IgA腎病

IgA腎病。IgA腎病發展緩慢，25-30%的患者經過20年的發展會引起腎衰竭。症狀和體徵.最常見的症狀會表現出陣發性的血尿，通常在非特異性的上呼吸道感染以後就會出現，而鏈球菌性的腎小球腎炎則通常在原發性感染後數週才會出現血尿；少數情況下胃腸道感染或尿道感染也可以稱為誘發因素。所有這些炎症都會啟用黏膜反應，從而產生IgA抗體。腰痛有時也會發生。血尿通常在幾天以後消失，但是隱形血尿可能會長期持續下去。這樣的陣發性發作通常幾個月發生一次，大多數病人血尿症狀最終都會消隱。腎功能通常是正常的，罕見情況下，急性腎衰竭會發生。20-30%的患者，通常是老年患者，會有隱性血尿和蛋白尿。這些患者可能完全沒有症狀，只是在醫生做尿檢時才發現。所以，這個疾病很多情況下是強制性體檢過程中診斷出來，比如日本的學生都是要做強制性尿檢的。更加罕見的是會出現如下症狀：腎病綜合徵。大量的全身性疾病都和IgA 腎病有關，比如肝臟衰竭，腹腔疾病，關節炎，Reiter綜合徵， 強制性脊椎炎和HIV。IgA腎病的診斷和對原發性疾病的探尋揭示了它們之間的因果關係。診斷.有孤立性血尿症狀的成年患者，通常先進行腎臟超聲檢測和膀胱鏡檢尋找出血點。這些檢測可以排除如腎結石和膀胱癌兩種泌尿科常見的伴發血尿的疾病。在兒童和年輕患者，相關病史和呼吸系統感染有關的疾病會增加IgA腎病的可能性。為了確診需要進行腎臟活組織切片。活組織切片會顯示腎小球膜增生，免疫熒光和電子顯微鏡可以看到IgA的沉積。而孤立性隱性血尿的患者並不常規進行腎臟活檢，因為它的預後較好。尿檢可以顯示紅細胞，常常做為紅細胞尿管。通常存在&lt;2g/d的蛋白尿。其他導致孤立性血尿的病因包括薄層基底膜疾病和Alport綜合徵，後者是一種與聽力障礙和眼病有關的遺傳性疾病。其他輔助診斷出血檢測的保羅CRP或者ESR，補足水平，ANA和LDH。蛋白電泳和免疫球蛋白水平可以顯示50%的患者IgA增高。形態學.組織學上，IgA腎病可能會顯示腎小球膜增寬，區域性或部分炎症。彌散性腎小球膜增生或者新月形腎小球腎炎也可能存在。免疫熒光顯示腎小球膜上有IgA的沉積，往往伴有C3和裂解素以及小量的其他免疫球蛋白。電子顯微鏡可以明確密集的電子沉積在腎小球膜，一些病例中可以看到，濃密的電子可以延伸到臨近毛細血管壁的內膜下，這些往往伴有區域性增生。病理生理學.免疫染色顯示IgA位於Henoch-Schonlein 腎炎患者的腎小球內。這個疾病名字源於IgA以顆粒狀沉積在腎小球的一個部分——腎小球膜。光學顯微鏡下腎小球膜是富含細胞的組織，我們還能看到細胞質外蛋白沉積的增加。對於IgA聚集的原因還沒有明確的解釋。目前還沒有在腎臟發現IgA的外在抗原，但是有可能在疾病出現前抗原就被清除了。也有人提出IgA自己本身也是抗原。最近的新的理論集中在IgA1分子的異常。IgA1是兩種免疫球蛋白分支，並不是導致IgA腎病的最終原因。根據腎移植後IgA 腎病可以再次發生來說，可以假定疾病是由免疫系統問題導致的而不是腎臟自身疾病。顯然沉積在腎臟的IgA1並不會起源於大多數上呼吸道感染髮生的部位——粘膜相關的淋巴組織(MALT)，但是會源於骨髓。著同樣說明與免疫疾病有關而非外源性異物的直接干擾。自然史.由於IgA腎病發生時尿檢異常體徵往往不常見，根據篩查政策，不同人群很有可能存在變異。同樣地，理論上只進行區域性的腎臟活檢，如果對孤立性血尿患者進行常規簡單的觀察，會排除一部分總體預後較好的人。相反，如果所有這類患者都進行活檢，包括孤立性陰性血尿和孤立性腎小球系膜IgA，“改善”特種疾病的預後。然而，雖然以前認為IgA腎病是一個良性疾病，但是現在長遠來看並不是那麼良好。雖然大多數報道描述IgA腎病是一種無痛的疾病，或者痊癒或者損傷腎臟，但是更嚴重的過程也偶爾會發上在大面積新月體，以急性腎衰竭情況出現。總的來說，與大多數其他腎小球腎炎相比，慢性腎衰發生的是較緩慢地，需要30年或更久，而腎小球腎炎則僅需5-15年。這可能也反映了單單根據血尿做的早期診斷。僅有5%的成人病例會完全治癒。因此，即使十年或者二十年之後腎功能依然正常的患者，大部分情況泌尿系統也是不正常的。相反，30%-50%的 兒童10年後尿檢可能正常。然而，即使這個疾病發展的十分緩慢，這類病人的長期預後也是未知數。