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Al siguiente dia volví á verle y el enfermo había experimentado una mejoría tan notable con sencillos bueches emolientes repetidos de cuando en cuando, que la cicatriz del fondo de la herida se hallaba completamente iniciada á los cuatro días.

Los mamelones carnosos daban escaso pus, eran decolorados y á la menor presión asiento de ligeras hemorragias. La falta de tonicidad de aquellos tejidos exigía el uso de algún tónico, y le prescribí bueches de agua tibia con algunas gotas de tintura de quina.

A los veinte días de este tratamiento el enfermo tenía su herida completamente cicatrizada sin ninguna deformidad esterior y con una cicatriz lineal curva que se estendía desde el incisivo central superior derecho hasta el tercer molar compuesto del mismo lado.

Distintas veces he visto al operado y nunca me ha dicho que experimentase novedad alguna en su boca.

Tal es el relato, si no florido, á lo menos bastante exacto de este notable caso.

Podemos ocuparnos de las consideraciones acerca de tal afecion. ¿Los síntomas de aquel mal relacionados con sus causas, qué diagnóstico exigen acerca de tal enfermedad? Muchas veces nos hemos preguntado lo mismo; sin embargo, no nos atrevemos á dar un dictámen completamente cierto.

¿Los dolores que este enfermo recogió durante su año de servicio, como artillero de marina, podemos calificarlos de reumáticos? Creemos que sí. ¿Podían influir estos dolores abandonados en la producción de esta enfermedad de su boca? Cuando recordamos lo que dice Nelaton al discutir las causas internas que pueden determinar la necrosis en los siguientes términos: «Las (1) causas internas que pueden determinar la necrosis son afectos generales, cuya acción lenta se dirige en el periostio, ya en el parénquima óseo. Entre ellos deben hallarse en primera línea la sífilis, el escorbuto, el reumatismo articular y los tubérculos.»

Y en otro párrafo dice: «El reumatismo ataca á las partes fibrosas extra-articulares, las altera profundamente y estiende inmediatamente sus estragos hasta el tejido esponjoso de los huesos largos,» creemos que es posible alguna dependencia entre estas dos afeciones.

Lo mismo juzgamos al leer el párrafo siguiente en el diccionario de los diccionarios de medicina, bajo la dirección del Dr. Fabre. «Las (2) causas remotas ú ocasionales de las cáríes son bastante numerosas. Las hay locales y generales. En la primera clase existe la contusión del tejido esponjoso de los huesos, el contacto de un líquido extravasado, las heridas, los absce-

(1) Eléments de Pathologie chirurgicale par A. Nélaton, afecions des os, pág. 640.
(2) Dictionaire des dictionnaires de médecine français et étrangers, etc., etc., p. 305.
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»sos, etc. Estas causas, sin embargo, producen mas fácilmente la necrosis que la cáries. En la segunda hay la sífilis, las escrófulas, el escorbuto, el reumatismo, la gota, la metastasis que sobrevienen alguna vez después de las afecciones eruptivas.»

Por consiguiente, podemos asegurar con algunas probabilidades que este reumatismo influía, tal vez en aquella afección, si no como causa ocasional á lo menos como causa predisponente. Como esto pudo tener lugar no lo comprendemos, á no ser que haya influido después de haberse desarrollado una inflamación del paladar terminada por supuración y esta á su vez en un absceso circunscrito. La causa ocasional de este absceso tampoco podemos hallarla, ni en la mala estracción del primer y segundo molares compuestos; ni en una periostitis del maxilar, ni menos en ninguna causa traumática. ¿Podemos sospechar que la gonorrea sifilítica fué mal curada y dando lugar á una sífilis constitucional, pudiese fijar su residencia en aquel maxilar destruyendo su sustancia? Difícil es creerlo. El enfermo al mes y medio de contraer esa gonorrea, vió su desaparición y ningún síntoma nuevo le atormentó después; por consiguiente, nos parece un abuso de suposición, concebir que esta gonorrea hubiese engendrado una sífilis constitucional. ¿El cuadro de síntomas terciarios lo vimos en este enfermo? ¿Las exostosis, ortéócos y úlceras de la garganta lo vimos en nuestro Cintas? De ningún modo.

