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También se observa muy á menudo, al principio de la enfermedad, á la par que la bronquitis premonitoria, crisis frecuentes de estornudo y coriza. Las crisis de estornudo pueden continuar en el segundo período y reemplazar los accesos típicos de tos.

Tratamiento del reumatismo crónico

A pesar del gran número de estudios que se han dedicado al reumatismo crónico, la etiología de esta enfermedad permanece todavía muy obscura y es bien raro que se pueda fijar de una manera precisa la causa de la dolencia en los hechos clínicos de este género. El Dr. Chauffard ha puesto esta verdad de manifiesto, en una notable lección que ha consagrado al estudio del reumatismo crónico y de la cual tomamos los siguientes datos referentes á la terapéutica de esta enfermedad.

Ante todo, puede decirse que en los casos en que la evolución es rápida, la medicación parece más impotente, por lo cual el pronóstico es más grave; pero éste se aligera, si la terapéutica se pone en práctica sin tardanza.

La medicación termal es indudablemente de gran utilidad. En verano pueden prestar grandes servicios las estaciones de Aix, de Bourbon-Lancy, de Bourbon-l'Archambault y de Néris; en invierno puede ser útil Dax, sin olvidar nunca que los reumáticos crónicos deben evitar ante todo el frío y la humedad y vivir en cierto modo rodeados de lana.

Como tratamiento interno, se puede dar el iodo al interior, en forma de tintura, hasta llegar á la dosis de 100 gotas diarias tomando ciertas precauciones. El Dr. Chauffard emplea á menudo las inyecciones subcutáneas de licor de Gram, es decir, la solución iodada utilizada en micrografía y que se compone de 1 gramo de iodo y 2 gramos de ioduro potásico por 300 de agua. De esta solución se practican series de 20 á 25 inyecciones de 1 gramo al día. Para remontar el estado general, puede prestar buenos servicios el aceite de hígado de bacalao al interior, si es bien soportado.

Como medios externos, son de gran utilidad los baños sulfurosos administrados con muchas precauciones. Una pomada con ácido salicílico y trementina calma las exacerbaciones dolorosas.

El piramidón á dosis moderada (25 á 50 centigramos) tiene generalmente una verdadera acción sobre los dolores y produce de un modo muy marcado facilidad en los movimientos.

Por lo que toca á la medicación termal, debo decir que tenemos en España aguas que pueden competir, por su buena cualidad, con las citadas por el Dr. Chauffard: me refiero á las de Caldas de Bohí (Lérida), Alhama de Aragón (Zaragoza), Fortuna (Murcia), Fitero (Navarra), Caldas de Montbuy y Caldas de Malavella (Barcelona) y otras que no quiero citar, por ser conocidas de todos mis lectores.
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¿Hay peligro en prescribir el salicilato sódico en la nefritis reumática y el mercurio en la nefritis sifilítica?

El Dr. Josseraud abordó estas dos cuestiones capitales en una comunicación á la Sociedad médica de los hospitales de Lyon, y dió, á mi modo de ver, un carácter tan clínico á su trabajo, que merece ocupar un puesto en esta Revista.

Describió el Dr. Josseraud 2 casos de nefritis reumática, en que las orinas llegaron á ser coloradas, hemáticas, muy turbias y daban un precipitado albuminoso abundante con el ácido nítrico y ofrecían al microscopio glóbulos rojos y cilindros granulosos en gran número. A pesar de ello, se siguió el tratamiento con el salicilato sódico (5 gramos al día), que fué sólo suspendido en algunos intervalos en que había intolerancia gástrica. Los trastornos urinarios, lejos de agravarse, se corrigieron progresivamente hasta desaparecer en definitiva al cabo de algunas semanas.

Estas dos observaciones demuestran, pues, desde luego, el carácter fluxionario transitorio y, por lo tanto, perfectamente curable de la nefritis reumática, y además, la eficacia y la ausencia de inconvenientes en el tratamiento con el salicilato de sodio.

Sabido es que, en estos últimos tiempos, se ha acusado con insistencia á este medicamento de ejercer una acción nefasta sobre el riñón, y producir lo que se llama una albuminuria medicamentosa. Contra esta manera de ver se nos presentan los hechos del Dr. Josseraud, que vienen á confirmar lo que sobre esta cuestión dejé expresado en mi última Revista, al ocuparme en el tratamiento del reumatismo con el salicilato sódico.

