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Code : code-securite-sociale
Article R147-12-1 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2009-08-22 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 2 :  La fraude en bande organisée

Peut faire l'objet d'une pénalité toute personne dont la responsabilité aura été établie dans la réalisation d'une fraude en bande organisée au sens de l'article R. 147-12 ou qui aura sciemment fourni les moyens de sa réalisation.
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Article R147-12-2 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2009-08-22 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 2 :  La fraude en bande organisée

Lorsqu'il a connaissance de faits relevant de la présente sous-section et qu'il envisage la mise en œuvre de la procédure des pénalités à ce titre, le directeur de l'organisme local en informe le directeur de l'union prévue à l'article L. 182-2 ou son représentant désigné à cet effet. Celui-ci recueille les éléments qu'il estime nécessaires et, dans le cas où plusieurs organismes sont concernés par l'activité de la bande organisée, il les informe afin de leur permettre la mise en œuvre des dispositions du II de l'article R. 147-1 .
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Article R147-12-3 (ABROGE, en vigueur à partir du 2013-01-06 00:00:00)
Fin de vigueur : 2023-12-31 00:00:00
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 2 : Dispositions particulières aux cas de fraude > Sous-section 2 :  La fraude en bande organisée

La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-12-1 est fixée, pour chaque membre de la bande organisée, en fonction de la gravité des faits reprochés et de son degré d'implication dans le fonctionnement ou la mise en place de ladite bande, à un montant maximum égal à 300 % des sommes en cause. Les dispositions de la dernière phrase de l'article R. 147-11-1 et celles de l'article R. 147-11-2 sont applicables.
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Article R147-13 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


Peut faire l'objet des sanctions prévues par la présente section, en application de l'article L. 162-1-14-1, tout professionnel de santé qui : 1° Oppose un refus de soins discriminatoire tel que défini aux articles L. 1110-3 et R. 1110-8 du code de la santé publique ; 2° Pratique des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ; 3° Pratique des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6.
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Article R147-14 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


La sanction est prononcée selon la procédure prévue à l'article R. 147-2, après consultation de la commission mentionnée à l'article R. 147-3. La notification prévue au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 précise les sanctions envisagées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dont, le cas échéant, l'affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon des modalités qu'il indique. L'avis motivé de la commission mentionnée à l'article R. 147-3 porte, dans ce cas, également sur ce point. Pour les manquements mentionnés aux 2° et 3° de l'article R. 147-13, cette notification indique le nombre et le montant des dépassements reprochés.
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Article R147-15 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


I. - Les pratiques mentionnées à l'article R. 147-13 peuvent faire l'objet de pénalités financières : 1° D'un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale pour les faits relevant du 1° de cet article ; 2° Egales à deux fois le montant des dépassements facturés pour les faits relevant du 2° et du 3° de ce même article. II. - En cas de récidive dans un délai de six ans à compter de la notification d'une précédente sanction pour les mêmes faits devenue définitive, pour les pratiques mentionnées au 1° de l'article R. 147-13, et de trois ans, pour les pratiques mentionnées aux 2° et 3° du même article, le professionnel peut en outre faire l'objet des sanctions suivantes : 1° Le retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans, pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires ; 2° La suspension de la participation au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 645-3 pour une durée maximum de trois ans. Les durées maximales mentionnées aux 1° et 2° sont portées à six ans en cas de nouvelle récidive durant la période d'application de ces sanctions.
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Article R147-16 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, en complément de l'une des sanctions prévues à l'article R. 147-15, décider de l'affichage de la sanction en zone d'accueil du public de l'organisme local pour une durée comprise entre un et trois mois suivant la notification de la sanction. En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale. Les frais engagés par l'organisme pour procéder à la diffusion prévue à l'alinéa précédent sont mis à la charge de l'intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale. Ils sont notifiés sur la base de la facture établie par l'organisme ou l'entreprise éditant le support concerné et recouvrés selon les mêmes modalités que les pénalités financières prévues à l'article L. 114-17-1. La notification de la sanction prévue au III de l'article R. 147-2 porte mention, s'il y a lieu, de la mesure de publication mentionnée aux deux premiers alinéas du présent article et de ses modalités, et précise que cette mesure est susceptible d'un recours au même titre que la sanction principale.
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Article R147-17 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention


Lorsqu'il prononce une sanction au titre de la présente section, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en adresse, s'il y a lieu, copie au conseil territorialement compétent, au sens de l' article R. 1110-9 du code de la santé publique , de l'ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé concerné.
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Article R147-18 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2020-10-05 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 7 : Pénalités > Section 4 : Bilan

Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'article R. 863-7 et de l'article 45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié.
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Article R148-1 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 1 : Dispositions communes 




I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de l'article L. 162-1-15 , il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du professionnel de santé si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du professionnel de santé : 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ; 2° Soit proposer au professionnel de santé un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; 3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée.
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Article R148-2 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2011-06-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 1 : Dispositions communes 




Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure prévue au présent chapitre est celui déterminé en application des dispositions de l'article R. 147-1 . Le médecin-conseil chef de service compétent est celui de cet organisme ou, s'agissant du régime général, celui qui est placé auprès de cet organisme. Les dispositions du IV de l'article R. 147-2 sont applicables aux notifications prévues au présent chapitre.
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Article R148-3 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations 






Dans le cas prévu au 2° du II de l'article R. 148-1 , le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne : 1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée, du taux ou du montant de remboursement constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ; 2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ; 3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ; 4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ; 5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition.
Code : code-securite-sociale
Article R148-4 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2011-06-01 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations 






En cas de refus de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre.
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Article R148-5 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations 






En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3 , le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le professionnel de santé et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie. La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée, du montant de remboursement ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti et pour les 2°, 3° et 5° du I de l'article L. 162-1-15 , par rapport au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé.
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Article R148-6 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations 






Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé le bilan détaillé de son objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions. Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le professionnel de santé s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à l'article L. 114-17-1 , en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article R. 147-8 , dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le professionnel de santé qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure.
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Article R148-7 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable 




Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1 , ou dans le cas prévu à l'article R. 148-4 , le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à l'article R. 147-3 ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l'article R. 147-1 . Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au professionnel de santé en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu.
Code : code-securite-sociale
Article R148-8 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable 




A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable.
Code : code-securite-sociale
Article R148-9 (VIGUEUR, en vigueur à partir du 2018-07-29 00:00:00)
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable 





 > Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable 




A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : 1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du professionnel de santé. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations ou montants de remboursement concernés, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée.