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cia á la parte izquierda del periné y levantado el escroto, el cirujano operador extiende los tegumentos del periné con los tres primeros dedos de la mano izquierda y coge con la derecha un bisturí como una pluma de escribir y hace una incisión desde el rasé á la parte media del espacio que va del ano á la tuberosidad del ísquion. Se introduce el dedo índice de la mano izquierda en el ángulo superior de la herida para encontrar la ranura del cateter, y sirve de guía al bisturí, con el cual se hace una incisión en la parte membranosa de la uretra de dos á tres líneas. Para terminar la operación Le- dran y Pouteau introducían en la vejiga por la ranura del cateter una sonda acanalada que guia ba al bisturí; con el cual se practicaba la incisión. Lecat se valía de su gorgerete cistótomo; otros han elogiado el gorgerete de Hauwkins que aun se usa actualmente en Inglaterra, Italia y Alemania.

Cheselden practicaba esta operación con un cuchillo pequeño, convexo y fijo en el mango. En la primera incisión cortaba la piel y tejido celular y en la segunda la uretra; cuello de la vejiga y glandula próstata siguiendo la ranura del cateter, al mismo tiempo que con los dedos índice y medio de la mano izquierda dirigía el intestino recto ácia la parte derecha para impedir su lesión. La agilidad con que practicaba Cheselden el aparato lateralizado le hizo adquirir una grande reputación, de modo que en el año 1729 Morand obtuvo el permiso de la Real Academia de medicina de Paris para ir á Londres á estudiar el procedimiento del cirujano inglés. Camilo Falconet, Joa-
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quin-Federico Henkel y otros siguieron el método del profesor de Lóndres; Samuel Sharp lo adoptó también, aunque hizo algunas modificaciones. Divididas las partes situadas entre los músculos erector y acelerador del lado izquierdo, buscaba la ranura del cateter por detrás la glándula próstata y hacia una incisión de abajo arriba hasta terminar en la uretra.

Juan Nicolas Moreau cirujano en jefe de l'Hotel-Dieu de Paris, después de practicada la incisión exterior dirige la punta de un litotomo en la ranura del cateter, penetra la vejiga y sin apartarse de dicho conducto lo inclina ácia el ísquion y corta el cuello de la vejiga y glándula próstata. Según el método del litotomista inglés es muy fácil abrir una comunicación entre el intestino recto y la vejiga orinaria, sobreviniendo muchas veces en el acto de la operación hemorragias bastante considerables que incomodan al operador y perjudican al paciente. El procedimiento de Moreau no está expuesto á estos inconvenientes, aunque no se puede evitar el corte de la arteria y músculos transversos del perine como algunos han creído.

Fray Juan de Beaulieu llamado también fray Cosme inventó un instrumento muy ingenioso para ejecutar la cistotomía con mas seguridad y prevenir los accidentes que con frecuencia la acompañan. Este instrumento es bien conocido de todos los operadores. Consiste en un litotomo oculto que con la compresión de un resorte sale de su vaina y por razón de la construcción del mango se le da el grado de abertura que se juzga necesario. Divi-
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(65) didas las partes externas y hecha la incision de la uretra de cinco á seis líneas, se introduce el litótomo cerrado en la vejiga siguiendo la ranura del cateter; luego se saca este último instrumento, se coge con la mano derecha el mango del litótomo y con la izquierda se aprieta el resorte y se abre la lámina, teniendo el cuidado de darla el grado de abertura proporcionado á la edad y talla del enfermo y á la magnitud del cálculo. Se retira el instrumento siguiendo la direccion horizontal y se corta la parte membranosa de la uretra, cuello de la vejiga y glándula próstata.

El litótomo de fray Cosme no presenta las ventajas que muchos le han atribuido. En un mismo grado de abertura puede hacerse una incision mas ó menos grande en el cuello de la vejiga y glándula próstata, según se incline el litótomo al sínfisis del pubis ó al lado del ísquion; se cortan con dificultad las partes que ofrecen poca resistencia y es muy facil herir el bajo fondo de la vejiga. Nosotros siguiendo el dictamen de Begin, Jourdan y otros practicos juzgamos que el bisturí es preferible al litótomo de fray Cosme y á todos los demas instrumentos que se han inventado para practicar la litotomía. Con el bisturí puede darse á la incision la extension y figura que se juzgue conveniente; el operador corta con seguridad y puede hacer cualquiera modificacion, según lo exijan las circunstancias que se presenten.

