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Gaceta médica catalana (1908-09-30 00:00:00), página 18

Revista de Terapéutica física
POR EL
DR. RODRIGUEZ MENDEZ

El agua y los cambios cutáneos

La importancia de los trabajos de Chiray y A. Lamarre, que han sido brevemente apuntados en otra Revista, me induce á extractar el artículo de ambos autores, aparecido en la Gaz. des hóp. (30 de junio y 2 de julio de 1908), con el mismo título que sirve de cabecera.

La hidroterapia es uno de los más antiguos métodos terapéuticos, si no es el primero; dejando las épocas más remotas, bien se ve su gran prestigio sin más que recordar las estaciones termales que fundaron los romanos en toda Europa. A pesar de su frecuentísimo empleo, no descansa todavía en bases vigorosamente científicas; domina el empirismo y sabemos muy poco más que Galeno sobre las indicaciones de los baños en las fiebres. Hoy existen numerosos trabajos, pero no se ha profundizado lo bastante, contentándose los investigadores con los primeros resultados. El conocimiento no es completo.

Los autores se proponen averiguar en virtud de qué resortes se pone en juego la acción y cuál es el mecanismo que conduce al resultado, en una palabra, el fisiologismo de los efectos orgánicos de la hidroterapia. De esto podrá obtenerse importantes aplicaciones prácticas y pedirle al agua mucho más que hasta ahora y con efectos más constantes.

En este trabajo inicial los autores han estudiado solamente las funciones de la piel ante las prácticas hidroterápicas corrientes. ¿La piel absorbe ó elimina bajo la influencia del agua? ¿Qué elimina y qué absorbe? ¿Por qué y cómo son regidos estos fenómenos de absorción ó de eliminación? Para responder á estas preguntas han hecho numerosos experimentos y han deducido de ellos leyes generales.

Como son cosa distinta la mutación del agua y la de las sales, dividen la materia en dos partes:

I. Cambios hídricos. — El primer problema que había de resolverse, era éste: ¿en qué medida pueden realizarse los cambios hídricos á través de la piel bajo la influencia de los baños y de las duchas?

Este problema ha preocupado á los fisiólogos y médicos especialmente hacia mediados del siglo anterior. Se valieron por lo común del método de las pesadas (el pleismógrafo de Mosso no es, en suma, más que una modificación de este procedimiento), y los resultados variaron mucho: aumento, disminución, statu quo, según los experimentadores.

Se desconfió del método de las pesadas y se apreció la absorción de agua por las modificaciones de la orina. Todos notaron que después de un baño ó de una ducha la orina es
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mucho menos densa y coloreada; pero ¿se puede deducir de esto la absorción de agua?

Otros han recurrido á pruebas indirectas. Hebra deja enfermos en el baño durante varias horas, y observa que sufren sed, lo que demostraría que no penetra el agua. Sappey, para probar que normalmente la piel no absorbe, pone piel humana en dos tubos de cristal y los llena de agua: en el uno estaba aquélla intacta y en el otro privada de la capa córnea, deduciendo que una de estas membranas obraba como una lámina de cristal y la otra como una criba.

Sintetizando: no hay acuerdo entre los autores. Han negado en absoluto la absorción Seguin (1792 y 1814), Poulet (1856), J. Currié (1798 y 1804), Fleisher, Hebra, Sappey; la han admitido, con ó sin reservas, Madden (1838), Bill (1826), Collard de Martigny (1827), Vierordt (1849), Berthold (1838), Homolle (1833), Duriau (1856), Hebert (1861), Villemín (1863 y 1864). Los últimos son los más numerosos á pesar de sus diferencias.

Duriau fué el primero en señalar que, en parte, son debidas las incoherencias á la temperatura. Después de él, Edwards (1863), Gerdy (1858) y Béclard (1851) afirmaron que por bajo de una cierta temperatura la piel absorbe agua, y por encima la exhala, admitiendo un punto de equilibrio entre estos extremos. Mas sólo trataron de la duración y temperatura y hay otros factores; además, no son inatacables las reglas que establecieron respecto á la temperatura.

