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en el estómago». Esto ha hecho sospechar al Dr. N. que se trataba del bolo histérico, y ha influido en la formación de su diagnóstico.

Sin negar que E. tuviera cierto grado de histerismo, porque precisamente á las enfermedades nerviosas no se les ocurre presentarse tan desligadas unas de otras, que lo común no sea observar una mescolanza de varias, lo del ardor del estómago tiene notable significación y junto ó separado de la sensación opresiva, significa un daño en la parte endo-periférico del sistema nervioso, y sin duda en la porción del simpático gastro-torácico, intrínseco ó extrínsecamente.

Repito que estos trastornos tienen capital importancia en la paranoia: primero, porque jamás faltan, y después porque dan carácter muchas veces á una de las variedades de esta vesania, cual es él de los hipocondriacos envenenados.

La coincidencia con «un pensamiento que acudió á su mente relativo á la pureza de la virgen y la creencia en un castigo» confirman la opinión de que aquellas anómalas sensaciones encontraron un cerebro ya delirante y, por lo tanto, que no se presentó de repente la enfermedad.

Como era de esperar, y como sucede siempre, por cuyo motivo la paranoia es tan característica, sobrevinieron prontamente ilusiones y alucinaciones sensoriales, entre ellas del oído, murmurando palabras contrarias á Dios y al dogma católico.

Es sabido que las ilusiones internas y las alucinaciones del oído son tan propias de las paranoias como el dolor es propio de las neuralgias y la hipertermia de la fiebre. Sin temor de exagerar, puede decirse que no existen reunidas estas dos órdenes de perturbaciones en otra alguna vesania.

Y esto tiene su razón de ser anatomo-patológica, que es razón de peso.

Efectivamente: en medio de las diversas lesiones cerebrales encontradas en los cerebros de los paranóicos, sobre todo de los hipocondriacos alucinatorios, resultan por su constancia, tanta, que pueden considerarse como el substratum de la enfermedad, las que radican en los lóbulos occipito-esfenoidales, ya sean esclerósico-parenquimatosos en el periodo de hipernutrición ó en él de regresión.

Sólo con decir esto se corrige desde luego aquella razón de ser. Recuérdese que los lóbulos occipitales y esfenoidales son lóbulos esencialmente sensitivos; son los centros de percepción de la sensibilidad especial y de la orgánica. En el extremo anterior de la primera esfenoidal se perciben las sensaciones acústicas; en su extremo posterior, confinando con la tercera parietal, las sensaciones visuales; la segunda esfenoidal percibe los olores y las sensaciones gustativas; en la tercera radica el apetito sexual; el gastronómico, con la mayoría de los aparatos anexos al gastro-intestinal, se percibe en el lóbulo occipital; y la sensibilidad muscular, la dolorosa y la táctil en el fondo de la cisura de Silvio y en la circunvolución del hipocampo.

(Se concluirá).
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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES (1).
POR EL DR. SAMUEL W. SMITH, de New-York.

Caso LXXXIII.—Fractura largamente oblicua de la clavícula en el límite interno del tercio medio, corriendo oblicuamente de arriba hacia abajo y adentro.
—Juan F., de treinta y nueve años, en Enero de 1884, vino al dispensario para consultar acerca de una fractura de la clavícula derecha, sufrida tres ó cuatro días antes. Me informó que, trabajando en un depósito de maderas, llevando con otro trabajador un grande y pesado madero; y que el otro, que estaba delante de él, cayó, tirando al suelo el extremo que llevaba. La fuerza de la caída del tablón fué comunicada al hombro de F., sobre el cual quedó el otro extremo; el brazo correspondiente cayó á lo largo del cuerpo y el extremo del tablón que sostenía fué al suelo. Dos días después fué á una clínica del colegio, donde se le aplicó un apósito de emplasto adhesivo de Sayre y sobre éste se le colocó un vendaje de Velpeau. Cuando se presentó en el dispensario, se quejaba de gran entorpecimiento en la mano y brazo, al mismo tiempo que de dolor. Levanté el vendaje y encontré el apósito en posición apropiada para una fractura de clavícula. Examinando la lesión, vi que era una fractura largamente oblicua del medio de la clavícula, corriendo la oblicuidad de arriba hacia abajo y adentro. Los fragmentos estaban cabalgando uno sobre otro y sus ejes longitudinales se cruzaban formando una X; presentaban puntas agudas debajo de la piel en dos sitios distintos, de modo que distaban mucho de estar situados en su posición natural. Separé el apósito de Sayre y apliqué el mío, tirando el codo hacia atrás y adentro, como en el caso LIX. Con el codo en esta posición pude vencer por completo la deformidad de los fragmentos, coaptándolos y fijándolos en su sitio. Al cabo de tres semanas se había efectuado una unión fuerte. El apósito fué reaplicado por una semana más, después de la cual lo levanté y despedí al enfermo curado con muy poca ó ninguna deformidad.

