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Décadas de medicina y cirugía prácticas (1827-01-01 00:00:00), página 28

caso es tanto mas difícil reconocerla, cuanto que el práctico se ve reducido á no poder juzgar sino por circunstancias conmemorativas y particularidades individuales, ó por la presencia ó ausencia de los signos que caracterizan las afec-
ciones mejor conocidas de los órganos inmediatos. No me lisonjeo ciertamente de poder llegar á disipar la oscuridad que reina todavía en este punto de patología; pero, si no me engaño, las consideraciones en que voy á entrar no de-
jan de presentar utilidad: mi trabajo tendrá á lo menos la ventaja, ademas del método y la claridad de los pormeno-
res, de reunir en cierto modo en un solo cuadro todo lo que los autores nos han transmitido respecto de este punto. Hé aquí cuál es en general el curso que sigue la hepatitis cró-
nica siempre que no procede de una hepatitis aguda.

En un principio el enfermo no tiene calentura, y los síntomas que presenta parecen no pertenecer de modo al-
guno á las afeciones del hígado, pues estos unas veces consisten en los fenómenos que se acostumbra asignar á la hipocondría; y otras en diversas incomodidades, como por ejemplo, comezón en todo el cuerpo, dolores vagos y laxi-
tudes espontáneas, un frío en los pies que se siente princi-
palmente por la noche, &c. Este estado permanece á ve-
ces estacionario durante muchos meses y aun años, y lo único que entonces puede hacer sospechar una alteración en el aparato biliario, son unos dolores que de cuando en
cuando sobrevienen repentinamente en el hipocóndrio de-
recho, los cuales duran algunos segundos, minutos, un
cuarto de hora, ó mas, y cesan después completamente.
Mientras que los desórdenes se limitan á esto, la salud pa-
rece no estar sensiblemente alterada; pero regularmente al
cabo de un cierto tiempo se hacen mas manifiestos los pro-
gresos de la enfermedad, y suele observarse: dolor en la
región epigástrica, que siendo al principio ligero, y des-
pués mas vivo y constante, aumenta antes de la comida,
disminuye al principiar ésta, y se renueva durante la di-
gestion; sed; repugnancia á los alimentos sólidos; lengua
cargada en su medio, y algunas veces vómitos pituitosos,
sin causas externas conocidas, ó á consecuencia de un gol-
pe de tos; aridez de la piel; estreñimiento y cólicos lige-
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ros, acompañados de borborigmos y de emisión de gases por arriba y por abajo: á estos signos, que no indican mas que una irritación crónica de la membrana mucosa gastro-intestinal, se agregan otros mas característicos. En efecto, si en esta época se palpa la región del hígado, se encuentra comunmente que este órgano es muy voluminoso; que sobre-pasa dos ó tres dedos de las últimas costillas falsas, y en algunas circunstancias se perciben en su superficie abolladuras mas ó menos voluminosas. Los dolores que he indicado del hipocóndrio derecho son mas fuertes y repetidos, y aunque en general sean oscuros y gravativos, no dejan sin embargo de ser algunas veces lancinantes, y aun de entenderse al pecho y al hombro derecho; la respiración casi siempre es embarazosa, y la postura del lado izquierdo la hace sumamente perezosa; la piel y la conjuntiva toman un color amarillo subido, y entonces las materias fecales son blanquecinas, y las orinas azafranadas, espesas y como aceitosas; pero si, por el contrario, no hubiese ictericia, las deposiciones tienen un aspecto negruzco. Cuando el mal ha llegado á este punto, el enflaquecimiento hace progresos espantosos, se hinchan las piernas, y estendiéndose la infiltración á los muslos y al bajo vientre, se termina la escena en una hidropenia ascitis, y los enfermos mueren hidrópicos ó en el último grado del marasmo, á no ser que una flegmasia aguda acelere el término de esta enfermedad, cuya duración puede entenderse, cuando esto no sucede, á dos ó tres meses, y aun á uno ó dos años.

