walter franz altherr (NA), 1992-12-09:
Verehrte Frau Präsidentin! Meine sehr verehrten Damen und Herren! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Es war wohltuend, den Kollegen Professor Pfaff zu hören. Er ist ja ein nicht nur sehr sachkundiger, sondern auch in seiner Primärpersönlichkeit sehr schätzenswerter Kollege.
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- Das muß auch einmal sein. Ich glaube, es gehört zum Stil des Hohen Hauses, daß wir in der Lage sind, dies anzuerkennen.
Nun zu Herrn Minister Seehofer - oder soll ich lieber „Seelöwe" sagen; denn er hat um diese Gesetzgebung wie ein Löwe gekämpft -: Er ist standhaft geblieben, und das verdient natürlich alle Anerkennung. Ich habe als Außenstehender und als indirekt Betroffener, als Arzt, mitverfolgt, wie die Bemühungen von verschiedenen Interessenvertretern in einiDr. Walter Franz Altherr
gen Bereichen zum Teil doch sehr unsittlich waren. Das ist richtig. Ich darf aber daran erinnern, daß für den Großteil der Ärzte gilt: Salus aegroti suprema lex. Das Heil des Patienten ist das höchste Gesetz für den Arzt. Das sollte man immer beherzigen.
In der ganzen Diskussion, meine Damen und Herren, konnte ich mich oft des Eindrucks nicht erwehren, als seien die sogenannten Leistungserbringer allein die Kostentreiber. Jetzt wollen wir die Dinge aber doch einmal nehmen, wie sie wirklich sind. Letztendlich ist immer noch der Patient der Auslöser eines gewissen pathophysiologischen Prozesses; das ist richtig. Es ist auch richtig, daß die zunehmende Zahl von Arztpraxen ihren Teil zur Kostensteigerung beiträgt. Aber wir machen es uns zu einfach, wenn wir immer nur die Leistungserbringer anschuldigen, diese Kostenexplosion in Gang gesetzt zu haben.
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- Doch, Herr Kirschner, gerade auf Ihrer Seite ist das häufig gesagt worden. Ich komme nachher noch auf andere Passagen, die das belegen. - Wir müssen in die Zukunft schauen. Ich möchte gleich darauf hinweisen - der Herr Minister hat es gesagt -: Wir werden eine nächste Stufe brauchen. Wir müssen auch über die Verantwortlichkeit, d. h. Solidarität und Subsidiarität, neu diskutieren. Machen wir uns aber nichts vor: Wir können bei der nächsten notwendigen Kostensenkungsmaßnahme an die Leistungserbringer nicht mehr herangehen, denn die sind mittlerweile ausgereizt; das muß auch einmal ganz klar gesagt werden.
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Meine sehr verehrten Damen und Herren, die Gründe, daß der Sachverständigenrat für dieses Jahr 14 Milliarden DM Defizit in der gesetzlichen Krankenversicherung erwartet, sind vielschichtiger Natur. Neben nicht zu leugnenden strukturellen Mängeln und Fehlsteuerungen, Überkapazitäten und teilweisen Unwirtschaftlichkeiten, fehlenden marktwirtschaftlichen Anreizen und mangelhafter Transparenz ist die fortschreitende Medizintechnik mit ihren innovativen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten nicht unerheblich kostensteigernd, aber auch die demographische Entwicklung und auch das Anspruchsverhalten der Patienten stellen letztendlich Kostenfaktoren dar; das sei hier auch erwähnt.
Es ergab sich aus den genannten Gründen des Defizits die Notwendigkeit des Handelns des Gesetzgebers. Ich will mir die Ätiologie ersparen, ich will nur das Synonym Lahnstein nennen. Lahnstein steht stellvertretend für einen Allparteienkompromiß. Meine Damen und Herren, Sie wissen, Politik ist, so hat es bereits Bismarck immer wieder gesagt, immer nur die Kunst des Möglichen. Das gilt selbstredend auch für dieses Gesetzeswerk. Gerade bei einem Kompromiß zwischen einer Regierungskoalition und der Opposition über ein schwieriges Gesetzeswerk muß es von beiden Seiten her betrachtet zwangsläufig Licht und Schatten geben; das ist auch verständlich. Zwar ist Konsens in einer Demokratie ein Wert an sich, und die Durchsetzung und Umsetzung eines solchen Gesetzeswerks wird dadurch erheblich erleichtert; aber erlauben Sie mir als Gesundheitspolitiker und nicht zuletzt als Arzt, auf Licht, aber auch auf Schatten in einzelnen Bereichen dennoch etwas näher einzugehen.
