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Décadas de medicina y cirugía prácticas (1827-01-01 00:00:00), página 19

rá admitir que una secreción de bilis, mas abundante que de ordinario, denota que el hígado está afectado de irritación; me parece que este raciocinio no tiene réplica. Cuando se escita la salivación en un enfermo, se conviene en que este fenómeno no se verifica sino porque las glándulas bucales han experimentado la impresión de un estimulante que las ha puesto en un estado de irritación; pues bien, lo que es verdadero en este caso, debe serlo igualmente en el de que aquí se trata: por consiguiente siempre que se encuentren en un individuo los síntomas de amargura de boca, capa amarillenta en la lengua, vómitos de materias amargas y de un color amarillo-verdoso, coloración amarilla del contorno de los labios, de las alas de la nariz y de la conjuntiva, &c. podrá decirse con seguridad que hay en él cuando menos una lesión del hígado; y si se me objeta que aun cuando no pueda negarse que el aumento de la acción secretoria de un órgano prueba evidentemente un exceso de vida en los tejidos que le componen, está sin embargo demostrado que la irritación, lejos de tener siempre por efecto un flujo más abundante del humor que separa la parte en que reside, produce algunas veces la suspensión de esta secreción, ó la de la expulsión de su producto, replicaré que este hecho no se verifica en las glándulas sino cuando la irritación que padecen, ha adquirido la forma de flegmasia, ó por mejor decir, cuando esta última ha llegado á un grado bastante alto de intensión; pues para que un órgano como el hígado deje de segregar no basta que esté inflamado, sino que es necesario que su inflamación sea fuerte. Por lo demás, suponiendo que una irritación ligera puede acarrear este resultado, sucedería en este caso con la cesación del curso de la bilis, lo que se verifica respecto de la supresión del flujo del moco nasal en el coriza; siempre duraría muy poco, y mi modo de ver no por eso sería menos fundado.

La verdadera dificultad que aquí se presenta es la de distinguir una de otra las dos variedades de la irritación del hígado que nos ocupan; me veo obligado, en el estado actual de la ciencia, á convenir en que es imposible trazar una línea de separación bien marcada entre dos
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tar con la observacion inmediata: 2.º por una detonacion de irritacion sobre el encéfalo, esto es, por una verdadera apoplegia: 3.º por el efecto de una gastro-enteritis aguda, que hace incurable la escesiva irritabilidad del canal digestivo: 4.º por la gastro-enteritis crónica, acompañada frecuentemente de ictericia, ó por lo menos siempre con una afeccion hepática (acordémonos ahora de los métodos curativos viciosos que ya dejamos indicados); los enfermos se ponen entonces hidrópicos ó marasmódicos, según que la irritacion es ó no febril, y según que el estómago admite ó reusa los materiales de la nutricion, y que los intestinos los absorven ó los repelen. Añádase á esto la exaltacion de los sentidos internos y externos, y la de los nervios musculares, de que proceden convulsiones, y dan lugar á sensaciones mas ó menos molestas en todos los puntos sensibles del cuerpo (hipocondría), que llega hasta el punto de desordenar las operaciones intelectuales (locura), y se tendrá la idea de la suerte inevitable que les espera á aquellas personas intemperantes, ó que carecen de moderacion y templanza en el comer., y la razon por qué los ejemplos de longevidad son tan raros entre los hombres de mas robusta complexion, y sobre todo entre los ricos. Los guisos esquisitos, los escéleltes vinos, el abuso de los purgantes y tónicos, son mas que suficientes para acortar la vida de un Tomás Parr, ó del mas vigoroso de los antiguos patriarcas. = Broussais.

Observacion de una gastro-duodenitis crónica que pasó al estado agudo, y se hizo mortal repentinamente por la ingestion de licores fuertes; por el Dr. Fallot, médico del hospital militar de Namur.

Mock, cabo del regimiento suizo Zegler, de cuarenta años de edad, alto, de un sistema muscular muy abultado, moreno y velludo, pecho ancho y abovedado, desde que entró en el regimiento cuatro años hace siempre ha estado bueno, y ha tomado habitualmente grandes cantidades de licores alcoólicos sin sentir incomodidad. Ordinariamente comía poco, y cuando queria escitarse el apetito,
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variedades patológicas que se anuncian á lo exterior por fenómenos tan semejantes, pero creo sin embargo que hasta cierto punto es posible llegar á diferenciarlas.

