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y de cianosis. Así queda demostrada la realidad de la endocarditis en la difteria, complicación descrita ya en pasadas épocas por Bouchut y Labadie-Lagrange, y tan frecuentemente discutida después, como también la existencia de las trombosis cardíacas, señalada hace tiempo por Robinson Beverley, pero igualmente muy discutida.

Un caso de esplenomegalia primitiva

Como colegirá el lector, se trata de uno de los casos más difíciles de precisar que puede encontrar el clínico en medicina de la infancia. Se trata de una niña de diez años, de origen rumano, de buena nutrición y de genio bastante alegre para ser compatible con una grave enfermedad del estado general, presentando una tal esplenomegalia que el bazo llena la mitad de su cavidad abdominal, habiendo aumentado por su parte inferior y hacia adelante hasta el punto de haberse puesto en contacto, por una extensa superficie, con la pared anterior del abdomen, imposibilitando una fácil palpación, pudiendo, no obstante, seguirse con los dedos sus bordes, que á pesar de este cambio considerable de volumen sufrido, conservó con bastante exactitud su forma general. El tumor es de gran movilidad, ocupando sitios distintos que siguen las variadas posiciones de la enferma, lo que se explica perfectamente por la fácil prolongación del pedículo del bazo, ya normalmente sinuoso. Para limitar el tumor de un modo preciso, debe colocarse la niña en decúbito dorsal, correspondiendo entonces el borde interno á la línea media del extremo del apéndice xifoides, á dos traveses de dedo por encima de la síntesis pública. Sin contar una franca depresión que se encuentra al nivel del ombligo, este borde es regular y cortante. Todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte de la fosa ilíaca del mismo lado están ocupados por este tumor, puesto que la absoluta macidez llega hasta á dos traveses de dedo por debajo del pezón y se prolonga por detrás hasta bastante lejos, no haciéndose sonora la percusión en todo el espacio ileo-costo lumbar izquierdo. Como se comprende, la masa intestinal se encuentra forzosamente colocada en la mitad derecha del vientre. El desarrollo del hígado parece haber sufrido, como el resto de los órganos abdominales, una compresión por el tumor, puesto que es muy limitada su zona de macidez á la percusión, apenas llega por su parte inferior al reborde de las falsas costillas, subiendo solamente á 3 \( \frac{1}{2} \) ó 4 centímetros por debajo del pezón, quedando una zona, bastante extensa, de una sonoridad especial, correspondiente al estómago y que separa la macidez hepática de la esplénica.

En presencia de un caso que, por su exageración, es tan notable, ¿puede dudar un instante de que se trata de un bazo hipertrófiado?. Ciento es que podían haber hecho pensar de muy distinto modo los antecedentes de la enferma, puesto que, según su madre, desde un año antes su orina era roja y como tenida en sangre, y tres días antes de la admisión de la niña
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en la sala del hospital se produjo un derrame sanguíneo vulvar precedido de dolores en el vientre. No obstante, estos síntomas no autorizan para diagnosticar un tumor maligno del riñón, tanto más cuando después de una extrema vigilancia desde su ingreso en la clínica, no pudo observarse ningún otro síntoma semejante. A más, nunca provocaron dolor los exámenes y palpaciones profundas repetidas. La macidez, muy extensa, se continúa naturalmente con la del bazo sin poderse confundir con una continuidad absoluta con él, y hasta la misma sensación de borde cortante del tumor y la incisión profunda que presenta, no se parecen en nada á la que determinaría un riñón sarcomatoso é impone la idea de hiperesplenía. Si su morfología no estuviera tan netamente determinada, sus límites bien precisados por sus bordes cortantes, su superficie completamente lisa y, sobre todo, enteramente móvil por debajo de las paredes, la ausencia de nada parecido en ninguna otra región abdominal habría podido hacer pensar en una enorme masa de tejido fibroso debido á la reacción peritoneal en el sitio donde especialmente pudo verificarse una invasión bacilar. Pero esta hipótesis debía rechazarse considerando la falta del más pequeño síntoma de adenopatía tráqueo-bróquica ó periférica, es decir, de tuberculosis pulmonar ó linfática. ¿Era preciso atribuir esta esplenomegalia, ya que el hecho era incontestable, á una afección hepática? La niña tenía el tinte sub-ictérico, y examinando minuciosamente las conjuntivas se notaban invadidas por el pigmento. En apoyo de esta hipótesis venía el relato de la madre, que decía que entre los cuatro y cinco años había sufrido esta niña una ictericia que duró seis meses, habiendo sufrido repetidas epistaxis. Pero no sufría más de un lado que de otro, no tuvo nunca desórdenes digestivos graves, y por la palpación y la percusión parece su hígado más pronto comprimido por el tumor esplénico que alterado en su parénquima.