Si dejamos estas consideraciones á parte y recordamos la formación de varios abscesos del paladar, cuyo origen en ciertos casos no puede dimanar de afecciones constitucionales y sí de algunas inflamaciones limitadas y de origen completamente traumático, tal como una elevación súbita de temperatura, por una viciosa costumbre de tomar los alimentos y bebidas demasiado calientes ó de la introducción de un cuerpo extraño como una espina, y en otros casos por un flemon desarrollado á expensas del poco tejido celular libre submucoso, podríamos tal vez, si no conocer la causa de este absceso profundo del paladar, á lo menos sospechar las condiciones etiológicas que pudieran haber influido en su desarrollo. ¿El pus recogido dentro de este absceso puede ser la causa de la necrosis de toda esta porción ósea? En ese caso nos decidimos completamente por la afirmativa, mal que les pese á ciertos autores, que sientan en tesis general, que el contacto del pus es completamente indiferente para los huesos. Creo, no por lo poco que he leído, sino por lo poco que he visto (1), que el contacto del pus amenaza tarde ó temprano la íntima organización de un hueso cubierto ó denudado de su periostio.

En el caso en cuestión, el pus acumulado disecó todo el periostio de la porción horizontal del maxilar superior y de la respectiva del palatino dere-

(1) Durante los seis años que fui interno en el hospital general de Santa Cruz de Barcelona.
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cho. Esta supuración había permanecido por bastante tiempo en aquel sitio, y aunque le dimos salida lo más pronto posible, sin embargo estamos completamente convencidos de no haberla podido agotar, de que se reprodujera en mayor ó menor cantidad á beneficio de una membrana que en semejantes abscesos podríamos casi llamarla piogénica y de que el hueso ulcerado por este cuerpo irritante, era ahora á su vez, órgano secretorio de aquel pus que al infiltrarse en su tejido amenazaba su vida. ¿La cáríes y necrosis de las caras anterior y externa del maxilar superior podían ser debidas al absceso del paladar? ¿Tienen estas relaciones tan íntimas con estas dos mencionadas caras de aquel hueso que pudieran conducir como por encanto aquel cuerpo irritante, denominado pus, precisamente á dicho punto? ¿Tuvo lugar aquí una reabsorción purulenta general que dejará sentir sus estragos tan cerca, sin promover otros trastornos en la restante economía? ¿Observamos paroxismos tales como los de las intermitentes perniciosas? ¿Aparecieron esos síntomas de las hécticas? ¿Estamos completamente persuadidos de que todas estas hipótesis no podían realizarse ni se realizaron de hecho? ¿Si todo esto carece de visos de probabilidad, cómo se originaron aquellas cáríes y necrosis? La mejor solución dable á este problema, es confesar nuestra ignorancia y observar (1) el hecho.

El reumatismo que podía tal vez haber influido en la producción del absceso del paladar podía obrar por continuidad de tejido en el periostio de las caras anterior y externa del maxilar? A la verdad que no encontramos tan fuera de camino tamaño aserto. El periostio como tejido eminentemente fibroso, es frecuente asiento de los ataques reumáticos, y estas periostitis que á la larga según ciertos autores dan las producciones tofáceas, pueden supurarse, y cuando no desprenderse esa cubierta fibrosa del hueso subyacente y entonces desnudado, es víctima de una cáríes, cuando no de una necrosis.

¿Las causas traumáticas que obran por lo común sobre las partes blandas que revisten estas porciones óseas podían dar lugar á semejantes trastornos? Creemos que de ningún modo.

De todo lo dicho, podemos deducir el diagnóstico de la afección cuya etiología encontramos bastante oscura. Este es la cáríes seguida de necrosis de toda aquella porción del maxilar superior y del palatino derechos.

¿Qué pronóstico debía seguir á este diagnóstico? Nosotros lo hicimos grave en primer lugar, por ser una lesión orgánica; en segundo, porque ignorábamos sus límites, y en tercero, por no tener bastante confianza en todos los medios cruentos é incruentos aconsejados.

