精神疾病診斷與統計手冊

《精神疾病診斷與統計手冊》由美國精神醫學學會出版，是一本在美國與其他國家中最常使用來診斷精神疾病的指導手冊。DSM與國際通用的國際疾病與相關健康問題之統計分類則採用“”。為了補足DSM以及ICD系統以及其它診斷系統如國際損傷、功能及障礙分類系統會議，而2002年又於澳洲召開ICF世界會議，而此後時常召開會議並邀請各衛生、社工、心理等相關專業人員進行編制，截至2013年為止仍尚在編輯中。而臺灣則是第一個開始使用ICF進行精神疾患以及其它生理疾病需求評估的地區；而DSM-5則是參考ICF架構編制而成。自從出版以來，DSM歷經五次改版，除此之外DSM-5嘗試使用自閉症光譜系統，疾患將不再只是「類別分類」。DSM-IV-TR警告道，由於DSM專為精神健康專家而設，所以若被缺乏臨床訓練的人們使用，則有可能會導致對其內容的不適當應用。DSM的編輯們建議一般大眾應在只為取得資訊的情況下SM，而不要妄作診斷，而且，可能有精神違常的人們應轉向精神病學的諮詢或治療。除此之外，DSM系統亦說明此本書不做為司法診斷用，然而卻可以做為精神科醫師或臨床心理師對於罪犯出庭接受法院訊問時供做資料參考之一部分。最後，對於某些術語DSM-IV-TR仍強調使用「患者」。發展.根據DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被發展出來，一開始是由於美國二戰後退伍軍人症候群在門診上的表現，因而提供更多客觀的詞彙給精神病學研究，而將ICD-6改編為DSM-I。在DSM出版之前，精神病學家之間的溝通並不統一，尤其是在不同的國家之間，因此建立特定判準亦是為試圖使有關精神健康的研究更為容易。然而多軸系統的設立直到DSM-III才發展出來，以因應產生對於病患之更完整的影象，而不僅僅是簡單的診斷。根據DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM-I的出現時字詞充滿「反應行為」。又「精神違常」的觀點常隨著時間而改變，例如在1973年的精神病學表決之前，同性戀被列在DSM中，當作可診斷的精神疾病，直到因應社會運動以及人們對於同性戀觀念逐漸改變才去汙名化。從DSM-IV的發展開始，先回顧過去的料，然而由於許多是過期的觀念、就是資料不足，故顧的作用並不大。而DSM-IV工作小組則又系統性地檢驗各理論以及其它實驗室資料，而若有大量資料顯示診斷準需變更，則診斷準則的陳述又比DSM過去版本更為簡潔；然而被認為是「應該刪除的疾患」卻發現過去有相當高的信度，在DSM-IV僅在於ASD事發後三個月便可改診斷為PTSD，而在TR版則於ASD上又增加「三個月內必須出現解離性行為」以便跟PTSD「或重複出現解離性行為」區別開來。以上這兩版大量受到心理動力學方法的影響，因而時常出現精神分析學派的術語。在這兩版中所謂正常與非正常之間並沒有一個準確的區別，且沒有診斷準則而是使用描述性語句，所有的精神疾病都被視為一種對環境事件的反應，故精神疾病存在於一整個行為連續光譜之上。因此，每個人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越嚴重的人，在功能運作上就擁有越多的困難。前面幾版的DSM對精神病與精神官能症作了一個區分。精神病是一種嚴重的精神疾病，其特色為與現實脫離。精神病通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考。精神官能症是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現實扭曲，但並沒有完全與現實脫離。精神官能症通常會有焦躁與憂鬱。1980年版出版DSM-III後，傳統的對精神官能症/神經症和精神病的劃分就被取消了。精神官能症或精神病，被認為在性質和嚴重程度上有別於神經性障礙，精神病患者的行為非常顯著地偏移了社會規範，還伴有深度的理性思維和一般情感過程的混亂。