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Resumen de Medicarepara la Parte B (Seguro Mdico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  sobre sus reclamaciones a MedicarePgina 1 de 6Su deducibleEl deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayora de los servicios mdicos antes de que Medicare comience a pagar.Deducible de la Parte B:  Usted ha pagado $85.00  de su deducible de $162.00  para el 2011.Infrmese!Inscrbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el Informe Inmediato para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su informacin personal de Medicare.ANDREA TORRES  TEMPORARY ADDRESS NAME  STREET ADDRESSCITY, ST 12345-6789Proveedores con reclamaciones durante este perodo18 de junio de 2011  Steven Thiele D C28 de junio de 2011  Leo Zygelman, CH 29 junio de 2011  Joshua Richards, M.D.Sus reclamaciones y costos en este perodoAprob Medicare todos los servicios? NOServicios denegados 1Vea la pgina 3 para ver las reclamaciones.  Fjese en la columna Fue aprobado el servicio? se indique NO. Para saber qu hacer con las reclamaciones denegadas, vea la ltima pgina.El total que le pueden facturar $80.88ESTA NO ES UNA FACTURAAviso para Andrea TorresNmero de Medicare XXX-XX-1234AFecha de este aviso 16 de septiembre de 2011Reclamacin  procesada entre15 de junio  15 de septiembre de 2011  Exhibit 3.7  Spanish Part B, UnassignedESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 2 de 6 Andrea TorresObtenga el beneficio mximo de Medicare   Cmo interpretar este avisoReconoce usted el nombre de cada mdico o proveedor?  Verifique las fechas. Tena una cita ese da?Recibi los servicios mencionados? Concuerdan con sus recibos y facturas?Si usted ya pag la factura, pag la cantidad correcta?  Verifique el monto mximo que le pueden cobrar. Fjese si la reclamacin fue enviada a Medigap (su seguro suplementario a Medicare) o a cualquier otro seguro que tenga. Ese plan puede pagar su parte.  Cmo denunciar un fraudeSi usted piensa que un proveedor o empresa est cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios mdicos gratuitos, o la facturacin a Medicare por servicios que usted no recibi. Si determinamos que su denuncia nos ayud a descubrir un fraude, podra recibir una recompensa.Usted puede hacer una diferencia! El ao pasado, Medicare ahorr $4 mil millones  a los contribuyentes el mayor monto recuperado en un aogracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas.   Cmo obtener respuestas a sus preguntas1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)  Diga servicios mdicos. Su cdigo de servicio al cliente es 05535.TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos)Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Mdico (SHIP en ingls) al 1-555-555-5555 .  Los mensajes de Medicare para ustedAplquese la vacuna neumoccica.  Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su mdico. Usted no tiene que pagar por ella si su mdico acepta la asignacin.Cambio de domicilio.  Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al  1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar  al 1-800-325-0778.La deteccin temprana es su mejor proteccin.  Haga hoy mismo una cita para la mamografa y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella.Recibe usted servicios teraputicos? Tenga en cuenta el lmite!  En el 2011, el lmite anual de la cobertura de Medicare para la mayora de los servicios de terapia fsica y del lenguaje/habla combinadas es $1,860.   Los servicios preventivos de MedicareMedicare cubre muchos exmenes y evaluaciones gratuitas o a muy bajo costo para que se mantenga sano. Si desea ms informacin sobre los servicios preventivos: Hable con su mdico.  Busque la lista completa en el manual Medicare y Usted.  Visite www.MiMedicare.gov para obtener una lista personalizada. Exhibit 3.7  Spanish Part B, UnassignedLas reclamaciones a Medicare pueden ser asignadas o no asignadas. Las reclamaciones mencionadas abajo son no asignadas lo que significa que el proveedor no ha aceptado la cantidad aprobada por Medicare como pago total por el servicio. Cuestan ms las reclamaciones no asignadas?  Tal vez. Un proveedor que no acepta la asignacin puede cobrarle hasta 15% ms de la cantidad aprobada por Medicare. A esto se le conoce como cargo lmite . Usted tal vez tenga que pagar esta cantidad o puede que sea cubierta por su otro seguro. Si desea obtener la lista de los proveedores que aceptan la asignacin de Medicare , llame 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite  www.medicare.gov/physician. Usted podra ahorrar dinero si se atiende con proveedores que acepten la asignacin.Definicin de los ttulos de las columnasFue aprobado el servicio? Esta columna le informa si Medicare pag por el servicio.Cantidad cobrada por el proveedor:  Lo que cobra el proveedor por cada servicio.Cantidad aprobada por Medicare:  Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por un servicio cubierto. Dado que su proveedor no acepta la asignacin, le podran cobrar hasta un 15% por encima de esta cantidad.Lo que Medicare le pag a usted: Cuando el proveedor no acepta la asignacin, Medicare le paga a usted directamente. Generalmente le pagarn el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.Cantidad mxima que le pueden cobrar:  La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, coseguro y otros costos que no estn cubiertos. Si usted tiene un seguro suplementario a Medicare (Medigap) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. Sus reclamaciones no asignadas de la Parte B  (Seguro Mdico)ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 3 de 6 Andrea TorresContina   Exhibit 3.7  Spanish Part B, UnassignedNotas sobre las reclamaciones mencionadas arribaAEsta cantidad aprobada se ha aplicado al pago del deducible.BSu mdico no acept la asignacin por este servicio. En cumplimiento con la ley federal, su mdico no puede cobrarle ms de $40.88. Si usted ya ha pagado ms, el proveedor tiene que hacerle un reembolso. CHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos.DEl pago por este servicio ha sido denegado. La informacin proporcionada no es suficiente para justificar la necesidad del servicio o artculo.ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 4 de 6 Andrea Torres18 de junio de 2011Steven Thiele D C, (555) 555-1234  Orange Chripractic, 370 Boston Post Rd, Orange, CT 06477-3534Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  Medicare   le pag  a ustedCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoTratamiento quiroprctico de manipulacin de 3 a 4 zonas de la columna vertebral (98941-GA)S $65.00 $35.55 $0.00 $40.88 A,BTotal de la reclamacin #02-11040-017-700 $65.00 $35.55 $0.00 $40.88 C28 de junio de 2011Leo Zygelman, CH, (555) 555-123  200 West Center St, Manchester CT 06040-0000Servicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  Medicare   le pag  a ustedCantidad mxima que  le pueden cobrarVea  las notas abajoTratamiento quiroprctico de manipulacin de 3 a 4 zonas de la columna vertebral (98941-GA)NO $40.00 $0.00 $0.00 $40.00 DTotal de la reclamacin #02-11040-307-640 $40.00 $0.00 $0.00 $40.00 CContina   Exhibit 3.7  Spanish Part B, Unassigned29 de junio de 2011Joshua Richards, M.D., (555) 555-1234  848 Scioto St, Urbana, OH 43078-2255Notas sobre las reclamaciones mencionadas arribaEEsta cantidad aprobada se ha aplicado al pago del deducible.FA la cantidad en la columna titulada Cantidad mxima que le pueden cobrar se le ha descontado el monto que usted le pag al proveedor cuando recibi el servicio. GHemos enviado su reclamacin a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comunquese con ellos.ESTA NO ES UNA FACTURA | Pgina 5 de 6 Andrea TorresServicio brindado y cdigo de  facturacinFue  aprobado  el servicio?Cantidad  cobrada  por   el proveedorCantidad  aprobada  por  MedicareLo que  Medicare