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Diario general de las ciencias médicas o Colección periódica de noticias y discursos relativos á la medicina y ciencias auxiliares (1827-02-01 00:00:00), página 14

pletamente; falta ahora exponer los medios que empleaba el mismo profesor para obtener una cicatriz tan ancha como el canal en estado sano, y los auxilios de que echaba mano en el caso de retención completa de orina ó en el de fisura orinaria. Para conseguir el primer efecto, se valía de dos instrumentos, el uno denominado dilatador, y el otro candelilla con vientre.

Yo no he inventado el dilatador, dice Ducamp; no he hecho mas que perfeccionarlo y adaptarlo al uso para que lo destino. Ignoro á quien debe darse el honor de la primera idea de este instrumento, que consiste en una pequeña bolsa oblonga que se introduce vacía en la cavidad que se quiere ensanchar, y que se hincha después con aire ó con agua á fin de causar una distensión fuerte contra las paredes sobre que se obra. Absirto, veterinario griego, empleaba una vejiga de puerco en la hippiátrica para reducir la matriz vuelta al revés y mantenerla en su situación natural. Después se empleó un pedazo de intestino para remediar la procidencia del recto, para detener las hemorragias de dicha parte en el hombre y para hacer pesarios. Por fin en las obras quirúrgicas de Desault se lee el siguiente passage: "Hasta hay algunos que pretenden, que por medio de una sonda se introduzca en la uretra un pedazo de intestino de gato vacío y atado por un cabo, y que por el otro se llene después de aire, á fin de ensanchar el canal." Por este medio se proponían facilitar la salida de un cálculo detenido en la uretra.

Arnott cirujano ingles ha vuelto á tomar esta idea y pretende aplicarla á la curación de las estrecheces de la uretra. Un intestino de gato tiene cinco líneas de diámetro, y los mas pequeños cuatro líneas y media. Arnott ha conocido muy bien los graves inconvenientes que resultarian de dilatar repentinamente un punto estrechado del canal hasta cuatro líneas y media de diámetro ó muy cerca de catorce de circunferencia, lo que podría causar accidentes desastrosos. De consiguiente, graduó sus dilatadores, poniendo encima del intestino una vaina de cinta de la anchura que quiere dar á su di-
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latador; y para que este instrumento sea mas liso, lo cubre con un pedazo de intestino de gato: hé aquí tres vainas, una sobre otra, á saber dos de tripa y una de cinta. Estas tres vainas torcidas forman una cuerda, cuyo grueso es igual al de una sonda n° 6. Arnott fija estas vainas por uno de sus cabos á una varita de plata, y por el otro á una cánula del mismo metal ó de plomo ó de goma elástica. Todo junto hace un intrumento que tiene un grueso como el de una sonda n° 8 y está lleno de desigualdades y pliegues. Pero el cirujano ingles pretende hacer pasar este instrumento al través de una estrechez, por la cual no se puede á veces hacer penetrar una candelilla delgada. Ciertamente no podrá conseguirlo, y si á dicho efecto quiere emplear su dilatador, se verá obligado á ensanchar primeramente el canal por otros medios.

Con todo, la distension que se lograría con este instrumento, si su introduccion fuese facil, tendría dos grandes ventajas. 1º Esta dilatacion causaría una irritacion mucho menor que la producida por las candelillas ó por las sondas; porque en vez de obrar de adelante atrás á modo de cuña, el dilatador produciría su efecto de dentro afuera, levantando las paredes del punto estrechado. 2º Pudiendo ser introducido este instrumento bajo un pequeño volumen y adquirirlo mucho mas considerable despues de la introduccion, podría ensancharse con él el punto estrechado tanto como se juzgase conveniente y restablecerse en su calibre primitivo. Mas si se emplease solo este género de dilatacion para la curacion de las estrecheces de la uretra, como pretende hacerlo Arnott, se obtendría un resultado mucho mas imperfecto que con las candelillas. Porque la presion permanente de las candelillas lleva consigo la desingurgitacion de las partes que forman la estrechez, euyo efecto no puede lograrse por la accion momentánea del dilatador. En el plan curativo de Ducamp no hay necesidad de este último efecto, pues que quedan destruidas las partes que formaban el obstáculo. La indicacion, que después debe cumplirse, es lograr que la úlcera, que se encuentra en el lugar
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que ocupaba el obstáculo, sea reemplazada por una cicatriz tan ancha como el canal en estado sano, á cuyo fin puede servir el dilatador de grande utilidad. Para esto Ducamp se ocupó en perfeccionar dicho instrumento y sin duda lo ha logrado.

Yo hago habitualmente uso, prosigue Ducamp, de tres dilatadores; el primero tiene tres líneas de diámetro, el segundo cerca de cuatro, y el tercero cuatro y media: compongo los dos primeros con el apéndice vermicular del ciego, y el tercero con un pedazo de trípa de gato. Me procuro varios apéndices vermiculares, los hago preparar por un fabricante de cuerdas de trípa, y los mido con un compás de medir sólidos. Entre ellos encuentro muchos que tienen tres líneas de diámetro en su remate, y algunos que tienen cuatro, sobre todo en su base. Paso dentro de un pedazo de apéndice de diez y ocho líneas de largo una varita de plata terminada por una cabeza redondeada; sobre esta cabeza tiendo fuertemente el fondo cerrado que forma dicho apéndice, y lo ato por medio de una seda con un nudo doble debajo de la expresada cabeza. Luego meto la varita de plata dentro de una cánula del mismo metal de ocho á nueve pulgadas de largo, que lleva en su extremidad anterior una ranura profunda de tres líneas de extensión, y ato fuertemente sobre esta ranura con seda encerada la extremidad libre del apéndice. La cánula de plata tiene en la otra extremidad una boca guarnecida de un tornillo. La varita de plata, que lleva el apéndice, debe salir un poco de la boca y no llenar del todo la cavidad de la cánula, al contrario debe hallarse dentro enteramente libre, y apretando la extremidad á que está atado el dilatador, la otra debe salir inmediatamente fuera de la boca. De esta manera se tiene un instrumento que, cuando está vacío, no es mas voluminoso en diez y ocho líneas de longitud que una candelilla n° 2, y que, cuando está lleno, adquiere en el mismo espacio tres líneas de diámetro.

Raramente se encuentren apéndices vermiculares que tengan en su remate cuatro líneas de diámetro, pero
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es muy comun encontrarlos de este calibre en su base. Tomo pues un pedazo de este apéndice que tenga dicha dimension para construir el dilatador segundo, y como es abierto de los dos cabos, al revés del empleado para el primer dilatador, lo ato fuertemente con seda encerada sobre la extremidad de la varita de plata en la extension de tres ó cuatro lineas. Hecho esto, vuelvo al revés el pedazo del apéndice sobre la ligadura que acabo de practicar, y termino el segundo dilatador del mismo modo que el primero. El tercero se prepara de la misma manera con un pedazo de intestino de gato de cuatro lineas y media de diámetro.

Para usar estos instrumentos, señalo sobre la cánula con un poco de cera la distancia que va del meato orinario á la estrechez, de modo que la parte media de la bolsa del dilatador coincida con el punto que quiero dilatar, cuando la expresada señal se encuentra en la abertura del glande. Mojo el dilatador, lo unto con aceite y lo introduzco del mismo modo que una sonda. Si la extremidad del dilatador encuentra alguna resistencia que se oponga á su marcha, al instante se advierte, porque la varita de plata sale afuera de la boca. No se ha de empujar entonces con los dedos ni de ninguna otra manera, sino retirar un poco el instrumento y cambiar de direccion. Yo introduzco siempre mis dilatadores sin verse obligado á apretar la varita; ni á fijarla para que no pueda retroceder. Creo que esto es muy prudente, y considero muy reprehensible cualquier otro modo de obrar que tuviese por objeto hacer penetrar estos instrumentos empleando la fuerza. Lo repito, y nunca me parece haberlo dicho bastante; en la curacion de las estrecheces de la uretra jamas debe emplearse la fuerza para introducir los instrumentos.

Introducido el dilatador, adapto á su boca por medio del tornillo una jeringa guarnecida con una llave, y aprieto suavemente el émbolo hasta encontrar resistencia; entonces ciervo la llave; el dilatador queda en estado de distension y ensancha hasta tres, cuatro, ó cuatro lineas y media las paredes de los puntos en que
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estaba situada la estrechez. Al cabo de cinco minutos en la primera vez, y diez á quince en las otras, abro la llave; el instrumento se vacía y en seguida lo saco.

