Esas No: 2012/21104
Karar No: 2013/25712
Karar Tarihi: 14.11.2013

**12. Ceza Dairesi         2012/21104 E.  ,  2013/25712 K.**

**"İçtihat Metni"**

Mahkemesi :Ağır Ceza Mahkemesi

Suç : Taksirle öldürme

Hüküm : Sanık ... hakkında; Beraat

Sanıklar ..., ..., ..., ..., ..., ... haklarında; TCK'nın 85/2, 62, 63. maddeleri gereğince mahkumiyet

Taksirle öldürme suçundan sanıklar ..., ..., ..., ..., ... ve ...'in mahkumiyetlerine, sanık ...'ın ise beraatine ilişkin hükümler, katılanlar vekilleri ile mahkumiyetine karar verilen sanıklar müdafileri tarafından temyiz edilmekle, dosya incelenerek gereği düşünüldü:

Sanıklar müdafilerinin duruşmalı inceleme isteminin, hükmedilen cezanın on yıl hapis cezasından aşağı olması nedeniyle 5320 sayılı Kanunun 8. maddesi uyarınca halen uygulanmakta olan 1412 sayılı CMUK'un 318 ve 5271 sayılı CMK'nın 299. maddeleri gereğince reddine karar verilerek yapılan incelemede;

Katılanlar vekillerinin hükmü temyiz ettikten sonra 12.06.2012 tarihli feragat ve ibraname ile sanıklar hakkındaki şikayetlerinden vazgeçmiş olmaları nedeniyle haklarındaki katılma kararının hükümsüz kaldığı ve hükmü temyiz etme hak ve yetkilerinin ortadan kalktığı saptanarak,

sanıklar müdafinin temyizine hasren, sanıklar ..., ..., ..., ..., ... ve ...'ın mahkumiyet hükümlerinin incelenmesinde;

Yapılan yargılamaya, toplanıp karar yerinde gösterilen delillere, mahkemenin kovuşturma sonuçlarına uygun olarak oluşan kanaat ve takdirine, incelenen dosya kapsamına göre sanıklar müdafilerinin yerinde görülmeyen sair temyiz itirazlarının reddine, ancak;

Bursa ili Mustafa Kemal Paşa ilçesi sınırları içinde bulunan ...Madencilik Turizm ve Ticaret A.Ş.’nin uhdesinde bulunan İR 1681 (sicil 104) sayılı ruhsat ve işletme sahasında faaliyet gösteren yer altı kömür ocağında 10.02.2009 günü saat 19.30 sıralarında grizu patlaması ile birlikte oluşan göçükler sonucunda ondokuz işçinin ocakta mahsur kaldığı, 13.12.2009 günü saat 04.45'e kadar süren kurtarma çalışmaları sonucunda ondokuz işçinin de ölü olarak çıkarıldığı, yapılan otopsi sonucunda tamamında yanık yaraları olduğu, ancak onyedi işçinin karbonmonoksit zehirlenmesi, bir işçinin yanık ve karbonmonoksit zehirlenmesi ve bir işçinin ise patlamaya bağlı göçüğün travmatik etkisi ile öldüğünün tespit edildiği olayda;

Maden mühendisi olan sanık ...'ın ...Madencilik Turizm ve Ticaret A.Ş.’nin yönetim kurulu başkanı ve olayın meydana geldiği ocağın sahibi olduğu, ... ve ...’ın yönetim kurulu üyeleri oldukları, sanık ...'ın ayrıca Başkan yardımcılığı görevini de yürüttüğü, ...'ın maden mühendisi ve 20.02.2007 tarihli sözleşme uyarınca ocağı taşeron olarak çalıştırdığı, ...'in ise, maden mühendisi olup, daimi nezaretçi ve teknik nezaretçi olarak görev yaptığı ve aynı şirketin şube müdürlüğü görevini de yürüttüğü, sanık ...'ın ise ocak şefi olarak görev yaptığı,

Kazanın meydana geldiği sahada maden ocağının 1994 yılına kadar sanık ... tarafından işletildiği, sanık ...'ın ise 1985 yılından itibaren bu maden ocağında maden mühendisi olarak çalıştığı, ...'ın kendi adına işletmeye son vermesi nedeniyle de 16.01.1995 tarihinden itibaren taşeron olarak ocağı işletmeye başladığı, dosya içindeki bir kısım evrakları işletme müdürü sıfatıyla imzaladığı, 20.02.2007 tarihli taşeronluk sözleşme içeriğine göre de kömür üretiminin işletme-ruhsat sahibi ... Madencilik Turizm ve Ticaret A.Ş tarafından yapıldığı, 27.07.2007 tarihli yönetim kurulu kararıyla şirketin Mustafakemalpaşa Şubesi Müdürü olan ...'ın azledilip yerine ...'in şirket müdürü olarak atandığı, tüm bu tespitlerin taşeronluk sözleşmesinin muvazaalı olduğu izlenimini doğurduğu, gerçekte taşeronluk sözleşmesine rağmen ...Madencilik Turizm ve Ticaret A.Ş. tarafından işletilmeye devam edildiğini gösterdiği,

02.11.2006 tarihli Maden İşleri Genel Müdürlüğünün oluru ile yapılan teftiş raporunda ocakta metan gazı varlığının tespit edildiği, ayrıca olayla ilgili beyanda bulunan sanık ...'ın da 2007 yılında metan gazının yüksek olduğunu tespit ettiklerini, tanık ...'nın da beyanında ocakta metan gazı olduğunu ölçümlerde 1,5-2'nin üzerinde çıktığında havalandırma yapıldıktan sonra patlatma yapıldığını, ancak ölçüm cihazının çoğu zaman şarjı olmadığından ve yanlarında getirmeyi unuttuklarından ölçüm yapmadan patlatma yaptıklarını, bir önceki vardiyada kazmacı olarak çalışan ... ile görüştüğünde, ocakta metan gazı olduğunu ve bu hususu ...'e bildirdiklerini ancak bu konuyla ilgili bir şey yapılmadığını havalandırmanın yetersiz olduğunu beyan etmiş, tanıklardan ... havalandırma ve tahkimatın yetersiz olduğunu, ... dinamit patlatma işi olduğunda seyyar gaz ölçüm cihazı ile gaz ölçümü yaptığını ancak, şüpheli bir durum görmezse diğer patlatmalarda gaz ölçümü yapmadığını, olay günü saat 09.00 sıralarında ocağa giren ...'e kazmacı ...'un havasızlıktan yakınıp vantüp çektirme istediğini, ancak ...'in ilgilenmediğini, gaz ölçümü sırasında %1,5'un üzerinde bir değer gösterirse patlatma yapılmama konusunda talimat vermiş olduğunu, havalandırmanın yetersiz olup normalin üstünde bir sıcaklık olduğunu beyan etmişler, ateşleyici ve barutçu olarak görev yapan Fatih Uzunoğlu da beyanında; gaz ölçümünü kendisine verilen metan dedektörü ile yaptığını, eğer gaz

