癌痛

癌痛及外科手術均有可能產生長期疼痛，即便該治療手段本身已經停止。癌痛的出現，既取決於出現癌症的部位，也取決於癌症的分期。在任意時間點，約有半數的惡性癌症患者正在經歷疼痛；三分之二的晚期癌症患者連睡眠、情緒、社交及日常生活活動均無法逃脫癌痛的困擾。八到九成的癌症病人的疼痛可獲得有效控制，其途徑包括透過藥物治療、心理治療乃至手術等。但世界範圍內則有近八成患者沒有或幾乎沒有獲得針對疼痛的醫療。患者自身、患者家屬及基層醫院對癌痛的忽視可能會造成患者的強烈疼痛。亦處於缺乏治療之境地。世界衛生組織等組織機構已經發布了一些治療控制癌痛的藥物指南。醫護人士基於其道德義務，應當儘可能確保患者或其親屬對於疼痛控制的選擇及其所帶來的利弊有清晰的瞭解。適度的疼痛控制有時可能會輕微減損患者的壽命，但也有證據顯示，對於某些末期癌症患者而言，疼痛控制可能可以延長存活期。疼痛程度.癌痛的產生原因多樣：既有可能是機械性的，如壓迫引起的疼痛；也有可能是化學性的，如炎症反應；這些都可能刺激身體各處所存在的負責處理疼痛訊號的專門神經末梢，即。神經病死、損壞、受壓迫，也會導致一種叫做“”的疼痛，此類情況伴隨。疼痛分為急性與慢性。慢性疼痛不斷持續，間或有短暫的強烈疼痛，抑或有不感到疼痛的間歇期。儘管長效藥物或其它治療可以控制疼痛，還是可能偶發短時的強烈疼痛，亦即突發性疼痛，需要施以速效鎮靜劑治療。但是，常有患者出於對藥物成癮的擔憂等各種原因，不按照醫囑進行用藥，即便身處痛楚中，仍拒絕告知醫生。癌痛的強度和癌痛引起的不適感並不相同：例如，透過藥物及精神外科等醫療手段，或者透過催眠、安慰劑等暗示，可以減緩甚至消除疼痛的感覺，但疼痛的強度仍然不變；有時痛感疼痛的實際不一致，這類疼痛被稱為。大多數慢性疼痛患者會有一定記憶力和注意力障礙；客觀的心理測試發現，慢性疼痛患者的記憶力、注意力、語言能力、思維靈活性和思維速度等方面存在問題。疼痛還與抑鬱、焦慮、恐懼和憤怒的增加相關。持續的疼痛會降低整體的生活質量和患者生活能力，使那些正在經歷疼痛的人和照顧他們的人精神低落、身體虛弱。患者自述是對疼痛最好的測量尺度，因而醫生常常會問病人，從0為不痛到10為最痛，如何為自己的疼痛評分。但有些病人並不能透過口頭語言說出自己的答覆，只能透過面部表情、肢體動作、呻吟等語言表現等心理指標，來推測其反應。然而，許多病人並不一定會報告自己的疼痛，甚至誤以為疼痛是應該的、止痛藥不能完全止痛。2017年香港《癌症病人痛楚管理調查》顯示，六成的患者並未在疼痛出現的首日告知醫生，平均經歷20天疼痛後才會告知醫生；仍有兩成使用止痛藥後仍感到痛楚的病人不告知自己的醫生自己的痛楚。成因.大約四分之三的癌痛是由疾病本身產生的，剩餘多數則多由診斷及治療過程引起。癌症因素.腫瘤透過擠壓或浸潤組織引起疼痛，或引發感染或炎症。腫瘤還可以透過釋放化學物質，使正常的非疼痛刺激訊號變為疼痛訊號。診斷因素.一些診斷手段也會導致疼痛，如：治療因素.診斷引起的癌痛的可能原因包括：感染因素.與腫瘤或其周圍組織感染相關的化學變化可以導致快速升級的疼痛，但感染因素造成的疼痛有時被忽視。