偏頭痛

偏頭痛是一種出現反覆輕度或重度頭痛的慢性疾病，通常伴有各種自主神經系統症狀。偏頭痛的英文“Migraine”一詞源於古希臘語--，意為“頭部一側的疼痛”，其中，--，意為“一半”，--，意為“顱骨”。通常這種頭痛為單側性質，並伴有搏動，可持續2-72小時。相關症狀可能包括噁心、嘔吐、對光線更加敏感、，且肢體活動會加重疼痛的感覺。三分之一的偏頭痛患者均能感到病症先兆：短暫的視覺、感覺、語言或肢體障礙都意味著頭痛即將發作。偏頭痛的病因被認為是環境因素和遺傳因素的綜合作用所致。大約三分之二的病例都有遺傳因素的原因。荷爾蒙水平的波動也可能是一個因素：在青春期之前，受到偏頭痛影響的男童比女童要稍多，但在此之後，受到偏頭痛影響的女性則比男性要多出兩至三倍。通常在懷孕期間，偏頭痛的影響會減弱。偏頭痛的準確致病原理目前尚不得而知。但人們普遍認為這是因為神經血管紊亂所導致的。目前主要的病理將其解釋為大腦皮層的興奮度增強，以及腦幹中三叉神經核裡的神經元的痛感控制異常。推薦初始治療可使用簡單的鎮痛藥，如布洛芬和醋氨酚來治療頭痛，而使用止吐劑來治療噁心，防止嘔吐。特殊藥劑，如或麥角胺則可在簡單的鎮痛藥效果不佳時選用。全球來看，約有15%的人群在一生中的某一個時段會受到偏頭痛的影響。若是藥物治療成效不佳，或是對於藥物副作用反應無法承受，可以考慮接受偏頭痛神經減壓手術。體徵和症狀.偏頭痛通常是區域性、反覆發作和自限性的嚴重頭痛，並伴有自主神經系統的相關症狀。有偏頭痛史的人群中有15-30%都有病發先兆並且，有偏頭痛病發先兆的人群，還經常出現無先兆即發病的情況。疼痛劇烈程度、頭痛持續時間和發作頻率則因人而異。持續時間超過72小時的偏頭痛被稱為偏頭痛持續狀態。偏頭痛可能有四個階段，儘管在發病時並非所有階段都會出現，它們是：前驅症狀階段.前驅症狀見於約60%的偏頭痛患者，通常在疼痛或先兆出現之前兩天至兩個小時以內出現這些症狀可能包括各種情況，如情緒變化、易怒、重性抑鬱障礙或欣快、疲倦、特別希望吃到某種食物、肌肉僵硬、便秘或腹瀉、對某種氣味或噪音敏感等。無論有無先兆偏頭痛均有可能出現這些症狀。先兆階段.所謂“先兆”是一種暫時的區域性神經現象，通常發生在頭痛發作之前或發作之時。它們在一段時間內逐漸出現，通常持續時間不超過60 分鐘。這些症狀可能是視覺上、觸覺上或是行為上的，許多人都可能感到多種先兆。視覺影響是最為常見的先兆，在99%的病例中都會出現，且有一半以上的案例僅出現視覺影響先兆。視覺干擾通常包括閃輝性暗點。這種情況多單眼發生或雙眼同側半視野中先有一小點閃光，呈鋸齒狀逐漸擴大。閃輝可能是單色或者彩色的，背景明亮。在閃光漸漸消失的軌跡中可見一暗點，暗點佔半側視野，形成偏盲，偏盲不越過垂直正中線，視野其它部分可能出現視野模糊的情況。觸覺先兆則是第二大常見先兆，在有先兆的偏頭痛案例中佔到了30-40%的比例。患者通常感到手掌或手臂一側出現針刺式刺痛，然後這種感覺會擴散至同一側的口-鼻區域。刺痛產生後，會出現位置覺喪失，並出現肌肉麻木的情況。先兆階段的其它症狀還包括：言語錯亂、眩暈，以及不太常見的肢體協調困難。若出現肢體協調困難症狀，則意味著這可能是偏癱性偏頭痛，患者虛弱的狀態通常比一般先兆所導致的偏頭痛要更長一些。先兆出現後，頭痛沒有緊接著發作的情況非常罕見，這種即所謂的無症狀性偏頭痛。疼痛階段.典型的偏頭痛是單側性的、搏動性的，從輕微疼痛慢慢變成劇烈疼痛。通常，頭痛發作之初痛感輕微，但隨著體力活動的增多，頭痛則日益劇烈。