oranı %1.5 üzerinde çıkarsa havalandırmayı basınçlı hava ile yaptığını, ocak içinde bildiği kadarıyla üç adet gaz ölçüm cihazı bulunduğunu bir tanesinin işletme müdürü ...'de diğer ikisinin vardiya dinamitçileri olarak kendilerinde durduğunu, bu cihazlardan bir tanesinin 1-1,5 aydır olmadığını işletme görevlileri tarafından bakımda olduğunun söylendiğini, diğer cihaz ile olay günü 00.00-08.00 vardiyasında kendisinin çalıştığını ve vardiya sonunda cihazı ocak dışında dinamitçilerin odasına şarj olması için taktığını kurtarma için geldiğinde merak saikiyle gaz ölçüm cihazını bıraktığı odaya gittiğinde aletin sabah bıraktığı gibi şarjda durmaya devam ettiğini, şarjın en fazla 2 saat sürdüğünü, 07.12.2009 günü 08.00-16.00 vardiyasında olayın olduğu yerdeki gaz ölçümünü %3.5 olarak tespit ettiğini bu sırada ...'in de yanına gelerek ölçme yaptığını ve "patlatma yapmadan önce havalandır ondan sonra atım yap" talimatı verdiğini, havalandırmanın 10-15 cm çapında naylon borularla yapılıp yetersiz olduğunu ifade etmiş, kurtarma ekibindeki ... ilk geldiklerinde ocaktaki karbonmonoksit oranının 1000 PPM'nin üzerinde olduğunu tespit ettiklerini, normalinin ise 50 PPM olduğunu, yeraltında çalışan işçide baret, madenci lambası, iş elbisesi, çizme, eldiven, ferdi karbonmonoksit maskesinin bulunması gerektiğini, kurtarma ekibinden ... ise geldiklerinde henüz kurtarma çalışmalarına başlanmadığını ve belgeli tahlisiye ekiplerinin ilk müdahaleyi yapıp olay yerine 80 m. kadar yaklaştıklarında karbonmonoksit gazının yaklaşık 1500 PPM seviyelerinde ölçtüklerini, bunun üzerine vantüp bezleriyle temiz hava basıp oksijen oranını yükseltmeye çalıştıklarını beyan etmişlerdir.

Teknik bilirkişi olarak beyanları saptanan bilirkişiler Melih Duygun ve İlhan Babür Cumhuriyet Savcılığında; İşletmenin fiziki şartlarının genel olarak iyi olmadığını, üretim, nakliyat, havalandırma bakımından madencilik uygulamaları açısından emniyet tedbirlerine yeterince uyulmadığını kanaat olarak belirtmişler, madende çalışan işçiler ise genel olarak sıcaklık ve havasızlık olduğunu, sıcaklığın insanı durduğu yerde terletecek kadar olup havasızlık nedeniyle zorlukla nefes aldıklarını, yaklaşık iki ay kadar önce çalışılan bölgenin yavaş yavaş çökmeye başladığını, bu nedenle ayrı bir nefeslik yapıldığını ancak bu nefesliğin kazanın olduğu yere temiz hava vermediğini, vantüple basılan kirli havanın tekrar aynı vantüple geri geldiğini, genellikle gaz ölçümünün yapılmadığını beyan etmişlerdir.

Maden ocağında yapılan incelemede, panoya giden bir kısım kabloların plastik kısımlarının soyulmuş halde olduğu tespit edilmiş, 30.10.2006 tarihli teftiş raporunda da yer altı elektrik kablo ve aygıtlarının antigrizulu olmadığı, grizu ve kömür tozu patlaması tehlikesi olan ocaklarda kullanılacak bütün elektrik kabloları ve elektrikli aygıtlarının alev sızdırmaz nitelikte olacağı belirtilmiş, 25.12.2006-25.01.2007-08.02.2007 tarihli ...Madencilik AŞ’nin 14.11.2006 tarihli denetim raporunda da iş müfettişlerince görülen eksikliklerin tamamlanmasına ilişkin yazıda, grizu ve kömür tozu patlamalarında kullanılacak elektrikli motor ve yol vericilerin anti grizulu nitelikli olarak Çin'den ithal edildiği belirtilmiş olmasına karşın 13.12.2009 tarihli Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü uzmanlarının raporunda; ana giriş desandre ve onu takip eden galeride aydınlatma yapıldığı, bu aydınlatma tesisatının anti grizulu olmadığı belirlenmiş, işletme projesinde kazı alanlarının hazırlanması için damar içinde bir baş yukarı veya yatay galeri sürülür daha sonra klavuz sürülerek nefeslikler birbirine bağlanır ifadesine yer verilmesine rağmen, nefesliklerin birbirine bağlanmadığı, revize edilen havalandırma projesinde ana hava girişinin üretim panolarını dolaşarak ana nefeslikten çıkacağı belirlenmesine karşılık kısa devre yaparak çıkış yaptığı ve projede başka bir nefeslikten çıktığı üretim panolarının cebri havalandırıldığı, nakliyede kullanılan elektrik motorları haricindeki tüm ekipmanların antigrizulu olmadığı, ana giriş galerilerinde ve üretim panolarında baskı sonucunda bazı tahkimat direklerinin kırıldığı tespitlerine yer verilmiş, 26.07.2010 tarihli sanık müdafii tarafından verilen dilekçede dahi ocakta zaman zaman metan gazı tespit edildiği bildirilerek ocakta metan gazının varlığı teyit edilmesine karşın havalandırma defteri ile teknik nezaretçi defterlerinde gerçeğe uygun olmayacak şekilde havanın normal ve metan gazı ölçümlerinin sıfır olarak belirtildiği görülmüştür.

15.12.2009 tarihinde kaza yerinde yapılan inceleme sonucunda hazırlanan teknik bilirkişi raporunda; Ocağın iki desandresi bulunduğu, karo girişinin sağ tarafında bulunan desandrenin sadece hava dönüş yolu olarak kullanıldığı, baca ağzından itibaren ocak ağzına yakın mesafede kirli havayı emici vantilatör bulunduğu, nakliyatta ve temiz hava girişinde kullanılan desandrenin 220 metre uzunluğunda ve 15-16 derece eğimde olduğu, nakliyatın vinç ve tonluk arabalarla yapıldığı, desandre dibinden itibaren taşta sürülmüş yaklaşık 300 metre anayol bulunduğu, anayolun 200. metresinde sağa doğru kirli hava çıkışını sağlayan nefeslik başyukarısı bulunduğu, ayak başlarına kadar kömür nakliyatı için zincirli konveyor kullanıldığı, ayakta hava dönüş yolu bulunmadığı, kapalı-kör baca denilen üretim ve havalandırma yöntemi tercih edildiği, nakliyat yolu üzerindeki tali vantilatörler ve bağlı vantüplerle ayak içerisine temiz hava basıldığı, kirli havanın dönüşünün kendiliğinden gerçekleştiği, ölen işçilerin vücutlarında yanma izleri olduğu, göçük açma çalışmaları sırasında havalandırmada kullanılmış 12 cm çapında şeffaf vantüp parçalarının erimiş halde görüldüğü, yemek-mola saati olan 20.00-20.30 saatinden önce arka arkaya dinamit patlatmaları ile aynanın gevşetildiği, kömürlerin tabanda birikmesi sırasında oluşmuş olan grizulu ortamın ateşleyici bir ısı kaynağının (kömür naklinin tamamlandığı ayak başındaki konveyör tahrik motoruna ait elektrik panosundaki çalıştırıcı düğmeye basılması sonucu ark yapmasıyla oluşan kıvılcımın) tesiri ile grizu patlaması meydana geldiği, taban yolunda ve alt ayakta göçükler meydana geldiği, üretim yapılan damarın kömürleşme derecesinin yüksek olduğu ve fazla metan gazı içerdiğinin söylenebileceği, damarın toplam kalınlığının 8 m civarında olduğu, ayaktaki üretimin yakın zamanda başladığı ve ayak arkasında kalan fay zonuna yakın olması nedeni ile gaz artışından söz edilebileceği, geri dönümlü-göçertmeli sistem uygulandığı, taban yolu ilerlemeleri sırasında tavanda oluşan çatlak-kırıklarında gaz birikmesinin kaçınılmaz olduğu, ayak arkası oturtulurken gaz boşalması olduğu, dinamit patlamaları sonucu yeterli havalandırma sağlanamadığı durumlarda salgılanan yanıcı gazlar veya toz bulutlarının patlamayı tetikleyebileceği,

