分类：健康
问题：药价问题造成药价虚高的原因是什么？药价虚高谁受益？对谁不利？ 
造成药价虚高的原因是什么？药价虚高谁受益？对谁不利？
回答：当前看病难、看病贵成为社会各界反应尤为强烈的问题之一，一时之间，到处是对药价虚高不满的呼声，医药行业成了一块烫手的山芋，上至专家学者下到黎民百姓纷纷积极建言献策，然而大多是不明就里地对医生、医药代表的咒骂。笔者认为应该理性对待当前的药价虚高问题。药品价格是体制、机制和市场结构中存在的矛盾和问题的综合反映。医药价格秩序混乱，表面上看是政府价格监管制度和手段不完善的结果，但其深层次的原因还在于医药卫生体制改革不到位，政府职能发挥不到位，以及药品市场发育滞后.现在我们来深入分析到底是什么原因导致了医药流通领域的药价虚高。 原因： 一、从药品市场结构来看： 1．消费者和支付者分离。药品市场是由四个部分组成：供方(药品生产企业)、药品企业(医药公司)、买方(患者)、药品费用支付者(政府或保险机构和患者)。而现代商品市场一般由供应商、中间商和消费者三个要素组成，在市场的作用下，通过供应商和消费者之间的博弈，最后成交，整个过程是一个自由买卖的、公平合理的过程。显然，药品市场多出了一个药品费用支付者因素。药品的消费者是患者，而药品支付者是患者和国家财政、行政事业单位与企业，并且以后者为主要的支付者，前者支付比例较小，某种程度上可以说消费者和支付者分离。由于药品的支付者主要是政府以及药品的福利性，国家为了减轻负担，优化有限财政资源的配置，有效的引导药品价格，这就造成政府对药品价格的管制。 2.医院的双重面具。医药不分，造成市场失灵。医疗卫生事业的本质属性决定了药品流通领域形成机制的局限性。医疗卫生事业具有“公益性”，因此为医疗卫生提供需求的产品，一般都通过公共采购的形式，其生产流通都要严格受国家宏观调控。对于生产企业，医院替患者向其提出药品品种、数量和质量等等，是药品的购买者；对于患者来说，医院给患者提供药品的种类、数量等等，是药品的提供者。医院这种既是是买方又是卖方的双重属性，使得医院成了决定药品价格的均衡点，完全与经济学的由供求双方决定的理论相违背。造成市场机制特别是价格机制对药品的供求调节完全失灵，即市场“失灵”。 二、从药品的特定属性属性来看： 药品本身的特殊性决定其市场形成机制的不真实性。药品在流通过程中表现出四个特殊性： （1）不完全替代性，药品不同于其他商品，在使用方面具有非常明显的专用性。 （2）药品效用的两重性，使用不当或失之监管，就会危害人民群众的身体健康甚至威胁生命。 （3）药品消费信息的不对称性，患者虽然是购买主体，但药品购买的选择权却被拥有专业优势的医务人员掌握，药品在流通过程中插进一个“权威”的第三者，即医生。医生的处方不仅决定了药品的内容、数量和档次，而且具有控制和诱导消费的作用。显然，药品要顺畅地抵达消费者手中，疏通医生开处方这一环节至关重要。患者不可能因为药价高或药量大而拒绝购买，因而相对被动。 （4）需求的价格弱弹性，药品价格的上涨对其市场需求量变动的影响甚微，药品价格即使虚高数倍，消费需求也不会因此同比例减少。 药品的上述特殊性质，迫切要求它在流通过程中，必须将其安全性、有效性、专用性放在首位，而不是其赢利性和商品性。 三、畸形的医疗卫生行业： （1）从市场份额看，到目前为止，我国的医疗市场90%以上还是被公立医院所垄断，医疗服务的“市场化”只在很小的范围、很少的区域出现过。 （2）从管理权限看，卫生部对医院的放权让利都只不过是体制内的权利下移，不是一种本质性的转移。公立医院现在还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍。但是公立医院中，又下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益趋势下很多医院和医生惟利是图。