鼠疫

鼠疫是一種存在於囓齒類與跳蚤的一種人畜共通傳染病，並藉蚤傳染給各種動物及人類，其最初反應為跳蚤咬傷部位臨近的淋巴腺發炎，這就是腺鼠疫，經常發生於鼠蹊部，少發生於腋下或頸部，受感染的淋巴腺發炎、紅腫、壓痛且可能流膿，通常會有發燒現象。疾病概述.鼠疫是由鼠疫桿菌所致的烈性傳染病。所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例，皆可引起敗血性鼠疫，經由血液感染身體各部位，包括腦膜。肺的次發性感染可造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。次發性肺鼠疫在疫情的控制上特別重要，因為其痰之飛沫傳染是原發性肺鼠疫及咽鼠疫之更進一步的人與人之間傳染可造成區域性地區的爆發或毀滅性的大流行。未治療的腺鼠疫其致死率為50.0－60.0%，很少出現短期而區域性的感染。鼠疫桿菌曾於肺鼠疫病人的無症狀接觸者喉嚨中培養出，未經治療的原發性敗血性鼠疫及肺鼠疫一定死亡，但現代醫療已可顯著降低腺鼠疫之致死率至約10%，仍遠高於SARS及流感，但及早的發現及治療亦可降低肺鼠疫及敗血性鼠疫的致死率。欲快速診斷鼠疫可用顯微鏡直接檢查淋巴腺腫抽出液、痰或腦脊髓液，發現卵圓形、革蘭氏陰性、兩極濃染的鼠疫桿菌。利用螢光抗體檢驗或antigen-capture ELISA較準確，特別是對於散發病例的確認。確定診斷須從淋巴腺腫、血液、腦脊髓液或痰液中培養及辨認出鼠疫桿菌，或抗體效價有4倍的上升或下降，被動血球凝集試驗經常用於血清學診斷。一般相信歷史上鼠疫有四次大流行，首次發生於東漢末，死亡人數約為漢朝人口的三分之二，第二次大流行發生於6世紀，起源於埃及的西奈半島，波及到歐洲所有國家，死亡近2500萬人；第三次發生於14世紀，起源於美索不達米亞，僅歐洲就死亡2500萬人，即歷史上著名的黑死病；第四次發生於19世紀末至20世紀初，死亡1200萬人。傳播方式.在歷史上，鼠疫常會在特定時間從特定地區突然爆發，如氣候變化造成動物繁衍遷移傳播，以及跳蚤的跨物種傳染。氣候變化.由美國疾病控制與預防中心主導，並對尚存野生動物瘟疫源所做的現代研究已證實，鼠疫的爆發大部分是突如其來的嚴重氣候變化而引起。降雨過多是造成鼠疫蔓延的最大原因，如果是旱災過後又降雨過度，更具爆發的可能性。雨量過多時，植被生長將會增加，因此草食動物和昆蟲將會取得較多食物。齧齒類動物亦會大量繁殖，並遠遠超過其掠食者能捕食控制的數量。在爆炸性的大量繁衍過後，為了找到覓食的地盤，這些動物的活動範圍不得不更加擴大。於是在數個月內，這些帶有鼠疫桿菌的野生動物就會像海浪一樣四處向外擴散。不久，這些動物就會和其他不帶鼠疫桿菌的齧齒類動物接觸，並由跳蚤的吸血媒介作進一步跨物種傳染。跳蚤吸血的跨物種傳染.雖然鼠疫是人畜共通的傳染疾病，然主要的病菌媒介並非是老鼠本身，而是毫不起眼的跳蚤。齧齒類動物對鼠疫大多有免疫力，然寄生在牠們身上的跳蚤則不然。跳蚤會死於鼠疫。不過諷刺的是，鼠疫的散播過程其實是整個死亡過程本身。跳蚤吸食齧齒類動物身上的帶有鼠疫桿菌的血液後，其消化管部分會被一種由繁殖中的病菌與血塊混合的東西所阻塞。病蚤乃開始肌腸轆轆而變得飢不擇食，以致凡是會移動的生物──不論是否為平時的宿主類生物，牠幾乎都會往上跳吸食血液。但由於腸道被堵住無法消化的關係，病蚤除了無法止飢外，更會在吸血的同時吐出帶有鼠疫桿菌的血液，因而將鼠疫桿菌傳播至被吸血的宿主。最後病蚤會迅速地從一個宿主跳到另一個宿主，無所不螫，在執行一個不可能滿足的任務之後，進一步把鼠疫傳播開來。所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例皆可引起敗血性鼠疫，經由血液感染身體各部位，若病菌侵入肺部造成肺炎後，更會造成次發性肺鼠疫。