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pero á proporción que el sugeto adelanta en edad y que llega á su término el crecimiento de las partes, el saco membranoso, que encierra los dos órganos, plegado fuertemente ácia el punto mas estrecho del anillo, estrecha gradualmente el asa del intestino que pasa por dicha abertura y el cordon espermático que se distribuye al testículo. Es raro que el epiploon, que está poco desarrollado en los jóvenes, concurra á la formacion de estas hernias, sobretodo en las del lado izquierdo: por lo demas, estos tumores herniarios adquieren ordinariamente muy poco volumen, porque se alejan poco del anillo inguinal, á causa de las adherencias que se establecen comunmente entre el cordon espermático y el saco, y los retienen mas ó menos aproximados del punto de dichas adherencias.

Los vasos del cordon son los que sufren mas por el estrechamiento del cuello membranoso; su diámetro disminuye gradualmente hasta caer en atrofia y no permitir el paso de los líquidos necesarios para nutrir el órgano y segregar el esperma, de suerte que el mismo testículo se atrofia y pierde mucho de su volumen, segun se ha visto en varios casos. Los nervios del cordon parecen menos accesibles á los efectos de la compresion; pues que, sea cual sea la pequeña del testículo, conserva este su sensibilidad. Cuando los sugetos atacados de dicha hernia están un poco adelantados en edad, en cuya época el cuello membranoso está mas estrechado, el testículo no puede pasar por él ó pasa con mucha dificultad; y si se quiere forzar la reduccion de la hernia, dicho órgano se queda ordinariamente entre el anillo y el canal formado por la túnica vaginal. La compresion que experimenta entonces entre los dos anillos causa vivos dolores al paciente, los cuales aumentan al aplicarse el braguero para contener la hernia, y producirian accidentes muy graves si insistia en su uso. Por otra parte es imposible las mas veces separar el intestino del testículo, de modo que se pueda dejar este último fuera del anillo inguinal y mantener reducido aquel por medio de un vendage, lo que
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depende de las adherencias arriba expresadas. Pott encontró también adherencias entre el testículo y el mismo intestino; é hizo observar que todas estas adherencias eran más comunes en las hernias congénitas que en las demás. Estas adherencias se hacen facilmente por la grande analogía entre los tejidos, por lo que no se puede hacer entrar el intestino sin hacer seguir comúnmente el saco y el testículo; y así es que los individuos atacados de esta enfermedad se hallan condenados á quedar en este estado de incomodidad y sufrimiento continuo sin que se les pueda aliviar.

Larrey dice que dió por inútiles á muchos jóvenes militares afectados de semejantes hernias porque no podían hacer uso del braguero; que rehusó extirpar el testículo, como causa esencial de todos estos males, á dos soldados que pertenecían á la llamada nueva guardia, aunque le reclamaban con instancia dicha operación porque sentían mucho no poder continuar el servicio.

En todos casos puede decirse con el célebre Pelleitan que es una complicación muy grave la presencia de un testículo en el anillo que dé al mismo tiempo paso á una hernia que no puede contenerse por un vendaje ni dejarse afuera: la castración parece ser el solo medio de prevenir los accidentes graves y casi siempre funestos que acompañan estas hernias cuando se estrangulan. Vamos á extractar los hechos principales de una observación de dicho profesor.