一項研究發現，在為緩解疼痛而被轉診的將近300名癌症患者中，有4%的人是由感染引起疼痛的。另一份報告描述了七名癌症患者，他們之前處於良好控制下的疼痛在幾天內明顯升級，而抗生素治療在三天內緩解了所有患者的疼痛。流行病學.發病時間.53%被診斷患有惡性腫瘤的患者、59%接受抗癌治療的患者、64%患有轉移性疾病或晚期疾病的患者，以及33%完成治療並治癒的患者都經歷過疼痛。新診斷的癌症患者或經歷癌痛，但證據較少。一項研究發現38%的新診斷患者有疼痛感，另一項研究發現35%的新診斷患者在前兩週經歷過疼痛，而另一項研究報告說疼痛是18-49%患者的早期症狀。超過三分之一的癌症疼痛患者將疼痛描述為中度或重度。癌症型別.下列部位的原發性腫瘤與相對較高的疼痛發生率有關：所有晚期多發性骨髓瘤或晚期肉瘤都可能經歷疼痛。治療方法.癌痛治療旨在以最小的負面作用減緩疼痛，使病人能夠有良好的生活質量、生活能力及相對無痛的死亡。八到九成的癌症病人的疼痛，可以透過藥物等途徑獲得有效控制，但世界範圍內則有近八成患者沒有或幾乎沒有獲得針對疼痛的醫療。另外也有證據顯示，對於某些末期癌症進行早期安寧療護，進行積極疼痛控制，可能可以延長存活期。癌症的病程時有變化，相應的癌痛治療也需要因時而變。治療者應該清楚地向病人解釋疼痛的原因和各種治療的可能性，並且應該考慮藥物治療，直接治療造成痛覺的疾病、提高痛閾、中斷破壞或刺激疼痛通路、建議改變生活方式等治療方式。減輕心理、社會和的痛苦是有效控制痛苦的關鍵因素。如果病人的疼痛不能得到很好的控制，應該被轉介到和緩醫療或疼痛管理等專業人士處就診。心理治療.應付策略.一個人對疼痛的反應方式一定程度上影響他們疼痛的強度、他們經歷的殘疾等級以及疼痛對他們生活質量的影響。人們應對癌症疼痛的應對方式包括：一些處於疼痛中的人傾向於關注並誇大疼痛的威脅意義，並將自己處理疼痛的能力想象得很差，從而“災難化”其病痛。對於“災難化”的少數研究表明，癌症疼痛與較高程度的疼痛和心理痛苦有關。在一項研究中，患有癌症疼痛的人承認疼痛會持續下去，然而他們能夠過上有意義的生活，這樣他們就不太容易受災難和抑鬱的影響。在兩項研究中發現，有明確目標以及達到這些目標的動機和方法的癌症疼痛患者，他們經歷的疼痛、疲勞和抑鬱程度要低得多。癌症患者對自己的病情和治療有信心，對控制自己的症狀有信心，有信心和非正式照顧者成功合作，有信心與醫護人員有效溝通，其預後也常更好。因此，醫生應該採取措施鼓勵和促進有效的溝通，並應考慮社會心理干預。社會心理干預.社會心理干預影響所經歷的疼痛的數量及其對生活的干擾程度。和支援將專業的、有質量控制的社會心理護理納入癌症疼痛管理的一部分。社會心理干預包括教育。教育可能對第一期癌症患者及其照顧者更有幫助，技能培訓可能對II期和III期癌症患者更有幫助。一個人對癌症的適應關鍵取決於其家人和其他非正式護理人員的支援，但疼痛可嚴重破壞這種人際關係，因此癌症患者和治療師應考慮讓家人和其他非正式護理人員參與專業的、有質量控制的社會心理干預。藥物治療.藥物選擇.世界衛生組織的指導方針建議在疼痛發生時立即口服給藥，如果病人沒有嚴重疼痛，在疼痛開始時服用如撲熱息痛、安乃近、非甾體抗炎藥或在內的非阿片類藥物。