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Décadas de medicina y cirugía prácticas (1827-01-01 00:00:00), página 32

Cincuenta. Evitar una fuerte inflamacion local, combatirla ó reducirla á su mas simple expresion cuando ya se ha manifestado, debe ser el primero y principal cuidado de un cirujano despues de la amputacion.

Cincuenta y una. Los medios mas convenientes son alejar de la herida todos los cuerpos irritantes, prescribir una dieta severa, bebidas diluyentes, y sangrias locales y generales cuando hay plétora.

Cincuenta y dos. Cuanto mas grave es la operacion y la superficie amputada mas estensa, tanto mas enérgicos deben ser estos medios.

Cincuenta y tres. No deben darse alimentos al amputado sino cuando ya no existe la flemasia local ni la visceral.

Cincuenta y cuatro. Todas las diferencias de gastro-enteritis (fiebres esenciales de los autores) que pueden manifestarse de resultas de las amputaciones de los miembros, deben curarse por los medios antiflogisticos mas poderosos, sobre todo la aplicacion de sanguijuelas en el epigastrio.

Cincuenta y cinco. Los fenómenos cerebrales unidos á los de la gastro-enteritis (fiebre atáxica de los autores) reclaman los mismos medios, y ademas la aplicacion de sanguijuelas á la cabeza y al cuello.

Cincuenta y seis. En los casos de gangrena ó de esfacelo del muñon, la parte no gangrenada debe cubrirse con una cataplasma emoliente, y en los intersticios de las partes esfaceladas se deben introducir polvos absorventes, humedeciendo al mismo tiempo las vias gástricas con bebidas diluyentes ligeramente aciduladas.

Cincuenta y siete. La aplicacion local del fuego y las bebidas diluyentes son los medios mas eficaces para combatir la grangrena de hospital.

Cincuenta y ocho. Las afusiones de agua fría y el uso interior del opio, en dosis considerables, son los medios de que me he servido con mejor éxito en la curacion del tétano.
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Cincuenta y nueve. Son pocos los casos de amputacion en que el emético y los purgantes puedan usarse sin peligro.

Nota. Todas estas proposiciones están fundadas en hechos que poseo; pero ahora me limitaré á publicar los que prueban que todas las fiebres, aun las de supuración, pueden evitarse en cualquiera caso. Esta asercion es de la mayor importancia, como que se funda en ella todo el éxito de las operaciones.

Primer hecho.

En la batalla de Vitoria, de 1813, hice la amputacion del antebrazo á un militar joven; hice la reunion por primera intencion; y apenas le habia aplicado el apósito, cuando el enemigo nos obligó á retirarnos. Este joven tuvo que huir, sufrió todas las fatigas y privaciones del camino hasta san Juan de Pie del Puerto, en donde le encontré cinco dias despues de la operacion. Me aseguró que no habia tenido fiebre, ni siquiera dolor de cabeza. Examiné su herida, que estaba en buen estado, y se cicatrizó poco despues.

Segundo hecho.

En la misma batalla amputé el brazo, cerca de la insercion del deltoides, á Mr. N. Comandante del 94; no hice la reunion por primera intencion. Hizo la retirada desde Vitoria hasta Bayona á caballo. Le vi muchas veces durante esta retirada; observó una dieta forzada, y no bebió mas que agua con vino. Así como el anterior, no tuvo ningun síntoma de fiebre; y cuando llegó á Bayona la herida estaba en plena supuración y no tardó en cicatrizarse.
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Tercer hecho.

En la batalla de Tolosa amputé una pierna al General de Brigada Baron Borelle; acerqué simplemente los bordes de la herida sin intentar la reunion inmediata, é hice la cura con hilas secas. El enfermo guardó dieta diez dias, hízose la supuración sin ningun síntoma febril, y al cabo de veinte y cinco dias la cicatriz estaba casi completa.

Cuarto hecho.