这样的医疗体制，即不像原来由国家提供的医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，可以说集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了目前这样一个畸形的医疗卫生行业。 四、医院分配制度： 建国到改革前的30多年间，公立医院一直被纳入国家预算管理体系，医院虽然有收入，但无分配。改革以来，随着医院自主权的不断扩大，医院的业务量和经济收入成倍增加，收支结余逐年增多，职工的奖金数额也不断增加，医院已成为介于国家和个人之间一个分配权力层次。多数医院的奖金不算少，特别是一些大型医院，奖金已是工资的数倍。但分配不均引出了医院内部分配的许多矛盾与问题。分配不公在相互攀比中升温，如何处理效率与公平的关系，是公有制医院内部分配中亟待解决的问题。 分配作为经济活动的主要环节，既是经济活动的结果，也是经济活动的始点。 目前国内多数医院普遍实行的内部分配模式是目标考核计奖模式，其基本做法是：职工工资按国家规定的标准与考勤发放，奖金按责任目标考核结果计发。这种模式在某种程度上体现了效率与公平，由于责任目标的制定和考核方法的合理性难以确定，奖金的多少基本上是按科室和职工创收高低所决定的，而这往往同科室性质有关。一些拥有大型检查设备的科室很容易获得高额奖金，而一些检查项目少、用药少，收入少的科室尽管付出了大量的劳动，奖金却很低。这种模式很容易挫伤职工的工作积极性，也助长了医生在患者身上创收等不良医疗行为的出现。 五、医药企业： 1.药品在广告宣传方面费用过大导致成本上升，以及在出厂前定价加大水份致使批发价格抬升也是导致药价居高不下的原因之一。 2.制药企业、医药公司通过欺骗手段或者与物价部门有关人员相勾结，将药品生产经营企业用于“回扣”等不法经营所需要的费用，都算在制药成本中，最终转嫁到看病的老百姓身上企业：国家降这个药品的价格，一些药品生产企业就马上停产这种药，再生产新药，结果还是高价药。 六、医药代表制度： 任何事物作为一种客观存在，必有其原因，医药代表制度也不例外。医药代表制度始于西方，它创造了企业与医生间直接沟通与交流的机会，带动了企业销售业绩的增长，于是很快为国内药企效仿并逐渐盛行开来。 公允地说，医药代表本身应该是一项纯洁而崇高的职业，他们在推动我国医药行业的发展过程中起到了许多积极的作用。随着科技的迅猛发展，医学的更新速度日新月异。对于整日奔波忙碌于患者间的医生而言，不可能全面准确及时地全部了解这些信息，于是医药代表作为药品生产企业与医生之间桥梁，其职责就是将最新、最准确的医药动态及时向医生传递，并为医生提供合理用药的建议。一个合格的医药代表应该充分掌握他所推广药物领域的专业知识，并能将与之有关的最新医学动态及时向医生传达，有的医药代表在他所推广的药物领域甚至比医生更加专业。同时，医药代表还是联结制药企业与医疗单位临床研究的纽带，他们一方面协助医生进行药品上市后不良反应的监测和反馈工作，另一方面通过对临床实际用药需求的调查，协助企业确定新药的研发方向。医药代表制度在推动我国的制药企业向世界最先进的技术管理方式靠拢和促进医院管理的改革过程中功不可没。 但是，由于药品市场竞争的日趋激烈，药品定价机制不透明、新药研发滞后、制药企业准入“门槛”不高、企业间无序竞争及医疗机构监督机制薄弱等原因，自身利益与销售利润的直接挂钩使医药代表陷入带金交易的“漩涡”，并随之形成了企业、医药代表和医生之间的“黄金组合”。 七、药品流通渠道： 药品在流通过程中给医生的回扣实际上已经成为药品生产企业的一条生存游戏规则。药价虚高是由于中间环节太多，尤其是不少医药代表的不正当竞争手段，为害尤甚。但这只是表面现象，再深挖下去，是医药代表造成了药品市场的混乱还是药品市场的不规范催生了医药代表？