剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎是一種和下層的軟骨下骨中形成碎裂的關節疾病。剝脫性骨軟骨炎會造成受損關節的疼痛和腫脹，進而造成運動上的障礙。理學檢查一般可以看到關節、壓痛，以及。此病況乃肇因於軟骨下骨區血液供應不足，導致軟骨下骨發生。死亡的硬骨會被人體再吸收，造成覆蓋在表面的關節軟骨受損、退化。受損的軟骨和硬骨會剝離，懸浮於關節腔中，引發疼痛或造成更嚴重的損傷。由於本病況所造成的症狀與多種疾病類似，可能導致診斷不易，可以透過、電腦斷層等影像學技術來輔助診斷。目前保守療法及游泳和走路等低衝擊運動。成人罹患剝脫性骨軟骨炎的發生率約在每年每十萬人2-4人之間，兒童及青少年則約每十萬人9.5人。雖然相對罕見，但在卻是造成青少年運動性關節痛的重要原因。但因為青少年的骨骼仍在發育，骨骼重塑能力較成人好，因此相比成年人更容易復原。剝脫性骨軟骨炎可能進犯所有關節，但最常見的進犯位置為膝關節，約佔所有主訴的75%。1887年，首度引入此一名詞，描述軟骨表面發炎的現象。有多種疾病曾一度被誤認為是剝脫性骨軟骨炎，包含骨軟骨骨折、骨軟骨病等等。動物也會患有剝脫性骨軟骨炎，特別是馬；某些品種的馬匹可能具有OCD相關基因，強迫發育的餵食和篩選出高壯體型的人為育種也是因素之一。剝脫性骨軟骨炎也常見於狗——尤其德國牧羊犬，是中大型犬種肘關節發育不良的主因。對人類而言，剝脫性骨軟骨炎是一種罕見疾病，每年總母體群平均每10萬人中只有15到30人會發病。雖然罕見，它卻是青少年運動性關節傷害的主要病因之一。。膝關節是最常罹患剝脫性骨軟骨炎的關節部位，約佔75%的病例。根據根據奈及利亞的研究，由於當地飲用及灌溉水源受到化學汙染，剝脫性骨軟骨炎病況在奈及利亞農村地區有漸增的趨勢，尤其好發於婦女群體。症狀.此疾病屬於骨軟骨病，初始的病灶原發於軟骨之中，之後受損的軟骨會從關節上鬆脫，進而引起疼痛和發炎，這些軟骨碎片則被稱為關節內遊動體。本病最常進犯膝關節，另也可能進犯踝關節和肘關節。患者一開始會以運動相關疼痛表現，常見主訴包含疼痛、關節腫，運動時可能感覺會有不順暢感。有時會以關節活動度縮小作為初始表現。第一期症狀通常在幾周內即會出現，第二期症狀大約會於一個月內出現，但若在此時未即時診斷出來，則病程會急遽惡化，病灶會從穩定的囊腫或裂縫，快速發展為不穩定的碎片。此時會出現類似扭傷和拉傷的一些非特異性症狀，常延誤診斷。理學檢查一般可以發現關節積液、疼痛，和。疼痛一開始會大面積的出現，但之後會逐漸縮小到一個特定的區域性位置。剝脫性骨軟骨炎的症狀與許多常見疾病相同，例如急性骨軟骨骨折。病因.剝脫性骨軟骨關節炎的成因迄今未明，相關的假說包含物理性因素、基因遺傳、血液供應不足，以及股骨遠端骨骺板異常骨化等等。雖然本疾病被稱為「骨軟骨關節炎」，但組織學上缺乏發炎細胞參與，屬於一種非發炎性疾病。目前認為骨關節反覆性的會導致硬骨的輕微磨損，進而影響軟骨下硬骨的血流供應，導致硬骨缺血或生長異常。創傷比起缺血性骨壞死，更容易直接導致青少年罹患剝脫性骨軟骨炎。而在成人，內源性或的創傷亦常是造成剝脫性骨軟骨炎的主因，甚至創傷本身就可以單獨造成本疾病。