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Cinco días después estaba ya el enfermo en estado de entrar en convalecencia: el pulso había vuelto á su estado natural, la piel volvía visiblemente á su color propio, se había declarado el apetito, y las deposiciones líquidas y amarillentas anunciaban que la secreción del hígado había vuelto á su estado natural. Mandé al enfermo algún alimento ligero, la misma bebida y baños.

Este sujeto había padecido de almorranas, y habiéndole dicho que si no volvía á aquel flujo jamás se curaría radicalmente, tomó, de acuerdo con el facultativo, y por espacio de tres días seguidos, doce granos cada vez de aloes sucortino en polvo. Tomada la primera dosis, volvió la sed, y se disminuyó el apetito: me llamaron otra vez ocho días después de este remedio intempestivo, y vi reproducidos en el enfermo todos los síntomas que dejó espuestos, pero en un grado mucho más subido; había estado delirando toda la noche; tenía la lengua seca y encoída; la sed era inestinguible, y el hipocóndrio estaba muy dolorido, y se veía precisado á tener un aro debajo de la sábana para evitar el dolor que su peso le ocasionaba en el epigástrico; el pulso se presentaba con una frecuencia estrema, y había vuelto el estreñimiento. (Cuarenta sanguijuelas, veinte y cinco en el epigástrico, y las demás en la región hepática, dieta y baños): la noche siguiente fue tranquila, y desde entonces ya no deliró el enfermo, habiendo desaparecido también todos los demás síntomas. Dos días después veinte sanguijuelas al epigástrico, y durante nueve días continuaron la dieta y los baños: las evacuaciones volvieron espontáneamente, y con el auxilio de las bebidas gomosas y de un régimen severo, el enfermo recobró su salud veinte y dos días después de esta última recaída.

He elegido esta observación por creerla á propósito para dar á conocer el curso que ha seguido la irritación, y especialmente para demostrar la influencia evidentemente perjudicial de los agentes que se recomiendan en la curación de la ictericia. Efectivamente, se ha podido ver que
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la irritacion, fijada al principio de un modo bastante ligero en la mucosa gastro-intestinal, habia cedido casi enteramente á una prescripcion debilitante y quizá demasiado tímida, y se la ha visto renovar por el influjo pernicioso de un vomitivo, y despertar entonces la simpatia patológica que ha dado origen á lo que se llama ictericia; pero esta vez la flegmasia gastro-hepática, combatida con vigor, cedió prontamente á las emisiones sanguíneas. El estado del pulso indicaba en este caso la irritacion de una gran porción de capilares sanguíneos, y por lo mismo se practicó la flebotomía; pero para satisfacer toda la indicacion era urgente atacar al mismo tiempo la flegmasia membranosa, y por esta razon se aplicaron sanguijuelas al epigastrio. Todo volvia á entrar en el orden natural, cuando la administracion rutinaria é intempestiva del aloes produjo en un momento un trastorno todavía mas considerable: todos los síntomas se exacerban e indican una lesion mas profunda; pero se recurre de nuevo á las emisiones sanguíneas y á las bebidas emolientes y aciduladas, y una curacion mas pronta de lo que era de esperar corona por segunda vez un método dictado por la naturaleza y por el estado de los síntomas.

Los que preconizan los purgantes en la ictericia y en las enfermedades del hígado se fundan en la necesidad de evacuar una bilis superabundante ó viciada; pero lo sucedido en esta observacion responde victoriosamente al error de esa hipótesis enteramente humoral. Con efecto, se ha podido ver que en el primer periodo de esta enfermedad precedió una diarrea biliosa al estreñimiento, cuyo fenómeno está en relacion con los diversos grados de la irritacion hepática. Al principio se aumentó la secrecion del hígado á causa del mayor grado de excitacion comunicado por la flegmasia de la mucosa gástrica, con la que está en relacion de accion en el estado de salud; pero poco despues aumentada la irritacion del punto originario, se siguió el desorden hepático, y cesó toda secrecion perceptible para volver á aparecer en el momento en que el
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régimen antillogístico disminuyó el estado de la gastroenteritis; fenómeno tanto más notable, cuanto que se ha repetido por dos veces en el curso de esta enfermedad, sin haberse valido de medio alguno para producirle directamente, antes al contrario, el uso del aloes, administrado con el fin de mantener la evacuación de la bilis por la cámara, detuvo de nuevo la secreción de este líquido con el motivo de haber renovado la irritación de la mucosa digestiva, de donde provino una nueva hepatitis. En este caso, ¿no han sido los antillogísticos los verdaderos purgantes?