然而刪除了理論根據後，一些心理學家則批評DSM系統只是一堆醫學術語而沒有醫學「根據」。DSM-IV-TR版本系統.五軸式診斷系統.DSM在第四修訂版中將精神病學的診斷系統化為五個軸向：* 100—91 廣泛範圍的活動功能都極好，「看來」從未有什麼生活問題，因為擁有許多良好特質而為他人樂於親近，沒有症狀。* 90—81 無或極少症狀* 80—71 可預期式對壓力源產生的情緒反應。* 70—61 已有輕微症狀，但大致功能還算良好。* 60—51 中等的症狀。* 50—41 從以下指數稱為「住院指數」，代表症狀嚴重需住院或強制矯治。* 40—31 已造成現實測試有些傷害。* 30—21 行為受妄想或幻覺相當影響，或溝通或判斷力嚴重損害。* 20—11 從此指數以下稱為「監獄指數」，有些傷害自己或他人的危險。* 10—1 有嚴重傷害自己或他人的危險以及個人完全無法維持最低衛生，或明確期待死亡的嚴重自殺念頭。* 0 資訊不足。通常得到該分數最主要為流浪漢或是無法聯絡家屬之病患。由於GAF指數只是評斷其嚴重性而非評估其整體功能性，因而其意義性遭受質疑，故DSM-5不再使用GAF指數。DSM的內容被一群旨在創造一組可重覆且有意義的診斷的專家決定。雖然此些命名原先的目標是強化研究以增進診療，這些命名如今廣泛地被臨床醫師及保險公司採用。DSM-IV-TR 分類.DSM-IV-TR將精神障礙分成以下17類：限制.DSM系統過去太過依賴「類別診斷」便針對DSM以及ICF的互補性提出探討。過去也有「電腦人工診斷」的探討，亦即使用電腦協助更精確地確診或是排除精神疾患，然而考量生活情境上電腦的診斷正確率未必比人工更好，除非有一個更好的構念效度可以提供電腦足夠的資訊做判斷，然而有可能的是病患因為共病性的因素而得到比人工更多的診斷。批評.自從DSM-III的多軸向系統發展以來，在於序言中不斷地提及「特異性」，並且強調互斥原則，然而許多疾病往往是共病性的。臺灣精神科教授沈武典在其著作《臨床精神藥物學》多次改版中不斷強調憂鬱症以及焦慮症是不可分開的，尤其隨著精神藥物學的實證研究，發現大部分的抗憂鬱劑從早期三環抗憂鬱劑、選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑、甚至最新抗精神病劑如Aripiprazole等藥物研究發現上述抗憂鬱症藥物都有抗焦慮效果，而往往憂鬱症的前驅症狀也是呈現焦慮症狀的表現。某些過多的分類可以透過相同的心理治療或是藥物治療而達到治癒效果，使得一些疾患診斷分類略牽強。雖然這本手冊受到心理學家與精神病學家的廣泛接受，但是所列出的精神疾病列表也備受其它相關衛生人員爭議，而過去編制中包含政客、婦女團體、社會運動、宗教學者要求納入或排除某些診斷；其中最有名的就是，在手冊第二版，ego-dystonic homosexuality這個診斷也被正式移除，宣告了DSM對於同性戀三十多年的誤解終於平反。APA當時移除同性戀診斷的過程，是APA的命名委員會蒐集分析大量科學證據後做出的提案，此提案先經過了APA各個委員會及數個審議機構的審查後透過、再交由APA的理監事會於1973年12月做出最後同意的決定。雖然一切是經由正規而嚴謹的過程來完成，但當年的精神分析社群中有一些精神科醫師對於APA理監事會的決定感到不滿、極力抗議，因此最後要求APA舉行全部會員的公投，最後在超過一萬名APA會員的投票下，過半數的會員贊同理監事會的決議。因此同性戀去病化的歷程才終於塵埃落定。除此之外，Peterson年認為，對於社會性攻擊行為而被確診為人格疾患中，男性較容易被診斷為反社會性人格疾患而女性則較容易被診斷為邊緣性人格疾患。爭議.根據Healy D的《心理疾病與精神療法》雜誌上的調查報告，多數參與編撰手冊的專家與一些藥品製造商有著千絲萬縷的“曖昧”關係。在170名參與編撰1994年版《精神疾病診斷統計手冊》的專家中，有56％的人在1989－2004年間與至少一家制藥商有財務往來。