"Un joven botillero, de edad de 19 años, llevaba desde su niñez en uno de los lados un tumor herniario formado por una porción de intestino delgado y por el testículo correspondiente. Este tumor entraba y salía alternativamente á intervalos mas ó menos largos; el enfermo cooperaba algunas veces á la reducción de las partes ejerciendo sobre ellas una presión dulce y graduada. No obstante los obstáculos aumentaban á proporción que se acercaba al término de su crecimiento; y así es que por último no pudo una vez lograr la reducción de su hernia, y los accidentes de la estrangulación se declararon y desarrollaron con mucha rapidez. El enfer-
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mo fué transportado al Hotel-Dieu, en donde el cirujano que estaba de turno redujo el tumor sin dificultad; mas los accidentes persistieron, y después de muchos días de cólicos, de vómitos y de angustias, el enfermo murió sin que se le pudiese procurar el menor alivio. Verificada la abertura del cadáver, se encontró una peritonitis general y profunda con una supuración abundante; el epiploon era rojo, grueso y adhería á los intestinos; estos estaban adherentes entre sí y llenos sus intervalos de concreciones albuminosas. Una grande cantidad de un líquido amarillento y purulento bañaba todos estos órganos. Se reconocía no obstante una asa del intestino ileon y el testículo envueltos en una misma bolsa membranosa, unidos entre sí por medio de una profunda adherencia y pegados juntos detrás del anillo inguinal, en donde el intestino estaba estrangulado por el cuello de este saco herniario ó vaginal." Pott había hecho observar ya anteriormente que el cuello del saco es en las hernias congénitas la causa más frecuente de la estrangulación, y tanto más funesta, en cuanto se la desconoce durante la vida de los pacientes.

Este es el solo ejemplo bien demostrativo, dice Larrey, que se encontraba en los autores, de una hernia congénita seguida de estrangulación; que haya sido observada en todos sus períodos. ¿Acaso depende esto de la rareza del hecho, ó de que perciben los dolientes sin que pueda reconocerse la naturaleza de la hernia, por tener lugar la estrangulación dentro de la cavidad abdominal y quedar el anillo dilatado ordinariamente? Es menester recoger otros hechos y hacer nuevas pesquisas para dar una solución perfecta y satisfactoria de esta cuestión. La observación siguiente de Larrey expuesta con mucha precisión puede derramar bastante luz sobre este punto de patología quirúrgica todavía obscuro y fijar quizás la opinión de los prácticos sobre los preceptos que deben seguirse en la operación con que ha de remediarse la estrangulación de esta hernia.

Observación. Esteban Gallichon, de edad de 25 años, constitución seca y nerviosa, tenía desde su niñez un
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tumor herniario en la ingle izquierda, en el cual había observado siempre un pequeño cuerpo glanduloso de la magnitud de un huevo de paloma, que siempre había creído ser el testículo. El tumor entraba y salía alternativamente á intervalos, primeramente bastante apartados, que después se aproximaron gradualmente. En los primeros años de su adolescencia la reducción de este tumor herniario se hacía facilmente y sin dolor, pero después se volvió dolorosa; encontrando el joven á proporción mayor dificultad en reintroducir las partes dentro del vientre: cualquier especie de vendaje le incomodaba mucho y le causaba dolor, de suerte que dejaba obrar la naturaleza, y no se cuidaba de la hernia sino cuando se hinchaba más de lo ordinario, en cuyo caso algunas horas de descanso, una posición horizontal y una compresión graduada bastaban para reducirla y poner al sujeto en estado de ocuparse en sus tareas. En fin, el día 12 de abril de 1822, después de una carrera precipitada y de un desayuno copioso, salió afuera de un golpe el tumor que no se había presentado en muchas semanas; inmediatamente se declararon dolores cólicos muy vivos que principiaban en la ingle, se prolongaban ácia el ombligo, y fueron seguidos de náuseas, vómitos, hipo y síncopes frecuentes. El enfermo probó en vano la reducción de la hernia, sus esfuerzos quedaron inútiles, y después de 36 horas de sufrimiento, mandó á llamar á su médico el Dr. Pichot, el cual habiendo tanteado inutilmente la reducción, puso en práctica todos los medios indicados para disipar la inflamación y hacer cesar los efectos de la estrangulación, como la sangría, la aplicación de sanguijuelas en la región inguinal, los baños y los tópicos emolientes.

