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indicarles la necesidad de una nueva intervención, cosa que les hubiera alarmado de veras. Dejé, así, transcurrir algunos días más, durante los cuales cuidaba del estado de las heridas endonasales postoperatorias, aplicando polvos antisépticos en la superficie de las mismas y sustancias hemostáticas en los puntos que todavía trasudaban sangre; al propio tiempo, hacía-me perfecto cargo de la situación, extensión y dimensiones del resto tumoráceo que quedaba por extraer. La neoplasia estaba de tal modo adherida y su forma era tan irregular, que estuve algunos días dudando en escoger el procedimiento operatorio que mejores resultados pudiera producir; por fin decidí valerme del que fuera necesario según lo que ocurriera en el curso de las primeras tentativas quirúrgicas.

A últimos de junio manifesté á la familia del enfermo que probablemente sería indispensable verificar una pequeña intervención para quitar un resto poco grande de tumor que había quedado oculto durante aquellos días... para lo cual, añadi, verificaría algunos ensayos preliminares á fin de que la operación resultase poco dolorosa y sin necesidad de anestesia general.

A este efecto, y viendo que una parte de la neoplasia era asible por medio del aprietanudos, conseguí extraer una porción de aquélla, produciéndose la hemorragia consecutiva. Intenté entonces valerme del asa galvánica, que no dió resultado, pues era del todo imposible que ésta rodease el tumor; el alambre se doblaba y resbalaba sin conseguir coger dicha masa. Ensayé nuevamente el asa aislada como la vez primera, pasando por detrás del velo palatino y ensanchándola fuera de la boca; tampoco me dió buen resultado, pues el asa no podía ascender por los lados para hacerla llegar á las partes altas de la coana para abrazar la tumoración. Ocurrióme entonces abrir brecha hacia los lados, con el objeto de dejar lo más libres posible las superficies externa e interna del fibroma y dar paso al alambre asa. Empleé para ello el galvano-cauterio, bisturí y tijeras nasales, con lo cual conseguí movilizar mucho más la neoplasia que todavía se hallaba fuertemente adherida al cornete y meato medios. Para desprenderla de estos últimos puntos, resequé la concha media con la pinza cortante de Grünwald-Struycken, aunque no pude separarla en toda su extensión á causa de la hemorragia que se presentaba otra vez alarmante y de los vivos dolores que aquejaba el enfermo, que no quiso resistir más la intervención, pidiéndome aplazara el final para el día siguiente y con auxilio de la anestesia clorofórmica. Dejé taponada la fosa nasal y decidí resueltamente terminar de una vez dicha operación tan llena de obstáculos y dificultades inesperadas.

El día 2 de julio procedí á dicha intervención, teniéndolo todo preparado para el caso que tuviera que efectuarse la operación de Rouge, ó la de la vía transmaxilo-nasal, aunque esperaba poder extraer la neoplasia por las vías naturales. En efecto, cloroformizado el enfermo y colocado éste en la posición de
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Rose Maas combinada con la de Trendelenburg, empecé el acto operatorio. Primeramente quise conocer una vez más el grado de movilidad é inserciones de la neoplasia, para orientarme respecto del instrumental ó procedimiento que debiera emplearse y que más ventajosas condiciones reuniera para el caso. Resolví valerme del polipótomó. Después de varias tentativas para hacer presa de dicho tumor, interrumpidas varias veces al objeto de cambiar la forma y magnitud del asa, pude extraer una buena porción del tejido sospechoso, cuyo tamaño alcanzó al de una avellana. Nueva hemorragia, nueva hemostasia y nuevas exploraciones inmediatas. Aún quedaban otros fragmentos de regulares dimensiones, pero la movilidad del fibroma era tal, que todos mis esfuerzos se encaminaban á alcanzar el pedículo ó lo que le representara. Estaba convenido de que cortando estas últimas inserciones podría desprenderse la masa con suma facilidad. Es de advertir que la mayor parte del cornete medio se hallaba resecado.

Intenté nuevamente emplear el asa aislada, mas fracasó. El asa galvánica fué inmanejable. Sin embargo, tenía la certidumbre de que la neoplasia era perfectamente asible, aunque era imposible ver el punto de inserción pedicular. Todo consistía en hacer pasar un asa lo suficientemente grande para traspasar el diámetro máximo del tumor y llevarla hacia las partes altas. Pero tres veces consecutivas que verifiqué esta prueba, sólo conseguí extraer algunos fragmentos bastante grandes, de formas esferoidales, que resultaron ser lóbulos pertenecientes á la neoplasia, uno de ellos unido á un fragmento de cornete medio.