Esto demuestra que, en todos los casos de reumatismo agudo, se puede utilizar este medicamento á dosis moderadas (de 4 á 5 gramos al día), sin exponerse á provocar la albuminuria, y que si en el curso de aquella enfermedad sobreviene una nefritis aguda (caracterizada por el aumento de la tasa de la albúmina, la hematuria y la cilindruria) la causa estriba en el reumatismo y no en la medicación salicilada, la cual, por el contrario, debe ser proseguida, porque ejerce sobre el riñón reumatizado una acción tan favorable como sobre las inflamaciones articulares. En cambio, si la nefritis existía antes del ataque reumático, el empleo del salicilato sódico estará contraindicado, según queda dicho en la mencionada Revista.

Lo mismo ocurre al tratarse de la nefritis sifilítica. Welander y varios otros han sostenido que el mercurio no sólo es capaz de provocar la intoxicación mercurial á causa de la impermeabilidad renal, sino que puede, además, producir una verdadera nefritis medicamentosa, que infundadamente se imputa á la sífilis.

El Dr. Josseraud demostró que existe una nefritis sifilítica secundaria y que su mejor y casi único tratamiento está en el empleo del mercurio; de suerte que, si se presenta una nefritis en el curso del tratamiento mercurial, debe éste continuarse sin temor alguno, y si viene semejante accidente en un sifilítico,
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sin haberse aun aplicado el tratamiento en cuestión, debe ponerse en vigor rápida y enérgicamente. Empero, si la nefritis es antigua, anterior á la sífilis, deberá usarse el mercurio con gran prudencia.

Tuberculosis de forma pneumónica

Sobre este asunto, los Dres. Morel y Dalons han publicado en los Arch. Gén. de Méd. un trabajo, cuyas conclusiones son las siguientes:

1.a Las tuberculosis de forma pneumónica son broncopneumonías tuberculosas.

2.a La forma lobular de estas broncopneumonías había sido descrita por Laënnec con el nombre de infiltración tuberculosa cruda, y la forma pseudolobular (tisis aguda pneumónica) con el nombre de infiltración tuberculosa gris.

3.a Estas tuberculosis son tuberculosis por aspiración, y resultan de la afluencia abundante de bacilos de Koch á los bronquiolos terminales y á los alvéolos pulmonares, siendo secundarias á la abertura de un foco caseoso en las vías aéreas. Experimentalmente, se pueden producir, en diversas especies animales, alteraciones análogas con la inoculación intratraqueal de cultivos tuberculosos finamente pulverizados.

4.a Las tuberculosis de forma pneumónica están caracterizadas anatómicamente por la presencia de exudados en los bronquios terminales y en los alvéolos pulmonares, exudados que rápidamente sufren la degeneración caseosa. Estos exudados casi nunca presentan la ordenación característica que tienen en las granulaciones tuberculosas y carecen de células gigantes. Nada recuerda en ellos la estructura del tubérculo, lo cual nos demuestra una vez más que en patología lo que es específico no es la lesión, sino el agente causal que la determina. Estos exudados están rodeados de una zona de reacción inflamatoria.

5.a Las broncopneumonías tuberculosas de forma lobular son frecuentes en el curso de las tuberculosis crónicas; las embolias bronquiales que las determinan, son una de las causas importantes de las erupciones sucesivas de tubérculos en los pulmones de los tísicos.

Apuntes de Medicina legal

POR EL
DR. BRAVO Y MORENO
Médico forense

La morfología craneana en sus relaciones con los estados morbosos cerebrales. — Dres. Bourneville y Boncour (Bull. Soc. Antrop., París).

Como es sabido de todos los que se dedican al estudio de la Antropología, el Dr. Paul Boncour ha publicado excelentes e importantesísimos estudios sobre la morfogenia de los huesos. Con la valiosa cooperación del célebre y erudito médico de Bicêtre,
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Dr. Bourneville, ha dado á la imprenta una monografía sobre los huesos del cráneo en sus relaciones con los estados patológicos del cerebro; mas lo que hace interesantísimas y constituye el gran valor de estas investigaciones, es que no solamente son observaciones sobre piezas anatómicas, sino que, con frecuencia, el autor ha conocido, en vida, al individuo de quien proceden estos huesos, le ha observado y siempre, en todo caso, posee de él, sobre su desarrollo y su mentalidad, noticias circunstanciadas y completas contenidas en las observaciones médicas y notas clínicas. En el momento de su fallecimiento se ha verificado la correspondiente minuciosa autopsia, y Mr. Boncour, al deducir las conclusiones, tiene presente todos estos elementos de juicio.

En esta memoria se trata de dos casos de idiocia, de los cuales uno es interesantísimo y nos obliga á discurrir sobre él, muy particularmente, y á tomar nota del mismo en estos Apuntes.