Fabre, cabo del 1.º de coraceros, recibió en 19 de junio de 1822 una coz de un caballo que le fracturó la rótula derecha; le llevaron al instante al hospital de Versalles. A pesar de un método curativo racional se declaró una flemasia incoercible; se formaron focos purulentos en la articulación y al rededor de ella, y en los intersticios de los músculos del muslo y de la pierna; con estos accidentes coincidia una gastro-enteritis simpática. Se consiguió disminuir su intensidad por medio de los antiflogísticos, y en 12 del mes siguiente el Dr. Morin, segundo cirujano del establecimiento, hizo la amputación del muslo por su tercio inferior.

Es de notar que aun había gastro-enteritis, aunque ligera, cuando se hizo la amputación. Se reunió por primera intención, y el enfermo fue sometido á una abstinencia absoluta durante trece dias, no tomando mas que una bebida gomosa acidulada. Todos los síntomas de la sobreirritación gastro-intestinal desaparecieron desde los primeros dias, y la circulación volvió al estado normal. La supuración se estableció en el tercio inferior de la herida, estando los otros dos tercios reunidos; á los catorce dias se principió á dar de comer al enfermo, y la curación se completó á los cuarenta.
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Nota. En el curso de la cicatrizacion se formaron dos pequeños abscesos en la parte mas declive y posterior del muñón.

Quinto hecho.

Una señora española del Puerto de Santa María, en Andalucía, tenía un tumor canceroso que ocupaba la mitad del pecho derecho; hice la operación por el mes de octubre en presencia del Dr. Luis Plaignard. Queriendo conservar el pezón, di á la herida la forma de una media luna; acerqué todo lo posible los tegumentos, y apliqué sobre la herida una planchuela de hilas. Puse á la enferma á un régimen absolutamente negativo, sin darle para beber mas que una ligera limonada.

Al septimo dia no había sentido aun ningun síntoma febril, y ya estaba la supuración perfectamente establecida. Desde entonces mandé dar á la enferma caldos ligeros, á los que se fueron añadiendo sucesivamente alimentos mas sustanciosos. La cicatrización se había concluido á los treinta dias.

Sesto hecho.

Madama Besson, labradora en Grasville, cerca de la Havra, tenía un tumor escirroso en el pecho derecho, del tamaño de un huevo de pava. Este tumor movible en toda su circunferencia, como si estuviera suelto, no exigió para extraerle mas que una incisión paralela al eje del cuerpo. La operación no presentó ninguna otra cosa notable; hice la reunión por primera intención, y aconsejé una dieta absoluta á la enferma, que la guardó cinco días, al cabo de los cuales principió á tomar alimento. Veinte días después de la operación estaba la herida completamente cicatrizada, sin que se hubiese manifestado ningun síntoma febril.
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Septimo hecho,

Una mujer de cuarenta y tres años, cocinera en casa de Madama Bourdon, en la Havra, me consultó en el mes de febrero de 1846 sobre un cáncer del pecho derecho, que se había desarrollado de resultas de haber recibido un golpe en aquella parte dos años antes. Todas las glándulas mamarias y los ganglios sub-axilares de aquel lado habían adquirido un desarrollo y una dureza considerables, y los dolores habían reducido á aquella infeliz al marasmo.

A pesar de todas las razones que se oponían al parecer á la operación, no perdi la esperanza de hacerla con buen éxito, ayudándola con un método curativo fundado en bases fisiológicas; estraje pues toda la mama y la masa de los ganglios axilares. Esta operación, hecha en presencia de los Dres. Belfin y Houard, fué larga y muy difícil, y la herida que resultó muy dilatada.

Se curó suavemente con hilas secas: uno de mis compañeros tuvo por conveniente proponer una poción antiespasmódica; pero la enferma vomitó las dos charadas que había tomado media hora después de hecha la operación. Desde entonces se determinó que se la pondría á una dieta absoluta y al uso de una bebida refrigerante por única medicina. A los diez días se levantó el apósito; la supuración se había establecido sin fiebre, y la enferma había recobrado el sueño. Se la dieron algunos ligeros alimentos, que sucesivamente fueron siendo más sustanciosos, hasta los cincuenta días, que entonces estaba ya perfectamente curada.

