美國醫療改革

美國醫療改革，以及《》(H.R. 4872)，修訂PPACA中部分條文，在2010年3月30日成為法律。對美國醫療系統新的改革建議仍繼續被提出，其中值得注意的有單一支付者醫療衛生系統，和減少按服務收費的方式。根據PPACA設立有一個新的機構，即，目的在透過前導專案的實驗來對改革建議作研究。改革歷史.以下是在美國國家階層上改革的成就摘要。有關努力過但未成功、在各州階層上的努力、原住民部落服務，以及更多詳細資訊，請國醫療衛生改革歷史。動機.在醫療系統#國際間比較中可看出，美國的人均醫療衛生花費比其他已開發國家高，但在各種健康指標上卻低於這些同類國家，這表明有效率低下和浪費的情況。此外，美國存在嚴重的，及因人口高齡化，其社會保險計劃中的Medicare和Medicaid沒有醫療保險覆蓋。2010年3月，億萬富翁華倫·巴菲特評論說，美國公司為員工支付的高昂醫療衛生費用，讓他們處於競爭劣勢。此外，估計有7,700萬即將到達退休年齡，再加上人均醫療費用每年顯著增加，這會給美國各州和聯邦政府帶來巨大的預算壓力，尤其是在Medicare和Medicaid支出方面。要維持美國聯邦政府的長期財政健康狀況，在很大程度上要靠醫療衛生費用能受到控制。保險成本和可用性.此外，提供醫療保險的僱主數量有所下降，而僱主負擔的醫療保險費用則在上升：根據的資料，在2001年至2007年之間，家庭保險費用增長78％，而工資僅增長19％，物價上漲為17％。即使是對於那些受僱的人，他們的私人保險的保險覆蓋範圍也大不相同。在《》期刊上發表的一項研究估計在2003年，美國有1,600萬成年人的保險不足。與那些有足夠保險的人相比，保險不足的人放棄醫療保險的可能性會更大、因為高額醫療費用而宣告破產，以及在處方藥費用的保險覆蓋上不足。這項研究發現低收入的人口會受到保險不足的嚴重影響—低收入人口中有73％的人保險不足，這些人年收入落在低於聯邦貧窮標線的200％區塊。然而，凱撒家庭基金會在2008年發表的一項研究發現，在2007年，典型大型僱主提供的，是以理想競爭模型為基礎，但其他人對此有所批評，認為從根本上講，這意味著社會經濟水平的較高人，會獲得更高品質的醫療服務。隨著PPACA的實施，美國的未保險率大幅下降。這是由於擴大獲得Medicaid、補貼保險、防止保險公司限定投保者資格，以及執行個人強制納保命令—要求公民購買醫療保險或者支付罰款的結果。在一項研究中，比較PPACA在2014年全面實施之前和之後的影響，結果顯示，少數種族和族裔比白人受益更多，其中許多人獲得保險涵蓋，而得以受到醫療服務，他們全面的健康情況得以改善。2014年6月，蓋洛普進行一項調查，發現未保險率正在下降，2014年美國未保險成年人的比例為13％，與2014年1月的17％相比，大約有1,000萬至1,100萬人在這段期間取得保險的覆蓋。這項調查還發現每個主要群體在獲取醫療保險方面都有進展。然而，在所有種族或族裔群體中，未保險率最高的西班牙裔美國人的進展卻是滯後。根據新的醫療衛生改革，預計拉丁裔美國人將成為新醫療衛生法案的主要受益者。蓋洛普發現，無保險率下降幅度最大的區塊是落在年收入不足36,000美元的家庭。浪費和詐欺.2011年12月，即將離任的。2007年，司法部與美國衛生及公共服務部組建，透過資料分析和增強社群警務來打擊詐欺的行為。截至2013年5月，打擊部隊已對1,500多人提出控訴，這些人提供的虛假帳單，金額超過50億美元。醫療保險詐欺通常採取回扣和洗錢的形式。詐欺方案通常是採取提供不必要的醫療服務，或者未提供服務，但仍計費的形式。護理品質.關於美國醫療系統相對於其他國家/地區，在服務品質方面存有大量爭論。由於對各種醫療保險相關議題的應對，醫療品質是有所進步，例如現在強制要求保險計劃把精神疾病和物質使用疾患患者納入保險，以及PPACA規定不得因患者有既有身體情況而拒保，但需要改進的地方仍有很多。