3.1_SP_PartA_120907.pdf

Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un centro o una compaa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentesel mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga servicios del hospital. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860. combinadas es $1,860.Exhibit 3.1  Spanish Part A, InpatientAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 5La Parte A de Medicare ayuda a pagar los servicios mdicos mientras est internado en el hospital, en un centro de enfermera especializada despus de una estada en el hospital, el cuidado de la salud en el hogar y el cuidado de hospicio.Definicin de los ttulos de las columnasDas de beneficio usados: El nmero de das de beneficio cubiertos que usted ha usado durante esta estada en el hospital o en el SNF. (Vea la pgina 2 si desea ms informacin o un aviso de sus perodos de beneficio.)Fue aprobada la reclamacin?  Esta columna le informa si Medicare pag la estada en el hospital.Monto no cubierto:  La cantidad que no pag Medicare.Lo que pag Medicare:  La cantidad que Medicare le pag al hospital o SNF.Cantidad mxima que le pueden cobrar: La cantidad mxima que le pueden facturar por los servicios de la Parte A puede incluir el deducible, un coseguro que se basa en la cantidad de das de beneficio que haya usado, y otros costos.Si desea ms informacin sobre la cobertura de la Parte A de Medicare, consulte el manual Medicare y Usted.Sus reclamaciones de hospitalizacin de la Parte A  (Seguro de Hospital)18 de junio  21 de junio de 2011Dr Otero Hospital, (555) 555-1234  PO Box 1142, Manati, PR 00674Referido por Jesus Sarmiento ForastiNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaALos das que se han descontados de los beneficios de hospitalizacin para este perodo de beneficio. La seccin titulada Sus perodos de beneficio en la pgina 2 tiene ms detalles.Das de  beneficio usadosFue  aprobada la  reclamacin?Monto no  cubiertoLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoPerodo de beneficio que comienza el 27 de mayo de 20114 das S $0.00 $4,886.98 $0.00Total de la reclamacin #20905400034102 $0.00 $4,886.98 $0.00 AContina   Exhibit 3.1  Spanish Part A, InpatientAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 529 de junio de 2011Dr Otero Hospital, (555) 555-1234  PO Box 1142, Manati, PR 00674Referred by Carlos Santiago Diaz1 de julio  18 de julio de 2011Lexington Health Center, (555) 555-1234  815e Irving Park Rd, Streamwood, IL 60107-3073Referred by Warren PierceNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaBLos das que se han descontados de los beneficios de hospitalizacin para este perodo de beneficio. La seccin titulada Sus perodos de beneficio en la pgina 2 tiene ms detalles.CLos das que se han descontados de los beneficios del SNF para este perodo de beneficio. La seccin titulada Sus perodos de beneficio en la pgina 2 tiene ms detalles.DSe le cobr un coseguro de $2,062.50 por los servicios del SNF.Das de  beneficio usadosFue  aprobada la  reclamacin?Monto no  cubiertoLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoPerodo de beneficio que comienza el 27 de mayo de 20111 da S $0.00 $6,583.00 $0.00Total de la reclamacin #20906900033902 $0.00 $6,583.00 $0.00 BDas de  beneficio usadosFue  aprobada la  reclamacin?Monto no  cubiertoLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoPerodo de beneficio que comienza el 27 de mayo de 201117 das S $0.00 $7,012.27 $2,062.50Total de la reclamacin #21034400232702ILA $0.00 $7,012.27 $2,062.50 C,DExhibit 3.1  Spanish Part A, InpatientApelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al centro por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 5Qu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarObtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al hospital o centro y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones Asegrese que hayan enviado la informacin correcta. Si no lo hicieron, pdales que se comuniquen con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al centro que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para informacin sobre cobertura o decisin de pago de este aviso incluyendo leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin. Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su hospital o centro: Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.1  Spanish Part A, InpatientSus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todas las reclamaciones? NOServicios denegados 2Vea la pgina 3 para ver las reclamaciones.  Fjese en la columna Fue aprobado el servicio? se indique NO. Para saber qu hacer con las reclamaciones denegadas, vea la ltima pgina.El total que le pueden facturar $2,062.50Resumen de Medicarepara la Parte A (Seguro de Hospital) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 5Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte A:  Usted ha pagado su deducible de $1,068.00  correspondiente a los servicios de hospitalizacin  para el perodo de beneficios que comenz el 27 de mayo de 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.ESTA NO ES UNA FACTURAANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Centros con reclamaciones durante este perodo18 de junio  29 de junio de 2011  Dr Otero Hospital1 de julio  18 de julio de 2011  Lexington Health CenterAviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Exhibit 3.1  Spanish Part A, Inpatient page 1 with denied claims