Bu ocakta yalnız alt taban yolu açılmış olduğu, üst bağlantı yolu ile irtibat bulunmadığı, kör ayak usulü 5 sarmalık (5x4=20 m) üretim yapılmakta olduğu, ayaktaki her sarma aynasının ayrı ayrı patlatıldığı, her patlatma sırasında ortama metan gazı yayılabileceğinden, havalandırılmasını bekleyip tekrar gaz ölçümü yapıldıktan sonra patlatma işlemine başlanması gerektiği,

Alt taban yollarında çintili bağ tahkimat altına kilit tahkimat takviyesi yapılması gerektiği,

Ana yolda kurulu üfleyici vantilatörün nefesliğin hemen yanına kurulmuş olmasının kısa devreye ve bunun da kirlenmiş havanın tekrar ayak ortamına üfleniyor olmasına yol açtığı, vantüplerin dar (12 cm kesitli tarımsal sulama faaliyetlerinde kullanılacağı tahmin edilen) ve yetersiz olduğu, vantilatör kapasitelerinin yetersiz olduğu, tali vantilatörün nefeslik ağzından 20 m ocak girişi tarafındaki temiz hava ortamında kurulması gerektiği, vantüplerin en az 40 cm çapında ve anayolda vantilatör gerisinde havalandırma kapıları bulunması gerektiği, üzerinde hava ölçüm istasyonlarının ve temiz hava ile ocak kirli havasının akış yönlerinin gösterildiği havalandırma planı bulunmadığı, gazları otomatik ölçebilen merkezi uyarı ve algılama sistemi görülmediği, çalışan makine ve teçhizatla ilgi ekipmanların antigrizu özellikte olduğuna dair belgelere rastlanmadığı,

Ocak idarecilerinin denetimi düzenli olarak yapmadıkları, grizu vardiyası öncesinde gaz ölçüm kayıtlarına rastlanmadığı, gaz ölçümlerinin emniyet defterine yaklaşık 3-10 gün aralıklı olarak kaydedildiği, ocakla ilgili eğitimlerin verilmiş olmasına rağmen eğitim ve organizasyon eksikliklerinin devam ettiği, ocak içi aydınlatma lambaları ve elektrik bağlantılarının ocak şartlarına uygun muhafazalı düzende olmadığı, desandre içinde sigara izmaritlerine rastlanmış olduğu,

Ateşçi ...'nin ayak ortamında olduğu, diğer çalışanların da ayak içinde çalışma pozisyonunda hayatlarını kaybetmiş olarak bulunmaları, dinamit atımı sırasında ayak dışına çıkarılmaları gerekeceğinden, grizu patlamasının dinamit atımından kaynaklanmadığını gösterdiği,

Ocak ağzındaki hava dönüş yolunun ocak ağzından yaklaşık 15-20 metre içeride kurulu bulunan emici aspiratörün patlama sonrası kurulduğu tespitlerine yer verilmiştir.

Türkiye Taşkömürü Kurumu İş güvenliği ve Eğitim Daire Başkanlığı tarafından düzenlenen raporda ise özetle; ocak aydınlatmada kullanılan ekipmanların, makinaların, elektrik kablolarının ve enerji dağıtım panolarının alevsızdırmazlık özelliği bulunmadığı, şirket çalışanları ve çıkarılan cesetlerin üzerinde acil durumlarda kaçış amaçlı kullanabilecekleri ferdi kurtarıcı bulunmadığı, ölenler içinde bulunan vardiya mesulü çavuş ve ateşçinin üzerinde herhangi bir gaz ölçüm cihazı bulunmadığı, mahzur kalan işçilere ulaşabilmek için kurtarıcıların kuşanacağı suni solunum cihazı olmadığı, tahlisiye istasyonunun bulunmadığı, kaçamak yolu olarak kullanılacak kaçış yollarının olmadığı, ocakta patlayıcı ateşlemesi yapan ateşleyicinin üzerinde ve yakınında manyetoya rastlanmadığı, havalandırmanın çapı 150 mm olan vantüplerle yapıldığı ve kirli hava ile temiz havanın karıştığı kurtarma çalışması esnasında 400 mm'lik yeni vantüp şebekesinin döşendiği bildirilmiştir.

İTÜ Maden Fakültesi Maden Mühendisliği öğretim üyelerinden oluşan bilirkişi heyetinden alınan raporda ise;

Ocakta havalandırmanın mekanik yolla sağlandığını ancak nefesliklerin birbirine bağlanmamış olması nedeniyle ocağa giren temiz hava ile çalışma yerlerine giderek kirlenen kirli havanın birbirine karıştığı, vantilatörlerin üflediği havayı çalışma yerlerine ulaştırmak için kullanılan havalandırma borularının en az 40 cm çapında olması gerekirken bu amaçla 15-20 cm çapında naylon boruların kullanıldığının belirlendiği, ocak gazlarının ölçülmesinde kullanılan dedektörlerin nezaretçiler tarafından düzenli olarak kullanılmadığı, grizu patlaması öncesinde ateşleyicide gaz dedektörü olmadığı, havalandırma defterinde ölçümlerin 10 günde bir yapıldığı ölçülen metan oranının sıfır olarak kaydedildiği, dosyadaki tanık ifadelerinden ocak havasındaki metan oranının değişik zamanlarda müsaade edilen sınır değerlerin de üzerinde seyrettiği, dolayısıyla ölçüm sonuçlarının güvenilir olmadığı, lağım ateşleme aralıkları 5 dakika gibi kısa tutulduğu, her atım öncesi gaz ölçümünün yapılmadığı, patlayıcı madde ateşlemelerinin zaman zaman manyeto ile yapılmadığı, ocakta kullanılan aydınlatma donanımının, elektrik panolarının ve elektrik kablolarının alev sızdırmazlık özelliği bulunmadığı ve tanık ifadelerinde ayak girişinden 8 m. uzakta bulunan elektrik panosundan konveyöre yol verme esnasında kıvılcımların çıktığı elektrik arkı oluştuğu ifade edilmekte, ocakta ferdi CO maskeleri temin edilmiş olmasına rağmen çalışanların yanlarında taşımaları konusunda disiplin oluşturulmadığı gibi tanık ifadelerinden kullanmak için verilmediğinin de anlaşıldığı, çeşitli zamanlarda ocakta sigara içildiği ifade edilmekte olup, olay sırasında ölenlerin hiçbirinin otopsi raporunda nikotine rastlanmadığı, kalındirekleri kesmek için ocağa benzinli testere sokulduğu, çalışan işçilerin eğitimlerine önem verilmediği, ocakta uzun yıllardır çalışanların bile 2-3 ay önce gerçekleştirilen 2-3 günlük eğitim faaliyeti dışında eğitim konusunda beyanda bulunmadıkları, kurtarma çalışmaları sonucunda ayak içinde dokuz işçinin cesedinin çıkarılmasının ateşleme sırasında olayın olmadığını göstermekte olduğu,

