Strobel (bundesminister für jugend, familie und gesundheit), 1971-03-12:
Herr Präsident! Meine Herren und Damen! Es ist schwierig, wenn man nach dieser Rede zur Einbringung sprechen muß und nicht gleich antworten darf.
Mit dem Entwurf eines Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung .der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze wird für einen ganz wichtigen Bereich der inneren Reformen entsprechend der Regierungserklärung vom 28. Oktober 1969 eine Regelung vorgeschlagen, die auf die Dauer eine optimale Krankenhausversorgung unserer Bevölkerung zu sozial tragbaren Pflegesätzen sichern soll. Erstmalig wird durch diesen Entwurf anerkannt und durch entsprechende gesetzliche Normen festgelegt, daß die Finanzierung der Bereithaltung von Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe ist. Nach dem Gesetzentwurf der Bundesregierung sollen in Zukunft die Investitionskosten der Krankenhäuser aus öffentlichen Mitteln getragen werden, während die Patienten bzw. ihre Krankenkassen über den Pflegesatz in Zukunft die vollen Benutzungskosten erstatten sollen. Der Bund wird zu den Lasten, die sich aus diesem Gesetz für die öffentliche Hand ergeben, ab 1. Juli 1971 entsprechen beitragen, und zwar im Jahre 1972, dem ersten vollen Jahr ,der Förderung, bereits mit 636 Millionen DM, 1973 mit 656 Millionen DM und 1974 mit 675 Millionen DM.
Ich darf mir erlauben, aus einem Brief zu zitieren, den mir der damalige Bundesfinanzminister der
Großen Koalition, Strauß, am 13. Juli 1968 geschrieben hat; denn dabei zeigt sich doch ein erheblicher Wandel in der Einstellung der Bundesregierung, der natürlich mit der Bildung ,der sozial-liberalen Koalition zusammenhängt.
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Warten Sie einmal, bis ich das vorgelesen haben! Herr Strauß schrieb damals unter anderem:
Eine Beteiligung des Bundes an der Krankenhausfinanzierung ist aus verfassungsrechtlichen Gründen, aber auch im Hinblick auf die schwierige Haushaltslage des Bundes nicht möglich.
Er schrieb dann an einer anderen Stelle - in Kenntnis der Vorlagen im Bundestag und im Bundesrat -:
Wenn die Gesetzgebungskompetenz des Bundes erweitert wird, erhält der Bund damit jedoch keine Finanzierungszuständigkeit auf dem Gebiete des Krankenhauswesens.
Es ist also festzuhalten, daß erstmalig in der sozial-liberalen Koalition von einem sozialdemokratischen Finanzminister nicht nur die Finanzzuständigkeit bejaht. sondern auch entsprechende Mittel in die mittelfristige Finanzplanung aufgenommen worden sind.
Mit diesem Gesetz wird ein gewichtiger Schritt zur wirtschaftlichen Sicherung ,der Krankenhäuser getan und ein wesentlicher Beitrag zur Krankenhausversorgung unserer Bevölkerung geleistet. Es muß erreicht werden, daß jeder kranke Bürger das für ihn notwendige Krankenhausbett und die für ihn optimale Behandlung in einem leistungsfähigen Krankenhaus in erreichbarer Nähe findet. Wir sind uns dabei darüber im klaren, daß die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser Hand in Hand gehen muß mit denjenigen Maßnahmen, die einer Bereitstellung ausreichenden und qualifizierten Fachpersonals für die Krankenhäuser dienen. Eine sichere finanzielle Grundlage der Krankenhäuser ist aber auch zur Erreichung dieses Ziels unabdingbare Voraussetzung. Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist seit mehr als einem Jahrzehnt
- also auch in der Zeit, in der Herr Katzer Minister für Arbeit und Mitglied des Kabinetts war - ein Problem, das immer wieder alle Verantwortlichen beschäftigt hat. Mehrere Bundesregierungen und mehrere Bundeskanzler haben Erklärungen des Inhalts abgegeben, daß die finanzielle Misere der Krankenhäuser endlich beseitigt werden muß - so der damalige Bundeskanzler Adenauer 1958 auf dem ersten Deutschen Krankenhaustag, der damalige Wirtschaftsminister Professor Erhard im Auftrag des Bundeskanzlers 1960 auf dem zweiten Deutschen Krankenhaustag. Geschehen ist über mehr als ein Jahrzehnt nichts,
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was die Lage der Krankenhäuser verbessert hätte. Im Gegenteil! Das Defizit der Krankenhäuser ist ständig angewachsen und hat inzwischen eine Größenordnung erreicht, die für den Bereich der Akutkrankenanstalten bei rund 900 Millionen DM jähr6338 

lieh und für den Bereich sämtlicher Krankenanstalten wesentlich über einer Milliarde DM jährlich liegen dürfte. Ein Defizit in dieser Größenordnung bedeutet, daß die Krankenhäuser in einem Jahrzehnt rund ein Fünftel ihres Anlagevermögens verheren. Sie werden verstehen, daß ich heute daran erinnern möchte, daß es ein sozialdemokratischer Minister in der Großen Koalition war, der die notwendigen verfassungsrechtlichen Änderungen für eine neue gesetzliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung eingeleitet hat.