總的說來，雖然80——90%患者10年後腎臟仍可保留，但是至少25%甚至達45%的成人會最終發展到腎病終末階段。治療.IgA腎病理想的治療應該將IgA移除腎小球並防止後期IgA沉積。這個目標仍然是一個遠期前景。還有一些治療IgA腎病需要注意的。IgA腎病病程可變，從一個良性週期性發生的血尿到快速發展成慢性腎衰。因此，患者治療應該基於預後條件和進展的危險。儘管腎移植患者用了和環孢菌素、咪唑硫嘌呤、黴酚酸酯類固醇等藥物，IgA腎病同樣會復發。目前為止隨機化研究對照病人數量有限，由於IgA腎病患者個體差異性、治療方法研究的多樣性以及隨訪時間長短不同很難提供有意義的統計學依據。患有孤立性血尿、蛋白尿&lt;1g/d而腎功能正常的患者進展良好，常規每年進行隨訪。注意扁桃體炎這樣的誘發偶然血尿的疾病，扁桃腺摘除可以減少這種問題發生的風險。但是它不能降低進展性腎衰的發生率。同樣的，這種疾病的自然史是這樣的，隨著時間過去，frank血尿發生會減少，與任何特殊的治療無關。類似地，預防用抗生素並無益處。為了減少粘膜抗原反應，限制谷蛋白飲食也不能保護腎功。苯妥英也未見效果。IgA腎病患者中光學顯微鏡顯示微小病變腎病而臨床伴有腎病綜合徵的患者，對類固醇反應劇烈，表現多少有點像微小病變腎病。其他患者，類固醇反應沒那麼強烈。短期大劑量類固醇治療並不好。而在腎功正常伴有蛋白尿,最近的前瞻研究已經表明類固醇6個月養生法可能會減輕蛋白尿並保藏腎功。然而，這事要評估類固醇長期應用的危險。注意根據一個患者10年隨訪紀錄，的確顯示了類固醇治療的優點。在類固醇治療組，腎衰的機率更低。重點是這兩組中都用了血管經張胎轉化酶抑制劑。隨機的IgA腎病患者用了環磷醯胺結合血小板抑制劑/抗凝劑後產生矛盾的結果。這種藥的副反應同樣包括長期應用增加腫瘤和不孕不育的危險，這就不適合年輕成人使用。而最近一項研究仔細篩選了帶有GFR衰退的高危人群，結果顯示開始3個月聯合應用類固醇和環磷醯胺，然後至少用2年的咪唑硫嘌呤顯著增加了腎功的儲存。其他藥品，如黴酚酸酯、環保靈、咪唑立賓治療效果不一。Mayo Clinic研究顯示了用歐米伽-3脂肪酸長期治療減緩了腎衰的發生，但不能減少一部分腎功惡化的高危患者的蛋白尿。然而，這些結果並沒有在其他研究組及隨後元分析中進行。而魚肝油治療並未出現免疫抑制治療的缺點。同時除了味道不好和腹部不適外相對還是比較安全的。腎衰發生的原因並不只是IgA，而非特異性治療也同樣有好處。包括低蛋白飲食，控制血壓。只要血壓控制在理想的水平，對抗高血壓藥要求並不嚴格。而血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑具有抗蛋白尿的作用也較好。遺傳學.雖然很多研究認為該病與遺傳有關，但是目前還沒有發現一個可疑的基因。相關的研究認為可能跟C4 無效等位基因，因子BB等位基因，MHC抗原和IgA顯型有關。ACE基因多型性與腎衰的進展有關，類似於其他跟慢性腎衰有關的病因。然而，超過90%的IgA腎病是散發的，而一些大家族性描述源自於肯塔基州和義大利。預後.男性，蛋白尿年齡大、吸煙、高血壓、高血脂等類似疾病以及高濃度肌酸酐的患者預後較差。單純血尿患者預後情況不一，大多數研究顯示預後較好，這與早期診斷有關，只有一組資料包道預後較差。在這個組中蛋白尿和血尿是最影響預後的因素。當然也有其他關於腎臟活檢的特徵，如間隙瘢痕往往預後較差。最近顯示ACE基因多型性會影響DD基因型，這種基因型常常與腎衰的發生有關。流行病學.IgA腎病男性發病率是女性的3倍，也存在顯著的地域差異。這是一種遠東和東南亞最常見的小球性疾病，佔世界幾乎一半的患者。而歐洲人佔25%，北美佔10%，而非洲-美國人僅佔2%。這個分析的混雜因素在於篩查方針，和利用腎臟活檢作為調查工具。日本學校兒童常規會進行尿檢，而其他可疑的異常會進一步進行腎臟活檢，這也可疑解釋這些國家IgA腎病發生率高的原因。歷史.1801年Heberden首次描述了這個疾病，他發現一個5歲小孩出現腹痛、血尿、便血以及左腿紫癜的症狀和體徵。1837年，Johann Schonlein描述了一種發生於小孩的與關節痛和尿液沉澱有關的紫癜。他的學生Eduard Henoch進一步將此體徵與腹痛和腎疾病聯絡起來。1968年，Jean Berger和Hinglais首次描述了這種IgA累積的腎小球腎炎。