Si el tratamiento adoptado correspondió á nuestros deseos, dígalo la es-

(1). Baglivio. Ars medica tota in observationibus.
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pericia, sin acreditarlo la teoría. Los medios sintomáticos ensayados como á paliativos hicieron poca mella en nuestro enfermo: no esperábamos mas ó menos de ellos. Los medios cruentos sobrepujaron en éxito á nuestras esperanzas.

La causa de este éxito tan feliz no es fácil hallarla. Solamente los trabajos de reparacion que próvida naturaleza trata siempre de oponer uno tras otro á los progresos del mal, nos esplican esa cicatrizacion y nueva formacion de tejido osceiforme; pues tal debe llamarse el tejido involucular que llenó el hueco de toda la porción ósea reseccionada.

Se nos podrá objetar ahora: ¿qué razones suficientemente poderosas nos indujeron á desechar todos los procederes de reseccion del maxilar superior hasta el dia conocidos y adoptar uno nuevo, no sancionado por la experiencia, ni escogitado por alguna autoridad quirúrgica? A esto debemos contestar que siempre y en todas ocasiones en las cuales hayamos calculado las ventajas é inconvenientes de cada uno de los procederes de reseccion del maxilar superior, nunca hemos visto que las primeras fuesen mayores que los segundos, y que podia existir otro método que si bien mas entretenido, difícil y tal vez completamente intolerable á ciertos enfermos, lo pusimos en práctica en este caso.

Las deformidades del rostro, las cicatrices viciosas, la pérdida de anastomosis é interrupcion de algunos vasos arteriales, las fistulas salivales y otros defectos por el estilo, son las secuelas legítimas de aquellos procederes á que aludimos. No es nuestro objeto rebajar ni un ápice el mérito de cuantos cirujanos legaron su nombre para inmortalizar los procederes de reseccion del maxilar superior; pero esta operacion ejecutada tal como ellos la describen, podemos confesar ser una de tantas que por lujo se practican en nuestros anfiteatros. Si tratásemos de la total reseccion del maxilar, podríamos concederles algunos visos de certeza; pero tratándose de la reseccion del maxilar superior (por debajo de su lámina orbitaria) y de la porción horizontal del palatino, ni lo comprendemos al estudiar la asignatura de operaciones, ni lo comprendemos ahora, y dudamos de comprenderlo en lo venidero: preferiríamos al hallarnos en el caso de estos autores, y nótese lo que decimos, posponer la brillantez de la operacion á los inconvenientes apuntados sobre dichos procederes preferiríamos, repetimos, extraer á pedazos la porción necrosada del maxilar superior, que presentarlo entero á pesar de esas pocas ventajas reportadas por el enfermo, de nuestro lujo operatorio, si tal puede llamarse.

Creemos que en este caso dejaríamos de cumplir con el cito, el tuto y el jucunde.

¿Los medios empleados anteriormente, durante y después de la operacion
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AÑO I.           NÚM. 33.

LA CLÍNICA.

PERIÓDICO DE MEDICINA Y CIENCIAS AUXILIARES.

DIRIGIDO

POR EL DR. D. JOSE PASTOR Y MAGAN.

Se publica los días 5, 12, 19 y 26. Consta de dos pliegos de 46 páginas cada uno.—Precio de suscripción: Madrid 4 rs. al mes. Provincias, 15 el trimestre, 30 el semestre, 56 el año. Estranjero y Ultramar 90 por un año. Filipinas 110 por un año. La Dirección, Redaccion y Administracion se hallan establecidas en la calle de la Concepcion Gerónima, 7, segundo.

MADRID, MIÉRCOLES 5 DE AGOSTO DE 1863.

SECCION TEÓRICA.