En cuanto al aparato lateralizado considerado en general, es seguido de hemorragias ó por la rotura de la arteria transversa del periné, ó por la de
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quin Federico Henkel y otros siguieron el método del profesor de Londres; Samuel Sharp lo adoptó también, aunque hizo algunas modificaciones. Divididas las partes situadas entre los músculos erector y acelerador del lado izquierdo, buscaba la ranura del cateter por detrás la glándula próstata y hacia una incisión de abajo arriba hasta terminar en la uretra.

Juan Nicolas Moreau cirujano, en gefe de l'Hotel-Dieu de Paris, después de practicada la incisión exterior dirige la punta de un litotomo en la ranura del cateter, penetra la vejiga y sin apartarse de dicho conducto lo inclina ácia el isquion y corta el cuello de la vejiga y glándula próstata. Según el método del litotomista inglés es muy fácil abrir una comunicación entre el intestino recto y la vejiga orinaria, sobreviniendo muchas veces en el acto de la operación hemorragias bastante considerables que incomodan al operador y perjudican al paciente. El procedimiento de Moreau no está expuesto á estos inconvenientes, aunque no se puede evitar el corte de la arteria y músculos transversos del perine como algunos han creído.

Fray Juan de Beaulieu llamado también fray Cosme inventó un instrumento muy ingenioso para ejecutar la cistotomía con mas seguridad y prevenir los accidentes que con frecuencia la acompañan. Este instrumento es bien conocido de todos los operadores. Consiste en un litotomo oculto que con la compresión de un resorte sale de su vaina y por razón de la construcción del mango se le da el grado de abertura que se juzga necesario. Divi-
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didas las partes externas y hecha la incisión de la uretra de cinco á seis líneas, se introduce el litótomo cerrado en la vejiga siguiendo la ranura del cateter; luego se saca este último instrumento, se coge con la mano derecha el mango del litótomo y con la izquierda se aprieta el resorte y se abre la lámina, teniendo el cuidado de darla el grado de abertura proporcionado á la edad y talla del enfermo y á la magnitud del cálculo. Se retira el instrumento siguiendo la dirección horizontal y se corta la parte membranosa de la uretra, cuello de la vejiga y glándula próstata.

El litótomo de fray Cosme no presenta las ventajas que muchos le han atribuido. En un mismo grado de abertura puede hacerse una incisión mas ó menos grande en el cuello de la vejiga y glándula próstata, según se incline el litótomo al síntesis del pubis ó al lado del isquion; se cortan con dificultad las partes que ofrecen poca resistencia y es muy fácil herir el bajo fondo de la vejiga. Nosotros siguiendo el dictamen de Begin, Jourdan y otros prácticos juzgamos que el bisturí es preferible al litótomo de fray Cosme y á todos los demás instrumentos que se han inventado para practicar la litotomía. Con el bisturí puede darse á la incisión la extensión y figura que se juzgue conveniente; el operador corta con seguridad y puede hacer cualquiera modificación, según lo exijan las circunstancias que se presenten.

En cuanto al aparato lateralizado considerado en general, es seguido de hemorragias ó por la rotura de la arteria transversa del periné, ó por la de
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la perineal superficial, ó por la de las hemorroidales y vesicales. La incision que se practica no es siempre proporcionada á la magnitud del cálculo, de lo que resultan frotaciones y dislaceraciones que son seguidas de accidentes muy graves.

Aparato lateral.

Joubert fué el inventor de este método. Llenada la vejiga de orina ó de agua, que se introduce por medio de una inyeccion, se toma un trocar con ranura de cinco pulgadas y media de longitud y se penetra en las partes blandas del periné y la vejiga á dos líneas de distancia de la tuberosidad del ísquion del lado izquierdo y á una pulgada del ano, al mismo tiempo que introduce en dicha abertura el dedo índice de la mano izquierda é inclina el recto ácia la parte derecha. La falta de resistencia y la salida de algunas gotas del líquido contenido en la vejiga indican que el trocar ha penetrado en su cavidad. Luego se corre por la ranura del trocar un cuchillo que tenga la lámina larga y estrecha, haciendo una incision paralela á la rama ascendente del ísquion y descendente del pubis.