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- Herr von Wittgenstein, Sie wissen genau, daß ich diesen Antrag im Kabinett eingebracht habe und daß wir um diesen Antrag gerungen haben. Es geht doch ein bißchen sehr weit, dies nun Herrn Kiesinger zurechnen zu wollen.
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Wir hatten ursprünglich angestrebt, das Krankenhauswesen als Gemeinschaftsaufgabe zu behandeln. Leider haben die Länder nicht mitgemacht. Ich möchte auch ausdrücklich feststellen, daß die sozialliberale Koalition erstmalig rund 600 Millionen DM jährlich für die Krankenhausfinanzierung in den Bundeshaushalt eingesetzt hat. Bei diesem Betrag wird es nicht bleiben. Dieser Betrag wird sich vielmehr entsprechend den Steigerungsraten der Investitionskosten für Krankenhäuser erhöhen. Das steht in § 21 unseres Gesetzentwurfes. Der Bund ist also bereit, einen bedeutenden Beitrag zur Finanzierung der Krankenhäuser zu leisten. Angesichts der zahlreichen anderen drängenden Aufgaben, für die eine finanzielle Hilfe des Bundes erwartet wird, muß dieser Beschluß der Bundesregierung auch als sichtbares Zeichen gewertet werden, für die Gesundheit der Bürger viel mehr zu tun, als frühere Bundesregierungen getan haben.
Es ist von manchen eingewendet worden - ich nehme an, daß dieser Einwand hier wieder erhoben wird; Herr Katzer hat das angedeutet , der Bund steuere zur Krankenhausfinanzierung viel zu wenig bei.
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- Herr Katzer, Sie haben bei den Haushaltsberatungen den Antrag gestellt, der Bund möge für ein halbes Jahr 300 Millionen DM für die Krankenhausfinanzierung bereitstellen. Das ist genau der Betrag, den wir in Bewegung bringen.
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Sie stehen doch unter demselben finanziellen Zwang wie wir. In bezug auf das Problem, ob der Bund ein echtes Drittel der Gesamtaufwendungen tragen solle, werden im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens sicher noch sorgfältige Überlegungen angestellt werden müssen.
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Andererseits muß aber festgestellt werden, daß sich das finanzielle Engagement des Bundes im Rahmen dessen halten muß, was finanzpolitisch zur Zeit möglich ist. Nach den Vorstellungen der Bundesregierung können die Aufgaben, die sich aus diesem Gesetz ergeben, im Jahre 1972 mit einem Finanzvolumen von rund 2,2 Milliarden DM bewältigt werden. In den folgenden Jahren wäre das Volumen dann entsprechend anzupassen.
Der Schwerpunkt der gesetzlichen Regelung wird auf der Modernisierung des vorhandenen Bettenbestandes und seiner Anpassung an die wirtschaftliche und technische Entwicklung liegen. Die Bundesrepublik liegt mit dem vorhandenen Bettenbestand der Zahl nach, international gesehen, in der Spitzengruppe vergleichbarer Länder. Es kommt deshalb vor allem darauf an, überalterte Krankenhäuser zu erneuern und auf denjenigen Stand zu bringen, den unsere Bürger mit Recht von einer optimalen und neuzeitlichen Krankenhausversorgung erwarten. Auf Grund des ständig fortgeschleppten Defizits ist hier ein großer Nachholbedarf entstanden, der vorrangig befriedigt werden muß. Es kommt ebenso dringend darauf an, das Angebot an Krankenhäusern bedarfsgerecht zu gliedern, d. h. vor allem den Mangel an Betten am richtigen Standort zu beseitigen.
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- Richtig, Herr Katzer, das haben Sie gesagt.; denn bis in die Überschrift hinein entspricht Ihr Antrag, soweit er sich mit der Finanzierung befaßt, unserem Referentenentwurf vom Dezember vorigen Jahres.
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Es ist immer wieder behauptet worden, daß dieses Gesetz für die Krankenhäuser eine Planwirtschaft großen Ausmaßes mit sich bringen werde. Sofern dieser Einwand nicht deshalb gemacht wird, um damit ganz andere Ziele und Zwecke zu verdecken, liegt ihm meiner Meinung nach ein Mißverständnis zugrunde. Alle Sachverständigen sind sich darüber einig, daß es in der Zukunft im Krankenhauswesen ohne eine Planung nicht mehr gehen wird. Wir können uns einfach nicht erlauben, volkswirtschaftliche Verluste in Milliardenhöhe durch Fehlinvestitionen hinzunehmen. Auch heute werden in den Ländern Krankenhausplanungen bereits seit langem praktiziert oder vorbereitet. Es ist mir einfach unverständlich, warum auf einmal schlecht sein soll, was bisher als Planung von allen Beteiligten anerkannt und für die Zukunft verstärkt für notwendig gehalten wird, nur weil diesmal der Bund entsprechende rechtliche Grundlagen für eine solche Krankenhausplanung schaffen will. Ich werde bei solchen Argumenten das Gefühl nicht los, daß hier Schlagworte hervorgeholt werden, um die dringend notwendige Reform zu diskriminieren. Planung bedeutet auch in diesem Fall nicht mehr und nicht weniger, als das Wort besagt. Was hier notwendig ist, muß getan werden.


