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efecto del trabajo, volvían hacia la noche, e impedían frecuentemente el sueño. Yo le magnetizé por toques y aplicaciones por espacio de cerca cinco minutos. Los dolores se disiparon completamente, y no volvieron hasta cerca la tarde, muy moderados, y el enfermo pudo tener el brazo en todas las situaciones que quiso. Al siguiente día por la mañana, volvieron á parecer los dolores tan fuertes como el anterior: pero cedieron después de la magnetización, y el dia y noche siguientes ya no los sintió el enfermo. La mañana del tercer día, volvió aun á sentirlos, y como no pude magnetizarle, duraron todo el dia. Al otro dia, los mismos dolores; mas se disiparon con el iman, y no oí hablar de ellos durante dos días enteros. Pasado este tiempo volvieron otra vez, y se hicieron poco á poco tan violentos, que el enfermo vino á encontrarme al cabo de seis días. Entonces fué menester más tiempo para que el iman los sofocase: pero todavía volvieron á ceder, y después de haber repetido la operación por última vez al dia siguiente, no oí hablar de ellos.

MEMORIA SOBRE UN NUEVO PROCEDIMIENTO para practicar la perforación de la membrana del tambor, y sobre las enfermedades que exigen esta operación: por Pablo Fabrizi.

Apenas hay doscientos años que se sabe la notable mejora que experimentan varias especies de sordos, practicándoles una abertura en la membrana del tambor. La feliz casualidad de un sordo mudo de nacimiento curado por la ruptura accidental de esta membrana, manifestó á Riolano y demás cirujanos de su tiempo, cuan útil sería la perforación de dicha membrana en algunas especies de sordera y los condujo á determinar en que casos debía
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practicarse semejante operación y que procedimiento debía emplearse para ejecutarla con acierto.

En la infancia de esta operación hubo mucha discordancia entre los cirujanos sobre los casos en que convenía practicarla. Riolano la creía útil en todos los casos de sordera de nacimiento; Portal, reconociendo la inacción de la membrana del tambor como causa única de pesamas de las sorderas, conocía la necesidad de esta reducción que después aconsejó Cheselden, y se quejaba en la falta de un instrumento capaz de practicarla con el buen resultado; Astley Cooper e Hymli la practicaron en una obliteración de la trompa de Eustaquio, considerándola muy útil para semejante afección; Iard la practicó en un endurecimiento de la membrana del tambor, cuya curación exigía á su parecer la perforación; por último Saissy reunió las opiniones y procedimientos de sus predecesores, limitó el uso de esta operación á los casos de endurecimiento de la membrana del tambor, ocasionado por enfermedades anteriores, que ya no habían podido curarse por medio de resolutivos, y en las imperforaciones ú obliteraciones de la trompa de Eustaquio en que ninguno de los demás remedios conocidos hubiesen producido efectos favorables.

No se conoció método alguno para practicar esta operación hasta el fin del último siglo, en que Cooper en Londres e Hymli en Gottinga la practicaron casi á un mismo tiempo con procedimientos diferentes, que los cirujanos posteriores han modificado sin remediar sus principales inconvenientes. Cooper se valía de un pequeño trocár muy águdo que pasaba línea y media de una cánula metálica dentro la cual estaba introducido, practicaba la operación en la parte anterior e inferior de la membrana y para mayor seguridad introducía la cánula antes del estilete ó trocár, á fin de señalar el lugar que debía abrir; introducía inmediatamente el trocár, perforaba y permitiendo la entrada del aire en el órgano interno del oído, dejaba la abertura abandonada á sí misma. Hymli imaginó otro instrumento compuesto de un
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tubo de longitud determinada con un corte circular en uno de sus extremos que introducia en el conducto auditivo externo, con el fin de cortar el pequeño pedazo de membrana que correspondia al corte del instrumento. Celliez empleaba un instrumento como el de Cooper, con la diferencia, que la extremidad del trocar era mas corta, ancha y cuadrangular, porque su autor creia que cuanto mayores eran los pedazos de membrana apartados, tanta mayor dificultad habia á que se volviesen á reunir, por razon de su mayor extension. El instrumento de Itard es un simple estilete con el cual perforaba y en cuyo extremo adaptaba despues de la perforacion un pequeño tamponcito de hilas embebidas en una materia untuosa que colocaba en la abertura para endurecer sus bordes ó su periferia. Saissy operaba en el mismo punto que Cooper con una canulilla corva de goma elástica armada de un estilete que la excedia de una linea y media, y después de la perforacion introducia en la abertura una cuerda de tripa en vez del tampon de Itard. Bouchanan inventó dos procederes diferentes; para el primero se servia de un instrumento de punta cuadrangular como el de Celliez á quien comunicaba un ligero movimiento de rotacion despues de haberlo introducido, para rasgar un poco los bordes y dificultar su union; para el segundo echaba mano de un perforador en forma de lanceta, cuya parte plana se dirigia al centro de la membrana, pero tanto en uno como en otro proceder, ejecutaba la operacion en el mismo punto que Cooper.