Lo que acabo de decir sobre los signos que caracterizan la hepatitis, tanto en su estado agudo como en el crónico, comprende casi todo lo que los autores nos han transmitido respecto de este punto, debiendo añadir, para completar la semiología de esta afección, que la hepatitis superficial emula algunas veces con mucha propiedad la pleuresía, en términos que es fácil confundirla con esta última; pero basta para evitar una equivocación esplorar con cuidado el pecho por medio de la percusión y de la auscultación, examinar la dilatación del lado derecho de la cavidad torácica, y de asegurarse sobre todo si el dolor se aumenta en la inspiración ó en la espiración; con cuyas precauciones el práctico
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le reanimaba tomando tres ó cuatro vasos de aguardiente. Para disipar ciertos disgustos, cometió por dos días seguidos grandes escesos en la bebida, y desde entonces sintió incomodidad, pesadez de cabeza, laxitud en los miembros, y una falta completa de apetito. Atribuyendo esta indisposición á no haberse sangrado, como tenía de costumbre, se mandó hacer el 27 de abril una grande sangría, con la que quedó aliviado instantáneamente en términos de no interrumpir el servicio militar. Por la tarde, después de haber comido un poco, sintió opresión, y como si tuviera el estómago lleno y tenso. Para facilitar el vómito tomó cuatro onzas de aguardiente, que era el remedio á que recurría en sus indigestiones, y con él arrojó los pocos alimentos que había tomado, y se sintió muy aliviado; para concluir la curación reiteró la misma dosis de licor; pero no habiendo logrado vomitar, empezó á sentir mayor constricción en el epigástrico, y dificultad de respirar, por lo cual tuvo necesidad de acostarse. Desde este momento ignoramos los acontecimientos ulteriores; lo único que sabemos es, que un soldado de su compañía, al salir de la cuadra donde dormían á eso de las once y media de la noche se le encontró muerto en la escalera.

Treinta horas después del suceso se le inspeccionó, y sus miembros estaban todavía flexibles, y la sangre había conservado toda su fluidez; no se presentaba esteriormente lesión alguna; el cerebro estaba sano; los pulmones en el mejor estado, únicamente algo ingurgitados de sangre; el corazón sano y grandísimo; en el peritonéo tan solo se advertían inyectados los vasos capilares de la porción que reviste el fondo del estómago y el duodeno, que tenía un color violado. El estómago contenía algunas onzas de pasta quinosa ligeramente ascendente y sin olor ninguno á aguardiente. La mucosa estaba densa, gruesa, y presentaba unas tintas que variaban desde el rojo claro hasta el color violado ó de violeta, y estaba sembrada de algunas manchas negras, como equimosis; pero sin la menor señal de erosión: las mayores ocupaban el fondo del estómago, y las menores el piloro. El duodeno era casi un duplo que en el estado natural; su mucosa era gruesa, y tenía un color de
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que haya tenido ocasión de observar la inflamación de la pleura, podrá siempre distinguirla de la del órgano que se grega la bilis.

Se ha pretendido igualmente que el hígado, endurecido y hecho voluminoso á consecuencia de la flegmasia crónica de su parénquima, podía ser elevado en su totalidad por los latidos de la aorta, y hacer sospechar la existencia de un aneurisma; mas no me detengo en este hecho, porque no es probable que un práctico juicioso se halle jamas emrazado para juzgar en esta circunstancia. Pero hay otro caso que creo no haber sido indicado mas que por M. Boisseau, y que importa señalar antes de pasar mas adelante: según este médico, el riñón derecho puede dislocarse, dirigirse ácia adelante por debajo de las costillas falsas, y representar perfectamente la salida que forma la tumefacción del hígado. "Se reconoce, dice, que el tumor no pertenece á esta última víscera, en que desaparece si el riñon se restituye á su sitio cuando los intestinos son distendidos por los gases": yo no he observado mas que un solo caso de esta especie; pero ha inducido á error á los prácticos mas distinguidos, los cuales por lo comun están siempre pron- tos á resolver los problemas mas difíciles del diagnóstico.

No habiendo reconocido los patólogos la existencia de la irritación hepática sino cuando ha adquirido ya la forma de flegmasia, no han hablado mas que de los desórdenes orgánicos que se encuentran á consecuencia de la hepatitis. Pero, como ya he demostrado, la irritación del hígado empieza siempre por ser puramente nerviosa, y muchas veces se limita á este estado, en cuyo caso también es susceptible de ocasionar lesiones de testura que importa conocer, y que describiré las primeras para conformarme al plan que me he propuesto.