在美國境內，少數種族/族裔和收入較低的人，更有可能支付較高的保險費，而接受的是較低品質的服務。雖然PPACA促成改善，但前述情況仍會阻止一個人去尋求治療。 ，是一個支援全民醫療衛生，單一支付者醫療衛生系統的倡導組織，聲稱自由市場競爭的解決方案所提供的醫療品質，低於公共提供經費的系統，死亡率較高。同一團體也對健康維持組織和管理式醫療護理的品質提出批評。根據WHO在2000年的一項研究，工業國家的公共經費系統在醫療衛生上的支出，無論是在GDP的佔比，還是人均支出金額，都有減少，而仍享有優異的醫療衛生成果。但是，保守派評論員，和自由意志主義智庫的加圖研究所（都批評WHO的比較方法存有偏差。WHO的研究對那些接受私人或自行付費做醫療服務的國家都降低評分，並且是與這些國家的預期醫療衛生績效做比較，而不是客觀地在醫療品質上比較。一些醫學研究人員說，患者滿意度調查不是評估醫療服務的好方法。根據《》的報告，蘭德公司和美國退伍軍人事務部的研究人員在兩種不同的管理式醫療護理計劃中請236位老年患者對護理做評分，然後檢查病歷中的護理記錄。結果是兩者並無相關性。加利福尼亞大學洛杉磯分校報告的主要作者John T. Chang 說："醫療衛生的患者評分很容易獲得來製作報告，但無法準確地衡量醫療衛生的技術品質。"輿論.輿論民意調查顯示，大多數公眾支援美國政府在不同層次上參與醫療衛生的工作，而要知道受訪者的偏好，取決於提出問題的方式。1988年來自哈佛大學的民意調查，1990年的《洛杉磯時報》和1991年的《華爾街日報》 的民意調查，均顯示出對類似加拿大的醫療體系的大力支援。但是，最近的民意調查對這類醫療衛生系統的支援有所下降，Yahoo/AP在2007年所做的一項民意調查顯示，有54％的受訪者認為自己是"單一支付者醫療衛生系統"的支持者，根據《洛杉磯時報》和彭博社所做的聯合民意調查，多數人支援好幾項改革，2009年《時代雜誌》的一項民意調查顯示，多數受訪者表示支援"類似全民醫療保險提議的全國性單一支付者醫療衛生系統。"拉斯穆森報導在2011年 和2012年所做的民意調查顯示，有很多人反對單一支付者醫療衛生系統。其他許多民意調查，也顯示對政府各級參與醫療衛生的支援，包括紐約時報/ CBS新聞 和華盛頓郵報/ ABC新聞的民意調查，表明人們對某種形式的全民健康保險表示青睞。凱撒家庭基金會表示有58％的人贊成2009年的全民醫療保險提案等全國醫療衛生計劃，而2017年至2019年4月的支援水平大致相同，當時有56％的人表示支援。 在2008年對三個州所作的民意調查發現，在傾向支援民主黨的選民中，大多數支援一個能確保"每個美國人都可獲得充分的醫療衛生服務"的政府。2001年，《健康事務》期刊上的一篇文章，針對美國五十年來對各種醫療保健計劃的輿論做研究，得出結論是，雖然對於"全國醫療衛生計劃"似乎有普遍的支援，但民意調查受訪者"對他們目前的狀況感到滿意。他們不相信聯邦政府能做正確的事，也不贊成採用單一支付者的國家醫療衛生計劃。"調查組織把麥可·摩爾在2009年發表的宣告定為"假"，他說："多數人實際上想要單一支付者的醫療服務。"根據政治事實的說法，對這些民意調查的回應很大程度上取決於問題的措辭方式。例如，當人們問他們是否想要一個像"Medicare”之類的系統時，人們更會傾向同意。替代方案和研究方向.對於根據《PPACA》而建立的醫療保險市集，現在有其他的替代方案被提出，將來還會再有，例如單一支付者體系，並容許在聯邦的這一層級對於醫療保險進行監管。此外，2010年的《PPACA》中包含有條款，允許CMS做前導專案的實驗，如果這些專案能夠成功，則會在將來付諸實施。單一支付者系統.