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dós, una niña, de Sevilla, sordomuda, y una señorita de Palafrugell, con otitis seca.

En ciertos enfermos, especialmente si son esclerósicos de lesión muy avanzada, no basta el masaje descrito para devolver el movimiento al oído, sino que es necesaria la aplicación del vibratorio que se distingue del anterior por determinar movimientos de menor amplitud, pero más frecuentes, lográndose que las trepidaciones provocadas en la caja y en el laberinto sean más intensas. Para explicar este hecho, recordaremos lo expuesto anteriormente acerca la paracusia de Willis; pensemos que los enfermos afectos de esta anomalía necesitan una fuerte imitación vibratoria para percibir los sonidos, y así nos quedará explicado por qué el masaje vibratorio combate el embotamiento del nervio acústico.

Esta manipulación se efectúa en la mastoidea y en el conducto, conociéndose multitud de aparatos, entre ellos los manuales de Vegeuer y de Diedbeck y los eléctricos de Breitung y de Seeligmann que pueden producir de 1,200 á 10,000 vibraciones por minuto. Otros instrumentos se han ideado, como la sonda de presión de Lucae y el timpano motor de Bonnier, ambos de funcionalismo difícil y de escaso éxito. La casa Hutchison ha puesto á la venta el masacón, aparato que consta de un audífono ordinario con su diafragma y electroimán correspondiente que recibe una corriente disconinua: las vibraciones del diafragma, llamadas fonéticas, son transmitidas al aire del conducto auditivo repercutiendo á la caja y al laberinto; su intensidad y rapidez pueden graduarse según las necesidades de cada enfermo, no excediendo nunca de la normal ó sea de la que puede apreciar el oído. La práctica ha demostrado que las vibraciones fonéticas producidas por el masacón son de excelente resultado en el tratamiento de las esclerosis de la caja y, sobre todo, en las dolencias del laberinto y del nervio acústico.

La revulsión sobre la apófisis mastoides es otro recurso de gran valía para combatir la sordera; este agente determina el aflujo de sangre hacia la periferia, regulariza la circulación de retorno de la caja, laberinto, células mastoideas, etc., y, por ende, favorece la eliminación de productos acumulados en los tejidos, descongestionando todo el oído. Todos los revulsivos son recomendables: las fricciones con alcohol, bálsamo de Fioraventi, los alcoholes fórmico, sinápico y aromático, el aceite de croton, esencia de tremeintina ó embrocaciones con solución alcohólica de iodo, vaselina iodurada, aunque yo creo preferibles las revulsiones energéticas á base de cantárida en emplasto, ó mejor, en colodión, usados como vejigatorios volantes y procediendo después á la cura en polvo ó pomada secante, pues es conveniente que el enfermo quede en condiciones de repetir el revulsivo cuando menos una vez por semana. Es también muy provechosa la cauterización punteada con el termocauterio de Paquelin ó el galvano-cauterio.

Como coadyuvante del masaje timpánico y de las revulsiones
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SUMARIO: Estudio del Hospital de San Pablo (concluirá), por D. Francisco Villalonga y Casañes.—Respiración estridorosa de los recién nacidos (conclusión), por el Dr. J. Cell y Bofill.—Notas para un informe de psiquiatría forense, por el Dr. Fernando Bravo y Moreno.—Revista de Medicina: Helminatiasis intestinal múltiple. Fiebre tifoidea prolongada con ósteo-periostitis supuradas. Trastornos del ritmo respiratorio de origen nervioso en el curso de la fiebre tifoidea en el niño. La iritis y las parotiditis. Resultados de la coprostasis. Terapia en la fiebre tifoidea, por el Dr. R. Rovira y Oliver.—Revista de Terapéutica: Fermentos y Sueros. Seroterapia antestreptocócica. La oculorreacción á la tuberculina: su no valor específico. Poder absorbente del intestino grueso (respecto á toxinas, antitoxinas, materias alcaloides y microbios). (Varios ensayos: producción de anticuerpos por vía rectal), por el Dr. Rodríguez Méndez.—La ración alimenticia del niño desde el nacimiento hasta la edad de dos años (continuación), por los Dres. Ch. Michel y M. Perret.—Revista crítica bibliográfica, por los Dres. Rosalino Rovira y Oliver y E. Cabañes.—Sección oficial: Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona: Programa del concurso para los premios del año 1908.—Primer congreso nacional de la tuberculosis: Reglamento.—Nuestra correspondencia con la prensa.—Objetos recibidos

Cátedra de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona (1)

Estudio del Hospital de San Pablo

POR EL ALUMNO PREMIADO CON MATRÍCULA DE HONOR
D. F. VILLALONGA Y CASAÑES

Hospital de San Pablo y Santa Cruz

Hermosa obra con que la Humanidad quiere demostrarse á sí misma que goza de sentimientos nobles, de consideración y afecto al desvalido, no de commiseración y lástima á los desamparados.