Los accidentes persistieron, sobrevino la postración, las materias estercorales eran arrojadas por la boca, el hipo se hizo más frecuente y el pulso era sumamente pequeño. El médico conocido muy bien el peligro que amenazaba al enfermo y la urgencia de aplicar el único medio que podía salvarle la vida: en consecuencia fue llamado Larrey en la noche del 14 para
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consultar el caso y practicar la operación del bubonocele si tenía lugar, pero este profesor no pudo presentarse á casa del enfermo hasta el 15 á las seis de la mañana. Después de un examen atento, que dió á conocer todos los síntomas arriba expuestos, se convino en la consulta con los Doctores Pichot, Desruelles y Thierry, que la operación debía hacerse inmediatamente, como indispensable y muy urgente, la que practicó Larrey en presencia de los mencionados profesores. El tumor era del grueso de un huevo de gallina, de forma piramidal, color rojo obscuro, renitente y doloroso al tacto, cuyo carácter indicaba bastante la gravedad del mal.

Hecha la incisión de los tegumentos, el saco herniario quedó descubierto, y después de cortadas sus hojas más superficiales, fue incindida su túnica propia en la parte más declive; un poco de serosidad rojiza salió por la pequeña abertura que había penetrado en la bolsa, y se pudo incindir facilmente por medio de una sonda acanalada y de un bisturí toda la pared anterior. Sus bordes, que eran gruesos y negruzcos, fueron extirpados, para quedar desembarazados de estas porciones membranosas, y poder explorar mejor el intestino, que se presentó en forma de una asa de una pulgada y media de diámetro, de color obscuro y de un aspecto casi gangrenoso. Levantando esta asa intestinal, se descubrió en la parte posterior e inferior el testículo enteramente desnudo, que era la mitad más pequeño y de figura aplastada. Su cordón, casi nulo, estaba adherente á la pared posterior y externa del saco herniario, esto es de la túnica vaginal, lo que me hizo reconocer el verdadero carácter de la hernia. Aisladas de esta manera las partes, Larrey trató de despegar el anillo inguinal, que encontró bastante dilatado para poder introducir en él el dedo índice; entonces se convenció, como ya se lo figuraba, que esta abertura no había sido la causa directa de la estrangulación; no obstante la incindió en su comisura externa, y buscó más allá la verdadera estrangulación que había sido producida, co-
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me se verifica sin duda en todas las hernias congénitas que salen y vuelven á entrar alternativamente con el testículo, por el pedículo del saco herniario ó de la túnica vaginal que las encierra. En efecto, en el enfermo de que se trata, esta bolsa membranosa había formado un cuello grueso y muy estrechado más allá del anillo, al rededor del cordón espermático y de la porción de intestino delgado, que junto con el testículo constituía en la parte de afuera el tumor herniario que se ha descrito; por lo que se vió obligado el operador á cortar por capas esta especie de anillo membranoso muy denso y plegado sobre sí mismo, por medio de un bisturí romo y cóncavo. Después de haberlo disecado y cortado en todo su grueso, lo que fué bastante difícil, pudo desprender la porción de intestino estrangulado; y hizo pasar á lo restante del tubo intestinal las materias espesas y un gusano estróngilo que dicha asa contenía. Al instante procedió á la reducción que se hizo sin ningún obstáculo, después de haber fomentado la parte con una mezcla de aceite y vino caliente.

El testículo atrofiado se encontró entonces aislado y sin domicilio, suspendido de un cordón extremadamente delgado, y apenas sensible. Convencidos los profesores de la imposibilidad de encerrar el órgano dentro de su túnica vaginal, que estaba incindida como el saco desorganizado de cualquiera otra especie de hernia, á menos de introducirlo en la cavidad abdominal; de que era mucho menos asequible de meterlo en el dartos que había desaparecido por su retractilidad, y de que sus propiedades vitales estaban casi aniquiladas, resolvieron practicar la extirpación. Cortado el cordón, que se encontró confundido con la pared posterior del saco membranoso, no se vio salir una sola gota de sangre de las arterias espermáticas, que estaban evidentemente atrofiadas; así como estaba obliterationado el tubo del canal deferente.