Ich möchte ausdrücklich betonen, daß uns auch die Freiheit der Krankenhausträger in der Gestaltung des Krankenhausbetriebs sehr am Herzen liegt.
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Wir haben nicht das geringste Interesse daran, die Eigenverantwortlichkeit der Träger einzuschränken. Uns geht es ausschließlich darum, die Krankenhausversorgung so wirksam, so sozial gerecht und so wirtschaftlich wie möglich zu gestalten. Die Befürchtungen, die von manchen Krankenhausträgern bezüglich der Auswirkung der Neuregelung geäußert worden sind, sind nach meiner festen Überzeugung unbegründet. Bereits in den vergangenen Jahren haben die Länder die Krankenhäuser in erheblichem Umfang mit öffentlichen Mitteln unterstützt. Die Länder werden den vorliegenden Gesetzentwurf nach seiner Verabschiedung auszuführen haben. Die Befürchtungen müßten sich also in erster Linie gegen die in Zukunft zu erwartende Praxis der Länder richten. Ich sehe keinen Grund, der die Annahme rechtfertigen würde, daß die Länder bei der Durchführung dieses Gesetzes von ihrer bisherigen Praxis abweichen werden.
Eine weitere Frage ist die zukünftige Förderung der kleinen Krankenhäuser. Auch hier sind sich alle Sachverständigen einig, daß ein ausgewogenes, bedarfsgerecht gegliedertes System leistungsfähiger Krankenhäuser für kleinere, spezialisierte Krankenhäuser ausreichenden Lebensraum lassen wird. Andererseits besteht auch Übereinstimmung darin, daß für Akutkrankenhäuser in der Zukunft kleinere Einheiten schon aus Gründen optimaler Versorgung in der Regel nicht mehr in Betracht kommen werden. Das bedeutet aber keinesfalls, daß sofort all die kleineren Krankenhäuser, die heute noch die Aufgabe wahrnehmen, eine andere Aufgabe bekommen sollten. Wir können die Augen nicht vor der Realität verschließen, daß wir noch auf Jahre hinaus auch im Bereich der Akutkrankenanstalten auf kleinere Häuser angewiesen sind. Deshalb sieht der Gesetzentwurf bei den bestehenden kleineren Krankenhäusern ausdrücklich vor, daß diese in die Förderung einbezogen werden können ohne die Feststellung, ob sie auf die Dauer für die Versorgung der Bevölkerung notwendig sind. Letztere Feststellung ist ausdrücklich nur für in der Zukunft zu errichtende Krankenhausneubauten vorgeschrieben. Leider ist diese Unterscheidung offensichtlich manchen entgangen; ich habe wenigstens den Eindruck, nicht aus dieser Debatte hier, sondern aus der Reaktion draußen.
Eine weitere Befürchtung wurde aus dem Kreis der Krankenhausträger gegenüber der Möglichkeit geäußert, daß die Vergabe öffentlicher Mittel an Bedingungen und Auflagen geknüpft wird. Wenn der Gesetzentwurf bestimmt, daß bei bestehenden Krankenhäusern nur solche Bedingungen und Auflagen vorgesehen werden können, die zur Erreichung der Ziele der Krankenhausbedarfsplanung notwendig sind, so wird damit einerseits die Möglichkeit solcher Bedingungen und Auflagen wesentlich eingeschränkt, andererseits aber das unbedingt Notwendige gewährleistet.
Fragen der inneren Struktur der Krankenhäuser - ich sage das nicht in Antwort auf Sie, Herr Katzer, sondern das ist die Auffassung der Bundesregierung zur Gesetzgebung - werden durch den Entwurf nicht geregelt. Das hat in erster Linie - auch wenn Sie das bestreiten - verfassungsrechtliche Gründe. Wir haben in der konkurrierenden Gesetzgebung - Sie waren ja dabei und wissen, wie sich das alles entwickelt hat - eben nicht, wie seinerzeit beantragt, die Zuständigkeit für das Krankenhauswesen bekommen, sondern nur die Zuständigkeit für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und für die Regelung der Krankenhauspflegesätze. Das habe ich bedauert, das haben Sie auch bedauert; wir haben uns oft darüber unterhalten.
Außerdem scheint es mir aber auch von der Sache her geboten, die zahlreichen anstehenden Fragen der inneren Reformen, der inneren Struktur der Krankenhäuser, die für den einzelnen Kranken ohne Zweifel eine ganz große Bedeutung haben, gegenwärtig nicht über ein Bundesgesetz zu regeln. Zu unterschiedlich und zu vielschichtig sind die Verhältnisse, als daß man sie jetzt bundeseinheitlich regeln könnte. Die nicht unberechtigt geforderten Änderungen in der inneren Struktur der Krankenhäuser können durch den Bund nicht vorgenommen werden. Ich halte es für richtig, wenn man die hier anstehenden Entscheidungen an Ort und Stelle beim Krankenhaus trifft. Soweit Gesetze dazu notwendig werden, sind in erster Linie die Länder berufen, die für das Krankenhauswesen und damit auch für die innere Struktur weiterhin zuständig bleiben.