Los autores indican, desde luego, los antecedentes patológicos personales y de familia de su enfermo; después le presentan con una inteligencia que parece normal, que va declinando poco á poco, hasta que el estado de idiotismo se caracteriza. En el momento de su nacimiento no parecía tener frente y en las caras laterales de su cráneo percibíanse gruesas dilataciones venosas. Este individuo vivió 30 años y á su muerte era trigonocefalo y acrocéfalo, ofreciendo un estado mental descrito ampliamente por los autores. Asimismo describen con minuciosidad de detalles las particularidades craneanas del sujeto objeto de estudio: el cráneo es compacto y duro; las suturas estaban completamente soldadas y todos los orificios vasculares considerablemente ensanchados; el endocráneo se encontraba cubierto de proliferaciones huesosas y los lóbulos frontales del cerebro se hallaban atrofiados.

Como los autores han seguido paso á paso, por decirlo así, la evolución patológica de este enfermo, fácil es, para ellos, explicar estas alteraciones de forma que se observaban en el caso en cuestión.

Por una alteración de la circulación, por un estado congestivo ó hiperémico de los vasos craneales, es por donde ha comenzado este proceso degenerativo de involución. Semejante estado hiperémico determinó en un principio la soldadura rápida y prematura de la sutura metópica. El cráneo se desarrolló entonces conservando hacia delante sus curvas infantiles y, no pudiendo desenvolverse en el diámetro anterior, lo hizo en altura; á la sazón, el proceso congestivo invadió el vértice y la sutura sagital se consolidó y soldó á su vez, y el cráneo, que ya era trigonocefalo, se tornó también acrocéfalo. No paró en esto la evolución del proceso hiperhémico, sino que, continuando su marcha progresiva, invadió al mismo tiempo el cerebro y muy particularmente los lóbulos frontales, como lo prueban, de una manera induditable, las lesiones meníngeas descubiertas en la necropsia y la atrofia completa de dichos lóbulos frontales.

De esta suerte, la misma causa, un estado congestivo, cuyo
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génesis es, ciertamente, difícil de precisar — y los autores no lo consignan, — ha originado, por una parte, la trigonocefalia y la acrocefalia; por otra parte, la atrofia de los lóbulos frontales traducida y expresada por la idiotez sin que las deformaciones craneanas y la atrofia cerebral tengan entre sí relación de causa á efecto. Esta concomitancia de lesiones craneanas y de lesiones cerebrales contraindicaba, como muy oportunamente lo hacen notar los autores, toda tentativa de craniectomía, la que, por otra parte, no hubiera sido acompañada por el éxito.

Se concibe con facilidad, por lo sucesivamente expuesto, lo importantísimo que son las investigaciones de los Sres. Paul Boncour y Bourneville y es de desear, en interés de la morfogenia, que los médicos sigan tan laudable ejemplo utilizando de esta manera sistemática y con un método tan lógico y científico los valiosos é interesantes elementos que la clínica pone á su disposición para bien de la Psiquiatría, la Medicina legal, la Antropología criminal y la ciencia del Derecho.

Las alteraciones psíquicas en las enfermedades cardiacas. — Doctor Marcel Ducros (Tesis, París).

Las alteraciones cerebrales en los cardíacos pueden mostrarse bajo las formas más diversas; no obstante, un punto que es interesantísimo el consignar, es el que, generalmente, no tienen el mismo sello en el aórtico que en el mitral. En los primeros lo que sorprende es el cambio de su carácter, sin razón aparente, de una manera repentina se vuelven versátiles, cambian en sus resoluciones é ideas dejándose dominar por la cólera por el más fútil pretexto; agitados, experimentan la necesidad perpetua de movimiento sin encontrarse bien en ningún sitio; agresivos, capaces, en sus impulsos y cóleras, de llegar á maltratar á las personas que les son más familiares; en ocasiones, esta misma irritabilidad, haciéndoles perder toda la razón y comediamento, se les ha visto cometer crímenes y, perdiendo toda noción de moral y pasajeramente la razón, poner fin á su propia existencia con el primer medio que han tenido á mano.