Esta alteración orgánica justificó plenamente la extirpación que se había creído indispensable; porque, en efecto, ¿qué es lo que hubiera sucedido, si se hubiera conservado el órgano despojado en el modo expues-
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ro de su túnica vaginal ó serosa, como lo recomiendan los autores? una de dos cosas, ó hubiera sido inmediatamente atacado de muerte por una afección gangrenosa; ó bien, si hubiese conservado bastantes propiedades vitales, se hubiera inflamado e hinchado, y hubiera comprometido la vida del individuo por la cañetura traumática ó de irritación que inevitablemente hubiera sobrevenido. Así pues, reflexionando bien las circunstancias, estaba rigurosamente indicada la extirpación del testículo en el sugeto de esta observacion y debía practicarse sobre la marcha, como se practicó. No debe omitirse la operacion en estos casos y exponer al paciente á los riesgos arriba expuestos, sino en el caso extremadamente raro de no haber otro testículo que el comprendido en la hernia congénita, de conservar dicho órgano sus propiedades vitales, y de haberse reconocido bastante sana la túnica vaginal para poderlo envolver sin inconveniente; cuya última circunstancia será siempre muy difícil; por no decir imposible, porque los puntos de sutura practicados en dicha membrana son destruidos luego, y la hinchazon inflamatoria que sobreviene inmediatamente al testículo lo hace salir de dicha bolsa membranosa. Este último inconveniente es el que principalmente ha hecho abandonar el procedimiento de la incisión en la operacion del hidrocele.

Los abcesos gangrenosos del perine, que á veces destruyen el escroto, ponen en descubierto los testículos; y despues se les vé que se cubren y envuelven de nuevo debajo la cicatriz. Pero no se ha hecho atencion que la túnica vaginal les queda constantemente en dichos casos; porque es respetada por la gangrena, como todas las membranas serosas. La explicacion de estos fenómenos se encuentra en muchas observaciones hechas en las campañas francesas; pero la mas notable es la de un joven militar de la guardia que de resultas de un abceso gangrenoso perdió todo el dartos, y la piel del miembro desde el prepucio hasta el pubis. Los testículos, aunque cubiertos de sus túnicas vaginales, así como los cuerpos cavernosos igualmente descu-
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biertos, no se volvieron á cubrir por sí mismos, como podía creerse, de nuevos tegumentos formados á expensas de los vasos del tejido membranoso que quedó sobre dichos órganos; sino que la naturaleza se vió obligada á retraer poco á poco estas partes, mientras que iba cubriéndolas insensiblemente con las porciones de tegumentos mas ó menos distantes que habían escapado de la causa mortífera, á fin de producir por medio de una adherencia mutua la cicatrizacion ó curacion. Resultó en dicho sujeto que el pene quedó retraído hasta el pubis, en donde se presentaba al modo del clitoris de las mujeres, y los dos testículos debajo de una porción de tegumentos á los dos lados de los pliegues de las ingles. No hay pues ninguna comparación entre el estado del testículo que se encuentra enteramente desnudo junto con el intestino en el saco de una hernia congénita, y el del mismo órgano descubierto por la gangrena, porque en este último caso conserva su túnica vaginal y la totalidad del cordón que queda intacto y cubierto.

Pero volvamos al punto de la observacion. Terminada la operacion, se procedió á la curacion de la llaga que fué considerada como simple. Cessaron casi al instante todos los accidentes; el joven doliente entró en un perfecta calma y pasó felizmente el resto del dia. Por la noche, no habiendo comparecido todavía las evacuaciones alvinas, y habiendo tenido el operado algunos vómitos, se le dieron unas lavativas emolientes, y luego le aplicó Larrey en el bajo vientre dos series de ventosas escarificadas. No se había terminado aun esta aplicación, cuando se abrieron las evacuaciones con mucha abundancia; desde cuyo momento creyó aquel al enfermo fuera de peligro.

Al dia siguiente 16, las esperanzas se aumentaron, porque en efecto el operado se hallaba en el mejor estado posible y sin ningun síntoma febril. Se le prescribió caldo de pollo con emulsión, y helados acídulos.