Grizu patlamalarına karşı alınacak önlemler olarak metan gazının tehlike oluşturabilecek şekilde birikmesini önlenmesi, bunun sağlanıp sağlanmadığının kontrol edilmesi, tehlike oluşturabilecek metan gazı birikimlerinin patlamasını ve birikimi önleyebilmek içinde, öncelikle ocağa kesintisiz olarak yeterli hava verilmesini sağlayacak mekanik havalandırma sisteminin kurulması ve sistemin devamlı olarak kontrol altında tutularak vantilatör arızaları hava akışını etkileyen engeller hava kapılarındaki sorunlar ve benzerinin en kısa zamanda çözümlenmesinin gerektiği, patlamanın önlenmesi içinde açık alevli lamba, sigara, çakmak ve benzeri gibi ısı kaynaklarının ocağa kesinlikle sokulmayarak, alevsızdırmazlık özellik taşıyan elektrik motorları, elektrik panoları, aydınlatma donanımları, nakil hatları kullanılması ve bu cihazların periyodik kontrollerinin aksatılmadan yapılmasının gerektiği, ateşleme işlerinde metan gazı içeren ocaklarda kullanılmasına izin verilen türde emniyetli patlayıcı maddeler kullanılması gerektiği, patlayıcı madde kartuşlarının yerleştirileceği deliklerin yeterli uzunlukta ve sıkılama uzunluğu ve sıkılama malzemesinin şartlara uygun seçilmesinin gerektiği bildirilmiştir.

Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü Denetleme Şube Müdürlüğü tarafından düzenlenen ön raporda; aydınlatmanın anti grizulu olmadığı nefesliklerin birbirine bağlı olmadığı, havalandırmanın projesine uygun olmadığı ve kısa devre yaptığı, ekipmanların antigrizulu olmadığı, tahkimatın yetersiz olduğu belirtilmiştir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulunun ön raporunda ise;

Havalandırmanın yetersiz olduğu 15-20 cm çapında tüplerle yapıldığı en az 30-40 cm çapında olması gerektiği belirtilerek, ateşlemenin manyeto ile yapılmadığı, cesetlerin çıkarıldığı noktalar dikkate alındığında işçilerin güvenli yere alınmadığı, lağım atımlarının 5 dakika gibi kısa aralıklarla yapıldığı, tahkimatın yetersiz olduğu, gaz ölçümünün manuel yapıldığı, buna da yeterli şekilde riayet edilmediği, daha önceki denetimlerde istenmiş olan erken uyarı sisteminin kurulmadığı, kabloların elektrik panolarının antigrizulu olmadığı, elektrik panosunun kaza yerine 8 metre mesafede olup ocak içinde sigara içildiğinin belirlendiği, iş güvenliği eğitimlerine katılım belgelerinin olmadığı, işini bitiren işçilerin bekletilerek hatalı ve güvensiz çalışma yaptırıldığı, patlama sonucunda 3 kısım halinde 12-15 metre uzunluğunda göçükler meydana geldiği ve tahkimatların zarar görerek yıkımın olduğu, tahkimatların kurtarma sonrasında yenilendiği, işverenin ocak içerisindeki çalışmalarda her aşamada denetim izleme ve gözetin görevini gereği gibi yerine getirmediği CO maskelerinin kullanılmadığının tespit edildiği bildirilmiştir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı iş müfettişlerince hazırlanan 6-7 Ocak 2010 tarihli asıl raporda yukarıdaki tespitlere dayanılarak ocak içinde her vardiyada her atım öncesi ve sonrası gaz ölçümü yaptırıp kayıt altına aldırmayan, ocak üretim mahalline yeterli temiz hava akımını sağlayacak sistemi kurdurmayan, ocak gaz ölçümünü otomatik olarak yapacak erken uyarı sistemini kurmayan, ocak içinde kullanılan tesisat ve ekipmanların antigrizulu olarak tesis etmeyen, ocak içine işçilerin sigara sokmasını ve içilmesini engellemeyen, çalışan işçilere işe başlarken ve devamında tamamına iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verdirip belgelettirmeyen, ocak içinde iş güvenliği önlemlerine riayet etmeyerek götürü şekilde işçilere hatalı çalışma yaptıran, işçilerin yanlarında CO maskelerini taşımalarını sağlamayan, tahkimatı kontrol edip sağlamlığını tespit etmeyen, işçilerini her aşamada kontrol edip izleyip denetlemeyen işverenin %70 vardiya çavuşunun ise %30 kusurlu olduğu belirtilmiştir.

Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü Mahalli Tetkik ve değerlendirme raporunda ise; Üretimin ruhsat sahibi taşeron marifetiyle yapıldığı belirtilerek şubedeki tüm çalışanların taşeron ...'ın sigortalı işçileri olduğu ve ocakta aydınlatma tesisatının antigrizulu olmadığı, nefesliklerin projeye uygun olmadığı gibi birbirine de bağlı olmadığı, havalandırma projesinin projeye uygun olmadığı, cebri havalandırma yapıldığı, elektrik panolarının antigrizulu olmadığı, tahkimatların uygun olmadığı, gaz ölçümü ve hava ölçümlerinin teknik nezaretçi defterinde görülmediği belirtilmiştir.

ODTÜ öğretim üyelerinden alınan bilirkişi raporunda ise özetle;

