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Diario general de las ciencias médicas o Colección periódica de noticias y discursos relativos á la medicina y ciencias auxiliares (1829-09-01 00:00:00), página 6

ma cosa no es rara en la vagina, en el recto &c.; las fístulas orinarias y estercorales ponen ciertos puntos del tegumento externo en contacto con las materias excrementicias, sin ulcerarlas siempre: las materias mas acres, destilando al través del tejido celular, determinan en él una organización insólita y propia para hacer tolerable su contacto. Estas reflexiones nos sirvieron de guía y se ejecutó el plan de la siguiente manera.

Colocado el enfermo en un asiento sólido, el profesor trazó con tinta la extensión de la resección que era menester hacer al labio inferior. Con esta norma dibujó luego la extensión necesaria en longitud y anchura en una porción de los tegumentos de la región anterior del cuello para el uso á que estaba destinada: esta porción debía principiar á ocho líneas debajo la base del hueso maxilar, extenderse más ó menos hacia abajo y terminarse en punta. Este cálculo condujo en cuanto á la parte inferior hasta cerca la extremidad superior del esternón; y en cuanto á la base, no pudo reducirse á menos de diez y ocho líneas de anchura. Partiendo de esta base, las dos líneas, que trazaban la forma de los dos lados del pedazo, se separaban ligeramente una de otra adquiriendo una distancia recíproca ó anchura mayor; después volvían á acercarse entre sí, de modo que remataban en un ángulo agudo.

Cumplidos estos preliminares, se levantó el cancer, separándolo del labio y del hueso maxilar por medio de secciones hechas todas en partes sanas. La extirpación dejó una brecha semicircular de toda la anchura de la boca. Se practicaron al instante por medio del tenáculo dos ligaduras que fueron necesarias.

Entonces se hicieron los cortes convenientes para circunscribir la porción de tegumentos señalada, la que se disecó hasta la altura de su base, con la precaución de incluir en su espesor la mayor parte del tejido celular subyacente y de redondear la terminación de la extremidad inferior. Inmediatamente el tercio inferior
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de este colgajo fué doblado sobre la cara profunda del tercio ascendente, sujetando estas dos partes entre sí por medio de dos puntos de sutura. Luego el tercio superior, que quedó simple, fué revuelto hacia arriba y torcido de uno á otro lado: de esta suerte, una parte de la superficie celular desnuda de este mismo tercio fué puesta en contacto con una parte del hueso maxilar que se había desnudado, ensangrentado y reducido á las condiciones favorables para la reunión inmediata. Los bordes de los dos tercios doblados fueron coaptados á derecha é izquierda con los restos del labio perdido, á beneficio de varios puntos de sutura.

Quedaba la herida del cuello resultante de la disección de los tegumentos; en la que se veía al descubierto una parte del cartílago escutiforme, del cricoides, del del cuerpo tiroídes, y de los músculos esterno-hioideos. Pareció imprudente abandonar á la supuración toda esta grande superficie y por lo mismo se procuró aproximar los bordes por muchos puntos de sutura que se practicaron desde luego. Esta operación, aunque minuciosa, no costó al enfermo dolores muy vivos, ni hubo necesidad de recurrir al opio. El colgajo de tegumentos trasportados se ingurgitó, se volvió rojo y caliente, y dió las mayores esperanzas; tanto más cuanto en los cuatro primeros días no sobrevino ningún accidente y el enfermo se quedó en un estado de quietud perfecta.

Al cuarto día, un olor desagradable que se percibió hizo examinar al operado con mayor atención de lo que se acostumbraba: la hoja interna del colgajo de tegumentos se encontró mortificada, de lo que se adquirió toda certeza haberse verificado aquel mismo dia. Sin embargo la hoja exterior estaba prendida con bastante solidez de ambos lados, de lo que se aseguró el profesor quitando la mayor parte de los puntos de sutura y reservando únicamente los correspondientes á las comisuras.

El sexto dia todo presentaba aun un estado lisonge-
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ma cosa no es rara en la vagina, en el recto &c.; las fístulas orinarias y estercorales ponen ciertos puntos del tegumento externo en contacto con las materias excrementicias, sin ulcerarlas siempre: las materias mas acre, destilando al través del tejido celular, determinan en él una organización insólita y propia para hacer tolerable su contacto. Estas reflexiones nos sirvieron de guía y se ejecutó el plan de la siguiente manera.