La hipótesis que en seguida seduce, es la de la linfadenia, complicada ó no con leucocitemia. No obstante, no se encuentran ganglios infartados, tan frecuentes en esta enfermedad, que su presencia constituye un síntoma indispensable. No hay induración ni hipertrofia de los ganglios del cuello, de las axilas ni de las ingles, dando lugar el examen de la sangre á una nueva decepción, puesto que el hemocromómetro dió 15 (escala de Malassez), 3.500.000 glóbulos rojos por milímetro cúbico y 2,300 glóbulos blancos y los polinucleares en una proporción de 75 por 100, sin encontrar ninguna forma anormal, ni eosinófilos ni hematoblastos. Esta numeración no puede hacer pensar en un estado leucémico que hizo suponer el examen clínico por el estado de palidez, linfatismo y repetidas hemorragias sufridas.

El estado de duda del clínico sería grande si no tuviera presente que han sido descritos casos de esplenomegalia única sin linfadenia ni leucocitemia. Particularmente, el profesor Dieulafoy ha observado uno en el adulto; en el que hasta muy tar-
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díamente no sobrevinieron la disminución de hematíes y la exageración de los leucocitos en la sangre y la hipertrofia de los ganglios linfáticos en los sitios de elección, confirmando el diagnóstico.

El profesor Debove y el Dr. Brühl han hecho igualmente comunicaciones de casos de esplenomegalia primitiva en los que se notaban, al cabo de bastante tiempo, una fuerte disminución de la hemoglobina y del número de hematíes.

Si parece ser esta hipótesis la más racional, no hay duda alguna de que podría también establecerse otro diagnóstico, puesto que el origen rumano de la niña podía hacer pensar en un caso de paludismo. Se ha visto en esta infección invadir el bazo toda la mitad izquierda del abdomen, traspasando el ombligo y hasta llegando á la cresta ilíaca. Esta es la enfermedad que, con la leucocitemia, puede dar lugar á una tal hipertrofia del bazo. Preguntados los padres, contestaron que habían vivido en un país montañoso y en el que no se hablaba de paludismo, que se encuentra casi siempre entre los ribereños del Danubio. La anamnesia no permite hallar una buena explicación de esta esplenomegalia. Tampoco puede pensarse en la posibilidad de un tumor primitivo del bazo, epitelomatoso, tuberculoso, quístico ó de otra degeneración, porque el estado general, como he dicho, es bueno, y nada permite suponerlo el examen de otros órganos, siendo forzoso, en definitiva, continuar creyendo en una localización, aun puramente esplénica, de una linfadenia leucémica y aguardar la evolución clínica, que no puede tardar mucho en manifestar la verdad de un modo á todos accesible. — (Dr. Apert, Clinique de l'Hôpital Trousseau).

Estudio sobre las pleuresías en la primera infancia

Transcribiré las conclusiones:
La pleuresía en los niños de pecho es mucho más frecuente de lo que generalmente se supone, porque á menudo se desconoce. Difiere bastante de la del adulto.

El derrame, raramente primitivo, casi siempre secundario, es muchas veces purulento y puede ser para ó meta pneumónico. Este último puede revelar causas locales (bronco-pneumonia de vecindad, peritonitis, apendicitis) ó causas generales (fiebres eruptivas, enfermedades infecciosas) y alguna vez causas lejanas (otorrea, supuración del pie como en el caso de Koplik.

Es casi siempre vaga su sintomatología, tanto más cuanto que las pleuresías en la primera infancia son frecuentemente latentes, insidiosas y no llaman la atención, haciendo fijar al clínico, por sus síntomas funcionales, en el pecho de los enfermitos.

Los síntomas físicos, interpretados en su justo valor, permiten más fácilmente llegar al diagnóstico, que es, á menudo, difícil, sobre todo al principio y, no obstante, de su precocidad depende el pronóstico. Pueden ser utilizadas las punciones
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exploradoras, pero es preciso no olvidar que, muchas veces, resultan negativas y la autopsia revela el derrame.

Pueden ser utilizados también con ventaja los rayos Röntgen para la radioscopia.

La naturaleza de la pleuresía podrá ser reconocida por los síntomas: la punción la confirmará y serán auxiliares preciosos el análisis microscópico y bacteriológico del derrame.

La evolución de una pleuresía bien tratada en tiempo oportuno, se verifica generalmente hacia la curación; pero el pronóstico, inmediato y lejano, es grave, pensando en las posibles complicaciones y en los peligros de una larga supuración.

Debe desconfiarse de las falsas curaciones por vómica (rara en los niños de pecho) ó del empiema de necesidad. El tratamiento, antes que todo quirúrgico, varía con las formas de pleuresía. Las solas punciones, repetidas, algunas veces curan (pleuresias de pneumococos); lo más frecuente es recurrir por precisión á la pleurotomía precoz (otras formas bacterianas), seguida del desagüe de la pleura; los lavados (sobre todo repetidos á menudo) no son necesarios.

No debe olvidarse que la pleuresía en la primera infancia es frecuentemente la causa que favorece desórdenes patológicos ulteriores, siendo preciso vigilar á los que la hubiesen padecido. — (M. L. Martín, Tesis de París).

REVISTA DE TERAPÉUTICA

Fermentos y Sueros
POR EL
DR. RODRÍGUEZ MENÉDEZ

Utilidad de las inyecciones preventivas de suero tetánico

Krafft (Soc. méd. de la Suisse romande, 8 noviembre de 1906) expone una extensa comunicación sobre este litigioso asunto.

El bacilo de Nicolaïer (1884) queda en la herida y produce una toxina que tiene especial afinidad por las células nerviosas. Para que se comprenda bien lo complejo de la seroterapia antitetánica, el autor establece los siguientes puntos, resultado de los trabajos de laboratorio:

1.º Roux y Borrel (1898) han comprobado en el suero antitetánico una antitoxina, capaz de neutralizar la toxina que circula en la sangre, pero no la fijada en los centros nerviosos. Esto demuestra que el suero tiene un valor limitado, que es preventivo y no curativo y que debe ser empleado inmediatamente después del accidente, antes de que sean atacadas las células nerviosas.

2.º Vaillard y Roget (1890) prueban que pueden ser inyectados los esporos tetanígenos sin provocar el tétanos, pues son englobados por las células fagocitarias; pero si se les mezcla con arena fina y se les envuelve en papel de filtrar, como están
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protegidos de los fagocitos, se desarrollan, fabrican la toxina que sale á través del papel y producen el tétanos. En la clínica, los tejidos lacerados, los cuerpos extraños inorgánicos, pueden hacer el mismo papel, siendo inútil la seroterapia.

Si se inyecta 0'05 cm.³ de cultivo puro en caldo que sólo contenga bacilos esporulados, á tres conejitos de Indias, los esporos sucumben á los leucocitos y no aparece el tétanos; pero si se les incluye en un tubo de agar-agar y se les deposita bajo la piel, defendidos por éste, forman la toxina y mueren los animales. Los restos de vestido ó cualquiera otra substancia inerte impiden la acción fagocitaria y el tétanos se presenta.

3.º La toxina tetánica no es destruída á 80° y la asepsia relativa que obtengamos con la ebullición no permite abandonar las antitoxinas.

4.º Vaillard y Roget calientan tierra seguramente tetanígena hasta una temperatura que destruya casi todos los microbios, pero que no atenué la vitalidad de los esporos tetánicos, y la hacen perder su virulencia; pero restituyendo á esta tierra inactiva varias especies microbianas de las que antes tenía, vuelven á hacerla tetanígena. Los microbios de la supuración obran como favorecedores, pues entretienen á los fagocitos y dejan evolucionar á los tetánicos, que sin esto no lo harían. Las inyecciones, por tanto, no reemplazan á una antisepsis severa.

A tal altura de conocimientos, se dirigió Krafft á 503 cirujanos de Alemania, Bélgica, Francia, Holanda y Suiza. Obtuvo 122 respuestas: de 100 cirujanos, 84 tienen confianza en las inyecciones preventivas y 16 las consideran inútiles.

21 han visto casos de tétanos á pesar de las inyecciones; de ellas, 4 no son precisas y había 16 relativas á enfermos con heridas profundas que contenían cuerpos extraños; pero estos fracasos, previstos por el laboratorio, no quitan valor al suero; indican la necesidad de limpiar, de quitar los tejidos esfacelados, hasta cloroformizando si es menester, de no cauterizar con el hierro ni con el iodo, pues los tejidos muertos distraen á los fagocitos. Es de notar que de estas 17 observaciones, en 16 hubo supuración, y está probado en los animales que un suero antitóxico poderoso, deja de serlo si se inyecta después productos microbianos, colibacilo y otros. Este fracaso, también previsto por el laboratorio, obliga á luchar contra la supuración, y si aparece, á repetir cada ocho días la inyección, añadiendo inyecciones de suero estafilocócico.

Termina diciendo:

¡Lavemos y friccionemos bien las heridas manchadas de tierra! ¡Desinfectémoslas cuidadosamente y no las cautericemos!

Inyectemos suero el día del accidente, y si la herida supura, repitamos la inyección, porque en este caso se vuelve á formar toxina y hay que neutralizarla á medida que se produce.

A una pregunta de J. L. Reverdin relativa á cómo se desinfectarian las heridas sin cauterizarlas, contestó Krafft que con agua oxigenada y para los tejidos lacerados con el cuchillo. (Revue méd. de la Suisse romande, 20 noviembre de 1906).
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Tuberculina de Béraneck

En la misma sesión de la Sociedad mencionada se dió cuenta de varios informes sobre los Dispensarios antituberculosos.

Del de Ginebra dice Mallet:
«Desde hace unos dos meses se ha comenzado á tratar ocho enfermos con la tuberculina de Béraneck; hasta ahora los resultados parecen muy satisfactorios, pues todos nuestros enfermos, así tratados, han aumentado de peso».

Del de Lausana no escribe Demiéville nada sobre este asunto, como tampoco Sandoz y Marval dei de Neuchâtel.

Suero antituberculoso de Tabakian

El Dr. Tabakian, de Couhé, utiliza los cuerpos bacilares en glicerina: con tres centímetros cúbicos mata á un conejo de tres kilogramos en tres horas, teniendo el animal hematuria. En el hombre lo usa á la dosis de medio centímetro cúbico, continuando las inyecciones toda una semana, por el método intravenoso. En apoyo de su tratamiento presenta el autor un largo trabajo y numerosas observaciones demostrativas. (Soc. intern. de la tuberculose, 1906).

Suero antituberculoso de Marmoreck

Georges Petit, de París, da cuenta de los resultados que ha obtenido con el empleo de este suero en 28 enfermos de los que acuden al dispensario antituberculoso del XI distrito. De ellos, 17 han obtenido ventajas; en 6 desaparecieron los bacilos. En los otros 11 había: 5 caquéticos, que murieron antes de recibir suficientes inyecciones; 4 fueron refractarios y 2 presentaron complicaciones extratuberculosas. Todos estos enfermos habían llegado al tercer período. Ha empleado el suero sólo por la vía rectal y no observó reacción febril ni complicación alguna. El primer síntoma que mejora es la disnea, lo que ocurre generalmente á la quinta inyección; después vienen la mengua de los esputos y la desaparición de los bacilos. A la par mejoran los síntomas locales.

Bernheim y Roblot exponen que continúan ensayando el mismo tratamiento. (Id. id.)

Piocianasa: su empleo en el tratamiento de la grippe epidémica de los niños de pecho y en la meningitis cerebro-espinal

Mediante la autolisis de las bacterias se puede obtener sustancias proteolíticas (enzimas proteolíticos, nucleosas), unas sólo bactericidas para la especie de que provienen, otras para varias especies. La piocianasa, estudiada por Escherich (T.), corresponde á esta última categoría. (Soc. imperio-real de médicos de Viena, 1906).

En sus primeros ensayos usó la piocianasa contra el bacilo de Löffler, recurriendo á embadurnamientos en varios casos de difteria naso-faringea. El resultado fué mediano y desde luego inferior al que se consigue con el suero antidiférico.
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En cambio, en una tenaz epidemia de grippe, caracterizada por repetidas recaídas, ha logrado en su servicio de niños de pecho grandes ventajas. Hizo instilar el mismo día á todos ellos, en cada fosa nasal, cinco gotas de piocianasa y quedó detenida la epidemia: ninguno de los sanos cayó enfermo, y los enfermos curaron sin recaer ya más, pudiendo notarse en las secreciones nasales que había desaparecido por completo el Micrococcus catarrhalis.

Dadas las analogías entre este microbio y el meningococo, Escherich empleó la piocianasa en un caso de meningitis cerebro-espinal que había en su clínica, al que siguieron otros varios. Puso en las fosas nasales de 5 á 20 gotas en los niños y de 1 á 2 cm.³ en los adultos, logrando la desaparición del meningococo en las fosas nasales á las 24 horas. Y puesto que lo mata en éstas, ¿podrá hacerlo también en los que circulan en el líquido céfalo-raquídeo? Ha inyectado de 3 á 5 cm.³ en el raquis: la inyección fué bien soportada, los meningococos fueron gradualmente disminuyendo, algunos síntomas mejoraron, pero los enfermos sucumbieron. De todos modos, y sin que esté perdida toda esperanza de curación, es indudable que puesto que la piocianasa mata al meningococo en las fosas nasales, puede servir de poderoso medio preventivo.

