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ción artificial del niño de pecho, y como resultado de este estudio, han propuesto el uso de distintos métodos en los que siempre se ha procurado compensar las diferencias existentes entre la leche de mujer y la de vaca, aunque, por desgracia, de una manera demasiado exclusiva (véase Los principios científicos para la producción de alimento equivalente á la leche de mujer, por el profesor Monti, de Viena (Ann. de Méd. et de Chir. infantiles, 15 noviembre y 1.º diciembre de 1900, GACETA MÉDICA CATALANA, páginas 143 y 180, 1902).

Unos quieren nivelar la mucha cantidad de caseína con la dilución; otros tienden á corregir la falta de azúcar y de grasa con la adición de estos principios; pero nunca se ha tomado en consideración la cantidad total de materia alimenticia, de modo que, según uno de dichos métodos, se da muy poca albúmina, y según otro, se da demasiada grasa ó azúcar.

Indudablemente hay niños de pecho que se desarrollan bien, aun cuando sean alimentados con estos diversos procedimientos y á pesar de los defectos que presentan; pero no se ha encontrado todavía una alimentación que equivalga á la lactancia con la leche de mujer.

Recientemente, Heubner ha propuesto un método basado sobre el valor en calorías. Pero, como lo hace notar muy bien Baginsky, si el número de calorías da quizá puntos de referencia generales para la alimentación, jamás esta consideración teórica podrá ayudar á reemplazar en la práctica la albúmina por la grasa ó la grasa por los hidratos de carbono. El organismo infantil sólo puede prosperar cuando recibe una alimentación que contenga las sustancias químicas necesarias al desarrollo de su cuerpo. Baginsky dice, y con él también Monti, que el organismo infantil soporta mejor una alimentación incorrecta, desde el punto de vista de la calidad, que una mezcla cuya composición cuantitativa corresponda exactamente á las exigencias teóricas de la «ley de las calorías». Es sabido que cuando el organismo tiene necesidad de grasa, no obtenemos lo mismo reemplazándola con el azúcar, aun cuando éste posea el mismo valor en calorías que aquélla, como tampoco es equivalente la caseína á la albúmina soluble para la digestión de los niños.

Uno de los grandes defectos de la lactancia artificial, entre tantos otros como tiene, es el de que se da al niño una alimentación que no está hecha para él. Cada especie animal produce una leche de composición química distinta y por ello no se puede pretender que la leche de vaca, ó de cualquier otro mamífero, substituya sin inconveniente á la de mujer. En los análisis publicados sobre la composición química de las leches de mujer, vaca, cabra, etc., se han demostrado las diferencias importantes que existen entre estas secreciones de diversos orígenes. Fué, pues, partir de un principio inconcluso y perseguir un laudable fin el buscar que la secreción de la vaca pudiera semejarse á la de la mujer.

¿Para llegar á ello, qué debía hacerse? Disminuir la pro-
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porción de caseína y aumentar la de la lactosa, siendo casi iguales las cantidades de materias grasas en las dos leches.

¿Cómo llegar á lograrlo? Los primeros autores que ensayaron esta identificación (!) de la leche de vaca á la de la mujer, propusieron mezclar la de vaca con agua hervida, para disminuir las proporciones de caseína, y añadirle una cierta cantidad de lactosa ó de azúcar ordinario (sacarosa). Practicados estos ensayos por personas que probablemente no tenían idea exacta de la secreción láctea, manipularon sin vergüenza ni honradez, y no dieron ningún buen resultado.

Cazeaux, Tarnier, Chantreuil, clamaron contra estas prácticas, cuyo evidente efecto era disminuir de un modo considerable la cantidad de materias grasas de la leche, y no consumiendo el niño la cantidad necesaria de grasa, era preciso aumentar la de leche; así, sucedía que no solamente se apartaban del objetivo que se perseguía, sino que, á más, por este aumento exagerado del líquido ingerido, se vio que los niños presentaban desórdenes digestivos consecutivos á una sobrealimentación irracional, efectuada con un alimento compuesto de un modo extraño. Soxhlet tuvo la idea de suplir la insuficiencia de materias grasas con la adición de azúcar. Esta sustitución de las materias grasas por un hidrato de carbono, puede autorizarse experimentalmente. Pero si un perro en el que se efectúan semejantes experimentos, no se afecta, no parece que por lo mismo el recién nacido, á cualquier especie que pertenezca, sea precisamente un buen sujeto para experimentos sobre el valor supletorio de los hidratos de carbono cuando faltan las grasas alimenticias. Así, pues, no debemos extrañarnos de que los niños condenados á estos ensayos hubiesen marchado bastante mal.