El 17, hallándose enteramente empapado el aparato de una serosidad rojiza, se le quitó, menos el lienzo agujereado que cubría inmediatamente la llaga, encima del cual se colocó un pedazo de esponja, y se le ordenó darle de cantar. El enfermo se mostró contento, y en el acto que se le dio de cantar, se le notó que el canto era más fuerte y de mayor intensidad.
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cual se le aplicó una compresa con digestivo simple, y se completó el aparato con hilas, compresas y un vendaje en forma de T. La noche había sido buena, el enfermo había tenido dos ó tres evacuaciones alviñas espontáneas, y todo anunciaba mejoría, cuando habiendo leído pocas horas después de la curación una carta que le causó mucha pena, y tomado un mal caldo cargado de gordura que se tuvo la imprudencia de darle, fué acometido de síntomas de inflamación en el bajo vientre que presentaban los caracteres del cholera morbo; la calentura se encendió rápidamente y se desarrolló con todo el aparato que la acompañaba; el vientre se entumeció, y pocas horas después sobrevinieron vómitos de materias biliosas porráceas, con una cefalalgia intensa y delirio.

Estos síntomas hubieran alarmado á Larrey, á no haber reconocido, independientemente de la irritación ó inflamación del intestino enfermo, el efecto simpático de la lesión del cerebro causada por la impresión viva que la lectura de la carta hizo en dicho órgano. No obstante, como se presentaban señales de una plétora sanguínea, principió Larrey por mandar una copiosa sangría de brazo; después hizo aplicar hielo en la cabeza, que se renovaba cada hora; en seguida se le aplicaron en el vientre varias series de ventosas escarificadas y una docena de sanguijuelas en las escarificaciones; se repitieron las lavativas purgantes, y los helados tomados á cucharadas.

Con esta medicación se apaciguaron sensiblemente todos los accidentes, y al día siguiente el enfermo se encontró muy mejorado. Pero como quedaba todavía un punto doloroso en la parte declive del bajo vientre, se le aplicó un vejigatorio polvoreado de alcanfor y de polvos de cantáridas pasadas antes por el vapor del agua hirviendo, el que se curó después con una pomada dulcificante. La curación de la llaga no se renovó hasta el séptimo día, en que se encontró una supuración abundante y de buen aspecto.

Desde entonces, dia 21 de abril, el enfermo fué
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tarse el quinato de cal de su primera disolución por medio del alcohol á 36° y hacerlo cristalizar luego en agua destilada ó en alcohol de 15°. Si en una disolución de este quinato se echa con precaución y gota á gota otra de ácido oxálico, se precipita el oxalato de cal y el ácido quínico queda puro en el licor.

El precipitado que se obtiene por la acción del hidrato de plomo, después de lavado (las lociones se juntan con el líquido principal), está compuesto de las materias colorantes unidas al óxido de plomo, de sulfato del mismo metal y de quinina libre, la que al parecer estaba anteriormente combinada con una de dichas materias ó con todas. De este precipitado por medio del alcohol puede obtenerse facilmente la quinina, y por consiguiente su sulfato. Esta forma á poca diferencia la tercera parte de la contenida en la quina, pues las otras dos terceras partes se obtienen del líquido que sobrenada al precipitado. Adviértase que cuanto se haya dicho ó se diga en adelante de la quinina acerca el procedimiento de su extracción, se debe entender también de la cinchonina.

Los autores dicen que este nuevo medio no es aplicable por mayor á la preparación de la quinina, de la cinchonina y de sus sales, porque es dispensioso y da tan solo una parte del producto; que únicamente es notable por la prontitud de la ejecución, útil para ensayar facilmente las quinas y reconocer si contienen ó no quinina y cinchonina. Mas atendiendo á que puede extraerse fácilmente la parte que queda en el precipitado, presumimos que este procedimiento podrá tener aplicación en grande.

Cuando la descoloración no se ha completado, la quinina, que se precipita por la leche de cal, resulta de color rosado, y el sulfato, que con ella se prepara, se obtiene colorado y de difícil cristalización. Es pues muy importante que el licor quede descolorado del todo, á cuyo fin vale más que se emplee un pequeño exceso de hidrato de plomo. Pero es menester procurar que este exceso no sea considerable, pues si bien