El metodo de Cooper tiene grandes inconvenientes en cuanto á la ejecucion y en cuanto á los resultados de la operacion. La aplicacion de la canula sobre la membrana antes de perforarla hace la operacion larga y dificil por la facilidad con que el menor movimiento del enfermo puede apartarla de su lugar, y entonces la canula guiará el trocar á puntos de la membrana mas ó menos peligrosos; ademas, la punta del trocar aunque detenida por la canula, puede arrastrando esta última introducirse mas de una linea y media en la caja del tam-
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bór y maltratar la cadena ósea que allí se encuentra; en fin, la elasticidad de las fibras de la membrana tiende continuamente á reunir los bordes de la herida, que dentro de poco tiempo se cierra sin dejar el menor vestigio de abertura, según experimentos de Valsalva repetidos muchas veces sobre animales, y de Saissy é Itard en el cuerpo humano. Estos defectos hacen inútil el método de Cooper en cuanto no es seguro ni ofrece resultados favorables.

Dicen que Hymli con su tubo cortante llegó á separar un fragmento de la membrana del tambor de un cadáver humano; pero parece que este feliz suceso debe considerarse como un resultado de una resistencia particular que ofrecía la membrana del tambor, ocasionada por su desecación ó por alguna acumulación de mucosidades que se había verificado en su lado interno. Efectivamente, la tenuidad de la membrana y la falta de un punto de apoyo detrás de ella, lejos de permitir que el tubo se llevara una pequeña porción de membrana como deseaba Hymli, harían que la membrana se dislocara ó se despegase de la circunferencia del conducto auditivo, en caso de que estuviese muy endurecida. Desde luego si es defectuoso el metodo de Cooper, no lo es menos el de Hymli, porque del mismo modo hiere la membrana el instrumento del primero que el del segundo, y sobre el inconveniente que he significado de poder separar enteramente la membrana de su lugar, este último metodo puede conducir con la misma facilidad que el primero á la dislocación de los huesecillos del oído.

Sin embargo de que Celliez acortó el instrumento de Cooper y remedió con esto el inconveniente de chocar directamente contra la cadena ósea, no por eso obtuvo mejores resultados; porque la anchura de la parte de su trocar hace mas fácil el apartar el martillo de su unión con la membrana. Itard no ha hecho mas que simplificar y corregir en parte el metodo de Cooper, pero con su tampon de hilas medicamentosas expone el interior de la oreja á una grave inflamación.
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Saissy haciendo corvo su instrumento, lo ha empleado con menos riesgo que Cooper, pero no por eso se libró del peligro de destruir por línea curva las mismas partes que maltrataba Cooper en línea recta. Por otra parte, el espesor de su cánula de goma elástica hacía más difícil la introducción, y su blandura disminuía la seguridad de la operación, y por fin la aplicación de la cuerdecilla de tripa producía los mismos accidentes que el tampon de hilas de Itard. Todos estos inconvenientes fueron observados por el mismo autor del instrumento, que no tardó en reconocerle por ineficaz.

