio y alcohol amílico, que desvía á la izquierda el plano de polarización y que se disuelve en el ácido sulfúrico concentrado con coloración amarilla que pasa al rojo obscuro y se convierte en violeta por la adición de agua ó por el simple contacto del aire atmosférico cargado de humedad. Hervido con los ácidos minerales diluidos, se desdobra en glucosa y convalamaretina.

Este principio activo no parece ejercer acción irritante de ningún género sobre el aparato digestivo. Germán Sée, Bardet, Stiller y otros muchos autores, han podido comprobar que la expresada droga se tolera muy bien por el estómago, que no produce nunca náuseas, vómitos ni diarreas, que no altera nunca la digestión, y que la inmensa mayoría de los casos aumenta el apetito y combate el estreñimiento cuando éste existia.

Una vez absorbida y mezclada con la sangre, va á actuar principalmente sobre el aparato circulatorio, obrando del mismo modo que la digitalina y la estrofantina. Si se introduce debajo de la piel de una rana una pequeña cantidad del glucósido, se observa á los pocos minutos marcada lentitud de los latidos del corazón, con evidente refuerzo de sus contracciones. El funcionalismo cardíaco se verifica con mayor energía
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más largo que antes de empezar la medicación, pero no es posible que, permaneciendo en ella, se concilie el sueño.

El trazado esfígmográfico revela aumento en la altura de la línea correspondiente á la impulsión sistólica.

4.º Insuficiencia mitral en las primeras etapas del período hiposistólico.

El enfermo sólo aqueja cansancio con opresión al subir escaleras ó al llevar á cabo un esfuerzo muscular de alguna importancia, el pulso se manifiesta pequeño y algo frecuente, llamando sobre todo la atención por su excesiva blandura; hay frecuentes periodos de opresión precordial con ligera dificultad respiratoria y edema poco acentuado al nivel de los maleolos.

La administración de 10 centigramos de convalamarina disipa todos estos trastornos en dos ó tres días, prolongándose el alivio durante dos, tres y, á veces, cuatro semanas después de haber cesado en el uso de la droga. Cuando al cabo de este tiempo se vuelven a manifestar, bastan cinco ó seis días de tratamiento para disiparlos de nuevo.

La tintura de estrofantus, la esparteina y la digital proporcionan beneficios exactamente iguales.

5.º Hipertrofia cardiaca bastante acentuada sin lesión apreciable de los orificios ni de las válvulas.

La punta del corazón muy desviada hacia fuera late por debajo de la sexta costilla.

No hay ademas, ni albuminuria; la cantidad de orina permanece normal; pero el enfermo aqueja frecuentes accesos de opresión y de palpitaciones acompañados de disnea. La dificultad respiratoria se manifiesta al menor esfuerzo, sobre todo al subir escaleras y delante la marcha acelerada.

El pulso se mantiene duro, lleno y algo más frecuente que en estado normal.

Los bromuros han producido en otras ocasiones buenos resultados, por lo que se refiere á los desórdenes cardíacos; pero deprimen demasiado las fuerzas y no son bien tolerados por el enfermo.

Teniendo en cuenta los beneficios obtenidos por otros profesores en casos análogos, se prescribe la convalamarina en dosis de 6 centigramos diarios que se van aumentando en proporción de uno por día hasta llegar á 10, consiguiendo al llegar á esta dosis que la respiración se verifique normalmente, que el sueño sea tranquilo y prolongado y que desaparezcan los accesos de opresión y las palpitaciones.

6.º Hipertrofia cardiaca con síntomas análogos á los antes descritos.

Empleando el principio activo del lirio de dos valles en la misma forma que dejamos expuesta en la observación precedente, se consiguen los mismos resultados, pero mucho más pronto y duraderos, pues comienza el alivio al segundo día de medicación y se mantiene, sin apreciable disminución ni retroceso, diez días después de haber suspendido el uso del glucósido.
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7.º Mujer de 36 años afectada de fiebre tifoidea de marcha lenta.

Los fenómenos adinámicos habían sido poco acentuados durante todo el curso de la enfermedad y la temperatura se había mantenido con exacerbaciones y remisiones irregulares entre 38 y 39 5: Las diarreas fueron siempre poco numerosas y hubo períodos de la enfermedad en los que dominó el extreñimiento.