但有超過40%的病例中，頭痛可能是雙側性的，並伴有頸部疼痛。單側性偏頭痛在無先兆偏頭痛患者中非常常見。主要在後腦勺和頭頂出現的頭痛比較少見。成年人的頭痛時間通常持續4-72小時，但兒童的頭痛持續時間則通常少於1 小時。頭痛發作頻率因人而異，有的人可能一生只發生幾次，有的人則可能一週發作好幾次，而平均水平為每個月一次。頭痛時，通常伴有噁心、嘔吐、恐光，恐聲、嗅覺敏感、疲乏和易怒的情況。在基底型偏頭痛中，即與腦幹神經系統症狀相關的，或與身體兩側神經系統症狀相關的偏頭痛，常見的症狀包括：眩暈、天旋地轉、頭暈目眩和意識模糊。近90%的患者均有噁心的感覺，而三分之一的患者則有嘔吐的現象。許多人在發病時願意找一個光線黯淡而舒適安靜的房間待著。其它症狀還包括：視線模糊、鼻塞、腹瀉、尿頻、臉色蒼白或出汗；還可能出現頭皮腫脹或敏感，以及頸部僵硬的情況。相關症狀在老年人群中比較少見。後期症狀階段.主要頭痛階段結束後，偏頭痛的影響可能會持續好幾天；這被稱之為偏頭痛後期症狀階段。許多患者稱偏頭痛的部位在發作後會出現痠痛的情況，還有人認為頭痛過後，思維會受到一定影響。患者還可能會感到疲勞或“宿醉”的感覺，出現頭痛、認知難度、消化道症狀、情緒變化和虛弱無力的情況。簡而言之，“有些人在頭痛發作後會感覺異常神清氣爽或歡欣愉快，而其他人則會感到抑鬱和不適。”病因.偏頭痛的病因目前尚不得而知，但據稱它們可能是由環境因素和遺傳因素綜合導致的。三分之二的病例都有家族遺傳的因素，很少是因為一種基因缺陷而導致的。該病症還與一些心理狀態有所聯絡，包括：抑鬱、焦慮和躁鬱症正如許多生物事件或生物觸發一樣。遺傳學.針對雙胞胎的研究中，有34%-51%的遺傳因素表明他們可能會患偏頭痛。比起無先兆偏頭痛，這種遺傳關係在有先兆偏頭痛中表現得更為明顯。一系列特殊的基因變異更是逐漸的增加了患病風險。單基因病導致的偏頭痛尚屬罕見。其中之一就是家族性偏癱型偏頭痛，這是一種有先兆偏頭痛，屬於常染色體顯性遺傳現象。這種生理失調的情況與離子轉移中導致的蛋白質基因編碼變異相關聯。另一種導致偏頭痛的基因失調是CADASIL綜合症，或伴皮質下梗死及白質腦病常染色體顯性遺傳性腦動脈病。觸發.偏頭痛還可能是觸發引起的，有些人指出很少出現這種現象，而其他病患則經常出現這種現象。許多事情都可以被看作是觸發原因，但這種觸發因素和偏頭痛之間的聯絡強弱和重要性仍具有不確定性。觸發因素可能在發病症狀開始24小時前發生。生理因素.常見的觸發因素包括壓力、飢餓、疲乏。偏頭痛在月經來潮時更易出現。其它荷爾蒙的影響包括月經初潮、口服避孕藥的使用、懷孕、絕經前期和更年期。這些荷爾蒙的影響似乎在無先兆偏頭痛中表現得更加明顯。偏頭痛通常在孕中期和孕晚期或在更年期之後不太可能出現。飲食因素.對飲食觸發的綜述指出這方面的證據通常是基於主觀評價，還不足以認定或否認任何特別的觸發因素。對於某些特別的化學物質，尚無證據證明酪胺對偏頭痛的影響，但味精卻常被認為是偏頭痛的一個飲食觸發，然而，這方面的證據也並不一致。環境因素.室內外環境中可能觸發偏頭痛的因素已被證明為缺乏足夠的證據，但醫生仍舊建議偏頭痛患者可以在室內空氣質量和採光方面採取一定的預防性措施。曾經有人認為，聰明的人更易患偏頭痛，但這種說法目前並無根據。病理生理學.偏頭痛被認為是一種神經血管性疾病有證據表明，其致病機理是從大腦內部開始，然後傳播到血管。有些研究人員認為神經元機能起著關鍵的作用，而其他研究人員則認為血管起著關鍵作用；亦有認為兩者都很重要的。一般來說，神經遞質血清素的水平越高，越易引起偏頭痛。