病人安全

病人安全，又稱為患者安全或病患安全，是醫療保健領域的一門新興學科，側重於醫療事故的報告、分析和預防。直到二十世紀90年代，當許多國家和地區報告數量驚人的，受到醫療事故傷害的病人的時候，當時人們並不太瞭解可避免的醫療事故的發生頻率和數量。全球每10位病人，就有一個受到醫療事故的影響，WHO於是才將病人安全稱為一種地方性問題。的確，病人安全已經成為一門獨特的醫療保健學科，得到一種尚不成熟但卻正在發展之中的科學框架的支援。目前，存在著大量跨學科的理論與研究充實著病人安全這一學科，而由此所獲得的病人安全知識也不斷地在為改進工作提供著資訊：運用從商業和工業領域習得的經驗教訓，採用創新性技術，對醫療保健服務提供者和消費者進行教育培訓，增強差錯報告系統以及建立新的經濟激勵機制。這一病人安全頁面旨在提供一個循證的，受到同行審核的論壇，供人們學習有關醫療事故的當代知識。醫療事故的普遍性.早在千年之前，希波克拉底就認識到了治病者的善意行為造成傷害的可能。西元前4世紀，希臘的醫生們起草了希波克拉底宣言之訓誡變成了當代醫學的核心戒律。然而，在十九世紀晚期，儘管醫學在歐洲和美國得到了日益的重視，但卻很難獲得有關不良結局的資料資料，且所進行的各種研究工作收集的大多數都是奇聞軼事性的事件。1982年4月，美國廣播公司的電視節目震驚了美國公眾和醫學領域的麻醉學專業。在描述麻醉事故緣由的時候，節目製作人宣稱，每年有6,000名美國人死於或遭受與這些差錯有關的腦損傷。1983年，英國皇家醫學會與哈佛醫學院聯合主辦了一次麻醉死亡與損傷方面的研討會，並最後達成了一份旨在共用統計資料和開展研究的協定。1984年，美國麻醉師協會成立於1989年，旨在監視麻醉差錯。隨著醫療差錯危機的等級變得為人所知，這兩個組織也迅速得到了發展。人非聖賢，孰能無過.在美國，醫療保健領域當中各種差錯的整個數量和影響一直並未得到認識，直到二十世紀90年代，幾份報告才引起了人們對這一問題的關注。1999年，美國國家科學院國立醫學研究院住院活動相關聯的不良事件，從而造成美國醫院當中每年出現多達195,000例意外死亡。其他國家也有類似的經驗。醫療差錯的原因.醫療保健差錯最簡單的定義就是：醫療保健活動的一種可以預防的不良作用，無論其是否顯著或者是否對病人有害。美國國立醫學研究院與HealthGrades組織報告的保守平均值表明，在美國，1996～2006年期間，發生了400,000～1200,000例醫療事故導致的死亡。這些死亡事故部分歸咎於：聯合委員會 發現，醫療保健服務提供者之間，或者服務提供者與病人及其家屬之間溝通交流的不足，乃是透過認可的醫院當中半數以上嚴重不良事件的根本原因。其他的主要原因還包括對於病人狀況沒有充分評估，以及領導能力不佳或培訓不足。對於不良事件的常見誤解包括：病人安全領域的首倡活動.工業領域的安全方案.在美國，有兩家組織機構對世界上最低的航空事故率發揮著積極作用。國家運輸安全委員會聯合開發的，旨在藉助於自願性的保密報告來監控病人安全。近似差錯反應、溝通或知情同意問題、病人或操作專案錯誤、通訊故障或技術故障。對於各種意外事件和事故的分析使AORN能夠向其會員傳送安全警示資訊。隨著安全方面改進工作的開展，有可能會出現非故意型後果。在醫療保健領域，在沒有采取其他方式來負面影響醫療護理工作的情況下，是不可能最大限度地達到安全目標的。這樣的一個例子就是輸血；近年來，為了在血液供應過程中減少傳播傳染性疾病的風險，那些感染機率即使很小的獻血者也已被排除在外。其結果就是，此後其他救治目的的血液供應一直都嚴重短缺，從而對病人的醫療護理工作造成了廣泛的影響。高可靠性理論與常態意外理論的運用，可以有助於預測實施安全措施的組織機構結果。根據RAND Health所進行的一項研究顯示，如果健康資訊技術。