Durante mucho tiempo me valí del aire para distender mis dilatadores, pero con mucha pena podía lograr una dilatación algo permanente; porque es sumamente difícil, aun tomando todas las precauciones, impedir que el aire no escape por algún punto. Cuando este fluido se halla comprimido fuertemente, se escapa entre la boca, la llave y el pedazo de gamuza que los separa, y aun á veces al través de las paredes de la bolsa del dilatador. Para obviar este inconveniente, me valgo del siguiente medio para llenar el instrumento: introduzco aire en el dilatador hasta que encuentro una ligera resistencia y entonces cierro la llave; luego cargo la jeringa con agua, la adapto á la llave, abro esta última, empujo el agua sobre el aire, y vuelvo á cerrar la llave: comprimido el aire fuertemente por la columna de agua que se ha introducido, solo ocupa la mitad ó el tercio del dilatador, llenando el agua lo restante. De esta manera produzco una dilatación mucho más fuerte; y si algo se escapa del dilatador, el aire comprimido se dilata y mantiene la distensión. A más no es posible que salga el aire entre la llave y la boca, porque entre estos puntos del instrumento y el lugar que ocupa dicho fluido medía una columna de agua que aquel no puede atravesar. De esta suerte se distiende el dilatador tanto como es posible, y puede quedar hinchado durante un tiempo considerable. Así es que, abriendo la llave al cabo de un cuarto de hora, el aire, al restablecerse á su estado natural de condensación, lanza lejos una parte del agua contenida dentro del instrumento, lo que prueba el grado de distensión en que estaba este último.

Facilmente se viene en conocimiento de que con el solo dilatador podría obtenerse una cicatriz de cuatro líneas de diámetro, y aun algo más, si conviniese; mas como es poco permanente la distensión que él produce, y sería por lo mismo necesario repetirla muy á menudo, encuentro mucho más fácil y ventajoso hacer con-
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currir á dicho efecto otro instrumento que denomino candelilla ventruda ó con vientre.

La mas ciega rutina es la que preside al uso de las candelillas y sondas para la curacion de las estrecheces de la uretra; no se toma en cuenta la conformacion y sensibilidad del canal, ni la situacion y extension del punto que debe ensancharse; y para algunos practicos parece que el modo de combatir las coartaciones de la uretra consiste en meter una clavija dentro de un agujero. El canal de la uretra tiene cuatro lineas de diametro eu toda su extension, excepto en el bulbo y en la fosa navicular, en donde es mas ancho, y en la abertura exterior del glande, en donde es mas estrecho y no presenta mas que dos lineas y media á tres lineas de diametro. Este punto mas estrecho es tambien el mas sensible, el que resiente mas las impresiones dolorosas que pueden tener su asiento en el canal. Las estrecheces de la uretra ordinariamente solo tienen de una á dos lineas de extension; este espacio estrecho es el unico que se debe dilatar y en general está situado á una distancia considerable del meato orinario. Veamos pues lo que sucede en las curaciones por dilatacion. Las candelillas emplástricas del dia, aun las mas gruesas, son cónicas; de lo que resulta que la entrada del canal, que es la parte que naturalmente es la mas estrecha y mas sensible y no necesita de ser ensanchada, se halla en contacto con la parte mas gruesa de la candelilla, mientras que la porcion estrecha del canal que debe ser ensanchada está en contacto con la parte menos voluminosa de la misma candelilla; y si se miden dichas candelillas, veremos que, empleando las mas gruesas, sucede que mientras al meato orinario corresponde una candelilla de n° 12, un obstáculo á cinco pulgadas de profundidad solo se halla dilatado por una candelilla de n° 8; de lo que resulta que la abertura del canal y toda la porcion del mismo anterior al obstáculo se hallan distendidas e irritadas inutilmente y con mucha violencia. Habiendo hecho estas observaciones á uno de los mejores fabricantes de candelillas emplástricas de Paris, me con-
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médico con síntomas que denotan una naturaleza dudosa, y el médico que lo ha curado primeramente, sin duda del modo más seguro y completo en su opinión, y que está persuadido de la infalibilidad del específico, establecerá un diagnóstico fundado en esta opinión y hará derivar los fenómenos morbosos de cualquiera causa, pero siu pensar en las úlceras venéreas anteriores que había curado según las reglas del arte. Si el enfermo siente dolores en las articulaciones, ¿qué es lo que impide á su médico de admitir que se ha expuesto al frío, causa morbífica que nunca falta cuando es menester, y de pensar que está acometido de reumatismo? Si le sobreviene una angina, y mas tarde yo haré ver que la angina sifilítica pura no se distingue frecuentemente en nada de la que no es específica, ¿quien impide al médico de ver en ella una enfermedad simple y accidental? Si se declara una afeccion cutánea, bastantes nombres existen en la nosología de estas afecciones, entre las cuales no será difícil escoger una. Pero suponiendo que los accidentes que sobrevienen sean tales que no se puedan mover dudas sobre su naturaleza verdaderamente sifilítica, y que el enfermo se presente al médico con este nuevo acompañamiento de males, este podrá todavía salvar su reputación y la de su mercurio, pues nunca faltarán algunas pequeñas irregularidades que el enfermo se ha permitido en el curso de la precedente curación, y á las que se puede seguramente atribuir la nueva aparición de la enfermedad. Mas sucederá con mucha mas frecuencia, sobretodo en las grandes poblaciones, foco principal de estos males, que el enfermo al advertir los síntomas secundarios concebirá sospechas contra su primer médico e irá á consultar á otro. Este no duda en declarar el mal por sifilítico, pero está convencido también de la virtud profiláctica del mercurio, de suerte que acusa la forma, la preparación y el modo con que se ha procedido la primera vez, y emprende una nueva curación que cree con otro tanto fundamento ser tan segura y completa, como su predecesor se había imaginado ser la suya. Esta alternativa puede renovarse
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textó que tenía razon, pero que si las fabricaba de otra forma, no podría venderlas, porque era costumbre hacerlas y usarlas de dicha manera.