SEGUNDA OBSERVACION.

En el otoño de 1820 me llamaron para asistir á una señora de edad de treinta y cuatro años, rubia, alta y de constitución fuerte: estaba atacada de una disentería caracterizada por evacuaciones frecuentes, poco abundantes, mucosas y sanguinolentas: tenía dolores fuertes de tripas que se repetían inmediatamente antes de cada evacuación alvina; en el intermedio de las deposiciones sentía en el hipogástrico un dolor sordo y un peso notable; pero la compresión sobre la región de la válvula ileo-cecal era lo que principalmente la ocasionaba dolores terribles, y la enferma experimentaba en esta parte una sensación de constricción y de retortijón muy incómodo; en cuyo estado se hallaba hacía cinco años: la lengua estaba limpia y de un color natural; no tenía sed; el pulso se presentaba febril, y el calor de la piel poco más o menos como en el estado de salud. Por la noche la hubiera sido posible dormir si no hubiera tenido que levantarse muchas veces para satisfacer una necesidad que creía urgente, y que se reducía á echar un poco de mucosidad sanguinolenta del grueso de una almendra. (Doce sanguijuelas en el ano, doce en el punto del vientre correspondiente á la
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válvula ileo-cecal, caldos de vegetales sin pan; cocimiento de arroz con goma, baños de asiento tres veces al día, y fricciones en las piernas y los muslos con una flanela caliente.)

Al día siguiente de la sangría local se disminuyeron los retortijones, el tenesmo y las cámaras, y la enferma durmió por la noche. (Diez sanguijuelas al año, y los mismos remedios que el día anterior.) Al tercer día de este método hizo la enferma cuatro deposiciones mucosas. (Los mismos remedios, menos las sanguijuelas.) Sobrevino un apetito violento, y la enferma, sin darme parte, comió ternera asada, y tomó dos tazas de café, cuyo exceso ocasionó sed, pesadez de cabeza y miembros; y al día siguiente encontré la lengua rubicunda, la piel caliente, sensible el epigástrico, y el pulso frecuente. (Dieta y cocimiento de arroz con goma.)

Obligado por mis ocupaciones á dejar la enferma confiada á un cirujano, se empeoró su estado de un modo alarmante (1), y pasados cuatro días encontré en la enferma la lengua rubicunda y puntiaguda, sed muy viva, incoherencia en las ideas, piel quemante y una cefalalgia intensa; no sentía ningún dolor, pero llevaba frecuentemente la mano á la cabeza, y este síntoma me pareció de mal agüero; hablaba poco y con precipitación; tenía el vientre meteorizado, las orinas salían amarillas, los escrimentos líquidos y amarillentos, el pulso era pequeño y muy frecuente, y la aplicación de la mano al hipocondrio hacia contraer las cejas, y producía una especie de gesto. (Veinte y cuatro sanguijuelas al epigástrico, agua de goma acidulada, cataplasmas muy calientes á los maleolos, y aplicaciones frías á la frente.)

Al día siguiente, quinto de la recaída, se hallaba la enferma en el mismo estado que en el día anterior. (Vein-

(1) Se había contentado el facultativo con el uso de la dieta y de las bebidas prescritas sin recurrir á las sangrías locales, que yo había encargado mucho en caso de aumentarse los síntomas.
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te sanguijuelas al epigástrico, y cinco en la región de cada vena yugular.)