Es scheint mir übrigens verfassungspolitisch nicht ganz unbedenklich, wenn diese Zuständigkeitsabgrenzung zwischen Bund und Ländern dadurch unterlaufen würde - diesen Schluß ziehe ich aus Ihrem Antrag -, daß man sich für Änderungen der inneren Struktur der Krankenhäuser durch den Bund Gesetzgebungszuständigkeiten sozusagen zusammensucht. Fragen der inneren Struktur, die nicht mit der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser zusammenhängen und auf die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser keinen Einfluß haben, sollten deshalb nach der gegenwärtigen verfassungspolitischen Lage nicht in die vorliegende gesetzliche Regelung einbezogen werden.
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Dagegen trägt der Entwurf der Forderung Rechnung, daß die Grundsätze der künftigen Pflegesatzregelung im notwendigen Umfang bereits im Gesetz verankert sein sollten. Hierbei möchte ich hervorheben, daß die Pflegesätze nach dem Entwurf der Bundesregierung in Zukunft für alle Benutzer nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden sollen. Wir gehen dabei von dem Standpunkt aus, daß jeder Patient, unabhängig davon, ob er Privat- oder Kassenpatient ist, unabhängig davon, ob er sich eine Zusatzversorgung leisten kann oder nicht, den gleichberechtigten Anspruch auf bestmögliche ärztliche Behandlung im Krankenhaus hat.
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Herr Kollege Katzer, ich habe den Eindruck, daß Sie in Ihrem Antrag die Klassen im Krankenhaus festschreiben, während wir mit diesem Gesetz klassenneutrale Vorschriften vorsehen und die Freiheit der Entscheidung darüber den Krankhausträgern überlassen wollen, so, wie es z. B. die von Ihnen geschmähten Münchner in einem gemeinsamen Entwurf für ihre Krankenhausstruktur getan haben.
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- Entschuldigung, ich habe mich vielleicht falsch ausgedrückt; Sie haben zitiert.
Die Münchner haben mit Zustimmung aller Fraktionen des Münchner Stadtrats in einem gemeinsamen Entwurf die innere Struktur ihrer Krankenhäuser in diesem Sinne geändert. Ich halte das für die bessere Lösung, als wenn das von Bonn aus sozusagen verordnet würde und wir dann auch noch von den Ländern gegen dieses so notwendige Gesetz, das nicht aufgehalten werden darf, einen Verfassungseinspruch bekämen. Wir sollten uns darüber klarwerden, daß mehr als bisher der Schutz der Patienten durch den Gesetzgeber unbedingt notwendig ist. Man muß dabei aber zwischen dem Pflegesatzbegriff und der Pflegesatzverordnung unterscheiden. Ich sage das wiederum nicht hier für das Haus, sondern auch in Antwort auf die Sorge mancher Ärzte. Auf den umfassenden Pflegesatzbegriff können wir nicht verzichten, da sonst durch entsprechende rechtliche Ausgestaltung jeder Kostenbestandteil aus dem Pflegesatz herausmanipuliert werden könnte. Durch den weiten Pflegesatzbegriff werden weder die Belegärzte noch die leitenden Krankenhausärzte in ihrer gegenwärtigen Stellung betroffen.
Wir erhoffen uns von dem Gesetzentwurf, daß endlich das ständig steigende Defizit und die schleichende Auszehrung unserer Krankenhäuser gestoppt werden. Wenn uns dies gelingt, dann ist das die Opfer wert, die von allen Beteiligten verlangt werden müssen.
Der Bund ist bereit, mehr als 600 Millionen DM jährlich für diese Aufgabe bereitzustellen. Wir hoffen, daß die Höhe der von den Ländern gegenwärtig für Krankenhäuser aufgewendeten öffentlichen Mittel zumindest beibehalten wird. Auch für die gesetzlichen Krankenkassen bedeutet der Entwurf erhöhte finanzielle Opfer. In manchen Bezirken würden die Erhöhungen der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für die stationäre Versorgung die Grenze deren finanziellen Leistungsfähigkeit erreichen, wenn nicht durch die im Gesetzentwurf vorgesehene Übergangsklausel ein Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen geleistet würde. Für die Krankenhausträger wird die Konsequenz, sich in eine Krankenhausbedarfsplanung einordnen zu müssen, ebenfalls ein erhebliches Opfer bedeuten.
Wir haben versucht, die Lasten der Neuregelung auf mehrere Schultern zu verteilen. Das hat uns Kritik von vielen Beteiligten eingetragen. Sie kam für uns nicht unerwartet. Aber eine echte Alternative zu dem Entwurf der Bundesregierung habe ich nirgends erkennen können.
