急性骨髓性白血病

急性骨髓性白血病又稱急性髓系白血病，是一種骨髓性血液細胞過度增生造成的癌症，特色為大量不正常的細胞在骨髓和血液中快速生長，而幹擾造血作用。症狀可能包括疲倦、呼吸困難、容易瘀青和流血、感染風險增加等。癌細胞有時也會散佈到腦、皮膚、牙齦等處。作為一種急性白血病，急性骨髓性白血病進展迅速，沒有治療的話通常會在數週至數個月內喪命。急性骨髓性白血病的風險因子有吸煙、曾接受過化學治療或放射治療、患有骨髓增生異常綜合徵。致病的機轉為正常的骨髓被白血病細胞取代，造成紅血球、和正常的白血球減少。診斷需藉助骨髓檢查與特定的血液檢查。不同亞型的治療和預後則有很大的差異。急性骨髓性白血病通常會先以化學療法治療，以期能使疾病，患者在疾病緩解後可能會接受進一步的化學治療、放射治療或骨髓移植。若癌細胞有特定的基因突變則會影響患者可能的存活時間和治療策略2015年，全球約有一百萬人罹患急性骨髓性白血病，並有147,000人因此死亡。此病最常出現在老年人，且男性較女性多。60歲以下的五年生存率約35%，60歲以上的五年生存率約為10%。接受化療的老年患者的中位生存期為6.1個月，而未接受化療的患者的中位生存期為1.7個月。急性骨髓性白血病大約佔美國癌症死亡數的1.8%。症狀.急性骨髓性白血病的徵象和症候多半源自於白血病細胞取代了正常的血液細胞。缺乏正常的白血球將造成患者容易受到感染，雖然白血病細胞本身也是來自白血球的前驅細胞，但它們沒有對抗感染的能力；紅血球減少將造成身體疲勞、膚色蒼白和呼吸困難；血小板低下則會使患者容易瘀傷或因微小的創傷而血流不止。急性骨髓性白血病早期的表現通常很隱晦且不具特異性，症狀可能和流行性感冒或其他常見的疾病類似。常見的全身性症狀包括發燒、疲勞、體重下降、食慾不振、呼吸困難、貧血、容易瘀青或流血、瘀點、骨痛或關節痛、持續或經常感染。也可能發生，但通常較輕微且無症狀；和急性淋巴性白血病相反，在急性骨髓性白血病中很罕見。約10%的患者會以的形式呈現。很少數的患者會出現，這是一種會造成皮膚發炎的腫瘤伴隨症候群。有些患者會因為白血病細胞浸潤而造成牙齦腫大。少數患者第一個發現的症狀可能會是一個白血病細胞組成的腫塊，稱之為。有時患者可能沒有任何症狀，但因接受常規血液檢查而意外發現白血病。風險因子.目前已知可能造成急性骨髓性白血病的風險因子包括：其它血液疾病、暴露特定化學物質、遊離輻射和基因。其它血液疾病.一些可能演變為急性骨髓性白血病的血液疾病被稱為「前白血病」，例如骨髓增生異常綜合徵都屬此類，該疾病演變為急性骨髓性白血病的風險取決於該疾病本身的亞型。無症狀的也會增加急性骨髓性白血病的風險，發生率約為每年0.5–1.0%。化學物質暴露.接受抗癌化療藥品則特別和帶有特定染色體異常的白血病有關。苯和其他芳香類溶劑的職業暴露是否會造成白血病一直有爭議，苯和其衍生物在體外實驗中是已知的致癌物質，雖然一些研究認為長期暴露於這些化學物質會增加急性骨髓性白血病的風險，但一些研究者認為這些暴露對風險的影響十分輕微。輻射暴露.暴露於大量的遊離輻射會增加急性骨髓性白血病的風險。廣島和長崎原子彈攻擊的倖存者罹患急性骨髓性白血病的比率較高；同樣地，大量暴露於X射線的放射師在實施現代的輻射安全措施之前也有較高的罹病率。接受遊離輻射治療的前列腺癌、非霍奇金氏淋巴瘤、肺癌和乳癌患者罹患急性骨髓性白血病的風險較高，但這樣的風險在接受治療12年後會降低至與一般人無異。