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carecia de esa consistencia, color y homogeneidad propios del pus flemonoso.

El curso de esta dolencia ha sido tan lento como de su cronicidad podia esperarse. La posicion conveniente en la cama y el sostenimiento de la estre- midad, al levantarse, han podido contener en los seis meses siguientes el curso progresivo de las alteraciones indicadas. Sin embargo, hubo necesidad en los cuatro primeros de evacuar cada quince dias el pus que se depositaba en el absceso de la parte anterior y superior de la pierna, presentando siempre los mismos caracteres y cicatrizándose con facilidad la puntura que hacia el trócar: cada vez se extraía menos cantidad de liquido, hasta que por fin se logró la adhesion de las paredes del quiste. Fué constante y solo cedió algunas noches á beneficio de los opiados, el dolor profundo que tenia en el interior de la articulacion; pero nunca llegó á ser tan intenso que le impidiera dormir, ni alterara la alegre expresion de su semblante. Su estado general no sufrió tampoco alteracion alguna con padecimiento tan grave, y pudo reponerse con facilidad de las pérdidas que había sufrido, lo mismo por el absceso que por los orificios fistulosos superiores, los cuales se cicatriza- ron al cabo de algun tiempo.

Mejorado el enfermo cuanto fué posible y deseando que en las salas hubiera el menor número de enfermos, por las aciagas circunstancias por que atravesaba la corte, se le dió el alta en el mes de Setiembre, y cuando volvió á la misma enfermería, en Diciembre, su estado era bien distinto.

Se habian vuelto á abrir los orificios fistulosos, entendiendo su superficie ulcerada por las partes laterales y anterior de la rodilla, estando lleno el fondo de la úlcera de mamelones duros y fungosos, pues con facilidad daban sangre y constantemente fluían un pus blanco, de mal olor y en no pequeña cantidad. Esta supuración, que desde algunos dias antes habia tomado mayor incremento, le molestaba y le debilitaba de tal modo que habia enlaquecido notablemente y perdido la alegría que le era habitual. Los dolores de la rodilla eran mayores, y hasta le impedian conciliar el sueño, y á simple vista se notaba el aumento de volumen de la rodilla enferma, mayor que á su salida de la sala. Hubo pues necesidad de tomar una determinacion decisiva, aplazada una vez y otra por el sentimiento que costaba eliminar una estre- midad que por grave é intensa que fuera la lesion que padecia no guardaba relacion con el satisfactorio estado que generalmente se habia observado en el resto del organismo.

Tratamiento. Cuando por primera vez se presentó en la sala, respondió el enfermo al interrogatorio que le hizo el profesor Sr. Gomez Pamo, que en el principio de su dolencia le habian aplicado sanguijuelas á la parte y diversas unturas. Que por espacio de cuatro años habia tomado los baños de mar primero y despues los de las aguas minerales de Trillo, sin
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LA CLÍNICA.

Madrid 26 de Abril de 1866.

EL METODO EN MEDICINA.

Los que conocen nuestra humilde personalidad y sean por lo tanto capaces de apreciar nuestra insignificancia, saben, con solo ver nuestra firma, cuán poco pueden esperar de este artículo; mas aquellos otros, que serán casi todos, para quienes su autor sea completamente extraño, al ver el importante asunto que en él va á ocuparnos, tal vez acaricien la halagüeña esperanza de ver resuelto el difícil problema de cuál sea el método que la medicina deba adoptar. Y como por desgracia es poco y malo lo que de nosotros puede salir, debemos en conciencia para ellos hacer esta declaración previa á fin de evitarles un desengaño y á fin de evitar tambien el atraernos su antipatía, despertada por el despecho de hallar tan pequeña y pobremente tratado un asunto tan grande y rico manantial de utilísimas consideraciones.

Es indudable, en nuestro sentir, que después de tantos siglos de preparación y trabajo; después de haber aparecido uno tras otro multitud de médicos eminentes, celebridades honrosísimas para su patria y para la ciencia que cultivaron; después de haberse sucedido multitud de sistemas ó pretendidos sistemas médicos, no ha aparecido nadie que señale el sistema médico verdadero, ó para decirlo de una vez, aun no ha aparecido el sistema médico. Y la razón es obvia. Colocada la medicina al lado de la filosofía, emanando de cada sistema filosófico reinante en cada época un sistema médico que ha sido como la fórmula de aplicación de aquel al estudio de la medicina, y no estando aun descubierta la verdad sintética, la verdad madre, foco del saber, cuyos rayos hubieron de hacer descubrir á la medicina su verdad madre y fundamental, imposible ha sido hasta ahora por lo tanto encontrar esta.

