martin pfaff (NA), 1992-12-09:
Frau Präsidentin! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Lahnstein und dieses Gesetz; sie werden sicher als Wasserscheide in die Geschichte der Gesundheitspolitik Deutschlands zumindest nach dem Zweiten Weltkrieg eingehen. Lahnstein und dieses Gesetz - so meine ich - sind mehr ein Sieg der gesundheitspolitischen Vernunft denn ein Sieg einzelner Parteien; sie sind die Konsequenz von Notwendigkeiten, aber auch die KonseDr. Martin Pfaff
quenz von Einsichten, die - ich meine, zu Recht - über Parteigrenzen hinweg gewonnen worden sind.
Deshalb möchte ich die mir verbleibende Zeit nach einer kurzen Würdigung der Verbesserungen mehr auf die Zukunft, auf die Umsetzung verwenden und fragen: Was müssen wir Parlamentarier ganz besonders beachten, wenn es jetzt darum geht, den Geist von Lahnstein und den Inhalt dieses Gesetzes praktisch zur Geltung zu bringen?
Ich würde aber meiner Auffassung über die Aufgabe des Parlamentariers, vor allem in der Opposition, auch als Mahner aufzutreten, nicht ganz gerecht werden, wenn ich nicht eine ganz kurze Würdigung - dies vor allem an Sie, Herr Bundesminister - vornähme.
Ich hatte hier ja beim letztenmal über die natürlich nicht wörtlich gemeinten Todsünden des Sozialpolitikers Seehofer, die Unterlassungssünden, die klassischen Marterwerkzeuge und die diskussionswürdigen Strukturmaßnahmen gesprochen. Ich möchte hier mit aller Deutlichkeit sagen, daß sich die Todsünden in der Tat sehr reduziert haben. Daß die Unterscheidung zwischen Regelleistungen und Wahlleistungen passé ist, begrüße ich außerordentlich. Wenn selbst ein Journalist wie Herr Kannengießer in einem anderweit nicht besonders lesenswerten Beitrag sagt, die Unterscheidung zwischen Wahlleistungen und Regelleistungen sei politisch mausetot, dann möchte ich dem natürlich zustimmen.
Aber wenn dann Sie, Herr Bundesminister, dies als die große Hoffnung für die weiteren Reformen in diesem Jahrzehnt bezeichnen, dann kommt doch ein klein wenig Enttäuschung auf; denn wenn die soziale Qualität unseres Systems so ist, wie Sie sie ja zu Recht hier geschildert haben, warum müssen wir dann bei wachsenden Volkseinkommen - bei allen Problemen, die wir in den 90er Jahren haben werden - in einem solchen Weg die Zukunft suchen? Da möchte ich Sie doch herzlich bitten, woanders Reformbedarf anzumelden.
Lieber Dieter Thomae, die Kostenerstattung würde ich nicht so sehr feiern. Ich möchte mit dir die Vereinbarung treffen, die realen Konsequenzen der Kostenerstattung zu beobachten, die jetzt bei freiwillig Versicherten eingetreten ist. Wenn kein Unterlaufen der Kontrollfunktion, wenn keine Tendenz hin zur Ausweitung der variablen Zuzahlung erfolgt, dann bin ich in Zukunft eher bereit, über dieses Thema zu sprechen.
Der dritte Punkt: Sorgen wir doch dafür, daß die Festbetragsregelung wirklich zügig umgesetzt wird; denn sie soll ja eine preissteuernde Wirkung haben.
Auch die Unterlassungssünden des Herrn Ministers haben sich drastisch reduziert. Wir haben jetzt eine Reform im ambulanten Bereich, eine Reform des Vergütungssystems. Die Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung ist Teil dieses Pakets, und das mit Recht. Wir haben eine bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Betreuung. Die Liste könnte fortgesetzt werden. Die klassischen Marterwerkzeuge wurden reduziert, leider
nicht so weit, wie ich es mir wünschen würde. Ich kündige heute - wiederum für die Zukunft - an:
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Sobald es in meiner Macht sein wird, zu raten, zu mahnen, müssen auch die letzten Zuzahlungen aus dem Krankenhausbereich herauskommen.
