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Resumen de Medicarepara la Parte A (Seguro de Hospital) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 4Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte A:  Durante este perodo usted no ha tenido reclamaciones por hospitalizacin, por lo tanto no tiene que hacer un pago para cubrir deducible de la Parte A.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.ESTA NO ES UNA FACTURAANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todas las reclamaciones? SVea la pgina 2 para averiguar cmo leer este aviso.El total que le pueden facturar $0.00Proveedores con reclamaciones durante este perodo23 de junio  30 de junio de 2011  Allina Health SystemAviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Exhibit 3.3  Spanish Part A, HospiceESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 2 de 4 Andrea TorresObtenga el beneficio mximo de Medicare  Cmo interpretar este avisoReconoce usted el nombre de cada proveedor?  Verifique las fechas. Recibi un servicio o visita ese da?Recibi los servicios mencionados? Concuerdan con sus recibos y facturas?Si usted ya pag la factura, pag la cantidad correcta? Verifique el monto mximo que le pueden cobrar. Fjese si la reclamacin fue enviada a Medigap (su seguro suplementario a Medicare) o a cualquier otro seguro que tenga. Ese plan puede pagar su parte.  Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un proveedor o una compaa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentesel mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga servicios del hospital. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.Exhibit 3.3  Spanish Part A, HospiceAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 4La Parte A de Medicare ayuda a pagar los servicios mdicos mientras est internado en el hospital, en un centro de enfermera especializada despus de una estada en el hospital, el cuidado de la salud en el hogar y el cuidado de hospicio.Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobada la reclamacin?  Esta columna le informa si Medicare ha pagado por el servicio de hospicio.Cantidad cobrada por el proveedor: Lo que cobr el proveedor por este  servicio.Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio cubierto. Puede ser menos que lo que le cobra el proveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma como pago total por los servicios cubiertos por Medicare. Generalmente Medicare paga el 80% de la cantidad aprobada.Lo que pag Medicare: La cantidad que Medicare le pag al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.Cantidad mxima que le pueden cobrar:  La cantidad total que el proveedor puede cobrarle. Por lo general es $0 pero puede incluir un copago por los medicamentos que obtiene como paciente ambulatorio, as como el 5% de la cantidad aprobada por Medicare para el cuidado de relevo. Si usted tiene una pliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad.Sus reclamaciones de hospicio de la Parte A  (Seguro de Hospital)Notas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAA la cantidad en la columna titulada Cantidad mxima que le pueden cobrar se le ha descontado el monto que usted le pag al proveedor cuando recibi el servicio. Cantidad y servicio brindadoFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea las notas abajo4 Rutina de cuidado en el hogar, semanasS $2,000.00 $0.00 $0.00 $0.00 A12 Visitas de personal especializado12 Visitas de un asistente social40 Cuidado continuo de la salud en el hogar, horasS 3,000.00 0.00 0.00 0.00 A5 Visitas de personal especializadoTotal de la reclamacin #21122800455102MNR$5,000.00 $0.00 $0.00 $0.0023 de junio  30 de junio de 2011Alina Health System, (555) 555-1234  1055 Westgate Drive, Suite 100, St. Paul, MN 55114-1451Referido por Deb BurgymdExhibit 3.3  Spanish Part A, HospiceApelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al proveedor por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 4Qu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarObtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al proveedor y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones.  Asegrese de que haya enviado la informacin correcta. Si no lo hizo, pdale que se comunique con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al proveedor que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea ms informacin sobre la cobertura o la decisin de pago de este aviso, as como las leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin.Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su proveedor:  Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.3  Spanish Part A, Hospice