evekhm/cms_iom_3000 huggingface dataset:
2.14_Envelopes_120409.pdf

Centers for Medicare & Medicaid Servicesc/o National Government ServicesStreet AddressCity, ST 12345-6789OFFICIAL MEDICARE INFORMATIONExhibit 2.14  Envelopes: Standard #10For help regarding your notice, call us at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  If you change your address, contact the Social Security Administration at 1-800-772-1213.TO BE OPENED BY ADDRESSEE ONLYExhibit 2.14  Envelopes: Standard #10Centers for Medicare & Medicaid Servicesc/o National Government ServicesStreet AddressCity, ST 12345-6789OFFICIAL MEDICARE INFORMATIONExhibit 2.14  Envelopes: Half SizeFor help regarding your notice, call us at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  If you change your address, contact the Social Security Administration at 1-800-772-1213.TO BE OPENED BY ADDRESSEE ONLYExhibit 2.14  Envelopes: Half SizeCenters for Medicare & Medicaid Servicesc/o National Government ServicesStreet AddressCity, ST 12345-6789OFFICIAL MEDICARE INFORMATIONExhibit 2.14  Envelopes: Full SizeFor help regarding your notice, call us at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  If you change your address, contact the Social Security Administration at 1-800-772-1213.TO BE OPENED BY ADDRESSEE ONLYExhibit 2.14  Envelopes: Full Size PortraitFor help regarding your notice, call us at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).  If you change your address, contact the Social Security Administration at 1-800-772-1213.TO BE OPENED BY ADDRESSEE ONLYExhibit 2.14  Envelopes: Full Size Landscape
2.1_Duplicate_120907.pdf

Page 1 of 5Medicare Summary Noticefor Part B (Medical Insurance)The Official Summary of Your Medicare Claims from the Centers for Medicare & Medicaid ServicesDUPLICATE COPYThis Is Not A BillJENNIFER WASHINGTON  TEMPORARY ADDRESS NAMESTREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Saba que puede recibir este aviso y otro tipo de ayuda de Medicare en espaol? Llame y hable con un agente en espaol.     agent ,  Mandarin .                   1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)Your Deductible StatusYour deductible is what you must pay for most health services before Medicare begins to pay. Part B Deductible:  You have now met $85.00  of your $162.00  deductible for 2011. Be Informed!Register at www.MyMedicare.gov for direct access to your Original Medicare claims, track your preventive services and print an On the Go report to share with your provider. Visit the Web site to sign up and access your personal Medicare information.Your Claims & Costs This PeriodDid Medicare Approve All Services? NONumber of Services Medicare Denied 2See claims starting on page 3. Look for NO in the Service Approved? column. See the last page for how to handle a denied claim. Total You May Be Billed $150.86Providers with Claims This PeriodJune 18, 2011  Susan Jones, M.D.June 28, 2011  Craig I. Secosan, M.D. June 29  June 30, 2011  Edward J. Mcginley M.D. Notice for Jennifer WashingtonMedicare Number XXX-XX-1234ADate of This Notice September 16, 2011Claims Processed  BetweenJune 15   September 15, 2011Exhibit 2.1  Duplicate MSN Header
2.4_ProviderList_120907.pdf