既然很多医院都知道流通环节药价涨了四五倍，为何仅仅为了15.4%的加价就甘愿“为虎作伥”？正是因为药品的销售渠道存在着不同于其他商品流通的特殊问题，阻碍了“无形之手”发挥效用。才导致了医药代表的泛滥，也才使得层层加价成为可能。药品购销过程中的暗箱操作是造成回扣泛滥的一个重要原因。我国临床使用的药品大部分由企业自行定价报物价部门备案。一些低水平重复建设的药厂正是利用这一政策，将药品的出厂价大幅度提高，本来，按照一般的市场规律，这种高价药是不应该有市场的，但企业在推销过程中又开出高额回扣，使这种高价药有了广阔的市场。而在流通环节中，由于医药批发企业过多过滥，出现了大量的非法药品交易市场，不仅扰乱了正常的药品生产流通秩序，自然也使药价居高不下。 八、＂以药养医＂的补偿机制： 多年来形成的＂以药养医＂的补偿机制，是药价虚高的体制温床，强制降低药价，只是隔靴搔痒。因为在药品的流通管理中，医院和药品销售商可以凭借信息优势垄断药品市场的定价权，药品生产者和销售者也可以凭借信息不对称规避政府的药价指令由于我国的财政补偿有限，不能够维持医院的正常开支，因而，长期以来医疗机构都实行“以药补医”的运营机制，即医疗机构可以通过销售药品来获得加成收入，一般的加成比例是药品购进额的15%。药品销售越多，医院得到的批零差价就越多，得到的药品加成收入也就越高。其实医院卖药比例早已突破了15%的行业公认规则。首先，如果医院直接到药厂进货，按出厂价加价15%制定药价，药价能被消费者所接受，而事实上，当药品从厂家出厂之前就已经虚高定价，到医院又经过多次加价，使药价高得离普，让人瞠目结舌。 其次，以前一些廉价而疗效好的基本药物经过重新“包装”后身价猛增。 “以药养医”的出现，将医院以医为主变成了以经营药品为主，院长们在药品经营上动的脑筋最多。药房成了创收的主要科室，药房主任成了医院最牛气的人物。院长、药房主任、财务科长、科室主任、医生、药商等，形成了一套完整的“创收”链条。在药价上，翻倍涨价，层层加码。在处方上大做文章，耍尽花招，把一种普通的药品，炒到了令人咋舌的地步。而这些昂贵的费用，最终都转嫁到患者身上。这就是群众反映看病贵的根源之一。 “以药养医”背离了医院的服务宗旨，改变了医院的经营性质，损害了患者的经济利益，是这些年来医疗改革的最大失误。 现行医疗体制是药品“市场失灵”的主要原因。目前政企不分的医疗体制特点，以及国家在相当长时期的投入，使公立医院拥有不可比拟的医疗资源，形成事实上的医疗服务垄断。目前，国家允许医院通过销售药品获得差价收入，以此来补偿医院运营费用之不足。这种“以药补医”政策的弊端已日益显现，主要表现为：非营利性医院的公益性质混乱、药价虚高、医疗费用快速增长、腐败行为滋生、市场形成机制失灵。《医疗机构药品集中招标采购监督管理办法》并没有真正把药品虚高价格降下来，患者得到的实惠并不多；反而增加了药品流通的中间环节，成为药品流通中新的梗阻：一是医疗机构签订购销合同不确定药品采购数量，存在大量替代药品规避招标，甚至“中标就死”的现象；二是执行合同不严格，医疗机构不按合同采购药品、及时付款，企业不按合同及时供药；三是招标程序过于繁琐，中介机构收费过多，增加企业负担；四是有些医疗机构未按国家有关规定确定中标药品临时零售价，未将招标降价的好处大部分让利于患者；五是监督不力，对不执行药品集中招标采购规定的医疗机构、企业、中介机构等未进行严肃查处。这些问题严重影响了药品集中招标采购工作的效果。这其实是中国经济改革和发展20年积累的一系列问题在医疗卫生行业的具体体现，有其深层此的复杂原因。 