Es un hecho incontestable que, cualquiera que sea la parte de nuestro cuerpo que se someta á la impresion de un estimulante, los nervios son los que, hablando con propiedad, contraen primero la irritacion; ésta empieza por ser simplemente nerviosa; y el estado inflamatorio no puede desenvolverse hasta después que la impresion producida por un estimulante ha sido trasmitida á la médula espinal, al encéfalo y á los nervios, y reflejada por estos á todo el organismo. Otro hecho no menos cierto es, el que cuando los centros nerviosos se rehacen, en virtud de la excitacion que se les ha comunicado sobre los diversos puntos de la economía, la influencia nerviosa se concentra con preferencia en el que ha sido estimulado primitivamente. En este caso si la irritacion reflejada es ligera, los desórdenes se limitan á un simple aumento en la funcion del órgano herido, y la enfermedad no constituye todavía una inflamacion; si por el contrario es intensa, se encuentra aumentada la vitalidad no solo en los nervios, sino tambien, y de un modo considerable, en los sistemas circulatorio, celular y linfático de la parte afecta; llegan á ella los fluidos en mucha mayor cantidad; se forma una congestion morbosa, y se verifica el estado de flemasia. Por consiguiente todas las afeccciones esténicas empiezan por ser puramente nerviosas, y nunca llegan á ser verdaderas inflamaciones sino consecutivamente. Es, pues, claro que la irritacion del hígado debe seguir el mismo curso, y que por lo mismo es susceptible de las dos formas nerviosa e inflamatoria; solo se trata de saber distinguirlas; pero como en el primer caso la irritacion hepática no presenta otros signos característicos mas que los sintomas que denotan una secrecion de bilis mas abundante que de ordinario, y como en el segundo no puede juzgarse de su existencia sino por estos solos datos, mientras que no ha llegado á un cierto grado de intension, es evidente que en semejante caso no puede determinarse bien la forma que afecta. Pero si nos es permitido esperar llegar en esta parte á aquel punto de precision que consti-
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tuye la certidumbre de una ciencia, es, sin embargo, posible esparcir algunas luces sobre esta importante cuestión; y si los razonamientos en que voy á entrar no equivalen á pruebas positivas, son á lo menos admisibles en buena fisiología.

Puede creerse que la irritación hepática no consiste mas que en un simple aumento de la función del órgano que elabora la bilis, siempre que sea reciente, y que el hipocóndrio derecho no esté tenso ni dolorido al tacto. Supongamos que un hombre que goza de perfecta salud toma una grande dosis de emético; si los vómitos son violentos y se repiten con frecuencia, los últimos harán infaliblemente espeler una cantidad mayor ó menor de bilis: pues bien, este hecho no se verificará sino porque la excitación de la membrana mucosa digestiva habrá ocasionado simpáticamente una irritación del hígado; y si los accidentes se limitan á esto, este estado morboso no debe considerarse como una inflamación.

Cuando un individuo afectado de lo que los autores han llamado turgencia de la bilis, estado bilioso, ó embarazo gástrico bilioso; si esta enfermedad, que para mí no es mas que una lesión gastro-hepática, ó hepato-gástrica, dura muy poco tiempo, y la irritación de la membrana mucosa gastro-intestinal es primaria, la del hígado no interesará mas que á los nervios que entran en la estructura de esta viscosa; pero, si al contrario, la afección de que se trata es antigua, ó no se ha desarrollado sino á consecuencia de un golpe recibido en el hipocóndrio, podrá creerse con fundamento que la irritación hepática ha llegado al grado de hiegmasia. Lo que acabó de decir respecto del embarazo gástrico es en un todo aplicable á la calentura biliosa, en cuya única circunstancia la irritación hepática constituye muchas veces una inflamación, y tiene un curso agudo como la hiegmasia gastro duodenal, de que es resultado.

