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A este método puede agregarse tambien el procedimiento de Hunt, que consiste en perforar por su base la adherencia éirla rompiendo por la introduccion diaria á través de la nueva vía de estiletes ó sondas cada vez mas gruesas (1).

Reconocido como ineficaz el método de que acabamos de ocuparnos, sea cual fuere el procedimiento que se haya puesto en uso, se ha recurrido á métodos autoplásticos tan ingeniosos como en su mayor parte difíciles de ejecutar. Wilde aconseja la estirpacion de las bridas, practicando despues dos suturas; una que reuna los dos bordes de la herida de la mucosa del globo, y la otra que haga lo propio con la del párpado. Este método, ademas del inconveniente que es comun á todos los demas, le ha encontrado Walton el de que si los colgajos son escasos para la sutura, crece el tejido cicatricial desde el fondo de la herida, siendo tan segura como rápida la reproduccion del mal. Los Sres. Arlt y Laugier cortan la brida en la parte que se adhiere al globo ocular, ranversan despues la misma brida de manera que presente una de sus caras laterales á la solucion de continuidad, y dejándola en contacto con ellas las mantienen en tal estado por medio de una sutura que atraviesa el párpado. Von Ammon no separa el párpado del globo cortando la brida, sino que, respetando esta, corta en todo su espesor el párpado, haciendo dos incisiones iguales en forma de V, cuya abertura corresponde al borde libre del párpado; reune los dos bordes de la herida practicada á favor de una sutura por encima de la brida, y cuando la herida se halla perfectamente cicatrizada estirpa el colgajo de que forma parte la brida. Finalmente, Dieffenbach divide la adherencia en toda su altura, practica dos incisiones verticales y paralelas, que partiendo una de cada ángulo palpebral dividen el párpado en todo su espesor, y finalmente, ranversando el párpado hacia atrás de manera que su cara anterior quede en contacto con la herida de la mucosa del globo, la mantiene en esta disposicion por una sutura á través del mismo párpado.

Como se ve por las anteriores lineas, no es por cierto escaso el número de métodos y procedimientos para combatir la afeccion que nos ocupa; pues cada uno de los inventados, al ser puesto en práctica, traia consigo un nuevo desengaño, dejando siempre en el arte el mismo vacio con que al principio se tropezara. Muy bien pudiéramos por nuestra parte abstenernos de criticarlos, y remitiéndonos á los autores que los mencionan, dejar á estos toda la responsabilidad de la reprobacion con que los han juzgado; pero habiendo de exponer muy pronto el que nos pertenece, debemos manifestar el inconveniente que les encontramos y que ha sido la razon para determinarnos á buscar en nuestra imaginacion un nuevo recurso, y las razones en que apo-

(1) F. Cunier atribuye esta invencion á Himly.
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yamos el que pusimos en práctica antes de obtener la sancion de los resultados. Prescindiendo de ciertos inconvenientes, por cierto nada despreciables, que especialmente á cada uno de los referidos métodos acompañan, y que dejamos á la consideracion de los lectores de La Clínica, insistiremos en el que es comun á todos y que los hace siempre fracasar; esto es, la reproduccion de la adherencia. Es evidente que este es el principal obstáculo que los autores de los referidos métodos han procurado salvar, y de aquí la principal indicacion de colocar un cuerpo protector, extraño ó no, que sirviese de intermedio entre ambas superficies cruentas, mientras se efectuaba su completa cicatrizacion; pero observando el modo cómo el mal se reproduce, se verá desde luego que se ha olvidado constantemente una indicacion: regenerándose la adherencia desde el fondo de saco conjuntival hácia la abertura interpalpebral, empuja inevitablemente todo cuerpo intermedio que se coloque si es extraño, lanzándolo de la cavidad palpebral si es el mismo párpado (Dieffenbach) (1), haciéndolo ceder poco á poco en virtud de su elasticidad; y si es una parte de él (Ammon, Arlt y Laugier), dando lugar al mismo desenlace; porque aun cuando se proteje la cicatrizacion aislada de la herida del párpado y de la del globo del ojo, dejando un colgajo adherente solo al fondo de saco, llegado el momento de la separacion total de aquel, principia al instante su regeneracion, que no por ser lenta es menos segura. Habida, pues, consideracion á las razones que dejamos apuntadas, creemos que debia resolverse el problema, observando con toda exactitud las tres reglas siguientes:
1.ª Estirpar de una sola vez toda la brida; 2.ª Colocar un cuerpo intermedio que aise las superficies cruentas entre sí; 3.ª Fijar este cuerpo extraño de una manera sólida en las relaciones que temporalmente ha de conservar, y principal y precisamente en el fondo de saco, al punto mismo de la solucion de continuidad. Pasemos ahora á esponer cómo hemos observado estas reglas en un caso clínico.