在美國，對通用的單一支付者醫療衛生系統，有許多建議被提出，最近被提出的是《》就被診斷出來，而在第1期，通常只需要幾次門診即可治癒，而不是到第3期或更後期必須在急診室進行，這樣的治療可能需要住院數年，並且通常已是絕症。有其他人估計，由於預防醫學，長期所節省的費用可達全國醫療衛生支出的40％，但是根據CBO和《新英格蘭醫學雜誌》的估計，預防醫學的費用會更高。任何全民保險都會透過稅收來部分取代保險費，用來負擔成本，但擁護者們認為，可透過預防醫學、和消除保險公司的管理費用以及醫院帳務費用，來達到節省開支的目的。支援全民醫療衛生計劃醫生團體對於單一支付者系統的分析估計，每年可立即節省3,500億美元。聯邦基金會認為，如果美國採用全民醫療衛生制度，死亡率將會改善，全國每年將可節省約5,700億美元。最近在各個州頒布的單一支付者系統，可能會成為支援聯邦採用單一支付者系統的有效模型。但是，佛蒙特州的計劃最終卻以失敗收場。2017年6月1日，有鑑於川普政府最近致力設法廢除《PPACA》，加利福尼亞州民主黨州參議員裡卡多·拉拉” ，把各級醫療衛生掌握在州政府的手中。拉拉參議員向加利福尼亞州參議院提出的法案，缺乏為這項需要4,000億美元的政策籌措經費的方法。雖然少了這份先見之明，法案仍獲得州參議院的批准，並等待州議會的批准之中。隨著《PPACA》的實施，加利福尼亞州與其他各州相比，新保險人數的增長幅度最大。隨後，由於下的醫生人數不足，無法滿足需求，只有25％的醫生要去照顧加州醫療補助計劃之下80％的患者過去，加利福尼亞州一直難以讓醫療衛生系統有效運作，部分原因是預算不穩定，還有法規複雜。加州在1979年制定一項政策，稱為“江恩限度”，或稱為“98號提案”，這項政策確保將一部分州資金用於教育系統。如果加利福尼亞州提高稅收以資助新的醫療衛生系統，將需要超過1,000億美元的稅收，會超過江恩限度的上限。為了避免法律糾紛，需要選民修改第98號提案，並從所徵收的稅收撥款作醫療衛生所用，而非用於教育系統。加州在2017年8月1日宣佈，次年醫療保險的保費費率將增加12.5％，估計有150萬的受保人會受到影響。公共選項.2013年1月，眾議員簡·夏科夫斯基和其他44位美國眾議院民主黨議員提出 ，即"減少公共選項赤字法"，該法將修訂2010年的《PPACA》以建立公共選項。這個法案將建立一個政府經營的醫療保險計劃，保費要比私營保險公司低5％至7％。CBO估計，它將在10年內減少1,040億美元的美國國債。平衡醫生供需.Medicare住院醫生醫學教育計劃規範美國的醫生供應數量。透過調整報銷比例，讓醫療專業人員間有較平等的收入，得以降低醫療的成本。捆綁式付款.有項關鍵專案可根本改變在Medicare，和Medicaid之下，支付給醫療行業的服務費用。當前的系統，也是醫療保險公司使用的主要系統，被稱為“按服務收費”，但可能並不符合患者的長期利益。當前的系統鼓勵諸如動用外科手術，和開立處方藥之類的醫療處置措施，並不會獎勵其他的事項-譬如鼓勵改變行為、改變飲食習慣和戒菸，或有關療程的隨訪，而這些方案可能會產生較低的成本，也為患者帶來較好的結果。當前的FFS系統等於給予服務品質較差的醫院獎勵。有人指出，最好的醫院的再入院率比其他醫院少，讓患者受益，但是一些最差的醫院的再入院率高，反對患者不利，但在FFS的系統下卻可獲得不正當的回報。CMS正研究透過稱為“捆綁式付款”的專案來獎勵醫療衛生單位的可能性，這種系統不以服務費為基礎，而是以與結果結合的論人計酬支付系統。能產生最好結果的領域將獲得更多回報。有人認為，這種系統會讓醫生更專注以較低的成本，施行實際有益健康的活動，從而消除FFS系統既有的弊端。雖然這個專案是由CMS提供經費所做的醫療衛生模式，但如果它能成功的話，商業醫療保險業也可複製這種模式來使用。CMS創新中心.隨著PPACA增加參加保險的人數，並改善許多人的健康狀況，但推動擴充套件醫療改革尚未到最終階段。