No se puede sin duda menos de convenir en que el cólera-morbo y la calentura amarilla están cuando menos complicados con una lesión del aparato biliario Sin embargo, la mayor parte de los médicos que han estado en las Indias orientales y en las Antillas pretenden que es frecuente no
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encontrar ninguna alteración notable en el hígado á consecuencia de estas enfermedades; pero sí, como yo creo, es verdadero este hecho, no puede comprenderse de otro modo que admitiendo que entonces la irritación hepática no fue nerviosa: esta explicación me parece sumamente satisfactoria. En efecto, si se reflexiona en la rapidez del curso que ordinariamente tienen el cólera-morbo y el tifo icteroides, no repugnará de modo alguno admitir que estas afecciones pueden á veces ocasionar la muerte antes de que el órgano que segregá la bilis haya tenido tiempo de hacerse el asiento de una congestión morbosa. Así, pues, cuando uno de estos estados patológicos no dure más que algunas horas ó un día, habrá fundamento para presumir que la irritación no ha interesado en el hígado mas que á los nervios; al paso que en todos los demás casos deberá presumirse que ha llegado al grado de inflamación.

Tales, en mi concepto, la única línea de demarcación que puede establecerse entre estas dos variedades de la irritación hepática. Si la enfermedad es ligera, los accidentes se limitan al aumento de la función del órgano, que es el asiento de ella; si hace progresos, y llega á un cierto grado de intensión, cuando depende de una de aquellas afecciones graves que se manifiestan en los países cálidos, puede sobrevenir la muerte antes de que la irritación haya tenido tiempo de interesar otros tejidos mas que los nervios, y por consiguiente antes de que haya podido constituir una fleginasia: en todas las demás circunstancias hay una verdadera inflamación, y se encuentran sus vestigios en la autopsia cadavérica.

Por lo demás, esta distinción no es de grande importancia en la práctica, porque aun suponiendo que estuviese mejor establecida, no por eso induciría ninguna modificación en el método curativo. Lo esencial es, que se sepa que los síntomas llamados biliosos testifican siempre un estado patológico del hígado; y el médico que esté bien penetrado de esta verdad, dirigirá su atención en el embarazo gástrico, la calentura biliosa, amarilla, &c. ácia el aparato biliario, y evitará una multitud de errores, de que no le eximiría la lectura de los mejores autores.
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En esta Memoria no se ha tratado todavía mas que de los primeros grados de la irritación hepática, esto es, de los casos en que se ha desconocido la existencia de esta irritación, porque no se ha creído hasta ahora que pudiese haber realmente una lesión en el hígado fuera de los casos en que ésta presentaba los caracteres distintivos de la hepatitis. Ahora voy á ocuparme en esta última.

La mayor parte de los autores que han escrito sobre la inflamación del hígado están acordes en asignarla los síntomas siguientes: tensión en el hipocóndrio derecho, sensibilidad á la presión; dolor, unas veces sordo, profundo y estendido á las regiones hipocoudriaca derecha y epigástrica, y otras agudo, punzitivo, lancinante y análogo al que ocasiona la pleura inflamada, estendiéndose ordinariamente desde las costillas asternales derechas hasta la clavícula y el brazo del mismo lado; dificultad y á veces imposibilidad de echarse ya de un lado, ya de otro; disnea, respiración grande en el lado izquierdo, pequeña en el derecho, y de ningún modo abdominal; tos seca, hipo, nauseas, vómitos, sed intensa, amargura de boca; al principio rubicundez de la lengua, y poco después color amarillo y verdoso de este órgano; las más veces tinte amarilleto de los ojos ó de la piel; estreñimiento, deposiciones blandas, ó bien secreción de bilis más abundante y acre que en el estado natural; orina amarilla escasa de un aspecto aceitoso, y con un sedimento latericio; piel seca y quemante, y en fin, pulso frecuente, duro las más veces, y en ciertos casos desigual y aun intermitente.

