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apuntes. Durante algunos años no he hecho mas que buscar, inquirir y escoger materiales para mi trabajo, como nuestros gusanos de seda, sin darle publicidad. Pero no he añadido, como Montaigne, que creo solamente haber percibido de lejos una apariencia de claridad y verdad imaginaria á causa de sus dificultades; supongo, por el contrario, haber llegado á la verdad sin dudas ni rodeos.

Lo que me impedia tambien hablar de esta cuestion era el verla trata- da con mucho cuidado en los autores antiguos y en las obras modernas; mas por otra parte, veia con frecuencia enfermos afectados de estrecheces consecutivas de uretritis á los que no se habia hablado de dilatacion, y me decidí á reunir algunas observaciones.

¡Cuántos de estos desgraciados afectados de flujo habitual pudieran decirse al verse casi completa ó completamente curados:

Tandem efficaci de manus scientiae.

Lejos de mí, sin embargo, la idea de ser exclusivo en cuanto á este méto- do de tratamiento; pero según mi experiencia, estoy persuadido de que debe emplearse en la gran mayoría de los casos.

Había puesto en primera linea algunas observaciones tipos, que el Consejo de Sanidad me indicó debia suprimir para abreviar el trabajo y que pu- diese insertarse en esta coleccion. Por lo tanto los pasaré en silencio.

Recordaré primeramente y con rapidez algunos puntos de anatomía nor- mal y patológica que pueden ilustrar la cuestion, procediendo en seguida á esponer las causas de las estrecheces, los sintomas, marcha, diagnóstico, pronóstico y diversos tratamientos empleados, sobre los que pasaré con rapidez.

Terminaré con algunas conclusiones.

Anatomía normal. La uretra es un conducto dividido por todos los ana- tómicos en tres porciones bien distintas y naturales:
1.ª Porción esponjosa de longitud, media en el adulto en Francia, de 12 centímetros;
2.ª Porción muscular ó membranosa, 14 milímetros;
3.ª Porción prostática, 26 centímetros;
Lo que produce una longitud total de 46 centímetros.

Sin embargo, se ha observado que podia encontrarse, aun en el estado normal, de una extension máxima de 24 centímetros próximamente.

Al poner en tension el miembro durante la operacion del cateterismo, se aumenta necesariamente su longitud, lo que produce error al querer sa- ber la exacta distancia á que se encuentra colocada una estrechez en el mo- mento de una esploracion.

La uretra presenta, como se sabe, dos inflexiones, y su union constituye el ángulo uretral que se borra con facilidad elevando el miembro forman- do con el eje del cuerpo un ángulo de 50 á 60 grados.

El orificio interno del conducto está situado á 30 ó 34 milímetros por detrás de la sinilisis; de este punto de partida (cuello de la vejiga), la uretra, despues de haber descendido de 3 á 4 centímetros, asciende en general has- ta un centímetro para formar el ángulo del pene. En cuanto al calibre de la uretra, ha sido descrito tan bien por el Dr. Sappey en su Anatomía, que creo deber limitarme solamente al siguiente resumen:
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1.º El conducto es muy estrecho y poco dilatable al nivel del meato urinario;
2.º Se dilata inmediatamente detrás del meato y de un modo progresivo hasta la altura del freno del miembro ó un poco más allá (fosa navicular, estrechándose después gradualmente para conservar un calibre uniforme en la estension de 3 á 4 centímetros;
3.º A partir del ángulo uretral, se dilata de nuevo y progresivamente hasta la entrada de la porción membranosa, donde presenta su mayor diámetro (bulbo);
4.º Al nivel de este, se estrecha súbita y considerablemente para conservar el mismo diámetro en toda su estension;
5.º Al atravesar la próstata se vuelve á ocultar y toma la forma de una cavidad elipsoidea (conducto de la próstata);
6.º Por último, se estrecha al nivel de su continuidad con las paredes de la vejiga, esto es, al nivel de su orificio interno, que presenta por lo comun una salida partiendo de su porción inferior y posterior (epiglótis vesical de Lieutaud, válvula de Mercier y de otros autores).
La uretra, está por lo tanto dilatada en tres puntos y estrechada en cuatro; las tres dilataciones se verifican especialmente á espensas de la pared inferior. La dilatación vulvosa formada debajo é inmediatamente delante de la entrada de la porción musculosa, una ligera depresión sobre la que choca la sonda en el momento de hacer el cateterismo, siendo por lo tanto este punto uno de los sitios mas frecuentes de los caminos falsos (cuello fibroso del bulbo).
La circunferencia del conducto es de 14 á 18 milímetros en los puntos mas estrechos, á excepcion del meato urinario, pudiendo admitir una sonda de 5 milímetros de diámetro (n.º 8) sin hacer violencia, por decirlo así, en la dilatabilidad de la uretra, y la experiencia ha demostrado que si se quiere sacar partido de las ventajas de su dilatación, puede doblarse el grueso de las sondas.
La porción esponjosa del conducto de la uretra, cuya pared superior es mas delgada que la inferior en casi toda su estension, puede dividirse en tres partes; una balánica, otra media, y por último, una bulbosa, marcadas por ángulos poco pronunciados.
La porción membranosa presenta, como envuelta muscular, fibras circulares en gran cantidad, no entrecruzadas, y que son un verdadero esfínter.
De aquí, para muchos anatomistas y cirujanos, el sitio exclusivo de las estrecheces espasmódicas. Así el Dr. Richet ha demostrado, en su tratado de anatomía médico-quirúrgica, y sobre el cadáver, la contracción enérgica de la región membranosa sobre una sonda colocada en la parte inferior del bulbo.
Veremos, sin embargo, que el espasmo puede existir también en la región esponjosa á causa de las fibras musculares longitudinales ayudadas por los músculos bulbo-cavernosos.
La porción prostática no posee fibras musculares circulares en su túnica externa, y sí solo fibras longitudinales.
Las tres porciones del conducto de la uretra presentan partes comunes en la capa media ó muscular y en la túnica membranosa.
1.º La capa muscular, cuyo espesor medio es de un milímetro y se com-
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pone de fibras lisas longitudinales que cruzan el esfínter vesical, primero unidas, separadas después; la superficie interna de estas fibras está íntimamente unida á la mucosa, encontrándose también fibras de tejido elástico finas y numerosas, que unen los haces musculares entre sí estos con la mucosa.

Las venas son numerosas y gruesas, pudiendo producir á veces estrecheces por su congestión y estado varicoso.

Estas venas son intra-musculares en la región esponjosa, sub-musculares en la membranosa entre las fibras lisas y circulares, intra y sub-musculares en la región prostática.

Durante el cateterismo se ve que algunas veces la sonda se rechaza hacia el meato cuando aun no ha pasado los límites de la porción esponjosa, y no estando sometida á la influencia del esfínter uretral. Este fenómeno es debido á la túnica muscular longitudinal, que contrayéndose, espulsa la sonda, lo cual no quiere decir que la sonda no penetra en el conducto, sino que el conducto se contrae sobre la sonda (1).

Dos condiciones son indispensables para la producción de este fenómeno; es necesario por una parte que la extremidad de la sonda que se introduce encuentre un punto de apoyo sobre las partes situadas inmediatamente detrás, y otra es, que la irritación producida por la presencia de la sonda sea lo suficientemente intensa para determinar contracciones de la túnica muscular.

De aquí el precepto de introducir con lentitud el instrumento, para que de este modo no se una esta dificultad á la natural de la estrechez.

2.º La túnica mucosa es de poca consistencia y presenta una coloración más oscura en la región navicular, pálida al nivel del ángulo uretral, rojiza en el bulbo y en la región membranosa y blanquecina en la prostática.

No existen válvulas ni pliegues transversales, pero hay pliegues longitudinales poco salientes que se desenvuelven durante la erección.

Esta mucosa presenta en su superficie interna ó libre orificios, que son las aberturas de los folículos y de los conductos de las glándulas de la uretra.

El epitelio que tapiza la mucosa y el interior de los conductos puede despegarse á consecuencia de una inflamación, por ejemplo, de una bienorragia, lo que produce un violento dolor durante la micción y una sensibilidad anormal al paso de las sondas y candelillas.

En la capa muscular hay un crecido número de glándulas anejas á esta mucosa.

Las glándulas de Littre ó lagunas de Graafó de Morgani, habían sido consideradas como folículos en forma de ciego, pero han sido colocadas con razon entre el número de las glándulas arracimadas por Robin y Vernuil. Se las encuentra en toda la longitud de la uretra, pero especialmente al nivel de la fosa navicular y en la región esponjosa.

Los orificios de los conductos de estas glándulas han sido considerados en su estado de dilatación como repliegues valvulares transversales.

A 2 6 3 centímetros del meato, se observa sobre la parte media de la

(1) Sappey. Anatomie, lib. 3., pág. 616.
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pared superior de la uretra un orificio grande, limitado por detrás por un pliegue muy pronunciado (1), sobre el que llamó nuevamente la atención el Sr. Guérin, habiendo sido ya mencionado por Hunter.

De este conocimiento se desprende el siguiente precepto: cuando se detiene una sonda en este punto, es importante hacer que la extremidad uretral de la sonda siga la parte inferior del conducto, donde no existen nunca orificios tan considerables. A 6 ó 8 centímetros, se encuentra un orificio semejante.

Las dos glándulas de Cowper ó de Mery (bulbo-uretrales, pequeñas próstatas inferiores, glándulas accesorias de la próstata), son glándulas enracimadas situadas detrás del vulvo y delante de la próstata; están provistas de un conducto escretor que corre bajo la mucosa de atrás adelante en una extensión de un milímetro próximamente para abrirse delante del verumontanum.

Cocburn, Lilttre y Swédiaur, creen que la inflamación blenorragica puede transmitirse á las glándulas uretrales y lagunas de Morgagni, y localizándose allí, dar lugar á una blenorragia glandular que resiste á todos los esfuerzos terapéuticos.

Estas glándulas pueden hipertrófiarse y dar lugar á estrecheces nudosas formando salientes en el conducto, como creían Morgagni, Hunter, Warren, etc.

Una observación de cowperitis crónica, referida por el Sr. Gubler, hace suponer que las ideas de Cowper y Swédiaur pueden justificarse en ciertos casos excepcionales.

(Recueil de mémoires de medicine et chirurgie).
(Se continuará.)
C.

VARIEDADES.

Sanidad y beneficencia.

Firmado por D. Faustino Hernando ha visto la luz pública un artículo con este epígrafe en nuestro apreciable colega político La Soberanía Nacional; en él se espone con toda claridad que España en estos dos ramos se encuentra á la altura de la civilización africana, y se da por causa de este notable atraso el estar ambas direcciones encargadas á personas completamente le- gas, y que, por consiguiente, no solo cometen notables desaciertos, sino que dan ocasión al desvío que los médicos adoptan hacia el Gobierno, rehuyendo ilustrarle, puesto que la experiencia les convence que sus esfuerzos y buenos deseos se han de ver rechazados por la resistencia sistemática de nuestros gobernantes, ó por la supina ignorancia que sobre sanidad y beneficencia acompaña á los que estas direcciones representan; y además, el articulista manifiesta que revestidas de pocas atribuciones las corporaciones científicas inter-

(1) Guérin (de Vannes) y otros cirujanos, le habían considerado como una válvula.
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medias, sus esfuerzos, instruccion é idoneidad se ven repelidas y encerradas en un círculo de hierro por los que representan el papel de jefes en ramos tan importantes, y asienta la necesidad de que dichos destinos estuvieran encomendados á personas aptas, que indudablemente, por mas que otros hombres deseen hacer valer su idoneidad y competencia, solo los que cultivan las ciencias médicas, que conocen la organizacion humana, sus necesidades y condiciones para la conservacion normal de su existencia, así como los medios de prevenir y curar las dolencias, son los que de derecho deben dirigir ambos ramos, y solo así podria existir formal y verdadera iniciativa, y se discutiria con fruto y oportunidad en cuestiones sanitarias, á la par que podrian ser resueltas con la prontitud y acierto que tales asuntos reclaman. Entonces y solo entonces, como dice muy bien el articulista, se tomarian en consideracion y serian inmediatamente puestos en práctica algunos utilísimos trabajos que, no obstante su indisputable mérito, yacen por lo visto relegados al último rincon de las secretarías, por esos mismos directores que ni aun siquiera los habrán comprendido, y abiertos los archivos de esas direcciones no tendríamos que lamentar la amortización á que están condenados los trabajos de muchos médicos eminentes que á ellos entregan el fruto de su penoso estudio ó larga y razonada experiencia, privando á sus compañeros de la comunidad de conocimientos que en toda ciencia debe existir, y á la sociedad de los bienes que de los progresos que los hombres realizan debe gozar.

