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después por la tarde, y finalmente hasta por la noche. A principios de 1819, se había hecho el dolor más largo y más frecuente; se hacia sentir principalmente con mucha fuerza algunas horas después de la comida, y reaparecía casi todas las noches, durando algunas veces todo el día, otras también disipándose rápidamente; por lo demás buen apetito y ninguna disminución de fuerzas, se soportaban bien los alimentos; sin embargo el enfermo enmagrecía un poco; vientre perezoso. Se administraron los amargos, tónicos, antiespasmodícos, sin el menor suceso, á veces una obstinada constipación de vientre exigía el uso de los laxantes. Las aguas de Carlsbad y las uvas aliviaron un poco. El médico creyó ver una afecction del pancreas, otro una estrechez del colon, otro todavía la acción de una acrimonia sobre el plexo solar y las glándulas del mesenterio. El estado del enfermo no mejoró á pesar de todos los medios que se emplearon; los dolores de estómago, los eructos ácidos, la pérdida de las fuerzas, el enmagrecimiento iban siempre en aumento; sucedía frecuentemente al enfermo el estar quince días sin poder salir de casa; acabó por perder el apetito. En 1822, por la primera vez, vómito espontáneo de un líquido negruzco, en forma de copos mucosos muchas horas después de la comida. La víspera de su muerte tuvo todavía un largo y violento acceso de dolor que desapareció luego con el vómito eructoso é hípos continuos, hinchazón del vientre, pérdida total de las fuerzas. Muerte quieta y casi no apercibida por los asistentes.

En la inspección, derrame de bebidas en el abdomen; intestinos distendidos por gases, pálidos, y que ofrecían solamente algunas ligeras manchas encarnadas; todos los órganos perfectamente sanos; glándulas mesentéricas no infartadas; el estómago pareció un poco más pequeño de lo regular. Estaba aplastado, marchito, pálido, como macerado, en ningún punto inflamado ó excoriado, el piloro estaba todo rodeado de escirrosidades que se prolongaban casi hasta la primera corbadera del
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por la noche; el dolor mas principalmente e la comida, o algunas veces rápidamente; disminución de in embargo el zoso. Se adnódicos, sin estipación de uas de Carlsco creyó ver héz del co nia sobre el . El estado ; medios que eructos áci imiento iban al enfermo ; acabó por vez, vómi rma de co ida. La vís violento ac ómito cruc re, pérdida apercibida n el abdo- los, y que encarnadas; las mesen- t poco mas chito, pá- lado ó ex- tirrosidades badura del duodeno, en donde estaban mucho mas aproximadas que en las otras partes. Cerca de la válvula igualmente endurecida y acortada se veían dos agujeros, el uno oblongo, situado adelante, de cerca una pulgada de diámetro; el otro redondo, de tres líneas poco mas ó menos, arriba en la pequeña corbadura. Ambos tenian los bordes cortados perpendicularmente y no roídos; mas estaban rodeados de escirrosidades, siempre de modo que las túnicas del estómago habian de haberse reblandecido en el parage de los agujeros, antes de la formacion de estos. El interior del piloro, sobre todo mas acá de la válvula, tenía una extension bastante considerable y membranosa de manera que, á pesar del escirro, en ningún punto había estrechez. La túnica vellosa que lo cubría estaba un poco degenerada; la membranosa lo estaba mas al exterior: el escirro parecia haber tomado su origen en las túnicas nerviosa y musculosa, y tenia en algunos puntos hasta una pulgada de espesor. Ninguna parte presentó vestigios de inflamacion, gangrena, supuracion, reblandecimiento, ó excoriacion.

Septimo caso, referido por Trinius. Un hombre sano en la apariencia, y una de complexion robusta fué sobrecogido repentinamente en 1813 á consecuencia de un grande resfriamiento, despues de haberse mojado con una lluvia, de un violento dolor en la region del estómago que disminuyó muy poco á poco, pero que se transformó mas tarde en un espasmo del estómago sujeto á frecuentes accesos. El mal fué tan ligero hasta el otoño de 1824, que el enfermo no reclamo jamas los socorros ordinarios.