Ocak havalandırmasının yetersiz ve yönteminin hatalı olduğu, metan gazının havadan hafif olması nedeniyle daima yukarı hareket ettiği ve tavanda üst kodda biriktiği, ventüplerin taban yolu sonuna kadar döşendiği, ancak taban yolu kotuna nazaran yukarıda olan ayak sonuna kadar döşenmediği yani vantüp ile sağlanan temiz havanın ayak içerisinde özellikle ayak üst tarafında grizu birikmesini önlemesinin maddi olarak imkansız olduğu, Hava Ölçme Emniyet Defteri'nde 05.12.2009 tarihinde yapılan ölçüm sonuçlarında, metan gazı sıfır, hava miktarı: vinç desandresinde 291.6 m3/dak, ayak çıkışlarında 285 m3/dak, nefeslikte 288 m3/dak olarak belirtildiği, vinç desandresinden yeterli hava girmekte olduğu, ancak ayak çıkışları olarak belirtilen ölçüm noktasının yanlış olduğu, emniyet defterindeki krokiye göre bu nokta nefeslik içinde (ana hava dönüş yolu üzerinde) olduğu, bu noktada alınan ölçümün, ayaklardaki hava miktarını ve gaz yoğunluğunu göstermemekte, ilave olarak da, nefeslikten kısa devre yaparak dışarı çıkan temiz havayı da içermekte olduğu, hazırlık çalışmalarının yapılması +48 ve +55 taban yollarının açılması sırasında 2000 m3/saat kapasiteli vantilatörlerin kurulduğunun, hazırlık çalışmaları için yeterli olan vantilatör kapasitesinin, ayağın açılıp üretimin başlaması ve çalışan işçi sayısının artmasıyla yetersiz kalmaya başladığı, gaz ölçümü yapılmadan arka arkaya patlatma yapılması veya muhtemelen çatlaklardan ayağa ani gaz boşalması sonucu metan oranının arttığı, basılan hava miktarının bu gazlı ortamı kısa sürede temizlemeye yetersiz kaldığı, bu ortamda ölçüm yapılmadan yapılan ateşleme sonucunda grizu patlaması meydana geldiği kanaatine varıldığı, artan havalandırma gereksinmesinin dikkate alınarak, öncelikle kör ayağın nefesliğe (ana hava dönüş yoluna) bağlanmasının, ana hava akımının sağlanması, grizu birikiminin önlenmesi ve eski pervanelerin daha yüksek kapasiteli pervaneler ile değiştirilmesi gerektiği (MAİSİGT madde 180). Havalandırma planında hava ölçüm istasyonu, hava kapıları, hava akış yönü, barajların yerleri, pervanelerin kapasiteleri ve çalışılan yerlere gelen hava miktarlarının gösterilmediği, havalandırma defterinde, şematik havalandırma planı, ölçüm istasyonlarının yerleri, bu istasyonlarda 3-10 gün arası yapılan hava ve gaz ölçüm sonuçları, kişi başı düşen hava miktarının belirtildiği ancak daha önce açıklandığı gibi, ölçüm istasyonları temiz hava girişinde ve nefeslik içinde seçildiğinden ve vantilatör kapasitesi dikkate alınmadan, nefeslik içinde ölçülen dönüş havasının ayaklardan dolaşarak çıktığı kabul edildiğinden, hesaplamaların yanlış olduğu, vantilatör kapasitesi gerçekten 2000 m3/saat ise, ocağa giren temiz havanın çok büyük bir kısmının kısa devre yapıp, ayakları dolaşmadan nefeslikten çıkmakta olduğu ve nefeslikte ölçülen hava miktarının ayaklardan dolaşan havayı göstermediği, ocakta gaz ölçümünün yapılmadığı, küldesak çalışma yapıldığı, güvenli ateşleme cihazı kullanılmadığı, antigrizulu ekipman kullanılmadığı, sigara içildiği, işçilerin eğitiminin eksik olduğu, işçilerin karbonmonoksit maskelerini taşımadıkları, gaz ölçümlerinin her gün yapılıp emniyet defterine yazılmadığı, ses ışık uyarısı yapan metan dedektörü veya sürekli gaz ölçümü yapan ve bir merkezden izlenebilen otomatik kontrol sistemi bulunmadığı, zaman zaman grizu biriktiğinin yetkililer tarafından bilinmekte olduğu ve sonuç olarak kazanın; işletmede küldesak (havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan) ayak çalıştırılması, MASGİT madde 179'da belirtilen "havalandırma esas itibariyle aşağıdan yukarı doğru yapılır” hükmüne ve MAİSİGT madde 180'de yasaklanan "hazırlık işleri veya grizu birikimlerini dağıtmak amacıyla yapılan işler dışında, bölmeyle veya borularla havalandırma yasaktır” hükmüne aykırı davranılmış olması, MAİSİGT madde l60'da zorunlu kılınan "işçilerin çalıştırıldığı bütün yeraltı işyerlerinde, çalışma koşullarını ve işçilerin çalışma yeteneklerini korumaya, hava sıcaklığının sağlığa zararlı düzeye yükselmesini önlemeye, grizu ve diğer zararlı gaz ve dumanları zararsız bir orana indirmeye yeterli, sürekli, güvenlik gereklerine uygun, temiz hava akımı sağlanır. Bunun için üretime başlanmadan önce, her ocakta, uygun bir havalandırma sistemi kurulması zorunludur” hükmüne aykırı biçimde yeterli havalandırma tesisatının kurulmamış olması, dolayısıyla yeterli ve uygun düzeyde havalandırma sağlanamamış bulunması sebepleriyle grizu birikimine neden olunması; her ateşlemede lağım deliklerinin doldurulmasından önce ve doldurulduktan sonra ancak ateşlemeden önce metan gazı ölçümlerinin yapılmaması nedeni ile metan gazı artışının tespit edilememiş bulunması, MAİSİGT madde 35'te "Grizulu ve kömür tozlu ocaklarda grizuya karşı güvenlikli elektrikli ateşleme aracı kullanılacaktır” hükmü bulunmasına karşın bu hükme aykırı biçimde ateşleme işleminin pil ile yapılmış olması, 4. patlatmada veya buna hazırlık yapıldığı esnada ortaya çıkan; pil ile ateşleme teli arasında ark oluşması veya herhangi bir ısı veya alev kaynağı gibi bir etkenle, daha önceki ateşlemelerden sonra ortamda birikmiş bulunan grizu gazının ve kısmen de kömür tozunun patlaması sonucu meydana gelmiş olduğu kanaatine varıldığı belirtilmiş, bu rapora muhalefet eden bilirkişi Prof Dr. ... raporunda ...AŞ’nin söz konusu ocağın işletilmesi ile ilgili bir işyeri ve işçileri bulunmadığı, kendisine ait işçilerce ocakta herhangi bir çalışma yürütülmediği, ocağın ... tarafından işletildiği, ...AŞ tarafından Maden Kanunu gereğince teknik nezaretçi ve daimi nezaretçi olarak ve işletme müdürü sıfatıyla yetkilendirilen...'i ...'ın kendi kadrosuna almasının ise Taşeron sözleşmesi gereği olduğu, Maden Kanununa göre ruhsat sahibinin ancak teknik nezaretçi defterinde yazılı öneri ve istekleri yerine getirme sorumluluğu olduğu, Teknik nezaretçi defterinde ocakla ilgili bir olumsuzluk, ekipman gereksinimi iş güvenliği ve sağlığı açısından temin edilmesi gerektiği belirtilmediğinden şirket yönetim kurulu üyelerinin cezai sorumluluklarının bulunmadığı, yer altı kömür ocaklarında grizu patlamalarına zaman zaman rastlanmakta olduğu tüm önlemler alınsa dahi, metan gazının öngörülemeyen bir nedenle ani olarak boşalıp çalışma ortamında gaz oranını yükseltmesi, gazlı ortamın havalandırılmasına olanak kalmadan, öngörülemeyen bir ısı kaynağı nedeniyle grizu patlamalarının oluşabilmekte olduğunu nitekim, Maden Kanunu 3. maddesinde belirtilen "Mücbir Sebep" tanımı içinde, sel, yangın, deprem gibi haller yanında, grizu patlamasının da mücbir sebepler arasında sayıldığını ayrıca, 5510 sayılı Kanunun 21. maddesinde, iş kazası ve meslek hastalığı nedeni ile işverenin sorumluluğunun tesbitinde kaçınılmazlık ilkesinin dikkate alınması gerektiği belirtilerek, kazaya öngörülemeyen bir nedenin yol açma olasılığının da mevcut olduğu, kazanın oluşunda kaçınılmazlığın, tali bir etken olarak düşünülmesi gerektiği kanaati bildirilmiştir.

Sanık müdafileri tarafından sunulan Uzman Raporunda ise:

Her ateşlemede lağım deliklerinin doldurulmasından önce ve sonra metan ölçümlerinin yapılmaması nedeni ile metan gazı artışının tespit edilememiş olduğu, 3. patlatmada ortaya çıkan ısı ve alevle daha önceki ateşlemelerden sonra ortamda biriken grizu gazı ve tozun patlaması sonucu kazanın meydana gelmiş olduğu, sıkılama hatası nedeni ile geri tepmenin olması da muhtemel olduğu, barutçu ... lağımları doldurmadan ve doldurduktan sonra metan gazı ölçümlerini yapmış olsa kazanın önlenmiş olacağı, kaza nedenini elektrik panosuna bağlamanın mümkün olmadığı, söz konusu panonun kazadan sonra Bursa Çalışma Bölge Müdürlüğü İş Güvenliği Müfettişleri raporları ile sağlam ve çalışır vaziyette olduğunun tespit edilmiş olduğu, ateşlemeler sırasında ayaktaki ve taban yolunda ayağa yakın yerlerdeki işçilerin emniyetli bir mesafeye uzaklaştırılması gerektiği, metan dedektörünü dahi yanına almayan ve ateşleme sırasında gerekli önlemleri almayan ...'nin kazada asli kusurlu, ...'yi uyarmayan vardiya nezaretçisi ...'nun asli kusurlu oldukları, bu kişilere iş güvenliği konusunda gerekli bilinci verme konusunda yeterli özenin gösterilmediği tespit edildiği takdirde, teknik nezaretçi ... ve ocak şefi ...'ın tali kusurlu kabul edilmeleri gerektiği, teknik konularda teknik nezaretçi sorumlu olacağından ve teknik nezaretçi tarafından olayda bir eksiklik bildirilmediğinden işletmeci ...'ın kusurundan söz edilemeyeceği, belirtilmiştir.