En los mitrales, como en los sujetos que acabamos de describir, se encuentran también modificaciones en el genio, solamente que en lugar de ser violentos é irritable, son, por el contrario, apáticos, incapaces de reaccionar con esta especie de astenia que les acomete, muy impresionables, en el sentido estricto de la palabra: la mayor parte de las veces estos enfermos son hipocondríacos, sombríos y taciturnos; gustan de la soledad, no quieren ver á nadie, las visitas de los parientes y amigos les son molestas y constituyen para ellos una verdadera obsesión. En ocasiones, esta apatía llega á ser completa; en suma: lo que caracteriza á los cardíacos mitrales es el estado particular de abatimiento y depresión intelectual hasta el límite, una verdadera astenia moral, de la que se dan cuenta y tienen conciencia, pero contra la cual les es imposible reaccionar, aconteciéndoles lo propio que á los neurasténicos, esto es, que son impotentes para sobreponerse á las ideas negras que les embargan.
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De la propia suerte que la irritabilidad de los aórticos cede á la eficacia del tratamiento que se instituye, también esta lipemania de los mitrales, aunque más tenaz, no es por ello forzosamente incurable; puede sobrevenir al comienzo de la enfermedad del corazón, pero con frecuencia es felizmente pasajera y no se manifiesta sino con las exacerbaciones de la enfermedad, presentándose bajo forma de crisis que pueden desaparecer por completo.

Además de este estado psíquico particular, se ha descrito una verdadera locura cardíaca que se encuentra en relación íntima con las lesiones del corazón, las cuales, como ya lo probó Dufour, son frecuentes en los enajenados. Con todo esto, aun aceptando la posibilidad de una locura cardíaca, es cierto que las verdaderas observaciones son poco numerosas. Se trata, por lo común, de una demencia bastante larga para ser una verdadera locura, presentándose concepciones delirantes que duran poco. Por último, la lesión cardíaca tiene poca importancia para que se la considere por sí como la causa determinante y sólo debe juzgársela, quizá, destinada á despertar las predisposiciones cerebrales más ó menos acentuadas.

Estas alteraciones pasajeras de los aórticos y de los mitrales deben considerarse como los prodromos de un estado que ha de venir con bastante más intensidad y gravedad, esto es, el verdadero delirio que se encuentra, sobre todo, en los períodos de asistolia, presentándose aún en aquellos enfermos cuya lesión está perfectamente compensada en apariencia.

Por lo que hace referencia á la intensidad del delirio se han descrito tres formas principales: el delirio de forma benigna, es ordinariamente tranquilo. El enfermo se encuentra como en un ensueño del que es difícil sacarle; sólo cuando se le interpela bruscamente conseguimos que su mirada se fije, aunque de una manera vaga, como si saliese de un sueño, atontado; semeja escuchar con atención, sorprendiendo la incoherencia de sus respuestas, las que habitualmente se refieren á las preocupaciones profesionales.

El delirio puede ser más grave siéndolo desde el comienzo de una manera repentina; pero acontece, lo más á menudo, que reviste esta forma al cabo de unos días, manifestándose no solamente por las ideas, sino que también por los actos.

Los sentidos igualmente se encuentran exaltados, notándose hiperestesia de la vista y del oído al más ligero ruido (hiperacusia), lo que explica la frecuencia de las alucinaciones que se observan en estos enfermos.

La tercera forma del delirio se presenta en un grado más elevado, es decir, gravísimo; puede simular la locura furiosa ó ciertos delirios alcohólicos. Los enfermos ofrecen los signos de la excitación más viva, presentan incoherencias en las ideas con gritos, vociferaciones y propósitos extravagantes; las alucinaciones presentan formas terroríficas; el enfermo, agitado, no reconoce á nadie, salta de su lecho, sale de la habitación, hospital ó asilo, golpeando con furia á todo aquel que se opone á su
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paso y quiere detenerlo; siendo de notar, como fenómeno curioso, que durante estas crisis, por lo general cortas, los enfermos parece que han olvidado sus sufrimientos.

Esta forma de delirio es, en general, rara y dura poco; se exagera, sobre todo por la noche, y, en ocasiones, reviste la forma periódica, presentándose de cinco á seis de la madrugada. Por lo corriente, es indicio de muerte próxima; el enfermo sale de esta crisis aniquilado, después de algunas horas de agitación extrema; por último, estos enfermos presentan un verdadero delirio de persecución que puede, en ocasiones, aunque muy raramente, conducirles al suicidio y, en otras, tienen impulsiones que les arrastran á cometer un crimen, un incendio, una muerte, etc.

Desde el punto de vista del diagnóstico, la cuestión principal que hay que resolver es si se trata de un delirio digitálico, en el que es preciso casi siempre pensar, en un delirio urémico ó en un delirio alcohólico.

