klaus kirschner (NA), 1992-12-09:
Frau Präsidentin! Meine Damen und Herren! Das heute zur Abstimmung anstehende Gesundheits-Strukturgesetz wird durch die Zustimmung der SPD-Fraktion eine breite parlamentarische Mehrheit erhalten. Diese Tatsache unterscheidet es nachhaltig von dem 1988 von der Regierungskoalition verabschiedeten und so sehr gepriesenen Gesundheits-Reformgesetz - Herr Minister Blüm ist ja da -,
({0})
das als „Jahrhundertwerk" von Ihnen verkauft wurde.
({1})
Herr Kollege Blüm, Ihr Jahrhundert dauert bekanntlich nicht lange.
({2})
*) Anlage 5
Wie sich dieses „Jahrhundertwerk" entwickelte, ist bekannt. So viel sei gesagt: Das sogenannte Gesundheits-Reformgesetz brachte nach kurzer Beitragsstabilität und partieller Beitragssenkung, erreicht durch massive Belastung der Versicherten, - jetzt müssen Sie auch klatschen - in Höhe von jährlich ca. 7 Milliarden DM Beitragssatzerhöhungen auf breiter Front bei allen Kassenarten. Das Defizit für dieses Jahr wird nach bislang vorliegenden Berechnungen ca. 10 Milliarden DM betragen, nachdem es 1991 bereits 5,5 Milliarden DM betrug und 301 Krankenkassen ihren Beitragssatz zum Jahresbeginn anheben mußten.
Der dringend notwendige Umbau der überholten Strukturen im System unserer gesetzlichen Krankenversicherung wurde mit dem GRG nicht angegangen, so daß - wie vorausgesagt - die Ausgaben die Einnahmen aufs neue rasant überholten und sich eine erneute Kostenexplosion im Gesundheitswesen entwickelte.
Das Scheitern des unsozialen Gesundheits-Reformgesetzes ist der beste Beweis, daß Kostendämpfung durch höhere Selbstbeteiligung bei den Versicherten keine Steuerung des Gesundheitswesens bewirkt.
({3})
Auch bewahrheitete sich eine weitere Einschätzung der SPD.
({4})
- Wir wollen auch ein Stück Aufarbeitung machen. Das soll man ja nicht vergessen. Weil da einiges versäumt worden ist, sind wir heute hier. Die im sogenannten Gesundheits-Reformgesetz in gleicher Höhe wie bei den Versicherten vorauskalkulierten Sparbeiträge der Leistungserbringerseite waren zum größten Teil reine Luftbuchungen.
Ein weiteres mit dem sogenannten GesundheitsReformgesetz eingeführtes Instrumentarium, die Kostenerstattung als Ersatz unseres bewährten Sachleistungsprinzips, hat in die Sackgasse geführt. Mit zweistelligen - das sage ich ausdrücklich - prozentualen Zuwachsraten entwickelten sich beim Zahnersatz Ausgabesteigerungen, die zu den höchsten gehören.
Als die Kostenexplosion mit Spitzenbeitragssätzen von annähernd 17 v. H. in diesem Jahr sozialpolitisch unerträglich wurde, suchten CDU/CSU und F.D.P. den Sachverstand der SPD für eine wirkliche Gesundheitsreform.
Das Angebot an die SPD zur Mitarbeit kam allerdings sehr spät und muß im Zusammenhang mit einer weiteren Vorgeschichte gesehen werden. Zunächst versuchte es die Bundesregierung auch beim Gesundheits-Strukturgesetz alleine. Sie legte im Anschluß an die in der Regierungskoalition vereinbarten Eckpunkte einen Regierungsentwurf vor, der für uns genauso unannehmbar war wie das GRG von 1988. Wieder sollten die Versicherten mit 3,2 Milliarden DM pro Jahr zur Kasse gebeten werden. Somit hätten die Versicherten Jahr für Jahr 10 Milliarden DM mit
steigender Tendenz zahlen müssen, und dies zusätzlich zu den schon hohen Krankenversicherungsbeiträgen. Für die Leistungserbringerseite waren zwar Einsparungen von ca. 8,2 Milliarden DM angesetzt, die aber wie beim GRG mit großer Wahrscheinlichkeit nicht realisiert worden wären, zumindest nicht in vollem Umfang.