青少年運動員發生重複使力傷害的發生率近年來逐年上升，這可能肇因於就醫頻率的增加。這更佐證剝脫性骨軟骨炎可能與運動及其相關損傷相關。從事體操、足球、籃球、袋棍球、足球、網球、壁球、籃球，相撲及舉重等高衝擊性的活動，可能會使主要受壓關節發生剝脫性骨軟骨關節炎的機會增加。最近的病例報告顯示剝脫性骨軟骨關節炎可能與遺傳相關。有此類遺傳的家族可能有基因變化。馬相關的研究也顯示可能有特定的遺傳缺陷。病生理學.剝脫性骨軟骨炎與磨損性的退化性關節炎不同，後者屬於單純關節面的問題，而前者則是軟骨下面的硬骨問題，可能進而導致軟骨的損傷。如果沒有及時治療，剝脫性骨軟骨關節炎可能會引致關節不平衡以及不正常磨損，進而導致退化性關節炎。剝脫性骨軟骨炎會發生時，硬骨或軟骨會從骨骼末端鬆離，通常是因為缺乏血液供應或脫鈣導致。鬆解的碎片可能會留在原地或是到處滑移，導致關節僵硬且不穩定。本疾病可能發生於在身上所有的關節，人類最常發病的位置包含膝關節、踝關節、肘關節等。骨骼尚未成熟的個體身上，骨骺板的血流供應較充足，因此及的生長較為旺盛。當骨骺板的血流供應受到阻礙時，會阻滯了和軟骨細胞的生長，以及各種程度的壞死。此狀況也會導致軟骨不規則骨化，導致軟骨下，進而導致剝脫性骨關節炎。創傷後剝脫性骨關節炎可以分為四期：第一期為及再生肉芽組織生成；第二期時壞死的碎片會出現被吸收的現象；第三期的骨小樑間隙會出現類骨質沉積的現象；第四期開始出現新骨骼重塑的情形。若在再血管化階段受到阻滯，則剝脫性骨軟骨炎病灶可能生成，引致關節面失去平整性，進而惡化關節炎的情形。診斷.診斷可透過X光、電腦斷層，或核磁共振成像進行。影像學可以幫助定位軟骨下區域壞死的位置，也能夠協助看到遊離體的產生與否。偶爾也可能會透過等核子醫學技術來評估關節內軟骨的剝離程度。理學檢查.檢查者一開始常會先評估患者的。在膝關節受到進犯的患者，患者的小腿常會些微向外旋轉，以避免脛骨棘受到外側面的夾擊。因此對於股骨髁受到進犯的患者，可透過重現夾擊的情形。施測者先請患者膝關節成90度，之後將小腿內旋後伸直，若伸展至150度時會感覺疼痛，且在將小腿外旋後症狀緩解，則檢查呈陽性。此外患者的股四頭肌功能也可能會有有無力的情形。膝關節理學檢查也可能可以看到關節腔積水以及出現。症狀上可能會感覺到區域性或廣泛性疼痛，以及關節活動度下降。若出現軟骨遊離體的患者，活動上可能會出現卡卡的感覺，或產生絆住感。診斷影像學.兒童期患者的關節X光可能可以看到骨骺板出現不規則骨化的情形；年長患者則可能在病灶處出現病灶，並在病灶處及骨骺之間形成骨密度較低的區域。病灶的原發部位以及膝關節的屈曲程度，可以進行側面膝關節X光以輔助定位。核磁共振成像在病灶的分期上相當有用，可以評估膝關節表面的完整性。此外，有一些正常的骨質增生變異，在X光下會相當類似剝脫性骨軟骨炎病灶，但在MRI下，真正的病灶會呈現不規則的硬骨及軟骨水腫。此外，MRI也可以提供硬骨及軟組織的相關資訊，例如是否有骨折、水腫、液體介面、完整性，或有遊離體產生等問題。活躍病灶在高T2權重影像可以看到軟骨及下方硬骨碎裂的情形。與關節X光片相比，MRI影像更加吻合關節鏡的檢查結果。電腦斷層有時也會用於追蹤後續治療效果。CT和MRI可以協助病灶的定位，以及判讀病灶的大小；骨骼掃描則可以偵測區域性血流以及骨骼代謝活躍程度。分類.剝脫性骨軟骨炎可透過其疾病的程序進行分期，目前有兩套主流的分類系統：一個是透過MRI影像進行分期，另一個則是透過關節鏡檢查進行分期。其中關節鏡是分類的黃金標準，目前最為廣泛使用的分期標準為國際軟骨修復學會提出的ICRS分期系統。現行MRI分期系統中，ICRS的MRI分期系統是論文中最常使用的分期系統，但有些研究顯示MRI與關節鏡之間的對應關係並不密切。MRI分期分為四期，其中一、二期為穩定病灶，三、四期則為不穩定病灶。到第三、四期時，可以在碎片與骨骼之間看到。治療.治療選項包含調整關節活動方式、固定關節、冷凍治療、非甾體抗炎藥。治療的首要目標包含：關節軟骨的再生功能相當差。一般來說，關節軟骨的淺層缺損並不會自行癒合，若缺損深度沒有到達軟骨下硬骨的話，常導致關節面不平整。因此，即使軟骨碎片尚未脫離硬骨，仍常需手術介入。非手術治療.一般來說，脫性骨軟骨炎會建議手術介入治療。除非是骨骼尚未發育成熟的青少年，且病灶相對較小，無遊離體產生者，才建議進行非手術治療。此類治療包含活動調整、減輕關節面承重，以及關節固定。這些治療的目標在於加速軟骨下硬骨的復原能力，並避免軟骨塌陷及骨折。治療方式隨病灶的位置而異，膝關節遭到進犯的患者，常需要固定其膝關節在伸展的姿勢約4-6週，甚至可能長達6個月，以避免並造承受過大的剪力。但患者可以在其可承受的狀況下，適度步行及承重。開始治療後的三個月，建議再進行X光追蹤；若X光顯示病灶已經癒合，則可以進行適度活動。若追蹤的X光片顯示軟骨下區域密度增加，或病灶復原狀況不佳，則可以重複上述的治療直到癒合為止。手術.關於此疾病手術治療及保守治療的選擇，目前仍尚未有定論。因此，術式的選擇通常是基於病患的年紀、病灶的嚴重程度，以及醫師的個人偏好。一般來說，由於術後再生的軟骨在組織學與免疫組織化學上的品質，較健康的透明軟骨差，因此如果保守治療可行，一般就不會進到手術治療。初期病灶.若保守治療失敗，在病灶處鑽孔可能可以刺激軟骨下硬骨的癒合及再生。手術醫師可以透過關節鏡從進入關節腔，進入方式分為前開，有系統性綜述指出該手術可能可以改善病灶情形。半遊離病灶.對於半遊離的病灶，可使用骨釘及骨針對病灶進行固定。遊離病灶.現行針對全層病灶的治療包含關節鏡導引骨鑽孔術。1946年，芒努松，這種方法對於年輕患者股骨的單發性大型病灶有效。在此術式中，醫師會使用關節鏡從的關節面取出部分軟骨，並植入病灶下面的骨膜處。目前的研究顯示，ACI手術在減少水腫及疼痛方面在臨床上具有良好的療效。有些醫師利用骨膜或骨髓的多能性幹細胞取代，同樣也顯示出軟骨及軟骨下硬骨再生的能力。與OATS手術相似的是，關節鏡導引關節軟骨移植手術花費低廉，且針對第四期病灶效果持久。且植體來自於不須承重的髁間窩，可以舒緩疼痛、修復受傷組織，並恢復關節功能。不穩定病灶.不穩定病灶的固定，有時可以用不鏽鋼或生物可吸收材質製造的埋頭加壓骨釘或進行固定。若有看到遊離體，可同時進行移除。ACI手術一般適用於骨骼成熟且病灶較大的病人身上。復健.連續性被動運動常用於促進全層病灶患者術後關節面的修復。研究發現CPM在兔子身上，可以促進直徑3毫米以下的病灶修復。