3.9_SP_DME_Unassigned_120907.pdf

Pgina 1 de 5ESTA NO ES UNA FACTURAANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte B:  Usted ha pagado $85.00  de su deducible de $162.00  para el 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.Proveedores con reclamaciones durante este perodo9 de mayo de 2011  Lincare Inc.Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todos los artculos y servicios?SVea la pgina 2 para averiguar cmo leer este aviso.El total que le pueden facturar $199.15Aviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Resumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicareExhibit 3.9  Spanish DME, UnassignedESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 2 de 5 Andrea TorresObtenga el beneficio mximo de Medicare   Cmo interpretar este avisoReconoce usted el nombre de cada proveedor?  Verifique las fechas. Compr algo ese da?Recibi los servicios mencionados? Concuerdan con sus recibos y facturas?Si usted ya pag la factura, pag la cantidad correcta?  Verifique el monto mximo que le pueden cobrar. Fjese si la reclamacin fue enviada a Medigap (su seguro suplementario a Medicare) o a cualquier otro seguro que tenga. Ese plan puede pagar su parte.  Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un proveedor o empresa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentesel mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga suministros mdicos. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo  una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.Obtenga el beneficio mximo de MedicareExhibit 3.9  Spanish DME, UnassignedLas reclamaciones a Medicare pueden ser asignadas o no asignadas. Las reclamaciones mencionadas abajo son no asignadas lo que significa que el proveedor no ha aceptado la cantidad aprobada por Medicare como pago total por el servicio. Cuestan ms las reclamaciones no asignadas?  Tal vez. Un proveedor que no acepta la asignacin puede cobrarle ms de la cantidad aprobada por Medicare. Puede que tenga que pagar el costo total en el momento del servicio, y luego esperar a Medicare para pagarle la cantidad aprobada. Proveedores que aceptan la asignacin slo le cobran el deducible y coseguro, luego esperan a que Medicare pague su parte.Si desea obtener la lista de proveedores que aceptan la asignacin de Medicare , visite www.medicare.gov/supplier o llame 1-800-MEDICARE  (1-800-633-4227). Usted podra ahorrar dinero si se atiende con proveedores que acepten la asignacin.Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobado el servicio? Esta columna le informa si Medicare pag por el servicio o artculo.Cantidad cobrada por el proveedor:  Lo que cobra el proveedor por cada servicio o artculo.Cantidad aprobada por Medicare:  Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio o artculo, si el proveedor acepta la asignacin. Puede ser menos de lo que le cobra el proveedor. Dado que su proveedor o suplidor no acepta la asignacin, tal vez le cobren ms que esta cantidad (vea Cuestan ms las reclamaciones no asignadas? a la izquierda). Por lo general, Medicare paga el 80% de la cantidad aprobada.Lo que Medicare le pag a usted: Cuando un proveedor o suplidor no acepta la asignacin, Medicare le paga directamente a usted. Por lo general Medicare le pagar  el 80% de la cantidad aprobada.Cantidad mxima que le pueden cobrar:  La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estn cubiertos. Si usted tiene una pliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. Si desea ms informacin sobre la cobertura de Medicare, consulte el manual Medicare y Usted.Sus reclamaciones no asignadas de la Parte B  (Seguro Mdico)ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 5 Andrea TorresContina   Exhibit 3.9  Spanish DME, Unassigned9 de mayo de 2011Lincare Inc., (555) 555-1234  PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996  Ordenado por John K WhalenNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos.BLa cantidad aprobada est basada en un mtodo de pago especial. CSu proveedor no acept la asignacin de Medicare para este servicio. Segn lo estipulado por la ley federal, el proveedor no puede cobrarle ms de $199.15. Si usted ya ha pagado ms de este monto, el proveedor debe reembolsarle la diferencia. ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 5 Andrea TorresCantidad, artculo/servicio brindado y cdigo de facturacinFue  aprobado  el artculo/  servicio?Cantidad  cobrada  por  el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajo1 Alquiler de un concentrador de oxgeno (E1390-RR)S $442.00 $173.17 $138.54 $199.15Total de la reclamacin #10356729487001 $442.00 $173.17 $138.54 $199.15 A,B,CExhibit 3.9  Spanish DME, UnassignedAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 5Qu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarApelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al proveedor por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Obtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al proveedor y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones.  Asegrese de que haya enviado la informacin correcta. Si no lo hizo, pdale que se comunique con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al proveedor que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea ms informacin sobre la cobertura o la decisin de pago de este aviso, as como las leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin.Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su proveedor:  Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.9  Spanish DME, Unassigned