Tales son los principales signos característicos de la inflamación del hígado; pero, por una parte este grupo de síntomas no conviene mas que á la hepatitis aguda, y por otra esta flegmasis no ha sido considerada aquí sino haciendo abstracción de su estado de simplicidad y de las afecciones que ordinariamente la complican; por consiguiente importa tanto mas considerarla bajo estos dos últimos puntos de vista, cuanto que los signos que entonces presenta no son los mismos, y que el método curativo que la conviene varía según que existe sola ó que coincide con una lesión de los órganos inmediatos. La diferencia que
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muchas veces se observa en los síntomas de la hepatitis ha chocado á los patólogos, y por eso la han dividido en dos especies; pero esta distinción, tal cual ellos la entienden, está apoyada en un error. En efecto; el que la inflamación del hígado no presente siempre fenómenos idénticos no depende de que aquella ocupe la cara convexa ó la cóncava de este órgano, y sí únicamente de que en el primer caso es solo el hígado el que está afectado; al paso que en el segundo la flegmasia de esta víscera está acompañada de una gastro-duodenitis mas ó menos intensa; y si antes de la nueva doctrina se ignoraba esta verdad importante, es porque no se conocía la historia de las gastro-enteritis; porque no había un Broussais. Para mejor probar lo defec- tuosa que es la opinión que combato, no necesito mas que describir por separado, y según los mismos autores, las dos variedades morbosas de que aquí se trata.

Cuando la inflamación, dicen, tiene su asiento en la cara convexa ocupa ó la parte anterior ó la posterior: en el primer caso el dolor es superficial, agudo, y como pleurítico; se aumenta en la inspiración, con la tos y con la presión practicada por debajo de las costillas falsas, y se propaga al pecho, al cuello y al hombro; es imposible echarse del lado derecho, y la respiración es difícil, acompañada de tos seca, y á veces de hipo: en el segun- do la disnea y la tos son más considerables, y el hipo más frecuente; el dolor se exaspera mucho más en la inspiración, y suele observarse un dolor lumbar que parece parte del riñón derecho.

Cuando, por el contrario, reside la flegmasia en el espesor del parénquima ó en la cara cóncava, son muy manifiestos los síntomas gástricos; la lengua se prenta al principio roja, después se pone amarillo-verdosa, y aun á veces seca y negra; hay náuseas, vómitos de bilis, tensión en el epigastrio y en el hipocóndrio derecho, y las más veces ictericia, en cuyo caso es cuando principalmente se declara el hipo; el echarse del lado derecho ocasiona muchos dolores; la orina toma un aspecto diferente, según la época y la intención de la enfermedad, es pálida durante los primeros días sino hay ictericia, y amarilla si existe.
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este último síntoma, presentándose después de un color rojo más o menos subido; las deyecciones casi siempre están suprimidas, o bien son blancas; sin embargo, en algunas circunstancias segregá el hígado una bilis muy abundante y acre, y entonces hay deposiciones de materias líquidas casi sanguinolentas, acompañadas de cólicos; el dolor es obtuso y profundo, y no se aumenta con la presión, y solo se hace sentir en las regiones hipocondríaca derecha y epigástrica: el obstáculo que el hígado inflamado opone entonces á la elevación del diafragma en la respiración, á causa de su masa ó de su volumen, ocasiona una sensación de angustia, de plenitud ó de sofocación; y le parece al enfermo que tiene suspendido un peso considerable del diafragma y del esternón (Pinel, Frank, &c.)

Basta fijar los ojos en estos dos cuadros para convencerse de que son aplicables á una misma enfermedad, solo que el último espresa algo más que el primero; pero esta circunstancia depende, como ya he dicho, de que en un caso existe sola la hepatitis, mientras que en el otro es causa ó efecto de la gastro-duodenitis que la acompaña: la distinción de los fisiólogos es tan poco fundada, que cuanto más se reflexiona en ella, más defectuosa se la encuentra. No es ciertamente inútil para la práctica el tratar de reconocer si la inflamación predomina en ésta ó la otra región del hígado, y los dos cuadros que acabó de presentar bastarán en general para fijar al práctico respecto de este punto; pero establecer en principio que tiene su asiento unas veces en la cara convexa, y otras en la concava, es ir contra la observación, la cual comprueba que todos los fenómenos que la hepatitis es capaz de ofrecer pueden hallarse reunidos, ó desarrollarse sucesivamente en un mismo individuo; es anticipar un hecho que es imposible comprobar, (nada prueba, cuando se supone que esta flema-sia reside en la superficie ó en la profundidad del parénquima, que el resto del órgano no participe de la irritación); en una palabra, es emitir un modo de ver erróneo en la teoría, y peligroso en la aplicación; porque en esta hipótesis no se hace ningún aprecio de la irritación concomitante de las vías digestivas, y fundándose en la no-existencia

Tomo XV.
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de esta última, se creen autorizados para administrar medicamentos muy excitantes con los nombres extravagantes de fundentes y de desobstruientes.