Isabel.... natural de un pueblo del Condado, de unos cuarenta años, temperamento linfático, constitucion activa, casada, y ocupada á menudo en faenas del campo, buscó á mediados de Diciembre último en nuestra consulta el remedio para el mal que desde cerca de un año se hallaba padeciendo.

Consistia este en un simbléfaron que unía el párpado inferior izquierdo al globo del ojo, causado por cauterizaciones que se le habian practicado en dicho párpado con el objeto de curarle un grano (textualmente) que tenía

(1) A este método encontramos ademas el inconveniente, y dicho sea con respeto á tan eminente profesor, de que puestas las pestanas en contacto con una mucosa herida é inflamada, debe ser causa de gran irritacion, y el párpado invertido produce un lagotalmos, que aunque pasajero, es nueva causa de inflamacion, etc.
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en el espesor de dicho párpado. La situacion de la adherencia era en el centro del fondo de saco, y su extension era, verticalmente, desde el mencionado punto hasta dos milímetros dentro del tejido de la córnea, y transversalmente, ocupando un espacio de un centímetro; el grosor de la brida era casi nulo, pues el párpado estaba enteramente juxtapuesto al globo del ojo. No había fenómenos sujetivos; pero siéndole imposible el movimiento de elevacion del ojo, y refiriéndonos que el mal iba sin cesar ganando terreno, nos decidimos á practicarla una operacion, que ejecutamos en los siguientes términos:

Habiendo preparado un pedazo de pergamino fino, remojado, de forma cuadrilátera, de dos centímetros de longitud y uno de latitud, le cosimos tres hilos de seda de dos decímetros de largo en uno de los lados longitudinales del pergamino, y otros dos, uno en cada ángulo del otro lado longitudinal. Hecho esto, la hicimos sentar enfrente de nosotros en una silla baja, y habiéndola encargado que mirase hacia arriba todo lo fuertemente que le fuese posible, dividimos la brida en toda su extension con un escalpelo muy fino, con lo cual terminamos el primer tiempo y dejamos cumplida la primera de las tres reglas mas arriba señaladas. Repercutida la pequeña hemorragia capilar por lociones con agua fria, tomamos el pergamino, á cada uno de cuyos hilos habíamos enhebrado una aguja, colocándolo entre el párpado y el ojo, de manera que el lado de los tres hilos correspondiese al fondo de saco, y el de los dos á la hendidura interpalpebral; habiendo atravesado e párpado por su base de atrás á delante con las tres agujas, de tal modo que la central interesara precisamente el punto que ocupaba la adherencia en el fondo de saco, sujetamos los tres cabos en la cara como en la sutura emplumada, haciendo que los dos hilos superiores viniesen á sujetarse á estos pasando por el borde libre del párpado, y terminando así el segundo y último tiempo con estricta observancia de la 2.ª y 3.ª reglas por nosotros sentadas. Con el fin de que el parpagueo provocado por la presencia del cuerpo extraño no produjese una irritacion demasiado viva en el ojo, colocamos un vendaje ligeramente compresivo, encargando á la operada lo mantuviese empapado con agua animada con tintura de árnica.

Al dia siguiente no habia mas novedad que alguna inyeccion conjuntival y bastante inflamacion en los puntos de sutura.

Al tercer dia habia una viva inyeccion conjuntival y supuracion en los puntos de sutura. Fomentos con una disolucion ligera de tanino.

El dia 14, siendo casi intolerable el pergamino, se lo quitamos, encontrando cicatrizada toda la solucion de continuidad, excepto los puntos de sutura. Colirio de sulfato de zinc.
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LA CLÍNICA.

Madrid 26 de Mayo de 1866.

Desde el presente número empieza á formar parte de nuestra redaccion el ilustrado médico del Hospital General D. Francisco Muñoz.

SECCION PROFESIONAL.

MAS SOBRE LA PROPOSICION
DE LOS SRES. HERRERA Y ORTIZ.

