Gaceta médica (Madrid) (1845-12-10 00:00:00), página 5

el camino trazado por sus predecesores, operaba la hernia crural haciendo una incisión pequeña hacia arriba y a fuera en la parte superior y externa del anillo crural, casi paralelamente al ligamento de Falopio. Este método, que a primera vista tiene casi los mismos inconvenientes que los antiguos, ha tenido sin embargo bastante seguridad en manos de un cirujano tan diestro; la dirección del corte aleja la facilidad de herir los vasos espermáticos, que aunque sumamente próximos al sitio en que se hace la incisión, pudiera esta prolongarse indefinidamente sin tropiezos. Entonces se cortaría sin remedio la arteria epigástrica; mas, como queda dicho, basta una incisión pequeña, que la misma tirantez de las partes hace mayor. Esta última arteria dista también algunas líneas del corte, y quedan bastante a rueda y abajo los vasos crurales. Es también fácil a tener en este método herir la arteria obturaria, cuando nace de la epigástrica más cerca de su origen, o alguno de los ramos que saleljen hacia la hipogástrica, por más que el ángulo del corte favorece para hacer heridas, dado que se encuentren. Sin embargo, aunque cierto que el paralelismo que guardan el corte y el cordón, responde a una línea pequeña que sea la distancia que los espacios será fácil que línea y media ó dos que es la distancia del espacio intermedio, sin mira fija por donde guiarle, se salve con un ligero movimiento de la mano, se destruya el paralelismo y se encoge sobre la arteria espermática el bisturi, ó vaya a parar este instrumento á los vasos crurales, que aunque algo más distantes también están cerca por el lado opuesto? Por otra parte, como según se acaba de decir, la arteria epigástrica se encuentra en la dirección del corte, á poco que se prolongue la incisión, se cortará sin remedio.

Lo peor que tiene este método es, que los escollos con que puede tropezarse son terribles; aquí no se trata de capilares, sino que todo es de importancia, y las partes que están más ó menos próximas á la incisión, arrastran al operador, por más que sepa, que generalmente hablando tiene un espacio libre donde cortar; pues sabe igualmente que este espacio está rodeado de peligros en todas direcciones. A pesar de eso Dupuitren ha operado sin duda á muchos enfermos por su método, con felices resultados, pero no obstante que las partes se hacían transparentes para su privilegiada inteligencia, el autor del artículo hernia crural, del Diccionario de Fabre, dice haber visto hacer en 1824 esta operación, en la que cortó los vasos epigástricos y se siguió una hemorragia mortal.

Sanson y Gourard recomiendan el método de Dupuitren, aunque este último corta en un plano diferente, pues lo verifica en el pliegue falciforme crural de la fasciata, que forma parte del orificio exterior del conducto crural: modo fácil y preferible á todos, cuando la hernia se estrangula en este sitio, lo que según Gimbernat no sucede nunca; pero respetando su autoridad, creo que bien puede inculcarse enseñante estrangulación, aunque rara vez; pues esta parte forma lo mas ancho de la abertura crural estrecha.

Así lo expone cruce el artículo de Gimbernat debiendo desecharse, entre otras observaciones, la de que las cuales se ha hallado ya, por ser de difícil ejecución á causa de la situación profunda del llamado ligamento de este autor; y por que, según él, exponer al intestino á ser dislocado por las tracciones que se le hacen sufrir hacia afuera, para abrir camino al bisturi, á ser herido por este instrumento hay que introducir hasta el orificio interno del conducto crural, inconveniente anexo á todos los métodos; pero propone otro más complicado todavía, con el que se debilita considerablemente la aponeurosis del oblicuo externo, teniendo los riesgos que son propios de todos los modos de desbridar, en que como hacían los antiguos, se corta mas ó menos el ligamento de Falopio. Ya hemos visto que el desbridamiento de este ligamento se practicaba antes de la época de Arnaud, aunque no de igual modo, y este mismo Arnaud perdía una hora después de la operación á un joven á quien había cortado la arteria espermática. Bell y Scarpa lo habían usado también, y el primero con particulares prevenciones; el segundo á ejemplo de Guncio, Bertrand y Richter, hacía una incisión paralela al arco erector en la hozja aponeurótica interna, que se ata á él y que es causa de su tensión, y cuando este corte no era suficiente, hacía muchas incisiones muy pequeñas, empleaba el gancho de Arnaud, o lo que se ha reproducido después con el nombre de método de desbridamiento múltiple, que algunos autores prefieren á todos los demás.

No insistiremos mas en los diferentes modos de desbridar en el mismo ligamento de Falopio, porque están universalmente proscritos. En cuanto al desbridamiento múltiple dicen, que como solo se interesan muy superficialmente los puntos en que se desborda, se pueden practicar las secciones indiferentemente en todos los puntos de la parte superior interna ó externa de la abertura crural, sin que se haga ningún vaso.