先兆.皮質擴布性抑制，或Leão擴散性抑制是指神經元活躍性突然增強，後又轉為不活躍狀態，這種情況常出現在有先兆的偏頭痛中。這種情況有多種解釋，包括NMDA受體的啟用導致鈣質進入細胞。細胞活躍度加劇後，該區域大腦皮層中的血流量將在接下來的2至6小時內減少。當這種去極化作用傳播到大腦下側時，即可觸發頭部和頸部的疼痛感神經。疼痛.偏頭痛的準確致病機理目前尚不得而知。有些證據顯示，中樞神經系統結構。可能觸發頭痛的血管包括：硬膜動脈、軟膜動脈和顱外動脈，如頭皮動脈等。顱外動脈的血管舒張尤其被認為是重要致病原因。診斷.偏頭痛的診斷主要基於體徵和症狀。神經成像檢驗可偶爾採用，以排除頭痛的其它病因。一般均認為一定數量的患者尚未得到診斷。而無先兆偏頭痛的診斷則可按照國際頭痛協會規定的下列“5，4，3，2，1標準”來判斷：若某人出現以下兩種情況：一天之內出現恐光、噁心或工作/學習困難的症狀，則基本可以做出診斷。出現以下五種症狀中的四種：搏動頭痛持續約4–72小時；頭部一側疼痛、噁心或出現影響個人生活的症狀，則偏頭痛的可能性為92%；若上述症狀中只佔了三個，則偏頭痛的可能性為17%。分類.1988年，人們對偏頭痛進行了首次全面的分類。國際頭痛協會於2004年對頭痛進行了再次分類。根據這個分類，偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛和一些其它型別的頭痛被認為是主要頭痛型別。偏頭痛則被劃分為七種型別：腹性偏頭痛.針對腹性偏頭痛的診斷頗具爭議。有證據表明，不伴有頭痛的週期性腹痛也許是偏頭痛的一種型別。或者至少也是偏頭痛的一種先兆。這種型別的疼痛和先兆一樣，也許會或也許不會在之後出現偏頭痛現象，這種疼痛通常會持續幾分鐘到幾小時。在個人典型偏頭痛或有偏頭痛家族史的人群中，這種疼痛時常出現。其它被認為是先兆的症狀包括：週期性嘔吐症狀和兒童良性陣發性眩暈。鑑別診斷.出現與偏頭痛類似症狀的其它情況包括：顳動脈炎、叢集性頭痛、急性青光眼、腦膜炎和蛛網膜下腔出血。顳動脈炎通常在50歲以上的人群中出現，表現為在太陽穴處的跳痛；叢集性頭痛表現為單側鼻塞、眼眶附近出現淚流、激痛；急性青光眼與視力問題相關聯；腦膜炎則伴有發熱；而蛛網膜下出血則發病非常迅速。緊張性頭痛通常在頭部兩側發生，其疼痛嚴重性和妨礙行動方面均不及偏頭痛。預防.偏頭痛的預防性治療包括：藥物治療、營養品、生活方式調整和手術治療。在頭痛頻率每週超過兩天、且無法忍受急性疼痛所用藥物治療的人群中，或激痛無法得到有效控制的人群中，推薦使用預防治療。其目的是減少偏頭痛的發病頻率、減輕痛感和/或縮短髮病時長，從而提高症狀治療的有效性。另一個理由是，預防治療還可避免用藥過度性頭痛。這是一個普遍的問題，可能導致慢性日常頭痛。藥物治療.如果偏頭痛的預防藥物能夠減少至少50%的頭痛發作頻率或痛感，即視為有效用藥。在用藥指南中，託吡酯、雙丙戊酸鈉/丙戊酸鈉、普萘洛爾和美託洛爾均在一線治療藥物中有著最高的使用頻率，對藥物的評價具有一致性；而對加巴噴丁的治療有效性則褒貶不一。噻嗎洛爾對於預防偏頭痛，減輕偏頭痛發作時的痛感和頻率也有一定的效果，而夫羅曲普坦則對月經性偏頭痛的預防比較有效。阿米替林和文拉法辛可能也會有效。肉毒桿菌毒素被發現可有效用於慢性偏頭痛人群中，但對陣發性偏頭痛卻不太有效。替代療法.針灸療法也能有效治療偏頭痛。“真”針灸治療和假針灸治療均同樣有效，且兩者均比常規護理更加有效，它們產生的副作用也比預防性藥物治療要少。