Colocado el enfermo en un asiento sólido, el profesor trazó con tinta la extensión de la resección que era menester hacer al labio inferior. Con esta norma dibujó luego la extensión necesaria en longitud y anchura en una porción de los tegumentos de la región anterior del cuello para el uso á que estaba destinada: esta porción debía principiar á ocho líneas debajo la base del hueso maxilar, extenderse más ó menos hacia abajo y terminarse en punta. Este cálculo condujo en cuanto á la parte inferior hasta cerca la extremidad superior del esternón; y en cuanto á la base, no pudo reducirse á menos de diez y ocho líneas de anchura. Partiendo de esta base, las dos líneas, que trazaban la forma de los dos lados del pedazo, se separaban ligeramente una de otra adquiriendo una distancia recíproca ó anchura mayor; después volvían á acercarse entre sí, de modo que remataban en un ángulo agudo.

Cumplidos estos preliminares, se levantó el cancer, separándolo del labio y del hueso maxilar por medio de secciones hechas todas en partes sanas. La extirpación dejó una brecha semicircular de toda la anchura de la boca. Se practicaron al instante por medio del tenáculo dos ligaduras que fueron necesarias.

Entonces se hicieron los cortes convenientes para circunscribir la porción de tegumentos señalada, la que se diseó hasta la altura de su base, con la precaución de incluir en su espesor la mayor parte del tejido celular subyacente y de redondear la terminación de la extremidad inferior. Inmediatamente el tercio inferior
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de este colgajo fué doblado sobre la cara profunda del tercio ascendente, sujetando estas dos partes entre sí por medio de dos puntos de sutura. Luego el tercio superior, que quedó simple, fué revuelto hacia arriba y torcido de uno á otro lado: de esta suerte, una parte de la superficie celular desnuda de este mismo tercio fué puesta en contacto con una parte del hueso maxilar que se había desnudado, ensangrentado y reducido á las condiciones favorables para la reunion inmediata. Los bordes de los dos tercios doblados fueron coaptados á derecha é izquierda con los restos del labio perdido, á beneficio de varios puntos de sutura.

Quedaba la herida del cuello resultante de la disección de los tegumentos; en la que se veía al descubierto una parte del cartílago escutiforme, del cricoides, del del cuerpo tiroides, y de los músculos esterno-hioideos. Pareció imprudente abandonar á la supuración toda esta grande superficie y por lo mismo se procuró aproximar los bordes por muchos puntos de sutura que se practicaron desde luego. Esta operación, aunque minuciosa, no costó al enfermo dolores muy vivos, ni hubo necesidad de recurrir al opio. El colgajo de tegumentos trasportados se ingurgitó, se volvió rojo y caliente, y dió las mayores esperanzas; tanto mas cuanto en los cuatro primeros días no sobrevino ningún accidente y el enfermo se quedó en un estado de quietud perfecta.

Al cuarto dia, un olor desagradable que se percibió hizo examinar al operado con mayor atencion de lo que se acostumbraba: la hoja interna del colgajo de tegumentos se encontró mortificada, de lo que se adquirió toda certeza haberse verificado aquel mismo dia. Sin embargo la hoja exterior estaba prendida con bastante solidez de ambos lados, de lo que se aseguró el profesor quitando la mayor parte de los puntos de sutura y reservando únicamente los correspondientes á las comisuras.

El sexto dia todo presentaba aun un estado lisonge-
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Nº 22º OCTUBRE DE 1829.

DE LA VIRUELA DE LOS SUGETOS VACUNADOS ó de la varioloide, por el Doctor Capretta.

Cuando el célebre Jenner con el descubrimiento de la vacuna hubo sustraído tantas víctimas á la muerte y libertado al género humano de la fatal accion del contagio árabe, substituyéndole una enfermedad mas suave y no peligrosa, nacieron, no solo entre los médicos, sino tambien en el ánimo de los demas, incertidumbres y dudas relativamente al grado de seguridad que la vacunacion procura contra las viruelas naturales. Sin embargo, á pesar de estas dudas y de los diversos escritos que se publicaron para hacer desconfiar á los pueblos de la utilidad de tan excelente descubrimiento, ha llegado á triunfar de los ostáculos que la ignorancia y la preocupacion de una parte y el espíritu de partido mal entendido en favor de la inoculacion de la viruela natural de la otra le habian opuesto. Los partidarios mismos de la vacuna tomaron parte en estas controversias, de que resultaron la conviccion del poco fundamento y de la futilidad de los argumentos producidos para derribarla y la consolidacion de su edificio sobre unas bases mas estables.