Page 1 of 5Medicare Summary Noticefor Part B (Medical Insurance)The Official Summary of Your Medicare Claims from the Centers for Medicare & Medicaid ServicesYour Deductible StatusYour deductible is what you must pay for most health services before Medicare begins to pay. Part B Deductible:  You have now met $85.00  of your $162.00  deductible for 2011. Be Informed!Register at www.MyMedicare.gov for direct access to your Original Medicare claims, track your preventive services and print an On the Go report to share with your provider. Visit the Web site to sign up and access your personal Medicare information.THIS IS NOT A BILLJENNIFER WASHINGTON  TEMPORARY ADDRESS NAMESTREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Your Claims & Costs This PeriodDid Medicare Approve All Claims? NONumber of Services Medicare Denied 2See claims starting on page 3. Look for NO in the Service Approved? column. See the last page for how to handle a denied claim. Total You May Be Billed $150.86Providers with Claims This PeriodJune 18, 2011  Susan Jones, M.D.June 28, 2011  Craig I. Secosan, M.D. June 29  June 30, 2011  Edward J. Mcginley M.D. July 28  July 29, 2011  Dr. Andrew Star, M.D. August 18, 2011  Jonathan Smith, M.D.August 28, 2011  Richard Lee, M.D.You saw more providers this period. Go to your complete list of claims, starting on page 3.Saba que puede recibir este aviso y otro tipo de ayuda de Medicare en espaol? Llame y hable con un agente en espaol.     agent ,  Mandarin .                   1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)Notice for Jennifer WashingtonMedicare Number XXX-XX-1234ADate of This Notice September 16, 2011Claims Processed  BetweenJune 15   September 15, 2011Exhibit 2.4  Provider List with Tag
2.5_ProviderHeader_120622.pdf

Benefit  Days UsedItem Approved?Non- Covered ChargesAmount Medicare PaidMaximum You May Be BilledSee  Notes BelowBenefit Period starting June 18, 2011 4 days Yes $0.00 $4,886.98 $0.00Total for Claim #20905400034102 $0.00 $4,886.98 $0.00 AJune 18  June 20, 2011Otero Hospital, (555) 555-1234 PO Box 1142, Manati, PR 00674Referred by Dr. Jesus Sarmiento ForastiExhibit 2.5a  Provider Header Format: Part AService Provided & Billing CodeService Approved?Amount Provider ChargedMedicare- Approved AmountAmount Medicare PaidMaximum You May Be BilledSee  Notes BelowTherapeutic exercise to develop strength, endurance, range of motion, and flexibility, each 15 minut (97110)Yes $45.00 $28.54 $22.83 $5.71Total for Claim #02-10195-592-677 $45.00 $28.54 $22.83 $5.71 AService Provided & Billing CodeItem Approved?Amount Provider ChargedMedicare- Approved AmountAmount Medicare PaidMaximum You May Be BilledSee  Notes BelowJune 29, 2010Routine electrocardiogram (EKG) using at least 12 leads with interpretation and report (93010)NO $55.00 $0.00 $0.00 $55.00 D,E,FJune 30, 2010Destruction of skin growth (17000) NO 68.56 0.00 0.00 68.56 DTotal for Claim #02-10204-674-840 $123.56 $0.00 $0.00 $123.56June 18, 2011Aisa G. Lopez, (555) 555-1234 8046 Crittenden St, Philadelphia, PA 19118-0000 Referred by Roy K AugusthyJune 29  June 30, 2011Edward J. Mcginley, M.D., (555) 555-1234 Nazareth Cardiology PC, 3037 Smith Ave, Philadelphia, PA 19182-0001 Referred by Hanh-Nhon DoanExhibit 2.5b  Provider Header Format: Part B Service Provided & Billing CodeService Approved?Amount Facility ChargedMedicare- Approved AmountAmount Medicare PaidMaximum You May Be BilledSee  Notes BelowLiver function blood test panel (80076)Yes $69.46 $69.46 $69.46 $0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 $0.00 ALiver function blood test panel (80076)Yes 69.46 69.46 69.46 $0.00 ATotal for Claim #21035000422104NYA $486.22 $486.22 $486.22 $0.00July 19  August 22, 2011The New York and Presbyterian Hospital, (555) 555-1234 525 East 68th Street, New York NY 10065-4870Referred by Selim M. ArcasoyExhibit 2.5c  Provider Header Format: B of A Quantity, Item/Service Provided &  Billing CodeItem/ Service Approved?Amount Supplier ChargedMedicare- Approved AmountAmount Medicare PaidMaximum You May Be BilledSee  Notes Below1 Oxygen Concentrator (E1390-RR) RentalYes $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 ATotal for Claim #10334829487000 $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 BMay 9, 2011Lincare Inc., (555) 555-1234 PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996 Ordered by John K WhalenExhibit 2.5d  Provider Header Format: DME
2.7_NoneRemain_120409.pdf

