鴉片類藥物使用疾患

鴉片類藥物使用疾患 (，簡稱OUD) 是種物質使用疾患，和使用鴉片類藥物相關。這種疾患會導致嚴重的傷害或是痛苦。疾病徵象包括有強烈使用鴉片類藥物的慾望、藥物耐受性升高、無法履行應許承諾、無法降低使用量和停藥時會發生藥物戒斷症候群。鴉片類藥物戒斷包括有噁心、肌肉疼痛、腹瀉、睡眠困難、激動和情緒低落。成癮和物質依賴是物質使用疾患中的重要專案。併發症包括有鴉片類藥物過量、自殺、愛滋病、C型肝炎，以及在學校、工作場所或家中的各式問題。鴉片類藥物包括有海洛因、嗎啡、芬太尼、可待因、、羥考酮和氫可酮等物質。在美國，大多數使用處方鴉片類藥物者會轉而使用海洛英，而那些處方鴉片類藥物也可能是透過非法購買而來。導致濫用鴉片類藥物的風險包括有物質使用史、家人和朋友之間的使用、精神疾病、社會經濟地位低下以及種族等因素。.對於病症可根據精神疾病診斷與統計手冊第五版做診斷。如果個人在一年之內，根據手冊中的11個標準中有2個以上成立，則表示診斷成立。為罹患OUD的個體做治療，通常是採用鴉片類藥物替代療法，使用美沙酮或丁丙諾啡兩種藥物。用這類治療方式可降低死亡風險。此外，患者可從認知行為療法、其他形式的心理健康專業人員提供例如個人或團體療法、十二步專案、和其他同儕支援計劃受益。使用藥物可預防疾患復發。納洛酮用於治療鴉片類藥物過量，對有過量風險者，可在家自行施用。全球在2013年受到OUD影響的人約佔總人口的0.4%。截至2016年，全球約有2,700萬人受此疾患影響。因創傷或手術相關疼痛而開始使用鴉片類藥物做治療，其中大約有4%會成為長期使用者。使用此類藥物通常是在青年期開始。男性罹患此種疾患者比女性多。全球在2015年因此而死亡的有122,000人，而在1990年的死亡人數為18,000。美國在2020因此種藥物過量而而死亡的人數超過65,000人，其中超過15,000人是因為海洛英過量而死亡。醫學徵象.因為疾患而發生的現象包括：成癮和物質依賴是物質使用障礙的重要專案，成癮是其中較為嚴重者。鴉片類藥物依賴患者會有身體依賴、心理依賴或是身體以及心理依賴兩者皆有。戒斷.鴉片類藥物戒斷會在長時間使用後，突然減少或停止使用時發生。戒斷發作取決於所使用的鴉片類藥物種類。若是海洛因，通常會在使用後5小時就發生，若是使用美沙酮，使用後要經過兩日才會發生。主要的戒斷症狀歷經的時間長度也取決於使用的​​藥物種類。海洛因的戒斷症狀通常在2到4天之間最為嚴重，並會持續長達兩週。不太顯著的症狀可能會持續更長的時間，這種戒斷症狀被稱為[[急性戒斷綜合徵|急性戒斷後症候群}}。可使用美沙酮和丁丙諾啡治療戒斷症狀。對於噁心或是腹瀉，也可採用對應藥物治療。鴉片類藥物中毒.鴉片類藥物中毒的醫學徵象有：鴉片類藥物過量.[[File:Fentanyl. 2 mg. A lethal dose in most people.jpg|thumb|僅2[[毫克]]芬太尼即可讓大多數人致死。與之比較的[[1美分硬幣]]，其直徑是19.05[[毫米]]。]]鴉片類藥物過量會造成的醫學徵象如下述：原因.鴉片類藥物使用疾患可能是由[[自我藥療]]而產生。目前已有評分系統用於評估[[慢性疼痛]]患者用藥，而造成鴉片類藥物成癮的可能性。導致這類藥物濫用的接近半數是來自處方鴉片類藥物，當初使用這類處方藥是為外傷或是手術後的[[疼痛管理]]的目的。另外，[[醫療衛生提供者]]早就意識到，縱然鴉片類藥物可有效控制疼痛，但支援長期使用這類藥物的證據很少。. 還有許多涉及慢性疼痛患者的研究，並未顯示長期使用鴉片類藥物能持續把疼痛或是身體功能改善。