De aquí ha nacido tambien otra no menos notable falta y otra laguna en la serie lógica de verdades que deben constituir la ciencia, y es, que siendo el hombre objeto predilecto de la medicina, la medicina aun no está de acuerdo sobre lo que el hombre sea. Y sin conocer el objeto de su estudio, sin tener una idea filosófica y fundamental de este, era ciertamente imposible determinar el mas acertado método de estu-
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pesar de que la presencia de seudo-membranas en la faringe, el infarto de las amígdalas es suficiente para provocarlos.

Completan el cuadro sintomático dicho la postracion, tristeza y debilidad mas ó menos considerable.

Curso. Es bastante insidioso al principio: tratándose por ejemplo de un niño de corta edad, no se podrá sospechar el estado de la garganta, porque no acusa ni disfagia, ni ningún otro trastorno en sus funciones, y tal vez pueda que no se observe mas que postracion general. Por regla general su curso es continuo, progresando la afeccion incesantemente, y la seudo-membrana estendiéndose respecto de un considerable número de ellos. Y tanto es así, que mientras en unos se observa que en tres ó cuatro días llega la enfermedad á su mayor apogeo, en otros, para que esto suceda, es necesario que pasen ocho, diez y aun mas días.

Por esto puede comprenderse lo invariable que suele ser su duracion, habiendo autores que la fijan entre doce y quince días, cuando en casos ordinarios se obtiene la curacion. Si ha de sobrevenir la muerte por la invasión de las vías respiratorias, el tránsito de la inflamacion de la faringe á la laringe suele ser muy rápido, y suele aun acontecer en 24 horas; en otros casos (si bien menos frecuentes) no se propaga la falsa membrana á los conductos respiratorios sino despues de cinco ó seis días.

Terminacion. Esta desgraciadamente es casi siempre funesta. El mayor peligro está cuando la inflamacion especifica invade las vías respiratorias. Esto no quiere decir que no se hayan observado casos en que el sugeto haya muerto sin que sean invadidos los conductos aéreos de la inflamacion específica.

Diagnóstico. El diagnóstico de esta enfermedad es fácil de hacer, sobre todo desde que se conoce la formacion de la seudo-membrana: hay circunstancias en que el práctico se puede ofuscar, y de estas voy á ocuparme. La laringitis seudo-membranosa puede confundirse con la pultácea. La faringitis ulcerosa se diferencia fácilmente de la seudo-membranosa: en la úlcera de las amígdalas y velo del paladar, presentan las partes una depresion con bordes elevados, un detritus amarillento, irregular, que no produce elevacion en el márgen, ó bien con una pérdida de sustancia fácil de reconocerse. La faringitis seudo-membranosa presenta caracteres sumamente opuestos. Y finalmente, se diferencia la faringitis seudo-membranosa del cáncer de la faringe, en que aquella su principio no se refiere á mas de diez ó quince días, y el de esta es mucho mas remoto.

Pronóstico. Este es sumamente grave puesto que propagándose como he dicho á los tubos aéreos, produce accidentes casi siempre mortales. Cuando la inflamacion se limita á la faringe, se consigue la curacion casi siempre.
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Cuando aparecen falsas membranas en varios puntos, en las fosas nasales, márgen del ano, detrás de las orejas, etc., la enfermedad adquiere mucha gravedad entonces, comprobándose esto en un caso citado por Lespine, que vió sucumbir un sugeto sin que las falsas membranas interesasen la laringe.

Tratamiento. Dividiremos este en local y general.

Cuando aun se confundía la enfermedad que me ocupa con otras malignas y se le atribuía un carácter gangrenoso, se hacía uso con demasiada frecuencia de los antisépticos generales, que obraban sobre toda la economía. Estudiados mejor los caracteres de esta enfermedad, y sobre todo observándose la tendencia á invadir los conductos aéreos, se creyó que sería mejor la eficacia de los tópicos para detener el curso de tan terrible enfermedad. Ya Van-Svieten tuvo la idea de hacer una profunda cauterización en la faringe, no pudiendo disputársele á Bretoneau la gloria de haber emitido razones las mas poderosas en favor de la importancia de este tratamiento. Debe considerarse la cauterización como el remedio mejor, y por el cual se debe dar principio al tratamiento: esta cauterización se puede hacer con el nitrato de plata ó con el ácido hidroclórico: si se emplea el cilindro de nitrito de plata, debe cuidarse que este sobresalga poco del porta-cáusticos, y que se fije á él sólidamente, porque de no ser así podría romperse el cilindro cayendo una porción de esta sustancia en el exófago, y determinar accidentes mortales. Para evitar este inconveniente, debe preferirse hacer la cauterización con una disolución concentrada del mismo nitrato de plata, pero cristalizado. También se ha empleado el ácido sulfúrico y el nitrato ácido de mercurio, de la misma manera que el hidroclórico, al que Bretoneau le da la preferencia.