Nosotros, si bien lamentamos, como todos los hombres que por el bien de la ciencia y de la humanidad trabajan, que la direccion de Sanidad y la de Beneficencia no se encuentren, como de derecho les corresponde, ocupadas por hombres de las ciencias médicas, creemos que los médicos tienen en su mano, aceptando una conducta digna, los medios de demostrar que no solamente son innecesarias estas direcciones tal como hoy se encuentran, sino que son perjudiciales para llenar el fin que les está encomendado, y que ellos, reunidos y aislando de esos centros de superioridad, pueden procurar el adelanto y difusion de la ciencia, así como ejercer la caridad mejor y mas acertadamente que los que desconocen los medios de satisfacer las necesidades y exigencias de la organizacion humana, ya individual, ya colectivamente considerada; y cuáles sean estos medios cada un dia nos ocupamos en esponerlos, haciendo cuanto está á nuestro alcance para conseguir inculcar en nuestros compañeros el reconocimiento de la necesidad de la asociacion de todos los médicos y el sostenimiento de la dignidad de la ciencia, rehuyendo la proteccion y no aceptando obligacion que no esté retribuida con derechos dignos é independientes de toda consideracion que no sea el cumplimiento de la ley.
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Por último, otro joven presentó una herida por punción en la región renal izquierda, oblicua de arriba abajo y de fuera á dentro, bastante profunda. Al poco tiempo se presentaron síntomas generales que indicaban la inflamación del riñón y del peritoneo, que puso fin á su existencia á los tres días. El dolor en el sitio de la herida y la hematuria fueron los síntomas locales más culminantes. La autopsia fué judicial, y no pude, por lo tanto, apreciar las lesiones consecutivas á la herida.

Heridas por incisión.

Los sujetos que se han presentado con estas lesiones, han sido veinticinco: de los cuales nueve las tenían en la cabeza, cinco en el tronco y once en las extremidades.

Cabeza y cara. En la primera se presentaron dos, que se curaron bien, aun cuando una lo hizo por segunda intención por haberse ulcerado un punto de sutura, origen de un seno que tardó veinte días en cicatrizar.

En dos heridos fueron divididas las alas de la nariz, y en otro la piel de los párpados del lado izquierdo: otro presentaba una herida en zig-zag en el lado izquierdo de la cara. Todos curaron bien; habiendo necesitado en los dos primeros usar la sutura ensortijada para unir la porción separada del ala de la nariz.

Un joven de veintiocho años recibió una herida que se estendía desde el ángulo izquierdo de la mandíbula hasta la comisura de los labios; era curva, con la convexidad hacia arriba, bastante profunda, habiendo sido necesario ligar la arteria facial; cuando se levantó el primer apósito se pudo observar una hinchazón edematosas considerable y parálisis incompleta en el lado izquierdo de la cara. Los bordes de la herida estaban separados y se veía cortado trasversalmente el conducto de Stenon, por el cual salía alguna cantidad de saliva al exterior. Se cortaron los puntos de sutura y se aplicó una cura simple con un vendaje flojo, consiguiendo que á las veinticuatro horas se desinflartaran los tejidos. Se curó de nuevo uniendo los bordes de la herida por medio de la sutura ensortijada, procurando comprender en uno de los alfileres el conducto parotídeo: el resultado fué completamente satisfactorio, saliendo el enfermo curado á los treinta días.

Otro joven de treinta años presentaba una herida de la forma y dimensiones que la anterior; pero no era tan profunda, y hubiera curado por primera intención á no haberse ulcerado los puntos de sutura.—En el ángulo derecho de la mandíbula presentaba un hombre como de sesenta años, una herida de tres ó cuatro centímetros, habiendo interesado la arteria facial, ocasionando una hemorragia considerable: cuando se levantó el apósito estaba el fondo de la herida llena de coágulos de sangre que fueron desapareciendo en las curas sucesivas; pues no era oportuno separarlos en la primera. Este sujeto presentaba otras heridas de poca consideración; salió curado á los pocos días de su ingreso.
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Torax. Un hombre de treinta y siete años, sanguíneo, presentó una herida de nueve centímetros de longitud en la cara anterior del lado derecho del torax, desde el nivel del quinto espacio intercostal hasta el octavo: en la parte superior solo interesaba la piel y las fibras musculares más superficiales; mas en la inferior era penetrante y se creyó interesada la cara superior del hígado y su borde anterior; pues hubo considerable hemorragia, dolor intenso en toda la región, disnea y tos con espectoración de una mucosidad amarillo-verdosa, náuseas, sed, fiebre y el abatimiento é intranquilidad que sobrevienen en estas lesiones. A los siete días empezó á mejorar este estado, curándose la herida por segunda intención en menos de veinte días.

Dos sujetos ingresaron en la sala con heridas penetrantes de pecho situadas en la cara posterior del torax, uno en el lado derecho y otro en el izquierdo; en los dos hubo hemorragia considerable, tos, fatiga, crugido y dolor á los movimientos, descansando cuando se echaban del lado herido. La fiebre y los síntomas más graves remitieron á los cuatro días: cuando se levantaron los apósitos, en uno estaba formada la cicatriz, y hubiera podido creerse curado, si no fuera porque el punto de sutura se ulceró: en el otro era más estensa, y como había más puntos tardó más en curarse.