Si en la leche de mujer hay tal cantidad de materias grasas, es que, aparentemente, esta cantidad es necesaria, y las más sabias combinaciones no pueden tener la pretensión de lograr que estos alimentos sean suplidos por otros.

Biedert aconsejó más lógicamente que se añadiera crema á la leche ya mezclada con agua y lactosa. Este procedimiento fué abandonado por las grandes dificultades técnicas que se presentaron en la preparación de esta mezcla para obtener una emulsión perfecta de la crema y el líquido.

Después de estos autores, se idearon un cierto número de procedimientos destinados á preparar la leche que se llama humanizada ó maternizada. Entre éstos, los de Winter-Vigier (1893), Gaertner (1894), Morgan-Rotch (1896), Backhaus, Monti (1897), Laurent (1898), Dufour-Eury, Romanow (1901), han llamado algún tiempo la atención de los clínicos especialistas: recordaré sólo los más interesantes; los de Winter-Vigier y de Backhaus, en los que la descaseinización de la leche se basa en la coagulación del 50 por 100 de la caseína, y los de Dufour y Gaertner, en los que para lograrla se emplean procedimientos físicos: desnatación, centrifugación ó trasiego.

Procedimiento de Winter-Vigier. — Se divide la leche en dos
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partes. La primera es desnatada y esta crema se añade á la segunda parte de la leche. En el líquido desnatado de la primera parte, se coagula la caseína por presión, se decanta el suero y se añade á la segunda porción. En seguida se esteriliza ésta en el autoclave y se le adiciona el 2 por 100 de lactosa.

Procedimiento de Backhaus.—La leche ordeñada se pasteuriza y después de enfriada se desnatá por centrifugación. El suero que resta es calentado en una cápsula á 35°, con fermento lab. A los veinte ó veinticinco minutos, está coagulado el 50 por 100 de caseína; se le añade la cantidad de crema correspondiente á la de la leche de mujer, adicionándole de 20 á 25 gramos de lactosa por litro, y se esteriliza en el autoclave á 105°.

En resumen, en estos dos procedimientos es disminuida la caseína en un 50 por 100. En el de Winter-Vigier hay un 1 por 100 de manteca de menos y en el de Backhaus existe la misma anterior proporción. En los dos son conservadas las sales y existe la cantidad necesaria de lactosa.

Procedimiento de Gaertner.—La leche se mezcla con un volumen igual de agua hervida; es desnatada con la desnatadera centrífuga. Esta operación se efectúa de tal manera, que el líquido resultante, después de la centrifugación, es, poco más ó menos, tan rico en materias grasas como la leche de mujer. La caseína queda en parte en el suero (50 por 100); se añaden 20 ó 25 gramos de lactosa y se esteriliza.

Procedimiento de Dufour.—Se coloca la leche en un embudo con espita, se deja precipitar la caseína, después se decanta cerca del 50 por 100 de suero. Se añade al líquido que ha quedado en el aparato una cantidad de agua hervida igual á la del suero sacado y á más un 2 por 100 de lactosa. También se esteriliza.

En estos dos últimos procedimientos, hay un 1 por 10 de manteca de menos y las sales están disminuidas en la mitad.

En todos los casos se obtienen mezclas informes que teóricamente se acercan á la leche de mujer, pero que prácticamente son solamente mixturas mal definidas, en las que el estado físico de la caseína es desconocido, la emulsión de los glóbulos grasosos es siempre imperfecta y la composición nunca constante.

Después de haber parecido su uso de resultados felices, el empleo de las leches maternizadas en la lactancia artificial condujo á un final que no se esperaba y fué el desarrollo en Francia de la enfermedad descrita por Möeller en 1839 y después en 1862, pero más conocida con el nombre de enfermedad de Barlow (1883) ó bien de escorbuto infantil.