También se emplean polvos catéréticos en insuflaciones, como el alumbre, en cuya sustancia tienen mayor confianza Trousseau, Guersan y Ramon. Los cloruros secos de sosa y cal y preparados mercuriales.

Para hacer uso de las insuflaciones de que acabo de ocuparme, algunos han creído que era útil practicar antes algunas escarificaciones superficiales en las amígdalas: por este medio puede llegar á una mayor profundidad la sustancia cáustica que se emplee: mas dichas escarificaciones son dolorosas, y podrán además ser seguidas de funestas consecuencias.

El peróxido, preconizado por Rauque en el tratamiento de la faringitis simple, es un irritante bastante fuerte, y por consiguiente su acción es igual á la de los medicamentos anteriores, si bien en un grado distinto. Para poder determinar positivamente su grado de eficacia, es necesario tener numerosos y concluyentes hechos. Gintrac cita un caso en que habiéndose empleado inútilmente los cloruros y la cauterización con el ácido hidroclórico,
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la enfermedad se contuvo mediante algunas inyecciones de agua templada. ¿Y no pudo detenerse la enfermedad á beneficio de las cauterizaciones que anteriormente se le habian hecho? Creo que las inyecciones estas deben tener un lugar secundario, y que hechas estas con alguna fuerza, ayudarán á desprenderse los colgajos ó falsas membranas que las obstruyen.

Está probado que no deben desprenderse á viva fuerza las seudo-membranas que tapizan la faringe, porque rotas estas tienen mayor tendencia á reproducirse, y sería molestar al enfermo inútilmente. Por el contrario, si la enfermedad ha de terminar por la curacion, las falsas membranas se desprenden espontáneamente, bastando para descubrir las partes el uso de gargarismos atemperantes.

A los medios dichos anteriormente se pueden añadir los gargarismos atemperantes, aluminosos ó ligeramente acidulos. Cuando la cauterización ha determinado una fuerte irritacion, se prescriben los emolientes; y por el contrario, los aluminosos y acidulos cuando hay poco estimulo, y ningun dolor en el sitio afecto. (Hasta aquí los tópicos directamente aplicados á la parte inflamada.)

Varios profesores aconsejan el uso de los derivativos y revulsivos en un sitio mas ó menos próximo al asiento del mal. Mazade, en la epidemia de Laval, usó los sinapismos y vejigatorios. Trousseau observó casos en que se aplicaron vejigatorios á la nuca; no obstante, todos están acordes en que deben prescribirse semejantes remedios. Los pediluvios con mostaza repetidos con frecuencia he visto darlos en casos de esta afeccion en la epidemia reinante; mas su accion la considero demasiado débil para que ellos por sí se opongan á los progresos del mal. No debe recurirse á los vejigatorios, porque acontece que en la superficie de la piel en que se han aplicado se desarrolla la difteritis cutánea.

Tratamiento general. Las emisiones sanguíneas se han aconsejado; pero Valleix dice que no existe un solo caso en que los progresos de la enfermedad se hayan contenido de un modo evidente á espensas del tratamiento antilogistico, por mas enérgico que este haya sido. En los adultos se recurre á la sangría general, y en los niños basta una aplicacion de sanguijuelas, cuidando siempre que se recurra á estos medios de hacerlo en la época mas próxima posible al principio de la enfermedad.

Los eméticos y purgantes han sido recomendados: aquellos en los niños, y si hay que dárselos, debe recurirse al jarabe de ipecacuana, á eucharradas, teniendo cuidado que no pase mucho tiempo de una á otra, y si administrarle una cada diez minutos hasta que produzca el vómito. Los purgantes se usan con poca frecuencia. Debemos hacer una excepcion con respecto á los calomelanos, cuya accion sobre el tubo digestivo está enlazada
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con otra propia de las preparaciones mercuriales, y de entre estas preparaciones me ocuparé de los calomelanos. William Camelly y Cheltemham propinaban en la epidemia de Tours el mercurio de un modo continuado, dando dos granos de calomelanos cada dos horas, y después se daban fricciones mercuriales al cuello, dorso y brazos, y cuando disminuía la lesión local y se observaba la acción del mercurio en la boca se daba más de tarde en tarde, hasta que se suspendía su administración y el uso de las fricciones.