El inconveniente es menor con las sondas y candelillas cilíndricas: entonces tanto la abertura y parte anterior del canal, como la porción estrecha, se hallan en distensión por una sonda ó candelilla n° 12. Pero también queda sujeta sin necesidad á una dilatación e irritación muy fuertes toda la porción anterior de la uretra, particularmente el meato orinario que es más estrecho, de lo que resultan dolores; y así es que raras veces se introducen las sondas de n° 12. De otra parte la introducción de estas sondas es sumamente penosa, porque el meato orinario apretado y vuelto al revés por ellas las estrecha muy fuertemente; y solo triunfando de la resistencia más ó menos fuerte que presenta, se puede lograr que pasen adelante.

Reconocidos y pesados con madurez estos inconvenientes, me fue fácil el remediarlos; y á este fin mandé fabricar candelillas, cuyo vientre presenta diferentes dimensiones, pero lo restante de ellas por uno y otro extremo es constantemente de dos líneas de diámetro. Las mas pequeñas, que son las primeras de que me sirvo después de haber destruido el obstáculo con el cáustico, tienen un vientre de dos líneas y media de diámetro; las segundas lo tienen de tres líneas; de tres líneas y media las que se aplican después; y las últimas por fin tienen un vientre de cuatro líneas de diámetro. Estas candelillas presentan ventajas muy grandes sobre las demás: 1º Su introducción es más fácil y menos dolorosa que la de las otras candelillas; 2º solo dilatan los puntos estrechados del canal; 3º la dilatación que producen es hasta cuatro líneas, que es la anchura natural de la uretra, mientras que las otras solo producen una distensión de tres líneas. Para dar á conocer la verdad de estas proposiciones, examinemos lo que pasa durante la introducción y permanencia de las candelillas ventrudas dentro del canal.

Introdúzcase una candelilla cuyo vientre tenga dos líneas del m lleno facilid tres li línea r co de pasado de cu pasa si na el sistenci era est delilla correspo poco.

