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Décadas de medicina y cirugía prácticas (1827-01-01 00:00:00), página 28

do seguro que los gotosos y los reumáticos conseguirían en general libertarse de la hepatitis crónica, si desde el principio de sus dolores hubiesen tenido valor para imponerse un régimen severo. En cuanto á los exantemas, nadie ignora que la gastritis desempeña un gran papel en su desarrollo; y no solo las ocasiona en muchos casos, sino que frecuentemente alterna con ellos, es decir, que cesa ó se disminuye la una cuando las otras se declaran ó adquieren una nueva intensidad (1).

La inflamación del tejido celular del abdomen y la pleuresía no pueden ocasionar la hepatitis sino después de haberse estendido al peritoneo.

Los escasos en el estudio, los pesares profundos, los accesos de cólera y la insolación no obran de un modo más directo sobre el hígado: todas estas causas empiezan produciendo una irritación del cerebro y de sus membranas; ésta, cuando es intensa ó dura mucho tiempo, se transmite á la membrana mucosa gastro intestinal, y hé aquí el verdadero mecanismo por el cual se desarrolla la hepatitis que se observa entonces con frecuencia. Los médicos que han escrito sobre las heridas de cabeza, han trabajado mucho, como se sabe, para explicar la concomitancia de los abscesos del hígado con las convulsiones cerebrales ó las fracturas del cráneo. En este estado no se necesitaría para

(1) Todo lo que acabo de decir relativamente á estos dos últimos órdenes de causas me parece concluyente: podrá sin embargo objetárseme, que desde el momento de la impresión repentina de un aire frío y la repercusión de un exantema producen la perineumonia, no hay razón para suponer que no sean capaces de ocasionar la hepatitis; pero además de que el pulmón y el hígado se diferencian infinitamente en su estructura, funciones y grado de irritabilidad, y que la paridad no es exacta, haré observar que estando situado el primero de estos órganos entre dos membranas que tienen las relaciones más íntimas con la piel, y de las cuales la una está continuamente en relación con los agentes exteriores, esta circunstancia no permite dudar, ó á lo menos inclinarnos á creer, que cuando el parénquima pulmonal se hace el asiento de una congestión morbosa á consecuencia de la supresión repentina de las funciones de la piel ó de la desaparición de una erupción cutánea, nunca se verifica sino por el intermedio de la pleura, ó de la membrana mucosa bronquial. Por consiguiente este caso entra en la clase de los precedentes, y no puede invalidar la opinión que acabo de emitir.
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llegar á la solucion de esta importante cuestion mas que reflexionar en dos cosas: la una es, que el cerebro y el estómago estan ligados por simpatias las mas estrechas, al paso que no está probado, digase lo que se quiera, que la primera de estas vísceras esté en relacion intima de accion con el hígado; y la otra, que la hepatitis que se desarrolla durante el curso de una fligmasia cerebral ha sido constantemente precedida de los síntomas de la gastro-enteritis. Estos dos hechos, que no pueden negarse porque son de observacion, les hubieran ciertamente conducido á erigir en principio, que siempre que no haya habido lesion concomitante del órgano que elabora la bilis y del encéfalo, la irritacion de este no se comunica al parénquima hepático sino por el intermedio de las vias digestivas.

Queda, pues, demostrado, que de todas las causas que han asignado los autores á la hepatitis, no hay ninguna que realmente la produzca sino las que yo admito, puesto que todas las demas pertenecen á la gastro-enteritis ó á la peritonitis, y por consiguiente no deben colocarse en el numero de las causas de la irritacion hepatica; y si se me objetase que en el hecho de establecer que cuando la enfermedad que nos ocupa no proviene de una contusion ó de una solucion de continuidad, depende siempre de una fligmasia gastro-intestinal, ó de una fligosis del peritoneo, es preciso que considere las circunstancias que pueden ocasionar estas dos últimas afecciones, al menos como predisponentes de la primera, replicare que no tendria inconveniente en esto si se penetrase bien que estas circunstancias no modifican directamente el hígado, ó, en otros terminos, que no le modifican sino por el intermedio de una irritacion extraña á este órgano. Pero la opinion que combatio tiene el vicio fundamental de que los médicos que la han admitido hasta ahora, no haciendo ningun caso de la inflamacion preexistente de las vias digestivas ó de la membrana serosa abdominal, no han visto mas que la hepatitis, es decir, un resultado, y no han dirigido sus esfuerzos mas que contra este resultado. Hé aqui por qué he creido que era preferible establecer simplemente en principio que la irritacion hepatica, que no es traumática, reco-
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¿Será esceder los límites regulares en semejantes circunstancias atribuir como causa de la gastro-enteritis del niño el que se hallasen en el mismo estado las membranas mucosas de la madre? Yo pienso haber visto esto mismo en ocasiones diferentes; mas no me atrevo á decidir en un punto tan delicado. Lo que sí diré, es que la aracnoiditis y el reblanecimiento del cerebro pueden mirarse como un resultado del estado patológico del abdómen; y propongo mejor dicha asercion, cuanto que está en conformidad con los hechos, que demuestran ser mas frecuente que el estómago e intestinos inflamados produzcan fenómenos de la misma especie en el cerebro y sus membranas, que no este último órgano flogoseado en aquellos primeros, aunque pueden suceder ambas cosas; lo cual demuestra, mediante el influjo del cerebro sobre los órganos digestivos, la formacion de los abscesos del hígado, y mas frecuentemente la aparicion de las diarreas llamadas biliosas, de resultas de afecciones traumáticas del cerebro.

Las preciosas investigaciones de M. F. Lallemand han probado la naturaleza inflamatoria de los reblanecimientos del cerebro, la perniciosa influencia del plan tónico en estas afecciones, y las relaciones directas de las mucosas digestivas con la vitalidad del centro comun de las sensaciones.

En ninguna parte mejor que en este sitio creemos deber colocar una observacion médico-quirúrgica acerca de la pústula maligna, por ser una enfermedad bastante parecida á la angina gangrenosa, como acabamos de insinuar, y como hace mucho tiempo que enseñamos en nuestras lecciones.
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noce exclusivamente por causa una gastro-enteritis ó una peritonitis: procediendo de este modo se camina directamente ácia el objeto, y sobre todo no hay el riesgo de equivocarse acerca de la naturaleza y del origen del mal.

La irritacion primitiva del hígado nunca ofrece otra forma que la de flegmasia, y presenta por lo comun los caracteres de la cronocidad (1).

Por el contrario, cuando esta enfermedad depende de la afeccion de otro órgano, generalmente toma desde luego un curso crónico, ó si es aguda en un principio, pasa frecuentemente al estado de cronicidad; y solo en estos casos es, en mi concepto, en los que se observan esas ligeras variedades de que he hablado en el discurso de esta Memoria, y que constituyen el primer grado de la irritacion hepatica; y como entonces no puede reconocerse la existencia de este estado patológico sino por los signos que anuncian que la bilis se segregá en mayor cantidad que de ordinario, se inclinaría uno á creer que solo la gastro-enteritis puede producir un resultado semejante; pero yo no dudo de modo alguno que suceda lo mismo respecto de la peritonitis, solo que en este caso no podemos adquirir la certidumbre de que el hígado está irritado, sino cuando la alteracion de este último ha hecho progresos considerables, mientras que en el otro los síntomas biliosos no dejan desde el principio ninguna incertidumbre respecto de este punto.

Añadiré ademas, que supuesto que de lo dicho resulta que la inflamacion de la mucosa gástrica ó del peritoneo puede comunicarse al parénquima hepático, es preciso que se admita que la irritacion de este último es susceptible de propagarse á cada una de estas membranas. ¿Existe la misma reciprocidad de afeccion entre el hígado y el cerebro, y deberá considerarse la hepatitis como capaz de ocasionar directamente la encefalitis? Yo no lo creo así, y hé aquí las razones en que me fundo: los dos órganos de que se trata no se corresponden sino por muy pocos medios de comu-