Caso C.—Fractura largamente oblicua del medio de la clavícula curada sin deformidad.—Jesse F., de diez años de edad, fué llevado al dispensario de Demilt, en Setiembre de 1885, por su madre, para el tratamiento de una lesión en el hombro derecho. El paciente me manifestó que, estando jugando en la acera, el día anterior, un muchacho le tiró al suelo, dando la parte externa del hombro contra un escalón de piedra, desde cuyo momento se halló imposibilitado de mover el brazo. Este colgaba inerte á su costado con la mano y el antebrazo en estado de pronación; el hombro estaba considerablemente deprimido y

Fig. 4.

(1) Continuación,—Véanse los números anteriores.
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la osteotomía en todos aquellos casos en que para fracturar un hueso no se necesite un gran esfuerzo: en la juventud y cuando los huesos, por ciertas circunstancias individuales, aun en la edad adulta, se crea que son poco resistentes.

La osteotomía, por el contrario, deberá adoptarse en los casos en que, por ser muy resistentes los huesos, se necesita un gran esfuerzo, cuyos inconvenientes sobre las partes blandas hemos ya señalado y cuando por lo graduado de la deformidad deba separarse una porción cuneiforme del hueso.

Haciendo ahora aplicación de las ideas expuestas, he de deciros que desechado el enderezamiento gradual como insuficiente, nos queda la osteoclasis y la osteotomía en el caso actual. Yo desecho la osteoclasis en esta ocasión, porque el osteoclasto tendría que desarrollar mucha fuerza, pues nuestro enfermo tiene 18 años, edad en que generalmente huesos de la importancia del fémur ofrecen sólida consistencia; y además, como sabéis, el joven es vigoroso y de robusto armazón óseo. De seguro que si no tuviera más que 14 ó 15 años nos decidiríamos por la osteoclasis.

Y no tememos el tenernoslas que haber con una fractura abierta á pesar de encontrarnos en un Hospital con su atmósfera mefítica, pues que la experiencia nos ha demostrado que con los medios que empleamos y la técnica en la asepsis por nuestros internos seguida, nada hay que temer á la infección séptica.

Otro día os hablaré del sitio de elección de la osteotomía y de los cuidados consecutivos que deben tenerse en cuenta, así como del resultado de la maniobra quirúrgica que vamos enseguida á emprender, y que no dudo será satisfactorio.

(Se concluirá).

ESPÉCULUM Y CATETERISMO VAGINAL (1)
POR D. JOSÉ ORS Y ROSAL,
Médico higienista supernumerario.