Benefit  Days  UsedClaim  Approved?Non-  Covered  ChargesAmount  Medicare  PaidMaximum  You May  Be BilledSee  Notes  BelowBenefit Period starting Oct. 2, 2011 none  remainNO $480,579.03 $0.00 $480,579.30Total for Claim #21036201645104ILA $480,579.03 $0.00 $480,579.30 AJennifer Washington THIS IS NOT A BILL | Page 3 of 5Part A Inpatient Hospital Insurance helps pay for inpatient hospital care, inpatient care in a skilled nursing facility following a hospital stay, home health care, and hospice care. Definitions of ColumnsBenefit Days Used: The number of covered benefit days you used during each hospital and/or skilled nursing facility stay. (See page 2 for more information and a summary of your benefit periods.)  Claim Approved?: This column tells you if Medicare covered the inpatient stay.  Non-Covered Charges: This is the amount Medicare didnt pay. Amount Medicare Paid: This is the amount Medicare paid your inpatient facility.Maximum You May Be Billed: The amount you may be billed for Part A services can include a deductible, coinsurance based on your benefit days used, and other charges. For more information about Medicare Part A coverage, see your Medicare & You handbook.Your Inpatient Claims for Part A (Hospital Insurance)November 9  December 21, 2011Swedish Covenant Hospital, (555) 555-1234  5145n California Ave, Chicago, IL 60640-4213Referred by Ermias TilahunContinued   Notes for Claims AboveAYou have used all of your benefit days for this period.Exhibit 2.7  Part A None-Remian Benefit Days
2.8_AdjustedClaim_120925.pdf

Service Provided & Billing CodeService  Approved?Amount  Provider  ChargedMedicare-  Approved  AmountAmount  Medicare  PaidMaximum  You May  Be BilledSee  Notes  BelowUltrasonic guidance for placement of needle (76942-26)Yes   adjusted$95.00 $95.00 $76.00 $19.00Ultrasonic guidance for placement of needle (76942-26)Yes   adjusted95.00 35.81 28.65 7.16Ultrasonic guidance for placement of needle (76942-26)Yes   adjusted95.00 35.81 28.65 7.16Total for Claim #02-10195-592-700 $285.00 $166.62 $133.30 $33.32 A,BJennifer Washington THIS IS NOT A BILL | Page 3 of 5Part B Medical Insurance helps pay for doctors services, diagnostic tests, ambulance services, and other health care services. Definitions of ColumnsService Approved? : This column tells you if Medicare covered this service. Amount Provider Charged : This is your providers fee for this service. Medicare-Approved Amount : This is the amount a provider can be paid for a Medicare service. It may be less than the actual amount the provider charged.Your provider has agreed to accept this amount as full payment for covered services. Medicare usually pays 80% of the Medicare-approved amount.Amount Medicare Paid : This is the amount Medicare paid your provider. This is usually 80% of the Medicare-approved amount. Maximum You May Be Billed : This is the total amount the provider is allowed to bill you, and can include a deductible, coinsurance, and other charges not covered. If you have Medicare Supplement Insurance (Medigap policy) or other insurance, it may pay all or part of this amount. Your Claims for Part B (Medical Insurance)October 13, 2010Samuel G. Putnam M.D., (555) 555-1234  Univ of Penn  Comm Rad, 999 Old Eagle School Road, Suite 118, Wayne, PA 19087-1707  Referred by David G NazarianContinued   Notes for Claims AboveAYour claim was sent to your Medicare Supplement Insurance (Medigap policy), Wellmark BlueCross BlueShield of N. Carolina. Send any questions regarding your benefits to them. BThis is an adjustment to a previously processed claim and/or deductible record.Exhibit 2.8  Adjusted Claim
3.10_SP_Duplicate_120907.pdf

Resumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 5Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte B:  Usted ha pagado $85.00  de su deducible de $162.00  para el 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.COPIA DUPLICADAEsta No Es Una FacturaANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Proveedores con reclamaciones durante este perodo18 de junio de 2011  Susan Jones, M.D.28 de junio de 2011  Craig I. Secosan, M.D. 29 de junio  30 de junio de 2011  Edward J. Mcginley M.D. Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todos los servicios? NOServicios denegados 2Vea la pgina 3 para ver las reclamaciones.  Fjese en la columna Fue aprobado el servicio? se indique NO. Para saber qu hacer con las reclamaciones denegadas, vea la ltima pgina.El total que le pueden facturar $150.86Aviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Exhibit 3.10  Spanish Duplicate
3.12_SP_Deductible_Benefit_120907.pdf

Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un centro o una compaa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentesel mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga servicios del hospital. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.  Cmo interpretar este avisoReconoce usted el nombre de cada centro?  Verifique las fechas.Recibi los servicios mencionados? Concuerdan con sus recibos y facturas?Si usted ya pag la factura, pag la cantidad correcta? Verifique el monto mximo que le pueden cobrar. Fjese si la reclamacin fue enviada a Medigap (su seguro suplementario a Medicare) o a cualquier otro seguro que tenga. Ese plan puede pagar su parte.Exhibit 2.3d  Spanish Part A Deductible and Benefit Days: All benefit status days used
3.13_SP_Providerlist_120907.pdf

Resumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 5Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte B:  Usted ha pagado $85.00  de su deducible de $162.00  para el 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.ESTA NO ES UNA FACTURAANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Proveedores con reclamaciones durante este perodo18 de junio de 2011  Susan Jones, M.D.28 de junio de 2011  Craig I. Secosan, M.D. 29 de junio  30 de junio de  2011  Edward J. Mcginley M.D. 28 de junio  29 de julio de 2011  Dr. Andrew Star, M.D. 18 de agosto de 2011  Jonathan Smith, M.D.28 de agosto de 2011  Richard Lee, M.D.Usted tiene ms proveedores para este perodo! Vea la lista completa de las reclamaciones que comienza en la pgina 3.Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todos los servicios? NOServicios denegados 2Vea la pgina 3 para ver las reclamaciones.  Fjese en la columna Fue aprobado el servicio? se indique NO. Para saber qu hacer con las reclamaciones denegadas, vea la ltima pgina.El total que le pueden facturar $150.86Aviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Exhibit 3.13  Spanish Provider List with Tag
3.14_SP_NoneRemain_120622.pdf

Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 5La Parte A de Medicare ayuda a pagar los servicios mdicos mientras est internado en el hospital, en un centro de enfermera especializada despus de una estada en el hospital, el cuidado de la salud en el hogar y el cuidado de hospicio.Definicin de los ttulos de las columnasDas de beneficio usados: El nmero de das de beneficio cubiertos que usted ha usado durante esta estada en el hospital o en el SNF. (Vea la pgina 2 si desea ms informacin o un aviso de sus perodos de beneficio.)Fue aprobada la reclamacin? Esta columna le informa si Medicare pag la estada en el hospital.Monto no cubierto: La cantidad que no pag Medicare.Lo que pag Medicare: La cantidad que Medicare le pag al hospital o SNF.Cantidad mxima que le pueden cobrar: La cantidad mxima que le pueden facturar por los servicios de la Parte A puede incluir el deducible, un coseguro que se basa en la cantidad de das de beneficio que haya usado, y otros costos.Si desea ms informacin sobre la cobertura de la Parte A de Medicare, consulte el manual Medicare y Usted.Sus reclamaciones de internacin de la Parte A  (Seguro de Hospital)18 de junio  21 de junio de 2011Dr Otero Hospital, (555) 555-1234 PO Box 1142, Manati, PR 00674Referido por Jesus Sarmiento ForastiNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAUsted ha usado todos los das de beneficio correspondientes a este perodo de beneficio.Das de  beneficio usadosFue  aprobada la  reclamacin?Monto no  cubiertoLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoPerodo de beneficio que comienza el 2 de octubre de 2011ninguno NO $480,579.03 $0.00 $480,579.30Total de la reclamacin #20905400034102 $480,579.03 $0.00 $480,579.30 AContina  Exhibit 3.14  Spanish Part A None-Remian Benefit Days
3.15_SP_Adjusted_120409.pdf

Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 5La Parte B de Medicare ayuda a pagar por los servicios del mdico, los exmenes de diagnstico, servicios de ambulancia y otros.Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobado el servicio? Esta columna le informa si Medicare pag por el servicio.Cantidad cobrada por el proveedor: Lo que cobra el proveedor por cada servicio.Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio cubierto. Puede ser menos que lo que le cobra elproveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma como pago total por los servicios cubiertos por Medicare.Lo que pag Medicare: La cantidad que Medicare le pag al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.Cantidad mxima que le pueden cobrar:  La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estn cubiertos. Si usted tiene una pliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. Sus reclamaciones de la Parte B (Seguro Mdico)18 de junio de 2011Dr. Susan Jones, M.D., (555) 555-1234 Brevard County Physical Therapy Center, 32 Main Street, Brevard, NC 28712-4187Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoEcografa para guiar la colocacin de la aguja (76942-26)S  ajustada$95.00 $95.00 $76.00 $19.00Ecografa para guiar la colocacin de la aguja (76942-26)S  ajustada95.00 35.81 28.65 7.16Ecografa para guiar la colocacin de la aguja (76942-26)S  ajustada95.00 35.81 28.65 7.16Total de la reclamacin #10334829487000 $285.00 $166.62 $133.30 $33.32 A,BContina   Notas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. BEste es un ajuste realizado a una reclamacin procesada anteriormente y/o deducible.Exhibit 3.15  Spanish Adjusted Claim
3.16_SP_Pay_120907.pdf

CHEQUE DE LA PARTE B DE MEDICARENO LO ROMPADEBE CAMBIARLO LO ANTES POSIBLE HARRIETT I ANSARI BAHMAN  9 JOCKEY LANENEW CITY, NY 10956-6608MEDICARE PAYMENTFOR HEALTH INSURANCE  SOCIAL SECURITY ACTExhibit 3.16  Spanish Pay Check PageCHEQUE DE LA PARTE B DE MEDICARENO LO ROMPADEBE CAMBIARLO LO ANTES POSIBLE HARRIETT I ANSARI BAHMAN  9 JOCKEY LANENEW CITY, NY 10956-6608MEDICARE PAYMENTFOR HEALTH INSURANCE  SOCIAL SECURITY ACTResumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicareExhibit 3.16  Spanish Pay Check Page with Title BarResumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 5Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte B:  Usted ha pagado $85.00  de su deducible de $162.00  para el 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.CHEQUE ADJUNTOEsta no es una facturaHARRIETT I ANSARI BAHMAN  9 JOCKEY LANE  NEW CITY, NY 10956-6608Proveedores con reclamaciones durante este perodo18 de junio de 2011  Susan Jones, M.D.28 de junio de 2011  Craig I. Secosan, M.D. 29 de junio  30 de junio de 2011  Edward J. Mcginley M.D. Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todos los servicios? NOServicios denegados 2Vea la pgina 3 para ver las reclamaciones.  Fjese en la columna Fue aprobado el servicio? se indique NO. Para saber qu hacer con las reclamaciones denegadas, vea la ltima pgina.El total que le pueden facturar $150.86Aviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 15 de julio de 2011Reclamacin  procesada15 de julio de 2011   Exhibit 3.16  Spanish Pay MSN page 1