Esas No: 2023/11574
Karar No: 2024/743
Karar Tarihi: 22.01.2024

**4. Hukuk Dairesi         2023/11574 E.  ,  2024/743 K.**

**"İçtihat Metni"**

MAHKEMESİ :Ticaret Mahkemesi

SAYISI : 2023/625 E., 2023/624 K.

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU İTİRAZ HAKEM HEYETİ

SAYISI : KIT/2023-1943

DAVA TARİHİ : 28.05.2019

HÜKÜM/KARAR : Ödenen kısım yönünden davanın konusuz kalması nedeniyle karar verilmesine yer olmadığına, bakiye kısım yönünden davanın kabulüne

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ

SAYISI : K-2019/93663

Taraflar arasındaki sigorta tahkim yargılaması sonunda, İtiraz Hakem Heyetince verilen karar hakkında yapılan temyiz incelemesi sonucunda Dairece kararın bozulmasına karar verilmiştir.

İtiraz Hakem Heyetince bozmaya uyularak yapılan yargılama sonunda, ödenen kısım yönünden davanın konusuz kalması nedeniyle karar verilmesine yer olmadığına, bakiye kısım yönünden davanın kabulüne karar verilmiştir.

İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra, dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; taraflar arasında düzenlenen 20.05.2018 tarihli, bir yıl vadeli, “Sağlık Sigorta Poliçesi” ile teminat altına alınan sigortalı davacının 08.02.2019 tarihinde geçirdiği operasyondan dolayı tedavisine ilişkin harcamalar toplamı 306.600,00 TL’nin davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde, davanın reddini istemiştir.

III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; talebin kabulü ile 306.600,00 TL'lik tazminatın (yargılama sırasında ödenmiş olan 86.600,00 TL'lik ödemenin infaz sırasında dikkate alınması ve mahsubu kaydıyla) 05.05.2019 tarihinden itibaren işleyecek faiziyle davalıdan tahsiline karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

A. İtiraz Yoluna Başvuranlar

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili itiraz başvurusunda bulunmuştur.

B. Gerekçe ve Sonuç

İtiraz Hakem Heyetininin 19.02.2020 tarihli ve 2020/İHK- 3976 sayılı kararı ile; davalı vekilinin itirazının kısmen kabulü ile Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararının kaldırılarak yeniden hüküm kurulmasına, talebin 86.600,00 TL'lik kısmının yargılama sırasında ödenmesi nedeniyle konusuz kaldığına, 220.000,00 TL'nin ise 05.05.2019 tarihinden itibaren işleyecek faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiştir.

V. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ

A. Bozma Kararı

İtiraz Hakem Heyeti kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

Dairenin 28.11.2022 tarih 2022/539-2022/15593 sayılı kararı ile; ''...Dava Sağlık Sigortası Poliçesi'ne dayalı tedavi giderlerinin tahsili istemine ilişkindir.

Taraflar arasında düzenlenen Allianz Modüler Sağlık Sigortası Özel şartları 5.3. nolu bendinde hastalığın genetik geçişli hastalık olması halinde teminat dışı olduğu düzenlemesi bulunmaktadır.

Somut olayda 06.11.2019 tarihli Uzman Doktor...tarafından hazırlanan raporda; ''kardiyomiyopati hastalığının niteliği ve seyri kapsamında bilinen orjini/etkeni genellikle genetik geçise bağlıdır. Bu doğrultuda vakaların %50 den çoğu 0-2 yaş grubunda teşhis edilmektedir. Bu tespitte hastalığın etkeni olarak genetik faktörü göstermektedir. Bunun dışında toksik madde, ilaç, bakteriyel veya virütük etkenlerin de sebebiyet verdiği saptanmıştır. Alkol, sigara kullanımı hastalığın seyrinde olumsuz etken olarak görülmektedir. Kardimiyomiyopati hastalığının tedavisi kalp nakli ile yapılmakla birlikte, riskli, sonucu ise genellikle ölümcül olan bir tablodur. Bu duruma göre kardimiyomiyopati hastalığı ile alkol kullanımı arasında illiyet-nedensellik bağı mevcut değildir. ...'nun tedavi/yapay pompa harcamasının poliçe kapsamında kaldığı'' belirtilmiştir. Ancak raporda hastalığa yönelik genel açıklama yapılmış olup davacı özelinde davacının hastalığının genetik geçişli mi olduğu ya da başka bir etkenin mi hastalığa neden olduğu hususu açıklanmamıştır. Eksik inceleme ile hüküm kurulamaz.