Incumbe á nuestro periódico, y nos pertenece de un modo particular cuanto afecta á las Clínicas; de lo contrario, se echaria de ver falta de armonía entre nuestro lema y los deberes que nos impusimos al arrojarnos á dar públicamente nuestro humilde parecer en la cosa médica de España. Así es que con avidez hemos leído el real decreto de 15 del corriente, publicado en la Gaceta de Madrid del 29, con el cual S. M. se ha dignado aprobar el Plan de Instruccion pública de la isla de Cuba.

No es nuestro ánimo hacer una crítica literaria, á la par que economica y política, cual lo requiere decreto de tanta importancia: no rehuimos el hacerlo, á pesar de nuestras débiles fuerzas, en tiempo oportuno, permitiéndonos tan solo hoy hacer partícipes á nuestros lectores, á la prensa médica, y quisieramos hasta al ministerio de Fomento, de la impresion que nos ha causado un punto enteramente del dominio de nuestro modesto periódico; el artículo 283, relativo á los Catedráticos numerarios de Clínica.

Felicitamos, sin embargo, al Gobierno de S. M. por el paso que acaba de dar hácía el progreso de la enseñanza en los dominios españoles, en bien de la ciencia y de nuestros hermanos, á quienes está confiada una de las mejores joyas de nuestra patria. Todo lo que tienda á uniformar la legislacion de nuestras ricas colonias con la de la Metrópoli, lleva naturalmente á la igualdad, á la fraternidad y á la convergencia de accion de todos los ciudadanos para el lustre y engrandecimiento de España, y nin-
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dos aberturas por debajo del ángulo interno de la órbita. No habia orificios de salida.

M. X... fué conducido á Stephansfeld ocho dias despues de su tentativa. Mr. Dagonet pudo entonces consignar el siguiente estado:

Hinchazon considerable del ojo izquierdo, siendo imposible separar los párpados. En la parte interna del arco ciliar, hácía la raiz de la nariz, se veian dos pequeñas aberturas muy próximas la una á la otra, que permitirian el paso de un guisante, los bordes contusos y ennegrecidos; por estas aberturas salia un pus de buena calidad. Los movimientos de la mandíbula estaban abolidos; las tentativas para separar los dientes, producian gran dolor en la articulacion temporo-maxilar izquierda. Existian dolores muy vivos en la region sub-orbitaria. El estado general excelente. No habia fiebre en ningun momento. El enfermo lloraba sin cesar y se lamentaba de haberse herido.

La herida se curó completamente en menos de tres semanas, no teniendo ni fistulas, ni esquirlas, ni abcesos; en una palabra, ninguno de los accidentes que podian temerse. El tratamiento consistió solamente en lociones emolientes y cura simple con cerato.

Pero el ojo izquierdo estaba completamente perdido, y los movimientos de la mandíbula quedaban abolidos en parte; despues de algun tiempo pudo separar los dientes, hasta permitir la introduccion de un dedo entre ellos.

Quedaba, pues, una anquilosis incompleta de la articulacion temporo-maxilar izquierda. ¿Habia lesion de la articulacion, ó eran las balas produciendo un obstáculo mecánico? Nos detuvimos en esta última idea á consecuencia de la carencia de todo síntoma propio á esclarecer el diagnóstico.

M. X... permaneció cerca de diez y seis meses en el establecimiento de Stephansfeld, sin que su estado mental hubiese tenido mejoría. La idea de suicidarse le dominaba enteramente. Bajo la influencia de ciertos periodos de escitacion, se observaban fenómenos notables de perversión moral: no tenia alucinaciones, pero sí frecuentes insomnios; tenia habitual estreñimiento y acusaba á menudo dolores reumáticos en la rodilla. Frecuentemente se quejaba de dolores supra-orbitarios, pero sin referirlos nunca á la articulacion temporo-maxilar, ni á la estension del maxilar inferior.

M. X... llegó por fin, como era su objeto, á poner fin á su existencia. Para cumplir su funesto proyecto, se encerró en un escusado provisto de una cuerda que tenia cuidadosamente escondida, y cuando se llegó algunos instantes despues, se le encontró suspendido del travesaño superior de la puerta. La muerte debió ser instantánea, porque M. X... habia permanecido solo, durante cinco minutos escasos.