(1) No he titubeado en establecer que esta variedad de la enfermedad que nos ocupa constituye siempre una flegmasia, porque me ha parecido casi imposible que las heridas del hígado se limitasen á producir el primer grado de la irritacion de esta viscosa.
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nicacion, los cuales apenas se conocen, mientras que uno y otro están ligados con el estómago por medio de simpatias las mas estrechas, y la observación atestigua que siempre que se desarrolla una flegmasia cerebral en un individuo afectado de una hepatitis primitiva, constantemente es precedida de los signos de la gastro-enteritis. Estas razones, que vienen á ser las mismas que me han inducido á sentar que la encefalitis no ocasiona la hepatitis sino por el intermedio de las vías digestivas, me inclinan igualmente á establecer que la hepatitis no produce la encefalitis de un modo diferente. No puede, pues, menos de concedérseme que si bien el hígado se halla en una relación de afección directa y recíproca con la membrana mucosa gástrica y el peritoneo, no sucede lo mismo con el cerebro, y que por consiguiente la encefalitis jamás es el resultado inmediato de la irritación hepática.

Este sería el momento de examinar si cuando hay lo que podría llamarse una metástasis, ó en otros términos, cuando la hepatitis se disminuye ó desaparece al paso que se declara el delirio, depende la encefalitis de las simpatias que el hígado inflamado ha podido escitar en el cerebro, ó si proviene más bien de la gastro-enteritis que siempre se observa en semejante caso; pero es claro, que habiendo yo demostrado en el párrafo precedente que la encefalitis no se manifiesta á consecuencia de la hepatitis sino después que ésta ha producido la inflamación del tubo alimenticio, es claro digo, que esta última es entonces la causa ocasional de la afección del cerebro, la cual, una vez desarrollada, ha llegado á hacerse predominante, y ha enmascarado ó hecho desaparecer realmente la irritación preexistente del aparato biliar. Por consiguiente, esta cuestión se halla resuelta implícitamente, y sería inútil someterla á un examen mas detenido.

Cuando la irritación hepática está en su primer grado, ó no constituye todavía mas que una flegmasia muy ligera, no exige ningún método curativo particular. En efecto, he demostrado que en este caso no puede juzgarse de su existencia sino por los signos que denotan una supersecreción de bilis; pero como estos signos anuncian también que entonces
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hay constantemente una afecion múltiple, esto es, una irritacion gastro-intestinal que se ha estendido al hígado, es claro que la unica indicacion que en este caso se presenta es la de remontarse á conocer la causa de los accidentes y atacarla directamente (1). Por ejemplo, lo que los autores han llamado embarazo gástrico bilioso, turgencia de la bilis, &c. no es otra cosa, en mi concepto, mas que una lesion gastro-hepatica; pues bien, si en un individuo afectado de un estado morboso de este género, el hipocóndrio derecho no está ni tenso ni dolorido al tacto, no deberá el médico ocuparse mas que de la irritacion de las vias digestivas, pues desapareciendo esta última, la del hígado desaparecerá tambien. Lo esencial es que se obre con arreglo á los principios de una sana doctrina, y que el médico no se obstine en no ver mas que humores que evacuar en donde no se necesita las mas veces sino recurrir á la dieta, á las bebidas diluyentes, ó á algunas ligeras evacuaciones sanguíneas, para conseguir una curacion pronta y duradera. No hay que equivocarse; los preceptos que aqui doy son de tal importancia en la practica, que conformandose á ellos se preservará casi siempre á los enfermos de esa multitud de alteraciones que se desarrollan en el hígado, y que han recibido el nombre de obstrucciones. El médico debe procurar mas bien impedir que se formen estas afeciones, que combatirlas cuando ya existen; pero esto no podrá conseguirlo sino destruyendo la causa que produce esas irritaciones hepáticas ligeras, que, siendo desconocidas ó mal curadas, se prolongan indefinidamente, ó adquieren los caracterés de una flegmasia crónica, y se terminan con tanta frecuencia en la desorganización del tejido en que residen. Por consiguiente sería injusto figurarse que solo tratamos aqui de la discusion etérril de un punto de teoria, puesto que el principio que es-

(1) Creo que no se me objetará que aunque he establecido que cuando la irritacion hepatica está en su primer grado, ó que no constituye todavía mas que una flegmasia muy ligera, puede provenir tambien de una peritonitis, no hablo del metodo curativo que entonces conviene usar; porque si es cierto que no pueden reconocerse los primeros destellos de la enfermedad que nos ocupa sino por los signos que indican la coexistencia de una lesion gastro-intestinal, tambien es evidente que este ultimo caso es el único de que debemos ocuparnos,
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tablecemos reposa sobre un hecho incontestable, cual es la coexistencia casi constante de la irritacion de las vias digestivas con la del hígado, y tiene por objeto el demostrar que el medio mas cierto de contener los progresos de ésta consiste en curar aquella, y en no exasperarla con los vomitivos, los purgantes, los fundentes, los desobstrucentes, &c.