En esta época estaba muy gordo, y á excepcion de frecuentes y violentos accesos de espasmo de estómago que se verificaban sin hinchazon ni grande sensibilidad en la region precordial, disfrutaba de buena salud. Nada de vomitos ni de constipaciones, digestiones perfectamente regulares; el magisterio de bismuto procuró un alivio tan rápido y durable que el enfermo dejó de consultar al médico.
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DIARIO GENERAL
DE LAS
CIENCIAS MÉDICAS.

Nº 31. Enero de 1832.

CÓLERA-MORBO (1).

Justamente alarmada la Europa por la invasión del cólera-morbo ásidoico; hemos creído conducente empezar nuestra tarea con algunas consideraciones relativas á esta enfermedad. Se graduaría quizás de temerario nuestro empeño, después de haber visto la luz pública tantos escritos acerca del cólera redactados la mayor parte de ellos por plumas mil veces superiores á la nuestra, si no previniésemos de antemano que no harémos más que recapitular lo mismo que se ha dicho, presentándolo de un modo sumario y correspondiente al objeto y extensión de este periódico. Así pues, nos hemos propuesto dar primero una reseña histórica de este mal; en seguida lo consideraremos patológicamente, y terminaremos con algunas reflexiones higiénico-públicas relativas al mismo.

S. I.
Historia y marcha progresiva.

Esta horrible dolencia, que en menos de tres lustros ha diezmado quizás la población del globo, era conocida en Medicina desde mu-

(1) Creemos con J.-M. Good que la adición de la palabra morbo (morbus,
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Una segunda noche; en la que los enfermos, por lo común se veían bañados en una abundante diaforesis, acababa de disipar la cefalalgia, normalizaba los movimientos del pulso, y volvía expedito el juego de los miembros quebrantados. El gastricismo mencionado era el único que se dejaba observar en estas circunstancias; pero como ya no urgía la necesidad de que los enfermos guardasen una quietud perfecta, ni eran temibles las evacuaciones de vientre bajo el aspecto de que suprimen la transpiración; un laxante ó un ligero catártico lo dispararon produciendo algunas deposiciones.

Esto fué lo que generalmente ocurrió en los períodos de estas calenturas, esto lo que se disipaba con ellas, esto en fin, lo que constituía su carácter. Algunas bebidas un poco aromáticas y calientes, los polvos de Dower, el acetato de amoníaco, la sola agua caliente con azúcar, los baños sinapizados, algunos sinapismos, la dieta de solo caldo ó una ligera sopa, y sobre todo la quietud en la cama la fijaron en los límites de una efímera prolongada. La misma naturaleza dió señales de que este debía ser el tratamiento más adaptable; pues en muchos enfermos pudo observarse una epistaxis mas ó menos abundante acacida á los dos ó tres días del mal, y en el mismo momento en que remitían los síntomas catarrales. Manifestóse una solución, y por lo mismo el práctico se convenció de que había ayudado á la naturaleza en el momento en que se relajaba contra la enfermedad.

Dejamos expuesto el carácter de la enfermedad habiendo recorrido sus principales períodos; pero hubo en ella una modificación, un síntoma que empezó á molestar á los enfermos generalmente después de la calentura, cediendo con la mayor dificultad. La tos fuerte que atacaba mas de noche que de día, mas en la cama que fuera de ella, y en los mas de los enfermos por paroxismos, esta tos que llegaba á producir un estado de difnea, fué lo que principalmente dió un carácter particular á la constelación de que se trata. Su remitencia en todos los enfermos dió lugar á caracterizarse de una coqueluche cuando se presentaba en los niños; sospechas que fueron muy oportunas en los principios para sujetar los pacientes á una buena dietética; pero que no pudieron existir cuando fué un fenómeno comun á los infantes y adultos. El esputo no pasó de una con-
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sistencia albuminosa. Su duracion fué varia; esto debió atribuirse á la naturaleza de los enfermos y á su régimen, no menos que á la medicacion que se les mandaba seguir.

