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correr al enfermo, teniendo, sin embargo, en cuenta que la parotiditis tardía admite un pronóstico mucho menos grave que la parotiditis precoz.

El hecho que la infección, en la casi totalidad de los casos, tiene su punto de partida en la cavidad bucal y que remonta poco á poco hasta llegar á la glándula por intermedio del conducto excretor, prueba con exceso la importancia primordial del tratamiento profiláctico.

Los cuidados higiénicos de la boca son indispensables en los tifódicos, tanto más cuanto más debilitado está el enfermo.

Una vez quede establecida la supuración, el masaje ó la expresión, que tanto se han preconizado, no son al parecer, suficientes para evacuar el pus, por lo cual es de rigor el tratamiento quirúrgico.

La muerte súbita en los tuberculosos

La muerte súbita no es rara en los tuberculosos y puede depender de causas múltiples: hemoptisis fulminante, embolia pulmonar, pneumotórax, etc. Pero puede también presentarse de un modo completamente insólito, cuando nada hay que la haga temer. Los casos de este orden son los que han proporcionado al Dr. Jocaveill los materiales para escribir su tesis, cuyo extracto tomó del Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques.

En los casos de este género no hay agonía; el enfermo se encoje, palidece y cae como herido por un rayo. La autopsia nada descubre.

Este género de muerte había llamado la atención de los clínicos. Louis, en su obra intitulada Recherches sur la phthisie, menciona algunas observaciones de muerte ocurrida súbitamente y hace presente con insistencia la imposibilidad en que se ha encontrado, en varias circunstancias, de averiguar la causa de la muerte.

Posteriormente, son muchos los autores que han llamado la atención sobre esta terminación, pero tampoco han podido explicarla. En realidad, parece debida á una alteración del miocardio, la cual, en un momento y bajo influencias variables, de las cuales la principal es un estado previo de anemia cerebral, determina un sincopé mortal.

Revista de Terapéutica

Fermentos y Sueros

POR EL
DOCTOR R. RODRÍGUEZ MÉNDEZ

Estudios clínicos sobre la vacunación y la alergia vacuna

Son muchos los prácticos que hacen mecánicamente la inocularión vacúnica. Sólo conocen superficialmente la teoría, pues no han leído nada que pueda darles luz sobre este asun-
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to». Así escribían Ballhorn y Stromeier en 1801 y estas mismas palabras repite von Pirquet, de Viena, en un folleto que ha traducido al italiano el profesor Belfanti (Milán, 1908) y que extracta la Gazz. sicil. di Med. e Chir. (20 agosto de 1908), de cuyo periódico tomo lo que á continuación expongo:

Hoy, añade, conocemos la viruela casi por haber oído hablar de ella. La acción preventiva de la vacuna se ha convertido en un dogma, que el médico acepta por tradición: vacuna y revacuna son como un hecho ritual, que se efectúa sin pensarla. El juicio que expresa esa práctica es tanto más cierto cuanto que pasó por completo el fuego, el entusiasmo que sentían los médicos del siglo xix á pocos días de distancia del descubrimiento de Jenner, en que higienistas y gobiernos esperaban la solución del debate para conocer lo que podía hacerse en la lucha antivariolosa.

Más de un siglo ha transcurrido y el método jenneriano conserva en la práctica todo su interés. La obra de Jenner tiene hoy todo su prestigio á pesar de los antivacunistas, prestigio de que no han gozado muchas ideas y muchos medicamentos.

Todos aceptamos el hecho sin discutirlo, y por eso sin duda ningún médico se ocupa ni se preocupa de la vacunación.

Empero, un hecho paradógico viene ocurriendo en ese período maravilloso que inicia Pasteur con su primer descubrimiento. La vacunación jenneriana, que ha sido y es un paradigma profiláctico, citada siempre como el hecho más importante en el terreno de la inmunidad, no fué tenida en cuenta en esa época de tanta actividad en la biología de las infecciones. Hay plétora de trabajos respecto al modo como se desarrolla la inmunidad para la difteria, tétanos, cólera, fiebre tifoidea, etc., pero sobre la vacuna y la vacunación el silencio es absoluto; lo único que se debate es su agente causal con intención de resolver si la vacuna y la viruela son idénticas, identidad ó diferencia que se discuten mucho y permanecen en la duda.

Este silencio en el campo inmunitario y esta discusión sobre la identidad, son un arma para los detractores de la vacuna, que les permite negar su eficacia y decir que es obra del empirismo y no de hechos científicos, ¡como si la obra de Jenner y la del italiano Sacco no constituyeran bases científicas!