Una de las verdades principales de la medicina fisiológica es que el peligro de las inflamaciones agudas proviene las mas veces de que atacan un órgano que estaba ya
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afectado de una flemasía crónica. He enunciado ya este hecho, del cual no se tenía ninguna idea antes de la época en que vivimos: 1.º porque las flemasías crónicas no eran conocidas; 2.º porque no imaginándose ó ignorándose el asiento de las fiebres, nadie se ocupaba en saber que podían depender de la exasperación de una gastritis crónica, la cual tampoco era conocida; 3.º porque se atribuían á la enfermedad los desórdenes observados en los cadáveres, absurdo chocante y que todavía oimos repetir á gentes que hacen vanidad de internarse en la carrera médica con un matacandelas ó apagador en la mano; 4.º porque no siendo conocido el buen método de curar las fiebres, no se había podido probar que este método surte siempre buenos efectos en los principios, cuando estas enfermedades se declaran en sujetos sanos; y casi nunca cuando se desarrollan en individuos cuyos órganos han sido afectados antes por flemasías crónicas (1). Todos estos descubrimientos pertenecen á nuestra doctrina, y mientras que los médicos no lo verifiquen caminarán á tientas y á obscuras. Habiéndome parecido la observación siguiente muy propia para llamar la atención de mis comprofesores sobre estas cuestiones importantes, la transcribo con tanta mayor confianza cuanto que yo mismo la presencié. — Broussais.

(1) Nuestros disputadores sostendrán quizá que este último hecho no era ya un misterio. Yo les responderé desde ahora que lo era en tanto grado, cuanto que nadie se imaginaba que uno pudiese estar vigoroso y robusto padeciendo una flemasía crónica. Pero el no saber eso, es no conocer las flemasías crónicas. Los casos que se confesaban como tales iban todos acompañados de fiebre, y algunos de ellos, como la pneumonia crónica, ni siquiera se les colocaba entre las flemasías.
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Observacion de gastritis aguda, acompañada de fenómenos muy graves y terminada por una desorganización negra de la membrana mucosa del estómago; complicación de duodenitis, esofagitis, colitis y pleuresia; por el Dr. Deslandes.

Mr. Bellencontre, de edad de treinta y siete años, estatura regular, bastante grueso, era uno de aquellos hombres que llevaban una vida activa, que gustan comer mucho y bien, que hacen mucho uso, sino abuso, de las bebidas alcohólicas y del café, que pasan sin ninguna precaucion del calor al frío, y que creen que la robustez de su salud los pone al abrigo de todas las causas de destrucción. Durante el año de 1822 Mr. Bellencontre principió á recoger los frutos de su intemperancia. Padeció sucesivamente muchos constipados rebeldes, y en el mes de julio se le disminuyó el apetito. Procuró reco-brarle usando de vino blanco, de café, y de alimentos muy sazonados que además mezclaba con pimienta y sal. Pero no por eso las digestiones eran menos laboriosas, y muchas veces se quejaba de una sensación de plenitud en la región del estómago. Todas las mañanas tenía mal gusto de boca y náuseas; muchas veces experimentaba la sensación de una bola que partiendo de la región epigástrica subía ácia la laringe; tenía opresión sobre todo cuando en el campo ó en un puerto de mar respiraba un aire mas vivo. Púsosele el color amarillento, y no obstante todos estos síntomas nunca se quejó de ninguna sensación de dolor. A principios de diciembre le atacó una tos violenta; en 27 del propio mes, un médico, suponiendo que lo que tenía era bilis, le dió un vomitivo compuesto de tartar emético y de hipecacuana. Las dos tomas primeras de este medicamento produjeron tantos
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esfuerzos y tanta desazon que el enfermo no quiso tomar la tercera.