Im Krankenhausbereich ist ein entscheidender Durchbruch gelungen. Gegen erklärten Widerstand sind heilige Kühe geschlachtet worden. Ich meine hiermit die Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip, d. h. die Abkehr vom tagesgleichen pauschalierten Pflegesatz. Wir haben bislang das belegte Bett und nicht die notwendige medizinische Leistung finanziert. Dies ist eine entscheidende strukturelle Wende im Krankenhausbereich.
Es kommen andere Punkte hinzu: Wir geben dem Krankenhaus erstmals die Möglichkeit, wirtschaftlich zu handeln und auch Gewinne zu verbuchen und für sich zu vereinnahmen; das war bisher nicht möglich. Wir haben eine bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung. Aus meiner langjährigen klinischen Tätigkeit sehe ich gerade hier die drängende Notwendigkeit, die Transparenz zwischen stationärer und ambulanter Behandlung nachhaltig zu verbessern. Es werden nicht nur teure Doppeluntersuchungen durchgeführt; dies sind auch Mehrbelastungen für den Patienten, und die diagnostischen Maßnahmen sind für den Patienten ja nicht immer mit einem Erlebnis der Freude verbunden. Auch das muß in der Zukunft geändert werden. Hier sind die ersten Ansätze getan. Prä- und poststationäre Behandlung, teilstationäre Behandlung sind Instrumente, die für die Zukunft große Chancen auftun. Aber es muß im Gegenzug den niedergelassenen operativen Ärzten z. B. ermöglicht werden, die bestehenden Strukturen in den Krankenhäusern mitzubenutzen. Das will heißen: Es macht wenig Sinn, wenn wir in der Zukunft immer Doppelstrukturen finanzieren. Vielmehr müssen wir hier zu einer Übereinkunft kommen, wie das bei den Großgeräten bereits vorgesehen ist.
Zum Pflegebereich und zur verbesserten Personalausstattung in diesem Bereich: Dies ist meines Erachtens nur ein erster Schritt. Wir setzen beim apostrophierten Pflegenotstand im Bereich der Schwestern und Pfleger an; das ist auch richtig. Dieser Personenbereich genießt Priorität. Aber ich will nicht verschweigen: Wir müssen auch im ärztlichen Bereich gerade im Hinblick auf die durch die Fallpauschalen bewirkte verkürzte Liegezeit, d. h. auf den höheren Durchsatz, in Zukunft personalintensiver rechnen.
Ich darf noch eines nicht verschweigen. Es ist mir nicht erklärbar - auch Minister Blüm konnte mir das nicht erklären, denn ihn hatte ich in dieser Frage angeschrieben -, wieso ausgerechnet die Ärzte als einziger Berufsstand nicht der Arbeitszeitordnung unterliegen. Ich habe es am eigenen Körper über Jahre verspürt. Ich habe mitunter Bereitschaftsdienst von Freitag 16 Uhr bis Montag 8 Uhr nonstop gemacht, zum Teil zu Hause in Rufbereitschaft, zum Teil in der Klinik. Ich muß Ihnen sagen, das sind Verhältnisse, die man weder dem einzelnen Arzt noch dem Patienten fürderhin zumuten sollte. Auch hier, Herr Minister, meine Aufforderung an Sie für die nächste Strukturreform, daß wir für das Ärztepersonal im klinischen
Bereich nachhaltige Verbesserungen anstreben müssen.
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- Das habe ich schon gesagt, Frau Kollegin. Sie haben es vielleicht überhört. Es kommt ja vor; ich rede mitunter etwas schnell, Entschuldigung.