在人類身上，亦有研究指出每天6小時，持續八週的療程具有臨床效益。制定復健計畫時，需同時保護受損的關節面及軟骨下硬骨，同時保持強度和運動範圍。術後通常需要鴉片類鎮痛藥及非甾體抗炎藥和其他等長運動。固定期結束後，通常會立即進行六到八週的居家或正規物理治療計劃。可執行的活動包含伸展運動、漸進式肌力訓練，以及針對功能或運動的訓練。在此期間，建議患者避免跑步和跳躍，但應允許他們進行影響較小的活動，例如散步或游泳。 如果患者在軟骨穩定之前，進行超過負荷活動量，常會在蹲踞或跳躍等過程中出現疼痛的症狀。預後.預後的影響因子包含治療方式、年紀、進犯的關節、病灶分期等等，但最關鍵的因子為生長板的狀態。也因此，剝脫性骨軟骨炎可透過骨骼成熟度分為兩種主要形式。幼年型則通常發生於16至50歲的族群，但目前並不知道這些患者是在成年後才發病，還是在幼年期未及時診斷的幼年型患者。在生長板未癒合的青少年中，穩定型病灶的預後普遍良好，或是在骨骼發育成熟後才發生的病灶通常預後較差，保守治療的效果普遍不佳，通常需要手術介入。流行病學.剝脫性骨軟骨炎相對來說算罕見疾病，大約每年每10萬人有15至30例。有報告分析25,124例膝關節鏡報告，指出該疾病造成約2%的關節軟骨缺損。儘管如此，剝脫性骨軟骨炎仍然是青少年關節疼痛的重要病因。幼年型的疾病主要發生於5至15歲之間，且男性發生率又較女性為高，男女患者比大約介於2:1至3:1之間。然而隨著女性和青少年在運動中益發活躍，女性患者以及幼年型的病例量也節節上升。成年型則主要發生於16至50之間。在發生部位中，最常見的是膝關節的，約佔膝關節病例的75–85%，並佔總病例的75%。肘關節是第二常遭到進犯的關節，約佔總病例的6%左右。踝關節的距骨圓頂約佔總病例的4%。其他較罕見的發生部位包含髕骨、脊椎骨、股骨頭，以及肩胛骨的等等。歷史.1738年，首次描述了此一疾病。1870年，首次描述此一疾病的病程。1887年，發表了一篇相關論文，並描述遊離體的存在。在此篇論文中，寇尼希做出以下結論：在此論文中，他將該疾病命名為「剝脫性骨軟骨炎」。此論文拓展了剝脫性骨軟骨炎的描述範圍，使包含膝關節、髖關節、肘關節，以及的相似疾病都納入此一疾病的範疇中。獸醫學.除了人類之外，該疾病亦發生於其他動物上。目前已有導的動物包含狗、豬、馬、牛、雞、火雞。其中又以馬的病例尤受矚目，有某些因遺傳因素較容易發生此一疾病。除遺傳因素之外，強迫發育的餵食及人工選育都可能會增加發病機會。家犬是獸醫門診量最大的動物，是造成中大型犬的初級因素之一。容易罹患此疾病的犬種包含德國牧羊犬、黃金獵犬、拉布拉多犬、羅威納犬、大丹犬、伯恩山犬，和聖伯納犬。雖然該疾病可能進犯任何關節，其中在犬隻身上較容易發生於肩關節、肘關節、膝關節，以及中。幼犬的病例通常沒有症狀，但有可能出現疼痛、關節僵硬、伸展不適，或其他代償性特徵。一般診斷工具包含X光、關節鏡、核磁共振成像等等。大多數膝關節的病例通常會自行痊癒，但有些病例可能會導致跛足，如果犬隻研判即有可能進展為跛足的情形，則建議手術治療。在動物身上診斷剝脫性骨軟骨炎相當不容易，有些動物僅會以步態異常表現，容易誤診為其他骨骼關節疾病，例如等等。