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det, en el curso de una epidemia muy maligna, en el hospital militar de Ginebra durante los años XIII y XIV. Esto parece tanto mas probable, cuanto yo he observado con muchos otros medicos que un uso mas fuerte de la belladona hace muchas veces nacer una erupcion miliar sobre todo el cuerpo.

En una epidemia muy asoladora, en que la erupcion miliar apareció con mucha frecuencia y que devastaba las cercanias de Berlin en el año XVIII, hice distribuir este remedio por muchos Curas en las tierras del Príncipe de Hardenberg y logré extinguir la enfermedad en todas las partes en que quisieron servirse del preservativo, habiendo observado que ningun individuo fué acometido de la escarlatina miliar, cuando la belladona había producido una erupcion semejante.

En algunos individuos, cuando el uso de este remedio se ha prolongado muy poco y no ha podido sino moderar la enfermedad, las secuelas, como la hidropesia &c. parecen aun ser un poco mas frecuentes que despues del curso no moderado de la dolencia. Esto no debe parar perjuicio alguno al preservativo, siendo la razon de aquel hecho muy sencilla, y es que la enfermedad parece entonces tan ligera que los enfermos creen poderse dispensar de toda especie de precauciones; lo que hace á menudo provenir efectos consecutivos.

No creais, mi sabio comprofesor, que estos resultados se hayan sacado con demasiada ligereza, ó de un número demasiado pequeño de individuos, ó con ocasion de unas epidemias poco violentas, pues son ciudades y provincias enteras afligidas por es-
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te terrible azote, son las epidemias mas devastadoras en todas las estaciones y en las localidades mas opuestas, son individuos de todas edades y condiciones, los que han dado lugar á las observaciones hechas con la mayor exactitud, de que hemos sacado estos resultados.

Hemos tenido demasiada felicidad en atajar muchas veces al instante una terrible epidemia y hacerla desaparecer como por encanto, para no creer de nuestra obligacion el dar la mayor publicidad á un descubrimiento que puede colocarse cerca de la vacuna y que bastaria solo para inmortalizar el nombre del Doctor Hahnemann, á quien me complazo tanto mas en tributar homenage, cuanto nuestros contemporaneos afectan ignorar su mérito y no hacen mas que recalcarse en las extrañezas y analogías forzadas que ha incluido y expuesto en su sistema.

De este sistema de la Homeopatía de Hahnemann muy extendido por toda la Alemania, que ha empezado ya á cundir en Italia, particularmente en Nápoles, y que no deja de presentar muchas ideas útiles á la práctica, sobretodo en la curacion de ciertas enfermedades, daremos la competente noticia en alguno de nuestros números. Entretanto diremos que el Diario de Medicina publicado algunos años hace por el célebre Hufeland, primer Médico del Rey de Prusia, está lleno de observaciones de muchos distinguidos médicos alemanes que en diferentes epidemias y paises confirman cada dia mas y mas la certeza de la virtud preservativa de la belladona contra el contagio de la escarlatina. Aunque
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esta enfermedad no es comunmente entre nosotros tan violenta y mortal como en el norte, no deja sin embargo de ser funesta muchas veces, especialmente por la anasarca y otras secuelas que suele acarrear, y siempre puede ser muy útil el conocimiento de su preservativo. Tenemos algunos datos para pensar que esto quizá también podrá servir contra el contagio del sarampion (Morbilli), exantema no menos frecuente ni funesto, que presenta algunos síntomas semejantes á los de la escarlatina y á los que produce el uso de la belladona, habiendo en otro tiempo sido confundido con aquella. No perderemos la ocasión de confirmar tales datos luego que se nos proporcione.

DE LA LITOTRICIA Y METODO DE PRACTICARLA.

Por L. J. Begin.