Bouchanan no ha hecho mas que perfeccionar la punta del estilette de Itard, con la diferencia, que así como Itard no hace mas que dividir las fibras de la membrana; Bouchanan empieza por sajarlas y se propone con su perforador cuadrangular el dividir transversalmente las fibras musculares, extendidas desde el centro á la circunferencia de la membrana, cuya irritabilidad es á su parecer la fuerza mas eficaz para separar los bordes de la abertura practicada. Este fenómeno tendría lugar, si estas fibras musculares existiesen en toda la extensión de la membrana; pero la tal membrana no es muscular sino en un tercio de su periferia, y aun en los puntos musculares las fibras carnosas están altamente unidas con las láminas membranosas interna y externa, de modo que no es suficiente su contractibilidad para detener la reunión que las láminas membranosas tienden á efectuar. El movimiento de rotación que Bouchanan imprime á su instrumento para asegurar la perpetuidad de la herida con la dislaceración es inútil, porque según experimentos de Val-salva hechos sobre dos perros, no basta ninguna dislaceración para mantener la abertura, sino que es preciso cortar un pequeño pedazo de la membrana. El otro procedimiento de Bouchanan no difiere del de Celliez, y por lo mismo no puede producir mejores resultados.

Si el objeto de la operación fuese perforar la membrana del tambor sin asegurar la abertura, bastaría introducir un pequeño trocár que no pasase mas de una li-
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lo ha empleado por eso se libró las mismas partes. Por otra parte, esta práctica hacia más minucia la segurilicacion de la accidentes que inconvenientes el instrumento.

ccionar la punta, que así consiste de la membrana, propone con universalmente las que está la circunstancia á su paso sobre los bordes de la herida lugar, si la extension de la muscular si- r los puntos e unidas con de modo que r la reunion ar. El movi- á su instru- erida con la litos de Val- guna: disla- es preciso ll otro pro- Celliez, y ultados. r la mem- astaria in- de una li-

nea dentro de la caja del tambor; pero como lo que se busca, es dejar una abertura por la cual el oido externo comunique con el interno, conviene imaginar un instrumento que cortando un fragmento de la membrana, asegure la permanencia del agujero, que supla por su propia estructura al punto de apoyo indispensable que en la naturaleza no existe para practicar el corte, que no produzca la menor distension de la membrana ni la menor lesión de las partes contenidas en la caja del tambor, que sea de pronta aplicación para que los movimientos del enfermo no hagan perder el punto escogido para la operación; condiciones que faltan en todos los instrumentos que hasta el día poseen los cirujanos para este objeto, y que me parecen reunidas en el instrumento que he inventado y voy á describir.

El instrumento consta de dos partes. La primera consiste en una cánula cilíndrica, metálica, de nueve centímetros de longitud y de un milímetro y medio de diámetro en la mayor parte de su extensión, menos en un espacio de dos centímetros en su parte superior en que el diámetro es doble, y hay en el interior de la cánula un paso de tornillo hembra ó tuerca. El resto de la cánula tiene menor diámetro y termina con un borde circular cortante. La otra pieza es una varilla de acero de nueve centímetros, un milímetro y medio de longitud, montada sobre un mango fusiforme de marfil, que desde el punto en que se implanta en el mango hasta dos centímetros mas arriba, tiene un diámetro igual al de la cánula, y presenta un paso de tornillo macho, cuyo relieve introduciéndose en la cavidad de la tuerca, establece entre las dos piezas un contacto inmediato. La otra porción de la varilla tiene un diámetro proporcionado al resto de la cánula y que llena exactamente y continua en forma cilíndrica hasta una distancia de dos milímetros de su extremo cortante en cuyo punto degenera en una espiral formada por un hilo metálico de un semimilímetro de diámetro, que remata en punta muy aguda en la dirección del eje de las cánulas y da una
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recía el resultado de una inflamacion reciente. Al otro lado del estómago había otro agujero de forma oblonga, y que apenas tenía seis lineas de longitud, pero que no penetraba la membrana externa del órgano; parecía que esta había estado perforada en otra ocasión, pero que el agujero se hubiese vuelto á cerrar al momento. En las demás partes el estómago estaba sano. Se encontraron algunos excrementos endurecidos en el recto, y casi vacío el resto del canal.