Jetzt komme ich zur Umsetzung. Es wäre ein Fehler anzunehmen, daß mit dem heutigen Gesetz die Probleme für uns gelöst sind. Nein, ich sehe vor allem zwei große Herausforderungen. Die erste ist: Wir brauchen sehr viel mehr Information als zur Zeit vorhanden ist, um dieses Gesetz überhaupt zur Wirkung zu bringen. Dabei denke ich zunächst nicht an den Organisationsreformbereich, sondern an andere Bereiche. Die zweite Herausforderung, Herr Bundesminister: Ich sehe in diesem Gesetz eigentlich eine Aufforderung zum Handeln. Mit diesem Thema will ich mich auseinandersetzen.
Wir brauchen Information über die Gestaltung der Leistungskomplexhonorare im ambulanten Bereich; sonst läuft es nicht. Wir brauchen Information über die Fallpauschalen u. ä. im stationären Bereich. Wir brauchen Information über Richtgrößen und vieles andere mehr.
Wo sind die großen Probleme der Umsetzung? Zunächst einmal bei der Organisationsreform. Dankenswerterweise werden Arbeiter dieselben Wahlrechte haben wie Angestellte. Aber dies liegt in der Zukunft. Der Risikostrukturausgleich muß schon bei der ersten Abschlagszahlung so korrekt berechnet werden, daß diejenigen, die aus eigennützigen Gründen immer gemahnt haben, nicht recht behalten dürfen. Hier gibt es Möglichkeiten, dies im vorhinein zu gestalten.
Der nächste Punkt: Reform im ambulanten Bereich, Aufwertung des Hausarztes. Mit dieser Formel allein ist es nicht getan. Wir müssen sicherstellen, daß die Ausbildung, die Fortbildung, die Weiterbildung und die Qualifizierung des Hausarztes für diese Aufgabenstellung auch tatsächlich erfolgt. Weiter müssen wir sicherstellen, daß die Aufwertung der Information der Versicherten, der Beratung, der Betreuung, der Hinwendung, all der Dinge, die wir fördern und befördern wollen, tatsächlich erfolgt.
Wenn wir die internationalen Studien und Befunde zugrunde legen, ist es eine Tatsache, daß die technischen Leistungen mit einem Faktor von 2 oder gar 21/2 überbewertet werden und daß die ureigensten menschlichen Leistungen, die Dienstleistungen des Arztes, entsprechend unterbewertet werden. Wir haben gesehen, daß die Reform des einheitlichen Bewertungsmaßstabs zwar in die richtige Richtung ging, aber viel zu kurz gegriffen hat. Das ist eine notwendige Konsequenz, und wenn diese Konsequenz nicht erkannt und umgesetzt wird, bleibt es bei schönen Ankündigungen. Wie die Angelsachsen sagen: Der Test des Puddings liegt im Essen. Deshalb hängt es von der Umsetzung ab, ob diese Idee, die vom Ansatz her gut ist, auch das bringt, was wir uns von ihr erhoffen.
Nun zum Krankenhausbereich. Wenn dort nichts geschieht, werden die Probleme, die viele angekündigt haben, tatsächlich auftreten: Dann werden sich die Defizite erhöhen. Denn wenn die Ursachen nicht beseitigt werden, wird die Dynamik bei den Ausgaben nicht gebrochen. Das gilt für die kommunalen Krankenhäuser und in ganz besonderer Weise für die freigemeinnützigen Krankenhäuser.
Deswegen müssen wir auch ein bißchen Hilfestellung leisten - nicht unbedingt das Parlament, sondern die Wissenschaft, aber auch die Fachverbände, alle, die hier hilfreich sein können. Wir müssen Hilfestellung leisten, um zu zeigen, wie die Mechanik dieser Umsetzung aussehen soll. Ich will das in zwei Phasen aufschlüsseln.