整脊矯正頸椎、物理療法、按摩與放鬆也許和普萘洛爾或託吡酯在預防偏頭痛方面的效果相當；但相關研究的方法尚存在問題。有初步證據顯示以下方法也能帶來好處：鎂、輔酶Q10、核黃素、維生素B12，以及短舌匹菊，儘管尚需更好的試驗來確認這些初步結果。在替代性藥物中，蜂鬥菜被證明效用最佳。器械和手術.醫療器械，如生物反饋技術和神經刺激器，在預防偏頭痛方面頗具優勢，主要使用在普通防偏頭痛的藥物禁用和用藥過度的情況下。生物反饋技術幫助人們瞭解某些生理引數，從而透過控制這些引數來嘗試放鬆，由此可能會對偏頭痛的治療有所作用。神經刺激使用類似於起搏器一樣的可植入式神經刺激器來治療棘手的慢性偏頭痛，對嚴重病例有令人欣喜的改善效果。偏頭痛手術涉及對頭部和頸部附近的某些神經進行減壓，這種方法也許可以適用於藥物無法改善病況的人群。五年追蹤研究顯示，29%的病人從此頭痛不再發作，88％病患偏頭痛程度有改善一半以上效果。處理.治療主要分三個主要方面：避免觸發、控制急性症狀和藥物預防。在頭痛發作前期，使用藥物會更加有效。頻繁使用藥物則可能導致用藥過度性頭痛，從而使得頭痛愈發嚴重和頻繁。使用曲普坦類藥物、麥角胺和止痛劑時可能出現這種情況，尤其是麻醉性止痛劑。止痛劑.對於僅患有輕微或中度症狀的人群推薦的初始治療為簡單的止痛劑，如非甾體類抗炎藥或搭配使用對乙醯氨基酚、乙醯水楊酸和咖啡因。有證據顯示一些非類固醇抗炎藥的使用比較有效。布洛芬被證明在一半的使用人群中均能提供有效的疼痛緩解作用。雙氯芬酸也被證明為有效藥物。阿司匹林可以緩解適度或嚴重偏頭痛，其效力類似於舒馬普坦。酮咯酸則有可用的靜脈製劑形式。撲熱息痛，不論是單獨使用還是與甲氧氯普胺搭配使用，均是另一種能夠有效緩解症狀且副作用低的治療方式。懷孕期間直到妊娠晚期之前，均可安全使用對乙醯氨基酚、甲氧氯普胺和非類固醇抗炎藥。曲普坦類藥物.曲普坦類藥物如舒馬普坦對於高達75%的患病人群均能有效緩解疼痛和噁心症狀。對於有中度到重度疼痛的人群，或對於症狀比較輕微，但一般止痛劑無法起到效果的人群來說，上述藥物可作為初始推薦治療藥物。可用藥物形式包括口服、注射針劑、鼻噴劑和口含片。總體來說，所有的曲普坦類藥物均同樣有效，且副作用相似。但不同病患可能在使用某種具體藥物時，效果更佳。大多數副作用均比較輕微，例如面部潮紅等；但也出現過少量心肌缺血的病例。因此患有心血管疾病的患者不推薦使用這類藥物。儘管一直以來不推薦對基底性偏頭痛患者使用此類藥物，但卻沒有具體的證據證明，使用這類藥物會對此類人群造成傷害。這類藥物不會使人上癮，但如果每個月使用超過10天，則可能會導致用藥過度性頭痛。麥角胺.麥角胺和雙氫麥角胺是以前用於治療偏頭痛的處方藥，現在仍在使用，後者有鼻噴劑和注射針劑兩種形式。它們同曲普坦類藥物同樣有效，但價格卻更為低廉，且其副作用也通常為良性的。對於最為虛弱的病例，如持續性偏頭痛患者，這些藥物是最為有效的治療方式。其它治療.其它備選治療方案還包括靜脈注射胃復安或鼻內給予利多卡因。急診患者則推薦使用胃復安。在治療偏頭痛發作的標準方案中加入單次劑量的地塞米松靜注，可使治療後72小時內的頭痛複發率下降26%。目前尚無證據支援脊柱推拿術可治療持續性偏頭痛。建議不要使用阿片類和巴比妥類藥物進行治療。預後.偏頭痛患者的遠期預後是可變的。多數偏頭痛患者會因病出現一段時間的勞動力喪失，然而通常來說患者病情還比較溫和，而且與死亡率的增加也沒有關聯。偏頭痛主要有四種模式：症狀可完全消失；症狀會持續存在，但隨著時間逐漸減輕；症狀以同樣的頻率和嚴重程度持續出現或者偏頭痛發作變得愈加嚴重和頻繁。