Die SPD ließ von Anfang an keinen Zweifel daran aufkommen, daß dieser von CDU, CSU und F.D.P. vorgelegte Entwurf eines Gesundheits-Strukturgesetzes keine SPD-Stimmen im Bundestag und auch im Bundesrat bekommen würde.
({5})
Weil das von der Bundesregierung eingebrachte Gesundheits-Strukturgesetz aus sozialdemokratischer Sicht ordnungs-, struktur-, sozial- und finanzpolitisch verfehlt war, wäre es ein weiterer gesundheitspolitischer Sündenfall der Regierung geworden.
In diesem Zusammenhang muß ich Ihnen ein gewisses Maß an Lernfähigkeit zugestehen.
({6})
Große Teile sozialdemokratischer Grundsatzpositionen im Gesundheitswesen
({7})
- Kollege Voigt, hauen Sie nur zu! - wurden von Ihnen noch vor wenigen Wochen kategorisch abgelehnt. Kollege Blüm hat es 1988 als Gesundheitssowjet bezeichnet. Aber er ist lernfähig. Auch das muß man sagen.
({8})
Also: Das, was von Ihnen noch vor Wochen kategorisch abgelehnt wurde, fand Eingang in den vorliegenden gemeinsamen Gesetzentwurf der Fraktionen von CDU/CSU, SPD und F.D.P. für ein GesundheitsStrukturgesetz.
({9})
- Ich habe doch überhaupt nicht bestritten, Frau Kollegin Limbach, daß wir auch Kompromisse eingehen mußten.
({10})
Ich sage Ihnen jetzt aber auch, Frau Kollegin Limbach, daß das, was Sie bisher abgelehnt haben - ich sage das mit ganz besonderem Stolz, denn Sie waren ja in der letzten Wahlperiode auch Mitglied der EnqueteKommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" - und was damals in der Minderheit blieb, heute in wesentlichen Punkten in dem gemeinsamen Gesetzentwurf enthalten ist. Das wird in Kürze im Gesetz stehen.
({11})

Diese Arbeit hat sich gelohnt.
({12})
- Na, Sie werden dem doch hoffentlich zustimmen, Herr Kollege Dr. Altherr.
({13})
Wir werden das nachher nachprüfen. Es gibt ja eine namentliche Abstimmung. Wir schauen da genau nach, ob Sie dem zustimmen oder nicht.
Ich will auch daran erinnern, daß Sie ursprünglich beabsichtigten, im Krankenhausbereich die Zuzahlungsdauer von zur Zeit 14 Tagen zeitlich unbeschränkt auszudehnen.
({14})
Das ist ebenso vom Tisch wie der beim Zahnersatz geplante Einstieg in die Zwei-Klassen-Medizin.
Die Bundesregierung wollte beim Zahnersatz durch eine sogenannte Regelleistung von den Kassen nur noch eine unzureichende Grundversorgung bezahlen lassen.
({15})
Zahnmedizinisch notwendiger, vollwertiger und wirtschaftlich anerkannter Zahnersatz sollte privat bezahlt werden. Dies haben wir nicht mitgemacht.
({16})
- Gucken Sie sich doch einmal an, was in dem Gesetzentwurf steht.
Im zahnmedizinischen Bereich geht es darum, daß sich nicht nur Besserverdienende vollwertigen Zahnersatz leisten können. Wir haben statt dessen gemeinsam den Leistungskatalog von medizinisch fragwürdigen Zahnersatzarbeiten entlastet, was zu keiner Einbuße der Versorgungsqualität in der gesetzlichen Krankenversicherung führen wird.
({17})
- Sie können das ja bestreiten. Ich möchte aber dann sehen, was Sie eigentlich nachher bei der Abstimmung machen, Herr Kollege Dr. Altherr.
({18})
- Ach, der muß noch reden. Dann hören wir genau zu, was der alles erzählt.
Ich möchte auch daran erinnern, daß es statt der ursprünglich vorgesehenen Arzneimittelselbstbeteiligung bis 10 DM eine Selbstbeteiligung nach Pakkungsgröße von 3, 5 und 7 DM und damit eine
mengensteuernde Zuzahlung geben wird, die zum Abbau der Arzneimittelberge beiträgt.