Es indudable que en muchos casos nos vemos postergados los médicos, y heridos en nuestros derechos é intereses, por la tradicional costumbre de dejar á otros la comision. de arreglar nuestros propios asuntos, renunciando en general, ya porque nuestra posicion lo exija, ya por modestia ó apatía, ya tambien por falta de conocimientos especiales, á la intervencion legítima que á discutir las leyes tenemos, terciando digna, pero activamente en las contiendas politicas. Si de otra suerte obráramos; si mas resueltos, menos tímidos y mas celosos guardadores de lo que tanto nos importa, no creyéramos haber llenado nuestra mision estudiando y ejerciendo la medicina y consagrando á ella nuestra vida tan exclusivamente, que parece habérsenos olvidado que antes de médicos somos hombres, mejor arreglados anduvieran nuestros asuntos, entregados hoy á quien por no conocer cuáles son nuestras necesidades, cuáles nuestros legítimos derechos y cuáles nuestros indeclinables deberes, solo es capaz de hallar soluciones torcidas y erróneas, con harta frecuencia denigrantes y bochornosas. Si de otra suerte obráramos, la proposicion de los Sres. Herrera y Ortiz hallaria su debido correctivo en los mismos escaños del Congreso, y no nos veríamos limitados á hablar desde las páginas de nuestras revistas, ó desde las columnas de los periódicos políticos.

Despues del artículo del Sr. Casas, que entre serio y zumbón sienta
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ciones de un olor sui generis, perceptibles aun á distancia. Esta fermentacion es siempre efecto de la accion de un agente ó fermento sobre los órganos en supuracion, cuya manera de obrar, si bien desconocida en su esencia, se manifiesta bajo una de dos formas esteriores, la ulcerosa y la pulposa; pareciendo que la naturaleza celular, vascular ó aponeurótica de los tejidos, influye en la forma con que se hace patente. Este agente patogénico puede trasmitirse por contacto mediató ó inmediato, ó desarrollarse espontáneamente, siempre que las malas condiciones higiénicas de las enfermerias no permitan conservar una atmósfera pura en ellas: bajo todas las temperaturas puede desarrollarse, pero es mas comun en las elevadas.

La podredumbre de hospital en su origen obra siempre localmente, y los fenómenos generales que se observan en los enfermos que la padecen, son consecuencia de la absorcion purulenta, de las grandes supuraciones, ó de los padecimientos coexistentes ó anteriores.

Estos caracteres bastan para distinguir esta afeccion de la gangrena ó esfacelo: en esta última la afeccion es la falta de toda accion orgánica en los tejidos por la influencia de un agente apreciable casi siempre á nuestros sentidos esternos: en la primera juzgamos de su causa por sus efectos: la grangrena regularmente desaparece por la eliminacion de la parte mortificada: la podredumbre tiende á avanzar y destruir nuevos tejidos.

Hallábame de ayudante en una sala de cirugía del Hospital General de esta corte en los años de 1857 y 58, bajo la direccion del Sr. D. Ramon E. Morales, sala en la que, á pesar de toda la ilustracion de este modesto profesor, y de mis cuidados y esmero, casi siempre tenia algun enfermo con la podredumbre de hospital. Con este motivo pude observar la accion de todos los medios que se han propuesto para curarla; la cauterizacion actual y potencial, los ácidos minerales y vegetales, el polvo de quina y de carbon, los cocimientos antisépticos y antipútridos, el agua clorurada, el alcanfor, el clorato de potasa, todos fueron aplicados; y si bien con todos ellos puede conseguirse la curacion, no siempre esta se obtiene, ó tardan mucho en obrar, y el enfermo se debilita extraordinariamente despues de grandes pérdidas de tejidos. Esto me obligó á pensar en un medio que obrara con mas prontitud y seguridad. No sé si por las propiedades químicas ó por la accion terapéutica del iodo pense en esta sustancia, aplicando con esperanza típicamente la tintura alcohólica. El resultado de la primera aplicacion me hizo perseverar en mi propósito, y á las cuarenta y ocho horas la úlcera en que se habia aplicado estaba limpia. Este resultado me hizo
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continuar en su aplicacion, y en ningun caso dejó de responder á mis deseos.

Posteriormente han aplicado este agente con el mismo objeto otros profesores, entre ellos el ilustrado cirujano de número de Beneficencia provincial, Dr. Gomez Pamo, de cuya aplicacion y resultados dió una ligera reseña en el número 8.º de este periódico, correspondiente al 26 de Febrero de este año, circunstancia que me hace suprimir las observaciones que pudiera presentar.

He empleado la tintura alcoholica de iodo, aplicándola por medio de una planchuela de hilas empapada en ella á toda la parte afectada de podredumbre, renovando la cura cada seis horas, y lavando la parte previamente con un cocimiento de quina.

A las primeras curas se observa limitada la podredumbre; á las 30 ó 40 horas se han eliminado todos los tejidos en putrefaccion: la úlcera se cubre de mamelones carnosos que marchan rápidamente á la cicatrizacion, circunstancia que no he observado cuando se emplean otros medios.