Tomás cirujano en gese del hospital de Bicêtre juzgó ejecutar esta operacion con mas seguridad empleando un litótomo semejante al de fray Cosme terminado en una punta muy aguda. Penetraba con este instrumento hasta la vejiga en el mismo parage que Joubert terminaba la incision; abría el litótomo y hacia un corte proporcionado á la magnitud del
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cálculo y talla del enfermo en dirección contraria á la de su predecesor.

Louis recomienda mucho este método de operar y cita un gran número de observaciones en apoyo de su opinión; Señac y Marechal son del mismo dictamen; Justo Godofredo Gunz y Augusto-Federico Pallas creen que es el procedimiento que ofrece mayores ventajas. Pero á pesar de la autoridad de tantos prácticos la talla lateral ha sido sepultada en el olvido. Las infiltraciones orinarias, resultado indispensable de la falta de paralelismo entre la herida de la vejiga y la de las partes blandas del periné, y las fuertes hemorragias son los motivos que han inclinado á los operadores á desterrarla de la práctica.

Alto aparato.

La casualidad ha sido la causa de muchos descubrimientos. Queriendo Franco practicar la cistotomía á un niño de dos años, no pudo coger la piedra é inclinarla ácia abajo. Molesto por los interesados para que sacase al enfermo del apuro, se decidió á hacer una incisión sobre el pubis, cortar el cuerpo de la vejiga y extraer el cálculo. Aunque los resultados de la operación correspondieron á los deseos de Franco, sin embargo no se atrevió este práctico á recomendar á sus sucesores que imitasen su ejemplo, por la falsa idea que se tenía entonces de que las heridas del cuerpo de la vejiga orinaria eran mortales de necesidad. Francisco Rousset en el año 1580 resucitó las ideas de Franco y pretendió probar que los accidentes con-
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mente los mejores periódicos extranjeros, nos hallamos en disposición de comunicar á nuestros compatriotas los nuevos descubrimientos y las observaciones mas interesantes que se han publicado y se publiquen dentro y fuera del reino. Sabemos muy bien que en España, especialmente en las capitales y aun fuera de ellas, se hallan algunos facultativos profundamente instruidos y al nivel de los conocimientos modernos de la ciencia de curar y sus auxiliares, quienes no descubrirán quizá novedad alguna en las noticias que se comunicarán; pero esperamos que se harán el debido cargo de que este periódico se publica principalmente para los facultativos de los pueblos y aun de las mismas capitales que carecen, como comunmente sucede, de proporcion y medios para adquirir aquellos conocimientos y se hallan sin disposición de seguir los progresos de las luces del día en los varios ramos de las ciencias médicas.

Se anunciarán las obras nacionales y extranjeras, sobre todo las mas importantes, que traten de las diferentes materias del arte de curar y ciencias auxiliares, haciendo una análisis crítica, razonada y sucinta de muchas de ellas, por la que daremos á conocer todo lo que contengan de mas esencial e instructivo y pondremos al lector en el caso de juzgar por si mismo de las obras analizadas. Algunas al principio solo se anunciarán sencillamente, guardando el analizarlas para cuando leidas por nosotros nos hallemos en estado de hacerlo con el debido acierto. Seremos sin duda mas reservados acerca de las obras nacionales que de las
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secutivos del alto aparato no eran de mayor consideracion que los que sobrevenian á los operados por cualquiera de los otros métodos. Rousset, antes de practicar la operacion, procuraba la distension de la vejiga por medio de inyecciones ó impidiendo la salida de la orina con la ligadura del pene.

Este método de practicar la litotomía experimentó diferentes vicisitudes en el discurso de muchos años, hasta que el intrépido fray Cosme la modificó y obtuvo resultados muy felices.