El día seis se observó una mejoría manifiesta; la enferma da respuestas acordes á las preguntas que se la hacen; pero se queja de dolores en la cabeza y en el hipocondrio derecho; tenía sed, había calor en la piel, el pulso estaba frecuente, y las deposiciones eran verdosas y mezcladas de mucosidades y de sangre. (Doce sanguijuelas al ano.)

Séptimo día: evacuaciones puramente biliosas; dolores en el hipocondrio derecho y en el hombro; tos seguida de esputos amarillentos; la piel teñida de color cetrino, especialmente en la cara y en los brazos. (Veinte sanguijuelas á la región hepática.)

Octavo día: cesación casi completa del dolor de la región hepática y desaparición absoluta del del hombro; lengua húmeda y menos rubicunda, ninguna sed, tres deposiciones amarillas, y la orina casi natural.

Undécimo día: sudores abundantes. El décimo tercio, piel halitiosa y fresca, el color casi natural, sensación de bien-estar; ningún dolor á la presión en el hipocondrio ó el epigástrico, y apetito. (Caldos de yerbas, ocho cucharadas en dos dosis, y la misma bebida que en los días anteriores.)

Décimoquinto día, convalecencia.

Aun en este caso se ve del modo más evidente que la sobreirritación hepática es consecuencia de la flegmasia gastro-duodenal, y que las emisiones sanguíneas locales condujeron una y otra enfermedad á una terminación pronta y feliz. He querido responder con un hecho más á los que pretenden que las sangrías en el ano son más útiles en la gastro-enteritis y hepatitis que las que se hacen en la piel que cubre directamente el estómago y el hígado. En efecto, se ha visto en esta observación el alivio que produjeron las sanguijuelas aplicadas á la válvula ileocecal, puesto que el haberlas aplicado una sola vez delante de la cresta de los huesos ileos, bastó para que ce-
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con mas fuerzas, el vientre libre, sin palpitaciones, y los dolores ya no se percibian sino despues de una fuerte compresion; sin embargo, se continuaron las aplicaciones de sanguijuelas al epigastrio; pero se permitieron al enfermo algunas cremas mas espesas, caldos ligeros y huevos frescos, que digirió perfectamente. En el mes de marzo próximo añadimos á estas prescripciones la de algunas lavativas ligeramente evacuantes, con ánimo de activar las funciones de los intestinos gruesos, y de ir desalojando por grados los restos de la flegmasia concentrada en el estómago. El enfermo, después del uso de estos remedios, se halla en el dia perfectamente bueno; digiere bien las carnes tiernas; bebe siempre con gusto el agua fria despues de las comidas; ha engordado, y se halla dispuesto á regresar á su pais.

Si esta observacion no basta para cubrir de vergüenza y de confusion á los rutinarios del brownismo, á lo menos encontrarán en ella motivos de dudar de la certidumbre de sus dogmas. Solo me detendré acerca de las pulsaciones del epigastrio, de que todavía no he hablado á mis lectores. Estas pulsaciones se han atribuido por unos al tronco celiaco, y por otros á un aneurisma de la aorta ventral; pero lo que antiguamente hacia que los observadores estuviesen discordes sobre este punto, era el no encontrar en la abertura de los cadáveres ninguna disposicion de aneurisma en estas arterias, y esto les obligaba á recurrir á un estado nervioso, y á declamar contra la incertidumbre de los signos de las enfermedades. Cuando yo era discípulo en la escuela de Paris me acuerdo haber visto á un catedrático de clínica y á sus numerosos oyentes llenos de la mayor admiracion, sin que yo lo estuviese menos, al observar que una sangría hacia desaparecer como por encanto las pulsaciones violentas que experimentaba una mujer en la region epigástrica; pero
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sase el dolor que sentia la enferma en aquella region. El dia sesto volvieron á presentarse mucosas y sanguinolentas las deposiciones; sin duda por haber pasado una gran cantidad de bilis verde é irritante por la mucosa del colon, que acababa de padecer una flema aguda; pero las sanguijuelas al ano hicieron desaparecer inmediatamente la sangre y la mucosidad de las cámaras, al paso que no produjeron ningun efecto en la irritacion gastro-duodeno-hepatica, la cual cedió en pocos dias á beneficio de las sangrías locales que se hicieron en la parte superior del abdomen. Este hecho me parece digno de notarse.