Llámase al tercer tiempo cargar el cuello, á cuyo fin es preciso hacer bascular la matriz de modo que el hocico de tenca, cuyo eje no es él de la vagina, ya que se halla dirigido hacia atrás sobre la mitad del coxis, se presenta en el eje del espéculum; movimiento posible á causa de la laxitud de los ligamentos suspensorios del útero. Entreabriendo entonces ligeramente las valvas del instrumento para distender las paredes vaginales, sólo falta bascular hacia adelante el instrumento, sin dejar de abrirlo, movimiento cuyo centro corresponde á la extremidad de la valva anterior, y se logra entonces descubrir el cuello uterino que, teniendo por término medio 3 centímetros de longitud, hace salida en el fondo de la vagina y se distingue de las paredes vaginales por su coloración más oscura, entendiéndose que se descubre primero la pared anterior del hocico de tenca, luego el labio anterior, y por último el orificio y labio posterior. Rasando entonces la valva inferior la pared posterior, hágase bascular hacia atrás el instrumento para separar un repliegue de la vagi-

(1) Conclusión.—Véanse los números anteriores.
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na que dificulta la progresión hacia el fondo de saco posterior, y el cuello aparece por entero, aunque á veces no seguido por el cuerpo de la matriz que puede formar un ángulo abierto hacia adelante. En este momento sólo falta graduar la dirección del eje del espéculum en la línea del ojo y de la luz, separando las valvas según lo permitan las dimensiones del fondo vaginal. A medida que la separación es más graduada, se distienden las paredes vaginales tirando del cuello uterino donde se insertan, y si la separación es considerable, entreabrense los labios del hocico de tenca, mostrando en parte la cavidad de la porción cervical de dicho cuello. Facilitase el examen de dicha región haciendo practicar un esfuerzo á la mujer, al propio tiempo que se retira ligeramente el instrumento para que descienda la matriz, desviada hacia arriba, para obtener el mecanismo de báscula anteriormente descrito.

Y llegamos al cuarto tiempo, ó sea al momento de retirar el espéculum, lo que no deja de exigir á menudo alguna atención. Principiase por destornillar el botón que mantiene separadas las valvas, procurando salvar los pelos de los grandes labios, comprometidos á veces al rededor de la muesca. Al retirar el espéculum, hay que evitar la brusca y dolorosa sacudida que tendría lugar si el cuello uterino recobrase de un modo violento su primitiva posición, á cuyo fin hay que bascular ligeramente el instrumento hacia atrás, y retirarlo lentamente, manteniendo algo separadas las valvas (cuando del bivalvo se trate) á fin de no pellizcar las paredes vaginales. En este momento puede examinarse fácilmente la vagina y el sitio de las alteraciones de que puede ser objeto.

Si ahora nos fijamos en los detalles anteriormente expuestos, vemos que, si la descripción del cateterismo vaginal puede parecer á primera vista complicado, es, sin embargo, en extremo sencillo en la práctica, reasumiéndose en las siguientes reglas:

1.º Introducción en la vulva siguiendo el diámetro oblicuo derecho.
2.º Depresión de la horquilla.
3.º Báscola hacia adelante.
4.º Propulsión.
5.º Báscola hacia atrás, con propulsión siguiendo la pared anterior hasta descubrir el labio posterior.
6.º Báscola hacia atrás.

A modo de apéndice, permitidme recordar el modo de proceder en el cateterismo vaginal en los casos en que tiene aplicación el espéculum de Sims. La introducción de este instrumento exige que la mujer se coloque en decúbito lateral izquierdo, formando los muslos ángulo recto con la pelvis, más doblado el derecho que el izquierdo; el brazo izquierdo dirigido hacia el dorso; el pecho inclinado hacia adelante, resultando de este modo que el raquis se halla completamente extendido y la cabeza descansa sobre el parietal izquierdo, sin que se doble la cabeza sobre el esternón ni la espalda derecha quede levantada; así colocada la paciente, resulta que las vísceras abdominales y pélvicas gravitan sobre el epigastrio.

El índice de la mano derecha sirve de guía á la valva, procurando que el pulpejo del dedo se adelante á la misma y el ángulo del instrumento descanse sobre la concavidad que resulta de la separación del pul-
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Las latero-versiones influyen también en el cateterismo vaginal.

Por lo que se refiere á las flexiones uterinas, debemos mencionar que en la anteflexión el cuello ocupa casi su situación normal; tan sólo remontándonos hacia su cara anterior se encuentra un ángulo entrante y más arriba todavía una superficie lisa, redondeada, formada por el cuerpo del útero.