Die erste Phase ist die Budgetierung. Was nicht passieren darf, sind folgende Effekte: Schließung von Krankenhäusern, wo gar keine Überkapazitäten vorhanden sind. Auch dafür wird dieses Gesetz teilweise verantwortlich gemacht werden. Wo Überkapazitäten vorhanden sind, ist es eine andere Situation. Das zweite ist die Schließung von ganzen Abteilungen in Gebieten, wo mehrere Krankenhäuser vorhanden sind, also eine neue Arbeitsteilung zwischen den Krankenhäusern. Das ist sinnvoll. Der dritte Punkt ist das Verschieben von besonders aufwendigen und teuren Operationen. Das kann ja wohl der Weisheit letzter Schluß in der Anpassung auch nicht sein. Den vierten Punkt möchte ich ganz besonders hervorheben: Die einfachste Art der Anpassung eines Krankenhauses an die Budgetierung besteht nicht nur in der Verkürzung der Verweildauer - das sowieso; da verdichtet sich die Leistung -, sondern die einfachste Art der Fehlanpassung besteht darin, daß man die Pflegefälle, die bisher - je nach Statistik - 25 % bis 33 % ausmachen, nicht mehr im Krankenhaus aufnimmt, und zwar mit der Begründung, daß eben das Krankenhaus für Behandlung und nicht für Pflegefälle zuständig ist.
Herr Bundesminister, die Achillesferse dieses Gesundheits-Strukturgesetzes ist für mich die nicht geregelte Absicherung bei Pflegebedürftigkeit.
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- Ich weiß. Aber in dem Umfang, im dem die Krankenhäuser sich dadurch anpassen, daß sie die Pflegefälle abschieben, wird ein enormes Problem entstehen. Es reicht mir eben nicht, daß wir gesagt haben: 1996 wird sie schon kommen. Ich sage: Wir brauchen eine gesetzliche Pflegeversicherung nicht im Jahre 1996, wir brauchen sie auch nicht im Wahljahr 1994; wir brauchen sie jetzt!
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Ich gebe jetzt schon die Prognose: Wenn wir das nicht tun, wird die Anpassung bei vielen Krankenhäusern in einer Form erfolgen, die nicht wünschenswert ist. Das Krankenhaus ist eben ein Auffangbecken für viele ungelöste Probleme unserer Gesellschaft.
Es sind noch andere Anpassungen denkbar, wenn einmal die Fallpauschalen kommen: zu drastische Verkürzung der Verweildauer- „quicker sicker", Sie
kennen das aus den USA -, Selektion günstiger Risiken, also Rosinen picken, Abschieben von kostenmäßig ungünstigen Fällen an die öffentlichen Krankenhäuser - das alles sind mögliche fehlsteuernde Effekte falsch berechneter Pauschalen.
Deshalb, lieber Dieter Thomae, sage ich als jemand, der die nötigen Krankenhausreformen als Voraussetzung für mehr Transparenz, für mehr Rationalität und mehr Wirtschaftlichkeit mit Überzeugung vertritt: Die Tatsache allein, daß wir im Gesetz stehen haben, es solle pauschalierte Vergütungssysteme im Krankenhaus geben, reicht nicht aus. Preise steuern Verhalten, falsche Preise steuern falsch. Deshalb müssen wir dieser Umsetzung ganz besonderes Augenmerk widmen. Dasselbe gilt für Packungsgrößen bei Arzneimitteln und für viele andere Bereiche.
Ja, Lahnstein und dieses Gesetz, das hat eine ureigene politische Qualität. Liebe Kolleginnen und Kollegen, für mich ist der parlamentarische Prozeß kein Kampf, schon gar kein Krieg, sondern ein Prozeß des Wettbewerbs um die besseren Ideen, auch um die besseren Personen, auch ein Wettbewerb der Parteien. Aber Wettbewerb ist eben nur ein Prinzip der Organisation: Keine Gesellschaft kann nur mit Wettbewerb allein organisiert werden. Auch Kooperation und Konsens, wo nötig, sind erforderlich. Auch deshalb begrüße ich in diesen politisch so schwierigen Zeiten das Zeichen, das wir Gesundheitspolitiker gesetzt haben, als Antwort auf Herausforderungen, die die gesamte Gesellschaft angehen. Egoismus allein reicht nicht, Altruismus muß auch sein. Egoismus mag zum Überleben des einzelnen dienen, aber Altruismus und Solidarität sind nötig für das Überleben der Art.
Ich hoffe, daß dieses Zeichen von Lahnstein und danach auch ein Stück überparteilicher, demokratischer, parlamentarischer Kultur ist. In dem Sinne: Die Arbeit am Gesetz ist beendet, die Arbeit geht weiter.
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