Nociones históricas sobre la enfermedad de Barlow.—No me incumbe tratar aquí de la evolución clínica de la enfermedad de Barlow; para conocerla, véase en los tratados de pediatría el capítulo de lactancia y las enfermedades infantiles; todo lo que haré será recordar algunas nociones de orden histórico.

Antes de Barlow, el escorbuto infantil, ó más exactamente, puesto que en aquella época no era empleado este término, las
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observaciones relativas á niños muy pequeños con hematomas sub-periósticos son escasas, y es necesario citar las de Möeller (1859-1863), Ingerley (1871), Hirschsprung y Steiner (1872), Jalland Sénator, Smith, Cheadle (1878-1879-1882, enfermedad de Cheadle) y Furst (1882).

Hasta Barlow, se consideraron los hematomas sub-periósticos infantiles como una manifestación raquítica; en 1883, Barlow demostró su naturaleza escorbútica, admitiendo que es una consecuencia de la alimentación de los niños con leches especiales á su más tierna edad. Después de Barlow, Page, Dickinson (1885), Northrup (1886), Heubner, de Bruin, Holt, Hutinel y Thiercelin (1894); luego Marfan, Chalmet, Ausset, Baginski, Money, Naegeli, Moizard (1897), Griffith, Jennings y Morse (1897), Medin (1898), Netter (1898), Comby (1898), Luyt y J. Renault, Guimon y Le Guelland (1899), Toupet (1900), Aragón, Simón (1902), Neumann, etc., etc., publicaron varios casos de enfermedad de Barlow, dando un buen resumen de ellos Grellay (1903).

Cuando se estudia esta cuestión, es fácil notar que el desarrollo de esta enfermedad está en razón directa del de la multiplicación de las leches de laboratorio, de las harinas, de los alimentos esterilizados ó modificados; en una palabra, de la substitución de la lactancia artificial á la materna, y cuando la lactancia artificial es obligatoria, de la substitución de la leche esterilizada ó compuesta á la leche cruda.

¿Es el origen de la enfermedad de Barlow la lactancia artificial con la leche esterilizada? — Ciertas observaciones de escorbuto infantil en niños lactados al pecho, entre las que cuento una personal, hacen muy difícil contestar á esta pregunta. Para la leche maternizada, parece indudable, declarando unánimemente los autores que la nutrición con estas preparaciones es muy defectuosa é inevitablemente conduce á la aparición de la enfermedad de Barlow. En lo concerniente á la leche esterilizada, Ausset y Varioit, Budin, Pinard, Tarnier, Lepage, Marfan y Josias consideran como químico el temor de adquirir el escorbuto infantil con su uso. Por otra parte, otros autores no dudan en proscibir esta leche de la alimentación de la infancia. El siguiente cuadro (pág. 409) copiado de Lecornu, es más elocuente que todos los posibles argumentos, en pro ó en contra del empleo de las leches artificiales.

Se deduce de su lectura una conclusión, y es que:

1.º Parece indudable que las leches industriales pueden provocar el escorbuto.

2.º «Cuántas más manipulaciones industriales ha sufrido una leche más escorbutígena es...» (Lecornu, l. e., págs. 112 y 113).

Que la influencia de estas preparaciones lacteadas sea debida á la ausencia de principios antiescorbúticos destruidos por el calor, ó bien á la presencia de productos escorbútigenos, son hechos que deben todavía examinarse y los experimentos de Babés (1893), de Kaaepfen (1897) y de Lewine no
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han dado aún ninguna luz sobre esta cuestión. La conclusión práctica es que es preferible utilizar en la lactancia artificial leches que hayan sufrido pocas manipulaciones y cuya esterilización, si es que se hace, sea verificada enseguida de ordeñada. De todas maneras, se concibe que por el uso poco satisfactorio que es común á todas las preparaciones artificiales, y sobre todo por el abuso que se ha empezado á hacer de ellas, haya determinado á ciertos prácticos á rehusar como nocivas todas las leches calentadas, sean las que sean, y á preconizar vigorosamente el empleo de la leche cruda, en la lactancia artificial, cuando es imposible la lactancia materna.