感染者會把富含病菌的痰與飛沫傳播，進一步擴大鼠疫病情，並造成區域性地區的爆發或毀滅性的大流行。1894年，中國華南爆發鼠疫並傳播至香港。兩名細菌學家，法國人亞歷山大·葉赫森及日本人北里柴三郎分別在香港的病人身上分離出引致鼠疫的細菌。由於北里柴三郎的發現後來被發現有錯漏，現時一般認為葉赫森是首名發現鼠疫桿菌的科學家。1967年，鼠疫桿菌的學名改為Yersinia pestis以紀念葉赫森。1898年，法國科學家席蒙在印度孟買首次證明鼠及跳蚤是鼠疫的傳播者。症狀和型別.感染按症狀可分成三類：淋巴腺鼠疫、肺鼠疫、敗血性鼠疫。腺鼠疫.最常見的鼠疫型別，傳染途徑大致可分為兩類：受感染者最初反應為跳蚤咬傷部位臨近的淋巴腺發炎，經常發生於鼠蹊部，少數發生於腋下或頸部，受感染的淋巴腺發炎、紅腫、壓痛且可能流膿，通常會有發燒現象。在感染後3—8天會出現倦怠感、寒顫、發燒等現象，亦可能擴散到全身的淋巴腺。未治療的腺鼠疫其致死率為30－90%。所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例，皆可能引起敗血性鼠疫，經由血液感染身體各部位，包括腦膜。肺鼠疫.肺鼠疫大致上可分為兩種：原發性肺鼠疫的潛伏期通常為1－4日，但急性患者亦可能至數小時即發病。最初的徵狀有頭痛、雙眼充血、咳嗽、以及怠倦感，雖然與普通呼吸道疾病相似。但後期卻會惡化為咽炎和頸部淋巴腺炎。次發性肺鼠疫則可能造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。未經治療的肺鼠疫即可能在1~6日內死亡，死亡率高達95%。肺鼠疫患者亦可能因病原體侵入血液，引起敗血症。敗血性鼠疫.鼠疫桿菌經由血液感染全身，皮膚會出現血斑，發高燒，或臉部腫脹，最後全身長滿黑斑而死亡。這也是鼠疫被稱為黑死病的原因。部份敗血性鼠疫患者並沒有淋巴腫脹的徵狀。此類患者從染病至死亡可能不足一天。未經治療的原發敗血性鼠疫及肺鼠疫死亡率頗高。然及早以抗生素治療可降低肺鼠疫及敗血性鼠疫的致死率。預防.疫苗.1897年，法國猶太裔微生物學家沃爾德瑪·哈夫金髮明瞭首劑人類鼠疫疫苗，並在英屬印度開展了大規模接種。1897年-1925年間，印度孟買的實驗室寄出了約2600萬劑哈夫金的鼠疫疫苗，將鼠疫死亡率降低了50%-85%，拯救了成千上萬人的生命。但到了21世紀，疫苗對於鼠疫的防治作用較小，美國暫時沒有鼠疫疫苗儲存。通報.中國大陸.依照《中華人民共和國傳染病防治法》第一章第三條，鼠疫屬於甲類傳染病且排名第一，故有“一號病”的俗稱。一經發現，需兩小時內報告相關防疫部門，對病人、病原攜帶者的隔離、治療方式以及對疫點、疫區的處理等，均強制執行。臺灣.若有前往鼠疫流行地區旅遊、或與病患、動物或致病原接觸經歷，且符合下列部分或全部臨床描述者：如出現發燒、寒顫、頭痛、不適、虛脫及白血球增多症狀後，並伴隨下列一種以上之主要臨床型態：則應立即主動向衛生當局或醫院通報感染。治療.疑似鼠疫患者須儘快接受適當治療，一般會在醫院被隔離，並接受抗生素治療，時間為10天或持續治療至病患退燒後2天；病患病況如有改善，靜脈給藥方式可考慮改以口服方式；治療抗生素治療的使用選擇為鏈黴素和慶大黴素，但四環黴素、氟喹諾酮或氯黴素也是有效。抗生素治療之方法及劑量，須依病患臨床狀況調整，例如病患年齡、病史、健康狀況、或過敏反應等等考慮因素。在對藥物治療有滿意的反應後，某些病人在第5、6天會呈現自限性的突發性發燒，但是並沒有任何其他的症狀，可能是該感染原對藥物具有抵抗力或是發生其他併發症，此時應立即採取病人的痰檢體，再依據檢驗結果給予適當的抗生素治療，若發現化膿性淋巴腺腫應予以切開及引流。而在抗生素被發現前，則常以血清治療鼠疫。中世紀時，為治療黑死病，人們用盡一切稀奇古怪的治療方法。