肝細胞癌

肝細胞癌是成年人中最常見型別的慢性肝癌，並且在肝硬化的患者中也是最常見的死亡原因。它發生在慢性肝臟炎症的環境中，並且與慢性病毒性肝炎感染、酒精或毒素(如黃麴毒素)等接觸相關性極高。某些疾病，如血色素沉著症和α1-抗胰蛋白酶缺乏症，也會顯著增加發展為肝細胞癌的風險。代謝綜合症和非酒精性脂肪肝也被越來越多地認定為肝細胞癌的危險因素。與任何癌症一樣，肝細胞癌的治療和預後根據腫瘤組織學特徵，大小，癌細胞擴散程度以及整體健康狀況而有所不同。絕大多數HCC發生在亞洲和撒哈拉以南非洲，在乙型肝炎感染流行的國家，許多人因出生而感染乙型肝炎病毒。由於丙型肝炎病毒感染的增加，美國和其他發展中國家的HCC發病率正在上升。由於不明原因，男性比女性更常見。跡象和症狀.肝細胞癌的大多數病例發生在已經有慢性肝病的人群中。他們的症狀可能惡化，也可能在癌症檢測時檢查不出症狀。肝細胞癌可能直接出現黃疸，腹部腫脹，腹部腫脹，容易發生血液凝固異常，食慾不振，非故意的體重減輕，腹痛，噁心，嘔吐或疲勞感覺。風險因素.肝細胞癌主要發生在肝硬化患者中，因此風險因素通常包括可能導致肝硬化的慢性肝病的因素。 然而，某些風險因素也與肝細胞癌有著高度相關性。例如，雖然酗酒估計會導致60～70％的肝硬化，但是大部分肝硬化是因為病毒性肝炎引起，而肝細胞癌是繼發於肝硬化的。已知風險因素包括：這些風險因素的重要性在全球範圍內各不相同。 在中國東南部地區，乙型肝炎感染是地方性的主要原因。 在大多數受乙型肝炎疫苗接種保護的人群中，如美國，HCC最常與肝硬化的原因相關，如慢性丙型肝炎，肥胖和酗酒。某些良性肝腫瘤，如肝細胞腺瘤，有時可能與共存的惡性HCC相關。 與良性腺瘤相關的惡性腫瘤的真實發生率只有有限的證據; 然而，肝腺瘤的大小被認為對應於惡性腫瘤的風險，因此可以手術去除較大的腫瘤。 腺瘤的某些亞型，特別是具有β-連環蛋白啟用突變的亞型特別與肝細胞癌的風險增加有關。兒童和青少年不太可能有慢性肝病，但是，如果他們患有先天性肝臟疾病，這一事實增加了發展為肝細胞癌的可能性。具體來說，膽汁閉鎖，嬰兒膽汁淤積症，糖原貯積病和其他肝硬化疾病的兒童在童年時期易患肝細胞癌。患有肝細胞癌的罕見纖維板變性的年輕成年人可能沒有典型的危險因素，即肝硬化和肝炎。糖尿病.根據糖尿病和治療方案的持續時間，二型糖尿病的患者患肝細胞癌症的風險較大(2.5～7.1倍餘非糖尿病人風險)。 懷疑造成這種風險增加的風險因素是迴圈胰島素濃度，使得胰島素控制不佳的糖尿病患者或升高胰島素輸出的治療也發現胰島素調節功能差，再次有證據表明這也有更大的風險。雖然有聲稱合成代謝類固醇濫用者面臨更大的風險 (推測是由於 胰島素 和胰島素樣生長因子增加)，唯一的證據已經確證的是，合成類固醇使用者更有可能具有肝細胞腺瘤(一個良性腫瘤)轉化為更危險的肝細胞癌。發病機理.如同任何其他癌症一樣，當細胞機制發生突變導致細胞以更高的速率複製和/或導致細胞避免凋亡時，肝細胞癌就會發展。 特別地，乙型肝炎和/或丙型慢性感染可以透過反覆引起機體自身的免疫系統攻擊肝細胞，其中一些被病毒感染，其他細胞的無視有助於肝細胞癌的發展。 雖然修復後的這種不斷的損傷迴圈可能導致修復期間的錯誤，從而導致致癌作用，但是這種假設更適用於目前的丙型肝炎。慢性丙型肝炎在肝硬化階段引起肝細胞癌。然而在慢性乙型肝炎中，其是將病毒基因組整合到感染細胞中可以直接誘導非肝硬化肝臟組織形成幹細胞癌。或者，重複消費大量的乙醇可以具有相似的效果。來自某些麴黴屬真菌的毒素——黃麴黴素是一種致癌物質，透過在肝臟中建立來輔助肝細胞癌的致癌作用。黃麴黴素和乙型肝炎病毒在中國和西非等地區的發病率高，導致這些地區肝細胞癌發病率相對較高。 