La litotricia es considerada todavía en Francia por un gran número de personas como un procedimiento mas bien ingenioso que favorable á los enfermos. Apenas hay alguno que se digne ocupar de ella; pues ni las memorias leídas en las Academias de ciencias y de medicina, ni el dictámen tan notable de Percy y de Chaussier, ni aun las discusiones promovidas entre los que pretenden la primera idea de este método, han podido vencer la indiferencia con que fué acogida desde un principio. Sin embargo, el desmenuzamiento de los cál.
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culos en la vejiga orinaria ha sido practicado un gran número de veces; su uso ha sido coronado muchas veces con el mas feliz suceso; la experiencia ha manifestado sus ventajas del modo mas auténtico; y es tiempo ya de colocar esta operación en el dominio de la ciencia, al lado de la cistotomía, á la cual está destinada á suplir, sino como método general de curación, alomenos como un medio mas suave, menos peligroso, y preferible en muchos casos á la incisión de las paredes vesicales.

Los elementos del método litotríctico no son nuevos en la ciencia. La narración tantas veces copiada de Próspero Alpino manifiesta los esfuerzos hechos desde la mas remota antiguedad, sobre todo en Egipto, para dar salida por la uretra á los cálculos poco voluminosos detenidos en varios puntos de dicho canal, y aun á los contenidos dentro la vejiga. De otra parte, los litotomistas de todas épocas han ensayado el romper dentro la vejiga las piedras demasiado grandes para poder salir por las incisiones mas ó menos estrechas que practicaban en la región del periné. En cierto modo, la litotricia no es mas que la combinación de estos dos órdenes de métodos; pues consiste en producir por el conducto excretorio normal el rompimiento de los cálculos que antes se ejecutaba por la herida de la vejiga, aun en circunstancias muy raras, y en reducirlos á fragmentos bastante pequeños para ser hechados espontáneamente afuera ó sacados con unas pinzas dispuestas á este efecto. Pero una operación semejante no podía ser con-
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cebida y ejecutada mas que en una época; en que los cirujanos son guiados por los conocimientos anatómicos mas exactos, y en que la mecánica no puede al parecer encontrar obstáculo de ninguna especie que no sea capaz de superar inmediatamente.

Algunas tentativas se hicieron en otro tiempo para reducir á fragmentos los cálculos vesicales. Se cita la historia, aunque poco auténtica, de un monge cisterciense que mostraba á los curiosos una ca- jita llena de partecillas de un cálculo que había llegado á romper. Este monge introducía prime- ramente en la vejiga una sonda de goma elástica, con cuyo auxilio conducía hasta el cálculo un ci- lindro de acero recto y largo, terminado en bisél. Cuando había encontrado la piedra, daba golpes con un martillo de acero sobre el extremo anterior del cilindro y separaba de esta manera varios peda- citos que la orina arrastraba después consigo. Mon- ro citaba con frecuencia en sus lecciones el exem- plo no menos extraordinario de un coronel llama- do Martin, del servicio de la compañía de Indias en Bombay, el cual por medio de un cateter, cu- ya convexidad estaba construida en forma de lima, desgastó y destruyó por fin enteramente dentro de su vejiga un cálculo bastante voluminoso. Este ca- teter se introducía con el auxilio de una sonda, que le servía de conductor y preservaba la uretra de su accion. En 1813 Gruithuisen, médico bávaro, pro- puso para disolver las piedras en la vejiga el uso de inyecciones permanentes introducidas en dicho órgano por medio de sondas rectas: también ideó agarrar los cálculos por medio de una asa de hilo de
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la uretra cuerpos esponjosos que absorviendo la humedad aumentan de volumen progresivamente, ó bien á beneficio de los dilatadores. Pero tanto en el uno como en el otro caso la dilatacion de la uretra es acompañada de dolores mas ó menos intensos y seguida por lo comun de incontinencias de orina; por lo que ha sido desechada, excepto cuando los cálculos tienen muy poco volumen.

La incision de la uretra y vejiga ofrece inconvenientes menos graves, hablando en general, para la extraccion de los cálculos orinarios. Los procedimientos que se ponen en práctica para este objeto se conocen con los nombres de método lateral, método de practicar la cistotomía en las mujeres abriendo la uretra, talla hipogástrica y talla por la vagina.

Método lateral.

