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zimasas conocidas (oxidasa, monobutirinasa, etc.), se ha hecho algo de moda hablar de las alteraciones de la leche por el calor. Fuera de la destrucción de estas zimasas, de la utilidad de las cuales no sabemos nada preciso hasta ahora, estando aun reducidas á meras hipótesis, siendo todas buenas, debemos preguntarnos: ¿los elementos de la leche sufren una verdadera modificación en su constitución química, cuando se someten á una alta temperatura? Sería preciso ignorar completamente lo que es una materia albuminoide para no admitir, á priori, que estas modificaciones deben existir: la experimentación ha demostrado que son reales.

Alteraciones por el calor de los elementos de la leche. — Para Duclaux, el color amarillento que toman las leches calentadas, así como su mal gusto, son debidos á una modificación de la caseína, visible por la formación de una pequeña cantidad de peptonas, bajo la influencia de la temperatura á 110°. Según ciertos autores, la lactalbúmina sería igual y parcialmente transformada en peptonas; según Billon, la caseína empezaría á alterarse á 75°; en el agua hirviendo se desdoblaría en una albúmina y una nucleína, pudiendo ser esta misma nucleína desintegrada.

Ya que hablo de elementos fosforados, diré que los experimentos de Bordas y de Raczkowski han demostrado que las grasas fosforadas (lecitinas) contenidas en la leche, sufren una alteración á 76°; á 110° se ponen algo morenas y se descomponen, siendo puesto en libertad la mayor parte de su ácido fosfórico.

La lactosa sería destruída, en pequeña cantidad, por oxidación en presencia de las sales alcalinas de la leche: según Cazeneuve y Haddon, podría existir así una pérdida de 2 á 3 gramos de lactosa.

Los fosfatos de la leche están contenidos en este alimento bajo forma soluble ó en suspensión. Según Duclaux, por 100 gramos de leche la repartición de fosfatos sería la siguiente:

    En suspensión

    Fosfato de cal
    0'222 gramos

    « de magnesia
    0'008 »

    » de hierro y albúmina
    0'002 »

    Ácido fosfórico en exceso.
    0'006 »

    En disolución

    Fosfato de cal
    0'107 »

    » de sosa
    0'104 »

Esta repartición no sería, de ningún modo, alterada por la esterilización. Es verdad que el fosfato de cal precipita bajo la influencia del calor; pero como Vaudin lo ha demostrado, se redissuelve por enfriamiento de la leche, contribuyendo á asegurar esta solución la lactosa y el citrato de cal. Grelley y Lemaire no son de la opinión de Duclaux. Hasta el presente, es preciso hacer notar que estas alteraciones son de poca importancia: lo que parece tenerla más es la destrucción del ácido cítrico por el calor.
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En la leche fresca, el ácido cítrico se encuentra al estado de citrato tribásico amorfo; bajo la influencia del calor, se transforma en citrato cristalizado, mucho menos soluble. La cantidad de ácido cítrico en la leche fresca, que está valuada en 1'08 gramos, se convierte en 0'38 gramos, después que el citrato tribásico se ha transformado en citratos alcalinos. Recordemos solamente que el ácido cítrico parece ser el elemento antiescorbútico más energético que conocemos.

Según Rochon, habría seguramente una relación de causa á efecto entre esta disminución de los citratos en la leche sobrecalentada y la disminución del poder antiescorbútico de la misma.

Por otra parte, se ha notado en la leche esterilizada una disminución de los gases de este líquido y la evaporación de ciertas sustancias aromáticas.

Los nuevos experimentos que Diffloth acaba de publicar acerca la acción del calentamiento de la leche sobre la solubilidad de los elementos fosforados contenidos en este líquido, son interesantes. Según este autor, cuya particular competencia es de todos conocida, el ácido fosfórico de la leche está repartido en este líquido de la manera siguiente:

    LECHE NATURAL DOS HORAS DESPUÉS DE ORDEÑADA
    ÁCIDO FOSFORICO

     TOTAL
     INSOLUBLE
     ORGÁNICO LECITINA
     INSOLUBLE

    Por litro
    4'58
    1'92
    2'12
    0'54

Según Diffloth (Bull. Sc. Pharmacol. núm. 11, página 278), la elevación de la temperatura obra del modo siguiente: «La elevación de una temperatura de 60°, durante treinta minutos, insolubiliza 0'29 gramos de fosfatos minerales y descompone 0'22 gramos de lecitinas; si la duración de la temperatura llega á sesenta minutos, el aumento de los insolubles asciende á 0'63 y la pérdida de lecitinas es 0'52. La duración del calor parece tener una acción más considerable que la elevación de la temperatura. Dada una misma duración de calor, la disminución de principios asimilables (insolubles y lecitinas descompuestas) varía con la temperatura y directa y proporcionalmente á la elevación de la misma.

«En resumen, el calentamiento de la leche al baño María á 60° durante treinta minutos, hace perder á la leche 25'9 por 100 de sus elementos fosforados asimilables, la pasteurización determina una pérdida de 48'7 por 100 de estos elementos; en el caso de la esterilización, la pérdida de elementos fosforados asimilables llega á 54'2 por 100.»

A propósito de la digestibilidad de la leche esterilizada y de la leche cruda. — Se ha invocado á favor de la alimentación infantil con la leche esterilizada, la más fácil digestibilidad de la caseina sobrecalentada y también ha sido sostenida la opinión contraria. Voy á estudiar algunos de los trabajos en los cuales los autores han comparado ya la digestibilidad, ya
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el valor alimenticio — dos cosas que es preciso distinguir — de las leches crudas y de las esterilizadas.

Hablar de la digestibilidad de una substancia albuminoidea es algo extraño: la digestibilidad de una substancia, sea cual fuere, está sometida á contingencias extremadamente variables de un individuo á otro y sobre todo, cuando se trata de niños de pecho: la mayor ó menor digestibilidad de una substancia alimenticia no puede valuarse teóricamente y sólo por métodos de laboratorio, y los resultados obtenidos en los experimentos que se sigan, sólo sirven para las sustancias empleadas (fermentos solubles) y en las mismas condiciones en que lo han sido.

Sin discutir más, diré en seguida que, según la mayoría de autores, el coágulo de caseína procedente de una leche esterilizada, sería menos compacto, menos denso, de grumos más ligeros que los de la leche cruda.

Acción del fermento lab.—Cuando este coágulo se obtiene por la acción del lab, según Arthus y Pagès, la caseificación se concluye en veinte minutos para la leche hervida; para la cruda, la caseificación se obtiene en ocho minutos; estos resultados están confirmados por Michel (1896). En los experimentos de este autor, la leche cruda se caseifica bajo la influencia del lab en cinco ó seis minutos, y la leche esterilizada no lo está, aun después de media hora.

Si esta caseificación bajo la influencia del lab se persigue en un medio clorhídrico, que es precisamente lo que sucede en el estómago, la leche cruda se caseifica en tres minutos y la esterilizada en ocho minutos.

De estas conclusiones parece netamente deducirse que la caseína sobrecalentada es menos sensible á la acción del lab que la caseína cruda.

(Se continuará)

Apuntes de Medicina legal

POR EL
DR. BRAVO Y MORENO
Médico forense

Suicidio por autoestragulación

En una de las últimas sesiones celebradas por la Sociedad de Medicina legal de París se hizo relación, por el Dr. Dufour (de Marsella), de un caso interesantísimo de suicidio por autoestragulación; su exposición fué interesante por lo rara, pues casi siempre la estrangulación es efecto de un homicidio. No obstante, ella puede ser practicada por el propio individuo con ayuda de un pañuelo muy apretado; se produce, como es sabidísimo, una disminución en la circulación venosa, de donde hiperhemia en los centros encefálicos acarreando la pérdida del conocimiento y la muerte. El autor atribuye este hecho
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SUMARIO: Diagnóstico clínico de los tumores de la mama, por el Dr. A. Esquerdo. — Lactancia artificial de los niños : apuntes para el mejor uso de las leches más comúnmente empleadas (se concluirá), por el Dr. D. Juan Coll y Bofill. — Revista de Medicina: El salicilato sódico y sus coadyuvantes en el reumatismo articular. La epistaxis premonitora de la hemorragia cerebral. Tratamiento de las parálisis diférticas por las inyecciones de suero. Profilaxis de la escarlatina. Tétanos: tratamiento, por el Dr. D. Rosalino Rovira y Oliver. — Revista de Terapéutica: Fermentos y sueros. Accidentes serotóxicos: eritema marginado aberrante. Metales coloides electrolíticos de granos pequeños: propiedades terapéuticas. Hipófisis: acción de su extracto en algunas enfermedades. Productos de secreción interna en el círculo sanguíneo. Suero antidiáfrico: empleo contra la crisipela y otras infecciones. Suero antitídico de Vital-Brazil: acción curativa. Anticuerpos del meningococo. Pneumonia y broncopneumonia: sueroterapia, por el Dr. Rodríguez Méndez. — Revista de Revistas: Tratamiento abortivo de la bienraza; por D. Nicolás Antigüedad García. — La imbecilidad congénita y precoz, por el Dr. O. Berkhan. — Revista crítica bibliográfica, por el Dr. C. Calleja. — Noticia: Queratitis: tratamiento. — Sección Oficial: Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. Concurso para los premios del año 1907; Memorias recibidas. — Nuestras correspondencia con la prensa. — Objetos recibidos.

