全身皮膚電子束照射

全身性皮膚電子束照射是治療皮膚惡性淋巴瘤的最有效的方法。電子束照射比X射線優越。它的粒子具有較為均勻的能量，在到達深度劑量80%的水平後，其劑量銳減。透過調節裝置的不同MeV(百萬電子伏特)，可得到臨床所需的各種不同的深度劑量曲線，使病變區獲得高的照射劑量，而病變下面的正常組織所受到的照射劑量則明顯減少，從而使正常組織受到保護。另外電子束治療，可用於大面積的全身照射，劑量的分佈較X線均勻。醫用的電子加速器主要是電子感應加速器(betatron)和直線加速器(linear accelerator)，早期也有用靜電加速器(electrostatic accelerator)的。感應加速器電子束流低，所以輸出量低，故現在一般都是用輸出量大的各種型別的直線加速器，它效率高。一般所用的能量在10MeV以下。超過這一能量多用於深部侷限性腫瘤的治療。電子束全身照射，曾用:二野照射法(前、後或或左、右兩面)，四野法(前、後、左、右)，六野法(前、後、左前、左後、右前和右後)，八野法(前、後、左、右和四個斜面)和輪照法(圍繞全身旋轉照射)。無論用哪種照射方法，目的都是為了使全身所接受的劑量達到均勻一致。但由於人體外形複雜，任何一種照射方法都不能完全達到這一目的。二野法側面劑量小，只有20%的劑量到達4mm深度；四野法比二野法有改善，但全身劑量的均勻性仍然不滿意，六野法在深部7mm以內劑量的均勻性有提高，但在軀體凹陷處劑量較非凹陷處低20%；八野法更使全身劑量均勻，但凹陷處劑量仍較非凹陷處低12%，輪照法在劑量的均勻性方面最好，但電子射束被軀體膨出部分阻礙，使凹陷處的劑量仍少10%。故Tetenes等結論，TSEBT應以輪照法和八野法為佳，此兩種方法可以彌補低野照射法所致的凹陷處劑量的不足。為達到全身均勻一致的劑量，曾報告了一些改良方法。Sewchand等採用六野法，電子射束為擺動式，上下掃描，使表面劑量的一致性在±7%以內。Tetenes等在直線加速器前面加一個由聚乙烯苯製成的扁平濾器，使產生一個不平行的電子射束，在7m遠處形成一個2m直徑的剖面。表面劑量的一致性為土8%，但因一般人都低於2m，故其垂直方向的劑量變化不超過±5%。照射劑量均以組織吸收劑量拉德(rad)為單位。TSEBT的每個療程300一3000 rad不等，對草樣肉芽腫(MF)特別是腫瘤性損害所用劑量較大。照射野愈多，總劑量也趨於增大。現在都傾向於大劑量治療。每天照射1~3野，每週照射1一5次不等。對不愈或復發病人可用至3~4個療程，重複療程時要間隔2~3個月。通常全身皮膚照射所用的電子束能量在1.5~8MeV之間，源皮距離3~4m，Williams等用可移動的治療床進行照射，使平均照射距離縮短在1~3m處。電子束的穿透力與電壓成正比，通常都掌握80%的劑量在皮膚0.45~1.1m深處。對於能量固定的裝置，可加用碳片減速裝置來調節電子束的穿透力，例如在能量固定為8MeV直線加速器前面加用2cm厚的碳片，80%的劑量在4.5mm處，碳片厚1.75cm時，80%的劑量在6.5mm處。TSEBT治療時，眼睛要用鉛罩防護。足踱和下肢內側等隱蔽部位尚需要單獨照射。臨床應用.TSEBT療法臨床上主要用於全身性表淺腫瘤和全身性皮膚病的治療。MF是最合適的適應症，其他還有泛發性皮膚淋巴肉瘤、何杰金氏病、皮膚淋巴細胞性白血病、各種型別的紅皮病、銀屑病、異位性皮炎和播散型神經性皮炎等。最早由Hare等用靜電加速器，2.5MeV，治療5例MF患者，使皮損得到完全消退。Fromer等用同樣方法治療7例良性皮膚病病人，其中剝脫性皮炎3例、播散型神經性皮炎2例、異位性皮炎1例、全身性銀屑病1例。除後者中等改善外，其他都明顯好轉。Szur等用同樣加速器治療泛發性皮膚病9例，其中包括MF 5例、溼疹基礎上引起的剝脫性皮炎2例、泛發性銀屑病和網織細胞增生性紅皮病各1例。照射總量1200一1800 rad，結果對MF和網織細胞增生症均得到很滿意的療效。自直線加速器應用以來，對MF的報告較多，根據這些報告，療效是肯定的，在治療期間症狀即見改善，完全緩解者可佔半數左右。透過隨訪觀察，其中一部分病例可緩解2一4年，個別可達12年。但TSEBT對MF的療效，與該病的範圍、型別和活動與否有關，也和照射劑量有關。