Tercer caso. Un hombre robusto y bilioso fue acometido en la región epigástrica de un dolor fijo que iba acompañado de un latido tan desagradable, que el enfermo se vió obligado á sangrarse dos veces. Mas como no mudó el método de vida, reportó poco alivio, antes al contrario dos ó tres horas después de la comida restituía los alimentos y bebidas. Este estado fué la causa de que durante mucho tiempo no tomase mas que caldos y tisanas; todo igualmente sin provecho. Tampoco obtuvo ningún bien de una nueva sangría hecha el 3r de Marzo, y del uso del aceite de almendras dulces. Al día siguiente se le prescribió el suero y desde entonces cesaron los vómitos, pero persistían el dolor fijo y las pulsaciones en la región epigástrica, y crecieron hasta tal punto, que fué preciso hacer otra sangría que se repitió todavía por la tarde. A pesar de esto los dolores de vientre y la fiebre fueron en aumento, con violenta ansiedad y vivo dolor de cabeza. El dia cuarto el enfermo estaba echado sobre el costado izquierdo sin poder tomar otra posición, la fiebre era fuerte, y el dolor de cabeza insoportable. En virtud de esto se le hizo una sangría de pie que disipó la cefalalgia, mas no pudo calmar los dolores del estómago; por la tarde se le sangró otra vez. La mañana del dia siguiente, como los dolores eran tan violentos, sin que el enfermo hubiese perdido sensiblemente sus fuerzas, se le hicieron todavía dos sangrias aquel dia. El 5 la calentura era moderada y los dolores se habían calmado; un ligero laxante hizo evacuar mucha bilis. Por la tarde, fuerte agitación
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vuelta y media en un espacio de un milímetro y medio.

La cánula se pone sobre la varilla de modo que su extremidad mas ancha venga en el mango, y la cortante al otro extremo, cubriendo de este modo totalmente la varilla á excepcion de la espiral que deberá salir por arriba. La construcción del instrumento exige las siguientes precauciones: 1ª el mango debe tener una señal correspondiente á la punta del instrumento que manifieste al operador el número de vueltas circulares que ha ejecutado; 2ª es preciso que el espacio que separa las vueltas de la espiral sea algo mas ancho que el espesor de la membrana que deben coger entre ellas mismas; 3ª la espiral debe tener una inclinación de derecha á izquierda, cuando es en esta dirección el movimiento que quisiere imprimirse á la cánula para hacerla subir.

El instrumento construido y montado del modo que acabo de describir, basta para la operación, que debe practicarse á mi parecer en el lugar indicado por Cooper; porque en aquel punto puede cortarse un pedazo de membrana de dos milímetros entre la circunferencia del conducto auditivo y la inserción del martillo, sin temor de maltratar este hueso que está fijo en el centro de la membrana cuyo diámetro es de seis milímetros poco mas ó menos. Estas circunstancias y la posibilidad de introducir el instrumento cortante sin herir la cuerda del tambor ni los huesecillos del oído, mayormente si el instrumento está algo inclinado, hacen que la operación practicada con este nuevo instrumento, en el lugar indicado, ofrezca una entera seguridad.

Después de lavada la oreja en que debe operarse, se coloca el enfermo sentado en una silla algo elevada, con la cabeza apoyada sobre el pecho de un ayudante, que con una mano sostiene la barba, mientras que con la otra tira el pabellón de la oreja hacia atrás y hacia arriba. El operador debe situarse en el lado externo, y procura ver la membrana del tambor en cuanto le es posible, aunque sea dirigiéndole un rayo de luz con un espejo; y explora ligeramente con un estilete la parte
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donde debe operar; para lo cual toma el instrumento con la mano derecha como una pluma de escribir, de suerte que la punta de la espiral sea dirigida hacia abajo. De este modo, se introduce el instrumento en la oreja hasta que la resistencia indique al cirujano que la membrana atravesada por la punta se opone al paso de los anillos de la espiral; entonces, se imprime al instrumento un movimiento de rotación de derecha á izquierda, sin pasar de dos vueltas y media, que manifestará la señal del mango del instrumento; en seguida se sostiene el mango con alguna fuerza y en sentido inverso de las vueltas que se han dado á la espiral, se dan otras á la cánula, que obligada á pasar adelante por el paso de tornillo de que hemos hablado, cortará un fragmento membranoso en el momento en que se iguala su extremo cortante con la punta de la espiral; momento que conocerá el cirujano, por la distancia que medie entre el extremo mayor de la cánula y el mango del instrumento.

La membrana del tambor atravesada y sostenida por los anillos de la espiral, opone al adelantamiento de la cánula una resistencia que no tarda á vencer su extremidad cortante; y el contacto inmediato de la cánula con la varilla, no permitiendo por otra parte la insinuación de la membrana entre ellas, debe necesariamente cortarse un disco membranoso de diámetro igual al del extremo de la cánula, cuya ablación asegura completamente la curación del enfermo.