Al otro dia, 28 de diciembre, fuí llamado. El rostro estaba encendido, el color y la sed vivas, el pulso duro y frecuente. La sobreirritacion del estómago era evidente como lo indicaba una sensacion de calor en el epigástrico, pero sin dolor ni aun á la presion; las náuseas, la rubicundez de los bordes y punta de la lengua y lacefalalgia; algunas deposiciones líquidas, dolores lumbares insoportables, una sensacion de calor en las ingles y en la region hipogástrica, á pesar de que ni la presion misma no desarrollaba dolor en este sitio. Tenia tos; pero como el pecho estaba sonoro en todos sus puntos y el estetoscopio no daba mas que señales negativas, la juzgué catarral. (Veinte y cinco sanguijuelas en el epigástrico y agua de goma.)

Las sanguijuelas sacaron poca sangre, y con todo eso al otro dia, que era el tercero de la enfermedad (principiando á contar desde el del vomitivo) el enfermo ya estaba mejor. Se le aplicaron nuevamente otras veinte y cinco sanguijuelas. La disminucion de los síntomas fue mucho mas notable, y continuó los dias siguientes. Al sexto dia, inquietaron al enfermo cuidados de comercio; ligera recrudescencia ó aumento de los síntomas. Treinta sanguijuelas, tanto en el epigástrico como en las ingles, la cortaron. En los dias siguientes desapareció la rubicundez de la lengua, únicos síntomas de gastro-enteritis que quedaba todavía, y principió el enfermo á sentir apetito.

A pesar de esta desaparicion de los síntomas abdominales persistia la fiebre; busqué su causa en otra parte. Se habia aumentado la tos, sin duda por la impresion casi inevitable del frio durante la aplicacion de las sanguijuelas. El exámen del pecho con el estetoscopio y la percusion no daba ningun indicio. Mandé guardar los espuitos, algunos estaban estriados de sangre. Una emulsion gomosa, suministrada á cucharadas, no calmó la tos.
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su parte inferior, no dejaba oír ninguna especie de respiración; por arriba la crepitación era muy marcada; las costillas del lado derecho apenas se movían, á no ser en la parte mas superior. (Cuarenta sanguijuelas sobre el lado derecho del pecho; dieta, goma tres veces y poción pectoral.

Al dia siguiente, á la hora de la visita, las sanguijuelas arrojaban aun sangre con abundancia; pero los síntomas del dia anterior no habian desaparecido de ningun modo. Como el enfermo era sumamente robusto se le prescribió una sangría de quince onzas. (Dieta, goma tres veces y poción pectoral.

El 17 la intensidad de la inflamacion del pulmon se había aumentado mas bien que disminuido; la respiración era mas dificultosa, y nula en casi todo el lado derecho; la me- gilla correspondiente estaba muy encendida; la sobreirri- tación se habia propagado al estómago; la lengua estaba muy rubicunda en los bordes; la boca seca; el color acre, sobre todo en el epigástrico; el pulso mas concentrado y precipitado que los dias anteriores; mucha sed; el enfer- mo experimentaba en el epigástrico un dolor que se esten- dia hasta el hombro derecho. (Cincuenta sanguijuelas en el epigástrico y en el lado derecho del pecho.)

El 18 parecía que la enfermedad se habia cortado; todos los síntomas pectorales y gástricos se habian dismi- nuido mucho; el pulso era menos frecuente y mas blan- do; el calor suave y halituoso; poco apetito; habia des- aparecido la rubicundez de la lengua; la boca estaba menos seca; el dolor del lado derecho era mucho menos intenso; la respiración principiaba á dejarse oír por todas partes, solamente quedaba aun un silvido en la parte in- ferior del pulmon derecho; tambien quedaba un poco de tos; los esputos no eran ya sanguinolentos. (Dieta, goma tres veces y poción pectoral.)