其他病毒性肝細胞如甲型肝炎也不會成為慢性感染，因此與肝細胞癌無關。診斷.肝細胞癌診斷方法隨著醫學影像學的進步而發展。 無症狀患者和具有肝病症狀的患者的評估涉及血液檢查和影像評估。 儘管歷史上需要進行腫瘤的活組織檢查以證明診斷，但影像學的發現可能足以消除組織病理學確認。篩查.由於肝細胞癌最常發生在慢性肝病的組合篩查可以提高偵測早期肝癌的敏感性。超聲波。 AFP相關性靈敏度提高到79％。高風險人群.一個有被較高可能性懷疑患有肝細胞癌的人，例如有症狀或異常血液檢查的人。影像學表現.超聲波、CT掃描、核磁共振成像可以用於評估的肝細胞癌的。 在CT和MRI上，肝細胞癌症可以有三種不同模式的增長：CT診斷的系統綜述發現，與外植或切除肝臟的病理檢查作為參考標準相比，敏感性為68％。 採用螺旋CT的三期影象，靈敏度為90％以上，但這一資料尚未得到屍檢研究證實。然而，MRI具有提供沒有電離輻射的肝臟的高解析度影象的優點。 肝細胞癌在T2加權影象上顯示為高強度圖案，T1加權影象上顯示低強度圖案。 MRI的優點是與超聲和CT相比，其可以區分前兩者可能難以區分肝細胞癌症和再生結節的肝硬化患者，具有改善的敏感性和特異性。經過系統評價發現，與外植或肝臟切除病理檢查作為參考標準相比，敏感性為81％。如果釓對比增強和MRI的彌散加權成像結合，靈敏度會進一步增加。MRI比CT更為敏感和具有特異性。肝影象報告和資料系統1到5。如果滿足某些成像標準，則不需要活檢來確認肝細胞癌的診斷。病理學.在宏觀上，肝癌顯示為結節性或浸潤性腫瘤。 結節型可能是孤立。在顯微鏡下，肝細胞癌有四種建築和細胞學型別和透明細胞。 在分化形式上，腫瘤細胞類似於肝細胞，形成小梁，線和巢，並且可能在細胞質中含有膽汁色素。 在分化不良的形式中，惡性上皮細胞具有透性，多形性，間變性，巨大。 由於血管形成不良，腫瘤的基質和中心壞死。發展階段.肝細胞癌的預後由於肝硬化的作用而受到腫瘤分期以及肝功能的影響。肝細胞癌有多個分期分類; 然而，由於癌的獨特性，為了充分涵蓋影響肝細胞癌分類的所有特徵，分類系統應納入： 腫瘤大小和數量；血管浸潤和肝外擴散的存在；肝功能。在所有可用的分期分類系統中，巴塞羅那診所肝癌分期分類包括上述所有特徵。 這種分期分類可以用於選擇人們進行治療。指導治療的重要特徵包括：MRI是檢測腫瘤膠囊存在的最佳成像方法。最常見的轉移部位是肺，腹部淋巴結和骨。預防.由於乙型肝炎或丙型肝炎是導致肝細胞癌其中主要原因之一，預防這種感染防止肝細胞癌的關鍵。因此，兒童接種抗乙型肝炎疫苗可能減少未來肝癌的風險。在患有肝硬化地病人情況呢中、酒精消費是可以避免的。 此外，篩選 血色沉著病 可能有益於一些患者。透過篩查患有慢性肝病來預防肝細胞癌的效果提升尚不清楚。治療.肝細胞癌的治療因疾病階段，一個人容忍手術的可能性和肝移植的可獲得性而不同：區域性區域治療。外科手術切除術.手術切除術去除腫瘤，同時保留足夠的剩餘健康肝臟以維持正常的生理功能。 手術切除結果有良好的預後，但只有10-15％的患者適合手術切除。這往往是因為廣泛的疾病或較差的肝功能。 例如，肝硬化患者的切除與更高的發病率和死亡率相關。術前評估切除必須包括肝臟成像，以估計術後殘留肝臟殘留量; 為了保持正常功能，殘留肝體積應大於非肝硬化肝臟總體積的25％，並且比肝硬化肝臟總體積的大40％以上。切除後總復發率為50-60％。 新加坡肝癌復發評分可用於估計手術後復發風險。肝移植.肝移植用一種屍體肝臟或活體供體移植來取代患病的肝臟，其存活率在歷史上較低(20% - 36%)。在1996 - 2001年期間，這一比率提高到61.1％，可能與美國移植中心採用米蘭標準有關。