En la retro-flexión, se encuentra el ángulo hacia atrás seguido del relieve formado por el fondo del saco.

Las latero-flexiones se acompañan comunmente de otras flexiones y desviaciones.

Fuerza es señalar también como obstáculo la inversión de la matriz, cuando es muy pronunciada, pues si bien á veces consiste sólo en una depresión del fondo del útero, llega en otros casos á formar hernia fuera de la vulva ó franquea tan sólo el cuello en forma de un tumor redondeado, rojo y extrangulado por el hocio de tenca.

En el prolapsó uterino presenta la vagina tal amplitud, que las valvas posteriores no encuentran punto de apoyo suficiente, al propio tiempo que la anterior no puede distender lo bastante el fondo de saco anterior y sólo puede aprisionarse el cuello uterino siguiendo indispensablemente la pared anterior de la vagina.

Hay que distinguir entre el verdadero prolapsó, muy raro según Huguier, y la hipertrofia del cuello uterino, especialmente de su porción supra-vaginal que arrastra la vagina formándose con ella una envoltura.

Finalmente las bridas cicatriciales consecutivas á desgarraduras del cuello producidas durante el parto, llegan á imposibilitar la operación de cargar el cuello en el cateterismo vaginal, cuando hallándose el útero fuertemente soldado á las partes vecinas, no se halla el cuello en la dirección del eje de la vagina. En estos casos, sólo se lográ, á lo más, cargar incompletamente el cuello, y aun recordando que estas bridas son más frecuentes en el lado izquierdo, y por consiguiente, el orificio del cuello se halla fuertemente dirigido hacia el mismo lado.

Resta sólo indicar los casos en que la aplicación del espéculum puede estar contraindicada.

Pueden resumirse en dos grupos:

1.º Siempre que la vulva y vagina ofrezcan una sensibilidad exagerada, como ocurre en la vulvo-vaginitis aguda, y en las úlceras y degeneraciones de la vulva ó vagina.

2.º Siempre que por cualquier causa no pueda el útero ejecutar el movimiento de báscula indicado anteriormente.

En este grupo podemos incluir:

Los epitelomas del cuello uterino que hayan invadido la vagina. Aun cuando fuese posible el movimiento de báscula, la introducción del espéculum podría ser inútil y hasta nociva cuando las vegetaciones cancerosas sangran con facilidad.

Los miomas uterinos, si inmovilizan el útero por su peso y contacto con las paredes pélvicas.

Los hematocles retro-uterinos se hallan en el mismo caso, pues la sangre coagulada inmoviliza el útero.

Análogo efecto producen las inflamaciones peri-uterinas y tumores
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que comprimen y desvian el útero, como ciertos quistes del ovario y los osteosarcomas pélvicos.

Podríamos incluir también los casos en que la vagina termina en cono estrecho, ya que en este caso, no pudiendo las valvas penetrar hasta el cuello, no pueden dilatarse lo suficiente para permitir el examen visual.

Por fin, las operaciones practicadas recientemente sobre el cuello uterino ó fondos de saco vaginales, pues en estos casos podría ser peligrosa la dilatación que exige el espéculum bivalvo.

Permitidme para concluir una observación. Juzgaréis este tema por demás inútil. Es verdad. Para quien está amaestrado en la aplicación del espéculum, las dificultades desaparecen y los escollos se salvan admirablemente una y cien veces. Pero yo no tengo esta maestría y he querido darme cuenta de lo que practicaba, por decirlo así, casi maquinalmente. Estoy satisfecho de mi trabajo, por haber realizado dos cosas:

1.º Disminuir los casos en que me era imposible ó en extremo difícil el perfecto examen del cuello uterino.

2.º Evitar este quejido más ó menos perceptible de la paciente, que acompaña de ordinario al reconocimiento por medio del espéculum de los órganos genitales internos.