技術創新在帶來效益的同時，還會造成嚴重的問題，引入新的，前所未有的差錯型別。根據IOM (2000年)的報告顯示，手寫報告或記錄、手工醫囑錄入、非標準縮略語以及字型潦草難辨，造成了大量的差錯和損傷。IOM的跟蹤報告"《跨越品質鴻溝：二十一世紀嶄新的衛生體系》，並且利用基於電腦和國際網際網路的資訊系統來支援臨床決策。當前這一小節僅僅包含的是HIT的那些與病人安全相關的方面。電子健康檔案，過去曾被稱為電子病歷，能夠減少幾種型別的差錯，包括那些與處方藥物、預防性醫療護理服務以及實驗室檢驗專案和操作專案有關的差錯。現代EHR的重要特徵包括自動檢查核對藥物－藥物/藥物－食物相互作用和過敏反應、標準的藥物劑量和病人教育資訊。同時，此類系統還會不斷提供警示資訊，從而提醒臨床醫生注意預防性醫療護理的時間間隔以及追蹤轉診情況和化驗結果。實踐證明，在醫治病人的過程中，能夠在電子健康檔案之內獲得和使用疾病管理方面的臨床診療指南，會帶來一定的好處。衛生資訊學方面的種種進展以及互操作性電子健康檔案的廣泛採用，將有望使我們能夠在任何的醫療保健服務地點訪問和使用某個病人的病歷。英國最近的調查工作顯示，醫師們在對於政府批准的軟體的理解方面還存在著若干缺陷。在醫院裡，可預防性差錯最大的明確是處方錯誤(IOM, 2000; 2007)。IOM (2006年)估計，平均來說，每個住院病人每天會遭遇一項用藥差錯。電腦化醫囑錄入總體上可減少80%的用藥差錯，而更為重要的是可以減少55%對於病人的傷害。Leapfrog (2004年)的一項調查顯示，預計16%的美國門診、醫院和醫療執業機構會在兩年內採用CPOE。;全面的安全用藥系統在藥品調劑方面，標準化的條碼系統可能會防止25%的藥物差錯。儘管有減少用藥差錯的充足證據，但是在美國國內，與之形成競爭的藥物投送系統還是減緩了醫生和醫院對於這項技術的採用程序，因為擔心與未來國家標準之間的互操作性和遵從性。此類擔心並非沒有道理；醫療保障Medicare Part D在電子處方方面的標準就與美國許多州的法律規章相衝突。醫療保健技術.技術性醫源疾病.在醫療護理系統可用來描述區域性錯誤表現。這些差錯的括：* 處方開立者和工作人員經驗缺乏可能會導致某種虛假的安全感；當技術方面提出某種行動路線的時候，錯誤就會得以避免。* 快捷方式或預設選項可能會無視/越權控制那些適合於老年人或重量不足病人的非標準用藥制度，從而導致中毒劑量的使用。* 在84%參加美國藥典所主持的監測系統的500多家醫療保健設施當中，CPOE和自動化藥物調劑均被確定為一種差錯* 無關或頻繁的警告可能會打斷工作流程。解決辦法包括不斷地對設計加以變更，以便應對獨特的醫療環境；對自動化系統的越權控制加以監督；以及對所有使用者加以培訓。實證醫學.實證醫學(英文：Evidence-based medicine，EBM；又稱為：基於證據的醫學、證據醫學、循證醫學)旨在將具體某位醫生對於某個特定病人的檢查和診斷技能，與現有最佳的醫學研究證據結合起來。醫生的專業知識和經驗不但包括診斷技能以及對於具體病人的權利的考慮，還包括針對其診療活動作出決策的偏好情況。臨床醫生利用合適的，關於各種診斷試驗的準確性以及關於治療、康復和預防手段的效能和安全性的臨床研究成果，來制定具體的診療計畫。在過去的幾年當中，適合於特定疾病的循證建議，作為醫師們應用於具體病人表現的一種資源。在英國，針對具體的疾病，為醫療保健專業人員以及公眾提供著詳盡的“臨床指南”。優點：缺點：社群藥學執業實踐方面的品質與安全首倡活動.儘管現有美國的聯邦和州法律法規數量有限，而且還缺少全國性的認可組織，諸如作為醫院的一種品質驅動力的JCAHO，社群藥房執業領域、電腦化藥物利用審核工具，而且最近還能夠接收來自處方開立者的電子處方，從而降低出現差錯的風險，並且提高提供高品質醫療保健服務的可能性。社群執業領域的品質保證是一個相對較新的概念。