Autopsia. Treinta y seis horas despues de la muerte.
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Hábito exterior. Rigidez cadavérica. La cara ligeramente tumefacta, los labios azulados. En la parte superior del cuello debajo del hueso hioídes, había un surco largo, profundamente marcado, que se dirigía de adelante atrás y de abajo arriba, y se estendía hasta el ángulo de la mandíbula. Este surco estaba como apergaminado.

El resto del cuerpo no ofrecía ningun rastro de violencia.

Cráneo. Inyeccion de la piel de la cabeza. Cierta cantidad de serosidad salía por la abertura de la dura-madre. Las meninges rojizas, inyectadas. El cerebro fuertemente inyectado, y su consistencia notablemente disminuida. Las mismas alteraciones en el cerebelo. La médula espinal no pudo ser examinada; solo pudo consignarse que la columna vertebral no era sitio de ninguna luxacion.

Torax. Estancacion pulmonal. La tráquea y los bronquios estaban inyectados, encerrando un poco de espuma sanguinolenta. Las cavidades del corazón encerraban sangre líquida y negruzca.

Ninguno de los demás órganos pudo ser examinado.

Exámen de la herida. Se notaba en el ángulo interno de la órbita izquierda por encima de la raíz de la nariz, una pequeña cicatriz alargada y plegada; por debajo, sobre el frontal, existia una depresion rugosa y negruzca. Las paredes de la órbita no ofrecian ninguna alteracion. Contenia una gran cantidad de tejido adiposo. El ojo estaba vacío y atrofiado. La hendidura esfero-maxilar presentaba su longitud normal, y se encontraba llena de tejido fibroso. Una atenta inspeccion no permitía descubrir en sus inmediaciones rastros de fractura.

El seno maxilar estaba intacto, la mucosa que le tapizaba, húmeda y rosada.

El maxilar inferior estaba separado al nivel de su ángulo; se le desarticuló con precaucion para poner al descubierto la fosa ptérido-maxilar izquierda. Entonces se comprobó la existencia de dos balas esféricas de calibre ordinario, aplicadas sobre la cara interna del maxilar inferior, donde se encontraban sólidamente retenidas por una cápsula fibrosa espesa. Una de las balas se encontraba inmediatamente debajo del cuello del condilo, y encima y un poco atrás del orificio del conducto dentario inferior, estando situada debajo del borde inferior del músculo pterigóideo externo, entre el hueso y el ligamento esfenomaxilar. Alrededor el hueso y el perióstio estaban intactos. La articulacion temporomaxilar, no tenia ninguna alteracion.

La segunda bala se encontraba á dos centímetros próximamente de la primera, sobre un plano un poco mas elevado y aplicada contra la cara interna de la apofisis coronoides, y como engastada en el tendon del músculo
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temporal. El diámetro de estas balas era de un centímetro próximamente.

Los músculos estilóideos y pterigóideos, ofrecían su aspecto normal. Lo mismo sucedía con los vasos y nervios tan abundantes en esta región.

(Gazette des Hôpitaux.)

Estudios sobre la pelagra en España.

Con sumo gusto accedemos á la escitacion que nos hace nuestro estimado colega El Siglo médico, trasladando á nuestras columnas el siguiente escrito del Sr. D. Faustino Roel (de Oviedo).

El pensamiento que en él esplana este señor, es de tal importancia, que no necesita se le recomendemos á nuestros suscriptores; esperamos pues, que estos le secundarán y remitirán sus observaciones, ya al mismo Sr. Roel, ya á La Clínica, al Siglo médico, ó á la España médica, procurando siempre que sean lo mas concisas posible.

INVITACION Á LOS FACULTATIVOS ESPAÑOLES.

Una cuestion de alta importancia social y honorífica para la medicina, preocupa hoy seriamente el ánimo de los facultativos distinguidos de muchos países.

Se trata de la pelagra, de esa enfermedad protéica, tan generalizada como difícil de reconocer mientras no se tocan sus períodos dermatósicos.