La naturaleza de esta tos pudo ser flogística, y dejarlo de ser: el insomnio que ocasionaba, el estado de agitacion en que vivian los enfermos, los fuertes saudimientos que sufrieron algunos hasta llegarles á producir el vómito, y las muchas voces en que se veian precisados á incorporarse en la cama, fueron causas capaces para desarrollar una verdadera irritacion en la mucosa laringo-pulmonar, si la constitucion del enfermo era robusta, ó dicha membrana estaba dispuesta á las enfermedades de este género. Pero no sucedió de este modo en el mayor número de enfermos, no fué una verdadera irritacion flogística la que sostenia semejante estado; su esencia debió ser modificada, y la terapéutica nos dará una razon de ello.

Un cosquilleo en la laringe excitaba los paroxismos de una tos semiconvulsiva; pasados estos no se observaba síntoma alguno en el enfermo. Atacaba por lo comun durante la noche, y los enfermos por la mañana no sentian cosa que les molestase. ¿Cual fué pues el tratamiento que la acalló en los mas de los casos? Por las noticias que hemos adquirido y por lo que hemos podido ver nos arriesgamos á afirmar que fué la administracion del ópico. Muchos fueron los aliviados por medio de algunos granos de la masa pilular de Silvio, algunos con soluciones gomosas y el jarabe de meconio, pocos con el lúdano y casi ninguno con sanguijuelas. Las aplicamos en una señora que, á mas de tener los paroxismos de tos muy repetidos, arrojaba los espuntos espesos y globulosos; experimentó algún alivio en el momento, pero á las 24 horas atacó con mayor vehemencia. No habiendo apenas podido conciliar el sueño por el espacio de cinco dias consecutivos, se le administró una mistura compuesta del agua destilada, el lúdano, y un poco de jarabe de corteza de cidra; fué tomando álgo días, y la tos cedió progresivamente, al paso que el espunto tomó mejor carácter. El uso de la leche fué casi general en los sujetos que no la repugnan, y esto se practicó cuando habían cesado ó disminuido mucho los paroxismos de tos, terminando con este remedio la curacion de casi todos los afectados.
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Esta fué en resumen la calamidad de Barcelona en la época en que contaba millares de enfermos en su recinto; ojalá pueda ser tan satisfactorio el resultado en todos los tiempos en que reinen enfermedades populares, pues que en la presente el número de muertos no ascendió al de otros otoños en los que no reinaron constelaciones semejantes. Tenemos entendido que otros varios puntos de Europa se han visto plagados de igual constelación en la misma época de que se trata; pero á falta de datos precisivos no podemos hablar sobre este punto.

Ofrecemos en las aras del Arte este débil tributo, resultado de nuestros limitados conocimientos y reducida práctica. Esto es lo que hemos observado, y esto lo que publicamos en obsequio de nuestros compafesores, y con la idea de suministrar los materiales que están en nuestra mano para ilustrar en lo posible la historia médica de las epidemias. Hagan otro tanto los prácticos consumados y juiciosos, y la humanidad bendecirá eternamente su trabajo.

MEDICINA OPERATORIA.

Estirpacion de la parte inferior del intestino recto canceroso.

M.R. Lisfranc, cirujano mayor del hospital de la Piedad de Paris leyó á últimos del año 1829 una memoria en la Academia real de Ciencias, sobre la estirpacion de la parte inferior de un intestino recto degenerada en cáncer. Es necesario que espongamos circunstancialadamente todo lo necesario para una operacion mirada como impracticable por muchos Cirujanos.

Para arriesgar la escision de la parte inferior del recto, es preciso que el dedo índice introducido en el intestino pueda llegar hasta mas arriba de los límites del mal, luego asegurarse en cuanto sea posible de sus progresos en el espesor de sus tejidos; pues habría
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las mayores dificultades, si el cáncer ocupase, no solo todas las túnicas del intestino, si que también el tegido celular vecino en una estension considerable. Mr. Lisfranc practicó la escisión del recto en un enfermo que se encontraba en este último caso; pero se vió en los mayores apuros cuando quiso levantar todas las partes dañadas, creyendo desde entones, que un estado tal podía mirarse como un contraindicante de esta operacion. El mejor medio para graduar el daño es la movilidad de las paredes del intestino.

Antes de proceder á la operacion es necesario desocupar el intestino recto promoviendo en cuanto se pueda la espulsion de las materias fecales. La situacion del enfermo será la misma en que se coloca para la talla perineal.