在完全緩解的病人中，就範圍來說，侷限型所佔比例最大(70~80%)，緩解期也長，廣泛損害和發展中的病人緩解率低。以型別而言，對溼疹性損害及紅皮病型最好，斑塊性和苔醉性損害次之，腫瘤較差。在劑量方面，劑量越大緩解率越高，總劑量至少2000rad以上才能獲得滿意療效。Theodore等以低於1500rad的劑量治療的20例中，一個療程之後只14例治癒，近一半病例需要重複治療。Fuks等在所治療的132例中，10Orad完全緩解者只佔全部完全緩解者的19%，1000一2000rad的佔55%，高於2000rad的佔73%，2500rad以上的29例中17例完全緩解。Williams等認為2400rad這一劑量對紅皮病和溼疹性損害是合適劑量，對腫瘤則劑量不足，因為它只能穿透0.75~1cm，而腫瘤損害的深度超過這一範圍。有內臟和淋巴結受侵者療效不佳。除MF外，TSEBT還用於治療全身性淋巴肉瘤和何杰金氏病等。一般常採用左、右兩野照射法。所用劑量遠比MF低。根據幾篇報告(10一12)以每次10rad，總量100一300rad，所治療的全身性淋巴肉瘤中，完全緩解率45~69%。療效也和型別有關，結節性損害效果較好，瀰漫性效果差，就5年存活率而言，分化良好者均有效，分化不良的結節性損害78%有效，分化不良的瀰漫性損害56%有效。對於伴有白血病性的淋巴肉瘤效果差。TSEBT對大約50%未分化的紅皮病有療效，而對銀屑病性紅皮病效果差。總之，TSEBT對MF和全身性淋巴肉瘤的緩解率和存活率接近於當前通用的化療。Van Scott等以氮芥外用治療MF，完全緩解率為49%(37/76)。Devita等聯合化療治療27列進行性瀰漫性網織細胞肉130瘤，完全緩解率為40% (11/27)。但由於TSEBT使用方便和病人的耐受性較好，所以作者們認為TSEBT是治療限於皮膚的淋巴肉瘤和MF早期的有效方法，如果治療後不能完全緩解，可以再用化療。許多作者提出對MF和淋巴肉瘤等全身表淺腫瘤，在TSEBT治療完成後，對殘存損害或淋巴結應給予補充區域性電子束照射或X線治療。也有人建議TSEBT和區域性外用芥子氣或氮芥作聯合治療，可增加限於皮膚的MF的治癒機會，或在TSEBT治療後不愈患者可再進行化療或免疫療法，特別對腫瘤期患者。治療反應.一般都能耐受。治療中和治療後周圍血液檢查，骨髓抑制並不明顯，或者是暫時的、輕微的，只少數病人發生白細胞(特別是淋巴細胞)和血小板的減少。但Huys報告的26例中有5例發生嚴重骨髓抑制，大多在3個月內恢復正常。皮膚的放射性皮炎和劑量有關，2400ard可能在照射區域發生紅斑，毛髮和指甲的暫時脫落，但汗腺分泌不受影響。3000rad以上可引起色素沉著和輕度皮膚萎縮，重複療程常產生皮膚萎縮、乾燥、毛細血管擴張和永續性毛髮脫落。Price隨訪了10年前用1000一2800rad劑量所治療的10例MF患者。他們大多數在治療中或治療後發生過放射性皮炎，如紅斑、水腫、色素沉著、脫屑、脫毛、指甲脫落、水皰和大皰等，但僅少數發生慢性損害，如皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮膚乾燥和指甲縱嵴等。還有1例發生基底細胞上皮瘤。晚期皮炎的病理改變主要是表皮萎縮，真皮乳頭水腫，毛細血管擴張和真皮上部噬色素細胞沉著。有關TSEBT治療後引起的惡變問題，報告很少，除Pirce報告10例中有1何發生基底細胞上皮瘤外，Johnson對用TSEBT治療的淋巴肉瘤病人隨訪時發現，對淋巴結同時進行補充區域性電子束照射的8例病人中，在治療後5年，有2例發生急性髓性白血病，但單用TSEBT治療的31例中沒有出現髓性增生證據，因此在治療後能否發生惡性變問題尚未能肯定，有待於繼續觀察。此外，Proctor等發現以前用TSEBT治療過的5例MF患者發生了皮下結節，臨床上與皮樣囊腫或脂肪瘤相似。病理檢查為皮下浸潤，其中3例為MF組織象，另兩例顯示非特異性皮下浸潤。前3例發生在治療後6個月內；後2例發生在治療後1一25個月。作者解釋這一發現可能是由於TSEBT治療時的深度不夠，皮下深處殘留的腫瘤細胞團發展所致。因而提醒注意，在TSEBT治療後的患者很快發生皮下結節就要警惕MF的復發，早期活檢並早期給予治療。