Queda, pues, demostrado que los grupos de síntomas que caracterizan las dos especies de hepatitis admitidas por los autores, expresan el uno una lesión que solo interesa al hígado, y el otro un estado morbosso que proviene evidentemente de la coexistencia de la hepatitis con una flegmasia gastro-intestinal. Ahora bien, el que deba convenirse en que el primero de estos estados indique que la inflamación del hígado es mayor en la periferia, mientras que el segundo anuncia, por el contrario, que predomina en la cara cóncava, esto en nada destruye mi opinión; pues basta que se sepa que la hepatitis superficial es una enfermedad simple e idiopática, y que la hepatitis profunda es una afección complicada, una gastro-hepatitis, ó una hepato-gastritis, según que el tubo digestivo haya transmitido o recibido la irritación.

Algunos médicos, que desaprueban la división de la hepatitis en dos especies, han supuesto que los síntomas de sobre-irritación de la cara convexa deben referirse á la peritonitis supra-hepática, y que los de la inflamación de la cara cóncava no representan mas que una irritación de los vasos biliares, de los conductos hepáticos ó de la vegiga de la hiel; pero este modo de ver me parece tan infundado como el precedente. En efecto, para establecer que en el primer caso es solo el peritoneo el que se halla inflamado, sería necesario poder demostrar que no lo está también el parénquima hepático subyacente; pero además de que la analogía nos induce á creer que sucede lo mismo con el peritoneo supra-hepático que con la pleura pulmonal, cuya irritación nunca se limita á su propio tejido, sino que se comunica constantemente á la porción de pulmón que cubre, los abscesos que se forman en la superficie del hígado prueban evidentemente que si esta víscera no siempre se afecta primitivamente, á lo menos participa de la flegmasia de la membrana serosa que le sirve de cubierta. En cuanto al segundo caso, confieso que no concibo la posibilidad de una lesión aislada de los vasos biliares: que la vesícula se in-
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flame, quedando el hígado sano, apesar de las íntimas relaciones que existen entre estos dos órganos, esto podría en rigor admitirse; pero no ver en la hepatitis profunda mas que una irritación de los canales biliares, quedando intacto el tejido que los rodea, los une ó los separa, es una hipótesis que no merece refutarse. Por consiguiente la nueva distinción que nos ocupa no reposa en fundamentos mas sólidos que la de los patólogos; y todo lo mas que podría inferirse de los hechos en que han querido establecerla es, que la hepatitis superficial es una inflamación que empezando unas veces por el parénquima, y otras por el peritoneo supra-hepático, afecta á la vez estas dos partes, y que la vegiga de la hiel es quizá susceptible de inflamarse sin que el órgano que elabora la bilis tome parte en su afección.

Hasta ahora no se ha considerado la inflamación del hígado mas que bajo la forma aguda; pero por una parte esta variedad de la irritación hepática puede en este caso hacerse crónica; y por otra nadie niega que sea susceptible de tomar este curso desde su principio; y si entre los patólogos apenas hay uno que haya hablado nominativamente de la hepatitis crónica mas que Pujol, es porque los fenómenos locales son poco exactos, y porque muchas veces apenas hay otro dato que haga presumir la existencia del mal mas que los síntomas que resultan de una superexcreción de bilis; razón por la que muchos médicos han desconocido esta afección.

Cuando un individuo afectado de hepatitis aguda experimenta una mejoría sensible, y cuando todo parece anunciar la curación, el restablecimiento de las fuerzas es sin embargo incompleto; las piernas permanecen débiles; el apetito, aunque vivo, desaparece á los primeros bocados de alimento; hay sed, sequedad en la piel, y coloración amarilla de la conjuntiva; el diagnóstico no la presenta de difícil, y se puede asegurar que la enfermedad no se ha extinguido, que sus causas y naturaleza en nada han cambiado, y que no ha hecho mas que disminuir de intensidad; pero lo mas común es que la inflamación crónica del hígado no sea consecuencia de una hepatitis aguda, y en este