Quien haya seguido el curso de los calorosos debates á que ha dado lugar fuera y dentro de España, vendrá en conocimiento de esta triste verdad: «que es la pelagra tan desconocida aún, bajo muchas de sus formas, como lo es completamente en su fondo.»

Casal, observador y práctico eminente en el país donde escribo estas líneas, dió á conocer antes que nadie al mundo médico este cruel padecimiento; y ciertamente podríamos vanagloriarnos, si esto fuera honroso, de que un asunto tan trascendental se halle hasta la fecha sobre el tapete de la ciencia, en el mismo ser y estado que aquel ilustre hijo de nuestra patria le dejará.

Pues bien, á pesar de un atraso tan lamentable, si pasamos revista á la infinidad de opiniones reinantes, si descorremos el velo que oculta las pretensiones de muchos hombres, que se estiman como especialistas en la materia, habremos de hacer alto para tomar posición y prepararnos á no aceptar ó desechar sin exámen todo aquello que nos ofrezcan.

Hé aquí la oportunidad de hacer un solemne llamamiento á la ilustración de mis compatriotas.

Todos saben que es achaque antiguo en nuestros vecinos de allende, no solo querer imponernos el yugo de sus apreciaciones, sí que también desahuciarnos como impotentes para romper lanzas en las lides patológicas.

Así vemos en la mayor parte de sus escritos, con referencia á España,
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consignados estos conceptos: en aquel país nada se ha estudiado sobre la pelagra; cuyo juicio es equivalente al que emitía la Ilustración francesa, en su revista crítica de la primera exposición universal: «L’Espagne n’existe plus.»

En la persuasion de que podemos darles un mentís; de que querer es poder, de que pudiendo y queriendo, debemos sacudir nuestro habitual indiferentismo á los calificativos, asaz pretenciosos, de nuestros convencinos, me atrevo á escitar el celo, mejor diré, el patriotismo de todos mis compañeros, para que concurren á la grande obra ya indicada.

Pocos, pero indispensables, son los datos que intento recabar de mis compatriotas, á fin de que no aparezcan estériles las indagaciones hechas en Asturias, por falta de otras comparativas de las restantes provincias.

Ignoramos el número de pueblos invadidos por la pelagra en nuestra nación, si aparece igualmente esporádica que endémica, hereditaria ó acciden- tal, patrimonio de determinadas clases sociales ó comun á todas, siquiera sea velada por la higiene en las bien acomodadas, escepcional ó vice-versa en las comarcas productoras de trigo, si sus síntomas patognomónicos son los mismos bajo todas condiciones climatológicas, si ofrece fenómenos especiales de alguna localidad, si el influjo estacional es el mismo en todas partes, y si las circunstancias individuales relativas á la higiene, alimentos, profesion, etc., ó á principios morbosos diversos, pero definidos, tienen un valor positivo en la produccion de esta enfermedad.

Por tanto, deseoso de consultar la ciencia en sus propias fuentes, y en la imposibilidad de verificarlo por mí propio, ruego encarecidamente á todos y cada uno de los profesores, tanto de medicina como de cirujía, que hayan observado esta enfermedad en los respectivos pueblos donde ejercen ó hayan ejercido, que contesten en la prensa médica á las preguntas siguientes:

1.a ¿Ha existido ó existe la pelagra en el partido ó partidos, pueblo ó ciudad donde han desempeñado y continúan la práctica de su profesion?
2.a ¿Este padecimiento, era ó es allí, endémico ó esporádico?
3.a ¿Aumenta, disminuye ó se estaciona?
4.a ¿Qué número de invadidos alcanzó próximamente?
5.a ¿Figura la herencia en lugar preferente entre las causas probables de su desarrollo?
6.a ¿Su cuadro sintomatológico es igual, ó difiere del reseñado por la generalidad de escritores?
7.a ¿Cuál es el régimen de las clases pobres?
8.a ¿Se cultiva y usa el maíz en ese distrito ó se desconoce?
9.a ¿Se ha observado en nuestras posesiones de Ultramar, lo mismo en las razas de color que en la blanca; presenta allí algunos variantes, ó está