El cirujano operador empieza haciendo dos incisiones semilunares que comprendan el tegumento y se reunan poco mas ó menos á una pulgada del ano anterior y posteriormente. En seguida se diseca el tegumento inclinando el corte del bisturí hacia el recto, de modo que esta parte quede del todo aislada. Las dos incisiones tienen la ventaja de permitir que se abaje el intestino, al mismo tiempo que le hacen mas de una pulgada proeminente por abajo cuando se hace traccion de él, habiendo introducido el dedo indice en su interior. Cuando el cáncer es superficial, limitado en la mucosa, ó bien no se estiende mas allá de las túnicas del intestino, cuando al mismo tiempo no se eleva mas de una pulgada por sobre el ano; entonces, encorvando el dedo indice que se ha introducido en el recto y apretando hacia bajo, es fácil revensar el intestino sobre sí mismo, y poner todo el mal á descubierto. En este caso basta separar la porcion de recto inversada, escindiéndola con unas tijeras fuertes y corvas por el plano. Siempre que la enfermedad se presente bajo esta forma, la operacion será tan sencilla, como fácil de practicar.

Cuando el cáncer ha atacado todas las túnicas del intestino y el tejido celular que le rodea, así mismo que cuando se estiende hasta dos ó tres pulgadas del ano, el proceder operatorio que se acaba de esponer es impracticable. En estas circunstancias, después de haber disecado la parte inferior del intestino, se practicará en este una incision paralela á su eje con unas tijeras rectas que se dirigi-
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rán hacia el punto en que esté el dedo índice. La incision deberá hacerse en la parte posterior estendiéndose hasta mas arriba del límite del mal; de este modo se ensanchará el intestino, y la enfermedad podrá verse en toda su extension. En seguida se introducirán dos ó tres herinas en la parte inferior del recto, para impedir que se remonte. Si la operacion debe hacerse en una mujer, un ayudante procurará hacer proeminente el tabique recto-vaginal por medio de dos dedos introducidos en la vagina; mas cuando es un hombre, el canal de la uretra podrá distinguirse bien introduciendo una algalia. Después de haber tomado dichas precauciones, se procederá á la diseccion de la parte inferior del recto, la que se hará con la mayor lentitud y cautela, para evitar las perforaciones. Desprendida la parte anterior, el resto de la circunferencia se separará con facilidad; pues los puntos de adherencia con las partes vecinas no son muy fuertes: después de esto se practica la escision con unas tijeras corvas por su plano.

En el caso de que se trata, esto es, cuando el tejido celular ocupa la circunferencia del recto escirroso, y cuando la enfermedad ocupa dos ó tres pulgadas de la longitud del intestino, la operacion es mas difícil en el hombre que en la mujer. En el primero la pelvis es menos ancha, es difícil separar el intestino de la próstata, y sobre todo, la uretra no puede distinguirse tan bien como el tabique vaginal; estas circunstancias, sin embargo, no constituyen una contraindicacion cuando el cáncer en el hombre no se eleva á mas de dos pulgadas, y no se estiende mucho por el espesor de los tejidos. De todos modos, en ambos sexos es difícil y laboriosa semejante diseccion.

Se ligan los vasos á medida que se van cortando: estos podrán ser los hemorroidales inferiores, la rama superior de la pudenda interna, la transversal del perineo, y los ramos de la terminacion de la hemorroidal superior. Mr. Lisfranc cree que no se corre riesgo de herir el tronco de la pudenda interna; pues el referido autor, por lo comun solo ha encontrado vasos de poco diámetro.

Es preciso notar, que despues de cortada la parte inferior del recto, la superior se remonta tanto que algunas veces es difícil cogerla con los dedos y tirarla hacia abajo.
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El método que el cirujano mayor del hospital de la Piedad de Paris adopta después de la operación, es el siguiente: deja salir la sangre mientras el enfermo no se vea amenazado de síncope; comúnmente se forma un coágulo y la hemorragia cesa una ó dos horas después de la operación. La curación tópica consiste en cubrir la herida con un parche de cerato, agujereado, poner encima una porción de resíduo, compresas y el vendaje T.