Finalmente, después de nuevas tentativas é interrupciones, de índole hemorrágica y narcótica (el enfermo se despertaba á menudo á causa de la acción pasajera del cloroformo suministrado á intervalos) y verificando una serie de movimientos combinados con el extremo del asa, para que ésta circundara todo lo posible el resto de tumor que quedaba todavía, pude conseguir que el alambre llegara de este modo hacia la región del pedículo; ejecutando tracciones con el instrumento, pude convencerme de que la neoplasia se hallaba bien cogida; verifiqué la estrangulación combinada con el arrancamiento, empleando para ello mucha fuerza. Hubo un instante emocional, porque la violencia de la tracción era tanta, que la cabeza del enfermo cedía y se levantaba al impulso de aquélla, como si el tumor no quisiese desprenderse; por un momento creí que se quebraba el alambre de acero, pero tirando sin cejar y ejecutando algunos movimientos de torsión, al cabo de un minuto de grandes esfuerzos, salió bruscamente cogida al aprieta-nudos una masa lobular tan enorme, que parecía imposible hubiera podido franquear la ventana nasal respectiva. La hemorragia fué copiosisima, pero pudo dominarse bien, gracias al agua oxigenada y á un taponamiento momentáneo. Examinado poco después el interior de la fosa correspondiente, me convencí de que no quedaba resto neoplásico alguno por ex-
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traer, y di punto final á la intervención, dejando el taponamiento consecutivo.

La operación duró cinco horas, habiéndose empleado 70 gramos de cloroformo. El estado del paciente, sin ser alarmante, ofrecía algún cuidado, pues había perdido grandes cantidades de sangre durante los actos operatorios. El rostro tenía aspecto pálido y las mucosas descoloridas; pulso lento y pequeño. Aunque no temía ningún fatal desenlace, pues el enfermo es de robusta constitución y muy vigoroso, no titubeé en administrarle cierta cantidad de suero fisiológico (200 centímetros cúbicos de suero de Hayen por vía hipodérmica) y un estimulante por vía gástrica. De este modo, el pulso se vigorizó y el enfermo parecía más reanimado.

Al cabo de cuarenta y ocho horas quité el taponamiento con sumo cuidado al objeto de evitar la hemorragia que pudiera presentarse. Ni una sola gota de sangre se derramó al ejecutar dicho acto; la mayor parte de las torundas de gasa salieron casi secas y tan sólo algunas de ellas humedecidas de exudado mucoso purulento y un poco enrojecidas. Todas las superficies cruentas endonasales resultantes de la operación, se hallaban recubiertas de una tenue capa de exudado blanco amarillento. La fosa nasal se hallaba convertida en una inmensa cavidad y no se apreciaba fragmento alguno de neoplasia. Por la rinoscopia posterior vióse la coana completamente libre en toda su extensión. Espolvoreé el interior con una mezcla de ácido bórico y aristol y no dejé taponamiento, en espera de la formación de costras, que podría fácilmente extraer al cabo de pocos días.

Durante las veinticuatro horas consecutivas, no hubo hemorragia alguna. Al nivel de las heridas intranasales observáronse mucosidades espesas, pegajosas, de color blanco amarillento sucio, que dejé en su sitio hasta que tuvieran mayor consistencia. El paso del aire por la fosa nasal, á pesar de aquellas neoformaciones membranosas mucopurulentas, se efectuaba con gran facilidad, manifestando el propio enfermo que nunca había respirado mejor á través de dicha cavidad y añadiendo que había observado que respiraba ahora más que por la fosa nasal derecha, exenta de enfermedad.

Los cuidados postoperatorios consiguientes no ofrecieron nada digno de mención. Cada dos ó tres días quitaba las neoformaciones crustáceas, con las pinzas nasales, sin que ninguna vez ocasionara la más insignificante hemorragia. La hinchazón del carrillo desapareció poco á poco, y el enfermo, ya repuesto del todo, se hallaba en completo bienestar.

Le di de alta el día 23 de julio, ó sea, dos meses después de la primera consulta. Un último examen minuciosamente practicado en este día (veintiún días después de la última intervención) convencióme del perfecto estado endonasal, sin que se observara indicio alguno de neoplasia, ni de reproducción de la misma. En cuanto á la audición, fué paulatinamente recobrando su normalidad, siendo muy notable la vuelta
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de la función auditiva, explorando con el reloj: durante los diez primeros días después de la operación definitiva, el enfermo oyó aquél á 40 cm., después de la segunda semana, á 60; y últimamente, á más de un metro de distancia, auxiliado este retorno á la normalidad por medio de politeraciones repetidas, que denotaban el paso libre del aire por la trompa.