Todas las generaciones, todos los pueblos, á pesar de sus luchas, procuraron el bien de sus semejantes, pero en forma tal, que este bien parecía una limosna que siempre recordaba el favor del poderoso á su subordinado. Las épocas modernas con su avance progresivo, substituyeron la limosna por el favor y procuraron que aquel bien que antes se daba casi mísicamente, hoy se parezca al bien perfecto.

La obra social ha progresado, los sentimientos de la Humanidad se despertaron, hoy más que nunca, y los casos de caridad, que antes eran excepcionales, son ahora frecuentes y

(1) Aparte de otros trabajos prácticos, los alumnos que aspiran á matrícula de honor en esta Cátedra, han de presentar una Memoria, cuyo tema elegido por el escolar de un cuestionario que ya publicamos en la Gaceta Médica Catalana, no figura entre las lecciones del Programa. De las Memorias premiadas vamos á publicar algunas en orden de matrícula. Una de ellas, la de la Sra. Virginia Soler Alberola, de Alcoy, aparecerá en La Lectura Popular, en forma encuadernable, pues por su índole especial se destina á la enseñanza de la Higiene á los niños de las clases obreras; con este fin fué propuesto el tema.
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dificultad de aclararla; todo lo más, puede suponerse que deben existir en los padres causas de degeneración física por haberse presentado en varios casos accidentes nerviosos (convulsiones, etc.) También puede suponerse que es posible exista relación entre esta enfermedad y una forma de distocia (inercia uterina), puesto que debe tenerse en cuenta que los niños que permanecen largo tiempo en la cavidad úterovaginal, verifican alguna aspiración, excitada su piel por las maniobras tocológicas, que provocan los primeros impulsos respiratorios. Para algunos autores, se trata de una deformidad laríngea.

En cuanto al sexo, parece, sin que haya sido posible llegar á ninguna conclusión ó resumen estadístico, que ha sido mayor el número de niños enfermos que el de niñas.

En resumen: que, como decía al principio, escapa á nuestro examen la causa íntima de la enfermedad.

CAPÍTULO III

Pronóstico

Pensando en las dos formas que hemos estudiado en la Sintomatología, se deduce en seguida el pronóstico. Levísimo en la primera, no tanto en la segunda, pero siempre benigno. En los dos casos publicados seguidos de muerte, no fué debida á esta enfermedad; el de Lées murió á causa de la difteria; el de Varioit, por una infección escarlatinosa.

Esta misma benignidad es causa, á nuestro humilde entender, de las pocas observaciones publicadas por pasar inadvertidos cierto número de casos (nunca muchos, porque creemos que es afección rara) por los que no ha sido llamado el médico.

Siempre, no obstante, están sujetos los niños á enfermedades broncopulmonares, como locus minoris resistentiae.

Guilbert dice, con muchísima razón, que hay una especie de antítesis entre la benignidad del pronóstico y la apariencia grave que la afección puede alcanzar, pero sin que ni los síntomas asfíxicos, ni las crisis de sofocación dejen consecuencias peligrosas para el porvenir del niño enfermo, ni hagan temer por su vida estos accidentes inmediatos.

CAPÍTULO IV

Diagnóstico

Si ha sido llamado el médico al nacer el niño y le encuentra en buen estado general, limpio de fiebre, con respiración estridorosa, con ligero tiraje y voz clara y normal, sin que haya absorbido mucosidades de origen materno que constituyan un obstáculo al libre paso del aire, colocando el tubo de Ribemont-Dessaigne en el conducto laringotraqueal para comprobarlo, resultando infructuosa la aspiración, el diagnóstico será claro y se formulará sin dificultad; pero si es llamado en pleno acceso de sofocación, debe ser extremadamente prudente y enterarse de si la respiración fué ruidosa desde las primeras ho-
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ras después del nacimiento, si cuando dormía habían podido apreciar los padres, aunque no dándole importancia, por la buena salud y aumento de peso del niño, un continuo ronquido, que aumentaba según la posición que guardaba ó según lo excitado que se hallaba durante el día, fijándose en la característica de la enfermedad, la normalidad del timbre de la voz y de la tos. Entonces tendrá suficientes elementos de diagnóstico, aunque existan numerosas enfermedades que pueden hacerle engañar.

Una de ellas es el espasmo esencial de la glotis de los niños de pecho que difiere, por supuesto, bastante del tipo nosológica que describimos, puesto que está caracterizado por crisis que aparecen súbitamente, parando la respiración y llegando el niño á la asfixia, cianótico, frío, hasta que una inspiración entrecortada prueba que el aire atraviesa de nuevo la convulsa glotis, no presentando nada de anormal en su laringe, de crisis á crisis, que son de tal modo frecuentes, que va perdiendo fuerzas de una á otra, muriendo en muchos casos.

En la laringitis aguda de la infancia, en la laringitis catarral simple, en la laringitis exudativa y en la traumática, se presentan espasmos laríngeos producidos, según Millón y Gastón, que lo han demostrado separadamente, por el contacto irritativo de las mucosidades, en la región aritenoidea, con la mucosa posterior de la laringe, determinando contracciones espasmódicas de la glotis respiratoria, muy estrecha en el niño, llegando con facilidad el espasmo á ocultar el orificio é imprimiendo un sello especial á las laringitis de la infancia, aunque no pudiéndose confundir con la respiración estridorosa por la falta de modificación en ésta de la voz y tos y la constante ronquera de los laringíticos.

La laringitis estridulosa ó falso crup, podrá también dar lugar á confusiones; pero por poco que se fije el clínico, diferenciará las dos afecciones. En la primera, el niño, bueno durante el día, despierta por la noche súbitamente con un terrible acceso de sofocación, livido, ansioso, sudando y, con rapidez, comparable á la de la presentación del acceso, se calma para volver á presentar otro acceso á la noche siguiente, quedando durante el día en salud aparente y con ligera fatiga.

El espasmo de la glotis, reflejo de origen pulmonar (Goldstein y Variot) tampoco es de difícil confusión, aunque esté asociado con frecuencia á un espasmo del diafragma y presenten los enfermos un tiraje parecido al de la respiración estridorosa, porque, por dificultada que se halle la auscultación pulmonar, se encontrarán lesiones más ó menos extendidas, y será siempre negativo el examen de la laringe, siendo, á mayor abundamiento, afección propia de niños de más edad.

El asma tímica por hipertrofia de la glándula determina compresión de los nervios laríngeos y, por lo mismo, fenómenos de obstrucción laríngea. El cuadro sindrómico es completamente distinto y no puede dar lugar á dudas.

Las laringitis crónicas superficiales ó laringitis ulcerosas pro-
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fundas por sífilis hereditaria, alteran la voz y la tos, determinan disnea continua, con paroxismos, y, si no se tratan convenientemente, matan, coexistiendo con otros síntomas de sífilis (coriza, fisuras anales y bucales, pénfigo palmar y plantar). Si cuando curadas han dejado laringoestenosis por estrechez ó bridas cicatriciales, permitirán encontrar su causa los datos anamnésicos.

Los cuerpos extraños producen disnea súbita, los convulsiva, catarro laríngeo, desórdenes fonatorios frecuentísimos, que nadie confundirá con la respiración estridorosa.

La tumefacción aguda y pasajera de los ganglios peribrónquicos que rodean á los nervios recurrentes, estudiada por Geffrier y Jahkunne, se diferencia con facilidad pensando en que, si es verdad que provoca accesos de tos con sofocación, es ésta seco y por accesos, muchas veces ronca, y casi nunca hay disnea, á menos que se trate de niños recién nacidos; por la percusión se aprecia una submacicez de la región intraescapular y por la auscultación, un soplo expiratorio, más ó menos intenso, debido á la compresión del bronquio: con la comprobación de estos dos síntomas, aunque haya desórdenes laríngeos, se establece el verdadero diagnóstico de adenopatía traqueobrónquica, sin poder pensar en la respiración estridorosa.

El absceso retrofaríngeo, frecuente en patología de la infancia, se diagnostica con certeza al tocar con el dedo en el fondo de la garganta el tumor doloroso y fluctuante que el pus forma, ayudando al mismo la apreciación facilísima de la elevación de la temperatura, el mal estado general, la resistencia del niño á los alimentos, y demás signos propios de una enfermedad aguda, debiendo siempre pensar, el clínico, en esta enfermedad cuando vea algún niño con algunos de los síntomas descritos, acompañados de disnea y dificultad en la deglución.