En las inflamaciones, y especialmente de los que padecen almorranas, se aplican sanguijuelas al ano, lo cual, dicen, se hace con el fin de llamar, ó de suplir un flujo cuya supresion ha ocasionado la hepatitis; pero yo creo que la proposicion inversa se aproximaria mas al verdadero estado de las cosas, esto es, que me parece mas conforme á razon creer que en el mayor número de casos la sobreirritacion gastro-hepatica hace cesar la de la margen del ano ó de la membrana mucosa de la extremidad anal del recto; y por consiguiente seria poco racional no sacar sangre del ano en aquellos casos en que haya habido almorranas antes de manifestarse la hepatitis; al paso que seria cometer una falta limitarse á sacar sangre por camino tan distante cuando cada dia nos prueba la experiencia la pronta eficacia de las sangrías capilares hechas en el epigastrio, y en el parage del hipocondrio derecho que cubre inmediatamente al hígado. El uso de aplicar sanguijuelas al ano, tan preconizado en la curacion de la hepatitis, deberia gozar de la mayor confianza siempre que el efecto directo é inmediato de estas evacuaciones fuese el de desahogar la vena porta; pero despues que los experimentos fisilogicos sobre la circulacion de la sangre en los vasos pequenos y en las ramificaciones, han hecho conocer mejor el modo de obrar de las sangrías capilares, la razon debe hacer justicia á este modo de curar un organo distante del parage por donde se extrae la sangre; y si hay algun caso en que
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esten racionalmente indicadas las sangrías del año, es sin duda cuando, como en esta observación, se manifiesta la diarrea; ya sea que dependa de la estension de la inflamación membranosa que produjo la hepatitis, o ya que la haya ocasionado el haber pasado por la mucosa de los intestinos gruesos, una cantidad considerable de bilis irritante producida por la flegmasia hepática, y aun entonces tienen lugar las sangrías locales. En cualquiera otra ocasión debe hacerse la sangría capilar en el parage mas inmediato que sea posible, practicando la sangría general siempre que un pulso dilatado, duro y lleno anuncie la inflamación de una porción considerable de capilares sanguíneos.

La observación siguiente da una prueba todavía más positiva, si es posible, del modo de formarse la hepatitis:

TERCERA OBSERVACION.