El examen histológico del tumor mostró un tejido patológico muy rico en haces de conjuntivo fibroso y bastantes células algo parecidas á las del tejido embrionario; grandes espacios lacunares llenos de hemáties, á modo de dilataciones vasculares, indicaban la naturaleza telangiectásica de la neoplasia. En virtud del predominio de tejido fibroso sobre los demás elementos y de la abundancia de capilares sanguíneos, calificué el tumor de fibroma vascular con tendencia á la degeneración sarcomatosa, que concuerda con el diagnóstico clínico, y añadiendo el carácter de multilobular al considerarle bajo su aspecto fisico-macroscópico.

(Se concluirá)

La fiebre amarilla otra vez en Cuba (1)

POR EL
DR. AGUSTÍN FERNÁNDEZ DE IBARRA
Miembro de la Academia de Ciencias de Nueva York
Biógrafo Médico de Cristóbal Colón

Queda, por lo tanto, demostrado con la historia clínica de estos nueve casos de fiebre amarilla que acabó de relatar, con la excepción quizás de uno de ellos (el marcado con el número 6), que la enfermedad se presentó siempre después de haber transcurrido más de seis días después que el enfermo hubiese estado expuesto á contraer la infección (concediendo esa posibilidad, la cual, en muchos de los casos aquí relatados, no pudo de ninguna manera existir), y cuyos seis días es el período más largo que la incubación de la fiebre amarilla se conoce, siendo solamente cinco días el término usual de dicha incubación.

La exclusiva y absolutista teoría etiológica de esa enfermedad queda categóricamente desmentida con estos datos clínicos irrecusables.

Basándose en esta ficticia teoría, las autoridades sanitarias de la Isla de Cuba creyeron firmemente que con impedir (hasta donde es humanamente posible, se entiende) la cría y propagación de mosquitos en la ciudad de la Habana (sin que en las otras ciudades y poblaciones de la isla se pusiera en planta esa campaña), y protegiendo á todos los casos de fiebre amarilla importados contra la picadura de estos insectos voladores, el país quedaba perfectamente seguro de que no se presentaría

(1) Continuación. — Véase el número anterior.
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SUMARIO: De Tisiología: Callejón sin salida, por el Dr. Agustín Bassols Prim. — Higiene social: Lactancia artificial de los niños (apuntes para el mejor uso de las leches más comúnmente empleadas) (continuará), por el Dr. D. Juan Coll y Bofill. — Revista de Antropología criminal: Fundación de un Instituto de criminología en Buenos Aires. El peritaje médico-legal y la cuestión de la responsabilidad. El criminal y sus anomalías fisionómicicas, por el Dr. Rodríguez Mendoza. — Crítica: Terapéutica fisioterápica. La bálsamo en dermatoterapia. Frigoterapia cutánea en el hombre: acción diurética. Oportunidades corniformes: tratamiento con los medios físicos. Baños de luz blanca y de luz azul: aplicación en la sangre. Generalización del pneumogástrico como medio de tratamiento de las atonias y ptosis gástricas. Cardiopatías y electroterapia. Neuralgia del trigémino: tratamiento con la corriente galvánica de gran intensidad. Corrientes de gran frecuencia: aplicación directa, por el Dr. Rodríguez Mendoza. — Revista de Revistas: Algunos casos de vómitos graves o incoercibles del embarazo, por D. N. Antiguedad García. — Los extractos de carne en la alimentación de los tuberculosos, por el Dr. S. Bernheim. — Revista crítica bibliográfica, por el Dr. D. Juan Coll y Bofill. — Formulario. — Nuestra correspondencia con la prensa. — Objetos recibidos —

De tisiología: Callejón sin salida
POR EL
DR. AGUSTÍN BASSOLS Y PRIM

De tal puede titularse la situación médica actual con respecto á la gravísima enfermedad que encabeza estas líneas. Yo no recuerdo época más difícil que la que estamos atravesando: la historia médica no ofrece ejemplo de una lucha tan tenaz como la que presenciamos. Pero al mismo tiempo, fuerza es convenir en que la lucha actual va revistiendo cada vez más deplorables aspectos de bizantinismo.

El Dr. Verdes Montenegro dice que en este asunto andamos un tanto á la diabla y que es preciso multiplicar los golpes, siquiera sean palos de ciego, por si damos una vez en el clavo, aunque sea dando ciento en la herradura.

Duro es, pero lo peor es que parece verdadero.

