Karl Hermann Haack (NA), 1992-11-05:
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Einer muß hier Rückschau halten, einer muß sagen, warum wir hier heute morgen stehen und über die Einbringung des Gesundheitsstrukturreformgesetzes reden. Ich darf Sie alle daran erinnern, daß in der zweiten und dritten Lesung des Gesundheits-Reformgesetzes 1988 der damalige zuständige Bundesarbeitsminister Norbert Blüm dieses Gesetz als ein Jahrhundertgesetz bezeichnet hat und daß sich die damaligen Koalitionsparteien ob dieses Erfolges gegenseitig auf die Schulter klopften.
Heute dagegen ist eingetreten, was seinerzeit die SPD immer prophezeite: Das damalige GesundheitsReformgesetz ist auf breiter Linie gescheitert, weil es die eigentlichen Probleme nicht gelöst hat. Ungelöst waren damals aus Sicht der SPD die fehlende Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung, die Reform der Krankenhäuser, die Begrenzung der Niederlassung von Ärzten und Zahnärzten, die


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durchgreifende Neuordnung des Arzneimittelmarktes, die fehlende Verzahnung der ambulanten und der stationären Versorgung.
Ich erinnere daran, daß damals parallel zu diesen Beratungen die Enquete-Kommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" bestand. Diese Enquete-Kommission beriet die Strukturreform im Gesundheitswesen. Für die Öffentlichkeit war das damals ein Verwirrspiel. Zum einen stand die Regierung unter dem Druck, die Finanz- und Strukturkrise des Gesundheitswesens zu beantworten, und zum anderen beriet sie zur gleichen Zeit mit uns in einer Enquete-Kommission über Wege aus der Struktur- und Finanzkrise.
Bei einem Vergleich des Endberichts mit dem Gesetzentwurf fällt auf, daß Teile der damaligen Beratungen in das Gesetz aufgenommen wurden.
Die Ergebnisse des Enquete-Berichts „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" sind zu einer Brücke geworden, über die Regierung und Opposition aufeinander zugegangen sind. Heute liegt der gemeinsame Entwurf dieses Aufeinanderzugehens vor.
Zu all den bereits genannten Problemen der Struktur- und Finanzkrise des Gesundheitswesens sind Aussagen gemacht worden, die aus der Sicht meiner Fraktion die Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung für die nächsten Jahre sichern. Die Wahrheit ist aber auch, daß wir vermutlich, wenn es keine SPD-Bundesratsmehrheit gegeben hätte, heute über ein solches Ergebnis nicht sprechen würden. Herr Minister, in der letzten Debatte zum Gesundheitswesen hatte ich ein Bild gezeigt, auf dem Sie mit gefalteten Händen zum Himmel schauen. Ich habe Ihnen damals den Rat gegeben, auf die Bundesratsbank und auf die SPD zu schielen. Ich darf mich für meine Fraktion dafür bedanken, daß Sie diesem Rat gefolgt sind und wir jetzt hier auf Erden und nicht im Himmel eine gemeinsame Wegstrecke zurücklegen.
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Bekannt ist, daß das Defizit der gesetzlichen Krankenversicherung 1992 vermutlich 12 Milliarden DM betragen wird. Damit ist der finanzielle Spielraum für Reformen enger geworden. Wir sind alle zum Handeln aufgefordert.
Es ist grundsätzlich zu entscheiden, mit welchem Instrumentarium der Ausgabensteigerung begegnet werden kann, um Beitragsstabilität und optimale medizinische Versorgung zu sichern. In der politischen Diskussion gab es hierfür drei Optionen: eine laufende Beitragserhöhung, also Anpassung der Einnahmen an die Ausgaben, eine Ausweitung der Selbstbeteiligung und Aufspaltung des Leistungsgeschehens in Wahl- und Regelleistung oder die Beseitigung kostentreibender Strukturen.