Si se ha operado á una mujer es preciso sondárla por el espacio de quince ó veinte días, para impedir que la orina vaya colando por encima de la úlcera. Sobre el tercer día comúnmente empieza á establecerse la supuración, exhalando el mismo hedor que los abscesos estercorales; en el sexto ó octavo es ya muy abundante, y hasta después de tres ó cuatro semanas no empieza á disminuir. En la porción de herida inmediata al tegumento la cicatriz se verifica con una rapidez suma, pero en el resto de ella su formación es mucho más lenta.

Cuando la abertura empieza á angostarse, es preciso introducir un grueso lechino cuidando de que penetre en la cavidad del intestino, para lo cual se necesita mucha cautela. Si el intestino ha sido cortado muy arriba, se consigue la introducción dirigiendo el porta-mechas á lo largo del dedo índice. A pesar del mas asiduo cuidado, es raro que se logre una curación completa antes de haber pasado dos meses; y aun cuando se haya conseguido el restablecimiento del enfermo, debe continuarse por dos ó tres semanas con el uso de las tornadas.

En ningún enfermo de los que se han restablecido se ha notado la incontinencia de las materias fécales, formándose en la extremidad del intestino una especie de rodete que suple las funciones del esfínter, el que se encuentra tanto más arriba, cuanto mayor ha sido la porción de recto que se ha estirpado. De lo dicho resulta que habiendo atravesado dicho rodete los escrementos un poco duros, pueden detenerse en la porción inerte del canal que forma la cicatriz y el enfermo los saca con los dedos; todo lo cual no es mas que una ligera incomodidad. No obstante á uno de los operados que tenía una abundante diarrea, le fué preciso introducir en el conducto un tapon de hilas, que se quitaba en el acto de regir,
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la parte inferior del recto. Anteriormente había estado sujeta á un tratamiento antisifilítico ayudado de la compresion, en el hospital de venéreos. Cuando entró en el de Piedad presentaba el estado siguiente; aspecto pálido y apolomado, dolores en el acto de regir y tenesmo; el escremento, mezclado con sangre, era escaso y espeluzno con dolorosos esfuerzos. Introduciendo el índice en el recto se percibía un engruesamiento escirroso de sus túnicas, estendiéndose hasta tres pulgadas y media sobre el orificio del ano. El dedo penetraba con mucha dificultad efecto de su estrechez, y en el acto de la introducción la enferma sentía muchos dolores. La mucosa parecía ulcerada en varios puntos. El profesor Lisfranc hizo la operación el dia 17 de Agosto de 1828.

Se practicaron dos incisiones semilunares en la circunferencia del ano, disecándose los ligamentos hasta las paredes del recto. Lisfranc introdujo en la cavidad del intestino los dedos índice y medio de la mano izquierda, y doblándolos probó de revivarse el recto sobre sí mismo; pero no fué posible poner todo el mal á descubierta. Practicó una incisión en la parte posterior del intestino paralela á su eje, y separando sus bordes, pudo ver hasta qué punto se extendía la enfermedad. Un ayudante introdujo dos dedos en la vagina para hacer proeminente el tabique, procediendo en seguida á separar el recto de la vagina por medio de una diseccion lenta y cautelosa. Separado ya por sus lados y por su parte posterior, fué escindido mas arriba del mal, á tres pulgadas y media del ano; no habiendo mas arterias cortadas que algunas de poco diámetro. No se ligó ningun vaso; pero se puso sobre la herida una esponga empañada en agua. A las dos horas ya no salía sangre y se curó simplemente la herida. (Interiormente; agua de goma, poción antispasmodica, dieta). A las seis de la tarde el pulso se presentaba bastante desarrollado. (Sangría de brazo para prevenir los accidentes inflamatorios). La enferma pasó bien la noche del 18; la herida era lo que la incomodaba por estar el apósito ensuciado de orina y materias fecales; el pulso era fuerte, la piel un poco caliente, y nada de dolor en el vientre: se sondaba á la enferma cada vez que quería orinar. (Inyecciones de agua de malvavisco en la úlcera para limpiarla; se curó simplemente; agua de goma, VII.