3.8_SP_DME_Assigned_120907.pdf

Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un proveedor o empresa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentesel mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga suministros mdicos. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo  una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 2 de 6 Andrea TorresObtenga el beneficio mximo de MedicareExhibit 3.8  Spanish DME, AssignedLa Parte B de Medicare ayuda a pagar por el equipo mdico duradero y otros servicios. Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobado el artculo/servicio?  Esta columna le informa si Medicare pag por el artculo o servicio.Cantidad cobrada por el proveedor:  Lo que cobra el proveedor por el artculo o servicio.Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por el artculo o servicio. Puede ser menos de lo que le cobra el proveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma comopago total por los servicios y artculos cubiertos por Medicare.Lo que pag Medicare: La cantidad que Medicare le pag al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.Cantidad mxima que le pueden cobrar: La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estn cubiertos. Si usted tiene una pliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. 9 de mayo de 2011Lincare Inc., (555) 555-1234  PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996  Ordenado por John K WhalenNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAMedicare pagar por el alquiler de este equipo por hasta 36 meses (o hasta que usted ya no lo necesite). Despus de los 36 meses, Medicare continuar pagando por la entrega del contenido lquido y gaseoso, por todo el tiempo que sea necesario por motivos mdicos. BHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 6Sus reclamaciones de la Parte B (Seguro Mdico)Cantidad, artculo/servicio brindado y cdigo de facturacinFue  aprobado  el artculo/  servicio?Cantidad  cobrada  por  el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajo1 Alquiler de un concentrador de oxgeno (E1390-RR)S $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 ATotal de la reclamacin #10334829487000 $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 BContina   Exhibit 3.8  Spanish DME, Assigned9 de mayo de 2011Lincare Inc., (555) 555-1234  PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996  Ordenado por John K Whalen12 de junio 2011Prof Healing Solutions, (555) 555-1234  2497 S Roane St, Ste 220, Harriman, TN 37748-8689  Ordenado por Barry DickAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 6Cantidad, artculo/servicio brindado y cdigo de facturacinFue  aprobado  el artculo/  servicio?Cantidad  cobrada  por  el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea las notas abajo1 Alquiler del sistema de oxgeno gaseoso porttil 02 (E0431-RR)S $117.61 $28.77 $23.02 $5.75 CTotal de la reclamacin #10334829489000 $117.61 $28.77 $23.02 $5.75 DCantidad, artculo/servicio brindado y cdigo de facturacinFue  aprobado  el artculo/  servicio?Cantidad  cobrada  por  el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea las notas abajo63 Vendaje de gasa (s w>=3<5/yd) para una herida (A6446-A1)S $31.00 $27.09 $21.67 $5.42Total de la reclamacin #10323807216000 $31.00 $27.09 $21.67 $5.42 DNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaCMedicare pagar por el alquiler de este equipo por hasta 36 meses (o hasta que usted ya no lo necesite). Despus de los 36 meses, Medicare continuar pagando por la entrega del contenido lquido y gaseoso, por todo el tiempo que sea necesario por motivos mdicos.DHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. Contina   Exhibit 3.8  Spanish DME, Assigned6 de julio  8 de agosto de 2011Walgreen Co, (555) 555-1234  PO BOX 90482, Chicago, IL 60696-0482  Ordenado por Patrick T BurnsAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 6Cantidad, artculo/servicio brindado y cdigo de facturacinFue  aprobado  el artculo/  servicio?Cantidad  cobrada  por  el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea las notas abajo2 Tiras reactivas para la prueba de glucosa en la sangre, con la documentacin especfica requerida (A4253-NUKX)S $124.99 $77.56 $62.05 $15.51Total de la reclamacin #10320806344000 $124.99 $77.56 $62.05 $15.51 ENotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaEHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. Exhibit 3.8  Spanish DME, AssignedQu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 6 de 6Apelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al proveedor por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Obtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al proveedor y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones.  Asegrese de que haya enviado la informacin correcta. Si no lo hizo, pdale que se comunique con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al proveedor que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea ms informacin sobre la cobertura o la decisin de pago de este aviso, as como las leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin.Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su proveedor:  Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.8  Spanish DME, Assigned