Açıklanan vakalar karşısında, davacının tüm tedavi evrakları getirtilerek, davacının hastalık sebebinin net bir şekilde belirlenmesi için hastalıkla ilgili uzmanlığa sahip üç kişilik doktor bilirkişi heyetinden rapor alınıp, sonucuna göre davacının talebinin poliçe teminatı kapsamında olup olmadığı hususu değerlendirilerek karar verilmesi gerekirken eksik inceleme ile karar verilmesi doğru olmamış, İtiraz Hakem Heyeti kararının bu nedenle bozulmasına karar vermek gerekmiştir.

2-Bozma neden ve şekline göre davalının diğer temyiz nedenlerinin incelenmesine şimdilik yer olmadığına karar vermek gerekmiştir." gerekçesiyle İtiraz Hakem Heyeti kararı bozulmuştur.

B. İtiraz Hakem Heyetince Bozmaya Uyularak Verilen Karar

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; bozma kararı uyarınca düzenlenen raporda hastalığın alkolden kaynaklanmadığının ve genetik geçişli olduğunun tespit edilemediğinin bildirildiği, davalının ömür boyu yenileme garantili poliçe hakkı vermiş olduğu, bu tür poliçelerde genetik kaynaklı hastalıkların da teminat kapsamında olduğu, başvuru sırasında ödenen kısım yönünden davanın konusuz kaldığı gerekçesiyle Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararının kaldırılarak yeniden hüküm kurulmasına, talebin 86.600,00 TL'lik kısmının yargılama sırasında ödenmesi nedeniyle konusuz kaldığına, 220.000,00 TL'nin ise 05.05.2019 tarihinden itibaren işleyecek faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiştir.

VI. TEMYİZ

A. Temyiz Yoluna Başvuranlar

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

B. Temyiz Sebepleri

Davalı vekili temyiz dilekçesinde; hastane kaydında alkole bağlı Dilate Kardiyomyopati tanısının mevcut olduğu; ayrıca 06.11.2019 tarihli bilirkişi raporu ile de kardiyomiyopati hastalığının bilinen etkeninin genellikle genetik geçişe bağlı olduğu tespitine binaen bu durumda da Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartları’nın “Teminat Dışı Kalan Haller ve İstisnai Durumlar” başlıklı 5.3 maddesi gereği talebin teminat dışı olduğunu, hatalı ve eksik değerlendirme ile davanın kabul edildiğini, kararda her ne kadar ÖBYG'li poliçelerde genetik kaynaklı hastalıkların teminat kapsamında olacağı ifade edilmişse de söz konusu ifadenin hatalı olduğunu, davacı tarafından poliçenin itiraz olmadan kabul edildiğini, Komisyon nezdinde yapılan başvuru sırasında sunulan evrakların incelenmesi ile; yapılan değerlendirme sonucu sigortalıya başvuru konusu tedavi giderleri için, poliçe teminatları oranında ve limitlerinde 50.000,00 TL ve 36.600,00 TL olmak üzere, toplam 86.600,00 TL ödendiğini, malzeme için yapay uzuv teminatından gerçekleştirilen ödemeye ilişkin olarak Hakem Heyetinin hatalı bir değerlendirmesi mevcut olup, ameliyat teminatı tanımı altında yer alan vücut içi pompa ifadesi aslında vücuttaki herhangi bir organ fonksiyonunu yerine gerine getirmekten ziyade farklı amaçlar için kullanılan malzemeleri (örn: morfin pompası - ağrı kesme özelliği) ifade ettiğini, başvuru konusu operasyonda kullanılan “Heartmate III Sol Ventriküler Destek Sistemi (LVAS)” ise, vücuda implante edilen ve ileri derece kalp yetmezlği nedeniyle kalbin yerine getiremediği fonksiyonu yerine getirmek için kullanılan bir malzeme olduğunu, söz konusu malzeme suni uzuv teminatı kapsamındaki malzeme olduğunu, suni uzuv kapsamında ödemenin yapıldığını, sorumluluğun yerine getirildiğini, sigortalı tarafından yapılan ödemeye ilişkin herhangi bir evrak bulunmadığını, başvuru dilekçesinde de İstanbul 2. Tüketici Mahkemesi 2016/551 E. sayılı dosyasından söz edilmiş olup, yapılan incelemede söz konusu dosyada sigortalının davalı, Florence Nightingale Hastanesi’nin davacı olduğu, tedavi giderlerinin ödenmesi bakımından dava açıldığı, davanın kabulüne karar verildiği, kararın istinaf edildiği ve kesinleşmediği, Komisyon tarafından bir inceleme yapılıp yapılmadığı, sigortalının aktif husumet ehliyetinin tartışılıp tartışılmadığı mevcut karardan anlaşılmadığını, başvuru neticesinde müvekkil şirket tarafından sigortalıdan, ameliyat raporu, epikriz vb. evraklar talep edilmiş, ancak, söz konusu evrakların müvekkili şirketçe sigortalıdan temini talebi neticesinde müvekkil şirkete herhangi bir evrak ulaşmadığından, inceleme tamamlanamadığını, sürecinin aksamasında müvekkili şirketin herhangi bir ihmal ve kusuru bulunmadığını, bu sebeple de yargılamaya sebebiyet vermeyen müvekkili şirket yönünden yargılama giderine ve vekalet ücretine hükmedilmemesi gerektiğini belirterek kararın bozulmasını istemiştir.