({19})
Chronisch Kranke mit niedrigem Einkommen werden durch Härtefallregelungen entweder von der Zuzahlung ganz befreit oder stark entlastet. Diese vernünftige Regelung haben wir gemeinsam gefunden.
Ich möchte auch daran erinnern, daß die SPD schon beim Gesundheits-Reformgesetz eine umfassende und durchgreifende Organisationsreform gefordert hat. Die Erfüllung dieser Forderung war überhaupt die Voraussetzung für die Mitwirkung an einer parteiübergreifenden Parlamentsinitiative. Die Organisationsreform wird nun durchgeführt. Ihre maßgeblichen Inhalte tragen die sozialdemokratische Handschrift.
Zu keinem Zeitpunkt hat die Bundesregierung trotz ihrer vollmundigen Ankündigungen die Kraft gehabt, die inhaltlichen Vorstellungen für diese Reform zu entwickeln. Auch der Regierungsentwurf des Gesundheits- Strukturgesetzes zeigt in diesem Bereich keinerlei echte Lösungsansätze auf, wenn man von dem zaghaften Versuch eines Verfahrens zur Datenvervollständigung absieht.
Die SPD hat durchgesetzt, daß die zur Zeit geltende diskriminierende Ungleichbehandlung von Arbeitern gegenüber den Angestellten beim Recht auf Wahl der Krankenkasse aufgehoben wird. Ab 1. Januar 1996 kann jeder Versicherte, ob Arbeiter oder Angestellter, seine Krankenkasse frei wählen. Für die Krankenkasse ist die Wahlentscheidung des Versicherten bindend. Ausnahmen von dieser Grundregel bilden nur noch die Betriebskrankenkassen und die für das Handwerk zuständigen Innungskrankenkassen, wobei die Mitglieder dieser Kassenarten aber auch Mitglied einer anderen Krankenkasse werden können.
Insbesondere aus dem Bereich der Angestelltenersatzkassen sind derzeit Stimmen zu hören, die zum einen Arbeiter zwecks Erhaltung der eigenen Identität ablehnen und zum anderen das Gespenst der drohenden Einheitsversicherung an die Wand zu malen versuchen. In diesem Zusammenhang wird von der Notwendigkeit des bewährten Gliederungs- und Zuweisungsprinzips gesprochen. Ich möchte hier noch einmal klar und deutlich sagen, daß diese unrichtigen und unsolidarischen Äußerungen Ergebnis eines in Jahrzehnten entwickelten Institutionendenkens sind.
({20})
Künftig wird der Versicherte, unabhängig von seiner gesellschaftlichen Zugehörigkeit, ganz allein entscheiden, welche Kasse für ihn die beste ist, und er wird sie sich aussuchen können.
({21})
Ich möchte auch folgendes sagen: Wir Sozialdemokraten wollen die Gliederung der gesetzlichen Krankenversicherung, wozu die Wahlfreiheit gehört.
({22})
Eine Einheitsversicherung - lassen Sie mich auch dies deutlich sagen - käme ohne die freie Wahl aus.
Damit alle Krankenkassen mit gleichen Startchancen am Wettbewerb untereinander zugunsten der Versicherten teilnehmen können, hat die SPD durchgesetzt, daß für alle Kassen die gleichen Voraussetzungen gelten. Deswegen wird ein bundesweiter Ausgleich der unterschiedlichen Verteilung der Versichertenrisiken auf die einzelnen Krankenkassen und Kassenarten durchgeführt. Das bedeutet, daß in Zukunft auf der Einnahmenseite jede Krankenkasse so gestellt wird, als habe sie die gleiche Anzahl von Rentnern, mitversicherten Familienangehörigen, das gleiche Einkommensniveau und die gleiche MännerFrauen-Relation. Die Unterschiede der Beitragsätze sind dann ausschließlich auf Ursachen zurückzuführen, die die Krankenkassen selber zu verantworten haben.
Damit entfällt der ruinöse Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um möglichst gute Versichertenrisiken.
({23})
- Also, Herr Kollege Hornung, ich denke, dann reden wir einmal über die landwirtschaftliche Krankenkasse.
({24})
Sie sind dort ja Mitglied. Vielleicht können Sie einmal etwas dazu beitragen, daß die Selbstverwaltung der landwirtschaftlichen Krankenkassen die ihr vom Bundestag aufgegebene Verantwortung wahrnimmt
({25})
und in ihrem eigenen Laden dafür sorgt, daß die Ungleichheit der Beitragsätze bei den Landwirten abgebaut und alles ein bißchen solidarischer gestaltet wird.
({26})
Das war nur ein Einschub. Herr Kollege Hornung, ich denke, das ist klar.
Dieser bundesweite einnahmenorientierte Risikostrukturausgleich wird für die allgemeine Krankenversicherung bereits am 1. Januar 1994 und für die Krankenversicherung der Rentner am 1. Januar 1995 eingeführt.
Die Organisationsreform muß zwangsläufig zu einer stärkeren wettbewerblichen Ausrichtung unserer Krankenversicherung führen. Das bedeutet bei den Krankenkassen, daß es erforderlich ist, eine schlagkräftige Führungsstruktur zu schaffen. Wir wollen dies durch die Einführung eines am Managementprinzip orientierten, hauptamtlichen und auf Zeit gewählten Vorstands erreichen, der an die Stelle der
bisherigen auf Lebenszeit gewählten beamtenähnlichen Geschäftsführer tritt. An die Stelle der zweistufigen Selbstverwaltung aus Vertreterversammlung und Vorstand alter Art soll ein am Prinzip des Aufsichtsrats in Wirtschaftsunternehmen orientierter Verwaltungsrat treten.
Der in der öffentlichen Diskussion erhobene Vorwurf, dies komme einer Schwächung oder gar Aushöhlung der Selbstverwaltung gleich, ist absurd. Genau das Gegenteil ist richtig. Der Verwaltungsrat, der in Sozialwahlen von den Versicherten und den Arbeitgebern bestimmt wird, ist in seiner Konstruktion als wirksames Kontroll- und Mitbestimmungsgremium angelegt.
Wenn ich mich nun den Leistungserbringern zuwende, darf zu Beginn nicht versäumt werden, die Überschrift eines Artikels aus der Ärztezeitung vom 12. Oktober 1992 zu zitieren. Dort stand: „Das Gesundheits-Strukturgesetz ist ein SPD-Konzept." Liebe Kolleginnen und Kollegen, diese Einlassung des Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Herrn Dr. Oesingmann, haben wir als Kompliment aufgefaßt. Das werden Sie verstehen.
({27})
- Na gut. Man holt sich immer die Zeugen, die natürlich auch dazu passen. In dem Fall hat es natürlich schön gepaßt. Das werden Sie doch verstehen.
Als die SPD-Bundestagsfraktion 1985 in ihrem Hausärzte-Weiterbildungsgesetz die Pflichtweiterbildung als Voraussetzung für die kassenärztliche Zulassung forderte und im gleichen Jahr für eine Altersbegrenzung bei der kassenärztlichen Tätigkeit eintrat, ernteten wir Proteste. Heute steht es im Gesetzentwurf. Ich kann nur sagen: So ändern sich die Zeiten.
({28})
Wäre dies schon damals realisiert worden, hätten wir heute einige Probleme weniger.
Eine weitere gesundheitspolitische Grundsatzposition der SPD hat mit der Liste verordnungsfähiger Arzneimittel - wir haben sie immer „Positivliste" genannt - Eingang in das Gesundheits-Strukturgesetz gefunden. Mit der Positivliste wird dem Arzt in Zukunft ein klar abgegrenztes Spektrum von Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung gestellt. Abweichungen von der Liste sind möglich, wenn die medizinische Notwendigkeit ausdrücklich und schriftlich begründet wird, so daß die Therapiefreiheit selbstverständlich in vollem Umfang erhalten bleibt. Die Positivliste wird vom neu zu schaffenden Arzneimittel-Institut - einer weiteren Forderung von uns - erstellt, überwacht und regelmäßig der Marktentwicklung angepaßt.
Der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung wird in zeitlicher Hinsicht stufenweise unter Beachtung und Wahrung verfassungsrechtlicher GrundKlaus Kirschner
Sätze neu geregelt. Damit haben wir uns - auch der Kollege Hoffacker hat das vorhin gesagt; das kann ich von unserer Seite nur unterstreichen - im Ausschuß sehr intensiv auseinandergesetzt. Wir haben auch die Bedenken sehr ausgiebig gewürdigt. Aber ich denke, die Argumente sind ganz eindeutig, daß wir uns hier verfassungskonform verhalten.