治理： 药价虚高是多种因素长期作用造成的，解决降价问题也不是像某些专家学者、甚至人大代表、政协委员说的那样用一种制度就能决觉得了，长期以来的医药行业内院长、药房主任、财务科长、科室主任、医生、医药代表、药商、制药企业及医药部门形成的“创收链条”已经具有了相对的稳定性，只用一种制度的改革势必损害链条里的某些成员的利益，所以改革既要兼顾各方利益，又要彻底打破原来的畸形格局，所以医药改革注定是件浩繁的工程。 一、逐步实现“医药分离、以医养医”的新体制： 1.“以医养医”是医院的经营正道。医院以医为主，凭技术为病人服务，靠技术求生存求发展，医院水平高低，以技术高下而论。 2.实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，确保医院和医生不是为了获利而开药。不解决医院补偿机制问题，那么追逐卖药利润来维持医院运转的局面也是难以改变的，医疗技术服务价格之低，医生收入之低，这都是需要同步解决的问题。彻底的根治之道首先是要医与药分开核算，分别管理，实行收支两条线。其次是要把医院药房社会化，企业化，最后实现医与药的分开管理，分业经营。 二、完善药品集中招标采购制度： 1.完善药品集中招标采购制度，使之规范化、制度化。切断医院药品采购管理人员与药品销售单位的直接联系，县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等所属的非营利性医疗机构，必须全部参加医疗机构药品集中招标采购活动；扩大药品集中招标采购范围；将医疗机构药品采购支出中80%以上的品种（中药饮片除外）纳入集中招标采购；医疗机构与中标企业签订药品购销合同时，必须明确采购数量，并严格执行；合理确定中标药品零售价格，切实做到让利于民；简化药品集中招标采购程序，减轻投标企业负担；规范药品集中招标采购代理机构行为，严格按照《合同法》规定，履行中标药品购销合同；以剂型为单位进行招标、投标、评标，防止投标企业以奇异规格规避药品集中招标采购。积极发展医药电子商务、物流配送等现代流通方式；鼓励有条件的地区充分利用现代信息网络技术，进行网上招标、投标、竞价和交易，实现药品采购全过程的信息公开，便于政府和社会监督；加大对药品集中招标采购的监督管理力度。进一步强化政府对药品集中招标采购的组织领导。 在做好以上工作的同时，卫生主管部门要健全药品招标机构。 （1）要把精通药品性能的行家和最优秀的干部推荐到招标机构，并加强对招标代理中介机构的资格认定和监管。 （2）要完善药品招标办法。规范招标采购药品合同书的示范文本，完善招标采购药品履约的各项规定；及时纠正药品招标采购活动中的财德行为，对不按招标规定和无故违反合同的责任方加以严厉处罚，以规范药品招标采购秩序。 （3）建议实行高度属地化原则，杜绝多层次反复招标现象。成立属地化医疗机构药品采购协会，制定药品采购中各项规章制度和行业自律规则。成立专业化药品准入评估机构。该机构应由工商、质量技术监督、药监、卫生、物价、审计、行风及医疗机构等部门专家组成。 （4）医院要不断提高中标药品采购及使用比例，并作为衡量医院等级的一项指标；医院要规定医生首先开招标药品的处方，不开大处方，以此作为考核医生业绩的一个重要指标。把医院和医生的利益驱动引导到努力争取更多病人、实现规范服务和合理用药上来。 三、 实行医院管理改革： 1.非营利医院与营利性医院分开，要集中财政力量办好非营利医院。对非营利医院，如果要办的话，财力就应该给予充分的支持，以切实保障人民群众享有最基本的医疗服务。确保基本医疗后，禁止其卖药谋利，由国家保障经费，疏堵结合才能奏效。与此同时鼓励外资和民营资本进入医疗服务市场。竞争机制能够提高医疗服务质量，竞争机制能够降低药价，竞争机制有利于解决“看病贵”与“看病难”的老大难问题。当然，在医院改革中，产权问题是十分重要而且无法回避的，对部分医院实施产权多元化，也是解决“看病贵、看病难”的必要措施。 2.