Cuando en la afección que me ocupa se ven caracteres gangrenosos, se administran los tónicos, y en particular el vino quinado y los amargos.

Si la fiebre es algo intensa y hay dolor vivo, se darán al enfermo las bebidas emolientes: si no hay dolor y si postración, se da una infusión de salvia. En el primer caso se pondrá á dieta al enfermo, y en el segundo se le darán caldos, y sobre todo á los niños. La temperatura suave y una habitación ventilada terminan este tratamiento.

Algo podría decirse como tratamiento preservativo, y lo que debe hacerse es: primero, separar á los sujetos del punto epidemizado; y segundo, si es una casa en que hay un niño con esta enfermedad y tiene además otros hermanitos, prontamente deben mandarse á otra casa en que no haya enfermos, y que esté lo más lejos posible de aquella en que existe el individuo afectado de la enfermedad de que acabo de ocuparme.

Puerto Rico 8 de Marzo de 1866.—El médico mayor graduado, José Amores y Villanova.

SECCION PRACTICA.

Observaciones clínicas recogidas en las salas del Hospital general que están á cargo del Dr. Gómez Pamo, cirujano de número de la Beneficencia provincial.

VI.
Catarata traumática en el ojo derecho.—Sinequias posteriores.—Operacion con feliz resultado.

Francisco Nengor, soltero, de 23 años, natural de Garay (Vizcaya), temperamento sanguíneo, constitución activa, de oficio cantero, ha padecido varias enfermedades sin que ninguna dejara huellas ni tuviera relación con el órgano que principalmente padecía á su entrada en el hospital.
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El dia 29 de Marzo de 1865, despues de cargar un barreno, se descuidó y se inflamó la pólvora, produciendo una explosion que le despidió á mas de cuatro varas de distancia. Tan violento como inesperado golpe le produjo una quemadura estensa en la cara y en los antebrazos: graves contusiones al mismo tiempo, que le causaron un estado de conmocion del que no conserva el menor recuerdo. Al volver en si se apercibió de que estaba ciego, habiendo desaparecido el ojo izquierdo, cuya region estaba supurando, y el derecho estaba inflamado, no daba paso á los rayos de luz, y le causaba dolores acerbos. Al cabo de algunos dias se curó la quemadura sin dejar señal, y le dieron por curado del ojo despues de que hubo desaparecido la inflamacion, pero sin que volviera á ver nada. En este estado vino en el mes de Mayo desde el hospital de Linares (Jaen) á este de Madrid, en el que ocupó la cama número 7 de la sala de San José (2.a de distinguidos).

Desde el primer dia pudo observarse que su apostura y continente era natural, con la torpeza que es consiguiente á la pérdida de órganos tan importantes como los de la vista.

La piel de la cara y manos era mas blanca, á causa sin duda alguna de las recientes quemaduras.

Los párpados del lado izquierdo estaban pegados y hundidos.

El ojo derecho tenía una córnea brillante y perfectamente transparente; á traves de esta se veía al iris formando una pupila irregular, angulosa, y adherida por estos ángulos su borde libre á la cápsula del cristalino. En el fondo del ojo se presentaba la lente de un color blanco mate que impedía la penetracion de los rayos de luz.

Las funciones del ojo estaban como es natural interrumpidas; sin embargo, el enfermo percibia la impresion de los rayos solares, sin que pudiera apreciarla mas que como una ligera trasparencia.

Teniendo en cuenta, pues, todos estos fenómenos, se diagnosticó de una catarata traumática, complicada con sinequias posteriores que sin duda habia originado la inflamacion del ojo consecutiva al mencionado traumatismo. La sensacion de luz que acusaba el enfermo hacia alejar la idea de complicacion anatómica ó funcional en la retina.

Mas á pesar de esto el pronóstico que podia formarse no era muy favorable por las dificultades que la disposicion anatómica de los tejidos oponía á la operacion. Sin embargo, despues de haber observado que no habia en el ojo ninguna alteracion patológica que la contraindicara, procedió á practicarla el Sr. Gomez Pamo el dia 6 de Junio del mismo año.

El metodo que empleó fue especial, indicado por la disposicion anatómica citada. La extraccion de la catarata no era posible por las adherencias del iris; su depresion ofrecia tambien dificultades por la misma causa, y ademas
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se temía su nueva aparición, atendiendo á que su volumen era considerable y no hubiera podido contenerse en el vitreo. Por lo tanto se decidió el citado profesor á practicarla por desmenuzamiento.

Para esto se introdujo una aguja de Scarpa por la esclerótica (escleroticonixis) como á una línea por debajo del diámetro transversal del ojo y como á dos de la inserción de la córnea por su lado esterno, teniendo necesidad de operar con la mano izquierda.