遺傳.有些急性骨髓性白血病似乎也和基因遺傳有關，過去曾有案例指出家族中的成員以高於尋常的比率發生急性骨髓性白血病。一些先天性障礙可能會增加白血病的風險，其中最常見的是唐氏症，唐氏症患者得到急性骨髓性白血病的風險約為常人的10至18倍。此外，""基因的兩個對偶基因中的其中一個若發生不活化突變，該基因的產物GATA2轉錄因子將會減少，造成一種罕見的體染色體顯性遺傳疾病——，這個疾病有各式各樣的表現，罹患急性骨髓性白血病的機率大幅增加便是其一；在成人和孩童中，容易造成急性骨髓性白血病的基因異常往往不同，但GATA2缺乏症導致的急性骨髓性白血病可能在孩童或成人時發生。診斷.診斷急性骨髓性白血病的第一個線索通常是不正常的全血球計數，雖然白血病常會有不正常的，且有時確實能在周邊血見到白血病細胞，但急性骨髓性白血病也可能只出現血小板、紅血球或白血球減少中的其中一個。雖然當血液中含有白血病細胞時，能做出初步的診斷，但白血病的確診仍須靠骨髓抽吸或切片檢查，後者同時能排除惡性貧血、葉酸缺乏症和。骨髓或周邊血液檢體將會用光學顯微鏡和流式細胞儀檢查，以確認白血病的診斷、區分是否可能為其他種白血病、並鑑別急性骨髓性白血病的亞型。此外，透過細胞基因分析和熒光原位雜交也能檢查白血病細胞是否有染色體異常；基因檢驗則用來確認白血病細胞是否帶有特定的基因突變，例如'、和'，這些基因突變將影響疾病的預後和後續治療策略。周邊血和骨髓的細胞化學染色在鑑別急性淋巴性白血病、急性骨髓性白血病及其亞型上很有用。使用非特異性彈性酶與髓過氧化物酶或蘇丹黑的雙重染色多半就能提供足夠的資訊，髓過氧化物酶或蘇丹黑能區分淋巴性和骨髓性的白血病，非特異性彈性酶則能染出急性骨髓性白血病細胞中的單核球內容物，辨識出分化不良的單核球母細胞白血病，進而與急性淋巴性白血病做區別。急性骨髓性白血病的診斷和分類十分困難，須由合格的或血液專科醫師進行。在較單純的案例中，特定的形態學特徵或流式細胞儀結果能讓醫師辨識出急性骨髓性白血病，但若沒有這些特徵，診斷將會變得困難。急性骨髓性白血病最常見的兩種分類架構分別為較舊的FAB分型系統和較新的世界衛生組織小心區分，其治療方法並不相同。由於的療法獨特，且有最高的治癒率，因此快速的診斷出此種白血病亞型相當重要。周邊血或骨髓的螢光原位雜合反應可以偵測APL特有的染色體易位[t(15;17)(q22;q12);]，因此常用做APL的診斷工具。此外，偵測出PML/RARA融合蛋白分子也相當重要，該蛋白為上述轉位造成的致癌產物。WHO分類.2008年版的WHO分類系統做了較大幅度的更動，嘗試讓急性骨髓性白血病的分類在臨床上更加實用，期望能提供更多疾病預後的資訊。每個WHO分類之下還有許多次分類，這些次分類可以提供醫師許多具有臨床重要性的資訊，也是或腫瘤科醫師用以溝通的工具。隨著基因定序技術和腫瘤標記的研究進展，WHO分類系統也在2016年做了更新。2016年版的WHO分類如下：系統歧異不明之急性白血病又稱為混合表型白血病或急性雙表型白血病，指的是白血病細胞無法被分類為骨髓性或淋巴性，或兩類細胞都存在。FAB分類.法美英分類更為實用，但FAB系統仍被廣泛使用。1976年時提出了最初的六個FAB亞型，隨後分別在在1985年增加了M7、1987年增加了M0。