Entonces el uso de la vacuna empezó á hacerse mas y mas general, y como hechos luminosos atestiguaban
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mas ó menos á la accion del principio contagioso de las viruelas; que estas en los sugetos vacunados son mas suaves, mas cortas, menos peligrosas que las viruelas espontaneas sobrevenidas en individuos no vacunados; y que presentan caracteres que participan de los de la varicela y de las viruelas sin ser enteramente propios de la una ni de las otras. Sin embargo no puedo omitir el caso singular que se observó en 1824, en una epidemia de Copenhague, de una mujer de treinta años que afectada de una viruela confluente tuvo siempre cerca de sí, hasta los últimos instantes de su vida, á su hijo de nueve meses vacunado en la edad de uno, sin que fuese infectado. Tampoco pudo pasar en silencio las observaciones de viruelas, tanto en sugetos vacunados como en no vacunados, que se recogieron en París en 1825, ya en individuos de diferentes puntos de la ciudad, ya en enfermos recibidos en el hospital civil.

Salani fué uno de los primeros en Padua, á quien se ofreció la ocasion de observar las viruelas en los sugetos que habian sido vacunados. Los variolosos observados por él se reducen á diez y seis, de los que siete habian sido vacunados, aunque la erupcion no se hubiese mostrado regular en todos, y los otros no habian sido sometidos á esta operacion. Estos últimos ofrecieron una viruela mas ó menos grave en razon mayormente del estado anterior y de las complicaciones. Salani hace observar que la constitucion inflamatoria bien conocida de aquel año influyó esencialmente en el curso y éxito de la viruela misma, de suerte que allí donde la naturaleza no provocó hemorragias espontaneas, donde el médico no usó principalmente de las evacuaciones sanguineas, la erupcion se hizo tan confluente que los enfermos se hallaron expuestos á un gran peligro y que muchos hubieron tambien de sucumbir á la violencia del mal. En cuanto á los sugetos vacunados, he aquí lo que él creyó poder notar por lo que respecta á ellos:
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1º Que los pródromos faltaron enteramente en el periodo de invasion.

2º Que la calentura no iba acompañada de vómitos, ni de convulsiones, ni de perversión de las facultades intelectuales, sino solo de dolores reumáticos-artríticos y de una ligera coriza ó de un afecto anginoso muy ligero.

3º Que la erupción pareció al cabo de tres días con remisión de la calentura, se hizo en tres días ó un poco más, y fue discreta, excepto en el caso de complicación con la varicela.

4º Que el período de supuración no fue completo. Las pústulas llegaron á una mediana magnitud y se llenaron de un humor las mas veces acusado que parecía no ser apto para coagularse: el día séptimo ó octavo era la época de su mayor perfección; pero en lugar de ofrecer en seguida un cambio de color en el líquido contenido y en lugar de la calentura las pústulas abiertas expresamente se convertían en una lámina costrosa superficial muy delgada y las otras se encogían y volvían como cirrosas, del todo indolentes, presentando en su cima una escamita redonda y amarillenta que caía mas tarde. El tuberculito continuaba luego á disminuir mas y mas y acababa por borrarse al cabo de cerca quince días. Antes del veinte y uno la piel había vuelto á su estado normal y no se observaban, por decirlo así, mas vestigios del afecto que había padecido, si no es, aunque muy rara vez, en el parage demasiado maltratado por alguna pústula.

5º Que la viruela de los vacunados comunicada á un sujeto no vacunado le da unas viruelas confluentes muy graves.

6º Que la viruela de los vacunados es muy diferente de la verdadera viruela, la cual ataca á los no vacunados, y que parece ser una variedad muy distinta de la misma.

Habiendo el contagio varioloso empezado á extender su acción sobre un buen número de individuos, al-
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gunos de estos se presentaron al hospital para curarse en él. De cuatro de ellos dos habían sido vacunados y dos no. En estos últimos las viruelas fueron muy confluentes y acompañadas de todos los síntomas que le son propios, de sopor, delirio, fiebre secundaria, hinchazón de la cara, &c. En los otros las pústulas eran discretas y la calentura ligera, no se manifestó ningún síntoma encefálico-nervioso, la duración de la enfermedad fue menos larga y las pústulas no pasaron todas á la supuración.