El 19 el enfermo padecia algo mas que el dia ante- rior; la tos era mas trabajosa; se quejaba de cólicos. Se le prescribió lo mismo que el dia anterior, y se pensaba
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4º
Una poción aceitosa escitó á la primera cucharada tal estado de incomodidad, acompañada de sudor general, que la tuve que suspender. Entonces hice una sangría del brazo; y al otro día, que era el décimoquinto de la enfermedad, ya era menor la abundancia de los esputos; no salían estriados de sangre, y la frecuencia del pulso se había disminuido. La ausencia completa de todo signo exterior de gastritis, y las súplicas reiteradas del enfermo, me indujeron á permitirle tomar dos cucharadas de caldo mezcladas con otras dos de agua. Al otro día, pareciéndome que el pulso estaba algo más frecuente, quise sustituir al caldo de baca el de gallina; pero las ins taucias y aun lágrimas del enfermo, y la idea que yo tenía de que la gastro-enteritis se había calmado (pues yo ignoraba ó casi ignoraba las circunstancias anteriores al vomitivo) me arrancaron seis cucharadas de caldo mezcladas con otras tantas de agua, que mandé separar en tres dósis para dárselas de cinco en cinco horas. Creí establecer una compensación suprimiendo un lok blanco; y como continuaba la tos, le mandé aplicar una cantárida sobre el esternón. Después de la tercera toma de caldo empezó á manifestarse un aparato espantoso de síntomas. Al principio se dejó sentir en el hipocóndrio izquierdo un dolor muy vivo, pero de corta duración. Poco después desazón general; descomposición de todas las facciones del rostro; sudor frío y abundante; lengua fría y mucho más descolorida que por la mañana; respiración muy frecuente. Pero la expectoración era fácil, y la tos menos repetida (la cantárida del esternón producía ya dolor): se cubrieron los miembros inferiores de rubefactientes, sin que los sintiese la piel. Durante la noche vomitó algunas cucharadas de un líquido verdoso.

Al otro día, que era el décimosétimo, por la mañana me fue absolutamente imposible sentir el pulso: toda la superficie de la piel estaba fría y cubierta de sudor; el semblante sumamente desencajado; la frecuencia de la respiración había degenerado en una sofocación tal, que
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el enfermo mandó abrir la ventana, creyendo que iba á ahogarse. Abatimiento general, sin que por eso la adinamia muscular, aunque sensible, estuviera en relación con la ausencia del pulso y con la frialdad de la piel. Por lo demas ya no había tos; el pecho estaba sonoro; el sonido respiratorio se oía al estetoscopio con fuerza en todos sus puntos, y las facultades intelectuales estaban intactas. Parecía ya llegada la última hora del enfermo. Recurrió á los rubefacientes mas activos, al amoníaco, y á las rubefacciones con el ácido acético puro. Una de éstas aplicada estensamente al costado fue la primera que se sintió, y el pulso dió muestras de volver á aparecer. Los demas rubefacientes hicieron sentir su acción, y el pulso volvió á aparecer enteramente, la respiración se puso libre, y de allí á poco no era ya frecuente; todos los demas síntomas se disminuyeron á proporción de estos. Ya había principiado esta mejoría, cuando los Dres. Broussais y Fouquier, llamados á consulta, observaron al enfermo. Su opinión fue no darle por entonces sino agua de goma y dársela fría, á fin de conformarse con los deseos fuertemente pronunciados del enfermo; hacer las bebidas gradualmente mas nutritivas, arreglándose á la susceptibilidad del estómago; y que se le diesen lavativas gelatinosas.