Ich verrate hier auch nichts Neues, wenn ich sage, daß die SPD zur Lösung des Problems das sogenannte Einkaufsmodell favorisiert hat. Mit der im Gesetzentwurf nun vorgesehenen Regelung können wir leben; sie können wir auch vertreten.
Wenn die Übergangsregelung, nach der Zulassungsanträge noch nach altem Recht abgewickelt werden, abgelaufen ist, dürfen ab 1. Januar 1993 Zulassungen grundsätzlich nur noch für solche Versorgungsgebiete erteilt werden, die nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften als nicht überversorgt gelten. Dann werden trotz dieser verschärften Bedarfsplanung noch mehr als 60 v. H. aller Bedarfsplanungsbereiche in Deutschland als zulassungsoffen gelten, so daß bis zum Inkrafttreten der Bedarfszulassung ab 1. Januar 1999 noch jeder Arzt, der die Zulassungsvoraussetzungen voll erfüllt, seinen Beruf im System der gesetzlichen Krankenversicherung ausüben kann. Es darf allerdings nicht unerwähnt bleiben, daß eben nicht mehr jeder Zulassungsbereich für eine Zulassung offenstehen wird.
Im zahnärztlichen Bereich haben wir - lassen Sie mich dies deutlich machen - bei Zahnersatz und Kieferorthopädie die Einführung eines degressiven Punktwertverfahrens durchgesetzt.
({29})
Dies bedeutet, Herr Kollege Dr. Altherr, daß die weiteren zahnärztlichen Leistungen ab einer Umsatzgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung von durchschnittlich 525 000 DM - auch diese Zahl muß man ja einmal nennen - in Stufen nicht mehr mit dem vollen Punktwert vergütet werden. Dieses Prinzip bedeutet auch innerhalb der Zahnärzteschaft ein Stück mehr Verteilungsgerechtigkeit, weil nicht alle Zahnärzte von dieser Maßnahme betroffen sind, sondern nur der Teil der besserverdienenden Praxen.
({30})
Die große Mehrheit der Zahnärzteschaft - nach den bisherigen Berechnungen ca. 75 % - werden von dieser Regelung nicht betroffen sein.
Außerdem haben wir durchgesetzt, daß bei Zahnfüllungen und Zahnersatz mindestens eine zweijährige Gewährleistungsfrist einzuräumen ist. Dies dient alles zusammen einer besseren Qualitätssteuerung.
({31})
Der von maßgeblichen Zahnärztefunktionären in der Öffentlichkeit erweckte Eindruck, mit dem Einlösen dieses Stabilitätsbeitrags brächen für die Zahnärzte wirtschaftliche Notzeiten an, ist unverantwortlich und auch unwahr.
({32})
Ich bin froh - lassen Sie mich auch dies sagen -, daß sich nicht alle davon haben beeindrucken lassen.
Was die Krankenhausfinanzierung angeht, wird zum 1. Januar 1993 das Selbstkostendeckungsprinzip aufgehoben. Mit der zeitgleichen Ablösung des bisher geltenden tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesatzes durch ein System sehr flexibel handhabbarer und gleichzeitig mit Wirtschaftlichkeitsanreizen versehener Sonderentgelte, Fallpauschalen und Abteilungspflegesätze wird nunmehr ein leistungsgerechtes Entgeltsystem eingeführt. Lassen Sie mich auch dies sagen: Um während der Zeit der Budgetierung einen sachgerechten Krankenhausbetrieb zu gewährleisten, wurden Ausnahmen von der Obergrenze zugelassen.
Meine Damen und Herren, lassen Sie mich zum Schluß kommen. Auch in Zukunft werden strukturelle Folgemaßnahmen insbesondere auf Grund der demographischen Entwicklung und der Möglichkeiten des medizinisch-technischen Fortschritts unerläßlich sein. Wir Sozialdemokraten stellen uns dieser Verantwortung und werden zu gegebener Zeit Lösungsvorschläge in die öffentliche Diskussion einbringen.
Ich bedanke mich.
({33})