Die SPD lehnt eine Beitragserhöhung und eine Erhöhung der Selbstbeteiligung als Weg aus der Struktur- und Finanzkrise des Gesundheitswesens ab. Sie hat dies immer getan. Für die Ablehnung spricht dreierlei: Angesichts einer Diskussion über den Industriestandort Bundesrepublik Deutschland im europäischen Binnenmarkt verbietet es sich, die Lohnnebenkosten durch Beitragserhöhungen zu steigern.
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Darüber besteht in der politischen Szene Einigkeit.
Heute erfahren Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, daß ihre Nettolohnquote, also das verfügbare Einkommen, ständig sinkt. Fazit ist: Die Arbeitnehmerhaushalte haben bei steigenden Belastungen immer weniger in ihren Familienportemonnaies. Schon allein aus diesem Grunde verbietet es sich, über Beitragserhöhungen und Selbstbeteiligungsquoten zu reden und sie als Instrument zur Steuerung der Krise einzuführen.
Drittens wirken sich Beitragserhöhungen indirekt auf die Nettoerhöhung der Renten aus. Das hängt mit der Rentenreform von 1989 zusammen. Es werden also durch erhöhte Beiträge Rentnerinnen und Rentner getroffen.
Von den Leistungsanbietern wurde von uns immer gefordert, eine Aufteilung in Regel- und Wahlleistungen vorzunehmen. Wir lehnten dies ab,
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weil das für uns der Einstieg in die Zweiklassenmedizin und damit unsozial gewesen wäre.
Somit haben wir uns in der Lahnstein-Runde 1 und in der Lahnstein-Runde 2 alle dafür entschieden, kostentreibende Strukturen zu beseitigen mit der Maßgabe, das Finanztableau der gesetzlichen Krankenversicherung für die nächsten Jahrzehnte zu sichern. Im Vorbericht des Gesundheitsstrukturgesetzes ist dazu ausführlich Stellung genommen worden. Im wesentlichen lassen sich die Probleme auf den Punkt bringen: Je mehr Anbieter, je mehr Leistungen, je teurer wird unser Gesundheitswesen. Vornehm in der Wissenschaftlersprache des Gutachtens ausgedrückt: Es handelt sich um eine „angebotsinduzierte Mengenausweitung".
Nun will ich ein Beispiel dafür geben, was damit gemeint ist. Rudolf Dreßler hat verschiedene Bereiche abgehandelt, andere Kollegen auch. Ich möchte mich auf das Krankenhaus konzentrieren. Jeder weiß, daß wir zu viele Krankenhausbetten haben. Diese können aber nur schwer abgebaut werden, weil die Krankenhäuser ihre Kosten bisher ausschließlich über das belegte Bett abrechnen konnten, und zwar auf der Grundlage des tagesgleichen Pflegesatzes. Im Klartext: Nicht der Mensch steht ökonomisch im Mittelpunkt des Geschehens im Krankenhaus, sondern das belegte Krankenhausbett. Nun gehen wir einen neuen Weg, indem wir künftig die Leistungen nach einem Reißverschlußprinzip aufteilen, nämlich in medizinische und in pflegerische Leistungen. Die Einführung von Fallpauschalen, Sonderentgelten, abteilungsbezogenen Pflegesätzen soll uns dabei helfen.
Hinzu kommen zwei weitere wichtige Schritte. Die Krankenhäuser können demnächst ambulant operieren. Das heißt, der Patient kommt, wird operiert und kann, wenn medizinisch verantwortbar, nach Hause gehen. Er belegt nicht mehr aus rein betriebswirtschaftlichen Gründen ein Krankenhausbett. Zweitens

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soll es die vor- und nachstationäre Diagnostik auch ermöglichen, daß Patienten nicht aus abrechnungstechnischen Gründen in die Krankenhausbetten gelegt werden, sondern daß sie ihre vor- und nachstationäre Diagnostik ambulant erfahren können. Diese Schritte, meine Damen und Herren, erfordern einen mittelfristigen Abbau von Krankenhausbetten. Wir haben dies durch dieses Gesetzeswerk eröffnet.