Un joven de veinte y dos años, recibe en una riña un palo que le produce una gran contusión estendida desde la megilla izquierda hasta la eminencia parietal del mismo lado, y le aplasta la parte superior del pavellón de la oreja. Este golpe violento le aturdió, y hubiera caído si no le hubiesen sostenido algunos de sus compañeros que habían acudido á separarle de su adversario, los cuales le llevaron á una casa inmediata. Se llamó á un cirujano, y éste le hizo una abundante sangría, y le cubrió la contusión con espíritus llamados vulnerarios, de cuyas resultas volvió el enfermo en su conocimiento, pero permanecía altergado cuando no le despertaban haciéndole algunas preguntas; hizo por la noche una nueva sangría del brazo, y se le administró una lavativa irritante: al día siguiente se le hizo tomar un emético en dosis de dos granos para dos libras de agua tibia; y al tercer día me llamaron y observé: un estado comatoso, rostro pálido y las con-
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juntivas inyectadas; cuando á fuerza de trabajo se hacia despertar al enfermo, se le veía mirar de un modo atontado, incierto y sin expresión; pulso lento, blando y dilatado; lengua natural, en color y humedad, y pillizcando alternativamente todos los miembros encontré una sensibilidad obtusa pero uniforme: el emético no había producido ninguna evacuación; el herido dormía boca arriba, y su respiración era rara y sin ronquido. En su consecuencia mandé se le aplicasen veinte sanguijuelas en cada apofisis mastoides y en sus inmediaciones; afusiones frías á la cabeza, un semicupio sinapizado, y sinapismos á los pies al salir del baño: la sangre tiño abundantemente el agua de éste; y el efecto de todos estos remedios fue despertarse el enfermo, y conversar con libertad por espacio de dos horas. Al salir del baño, el pulso estaba frecuente y duro, el rostro animado, y el enfermo hizo tres deposiciones abundantes, habiendo salido por sí mismo de la cama para buscar el baño. (Limonada tartárica gomosa, dieta y aplicaciones frías á la cabeza.) Por la noche se presentó la cara vultuosa, la voz del enfermo bronca, el cual preguntó por su ropa para vestirse, y deliró. (Sangría del brazo). Noche muy agitada.

El cuarto dia, delirio furioso; labios encendidos y secos; lengua puntiaguda y muy encarnada en la punta y bordes; piel muy caliente, sed, movimientos convulsivos en los tendones de los músculos flexores de los dos brazos, y la conjuntiva de color de sangre. (Sangría de cerca de seis ónzas de la arteria temporal.) Mientras corría la sangre el enfermo se ponía pálido y se moderaba el delirio, pero le sobrevino un sincope que duró dos minutos, pasados los cuales se quedó despegado, y no se quejaba de otro dolor que de una cefalalgia ligera y de sentir latidos en el hipocondrio derecho. (Aplicaciones frías á la cabeza, cataplasmas calientes en el sitio de los sinapismos, y limonada tartárica gomosa).

Quinto dia, sed ardiente, lengua muy encendida, el epigastrio y el hipocondrio derecho muy sensibles á la
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presión, dolor en el hombro derecho, cefalalgia más violenta, rostro pálido, zumbido de oídos, y estreñimiento. (veinte y cinco sanguijuelas al epigastrio, y fomentos emolientes al abdomen).

El día sexto se vio que las sanguijuelas habían producido una grande evacuación; el enfermo tenía el epigastrio y el hipocondrio derecho casi insensibles á la presión; la cefalalgia había desaparecido completamente, y la frecuencia del pulso había disminuido mucho; hubo dos deposiciones líquidas y amarillas. (Limonada gozosa, suero y fomentos al abdomen).

Desde este momento hasta el día trece, en que el enfermo entró en convalecencia, fueron disipándose gradualmente los síntomas, y desaparecieron enteramente los signos de aracnoïditis y de gastró-hepatitis, sin haber usado más remedios que la limonada y el suero (1).

A pesar de la rapidez con que se han sucedido en esta observación los síntomas locales y simpáticos, es fácil determinar el momento en que la irritación cerebral se repitió en la mucosa digestiva, y el tiempo en que comenzó el hígado á sentir la influencia de esta última flema.

Mientras el cerebro estuvo sin acción, esto es, antes del momento de su reacción orgánica de resultas de la primera sangría capilar, las membranas mucosas digestivas permanecieron en el estado natural, ó más bien, con menos contractilidad que la que les es propia, supuesto que el emético no produjo ningún fenómeno sensible. Por el contrario, desde el momento que el encéfalo salió del estado de torpeza á que le había reducido el fuerte sacudimiento de sus moléculas, uno de los primeros signos que se manifestaron fue el de tres deposiciones en el es-

(1) No hablo de los medios que se emplearon para asegurarse de la integridad de los huesos del cráneo, ni de la curación externa de la contusión; pues debe suponerse que si se hubieran encontrado dañados los huesos, hubiera hecho mención de ello. Lo demás no es de mi asunto.

