分类：商业/理财-保险
问题：急!诚恳请高人进来帮个忙。。我这种情况保险公司拒赔合理吗？我是一 
我是一名在校大学生，大三。上个月我在我们校诊断出可能有宫外孕，由于校医院不能治疗，所以转去市医保定点医院，最后在那里住了五天院，动了手术。回学校后我向保险公司申报。我们学校给我们统一入的是中国太平洋保险公司的学生险，即学生幼儿短期意外伤害保险附加学生幼儿定期寿险附加学生幼儿短期住院医疗保险这三种的结合，每年40块钱。我按步骤进行了申报，可是保险公司下了拒赔单，首先的理由是宫外孕不属于疾病也不属于意外。没有充分说服我，因为确实是属于妇科疾病。后来保险公司的工作人员又说是根据保险免责条款第11条，凡是由妊娠流产，怀孕等等引起的并发症不在赔偿范围我是一名在校大学生，大三。上个月我在我们校诊断出可能有宫外孕，由于校医院不能治疗，所以转去市医保定点医院，最后在那里住了五天院，动了手术。回学校后我向保险公司申报。我们学校给我们统一入的是中国太平洋保险公司的学生险，即学生幼儿短期意外伤害保险附加学生幼儿定期寿险附加学生幼儿短期住院医疗保险这三种的结合，每年40块钱。我按步骤进行了申报，可是保险公司下了拒赔单，首先的理由是宫外孕不属于疾病也不属于意外。没有充分说服我，因为确实是属于妇科疾病。后来保险公司的工作人员又说是根据保险免责条款第11条，凡是由妊娠流产，怀孕等等引起的并发症不在赔偿范围之内。说宫外孕是怀孕的一种（而且医疗报告单上写的是左侧输卵管妊娠流产），所以拒赔。我不知道该如何同其理论。但是我在网上查了些资料，看到一段话：客服人员告诉记者，《附加终身住院补贴保险条款》于2002年修改，新条款指出，被保险人由宫外孕导致的医疗费也在赔付之列。太平洋保险理赔部的工作人员解释，这一修改源于在“宫外孕”理解上的分歧，所有的个人医疗险种都同意做出了这一调整。如果按照这个来说，我的情况应该可以理赔啊。。可是现在完全不知道怎么办。。。请求保险专业人士指点一下。我还有必要进行投诉或者仲裁吗？真的万分感谢……
回答：关于宫外孕是否赔付的问题，首先要看一下条款的约定，中国太平洋公司附加学生幼儿短期住院医疗保险(2002): 第四条  责任免除    因下列情形导致被保险人发生治疗的，保险人不负保险金给付责任：    十一、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；在条款中并未明确指出宫外孕，是存在争议的。我认为应赔。但具体到你的情况很难说，我们知道保险理赔的原则一般是按照国家医保规定，而未婚情况下的这种情形，不属于医保可报销范围。就目前来说，法院支持理赔或驳回的案例都有。天津和平区人民法院（2006年）：法院认为，在原告如约交纳保险费后，对于原告出现的保险事故，被告即应按照保险合同的约定作出理赔。被告作出拒赔决定认为，原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容，其决定没有事实和法律的依据。被告作出拒赔决定依据的《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第八款载明，被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。其所列举的六种情况，在各种情况之间既有并列，又有包容，而且又没有关于宫外孕和卵巢妊娠的情况的载明。鉴于该免责条款系被告提供的格式条款，按照法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，应当确认该条款的第六条第八款是列举式条款，原告所出现的保险事故不属于责任免除范围，被告应对原告作出保险理赔，给付原告保险金。上海黄浦法院（2002年）审理认为，根据保险合同约定（中国人寿保险公司为了明天保险合同，附加住院医疗保险合同和医疗生活津贴保险合同），该条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围，指定被保险人在保险事故发生后依法享有理赔保险金的权利，而被保险人的“宫外孕”是异常妊娠，从属于怀孕概念之内，既然合同中把怀孕约定为免责范围，“宫外孕”就不属于保险理赔之内。故法院对诉请不予支持。北京丰台法院（2004年）审理认为，双方当事人的争议焦点主要在于对“妊娠”二字的理解。根据现代汉语词典以及医学角度对妊娠的解释，不难看出异位妊娠也属妊娠的一种，包含在妊娠这一大概念中，而原告理解的异位妊娠是一种疾病。因此，异位妊娠应当属于保险单约定的免除责任的范围，不属于保险事故。据此，法院依法驳回了王先生夫妻的诉讼请求。（吉庆有余基本险及住院医疗、住院补贴附加险。）