En la región lumbar del lado derecho presentó un joven de veintiún años, una herida longitudinal de cinco centímetros, que curó por primera intención. Ctro joven de diez y ocho años, de temperamento nervioso, constitución activa y de buena compleción, se presentó con una herida longitudinal en la región glútea del lado derecho, como de nueve centímetros, que interesaba los tegumentos y la primera capa muscular. En esta herida sobrevino un accidente que retardo su curación: había en la sala un enfermo con una úlcera gangrenosa, estensa, en el vientre, consecutiva á un ántrax y tal fué esta la causa de que invadiera la gangrena á este y otro herido que tenían sus camas próximas. Afortunadamente se pudo dominar este accidente desagradable, y el herido salió completamente curado á los dos meses.

Estremitades. Fueron heridos varios sujetos en el hombro: tres presentaron heridas trasversales más ó menos estensas que interesaban la piel y las fibras superficiales del deltoides. Solo uno, á quien no habían dado puntos de sutura y que supo guardar la inmovilidad necesaria, curó por primera intención: en los otros la cicatriz tardó en formarse algunos días más.

Un individuo de treinta y nueve años, de temperamento sanguíneo, le ocasionaron una herida de quince centímetros de longitud en el hombro derecho: empezaba por delante del acromion y rodeaba hacia atrás la cabeza del húmero, interesando todos los tejidos y penetrando en la articulación: esto daba lugar á que los músculos del plano anterior tirasen hacia adelante del hueso, y ocasionaron en este sentido una luxación por la fal-
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ta de ligamentos y músculos en la parte posterior que contrarestaran esta fuerza. Hubo necesidad de levantar el primer apósito á las pocas horas, y entonces se sustituyó á la sutura entrecortada la ensartijada, y se colocó un apósito conveniente para remediar la citada desviacion. Fué puesto en libertad antes de curarle otra vez, y no se pudo, por lo tanto, continuar su curacion; pero algun tiempo después, estando ya bueno, hacia, aunque con dificultad, los movimientos del brazo hácía atrás y arriba.

Dos heridos se presentaron en la region escapular: uno en la supra-espinosa del lado izquierdo, tenía una herida semicircular de diez centímetros; puede decirse que curó por primera intencion, pues los orificios de los puntos de sutura tardaron pocos dias en cerrarse.—El otro de treinta y cuatro años, nervioso, de constitucion activa, presentaba una herida como de ocho centímetros de longitud, trasversal, situada en la region infraespinosa del lado derecho: este es el otro herido en quien se presentó la gangrena de que se ha hecho mérito antes, y cuyos prodromos, como igualmente los sintomas generales que la acompañaron, como la fiebre, el delirio y la postracion, fueron tan intensos que hicieron temer algun momento por su vida. Como en el otro se pudo dominar este estado, y salió casi restablecido de la enfermedad al recibir su libertad, al mes de su ingreso.

Tres heridos en las manos, no lo fueron de consideracion y curaron sin que sobreviniera accidente alguno. Lo mismo sucedió con otro que presentó cinco heridas, tres en un brazo, una en la cabeza y otra en la region lumbar.

En las extremidades inferiores solo hubo un herido, que lo fué en el tercio inferior de la cara interna de la pierna derecha, y salió de la sala antes de levantarse el primer apósito.

Heridas por contusion.

Casi todos los sujetos que se han presentado con estas lesiones las tenían en la cabeza, como puede verse á continuacion:

En el vértice de la cabeza fueron cinco los individuos que se presentaron con heridas. Tres curaron por primera intencion: otro tenía una herida de diez centímetros de longitud, bordes irregulares, interesando todo el tegumento; presentó síntomas de conmocion cerebral de primer grado, que cesaron con los antiespasmódicos á los cinco dias: un mes despues salió curado completamente.—Otro, de treinta y dos años, temperamento sanguíneo, constitucion activa, tenía una herida contusa de poca extension, pero el golpe que la produjo fué tan fuerte que ocasionó una conmocion de segundo grado; la cual hubo necesidad de tratar por medio de los antilogisticos y de los revulsivos, obteniendo en quince dias un feliz exito; este enfermo ademas tenía varias contusiones en el hombro que se remediaron con facilidad. En la region temporal, un herido; otro en la occipital y cinco en las parietales: curaron por primera intencion.