Tomo XIII.
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pacio de media hora; lo cual se verificó al tercer día: desde el cuarto, la lengua y los labios se pusieron muy encendidos; el quinto se presentó el dolor en el hipocondrio derecho, y el sexto fue notable por una abundante evacuación de bilis. ¿Quién nos podrá asegurar que si no se hubiese seguido el método energético de curación conforme á la urgencia del caso y á la vehemencia de los síntomas, no hubiéramos visto resultarle á este joven alguno de aquellos abatimientos del hígado que se miran como una de las consecuencias de las heridas de cabeza? No se dirá en este caso que la caída del budgeto y la conmoción del hígado, que se pretende ser su consecuencia en los casos análogos, ha producido los síntomas hepáticos, supuesto que los que se hallaban cerca del berido impidieran que esto se verificase. Pero lo que es innegable, absolutamente verdadera y visible para todos es la influencia morbosas del encéfalo inflamado sobre la membrana mucosa gastro-intestinal, y la propagación de la regmasia de esta última al órgano secretorio de la bilis.

Si no hubieramos ya hecho observar en nuestro artículo precedente la acción del estómago inflamado sobre el cerebro y sus membranas, sería fácil hacer notar en éste el aumento de la cefalalgia que se verificó el día quinto de resultas de la sobrecitación de la mucosa gástrica y la cesación completa de este fenómeno en relación con la de la gastro-enteritis.

¡Cuán fácil sería multiplicar los hechos de hepatitis, cuya etiología es análoga á la del que acaba de terse, si se fueran á buscar en la causa de la muerte de tantos hombres como han perecido de resultas de las grandes operaciones quirúrgicas, especialmente en los hospitales militares, algunos días después de una batalla! ¡Cuantos infelices he visto sucumbir á efecto de la diarrea biliosa, que llamaban collocativum, de resultas de amputación de miembros y que se admiraban de no verla terminar al imperio del diascordio, del extracto de quina, de los vinos amargos, y de toda la batería de los tónicos más enér-
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gicos!... pero dejemos este género de pruebas, contentándonos con haberlas indicado, pues nos recordaría memorias demasiado aflictivas con la idea de millares de valientes que veríamos haber sido víctimas, menos del hierro y del fuego del enemigo, que de la ontología que reinaba entonces.

Después de haber fijado la atención sobre el estado agudo de la flegmasis del hígado, echemos una rápida ojeada sobre aquel otro estado de la economía que se ha designado, mucho tiempo hace, con el nombre de obstrucciones del hígado, y en otros términos, sobre la hepatitis crónica.

¿Cuál es el conjunto de síntomas que nos presenta una persona atacada de hepatitis crónica? ¿cuáles son los dolores que ha empezado a sufrir desde el principio? Veamos si siguiendo el examen de una y otra cuestión podremos encontrar datos positivos acerca del curso y de la etiología de esta enfermedad. Los sujetos que la padecen de resultas de haberse escedido más ó menos en el régimen de vivir más ó menos tiempo en climas cálidos, de una vida más ó menos sedentaria, &c. antes de haber perdido su gordura, de haberse puesto su piel de color de limón, de haber tenido calentura y escalofríos, antes de haber sentido dolores frecuentemente violentos en el hipocondrio derecho, ó bien haber experimentado en la misma región aquella sensación de peso incómodo, que les fatigaba, aquellos cólicos violentos con evacuaciones abundantes de bilis, ó aquel estreñimiento renaz con tensión dolorosa del abdomen, para cuyo remedio suelen valerse de nuestro dictámen; antes de todo esto, repito, han empezado por sentir un peso incómodo en el estómago. Después de comer, desmitud en las digestiones, disminución, y muchas veces, pérdida del apetito, flatos que les hacen padecer mucho, acedías en el estómago, y vomitos de mucosidades ácidas por la mañana antes de desayunarse, sed y una sequedad habitual en la boca, dolores de cabeza, &c.