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Code : code-securite-sociale
Article R315-5 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-09-28 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Le médecin-conseil national est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. Les médecins-conseils nationaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, après avis du médecin-conseil national. Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national. Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d'ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l'objet d'une inscription sur une liste d'aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective. Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, à l'issue d'un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. Le directeur général procède aux changements d'affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l'intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d'affectation sur demande des intéressés à l'intérieur d'un échelon régional du service du contrôle médical.
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Article R315-5-1 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2019-07-08 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Par dérogation aux dispositions du quatrième alinéa de l'article R. 315-5 , le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie peut nommer aux postes de praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime général de sécurité sociale des praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du contrôle médical d'autres régimes de sécurité sociale. Cette nomination tient compte notamment du parcours professionnel des praticiens-conseils concernés.
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Article R315-6 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2007-01-27 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par la Caisse nationale de l'assurance maladie après avis du médecin-conseil national.
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Article R315-7 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2007-01-27 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Seuls peuvent exercer les fonctions de praticiens-conseils les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens remplissant les conditions respectivement fixées aux articles L. 4111-1 à L. 4111-4 , L. 4141-1 à L. 4141-5 et L. 4221-1 à L. 4221-19 du code de la santé publique. Les praticiens-conseils qui ne possèdent pas la nationalité française ne peuvent être membres des juridictions instituées par les articles L. 145-1 à L. 145-7 . Tout praticien-conseil est tenu d'adresser une déclaration au directeur général de la caisse nationale mentionnant ses liens directs ou indirects avec des entreprises, associations ou institutions à but lucratif bénéficiant de concours financiers de la part d'un organisme de sécurité sociale.
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Article R315-8 (ABROGE, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Fin de vigueur : 2007-02-23 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

La caisse nationale de l'assurance maladie est tenue d'organiser des stages périodiques d'information et de perfectionnement à l'intention des praticiens conseils titulaires après avis du haut comité médical de la sécurité sociale.
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Article R315-9 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2015-12-12 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Le personnel des échelons régionaux et locaux du contrôle médical autre que les praticiens conseils est rattaché à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il est placé sous un régime de droit privé défini conformément aux dispositions de l'article L. 224-7 . Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion.
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Article R315-10 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2010-04-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Les opérations de recettes et de dépenses afférentes au service national du contrôle médical sont retracées dans un budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés mentionnés à l'article R. 256-3 et s'exécutent soit à l'échelon national, soit à l'échelon régional. En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l'assurance maladie. Il les communique au conseil d'administration de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail et au ministre chargé de la sécurité sociale. La caisse nationale de l'assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
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Article R315-11 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2010-04-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Les opérations financières et comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont exécutées par le médecin conseil régional, ordonnateur secondaire, et l'agent comptable de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail  qui agit alors pour le compte et sous l'autorité de l'agent comptable de la caisse nationale de l'assurance maladie.
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Article R315-12 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Les opérations comptables afférentes au contrôle médical et réalisées à l'échelon régional sont incorporées périodiquement dans les écritures de la caisse nationale de l'assurance maladie.
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Article R315-13 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

Des régies de dépenses, et éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des échelons locaux du contrôle médical par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.
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Article R315-14 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2021-07-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

I. - L'arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale permettant de subordonner la prise en charge de certaines prestations à l'accord préalable du service du contrôle médical en application du dernier alinéa du II de l'article L. 315-2 fixe : 1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ; 2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d'effectuer en vue de la délivrance de l'accord préalable. Cet arrêté peut être pris à tout moment pour un produit pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical. II. - Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l'arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale.
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Article R315-15 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-08-28 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

I. - L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge. Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes. Lorsque, avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d'accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d'une demande d'accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l'ordonnance remise à l'assuré. II. - En cas de refus opposé à une demande d'accord préalable, une décision motivée est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d'accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.
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Article R315-16 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-01-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

La décision du service du contrôle médical peut être consultée par le prescripteur de manière dématérialisée au moyen d'un service mis en place par la caisse d'assurance maladie. Pour l'application du II de l'article L. 315-3, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate l'accord du service du contrôle médical de manière dématérialisée. Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, lorsque l'information n'est pas accessible sous forme dématérialisée, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate cet accord au regard de la demande effectuée auprès du service du contrôle médical produite par l'assuré et de la réponse du service du contrôle médical, résultant, le cas échéant, de l'expiration du délai au terme duquel l'absence de réponse vaut accord de prise en charge.
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Article R315-17 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-01-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre I : Généralités > Chapitre 5 : Contrôle médical

La Caisse nationale de l'assurance maladie et la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole transmettent chaque année aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard le 1er avril de l'année suivante, les éléments d'information relatifs aux procédures d'accord préalable mises en œuvre au titre de l'année considérée, et notamment : 1° Les taux d'accord et de rejet des demandes de prise en charge ; 2° La proportion de demandes contrôlées dans le délai de réponse imparti au service du contrôle médical par l'article R. 315-15 ; 3° Les montants remboursés alors que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies ; 4° Les motifs des rejets des demandes d'accord préalable.
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Article R321-1 (ABROGE, en vigueur à partir du 1995-05-07 00:00:00)
Fin de vigueur : 1998-01-01 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