根據[[聯合國毒品和犯罪問題辦公室]]和[[世界衛生組織]]發表關於治療鴉片類藥物依賴的立場檔案，醫療衛生提供者不應把鴉片類藥物使用疾患視為道德品質或意志薄弱的結果，而應將其當作是種醫學狀況。一些證據顯示鴉片類藥物使用疾患的發生，可能是由於遺傳，或是其他難以識別或是改變的化學機制，例如涉及獎勵和意志的大腦迴路失調。但對確切的機制尚未明瞭，而產生是由於生物學或是由於自由意志造成影響的爭論。機制.成癮.成癮是種[[中樞神經系統疾病]]，特徵是會強迫性使用藥物，而不顧不良的後果。成癮是[[物質使用疾患]]中的一種，是其中最嚴重者。[[伏隔核]]中基因[[轉錄因子]]ΔFosB和擴大強迫性覓藥物行​​為，對於鴉片類藥物和其他成癮藥物的成癮發展中發揮甚為重要的作用。使用鴉片類藥物過量與使用其他成癮藥物過量一樣，會導致伏隔核中ΔFosB的表達增強。鴉片類藥物透過解除抑制多巴胺能通路，而抑制伏隔核中的[[多巴胺]]{{le|神經訊號傳遞|neurotransmission}}，原理是抑制從{{le|前內側被蓋核|rostromedial tegmental nucleus}} (RMTg) 到[[腹側被蓋區]] (VTA) 的[[γ-氨基丁酸]]投射，這對多巴胺神經訊號傳遞有負調節作用。換句話說，鴉片類藥物會抑制從RMTg到VTA的投射，接下來會解除抑制從VTA投射到伏隔核和大腦其他部位的多巴胺能通路。[[神經成像]]顯示大腦的功能和結構因此發生改變。在2017年所做的一項研究顯示長期攝入鴉片類藥物可能會對[[眶額皮質]] (OFC) 造成長期影響，而眼眶皮質對於調節獎勵相關行為、情緒反應、和焦慮有重要作用。此外，神經成像和[[神經心理學]]研究顯示，鴉片類藥物會造成情緒、壓力和高衝動性相關的迴路失調。依賴.物質依賴是種自我調整狀態，與重複暴露於刺激後停止使用所產生的戒斷症候群相關。依賴是物質使用疾患中的的一種。鴉片類藥物依賴有身體依賴、心理依賴或是兩者兼具。腹側被蓋區 (VTA) 中增加的[[腦源性神經營養因子]] (BDNF) 訊號傳導可把{{le|胰島素受體底質 2|IRS2}} (IRS2)、[[蛋白激酶B]] (AKT) 、和{{le|mTOR複合物2|mTORC2}} (mTORC2)下調。由於透過這些蛋白質的訊號下調，鴉片片類藥物會導致VTA神經元過度興奮和收縮。已有證據顯示當一未使用過鴉片類藥物的人開始使用，而且藥物濃度能達到欣快的程度時，VTA中的BDNF訊號會增強。{{le|cAMP反應元件結合蛋白|CREB}} (CREB) 是種基因轉錄因子，在伏隔核中透過CREB上調[[環腺苷酸]](cAMP) 訊號轉導通路，是幾類濫用藥物中心理依賴的常見機制。[[藍斑核]]中同一途徑的上調也是鴉片類藥物所誘導的身體依賴的某些方面的機制。鴉片類藥物受體.鴉片類藥物之能夠治療疼痛，在遺傳基礎上顯示出幾個特定的變異；然而這類藥物在臨床作用差異，顯示的證據卻是模稜兩可。在深入關聯研究中的活動中，主要是著重在[[鴉片樣肽受體]]及其[[內源]][[配位基]]的[[藥物基因組學]]。這些研究廣泛測試[[表型]]，包括鴉片類藥物依賴、{{le|古柯鹼依賴|cocaine dependence}}、[[酒精依賴]]、[[甲基苯丙胺]]依賴、{{le|精神刺激藥精神病|Stimulant psychosis}}、對那曲酮治療的反應和人格特徵等。在物質依賴，編碼序列和調節區域中每個受體和配體編碼基因的主要和次要變體均有研究紀錄。新的研究方式從特定的基因和區域跳脫，而著重在整個[[基因組]]中的基因做無偏差的過濾，而這些基因對於表型看似並無明顯的關聯。這類[[全基因組關聯分析]]和蛋白質處理/修飾等過程中編碼出看似無關的蛋白質。118A&gt;G基因變體.雖然對{{le|鴉片類藥物mu受體|μ-opioid receptor}}已鑑定出100多種變體，但研究最多的mu受體變體是非同義突變的118A&gt;G變體，這變體導致受體功能改變，包括結合位點可用性降低、[[信使核糖核酸]]水準降低、訊號轉導改變和增加對{{le|β-內啡肽|Beta-Endorphin}}的親和力。理論上，這些功能變化都會減少{{le|外源性|exogeny }}鴉片類藥物的影響，需要用到更高的劑量才能達到相同的效果。這顯示需要更高劑量以達到疼痛控制的個體具有更大的成癮能力。然而把118A&gt;G變體與鴉片類藥物依賴聯絡起來的證據是混雜的，在許多研究組中都顯示有相關性，但在其他組中卻顯示負相關性。對混雜結果的一種解釋是其他變體可能存在，而與118A&gt;G變體產生[[連鎖不平衡]]，因此有助於不同客製化的[[單倍型]]模式出現，這些模式更能具體與鴉片類藥物依賴相關，而讓治療效果提高。診斷.DSM-5的鴉片類藥物使用疾患指南，要求個體有相關的重大損害或痛苦才能作為罹患的診斷。要達到符合診斷的程度，在給定年份中，必須在下列11個標準中出現至少兩個狀況：根據現有的測試標準，疾患的嚴重程度可分為輕度、中度或及重度三種。預防.[[美國疾病控制與預防中心]]對於開立處方的[[醫事人員]]就鴉片類藥物的開始使用、臨床適應以及評估使用這類藥物做治療時的可能風險，提供有具體的建議。美國的大型零售藥房連鎖店也透過協議、指南和措施，以收回未經使用的藥物、提供納洛酮自我藥療工具以及對於看似有問題的處方箋給予高度的警覺。[[醫療保險]]計劃可透過設定每張處方箋藥量限制、或是取得[[事先授權]]，以限制這類藥物的使用。與鴉片類藥物相關的死亡.納洛酮被用在藥物過量做緊急治療之用。[[給藥途徑]]有多種，並透過迅在鴉片類藥物受體中取代鴉片類藥物，以防止這些受體被鴉片類藥物啟用。納洛酮自我藥療工具可推薦給可能見到鴉片類藥物過量的外行人、擁有有大量鴉片類藥物處方藥的個人、有物質使用疾患而在接受治療的人或是新近從監禁中釋放出來的曾經使用者，以備使用。由於納洛酮是種救命用的藥物，美國許多地區的執法部門都受到常規命令，根據需要備有和提供納洛酮。此外，納洛酮可用來處理開始使用那曲酮等藥物治療鴉片類藥物成癮，而發生的戒斷症狀。美國及[[加拿大]]訂立有有[[好撒馬利亞人法]]，用來保護旁觀者利用納洛酮幫助有使用疾患的人。美國至少有40個州制定有好撒馬利亞人法，鼓勵旁觀者採取行動，而不用擔心遭到起訴。截至2019年，美國有48個州允許[[藥劑師]]有權在沒有單獨處方的情況下提供納洛酮。對於OUD的患者而言，[[殺人|兇殺]]、自殺、[[意外事故]]和[[肝病]]也是與此類藥物相關的死因。但通常因為[[死亡證|死亡證明]]上所提供的資訊有限，許多與鴉片類藥物相關的死亡原因並未受到注意。管理.OUD的患者通常需要長期照護，目的是降低患者風險、減少犯罪行為並改善其長期身體和心理狀況。有些策略是減少，最後導致戒除藥物使用，而其他策略則是透使用美沙酮或丁丙諾菲替代藥物，做長期持續治療，達到穩定患者的目的。沒有一種單一療法可治療所有的人，因此同時會有幾種策略，使用不同的治療方式和藥物來處理此類的問題。截至2013年，美國的處方鴉片類藥物濫用與海洛因等的[[非法毒品貿易]]相比，有顯著的增加。這樣的發展也對鴉片類藥物依賴的預防、治療和治療產生影響。雖然治療已把死亡率降低，但在治療最初的4個星期，還有治療停止後的4個星期，是相關死亡風險最高的期間。但許多接受治療者會在這段最為危險的時期內選擇退出。藥物治療.所謂鴉片類藥物替代療法(ORT)，是採用較長效，但不會產生如海洛英般高效欣快的鴉片類藥物作替代。ORT經常使用的藥物是美沙酮或丁丙諾啡，為患者注射或吹入，可減少患者濫用的風險，又不會造成傷害。驅動ORT的原理是這種計劃能促進使用者生活回復穩定，減輕患者的戒斷症狀，降低對藥物的渴望；而替代治療藥物不會產生強烈的欣快感。在某些國家等相關問題或者會消除，或者是減少。[[可樂定]]或是{{le|鹽酸洛非西定|lofexidine}}有助於治療戒斷症狀。使用美沙酮和丁丙諾啡治療，可把過量服用而導致死亡的風險降低。在美沙酮開始使用，以及兩種藥物治療結束後的時期，死亡風險特別高，應採用公共衛生和臨床策略來應對。ORT已被證明是改善非法鴉片類藥物使用，或是有依賴的人，改善其健康和生活條件最有效的治療方法，也能降低死亡率和降低總體社會成本所造成的經濟損失。ORT得到WHO、聯合國毒品和犯罪問題辦公室、和[[聯合國艾滋病聯合規劃署]]的認可，因為這種療法在減少注射、降低愛滋病風險、和促進依循抗逆轉錄病毒治療方面具有效果。丁丙諾啡和美沙酮透過減少對鴉片類藥物的渴望、緩解戒斷症狀和透過交叉耐受性，阻斷鴉片類藥物產生的欣快作用來發揮功能，丁丙諾啡是一種高親和力的部分激動劑，與鴉片類藥物受體結合而達到阻止濫用與戒毒的功效。丁丙諾啡具有給藥後，在其他鴉片類藥物離開身體前會引起急性戒斷症狀的特性。那曲酮是種鴉片類藥物mu受體激動劑，也是透過佔據鴉片類藥物受體來阻斷欣快作用發生，但不會啟用受體，而不會產生鎮靜、鎮痛或欣快感，因此沒有濫用或轉移成癮的潛力。在美國，由於[[2019冠狀病毒病疫情]]的緣故，丁丙諾啡自2020年3月開始可透過[[遠距醫療]]配藥。使用美沙酮的終極目的是讓個人回復較正常的生活。一旦患者在醫療監督下開始服用美沙酮，他們就有資格獲得藥物依賴護理、工作諮詢和教育性援助。患者如果感覺身體情況有改進，並想重新自立，可自行找社會服務提供者尋求協助。美沙酮甚至可幫助這些人避免疾患復發。美沙酮是一種長效藥物，表示它與[[鴉片]]和處方[[鎮痛藥]]一樣，會粘附在大腦中的鴉片類藥物受體上。因此，患者服用美沙酮以治療如過量使用的問題，不會發生對鴉片類藥物的渴望或隨之而來的嚴重戒斷症狀。這將鼓勵尋求康復者更專注於藥物治療，為康復奠定堅實的基礎，而非不斷與渴望和復發衝動對抗。美沙酮是種長效藥物，可以在體內持續達56小時，表示不需整日內需安排時間服用，更適合作為預防藥物。美沙酮對於排毒者的優點有：美沙酮替代療法可在康復治療早期就幫助患者獲得穩定。患者應把全部時間投入，以解決導致他們成癮的潛在問題。然後重新開始，並開始尋求一個更平衡的生活。這種治療方式也能讓父母能在安全的家庭環境中撫育子女。當患者病情好轉，並想停用美沙酮時，必須逐漸適當停藥，並在醫學監督之下進行。雖有其他藥物輔助治療鴉片類藥物成癮，，但美沙酮通常被視為對嚴重上癮的人最佳替代藥物。美沙酮有幾項嚴重的副作用，包括：開始施用美沙酮，可在1-2天後調整劑量，如果對患者有副作用，可根據情況改用其他藥物。長期使用美沙酮會有肺部和呼吸併發症的副作用。美沙酮屬於鴉片類藥物，使用後會有成癮的可能。許多反對這種療法的人認為替代藥物療法只是把成癮物質改變，而美沙酮本身可能會遭到不正當操縱或是濫用。長期使用美沙酮有可能導致大腦變化。它經由對大腦細胞的影響而引起思維、認知能力和記憶力的變化。丁丙諾啡.[[File:Suboxone.jpg|thumb|丁丙諾啡和納洛酮混合藥片]]丁丙諾啡是種部分鴉片類藥物受體激動劑。丁丙諾啡與美沙酮和其他全鴉片類藥物受體激動劑不同，有{{le|天花板效應|Ceiling effect (pharmacology)}}而不太會引起呼吸抑制。使用丁丙諾啡治療可能與死亡率降低有關聯。丁丙諾啡舌下片，以防止人們將純丁丙諾啡溶解後用於注射，而不採用原定口腔黏膜吸收的給藥途徑。其他鴉片類藥物.截至2010年，海洛因輔助治療效果與美沙酮替代治療相比，尚缺乏清楚的證據。一項[[考科藍]]評論發現使用其他藥物替代做治療，患者的情況並未改善。在[[瑞士]]、[[德國]]、[[荷蘭]]和[[英國]]，長期使用[[藥物注射]]的患者不能從使用美沙酮獲益，有些替代藥物治療方式可在醫事人員的監督下進行。其他使用海洛英輔助治療的國家包括有[[西班牙]]、[[丹麥]]、[[比利時]]、[[加拿大]]和[[盧森堡]]。在有些歐洲國家，有時會利用緩釋和速釋形式的雙氫可待因作為美沙酮或丁丙諾啡的替代品用於治療。雙氫可待因是種鴉片類藥物激動劑，可作為二線治療藥物。一項在2020年所做的[[系統綜述]]發現有品質不高的證據，顯示雙氫可待因在減少非法鴉片類藥物使用方面，可能並不比其他常規使用的藥物幹預更為有效。那曲酮.那曲酮是種鴉片類藥物受體拮抗劑，可用於治療鴉片類藥物成癮。由於患者的接受度低，因需要每日服用而造成依從困難、而且不易達成戒除成癮的功能，那曲酮因此不像丁丙諾啡或美沙酮那樣受到廣泛使用。此外，在最近使用鴉片類藥物後再服用納曲酮可能會加劇戒斷症狀。相對的，那曲酮對受體的拮抗作用可被更高劑量的鴉片類藥物壓制。[[美國食品藥品監督管理局]]在2010核准那曲酮肌肉注射劑，用於已解除依賴的人每月注射之用。行為療法.認知行為療法.認知行為療法 (CBT) 是種社會心理幹預模式，用於改善心理健康，其效力可能不如其他形式的治療。CBT主要關注於個人應對策略，以改變他們關於問題的認知、行為以及情緒。這種幹預方式已成功處理過許多精神疾病。MI利用個人的內在動機，透過教育、制定預防復發策略、獎勵堅守治療指南和積極思考來保持高動機，依據個人的社會經濟地位、性別、種族、族群、性取向以及恢復的決心來達成治療。十二步專案.雖然藥物治療有助於緩解鴉片類藥物戒斷的最初症狀，一旦戒斷的第一階段結束後，可參加十二步專案進行長期預防性護理，例如{{le|匿名戒麻醉品會|Narcotics Anonymous}}。匿名戒麻醉品會是個全球性組織，免費提供多語言的康復資訊和參加聚會的服務。有些證據也支援在青少年中使用這些計畫。十二步專案源自[[匿名戒酒會]]計畫。這十二步專案致力透過培養同伴支援和自助計劃來改變行為。這個模型透過強製成癮者完全向嚴重的事實屈服，承認成癮問題的嚴重性。這有助於維持自我控制和剋制，以提升個人的能力。數位護理計劃.自2019冠狀病毒病疫情發生以來，由於使用遠端醫療衛生選項的需求增加，數字護理計劃的數量也隨之增加這類數位護理計畫透過[[智慧型手機]]和[[桌上型電腦]]應用程式，在遠端情況下提供治療和持續護理服務。計畫通常包含遠端物質測試、加入同儕討論、復原諮詢或治療、以及自我學習課程。針對鴉片類藥物使用疾患的數位護理計劃的案例，有：Chess、Pear Therapeutics、DynamiCare Health、Kaden Health和WeConnect。流行病學.全球罹患鴉片類藥物依賴的人數從1990年的1,040萬增加到2010年的1,550萬。2016年，經歷過這種疾患的人數上升到2,700萬人。