En esta reseña de lo hecho, los autores tuvieron únicamente en cuenta lo relativo al hombre, dejando aparte los animales, por ser distinta la estructura de su piel.

Después de varios tanteos, aceptaron los autores como criterio el método de las pesadas, á pesar de que no es del todo exacto, pero procuraron reducir los errores y operar siempre en condiciones iguales. Han realizado numerosos experimentos y con arreglo á ellos se creen autorizados para establecer los siguientes principios:

1.º Dadas las mismas condiciones físicas, higrométricas y la misma agua, dos individuos, sometidos á una larga serie de experimentos, en un cierto número de casos ganaron en peso y en otros perdieron. Es de suponer que cuando mengüe el peso sea exhalada agua y cuando aumente que sea absorbida; esto revelaría que existe la absorción cutánea, negada por algunos; es muy perceptible con los baños á 34°, que constituirían un buen medio para hacer penetrar agua.

2.º El sentido de los cambios hídricos transcutáneos es regulado ante todo por la temperatura. Por encima de un cierto punto el peso pierde y por debajo gana; la temperatura de equilibrio en que no se gana ni se pierde es el punto isotermo de Duriau. Su determinación ha dado resultados muy variables: 22° (Edwards), 25° (Duriau), 28 á 30° (Béclard), 36° (Gerdy). Los autores obtienen distinto punto para diversos individuos, pero es constante en cada uno de ellos, una verdadera constante orgánica; aquella diversidad parece estar relacionada con
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En el cuadro siguiente expongo á la vez, y en columnas separadas, la edad de cada enfermo, la presión arterial fisiológica correspondiente á dicha edad, la presión arterial obtenida (término medio de todas las obtenidas), la diferencia, en más ó en menos, que existe entre los dos, y el número de anquilostomas expulsado por cada individuo:

    N.º de orden
    N.º de la observación
    Edad
    Presión arterial fisiológica
    Presión arterial obtenida
    Diferencia
    N.º de anquilostomas

  1	12	20	15	18	+ 3	109

  2	14	39	19	17	- 2	1130

  3	16	28	18	12	- 6	236

  4	17	27	18	15	- 3	429

  5	18	30	18	16	- 2	506

  6	19	50	20	11	- 9	9

  7	20	25	17	13	- 4	419

  8	21	17	15	11	- 4	233

  9	22	47	20	13	- 7	279

  10	23	24	16	10	- 6	122

  11	24	27	18	15	- 3	214

  12	25	25	17	14	- 3	203

  13	26	38	19	16	- 3	339

  14	27	31	18	12	- 6	357

  15	28	48	20	14	- 6	179

  16	29	30	18	10	- 8	184

  17	30	39	19	13	- 6	374

  18	31	27	18	13	- 5	96

  19	32	36	19	13	- 6	454

  20	33	31	18	13	- 5	134

  21	34	29	18	12	- 6	289

  22	35	22	16	11	- 5	200

  23	36	23	16	13	- 3	236

  24	37	30	18	15	- 3	81

  25	38	35	19	14	- 5	85

  26	39	37	19	12	- 7	304

  27	40	33	18	13	- 5	206

  28	41	34	18	13	- 5	157

  29	42	30	18	12	- 6	298

  30	43	19	15	13	- 2	295

  31	44	31	18	13	- 5	244

  32	45	38	19	13	- 6	451

  33	46	34	18	13	- 5	292

  34	47	32	18	13	- 5	76

  35	48	49	20	13	- 7	204

  36	49	31	18	12	- 6	77

  37	50	52	20	13	- 7	93

  38	51	39	19	12	- 7	149

  39	52	44	20	10	- 10	284

  40	54	28	18	12	- 6	28

  41	55	30	18	14	- 4	125

  42	56	44	20	11	- 9	214

  43	57	25	17	12	- 5	225

Con la lectura del cuadro precedente se ve con toda claridad, sin que sean necesarios distingos de ningún género, que la presión arterial en la anquilostomiasis está descendida, es decir, que existe una verdadera hipotensión, puesto que de los 43 casos, sólo en uno (con la particularidad de que éste fué el primero en que se llevó á cabo esta investigación) la presión fué
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la sensibilidad térmica de cada uno y no es discordante en mucho (35 á 36°). Esta ley, que los autores han descubierto, permite decir que los individuos de punto isotermo poco elevado no se acomodan en general más que á baños de temperatura baja y viceversa. En otros términos: parece que, según la mayor ó menor permeabilidad de la piel de fuera adentro, las sensaciones de frío ó de calor se despliegan sobre su escala termométrica, lo que se puede resumir así: El coeficiente de sensibilidad térmica de la piel varía paralelamente á su poder de absorción respecto al agua.

En cuanto á si la temperatura obra en todos los casos del mismo modo, es decir, si el agua no influye en el fenómeno, los autores, comparando los efectos, aseguran, como ya lo había hecho Legueu, que la pérdida de peso es mayor en las estufas, secas ó húmedas, que en los baños, lo que significa que la exhalación es compensada parcialmente por la absorción.

3.º La absorción ó la exhalación del agua por la piel no sólo varían con la temperatura sino también con la duración del empleo de los baños y duchas, pero esto no significa, como creía Duriau que sea directamente proporcional al tiempo, pues no se logra siempre el efecto máximo con los baños más largos. Más bien parece que se logra ese máximo á una temperatura y tiempo dados, y que más allá de éste decrecen con rapidez tanto la absorción como la exhalación.

4.º El punto isotermo y la duración del baño no son los únicos factores, influyendo también la calidad del agua. Las grandes divergencias en los resultados son debidas sin duda á no haber tenido todos los datos en cuenta y entre ellos las diferencias de las aguas, pues si bien con la misma agua puede haber puntos isotermos diferentes, las variaciones son pequeñas, al paso que oscilan entre 22 y 36° con aguas distintas. Así, dado un mismo individuo, sumergido en un agua durante 40 minutos pierde de 400 á 900 gramos, y en otra, del todo diversa, la pérdida es sólo de 30 á 50; con la primera, en 40 minutos y á 34°, gana 150, y con la segunda, 60. Es decir, que las aguas se conducen de modo distinto por lo que hace á permeabilidad cutánea. ¿A qué se debe esto?

Ante todo es posible que el movimiento del agua influya mucho: inmóvil el sujeto, soporta menos un baño de río ó de mar que uno de agua quieta, tal vez por diferencias de absorción; pero si se agita, hace ejercicios, sucede al revés, siendo probable que entonces haya mayor exhalación y, por ende, no sea tan desagradablemente impresionada la sensibilidad térmica.

También es importante la densidad: si se añade 500 kilogramos de sal marina á 200 de agua y se da el baño á 38° durante 40 minutos, gana el individuo de 10 á 20 gramos; sin la sal pierde de 400 á 900; si de 20 minutos, gana 50 en el agua salada y pierde 500 á 600 en el agua simple. Baja, pues, el punto isotermo con las aguas más densas, y esto explicaría por qué los baños de mar, calientes, son menos fatigosos que los de agua dulce. Otro experimento confirmatorio: á 34°, durante 40 mi-
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nutos, gana el sujeto de 50 á 150 gramos en el agua normal, y en la salada, 220; en 20 minutos, 100 y 150 respectivamente; este experimento prueba también que ha bajado el punto isotermo. Y no extrañe esto, pues ocurre lo mismo en otros hechos de absorción orgánica: se añade sal á los enemas de agua tibia cuando se quiere que el agua sea absorbida. Sabido es que unos individuos sienten bienestar en agua ligera y, en cambio, sufren penosa sensación de peso, de constricción en la muy densa: tal vez así suceda por la mayor rapidez de la absorción ó sencillamente por el aumento de presión.

La presión del agua sobre la piel es, en efecto, un elemento de importancia. La absorción es mucho más marcada con una ducha que con un baño. Los experimentos hechos por los autores no son numerosos, pero concuerdan sus resultados con los obtenidos empleando el hidrófero, á que se recurrió en otros tiempos.

De cuanto precede se desprende que la acción del agua es compleja y se subordina á varios elementos. Los principales son la movilidad y la densidad, pero seguramente no las únicas; mas aparte de estos hay, sin duda, un quid ignotum que da á cada agua su actividad particular. Todos ellos juntos, conocidos ó no, hacen que sea más ó menos apta para atravesar la piel. Se le podrá llamar potencial osmótico exterior. Quizás algún día se le pueda expresar con guarismos y constituirá un factor importante en las prácticas hidroterapéicas.

En oposición al potencial osmótico exterior hay el potencial osmótico interior.

La permeabilidad del dermis depende del equilibrio molecular interior, que en el hombre normal se mantiene casi fijo. Conocemos poco este equilibrio, pero es de suponer que cuando haya avidez de agua, ésta penetrará en mayor abundancia, y viceversa. Así lo han comprobado los autores sometiendo individuos al baño después de hacerles exhalar agua en abundancia (estufa prolongada). Tal vez podría conceptuarse análogas á estas condiciones la hipertensión arterial en que está bajo el potencial por estar de ordinario bajo el influjo de una insuficiencia renal latente ó conocida; ello es que, sin la cura de bebida, mejora con los baños de agua de poca densidad, sin duda porque aumenta el ingreso y con él la diuresis, haciendo una especie de lavado interior sin necesidad de pasar por el intestino. El experimento inverso no ha sido realizado.

Cuando poseamos reglas fijas sobre estas materias y podamos producir á voluntad la absorción ó exhalación cutáneas, según convenga, podremos aplicarlas á todos los casos de absorción orgánica, especialmente la digestiva. Se comprende bien que no será entonces indiferente dar lavativas calientes, tibias ó frías, de agua destilada ó agua salada, etc. y que todo esto ha de influir en los cambios químicos del organismo.

II. Cambios químicos. — Si bien investigados por varios autores, el estudio ha sido hecho sólo por lo que atañe á las sales y medicamentos diluidos en el agua, y se ha recurrido
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al método de las pesadas, exámenes de la orina, acción fisiológica de ciertas sustancias (digital, belladona, quina). Sólo hablaremos de la absorción en el hombre de soluciones acuosas, dejando los muchos experimentos relativos á la absorción de sales y medicamentos disueltos en alcohol, éter, cloroformo ó vaselina, como también la absorción de gases y los estudios hechos en animales.

Los resultados hasta ahora obtenidos, si bien incompletos, son más concordantes que los precedentes. Sólo Westrumb y después Bérard han admitido un abundante ingreso de las sales disueltas en el agua. Casi todos los demás niegan esta penetración. Así Homolle, Duriau, Reveil (1865), L. Hébert, Demarquay, Parisot (1863), entre los más antiguos, y Paschkiss y Obermayer, Maas (1886) y Ritter (1886), dicen que nunca han visto ingresar ioduros, ferrocianuros, clorato potásico, carbonato ó arseniato sódicos, belladona, digital, habiendo sido negativos el examen de la orina y la acción fisiológica. Algunos, sin embargo, han admitido la posibilidad de una absorción muy ligera é insegura, tales como L. Ossian Henry (1855), Delore (1863), Willermin (1863), y más recientemente Kopff (1886), y Muller (1887); casi todos emplearon soluciones de ioduro, Kopff el sublimado y Muller sales plúmbicas.

En general se puede decir que siempre que hubo absorción notable existían circunstancias que falsearon el experimento: piel no íntegra (como suele ocurrir en los envenenamientos debidos á compresas empapadas en agua blanca), ya pudo entrar el agente por otras vías, ya, en fin, fué debida á la influencia de la presión, según ocurrió en los experimentos de Sereys (1862) con el hidrófero, y más recientemente con los de Paschkiss y Obermayer y de Valentín Iuhl con las pulverizaciones (1886).

Resulta, en resumen, que la piel es poco ó nada permeable para las sustancias disueltas en el agua de baños.

