Discurso no Senado Federal — 2021-03-15
Orador(a): NISE YAMAGUCHI
Tipo: Exposição de convidado
Resumo: Sessão de Debates Temáticos destinada a debater o uso de tratamento profilático no combate à Covid-19.

A SRA. NISE YAMAGUCHI (Para exposição de convidado.) – Como eu tenho somente...Bom dia a todos! Queria saudar a importância desta fala e desta oportunidade, principalmente a de ouvir o Doutor Clóvis Arns falar antes de mim, já que ele tem sido um grande baluarte da questão das críticas aos tratamentos precoces.
    Eu quero dizer que nós nunca vimos, até o momento, uma situação tão crítica como a que aconteceu na publicação mundial, em revistas como a Lancet, que publicou um artigo fake com números grandes de pacientes para dizer que a hidroxicloroquina não funcionava. Também a interpretação dos dados, como por exemplo no excelente estudo feito no Brasil, multicêntrico, mas que não foi feito em pacientes precoces, e que foram trazidos como precoces, porque eram todos pacientes hospitalizados, cerca de 30% com o uso de mais de 4 litros por minuto e que usava, em pacientes graves, na UTI, doses altas das medicações.
    Então, essa questão, que foi extremamente enviesada, que é a informação da ciência, acabou atrapalhando bastante a questão da veracidade. A outra coisa: faltou o eslaide de conflito de interesses do Doutor Clóvis Arns, que é muito importante que seja colocado e que a gente sempre coloca nas nossas apresentações.
    Então, assim, na minha situação, eu não tenho conflito de interesses nessa direção, eu não trabalho com nenhuma indústria farmacêutica dessas da área de Covid. Eu tenho questão importante com relação ao bem-estar da nossa população e nós sabemos que estudos randomizados multicêntricos demoram muitos anos para serem feitos e se o desenho é errado, como, por exemplo, o surto de Manaus, que foi um dos primeiros que foi feito pela Fiocruz, mas que usava uma dose altíssima em pacientes graves e que acabou dando morte em pacientes com doses sabidamente altas para aquele tipo de população, acabou sendo propagandeado, em nível mundial, como sendo deletério à população, e nós sabemos que isso acabou impactando bastante. Também havia conflito de interesses com relação a vários grupos que estavam analisando os estudos no NIH e isso não tinha ficado claro naquele momento.
    Eu sou a favor da ciência, a favor da medicação imunológica. Sou imunologista, lutei na época do H1N1. Não sou filiada a nenhum partido político. Trabalhei como representante do gabinete do Ministério da Saúde para o Temporão e para o Padilha, em São Paulo, fiz a ponte com as sociedades médicas, com a Associação Médica Brasileira e com as universidades. Trabalhei, também, aqui, junto à Secretaria da Saúde, pelo controle de tabaco no Senado Federal etc. Então, eu não tenho vínculos políticos. Ajudo o Ministério da Saúde, voluntariei-me, à primeira hora, na Secretaria de Saúde aqui do Estado, com o Doutor Henrique Germann, oferecendo meus préstimos. Isso tem que ficar bem claro.
    Os estudos randomizados duplo-cegos para prospecção, quer dizer, para prevenção, vão demorar muitos anos. Os pequenos estudos que a gente tem quando se juntam dentro das coortes, em doses adequadas, mais de uma vez – um dos estudos que foi negativo em pequena quantidade usou somente uma vez –, quando naquele estudo se avaliou que os pacientes recebiam duas vezes a medicação, acabou sendo válido. Quer dizer, quando se juntam esses estudos, eles são dados bastante substanciais da vantagem de se usar preventivamente.
    Uma outra coisa é a seguinte: estudos populacionais de coorte que a Real-World Evidence... A Real-World Evidence é uma coisa bastante consolidada neste momento, porque tem a possibilidade de avaliar o que grandes populações estão fazendo. Então, países como Bangladesh, países como Índia, como vários países da África, que utilizaram tratamentos profiláticos, que é o assunto de que nós estamos falando, e tratamento precoce, tiveram uma diminuição substancial de mortalidade, assim como algumas cidades do Brasil que deles fizeram uso.
    A politização foi absurda, porque acabou de haver lá, no Sul, também, um partido político entrando com uma ação contra um Prefeito, vários partidos entrando com ação contra o Ministro da Saúde, etc.