Al otro dia, que era el décimoctavo, sucedió una reacción general bien pronunciada al estado del dia anterior; la lengua se había encendido de nuevo; era intenso el deseo de bebidas frías; de nieve era aún más vivo, y me vi obligado á mandar suspender el uso de los sinapismos que habían producido una sobreirritación general y una desazon que se prolongaron los días siguientes. En este dia se presentó el hipo por primera vez: al principio raro, luego fue haciéndose frecuente, y por último se hizo continuo. Este síntoma era dominante, absorbia toda la atención, fatigaba muchísimo al enfermo, y le causaba una incomodidad insoportable en todas las ataduras del diafragma. Si no tuviera hipo, decía el en-
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fermo, yo estaría bueno. Sin embargo la lengua aún estaba seca; habíase vuelto á sentir la bola epigástrica como antes, y el pulso estaba febril. El estado del pecho no ofrecía cosa notable. Durante los primeros días, después del décimosétimo, el enfermo estuvo absolutamente sin tos; espectoraba con la mayor facilidad esputos sin olor ni sabor; pero muy espesos, de color obscuro y como disecados. La respiración era fácil; pero á medida que nos fuimos alejando del décimosétimo día los esputos fueron siendo mas húmedos; aun algunos salían salpicados de sangre, y sobrevino un poco de tos que yo atribuí sobre todo á las bebidas frías y al hielo que se había usado para calmar el hipo. Había procurado lograr este objeto por medio de la deglución lenta de las bebidas, variando la temperatura de ellas, que sin embargo fue fría casi constantemente, haciendo que el enfermo deshiciese el hielo en su boca, aplicándole á las narices los vapores de éter y de amoníaco; pero todo fue en vano. Hacia sucesivamente que las bebidas fueran mas nutritivas aumentando la dosis de goma, mezclando luego esta disolución con caldo de pollo; y veía que á proporcion se iban poniendo mas rubicundas las mejillas y que la reacción febril iba siendo mas fuerte. Una cucharada de caldo mezclado con otra de agua, dada en el dia veinte y uno de la enfermedad, excitó calor interior con sed e inquietud.

El dia vigésimosegundo fue llamado de nuevo el Catedrático Broussais, y encontrando una reacción febril bastante pronunciada y fuerza en el pulso aconsejó que se pusiese al enfermo al agua de goma pura y simple, y que se le aplicasen diez sanguijuelas al costado. Apenas principiaron á sacar sangre se disminuyó el hipo considerablemente; pero al cabo de algunas horas repitió con toda su intensidad. Animado con este buen resultado, mandé aplicar al otro dia diez y ocho sanguijuelas. Sacaron sangre con abundancia, no se disminuyeron notablemente ni el pulso ni las fuerzas, pero el hipo subsistió.
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Entonces ensayé el uso de la morfina en lavativas, y luego en poción; mandé aplicar hielo sobre la región epigástrica, pero sin fruto. El agua misma de goma aunque era muy ligera, y aunque el enfermo no bebía á correspondencia de su sed, la digería con dificultad. Una sensación de plenitud en el estómago, rubicundez en las me- gillas, aumento de calor en la piel y aun algunos vómitos, anunciaban muchas veces que el enfermo había bebi do demasiado.

El vigésimocuarto dia puse el enfermo al agua pura y fria, y mandé dársela en lavativas. Hubo una disminución de hipo notable, pero pasajera. El dia vigésimoseso- to convencido de que el estómago no podía llevar nada resolví no introducir en él nada; y como era muy viva la sed, mandé que pasase al enfermo por la lengua un hisopo de lienzo sino muy delgado, empapado primero- mente en agua fria y luego esprimido; al mismo tiempo mandé que le diesen lavativas de agua y leche. El hipo desapareció y desapareció para siempre. La lengua que no había dejado de estar seca desde el dia décimosétimo, se humedeció; cesó la reacción febril; y á proporcion se disminuyó también la fuerza del pulso, como igualmente su frecuencia. Las primeras lavativas produjeron con abundancia materias fecales formadas y de buena naturaleza; pero en breve se hizo tan imposible, como antes, el hechar otras nuevas lavativas.

En la noche del dia vigésimosestimo (ya hacia treinta y seis horas que duraba la abstinencia de las bebidas) el enfermo fue acometido repentinamente de un dolor tan violento debajo de las falsas costillas izquierdas que le hacía dar los gritos más penetrantes; duró media hora, y se renovó cinco veces durante la noche con la misma intensidad; y en los intervalos, exceptuando alguna más frecuencia en la tos y la dificultad de espectorar, no se alteraba la calma. Al otro dia vigésimooctavo, temiendo que el estado de vacuidad del estómago podía contribuir á este dolor, y vista la imposibilidad de administrarle la-