Este instrumento me parece el mas propio de cuantos se han inventado para satisfacer á todas las circunstancias del problema; pues que luego de aplicado, no puede perder por ningún accidente el punto de elección para la operación; reúne en sí mismo el punto de apoyo en la espiral, que es la forma mas eficaz para hacer pasar por una pequeña abertura á la otra parte de la membrana del tambor un cuerpo de un volumen suficiente para ofrecer un punto de apoyo al corte de la cánula, y por último sus dimensiones no permiten que el facul-
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tativo hiera las partes esenciales del órgano del oído contenidas en la caja del tambor.

El modo de obrar de la cánula tal vez será mirado por algunos como susceptible de ser perfeccionado, por ejemplo moviéndola por medio de un resorte que haría mas cómoda para el cirujano la ejecución de la operación; pero en el procedimiento indicado, la acción es mas segura porque la cánula obra como aserrando, lo que debe considerarse como grande ventaja en todos los instrumentos que sirven para hacer incisiones.

En caso de que endurecida la membrana del tambor por alguna inflamación, ya de ella misma, ya de las parte inmediatas, pierda su elasticidad; adquiera una rigidez que la prive de transmitir las undulaciones sonoras, y sus ataduras circulares en el temporal, que en el estado fisiológico moderan sus movimientos, se los impidan completamente; entonces la operación, quitándole un pedazo de su misma sustancia, la libra, para decirlo así, de sus ataduras óseas, le vuelve la posibilidad de sus movimientos, y asegura tanto más la felicidad del resultado, cuanto la membrana sea más susceptible de recuperar su elasticidad perdida.

Muchos de los autores que creen la membrana del tambor destinada únicamente á defender el oído interno de las injurias del aire exterior, explican este fenómeno del modo siguiente. Como la membrana del tambor, dicen, ha pasado á un estado inerte y por lo mismo no tiene elasticidad suficiente para permitir la entrada de las ondas sonoras en la cavidad del tambor, facilitándoles la operación el paso hasta la ventana oval; por la abertura practicada, sucede, que la facultad de la audición queda completamente restablecida. Nadie ignora la falsedad de la proposición que se sienta como base fundamental de semejante hipótesis; esto es, que el único uso de la membrana del tambor es defender el oído interno de las injurias del aire, pues que el infeliz que ya natural ya accidentalmente pierde la totalidad de esta membrana ó solamente se le destruye su unión con el martillo, ha dejado de oír por toda su vida.
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Cuando la membrana del tambor, aunque en estado normal, pierde su movilidad por una obliteracion de la trompa de Eustaquio, que impida la renovacion del aire en la cavidad del tambor, entonces las mucosidades segregadas por la membrana interna de la oreja, no pudiendo descargar por la trompa de Eustaquio, se acumulan detrás de la membrana y le impiden la transmision de toda clase de vibraciones. En los casos de obliteracion de la trompa de Eustaquio desde el nacimiento, la causa de la sordera no es, como dice Richerand, un vacio establecido en la cavidad del tambor, sino el defecto de movimiento de la membrana. Si la trompa de Eustaquio está obliterada desde el momento de su formacion; ¿donde se habrá vertido el liquido contenido en la caja del tambor durante los primeros meses de la gestacion? La existencia de este liquido detrás de la membrana, y no el vacio de Richerand, es la que impide los movimientos de la misma, cuya perforacion facilitando la evacuacion del fluido, deberá indispensablemente dar el oido al enfermo, si la afeccion no va complicada con ninguna otra especie de monstruosidad.

De estas consideraciones sobre el modo de obrar de la perforacion sobre esta ultima enfermedad, puede inferirse que si Riolano, Portal, Cheselden etc., aconsejaron esta operacion en muchas enfermedades que realmente no la exigian, los cirujanos posteriores limitaron demasiado su uso; unos como Cooper e Hyunli creyendo que solo podia ser util en obliteraciones ó imperforaciones de la trompa de Eustaquio; otros como Ytard consideran-dola como un remedio que no debia emplearse sino en casos absolutamente desesperados; y otros como Saissy, prefiriendo los medios curativos á todos los instrumentos imperfectos que en su tiempo poseia la Cirugía para practicar la perforacion.

Que Riolano prescribió con demasiada generalidad la operacion que nos ocupa, lo prueba que no todas las sorderas de nacimiento, que según dicho autor exigian sin excepcion alguna la perforacion, provienen de ciertas en-