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en el viviente la dificultad es muy grande por el desarrollo extraordinario del tumor aneurismal, de lo que resulta que la clavícula está muy elevada y la arteria deprimida, de modo que es imposible ejecutar la ligadura sin el auxilio de una aguja hecha al intento: así es, dice, que he visto ligar uno de los nervios del plexo braquial que seguía los movimientos de un ramo arterioso que pasaba por debajo de él, en lugar de la arteria subclavia. Se rompió el tumor aneurismal y sobrevino una hemorragia muy funesta. La principal dificultad consiste pues en pasar la ligadura por detrás de la arteria, y á este objeto propone Cooper la aguja de Ramsden, que tiene mucha analogía con la de Desault y por consiguiente los mismos inconvenientes.

Ramsden se expresa en estos términos: habiendo de practicar la ligadura de la arteria axilar por sobre la clavícula, se me presentó un obstáculo difícil de vencer. Había observado, practicando la operación en el cadáver, que era imposible pasar la ligadura al rededor de la arteria axilar con la aguja que comúnmente sirve para estos casos; por lo que me había prevenido de instrumentos de formas y corvaduras diferentes para obviar este inconveniente. Cada uno de dichos instrumentos me parecía suficiente para practicar la ligadura de la arteria, lo que no pude verificar por no poder dar á sus extremidades una corvadura tan pequeña como lo exigía la corta extensión del espacio comprendido entre la clavícula y la primera costilla... En fin después de haber ensayado diferentes métodos, me dieron una sonda que hice pasar por debajo la arteria y coger con las pinzas su extremidad.

El Doctor Mott, que ha practicado la ligadura de la arteria inominada, se esplica del modo siguiente. Para vencer los obstáculos que se presentan en la ligadura de las grandes arterias situadas en el fondo de las heridas estrechas, aconseja hacer uso de los instrumentos inventados en Filadelfia por los Doctores Pa-
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ris, Hartshon y Hewsons. Estos instrumentos consisten; 1º en algunas agujas de punta roma, de diferente magnitud y figura, con un ojo en cada una de sus extremidades, y dispuestas de modo que se puedan fijar sobre un mango; 2º dos fuertes instrumentos con sus respectivos mangos perforados en la una de sus extremidades, que tienen una forma muy semejante á la de las pinzas que sirven para la extirpacion de las amígdalas; 3º un escalpel con punta roma; 4º un pequeño gancho montado sobre un mango. Hacian uso de dichos instrumentos, del modo siguiente. Introducida la ligadura en el ojo de la aguja fija en su mango, se la hace pasar por debajo la arteria: luego que sale la punta, se pasa el gancho por el segundo ojo de la aguja, se atornilla el mango y se tira la aguja ácia sí. La complicacion de estos instrumentos es tan grande, que yo dudo que se hayan usado jamas en la práctica.

Tal es la exposicion de los principales instrumentos que se han propuesto hasta el dia para practicar la ligadura de los vasos en su continuidad. Su numero es la prueba mas convincente de su poca utilidad. De alguna tiempo á esta parte me he dedicado á buscar un instrumento proporcionado para pasar la ligadura al rededor de los vasos profundos: he inventado una aguja aplanada, convexa, con un ojo en una de sus extremidades y terminada en la otra por un borde romo y redondeado. Esta aguja, bastante análoga á la de Scarpa, me ha sido de mucha utilidad para ligar las arterias superficiales, como la braquial, la radial, la cubital, &c. pero no ha presentado las mismas ventajas en la ligadura de las arterias profundas. Crei que procedia este inconveniente de que la aguja era muy flexible; he mandado construir agujas mas fuertes, y he visto que podían ser empleadas con alguna ventaja en ciertos casos. Sin embargo poco contento en cierta manera de este primer ensayo, he procurado inventar otro instrumento que llenase mejor el objeto que
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descaba. Yo he querido 1º que sea portatil y pueda formar parte de la bolsa del cirujano; 2º que se le pueda introducir con facilidad en el fondo de las heridas; 3º que sea formado de un metal bastante consistente y que pueda recibir las modificaciones que se juzguen convenientes dar á su curvatura, para lo que doy la preferencia á la plata; 4º y finalmente que la ligadura pueda pasar debajo la arteria al mismo tiempo que el instrumento, para evitar las dilaciones de una operacion siempre penosa para el enfermo: tales eran las principales condiciones que yo exigía. A este objeto hice construir un instrumento, cuyo mango, cóncavo sobre su dorso, lleva una aguja de plata aplanaada de adelante atrás y terminada por una punta roma y redondeada que cerca de su extremo tiene el ojo para recibir el hilo; esta lámina está encorvada en sentido inverso del mango, lo que da al instrumento la forma de una S. La aguja está fijada al mango por un resorte de gancho. Este instrumento es muy sencillo, como se ve, y no obstante presenta grandísimas ventajas; el modo de servirse de él, tal como yo lo he experimentado sobre el cadáver, es el siguiente:

