首都航空5759號班機事故

背景.航班.首都航空5759號班機是北京到澳門航線的定期航班，於2017年7月25日首航。航線由空中客車A319和A320執飛。航空公司.首都航空於2010年5月正式開航。2018年1月，首都航空公司在民航局華北局的《關於對航空安全生產責任制考核達標單位進行表彰的通報》中年度考核中再度達標，這也是首都航空完成的第7個安全運營年。然而在同年的5月29日，首都航空421號航班在起飛後，便因為舷窗出現裂紋返航。8月26日，首都航空5158號航班在途中遭遇機艙失壓，不得不返航。另外在事發後的9月4日，首都航空5716號航班在南京祿口國際機場滑行時，與另一架飛機發生刮蹭。涉事飛機.涉事的飛機為一架註冊號為B-6952的空中巴士A320，機齡為5.9年。中國民用航空局在7月16日和8月20日兩次召開民航安全會議，分析當前行業總體安全形勢，對下一階段的安全工作提出要求。事故經過.2018年8月28日上午，首都航空5759號班機由一架註冊號為B-6952的空中巴士A320執行從北京到澳門的任務。當時機上有機組9人，旅客157人。8：17，飛機從首都機場起飛。11：16，飛機在澳門機場降落，但未成功。待飛機復飛後，飛行員報告起落架出現故障，隨即又喊出“Mayday”，並將應答機代號調為7700，申請在深圳寶安國際機場備降。為使飛機順利降落，寶安機場暫停了16/34跑道上飛機的起降。11：58，飛機在寶安機場34號跑道落地。12:13，旅客撤離完畢，撤離中5名旅客身體不適送醫院檢查。事後有乘客回憶，飛機在降落時“非常重的彈了兩下”、“發動機明顯有火光”，不過乘務員一直安慰乘客，也在降落後組織乘客疏散，航空公司也有主動與旅客討論賠償方案。後續處理.事發後，首都航空在微博公佈此事，稱飛機在降落時遇到了風切變，導致飛機起落架出現損傷，於是飛行員立即決定復飛、宣佈緊急狀態，以及備降深圳機場。首都航空稱，已經開展旅客保障工作。由於16/34跑道暫停使用，深圳寶安國際機場在當天下午有數次航班延誤，161班航班被取消。17:00起，寶安機場恢復正常運營。當天15:40，航班上的乘客從深圳機場碼頭乘船前往澳門。受此影響，返程的JD5760航班延誤至28日21點40分從澳門機場起飛，次日凌晨0點25分抵達北京。調查.飛機在深圳落地後，地勤人員發現，此機的前起落架受損嚴重——兩個輪胎丟失，僅依靠液壓動作筒支撐前機身。事發後，民航深圳監管局和澳門民航局開展聯合調查。民航局華北地區管理局局長辛天河召集了分管安全的局領導和北京監管局有關負責人；當天下午，華北地區管理局副局長何鳴寒帶領督導組前往首都航空。報告.2019年4月，澳門民航局釋出了最終的報告。第一次觸地.飛機在澳門國際機場34跑道著陸時，在離地時，保持著的空速、的。機載計算機檢測到的風速為，風向為226°，作用在機體上的風力為從左至右的側風、順風；根據首都航空的飛行手冊，降落時順風的最大允許值為10節。在離地時，飛行員關閉了自動駕駛儀。在飛機繼續下降時，在12秒的時間裡，風速從處的順風變為處的順風：飛機遭遇了嚴重風切變。受此影響，飛機的空速從200英尺時的下降至5英尺、著陸前1秒時的。飛機以的空速、的對地速度、每分鐘的下降率著陸。根據首都航空的標準作業程式，如果飛機著陸的速度比預設值高10節或低5節，監察飛行員就應該報告這一偏差，然後2位飛行員應該採取必要的措施。第一次降落的預設速度為空速139節，而飛機在低於100英尺時的空速已低於此值，但是飛行員並未報告速度的偏差。可能的原因是從速度偏低到觸地只有7.5秒，時間有限，而且飛行員主要的精力在降落的操作上。著陸前1分25秒，塔臺報告，機場的風速為，風向為220°，作用在飛機上為側風、順風。澳門民航局的報告推測，也許飛行員根據塔臺提供的風力資訊決定著陸。在飛機觸地時，機場的風速為，風向為189°，作用在飛機上為側風、順風，而飛行員並未從塔臺處得知這個變化，因為澳門機場沒有檢測風切變的儀器。在離地時，控制飛機的飛行員開始拉平飛機。隨後，機長及副駕駛報告“飛機突然直接拍到跑道上”，緊接著飛機在34號跑道約350米處，以2.36G——超過正常G力值著陸。根據澳門機場地面上的檢測器，在飛機第一次觸地的過程中，作用在飛機上的順風從不到增加至22節。地面和機載的裝置都證實了順風在飛機在觸地前變大了。根據空中客車的軟體的測算，觸地前，順風增大的速度為/秒，存在垂直方向上的風切變。綜上，飛機在第一次觸地時，遇上了由急劇增大的順風帶來的嚴重低空風切變，因此飛機的空速和升力下降，飛機以過大的加速度觸地。飛機觸地時20節的順風超過了手冊上10節的限制。由於澳門機場沒有配備探測低空風切變的儀器，塔臺並沒有報告低空風切變的情況，而機上的風切變警報也未響起。根據，風速在離地的區間變化最大。中國航空器擁有者及駕駛員協會的一位資深機長表示，飛機在降落至這一高度時，由於飛行員的主要精力在目視判斷著陸上，空中客車的飛機會暫停不必要的語音提示，因此飛行員沒有接到風切變警報。第二次觸地.飛機“拍到跑道上”後，以7.5°的仰角彈起至的高度。根據飛行記錄儀的資料，在第一次觸地前後，發動機的功率處於高於“爬升”。接著，飛行員持續向下推操縱桿7秒，到第4秒時，機頭改為向下1.8°。第一次觸地到第二次觸地期間，飛機在跑道上空前進了約300米。在飛機彈起後，飛行員將引擎降至怠速，隨後PLD啟用，擾流板升起。加上飛行員壓低機頭的動作，飛機迅速下降，3個起落架同時觸地，G力值最大達到3.41G。在第二次觸地時，飛機空速為，對地速度。根據空中客車的指引，在遇到彈跳著陸時，如果彈跳幅度較小，飛行員應該保持發動機空轉；如果彈跳幅度較大，飛行員應選擇復飛；無論如何，飛行員應該保持機頭的仰角。首都航空的標準作業流程也建議在遇到彈跳時保持機頭朝上的姿態。然而，飛行員選擇了持續7秒壓低機頭，原本是為了應對“俯仰”警報，但持續的動作使飛機越過了正常的姿態，直接導致了前起落架的損壞。猛烈的衝擊力損壞了前起落架，導致2個輪胎脫落，前起落架上的零件也出現斷裂。零件的碎片被吸入發動機，導致發動機雙雙受損，左發尤為嚴重，所有風扇葉片受損。復飛.在第二次觸地3秒後，飛行員決定復飛，並將節流閥推至“起飛/復飛”(TOGA），將機頭拉至仰角15°。過高的仰角再次觸發了“俯仰”警報，導致機尾擦到跑道，輔助動力系統和尾椎受損。接種，飛行員壓低機頭，飛機以7.7°仰角離地。黑匣子資料顯示，飛機在復飛時，右發動機的N1為90%，左發動機為50-60%；襟翼從最大調節為3，此舉符合復飛的程式。很明顯，左發動機較低的轉速是因為前起落架的碎片損壞了引擎，右發動機也受到了損壞，但嚴重性不及左發動機，這與降落後對引擎的檢查情況相符。在復飛後，起落架一直保持放下的狀態。黑匣子機載，在決定復飛後不久，飛行員說“收不了，收不了，起落架損壞了”。15:16:07，決定復飛16秒後，澳門航空交通管制中心發現飛機左發動機有火，並於14秒後提醒飛行員“左發動機冒出火光”，隨後駕駛艙裡傳來“Fire Fire 右發，右發有…右發有火”的對話。接著，其中一位飛行員在沒有交流的情況下，將右發動機從“起飛/復飛”降至空轉。15:16:35，飛行員將右發動機降至怠速並保持15秒，導致飛機發出2次失速警報，一次持續2秒，一次持續9秒。雖然塔臺通知了飛行員有起火的情況，但是飛機並未發出發動機起火的警報，落地後的檢查也沒有發現發動機起火的痕跡，可能火光是由起落架碎片和左發動機零件碰撞而產生。盤旋.15:20:00，澳門機場地勤人員在跑道上找到了一個輪胎，並通知了飛行員。從15:27:00到15:35:00，飛行員讓飛機在珠江口上空盤旋，試圖測試飛機受損後的效能。在發現3組慣性導航系統故障，以及得知輪胎脫落後，飛行員於15:29:00喊出“Mayday”，並將應答機程式碼改為7700。15:57:55，飛機成功在深圳機場著陸。隨後，機組啟動緊急疏散程式，乘客從右1門和右4門撤離。