En la parálisis de los músculos laríngeos (constrictores ó dilatadores) si se paralizan los cricoartenoídes posteriores é imposibilitan la dilatación de la glotis, se presenta una intensa disnea que pone rápidamente en peligro la vida; si son los parálíticos, los constrictores, resulta fácil la respiración y abolida la voz, lo cual, tanto en uno como en otro caso, es imposible tomar por respiración estridorosa.

El edema de la glotis es rara en el recién nacido porque, como siempre es resultante de una lesión subyacente, casi no hay suficiente tiempo para existir, y si se trata de un niño de algunos días, fácilmente se pondrán en relación los desórdenes de la voz y la disnea; ya con una infiltración purulenta de la laringe, ya con un flemón retrofaríngeo.

El croup, raro antes de los dos años y por esta sola circunstancia podríamos sólo mencionarle, es reconocible y diferenciable por las falsas membranas del fondo de la garganta, por la temperatura, el infarto de los ganglios cervicales, el estado general, la voz ronca y apagada, la disnea acentuada y progresiva, y, aunque no existieran falsas membranas, recogiendo alguna mucosidad de la garganta y procediendo á su examen bacteriológico se resolverían todas las dudas.
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Las laringitis, que alguna vez se presentan antes de la erupción del sarampión, no pueden confundirse porque el exantema denuncia su procedencia y patogenia.

La respiración estridorosa de los niños es una de las únicas afecciones laríngeas que se caracteriza por los siguientes síntomas:

1.º Comienzo desde el nacimiento.
2.º Marcha crónica.
3.º Desórdenes respiratorios sin desórdenes vocales.

CAPÍTULO V

Anatomía patológica

La de esta enfermedad se basa en dos autopsias, únicas publicadas, la de Lées y la de Variot y, por lo tanto, forzosamente hemos de referirnos á ellas.

Lées hizo la autopsia de un niño enfermo, de respiración estridorosa y fallecido de difteria. Disecada y separada la laringe, tenía el orificio superior notablemente estrechado; incindida, parecían normales la zona subglótica y la glotis, puesto que la mucosa presentaba su aspecto rosado y las cuerdas vocales su espesor y elasticidad, concentrándose todas las lesiones en la región supraglótica afectando especialmente el vestíbulo laríngeo, pues estaba muy exagerada la normal convexidad de la epiglotis, hasta el punto de resultar un tapón que obstruía el conducto laringotraqueal (1), arrollada sobre sí misma, y aplicándose imperfectamente á la base lingual y completamente en contacto hasta el punto de obstruir la hendidura glótica, los repliegues aritenoepiglóticos (2). En este niño, según se deduce de estas lesiones, no pasaba el aire inspiratorio más que por una hendidura estrecha, anteroposterior, alargada en sus dos extremidades, de manera que dejaba dos pequeñas aberturas, una en la base de la epiglotis y otra encuadrada por el vértice de los cartílagos aritenoides.

Variot autopsió á un niño de 22 meses que había muerto de escarlatina. Una vez disecada la laringe, se encontraron normales los cartílagos tiroide y cricoide y alargados los aritenoides; sobre todo al nivel de la epiglotis se notaron las más evidentes anomalías, puesto que estaba también alargada y arrollada, aunque con su grosor normal y sin alteración en la mucosa, habiendo también perdido su forma los repliegues aritenoepiglóticos.

En estos dos casos autopsiados, se pudieron observar lesiones deformativas de la laringe; en otros, sin autopsia, pero con examen laringoscópico algunas y todas con tacto laríngeo, fué imposible encontrar deformación alguna. No sabemos si se

(1) Es sabido que normalmente la epiglotis presenta dos convexidades; una en el sentido vertical, algo cóncava en la parte anterior, y otra, al contrario, convexa transversalmente, en virtud de las cuales se aplica sobre la base de la lengua y deja libre paso al aire de la respiración.

(2) Estos repliegues están formados por fibras musculares que constituyen un esquinito recubierto de mucosa, bordean los lados de la epiglotis. En estado normal se separan y dejan al vestíbulo laríngeo suficiente luz para el paso del aire.
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puede suscribir de plano la afirmación de Guilbert que, atendiendo á que las lesiones encontradas en las autopsias residían en la parte superior de la laringe, da tanto valor al examen necroscópico de una laringe entera, como á encontrar el órgano sano á aquel nivel; pero supongamos que sea así y entonces preguntamos: Si en unos casos está sano el órgano y en otros deformado, ¿querrá esto indicar que se determina esta enfermedad por causas distintas? Así, en efecto, parece.