Sorgen bereitet uns die nicht geleistete Darstellung des finanziellen Nachholbedarfs bei der Sanierung der Krankenhäuser in den neuen Bundesländern. Hier steht ein Betrag von rund 25 Milliarden DM zur Disposition. Wir haben von dem Vorschlag gehört - den wir unterstützen -, daß dies durch eine dreigeteilte Verantwortung - Bund, Länder und gesetzliche Krankenversicherung - gelöst werden soll.
In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, daß, wenn die beiden Versicherungssysteme Ost und West oder Alt-Bundesrepublik und neue Bundesländer verzahnt werden, die Frage des Risikostrukturausgleichs geregelt werden muß. Bedeutsam für die SPD-Fraktion ist, weil es dazu in der Vergangenheit mehrere Anträge gegeben hat, daß der Einigungsvertrag dahin gehend geöffnet worden ist, daß genau spezifiziert, Poliklinken und Fachambulanz en eine weitere Chance der Existenz bekommen unter der Voraussetzung, daß Patienten dies wollen. Das heißt, Patienten stimmen über den weiteren Bedarf von Polikliniken, Fachambulanzen und ähnlichen Leistungen ab.
Zum Thema Krankenhaus ein letzter Punkt, den wir für wichtig halten. Im ursprünglichen Gesetzentwurf war die Aufhebung der zeitlichen Begrenzung und Dynamisierung der Zuzahlung bei den Unterbringungskosten des Krankenhausaufenthaltes vorgesehen. Danach hätte z. B. ein Patient mit anschließender Reha-Inanspruchnahme rund 700 DM bezahlen müssen. Das hätte chronisch Kranke, ältere Menschen und andere finanziell schwer getroffen. Es ist ein gemeinsamer Erfolg, wenn wir feststellen, daß es bei der Zuzahlung bei der 14tätigen Begrenzung geblieben ist, d. h. maximal 154 DM. Ebenso bedeutsam ist für uns die Rücknahme der Regel- und Wahlleistungen im zahnprothetischen Bereich, weil wir dies als Einstieg in die Zweiklassenmedizin gesehen haben.
Nun zu der entscheidenden politischen Frage, zu der ich mich äußern möchte: Gibt es Gewinner und Verlierer? Strichlisten, meine Damen und Herren, werden zu diesem Punkt seitens der SPD-Fraktion nicht geführt. Wie in der Presse kommentiert, soll es immer Gewinner und Verlierer geben. Wir verweigern dazu die Beantwortung. Diese Frage zu stellen verbietet sich nämlich deshalb, weil wir etwas wesentlich anderes festzustellen haben. In einer Zeit, in der Politiker für alles verantwortlich gemacht werden, was dieser Gesellschaft nicht paßt, sie der Buhmann der Nation für alles und jedes sind, ist der Nachweis der Handlungsfähigkeit von Politik auf einem Feld von grundsätzlicher Bedeutung erbracht worden.
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Wenn es Verlierer gibt, oder besser: Wenn jemand über seine Rolle selbstkritisch nachzudenken hat, dann sind dies einige Verbände, die als Lobbyisten im Gesundheitswesen tätig sind. Ich will sehr deutlich werden. In einer Situation, die energisches Handeln seitens der Politik verlangt, ist festzustellen, daß ein Teil der Verbände es immer wieder versucht hat - zum Glück ohne Erfolg -, in die Speichen des Rades der Reform zu greifen und die Reform anzuhalten. Meine Antwort darauf lautet: Wir leben nicht nur in einem Parteienstaat, sondern wir leben auch in einem Verbändestaat, der einen Beitrag zur Politikfindung in dieser Republik leistet und in der Vergangenheit geleistet hat. Der Beitrag aber, den ein Teil der Gesundheitsverbände geleistet hat, war kontraproduktiv. Er begann mit einer Diffamierungskampagne gegen die handelnden Politiker, setzte sich zum Teil mit angedrohter Nötigung von Politikern fort. Hier meine ich insbesondere den Freien Verband der Zahnärzte mit der angedrohten Abschaffung der Sicherstellung des zahnärztlichen Versorgungsvertrages. Dabei wurde in der Öffentlichkeit die Linie verfolgt, Politiker als inkompetent und dumm hinzustellen. Lösungen sind den Politikern dabei nur nach dem Sankt-Florians-Prinzip unterbreitet worden nach dem Motto „Freiheit ist dann Freiheit, wenn die Kasse stimmt", nach der Melodie „Greifen wir doch dem Patienten in die Tasche", über Ausweitung der Selbstbeteiligung und Aufspaltung der Leistungen in Regel- und Wahlleistungen, die der Patient eben neben seinem monatlichen Kassenbeitrag noch zu zahlen hat. Dazu haben wir Politiker uns alle, die wir uns in Lahnstein 1 und 2 versammelt haben, nicht hergegeben. Wir haben gesagt: So nicht.