Situado el enfermo como para el grande aparato, é introducido el cateter en la vejiga, hace fray Cosme una incision de cerca de una pulgada en el lado izquierdo del periné y en seguida abre la uretra. Hecho esto, introduce en la vejiga una sonda acanalada que sirve de conductor para la entrada de una especie de algalia abierta en su pico, por cuya abertura sale un estilete puntiagudo cuando se comprime por el otro extremo. Introducida esta sonda en la vejiga, se hace en los tegumentos de la region hipogástrica una incision de tres pulgadas de longitud paralela á la línea blanca. Se cortan despues las demas partes blandas hasta poner la vejiga al descubierto. Entonces se introduce el dedo índice de la mano izquierda en la herida del hipogástrico, mientras que con la derecha se empuja la algalia ácia arriba, hasta que levante las paredes de la vejiga y forme un doblez que se coge con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Un ayudante comprimiendo el estilete de la algalia hace salir su punta por el pico y penetra la vejiga. Por fin con el bisturí se hace mas
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grande la abertura, se retira la algalia, y con los dedos ó las tenazas se saca el cálculo.

Este método de practicar la cistotomía ofrece inconvenientes de mucha consideración. Las inyecciones que se practicaban antes de fray Cosme causaban dolores bastante fuertes y en algunos casos la vejiga oponía una grande resistencia á su dilatación. Aun los operadores más diestros, tales como Douglass y Cheselden, han herido casi siempre el peritoneo; y aunque esta herida no es mortal, sin embargo todos los prácticos la clasifican de muy peligrosa. La canula de derivación de fray Cosme introducida en la vejiga por el periné no impide la infiltración de la orina en el tejido celular de la pequeña pelvis, la que determina la formación de abcesos que casi siempre son mortales.

Método recto-vesical.

Aqui se terminaría la historia de las diferentes modificaciones que han inventado los litotomistas para extraer los cálculos de la vejiga orinaria, si el Dr. Sanson no hubiese imaginado en estos últimos tiempos que era mucho más fácil y seguro penetrar la vejiga abriendo la pared correspondiente del intestino recto. Dos son los procedimientos que pone en práctica, á los cuales, como dice Begin, puede dárselas los nombres de uretral y vesical. Según el primero se corta una porción de uretra, el cuello de la vejiga y la glándula próstata; y en el segundo tan solo se corta el bajo fondo del receptáculo de la orina.

Situado el enfermo y sostenido el cateter en una di-
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reccion perfectamente vertical, se introduce en el ano el dedo índice de la mano izquierda puesta en el estado de supinacion. Se desliza por la cara palmar de este dedo un bisturí ordinario, cuyo corte mire ácia arriba, y se incinde con un solo golpe, siguiendo la direccion del rafe el esfinter externo del ano y la parte mas inferior del intestino recto. Segun el método uretral se reconoce la porcion membranosa de la uretra con el dedo índice de la mano izquierda, que sirve de guia al bisturí para penetrar hasta la ranura del cateter y en seguida se corta el cuello de la vejiga y la glándula próstata. Segun el procedimiento vesical, hecha la primera incision, se introduce el dedo índice hasta encontrar la ranura del cateter por detrás de la glándula próstata, en cuyo parage penetra el bisturí haciendo en la vejiga una incision bastante ancha.

Dupuytren incinde el ano sin interesar apenas la membrana mucosa intestinal, abre la uretra, y hace una incision lateral en el cuello de la vejiga y glándula próstata, con el fin de destruir el paralelismo entre la herida del recto y la de la vejiga orinaria.

Este método de practicar la litotomía es el que presenta mayores ventajas según el parecer de muchos autores. El ano, una pequeña porción del recto y el cuello ó el bajo fondo de la vejiga son las partes que se deben cortar. Esta operación no va acompañada de hemorragia. La herida corresponde á la parte mas ancha del estrecho inferior de la pelvis y permite con facilidad la extraccion
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de los cálculos, aunque sean de un volumen extraordinario. Siendo muy blandas las partes divididas, ceden sin oponer un obstáculo muy grande y jamás se inflaman con violencia. Incindiendo el bajo fondo de la vejiga, se puede evitar muy bien la herida de los reservatorios del licor seminal. Dividido el recto en una parte más alta que la vejiga, forma una especie de válvula delante de la herida hecha en las paredes de dicho receptáculo, impidiendo de esta manera que las materias fécales penetren en su cavidad. La orina fluye los primeros días por el ano, pero no tarda mucho tiempo en seguir dicho líquido su curso regular y ultimamente se logra una completa curación. En fin practicada la talla recto-vesical en un número muy considerable de enfermos, tanto en Francia como en Italia, no ha sido seguida de los terribles accidentes que son tan comunes en el aparato lateralizado; y si algunos enfermos operados por aquel método han conservado fístulas casi insensibles, su número es apenas igual al de los que han sido víctimas del aparato lateralizado.