Resumen, según Lecornu (1), de las observaciones de enfermedades de Barlow publicadas en Francia, de 1894 á 1904

    N.º DE ORDEN
    AÑO
    Autores
    Edad del niño
    Sexo
    Modo de alimentación
    Indicaciones bibliográficas

    1
    1894
    Hutinel
    2 años y 1/2
    H.
    Leche esterilizada, harinas . . . . . . .
    Tesis de Thiercelin, 1894Bulletin Médical, 1895

    2
    1895
    Marfan

    V.
    Sobrealimentación . . .

    3
    1897
    Moizard
    12 meses
    H.
    Leche maternizada durante nueve meses . .
    Jour. de Méd. et Chir. prat., 10 diciebre, 1897

    4
    1898
    Ausset
    10 »
    V.
    Sopa, papillas, cerveza y café . . . . .
    Jour. de Clin. et de Thér. inf., junio-julio, 1898

    5
    »
    Netter
    11 »
    V.
    Leche esterilizada Soxhlet . . . . .
    Bull. Soc. Méd. Hôpital. 4 noviembre, 1898

    6
    »
    Comby
    13 »
    V.
    Leche maternizada, un litro y medio por día.
    Bull. Soc. Méd. Hôpital. 11 noviembre, 1898

    7
    »
    Luyt
    8 »
    H.
    Leche maternizada durante seis meses . .
    Bull. Soc. Méd. Hôpital. 9 diciembre, 1898.

    8
    »
    Renault
    8 »
    V.
    Leche esterilizada, un litro. Comiendo con la familia . . . .
    Bull. Soc. Méd. Hôpital. 9 diciembre, 1898

Antes de decir algunas palabras sobre el empleo de la leche cruda, creo deber recordar la opinión expresada el 5 de diciembre de 1904 por Variot sobre el empleo en la lactancia de la leche esterilizada. En una nota á la Academia de Ciencias resume Variot los resultados de sus observaciones personales seguidas durante doce años: en este tiempo ha distribuido en la Gota de leche de Belleville 400.000 litros de leche esterilizada á más de 3.000 niños de la clase obrera, privados de la leche de su madre ó que recibían el pecho parcialmente. Este largo experimento permite al autor afirmar que:

1.º La leche esterilizada á 108º conserva todo su valor nutritivo.

2.º La destrucción de las enzimas por el calor, la ligera alteración de la lactosa, la dudosa precipitación del citrato de

(1) Tesis de París. — Apunto estos ocho casos porque, si quiere el lector, puede consultar esta tesis, en cuyo cuadro lecerá hasta 59 observaciones iguales. — J. Roussel, editor, calle Casmirio Delavigne, 1, Paris.
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Tomo XXXII. Número 733   15 enero de 1908   Año XXXI (1.º semestre)

Gaceta Médica Catalana
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las cuerdas vocales ó hasta los primeros anillos traqueales un tubo más corto y grueso que sirve de conductor.

Para ello podemos utilizar el tubo-espátula de Guisez (fig. 1) ó el tubo partido de Killian (fig. 2), que os muestro. Yo prefiero el tubo-espátula y lo meto de la manera siguiente:

Abierta la boca y sacada la lengua, ilumino el interior del tubo-espátula y veo por él la base de la lengua y después la úvula. Procuró seguir bien con el tubo el plano medio y deprimiendo con el extremo del tubo la base de la lengua, aparece en seguida, dentro de la luz del tubo, la epiglotis. Entonces comienzan las dificultades.

Procuró levantar la punta del tubo para que cabalgue sobre la epiglotis y en seguida lo hundo algunos milímetros, no desviándome de la línea media.

Todo el secreto de la traqueobroncoscopia estriba, en aquellos momentos, en conseguir que el tubo penetre verticalmente en la laringe y traspase la glotis. Para ello, con mi índice izquierdo metido en la boca deprimo la punta del tubo con energía hacia abajo y adelante, aplastando la epiglotis y la base de la lengua. Hundo algo más el tubo y veo en seguida la punta de los aritenoides. En aquel instante levanto al mismo tiempo el mango del tubo y veo, (siempre por el interior del tubo), la cara laríngea de los aritenoides y las cuerdas vocales. Verticalizando el tubo hasta descubrir la comisura anterior de las cuerdas vocales para que no enganche los aritenoides al ser introducido, mando al enfermo que ejecute una profunda inspiración y meto el pico del tubo por entre las cuerdas vocales, á la vez que el paciente levanta mucho la cabeza y la echa hacia atrás.