Abschließend zu den Belastungen chronisch Kranker, weil uns da zahlreiche Briefe erreichten. Hier sage ich: Wir haben uns um Lösungen bemüht. Wir haben uns aber davon überzeugen lassen, daß die GRG-Formulierung mit Härteklausel und Überforderungsklausel zu einer Ausweitung des Befreiungstatbestandes in einem Maße geführt hat, wie ich es nicht geglaubt habe. Ich habe, wie Sie, Herr Minister, in diesem Punkt zugestanden haben, für mich und namens meiner Fraktionen zuzugestehen, daß wir die Situation damals falsch eingeschätzt haben. Deshalb haben wir uns Ihnen angeschlossen, daß wir sagen: Wir werden das Thema chronisch Kranke zu einem späteren Zeitpunkt noch erörtern.
Herr Minister, abschließend zu einem anderen Thema, über das überhaupt nicht diskutiert wird, aber welches uns in den nächsten Jahren sicherlich begleiten wird. Sie haben in dem Vorwort angekündigt, eine Neuabgrenzung der Begriffe Solidarität und Subsidiarität vorzunehmen. Sie meinen damit, so haben Sie sich in mehreren Presseauslassungen dargestellt: Was soll die gesetzliche Krankenversicherung zukünftig zahlen und was nicht? Wir haben Ihnen sehr aufmerksam zugehört und möchten Sie aus Sicht der SPD-Fraktion dabei auf folgendes hinweisen. Dieses Thema ist nicht neu. Seit Anbeginn der Krankenversicherung oder seit Anbeginn der Sozialpolitik damals im Deutschen Reich besteht diese Diskussion um Solidarität und Subsidiarität als gestaltende Prinzipien. Sie beginnt 1884 mit einem Aufsatz von Gustav Schmoller in den „Preußischen Jahrbüchern" mit der


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Überschrift „Die soziale Frage und der preußische Staat" . Da ist, bezogen auf die damalige Situation im Deutschen Reich, im Verfolg anderer Aufsätze, über die wir uns heute noch strukturell auseinandersetzen, diese Diskussion inhaltlich schon geführt worden. Ich erwähne diesen Aufsatz deswegen, um zu untestreichen, daß dies für uns Sozialdemokraten kein neues Thema ist. Wir, die SPD, begreifen Solidarität als gestaltendes Element von Gesellschaftspolitik, und da im Sinne von Eduard Heimann, Sozialpolitiker der Weimarer Republik. Wir meinen mit dem Begriff Solidarität also mehr als eine Finanzbetrachtung von Sozialpolitik. Weil das so ist, sagen wir, daß Subsidiarität nicht allein gestaltendes Prinzip in der Sozialpolitik sein kann, da sich Subsidiarität ausschließlich an der finanziellen Leistungskraft des einzelnen orientiert und als Prinzip nur hilft, wo diese überschritten wird. Es hat für uns den Geschmack der Armenfürsorge, wenn Subsidiarität in diesem Sinne zum gestaltenden Prinzip der Sozialpolitik werden sollte.
Sollten Sie sich, Herr Minister, dem Gedanken der Solidarität verpflichtet fühlen, so wie es mit dem Prinzip des Sozialstaatsgebots in unserer Verfassung gemeint ist, dann werden Sie in uns einen kritischen, aber aufmerksamen Begleiter Ihrer Politik zu diesem Punkt finden.
Ich danke Ihnen.
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