Algunos otros prácticos, tales como Geri, Reberi y sobre todo Scarpa, se han pronunciado con mucho empeño contra el método de Sanson. Scarpa dice que, siguiendo este método, es muy fácil herir algunos ramos de la arteria hypogastria, de las vesicales y de la hemorroidal mediana; como también los uretérres, los canales deferentes, las vesículas seminales y aun el pirotoneo, cuando tenga el cálculo un volumen extraordinario: y últimamente añade que una fístula estableciendo la comuni-
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cacion entre la vejiga orinaria y el intestino recto es casi siempre el resultado de esta operación. Pero estas razones han sido refutadas victoriósamente por Vacca-Berlinghiere en las tres memorias que ha publicado de poco tiempo á esta parte, en las cuales manifiesta que de un número muy crecido de operados por el método de Sanson, muy pocos han tenido un éxito desgraciado; y entre los demás apenas se cuenta uno que otro, cuya curación no haya sido completa.

Orlandi, Cittadini, Prato, Farnèse y otros la han practicado también con felices resultados. Nosotros no nos atrevemos aun á decidirnos del todo por ninguno de ambos partidos; respetamos mucho la opinión del profesor de Pavía y de sus secuaces; pero las sólidas razones del práctico de Pisa y sobre todo las muchas observaciones que ha publicado y las de muchos otros facultativos nos inclinan á favor de la talla recto-vesical. Sin embargo aguardamos poder reunir mayor número de hechos, que son los verdaderos fundamentos del arte saludable, y como dice un célebre autor: in medicina plus valet experientia quam ratio, ratio autem quam auctoritas.
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HIGIENE PÚBLICA

DE LAS ENDÉMIAS Y EPIDÉMIAS.

Primer artículo.

Las enfermedades dependen, ya de las circunstancias, en medio de las cuales se halla el hombre, ya de los vicios y defectos de su organización: el exceso ó falta de excitabilidad de uno ó de muchos órganos lo hace mas ó menos apto para recibir la impresión de los agentes morbícos que lo rodean. Cuando estos agentes afectan habitualmente á la mayor parte de los habitantes de un país, de suerte que cierto número de ellos se halle frecuentemente atacado de ciertas enfermedades, resulta de aquí lo que se llama endémia, enfermedad endémica, una de las dos especies de enfermedades populares.

Las enfermedades endémicas solo difieren de las epidémicas en que las primeras son casi estacionales en un país ó alomenos vuelven á aparecer con mucha frecuencia en él y acometen á un numero, ya grande, ya pequeño de personas, mientras que las últimas no se manifiestan en un país mas á menudo que otras enfermedades, solo aparecen en él transitoriamente y atacan siempre á un gran numero de individuos. Las causas de aquellas son mas ó menos fijas y permanentes,
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pero las de estas son pasajeras y disipándose hacen desaparecer las enfermedades que habian producido. Tales son las solas diferencias reales que se pueden admitir entre unas y otras enfermedades que de ninguna manera se diferencian en cuanto á su naturaleza y asiento. Así no se debe buscar una diferencia esencial entre una oftalmia epidémica, por ejemplo, y otra endémica: las causas de entrambas obran de la misma manera, pues producen el mismo resultado, que solo se diferencia por la intensidad del mal y los efectos mas ó menos funestos que provienen de él. Si las causas de una enfermedad comun en un país obran con mas actividad que en otro, debe precisamente la misma enfermedad ser mas intensa y funesta en aquel que en este. Las pulmonías en Madrid, por ejemplo, no solo son mas frecuentes, sino tambien mas ejecutivas que en Barcelona; porque obran allí con mas fuerza las causas productoras, pero en el invierno pasado, que fue mucho mas riguroso para Barcelona que en otros años, vimos no solamente mas pulmonías, sino por lo comun tan ejecutivas como las de Madrid y que solo cedían al plan curativo proporcionado á la intensidad del mal. Hablar pues de enfermedades endémicas no es hablar de enfermedades particulares y que tengan una naturaleza distinta, sino considerar solamente las enfermedades en cuanto á su mayor frecuencia y á su distribucion en los diferentes puntos del globo.

Las causas que hacen á ciertas enfermedades mas frecuentes que otras en algunos países pro-