急性骨髓性白血病的形態學分型也包含了少數未列於FAB分型中的亞型，例如，這種型別曾在1999年被建議增列為第9個亞型。病生理學.急性骨髓性白血病中的惡性細胞為，在正常的造血過程中，骨髓母細胞是骨髓性白血球不成熟的前驅細胞，而正常的骨髓母細胞則會慢慢分化為成熟的白血球。但在急性骨髓性白血病，由於骨髓母細胞基因突變造成細胞不分化而一直維持在不成熟的狀態。這樣的突變本身不會造成白血病，但當這種不分化的問題合併其他突變，使得細胞的不受控制時，單一種不成熟的細胞便會大量產生，造成急性骨髓性白血病。由於白血球分化中的任何步驟都可能發生癌變，使得急性骨髓性白血病擁有豐富的多樣性與異質性。現代的分類系統依據白血病細胞的分化程度進行分類，認為其表現和特徵會受到分化程度的影響。許多急性骨髓性白血病患者的癌細胞有特定的細胞遺傳學特徵，這些染色體異常的種類常對疾病的預後有重要影響。轉位的染色體會產生不正常的融合蛋白，當轉錄因子因為行程融合蛋白而改變了其性質時便可能造成白血病細胞停止。舉例來說，急性前骨髓細胞白血病中因為t(15;17)轉位而形成PML-RARα融合蛋白，此蛋白會結合到視黃酸受體元件上，而該元件位於許多骨髓相關基因的啟動子中，因此會抑制骨髓細胞的分化。急性骨髓性白血病的徵象和症狀來自於白血病細胞的大量增生，從而取代並幹擾骨髓中正常的血液細胞發展，這將造成嗜中性球低下、貧血和，急性骨髓性白血病的症狀因此常和正常血液細胞低下有關。少數患者的白血病細胞可能會在骨髓以外的地方聚整合一個腫塊，稱為，症狀依其位置有所不同。產生白血病細胞的一個重要並生理機轉為表觀遺傳學調控，特定的基因突變可能改變某些表觀遺傳酵素的功能，進而使得白血病細胞去分化。例如代謝酵素IDH1和IDH2的突變會產生新的致癌代謝物"D"-2-2-羥基戊二酸，該代謝物會抑制DNA去甲基酶TET2的活性，而TET2則為一種表觀遺傳酵素。目前的假說認為表觀遺傳學改變可能會造成抑癌基因被抑制或致癌基因被活化。治療.急性骨髓性白血病的第一線治療為化學治療，療程分為兩個階段：誘導性化學治療和鞏固性化學治療。誘導性化學治療的目的是使白血病細胞數目減少到偵測不到，達到完全緩解；而鞏固性化學治療則是要消除殘餘偵測不到的癌細胞，使疾病痊癒。若誘導性化學治療失敗或之後再復發，則須考慮造血幹細胞移植，而針對特定高風險的型別，造血幹細胞移植有時也會作為第一線治療。目前酪氨酸激酶抑制劑相關的新藥研究也正開發中。誘導期.除了M3以外的所有FAB分型通常都會給予阿糖胞苷和免疫力降低後增加的感染風險，年長的患者可能無法接受誘導性化療，對於此類患者，可能需使用強度較低的化學治療或緩和醫療。M3亞型的急性骨髓性白血病又稱為，其治療方法則可以單用三氧化二砷。藉由骨髓檢查診斷白血病的方法則是由Mosler在1879提出。最後，在1900年時發現了，同時也將白血病區分為骨髓性和淋巴性兩個型別。2008年，急性骨髓性白血病成為第一種被完成全基因體定序的癌症，科學家將白血病細胞萃取豬的DNA拿來和正常的皮膚細胞比較，發現白血病細胞在一些先前從未被注意到的基因中也有突變。懷孕.白血病很少在孕婦出現，孕婦的盛行率大約只有一萬分之一。孕婦的白血病該如何處理取決於白血病的型別，急性白血病通常需要迅速且積極的治療，儘管可能會有流產和胎兒畸形的風險，尤其在妊娠第一個三月期的發育特別敏感，進行化療將會有更高的風險。