Lo que acabo de decir respecto de los primeros matizes de la irritacion hepatica es igualmente aplicable á este mismo estado patológico cuando ha llegado á un grado muy alto de intensidad, es decir, cuando constituye la hepatitis de los autores. Pero observare, por una parte, que aun en los casos en que esta hepatitis depende de una lesion de las vias digestivas, lo mas seguro es atacar simultaneamente la afeccion del aparato biliario y la de la membrana mucosa gastro-intestinal; y por otra, que, como es facil concebir, los medios terapeuticos que se emplean deben variar, si no en cuanto á sus propiedades, á lo menos respecto del numero, la actividad y modo de administracion, segun que la enfermedad sea aguda ó crónica, traumática ó consecutiva. Por consiguiente no puedo limitarme á preceptos demasiado generales, para que sea posible hacer una sabia aplicacion de ellos, y dispensarme (siendo la hepatitis susceptible de formas y de causas diferentes) de precisar la conducta que conviene observar en cada una de estas circunstancias.

Siempre que la hepatitis aguda dependa de una gastro-enteritis, y que el sugeto sea pletórico, se principiará la curacion por una sangría del brazo, la cual se repetirá, si apesar de ella permanece el pulso duro, lleno y dilatado, recurriendo en seguida á las evacuaciones sanguineas locales; y estas ultimas bastan generalmente en los individuos que no son pletóricos ni muy robustos, ó que al parecer no estan afectados de una flegmasia muy intensa; pero aun en este caso es necesario que dichas sangrias sean abundantes y repetidas con frecuencia. Las sanguijuelas se aplican comunmente al epigastrio y al hipocondrio; sin embargo, si hubiese motivo de presumir que el desarrollo de la enfermedad puede depender absolutamente ó en parte de la su-
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presión ó disminución de un flujo hemorroidal periódico, estará indicado aplicarlas al ano: se cubrirá la región del hígado con cataplasmas emolientes, y si éstas fatigasen por su peso, se las reemplazará con una flanela empapada en un cocimiento emoliente; se prescribirá una dieta la más severa, y bebidas acídulas frías, tales como el agua de limón, la de naranja, el oxirato ó el jarabe de grosellas dilatado en agua fresca. Finalmente, se favorecerán todos estos remedios con el uso de médias lavativas con el cocimiento de simiente de lino ó de raíz de malvavisco, que podrán hacerse más eficaces añadiéndole la parietaria ó el nitrato de potasa. Es raro que á consecuencia de unas prescripciones tan racionales no se consiga una grande remisión de los síntomas inflamatorios, y cuando se ha llegado á conseguir este resultado, se ve que los baños producen excelentes efectos, después de los cuales puede recurrirse al uso de ligeros purgantes salinos, y todavía mejor al aceite de ricino: también entonces son útiles los evacuantes; siempre que no sean demasiado activos, y que se usen con moderación.

Cuando el dolor es punzitivo, lánzinate y como pleurítico, ó en otros términos, cuando la enfermedad solo consiste, á lo menos primitivamente, en la inflamación simultánea de la superficie del parénquima hepático y de la porción del peritoneo que le es correspondiente, la única diferencia que entonces hay entre el método curativo precedente y el que conviene usar en este caso, se reduce á que la sangría está más generalmente indicada en este último, y á que después de repetirla una ó dos veces puede uno limitarse, en la mayor parte de casos, á no aplicar sanguijuelas mas que en el hipocondrio derecho.

La hepatitis traumática tampoco exige otra curación mas que la gastro-hepática; solo sí que como la irritación hepática que sobreviene á consecuencia de una herida del hígado, empieza en esta víscera, y si se afectan entonces las vías digestivas, es de un modo consecutivo, conviene dar la preferencia á la sangría general. No ignoro que este remedio tiene el inconveniente de debilitar mas que las emisiones sanguíneas locales, y que podría ser arriesgado in-
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sistir demasiado en su uso; pero al práctico toca saberse contener dentro de unos justos límites, y determinar cuándo debe sustituirse la sangría capilar á la abertura de la vena.