Sucede frecuentemente que el hígado se engruesa de un modo lento, insensible, y como suele decirse, sin causa conocida, adquiriendo de este modo unas dimensiones infinitamente mayores que las del estado natural: si entonces el aumento de volumen solo consiste en un desarrollo excesivo del parénquima, sin alteración en la estructura, habrá lo que llaman una hipertrofia; y si por el contrario,
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presenta todos los caracteres de la obstrucción (1), el hígado será el asiento de producciones morbosas que no podrán apreciarse bien hasta después de la muerte. Pero cualquiera que sea la naturaleza de las alteraciones ocurridas en esta víscera, no puede atribuirse su origen más que á la irritación, y aun me atrevo á asegurar que en este caso no son mas que el resultado de la irritación hepática, la cual, a pesar de no estar todavía más que en su primer grado, dura mucho tiempo, ó se renueva frecuentemente; y si se me exige la prueba de estas dos aserciones, responderé, que respecto de la hipertrofia apenas necesitan demostrarse: en efecto, desde el momento en que se reconoce que una secreción de bilis, más abundante que de ordinario, denota constantemente la existencia de una irritación del hígado, no puede menos de convenirse en que la hipertrofia hepática es un producto de esta irritación. Por otra parte, supuesto que casi todos los autores entienden por hipertrofia el desarrollo superabundante, pero lento, de un tejido sin alteración de estructura, es evidente que el aumento de volumen de una parte no es en esta circunstancia ni el efecto de una inflamación aguda que camina siempre con rapidez; ni el de una flegmasia crónica que jamás dura mucho sin ocasionar en los órganos parenquimatosos lesiones de restaura más o menos variadas. Si pues, la hipertrofia del hígado no depende de un trabajo inflamatorio, y es sin embargo debida á la irritación, es absolutamente necesario que se me conceda que no es más que una forma, ó más

(1) Los médicos antiguos daban el nombre de obstrucción del hígado á aquel estado de esta víscera, en que se ha aumentado considerablemente su volumen, se ha alterado su estructura, y desempeña mal sus funciones, cuyas tres condiciones morbosas atribuían á la obstrucción de los vasos y de los poros hepáticos; pero en el día, en que la anatomía patológica está más adelantada, sabemos que son debidas á lesiones orgánicas conocidas con el nombre de tubérculos, cirrosis, melanosis, escirro, encefaloides &c. Se ve, pues, que hay una gran diferencia entre la hipertrofia y la obstrucción del hígado; en la primera, no ha hecho el órgano más que adquirir un aumento de vida y un desarrollo más considerable; al paso que en la segunda su parénquima no sólo ofrece un aumento de volumen, sino que está desorganizado.
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bien una terminacion del primer grado de esta última.

En cuanto á las producciones diversas que han recibido el nombre de obstrucciones, apenas hay en el dia médico que no las considere como procedentes de una flegmasia crónica en el mayor número de casos. En el que nos ocupa sin duda no han existido los signos de inflamacion; pero si se reflexiona en que siempre que el hígado recibe una escitacion mas considerable que de ordinario, sin que sea, sin embargo, bastante fuerte para inflamarle, resulta constantemente un aumento de accion en los tejidos linfáticos, absorventes, celulares, y demas que componen esta víscera, no repuguará de modo alguno admitir que esto depende de un aumento de vida, el cual no es otra cosa mas que el primer grado de la irritacion hepática, que produce entonces una nutricion viciosa exagerada, y dá lugar á esas ingurgitaciones blancas, y á esas degeneraciones orgánicas que M. Laennec califica de accidentales y de singulares.

Queda, pues, probado, que el primer grado de la irritacion hepática es susceptible de dos terminaciones, la hipertrrofia y la obstrucion. Se me objetará quizá que es difícil concebir que una misma causa pueda producir resultados tan diametralmente opuestos; pero esto depende únicamente de la diferencia de las complexiones individuales: en efecto, la experiencia demuestra, que los sujetos sanguíneos, biliosos ó bilioso-sanguíneos, contraen mas bien una hipertrrofia que tubérculos; y por el contrario, sobrevienen obstruciones con preferencia en aquellas personas que abundan de humores, en las que tienen una disposicion manifiesta á las escrófulas, y en una palabra, en las que estan dotadas de un temperamento decididamente linfático.

Los diversos modos de terminacion de la hepatitis aguda son absolutamente los de todas las demas inflamaciones.