Un enfermero del hospital, de edad de veinte y tres años, que había sido vacunado á ocho, comenzó á padecer una calentura cotidiana, con síntomas de gastricismo, y al quinto día de esta calentura apareció una erupción pustulosa, sin pródromo alguno de mal agüero, sobre los miembros superiores, el tronco y la cara; las pústulas eran pequeñas, rojizas, discretas, con un tuberculito corneo en el centro y pasaron á la supuración poco tiempo después de su aparición. En los días siguientes se elevaron nuevas pústulas sobre todo el cuerpo, y habiendo muchas de las que habían aparecido el día anterior dejado salir una pequeña cantidad de materia serosa, se secaron ofreciendo como una especie de cicatriz. El mismo fenómeno de una nueva erupción y desecamiento se observó al tercer día y en los siguientes hasta el octavo, en que desaparecieron todas las pústulas, supuradas ó desecadas, dejando por algunos días manchas rojizas.

Brera, á cuya Clínica pertenecía este enfermo, hizo observar que la varioloide acomete igualmente á las personas que han sido invadidas de las viruelas y adquiere también la apariencia de los afectos cutáneos crónicos. Una mujer sifilítica, en la cual la varioloide tomó poco á poco la forma de los finos sifílticos y duró desde el mayo hasta el fin del agosto, ofreció el ejemplo más evidente de lo dicho.

Si se toman en consideración y se reducen á cálculo los efectos de las últimas epidemias variolosas o-
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curridas en Francia, Holanda, Inglaterra, Escocia, Estados Unidos e Italia, se reconoce con Brera, 1º que la enfermedad se ha manifestado en sugetos que ya habían tenido las viruelas, en otros también que no habían tenido ni la viruela ni la vacuna, y en otros en fin que habían sido vacunados; 2º que la mortalidad fue de 1 sobre 4 entre los sugetos que no habían tenido las viruelas, de 1 sobre 23 entre los que las habían tenido y de 1 sobre 424 en los que habían sido vacunados. Si la vacuna no preserva de una segunda invasión de la viruela, la hace singularmente benigna y modificada; de lo que Brera concluye que es á la inoculacion lo que esta es á la viruela, y esto en razon mas bien geométrica que aritmética.

Franceschini, médico de Venecia, me ha informado recientemente que algun tiempo hace la viruela había aparecido en aquella ciudad; que entre los sugetos invadidos por ella algunos habían sido vacunados y otros no; que entre estos últimos uno había tenido ya las viruelas; que la época en que se había practicado la vacunacion presentaba grandes variedades; que había niños vacunados de tres, cuatro y cinco años y adultos de veinte á veinte y cuatro años; que en todos los sugetos vacunados, á excepcion de uno solo, en quien todo inducia á creer que la vacuna no había sido regular, la viruela fué ó mas suave que en los otros ó modificada en su curso; que en muchos se secaron muchas pústulas, lejos de supurar, y pasaron á resolución, mientras en otros fueron ó confluentes ó discretas y entonces aisladas; que en fin hubo enfermos, á los que dejaron cicatrices y otros que quedaron exentos de estas. De veinte y un individuos observados por él perecieron tres, pero estos no habían sido vacunados.

Todas estas observaciones y otras muchas que he omitido para no alargar demasiado mi trabajo, pero que concuerdan perfectamente con las que he creído deber referir, bien lejos de destruir la doctrina referida con
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respecto á la virtud de la vacuna, suministran al contrario nuevos argumentos que la apoyan y corroboran. En efecto, si todos los médicos mas distinguídos de Europa, los historiadores verídicos de lo que han observado, nos prueban que muy pocos de entre los sujetos vacunados fueron expuestos á la accion de la viruela y que en aquellos la enfermedad fué bastante suave y exenta de todo peligro ¿quien se rehusará á conocer en el descubrimiento de la vacuna el origen de la conservacion de una infinidad de personas que sin ella no habrian jamas escapado de los tiros de las viruelas? No creo que nadie, porque esta enfermedad se ha manifestado en sujetos vacunados, tome pié de ahí para proponer que se sustituya la inoculacion á la vacuna, mayormente sabiendo que las viruelas, ya espontaneas, y a inoculadas, no resguardan de un segundo ataque tan peligroso como el primero. Con este respecto Dewar dice juiciosamente que, aunque la vacuna no procure una entera seguridad contra las viruelas, con todo no se la puede confundir ni comparar con la inoculacion, porque esta no es un preservativo seguro y no libra á la constitucion de la calentura secundaria de que depende el peligro mayor de las viruelas y de que carece la vacuna. Ademas la vacuna no expone la vida á un riesgo positivo, como hace la inoculacion, y comunica á la constitucion un afecto dotado de una fuerza enérgica, pero tácita y no peligrosa.