La obra de Pirquet llena la laguna entre la práctica y la doctrina inmunitaria, y libra del ostracismo á un método tan benéfico, concediéndole los honores del estudio y de las investigaciones. Da cuenta de los trabajos de Guarnieri, Negri, Casagrandi, sobre la causa y sobre la identidad entre la viruela y la vacuna, así como de los problemas relativos á la inmunidad y á las reacciones vitales. El hilo que le ha conducido á encontrar lazos de unión y parentesco entre la vacuna (y, por tanto, la viruela) y las otras infecciones, reanudando una cadena largo tiempo interrumpida, ha sido el estudio de la hipersensibilidad, nuevo capítulo en la historia de la inmunidad y que tiene actualmente tanta importancia en patología y en el diagnóstico de las enfermedades infectivas.
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La hipersensibilidad, notada desde los comienzos del estudio inmunitario y tenida por Behring como un hecho tal vez concomitante con el estado refractario, fué llamada por él fenómeno paradógico, porque resultaba el animal sensible de pronto á un veneno contra el cual era refractario antes. Este fenómeno quedó largo tiempo como hecho aislado y obscuro entre las reacciones de la inmunidad, hasta que nuevas investigaciones derramaron luz sobre esta reacción del organismo que en vez de inmunizar tiene mayor efecto cuanto más dosis se inyecten de venenos ó bacterias.

Los nuevos hechos experimentales partieron de la clínica con motivo de lo que ocurriría con inyecciones repetidas de suero. Atribuidos largo tiempo los fenómenos que surgían á mala preparación de estos sueros (exantema, fiebre, edemas, dolores articulares), fueron agrupados, en 1903, por Pirquet y Schik como síntomas de una entidad morbosa única, la enfermedad del suero.

Esta enfermedad, provocada por la inyección de un suero heterógeno, tiene, como todas las infecciones, un período de incubación y un síndrome, ya dicho, en el cual pueden aparecer juntos todos los trastornos ó sólo alguno de ellos, resultando así más ó menos completo el cuadro clínico. Y lo que más caracteriza la infección (tomada en el sentido más lato) es que al repetirse cambia la modalidad de las fases del padecimiento.

Así, en el primer ataque, la incubación dura de 7 á 12 días; en el segundo (repetición de la inyección) es tan corta, que puede limitarse á algunas horas. Lo mismo puede decirse de las otras fases de la infección, que varían en cantidad y calidad, ser rápidas, con fenómenos generales ó locales (síntoma de la inyección), débiles ó intensos.

Ocurre alguna vez que la reinfección del suero es imponente, por lo corto de la incubación y lo exagerado de todos los síntomas, en individuos que no sufrieron después de la primera inyección. Esta ha producido en ellos una hipersensibilidad, que no se manifiesta hasta la segunda inyección.

Todo cuanto Pirquet y Schik han establecido para el hombre sometido á las inyecciones de sueros terapéuticos, por tanto heterógenos, ha sido notado en parte por Arthus en conejos inoculados repetidas veces con suero de caballo (fenómeno de Arthus) y por Theobald Smith en los conejitos de Indias (fenómeno de Smith). Estos últimos, por exceso de sensibilidad, pueden morir. Estos estudios fundamentales han provocado un gran número de trabajos hechos por Rosenau-Anderson, Otto, Besredka, Francioni, Lemaire, etc.

De este modo se ha llegado á la explicación de otros fenómenos y al estudio de otras sustancias que por analogía deben ser consideradas como pertenecientes á la serie de las hipersensibilizantes. Así se ha visto que los albuminoides en general, ovo-albúmina, leche, suero sanguíneo, inyectados, obran de la misma manera que los sueros terapéuticos; y que la fiebre de heno provocada por el polen no es más que una infección que se asemeja á la enfermedad del suero.
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diente hotel, y son, procediendo de abajo á arriba de la población: Lamalou-le-Bas, le Centre y le Haut, alrededor de los cuales se han construido multitud de hoteles, casas particulares y de alquiler, formando en conjunto una gran avenida de unos 2 kilómetros.

Lamalou posee multitud de jardines bien surtidos de esquisitas flores, variados arbustos y corpulentos árboles, en donde alternan muy especialmente castaños seculares comunes y de las indias, plátanos, pinos, acacias, carolinas, etc., dando á la población un conjunto agradable, y tanto más si se tiene en cuenta que dichos jardines se ven favorecidos por riquísimas fuentes mineromedicinales, como son: Lavernière, Usclade, Petit Vichy, Capus, etc.