Vemos pues que de cualquiera manera que se haga el desbridamiento en la hernia crural estrangulada, por todas partes hay escollos, y todos los métodos tienen mas ó menos exposición; sólo el múltiple parece que esta exento del peligro de cortar los vasos, siempre y cuando sean pequeñísimas las incisiones, porque si no reunirá el solo los peligros de todos los demás juntos; pero según observa Bejin en la obra citada pág. 238, las escarificaciones de que se trata, no son eficaces sino cuando tienen la profundidad de una incisión que hubiera sido mejor practicar al principio. Tamposcivren para cualquiera de los puntos en que la estrangulación puede verificarse; ¿y qué duda que estas cosas no son lo mismo dichas que ejecutadas? Cuando alguno de los puntos de la circunferencia que se ha de desbridar dista tan poco de los escollos de que tratamos de alejarnos por los métodos de Gimbernat y de Dupuitren, iremos á llevar encima de ellos mismos el bisturi sin temor de interesarnos? ¿Y no será más sencillo, mas eficaz y menos espuesto hacer una sola incisión suficiente, en los sitios en que podemos luir con bastante seguridad de los vasos, que no multiplicar estas incisiones ineficaces o espuestas? Y si en un caso que creo posible, haría, no ya el desbridamiento múltiple, sino dos: si practicada la operación según Dupuitren viese que la estrangulación no podía vencerse, desbridaría en el ligamento de Gimbernat, porque entiendo que en algunas hernias debe ser este caso muy posible, si no se examina con mucho cuidado el sitio donde la constricción se verifica.

De los tres métodos principales que en el día dividen la opinión de los prácticos, el de Gimbernat, el de Dupuitren y el múltiple, me parece preferible el primero, porque aunque es cierto que el de Dupuitren es más fácil de ejecutar, porque no hay que profundizar tanto, éstos bien se halla bastando la vista, esto por otra parte rodeado de mayores peligros, y se necesita un tiempo para conocerlo de su autor, para marchar con seguridad por encima de ellos; además algunas veces no debe bastar para vencer la estrangulación. Con métodos de Gimbernat, salvados los vasosanomalous cuando hay, cosa que tan facil es haciéndolo como se ha dicho, se puede ya prolongar la incisión sin peligro, y ninguna otra riesgo presenta la operación. En cuanto al desbridamiento múltiple, creo que es muy difícil quedarse en el medio, de modo que no sea indicaz ó peligroso. Sin embargo, el mejor para cada uno será aquel que se haya acostumbrado á practicar; pero faltando esta costumbre, parecerá natural huir de los vasos que son constantes, y del sitio en que son mayores los riesgos, operando como lo hace Gimbernat; pero no olvidándose de que la forma abovedada que tiene por dentro el ligamento de este autor, hace que los vasos más próximos estén con él en la misma disposición que una cuerda en su arco, y que no introduciendo mucho el bisturi de botón de Pot, ó mejor el de Dupuitren, sino volviéndole inmediatamente hacia adelante en cuanto el botón ha salvado el borde semilunar del ligamento no puede correrse riesgo alguno. Esta última circunstancia la sujeto especialmente al buen juicio de mis compañeros, porque no recuerdo que se haya practicado ni que se recomiende por ningun autor.

Además no debemos perder de vista, y esto hace bueno también el método de Dupuitren, que la circunstancia de rasgarse las aponeurosis por la excesiva tirantez de las partes, cuando hay estrangulación, tan luego como se les encieta, y la de que los vasos subyacentes, que siempre están húedos, se deshacen y huyen del bisturi, son causa de que muchas veces no se seguido el desbridamiento de accidentes peligrosos, tanto como pudiera creerse. Porque efectivamente, si antes de ejecutar la operación por cualquier modo, efectuásemos en la obra de Scarpa el artículo que describe la operación de la hernia crural, y víssemos las estampas en que este cirujano tan diestro representaba tan al vivo las relaciones de los vasos con el anillo, retrocederíamos en vista de tanto peligro. Pero la experiencia diaria nos enseña que este temor es exagerado, y que el mayor riesgo de las hernias estranguladas, mas bien que en la posibilidad de cortar los vasos, está en que se dilate demasiado la operación, porque la perforación de los intestinos y consiguiente derrame de las materias que contienen, sería el resultado inevitable de esta tardanza.

VARIEDADES.

Han firmado la oposición á la plaza vacante de cirujano de los hospitales generales de esta corte los profesores siguientes: don Bonifacio Blanco y Torres, don Sandalio Pereda, don Ramon Morales, don Roman Monteagudo, don Vicente Barroso, don Andrés la Orden, don Ramon Capdevila, don José Mondejar, don Luciano García, don Ildefonso Martinez, don Mariano Ortega, señor Sumali y don Benito García Fernandez.

La mayor parte de las plazas de médicos-directores de aguas minerales están provistas interinamente. Qui- síeramos que el gobierno se ocupe seriamente de organi- zar este importante ramo del servicio público, confi- riendo, como está mandado, por oposicion unos empleos,