He aplicado tambien la tintura alcoholica de iodo á la gangrena, por exceso de inflamacion, por confusion, por compresion y por obstáculos á la circulacion de la sangre, y en estos casos la eliminacion de las escaras ha sido rápida; siendo por lo mismo mas económico y cómodo el uso de esta sustancia que el de los otros medios.

Estos resultados, obtenidos primeramente en el Hospital General y despues en mi clinica particular, me han hecho reflexionar acerca de la accion que la tintura de iodo ejerce en la podredumbre de hospital, deduciendo las siguientes conclusiones que en parte se hallan conformes con las observaciones de Mr. Duroy, que aunque publicadas en 1854, no han sido conocidas por mí hasta mucho despues de mis experimentos.

La podredumbre de hospital es producida por la accion de un miasma, ó por inoculacion del pus. El miasma puede ser trasmitido por el aire, ó por las piezas de apósito, y el pus por estos mismos ó pinzas de curar.

Este agente obra en los tejidos y líquidos produciendo una fermentacion pútrida, que tiende á avanzar si no se le opone la ciencia con los medios convenientes.

La tintura alcoholica de iodo, como este mismo, obra tópicamente escitando é irritando los tejidos, y produciendo por lo tanto una inflamacion sustitutiva. Se combina con el pus, impidiendo la descomposicion ó formacion de amoniacio, y su accion parece dirigirse mas sobre
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los elementos oxígeno é hidrógeno, que sobre las sustancias protéicas albúmina, fibrina, etc.

Es por lo tanto el iodo y su tintura un poderoso antiséptico, ejerciendo esta acción tanto sobre los sólidos como sobre los líquidos, conteniendo y evitando la fermentación pútrida, deduciéndose de aquí su utilidad en los diferentes casos de gangrena.

Se combina químicamente con las sustancias animales sin alterar sus formas, como sucede con la leche, sangre, albúmina, etc.

Su acción tópica, tal como la hemos empleado, no ha llegado á producir nunca acción tóxica de ningún género, ni sobre el aparato digestivo, ni sobre el respiratorio, ni sobre el nervioso.

Puede y debe emplearse la tintura alcohólica de iodo para curar la podredumbre de hospital y favorecer la eliminación de las escaras gangrenosas con preferencia á todos los demás medios, porque obra con seguridad, con rapidez, y es más económica.

Mayo de 1866.

F. Muñoz.

UN NUEVO PROCEDIMIENTO
para la curación radical del hidrocele.

Tuto, cito et jucunde.

La terapéutica de todos los tiempos ha señalado como más favorables y mejores entre los medios que se proponen para el tratamiento de las enfermedades, los que reúnen las condiciones proclamadas en el aforismo que sirve de lema á este artículo. Aforismo tan indispensable en la práctica de la medicina, que no basta en la inmensa mayoría de los casos haber elegido la ocasión y la oportunidad para emplear en el tratamiento de las enfermedades determinados medios, si estos no reúnen todas las condiciones apetecidas para obtener resultados favorables de su uso; pues en muchas ocasiones promueven una perturbación notable en los órganos, esponiendo á los enfermos á inevitables trastornos, y en otras la alteración sobrevenida es una nueva enfermedad que se complica con el estado patológico que se trata de combatir.

Hoy que la práctica de la medicina se ha enriquecido con numerosas observaciones clínicas en las que se han avalorado las condiciones especiales de los enfermos, la naturaleza de las enfermedades, las funciones de los órganos que padecen y los medios empleados para restablecer el equilibrio
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fisiológico, es más fácil someter á los enfermos no solo á un tratamiento filosófico, sino á una experimentación prudente y bien dirigida que merecerá tanta mayor disculpa, cuanto mejores sean los resultados obtenidos.

Así ha llegado la terapéutica al grado de perfección en que hoy se encuentra; y no autorizan á creer lo contrario las observaciones clínicas que ponen de manifiesto la inutilidad del tratamiento empleado: no, porque además de que hay estados morbosos que tienen su origen en el ritmo fisiológico y adonde no le es dado al práctico penetrar mas que con su pensamiento, puede, la inmensa mayoría de las veces, detener un momento esa perturbación orgánico-funcional que tiende á cortar el hilo finísimo de la vida. Cuando los estados patológicos son de otra índole, ó cuando están situados en órganos menos necesarios para la conservación de la vida, entonces la terapéutica que la observación y el raciocinio han aconsejado ha sido de mejores resultados á medida que eran más conocidos los padecimientos y los remedios que se les habían de oponer.