Se lee eu la enciclopedia médica de Celso que, cuando el cálculo por razon de su volumen no puede extraerse por medio de la dilatacion de la uretra, no queda otro recurso que la operacion de la talla. Esta se practica, según dice el autor latino, introduciendo dos dedos en la vagina, ó en el ano si la enferma es soltera, de modo que se pueda coger la piedra, inclinarla hacia abajo y formar una prominencia en el perine entre la uretra, vagina y la rama del isquion, ó entre la parte superior de la uretra y la rama correspondiente del pubis. El operador hace una incision en las partes blandas situadas delante del cálculo, cuya extraccion se obtiene por medio de la cucha-
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latón, fijarlos en la extremidad de la sonda, y dirigir en seguida sobre ellos un perforador destinado á romperlos y facilitar su disolución, multiplicando los puntos de contacto con el reactivo que se emplease por disolvente.

Estos diferentes ensayos no habían producido ningún resultado, y las ideas del profesor bávaro eran consideradas como especulaciones curiosas, pero intútiles, cuando la litotricia empezó á ser en Francia objeto de trabajos mas metódicos y mas serios. Coger la piedra, fijarla solidamente, y aislarla en el centro de la cavidad de la vejiga, de modo que pudiese romperse sin temor de herir, ni aun de irritar las paredes de dicho órgano, tales eran las indicaciones que se trataba de cumplir. Para lograr este efecto, reconoció Civiale desde el año 1817 la absoluta necesidad de servirse de sondas rectas, las únicas que podían permitir el aplicar sobre la piedra un perforador que obrase con un movimiento continuo de rotación. El uso de las sondas rectas no dejaba de tener algunos antecedentes en cirugía; pero se creía tan generalmente que la uretra formaba una graude curvatura debajo del arco del pubis, que dichos instrumentos no estaban adoptados mas que por un pequeño número de prácticos, y que en la opinión de la mayor parte se tenía por positivo que estiraban dicho canal y lo enderezaban con violencia, en vez de seguir sin esfuerzo su trayecto normal. Tal vez el mismo Civiale no estuvo exento de este error común, á pesar de haber hecho de la sonda recta la base de su aparato litotríctico, hasta que las ob-
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servaciones cadavéricas de Amussat ilustraron los profesores sobre la verdadera figura de la uretra.

El litotritor, ó instrumento de que se vale Civi- le para operar la litotricia, se compone 1º de una cánula exterior que envuelve todo el resto del instrumento; 2º de una segunda cánula terminada, en la extremidad que debe penetrar en la vejiga, por tres brazos elásticos que sirven de pinzas; 3º de un taladro recto, destinado á obrar sobre la piedra; 4º y finalmente de un mecanismo parecido al torno de un relojero con su arco ó ballesta, cuyo objeto es aplicar al taladro los movimientos convenientes de rotacion. Es evidente que, exceptuando el taladro y el aparato destinado á moverlo, el instrumento de que se trata se parece mucho á los saca-balas grabados en las obras de Bartolomé Maggi ó de Andrés Delacroix, que fueron conocidos mucho tiempo bajo el nombre de Alfonsinos.

La primera cánula del litotritor es un tubo recto de plata, de diez á doce ó trece pulgadas francesas de longitud, de cuatro á cuatro líneas y media de ancho, y de un grueso bastante considerable para poder resistir á esfuerzos poderosos de dilatacion, sobre todo en la parte que entra en la vejiga. La segunda pieza es un tubo de acero, que tiene cuatro pulgadas de longitud mas que el anterior á poca diferencia, y que termina por un extremo en tres brazos divergentes, elásticos, ligeramente encorvados ácia dentro, guarnecidos de asperidades en su cara interna, lisos y pulidos por la parte exterior, á fin de no dañar las paredes de la vejiga ó de la uretra. Empujando este tubo ácia
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adelante, sus brazos se apartan, á la manera de los de las pinzas de Hales, llamadas de Hunter, y dejan entre ellos un intervalo bastante grande para contener un cálculo de una pulgada de diámetro poco mas ó menos: al contrario, retirándole ácia atrás, los brazos se aproximan mutuamente, vuelven á entrar en la cánula exterior, y forman en la extremidad del instrumento una eminencia de figura de aceituna de unas cuatro líneas y media de diámetro. Finalmente en la cánula de hierro colocada en el centro del tubo de plata se introduce un taladro largo, terminado, en la extremidad que debe obrar, por una lima cuadrada ó en forma de fresa ó por una corona de trépano. Este taladro está metido en el instrumento por su extremo mas delgado, de suerte que la fresa, que él sostiene, está metida y como encarcelada entre los brazos de la pinza, y no aumenta en lo mas mínimo su volumen, aun cuando ellos están tan aproximados como es posible. Tornillos de presion colocados sobre la primera y segunda cánula, sirven para fijar solidamente unas sobre otras las diferentes piezas que acabamos de indicar, según la necesidad lo exija.