由於民主黨人支援擴充套件，而共和黨人反對擴充套件，最高法院在全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案的審判結果，擴充套件被拒絕。法院裁定，國會根據《美國憲法》第一條行使權力，實施徵稅以支付所有公民的醫療保險的行為屬違憲。如果擴充套件最終成功的話，Mediaid將成為符合新的聯邦級的全民醫療保險計劃。州政府提供經費給Medicaid的負擔將被減輕。除了Medicaid擴充套件的改革之外，還有其他改革，以便透過各種計劃和措施，解決醫療體系中的社會決定因素，以減少醫療支出，並改善健康成果。在醫療衛生系統的各個區塊中湧現出非關醫療衛生的社會需求模式之類的措施，目的在把Medicare和Medicaid受益人與社群服務聯絡起來，以解決與醫療衛生相關的社會需求，同時提供經費給某些組織，以便它們可有系統地透過篩選、轉診和社群導航服務，來識別和解決那些接受Medicare和Medicaid的人相關的社會需求問題。這個模式在2017年正式實施，預備在2022年對其在成本和減少住院/門診使用率的影響做評估。在盡責健康社群模式下，用於開發10個篩選工具的經費已撥下，以找出可透過過社群資源來解決的5個不同的患者需求領域。衛生計劃具體措施.由於創新中心的措施都是新的，各種計劃中的減少醫療支出和改善患者健康結果的的支援證據相對不多，但由於許多創新中心的計劃和措施，它們之前規劃好的績效評估時間將屆，預計將在未來幾年內，證據會陸續出現。但是，已有個別的健康計劃/醫院/診所，它們採用較小規模的措施產生更多的證據，讓這些計劃和機構，在其護理範圍之內找出解決健康問題的社會決定因素。"交通運輸.根據最近的研究，交通運輸是影響患者治療效果的關鍵社會決定因素，由於交通運輸障礙，約有360萬人無法獲得必要的醫療護理。此外，這360萬人口比有穩定交通方式的人有更多的身體狀況。但是隻要有適當的護理，他們情況就可解決。在某些情況下，這種護理具有成本效益，所節省的醫療費用超過增加的運輸成本。若是無法獲得可靠、平價，和便利的交通運輸，患者會錯過約診，最終是讓醫療費用增高。根據一項交叉研究分析，錯過約診和延誤醫療，每年讓醫療行業產生1,500億美元的成本。沒有交通運輸的患者，也不太可能遵照指示服藥。一項研究發現，有65％的患者認為得到交通運輸協助，會讓他們能夠在出院後按照指示服藥。根據最近發表在《美國醫學會雜誌》上的文章，如來福車與優步，來福車，還有其他共乘服務公司合作，解決患者的交通問題，並改善收入和護理品質。住房.隸屬於伊利諾大學醫院與衛生科學系統之下的伊利諾大學醫院，發現大部分急診率高的人也是長期無家可歸的人，而且這些人的醫療成本排名在前10%，每位患者每年的醫療費用從51,000美元到533,000美元不等。伊利諾大學與名為“住房與健康中心”的社群團體合作，於2015年發起“透過住房改善健康”計劃，把長期無家可歸的人，與過渡性住房和個案管理人員聯絡起來。與住房和健康中心合作，參與者的醫療費用下降42％，而最近的研究發現，成本下降 61％。醫院的急診科使用量降低35％。營養不良.一些醫療計劃利用自己擁有的資源，來解決一些社會建康決定因素。川普政府的過失.唐納·川普當選總統後，承諾會"廢除並取代"《PPACA》。川普總統沒對《PPACA》做調整，而是提出由眾議院制定的《2017年美國保健法案》。如果這項新的法案獲得透過，有可能導致1,800萬美國人失去醫療保險。除此之外，川普總統正在敦促改變有關"公共收費"的政策，這將導致公共福利，例如健康、營養和住房計劃，這些先前被排除在外的都被視為公共收費。透過這樣做，原先使用這些資源的移民，因為福利被剝奪，而失去取得永久居留的能力，從而被拒絕取得公民身份的機會將會大增。