Diagnóstico clínico de los tumores de la mama (1)

POR EL
DR. A. ESQUERDO
Médico-Jefe de la sección de Cirugía

SEÑORES:

En el transcurso de un año han ingresado en la visita una porción de enfermas con tumores mamarios diversos, llevando casi todas el diagnóstico de carcinoma. Después de un examen detenido y de haber operado á casi todas, os habéis podido convencer que había algunas que ni siquiera tenían tumor y que eran varias las que no tenían carcinoma. Esto me mueve á hablaros de la manera como se hace y la manera como debe hacerse el diagnóstico.

Hay dos maneras de diagnosticar los tumores de la mama: por la una nos limitamos á hacernos enseñar la mama, palparla, atenernos á lo que dice la enferma y formular diagnóstico; por la otra hacemos una investigación minuciosa, una exploración detenida, cotejamos lo que dice la enferma con lo que pensamos nosotros, reflexionamos mucho, y nos limitamos á diagnosticar lo que puede diagnosticarse. Es cierto que muchas veces basta una exploración ligera, pues ateniéndonos á lo que dice la enferma, mirando y tocando la glándula podemos hacer un diagnóstico preciso para tomar la indicación conveniente; pero la prueba de que este procedimiento no es bueno, la tenemos en los diagnósticos hechos por muchos médicos y hasta por cirujanos competentes que han dado indicaciones inmotivadas ó desacertadas, de lo cual os habéis podido convencer en los casos que han pasado este año por la visita. Yo no puedo suponer que los médicos que vieron á algunas enfermas descoc-

(1) Conferencia dada en el Hospital de la Santa Cruz.
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parativamente con leches crudas y leches esterilizadas á 115° durante una media hora, y con leches esterilizadas al baño maría durante tres cuartos de hora, á una temperatura de cerca de 98°. En cada uno de los experimentos, la leche cruda y la esterilizada procedían del mismo origen, dando al análisis igual proporción, habiendo descontado el agua evaporada durante la esterilización.

Michel ha valuado con el polarímetro la riqueza relativa en peptonas de los líquidos de digestión é igualmente lo hizo dosificando el nitrógeno. El autor ensayó la acción aislada del lab, de la pepsina, de la pancreatina y la acción combinada de dos ó de los tres fermentos, estudiando también la acción de la papaína. De sus experimentos resulta:

1.º Bajo la acción de la pepsina sola en medio clorhídrico, la leche cruda se digiere un poco más rápidamente que la leche esterilizada; las siguientes cifras que representan la cantidad de peptonas contenidas en un litro, de cada una de las dos leches, dan noción de la diferencia que teóricamente separa su digestibilidad (á 40°):

Por una digestión pépsica de ocho horas de duración, se encuentra:

    Leche cruda
    esterilizada

    18'75 gramos
    17'53 »

2.º Bajo la acción de la pancreatina sola en medio neutro, resulta:

    Leche cruda
    esterilizada

    21'76 gramos
    24'64 »

3.º Las digestiones clorhidropépsicas del cásleo producido por el fermento lab demuestran que el caso de la leche cruda es más rápidamente digerido que el de la leche esterilizada. Pero debe hacerse una restricción: esta conclusión es verdadera solamente para las digestiones de larga duración, puesto que durante los primeros momentos de la digestión se encuentran más peptonas en los ensayos realizados con la leche esterilizada que en los ensayos comparativos hechos con leche cruda. Así, por ejemplo: En una digestión pépsica de cásleo, prolongada durante tres horas, se encuentra:

    Leche cruda
    esterilizada

    9'59 gramos
    11'32 »

Si se prolonga la digestión durante nueve horas, hay:

    Leche cruda
    esterilizada

    16'64 gramos
    14'91 »

Al contrario, el cásleo de la leche esterilizada es digerido por la pancreatina mucho más rápidamente que el de la leche cruda. Por fin, en las digestiones complejas, en las que sucesivamente intervienen, y según su orden fisiológico, lab, pepsina y pancreatina, se obtienen siempre más peptonas con la leche esterilizada que con la cruda.
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El conjunto de estos resultados, bastante difíciles de interpretar, demuestra, sin embargo, que la digestibilidad in vitro no disminuye; al contrario, parece que la esterilización la favorece.