如果不能完全止痛，或病況惡化以至於需要更激進療法，可待因、、或曲馬多等溫和的阿片類藥物被建議與已用的非阿片類藥物共用。如果仍不能止痛，溫和的阿片類藥物將被嗎啡等更強的阿片類藥物所取代，同時繼續進行非類阿片治療，增加阿片類藥物劑量，直到患者無痛或達到最大程度的緩解而無不可容忍的副作用。如果最初的表現是嚴重的癌症疼痛，應跳過這一步驟，並應立即開始使用強效阿片類藥物和非阿片類鎮痛劑。但是2017年考科藍評價發現，沒有顯著證據支援或駁斥在世衛組織癌症疼痛三階梯的三個步驟中單獨或與阿片類藥物聯合使用非甾體抗炎藥的療效，而且有少量證據表明，非甾體抗炎藥可能對一些患有中度或嚴重癌症疼痛的人可以在開始用藥的一兩週內有相當程度的益處。一些人質疑第二步採用輕度阿片類藥物的有效性，並指出輕度阿片類藥物的毒性較高，功效較低，認為可以用小劑量的強效阿片類藥物取代輕度阿片類藥物。超過一半的晚期癌症和疼痛患者需要強效阿片類藥物，這些藥物與非阿片類止痛藥物聯合使用可以在70-90%的病例中產生可接受的鎮痛效果。嗎啡能有效緩解癌症疼痛。噁心和便秘等副作用若存在，也很少嚴重到需要停止治療。給藥之初或強效阿片類藥物劑量顯著增加情況下的鎮靜效果會伴隨認知障礙，但在持續劑量一兩週後會有所改善。使用強效阿片類藥物時應當同時使用止吐劑和瀉藥，以抵消通常的噁心和便秘。噁心通常會在兩到三週的治療後消退，但是需要積極地維持瀉藥。肝腎疾病可影響止痛藥的生物活性。當肝功能或腎功能減退的人口服阿片類藥物時，必須監測他們是否可能需要減少劑量、延長劑量間隔時間或轉用其他阿片類藥物或其他給藥途徑。非甾體類抗炎藥的益處應與其對胃腸道、心血管和腎臟的風險相權衡。給藥方式.止痛劑不應「按需」服用，而應「按時」服用，每次劑量應在前一劑藥藥效消失之前服用，劑量應足以確保持續緩解疼痛。服用緩釋嗎啡的患者還應該獲得速釋嗎啡，以便在必要時使用，用於常規藥物無法抑制的疼痛峰值，即突發疼痛。口服是最便宜和最簡單的給藥途徑。如有緊急需要，即出現嘔吐、吞嚥障礙、腸粘膜阻塞、吸收不良或昏迷等情況，應考慮其他送藥途徑，如舌下、外用、經皮、腸外、直腸或脊髓等。目前芬太尼控制慢性癌症疼痛的有效性證據不足，但與口服嗎啡相比，可減少患者對便秘的主訴。輔助手段.止痛領域並非只有傳統的鎮痛劑，傳統上不被認為是鎮痛劑但在某些情況下減少疼痛的藥物，如類固醇或，可以在任何階段與鎮痛劑同時使用。三環類抗抑鬱藥、Ⅰ類抗心律失常藥或是神經性疼痛的首選藥物。這類是和緩醫療的常見部分，被高達90%的癌症患者在臨近死亡時使用。許多輔助藥劑有導致嚴重併發症的危險。減輕焦慮可以減少疼痛帶來的不愉快，但對中度和重度疼痛患者而言，減緩焦慮對減緩疼痛感的效果不佳。如苯二氮卓類和抗精神病藥等抗焦慮藥物會增加鎮靜作用，它們只應當用於治療焦慮、抑鬱、睡眠紊亂或肌肉痙攣。介入性疼痛治療.若上述止痛和輔助方案不能充分緩解疼痛，還有其他的選擇。放射性療法.當藥物治療無法控制逐步擴張的腫瘤所帶來的疼痛時，可採用放射線療法。低劑量的輻射通常可以產生鎮定作用。