Renger (präsident), 1975-06-05:
Meine Damen und Herren, zur Begründung des vom Bundesrat eingebrachten Gesetzentwurfs zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts hat das Wort der Herr Staatssekretär Vorndran.
Staatssekretär Dr. Vorndran ({0}) : Frau Präsidentin! Meine Damen und Herren! Ich darf den Gesetzentwurf des Bundesrates zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechtes kurz begründen. Über die Situation des Gesundheitswesens wird anschließend noch Herr Minister Geissler sprechen. Ich muß allerdings sagen, ich muß mir größte Zurückhaltung auferlegen, zu diesem Thema nicht zu sprechen. Denn wenn das Hohe Haus heute über die Situation des Gesundheitswesens diskutiert, dann ist es wohl eine Einmaligkeit, was wir heute in der Frankfurter Rundschau auf Seite 1 lesen - und ich darf mit Genehmigung der Frau Präsidentin kurz zitieren -: „Die Allgemeine Ortskrankenkasse AOK Wetzlar kann ihre Zahlungsverpflichtungen nicht mehr voll erfüllen und muß als erste hessische Krankenkasse den Konkurs anmelden."
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Ich glaube, unter diesen Umständen, Herr Minister Arendt, ist es durchaus verständlich, daß Sie sagten, in dieser Legislaturperiode sind weitere Verbesserungen nicht mehr zu erwarten, das heißt wohl, weitere kostenträchtige Verbesserungen.
Nun, meine Damen und Herren, zu dem Gesetzentwurf. Die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung hat sich in den letzten Jahren zu einem

Staatssekretär Dr. Vorndran ({2})
ernsthaften sozial- und gesundheitspolitischen Problem verdichtet, das alle Verantwortlichen zu einem intensiven und besonnenen Bemühen aufruft. Wie wir wissen, setzte im Anschluß an das bekannte Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 23. März 1960 zunehmend eine ungleichmäßige Verteilung der frei praktizierenden Ärzte und Zahnärzte ein, derzufolge schmerzliche Engpässe und Schwierigkeiten in der kassenärztlichen Versorgung insbesondere der ländlichen Bevölkerung auftraten. Die Auswirkungen dieses Verteilungsproblems werden wahrscheinlich noch dadurch verschärft werden, daß gerade in unterversorgten Gebieten überdies in der Regel die Altersstruktur der Ärzteschaft ungünstig ist und somit eine weitere Verschlechterung des Versorgungsgrades zu befürchten ist.
Wir haben uns in Bayern der besorgniserregenden Entwicklung schon frühzeitig angenommen und gezielte Maßnahmen realisiert. Dabei ist es vornehmlich durch eine finanzielle Förderung ärztlicher und zahnärztlicher Niederlassungen gelungen, beachtliche Erfolge zu erzielen. So konnten die Förderungsprogramme der Ärzte- und Zahnärzteschaft bzw. der Bayerischen Staatsregierung im Laufe der Jahre immerhin nahezu 200 Niederlassungen in Problemgebieten bewirken. Gerade dieses Engagement in Bayern hat uns die Erfahrung und Erkenntnis gebracht, daß die finanzielle Förderung ärztlicher und zahnärztlicher Niederlassungen in unterversorgten Gebieten sicherlich e i n wirksames Mittel zur Beseitigung von Engpässen und Schwierigkeiten in der kassenärztlichen Versorgung ist, daß aber dieses Mittel allein nicht die hinreichende Gewähr dafür bietet, die Problematik auf lange Sicht zuverlässig in den Griff zu bekommen.
Nun haben wir bereits im Frühjahr 1974 ein 24-Punkte-Programm vorgelegt. Ein sehr wesentlicher Teil dieses Gesamtkonzepts ist die systemkonforme Weiterentwicklung des Kassenarztrechts. Wir nehmen zur Kenntnis, daß die Bundesregierung mit dem Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz auch ihrerseits nachgezogen hat. Nunmehr liegen zwei Gesetzentwürfe vor, mit denen es sich auseinanderzusetzen gilt. Herr Minister Arendt erklärte vorhin, daß der Entwurf des Bundesrates nach seiner Ansicht zu weitgehend und zu dirigistisch sei. Dazu sage ich natürlich nein, dem widerspreche ich. Ich meine, unser Entwurf ist wohlabgewogen.