Pour chaque maladie ou accident, la constatation des soins reçus par les assurés sociaux s'effectue au moyen de feuilles de soins, d'une durée d'utilisation de quinze jours, conformes aux modèles fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget, du ministre chargé de l'agriculture et du ministre chargé de la santé, accompagnées, le cas échéant, des prescriptions du médecin traitant et faisant apparaître : 1°) l'identité de l'assuré ; 2°) l'identité du malade ; 3°) l'identification du praticien et, éventuellement, celle du pharmacien, du laboratoire d'analyses médicales ou du fournisseur ; 4°) le numéro d'agrément lorsque l'acte correspondant a été effectué au moyen d'un appareil ou d'une installation soumis au régime de l'agrément de l'article R. 162-53 ; 5° L'attestation de la prestation de l'acte par le praticien, l'auxiliaire médical ou le directeur de laboratoire ; 6°) la mention de la délivrance de prescriptions écrites s'il y a lieu ; 7°) le montant des honoraires payés par l'assuré et, s'il y a lieu, le montant de la facture du pharmacien, du laboratoire, ou du fournisseur ainsi que l'indication de leur acquit. 8° Le numéro de code selon les cas : a) De l'acte figurant à la nomenclature mentionnée à l'article R. 162-52 ; b) De l'acte figurant à la nomenclature mentionnée à l'article R. 162-18 ; c) Des fournitures et appareils inscrits sur la liste ou nomenclature mentionnée au 1° de l'article R. 165-1 ; d) Des médicaments spécialisés mentionnés à l'article L. 162-17 ; e) Des produits sanguins labiles mentionnés à l'article L. 666-9 du code de la santé publique. Les prescriptions de soins relatives au traitement, au sens de l'article L. 324-1, de l'affection de longue durée dont le malade est reconnu atteint sont portées sur une ordonnance conforme à un modèle fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, du budget, de l'agriculture et de la santé. L'ouverture du droit au remboursement est obligatoirement surbordonnée à la production de feuilles de soins conformes aux modèles types et dûment remplies et à la production, s'il y a lieu, de la prescription du médecin.
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Article R321-2 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2004-12-04 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2 , une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail. En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale.
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Article R321-3 (ABROGE, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Fin de vigueur : 1998-01-01 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

Le délai prévu au premier alinéa de l'article L. 321-2 est fixé à quinze jours suivant la date d'expiration de la période de validité de la feuille de maladie     . La caisse fixe dans son règlement intérieur les modalités selon lesquelles les feuilles et lettres mentionnées aux articles R. 321-1 et R. 321-2 lui sont envoyées ou remises.
Code : code-securite-sociale
Article R321-4 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

Les prestations de l'assurance maladie dues à l'occasion du séjour d'assurés sociaux ou de leurs ayants droit dans les sanatoriums, les préventoriums, les aériums, les établissements affectés au traitement de la tuberculose extra-pulmonaire, les hôtels de cure, les établissements psychiatriques, les établissements de réadaptation fonctionnelle et de rééducation professionnelle, les établissements pour enfants inadaptés et les maisons d'enfants à caractère sanitaire sont servies, quelle que soit la durée de ce séjour, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle se trouve l'établissement.
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Article R321-5 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

L'examen de santé gratuit prévu par l'article L. 321-3 doit être pratiqué à certaines périodes de la vie, déterminées par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé. Ledit arrêté fixe également la nature de cet examen et les modalités selon lesquelles il est effectué, compte tenu des examens médicaux auxquels les intéressés sont tenus de se soumettre en application de dispositions légales ou réglementaires autres que celles relatives aux assurances sociales et des examens préventifs auxquels ils se soumettent volontairement. Les caisses de sécurité sociale prennent toutes mesures de coordination destinées à éviter que les intéressés ne subissent plusieurs fois des examens de santé identiques aux mêmes périodes de la vie.
Code : code-securite-sociale
Article R321-6 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2016-09-30 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 1er : Dispositions générales.

Les personnes mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 321-3 sont personnellement informées par tout moyen, lors de leur inscription ou de la signature de leur contrat, par l'établissement ou l'organisme auquel elles sont rattachées, de la possibilité d'effectuer l'examen de santé gratuit prévu par cet article.
Code : code-securite-sociale
Article R322-6 (ABROGE, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Fin de vigueur : 1987-01-01 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 2 : Prestations en nature > Section 1 : Participation de l'assuré.

Lorsqu'un malade est reconnu atteint d'une affection non inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article R. 322-5, mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, la participation de l'assuré est limitée dans les conditions fixées au présent article. Est regardée comme particulièrement coûteuse une thérapeutique devant laisser à la charge de l'assuré une participation supérieure à 80 F par mois pendant six mois ou 480 F au total pendant la même période. La participation de l'assuré est limitée à 80 F par mois. Les sommes fixées aux deuxième et troisième alinéas ci-dessus sont revisées chaque année avant le 1er juillet et avec effet de cette date par arrêté du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de l'agriculture et du ministre chargé du budget. Au 1er juillet, le coefficient de revision est fixé en fonction de l'évolution du salaire moyen des assurés, suivant les modalités prévues par les articles R. 481-10 et R. 481-11, pour l'application de l'article L. 351-11. Le chiffre résultant de l'application de ce coefficient est arrondi au franc le plus voisin. La décision prononçant la limitation de la participation de l'assuré est prise et renouvelable, sur avis conforme du médecin conseil régional, par la caisse primaire d'assurance maladie ; elle fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable.
Code : code-securite-sociale
Article R322-2 (ABROGE, en vigueur à partir du 1985-12-21 00:00:00)
Fin de vigueur : 1995-04-02 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général > Titre II : Assurance maladie > Chapitre 2 : Prestations en nature > Section 1 : Participation de l'assuré.

Dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, les taux de participation sont ceux qui étaient en vigueur antérieurement au 1er novembre 1967.