並且這種財務關係花樣繁多，包括演講諮詢費、擁有公司股份、饋贈禮品、資助旅遊和研究。調查說，“這種令人生疑的關係在診斷領域的專家身上更為明顯，因為他們可以直接開出藥來。”對此，紐約心理衛生局主任Lloyd I. Sederer並以DSM-5田野調查為例，雖然DSM-5的參與研究者不能確保完全排除了DSM-III以及DSM-IV的先前研究醫師，但是加入了更多的試驗者以及跨領域研究人員，以確保DSM-5的客觀性和可跨領域溝通性。DSM-5 的出版.各小組會議成立.由於DSM-IV已經十餘年，隨著時間的進行而資料及診斷方法已不符現實需要而需進行更新，然而DSM-IV-TR僅對些許症狀進行診斷準則調整，而非大篇幅翻修，故DSM-5便開始著重於診斷方法的改善。2004年，美國衛生研究院開始進行初步的研究會議，有65個不同領域的代表團出席，主要是針對DSM的方法學進行初步的討論，鑒於從DSM-III、DSM-III-R版到DSM-IV過度依賴類別診斷及信度，故DSM-IV出版後從此便佇足不前，因而DSM-5希望引進向度診斷，工作小組認為類別診斷可能是最佳診斷方法，然而向度診斷可能可以為治療提供最精確的訊息。工作小組並嘗試使用各種不同的統計方法於同一個疾患的診斷上。向度診斷的優點在於可以反映共病性以及「潛在病狀」，然而需和類別診斷進行比例上的權衡考量，因為疾病分類學需建立在一個精神病疾患的假設模型上以及使用適當的統計分析。除此之外各種不同的障礙及疾患小組討論會議紛紛於2004年以後展開，直致2007年才召開各小組整合性會議，並將ICD-10改編為ICD-10-CM以適用於DSM-5。除此之外，DSM-5亦參考ICF的功能性評估、而不僅僅是症狀診斷。最後，DSM-5不再使用羅馬數字，而改用阿拉伯數字。各小組成立時間如下︰研究小組負責領域.由於DSM-5嘗試使用跨領域研究方法，因而成立跨領域研究小組總共五組，研究類別分別是︰工作小組負責領域.工作小組主要是根據DSM-IV為基礎而進行探討，分成13組疾患研究小組。DSM-5的田野調查及出版.DSM-5的田野調查的總體目標是評估其可行性、臨床實用性、信度、以及診斷準則草案的效度和診斷特異性、以及對DSM-5的交叉測試之建議。從訪問DSM-5網站收到訪客的反饋意見後，工作小組便修改診斷準則草案，並隨著DSM-5研究小組以選擇哪些診斷準則最需要進行田野調查。DSM-5首先先在美國和加拿大進行田野調查，而後對於該診斷類別進行重測信度及分析研究，最後再對DSM-5的新診斷症狀進行跨領域的信度測試。在田野調查中有三篇結果發表於「美國精神醫學雜誌」，內容為23項新編診斷準則中有14項兒童及成人精神疾患被發現具有相當高信度，尤其是過動症、創傷後壓力症候群及暴食症，而在精神疾患的「交叉症狀」測試中亦發現具有不錯的信度。然而有六項診斷信度較低，比如常見的憂鬱症和廣泛性焦慮症，對此負責小組主席 David Kupfer說他們專注於憂鬱症和焦慮症共存的診斷準則；而在美國及加拿大從2010年到2012年底進行再測信度後發現患者罹患憂鬱症及焦慮症在幾個星期內可以產生很大的波動，且兩個獨立的症狀再測信度很低，而有三個診斷信度低到DSM-5編輯小組決定大幅修改或不再列入診斷準則裡。另外，DSM-5雖然探討「網路成癮症」並且有大量的究，然而卻未納入正式診斷裡。最後，DSM-5決定去除從DSM-III發展出來的五軸診斷只保留準則ABCDE，每一項診斷準則都經過各工作小組內部相當多的辯論，包含從方法學、觀念上的演變、診斷類別或向度、以及跨領域研究人員的溝通，以確保DSM-5的多元性及高特異度。DSM-5專案重編以及診斷準則的改變.DSM-5最著名的診斷方法為去除五軸診斷而只保留診斷準則ABCDE，而各疾病準則改變如亞斯伯格症不再獨立診斷出來，而精神分裂症的各亞型。各診斷專案重編如下︰創傷及壓力相關疾患.新增的疾患包括︰註明最近的嚴重性︰伴隨解離性症狀註明若屬︰伴隨延遲性表達註明是否︰