Die Grundkonzeption der Bundesregierung dagegen vermag nach meiner Überzeugung die unsere Bevölkerung so hautnah berührenden Probleme der ärztlichen Versorgung nicht dauerhaft und bestmöglich zu lösen. Ich darf dies kurz erläutern.
Der Entwurf der Bundesregierung enthält - darin stimmen wir im Grundsatz überein - eine Verpflichtung zur Aufstellung eines Bedarfsplans. Dieser Bedarfsplan muß als wichtigste Grundlage der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung und aller aus seiner Nichterfüllung zu ziehenden Konsequenzen nach meiner Meinung im Einvernehmen mit den Krankenkassen erstellt werden. Dieses so wichtige Gebot der Kooperation zwischen Kassen und Ärzten findet aber im Entwurf der Bundesregierung
seine Verankerung lediglich in dem rechtlich wohl kaum faßbaren Begriff „Zusammenarbeit". Es bedarf keiner großen Vorstellungskraft, um die Gefahr zu erkennen, die aus einer Bedarfsplanung erwachsen kann, die nicht von beiden Partnern des Kassenarztrechts einvernehmlich akzeptiert und getragen wird. Wer das übersieht, riskiert bewußt ein brüchiges Fundament, die Wurzel sich fortpflanzender Konflikte.
Dieser potentielle Krisenherd wird durch eine Inkonsequenz im Verhältnis Bedarfsplan - Zulassungsbeschränkung noch verschärft. Der Regierungsentwurf zieht nämlich aus der Nichterfüllung des Bedarfsplans keine Konsequenzen, sondern führt hierfür den, ich möchte sagen, verschwommenen, jedenfalls kaum justitiablen Begriff einer bestehenden oder gar nur drohenden Unterversorgung ein. Hieran sollen dann Zulassungsbeschränkungen geknüpft werden, deren Grundsätze, insbesondere das verfassungsrechtliche Gebot, sie nur als Ultima ratio zu benützen, nicht einmal im Gesetz selbst hinreichend umschrieben sind. Hier hat man offensichtlich um einer wohl aus optischen Gründen gewünschten Liberalität willen Inkonsequenz und Unklarheit bewußt in Kauf genommen.
Die Bundesregierung steht der Effizienz ihres Konzepts, so meine ich, aber selbst auch mit Skepsis gegenüber. Anders können wir uns die Normierung eines allerletzten Mittels der Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung nicht erklären. Denn für den Fall, daß trotz und nach Anordnung von Zulassungsbeschränkungen die ärztliche Versorgung nicht sichergestellt werden kann, sollen Eigeneinrichtungen der Kassen eine Lösung bringen. Dort also, wo alle angemessenen und geeigneten Maßnahmen und Zulassungsbeschränkungen keine Niederlassung eines freipraktizierenden Arztes erreichen konnten, sollen die Kassen Ärzte für Eigeneinrichtungen gewinnen können. Ich glaube, daß ist Wunschdenken; das geht an den Realitäten einfach vorbei.
Wir haben davon abgesehen, diese unzulängliche Grundkonzeption des Entwurfs der Bundesregierung durch Einzelanträge im Bundesrat umzustellen. Ich verweise vielmehr auf den Gesetzentwurf des Bundesrates, der eine konsequente Lösung zur langfristigen und systemkonformen Bewältigung der Probleme anbietet.
Dieser Gesetzentwurf des Bundesrates wird das Ziel, eine gleichmäßige und ausreichende kassenärztliche Versorgung in allen Landesteilen zu gewährleisten, im wesentlichen durch drei Maßnahmen erreichen: erstens durch eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen, im - ich betone dies - Einvernehmen mit den Krankenkassen einen laufend fortzuschreibenden Bedarfsplan aufzustellen, zweitens durch eine Konkretisierung des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen unter Einbeziehung aller angemessenen und geeigneten Maßnahmen zur Erfüllung des Bedarfsplans, insbesondere auch der finanziellen Förderung ärztlicher Niederlassungen, und drittens durch Beibehaltung der Zulassungsfreiheit, allerdings mit der Maßgabe, daß die Landesausschüsse


Staatssekretär Dr. Vorndran ({3})
der Ärzte und Krankenkassen das Recht erhalten, eine Zulassung nur im Rahmen des Bedarfsplans anzuordnen, nachdem alle anderen angemessenen und geeigneten Maßnahmen zur Erfüllung des Bedarfsplans erfolglos waren.
Diese Konzeption ist meines Erachtens klar, praktikabel, selbstverwaltungsgerecht und verspricht ein Höchstmaß an Effizienz. Wenn ich ein solches Resümee ziehe, weiß ich zugleich, daß ich mich nicht in voller Übereinstimmung mit der Auffassung der Ärzteschaft befinde, wie sie kürzlich beim Deutschen Ärztetag in Hamburg offiziell geäußert worden ist. Ich will hier keineswegs als Kritiker der Ärzteschaft auftreten. Ich sehe mich aber aus der Gesamtverantwortung des Sozial- und Gesundheitspolitikers heraus gehalten, vor einem Verständnis der Freiheit zu warnen, das - retardierende Elemente in sich bergend - eben dieser Freiheit unbewußt den gebotenen Offensivgeist vorenthalten könnte.
Der Entwurf der Bundesregierung - so wurde in Hamburg u. a. festgestellt - trage den besonderen regionalen Gegebenheiten und Bedürfnissen in „besserer, praxisnäherer Weise Rechnung als der instanziell stärker perfektionierte und die Möglichkeit des Staatseinflusses stärkende Entwurf des Bundesrates".
Das ist eine Kritik und eine Schelte an unserem Entwurf. Ich glaube aber, man sollte das nicht überbewerten, zumal nach der Kritik, die Frau Gesundheitsministerin Dr. Focke heute wieder an den Beschlüssen des Ärztetages geäußert hat. In der „Süddeutschen Zeitung" vom 14. Mai 1975 hieß es wörtlich, daß die Frau Gesundheitsministerin die Arbeit des Ärztetages als nicht konstruktiv bewertete. Also wollen wir diese Kritik aus Hamburg auch selbst nicht überbewerten.
Aber zur Äußerung aus Hamburg möchte ich nun folgende einfache Antwort geben. Ringen sich die
Partner des Kassenarztrechts zu einem Maß an Einvernehmen durch, ohne das es keine bestmögliche und dauerhafte Lösung geben kann, so wird der Entwurf des Bundesrats allen auch noch so differenzierten Einzelaspekten gerecht werden. Sollte die eine oder andere Seite jedoch - aus welchen Gründen auch immer - dieses unermüdliche Ringen um einvernehmliche Lösungen vermissen lassen, wird das der Entwurf der Bundesregierung im Gegensatz zum Bundesratsentwurf gestatten und den sich daraus ergebenden abträglichen Konsequenzen nicht im Wege stehen.
Der Entwurf der Bundesregierung mag gruppenorientiert bequemer sein, aber keinesfalls ist er liberaler im echten Sinne des Wortes. Ich wiederhole also noch einmal, daß die Konzeption des Bundesratsentwurfs praktikabel, selbstverwaltungsgerecht ist und ein Höchstmaß an Effizienz verspricht. Sie verlangt - das gebe ich zu - von den Partnern des Kassenarztrechts allerdings vorbehaltslose Kooperation, die mir aber gerade in der jetzigen Situation unbedingt notwendig erscheint.
Der Gesetzentwurf des Bundesrates wird sowohl dem Grundrecht der Freiheit der ärztlichen Berufsausbildung als . auch dem Anspruch unserer Bevölkerung auf ärztliche Versorgung entsprechend den Grundsätzen des Bundesverfassungsgerichts in ausgewogener Weise gerecht. Nur so kann unser freiheitliches Kassenarztrecht, für das es erwiesenermaßen keinen annähernd gleichwertigen Ersatz gibt, den Anforderungen unserer Zeit entsprechen; nur so wird es konfliktfrei und krisenfest abgesichert, systemverändernden Bestrebungen ein für allemal jede Chance abzuschneiden.
Meine Damen, meine Herren, ich darf Sie im Interesse der betroffenen Bevölkerung und einer dauerhaften Konsolidierung unseres freiheitlichen Kassenarztrechts bitten, sich zu diesem Modell, zu dieser Initiative, zu dem Entwurf des Bundesrates zu bekennen.
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