C. Gerekçe

1. Uyuşmazlık ve Hukuki Nitelendirme

Uyuşmazlık, taraflar arasında düzenlenen 20.05.2018 tarihli, bir yıl vadeli, “Sağlık Sigorta Poliçesi” ile teminat altına alınan sigortalı davacının 08.02.2019 tarihinde geçirdiği operasyondan dolayı tedavisine ilişkin yapılan harcamaların poliçe teminatı kapsamında tahsili istemine ilişkindir.

2. İlgili Hukuk

6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 369 uncu maddesinin birinci fıkrası ile 370 ve 371 inci maddeleri, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun 1401 vd. maddeleri, Sağlık Sigorta Poliçesi Genel Şartları.

3. Değerlendirme

1. Temyizen incelenen İtiraz Hakem Heyeti kararının bozmaya uygun olduğu, kararda ve kararın gerekçesinde hukuk kurallarının somut olaya uygulanmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, bozmaya uyulmakla karşı taraf yararına kazanılmış hak durumunu oluşturan yönlerin ise yeniden incelenmesinin hukukça mümkün olmadığı anlaşılmakla davalı vekilinin aşağıdaki bendin kapsamı dışında kalan temyiz itirazlarının reddine karar verilmiştir.

2. Sigorta tahkim yargılamasında hükmedilecek vekalet ücreti ile ilgili olarak;

5684 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun 30 uncu maddesinin (17) numaralı fıkrasında "Talebi kısmen ya da tamamen reddedilenler aleyhine hükmolunacak vekalet ücreti, Avukatlık Asgarî Ücret Tarifesinde belirlenen vekalet ücretinin beşte biridir." hükmü yer almaktadır.

Sigortacılıkta Tahkime İlişkin Yönetmelik'in 16 ncı maddesine 19.01.2016 tarihli ve 29598 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sigortacılıkta Tahkime İlişkin Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik'in 6 ncı maddesi ile eklenen (13) numaralı fıkrasında, "Tarafların avukat ile temsil edildiği hallerde, taraflar aleyhine hükmedilecek vekâlet ücreti, her iki taraf için de Avukatlık Asgarî Ücret Tarifesinde yer alan asliye mahkemelerinde görülen işler için hesaplanan vekâlet ücretinin beşte biridir." düzenlemesi mevcuttur.

Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesinin (AAÜT) 17 nci maddesinin (2) numaralı fıkrası ise "Sigorta Tahkim Komisyonları, vekalet ücretine hükmederken, bu Tarifenin ikinci kısmının ikinci bölümünde asliye mahkemeleri için öngörülen ücretin altında kalmamak kaydıyla bu Tarifenin üçüncü kısmına göre avukatlık ücretine hükmeder. Ancak talebi kısmen ya da tamamen reddedilenler aleyhine bu Tarifeye göre hesaplanan ücretin beşte birine hükmedilir..." şeklinde düzenlenmiştir.