截至2006年，美國只有16個州擁有某種形式的，負責管理控制社群藥房執業活動的法律法規。大多數的州級品質保證法規側重於減少差錯，而北卡羅來納州最近則批准了一項法規，要求藥房品質保證計畫之中包括減少差錯的策略以及對其藥學照護結局和藥房服務的品質加以評估。健康素質.健康素質是一個普通而又嚴重的安全問題。對兩家醫院的2,600名病人進行的研究表明，26%～60%的病人並不能理解用藥醫囑、標準的知情同意書或者基本的醫療保健資料。臨床醫生溝通水準與病人理解能力之間的這種不相匹配就可能造成用藥差錯和不良後果。美國IOM (2004年)的報告顯示，低水準的健康素質會對醫療保健結局造成負面影響。特別是，這些病人的住院風險更高且住院日更長，更不太可能配合治療處理，更有可能在用藥方面造成差錯，並且當他們尋求就醫的時候會病情更為嚴重。按績效付費.按績效付費制度"之中建議“激勵機制……以便醫院、門診、藥房、保險公司以及廠商的可獲利潤率都以病人安全目標為準繩；...從而加強品質與安全方面的業務案例”。在國際上，許多國家都對醫療保健按績效付費方案產生了興趣，包括英國、美國、澳大利亞, Canada、德國、荷蘭以及紐西蘭。英國.在英國，國家衛生服務部 (英文：National Health Service，NHS) 在2004年就開始了一項雄心勃勃的關於按績效付費的首倡計畫，稱為品質與結局框架。全科醫師們同意依據146項品質指標來提高現有的收入；這些指標涵蓋10種慢性病的臨床診療服務、診療活動的組織以及病人的體驗。與美國提出的品質激勵方案不同的是，對於初級醫療保健的資金投入水準比過去提高了20%。這使得執業機構能夠為額外的工作人員和技術投入資金；目前，對於大多數的臨床診療活動，90%的全科醫師都採用了電子處方，且多達50%還採用了電子健康檔案。早期的分析顯示，依據醫師們在達到品質績效指標方面的成功業績而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。透過收集近97%的現有地點的資料顯示，參與此項研究工作的8,000名家庭醫生的平均收入為40,000美元以上。該項計畫的一個稱為"例外情況報告"的組成部分使得醫師們能夠採用準則來排除參與品質計算，從而決定醫師費用償付的具體病人。最初，人們曾經擔心這種例外情況報告機制也許會造成那些病人遭到有失妥當的排除，從而達不到最終目的。不過，2008年的一項研究結果表明，並沒有什麼關於這種博弈做法氾濫的證據。美國.在美國，Medicare已經在醫生辦公室、門診和醫院方面設有各種各樣的按績效付費首倡計畫，努力改善服務品質和避免不必要的醫療保健費用。醫療保障與醫療救助服務中心 (英文：Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS) 目前正在開展幾個對改進工作作出補償的示範專案：複雜疾病.按績效付費方案往往針對的是那些患有嚴重複雜疾病的病人；此類病人通常與多個醫療保健服務提供方和設施之間進行著接觸。然而，當前正在進行之中的試點方案卻集中關注的是簡單的指標，如實驗室價值或急救服務利用情況的改善，而同時迴避了那些複雜的方面，如多重併發症或者不止一位主治專科醫師。2007年對Medicare受益人醫療保健就診情況進行分析的一項研究顯示，從中位數來說，為同一位元病人提供診療服務的有兩位元初級保健醫師和五位專科醫師。因而，這些作者懷疑，按績效付費制度是否真的能夠準確地認定此類病人診療結局的責任。美國醫師倫理學會那些結局指標低於品質標準，從而影響該服務提供方評估成績的病人。努力尋求績效指標得以改善的服務提供方還可能會排斥那些健康素質低下、因財力不足而承受不起昂貴藥物或治療處理的病人以及那些傳統上遭受醫療保健不平等待遇的種族群體。丹麥病人安全法案進行了更為詳細的描述。