Discurso no Senado Federal — 2021-03-15
Orador(a): FLAVIO CADEGIANI
Tipo: Exposição de convidado
Resumo: Sessão de Debates Temáticos destinada a debater o uso de tratamento profilático no combate à Covid-19.

O SR. FLAVIO CADEGIANI (Para exposição de convidado.) – Bom, primeiro, eu agradeço. Fico honrado pelo convite de vocês, do Senado, para expor, explanar um pouco aqui a minha posição e o que eu tenho visto e os argumentos.
    Antes de mais nada, eu gostaria de declarar zero conflito de interesse em relação a qualquer molécula que possa estar envolvida, inclusive a proxalutamida. Recebi zero para... Tenho trabalhado inclusive a mais para poder compensar.
    Bom, é importante colocar alguns pontos. Primeiro, quando há observações claras, a gente não pode negar as observações. Existe um nítido viés de que quando a maioria melhora, é muito difícil... Existe uma observação pró-tratamento. Então, se a maioria melhora com ou sem tratamento, existe obviamente uma tendência natural de se acreditar que o tratamento funciona. Só que os estudos observacionais mais prolongados e grandes observações, inclusive epidemiológicas, apontaram que, quando você não tem uma correspondência com estudos clínicos, você tem acho que, basicamente, duas possibilidades: você pode ter algum viés de confusão, que não se traduz, ou, então, você pode ter uma incorreta tradução dos estudos.
    Então, por exemplo, se você quer ver carga viral no dia 21, você não vai ver diferença entre os estudos, sendo eles com a eficácia que forem, porque, depois de 21 dias, ambos os grupos, placebo ou controle, não vão ter uma carga viral detectável. Então, a gente tem que tomar o cuidado... E eu não vejo como suficientes os dados para poder contraindicar as medicações. No mínimo, ainda existe no mínimo... Podem existir controvérsias, mas não existe unanimidade no não funcionamento de ivermectina, hidroxicloroquina.
    Eu não estou aqui para defender medicamento "a" ou "b". Eu acho que isso aqui é muito diferente do posicionamento político, mas, na ausência de alternativas terapêuticas, se você não tem alternativas terapêuticas, por que você não poderia lançar mão daquilo que tem o mínimo de evidência e não tem questões de segurança?
    A carta da Merck do dia 5 de fevereiro me causou muita estranheza porque, ao levantar questões sobre segurança neste momento, acende o alarme: será que existe alguma coisa? O que foi que a empresa, na época, não publicou sobre segurança que agora ela veio trazer questionamentos? E, quando ela diz que existe absolutamente zero de evidência pré-clínica, é porque houve zero busca. Para você poder afirmar que não existe evidência – para um cientista de verdade – é preciso ter certeza de que não houve nenhum trabalho que mostrou nada: evidência desde ensaios in vitro até evidência da expertise da pessoa, que a gente chama de evidência D até evidência 1A. Exigir evidência nível 1A, a meu ver, com toda a palavra, é covardia neste momento porque você só consegue uma robustez com evidência 1A com centenas de milhões de dólares. Então, você só vai conseguir com medicamentos patenteados. Então, a gente não pode cair na armadilha da medicina baseada em evidência quando mal utilizada. Na medicina baseada em evidência, quando bem conhecida, você usa também a evidência que você tem.
    A meu ver, existe, sim, a chance de utilização de medicamentos enquanto não há a comprovação. Outra palavra, aliás, que me traz um pouco de questionamento é a palavra comprovação. Qual é o ponto em que se comprova? Têm sido muito utilizados estudos que mostram a ausência de resultados de hospitalizados para não hospitalizados e para precoce. E existem, sim, diferenças; se não houvesse diferenças, a gente recomendaria corticoide para todas as fases. Então, o próprio corticoide, que tem um efeito dúbio, pode ser bom em pacientes oxigenados e ruim em pacientes no início. Não faz sentido, então, que o corticoide funcionasse em racional e não funcionasse para as demais moléculas.