Si los dientes superiores molestan, se gira la cabeza y se introduce el tubo por una de las comisuras.

Traspasada la glotis, el tubo-espátula se insinúa bajo ella llegando sin dificultad alguna á la región traqueal, produciendo el paso del aire por el tubo un ruido especial y quedando el enfermo afónico momentáneamente.

En los enfermos muy nerviosos ó cuando las maniobras deben ser largas y cuando se trata de niños, hay que cloroformizar y poner el paciente en posición supina ó lateral. Para la introducción de tubos en los bronquios la posición horizontal es indispensable también. Un ayudante tira de la lengua y la deprime al mismo tiempo, con lo cual se ve en seguida la epiglotis.

Metido el tubo hasta los primeros anillos traqueales se ve bien toda la tráquea, distinguéndose perfectamente el espolón bronquial con la entrada de los dos grandes bronquios. Entonces puede tocarse y extraerse el cuerpo extraño intratraqueal, utilizando para ello los mismos instrumentos empleados en la esofagogoscopia, y que os mostré en la sesión del 30 de enero pasado.

Si pretendemos penetrar en los bronquios no creáis que por ello el asunto se complique mucho más ante el problema de llevar aquéllos hacia el eje del trayecto laringotraqueal.
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Este último paso parece temerario á la par que difícil. Killian mismo, al principio, tuvo gran miedo antes no se decidió á traspasar los dominios de la bifurcación bronquial. Pero sus ensayos en el cadáver le convencieron pronto de una cosa en la que no había caído, y ésta era que los bronquios son muy elásticos, se hallan protegidas sus paredes por anillos cartilaginosos y se desplazan fácilmente, estando, como están, suspendidos y fijados por un solo lado, puesto que sus ramificaciones en el tejido pulmonar son, con el pulmón, perfectamente móviles.

Por consiguiente, la introducción de un tubo rígido por un bronquio grande, no ofrece dificultad alguna, aquél enfilá el bronquio porque éste se va desviando dócilmente hacia el plano medio.

La única dificultad práctica que á veces yo encuentro es la de la visión bien clara en el extremo del tubo, por tener forzosamente que ser éste largo y delgado.

Para la introducción de los tubos bronquiales es necesario previamente que el enfermo lleve puesto el conductor. Metido el tubo-espátula, ó el tubo partido, hasta los primeros anillos traqueales y sostenido con una mano ó por la de un ayudante, se insinúa con la otra mano en el interior del conductor el tubo bronquial y se alcanza en seguida la extremidad inferior de la tráquea.

Visto el espolón, para evitar la tos se cocainiza la entrada de los bronquios por medio de los portaalgodones, metiendo después el tubo por uno de los bronquios. Para el derecho, en el que tendremos que intervenir más á menudo, por ser el preferido por los cuerpos extraños á causa de su mayor calibre y por estar parcialmente en la línea media, nada tendremos que hacer: el tubo por sí solo, al ser empujado suavemente, se introducirá en el bronquio derecho. Bartará meterlo á una profundidad de 4 ó 5 centímetros del espolón para ver hacia la derecha, y como á través de las galerías de un túnel, la entrada de los bronquios de los lóbulos superior y medio y varios bronquios del lóbulo inferior. Killian ha llegado hasta penetrar en el mismo bronquio del lóbulo superior derecho y á percibir sus divisiones.

Para facilitar la penetración del tubo en el bronquio derecho se colocará el conductor en la comisura labial izquierda, vuela la cara hacia el bronquio que se quiere explorar.

Para el bronquio izquierdo se meterá el tubo por la comisura derecha que da también la cara hacia el propio bronquio izquierdo. El examen de este bronquio es más difícil que el del derecho por resultar penosa la inclinación conveniente del tubo una vez alcanzado el espolón bronquial, el cual se halla situado, á veces, muy hacia la izquierda.

La respiración se efectúa durante la broncoscopia sin la menor dificultad. El paciente puede respirar á través del tubo como por entre éste y la laringe, por quedar siempre espacio entre uno y otra. El tubo lleva aire al pulmón cuyo gran bron-