    Então, o que a gente vê é que essa questão de dizer que era um tratamento precoce, mas eram tratamentos em pacientes moderados e graves, pacientes internados e esses pacientes não foram avaliados com relação a essa precocidade.
    Com relação à questão da toxicidade, todo médico sabe que não existe remédio sem toxicidade nenhuma, mas esses remédios são considerados remédios essenciais da Organização Mundial de Saúde, a Ivermectina recebeu um Prêmio Nobel de Medicina em 2015 – inclusive o Satochi Omura é colaborador da Fiocruz há mais de dez anos, na área de filariose –; tem muitas ações, mais de setenta proteínas e ações relacionadas à ação antiviral.
    Então, o objetivo é diminuir a intensidade com que existe uma multiplicação da carga viral... Então esse conceito pode ser transferido, sim, porque o que você tem é evidência de ação in vitro, eu concordo, e vivo, isso vai levar muitos anos até que seja decidido. Nós não temos vagas em UTI, nós não temos vagas nos hospitais para proibir a utilização dessas medicações dentro do melhor conceito da beneficência que a gente deseja para os pacientes.
    O que nós recebemos aqui do CRM foi a consciência de que nós devemos ser coerentes com relação à forma como nós explicamos os conceitos, a coerência com relação à prescrição das medicações, a orientação para o paciente de que ele pode ter efeitos benéficos e não serem efeitos a longo prazo. Porém, o que nós temos que deixar bem claro é que existe, sim, uma inversão de valores quando um artigo do Lancet é retraído e ele ainda está nas ações do Supremo Tribunal Federal, ainda está no Ministério Público em algumas ações estaduais dando suporte para esse combate.
    Nós temos, então, que trabalhar muito mais no contexto dessa colaboração. Eu estou conduzindo um grupo de governança, a gente deseja que seja feita de forma voluntária, que a gente tenha uma governança colaborativa, que a gente respeite os espaços e que a gente possa cada um optar pelas opções que a gente considera adequadas para aquele momento, para esse momento de pandemia, para esse momento de extremo sofrimento, de colapso do sistema.
    Eu sou uma pessoa que tem trabalhado bastante em associações médicas ao longo do tempo e eu concordo que o melhor conceito é a Medicina baseada em evidência, que vai para essa área de Medicina randomizada duplo-cego, mas ela tem vários vieses porque precisa de um custo muito grande; remédios que não custam nada, que não tem patente eles não fazem muitas vezes esses grandes estudos, isso é impossível de se exigir de um remédio que não tem custo praticamente. Por outro lado, eu acho que tem havido grandes impulsos, como o Doutor Flávio vai colocar, que é o esforço individual de pesquisadores e do mundo.
    Então, a ciência está evoluindo para conseguir cada vez mais trabalhar na prevenção, em melhores vacinas... Eu estive falando da dificuldade de se ter ainda uma vacina obrigatória, porque não temos nem quantidade e nem ainda a experiência com os subtipos de vacinas, cada país está elaborando a idade média, as vacinas foram feitas em idades muitas vezes não compatíveis com as quais eles estão propondo a aplicação. E nós ainda temos efeitos que a gente vai avaliar. Mas eu sou imunologista e eu faço minhas as palavras do Deputado da importância com relação à produção adequada e a toda a questão de estarmos trabalhando em conjunto.
    Então, nesse sentido, nós temos que pensar o seguinte: a ciência tem sido utilizada de uma forma inadequada. Ela tem sido, nesse caso, colocada como sendo uma medicina muito voltada para uma modalidade mais hospitalar. E nós sabemos que nós precisamos, neste momento, fortalecer o nosso SUS, a na nossa saúde básica e nós precisamos fortalecer a nossa qualidade de atendimento.
    Essa assessoria ao paciente nas fases iniciais é bastante importante. E nós vamos disponibilizar, então, as informações para que os senhores possam tê-las ao longo do tempo. Nesses 10 minutos, não dá. Havia 50 eslaides. A gente vai ter que trabalhar em cima dos conceitos e depois eu tento trazer aquilo que for necessário para que a gente possa passar a informação.
    Uma outra coisa é que nós estamos bastante preocupados com o número de reinternações da síndrome pós-Covid. Existe um percentual importante de pacientes que acabam tendo uma consequência daninha ao fato de ficarem muito tempo com a chance de irem para as UTIs. E é muito importante nós lutarmos para que eles possam ter uma qualidade de atendimento e que eles sejam protegidos.