放射線療法緩解疼痛的原因尚不明確：或認為是腫瘤的收縮減緩了對周圍組織的壓迫或浸潤，惟放射線治療造成的收縮實際很小；或認為放射線抑制腫瘤分泌促痛的化學物質，從而減緩了疼痛。針對特定腫瘤的放射性靶向藥物已被用於治療癌細胞轉移後的疼痛。治療後一週內可出現緩解，持續時間可達2至4個月。神經破壞性阻滯術.透過使用化學藥品“”神經被保留下來。隨著受損的纖維再生，再生的纖維順著基板在基底層管內移動，並與正確的鬆動端連線，從而恢復其原有功能。透過外科手術直接“”神經，也會切斷這些基板管，如果沒有它們協助再生後的纖維的連結恢復，就可能產生或，使得病人再度產生疼痛。故而認為神經鬆解術優於神經切斷術。採取神經破壞性阻滯術前，醫生需要先了解疼痛病史，並且檢查疼痛是否由癌症產生。在實施神經破壞性阻滯術的部位，需要檢查感染及凝血的指標，因為一些癌症治療可能會影響血小板及凝血因子的功能。在此過程中，還應當對區域性麻醉藥的使用進行試驗，以確定阿片類藥物的療效及觀測是否存在副作用。雖然神經鬆解術乏長期的結果研究和基於證據的使用指南，但仍可用於患有進行性癌症和其他不治之症的疼痛患者。神經組織的切斷和移除.透過外科手術切除或破壞周圍或中樞神經組織的方法現在很少用於治療疼痛。常見的神經切斷術包括神經切除術、扣帶回切除術等。該方法適用於預計存活時間短且對藥物無效或不耐受的人群。由於神經通常同時攜帶感覺和運動神經纖維，故運動障礙可能是神經切除術的副作用。這種手術的一個常見結果是“傳入神經阻滯性疼痛”——手術後6到9個月，疼痛恢復且比之前還要嚴重。會切斷大腦中的神經纖維，可以減少疼痛的不適感，但可能影響認知能力。垂體切除術.目的在破壞腦下垂體，在一些已經轉移了的乳腺癌和前列腺癌的病例中能減輕疼痛。鞘內泵外接或植入的可向蛛網膜下腔中注入布比卡因、阿片類藥物等一種或幾種區域性麻醉劑，增強鎮痛效果，減少全身性的副作用。目前，僅嗎啡、獲得美國FDA批准用於鞘內注射。除特殊情況外，該方法可以減少疼痛。長期留置硬膜外導管圍繞脊髓鞘的外層稱為硬腦膜，其與周圍的椎骨形成，內部充盈著結締組織、脂肪、血管，並交錯有脊髓神經根。硬膜外導管可留置其間3-6個月，以注射麻醉藥或鎮痛劑。建議長期使用該導管，以減少外物進入造成硬膜外腔等處感染的機會。脊髓束刺激術.以電刺激可產生鎮痛作用。首先，在輔助和患者反饋的幫助下，植入導線，產生電的儀器將在身上穿戴若干日，以測試有效性。如果疼痛減少一半以上，則認為該療法是適當的。在上臀部、胸壁或腹部皮膚下面的組織中切入一個小口袋，導線穿過皮膚下面的刺激部位到口袋，在那裡它們連線到貼身的發電機上。此方法疑似對神經病理性和缺血性疼痛比對傷害性疼痛更有幫助，但目前的證據還不足以推薦它用於癌症疼痛的治療。替代或補充療法.由於大多數採用補充和替代醫學方法治療癌痛的研究質量較差，因此不可能推薦將這些療法納入癌症疼痛的治療：治療的阻礙.儘管世界衛生組織和其他機構發表了簡單而有效的基於證據的疼痛管理指南，許多醫療服務提供者對包括、、耐受性、成癮性和副作用在內的疼痛管理的關鍵方面瞭解甚少，許多人不知道疼痛在大多數情況下可以得到很好的控制。