    Bom, quero chamar a atenção para um outro ponto também das sociedades. Eu acho assim: a sociedade não representa necessariamente a unanimidade dos seus representantes, eles têm possibilidade de opiniões próprias. Então, a sociedade pode colocar a opinião como sociedade, mas eu acho que ela tem que respeitar também a diversidade. As pessoas são muito bem informadas, não necessariamente... As sociedades hoje são compostas por pessoas extremamente competentes, mas há pessoas também muito competentes fora das sociedades e existe a importância – e deveria vir gravado – do conflito de interesse, mas eu acho que aquela compaixão que a gente tinha no início, quando se permitia usar as palavras "uso por compaixão", a gente perdeu, tanto que hoje a gente não consegue mais usar nem as palavras "uso por compaixão".
    Bom, eu quero chamar a atenção para uma outra coisa antes de falar do nosso tratamento. Por favor, não robotizem a medicina. A nova variante é nitidamente mais inflamatória do que a original, vamos dizer. Então, os seis miligramas de dexametasona que se mostraram muito benéficos talvez possam não ser suficientes para a nova variante. Então, a robotização da medicina pode levar a consequências. O Brasil, infelizmente, está sendo o celeiro dessa nova variante. Então, é importante que a gente não fique tão somente na evidência e consensos. Existe a liberdade. A minha sugestão, por exemplo, numa sociedade, é de considerar o aumento do uso do glicocorticoide baseado nas diferenças observadas. E não adianta esperar uma evidência de que a doença é mais grave; a observação é nítida. O nosso PCR ultrassensível, que é um marcador de inflamação, subiu mais de dez vezes, em média, de um paciente com o mesmo número de sintomas da variante anterior para a atual.
    Bom, trazendo essas questões, é importante a gente não robotizar, tendo em vista que nós estamos experimentando uma nova variante sobre a qual não temos trabalhos sobre. Inclusive, eventuais tratamentos que possam funcionar na anterior, talvez possam não vir a funcionar nessa. Então, eu clamo aí pela reavaliação de alguns deles.
    Você usar pacientes, obviamente, haverá pacientes que fizeram tratamento A ou B que vão ser internados. Isso não é prova de não eficácia. Isso é uma prova de que não há 100% de eficácia, o que eu acho que nunca ninguém clamou.
    Mas, de novo, eu não estou aqui advogando pró ou contra nada. Aparentemente, eu estou fazendo o contraponto, mas numa boa. Eu acho que todo mundo, todos os envolvidos que são contra, eu gostaria que, realmente, pensassem sob essa ótica. Eu tenho certeza de que ninguém tem má intenção, todos estão torcendo pelo melhor, não há ninguém pensando... Eu gostaria que eles só refletissem sobre isso e, se eventualmente vier alguma coisa a mostrar resultado, não fiquem com medo, pode ser que venha a trazer resultado.
    No caso da nossa viante androgênica, a gente recebeu ainda pouca atenção. Existem dados epidemiológicos, eles vão falar que ajustados não tem, mas existem. O homem é desproporcionalmente mais afetado que a mulher. Isso já ajustado para fatores de comorbidade, doenças, uso de medicamentos, peso, IMC, etc. E a gente tem alguns dados sobre os pacientes com calvície com maior grau de gravidade. E não fomos só nós. Saiu um trabalho agora do Peru mostrando a mesma coisa.
    Então, existe um grau de consistência suficiente para levantar a hipótese de que os hormônios podem influenciar o nível de infectividade, que é esse lado que a gente tem trabalhado. Isso também pode ter fortalecido a hipótese – não estou falando evidência – pelo fato de que crianças pré-púberes não têm a infecção grave, têm uma infecção mais leve. Isso mesmo com a nova variante.
    Crianças até um ano podem ter um risco maior. A gente vê aparentemente um risco mais elevado por conta da minipuberdade que eles podem apresentar, um desbloqueio do eixo da produção de hormônios. E a gente agora mostrou... Isso não é alusão contra nada, assim, eu não venho aqui... Pode ser que usuários de alguns esteroides anabolizantes em doses mais altas podem ter um risco maior.