    Então, primeiro, conflitos de interesses acho que têm que ser determinados em cada momento. Quanto às entidades que são patrocinadas pela indústria, nada contra – a indústria é uma aliada para uma série de coisas –, mas têm que declarar os conflitos de interesse. Nós precisamos determinar o que é nesses estudos... Inclusive, em um estudo que é de pós-profilaxia, de post-exposure prophylaxis, eles acabam, dentro do próprio corpo de estudo, dizendo que talvez devessem ter tido mais pacientes, porque o número de pacientes não foi suficiente para determinar aquela tendência que estava havendo.
    No nosso estudo, o do Brasil, eles deixaram claro, no final do artigo, que talvez devessem ter tratado os pacientes na fase mais precoce. Isso está dentro do artigo do New England. Então, isso significa o seguinte: esse estudo, que foi propalado como sendo de tratamento precoce, não foi de tratamento precoce. Então, é preciso ler bem, porque, dentro do próprio artigo, os próprios autores colocaram que eles não estavam falando de tratamento inicial.
    Então, eu acho que a gente precisa de mais clareza, de mais transparência. E essa análise é um atributo dos médicos, de eles poderem debater – em todo o congresso você tem – os prós e os contras. E os mesmos artigos são vistos de diversos ângulos.
    Então, assim, mais do que falar dos remédios propriamente ditos, eu trouxe contextos atuais da questão de publication bias, de estudos que estão sendo retraídos, um do New England e outro do próprio Lancet, e também estudos que estão com análises bastante discutíveis na sua forma, através de revisores que não são muito claros com relação aos itens que estão avaliando.
    Então, eu acho que a gente precisa construir, sim, uma ciência baseada em evidências, com o tempo necessário e com os estudos prospectivos randomizados, mas não são os únicos elementos. Nós temos todos aqueles níveis de evidência que fazem parte, inclusive a análise global de metanálises e de contextos somados das evidências, e ainda a medicina baseada em dados do mundo real, dos países todos que estão adotando as estratégias necessárias para este momento de pandemia.
    As próprias vacinas não têm todas as evidências que estamos solicitando para os usos precoces. Então, nós precisamos, neste momento, juntar as mãos. Nós não podemos falar "ou isso ou aquilo. Fique em casa ou fique somente com dipirona". Fico feliz que tenha sido falado para não usar corticoide na primeira fase, porque realmente é o que tem acontecido em vários dos hospitais. Os pacientes voltam depois com o quadro, já mais inflamados, porque usaram corticoides na primeira fase, quando deveriam estar sendo mais protegidos.
    E outra coisa: existem as questões de se manter o corpo bem, funcionando bem. Então, tudo aquilo que a gente puder fazer de exercício, de alimentação saudável... Os pacientes que vão melhor são os pacientes que têm mais saúde. Então, eu acho que o caminho do SUS é a profilaxia e a prevenção. O SUS, tem que sair do modelo hospitalocêntrico somente e incluir, cada vez mais, a saúde da família.
    A gente vê Cuba utilizando agora a ivermectina, a hidroxicloroquina. A gente vê países mais pobres utilizando, como alguns países aqui da região do México – e há essas questões relacionadas à Bolívia –, enfim, países que têm menos condições econômicas, mas que têm áreas que estão tendo essa possibilidade para os seus pacientes.
    Então, eu quero deixar claro que nós não queremos a utilização indiscriminada, nós queremos que ela possa ser acessível, que ela possa estar disponível, que ela não seja criminalizada, que passe pelo julgamento do médico e pelo julgamento do paciente, na verdadeira relação médico-paciente, que é sagrada e regida pelo Juramento de Hipócrates.
    E que a gente tenha autonomia para nos conduzirmos, diante da lei dos homens e de Deus, de uma forma absolutamente transparente, adequada e fazermos um caminho de somatória.
    Eu tenho certeza de que as sociedades médicas também vão estar ouvindo esses conceitos, vão entender que os trabalhos que foram citados, inclusive em algumas respostas, não foram necessariamente em número e em quantidade de pacientes suficientes e nas fases que nós gostaríamos que fosse o tratamento realmente profilático e precoce.
    Muito obrigada.