La resolucion se verifica cuando el metodo curativo va bien dirigido desde el principio, ó cuando la enfermedad es ligera, y principalmente cuando es idiopática. Yo no diré, como la mayor parte de los autores, que esta especie de terminacion se verifica desde el séptimo al décimo dia, porque es cierto que puede efectuarse mas pronto ó mas tarde: tampoco diré que los accidentes que comunmente la
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producen sean una hemorragia nasal, el restablecimiento de los menstruos, un flujo hemorroidal, la orina abundante, un sudor copioso, ó una diarrea moderada, cuando la flegmasia se limita á la parte convexa del hígado; y las deyecciones biliosas, los sudores, y aun á veces los vómitos, cuando ocupa la cara cóncava; pues ademas de que este modo de ver se apoya en una division poco racional de la hepatitis, es por otra parte vicioso, supuesto que los fenómenos llamados críticos, á los cuales se atribuye entonces la curacion, no son casi nunca mas que el resultado de ella. Así es que los sudores y las orinas sedimentosas que se observan á consecuencia de la hepatitis, no son en general mas que el efecto de la desaparicion repentina de esta última: la piel estaba seca, la secrecion urinaria suspendida ó disminuida, porque el hígado inflamado se oponía, á causa de su padecer, á la libre escrecion de las orinas y de los sudores. Estos líquidos han sido segregados repentinamente en grande abundancia, porque el órgano ha vuelto á entrar en el estado natural, y su cantidad en un tiempo dado ha debido ser proporcionada á la rapidez con que se ha verificado el restablecimiento de la salud. Lo mismo podria decirse de la epistaxis, del restablecimiento de los menstruos y del flujo hemorroidal, los cuales no sobrevienen las mas veces sino en los individuos que en el estado fisiologico los esperimentan naturalmente y con facilidad. Estos últimos accidentes ejercen sin embargo una influencia mas manifiesta sobre el curso de la hepatitis que los otros, y no puede menos de convenirse en que en ciertas circunstancias la resolucion no haya sido debida, ya á una hemorragia por el caño derecho de la nariz, ó ya á una pérdida considerable por el ano.

Si hubieramos de juzgar por los largos articulos que los patólogos han destinado á tratar de los abscesos del hígado, podríamos creer que esta víscera se hace con frecuencia el asiento de una coleccion purulenta; mas la observacion prueba que esto no sucede sino rara vez. Pero sea de esto lo que quiera, hé aquí á lo que se reducen las principales nociones que poseemos respecto de este punto: la supuración se establece en general en la cara convexa, á lo menos solo en esta circunstancia podemos llegar á reconocer durante la
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vida que existe, y aun cuando este hecho se verifique, no se le encuentra, digamos así, mas que en aquellos casos en que la inflamación tiene por causa un golpe, ó una caída sobre la parte del vientre que corresponde al hígado; á cuyo modo de determinación están mas expuestos los sujetos jóvenes y los hombres, que las mujeres y los viejos. Los signos que anuncian que el trabajo supuratorio ha comenzado, son los siguientes: calor incómodo y sensación de peso en el hipocóndrio, sed muy viva, dificultad de respirar, alternativas de sudores y de escalofríos, exacerbaciones por la noche, calor en las palmas de las manos, y sueño agitado. Cuando el pus se abre paso al través de las paredes abdominales, presenta la piel una pastosidad mas ó menos estensa en la región hipocondriaca derecha, y si el absceso es muy considerable, puede haber elevación de las costillas inferiores, y aun fluctuación perceptible al tacto: el enfermo siente pulsaciones en el órgano afecto; le cuesta trabajo echarse de lado, y prefiere echarse de espaldas. Finalmente, cuando la supuración es profunda, y está muy adelantada, á los paroxismos nocturnos suceden por lo común sudores abundantes; se forma un derrame de agua en el bajo vientre, y el miembro inferior derecho se pone hinchado y edematoso. La mayor parte de estos síntomas ofrecen, como se ve, tanta incertidumbre que, hablando con propiedad, solo la pastosidad, la elevación de las costillas, y sobre todo la fluctuación, pueden tenerse por síntomas positivos del modo de terminación que nos ocupa. Sin embargo, habría, en mi concepto, fundamento para reconocer un absceso hepático, si á pesar de la ausencia de estos tres fenómenos, se hallasen reunidos todos los otros, á lo menos los principales, en un individuo afectado evidentemente de una hepatitis aguda.