El establecimiento termal de Lamalou-le-Bas es el más antiguo de todos, por esta razón se le llama también l'Ancien, y tiene la forma de un vasto paralelogramo. Está situado al pie de una montaña inmediata á la población l'Usclade en la cual hay una fuente que lleva el mismo nombre, y por ser sumamente céntrica y rodeada de vastos y coquetones jardines formando un extenso parque, es el punto preferido por los bañistas. Junto á esta fuente y Lavernière, hay un pequeño teatro, además del Casino de Lamalou, en donde á diario se dan representaciones teatrales, conciertos, etc.

Véase cómo se divierten en este balneario, y compárese con los nuestros, pues, á pesar de tener riquísimas aguas, algunas de ellas mejores que las francesas, no hay uno solo que reúna las condiciones del peor de la otra parte de los Pirineos.

En Lamalou, donde todo respira tristeza, el atáxico lanzando sus piernas, el reumático, el hemipléjico, neurasténico, anémico, etc., todos cuadros tristes, muchos de ellos ecos de vicios, restos de placeres pasados, cuando se ven atraídos por el bienestar de los baños, fuentes, jardines, teatros, etc. y el mal de muchos consuelo de..., se les hace la vida más grata; el camino áspero y ponzoñoso de su existencia, se ve adornado por dichas pequeñas flores; por eso van á Lamalou, en donde encuentran sitios apropiados para que no se acuerden tanto de su mal, y en los cuales pueden seguir los impulsos de su sistema nervioso, pues enfermo hay que en ciertos momentos desea aislamiento y en otros se identifica con la generalidad de los bañistas, hallando consuelo para sus males en medio del más delirante barullo. Así hemos visto atáxicos, á todas horas, recorrer fuentes, teatros, paseos, etc., muchos de ellos con sillas especiales, atraídos por el sin fin de distracciones que son el bálsamo consolador de su terrible enfermedad.

La impresión que se experimenta sumergiéndose en las piscinas de Lamalou, consiste en una sensación de bienestar general que aumenta á medida que el baño se prolonga, al contrario, pues, de lo que ocurre en muchos otros baños termales. Lo que predomina en la composición de las termas de Lamalou, es el ácido carbónico libre, oxígeno y una mineralización muy compleja.
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De igual modo y con los mismos resultados se han hecho investigaciones respecto á los gérmenes infectivos y sus productos, buscando cuáles provocan hipersensibilidad y cuáles no (tuberculosis, muermo, fiebre tifoidea, etc.), pero el paradigma de todos los fenómenos de las infecciones fué encontrado por Pirquet en la enfermedad vacunal.

Paralelamente á los estudios de éste y de sus colaboradores, Richet, en Francia, descubrió un hecho idéntico á la hipersensibilidad observando lo que ocurría en los perros con el veneno de la actina mitili: la primera dosis es inofensiva para los perros; pero la segunda inyección, con dosis cien veces menor, es tóxica y hasta mortal, como ocurre con el suero, y no por acúmulo, sino por haber aumentado mucho la sensibilidad de los animales. Ésto es la anafilaxia.

La anafilaxia de Richet corresponde, pues, á la hipersensibilidad de Pirquet y sus predecesores, y muy probablemente la idiosincrasia de los antiguos y el poder acumulativo de algunas sustancias entran en esta serie de hechos.

Establecida en firme la existencia de la hipersensibilidad y de la anafilaxia, se buscó su explicación, y Pirquet (tercera parte de su trabajo) ha desarrollado este punto con buena lógica y con arreglo á los datos expuestos en las dos primeras partes.

La hipersensibilidad no es debida á un poder acumulativo de las sustancias heterógenas (antígenos) inyectadas, sino á reacciones vitales que despliega en pos el organismo y que agrupa bajo el nombre de alergia; su efecto es producir sustancias, erginas, que constituyen anticuerpos especiales, paralelos á los formados, á los antígenos tan conocidos. Las erginas, á diferencia de los anticuerpos hoy sabidos (antitoxinas, lisinas, etc.), son sustancias que se encuentran, más que en los humores, fijas en las células.

Cree Pirquet que el estudio de la alergia en los varios procesos infectivos, hará surgir nuevos hechos y que las erginas no son idénticas á ninguno de los anticuerpos hasta ahora conocidos.

El suero inyectado (alargeno ó antígeno) provoca la formación de una nueva sustancia (ergina ó anticuerpo), que es la causa de la hipersensibilidad, cuando la hay, y también de todos los fenómenos reactivos que constituyen la sintomatología de una infección: fiebre, exantemas, edemas, etc., combinándose con los gérmenes productores.

Estas erginas ó anticuerpos en general son específicos y reaccionan sólo en presencia de su antígeno ó alargeno, sea éste albuminoso (enfermedad del suero, fiebre de heno), ó microbiano (tuberculosis, estreptococcia, vacuna, etc.).