Con el corte de un bisturí convexo se hace primero una incisión bastante extendida sobre el trayecto de la arteria que se quiere ligar. Vale mas que la incisión sea muy grande que demasiado pequeña, pues de esta manera se tiene mas espacio para obrar y se corre menos riesgo de picar los vasos, porque se vé lo que se hace. Se separa con los dedos ó se incinde con el bisturí todo el tejido celular que rodea las arterias. Cuando se empieza á descubrir la arteria, si no se puede hacer pasar la aguja con facilidad á causa del tejido celular que une todavía los vasos entre sí, se procura separar sus mallas, haciendo correr la punta roma sobre los lados y paralelamente al eje del vaso. Después se introduce la punta, teniendo cuidado de introducir al mismo tiempo en el fondo de la herida el dedo índice de la mano izquierda que debe servir
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de punto de apoyo al vaso y para facilitar la marcha del instrumento. Cuando el gancho ha llegado debajo de la arteria, se levanta un poco con la mano derecha que es la que tiene el mango, y el índice de la izquierda sirve para reconocer si da latidos el vaso que se tiene sobre el gancho; si los da, es sin duda alguna la arteria y al momento se hace la ligadura; si al contrario no da ningun latido, y no debe por lo mismo creerse que sea la arteria, se puede volver á empezar la operacion, habiéndose hecho todo hasta entonces sin interesar el vaso. He olvidado el decir que era menester pasar el hilo dentro del ojo de la aguja antes de principiar la operacion; ó bien, si se quiere, no se le pasa hasta despues que la punta ha salido por el lado opuesto. Si no se puede coger con facilidad la ligadura, cuando el instrumento está debajo del vaso, se puede levantar ligeramente la arteria y la dificultad queda vencida: se aproxima ácia el operador uno de los lados de la ligadura, y se retira el instrumento, haciéndole seguir el mismo camino que primitivamente. Obrando de esta suerte, el operador vé por sí mismo todo lo que pasa en el fondo de la herida, no teniendo en dicho punto mas que el índice de su mano izquierda y el gancho del instrumento, y así está menos expuesto á herir los vasos; en fin pasa la ligadura sin que pierda la arteria sus principales conexiones. Este instrumento ha sido ejecutado con perfeccion por Mr. Charrière fabricante de instrumentos de Cirugía, en el recinto de San Juan de Letran números 34 y 35.

Este es el medio sencillo que propongo á los cirujanos, sobretodo á los que constituidos al frente de grandes hospitales pueden encontrar un sin número de casos en que poder aplicarle. Allí es donde puede ser evidenciada su utilidad y yo lo espero todo de su justicia y bondad que les hace acoger con benevolencia todos los esfuerzos que se hacen para el adelantamiento de la ciencia. Posteriormente he sabido que algu-
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nos cirujanos ingleses se valen para la ligadura de los vasos de un instrumento bastante parecido al que propongo. He procurado verle; consiste en una especie de gancho bastante encorvado y fijado sobre un mango recto. Este instrumento tiene muchos defectos: 1º la aguja ó el gancho tiene poca longitud: 2º es de acero templado y no puede cambiarse su curvatura: 3º está fijada sobre el mango y no puede llevarse en la bolsa: y 4º su curvatura es demasiada.

LITERATURA MÉDICA.

De la irritacion y la locura, obra en la que las relaciones de la parte física y moral del hombre se hallan establecidas sobre las bases de la Medicina fisiológica; por el Doctor Broussais.