鴉片類藥物使用疾患導致全球在2015年有122,000人死亡，而1990年的死亡人數為18,000人。全球的全因死亡人數從1990年的4,750萬上升到2013年的5,580萬。美國.[[File:Timeline. Overdose death rates involving opioids, by type, United States.gif|thumb|upright=1.3|美國涉及鴉片類藥物過量死亡人數，每年中每10萬人中的佔比。]]當前的鴉片類藥物濫用流行是美國史上最致命的藥物流行。在2008年，因過量而導致的死亡人數是1999年的4倍。美國在2017年的資料：「 1999年至2010年間，涉及鴉片類藥物的年齡調整藥物中毒死亡率從每100,000人有1.4人增加到5.4人，2012年和2013年降至5.1人，然後在2014年增加到5.9人，2015年增加到7.0人。1999年至2011年間，涉及年齡調整海洛因的中毒死亡率從每10,000萬人有0.7人增加到1.4人，翻了一倍，然後在2015年進而上升到4.1人。」2017年，[[美國衛生及公共服務部]] (HHS) 為應對鴉片類藥物濫用事件增加而宣佈公共衛生緊急狀況。並引入一名為“鴉片類藥物戰略五點”的戰略框架，其中包括提供救治服務、增加過量逆轉藥物提供、資助鴉片類藥物濫用和疼痛研究、改變人們治療疼痛的方法、及把與打擊鴉片類藥物濫用有關的公共衛生報告更新。美國在2000年代的這種藥物大流行與許多因素有關。鴉片類藥物的使用率和依賴因年齡、性別、種族和社會經濟地位而異。在種族這一項因素，死亡差異被認為是由於醫生開立處方、無法取得醫療衛生服務、及處方藥等因素互動作用的結果。男性在藥物使用和依賴的風險高於女性，男性也比女性有更多藥物過量的結果，但兩者差距正縮小中。女性較有可能被開立鎮痛藥處方、取得較高劑量、使用的時間較長，並且可能會更快養成依賴。鴉片類藥物導致的死亡與使用其他非法藥物導致的死亡相比，往往會在年齡較大時出現較高的比率。但這並未反映出鴉片類藥物的整體使用情況，尤其把年齡較小的人口統計資料列入考慮之後。在40至50歲之間的個體發生過量的比率最高，而海洛因過量則在20至30歲之間的個體中發生率最高。接受鴉片類藥物疾患治療的患者中，21至35歲的人佔比為77%，但在2013年，首次使用處方鎮痛藥的平均年齡為21.2歲。[[中產階級]]成癮者獲得購買藥物資金的方式包括{{le|榨取年長親人金錢|Elder financial abuse}}的手段。[[紐約州]]州長[[凱西·霍楚]]在2021年10月簽署一項應對鴉片類藥物危機的立法，其中包括制定計劃，對州和地方矯正機構中的被監禁者使用藥物輔助治療、為擁有和銷售皮下注射器及針頭除罪化、為經銷商建立網上鴉片類藥物拮抗劑清單、擴大之前被認為是犯罪的使用疾患行為，增列某些犯者轉送替代藥物治療，而非監禁。在這類法律簽署之前，被監禁的紐約人無法可靠獲得藥物輔助治療，而且雖然紐約州核准和資助注射器以舊換新和取得計劃，但持有注射器仍屬於A類輕罪。在2020年紐約州有超過5,112人死於過量使用，[[紐約市]]則有有2,192人因過量使用而死亡。歷史.至少自公元前300年以來即有鴉片類藥物濫用的記錄。希臘神話中曾有{{le|Nepenthe|Nepenthe}}的描述，以及《[[奧德賽]]》中的英雄如何使用它。[[近東]]的人使用鴉片類藥物已有幾個世紀。但純化和分離出[[鴉片劑]]則發生在19世紀初期。[[分類:物質依賴]][[分類:鴉片類藥物]][[分類:RTT]]