3.6_SP_PartB_Assigned_121016.pdf

Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga servicios mdicos. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.   Los servicios preventivos de MedicareMedicare cubre muchos exmenes y evaluaciones gratuitas o a muy bajo costo para que se mantenga sano. Si desea ms informacin sobre los servicios preventivos: Hable con su mdico.  Busque la lista completa en el manual Medicare y Usted.  Visite www.MiMedicare.gov para obtener una lista personalizada. Exhibit 3.6  Spanish Part B, AssignedAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 6La Parte B de Medicare ayuda a pagar por los servicios del mdico, los exmenes de diagnstico, servicios de ambulancia y otros.Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobado el servicio? Esta columna le informa si Medicare pag por el servicio.Cantidad cobrada por el proveedor: Lo que cobra el proveedor por cada servicio.Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio cubierto. Puede ser menos que lo que le cobra elproveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma como pago total por los servicios cubiertos por Medicare.Lo que pag Medicare: La cantidad que Medicare le pag al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.Cantidad mxima que le pueden cobrar:  La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estn cubiertos. Si usted tiene una pliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. Sus reclamaciones de la Parte B (Seguro Mdico)18 de junio de 2011Dr. Susan Jones, M.D., (555) 555-1234 Brevard County Physical Therapy Center, 32 Main Street, Brevard, NC 28712-4187Contina   Notas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea las notas abajoEjercicios teraputicos para fuerza, resistencia, motricidad y flexibilidad, cada 15 minutos (97110)S $45.00 $28.54 $22.83 $5.71Total de la reclamacin #02-10195-592-677 $45.00 $28.54 $22.83 $5.71 AExhibit 3.6  Spanish Part B, Assigned28 de junio de 2011Craig I. Secosan, M.D., (555) 555-1234  Looking Glass Eye Center PA, 1888 Medical Park Dr, Suite C, Brevard, NC 28712-418729 de junio  30 de junio de 2011Edward J. Mcginley, M.D., (555) 555-1234  Nazareth Cardiology PC, 3037 Smith Ave, Philadelphia, PA 19182-0001  Referido por Hanh-Nhon DoanNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaBEsta lnea es solo a ttulo informativo. A usted no deben cobrarle. Si apareciera listado un cargo, no tiene que pagarlo.  CHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. DEl pago por este servicio ha sido denegado. La informacin proporcionada no es suficiente para justificar la necesidad del servicio o artculo.ELas Determinaciones de Cobertura Locales (LCD en ingls) ayudan a Medicare a decidir lo que ser cubierto. Para su reclamacin se us una LCD. Usted puede comparar su caso con la LCD y enviarle informacin de su mdico si piensa que con eso podran cambiar la decisin. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una copia de la LCD #L27490.Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 6Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoExamen mdico y de la vista para diagnstico y tratamiento, paciente recurrente, 1 o ms visitas (92014)S $143.00 $107.97 $86.38 $21.59Evaluacin computarizada de la curvatura de la crnea (92025)S 0.00 0.00 0.00 0.00 BTotal de la reclamacin #02-10195-592-390 $143.00 $107.97 $86.38 $21.59 CServicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajo29 de junio de 2011EKG de rutina usando 12 derivaciones con interpretacin e informe (93010)NO $55.00 $0.00 $0.00 $55.00 D,EReclamacin #02-10204-674-840 (contina)Contina   Exhibit 3.6  Spanish Part B, AssignedNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaFEl pago por este servicio ha sido denegado. La informacin proporcionada no es suficiente para justificar la necesidad del servicio o artculo.GHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos. Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 6Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  pag  MedicareCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajo30 de junio de 2011Destruccin de un crecimiento cutneo (17000)NO 68.56 0.00 0.00 68.56 FTotal de la reclamacin #02-10204-674-840 $123.56 $0.00 $0.00 $123.56 G29 de junio  30 de junio de 2011/Edward J. Mcginley, M.D. contina...Exhibit 3.6  Spanish Part B, AssignedQu hacer con las reclamaciones denegadas  o cmo apelarAndrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 6 de 6Apelacin por escritoSiga los pasos siguientes:1Haga un crculo alrededor del servicio(s) o reclamacin(es) de este aviso con las que est en desacuerdo.2Explique por escrito el motivo porque est en desacuerdo con la decisin. Incluya la explicacin en este aviso o, si necesita ms espacio, incluya otra hoja.3Llene los casilleros siguientes:Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde)Firma suya o de su representanteSu nmero de telfonoSu nmero de Medicare completo4Incluya cualquier informacin que tenga sobre su apelacin. Pedirle al proveedor por informacin que le ayude a su caso.5Incluya su nmero de Medicare en cualquier todo documento que enve.6Haga copias de este aviso y de toda la documentacin para su archivo personal.7Enve este aviso y toda la documentacin necesaria a la siguiente direccin:Medicare Claims Office  c/o First Coast Service Options, Inc.  Street Address  City, ST 12345-6789Obtenga ms informacinSi su reclamacin le fue denegada, llame o escrbale al proveedor y pdale un resumen detallado de sus reclamaciones.  Asegrese de que haya enviado la informacin correcta. Si no lo hizo, pdale que se comunique con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al proveedor que le mande un detalle de la reclamacin.Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea ms informacin sobre la cobertura o la decisin de pago de este aviso, as como las leyes o polticas usadas para tomar dicha decisin.Si necesita ayuda con su pedidoComunquese con nosotros:  Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (vea la pgina 2) para obtener ayuda con su apelacin y para averiguar cmo nombrar un representante.Llame a su proveedor:  Pdale cualquier informacin que pueda ayudarle.Pdale a un amigo que llame:  Tambin puede nombrar a un amigo o familiar para que acte como su representante durante el proceso de apelacin.Para ms informacin, consulte el manual Medicare y Usted o visite www.medicare.gov/appeals.Si est en desacuerdo con una decisin de cobertura, decisin de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisinLas apelaciones deben hacerse por escrito.  Use el formulario que est a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelacin en un plazo de 120 das a partir de la fecha en la que recibe este aviso.Tenemos que recibir su pedido de apelacin para el: 14 de enero de 2012Exhibit 3.6  Spanish Part B, AssignedResumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicareANDREA TORRES