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Code : code-securite-sociale
Article R147-7 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2023-12-31 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 3 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des employeurs

Peuvent faire l'objet d'une pénalité les employeurs : 1° Qui portent des indications erronées sur les attestations mentionnées aux articles R. 323-10 et R. 441-4 , ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies. Ces dispositions sont également applicables aux employeurs des salariés mentionnés aux articles L. 722-20, L. 722-24 et L. 722-24-1 du code rural et de la pêche maritime. 2° Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières ; 3° Qui n'ont pas procédé à la déclaration d'accident du travail prévue à l'article L. 441-2 du présent code, selon les modalités prévues aux articles R. 441-1 , R. 441-3 et R. 441-4, ou à l'article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime ; 4° Qui n'ont pas respecté l'obligation de remise de la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 du présent code ou à l'article L. 751-27 du code rural et de la pêche maritime ; 5° Qui ont procédé à de fausses déclarations sur la déclaration d'accident du travail prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2 du présent code ou à l'article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime ayant pour objet ou pour effet de minorer le montant des cotisations dues au titre des accidents et des maladies professionnelles en application de l'article L. 241-5 du présent code ou de l'article L. 751-10 du code rural et de la pêche maritime ; 6° Qui ont commis les faits mentionnés au dernier alinéa de l'article L. 471-1.
Code : code-securite-sociale
Article R147-7-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 2009-08-22 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 3 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des employeurs

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-7 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 , à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5 , dans les cas prévus aux 1° et 2° de l'article R. 147-7 ; 2° Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-7 ; 3° Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-7.
Code : code-securite-sociale
Article R147-8-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 2023-04-29 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 4 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé, fournisseurs et prestataires de services, et laboratoires de biologie médicale

I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 , à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5 , pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; 2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ; 4° Deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8 ou quatre fois ce même plafond si le niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou du montant de remboursement est supérieur de plus du double à la moyenne régionale et pour une activité comparable. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure. II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits. III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles.
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Article R147-9 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2022-01-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé

Peuvent faire l'objet d'une pénalité les établissements de santé : 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en cas : a) De facturation d'actes ou de prestations de soins de suite ou de réadaptation, de psychiatrie ou de soins de longue durée, non réalisés ; b) De facturation d'un acte, produit ou prestation déjà pris en charge par l'une des dotations mentionnées aux articles L. 174-1 , L. 162-22-13 et L. 162-22-19 ou par le forfait annuel prévu à l'article L. 162-22-8 ; 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement en cas : a) De manquement aux règles de facturation et de cotation des actes et prestations de soins de suite ou de réadaptation, de psychiatrie ou de soins de longue durée ; b) D'inobservation des règles de prise en charge mentionnées à l'article L. 162-1-7 , sous réserve des dispositions du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 ; 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1 , L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-17 ; 4° N'ayant pas respecté les formalités administratives de facturation, notamment les formalités prévues à la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ou n'ayant pas respecté, de manière répétée, l'obligation faite à tout établissement de santé délivrant des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances telles que prévues à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique. ; 5° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés.
Code : code-securite-sociale
Article R147-9-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 2009-08-22 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-9 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 , à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-9 ; 2° Deux fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-9. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3° Une fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-9 ; Pour les faits relevant du 5° de l'article R. 147-9, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1 .
Code : code-securite-sociale
Article R147-9-2 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2023-04-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 5 bis : Pénalités financières prononcées à l'égard des centres de santé

Peuvent faire l'objet d'une pénalité les centres de santé : 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant : a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées aux articles L. 161-31 et L. 161-33 ; 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7 , L. 162-17 et L. 165-1 , y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2 ; b) Abus constatés dans les conditions prévues à l'article L. 315-1 ; 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-17 . La pénalité est, le cas échéant, prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 4° N'ayant pas respecté les formalités administratives de facturation, notamment les formalités prévues à la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquelles sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ; 5° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés.
Code : code-securite-sociale
Article R147-9-3 (ABROGE, en vigueur à partir du 2023-04-29 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 5 bis : Pénalités financières prononcées à l'égard des centres de santé

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-9-2 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 , à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5 , pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-9-2 ; 2° Deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-9-2. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-9-2. Pour les faits relevant du 5° de l'article R. 147-9-2, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1 .
Code : code-securite-sociale
Article R147-10 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2010-09-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 6 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Peuvent faire l'objet d'une pénalité les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : 1° Qui ne respectent pas le caractère forfaitaire de la prise en charge des actes, prestations et produits couverts par le forfait de soins partiel ou global du tarif journalier mentionné à l'article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles , lorsqu'il aura été constaté des facturations individuelles répétées de prestations d'assurance maladie déjà couvertes par les forfaits susmentionnés ; 2° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive, à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21 . Il en va de même en cas de non-respect des dispositions de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles lorsque la liste prévue audit article est expressément réclamée dans le cadre d'un contrôle de l'activité de l'établissement ou des professionnels libéraux qui y interviennent ; 3° N'ayant pas respecté les formalités administratives relatives à : a) La transmission des éléments prévus à l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles , dès lors que ladite transmission n'a pas été effectuée dans un délai de quinze jours après relance par le directeur de l'organisme local concerné et que le manquement ne relève pas du cas mentionné à la dernière phrase du 2 ; b) L'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue à l'article R. 174-15 ; 4° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés.
Code : code-securite-sociale
Article R147-10-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 2009-08-22 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 1 : Dispositions générales > Sous-section 6 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-10-1 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude des articles R. 147-11 et R. 147-12 , à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5 , pour les cas relevant du 1° de l'article R. 147-10 ; 2° Deux fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 2° de l'article R. 147-10 . Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3° Une fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-10. Pour les faits relevant du 4° de l'article R. 147-10, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1 .
Code : code-securite-sociale
Article R147-11 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2023-04-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude

Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1 , les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; 3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ; 4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ; 5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Code : code-securite-sociale
Article R147-11-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 2016-01-01 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude

Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5 . Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1 .
Code : code-securite-sociale
Article R147-11-2 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2013-01-06 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude

Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans.
Code : code-securite-sociale
Article R147-12 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2016-01-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 2 :  La fraude en bande organisée

Est qualifié de fraude commise en bande organisée, pour l'application de l'article      L. 114-17-1 , tout fait par lequel deux ou plusieurs acteurs s'entendent pour agir de façon organisée dans le but conscient et commun d'en retirer directement ou indirectement un profit matériel ou financier, un avantage ou un bénéfice au préjudice d'un organisme d'assurance maladie ou d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, respectivement d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat.