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enfermedad, es lo cierto que mis noticias particulares y las observaciones de mi consulta, coinciden con las apreciaciones de usted, por lo que opino que por ahora el nitrato de plata es insustituible no sólo para el tratamiento sino también para la profilaxis. Como usted, sigo el mismo tratamiento desde hace muchos años: lavatorios frecuentes, más generalmente con el ácido bórico al 4 por 100, y soluciones de nitrato de plata en mayor ó menor concentración, según la intensidad del mal. Si hay complicaciones por parte de la córnea, sigo con el mismo tratamiento y el que reclama el estado de aquélla.

Soy de usted afectísimo compañero y s. s., q. b. s. m.

Valladolid, enero 30 de 1890.

E. ALVARADO

Apendicitis (1)

POR EL
DR. R. MARTÍN GIL
Médico-Director del Hospital Noble, de Málaga

CAPÍTULO V
FORMAS DIVERSAS. — LA PERITONITIS PROducida POR LA APENDICITIS

Todas las causas de la peritonitis en los padecimientos del apéndice se reducen hoy á una: la infección. Bien pueden originar peritonitis las bacterias que se desarrollan primero en el apéndice ó las ptomatinas que éstas son capaces de producir.

La inocuidad de una apendicitis de naturaleza diatésica, por ejemplo, es para mí hoy dudosa; pero si se admite que la secreción plástica no tiene nada de purulenta y carece de poder infeccioso, ya sabemos que el colibacilo adquiere virulencia en ciertas y determinadas condiciones, y estas bacterias serán más ó menos infecciosas según puedan ó no destruir los fagocitos de Metschnikoff.

Las llamadas peritonitis idiopáticas, en donde no se descubre causa alguna, después de cuidadoso examen post mortem, deben ser producidas por la emigración de bacilos á través de la pared intestinal, y las bacterias que más abundan parece que son microbios piógenos. Weichselbaum ha observado dos casos de peritonitis primaria y pleuresía, que atribuye al micrococo pneumónico cruposo, que ha encontrado en el exudado.

Hasta el presente, la mayoría de los cirujanos están conformes en que cuando la apendicitis es capaz de producir una peritonitis, es porque tiene un poder séptico de mayor ó menor intensidad.

En el laboratorio se ha demostrado durante los últimos años que las sustancias irritantes y los cuerpos extraños desposeídos de bacterias, colocados en la cavidad peritoneal, no producen peritonitis. Los trabajos de Tavel y Lanz, en 1893; los experimentos de Sternberg (2), introduciendo polvos de cristal, y los de Jalaguier (3), colocando una bolita de goma esterilizada, así lo han demostrado. Hasta se ha llegado á introducir en el abdomen materias fecales, sin que hayan producido la peritonitis.

Se consideran tres formas de peritonitis apendicular: 1.a, peritonitis adhesiva con secreción plástica limitada á la fosa ilíaca derecha; 2.a, peritonitis supurada, limitada á la misma región: (a) aguda, (b) crónica, y 3.a, peritonitis general.

(1) Continuación. — Véase el número anterior.
(2) Amer. Journ. of Med. Sci., 1893.
(3) Gaz. Hebdom., 1892.
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Esta división es imperfecta porque no comprende otros estados que suelen presentarse, por ejemplo, los abscesos de la pelvis y los que se forman á larga distancia del apéndice; pero facilita mucho el estudio de las peritonitis vermiciformes, y esta razón, y la de no existir clasificación, nos obliga á aceptarla.

A. — Peritonitis local adhesiva

Es la forma más común y que muchas veces no necesita de la operación. Es la peripendicitis ó la peritifilitis de algunos autores.

Casi siempre es el resultado de la apendicitis catarral, por más que suele encontrarse en algunos casos concreciones excrementicias. En general, no es una enfermedad grave que puede acarrear la muerte; lo más serio del mal consiste en que tiene frecuentes recidivas y el dolor es á veces intolerable.

El exudado casi siempre se colecciona en el fondo de la fosa iliaca derecha, limitado por el peritoneo de la fascia lata y la transversali, en el sitio del arco crural (fig. 89).

B. — Peritonitis local purulenta

Es el absceso peritifilitico de los antiguos. Esta peritonitis apendicular infecciosa se limita por un saco artificial qué forma el peritoneo alrededor de la perforación del apéndice. (Fig. 90).

Primeramente se desarrolla el foco purulento á expensas del peritoneo; mas si la supuración aumenta, se invaden nuevos tejidos y se producen adherencias entre el intestino y la hoja parietal. De esta manera avanza la supuración y se forman nuevos focos, en comunicación con el primero ó aislados, entre las asas intestinales. Esta es la forma más frecuente de la peritonitis local supurada; pero no es extraño encontrar un absceso único con gran cantidad de pus.

El apéndice está generalmente ulcerado ó necrosado, como consecuencia del catarro crónico ó de la intensa inflamación de las paredes. Otras veces aparece endurecido y conteniendo cálculos estercoráceos ó moco-pus muy denso.
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El absceso periapendicular se puede vaciar en el tubo digestivo, si el foco ha contraído adherencias con algún asa intestinal. Son muchos los ejemplos que se conocen de gran salida de supuración por el recto, coincidente con una peritifilits, que ha desaparecido después. Lo mismo ha acontecido con la vejiga de la orina, aunque estos casos son muy raros. Los abscesos pueden formarse a distancia: en el ombligo, perinefíticos, en la pelvis, al lado izquierdo y debajo del hígado. También se forman abscesos en la región lumbar. Se sabe que el 26 por 100 de veces el apéndice se encuentra detrás del ciego y dirigido hacia arriba. Frecuentemente se confunde el absceso periapendicular con uno producido por caries de las vértebras ó de las costillas, y al abrirlo salen materias fécales mezcladas con el pus, y se curan rápidamente. Fowler ha registrado dos casos, en niños, de abscesos de la pared abdominal, procedente de apéndice, que se abrieron en el ombligo. Lo mismo acontece con que el pus ha seguido el músculo psoas y el ilíaco, y se ha producido una infiltración estercorácea, que destruye rápidamente gran cantidad de tejido (fig. 91). Por último, asegura Fity que puede extenderse la supuración hasta el obturador interno, formar un absceso profundo en la cadera y en el muslo, y hasta penetrar en la articulación coxo-femoral.

Fig. 90. — Foco de exudado purulento en una periappendicitis. — P. Peritoneo. — C. Colectión purulenta. — A. Pared abdominal. — B. Aponeurosis del grande oblicuo. — F. T. Fascia transversalis. — F. L. Fascia lata. — O. Oblicuo mayor. — O M. Oblicuo menor.

Fig. 91. — Sección del músculo ilíaco, en un caso de absceso periapendicular

C. — Peritonitis crónica
Esta forma de la apendicitis presenta unos estados que conviene estudiar. Dice Fowler que se debe dividir en las dos fases con que frecuentemente aparece: de recaída y de recidiva (1), porque la primera es la que no

(1) Frecuentemente se encuentra, al hablar de estos estados patológicos, las palabras recidivantes, recurrentes, ó de repetición, traducidas sin duda de la denominación inglesa relapsing appendicitis y de la francesa appendicite à rechutes.
Nuestro lenguaje científico tiene las palabras recaída y recidiva (véase Patología general, de García Solá, p. 456, 1874 Madrid), que significan precisamente los dos estados en que se presenta la apendicitis crónica.
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desaparece después del ataque, quedando síntomas de cronicidad, y la segunda es la que cesando todos sus síntomas, al cabo de un tiempo generalmente largo, vuelve á presentarse.

Esta división no se puede aceptar, desde el punto de vista histológico, puesto que ambas formas constituyen la apendicitis crónica. Mas consideradas clínicamente, es la verdad que su marcha, gravedad y tratamiento son distintos.

La recidiva de la apendicitis es un estado sub-agudo (siempre infeccioso), que de ordinario se exacerba en plazo breve, produciendo los síntomas del ataque anterior. El apéndice sigue duro y con adherencias fibrosas en su interior; existe gran cantidad de moco, cálculos ó cuerpos extraños. Frecuentemente hay supuración y se encuentra considerable número de colibacilos y estreptococos (fig. 92). No existe la capa epitelial, y algunas veces ni la mucosa. Y, cuando no ha desaparecido, sufre una inflamación crónica, y está compuesta de granulaciones de tejido fibrinoso. En la capa profunda aparece gran cantidad de linfa y tejido de nueva formación.

El otro estado, que deja pasar un lapso de tiempo más ó menos largo, sin síntomas del mal, es el que se denomina recidiva de la apendicitis. Aquí, el apéndice se oblitera ó se estrecha su cavidad, y las paredes se esclerosan. La cara interna segregá moco-pus, las capas musculares resultan infiltradas de leucocitos y células de tejido conectivo y frecuentemente está engrosado y rígido, imposible de doblarse.

D. — Peritonitis general

La peritonitis general es siempre de naturaleza infecciosa. Los distintos microbios encontrados confirman este juicio, como acontece con las otras formas clínicas de la peritonitis, pues el cultivo de los exudados demuestra el origen bacteriano.

Fig. 92.—Apendicitis recidivantes
A.—Falsas membranas que recubren el apéndice, el ciego y el ileón con algunas gotas de pus, cerca de la punta, que está adherida al ileón.—B. Omento y ciego adheridos á la pared posterior del abdomen, y el apéndice sujeto parcialmente al ciego, retorcido y envuelto por el omento.—C. Apéndice situado en la cara anterior, cubierto por gruesas pseudo-membranas bien perforado y con una pequeña coleción moco-purulenta.
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SUMARIO: La peste bubónica, por el Dr. Rodríguez Méndez. — Apendicitis (continuación) por el Dr. R. Martín Gil. — La Enseñanza Médica en España (continuación), por el doctor Dr. Juan Colón y Bonsal. — El XII Congreso Médico internacional (conclusión), por el Dr. D. Andrés Martínez Vargas. — Notas de farmacología, por Dr. Ruiz Rodríguez. — Peste de Dama, por el Dr. Virgilio Polares. — La falsa amnésica y sus variedades clínicas (continuación), por el Dr. J. Pitres. — Revista crítica bibliográfica, por el Dr. C. Calleja. — Formulario moderno, por el Dr. Rodríguez Méndez. — Sección oficial: Academia del cuerpo médico municipal. — Nuestra correspondencia con la prensa. — Estudios demográficos de Barcelona, por el Dr. D. Luis Comenge.

La peste bubónica
POR EL
DR. RODRÍGUEZ MÉNDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona

I
Estado actual

China. — Continúa estacionada en Hong-Kong y Amoy; la malignidad aumenta por modo extremo.

India inglesa. — Aumenta en Bombay y Calcuta y se ha recrudecido en Poona, no respetando en ésta á los europeos.

Isla Mauricio. — Desde el 11 al 28 de septiembre, hubo 126 atacados y 71 muertos.

Egipto. — Desde el 2 de septiembre habían cesado en Alejandría las invasiones, pero el 27 hubo dos más. Es de notar que en esta ciudad, bajo la dirección de Pinching-Bey, se instituyó un excelente servicio higiénico, en el que figuraban 800 individuos; gracias á él, la epidemia fué dominada.

Rusia. — En Kolobovka (Astrakán, Rusia) hay enfermos, creyéndose sea una reaparición de la anterior epidemia.

Paraguay. — El primer invadido fué un soldado de un batallón de infantería, y hasta el 20 de septiembre, iban 46 y 30. Se creyó al principio se trataba de una infección tífica, pero el hallazgo del bacilo pestoso en los cadáveres humanos y en los de las ratas por Verges y Delfino, quitó toda duda. El Director del Instituto Bacteriológico de Córdoba (República Argentina), opina es la peste minor ó ambulans y hasta se atreve á decir que existe hace años en el Paraguay. Se ha extendido con posterioridad á la población civil, formando un nuevo foco.

Brasil. — Ha aparecido en Santos y, se dice, Rio Janeiro.

Portugal. — Las estadísticas son falsas, no por ocultaciones oficiales, sino por negarse las familias á declarar las invasiones y hasta las muertes. Lo averiguado se expresa en el diagrama adjunto, que llega hasta el día 14 de este mes.

En general, la epidemia, después de una exacerbación muy acentuada, se estaciona en la actualidad, sin que esto sea obstáculo á su diseminación, pues hubo atacados en las tropas del cordón y casos aislados más allá de éste, á modo de guerrillas de vanguardia, ni á su virulencia, que es mayor que en Bombay (Calmette). Fué afecto un enfermero. Actualmente parece concretada la epidemia á dos focos: el antiguo,
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mones y el cerebro, y en el tercero, existían en el páncreas, los pulmones y el cerebro.

Los riñones sufren, del mismo modo, inflamaciones sépticas, á causa de apendicitis, sin que se haya establecido comunicación con la vejiga. Su complicación puede ocurrir por embolismo, ó mejor aún por llegar el pus por fuera del peritoneo hasta infectar el riñón.

La flebitis iliaca y la trombosis pueden ocurrir por infección de una apendicitis supurada que produce la inflamación de la vena derecha primero, y simultáneamente la izquierda, por existir un apéndice muy largo que cruce el abdomen.

La trombosis en el pulmón es causa de igual enfermedad por emigración del coágulo, que acarrea una pneumonia séptica, generalmente mortal.

Otra complicación es el edema persistente de la pierna derecha, por flebitis de la vena iliaca externa, originada por la retracción del tejido retro-peritoneal de la apendicitis.

La inflamación del psoas y del iliaco pueden ocurrir después de la larga duración de un absceso apendicular. Entonces, el muslo se contrae y la inflamación de los músculos es tan intensa, que ni bajo la acción del cloroformo se puede doblar el muslo sobre la pelvis.

La hemorragia por ulceración de los vasos ilíacos puede aparecer, y es tan difícil cohibirla, que los casos que se conocen han terminado en la muerte. La ulceración de la pared de los vasos es muy rara, y se conocen muy pocos ejemplos de esta naturaleza.

La inflamación de la glándula parótida se cuenta como una rara complicación, y se cree que aparece á la segunda semana de la apendicitis.

Treves dice que ha visto un enfermo con epididimitis aguda al tercer día de padecer una apendicitis, sin que existiera enfermedad alguna en la uretra.

La fistula fecal se presenta en los casos de abscesos peritíficos, con la abertura exterior en la cintura, el ombligo y hasta en el fondo de un saco herniario. Puede durar esta fistula mucho tiempo; mas en general se cura, aunque la intervención quirúrgica es muy difícil.

Por último, ya hemos dicho que algunos enfermos se hacen hipocondriacos con su mal, y las observaciones que de sí forman los reduce á un estado mental que los agobia.

La tuberculosis, la actinomicosis, la gata, la malaria y otras enfermedades generales y diatésicas no deben juzgarse como complicaciones de la apendicitis; en todo caso puede ser este padecimiento engendrado por ellas.

(Se continuará).

La Enseñanza Médica en España (1)

POR EL

DR. D. JUAN COLL Y BOFILL

III

¿Qué medios deben ponerse en práctica para su mejoramiento?

Interminable iba á parecerse, si quisiera enumerar los distintos medios propuestos, en estos últimos tiempos, para mejorar, ya toda la Enseñanza superior, ya en particular la de la Medicina. Circunscribiéndome á la de esta última, por más que quiera la ley de Instrucción pública viva intimamente enlazada con la de los demás estudios uni-

(1) Conclusión. — Véase el número anterior.
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biológica experimental: 1 cátedra, 50 lecciones, abril y mayo (diaria). Microquímica y estequiología experimentales: 1 cátedra, 50 lecciones, abril y mayo (diaria).

Serie segunda: Zoología aplicada á la Medicina y la Farmacia: 1 cátedra, 6 meses, octubre á marzo inclusive (diaria).—Botánica aplicada á la Medicina y la Farmacia: 1 cátedra (alterna).—Mineralogía aplicada á la Medicina y la Farmacia: 1 cátedra (alterna).—Morfología microscópica, animal y vegetal: 1 cátedra, 50 lecciones, abril y mayo (diaria).—Mesología experimental: 20 viajes en domingo, con el profesor.

ENSEÑANZA UNIVERSITARIA DE LA MEDICINA

ASIGNATURAS

Periodo 1.º del Bachillerato

GRUPO PRIMERO.—Serie primera: Anatomía humana, descriptiva y general: 2 cátedras (diarias).—Disección, preparación de piezas anatómicas y ejemplares microscópicos: 2 cátedras, de 1.º de noviembre á 30 abril (diarias).

Serie segunda: Fisiología humana experimental, descriptiva y general: 1 cátedra (diaria).—Higiene individual ó privada: 1 cátedra (alterna).—Fisiología médica, española y extranjera: 1 cátedra, 40 lecciones, enero, febrero y marzo (alterna).

GRUPO SEGUNDO.—Serie primera: Patología general con su clínica: 1 cátedra (diaria).—Obstetricia: 1 cátedra (alterna).—Apósitos y vendajes: 1 cátedra, 40 lecciones: octubre, noviembre y diciembre (alternas).—Arte de recetar: 1 cátedra, 20 lecciones, mayo, (diaria).

Serie segunda: Patologías, médica, quirúrgica, de la mujer y del niño, 3 cátedras (diarias).—Terapéutica y materia médica con su clínica: 1 cátedra (diaria).—Toxicología experimental: 1 cátedra, 4 meses: febrero, marzo, abril y mayo (diaria).

Periodo 2.º del Doctorado

GRUPO TERCERO.—Serie primera: Clínicas de medicina, de cirugía y de operatoria quirúrgica de la mujer y del niño: 4 cátedras (diarias). Historia de la Medicina: 1 cátedra, 60 lecciones: enero, febrero y marzo (diarias).

Serie segunda: Clínicas de medicina y cirugía: 2 cátedras (diarias). Clínica de feniatría: 1 cátedra, 4 meses: octubre, noviembre, diciembre y enero (diaria).—Clínica de oftalmología: 1 cátedra, 4 meses: febrero, marzo, abril y mayo (diaria).—Higiene pública y política: 1 cátedra (alterna).—Medicina legal y forense, con su clínica (diaria).

También el Dr. García Solá, de Granada, propone otro cuadro de asignaturas, después de hacerle preceder de sintéticas y atinadas consideraciones, algunas de las que ya he referido. Aquí le tenéis también para que os pueda ilustrar en la discusión:

    1.º CURSO.
    Anatomía, 1.er curso.
    Osteología, Artrología, Miología y Esplagnología.(Con prácticas bisemanales de laboratorio.

    Histología normal.

    Técnica anatómica, 1.er curso.

    2.º CURSO.
    Anatomía, 2.º curso.
    Angiología, Neurología, Sentidos y resumen de Anatomía topográfica.

    Técnica anatómica, 2.º curso.

    Higiene privada.
    Clase alterna con prácticas bisemanales de laboratorio.

    Fisiología humana.
    Con ejercicios bisemanales de Fisiología experimental.
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el de Fonte Taurina, y otro en el centro de la ciudad, punto que es casi tan sucio como los arrabales.

En 1.º de octubre, una familia de Baguim, compuesta de seis individuos, tenía ya tres muertos, dos enfermos graves y otro que empezaba á sufrir la infección.

No progresaba más por la subida de la temperatura, en opinión de algunos, y no progresaría nada, dicen, si se emplease la inoculación preventiva.
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Mortalidad por enfermedades del sistema nervioso

Digitaciones negras, enfermedades de la irrigación; blancas, meningeas; rayadas, afectos del tejido propio.
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El grabado precedente muestra, pues, que los afectos cerebro-espinales no específicos han ocasionado, durante seis años, los siguientes óbitos en total:

    Años
    Óbitos
    Años
    Óbitos

    1893
    1,342
    1896
    1,439

    1894
    1,432
    1897
    1,719

    1895
    1,457
    1898
    2,144

    TOTAL.
    4,231
    TOTAL.
    5,302

La edad madura es la más castigada por los trastornos de irrigación cerebral; en cambio, los óbitos infantiles dan el mayor contingente en las meningitis, de las cuales buen número serán específicas, tuberculosas; pero nosotros no estamos autorizados para convertir esta sospecha en dato cierto; la base de nuestra clasificación arranca de las papeletas mortuorias y sólo en casos muy evidentes nos permitimos no reformar sino completar diagnósticos.

Es tan compleja la naturaleza de los padecimientos comprendidos en el estudio presente, que su etiología es inabarcable, y por lo mismo el encasillado geográfico por distritos ha de ocasionar sumas heterogéneas y de enseñanza discutible; por este motivo prescindimos del mapa obituario, y en su lugar representamos en un diagrama sintético las mortalidades absoluta y proporcional del sexenio por lesiones nerviosas.
Gaceta médica catalana (1899-10-31 00:00:00), página 6

noche; antes de cargar han de ser destruídos los roedores con el anhídrido sulfuroso, y los puntos en que éstos no existan lavados con sublimado al 1 por 1,000 y con 2 gramos de sal común. Los cadáveres serán incinerados.

Durante la travesía se ha de continuar la persecución, evitando los procedimientos que den lugar á la putrefacción de los muertos.

En fin, á la llegada, el médico sanitario debe ante todo averiguar si hay ratas, vivas ó muertas, y hacer el análisis bacteriológico. Si se encuentra el bacilo, el buque será descargado, y la carga y los equipajes desinfectados; el buque será sometido, todo, al ácido sulfuroso y á lociones, y los cadáveres, quemados. Si no hay el bacilo, se admitirá á libre plática, después de la desinfección reglamentaria.

CERDOS, BOVINOS Y AVES. — El Director del Instituto de Higiene de la Universidad de Catania, Mattei, deduce de sus experimentos (Riv. d'Igiene e Sanità pubblica, 1899): 1.º, los cerdos tienen poca ó ninguna receptividad para la peste: las grandes dosis de cultivo, sea cualquiera la vía de ingreso, determinan escasos trastornos, nunca la muerte; 2.º, los bovinos se encuentran en el mismo caso; 3.º, todavía son más refractarias las aves: palomas, gorriones, etc., pero algunos pueden perder su inmunidad á consecuencia del ayuno.

De estos hechos se desprende que las muertes de estos animales ocurridas durante las epidemias de peste, y que parecen más ó menos sospechosas, deben ser atribuidas á otras causas: peste de los cerdos, mal rojo, carbunclo, peste bovina, tifus equino, cólera de las gallinas, etc., y se desprende también que en épocas de epidemias no pueden ser agentes de transmisión directa y focos de contagio; cuando más y en condiciones especiales, deben ser considerados como agentes indirectos de propagación.

Por tanto, el consumo de la carne, de la leche y de sus derivados y el comercio de pieles, no deben preocupar en modo alguno.

Apendicitis (1)

POR EL
DR. R. MARTÍN GIL
Médico-Director del Hospital Noble, de Málaga

CAPÍTULO VII
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS

El pronóstico de la apendicitis es siempre grave, cualquiera que sea la forma y la causa que las produzca, puesto que no se puede conocer cual haya de ser la terminación ni las complicaciones que sobrevengan.

En general, la apendicitis se cura y el tanto por ciento de estos enfermos, sean tratados médica ó quirúrgicamente, no proporciona una gran mortalidad.

Tomando todas las formas de apendicitis, las más graves y las leves, se calcula en un 5 por 100 la mortalidad. No se ha podido hacer estadísticas más que con los enfermos que acuden al hospital, los cuales padecen apendicitis graves; pero las formas leves, que no necesitan mayores cuidados, ni son de larga duración é intensidad, no se han podido coleccionar para formar una estadística completa.

El Dr. Hawkins ha observado que de los 264 casos recogidos por él, murieron 37: una mortalidad de 14 por 100. Furbringer reune

(1) Continuación. — Véase el número anterior.