Y pongo este principio á algunos artículos que, Dios median te, piensa escribir sobre esta cuestión para que se comprenda cómo no es posible dar unidad y carácter á un asunto á cuyo al rededor se libran hoy, no batallas formales, sino escaramuzas, en que los contendientes se hacen un revoltijo sin acertar con la clave misteriosa del problema.

Después de los estudios de Villemín y sobre todo después del descubrimiento de Koch pareció que el camino á recorrer era llano y que no tardaríamos en alcanzar óptimos frutos en la nueva vía abierta á la investigación. Ha pasado un cuarto de siglo desde aquel memorable acontecimiento y cabe preguntar: ¿en qué período se encuentra hoy la lucha antituberculosa? Podría decirse que hoy por hoy estamos metidos en un
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Este procedimiento no ha dado los resultados que se han obtenido del mismo en el tratamiento de la cerveza ó del vino, y con el que se debe contar forzosamente. En efecto, si ciertos microbios no resisten á una temperatura inferior á 80°, para muchos otros es ineficaz una temperatura cerca- na á 100°.

He aquí, según von Gueues y Lazarus, los microbios que mueren á una temperatura de cerca de 80°:

    Bacilo tifoideo.
    Perece de 70° á 75°

    del cólera
    68° á 70°

    Estafilococo piógeno
    á 70°

    Bacilo tuberculoso
    á 70°

    Pneumococo de Friedländer
    á 50°

Por otra parte, más recientemente, Rullmann (Münch. Med. Wochens., marzo de 1904), ha demostrado que un calentamiento á 68°, durante una hora, es necesario para matar los bacilos tuberculosos contenidos en la leche. Las temperaturas de 60° y aún de 65°, son insuficientes. Estos experimentos de Rullmann concuerdan con los de Gueues y Lazarus, pero son opuestos á los de Smith, que creyó demostrar que los bacilos tuberculosos mueren, en quince ó veinte minutos, en la leche calentada hasta 60°.

Según Smith, la película que se forma en la superficie de la leche, durante la pasteurización, puede contener bacilos tuberculosos vivos, hasta cuando la leche no tiene ninguno. No insistiré sobre los experimentos que Hesse ha seguido para demostrar que si se tiene cuidado de agitar la leche durante la pasteurización, es decir, de privar de formarse la película superficial, todos los bacilos tuberculosos mueren á 60°; los experimentos de Rullmann, que ya he citado, son contradictorios; es, por lo tanto, preciso aguardar nuevos experimentos sobre este asunto.

En lo concerniente al bacilo tifoideo, Basenge (Deuts. med. Wochens., 1903, página 675), ha empezado una serie de experimentos para saber hasta qué punto una leche, que contiene bacilos tifoideos é insuficientemente calentada, puede ser origen de infección; según este autor, pueden influir varias condiciones sobre la destrucción de los bacilos por el calor. Bassenge ha visto sobrevivir el bacilo á un calentamiento de siete minutos á 56°, de veintitrés minutos á 50° y hasta ocho minutos á 57°, que tampoco le matan. Estos resultados han sido obtenidos haciendo calentar la leche contenida en un vaso de greda, llegando á la temperatura de 57° á 60°, en un tiempo variable de tres á cinco minutos.

Los experimentos hechos con la leche contenida en un recipiente de hierro, han demostrado que el bacilo tifoideo sobrevive á dos minutos y medio de calor á 66°; á tres minutos de 59°; y á cinco minutos de 57°. Si el calentamiento se efectúa en un vaso esmaltado, los bacilos pueden sobrevivir á un calor de tres minutos á 57°.
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Otra condición importante es la de la reacción, más ó menos ácida, de la leche. Esta condición permite quizá explicarse los diferentes resultados obtenidos por ciertos autores, puesto que, según Bassenge, cuando la leche es ácida (fermentación láctica) el bacilo tifoideo es menos resistente, desapareciendo de la leche cuando la acidez es igual á 0'3 por 100 (acidez debida á los ácidos láctico, butírico y fórmico) si dicha acidez ejerce su acción á lo menos veinticuatro horas.

Como conclusión práctica, nace claramente de este hecho que la pasteurización de la leche, efectuada en ciertas lecherías á 58°-59°, no es siempre suficiente para destruir con seguridad el bacilo tifoideo. Estos experimentos han puesto aun en evidencia otro punto interesante. Es sabido que en ciertos establecimientos la nata es preparada por centrifugación de la leche: la manteca fabricada con esta natilla, en la que van todos los bacilos tifoideos contenidos en la leche, alberga naturalmente el mismo bacilo. Estos microorganismos quedan allí vivos hasta que la nata ó la manteca se vuelven ácidas y que la acidez, igual por lo menos á 0'3-0'4 por 100, haya ejercido su acción durante veinticuatro horas como minimum.