El aparato qué sirve para mover el taladro, es bastante complicado. Al principio Civiale ensayó hacerle dar vueltas con los dedos; pero esta acción era muy débil y demasiado lenta. Después le adaptó una manecilla ordinaria, que tampoco le imprimía mas que movimientos demasiado lentos, y que no podia sobre todo empujarle sobre el cálculo, á medida que se obra su destrucción. Una
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especie de torno de relojero produce mejor su efecto: el que debe estar dispuesto de la siguiente manera. Un árbol de cobre grueso y sólido, de ocho pulgadas de largo, sostiene otra pieza del mismo metal que describe con ella un ángulo recto, y cuya extremidad libre forma una muesca destinada á encazar el tubo de plata que encierra el aparato litotríptico, á cuyo efecto el remate de este tubo está reforzado y tallado en escuadra. La otra extremidad de la primera pieza es cuadrada y recibe otro montante guarnecido de una muesca, que puede, según se quiera, deslizar sobre ella ó quedar fijada por medio de un tornillo de presión. La porción libre de este montante sostiene un tubo de plata de tres líneas de diámetro, dentro del cual está contenido un resorte particular que empuja una varita de hierro puntiaguda mantenida en un grado mayor ó menor de alargamiento por medio de otro tornillo.

Ahora es fácil concebir la acción de todo el aparato. Primeramente se atornilla una polea de cobre sobre el taladro, en medio de su porción saliente poco más ó menos; en seguida la cánula de plata del litotrítor se ajusta á la muesca destinada para recibirla: después se introduce la extremidad del taladro en el tubo de plata que contiene el mencionado resorte; la varita puntiaguda de hierro que este lleva, estando metida en el remate excavado del taladro, no puede abandonarlo y sirve al contrario para empujarlo ácia adelante: finalmente el montante, que sostiene este tubo, debe estar fijado sobre el árbol de cobre, á un gra-
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do de separacion que sea necesario para hacer bastante poderosa la accion del resorte y prevenir la salida del taladro fuera del tubo que recibe su extremidad. Hecho esto, un arco ó ballesta cuya cuerda debe estar pasada al rededor de la polea, sirve para dar vueltas rápidas al taladro, la fresa del cual no tarda en introducirse en la substancia del calculo y principiar su destruccion.

Antes de hacer uso del aparato litotritico, la uretra debe haber sido dilatada por medio de candelillas sucesivamente mas voluminosas, hasta poderlas recibir sin pena de cuatro líneas y medio de diámetro, y hallarse perfectamente habituada al contacto de los cuerpos extraños. Siendo algunas veces demasiado estrecha la abertura exterior de este canal y no prestándose su contorno á los esfuerzos de extension, es preciso incindirla, para hacer posible la introduccion de sondas mas gruesas. Despues de estos preliminares, para los cuales debe emplearse un tiempo mas ó menos largo, segun la sensibilidad de los sujetos, el diámetro y grado de extensibilidad de la uretra, puede ser introducido el litotritor. Una inyeccion de un liquido mucilaginoso puede precederle con ventaja, á fin de separar ligeramente las paredes vesicales, y hacer la operacion mas fácil y menos dolorosa. Untado el instrumento con una sustancia grasa y tapadas con un poco de cera blanda las desigualdades que presentan en su remate los brazos aproximados de la pinza, se le introduce en la uretra al modo de las sondas rectas. Facilmente llega hasta la porcion membranosa del canal y la próstata; mas levantándose
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un poco la uretra en este punto, es menester abajar la porción exterior del instrumento y levantar la otra, empujándolo suavemente ácia adelante para hacerle penetrar el cuello de la vejiga. El enfermo debe estar hechado horizontalmente sobre el borde de la cama, con las piernas algo apartadas y dobladas, y la cabeza sostenida por medio de almoadas. Llegado el litotritor hasta el cálculo, se sostiene la cánula de plata con una mano, y con la otra se empuja ácia adelante el tubo de acero, cuyos brazos se despliegan dentro de la vejiga y abrazan el cuerpo extraño. Si se creyese insuficiente la divergencia de los brazos para cogerlo, es posible aumentarla tirando ácia sí el taladro, cuya extremidad interna obraría entonces sobre el origen de los brazos y los apartaría mas uno de otro. Se conoce que la piedra está agarrada, por la imposibilidad de hacer entrar en la cánula los brazos de la pinza; se aprecia su volumen, por la distancia á que se halla el tubo de acero del punto de su salida; finalmente golpeando sobre la piedra con el taladro, como para hecharla fuera de la pinza, se logra la seguridad de saber que está fuertemente retenida por ella. Entonces se fija solidamente una cánula sobre otra por medio del tornillo correspondiente, en seguida se aplica el aparato motor, se pone en movimiento, y empieza la obra de la litotricia.