Un tomo en octavo frances.

La gran celebridad que, parte con justicia, parte sin ella, ha adquirido entre nosotros Broussais hace que empecemos ahora nuestras análisis críticas por esta obra, tanto mas cuanto parece que su autor y los partidarios del mismo no dejan de considerarla como muy interesante y principal. En efecto se trata de exponer en ella la doctrina de la irritacion, haciendo su historia general, y dando de consiguiente según el mismo Broussais el cuadro abreviado de la doctrina fisiológica; se trata además de explicar la locura, dando con esta explicacion un ejemplo de la aplicacion de los principios fisiológicos á las enfermedades en particular. Casi las dos terceras partes de la obra se ocupan en tratar de la irritacion, de cuyo tratado nada diremos nosotros, ya porque suponemos bastante conocida de nuestros lectores la parte primitiva ó antigua, digámoslo así, de
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dicha doctrina, ya porque la parte nueva es tan hipotética como la primera, ya en fin porque no queremos ni debemos engolfarnos con el autor en las cuestiones intrincadas de la psicología que discute en este tratado, prescindiendo de si su fisología intelectual es mas conforme á los hechos ó quizá mas teórica que la de otros autores.

Pasando al tratado de la locura no podemos menos de decir que apenas sabemos ver otra novedad en él sino que el autor, como era bien de esperar, explica dicha enfermedad por la irritacion, ó nerviosa mera-mente, ó llevada por grados al estado de inflamatoria. Los que hayan leído las obras de Pinel, Esquirol, y otros paisanos suyos que han escrito de la manía en estos últimos tiempos, sin hablar de los muchos autores ingleses, alemanes y de otras naciones que no han escrito menos bien de esta enfermedad, podrán decir si han encontrado grandes novedades y adelantos en el tratado de la locura de Broussais. No tenemos á lo menos por novedad muy importante la clasificacion de las monomanías en instinctivas ó fundadas sobre la perversión del instinto y de las necesidades llamadas físicas, y en intelectuales ó fundadas sobre la perversión de las necesidades morales y el predominio de una idea ó de una serie de ideas adquiridas. Sea lo que fuere de esta clasificacion, es obvio que cualquiera es indiferente para la curacion en el sistema de Broussais, porque como la causa de todas las manías es la irritacion, ha de ser esta siempre la que se ha de combatir mas ó menos. Sin embargo, para cumplir con las ideas de utilidad práctica que nos hemos propuesto particularmente en la redaccion de este periódico, copiaremos aquellos pasajes de esta obra que nos parecen mas interesantes relativamente á la curacion de la manía.

Despues de haber hablado Broussais bastante bien de la famosa obra de Pinel sobre la manía, dice del método curativo de este autor: "Lo considero demasiado inactivo. Sin duda es mejor abandonar los locos
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ras y su excrecion facil, se recurre á algunos derivativos; los chorros frios sobre el perineo é hipogastrio, las friegas secas y aromaticas sobre las mismas partes y las extremidades inferiores producirán este resultado. Es inutil hacer notar que el regimen, el ejercicio moderado, la facilidad y regularidad de las excreciones alvinas, las bebidas temperantes y aromaticas se prescribirán igualmente.

No se pueden referir aqui todas las particularidades que esta curacion es susceptible de presentar segun la antiguedad é intensidad del mal, la constitucion del enfermo, el influjo del clima, &c. particularidades que un practico experimentado no deja de comprender.

Entre los hechos ya numerosos que confirman la utilidad de este metodo curativo citare el siguiente: Un viejo, mas que septuagenario, habia casi cerca de un año que experimentaba los primeros sintomas de un catarro vesical, para el que fué sucesivamente medicado por los practicos mas distinguidos de Francia, Suiza y Alemania. Los antiflogisticos, los narcoticos, los derivativos y todos los medios indicados fueron alterna ó simultaneamente puestos en uso. Sin embargo las orinas se cargaron mas y mas de mucosidades fetidas, negras y purulentas, siendo los dolores mas vivos y casi continuos. El enfermo perdio el apetito, las fuerzas y el sueño, no pudiendo ya salir de su cuarto. A los accidentes del catarro se juntaron los de un estreñimiento pertinaz de vientre, efecto del opio que se le prescribia á gran dosis. Yo fuí consultado y por mi consejo el enfermo vino á Paris.