对于医疗机构、医院或诊所，实行“办”和“管”分开，让医药公司或基金，顺应市场需求，规范操作模式，既有利于以利润为趋向的医院，也有利于为患者提供良好的服务、公平的价格，构建双赢体制。医疗和药品分开，独立运作，避免医生和药品提供者“强强联手”黑箱操作，从多开处方、开高价药中谋取腐败收益。 3.对医疗机构进行成本核算，实行医药公开核算，分别管理。配合医疗保障制度改革规范医疗机构医疗行为。 4.对提供医疗服务的医疗机构实行定点管理，以利于医院公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量。 总之，新医疗体制既然是制度创新，就要有一个除旧布新的过程。不要指望新方案一出台就算完成医改了，要清醒认识其中的难点，扎扎实实地将其付诸实施。 5.医疗改革要实行“三流通”：即医生的处方在全市流通，检查单据双向流通，医生资质证书全国流通。医生开具处方可到任何一家药店购药。医院开出的高档设备检查单，病人可任选医院进行检验；任何医院的检查结果，可在时效范围内于全市通用。有执业资格的医生，可允许其在全国范围内自由开业行医。 6. 要规范医务人员收入分配机制，医务人员收入不能同医疗服务收费挂钩，要坚决取缔科室承包、开单提成、小金库等违规行为。将医务人员收入与医疗服务收费脱钩，从内部分配机制上约束医疗费用的上涨，改进药品采购管理，规范药品采购行为，降低采购成本和药品价格完善药品价格管制政策实行处方联网等严密的处方管理制度，切断、制止医药营销人员与临床医生、药房人员的直接来往。严厉打击医药营销人员在医院的违规活动。医院要对销售额增长过快、销售量过大的药品实行阶段性限售或停售政策。严把进口药、合资药、国产新特药的价格关，防止靠虚高定价大打折扣、高回扣。 四、医药代表制度: 医药代表制度本身不是取缔或不取缔的问题，而是应该还其本来面目。医药代表并不等同于药品销售代表，这两个概念长期以来被混淆了。医药代表的职责应该是介绍产品的适应症及其所包含的技术因素，至于销售利润和处方量的增加与否应与他们无关。随着市场流通秩序的规范，医药代表应实现职责的回归。 许多发达国家的医药代表在药品推广过程中，其行为都要受到当地制药行业协会制定的《药品推广行为准则》的规范与约束。我国也引入了医药代表制度，但却并未引进与之相适应的监督机制，这在一定程度上为一些“越雷池”者“壮了胆”， 所以进一步引进与之相适应的监督机制。 五、政府职能： 1.医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本进入医疗机构。 2.对医疗机构保证一定比例的财政投入，开办公立医院保障社会弱势 3.要改变先行的政府医疗行政管理职能，政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者。这样，既充分体现了作为公权机关的职能，又能促进医疗保健行业健康地市场化。 4.群体的就医，制定法律规范医疗运作和药品价格，监控事关生命安全的医疗和医护人员的准入。 5. 加强政府调控。在一个垄断的市场条件下，竞争必然是不充分的，这时政府的调控和监管的确是十分必要的。由于形成垄断的力量往往就来自于政府，可想而知这时政府的调控和监管会有多大的作用。当药价虚高这类问题发生时，我们不应该只采取"头痛医头，脚痛医脚"这种临时性的措施，是不是我们的市场环境发生了什么问题。我国的市场体系不尽完善，政府的力量应着重于通过法律体系的建设，不断优化市场环境。 6. 鼓励竞争是鼓励生产经营企业以自身的先进生产能力和落后的生产经营能力之间的正当竞争，而不是目前流行的回扣、折扣等不正当手段的竞争。要以正当竞争代替不正当竞争，真正发挥竞争优胜劣汰的作用，就必须改变目前的市场环境，打破垄断，降低各种制度和市场壁垒，具体到药品市场就是打破医院的垄断地位，彻底改变"以药养医"的医药卫生体制。 7.