Queda, no obstante, para examinar una cuestión mucho más importante: la del valor alimenticio de las distintas leches. En esto podemos completar los resultados del laboratorio con los de la clínica.

Debiendo contestar el método experimental á la vez al desideratum del fisiólogo y al del médico, en la cuestión de la comparación del valor alimenticio de las dos leches, consistiría el ideal en alimentar á dos individuos fisiológicos idénticos con cada una de estas leches y en establecer el balance de cada una de las dos nutriciones, estando sometidos cada uno de los individuos á las mismas cantidades y al mismo gasto de energía. Estas condiciones son imposibles de realizar, y por lo mismo, se ha probado de ensayarlo experimentando en animales.

Antes de entrar en los detalles de estos experimentos, debo decir algunas palabras sobre los cambios que normalmente presenta el recién nacido. Esta cuestión ha sido estudiada por Parrot, Robin, Martin y Rube (1875), por Wegscheider (1875), Camerer (1880), Forster (1878), Voit (1880), Uffelmann (1882), Rubner y Prausnitz (1879), Bendix, Michel, Netter (1900), Ulmann (1900), etc.

De todos estos trabajos, los que para nosotros presentan cierto interés, son los de Camerer. Los estudios de este investigador han sido realizados en niños de distintas edades. Según este autor, por 1,000 gramos de leche de vaca ingerida, se obtienen las siguientes cantidades de excreta:

    Orina
    650 gramos

    Materias fécales
    40 »

El aumento de peso era de 11 gramos. El nitrógeno ingerido era igual á 6'19 gramos, las orinas contenían 1'859 gramos de nitrógeno y las deposiciones 0'56 gramos; el nitrógeno excretado era, pues, igual á 2'365 gramos. Según Camerer, la diferencia 3'36 gramos de nitrógeno representaba la eliminación cutánea y pulmonar, verificándose bajo la forma de amoniaco. Es lo que el autor designa bajo el nombre de perspiration insensibilis.

Según Biedert, que hizo análogos experimentos y obtuvo resultados parecidos, una parte de las materias albuminoideas sería descompuesta por las bacterias del intestino y eliminada en forma de nitrógeno libre y de gas nitrogenado. Pero si se comparan estos experimentos con los que se han hecho en el hombre adulto, se nota que en este último el nitrógeno de los excreta es sensiblemente igual al nitrógeno ingerido; existiría, pues, equilibrio de nitrógeno en el adulto y déficit de nitrógeno en el niño. Esta última interpretación que Camerer y Biedert dan de sus experimentos, no resiste a priori,
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á cinco minutos de reflexión. Es evidente que si en algún momento dado de la vida todo el nitrógeno ingerido debe ser utilizado, éste ha de ser, forzosamente, en la más tierna edad, en el momento en que el organismo está en rápido crecimiento, en el momento en que se construye el edificio orgánico. Sin embargo, cuantitativamente, los experimentos de Camerer y de Biedert son exactos, lo que les falta es una justa crítica.

Parece que ésta ha salido realizada por Bendix. No solamente, dice Bendix, no hay en el niño déficit de nitrógeno, sino que, al revés, hay retención del mismo. Si todo el nitrógeno ingerido no reaparece en los excreta, es porque queda en el cuerpo donde ha sido completamente utilizado para el desarrollo de las células del organismo. Los experimentos de Vierordt, los de Langlois, de Bonniot y de Lambling, de Ullmann, de Meeh, han demostrado que Bendix, si interpretó justamente, vio solamente uno de los aspectos de la cuestión. Es verdad que en el organismo joven hay retención de nitrógeno para la edificación de las células en vía de crecimiento; pero si el recién nacido asimila más, es porque gasta un número de calorías doble, á lo menos, de las del adulto.