CAPÍTULO VI

Patogenia

La patogenia de la respiración estridorosa de los recién nacidos es variable y aunque sea la laringe el órgano que más comúnmente la determina, pueden ser su inmediata causa la tráquea y los bronquios, una irritación de los nervios ó una lesión de los centros nerviosos; tomando también parte, aunque hoy se nos escapa su determinación en las lesiones que hácense sentir en la laringe, las infecciones, las intoxicaciones y la herencia.

Para Variot y Guilbert juegan un papel primordial en la patogenia de esta afección las lesiones que residen en el vestíbulo laríngeo, y siendo, como es, la región de la laringe la que presenta normalmente más asperezas, y acordándonos de la estructura de los repliegues aritenoeiglóticos, se comprende que, si por un vicio de nutrición, estos repliegues se deforman, se estreche considerablemente el calibre del vestíbulo y, en consecuencia, disminuya la cantidad de aire que entra en las vías respiratorias, determinando, por lo mismo, el ruido que caracteriza á la respiración estridorosa de los recién nacidos.

Pero ¿cuál es la causa de la deformación y cuáles son los factores que intervienen en la producción de las anomalías anatómicas de la laringe?

Según se colige de la lectura de los trabajos dedicados á contestar estas preguntas, casi todos los autores creen que, sin duda, aquella deformidad es la expresión de un estigma, al igual que todos los demás signos considerados hoy como poseedores del mismo valor, (espina bifida, labio leporino, comunicación interventricular), y que ni la sífilis, ni el alcoholismo, ni el saturnismo (Lancereaux), ni el paludismo, ni ninguna otra lenta intoxicación que deje profundas huellas de su paso en el organismo de la mujer, explican la localización laríngea, aunque también todos creen que por esta senda debe seguirse hasta dar con la explicación de la localización descrita. Y es tanto más importante en su relación patogénica esta lesión, que ha habido ya quien ha notado el estridor en un niño cuya epiglotis estaba arrollada y que ha cesado el síntoma cuando volvió aquélla á su normal estado (Variot y Le Marc'Hadour).

Debe haber interés en continuar observando estos niños y ver si es posible probar que más tarde enferman de afecciones que caractericen á la degeneración (incontinencia de orina,
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¿Cómo obran estas adenopatías? Estrechando el calibre de los bronquios, puesto que se apoyan en su cara externa, determinando la mayor parte de síntomas físicos, y en cuanto á los espasmódicos, es preciso atribuirlos á una irritación nerviosa (1).

Y, como es obvio, puede llegar, al cabo de cierto tiempo, el nervio excitado á determinar una parálisis (habiéndose determinado la inhibición) de los músculos encargados de dilatar la glotis interaritenoidea (los dos músculos cricoaritenoideos posteriores) cerrando, más ó menos completamente, la glotis, si está íntegra la tonicidad de los músculos constrictores, siendo muy difícil, ó casi imposible, la respiración, pudiendo manifestarse el estridor, según opinión sostenida por Robertson y Eustaquio Smith.

CAPÍTULO VII

Tratamiento

Huelga, como terapéutica activa, y se comprende, al recordar la benignidad de su pronóstico. Para combatir los síntomas espasmódicos, se han propuesto la valeriana, la belladona, el bromuro como atenuantes, pero no para curar la enfermedad. Pueden estar indicados el entubamiento y la traqueotomía, en crisis intensas de sofocación y convencidos de la inutilidad de los demás medios médicos.

Conclusiones

1.a Existe una enfermedad especial del recién nacido, llamada respiración estridorosa de los recién nacidos, que se caracteriza por dificultad respiratoria con tiraje, pero sin alteración de la voz ni de la tos.

2.a Esta afección es ordinariamente benigna, se atenúa con el tiempo, y puede curar completamente.

3.a Las dos únicas autopsias publicadas, han demostrado que su causa es una deformidad del vestíbulo laríngeo.

4.a La clínica enseña que también otras causas son capaces de determinarla, especialmente el espasmo de la glotis y la adenopatía traqueobrónquica.

5.a Casi puede afirmarse que la respiración estridorosa de los recién nacidos constituye un síndrome susceptible de ser producido por distintas causas.

(1) Los recurrentes describiendo su cayado, á la derecha, bajo la subclavicular y, á la izquierda, bajo el cayado de la aorta, quedan englobados por estas masas hipertrófiadas, y comprimidos por la inflamación del tejido celular del mediastino, determinando su irritación una contracción del esfínter glótico. El mismo pneumogástrico, que pasa cerca de los bronquios para inervar las dos caras del esófago, es irritado por sus vías centripetas y transporte á los centros bulbares una excitación periférica que, como en los casos de influencia de la mucosa laringea, produce el reflejo que dejamos dicho.