Procurando asegurarme de si habia algun calculo, reconocí que la vegiga no se vaciaba, su superficie interna estaba muy irritable y el contacto de la sonda producia muchos dolores. Estos datos y el estado de las orinas indicaban la existencia de un catarro intenso, ya antiguo, que habia sido exasperado por un viage de ciento y cincuenta leguas.

Hice cesar el uso de los medicamentos prescritos y
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al influjo del régimen que aniquilarlos con enormes sangrias, atormentarlos con la percusión del agua fría y el terror de la inmersión e inflamar sus órganos digestivos con purgantes violentos. Pero ¿no hay un justo medio entre estos tormentos y la inercia hipocrática? Yo pienso que sí.... Si suponemos la enfermedad en su principio y en su mas alto grado, la veremos con síntomas de irritación inflamatoria: será una encefalitis la que habremos de combatir. Deberemos pues atacarla con las sangrias, la abstinencia, las bebidas emolientes y la aplicación del frío. Se ha declamado demasiado contra las sangrias abundantes desde Pinel, y su escuela se ha manifestado demasiado avara de la sangre de los maníacos: así no refieren un solo ejemplo de curación súbita, mientras los médicos fisiologistas pueden citar un gran número de casos en que la sangría y las sanguinjuelas repetidas por tres, cuatro y cinco días consecutivos han quitado la locura al empezar, como se quita una peripneumonia y una gastro-enteritis que empieza, y han restituido á los enfermos la razón. Ya existían hechos que podían conducir á esta práctica, pero convenía tomar lo bueno y desechar lo malo. En tiempo de Desportes el término medio de la medicación de los locos curables era de 55 días, y en 1822 era en Bicetre de 130 días para los hombres y en la Salitrera de 145 para las mujeres. En lugar de asombrarse de los felices resultados obtenidos con el método que se seguía en la época de Desportes y atribuir los reveses á la debilitación de los enfermos, se había de dudar si no dependían más bien de las conmociones del agua fría; de los malos tratos y de la desesperación que causan, en fin, de la irritación de los drásticos administrados sin atender á la susceptibilidad de los órganos de la digestión: se hubiera podido de otra parte buscar un justo medio y procurar combatir la irritación cerebral en los primeros días con sangrias proporcionadas á las fuerzas, en vez de dejar agitarse los locos tres ó cuatro meses en el delirio á fin de que:
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la enfermedad tuviese el tiempo de recorrer todos sus períodos."

En efecto es singular lo que dice Pinel en su tratado de la manía "que una sangría era un suceso muy raro y que hacia época en el hospital de los locos desde que él dirigía la curación." Si esta gran rareza de las sangrias no quiere atribuirse al brownismo de Pinel, no puede excusarse de otro modo sino diciendo que ya estaba muy adelantada la enfermedad cuando los locos entraban en su hospital, según sucede comunmente, y así no viéndolos al principio no los juzgaba en estado de sangrarse. Por lo demas se ha sangrado en la manía, mayormente al principio, desde la más remota antigüedad y por los mejores prácticos, en términos de decir Mercurialis: Omnis feré vis curationis in celeritate phlebotomiae posita est, y aun queriendo algunos que se sangre hasta el desmayo. Ni se han dejado de señalar por tales prácticos los casos en que conviene sangrar mucho ó poco ó dejar de sangrar absolutamente, refiriendo también algunos casos en que las sangrias copiosas han disipado la manía súbitamente. Así no son los fisiologistas los primeros que lo han logrado y Broussais no ha hecho mas que confirmar la práctica antigua suspendida por Pinel. Este autor, llevado quizá de sus ideas filantrópicas, pregonó demasiado la curación moral para las manías, desechando la mayor parte de auxilios físicos que tantas veces han producido excelentes efectos y seguirán produciéndolos si fueren bien manejados; quiso ensalzar el régimen moral que estaba demasiado abatido y cayó en el otro extremo de dar poca importancia á la curación física y material, siendo cierto que ambos métodos deben combinarse prudentemente cuanto se pudiere y dar la preferencia ya al uno, ya al otro según los diferentes enfermos y circunstancias. El ingles Cox y el aleman José Frank han advertido que se oponía á una feliz práctica en las manías el querer combatirlas solo directamente con remedios morales, dese-
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chando los físicos. El mismo Frank dice: "Nisi risum, misericordiam tamen conatus eorum, qui manias solo regimen psychico debellure student, ad lectos aegrorum excitant, ac simplices barbitonsores felicitas hic quandoque per venae sectiones, emetica, &c. incedunt, quam isti medici pseudo-philosophi chimeris debellandis intenti ac res obvias praetervehentes."