Los autores llegan á la misma conclusión. Han preparado baños con 100 gramos de ioduro potásico, con 125 de ferrocianuro potásico ó con 5,000 de sal marina, y el examen de la orina, hecho repetidas veces en diversos individuos, no ha revelado nada. No dan, sin embargo, el hecho por concluso, pues no tuvieron en cuenta otros factores: la temperatura, la duración del baño, los potenciales osmóticos interior y exterior (presión, densidad del agua); tanto más cuanto que el agua de mar, cuyo potencial osmótico es muy elevado, aumenta los cloruros urinarios (Lefort, 1858). Sabemos también que se recomienda sean muy calientes los baños de sublimado, pues los tibios suelen producir accidentes. Parece, pues, que en condiciones normales la piel puede ser permeable á las soluciones-salinas, por más que ignoremos los detalles.

La exhalación de soluciones salinas ha proporcionado algunos datos á los autores. Han dado ioduro al interior y lo han hallado en el agua. Respecto al cloruro sódico, más importante, hay dos motivos de error: el existente en el sudor y el
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que suele haber en el agua. Limpia la piel esmeradamente y teniendo 40 minutos los individuos en el baño á 38°, han visto siempre que aumentaban los cloruros del agua. Si se dan 5 gramos de ioduro á un sujeto y se le pone en un baño de agua muy poco densa, caliente y prolongado, sale por la piel tal cantidad de iodo, que con 1 litro del agua se puede obtener cristales característicos y el desprendimiento de vapores iodados; el cálculo parece probar que casi todo ha pasado al agua.

Hay, por tanto, una exhalación de las soluciones salinas como la hay del agua.

¿Cuál es el mecanismo físico de los cambios hídricos y químicos? ¿Lo hacen todo las glándulas sudoríparas ó la epidermis interviene parcialmente? Esta última es la idea más aceptada; pero es muy probable que las sales todas salgan por las glándulas. En la uremia la urea sale por la piel mediante las glándulas sebáceas y por eso se depositan alrededor de los pelos las chapitas de urea. Parece que ocurre con la cubierta cutánea lo que con el riñón: hay filtración por una parte, y osmosis y secreción por otra. La analogía es mayor si se piensa en las relaciones de ambos emuntorios: de largo tiempo se sabe que provocando la exhalación cutánea con los baños se facilita la diuresis.

Respecto á la absorción cutánea, el mecanismo es más delicado; sin embargo, parece que hay osmosis y reabsorción glandular. Para el agua es indudable que se trata ante todo y sobre todo de osmosis, como se justifica con la acción de la densidad del agua; para las sales, es probable que sean los dos hechos: toda glándula es susceptible de reabsorber los productos que puede segregar (ley de C. Bernard).

Conclusiones. — Por lo que hace á las mutaciones hídricas, se puede decir:

1.º Que existen.
2.º Que consisten en absorción por debajo de un punto fijado (punto isotermo) para un agua y un individuo dados, y en exhalación por encima de él.
3.º Que la intensidad de los cambios no es proporcional á la duración en absoluto: de 30 á 60 minutos en adelante decrece muy pronto.
4.º Que también influyen en la intensidad los potenciales osmóticos interior y exterior (en este figuran la densidad y presión del agua y tal vez otros factores).
5.º Variando estos diversos factores, se puede provocar la exhalación ó la absorción del agua. Para ésta convienen las aguas muy densas, las temperaturas más bien bajas y la elevación del potencial osmótico interior, deshidratando al individuo lo que sea posible; y para aquélla, los baños calientes prolongados y las aguas poco densas.

Estos hechos servirán para las aplicaciones terapéuticas y tal vez expliquen la acción de los baños fríos en las pirexias graves y abran el camino á nuevas prácticas.

En cuanto á los cambios químicos:
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1.º Tal vez sea posible hacer ingresar por la piel medicamentos y soluciones salinas mediante los baños y las duchas.

2.º Es fácil hacer que se exhalen sales normales del organismo y aun anormales (ioduro) valiéndose de aguas poco densas y calientes. Esto sería de gran importancia en las desintoxicaciones, y es de suponer serán muy útiles los baños calientes con agua destilada en las uremias graves; en las intoxicaciones profesionales tal vez no sirvan sólo para prevenir sino para librar al organismo de los venenos acumulados y aliviar á los riñones de su pesada carga.

Los abscesos fríos no tuberculosos

POR EL
DR. G. POTEL
Profesor agregado de la Universidad de Lille

Señores:

En todo tiempo las clínicas han comprobado diferencias profundas que marcan la evolución de las diferentes flegmasias.