El pus no siempre se abre paso por debajo de las costillas falsas, como todo inclina á creer á primera vista; y hay hechos que prueban que puede atravesar el diafragma y los músculos intercostales, y salir por encima de las costillas falsas. Otras veces se abre camino por entre los músculos y la piel que los cubre, ó por entre aquellos solamente, y va á formar un absceso por congestión en la axila ó en la región
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dorsal; y en este caso se le ha visto atravesar el diafragma, fluir por entre este último y la pleura supra-diafragmática, y llegar de este modo á las partes que acabo de indicar, sin penetrar en el pecho. Pero estos casos son sumamente raros, y lo mas comun es que la materia purulenta, despues de haber atravesado el diafragma, se introduce en la cavidad de la pleura y se acumula en ella; y en un derrame de esta naturaleza es en el que Morand practicó la operacion del empiema, y consiguió salvar al enfermo. Se citan tambien ejemplos de haber pasado el pus al parénquima del pulmon, y de haber sido espelido por medio de la expectoracion; cuyo hecho ha sido observado por un médico muy distinguido de la capital, por el cual se sabe: "que en el momento en que se establece la expectoracion, experimenta el sugeto la misma sensacion absolutamente que si tuviese la boca llena de escrementos; y que las materias que se expectoran en seguida producen el mismo efecto al pasar por la boca, durante un tiempo bastante largo."

Por lo demas, no siempre se dirige ácia el pecho la supuracion en estos casos, pues se la vé tambien facilitarse una entrada en lo interior del abdomen, ó penetrar, ya en el estómago, el cual se desembaraza de ella por medio del vómito, ya en el colon trasverso, ó en la segunda curvadura del duodeno. Cuando la coleccion de pus se vacía en las vias digestivas, la curacion es posible; y los autores citan ejemplos de haberse conseguido; pero si el derrame se efectúa en la cavidad peritoneal, la muerte es en cierto modo una consecuencia inevitable: á esto añadiré que los abscesos hepáticos no se abren jamas, bien sea en el pecho, en el tubo alimenticio, ó debajo de las costillas falsas, sino despues de haber contraido adherencias con los tejidos que les corresponden en estos diversos puntos. Esta regla no tiene mas que una excepcion, y es relativa á aquellos casos en que el pus corroe el canal hepático, y se introduce por esta via, en el duodeno.

¿Es posible que el pus de los abscesos del hígado pueda ser reabsorbido, y despues espelido por la orina, ó trasportado al espesor del muslo, de la pierna ó de otra cualquier parte del cuerpo? Esta opinion, generalmente admitida por
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los médicos del siglo pasado, no conserva ya en el día sino un número muy corto de partidarios. En efecto, apenas puede creerse haya sucedido que unas colecciones purulentas, cuyo asiento estaba evidentemente en el hígado, hayan desaparecido repentinamente, y sobre todo que el líquido que contenían haya sido reabsorbido y depositado, tal cual era, en otro órgano; pero lo que parece mucho más probado es, que la hepatitis que no ha venido todavía á supuración, puede disiparse ó disminuirse considerablemente por la irritación de otro órgano, cuyo caso es más frecuente de lo que se piensa; así es que en muchas ocasiones en que uno se felicita de la mejoría que ha proporcionado al enfermo, se ve manifestarse de repente un delirio, declararse una flegrasia violenta de la aracnoides y de la pulpa cerebral, y sobrevenir la muerte; ¿y qué es lo que ha sucedido entonces? nada más que una dislocación de la irritación. Mas adelante examinaré si esta dislocación depende de las simpatías que el hígado inflamado ha podido escitar en el cerebro, ó si consiste en la coexistencia de la gastro-enteritis con que siempre se complica la hepatitis en esta circunstancia, y que, como se sabe, no llega jamás á un grado muy alto de intensión sin ocasionar una irritación más ó menos fuerte en la sustancia encefálica y en las meninges.

No hay seguramente cosa que autorice á negar la posibilidad de desarrollarse la gangrena á consecuencia de la hepatitis; pero este modo de terminación ha sido más bien admitido por analogía, que porque se le haya observado realmente; y lo que principalmente me inclina á emitir este modo de ver, es que los escritores modernos no citan ninguna ejemplo de este caso, y que debemos desconfiar de la opinión de los antiguos médicos anatómicos, los cuales se apresuraban á declarar gangrenada toda víscera en que se descubría alguna parte que se había revestido del color negro, ó héchose friable. (Se continuará.)