Bu durumda İtiraz Hakem Heyetince davacı lehine hükmedilecek vekalet ücretine ilişkin olarak Sigortacılıkta Tahkime İlişkin Yönetmelik'in 16/13 üncü maddesinin uygulanması gerektiği gözönüne alınarak AAÜT'nin 13 ve 17 nci maddeleri gereğince, maktu vekalet ücretinin altında kalmamak kaydıyla, hesaplanan vekalet ücretinin 1/5'i oranında vekalet ücretine hükmedilmesi gerekirken, fazla vekalet ücretine karar verilmesi bozmayı gerektirir.

Ne var ki, bu hatanın giderilmesi yeniden yargılama yapılmasını gerektirmediğinden, 6100 sayılı Kanun'un 370 inci maddesinin ikinci fıkrası hükmü uyarınca İtiraz Hakem Heyeti kararının düzeltilerek onanması gerekir.

VI. KARAR

1. Değerlendirme bölümünün (1) numaralı bendinde açıklanan sebeplerle davalı vekilinin diğer temyiz itirazlarının REDDİNE,

2. Değerlendirme bölümünün (2) numaralı bendinde açıklanan sebeplerle davalı vekilinin temyiz itirazının kabulü ile İtiraz Hakem Heyeti kararının 6.4.. bendinde yer alan " 24.346,00 TL" ibaresi çıkartılarak yerine "17.900 TL" ibaresinin yazılmasına ve kararın bu şekliyle DÜZELTİLEREK ONANMASINA;

Peşin alınan temyiz harcının istek halinde davalıya iadesine,

Dosyanın mahkemeye gönderilmesine,

22.01.2024 tarihinde Başkan ...'ın karşı oyu ve oy çokluğuyla karar verildi.

(Karşı Oy)

KARŞI OY

Dava, sağlık sigorta poliçesi nedeniyle tedavi gideri istemine ilişkindir.

Davacı taraf 08.02.2019 tarihinde kardiyomiyopati rahatsızlığı nedeniyle geçirdiği operasyon için davacının ödediği tedavi gideri bedelinin sağlık sigorta poliçesi kapsamında davalı sigortacıdan tahsilini istemiş; bozmadan sonra yapılan yargılamada İtiraz Hakem Heyeti tarafından davacının ödediği bedelin poliçe teminatında olduğu kabul edilerek davanın kabulüne karar verilmiş; sayın çoğunluk tarafından da davalı vekilinin diğer tüm temyiz itirazlarının reddiyle İtiraz Hakem Heyeti kararının vekalet ücreti yönünden düzeltilerek onanmasına karar verilmiştir.

6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun 1435 inci maddesinde, sigorta sözleşmesinin kurulması sırasında doğru bilgi verme (beyan) yükümlülüğü gereği, sigorta ettirenin sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlü olduğu kabul edilmiştir. Davacının davaya konu ettiği kardiyomiyopati rahatsızlığına ilişkin tetkikler vs hastane işlemlerinin taraflar arasındaki sigorta poliçesinin tanzim tarihi olan 2018'den önce (2014 yılında) yapıldığı görülmektedir. Hakem Heyetinin karara esas aldığı bilirkişi heyeti raporunda, davacının rahatsızlığıyla ilgili bu hususu sigortacıya bildirip bildirmediği hususunun dosya kapsamından tespit edilemediği bildirilmiştir. Anılan yöne ilişkin tespit, davalının sorumluluk sınırının belirlenmesinde belirleyici ana etkenlerden olduğundan, İtiraz Hakem Heyeti tarafından yapılan araştırma yetersizdir.

Tüm bu nedenlerle; davacının kardiyomiyopati rahatsızlığına ilişkin tetkiklerinin 2014 yılında (poliçe tanziminden önce) yapıldığı, ciddi tetkikler sürerken poliçenin satın alındığı ve davacının bu sağlık sorununu bildiği, "bilinen tüm önemli hususlar" kavramına bu durumun dahil olduğu gözetilerek, poliçe düzenlenmesi sırasında davacının bu sağlık sorununu davalı sigortacıya bildirip bildirmediğinin tespiti için sigortacıya verilen sağlık beyan formu da dahil olacak biçimde tüm eksik evrakın toplanması, 6102 sayılı TTK'nın 1435 ve 1439 uncu maddeleri kapsamında yapılacak değerlendirmeyle karar verilmesi için İtiraz Hakem Heyeti kararının bozulması gerektiği kanaatinde olduğumdan, sayın çoğunluğun düzelterek onama yönündeki kararına katılmıyorum.

i