Auch der Antrag der CDU/CSU folgt in seinen
Grundsätzen den Vorstellungen, die im Regierungsentwurf entwickelt worden sind, zumindest soweit es sich um die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser handelt. Nun, auch wir können lesen und schreiben. Ich darf daran erinnern, daß wir am 24. September 1970 unseren ersten Referentenentwurf an die Länder versandt haben. Dann kamen zwei andere Entwürfe auf, einer von der CDU und einer von der CSU, und zwar mit Anträgen zur Schaffung eines Krankenhausgesetzes. Dann haben Sie - sicher mit viel Mühe - den gemeinsamen Antrag zustandegebracht. Aber es ist viel leichter, einen solchen Antrag zu stellen und in ihn alles hineinzupacken, was heute im Gesetz nicht geregelt werden kann, denn man muß ja kein Gesetz machen. Es geht ein bißchen zu weit, hier zu sagen, es sei das erste Mal, daß jemand so etwas vorlege; denn wir wissen, wie lange sich dieses Ministerium und die sozial-liberale Koalition seit ihrem Bestehen damit beschäftigen.
Die finanzielle Lage bei Bund und Ländern läßt es nicht zu, Wünsche und Forderungen zu verwirklichen, die die Leistungsfähigkeit der öffentlichen Hand überfordern würden. Die finanziellen Verpflichtungen, die sich für die öffentliche Hand aus dem Gesetzentwurf ergeben, müssen sich deshalb in dem hierdurch vorgegebenen Rahmen halten. Wenn die in den Ländern bisher für Krankenhäuser aufgewendeten Finanzhilfen aus Steuermitteln beibehalten werden und wenn dazu die Mehreinnahmen aus den Pflegesätzen in Höhe von rund 400 bis 500 Millionen DM durch den Wegfall der bisherigen einschränkenden Vorschriften kommen, so erhalten die Krankenhäuser nach der Verabschiedung dieses Gesetzentwurfs jährlich mehr als eine Milliarde DM mehr als bisher. Damit stehen den Krankenhäusern erhebliche zusätzliche Mittel für ihre Investitionen zur Verfügung. Das Defizit wird beseitigt und eine echte Grundlage für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser geschaffen.
Bei den kommenden Beratungen wird sehr eingehend geprüft werden müssen, wieweit die Vorstellungen des Bundesrats, insbesondere zur Verteilung der Finanzhilfen auf Krankenhausbauten und auf die Wiederbeschaffung von Anlagegütern in vorhandenen Krankenhäusern, berücksichtigt werden müssen, ohne daß man dabei die Leistungen und die Leistungsfähigkeit der bestehenden Krankenhäuser beeinträchtigt. Nach Auffassung der Bundesregierung ist es sehr wohl möglich, eine auch die Länder befriedigende Lösung zu finden.
Auch die vom Bundesrat aufgeworfenen verfassungsrechtlichen Fragen zur Anwendung des Art. 104 a Abs. 4 GG erscheinen uns nicht unlösbar. Ich darf feststellen, daß sowohl der Bundestag als auch die Bundesregierung keinen Zweifel daran hatten, daß die nach eingehenden Beratungen und nach Anrufung des Vermittlungsausschusses in Art. 104 a Abs. 4 GG verankerte Generalklausel auch Investitionen in Krankenhäusern umfassen sollte. Nach Ansicht des Bundes genießen diese Investitionen die gleiche Priorität wie Investitionen im Wohnungsbau und im Nahverkehr.
Es hat auch mit dem Bundesrat Übereinstimmung darüber gegeben, daß Art. 104 a Abs. 4 GG die mittelbare Wirtschaftsförderung auf jeden Fall in den


Bereichen des Wohnungsbaues und des Nahverkehrs mit einschließt. Der Verantwortung des sozialen Rechtsstaates entspricht es, wenn er sich bei der mittelbaren Wirtschaftsförderung nicht nur auf die Schaffung der Voraussetzungen für die Tätigkeit gesunder Menschen beschränkt, sondern die Gleichwertigkeit der Investitionen zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit für die in der Wirtschaft tätigen Menschen und ihre Angehörigen auch anerkennt. Ich hoffe sehr, daß sich diese Erkenntnis im Verlaufe des weiteren Gesetzgebungsverfahrens so weit durchsetzt, daß die Anwendbarkeit dieser Grundgesetzbestimmung auch auf die Investitionen in Krankenhäusern nicht mehr bestritten wird.
Wir betreten natürlich mit diesem Gesetzentwurf Neuland. Ob er die von allen gewünschte und für dringend notwendig gehaltene wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser verwirklichen kann, hängt nicht nur vom Ausgang der vor uns liegenden Beratungen, sondern auch vom guten Willen und der Bereitschaft aller Beteiligten ab, die bei der Durchführung des Gesetzes mitwirken. Der von der Bundesregierung vorgelegte Gesetzentwurf bietet eine gute Grundlage, die optimale Versorgung unserer Bevölkerung mit Krankenhäusern zwar nicht von heute auf morgen, aber doch innerhalb eines überschaubaren Bereiches sicherzustellen. Ich bin der Auffassung und sage das auch ganz offen: ohne die Initiative dieser Bundesregierung wäre der Entwurf der CDU/CSU, der ein solches Krankenhausgesetz fordert, nie eingebracht worden.