El mecanismo de acción de los fenómenos alérgicos, según Pirquet y Schick, en las enfermedades del suero, la vacuna y las infecciones en donde aparecen, con arreglo á los hechos clínicos, entienden que, fundamentalmente, es éste: En las enfermedades de incubación más bien larga, los fenómenos morbosos aparecen tarde, no porque los gérmenes hayan de llegar antes á cierto
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grado de estímulo para que actúen sobre el organismo, sino porque han de sufrir una modificación antes de poderlo desarrollar no obrando así directamente en el organismo.

Para que se entienda mejor su modo de pensar, pone este ejemplo: Supongamos que un individuo ingiere un preparado mercurial insoluble; mientras permanezca en este estado se eliminará sin inconvenientes; pero supongamos que el estómago en contacto con dicho preparado logra modificar la composición del jugo gástrico en un lapso de ocho días, de modo que segregue una sustancia química capaz de disolver la sal de mercurio y si todavía permanece ésta en el estómago, será disuelta y absorbida; entonces puede haber una intoxicación ó porque sea venenosa por sí sola ó porque lo sea unida á la secreción gástrica. Esta intoxicación, que aparece á los ocho días, representaría la enfermedad del suero después de una primera inyección de suero de caballo, de incubación, por tanto, normal.

Volvamos al tubo digestivo para explicar el concepto de las infecciones. Se da á un individuo leche que contenga una pequeña cantidad de bacterias muy resistentes, no atacables por los jugos gástricos; estas bacterias se instalarán en los pliegues y criptas de la mucosa intestinal y constituirán colonias que se irán extendiendo. Por el estímulo causado por las bacterias adquiere el organismo la facultad de segregar un fermento correspondiente, y apenas se establece esta acción fermentativa (ocho días) hay, á la par que digestión, absorción y fenómenos morbosos. Si el fermento es capaz de disolver las envueltas bacterianas, habrá, á la par, destrucción de las colonias y la enfermedad desaparecerá rápidamente; pero si no es capaz de esta disolución y se limita á atacar los productos de secreción, ó bien las bacterias muertas, la enfermedad será menos violenta, pero su curso será más largo.

El primer ejemplo corresponde á las infecciones agudas, especialmente á la vacuna, y el segundo á las enfermedades crónicas, cual la tuberculosis. En ambos casos falta resolver el problema de si la acción tóxica de las toxinas ó endotoxinas, así como la de la sal mercurial, es debida á estas sustancias por sí mismas ó á su unión con el fermento segregado por el organismo.

Para la difteria, fiebre tifoidea y veneno de las actíneas hay que modificar el ejemplo: las sustancias digerentes deben existir ya y á más son aumentadas.

La hipótesis de la secreción de anticuerpos por las células, dispuestas á reaccionar contra los antígenos, se comprueba de continuo con los experimentos, así como con los hechos inmunitarios y los digestivos. La teoría de Metschnikoff y de Ehrlich atribuye á la producción de los anticuerpos una afinidad con el trabajo digestivo y con las secreciones de fermentos, los cuales van apareciendo á manera y medida que se introduce el alimento. El estómago del niño de pecho proporcionará fermentos cuya acción predominante es coagular la leche y menos de acción pépsica, que es, en cambio, más activa cuando el niño comienza á comer carne; del mismo modo los fermentos que sacrifican el
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almidón aparecen en mayor abundancia cuando las sustancias amiláceas estimulan las células productoras de amilopepsina.

Todo antígeno excita la formación de su correspondiente anticuerpo.

Para Pirquet el período de incubación representa el lapso necesario para formar anticuerpos el organismo. La presencia de estos al ocurrir una nueva introducción de antígenos hará que la reacción y, por tanto, los fenómenos morbosos, acelere su curso, toda vez que están ligados ó dependen de la unión de los antígenos con los anticuerpos.

La alergia representa, por tanto, una disposición teleológica.

Cuanto más pronto surge la reacción del organismo, tanto menos tiempo tendrá el invasor para desarrollarse, será más pronto detenido en su desarrollo y causará menos daño en general.

No siempre se logra este objeto final protector y en la enfermedad del suero, como en la anafilaxia de Richet, la reacción rápida es más nociva que útil, y los anticuerpos, en unión con los antiguos, producen sustancias más venenosas que los antígenos originales.