全國病人安全管理署”的特例，會常規啟動相應的調查：產婦或嬰兒死亡、16歲以下兒童的死亡、精神疾病患者的死亡以及圍手術期死亡和意外醫療死亡。此時將會向所涉及的臨床醫生請求病歷資料和問卷調查，而參與度也一直不低，因為具體的個人細節是保密的。1999年美國國立醫學研究院的報告建議了“一個全國範圍的強制報告系統之類的專業組織則做出的是負面的反應，他們認為：“一般來說，強制性報告系統是在鼓勵那些玩數位遊戲的個人和機構。如果此類報告工作變成與懲罰性措施或不當的公開透露聯絡在一起，那麼就存在驅使報告工作成為‘地下活動’以及強化緘默與責備氛圍的高度危險，而許多人都認為此類氛圍正是醫療差錯問題的核心所在...”。到2005年為止，儘管已有23個州建立了對於嚴重病人損傷的強制報告系統，IOM報告之中所預想的全國資料庫還是被關於強制還是自願報告的爭論所耽擱。最終在2005年，美國國會還是透過了長期備受爭論的"病人安全與品質改進法案"，並建立一個聯邦報告資料庫。醫院對於嚴重病人傷害事件的報告屬於自願性，並在遵循有關分析差錯和建議改進措施的合約的情況下，由病人安全組織負責收集此類報告。聯邦政府則負責協調資料獲取工作和維護上述的全國資料庫。這些報告將維持保密狀態，且不能用於責任案件。消費者團體則已經對缺乏透明的情況提出了反對意見，聲稱其否認那些有關特定醫院安全性的公開資訊。公共報告.自願透露.在若干的公眾調查當中，顯然絕大多數被調查者認為應當要求醫療保健服務提供方公開報告所有嚴重的醫療差錯。然而，對於醫學回顧表明，公開報告的關於病人安全或診療服務品質的績效資料並沒有什麼作用。對於具體的服務提供方或醫院品質的公開報告，似乎並不影響對於醫院和具體的服務提供方的選擇。一些研究結果表明，績效資料的報告會刺激醫院內的品質改進活動。美國.醫療差錯.要求向病人透露所有的不良事件，即使是那些並不明顯的不良事件。然而，截至2008年，這些首倡活動之中僅僅包括的是那些自我投保的醫院和自己僱傭工作人員的醫院，因而限制了參與方的數量。績效.2008年4月，消費者、僱主和勞工組織宣佈了一項與主要醫師組織和健康保險公司之間達成的，有關用於衡量和報告品質和成本費用方面醫生績效的基本原則的協議。英國.在英國，告密作為一種透過鼓勵僱員關注存在缺陷的服務來保護病人的方式，已經獲得充分公認和政府認可。鼓勵衛生主管機構實施地方性的政策來保護告密者病人安全方面的研究工作.目前，眾多的組織機構、政府部門和私營公司都在開展著研究工作，旨在對美國以及全球範圍內病人安全的總體健康狀況加以調查研究。儘管有關美國醫院內可預防型死亡的統計數字令人震驚並且得到廣泛傳播，但美國 (英文：Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)在其所編纂的"2006年度全國醫療保健品質報告"還是作出瞭如下嚴肅的評估：Health Grades 2006年4月的研究結果表明，超過3%的Medicare住院病人經歷過不良事件，且自2001年以來，病人安全事故的總數一直在上升。倡導病人安全的組織機構.在美國國立醫學研究院1999年“人非聖賢，孰能無過”的報告發表五年之後，該報告的幾位作者再次重新回顧了他們的建議和病人安全的狀況。他們發現，病人安全已經成為新聞記者、醫療保健專家以及公眾的一個熱門話題，但國家層次上的總體改善卻比較難說。其中值得關注的則是對於態度和組織機構的影響。如今，很少再有醫療保健專業人員懷疑可預防型醫療損傷是不是一個嚴重的問題。該報告的核心思想，即導致大多數差錯是糟糕的系統而不是差勁的人員，在病人安全工作中已經確立了地位。現在，一系列的組織機構正在推動著病人安全事業的發展。臺灣財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會