A las cuatro semanas de fiebre, y sin que se hubiesen manifestado todavía síntomas bien marcados de declinación, la enferma aqueja gran angustia con palpitaciones y disnea. El pulso aparece muy pequeño, bastante rápido y algo irregular. Se prescribe una taza de infusión concentrada de café con una cucharada de cognac, que parece disipar los referidos trastornos; pero á las pocas horas la astenia cardíaca vuelve á manifestarse con fenómenos mucho más intensos. Las extremidades están frías, la respiración es muy superficial y acelerada, el pulso incontable, muy débil y con frecuentes irregularidades e intermitencias, y la enferma se queja de un malestar, de una opresión y de una angustia verdaderamente indescriptibles.

Atendiendo á la urgencia del caso, se practica una inyección hipodérmica de tres centigramos de convallamarina. A los quince minutos comienza el alivio, el pulso se regulariza, disminuye de frecuencia y aumenta de energía; la respiración se va haciendo poco á poco más profunda y más lenta; desaparece la palidez del rostro y la frialdad de las extremidades, hay abundante emisión de orina y la paciente se queda dormida al poco rato, recobrando durante el sueño la completa normalidad de la respiración y del pulso.

A las seis horas se repite la inyección sin que hubieran vuelto á manifestarse nuevos fenómenos de colapso, y al día siguiente se prescribe una poción con cafeína, acetato amónico y agua destilada de menta, para tomar á cucharadas.

Una semana más tarde la fiebre comenzó á remitir y la paciente fué dada de alta á los cuarenta y tres días de enfermedad sin que volvieran á repetirse los trastornos cardiacos.

El medicamento de que se trata está contraindicado siempre que exista una degeneración grasosa del corazón ó cuando el padecimiento que vamos á combatir está complicado con una afección importante del hígado ó con una nefritis en periodo bastante avanzado. Pero aunque no pueda demostrarse la existencia de dichas contraindicaciones, si á los tres ó cuatro días de haber comenzado á administrarlo no se comprueba la lentitud y regularidad del pulso, debe suspenderse sin insistir por más tiempo en el ensayo, pues es señal de que existe una degeneración profunda del miocardio.

Por lo que concierne á las dosis y formas de administración, puede darse en píldoras, soluciones ó jarabes en cantidad de 5 á 20 centigramos diarios, para los adultos y de 2 á 4 para los niños. En inyección hipodérmica bastan 3 centigramos dos veces al día.
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Notas para un informe de Psiquiatría forense en un caso de parálisis general en período de demencia

POR
D. FERNANDO BRAVO Y MORENO
Médico forense

En cumplimiento de lo dispuesto por el Juzgado, ha examinado, en repetidas ocasiones, a D. J. M. y J., se ha procurado los antecedentes patológicos personales del expresado señor y en consultas celebradas con los doctores Galcerán y Granés (D. Arturo), y Coma (D. Francisco), que son los médicos de cabecera y de la familia, se ha informado escrupulosamente de los datos de la observación, de la ciencia y de la experiencia de dichos doctores para evitar insuficiencias ó errores y distinguir lo verdadero y posible, de lo falso e improbable que pudiera hacer zozobrar la rectitud de espíritu del informante y su amor á lo justo, para con ello llegar á comprobaciones flagrantes de la verdad, y, con esta firme convicción, ilustrar la conciencia del Juez para que éste ponga el sello de su autoridad en el expediente de declaración de incapacidad de D. J. M. y J.

De todo ello resulta: Que D. J. M. tiene, á la sazón, treinta y siete años de edad y, al verle, creyérase que se trata de un sujeto de cuarenta y cinco á cuarenta y ocho años, tales son los estragos que en él ha hecho la dolencia que le aqueja. En toda su actitud y hábito exterior se nota é indica una decadencia así en lo psíquico como en lo orgánico: tan delgado se halla, seco, enjuto de carnes fláxidas y pálidas, de tinte mate, que pudieramos decir que es un espectro, si no dieran vida á su macilente cuerpo, unos ojos grandes, negros, brillantes, saltones y de mirada triste. Respondiendo penosa y lentamente á las cuestiones que se le preguntan, ignora la fecha en que se encuentra, lo mismo la del mes que la del año, no recuerda la época en que se casó y ha olvidado las nociones que debieran ser más familiares; así, por ejemplo, á la pregunta hecha delante de nosotros por el dignísimo señor Juez: ¿Cuántos hijos tiene V.? Vacila, duda, mira á su esposa que se encuentra sentada á su izquierda y... replica:

Tú lo sabes (visita y constitución del Juzgado en el domicilio del Sr. M. el 29 de septiembre).

Obrero activo que, á fuerza de laboriosidad, alcanzó alguna posición desahogada, hoy permanece sentado en un sillón, incapaz para toda clase de trabajo, lo tienen que ayudar á vestir, con alteraciones tan notables en la memoria como las que se dejan consignadas, sin orientación de ningún género, sin poder formular un juicio sensato aun de los hechos más sencillos de la vida que le rodean, apático para toda idea, con rasgos tijos y sin expresión en la cara, aseméjase á ciertas caretas de cartón, y, por tal se le tomara, si no fuera por los saltos invo-
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luntarios de los músculos de la misma, así como de los del cuello; temblor de la lengua; la pupila izquierda más dilatada que la del lado derecho y ambas insensibles á la luz; temblor ligero y continuo de las manos, la fuerza muscular es menor en la del lado izquierdo que en la del lado derecho; los movimientos de las piernas, torpes, pesados y penosísima marcha con parálisis de los esfínteres y, por tanto, incontinencia fecal y urinaria, sucio.

Señálemos las alteraciones que presenta en el lenguaje; además de los obstáculos silábicos que produce en todas las palabras, por insignificantes y corrientes que sean, se nota más en las complicadas, pues la afasia participa en una parte; por ejemplo, el Sr. D. J. M. es incapaz de indicar los nombres de algunos objetos, aunque los apruebe y asienta con bastante pereza cuando se le nombran; por último, y, para terminar el estado actual de este enfermo, presenta un delirio absurdo movible; contradictorio, incoherente, de naturaleza expansiva, alegre y versátil, de concepciones ambiciosas y orgulloso; así, en la tarde que asistimos á visitarle en compañía del dignísimo señor Juez, creyéndose un eminente médico, nos cuenta una operación que había hecho el dia anterior, «la cual consistía en sacar el pus del corazón, por los intestinos, á un sujeto»; no bien había terminado de pronunciar esta última palabra, ya nos dijo que era obispo; y al punto nos explica cómo había ganado la batalla de la actual campaña de Melilla, por ser un famoso general; ora se cree ser un tenor de voz potente y melodiosa. Ofrece algún acceso de arrebato.

En suma: la demencia se aprecia cuando se habla con D. J. M. y S., por la falta de memoria y atención, su ineptitud para comprender, su lenguaje añiñado y pueril, su inconstancia del tiempo y lugares, y, en tal situación, es evidente que la personalidad jurídica del Sr. D. J. M. y J., así como la fisiológica, se ha restringido, pues es incapaz para toda labor por poca que sea la mentalidad necesaria para la misma, y, por tanto, para la administración de intereses y el gobierno de su persona.

Este síndrome ó conjunto de síntomas que ofrece á la sazón D. J. M., es la fase terminal de la gran mayoría de las enfermedades mentales ó consecutiva á lesiones somáticas del cerebro ó bien, es el resultado de los procesos morbosos orgánicos regresivos de la vejez, y aunque para la resolución del problema médico legal que contiene el expediente por el que se emite este dictamen, quizá fuera suficiente con lo consignado, respecto al estado actual del Sr. M., se nos ha de permitir que establezcamos someramente las diferencias que existen entre las varias clases de demencia mencionadas, fijando bien la sufrida por dicho señor, para elevarnos á sus causas y orígenes, sintetizando las enseñanzas de orden clínico y aprovechándolas para la mejor y más exacta solución del problema médico jurídico propuesto. En efecto, los estados terminales de las varias enfermedades que se observan en clínica, son las fases menos alea-
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torias y las más características para establecer un diagnóstico definitivo. Con frecuencia, una misma afeción, en su curso, puede y es susceptible de presentar múltiples aspectos, y, acontece, que esta variedad de cuadros morbosos hace imposible el remontarnos á la verdadera causa y determinar el proceso de la cual deriva; mas una vez que han desaparecido los fenómenos concomitantes persiste, á lo menos, en las formas incurables, un síndrome mental especial que refleja y retrata la naturaleza exacta del mal. El conocimiento de estos estados terminales nos permite precisar la afección general en sus rasgos fundamentales y descubrirlos, aunque se encuentren velados ó ocultos por otros accesorios, transitorios, llegando, por el análisis de estas alteraciones terminales, á aislar y diferenciar los cardinales. Pero, dejando á un lado consideraciones puramente especulativas ó teóricas, todavía ofrece otras de la más alta importancia el estudio de los periodos terminales, y es la de conceder al clínico una especial latitud para prever la marcha de los hechos que él comprueba, cuidado de mucho más interés en psiquiatría que en medicina general y siempre es un consuelo y una satisfacción para el médico en frente de la impotencia de los medios terapéuticos de que dispone. De estos principios generales se deduce lo incurable, la marcha ó desarrollo progresivo, en el sentido de la agravación, de la demencia que sufre D. J. M. y J., su edad, los síntomas físicos que presenta, particularmente las alteraciones de la palabra, la forma movediza del delirio, la debilidad progresiva de todas las facultades psíquicas, sobre todo, la de la memoria, junto con lo absurdo y pueril de su conducta, despejan toda duda que pudiera existir en el orden clínico, diferenciando en favor de la demencia paralítica ó consecutiva á una parálisis general progresiva de los enagenados. Además, la demencia vesánica como la senil, se separan de la paralítica, porque la primera sólo se desarrolla, consecutivamente, á una enfermedad mental ya antigua; la segunda se establece en una edad avanzada y en sujetos que presentan, de ordinario, los signos de la arterioesclerosis y, tanto en una como en otra, no se encuentran los fenómenos somáticos de la parálisis general; por último, la forma ambiciosa, absurda, movible, contradictoria e incoherente del delirio expansivo que ofrece el Sr. D. M. y J., le distingue de los megalómanos, pues estos son lógicos, su delirio se sistematiza, más ó menos, y su conducta está efí consonancia con su concepción delirante.

Diferenciada la demencia paralítica que padece el Sr. don J. M. y J., de toda otra demencia por esta serie de razonamientos, sólo nos queda, para confirmar este diagnóstico, examinar el curso y marcha que ha seguido el proceso patológico que la ha dado origen. A este fin obedecieron las consultas celebradas con los reputados alienistas Dres. Galcerán Granés y Coma, cuyos juicios y observación clínica, se sintetizan de la manera siguiente: «D. J. M. y J. padece, desde hace algunos años, una enfermedad de los centros nerviosos de naturaleza
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luética, la cual tuvo su iniciación en la médula, bajo la forma clínica de ataxia locomotriz progresiva y polineurítica, que remitió merced al tratamiento. No fué, sin embargo, éste bastante para evitar que la enfermedad progresara á lo largo del eje, alcanzando el bulbo y posteriormente la corteza cerebral, determinando el daño de esta última la vesania denominada «parálisis general progresiva de los alienados», cuya dolencia ha recorrido ya (veintitres de agosto de mil novecientos nueve), los dos primeros periodos, encontrándose en el período terminal ó sea en el de demencia, con pérdida del conocimiento de su estado morboso y del dominio de sus actos, y es de temer que alcance pronto la caquexia por ser ya muy pronunciada la emaciación y la pérdida de energías, señalando aquel fenómeno el término de la misma, á no ser que posibles hemorragias cerebrales ó complicaciones tróficas abrevien la existencia del Sr. D. J. M.»

Fundado en los hechos expuestos y en las enseñanzas, recogidas respecto al caso, de la observación y experiencia de los notables especialistas mencionados, se pueden deducir las siguientes

CONCLUSIONES

1.ª D. J. M. y J. se encuentra en el periodo terminal de una encefalitis crónica difusa ó parálisis general progresiva de los enagenados, secuela, á su vez, de una ataxia locomotriz ó tabes de origen específico.

2.ª El periodo terminal en que se encuentra ó padece don J. M. y J., se conoce con el nombre de demencia paralítica, y en él todos los fenómenos de la vida se reducen al cumplimiento de las funciones vegetativas: los sentimientos, los instintos, la sensibilidad, la palabra, la memoria, la progresión y la contractilidad muscular están abolidos, es, pues, un demente. Sólo la nutrición ha escapado al desastre y á la decadencia que así, en lo psíquico como en lo orgánico, presenta el señor M. y prolonga una existencia, cuyo fin no se hará esperar por largo tiempo, ora sea por hemorragias cerebrales, ora por complicaciones tróficas ora por la caquexia.

3.ª Esta demencia paralítica que sufre D. J. M., es incurable; evoluciona sin regresar jamás y ofrece un curso progresivo en el sentido de su agravación.

4.ª Los desórdenes y fenómenos que caracterizan esta demencia paralítica que sufre D. J. M., son de tal naturaleza, que le quitan la conciencia de sus actos y le ocultan las consecuencias de los mismos, con incapacidad absoluta para dedicarse á los asuntos y aun para los hechos sencillos de la vida, y con imposibilidad completa para valerse, por sí mismo, en el cumplimiento de sus necesidades que, por otra parte, realiza sin conveniencia de lugar y tiempo.

5.ª D. J. M. por la demencia paralítica que sufre, carece de la facultad de determinarse y no puede usar libremente de de su voluntad; es decir, que es incapaz, y en tal sentido, se