Nächster Punkt: ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung. Sie wissen, daß auch ich, obwohl es mir schwerfiel, die Meinung vertreten habe, daß wir kurz- und mittelfristig zur Steuerung der Arztzahlen eine Zulassungsbegrenzung erlassen müssen. Aber ich darf folgende Punkte anmerken. Ich habe es schon im Ausschuß gesagt: Langfristig muß die Zahl der Studenten, der Output an Studenten Steuerungsgröße werden. Wir dürfen nicht weiter zuerst mit vielen Steuergeldern Medizinstudenten produzieren und die Leute dann am Schluß in die Arbeitslosigkeit entlassen. Wir müssen hier das französische Modell bemühen. Die Franzosen praktizieren seit Jahren mit Erfolg folgendes Modell: Der Zugang zum Medizinstudium ist frei; sie kennen keinen Numerus clausus. Nach dem zweiten Semester erfolgt eine sehr stringente Prüfung, der sogenannte Concours.
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CSU]: In welchen Fächern?)
- Medizin. - Bei diesem Concours wird der Prüfungsscore so hoch angesetzt, daß nur so viele Studenten passieren, wie rechnerisch prospektiv benötigt werden, natürlich mit einem gewissen Sicherheitszuschlag. Ich glaube, diese Möglichkeit der Steuerung ist humaner und letztendlich auch kostengünstiger.
Ein weiterer positiver Effekt darf nicht verschwiegen werden: Wir kennen die Problematik in der klinischen Ausbildung unserer Universitätskliniken. Die Patienten werden dadurch sehr belästigt, daß pro Patient mitunter sechs bis acht Studenten im wahrsten Sinne des Wortes auf das Bett losgelassen werden. Ich habe das lange Jahre erlebt, ich war lange Jahre Ausbilder. Es müßte hier so sein, daß wir durch die Begrenzung der Studentenzahlen auch eine verbesserte praxisnähere klinische Ausbildung erzielen und auch den Patienten im Krankenhaus nicht zu großer Unbill in Form der Lehre und Ausbildung aussetzen.
Einen weiteren Punkt bei der Zulassungsbeschränkung will ich anmerken; ich habe das auch bereits im Ausschuß angeregt. Ich sehe Gefahren für unsere Sanitätsoffiziere auf Zeit, und zwar dergestalt, daß diese Ärzte bei der stringenten Zulassungsverordnung ab 1999 benachteiligt werden. Wir haben dort nämlich verschiedene äquivalente Kriterien aufgeführt, Approbation, Dauer der medizinischen Tätigkeit, Verwandtschaftsgrad und die Frage, ob er in der Praxis schon als angestellter Arzt tätig war. Meines Erachtens müßte zusätzlich die Regelung aufgenommen werden, Sanitätsoffiziere auf Zeit gleichermaßen mit einem Äquivalenzpunkt zu bedenken. Wir brauchen notwendigerweise Zeitoffiziere im Sanitätsdienst der Bundeswehr. Diese Offiziere können ihre Niederlassung nicht steuern; sie sind an vorgegebene Dienstzeiten gebunden. Aus diesem Grunde wäre es wichtig, wenn wir eine Lösung finden könnten.
Ein Weiteres: der degressive Punktwert. Er wurde schon mehrfach angesprochen. Ich bin der Meinung, der degressive Punktwert ist kein geeignetes Instrument, um Kosteneinsparungen vorzunehmen. Wer geht denn schon aus Jux und Tollerei zum Zahnarzt? Der Besuch beim Zahnarzt ist erfahrungsgemäß mit Schmerzen verbunden. Ich gehe also nur zum Zahnarzt, wenn es notwendig ist.
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- Prophylaxe ist etwas anderes. Prophylaxe ist nicht unendlich ausdehnbar. Sie ist in der Menge begrenzt.
- Wozu führt nun der degressive Punktwert? Er führt zu einer Umverteilung. Meine Partei und bedauerlicherweise auch die F.D.P. bestraft nun eben Leistungsträger. Das ist für mich nicht nachvollziehbar. Wir bestrafen die Praxen, die modernst ausgestattet sind, die durchrationalisiert und leistungsfähig sind.
Ich darf einem Punkt hier gleich noch entgegentreten. Es wurde von einer gewissen Seite oft gesagt oder die Assoziation herbeigeführt: Hoher Punktwert ist gleich viel Pfusch. Meine Damen und Herren, genau das Umgekehrte ist der Fall. Ich kann Ihnen das aus eigener Erfahrung bestätigen, denn diese Praxen sind eben, sowohl was das Personal als auch was die Ausstattung angeht, auf dem modernsten Stand. Meine Damen und Herren, Qualität kann ich nicht kontrollieren, indem ich den degressiven Punktwert einführe. Qualität muß ich mit Qualitätskriterien kontrollieren, mit nichts sonst.