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Präsident von Hassel: Damit ist die Einbringung zu Tagesordnungspunkt 16 b) vollzogen. Ich eröffne nunmehr die allgemeine Aussprache und darf zur Geschäftslage auf folgendes hinweisen: Zu Punkt 16 a) und b) - die Aussprache wird verbunden - habe ich bereits fünf Wortmeldungen. Danach kommen drei weitere Tagesordnungspunkte, für die mindestens Erklärungen vorgesehen sind, wenn nicht eine Debatte. Meine Randbemerkungen sollten nur Anlaß sein, die vorgesehenen Redner zu bitten, behutsam zu bitten, einige ihrer Stichworte vielleicht noch zu kürzen, damit wir heute einigermaßen zeitgerecht fertig werden.
Das Wort hat nunmehr als Vertreter des Freistaates Bayern Herr Staatsminister Merk.
Dr. Merk, Minister des Landes Bayern: Herr Präsident! Meine sehr verehrten Damen und Herren! Es gehört sicherlich zu den seltenen Fällen, und ich möchte meinen, vielleicht zu den zu seltenen Fällen, daß sich auch Ländervertreter in den parlamentarischen Lesungen von Gesetzentwürfen im Deutschen Bundestag zu Wort melden. Daß Ländervertreter auch in Anbetracht der fortgeschrittenen Zeit hier noch das Wort erbitten, mag Ihnen geradezu demonstrativ vor Augen führen, welche ungeheure Bedeutung die Länder ihrerseits - und sie wiederum stellvertretend auch für die Gemeinden - diesem Gesetzentwurf beimessen und mit welcher Sorge sie die weitere Entwicklung des Gesetzentwurfes nach dem bisherigen Beratungsverlauf verfolgen.
Die Regierungsvorlage eines Gesetzentwurfs zur Krankenhaussicherung gehört wegen ihrer überragenden Bedeutung für die Gesundheitspolitik und wegen ihrer Auswirkungen für alle Bürger unseres Landes mit zu den wichtigsten Gesetzgebungsvorhaben dieser Legislaturperiode. Sie ist aber, meine Damen und Herren, gleichzeitig auch ein Prüfstein für die Politik der inneren Reformen.
Mit der Zustimmung zur Grundgesetzänderung im Frühjahr 1969 verband der Bundesrat die Erwartung, daß die Bundesregierung die neue Zuständigkeit zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser nutzen würde, um mit einem ausgewogenen und realistischen Konzept den Finanzierungsnotstand der Krankenhäuser zu beseitigen. An Erklärungen hierzu hat es nicht gefehlt.
Schon lange Zeit vor der Einbringung des Gestzentwurfs wurde seitens der verantwortlichen Vertreter des Bundes immer wieder betont, daß der Bund einen entscheidenden Beitrag zur Krankenhausfinanzierung leisten werde und sich deswegen mit einem Drittel an der Finanzierung der Investitionslast beteiligen wolle. Diese Drittelbeteiligung ist auch in den Entwurf der Bundesregierung eingegangen. In Wirklichkeit steht sie jedoch nur auf dem Papier. Die Bundesregierung hat ihrem Entwurf die tragfähige Basis entzogen, weil sie einmal falsche Berechnungsgrundlagen zugrunde legt und damit einen unzutreffenden Finanzierungsbedarf errechnet und weil sie zum anderen keinen echten Drittelanteil übernimmt, sondern ihren Finanzierungsanteil summenmäßig gesetzlich begrenzt.
Die Bundesregierung setzt bereits den ersten Basiswert, nämlich die Zahl der zu fördernden Akutkrankenbetten, viel zu niedrig an. Der Entwurf geht von 410 000 förderungsfähigen Akutbetten aus. Die 50 000 Betten in Krankenhäusern mit weniger als 100 Betten nimmt der Bund aus seiner Förderung aus, obgleich diese Krankenhäuser als Spezialkliniken vielfach eine wichtige Funktion für die Versorgung der Bevölkerung mit Akutbetten erfüllen. Es ist zwar richtig, verehrte Frau Bundesminister - um auf ein Argument gleich einzugehen -, daß nach § 8 des vorliegenden Gesetzentwurfs die Förderung von Krankenhäusern mit weniger als 100 planmäßigen Betten möglich ist, wenn sie zur Versorgung der Bevölkerung nach den Krankenhausplanungen auf Dauer erforderlich sind. Jedoch ist nach § 21 dieses Gesetzes der Finanzierungsanteil des Bundes auf die Krankenhäuser mit mehr als 100 planmäßigen Betten begrenzt.
Wenn die Bundesregierung geltend macht, der Nachholbedarf und der verstärkte zukünftige Bedarf an Krankenbetten könnten durch Rationalisierungsmaßnahmen aufgefangen werden, so verkennt sie dabei die Veränderungen in der Altersstruktur unserer Bevölkerung und die sich daraus ergebenden Konsequenzen sowie die Tendenz zur stärkeren Inanspruchnahme der stationären Behandlung und die immer weitergehende und weiterreichende Spezialisierung. Ein realistisches Finanzierungskonzept

Staatsminister Dr. Merk
darf danach nicht von 410 000, sondern muß von 500 000 förderungsfähigen Akutbetten ausgehen.