Se vé por lo que acabo de decir que las evacuaciones sanguíneas forman la base del método curativo de la hepatitis aguda; pero que la sangría general solo está indicada en un corto número de casos, al paso que las sangrías locales lo están siempre. Respecto de estas últimas, aunque ya he hablado del sitio en que conviene practicarlas, no dejaré de observar que se da demasiada importancia á las de la margen del ano. Los médicos que han aconsejado la aplicación de sanguijuelas en esta parte, lo han hecho con la mira de descargar la vena porta por el intermedio de los vasos hemorroidales; pero, ¿se consigue este resultado con la sangría de la margen del ano? Creo que se obrará de un modo más eficaz sobre la circulación del hígado por medio de una sangría general, en la que se extrae repentinamente una grande cantidad de sangre. Por otra parte, aun suponiendo que se disminuyese de un modo notable la cantidad del líquido que circula por la vena porta, no se conseguiría completamente el objeto que el médico se propone, porque el hígado recibe mucha más sangre de la arteria hepática; y esta sangre es mucho más estimulante que la que le llega de la vena porta. Estas razones, aunque ciertamente muy á propósito para combatir la opinión de los que creen que el flujo sanguíneo por la extremidad inferior del techo descarga directamente el sistema venoso hepático, no me parecen sin embargo suficientes para dejar de recurrir á la aplicación de las sanguijuelas al ano, cuando el desarrollo de la degmasia que nos ocupa ha sido precedido de la supresión ó de la disminución de un flujo hemorróide; no obstante, creo que esta circunstancia es la única en que ese remedio presenta una utilidad incontestable, y aun entonces suele ser preciso recurrir á las sangrías del epigástrico y del hipocóndrio.

Las ventosas escarificadas y los vegigatórios recomendados por algunos prácticos son, si bien no constantemente perjudiciales, á lo menos absolutamente inútiles en la curación de la hepatitis aguda: en efecto, aplicadas al hipo-
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cóndrio mientras que la enfermedad está en todo su vigor, no puede menos de aumentarla; y si se aguarda para usarlos á que la irritacion, considerablemente disminuida á beneficio de las emisiones sanguíneas, esté á punto de disiparse, no solo se espone uno á reproducir el mal, sino que para terminar la curacion es seguro que ya no se necesita entonces mas que continuar con el uso de los baños, de las cataplasmas, de las lavativas, de las bebidas atemperantes, y sobre todo no permitir á los enfermos que vuelvan á usar de los alimentos sino con mucha circunspeccion.

La hepatitis aguda quizá no se terminaria jamas por la supuración si se la combatiese siempre con la energía necesaria por medio de las sangrías generales ó locales; pero por desgracia es muy corto el número de médicos que observan esta conducta; lo cual es tanto mas sensible, cuanto que los focos purulentos que se forman en el hígado rara vez son accesibles á los medios quirúrgicos, y aun cuando lo sean, el arte no nos ofrece otro recurso que la abertura del absceso.

Esta operacion deberá practicarse tan luego como se manifieste la fluctuacion, y una vez que se esté cierto de que el tumor que va á abrirse es realmente una coleccion de pus. Hago esta observacion, porque ha sucedido tener por un absceso hepático á la vegiga de la hiel distendida considerablemente por una grande cantidad de bilis. El célebre J. L. Petit fue el que tuvo esta equivocacion, á cuya circunstancia somos deudores de una Memoria muy interesante que escribió sobre este punto de práctica. "Según él, el tumor que se eleva sobre la region del hígado no es el mismo cuando hay absceso que cuando consiste en la distension de la vegiga de la hiel. El que forma el absceso en vez de ser circunscrito se estiende á bastante distancia; el parage en que se encuentra puede ocupar todos los puntos de la region epigástrica; al paso que el que depende de la vegiga de la hiel se halla casi siempre debajo de las costillas falsas; el absceso presenta por mucho tiempo una dureza profunda, á la que sucede una pastosidad que no se disipa hasta despues de evacuado el pus; solo presenta fluctuacion en su parte media, y los bordes siempre son du-