Me ha parecido útil recordar estas nociones sobre la utilización normal del nitrógeno en el lactante que constituye el balance de la nutrición, bajo la influencia de la alimentación artificial, por una parte con la leche cruda y por otra con la leche esterilizada. Los experimentos sobre este asunto son poco numerosos; Raudnitz, de Praga, ha sido el primero que se ha propuesto comparar la leche cruda y la esterilizada desde el punto de vista de su valor alimenticio: los estudios de Raudnitz se han hecho en perros. Estos animales han sido sometidos durante periodos de tres á cuatro días, y sucesivamente han pasado del régimen de leche cruda al de leche esterilizada, y entre estos dos períodos, al de alimentos varios, cuya riqueza en nitrógeno, en grasas y en hidratos de carbono, fuera aproximadamente la misma que la de la leche. Durante estos experimentos, el animal era pesado y se buscaba la cantidad de nitrógeno, de grasas y de cal ingerida y la cantidad excretada de estos mismos elementos. Durante todos los periodos, el animal enflaquecía: en lo concerniente á la asimilación de la grasa, de la cal y del ácido fosfórico, los resultados son du- dosos y mal definidos por el autor. Una sola cosa parece casi cierta, la de que la asimilación del nitrógeno ha sido un poco más débil con la leche cocida que con la leche cruda.

Bendix ha comparado el valor de la leche esterilizada á 115° y la de la leche hervida, en tres niños; estos experimentos se hicieron en malas condiciones: los niños tenían de dos á dos años y medio; á más, recibían ya alimentación mixta y, por lo tanto, no pueden dar ningún resultado. En 1895, Lange hizo observaciones en niños de quince días á seis meses, alimentados con leche de vaca pura ó esterilizada por el método de Soxhlet. No daré detalles de estos experimentos, diciendo
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solamente que Lange dedujo que el nitrógeno era igualmente bien utilizado con esta alimentación que con la leche de la madre.

Michel, en 1896, y después en 1898, encontró que en la lactancia materna todos los principios contenidos en la leche son casi totalmente utilizados, siendo los que lo son menos las sales minerales. Si se compara la utilización media de materiales, se ve que con leche pura esterilizada esta utilización es de 93'6 por 100, y en el niño criado por la madre es de 96'1 por 100.

Ullmann deduce lo mismo, poco más ó menos.

En 1900, Netter dedujo de sus experimentos que:

1.º En el niño de siete á diez meses, lactado con leche de vaca pura esterilizada, la cantidad de orina excretada, relacionada con la unidad de tiempo y de peso, es vecina de la excretada por los niños criados al pecho. La densidad de estas orinas, así como su valor en nitrógeno, cal y ácido fosfórico, es más elevada.

2.º Las materias fecales son mucho más abundantes en el niño sometido á la lactancia artificial y contienen, por unidad de peso, más cal y ácido fosfórico que las de los niños lactados al pecho. Esta abundancia de materias fecales es probablemente atribuible, en parte, al exceso de leche ingerida por los niños observados.

3.º Admitiendo que la tasa de la utilización del alimento esté representada por la diferencia entre los elementos de la leche ingerida y los encontrados en las deposiciones, la utilización de los materiales nutritivos de la leche de vaca es más débil que la de los materiales nutritivos de la leche de mujer. Pero si la diferencia es grande desde el punto de vista de las sales minerales, es, al contrario, pequeña en lo que concierne al nitrógeno y las grasas, y aun es preciso tener en cuenta el exceso de leche ingerida por los niños observados.

4.º Las ganancias de nitrógeno, de cal y de ácido fosfórico de los niños sometidos á la lactancia artificial son semejantes á las ganancias de los de los criados al pecho, aunque más irregulares. La ganancia de peso es más pequeña y parece no tiene relación con las precedentes.

A estas observaciones sería preciso añadir las investigaciones clínicas de Budin, Variot y las de sus discípulos, pero esto no entra en mi plan.

Para concluir, expondré la opinión de Duclaux sobre esta cuestión. En una revista crítica en la que el eminente maestro examinó los experimentos de Bendix, de Raudintz y las de Lange, escribe: «¡Qué importa, en efecto, que haya 98 por 100 de leche utilizada, cuando el niño toma el pecho, y 96 por 100 cuando toma el biberón, en presencia de la ventaja de poder llenar este segundo biberón cuando se quiera y con mucho menos gasto que el primero! Esto nos conduce á una conclusión que es preciso tener el valor de deducir, y es que estos estudios químicos sobre la digestibilidad de la leche no están adecuados á la cuestión que debe resolverse».