Zum zweiten: Der angenommene Bettenwert von 72 100 DM ist schlechtweg illusorisch. Kein Sachverständiger wird diesen Wert bestätigen. Ich möchte als sicherlich unverdächtigen Zeugen hierfür den Präsidenten des Deutschen Städtetages, Herrn Oberbürgermeister Dr. Vogel, zitieren, der erst in der vergangenen Woche für neu geplante Krankenhäuser einen Bettenwert von 120 000 DM genannt hat. Die Stellungnahme zu den Empfehlungen des Bundesrates zeigt im übrigen, daß die Bundesregierung von ihrer Berechnung selbst nicht mehr überzeugt ist. Die notwendigen Konsequenzen zieht sie aus dieser Erkenntnis jedoch nicht.
Drittens ist die eingeplante jährliche Preissteigerung von 3 % irreal, wenn man bedenkt, daß die Baupreise allein im letzten Jahr bis zu 40 % gestiegen sind. Geht man von realen, um nicht zu sagen bescheidenen Ansätzen aus, dann ergibt sich
- wie auch der Bundesrat in einer Entschließung auf Grund eines Antrags des Landes Hessen festgestellt hat - bei einem durchschnittlichen Betten-wert von 100 000 DM - ich gehe also gar nicht an die Grenze von 120 000 DM, wie sie vom Münchner Oberbürgermeister genannt wurde - ein jährlicher Investitionsbedarf von 3,3 Milliarden DM und nicht
- wie die Bundesregierung erklärt - von 2,2 Milliarden DM.
Von diesen 3,3 Milliarden DM will der Bund 650 Millionen DM übernehmen, Das ist lediglich etwa ein Sechstel des Investitionsbedarfs, wenn man berücksichtigt, daß aus dem Bundesanteil noch Mittel zur Förderung der Forschung abgezweigt und nur 85 % dieses Betrages nach Einwohnerwerten auf die Länder verteilt werden sollen. Das bedeutet, daß Länder und Gemeinden zu ihren bisherigen Aufwendungen für ,die Krankenhäuser zusätzlich noch etwa 1,1 Milliarden DM bereitstellen müssen, für die in ihren Finanzplanungen keine Deckung vorhanden ist. Bayern müßte allein seinen Haushaltsansatz nahezu verdreifachen, um den Bedarf befriedigen zu können, ,der durch die Neuverteilung der Investitionslast auf das Land zukommt. Den Löwenanteil dieser Investitionslast will der Bund damit den Ländern übertragen, und zwar -ich betone es - als neue - nicht bisher schon gegebene - gesetzliche Verpflichtung.
Dabei darf die Krankenhausfinanzierung nicht isoliert betrachtet, sondern sie muß im Zusammenhang mit den ständig steigenden Ansprüchen an die Länderhaushalte für den Wohnungsbau, die Städtebauförderung, den Umweltschutz, die Struktur- und Bildungspolitik usw. gesehen werden. Die sich darin offenbarende Tendenz der Bundesregierung, aufwendige Programme zu verkünden, die Finanzierung aber zum großen Teil den Ländern zu überlassen, ohne gleichzeitig die Finanzmasse zwischen Bund und Ländern neu aufzuteilen, ist eine Politik, die sich der Verantwortung für die Funktionsfähigkeit des Gesamtsystems entzieht. Berücksichtigt man außerdem, daß die Steuereinnahmen der Länder bei ständig steigenden Ansprüchen hinter den Schätzungen zurückbleiben und die Bundesregierung gleichwohl einen höheren Anteil der Länder am Steueraufkommen ablehnt, dann zeigt sich die ganze Utopie einer Politik der sogenannten inneren Reformen.
Die Länder werden - ich muß das betonen - bei dieser Situation gezwungen sein, die Kommunen an der Krankenhausfinanzierung noch stärker als bisher zu beteiligen. Die den Kommunen bei der Debatte um die Grundgesetzänderung versprochene Hilfe bleibt auf der Strecke. Es muß sogar befürchtet werden, daß der kommunale Finanzierungsanteil an der Investitionslast höher werden wird als das jährliche Defizit der kommunalen Krankenhausträger, das bisher von den Kommunen zu tragen war.
Das Ergebnis des Konzeptes der Bundesregierung wird sein, daß an die Stelle des Qualitätskrankenhauses das Billigkrankenhaus tritt und der Krankenhausneubau stagniert. Zusätzliche neue Krankenbetten werden nicht mehr geschaffen werden können. Das oberste Ziel jeder Gesundheitspolitik, nämlich die optimale Versorgung der Bevölkerung mit Krankenbetten in leistungsfähigen Krankenhäusern, wird damit ernsthaft gefährdet.
Der Gesetzentwurf der Bundesregierung hat entgegen der von Frau Kollegin Strobel im Bundesrats-Plenum hervorgehobenen angeblich weitgehenden Zustimmung breite und harte Kritik erfahren. So hat der Bundesrat auf Grund eines Antrages des Landes Hessen in einer Entschließung festgehalten, daß er eine Zustimmung zu diesem Gesetz nur dann in Aussicht stellen kann, wenn unter Berücksichtigung eines Paketes von sehr grundsätzlichen Änderungsvorschlägen im weiteren Gesetzgebungsverfahren die notwendigen finanziellen Voraussetzungen für dieses Gesetz noch geschaffen werden. Die Gegenäußerung der Bundesregierung zur Stellungnahme des Bundesrates bringt die Unsicherheit über ihr eigenes Konzept deutlich zum Ausdruck.