Yine sanık müdafileri tarafından dosyaya sunulan Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Öğretim Üyeleri Doçent Dr. Levent Akın ve Yrd. Doç. Dr. Devrim Güngör tarafından hazırlanan bilimsel görüşte;

İş kazalarından kaynaklanan sorumluluğun hukuki ve cezai sorumluluk olmak üzere iki farklı başlık altında ele alınmakta olduğu, işçi, işveren ve üçüncü kişilerin sorumluluk koşulları ile bu sorumluluğun kapsamının, her sorumluluk türünün kendi ilkelerine uygun şekilde belirlendiği,

Hukuki sorumluluğun da "Sosyal güvenlik hukuku" anlamında ya da "Tazminat hukuku" olmak üzere iki ana başlık altında ele alınmakta olduğu, 5510 sayılı Kanuna uygun olarak olay iş kazası olduğundan, sosyal güvenlik hukuku anlamındaki sorumluluk nedeniyle, SGK'nın ölen işçilerin yakınlarına yaptığı yardımların ilk peşin değerlerini kusuru oranında işverene rücu edebileceği hukuki ya da tazminat hukuku anlamındaki sorumluluğun sosyal güvenlik yapısından daha farklı nitelikte olduğu, konunun özünü kazalanan işçilerin işverenden ya da üçüncü kişilerden tazminat talep edip edemeyeceklerini oluşturduğu, muhatabın SGK değil zarar veren kişi olduğu, değerlendirmelerin sosyal güvenlik hukuku dışında kaldığı ve borçlar hukuku ve iş hukuku ilkeleri ile yapılmakla olduğu,

Dava konusu kazanın sebep olduğu bir diğer sorumluluğun da cezai sorumluluk olduğu, söz konusu sorumluluğun, kazaya neden olan eylemin, Türk Ceza Kanunu tarafından taksirli ölüme sebebiyet verme suçunu oluşturmasından kaynaklandığı (TCK m. 85), cezai sorumluluğun kusura dayalı şahsi bir sorumluluk türü olduğu (Anayasa m. 38), hukuksal sorumlulukta karşılaşılan kusursuz sorumluluk, müteselsil sorumluluk, başkasının davranışlarından sorumluluk gibi yapıların, ceza hukukunda uygulama alanı bulamayacağı, ceza hukukunda failin, sadece kusur olarak tanımlanabilecek nitelikteki kendi davranışlarından sorumlu tutulabileceği, taksirin, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesi olduğu, ceza hukuku kapsamındaki cezalandırmanın, tazminat gibi bir paranın mağdura verilmesinden farklı olduğu ve farklı ölçütler çerçevesinde geliştiği, cezalandırma için gerekli olan kusurluluğun, haksız fiil sorumluluğu için aranan kusurdan farklı olarak sübjektif ölçütler, yani faile ilişkin ve failce bilinen şartlar içinde belirlenmesini zorunlu kıldığı,

3213 sayılı Maden Kanunu'nun konuya ilişkin özel yasa durumunda olduğu, yasanın uygulanması ile ilgili Maden Kanunu Uygulama Yönetmeliği çıkarıldığı, kazanın gerçekleştiği maden sahasında ...A.Ş'nin işletme ruhsatı ve işletme izni almış olduğu, bu durumun, gerekli projelerin hazırlanarak Maden Kanunu ve Uygulama Yönetmeliğinde belirtilen prosedürün tamamlandığını gösterdiği, Yönetmelik hükümlerine göre teknik nezaretçinin, Maden Kanunu ile İş Kanununun" ilgili maddelerinde ve yönetmeliklerinde yer alan görevleri yerine getirmekle yükümlü olduğu, ruhsat sahibinden istenenin bir teknik nezaretçi atamaktan ibaret olduğu, nezaretçinin ruhsat sahibi tarafından istihdamı gibi bir koşulun yönetmelikte yer almadığı, teknik nezaretçinin kimin tarafından istihdam edileceği, atamaya ilişkin düzenlemeye konu olmadığı, Maden mevzuatına göre ruhsat sahibince ...'in teknik nezaretçi olarak atanmış olduğu, mevzuata göre yer altı üretim yöntemiyle çalışan işletmeler ile en az 15 işçi çalıştıran açık işletmelerin, asgari bir maden mühendisini daimi olarak istihdam etme zorunluluğu bulunduğu, sözü edilen yer altı üretim faaliyetini yürüttüğü belirtilen ...'ın, teknik nezaretçi olarak atanan ...'i istihdam ettiği Yasada, teknik nezaretçinin atanmasını ruhsat sahibine yüklerken, maden mühendisi istihdamını yer altı üretimi yapan işletmelere yüklendiği, daimi nezaret görevini üstlenen mühendislerin teknik nezaret görevi de yapabilecekleri Yönetmeliğe göre üretim sahasındaki iş sağlığı ve güvenliği denetimlerinin teknik nezaretçi tarafından yapılacağı, gerektiğinde işletme faaliyetini durdurma yetkisi bulunduğu, eksiklikleri raporlamasının yapılmamasından teknik nezaretçinin, rapor edilen eksikliklerin giderilmemesinden ruhsat sahibinin sorumlu olacağı belirtildiği, İş Kanununda, iş kazasının gerçekleşmesi halinde ortaya çıkacak sorumluluğu düzenleyen bir hüküm bulunmadığı, bu konuda genel hükümlere, tazminat için Borçlar Kanunu, ceza yaptırımı için Türk Ceza Kanunu'na müracaat edilmekte olduğu, bununla birlikte işçi ve işverenin eylemlerinin kusurlu sayılıp sayılmayacağı İş Kanunu ile kendilerine getirilen yükümlülükleri ihlal düzeylerine göre belirleneceği gibi aynı yaklaşımın İş Kanunu kapsamına girmeyen maden mevzuatı için de geçerli kabul edilmesi gerekeceği, ilgililerin kusur durumları değerlendirilirken, maden mevzuatının o kişilere getirdiği yükümlülüklerin dikkate alınması gerektiği, Maden Kanunu'nun kendi faaliyet alanına giren bazı olayları, bu kapsamda değerlendirmeye tabi tutarak mücbir sebep saydığı, Yasanın 3. maddesine göre sel, yangın, deprem, grizu patlaması, çökme, heyelan ve benzeri hallerin mücbir sebep olarak nitelendirildiğini, mücbir sebebin kusursuz sorumluluğu bile ortadan kaldıran, uygun illiyet bağını kesen çok istisnai bir durum olduğu, Maden Kanunu'nun söz konusu olayları mücbir sebep sayarak adeta bu olaylarda kusuru dışladığı, maden mevzuatında belirtilen yükümlülüklerin ihmalinin kusur olarak tanımlanması gerektiği, teknik nezaretçinin, işyerindeki faaliyetler ile ilgili eksiklik ve aksaklıkları, öneri ve önlemleri belirlemediğinde, bunları işyerinde çalışanların görebileceği şekilde ilan etmediğinde ve aynı zamanda noter onaylı "Teknik Nezaretçi Defteri "ne rapor ederek ruhsat sahibine bildirmediğinde kusurlu sayıldığı, aynı anlayışla, ruhsat sahibi, teknik nezaretçinin kendisine rapor ettiği eksiklik ve aksaklıklar konusundaki öneri ve önlemleri yerine getirmemesi halinde kusurlu sayıldığı, olayın geçtiği maden sahasındaki kazanın sebebini oluşturan etkeni ortadan kaldıracak uyarılar ve bu olaya neden olabilecek eksiklik ve aksaklıklarla, buna ilişkin öneri ve önlemler, maden mevzuatında belirtilen beyan usulü çerçevesinde kendine bildirilmemişse, Teknik Nezaretçi Defterine bu yönde uyarılar yazılmadığında işletme ruhsat sahibinin olayda cezai açıdan şahsi kusurlu sayılamayacağını görüş olarak bildirmişlerdir.