Las unas se acompañan de una sintomatología á grande orquesta. Los signos generales: fiebre, astenia, desórdenes digestivos, circulatorios, etc., se encuentran en todo su apogeo. Localmente no falta ninguno de los cuatro signos cardinales de la inflamación: tumor, es decir, el aumento de volumen y la tumefacción que acompañan á la inflamación y á la producción del pus; dolor, ó la exageración de la sensibilidad con sus caracteres tan especiales de dolor pungitivo, tensivo, gravativo; rubor, el enrojecimiento debido á la abundancia del aflujo sanguíneo; calor, por último, es decir, el aumento de temperatura local resultante de la exageración del aflujo arterial y del metabolismo celular. Estos son abscesos calientes.

Estos abscesos pueden abrirse al exterior, en una cavidad visceral. Pueden, por el contrario, enfrirse, es decir, que el organismo llega á establecer una barrera conjuntiva suficiente para aprisionar la colección purulenta y hacerla inofensiva. Las bacterias pierden una gran parte de su virulencia. El pus hasta puede hacerse estéril. No obstante, no son estos los abscesos fríos; estos son, como decía Chassaignac, cambio en fríos de abscesos primitivamente calientes. No nos interesan.

Al lado, y muy diferentes, existen colecciones purulentas que aparecen sin advertirlo el enfermo. Nada de signos generales, salvo alguna vez un poco de enfriamiento; no hay signos locales, ni dolor, ni enrojecimiento; no hay calor... estos son abscesos fríos.

No me detendré en haceros la historia de estos abscesos fríos. Son conocidos desde la antigüedad, pero hasta principios del siglo xix no se estableció una primera diferenciación:

1.º Por una parte se distinguen abscesos de marcha rápida, migratorios, de origen óseo, á los que se llama abscesos por congestión, mala denominación, que Gerdy intentó en vano reemplazar por el nombre de abscesos osilientes.

2.º Al lado del anterior existe el absceso frío, clásico, que se puede definir con los autores del Compendium: «Una colección purulenta que se forma lentamente, sordamente, casi sin dolor, en el tejido celular, y cuyo desarrollo no va enlazado á una enfermedad primitiva del hueso». En cuanto á la naturaleza de estos abscesos fríos, era algo
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superior á la fisiológica correspondiente y en los 42 restantes fué siempre inferior.

La presión arterial media que ha dominado, ha sido la de 13 mm. de mercurio (16 casos), siguiéndole después la de 12 (9 casos), siendo excepcionales las de 16, 17 y 18, como puede verse en el adjunto resumen:

    Presión arterial
    N.º de enfermos

  10	3

  11	4

  12	9

  13	16

  14	4

  15	3

  16	2

  17	1

  18	1

  43

Aunque son muy significativos estos datos para deducir que la hipotensión es la expresión de la mecánica circulatoria en la anquilostomiasis, lo son aun mucho más los que están involucrados en las diferencias consignadas entre la presión arterial fisiológica y la presión arterial media obtenida en cada enfermo, puesto que, como es sabido, en estado normal, la presión referida varía según la edad. Examinando la cuestión desde este punto de vista, en los 42 casos en que la presión fué inferior á la fisiológica de la edad correspondiente, tendremos el siguiente resumen:

    N.º de mm. inferior á la fisiológica
    N.º de enfermos

  -2	3

  -3	6

  -4	3

  -5	10

  -6	11

  -7	5

  -8	1

  -9	2

  -10	1

  42

Vése, pues, que el descenso de la presión arterial es muy manifiesto en todos los casos y que en el 50 por 100 de ellos es dicho descenso de 5 á 6 unidades, siendo raros los acentuados descensos de 8, 9 y 10. En síntesis, creo que puede afirmarse, en virtud de los datos expuestos, suministrados por un regular número de observaciones y un abundante acopio de investigaciones, que la hipotensión arterial muy manifiesta es un fenómeno casi constante en la anemia anquilostomiásica.

Como es sabido, el génesis de la presión arterial es muy complicado y teniendo en cuenta, por analogía, lo que influyen en