Los experimentos de Richet quitan toda duda sobre este punto. La actinio-congestina, inyectada al perro, produce á los quince días un anticuerpo que llama toxogenina, inocuo por sí y sólo revelable por una segunda inyección, que es mortal, aun cuando sea de 10 á 100 veces menor que la primitiva. El compuesto sería este: toxogenina + congestina = apotoxina, que es más tóxica que la congestina de que procede. La toxogenina, que es, por tanto, la ergina hipersensibilizante de la congestina en el perro, se halla en parte libre en la sangre y en mayor cantidad ligada á las células, como la de Pirquet. Cuando se inyecta congestina, el anticuerpo tarda de quince á treinta días en formarse.

Sabemos poco de la naturaleza de esta ergina, de cuya unión con el anticuerpo nace la sustancia que da impulso al síndrome de la hipersensibilidad. Se sabe, sí, que, como los otros anticuerpos, es termoestable y no se deja dializar. Puede verse en ella sustancia semejante á las lisinas que, disolviendo rápidamente parte del antígeno, ponen en libertad venenos, así como la emulsina; cuerpo inocente, hidrolizando como fermento la amigdalina, también inocente, deja en libertad los compuestos ciánicos contenidos en el complejo molecular, engendrando venenos violentísimos.

La naturaleza de los antígenos y de los anticuerpos es en extremo compleja y no conocemos por ahora su naturaleza. Prácticamente los anticuerpos son demostrables y visibles poniéndolos en contacto con el relativo al ergeno ó antígeno. Con los trabajos de Pirquet, sobre todo, se puede aplicar la reacción alérgica al diagnóstico de algunas enfermedades: tuberculosis, fiebre tifoidea, muermo, etc. (cuturreacción y oftalmorreacción, bacilo de Eberth, malleina). Además, la sintomatología alérgica suministrará datos útiles para el diagnóstico y pronóstico.
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Las indicaciones principales de las aguas de Lamalou-le-Bas son: el dolor bajo todas sus formas y las neurosis en su período de excitación; así, por ejemplo, estarán indicadas en el reumatismo articular y muscular crónico, gota, epilepsia esencial, catalepsia delirante, corea, tic doloroso, ataxia locomotriz en su periodo doloroso, esclerosis en chapas, parálisis agitante, temblores, neuralgia abdominal intermitente, hipocondría, neurastenia, anemia, amenorrea, dismenorrea, etc.

El Dr. Cros, de Lamalou, atribuye los efectos sedativos y reconstituyentes de estas aguas á una acción electromagnética peculiar á las mismas, dada la gran mineralización y sustancias tóxicas que contienen, obrando por simple contacto sobre nuestro organismo. El hierro, cobre, arsénico, etc., que se emplean en metaloterapia, existen en gran cantidad, y no es extraño, pues, que produzcan los mismos efectos, poniéndonos en relación con estas sustancias por medio de los baños termales.

La temperatura inicial de las aguas de Lamalou-le-Bas, que oscila entre 47 y 51°, saturadas de gases al salir á la piscina, favorecen la absorción de todos sus elementos minerales.

LAMALOU-LE-CENTRE. — Situado casi á igual distancia del alto y bajo, al lado de la fuente Capus y rodeada de un bouquet de árboles y jardines, se encuentra Lamalou-le-Centre.

Es el menos concurrido de los tres y un intermedio entre la acción sedante y tónica de l'Ancien y la excitante del Haut.

Provierto de una galería de bañeras para hombres y otra para mujeres, sala de duchas, etc., completan el Establecimiento dos fuentes: la Bourges y Capus.

Las indicaciones principales son reumatismo, corea, histerismo y neurastenia espinal.

El agua de Capus es fría, fuertemente ferruginosa y se emplea en bebida. La de Bourges sale casi fresca y se usa en bebida y baños, previa calefacción.

La fuente Capus es muy concurrida por los anémicos, dada la gran cantidad de hierro que contiene.

LAMALOU-LE-HAUT. — Como su mismo nombre lo indica, hállase situado en la parte más alta, en medio de un vastísimo y pintoresco parque, el mejor de Lamalou.

Hay seis fuentes principales, dos de las cuales son utilizadas en baños y duchas y cuatro en bebida, siendo una de las más frecuentadas la Petit-Vichy por su agua fresca y ferruginosa. La composición es muy análoga á la de las aguas de Lamalou-le-Bas; únicamente hay más materia orgánica, ácido carbónico libre y hierro.

Estas aguas, por su composición química, son altamente reconstituyentes; por lo tanto, están indicadas en las enfermedades en que tenga que combatirse el empobrecimiento de la sangre, tales como clorosis, cloroanemia, anemias curables con el arsénico y hierro, convalecencias de enfermedades graves, etc.

Su acción semisedante explica también sus buenos resultados en las neuralgias y neurosis, tales como la corea y el histerismo.