Dosya içindeki Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı teftiş raporlarının incelenmesinde;

20.02.1990 tarihli teftiş raporunda ocakta kullanılan elektrik kablolarının mevzuata uygun hale getirilmesi, tahkimatta kullanılan bağların kama sayılarının yetersizliği, ocaktaki yeraltı çalışmalarının yapıldığı yerlerin en az iki yolla yer üstüne bağlanması gerektiği, ocakta hava, metan, CO ve benzeri gibi gazları ölçmek üzere her türlü ölçüm aleti bulundurulacağı ve gerekli ölçümlerin yapılarak noterce onaylı deftere işlenmesi gerektiği bildirilmiş, şirket tarafından verilen cevapta ocaktaki gaz ölçüm cihazı ile ilgili olan noksanlığın en kısa zamanda giderilmeye çalışılacağı bildirilmiş ise de giderildiğine ilişkin yazıya rastlanmamış, 23-24.5.1990 tarihli raporda da yine gaz ölçüm cihazı bulunmadığı, işçilere CO maskesi verilmediği belirlenmiş, bu noksanlıkların tamamlanması için yapılan ihtara verilen cevapta yine bu noksanlıkların en kısa zamanda ikmal edileceği bildirilmiş, 17-18.6.1991 tarihli raporda işçilere CO maskesi verilmediği ancak daha önceki raporlarda belirtilen noksanlıkların ocağın faaliyetinin durdurulması nedeniyle hükümsüz kaldığı bildirilmiştir.

26.06.1992 tarihli raporda yine işçilere CO maskesi verilmediği, 03.05.1995 tarihli raporda ise tahkimatlar ve elektrik kabloları ile ilgili olarak yine uyarıyı içermekte, 18.04.1996 tarihli raporda yine tahkimatla ilgili uyarı 01.10.1997 tarihli raporda ise yine ocak havalandırmasının yetersiz olduğu, ocak içindeki ve dışındaki makinaların koruma topraklama hatlarının bulunmadığı, katlara çıkılan kuyuların uygun olmadığı, desandri dibinde cep ve karakol bulunmadığı, kömür ve kükürt ocaklarında alüminyum kovanlı kapsül kullanılmaması gerekirken kullanıldığı, güvenlik nezaretçilerinin her vardiyada ikikez ocağın her yerinde gaz ve tozların ve yangın belirtilerinin bulunup bulunmadığını, havalandırma durumu, tahkimat durumu gibi hususları işledikleri belgelerin görülemediği belirtilmiş ve idari para cezası tahakkuk ettirilmiştir. 29.09.1998 tarihli raporda 27.10.1997 tarihli raporda giderilmeyenler kısmında yine tahkimat ve izolasyona ilişkin ve güvenlik nezaretçilerinin raporlarının tutulmadığına ilişkin olup, 01.01.1999 tarihli raporda yine desandre dibinde cep olmadığı, tahlisiye cihazı ve istasyonunun bulunmadığı, aydınlatma armatürlerinin koruyucusunun bulunmadığı, ocak içindeki makinaların koruma ve topraklamalarının bulunmadığı, kömür ve kükürt ocaklarında alüminyum kovanlı kapsül kullanılmaması gerekirken kullanıldığı belirtilmiş adı geçen şirket tarafından eksikliklerin giderildiği 30.11.1999 tarihli yazıyla bildirilmiştir. 03.09.2001 tarihli teftiş raporunda yine alüminyum kovanlı kapsül kullanıldığı, tahlisiye istasyonunun bulunmadığı, ocak içindeki ve dışındaki makinaların koruma ve topraklamalarının yetkili teknik elemanlara yaptırılarak rapor düzenlenmediği, elektrik fünyelerinin kontrolünün özel ölçme aygıtlarıyla yapılması gerektiği halde yapılmadığı, 20.09.2001 tarihli raporda yine benzer hususlar belirtilmiş 16.10.2002 tarihli teftiş sonucunda da yine alüminyum kovanlı kapsül kullanıldığı, belirlenerek idari para cezası tahakkuk ettirilmiştir.

01.09.2003 tarihli teftiş tutanağında işyerinde emniyet defterinin bulunmadığı, manyeto kontrol belgesi bulunmadığı, devre kontrol aletinin bulunmadığı, bakanlığa sunulan elektrik tesisat projesine uyulmadığı, ocak içinde sıcaklık ve nem ölçümünün yapılmadığı, havalandırma planının olmadığı, yeni ocak çalışmasının 500 m ilerlemesine rağmen nefesliğinin bulunmadığı, tahkimat arızalarının olduğu, yeni ocakta havalandırma grubunun 2 ayrı enerji kaynağından beslenmediği tespit edilmiştir, 12.11.2004 tarihli tutanakta ise elektrik tesisat projesinin bakanlık onayının alınmadığı, toz ölçümünün yapılmadığı, kurtarma ekibi ve yönergesinin bulunmadığı, tahkimatta yer yer kırık bağlar bulunduğu, yeraltı elektrik kablo, aygıtlarının ve lambaların antigrizulu olmadığı bildirilmiş, 03.01.2005 tarihli yazıyla ilgili şirket noksanlıkların giderildiğini bildirmiştir. 01.11.2005 tarihli tutanakta elektrik tesisat projesinin bakanlık onayı olmadığı, toz ölçümünün yapılmadığı, yer altı elektrik kablo ve aygıtları ile aydınlatma lambalarının elanj olmadığı belirtilerek idari para cezası uygulanmıştır. 02.10.2006 tarihli tutanakta ise yine toz ölçümünün yapılmadığı, yeraltı elektrik aygıtları ve kablolarının antigrizulu olmadığı tespit edilmiştir. 25.12.2006 – 25.01.2007 - 08.02.2007 tarihli şirket tarafından yazılan yazıda grizu ve kömür tozu patlamalarında kullanılacak elektrik motor ve yol vericilerin antigrizulu olarak Çin'den ithal edildiği ve 12.02.2007 tarihli yazı ilede toz ölçümünün giderildiği bildirilmiştir. 01.03.2008 tarihli raporda grizu ve kömür tozu tehlikesi bulunan ocaklarda kullanılacak bütün elektrikli aygıtların alev sızdırmaz nitelikte olması gerekirken yeraltında bulunan aydınlatma lambaların sağlam ve koruyucu içine alınmadıkları, desandre içinde cep olmadığı, desandre ve üretim bacalarında kırık bağlar bulunduğu, 09.06.2009 tarihli tutanakta cebri havalandırma sisteminin desandreler yeni sürüldüğü için kurulmadığı, havalandırma planında hava ölçüm istasyonu, hava kapıları, hava akış yönü, barajların yerleri, pervanelerin kapasiteleri ve çalışılan yerlere gelen hava miktarlarının gösterilmediği, tahkimat yönergesi olmadığı, pervanelerin bulunduğu bölümlerde paratoner bulunmadığı, işçilerin CO maskesi taşımadıkları, ocaklarda her vardiyada gaz ölçümü yapılarak havalandırma defterine yazılmamakta olduğu, sürekli gaz ölçümü yapan ve sesli ikaz veren gaz ikaz cihazı olmadığı, tespit edilmiştir.