En todas las enfermedades, la observación clínica ha descartado aquellos medios que podrían considerarse como perjudiciales, y ha dado el pase á muchos que si no reunían todas las condiciones apetecidas, por lo menos tenían las suficientes para hacerse aceptables. Proligo sería recorrer el campo de la patología para poner mas en evidencia esta verdad que está en la mente de todos. Basta para esto fijarnos en una enfermedad cualquiera, y ya que es mi objeto ocuparme en este artículo del hidrocele, haré notar cuantos métodos y procedimientos no se han aconsejado para su curación, sin que hasta ahora se haya dado la preferencia á ninguno, por los inconvenientes que presentan; y voy, no sé si con mejor éxito, á describir uno nuevo, debido á la laboriosidad de un digno profesor.

Prescindo, en obsequio á la brevedad, del diagnóstico del hidrocele, todos los prácticos lo conocen, y si bien es cierto que no existe un solo síntoma que pueda considerarse como patognomónico, la ausencia de los que lo son de otras enfermedades con quienes pudiera confundirse, el conmemorativo del enfermo, y el conjunto semeiótico que de la forma, fluctuación, irreductibilidad, indolencia, transparencia, etc., puede deducir el cirujano, hace esta dolencia de las de más fácil diagnóstico.

Al enterocele, epiplocele y cistocele acompañan síntomas generales y funcionales que por si solos bastarian á distinguirlos del hidrocele. Las enfermedades del testículo se diferencian aun cuando no sea mas que por la dureza, el peso, el dolor y las abolladuras de que muchas veces van acompañadas. Frecuentemente cualquiera de estas dolencias coincide con el hidrocele, pero los síntomas propios de unas y otras pueden darlo á conocer.

Todos los prácticos han convenido en que el hidrocele no es una enfer-
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medad grave, y que su duracion depende de los medios que se pongan en practica para combatirla. Cuando el tratamiento se limita á la simple puncion del hidrocele, la reproduccion es casi siempre segura en un plazo mas ó menos largo; pero no sucede asi si se somete el enfermo á la cura radical. Para conseguir esta, es preciso colocar á la serosa vaginal en condiciones á propósito para que se equilibren la absorcion y la exhalacion de serosidad, cuyo acumulo en la cavidad de la citada membrana constituye el hidrocele; pero no todos los métodos empleados se han propuesto precisamente con este objeto; para sus autores basta con que el hidrocele no se reproduzca para que el metodo sea bueno. Nada pesa en su consideracion el manual operatorio, el temor natural del enfermo á contraer una dolencia que pongan en peligro su vida, y cuando menos lo que de seguro sucede, que es la adhesion de las superficies de la serosa, y con esto la perdida de las funciones del testiculo correspondiente.

Es necesaria la inflamacion de la serosa para la curacion del hidrocele, obteniendo el equilibrio de que he hablado antes; porque este resultado no solo es el que espone á menos contingencias al enfermo, sino que es el que coloca los organos en condiciones mas en armonia con el orden fisiologico.

Estas consideraciones y el temor natural de los enfermos á prestarse para una operacion dolorosa, que les hace permanecer en cama muchos dias y que les espone á accidentes graves que no acompanan á la enfermedad, movieron á mi muy querido amigo el Dr. D. Ramon Eusebio Morales, cirujano de número de Beneficencia provincial, á modificar el procedimiento operatorio de puncion é inyeccion, que es el mas comunmente usado por todos los profesores del Hospital General. Y en efecto, los que hemos puesto en practica el procedimiento que voy luego á describir, hemos visto sobrevenir al segundo dia una inflamacion consecutiva que aumentaba paulatinamente hasta el quinto ó séptimo dia, con ligera tension y peso en la parte, fiebre moderada en relacion con los sintomas locales.

En ningun caso se han observado los graves accidentes que se suponen sobrevenir á consecuencia de la inyeccion, como son la inflamacion del testiculo y la peritonitis propagada por la contiguïdad de las membranas serosas. No solo no han sobrevenido estos accidentes, sino que tampoco la inflamacion de la vaginal ha sido tan violenta que constituyendo una verdadera enfermedad, hiciera necesario un tratamiento curativo, por ser insuficientes los esfuerzos de la naturaleza para su resolucion; ni espone á induraciones del testiculo, ni á supuraciones, ni la duracion de los accidentes consecutivos es de mas de doce á quince dias.

Ahora pues, hé aqui cómo se practica la operacion, teniendo á la vista para su descripcion una nota que me dió su autor hace algun tiempo.