例如，在加拿大，獸醫接受的疼痛訓練是醫生的五倍，是護士的三倍。醫生也可能因為害怕被監管機構調查，而對疼痛治療不足。提供疼痛管理方面的體制問題包括：癌症患者出於各種原因可能不會告知醫護人員自己的疼痛，患者往往有以下誤區或者擔憂，這些人需要醫護人員對其進行悉心的指導，加以克服：法律和倫理.法律保障.《經濟、社會及文化權利國際公約》強制要求締約國基於健康權，儘可能使所有人獲得疼痛治療。依照《世界人權宣言》第五條，不採取合理手段舒緩疼痛者的痛苦可被視為對防範非人道、劣化的醫療之缺乏保障。中華人民共和國國家衛生健康委員會的《癌症疼痛診療規範》指出，控制疼痛是患者的基本權益，也是醫務人員的職責義務。在美國，美國最高法院以和，在1997年確立了舒緩疼痛的權利。這一權利亦在強制性法律中獲得確保，如：《加州貿易和專業法令》第22條及其它法律先例等；澳大利亞首都領地在《1994年醫學治療法案》指出，接受專業醫護人士治療的病人，有獲得在其醫療狀況下屬於合理的最大程度的減痛的權利。告知義務.醫護人員應當告知患者及其監護人醫護過程中任何嚴重風險和疼痛治療的常見副作用。某些通常是顯然可以接受的風險和對專業人員的傷害可能，對於必須承擔這種風險或經歷副作用的人來說或許是不可接受的。例如，在運動中感到疼痛的人可能願意放棄強效阿片類藥物，以便在無痛期間保持清醒，而其他人則選擇全天候鎮靜以保持無痛。護理提供者不應堅持要求某人接受其已經拒絕的治療。如果患者認為某一類護理的害處大於好處，醫護人員也不應提供。病人參與.有些病人，特別是晚期病人，可能不希望參與作出疼痛管理的決定，並可能委託他們的治療提供者作出選擇。病人參與治療是一項權利，而不是義務，儘管對治療的參與度下降可能導致不太理想的疼痛管理，但這種選擇應該得到尊重。隨著醫療專業人員對身體、情感、社會和精神痛苦之間的相互依存關係以及減輕這些其他形式的痛苦對身體痛苦的明顯益處有了更好的瞭解，他們可能傾向於向病人和家庭詢問人際關係。但除非當事人要求進行這種心理社會干預——或至少自願同意進行這種詢問，否則這將是對病人個人事務的道德上不合理的干涉。死亡責任.醫護人員減輕痛苦的義務有時可能與延長生命的義務發生衝突。如果一個晚期病人希望無痛，儘管鎮靜會有一定成本且患者壽命可能減短，他們應該得到他們想要的止痛措施。在英國，如果病人不能參與這種決定，法律和醫學的專業人士允許醫生假定該人希望無痛，因此醫生可以開出和執行適當的止痛藥，即使治療可能會稍微加速死亡。在這種情況下，死亡的根本原因被視為疾病，而不是必要的疼痛管理。2017年，中國大陸的王燁訴張建偉一案敗訴，法院判定病人死因為病情惡化而非使用了嗎啡，並駁回了賠償請求；腫瘤專家劉端祺認為這起案件的結果有利於釐清法律爭議，促進和緩醫療的發展。道德原則.美國醫學會等組織或機構支援對疼痛治療採取雙重效應原則。在疼痛治療過程中，既需要為病人解除痛苦，而過量藥物又有可能造成病人發生嚴重的不良反應，乃至死亡。為了證明這樣同時涉及到正面和負面效果的行為是否是道德上合理，而不至於違反禁止故意殺人或傷害的道德底線，有四個條件是必要的：拓展閱讀.醫療指導知識手冊媒體故事