    Isso fala a favor da influência e existe plausibilidade. Por quê? Porque a gente sabe que os únicos mediadores conhecidos de uma proteína chamada TMPRSS2 são os androgênios, que são hormônios com ação de testosterona. Bem, nós fizemos alguns estudos prévios mostrando algum achado preliminar. É importante ressaltar que os estudos demoram muitos meses para serem publicados.
    Então, a saída que nós encontramos, nós estamos com estudos que têm seguido fielmente o que a gente chama de consort, que é o padrão ouro para estudo duplo-cego, placebo, controle randomizado, estão em revisão. A gente fez alguns reports desse estudo em algumas revistas que saem mais rápido.
    Usar padrão de revista na qual foi publicado como argumento não é adequado. As revistas têm demorado com seus motivos. Então, aguardar sempre que a publicação saia só em New England e que saia resultado, ele não está condizente com a velocidade da pandemia. Então, é injusto com os nossos pacientes que a gente espere. De novo, tendo em vista a ausência de alternativas.
    Quando nós formos estudar a proxalutamida, é importante deixar claro que a gente foi atrás da classe de medicações, que a gente chama de antiandrogênios não esteroidais, que são moléculas que são usadas principalmente para câncer de próstata, tendo em vista a plausibilidade dela.
    As outras, enzalutamida, a gente procurou a Johnson, não houve interesse. Então, houve uma doação da proxalutamida. Importante deixar claro ao se tratar "ah, é uma empresa chinesa"... Vamos tirar qualquer ideologia contra ou a favor de qualquer lado. Eu quero estar bem longe. Eu acho que só houve um atraso aí no desenvolvimento científico com qualquer ideologia que seja. Então, eu quero estar completamente...
    Bom, só para terminar, eu quero colocar, em cinco minutos, que nós observamos uma redução, que foi... Nós observamos uma redução aparente, assim, na mortalidade, de 92%, a partir de 24h de uso, em ambos os grupos.
    Esse achado nos assustou. Eu confesso que fiquei estremecido de ter que apresentar esses resultados, pela aparente falta de verossimilhança com o que poderia encontrar.
    A mortalidade no grupo placebo, perto de 50%, é confirmada, tanto no Lancet, um trabalho mostrando que no Norte, mesmo a cepa anterior, a mortalidade de hospitalizados era 50%. E a gente julgou até que fosse baixo, porque não bastou o paciente estar internado, mas ele teria que ter critério de necessidade de oxigênio, e a maioria precisou de alto fluxo, ou então ventilação não invasiva. Então está bem crível. Embora a gente tenha assustado com a mortalidade inicialmente dos pacientes do grupo placebo, depois, quando a gente foi comparar com a literatura e com os dados que têm saído, epidemiológicos, está bem condizente.
    O tempo de internação também nos assustou, mas vimos que houve um aumento no tempo de internação. Então está batendo, acaba que está batendo exatamente com o que se tem visto aí fora, mesmo não batendo com alguns dados anteriores.
    Bem, eu sugiro, assim, a gente viu essa possibilidade... O objetivo não é mostrar a eficácia só da proxalutamida; nosso objetivo foi mostrar que existe uma via antiandrogênica que deve ser explorada. Eu tenho muita vontade de estudar a bicalutamida, que é uma medicação genérica, com preço baixo. Tá? Pode ser que ela venha a ter bons resultados, excelentes resultados.
    Eu recomendo, eu sugiro cautela na análise dos próprios resultados, não porque a gente desconfie, e, sim, porque eu acho que fazer análise com base em eslaides é um pouco precoce. Se alguém falar, "ah, eles foram analisar, divulgaram os resultados, isso é inadequado." Bom, é importante lembrar que tanto com a dexametasona, a Universidade de Oxford soltou um comunicado antes de qualquer submissão, falando sobre a redução; as vacinas, em boa parte delas, houve apresentação, em dados e em eslaides também.