Die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände, also der Deutsche Städtetag, der Deutsche Städtebund, der Deutsche Gemeindetag und der Deutsche Landkreistag, hat ebenso wie die ärztlichen Spitzenorganisationen grundsätzliche Bedenken gegen den Gesetzentwurf vorgetragen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat in einem Fernschreiben vom 17. Februar an den Herrn Bundeskanzler zum Entwurf der Regierung erklärt - ich zitiere mit Genehmigung des Herrn Präsidenten wörtlich -:
Die Krankenhausträger müssen es ablehnen, an einer Entwicklung mitzuwirken, die hinterher von einer breiten Öffentlichkeit als Täuschung ausgelegt werden könnte.
Dieser Aussage der Deutschen Krankenhausgesellschaft, die keineswegs allein steht, brauche ich nichts mehr hinzuzufügen.
Es sollte deswegen im weiteren Gesetzgebungsverfahren versucht werden, um schädliche Folgen und einen noch größeren Zeitverlust zu vermeiden, die Krankenhausfinanzierung auf realen Grundlagen aufzubauen. Es wäre Augenauswischerei, hier noch länger mit falschen Werten zu arbeiten.


Staatsminister Dr. Merk
Für ein realistisches Konzept bieten sich nur zwei Möglichkeiten. Entweder bleibt man bei den Vorstellungen der Bundesregierung, nach denen die öffentliche Hand, also der Steuerzahler, die gesamten Vorhaltekosten für die lang-, mittel- und kurzfristigen Investitionen sowie die Instandhaltungskosten übernimmt und die Benutzer, also überwiegend die Krankenkassen und damit die Versichertengemeinschaft, für die Kosten der Versorgung und der ärztlichen Betreuung aufzukommen haben. Dann muß die Finanzmasse der öffentlichen Hand für die Krankenhausfinanzierung entscheidend verstärkt werden. Das kann, da einer weiteren Verschuldung der öffentlichen Hand Grenzen gesetzt sind, nur durch Einschränkungen bei anderen öffentlichen Investitionen oder durch Steuererhöhungen bewältigt werden. Als zweite Alternative bliebe ein Konzept, das die Vorhaltekosten der öffentlichen Hand und die Benutzerkosten anders abgrenzt, als das im vorliegenden Entwurf geschieht.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat hierzu im bereits genannten Fernschreiben an den Herrn Bundeskanzler vom 17. Februar dieses Jahres vorgeschlagen, daß die öffentliche Hand nur die Ersterrichtungskosten übernimmt, während die übrigen Kosten vom Benutzer zu tragen sind.
Bayern denkt hier an eine vermittelnde Lösung. Danach sollen die Ersterrichtungskosten und die Kosten der Wiederbeschaffung der mittelfristigen Anlagegüter von der öffentlichen Hand getragen werden. Die übrigen Kosten, nämlich die Kosten der Versorgung und ärztlichen Betreuung sowie die Kosten der Wiederbeschaffung der kurzfristigen Anlagegüter und die Instandhaltungskosten, soll dagegen der Benutzer aufbringen. Daß auch wir bestrebt sind, durch ausreichende und mögliche Sicherungen jede unsoziale oder unzumutbare Belastung der Benutzer je nach ihrem sozialen Status zu vermeiden, brauche ich nicht besonders zu betonen.
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- Ich bin bereit, auch in diesem Hohen Hause und seinen Ausschüssen intensiv mitzuhelfen.
Lassen Sie mich abschließend betonen, meine Damen und Herren, daß wir mit der Übernahme der vollen Investitionskosten der Krankenhäuser auf die öffentliche Hand, wie das im vorliegenden Entwurf geschieht, in einem wichtigen Teilbereich der öffentlichen Daseinsvorsorge einen Weg beschreiten, der auch in anderen Bereichen der Daseinsvorsorge zu Folgerungen führen kann, vielleicht sogar zu Folgerungen führen muß. Wohin 'dieser Weg am Ende führen wird, ist derzeit noch nicht zu überblicken. Mit Sicherheit läßt sich jedoch vorhersagen, daß wir weder die ständige Ausweitung und Aufblähung der öffentlichen Haushalte in den Griff bekommen noch auch unsere auf der Privatinitiative und der Eigenverantwortung des einzelnen beruhenden Leistungsgesellschaft erhalten werden, wenn wir dem Bürger immer mehr Verantwortung abnehmen und ständig neue Lasten auf die öffentlichen Haushalte abwälzen.
Wir hoffen, meine sehr verehrten Damen und Herren, daß aus den Beratungen des Bundestages ein Gesetzesbeschluß erwächst, der die Sorgen der Krankenhausträger endlich beseitigt und realisierbare Finanzierungsmodelle und -möglichkeiten für ein bedarfsgerecht gegliedertes System leistungsfähiger Krankenhäuser festlegt. Wir sind gern bereit, an diesen Beratungen - ich sagte es schon - intensiv mitzuwirken.
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Präsident von Hassel: Das Wort hat der Abgeordnete Prinz zu Savn-Wittgenstein-Hohenstein.