有些人用放血、喝尿、吃下糞便和灰燼，有的人將黑色腫塊切除，有的人甚至把活蟾蜍或雞隻放到胸前。值得一提的是，隨著人們對黑死病認識的逐漸深入，一些帶有現代醫學痕跡的治療和預防方法開始出現。某種程度上，黑死病結束之日，正是現代醫學興起之時。歷史上的大流行.鼠疫在人類歷史上曾經發生過三次世界大流行, 累計造成不少於1.35億人死亡。第一次大流行.541年－542年的查士丁尼大瘟疫是歷史上第一次紀錄的鼠疫大流行，也是第一次鼠疫大流行的開端。541年，鼠疫沿著埃及行省的貝魯西亞侵襲東羅馬帝國。鼠疫荼毒貝魯西亞後，迅速蔓延至亞力山卓，再繼續水陸貿易網擴散到東羅馬首都君士坦丁堡與整個東羅馬帝國。目前並未有明確的數字統計多少人因此死亡，然此次流行導致帝國至少1/3人口死亡。嚴重影響該帝國經濟稅基與軍制兵源，削弱了拜占庭帝國實力。查士丁尼鼠疫爆發後，從541年－717年，鼠疫沿著海陸貿易網擴散到西歐與不列顛。首先是高盧(法國)，543年法國西南部亞耳爆發鼠疫病情，接著547年鼠疫傳染至愛爾蘭與不列顛西部，588年－590年的一次鼠疫橫掃馬賽、亞威農，以及法國北部里昂地區的隆河流域，造成2500萬人死亡，鼠疫不止波及英法等國，它使當時整個地中海貿易衰退。更造成許多昔日王國的勢力因此消失，並改寫整個歐洲的歷史。第二次大流行.作為第二次鼠疫大流行的開端，黑死病在1347年－1351年大規模襲擊歐洲，導致歐洲人口急劇下降，死亡率高達30%。據信黑死病是蒙古帝國軍隊西征歐洲帶來的。約1347年，往來金帳汗國的克里米亞與墨西拿間的熱那亞共和國貿易船隻帶來了已感染的黑鼠或跳蚤，不久便蔓延到熱那亞與威尼斯共和國，1348年疫情又傳到法國、西班牙和英格蘭王國，1348年—1350年再東傳至神聖羅馬帝國和斯堪的納維亞國家，最後在1351年傳到位於俄羅斯西北部地區。估計歐洲有約2500萬人死亡，而歐、亞、非洲則共約5500萬—7500萬人在這場疫病中死亡。當時沒有治療藥物，只能使用隔離的方法阻止疫情蔓延。此後在十五、十六世紀黑死病多次再次侵襲歐洲；但死亡率及嚴重程度逐漸下降。有人認為，這場黑死病嚴重打擊了歐洲傳統的社會結構，削弱封建與教會勢力，間接促成了後來的文藝復興與宗教改革。在中國，明代萬曆和崇禎二次的大疫據信也是這次全球大流行的一部份。據估計，華北三省人口死亡總數至少達到了1000萬人以上，崇禎“七年八年，興縣盜賊殺傷人民，歲饉日甚。天行瘟疫，朝發夕死。至一夜之內，百姓驚逃，城為之空”。“朝發夕死”、“一家盡死孑遺”。一些史學家相信，李自成入北京之前，明朝的京營兵士就遭受鼠疫侵襲，谷應泰在《明史紀事本末》卷78中說“京師內外城堞凡十五萬四千有奇，京營兵疫，其精銳又太監選去，登陴訣羸弱五六萬人，內閹數千人，守陴不充”。“上天降災，瘟疫流行，自八月至今，傳染至盛。有一二日亡者，有朝染夕亡者，日每不下數百人，甚有全家全亡不留一人者，排門逐戶，無一保全。……一人染疫，傳及闔家，兩月喪亡，至今轉熾，城外遍地皆然，而城中尤甚，以致棺蒿充途，哀號滿路。”黑死病與鼠疫.19世紀末的第三次鼠疫大流行中發現鼠疫桿菌及鼠疫傳播方法後，大部份醫學及歷史學家，都認為14至16世紀肆虐歐亞的黑死病，是鼠疫的一次大流行。有研究質疑這種說法，認為黑死病只有部份特徵與「鼠疫第三次大流行」相近，懷疑真正導致14世紀黑死病的，可能其實是另一種仍未發現的病原體。不過近年研究已經證實。查士丁尼大瘟疫以及黑死病，均是由鼠疫桿菌引起，和鼠疫第三次大流行屬於同一種致病菌，不過尚不能排除有其他病原體共同作用的可能。第三次大流行.1855年中國雲南首先發生了大型鼠疫，1894年在廣東爆發，廣州城在十日之內全城蔓延，並傳至香港。廣州和香港成為鼠疫流行的中心，經過航海交通，最終散佈到所有有人居住的大陸，估計在中國和印度便導致約1200萬人死亡。此次全球大流行一直持續至1959年才正式結束。