Mas si es verdad que muchos sujetos ya vacunados han tenido que padecer por la viruela, ¿como se dirá que la vacuna es el único y seguro preservativo de esta dolencia? Esta es una investigacion que merece el examen mas atento y que según mi dictamen puede reducirse á las cuestiones siguientes:

1º La vacuna ¿preserva de las viruelas? La seguridad que procura ¿es permanente, ó temporaria, ó sujeta á disminuir en razon del tiempo transcurrido desde la vacunacion? ¿En que época es presumible que cesa dicha seguridad?
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2º ¿Cuáles circunstancias pueden contribuir á disminuir esta seguridad, y á que causa se puede racionalmente atribuir el desarrollo de la viruela en los sujetos vacunados?

3º La viruela en los vacunados ¿presenta caracteres que le sean propios y puedan hacerla distinguir de la verdadera viruela ó de la varicela? ¿Cuáles son estos caracteres? ¿Cuál es su curso? ¿Cuáles son sus períodos?

4º ¿Que medidas sanitarias se han de tomar para resguardar lo mejor posible la constitución de la acción de las viruelas? ¿Es necesario reiterar la vacunación ó renovar el virus vacuno?

Si llegó á resolver estos problemas, me lisongeo de haber presentado en compendio un cuadro descriptivo de la forma morbososa que toma la viruela en los sujetos vacunados y de haber difundido alguna luz sobre un objeto que, siendo ya frecuente en la práctica, ha excitado muchas controversias entre los médicos.

1º En cuanto á saber si la vacuna procura realmente una seguridad contra la viruela natural, no creo que nadie ponga en duda la verdad de esta proposición. En efecto, si Binn asegura que no se cuenta más de un solo varioloso sobre dos mil vacunados; si Cross sobre noventa y un individuos vacunados no vió más que tres ligeramente acometidos de la viruela, mientras que sobre doscientos y quince no vacunados, doscientos fueron invadidos de esta enfermedad; si la Junta de vacuna en Inglaterra refiere que de sesenta y un mil seiscientos y veinte sujetos vacunados desde el descubrimiento de la vacuna hasta 1820 cuatro solamente fueron acometidos muy tarde de una viruela bastante suave; si Ashburner refiere que en el curso de veinte años se vacunaron cuatrocientos sesenta y seis mil sesenta y dos individuos, de los que uno solo contrajo después las virúclas; si según cuenta Richter sobre doscientos cincuenta mil vacunados cerca de cincuenta solamente cogieron la viruela, número en que no hay
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tampoco diez casos bien probados; si en fin unos cálculos semejantes se han dado por una multitud de autores en Francia, Italia y Alemania, sin hablar del clamor popular mismo, es preciso decir que la virtud preservativa de la vacuna está puesta fuera de duda por los hechos. Mas de otra parte los hechos atestiguan también que la viruela no perdona á ciertos vacunados. Brera, habiendo seguido con cuidado el mayor número de los casos que se presentaron á su observacion y sometido á un examen particular los individuos que en Pavia se reputaron acometidos de la viruela en 1825, se aseguró de que los sujetos bien vacunados, ó fueron respetados por la viruela, aunque en comunicacion con otros invadidos de este mal, ó contrajeron un exantema varioloideo que, esento de la calentura secundaria, de la cual dimana el mayor riesgo de la viruela, se reduce á una enfermedad que no es mucho mas grave que la varicela.

Siendo probado que la vacuna produce, sino una seguridad absoluta, á lo menos tal grado de preservacion que quita á la viruela gran parte de su ferocidad y la despoja, para decirlo así, de todo peligro, queda ahora que ver si este grado de seguridad es permanente ó solo temporario y en que época es presumible que cesa. Admitiendo como verdaderas y no sujetas á excepcion las observaciones de Defresne y Luders, nos inclinamos á creer que esta preservacion es temporaria. Llevando mas allá las investigaciones y analizando mas escrupulosamente los hechos referidos, la virtud preservativa de la vacuna está en razon inversa del número de los años, suponiendo al sugeto vacunado en la primera edad de la vida, ó en otros términos, disminuye y se debilita al paso que el individuo se aleja de la época de la vacunacion. Tales son los resultados á que Brera ha sido conducido por sus indagaciones. Luders piensa que en la época del año vigésimo de la vacunacion el sugeto se halla expuesto de nuevo al influjo de la viruela y cuanto mas se acerca