3.2_SP_BofA_121016.pdf

por  el centroCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BExamen de sangre de la funcin heptica (80076)S 69.46 69.46 69.46 0.00 BEvaluacin de medicamentos (80101)S 81.68 81.68 81.68 0.00 B,CNivel de Vancomicina (antibitico) (80202)S 134.51 134.51 134.51 0.00 BNivel de Vancomicina (antibitico) (80202)S 134.51 134.51 134.51 0.00 BReclamacin  #21035000422104NYA (contina)Contina   Exhibit 3.2  Spanish B of ANotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaDEste servicio ha sido pagado en su totalidad con la cantidad aprobada por Medicare.19 de julio  22 de augusto de 2011/The New York and Presbyterian Hospital contina...Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 7Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por  el centroCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoNivel de Vancomicina (antibitico) (80202)S 134.51 134.51 134.51 0.00 DUrianlisis manual con examen usando un microscopio (81001)S 47.41 47.41 47.41 0.00 DUrianlisis manual con examen usando un microscopio (81001)S 47.41 47.41 47.41 0.00 DUrianlisis manual con examen usando un microscopio (81001)S 47.41 47.41 47.41 0.00 DUrianlisis manual con examen usando un microscopio (81001)S 94.82 94.82 94.82 0.00 DUrianlisis automatizado (81003) S 36.38 36.38 36.38 0.00 DNivel de cloruro en la orina (82436) S 44.10 44.10 44.10 0.00 DNivel de cloruro en la orina (82436) S 44.10 44.10 44.10 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 121.28 121.28 121.28 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 121.28 121.28 121.28 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 485.12 485.12 485.12 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 606.40 606.40 606.40 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 606.40 606.40 606.40 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 485.12 485.12 485.12 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 485.12 485.12 485.12 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 363.84 363.84 363.84 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 363.84 363.84 363.84 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 242.56 242.56 242.56 0.00 DReclamacin  #21035000422104NYA (contina)Contina   Exhibit 3.2  Spanish B of A19 de julio  22 de augusto de 2011/The New York and Presbyterian Hospital contina...Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 6 de 7Notas sobre las reclamaciones mencionadas arribaEEste servicio ha sido pagado en su totalidad con la cantidad aprobada por Medicare.Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por  el centroCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoMedicin de gases en la sangre (82805)S 242.84 242.84 242.84 0.00 DMedicin de gases en la sangre (82805)S 363.84 363.84 363.84 0.00 EMedicin de gases en la sangre (82805)S 242.56 242.56 242.56 0.00 EAnlisis qumico usando la espectrofotometra (luz) (84311)S 347.29 347.29 347.29 0.00 EAnlisis qumico usando la espectrofotometra (luz) (84311)S 347.29 347.29 347.29 0.00 EMedicin de tiroxina (qumico tiroideo) (84439)S 151.04 151.04 151.04 0.00 ETotal de la reclamacin #21035000422104NYA$7,672.94 $7,672.94 $7,915.50 $0.00Exhibit 3.2  Spanish B of AApelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al centro por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 7 de 7Qu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarObtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al hospital o centro y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones Asegrese que hayan enviado la informacin correcta. Si no lo hicieron, pdales que se comuniquen con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al centro que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea ms informacin sobre la cobertura o la decisin de pago de este aviso, as como las leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin.Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su hospital o centro: Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.2  Spanish B of A