在中國擴大的上海標準導致了總體生存和無病生存率與米蘭標準相似。 從2000年後期開始的研究發現，存活率從67％到91％不等。如果肝腫瘤已經轉移，免疫抑製劑移植後藥物就會降低生存的機會。 考慮到這種客觀風險與潛在的高生存率相結合，最近的一些研究得出結論：“LTx可以是沒有肝外轉移的晚期肝細胞癌患者的治療方法”。 由於這些原因和其他原因，現在認為患者選擇是成功的關鍵。全身治療.全身治療的晚期肝癌患者已將被視為已經擴散到肝臟以外的其他區域。 目前，多激酶抑製劑索拉非尼是唯一一種顯示對肝細胞癌有效的化學療法。預後.通常的結果是差強人意的，因為只有10-20％的肝細胞癌可以用手術完全去除。 如果不能徹底清除癌症，這種疾病通常在3〜6個月內致命。這部分是由於晚期腫瘤介紹，而且肝細胞癌流行率高的地區缺乏醫學專業知識和設施。 然而，生存期可能會有所不同，有時候人們的生存時間可能長於6個月。 轉移性或不可切除性肝細胞癌的預後最近由於索拉非尼批准用於晚期肝細胞癌而得到改善。流行病學.肝細胞癌是全球最常見的腫瘤之一。 肝細胞癌的流行病學表現出兩種主要模式，一種在北美和西歐，另一種在非西方國家，如撒哈拉以南非洲，中亞和東南亞以及亞馬孫河流域。男性通常比女性更容易受到影響，最常見於30歲至50歲之間， 肝細胞癌在全世界每年造成662,000例死亡，其中約一半在中國。非洲和亞洲.在世界某些地區，如撒哈拉以南非洲和東南亞地區，肝細胞癌是最常見的癌症，一般是男性居多，而且在十幾歲和三十幾歲之間。這種變異性部分是由於不同人群中乙型肝炎和丙型肝炎傳播模式不同 - 出生時或周圍的感染易患早期癌症，而不是後者感染。乙型肝炎感染與發展成肝細胞癌之間的時間可以是幾年甚至幾十年，但從肝細胞癌被診斷出來到死亡的平均生存期只有5.9個月，根據一個中國的研究，在1970 - 80年代，在撒哈拉以南非洲根據曼森的熱帶病教科書中，生存期為3個月產生黃麴黴毒素是肝細胞癌的另一個危險因素。在東亞半球，肝細胞癌是最常見的癌症。 亞洲肝細胞癌的最常見危險因素是乙型肝炎的高診斷率。然而，在日本，常見的危險因素是丙型肝炎。另一個因素是導致肝細胞癌是稱為黃麴黴毒素的黴菌毒素。 這種黴菌毒素是亞洲許多地區發現的，中國的華南地區是黃麴黴毒素量是亞洲中最多的。 因此，中國是東亞地區肝癌診斷率最高的國家。北美和西歐.肝臟中最常見的惡性腫瘤代表起源於人體其他部位的腫瘤的轉移資料庫程式顯示，肝細胞癌佔所有肝癌病例的65％。 由於為高風險慢性肝病患者制定了篩選計劃，因此西方國家往往在發展中地區比非洲撒哈拉以南地區更早發現肝細胞癌。急性和慢性肝卟啉症的診斷，沒有乙型肝炎或丙型肝炎的典型危險因素，酒精性肝硬化或血色素沉著症。 急性肝卟啉症的活躍和潛在遺傳攜帶者都有這種癌症的風險，儘管潛在的遺傳攜帶者比具有經典症狀的遺傳攜帶者發展了癌症。 急性肝卟啉症患者應監測肝細胞癌。西半球肝癌發病率相對低於東亞。 然而，儘管統計數字較低，但西方肝細胞癌的數量卻有所增加。 自20世紀80年代以來，肝細胞癌的診斷有所增加，並繼續增加，成為癌症死亡的主要原因之一。 肝細胞癌的常見危險因素是丙型肝炎，以及其他健康問題。相關研究.先臨床.目前的研究包括尋找在肝細胞癌中變異的基因，抗肝素酶抗體，,蛋白標記物,非編碼RNA 和其他預測生物標誌物。 A類似的研究正在產生各種其他惡性疾病的結果，希望識別異常基因和所得蛋白質可以導致肝細胞癌的藥理學乾預的鑑定。臨床.JX-594是一種溶瘤病毒，針對這種病症的罕見藥物，其正在接受臨床試驗。Hepcortespenlisimut-L，口服癌症疫苗也有美國FDA孤兒藥物名稱用於針對肝細胞癌。晚期HCC患者的隨機試驗對依維莫司和帕瑞肽組合均無顯著療效。