Por lo que hace al pronóstico, se encuentra unido al de la enfermedad del corazón; precisa recordar que la muerte súbita es siempre posible. De otro modo y por otra parte, si el tratamiento y una higiene severa son observados por el enfermo, puede decirse que el pronóstico inmediato es benigno; en cuanto al futuro debe ser rigurosamente reservado; desde que el delirio aparece al mismo tiempo que la asistolia, la situación es gravísima y lo más frecuente es que la muerte esté próxima; hay evidentemente excepciones y todas las asistolias no se terminan, felizmente, por la muerte; pero estas excepciones no hacen más que confirmar la regla general.

El tratamiento es el de la asistolia; pero lo que debe prescribirse, antes que nada, es el reposo absoluto, así físico como intelectual.

La herpetomanía

En un estudio sobre el herpes labial muestra Le Lyon médical (núm. 9), la influencia considerable que ejerce el estado nervioso en la etiología de esta afeción.

Parece como que esta variedad de herpes ataca con preferencia y predilección á los nerviosos hereditarios. En ellos el autor ha observado la fobia del herpes labial, fobia sin motivos, sobreviniendo á consecuencia de emociones, de contactos dudosos y presentándose, poco después de los mismos, la vesícula propia.

En los unos, el bromuro contiene en parte el fenómeno; en otros, la sugestión es más eficaz; tal es el caso y acontece en una señora verdaderamente fanática por la antisepsia, quien, después del contacto de una servilleta un poco ajada, de una cuchara poco seca, pretendía sentir en el acto la comezón característica de la hiperhemia prevesicular. Si en este momento ella podía aplicar en el punto presumido del mal una torundita de algodón hidrófilo impregnada en agua de Colonia, todo estaba conjurado; pero, en el caso contrario, no tardaba en aparecer una vesícula herpética en la parte. Es evidente que la pequeña
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escoriacioncita por la urencia del alcohol, así como la repu-tación microbicida del agua de Colonia actuaban fuertemente en el ánimo de esta señora, la cual, por otra parte, padecía con frecuencia de urticaria.

El herpes labial es frecuente en las mujeres nerviosas, presentándose en el momento de la menstruación. El autor dice haber observado en una escritora muy neurasténica la aparición regular de las vesículas específicas cada mes en el momento de la menstruación; desde el comienzo de éstas, dicha señora, de imaginación muy viva, sospechaba y recelaba que todo ello no podría pasar sin su herpes labial, manifestación que infaliblemente creía debía acompañar á un estado de impureza, como ella juzgaba á la menstruación. Por otra parte, al cabo de dos días, cesando el flujo menstrual, el herpes se desvanecía por completo. Su manifestación no era acompañada de fiebre ni de angina herpética, las amígdalas siempre estaban sanas y no podía ser legítimamente atribuida á la hipotiroidia ó á otras diatésis. El padre de esta señora padecía de la enfermedad de Parkinson. El herpes labial aparece así como una verdadera lesión histeriforme; en los herpetómanos el contacto de un objeto sospechoso, los dedos no lavados, por ejemplo, conducen á la fobia y poco después á la lesión.

Los contactos poco limpios, en el mismo sujeto, si por él son ignorados, no producen fenómeno alguno. Un herpetómano á quien le gustaban mucho las ostras, llevaba, para beber el agua de ellas, á su boca la concha manipulada por la vendedora de las mismas, sin que apareciera la menor vesícula; pero, si por casualidad olvidaba el limpiar el borde de su vaso y se percataba de ello, al cabo de algunos minutos sentía en el labio la pequeña quemadura premonitoria para la formación de la vesícula.

En síntesis: se puede decir y afirmar que si el herpes labial es frecuente, fuera de todo acceso febril, seguramente es el sello de un estado nervioso.

Envenenamiento con las cáscaras del cytiso. — Schaleukamp (Deutsche aertze Zeitung, 1.º de julio 1907) (1).

Estas intoxicaciones son frecuentes en los niños que en su ignorancia mascan las vainas del citiso. En el caso presente, un niño de 2 años mascó y comió cinco cáscaras; la cantidad mascada y tragada no excedía, en volumen, al de una pequeña habichuela. Hora y media más tarde, experimentó somnolencia, náuseas y sobrevinieron fenómenos inquietantes. A pesar de esto, el niño curó. El autor atribuye esta feliz terminación al empleo del carbón vegetal que se introdujo en el estómago con ayuda de un tubo el que, siendo muy grueso, produjo los vómitos y, por consecuencia, la expulsión de los restos de vainas que hubiesen podido escapar á los lavados estomacales precedentes. El hecho de haber conocido la naturaleza de la intoxicación, fué de gran importancia para el feliz resultado que se obtuvo.

(1) El cytiso ó citiso es una planta de forma parecida á la retama; las vainas del fruto encierran semillas de figura de riñón.