Suero tirotóxico: acción

De los experimentos hechos por Al. Slatineaula se deduce:
1.º El suero tirotóxico ejerce acción específica sobre las células epiteliales de la glándula tiroides. Esta acción varía con la cantidad de suero inyectado.
2.º Las pequeñas dosis estimulan las células epiteliales y hay secreción exagerada de la substancia coloides.
3.º Las grandes, por el contrario, provocan la desaparición casi completa de la substancia coloides y una hipertrofia enorme de las células epiteliales.
4.º Las dosis masivas destruyen bruscamente el epitelio por degeneración aguda del protoplasma y del núcleo, que pierden sus afinidades por las sustancias básicas y se convierten en eosinófilas.

Anafilaxia: su falta durante las inyecciones de virus rábico y de suero antirrábico

El suero de caballo, que no es tóxico para el conejo normal, lo es si ha sido el animal anafilactizado, es decir, hipersensibilizado con inyecciones previas de suero. Del mismo modo, un conejito de Indias que recibió hace varias semanas una mezcla de toxina y de suero diftérico, enferma y muere rápidamente si se le inyecta suero normal de caballo. En esto se ha creído encontrar la explicación de ciertos accidentes graves que surgen algunas veces después de las inyecciones de sueros terapéuticos.

Remlinger (Soc. de Biol., 24 noviembre de 1906) inocula á un grupo de animales suero normal de caballo ó de carnero y suero antidiflérico ó tetánico, y al cabo de un mes lo vacuna
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con una mezcla de suero antirrábico y de virus fijo. Otro grupo es vacunado primero y luego inyectado con los mismos sueros. Los accidentes de anafilaxia aparecen rara vez y nunca son precisos.

De estos hechos se deduce un argumento en pro de la inocuidad para el hombre de la vacunación antirrábica con las mezclas de virus y de suero (método de A. Marie).

Seroterapia antidiftérica y bacilo de Ruediger

Ruediger, en 1903, trató varios anginosos (escarlatina, sarampión) con este suero y todos se agravaron. El estudio bacteriológico le demostró la presencia de un bacilo que llamó pseudo-diférico, bacilo que mata los conejitos de Indias sin causar lesiones en las cápsulas suprarrenales, no impidiéndolo el suero antidiftérico, pero sí uno que preparó con el mismo bacilo. Todos estos hechos fueron comprobados por Alice Hamilton.

L. Martin, que no pudo encontrar este bacilo, lo pidió, y obtuvo, á Hamilton. No encontró en él los caracteres de los pseudo-diféricos, y entre otros no tenirse según el método de Gram, dato que no tiene importancia para los norteamericanos. Estudios posteriores confirman que no es, en efecto, un bacilo pseudo-diférico, resultando así que el suero tiene todo su valor, por un momento comprometido, y que el diagnóstico bacteriológico no ha perdido nada de su importancia.

En vista de estos hechos convendría llamar á este bacilo sencillamente bacilo de Ruediger, para evitar confusiones nocivas. (Soc. de Biol.. 1.º de diciembre de 1906).

Suero antidiftérico: duración de la inmunidad

Stitler, de Estrasburgo, ha estudiado desde marzo de 1905 á marzo de 1906, en la clínica de niños, la duración de la inmunidad causada por el suero antidiftérico y deduce que es de 3 á 5 semanas cuando los niños han sido separados del foco infeccioso; si permanecen en él, pueden ser sólo de 10 á 14 días.

Los no inmunizados, siendo iguales las demás condiciones, son atacados en una proporción incomparablemente mayor que los inmunizados.

Las infecciones catarrales, los traumatismos de las mucosas, obran como predisponentes y abrevian el período de inmunidad.

La inmunidad no es mayor si se aumenta la cantidad de suero. (Jahrb. für Kinderh., 1906).

Vacuna: accidentes en los que rodean á los vacunados

De los accidentes que determina la vacuna en los individuos vacunados hay numerosos hechos recogidos y se ha constituido un cuerpo de doctrina. La auto-infección es muy conocida. Pero de la hétéro-infección, la que recae en individuos que asisten ó contactan con los vacunados, si las observaciones no escasean, no se ha efectuado un trabajo de síntesis que abarque las varias fases del hecho.