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lineas y media de diámetro, que es la anchura natural del meato orinario; cuando el vientre lo atraviesa, lo llena del todo sin dilatarlo, y la candelilla pasa con facilidad. Introdúzcase una candelilla con un vientre de tres lineas de diámetro; como este vientre tiene media línea mas que el orificio de la uretra, encuentra un poco de resistencia al pasar por él, pero luego que ha pasado se encuentra dentro de un canal de un calibre de cuatro lineas, y sobrando por lo mismo una línea, pasa sin dificultad; el resto de la candelilla, que no llena el orificio de la uretra, no encuentra la menor resistencia. Llegado el vientre á la porción del canal que era estrecha, se encuentra esta en contacto con una candelilla de n° 12, mientras que á lo restante de la uretra corresponde una candelilla de n° 6, que la irrita muy poco.

Es una cosa bien sabida que nuestras partes pueden soportar por un momento sin ningún inconveniente una dilatación bastante fuerte. Partiendo de este principio, introduzcase una candelilla de tres lineas y media de grueso en su vientre. Llegado este al orificio de la uretra, se encontrará resistencia, mas las paredes, que son muy elásticas y muy flexibles, ceden por fin y dan paso al vientre, el cual se encuentra entonces en un canal de cuatro lineas de calibre, dentro del cual camina por lo mismo con facilidad, porque le falta media línea para llenarlo; llegado á la estrechez, la distiende hasta tres lineas y media; mientras que el resto del canal se halla ocupado por un cuerpo de solas dos líneas de diámetro. Introdúzcase por fin una candelilla cuyo vientre tenga cuatro líneas de diámetro, que es el calibre natural de la uretra: el tal vientre encuentra mucha resistencia para atravesar el meato orinario; llegado al canal, lo llena exactamente sin dilatarlo nada, y pasa por él encontrando una resistencia poco considerable; llegado al obstáculo, lo dilata hasta cuatro líneas y lo pone al nivel del resto del canal, al paso que durante esta dilatación la abertura de la uretra y todas las demás partes comprendidas entre ella y el obstáculo están atra-
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vesadas por una candelilla de dos lineas de grueso que no las restriega ni irrita.

Volviendo á mi metodo de curacion, tres dias despues de la última aplicacion del nitrato de plata, introduzco en la uretra un dilatador de tres lineas de diámetro, lo hincho con aire solo y no lo dejo dentro sino por espacio de cinco minutos. Al dia siguiente introduzco el mismo instrumento, lo dilato con aire y agua cuanto me es posible, lo saco al cabo de diez minutos, y le substituyo una candelilla de dos lineas y media de viento, que se deja dentro por unos veinte minutos, y es introducida por igual tiempo mañana y tarde al otro dia. El dia despues introduzco el segundo dilatador de cerca cuatro lineas de diámetro, lo saco al cabo de diez minutos y lo reemplazo con una candelilla de tres lineas de calibre en su viento, la cual vuelve á introducirse mañana y tarde el dia siguiente y dejada dentro por unos quince á veinte minutos. Al otro dia hago una nueva dilatacion con el mismo dilatador. Dos días despues introduzco el tercer dilatador que tiene cuatro lineas y media de diámetro cuando está hinchado, y le sustituyo en seguida una candelilla de tres lineas y media de viento. Al cabo de otros dos dias introduzco de nuevo el mismo dilatador, y en seguida una candelilla de cuatro lineas de calibre en su viento, la que es introducida despues mañana y tarde todos los dias. Al cabo de una semana la misma candelilla solo se introduce una vez al dia y dejada dentro por espacio de pocos minutos; y cuatro dias despues el enfermo no hace mas que meterla una vez al dia y sacarla luego. La cicatriz está entonces bien consolidada y tiene cuatro lineas de calibre como el resto del canal. En estos últimos dias es muy bueno que se escoja una candelilla cuyo viento no tenga mas que de cuatro á cinco lineas de largo, porque siendo de este modo menor la frotacion, su introduccion es mas facil.

Cuando la estrechez ha sido bien destruida por el cáustico, es muy facil la dilatacion del punto que ella ocupaba, y se sigue sin ningun embarazo la marcha que se acaba de tratar. Tan corto es el tiempo que precede á la curacion que el enfermo

Hasta aquí porque el cáustico resar la uretra de un modo tan seria que lo que despues la hiere permanece un alivio de progresos sin causar riesgos de la verdad tomado una candelilla paciente de orina y nueva introducida segunda vez tres dias si naturalmente, por este último dia á cada dia de cabal de ya su candelilla es del dia dentro de la y saca pues á in