Die CDU/CSU-Fraktion und ich sind aber froh, daß es uns zumindest gelungen ist, für den Bereich der neuen Lander hier eine moderatere Regelung dergestalt zu finden, daß die erste Stufe der Degression für ein Jahr bis zu einer Deckelung von 25 Millionen DM ausgesetzt wird. Ich bedanke mich auch bei der SPD, daß sie dem zugestimmt hat. Ich finde, das war eine sinnvolle und notwendige Maßnahme.
Herr Kirschner, Sie sprachen von der Zweiklassenmedizin. Die SPD hat sich meines Erachtens inkonsequent verhalten, als sie die Regel- und Wahlleistungen vom Tisch genommen hat und dafür gewisse, in Einzelfällen medizinisch-zahnprothetisch notwendige Leistungen völlig ausgegrenzt hat. Ich kann das mental nicht nachvollziehen. Das tut mir leid.
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- Ja, Herr Dreßler, das ist eben so. Sie haben hier in Ihrer solidarischen Logik einen Bruch begangen.
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Nächster Punkt: Arzneimittel. Meine Damen und Herren, auch bei Arzneimitteln sind wir natürlich dankbar, daß die SPD, die noch vor sechs Wochen von einem „Abkassiermodell" gesprochen hat, nun einer Zuzahlung zustimmt.
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- Verehrte Frau Kollegin Schmidt-Zadel, auch das zeugt von Lernfähigkeit. Das freut mich. Ich darf das Kompliment zurückgeben. Aber ich muß Sie gleichzeitig warnen: Wenn Sie glauben, daß Sie mit der gestaffelten Zusatzzahlung nächstes Jahr oder überDr. Walter Franz Altherr
nächstes Jahr Mengensteuerung bewerkstelligen können, dann sind Sie hier falsch informiert. Sie haben doch immer gesagt - gerade bei dem Argument der Zuzahlung -, dies sei nicht mengensteuernd. Ich kann mir das nicht erklären. Diesen Widerspruch müssen Sie selber ausräumen.
Ich darf noch eines bemerken: Die Apotheker sind meines Erachtens in der sozialen Symmetrie zu schlecht weggekommen. Woran das liegt, sei dahingestellt. Man hat z. B. die „aut simile aut idem"-Regelung für Generika nicht genehmigt. Man hat § 300 - die Pharmazentralnummer - nicht verschoben. Man war hier nicht bereit, irgendeine Konzession zu machen, anders als bei anderen Berufsgruppen.
Meine Damen und Herren, ich komme zum Schluß. Es gäbe noch viele Dinge zu sagen. Ich muß sie mir leider, weil meine Redezeit jetzt abläuft, ersparen. Der Lahnsteiner Kompromiß ist nach Ansicht des Gesundheitsministers kein Kompromiß auf kleinstem Nenner; vielmehr ist ein Optimum unter derzeitigen Bedingungen erreicht worden. Der Kollege Dreßler sprach sinngemäß davon, daß es weder Sieger noch Besiegte gegeben hat. Ich hoffe auch, daß wir im nachhinein hier jetzt keine Sieger und keine Besiegten küren wollen.
Ich teile auch die Meinung des Ministers, daß schon bald weitere strukturelle Veränderungen in der GKV notwendig werden, so z. B. eine Neudefinition des Leistungskatalogs und auch eine Neubestimmung von Solidarität und Subsidarität, um auf Dauer die Leistungsfähigkeit unseres Systems für jedermann gewährleisten zu können.
Ich bin auch nach wie vor der Überzeugung - hier liege ich näher bei der F.D.P. denn bei meiner Fraktion -, daß wir künftig einer Aufteilung in Regel- und Wahlleistungen nicht entgehen können, um das hohe Niveau an medizinischer Versorgung für jeden Patienten aufrechtzuerhalten. Herr Kirschner, das ist keine Zweiklassenmedizin, sondern das wird notwendig werden.
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Dankeschön, meine Damen und Herren, für die Aufmerksamkeit.
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