CONSULTA CON MOTIVO DE UNA JOVEN NEUROPÁTICA (1).

POR EL DR. D. ARTURO GALCERÁN,
Médico-Director del Manicomio de San Baudilio de Llobregat.

«El pronóstico, considerado en absoluto, es grave por la rebeldía del padecimiento, que jamás se cura espontáneamente y á veces se resiste también á la terapéutica mejor dirigida. Por otra parte, las modificaciones que la enfermedad imprime en el carácter de los individuos, hace que éstos rechacen todos los medios que más poderosamente influyen en la curación (ejercicios corporales, distracciones licitas, trato social, y aun los mismos medios farmacológicos). Concretándonos al caso actual, parece disminuir algo la gravedad: primero, porque son conocidas las causas que han producido la afección, y posible hacerlas desaparecer; segundo, porque no ha echado la enfermedad hondas raíces en el organismo, ni parece presentar toda la intensidad con que aparece comunmente; y tercero, porque contamos hasta cierto punto con la docilidad de la enferma.

»No teniendo esta historia clínica otro objeto que el de conocer una opinión mucho más autorizada que la mía, me ocuparé solamente de lo que como tratamiento se ha hecho, prescindiendo de lo que queda por hacer.

»Los tónicos y los antiespasmodicos han sido la base del tratamiento.
»Entre los primeros, la quina, el hierro, la hidroterapia, una buena alimentación, el ejercicio corporal, el tratamiento por la leche y el suero.
»Entre los segundos, el hidrato de cloral, bromuro potásico, alcanfor asafétida, valeriana, etc. Además la sustracción de las causas que han engendrado la enfermedad, la tranquilidad de espíritu, las distracciones, etc.
»Hay que confesar, sin embargo, que no se ha tenido en el tratamiento la debida constancia, ya por la apatía de la enferma y el descuido de las

(1) Continuación.—Véanse los números anteriores.
Gaceta médica catalana (1887-02-28 00:00:00), página 1

SUMARIO: Dos casos de genu-valgum (conclusión), por D. Enrique Diego Madrazo.—Un caso de tuberculosis tratado por la bacterioterapia, por el Dr. Bassols Prim.—Consulta con motivo de una joven neuropática (conclusión), por el Dr. D. Arturo Galcerán.—Sobre la vacunación antirrábica. Discusión (continuación).—Contribución al estudio de la pneumonia infecciosa (concluirá), por el Dr. Andrés Petit.—Revista crítica bibliográfica, por los doctores F. Castells y J. Barraquer.—NOTICIAS CIENTÍFICAS: Instituto Pasteur.—El hoangnan en el tratamiento de la rabia.—Gelosina.—Un nuevo método terapéutico. De la oxidación en el tratamiento de las pirexias y particularmente de la fiebre tifóidea.—Sarnas nuevo tratamiento.—SECCIÓN OFICIAL.

DOS CASOS DE GENU-VALGUM (1).
OSTEOTOMÍA LINEAR SUPRA-CONDÍLEA EN UNO DE ELLOS, TIBIAL EN EL OTRO.—CURACIÓN.

LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA (1884-85)

POR D. ENRIQUE DIEGO MADRAZO,
Catedrático de Clínica quirúrgica,

RECOGIDAS POR D. ANTONIO SIMONENA ZABALEGUI,
Ex-alumno interno numerario de la misma.

SEÑORES.—Ha pasado ya algún tiempo desde que os empecé á hablar del genu-valgum y su tratamiento, y en el interín he practicado la operación que me proponía hacer al joven, cuya historia os relaté, y hemos tenido ocasión, además, de observar otro caso de la misma deformidad, en el que me habéis visto practicar la osteotomía, pero no supracondílea, como en el primero, sino tibial.

Hora es ya, pues, que trate de explicaros lo que me resta de este asunto, como os prometi, y de que justifique los traumatismos terapéuticos á que he apelado.