De esta manera, salvando la arteria y nervio ciliares, hizo penetrar la aguja al centro del globo del ojo, y con movimientos ligeros que imprimió al instrumento, fué destruyendo una á una las adherencias angulosas (sinequias posteriores) del iris, el cual tomó desde luego la forma circular que le es propia. Esta operación podría considerarse como el segundo tiempo de la que se estaba practicando.

El tercero, ó desmenuzamiento de la lente, se practicó del mismo modo que le describen los autores, habiendo dado por terminada la operación sin que sobreviniera ningún accidente desagradable en el órgano que se operaba.

El resultado no pudo ser más feliz. Desde el primer momento el enfermo recobró la vista, distinguiendo los objetos y las personas que le rodeaban.

El tratamiento estuvo dirigido á evitar la inflamación del órgano, lo que se consiguió con el reposo continuado, los derivativos inferiores, y después de algunos días se fué acostumbrando la vista á la intensidad de los rayos solares, empezando por hacer usar al enfermo anteojos de cristal opaco.

Cuando salió de la enfermería puede decirse que iba completamente curado, habiendo tomado la pupila la forma y funciones que la son propias y no presentando ningún obstáculo que impidiera la visión.

VII.

Ulcera carcinomatosa del labio inferior.—Estirpacion del borde libre del labio.—Queiloplastia.—Curacion.

Francisco Sanmartín, de 39 años, natural de Ajaívir (Madrid), casado, medidor de granos, de temperamento sanguíneo, constitución activa, no ha padecido más enfermedades que las de la infancia hasta el mes de Diciembre de 1863.

En esta época dice que se notó un grano en la mitad izquierda del labio inferior, del tamaño de un guisante, el cual segregaba un líquido que se condensaba y formaba costra: si el enfermo se arrancaba esta, volvía á reproducirse con facilidad; siguiendo este curso constante, aumentando
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poco á poco el volumen del tumor y el diámetro de la úlcera á pesar de los varios medios que usaron para curarle los distintos profesores con quienes consultó. A los dos años de padecimiento (Noviembre de 1865) se presentó en el Hospital general y ocupó la cama núm. 2 de la sala de San José (distinguidos), y hé aquí cuál era su estado.

El primer dia de observacion tenia todo el labio inferior infartado, especialmente la mitad izquierda, en donde se notaba al tacto un tumor duro, redondeado, que terminaba en la parte superior por una úlcera del diámetro de un centímetro, de bordes desiguales, y el fondo de un color verdoso repugnante; segregaba un sero-pus acre de mal olor y en bastante cantidad. Esta deformidad del labio le imposibilitaba la pronunciacion, produciéndole gran disgusto la repugnancia que ocasionaba: la masticacion era también difícil, y manifestaba mucho temor á mezclar los alimentos con el pus de la úlcera.

Sentia bastantes dolores, siendo tan acerbos por la noche que le impedian conciliar el sueño. Esto le producia mayor inquietud, y de continuo estaba en un estado de excitacion que alguna vez se reflejó en el sistema sanguíneo observando un ligero movimiento febril.

Por lo demas ningun otro fenómeno se observó en su estado general digno de llamar la atencion.

El diagnóstico presentaba todas las dificultades de los cánceres; sin embargo, la manera de presentarse tan propia de los botones cancerosos de los labios; la ulceracion, el suco acre que destilaba y los intensos dolores del enfermo, hicieron que se le clasificara entre los tumores cancerosos.

Antes de su entrada en el hospital le habian aplicado todas las sustancias cáusticas que registra la terapéutica; pero con ninguna obtuvo el mas pequeño alivio: por lo mismo el Sr. Gomez Pamo, profesor encargado de su asistencia, le prescribió solamente un grano de extracto de opio en dos dosis por la noche y cura con cerato opiado en la úlcera despues de lavarla con un cocimiento de corteza de quina.

Este fué el tratamiento á que estuvo sometido tres dias, con el cual y con la esperanza de la próxima eliminacion del tumor, el enfermo tranquilizó su ánimo y logró descansar.

A los tres dias de entrada se practicó la operacion de la manera siguiente: Como el tumor ocupaba solo la mitad izquierda del labio, se hizo una incision en la línea media que llegaba hasta mas bajo del menton, comprendiendo todo el espesor de las carnes: otra incision desde la comisura izquierda que bajaba paralelo á la anterior; y por último, otra transversal como á dos centímetros por debajo del borde libre del labio, comprendiendo el tumor que quedó completamente eliminado con estas tres incisiones, de-