Una precaucion muy importante en esta coyuntura es la de mantener el instrumento en un estado perfecto de inmovilidad. Para esto un ayudante debe coger la base del litotritor, cerca del
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punto en que está fijado el aparato motor, y oponerse á todo movimiento: el operador aplica su mano izquierda junto á la parte en que se apoya el tubo de plata, y la sostiene, mientras que con la derecha imprime al arco los movimientos convenientes. Es fácil de comprender, que los mas ligeros temblores producidos por la resistencia que encuentra el arco á hacer mover el taladro, se transforman en sacudimientos considerables y susceptibles de volverse ofensivos en la otra extremidad de la palanca. En cuanto á la presión muy viva ejercida por el instrumento sobre el interior de la vejiga, y á la perforación ó herida de esta víscera, semejantes accidentes no deben temerse cuando se procede á la operación con la prudencia y destreza que se requiere. A más de que, jamás debe emprenderse sobre el hombre vivo, sin haberse antes el operador familiarizado con ella sobre el cadáver.

Creo que muchas personas han exagerado la facilidad con que sufren los enfermos la acción del litotritor. Si se encuentran con frecuencia sujetos que parece no las sienten, no deja de haber otros que durante ella experimentan impresiones muy dolorosas y una sensación tan desagradable que es preciso suspender momentáneamente la operación ó disminuir su duración cuanto sea posible. He visto una disposición á manifestarse pronto movimientos convulsivos en un joven muy vigoroso y dispuesto á sufrirlo todo para desembarazarse de la piedra que le aquejaba. Casi nunca puede destruirse un cálculo, aun de los menos voluminosos, sino en un gran número de operaciones, que es muy prudente ale-
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jar unas de otras, tanto mas cuanto producen agitaciones mas fuertes. Mas despues de cada una de ellas, el líquido inyectado en la vejiga y la orina que en seguida se excreta, arrastran consigo por la uretra mayor ó menor número de fragmentos de la piedra; lo que, confirmando al paciente en la esperanza de una curacion próxima, sostiene su valor, y le hace soportar con resignacion las incomodidades de la litotricia y el tedio inseparable de una operacion tan larga. Cuando los fragmentos del cálculo son demasiado voluminosos para pasar por la uretra, ó para salir por la cánula exterior del litotritor introducida á este efecto en la vejiga, vale mas cogerlos de nuevo con la pinza y sujetarlos unos despues de otros á la accion del taladro, que no cogerlos con pinzas, y exponerse á desgarrar las partes con sus asperidades tirándolos á la fuerza. Tambien es preferible el multiplicar las operaciones con intervalos suficientes de una á otra en los sugetos muy sensibles y de vejiga irritable, á la exposicion de determinar inflamaciones interiores, extendidas y graves, por querer concluir demasiado pronto. Un baño tibio despues de cada operacion, y un regimen severo con el uso de bebidas dulcificantes y algunos ligeros antiespasmódicos durante toda la curacion, deben concurrir á disipar la impresion producida, prevenir las irritaciones de la vejiga que podrian sobrevenir, y asegurar el feliz resultado de la litotricia.

Se han propuesto sucesivamente algunas modificaciones al procedimiento que acaba de describirse y es de la invencion de Civiale. El instrumento de