有先兆偏頭痛似乎是發生缺血性卒中的一個危險因素，該病患者出現缺血性中風的風險是常人的兩倍。年紀輕、女性、使用激素避孕以及吸菸都會進一步增加這種風險。有先兆偏頭痛似乎與頸動脈夾層的發生也存在關聯。而無先兆偏頭痛似乎不是缺血性卒中的危險因素。該病與心臟問題的關係仍不確定，僅有一項研究支援存在這種關聯。但總體看來，偏頭痛似乎並沒有增加患者死於卒中或心臟病的風險。對有先兆偏頭痛的患者進行預防性治療，可能會預防相關卒中的發生。流行病學.全球範圍內，近15%的人飽受偏頭痛的困擾。在美國，每年約有6%的男性和18%的女性出現過一次偏頭痛，而他們一生中患偏頭痛的風險分別為18%和43%。在歐洲，有12-28%的人在他們一生中的某個時候曾患過偏頭痛，與此同時，約有6-15%的成年男性和14-35%成年女性每年至少出現一次偏頭痛。在亞洲和非洲國家，偏頭痛的發病率比西方國家略低一些。慢性偏頭痛發生在大約1.4%至2.2%的人口當中。隨著年齡增長，偏頭痛發病率的變化很大：偏頭痛的初次發病年齡常在15歲至24歲之間，這些患者在其35歲至45歲間的發作頻率最高。約有1.7%的7歲兒童和3.9%的7歲到15歲兒童患有偏頭痛，在青春期前，偏頭痛在男孩中略多見一些。在青少年中，偏頭痛在女性中的發病率要高一些，這種情況會隨著年齡增長一直持續下去，到老年時，女性的發病率甚至達到了男性的兩倍。在女性偏頭痛患者中，無先兆偏頭痛較有先兆偏頭痛更為常見，而這兩種型別偏頭痛在男性中的發病率幾乎相同。女性在圍絕經期症狀常常會加重，但隨著年齡增長會有所減輕。雖然約三分之二的老年人症狀會消失，但仍有3-10%的老年患者症狀會持續下去。歷史.大約在公元前1200年的古埃及埃伯斯紙草文稿一書中就出現了符合偏頭痛症狀的早期描述。在公元前200年，出自希波克拉底醫學院的著作描述了在頭痛前出現的視覺先兆以及嘔吐可使症狀得到部分緩解。公元二世紀，卡帕多細亞的阿萊泰烏斯提出將頭痛分為三種類型：cephalalgia、cephalea及heterocrania。隨後，帕加馬王國的蓋倫使用了術語hemicrania。環鋸術早在公元前7000年就開始盛行。雖然有些人活了下來，但很多人都因感染而死於此手術。當時人們認為這種手術是有療效的，因為它能“讓惡鬼消失”。17世紀時，威廉·哈維建議將環鋸術作為偏頭痛的一種治療方法。雖然人們嘗試了多種治療偏頭痛的方法，但直到1868年才出現了一種最終被證明確有療效的物質——這種物質便是麥角菌。1918年，科學家從麥角菌中分離出了麥角胺。二甲麥角新鹼研發於1959年，隨後在1988年，曲坦類的第一個藥物——舒馬曲坦也研發成功。在20世紀，隨著對疾病的研究設計的發展，科學家逐漸發現並證實各種可有效預防偏頭痛的措施。社會與文化.偏頭痛是產生醫療費用和造成勞動力損失是一個重要原因。據估計，在歐盟國家中，偏頭痛是花費最高的神經系統疾病，每年的治療相關費用超過270億歐元。在美國，治療偏頭痛產生的直接費用估計高達170億美元；這些費用中近十分之一用在了曲坦類藥物上。而偏頭痛造成的間接損失約為150億美元，其中誤工帶來的損失所佔比例最大。即使是那些願意帶病工作的人，其工作效率也降低了約三分之一。此外，偏頭痛常常對患者的家庭也會產生負面影響。研究方向.人們已經發現降鈣素基因相關肽已經在進行體外實驗及相關臨床研究，以期用於偏頭痛的治療。2011年，默克公司終止了旗下試驗藥物替卡吉泮的Ⅲ期臨床試驗。此外，經顱磁刺激術也展示出了廣闊的前景。