尽管在目前政府财力还不充足、对医院的补偿机制还不健全的情况下，立即彻底把药品经营从医院业务中分离出去还不现实，但作为过渡措施，培育可与医院抗衡的另一销售渠道是当务之急。在药品经营中，因为医院的主渠道力量太强大了，所以"以药养医"的弊病才更突出。假如社会上药房的销售量和市场份额大到足以与医院抗衡的地步，医院经营药品的利润就不得不逐渐降到药品经营行业 平均利润率的水平，这对医院自身既是一个压力，也是一个动力。可以间接地促进医院提高管理和服务水平，增加医院服务收入的整个收入中的比例，降低药品收入的比重，减少"医药分开"的阻力。药店和医院以及药店之间竞争越激烈，就越可以达到压缩中的间环节、降低不正当利润的目的。所以在政策制定上，应该支持和鼓励社会上药房的准入，放开药房的经营品种，除毒性药品、麻醉药、精神药品或戒毒药品 以外的包括处方药的环节不再限制，允许其直接从厂家进货。同时扩大医保定点药店的范围，放宽成为定点药店的条件，对符合条件的定点药店从宽从快审批。必须打破地方保护主义壁垒，取消各种歧视性和非国民待遇政策，支持发展全国性、区域性的连锁零售药店和配送中心，并在舆论宣传上引导消费者形成"小病到药店，大病到医院"的消费习惯强调的是，培养竞争力量并不等于对不正当竞争手段的宽容，必须大大加重对假冒伪劣药品生产经营的处罚力度。维护用药安全就是维护市场发展。 8.政府还应该通过完善电子信息网络，利用各种媒体传送国家的政策法规、各种用药的知识和信息、各生产经营者的情况以及药品的报价等等，致力于消除政府与消费者之间、政府与药品的生产经营者之间的信息不对称，以减低消费者的选择和购买成本，创造一个公开、透明的市场环境。 9.除了完善医药卫生体制、改善市场环境外，药价的监管部门也应该提高它们的监管质量和效率。比如说，在成本监测上可以更科学一些，定价过程也应该公开，并组织听证会讨论决定。 10.加强立法。政府及有关部门应尽早完善相关法规，并切实采取措施严禁药品虚高定价及高额回扣，改变医药生产经营企业过多过滥局面，彻底切断医疗机构、医务人员与药品厂商之间的利益关系，推行执业药师制度，从体制上把“虚高”药价控制住。药品行业已是不正当竞争最为突出的行业之一，回扣、假冒、虚假广告样样沾边。作为维护市场秩序的政府职能部门，决不能袖手旁观。严厉查处药品回扣等不正当竞争行为，并建立药品回扣案件专项报告制度，加大药品市场监管力度，药品回扣是药价虚高的罪魁祸首，但由于其隐蔽性，查处难度相当大。 11.从医疗行业全面落实征收医药增值税着手。如果从药品的生产投入、产出到最终消费的各个环节全面实行增值税，充分发挥全国税收征管信息系统的内在制约机制的作用，就可以有效杜绝药品在流通环节产生药价虚高的现象。可以考虑在医疗行业全面推行增值税，使增值税抵扣链条完整统一，内在制约机制得以充分发挥作用。利用全国税收征管信息系统，打击利用普通发票做文章的违法行为，提高增值税监管的质量。现行的增值税征收范围没有延伸到医疗行业，对医院征收的流转税是营业税，这在客观上造成增值税抵扣链条不完整，增值税内在制约机制作用得不到充分有效发挥，全国税收征管信息系统优越性更无法体现。增值税具有道道征税、税不重征、环环紧扣、税赋公平、完整而严格的特征，可有效制约药品在流通过程中的层层不合理加价。政府及立法部门应深入医药系统调研，尽快制定出适用医疗行业包括非营利性医院在内的税收法律法规。对属非营利性的医疗机构，可以采取先征后退的税收政策，这样就可平衡税负，适时监控医疗机构的药价状况。 总之，药品的虚高定价问题不是孤立存在的，它与政府自身职能转变滞后于市场化的进程有关。治理起来，应该"对症下药"，除了完善各项管理制度外，还要求政府部门转变过去停留在计划经济时代的思维方式，不要以简单的行政手段处理一切经济问题，很多时候，"放"和"疏"要比"堵"和"压"来的更有效。