Después de haber hablado Broussais á favor de las sangrías en la manía del modo que hemos visto, pone la restricción siguiente que no debe omitirse: "Sin embargo las evacuaciones copiosas de sangre no son siempre fuera de peligro en el delirio con agitación convulsiva. He visto muchas veces en la antigua práctica hombres acometidos de delirios agudos febriles con temblores convulsivos, á consecuencia de los excesos de licores alcohólicos, parecer súbitamente algunas horas después de una sangría. Observé cinco ó seis casos de esto en muy poco tiempo en la clínica del difunto Corvisart, que no había adoptado el sistema y denominaciones de su colega Pinel. Él no llamaba á estas enfermedades calenturas atáxicas, siendo para él fiebres malignas, y veía en el delirio y la rubicundez de los ojos la señal de una inflamación del cerebro que complicaba la calentura esencial. Antes de dar el alcanfor, la quina y las aguas espirituosas contra la malignidad, pues también los daba, oponía la sangría de pié á la inflamación y muchas veces los enfermos morían el mismo día. Igual desgracia puede suceder en la manía, lo que ha notado juiciosamente el Doctor Pressat que debe asombrosos efectos al plan antiflogístico. Este ilustrado práctico piensa que han de darse bebidas temperantes á los sujetos que se vuelven súbitamente locos furiosos á consecuencia de excesos de licores espirituosos y dejar el pulso levantarse por algunos días antes de llegar á las evacuaciones sanguíneas. Cuanto más se sangran esta especie de locos, tanto más furiosos se vuelven y caen en seguida de repente en un colapso mortal. Esta advertencia
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merece tanta mas atencion, cuanto procede de un práctico que muchas veces ha hecho abortar la locura incipiente con sangrias generales y locales, como se hacen abortar las pleuresias y gastroenteritides agudas que empiezan."

Broussais quiere que se atienda tambien á las causas en la curacion de la manía, pues añade: "Habiéndose calmado los síntomas mas urgentes con el método antiflogístico, es preciso informarse de las causas para deducir de ellas indicaciones curativas. Toda supresion de hemorragia habitual exige que se procure restablecer el flujo que se habia hecho necesario al equilibrio de las funciones. Esto se logra, cuando las grandes vísceras no han sido profundamente ofendidas, disipando sus irritaciones y llamando hácia su asiento ordinario el flujo con las sanguijuelas aplicadas en las épocas en que acostumbraba á aparecer. Las repercusiones de los exantemas y de los flujos inveterados reclaman el uso de los exutorios, como los cauterios, los sedales, ó á lo menos el uso repetido de las pomadas vesicantes y de las aplicaciones emplásticas para rubificar la piel y mantener en ella erupciones pustulosas."

Broussais desecha los eméticos, los purgantes, los antispasmodicos difusivos, el opio, el almizcle, la belladona, la digital, el ácido hidrociánico y la quina aun en la manía periódica, pudiendo de consiguiente decirse que parece limitarse á los antiflogísticos y algunos revulsivos para curar todas las manías, á pesar de que prácticos fidedignos nos aseguran haberlas curado varias veces con dichos remedios y con otros mas que ni siquiera menciona Broussais. ¡Tan pobre es la terapéutica antimaniaca de este autor, debiéndose decir en consecuencia que los infelices maníacos que no puedan curarse con los antiflogísticos y revulsivos, sea cual fuere su estado morbosso y la especie de su manía, se han de dar por incurables! Sin embargo hay una pequeña excepcion á favor del opio y del beleno, de los que dice Broussais: "El opio es particularmente temi-