    E eu não sou contra, pelo contrário, eu acho que, na velocidade em que a gente anda na pandemia, a gente tem que se adequar ao que tem acontecido. A gente não pode, alguns processos são muito demorados, e por mais que eles tenham sido adaptados, eles não foram adaptados na velocidade necessária. Mas eu sugiro que esperem a gente ter validado, esperem que a gente publique.
    Eu gostaria de chamar a atenção para o seguinte fato: eu acho que a mensagem que a gente passou com aquela redução drástica de mortalidade... Não quero ser salvador de nada, não queria nem ter meu nome correlacionado, eu queria estar anônimo em relação a tudo isso, eu só queria deixar esse legado sem precisar estar com meu nome. Acabou que eu fui o pesquisador principal. Eu sou um pouco cético em relação a muitos resultados, tanto que me causou até certo mal-estar apresentar. Em vez de estar feliz, às vezes eu fico assim, poxa, mas isso aqui não parece crível. Não é? Então, como é que as pessoas vão acreditar? Eu também desconfiaria, eu teria cautela se visse esses resultados.
    Esperem que a gente publique para poder analisar. O ponto principal é, a mensagem principal é: vamos estudar essa via antiandrogênica também, em associação com as outras. Tá? E também pensar que enquanto não saem os resultados finais, eu poderia recomendar a sugestão, considerar o uso. Não estou falando que existe evidência, uma vez que a gente não tem outros tratamentos. Lembrar que se trata de um vírus que apresenta... Não sou virologista, não sou a melhor pessoa para falar disso; eu entrei nessa por conta da endocrinologia envolvida. Será que a gente, igual ao HIV lá no início, tinha, só deu uma eficácia importante quando houve uma combinação de drogas? Então pode ser que a combinação, e não uma molécula ou outra isolada, venha trazer mais resultados.
    A gente está com uma análise, inclusive uma revisão, que está há quatro meses aguardando para demonstrar o que nós encontramos, mas nem na primeira rodada do journal ainda passou. Então, existe uma falta de celeridade ou precaução deles.
    E também o próprio AZT, para o HIV, foi usado por muitos anos antes de clinical trial, porque havia uma compaixão pelos pacientes com HIV. Então, não cabe a nós condenar os pacientes que não estão se comportando supostamente bem. Seria, infelizmente, uma forma análoga de condenar os pacientes que tiveram mal comportamento com HIV, o que é completamente inaceitável.
    Então, eu clamo para que, na ausência de comprovação... E não há comprovação de que não funciona. A meu ver – e não sou o único, não existe essa comprovação de que não funciona –, deve-se considerar o uso e deixar essa liberdade. Os posicionamentos têm que vir sempre com isso. Eu clamo para as sociedades pensarem sob essa ótica, sem me atacar, sem atacar o estudo. Esperem que ele saia, com toda a serenidade. Eu acho que há um momento em que a gente deveria pensar nisso e colocar, assim: que não há evidência ou que a evidência é limitada ou que desconhecemos evidência. E de considerar também os trabalhos que mostram a favor. A gente não pode fazer... A gente tem que evitar essa tendência natural do autor de valorizar muito mais o que se fala a favor, o que se acredita, e de ser muito mais severo com aquilo que é contra. A gente teria que...
    O SR. PRESIDENTE (Eduardo Girão. Bloco Parlamentar PODEMOS/PSDB/PSL/PODEMOS - CE) – Dr. Flávio, por favor, para concluir, por gentileza.
    O SR. FLAVIO CADEGIANI – Por favor, solicito a todos o seguinte. Mensagem: essa via antiandrogênica pode ser proxalutamida, a bicalutamida, dutasterida. Clamo aos demais investigadores para ajudar a pesquisar. Deixem os conflitos de interesse de lado. Vamos comemorar a possibilidade e não ficar com medo de que exista uma possibilidade. Todos queremos o fim dessa pandemia. Eu clamo para que a gente tenha o racional e uma ponderação. É essa a minha mensagem.
    Peço desculpas por me prolongar, mas é que eu tinha uma mensagem longa para ser dita.
    Um grande abraço.