Para proceder con orden, terminaré primero la historia empezada en la lección anterior; os relataré enseguida el nuevo caso y después os expondré mi criterio sobre el punto de elección de la osteotomía y sus consecuencias. De esta manera tendréis un estudio completo, aunque compendiado, de la dolencia que nos ocupa y de su tratamiento quirúrgico, estudio que habéis podido hacer práctico en la clínica.

Al joven que anteriormente nos ocupó lo anestesiamos; después hicimos, previa desinfección completa del cuarto, cuerpo del enfermo, objetos que debían estar en su contacto, etc., etc., una incisión longitudinal en la parte interna del muslo, hasta llegar al periostio; enseguida cortamos éste un poco y con un cincel y un martillo fuimos rompiendo el fémur en el punto elegido (encima de los cóndilos), evitando, cuando íbamos á llegar á la parte posterior, el romper el periostio. Una vez hecho esto, se lavó á chorro con ácido fénico al 2'5 por 100 el foco, se practicó la sutura y se cerró con el apósito de Lister. Enseguida practiqué la misma operación en el otro muslo. Colocamos en canales á propósito ambos miembros y

(1) Conclusión.—Véase el número anterior.
Gaceta médica catalana (1887-02-28 00:00:00), página 11

CONSULTA CON MOTIVO DE UNA JOVEN NEUROPÁTICA.

despreciarse como elemento patológico, pero que en rigor suponen la no curabilidad de la vesania y el enquistamiento del delirio.

*

Por la imagen clínica que en mi cerebro ha despertado la lectura de la bien escrita historia patológica de E. C. D., he formulado, como he dicho desde el principio, el diagnóstico de paranoia alucinatoria con delirio religioso; pero sospecho que me he equivocado porque el Dr. N., que ha examinado detenidamente á la enferma, es buen observador y muy versado en asuntos de patología, y después de razonar concienzudamente el diagnóstico por el formulado, asegura que E. C. D. padece un histerismo.

Repito que es posible que sea así, pero á la vez no puedo hacer tracción á mis convencimientos, y por lo tanto es fuerza que diga que en virtud de los datos que arroja la historia clínica traduzco por paranoia aquella dolencia fundado en los siguientes argumentos:

1.º No son inconstantes y variables los trastornos que ocurren en la enferma, ni desordenado su conjunto. Por el contrario, los síntomas han sido siempre los mismos y han evolucionado con el orden que les es propio y bien que muchos en número, son todos supeditados á estrecha relación genésica, radicando el daño cerebral que les dió carácter en relativa limitada superficie, por más que, referidos á sus manifestaciones orgánicas, formen abigarrado y al parecer inconexo conjunto.

2.º No es exclusiva del histerismo la ausencia de daño material coincidente con la perturbación de los órganos. En general, toda lesión en los centros nerviosos receptores ó perceptores de la sensibilidad orgánica, se exterioriza por trastornos en el funcionalismo de los órganos con los cuales aquellos centros se relacionan sin existir daño material en los órganos dichos. La paranoia se encuentra en este caso.

3.º La ausencia de volición por predominio de voluntades; más claro: la supeditación de la inervación exclusivamente cerebral á la cerebro-espinal, no tanto es exclusiva asimismo del histerismo como de todas las enfermedades de los centros nerviosos en las que, ó por exageración del funcionalismo espinal ó por debilidad del cerebral, los reflejismos de la voluntad tienden á exteriorizarse de una manera fatal, quedando anulado el poder volitivo por exceso de motivos determinantes del acto voluntario.

La paranoia, como todos los estados delirantes, se especializa precisamente por el predominio de las voluntades sobre la volición, esto es, por la supeditación de la inervación exclusivamente cerebral á la cerebro-espinal.

4.º Pero aun cuando predomina la inervación espinal sobre la cerebral, no es de rigor la perturbación de las facultades mentales, como de plano admite el Dr. N. Si así fuera, todos los histéricos y otros muchos enfermos serían locos.

No basta el sólo predominio de la inervación espinal. Los que sólo sufren esto dan á sus impresiones el valor que realmente tienen; saben que