İstisnai bir kusurluluk şekli olan taksir, 5237 sayılı TCK'nın 22/2. maddesinde "dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesi" şeklinde tanımlanmıştır. Toplumsal yaşamda belli faaliyetlerde bulunan kimselerin başkalarına zarar vermemek için bir takım önlemler alması ve bazı davranış kurallarına uyma zorunlulukları bulunmaktadır. Bu kurallar toplum olarak yaşama zorunluluğundan doğabileceği gibi, Devletin müdahalesiyle de ortaya çıkabilmektedir. Taksirli suç, bu kuralların ihlal edilmesi sonucu belirir, fail tedbirli ve öngörülü davranmamış olduğu için cezalandırılır. Bu bakımdan sorumluluğun nedeni, öngörebilme imkân ve ödevinin varlığına rağmen sonuca iradi bir hareketle neden olmaktan kaynaklanmaktadır.

Yargıtay Ceza Genel Kurulunun 25.03.2008 tarih ve 43-62; 01.02.2005 tarih ve 213; 23.03.2004 tarih ve 12-68; 09.10.2001 tarih ve 181-204; 21.10.1997 tarih ve 99-202 sayılı kararları başta olmak üzere, birçok kararında da vurgulandığı üzere, öğretide ve uygulamada taksirin unsurları;

1- Fiilin taksirle işlenebilen bir suç olması,

2- Hareketin iradiliği,

3- Neticenin iradi olmaması,

4- Hareketle netice arasında nedensellik bağının bulunması,

5- Neticenin öngörülebilir olmasına rağmen öngörülmemiş olması,

şeklinde kabul edilmektedir.

Bilinçli taksir ise 5237 sayılı TCK'nın 22/3. maddesinde, "kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi" olarak tanımlanmıştır. Taksir ile bilinçli taksir arasındaki ayırıcı ölçüt, taksirde failin öngörülebilir nitelikteki neticeyi öngörmemesi, bilinçli taksir halinde ise bu neticeyi öngörmüş olmasıdır. Bilinçli taksirde gerçekleşen sonuç, fail tarafından öngörüldüğü halde istenmemiştir. Gerçekten neticeyi öngördüğü halde, sırf şansına veya başka etkenlere, hatta kendi beceri veya bilgisine güvenerek hareket eden kimsenin tehlike hali, bununöngörmemiş olan kimsenin tehlike hali ile bir tutulamaz; neticeyi öngören kimse, ne olursa olsun, bu neticeyi meydana getirecek harekette bulunmamakla yükümlüdür.

Failin suçun kanuni tanımındaki maddi unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, hareketine devam etmesi ve fiilin olası sonuçlarını kabullenmesi halinde ise, diğer bi ifadeyle hareketinin belli bir neticeyi meydana getirebileceğini öngören failin, söz konusu hareketi yapmaktan kaçınmaması, "olursa olsun" demesi halinde muhtemel ya da olası kasttan bahsedilir. Olası kast halinde "isteme" unsuru eksik olup, fail açısından icra ettiği fiilin amacına ulaşmak önemlidir. Fail bu amaca ulaşmak adına, muhtemel tehlikeli neticeleri göze almakta, hatta kabullenmektedir. Olası kastın unsurlarının oluştuğunun kabul edilebilmesi için;

1- Hareketin bilerek ve istenerek yapılması,

2- Suçun kanuni tanımındaki unsurlarının ve sonuçlarının gerçekleşebileceğinin öngörülmesi,

3- Netice öngörülmesine rağmen fiilin işlenmesi gerekir.

Tüm açıklamalar çerçevesinde: dosya içeriği ve tüm bilirkişi raporlarındaki belirlemelere göre; bu iş kolunda deneyimli olan sanıkların 2006 yılından beri işletmede metan gazı olduğunu bilmelerine rağmen bunu gözardı ederek, defterlerde bile bu hususa yer vermeyerek önceki denetimlerde defalarca istenmiş olan ocak gaz ölçümünü otomatik olarak yapacak erken uyarı sistemini kurmayarak, yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı bulundurmayıp düzenli olarak kullanılmasını sağlamayarak, hatta basit ve ucuz olan vakvak tabir edilen uyarı aletini dahi temin edip kullandırmayarak, işletmede Küldesak ( havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan ) ayak çalıştırılarak, ocak üretim mahalline yeterli temiz hava akımını sağlayacak sistemi kurmayarak, ocak içindeki kirli ve temiz havanın karışmasını ve ısının yükselmesini göz ardı edip; 10-15 cm çapında hava borularıyla havalandırma yapılması dolayısıyla yeterli ve uygun düzeyde havalandırma sağlanamaması nedenleriyle grizu birikmesine neden oldukları, ocakta grizu olduğunu bilmelerine rağmen bunu gizledikleri bu nedenle idarenin denetimini de önledikleri gibi ocak içinde her vardiyada her atım öncesi ve sonrası gaz ölçümü yaptırıp kayıt altına aldırmayarak, ocak içinde kullanılan tesisat ve ekipmanların antigrizulu olarak tesis ettirmeyip ocak içine işçilerin sigara sokmasını ve içilmesini engellemeyerek, çalışan işçilere işe başlarken ve devamında tamamına iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verdirip belgelettirmeyerek, fiziki şartları kötü, üretim, nakliyat ve havalandırma bakımından emniyet tedbirlerine uyulmayan ocak işleterek meydana gelen sonuca kayıtsız kalıp kabullendikleri, böyle bir olayda öngörülmekle birlikte gerçekleşmeyeceği düşünülen ve istenmeyen bir neticeden bahsedilmeyeceği, defalarca yapılan tespitler ve uyarılara rağmen hatalı, eksik ve tehlikeli çalışma yöntemini sürdüren sanıkların kusurluluk düzeyinin taksir düzeyini aştığı, bu şekildeki çalışma ile grizu patlaması olabileceğini öngörmelerine rağmen, patlamayı gerçek anlamda engelleyici nitelikte bir çalışma yapmadıkları, aksine mevcut tehlikeli durumu gizlemek suretiyle, "olursa olsun" düşüncesi ile hatalı ve hileli faaliyetlerine devam ettikleri; bu nedenle gerçekleşen bu neticeden olası kast hükümleri uyarınca sorumlu tutulmaları gerektiği ve olası kastla adam öldürme suçunun unsurlarının oluştuğu gözetilmeden, yazılı şekilde hüküm kurulması,

Kanuna aykırı olup, sanıklar müdafilerinin temyiz itirazları bu itibarla yerinde görüldüğünden, hükmün bu sebepten dolayı 5320 sayılı Kanunun 8. maddesi uyarınca halen uygulanmakta olan 1412 sayılı CMUK'un 321. maddesi gereğince sonuç cezanın süresi itibariyle sanıkların kazanılmış hakkı saklı tutularak isteme uygun olarak BOZULMASINA, 14.11.2013 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.