Métodos industriales de pasteurización. — Un cierto número de procedimientos han sido utilizados para practicar la pasteurización de la leche. En Alemania, el procedimiento más usado es el de Thiel, que para ser aplicado necesita un aparato formado de un cilindro de doble pared: la cavidad de la doble pared se llena de agua, que se mantiene á la temperatura de 80°-90° por medio de una corriente de vapor. La pared interna del cilindro está ondulada y recibe la leche: sobre esta pared, la circulación de la leche se hace bastante lentamente para que su temperatura pueda elevarse á 70°-75°; en seguida se conduce la leche á otro cilindro, cuya doble pared está llena de agua helada, en donde se enfria bruscamente á 10°-12°. De este modo se puede, en una hora, pasteurizar 150 litros de leche. En Francia se utiliza el método de Fyord: en este procedimiento la pared ondulada de Thiel es reemplazada por un serpentín metido en medios calientes ó fríos.

Estos procedimientos, á más de las objeciones que ya he formulado (no destrucción de los esporos), son aún susceptibles de otros inconvenientes. En todos los casos, la leche es calentada, enfriada y puesta en botellas al aire libre, ó en medios cargados de bacterias, es decir, que toda esterilización es ilusoria, produciéndose inmediatamente la nueva siembra, después y aún simultáneamente á su pasteurización. Estos defectos han sido evidentemente notados desde que se practicó este procedimiento. Kuhne fué el primero que emitió la idea de practicar asepticamente la pasteurización. No obstante, este autor no ha llegado á realizar prácticamente su idea.

Por otra parte, los ensayos de Contan (1897), sobre la pasteurización en vasos cerrados, no han producido mejores resultados. Es preciso hacer mención especial de un procedimiento recientemente imaginado por Lamouroux, porque parece
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haber realizado, hasta nueva orden, todos los desiderata formulados en materia de pasteurización.

El aparato de Lamouroux comprende:
1.º Un autoclave horizontal.
2.º Un generador de vapor.
3.º Recipientes destinados á recoger la leche.
4.º Un aparato de refrigeración, ya con agua fría, ya con ácido carbónico.

El autoclave comunica con las otras partes del aparato.

Después de haber echado, por medio de una corriente de vapor, el aire contenido en el aparato, se eleva á 70° la temperatura de la leche introducida en el autoclave; un sistema de agitador permite mover la masa de la leche y repartir, por lo tanto, uniformemente el calor: en un tercer tiempo se enfria bruscamente la leche á 10°, por su paso en el refrigerador, y el embotellamiento se hace automáticamente en recipientes esterilizados.

En resumen, las pocas líneas que he consagrado á la pasteurización y á sus procedimientos, me autorizan para afirmar que debe siempre estarse prevenido contra la leche pasteurizada en presencia del aire. En cuanto á la leche pasteurizada asepticamente, diré casi lo mismo, porque es preciso creer racionalmente por bastante tiempo, en lo concerniente á la leche, que las palabras Asepsia é Industria son poco conciliables. No obstante, podría afirmar, como Lecornu (Tesis de París, 1904), que la leche pasteurizada al abrigo del aire es una leche prácticamente aseptica, si añadiese que debe ser consumida siempre rápidamente.

Lamouroux pretende que las bacterias esporuladas no resisten á la temperatura de 80° seguida de un brusco enfriamiento: ¡puede ser! pero esto pide repetidas pruebas. Sea lo que fuere, sobre este punto especial, del que no debe olvidarse la importancia capital, es cierto que la leche pasteurizada en medio aseptico ha sufrido modificaciones menos profundas que la leche muy calentada. Antes de estudiar estas modificaciones y en relación con la asimilación de la leche, debo examinar algunos nuevos procedimientos de conservación.

Diré, sin embargo, que la cuestión de la temperatura del calentamiento no es exclusiva, sino una de tantas de las que influyen en la cantidad de gérmenes en la leche contenidos. Según Swellengrebel (Centr. f. Bakt., julio 1904), que ha estudiado leches pasteurizadas de Amsterdam, la cantidad de bacterias es muy variable, oscilando entre 290 y 49.875 por centímetro cúbico. Parece debe ser exagerado afirmar que estas leches eran asepticas (!) y es que deben tenerse en cuenta distintas influencias que, según Swellengrebel, favorecen la resistencia de los microbios. Estos encuentran fácil permanencia:
1.º En el anillo de caucho que asegura el cierre del tapón de los frascos.
2.º En los restos de leche desecada que pueden quedar en el interior de frascos mal limpiados.