Renger (präsident), 1976-06-24:
Das Wort hat der Herr Staatsminister Dr. Pirkl.
Staatsminister Dr. Pirkl ({0}) : Frau Präsidentin! Hohes Haus! Das Gesetz, über das Sie jetzt beraten und entscheiden, das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts, ist ein Gesetz, das auf die vom Freistaat Bayern im Bundesrat bereits im Juli 1974 eingebrachte Initiative zurückgeht. Reichlich spät, aber immerhin noch in dieser Legislaturperiode soll nun mit diesem Gesetz das unsere Bevölkerung so hautnah berührende Problem einer hinreichenden und alle Regionen der Bundesrepublik einigermaßen gleichmäßig erfassenden ambulanten ärztlichen Versorgung gesetzlich gelöst werden. Ich ergreife, Frau Präsidentin, meine sehr verehrten Damen und Herren, in diesem Hohen Hause nicht nur deshalb das Wort, weil die erste Initiative zu diesem Gesetz vom Freistaat Bayern ausging, sondern vor allem auch deswegen, weil seine Regelungen die Flächenstaaten der Bundesrepublik und


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damit natürlich auch Bayern in besonderer Weise tangieren.
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Leider muß ich aber nun feststellen, daß die Fassung des Gesetzes, wie sie Ihnen der Ausschuß für Arbeit und Sozialordnung mehrheitlich zur Annahme empfiehlt, nicht geeignet ist, die Fragen einer ausreichend gleichmäßigen ambulanten kassenärztlichen Versorgung freiheitlich und selbstverwaltungsgerecht, konfliktfrei und dauerhaft zu lösen. Nur eine Lösung auf der Grundlage der Vorschläge des Bundesrates würde die zuverlässige Gewähr dafür bieten, daß künftig jeder, insbesondere eben auf dem flachen Land, also auch in den unbeliebten Regionen, der den Arzt braucht, diesen auch in Ortsnähe findet.
Bei der ersten Lesung der beiden Gesetzentwürfe zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts vor fast genau einem Jahr in diesem Hohen Hause ging unser dringender Appell an Sie, sich nicht für das Modell der Bundesregierung, sondern für das selbstverwaltungsgerechte Kooperationsmodell des Bundesrates zu entscheiden. Der Ausschuß ist in seiner Mehrheit, wie gesagt, diesem Appell nun nicht gefolgt. Er hat sich mit seiner Zustimmung zur Konzeption der Bundesregierung einem Lösungsvorschlag angeschlossen, der von Anfang an - davon sind wir fest überzeugt - den Keim neuer, kaum lösbarer Konflikte zwischen Ärzteschaft und Versichertengemeinschaft bereits in sich trägt. Lassen Sie mich diese Befürchtung wenigstens in einigen wichtigen Hinsichten kurz näher erläutern.
Erstens. Wir sind uns sicher darin einig, daß wir ähnlich wie schon bisher im Bereich der stationären gesundheitlichen Versorgung unserer Bevölkerung, also im Krankenhauswesen, künftig auch für die ambulante kassenärztliche und kassenzahnärztliche Versorgung einen Bedarfsplan brauchen. Wie wir eben durch die Krankenhausplanung dafür zu sorgen haben, daß Krankenhäuser in allen Landstrichen in genügender Zahl und Qualität und in zumutbarer Entfernung unserer Bevölkerung zur Verfügung stehen, genauso müssen wir nun in dem Sektor der ambulanten Versorgung vorausschauend gewährleisten, daß genügend in freier Praxis tätige Allgemeinärzte, Fachärzte und Zahnärzte in allen Landesteilen für die Versicherten erreichbar sind.
Der Bedarfsplan, und zwar ein fachlich und regional möglichst weit differenzierter Bedarfsplan, als Kernstück und entscheidende Grundlage der Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung kann aber nur dann seinen Sinn und Zweck erfüllen, wenn er einvernehmlich von der Ärzteschaft und den Krankenkassenverbänden getragen wird.
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Gerade in diesem Punkt weicht unsere Auffassung von der Entscheidung der Ausschußmehrheit wesentlich ab. Wer nämlich die Notwendigkeit solcher Einvernehmlichkeit in der Regelung übersieht, riskiert schon bewußt ein brüchiges Fundament, er
riskiert die Wurzel sich fortpflanzender Konflikte, die dann in allen schwierigeren Einzelfällen aufbrechen werden, wenn man sich nicht von vornherein und ganz allgemein einvernehmlich geeinigt hat.
Mit dem von der Bundesregierung vorgeschlagenen, rechtlich kaum faßbaren Postulat der bloßen Zusammenarbeit statt der Einvernehmlichkeit tut man sicherlich auch der Ärzteschaft - wenn das vielleicht mit dieser Regelung beabsichtigt sein sollte - im Ergebnis wirklich keinen Gefallen. Zweifelsohne wären die kassenärztlichen Vereinigungen fachlich und organisatorisch in der Lage, ausgezeichnete Bedarfspläne in alleiniger Verantwortlichkeit aufzustellen. Aber darum geht es hier ja nicht: um das Vermögen, um das In-der-LageSein, solche Bedarfspläne aufzustellen, sondern es geht darum, daß Ärzteschaft und Kassen von vornherein verpflichtet werden, eine gemeinsame, tragfähige und damit wirklich durchsetzbare Planungsgrundlage zu erarbeiten.
Es ist eine, wie ich meine, einfach logische Konsequenz aus der unserem Kassenarztrecht ganz allgemein und generell zugrunde liegenden Partnerschaftsidee, auch die Kassen von Anfang an in die Verantwortung mit einzubinden. Andernfalls würden sich die in schon genügend zahlreichen Bereichen auftretenden Spannungen zwischen Krankenkassen und Ärzten um eine weitere Variante vermehren. Daran kann doch wirklich niemandem gelegen sein.
Eines aber verstehe ich vor allem nicht, auch nicht bei den bereits heute vormittag hier vorgetragenen Argumenten: wie man den Bundesratsvorschlag als dirigistisch bezeichnen kann. Denn eine einvernehmliche Regelung in freier Partnerschaft, wie wir sie fordern, ist doch gerade das Gegenteil von Dirigismus; es ist die freiheitliche Lösung, auf die wir hinsteuern müssen, um den Dirigismus zu vermeiden.
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Die zweite entscheidende Schwäche des Regierungsentwurfs und damit auch des Ausschußbeschlusses ist die mangelnde Koppelung von Bedarfsplanung und allenfalls notwendiger Zulassungsbeschränkung für neue ärztliche Praxen. Aus der Nichterfüllung des Bedarfsplans werden nämlich dort keinerlei unmittelbare Konsequenzen gezogen. Als Grundlage für mögliche Zulassungsbeschränkungen wird erst ein zusätzliches Kriterium, der kaum justitiable Begriff einer bestehenden oder gar nur drohenden ärztlichen Unterversorgung, eingeführt. Man muß sich doch ernstlich fragen, was die Aufstellung eines Bedarfsplans überhaupt noch soll, wenn seine Nichterfüllung nicht unmittelbar Konsequenzen ermöglicht.
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In diesem Zusammenhang darf ich auf einen weiteren wichtigen Tatbestand in der Gesetzesvorlage hinweisen. Wir begrüßen es zwar, daß die verfassungsrechtlich notwendige Regelung, eine Zulassungsbeschränkung nur als allerletztes Mittel einzuführen, jetzt im Gesetz wenigstens ausdrücklich erwähnt ist. Wir bedauern es aber erneut, daß die

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nähere Regelung der Zulassungsbeschränkung weiterhin nicht im Gesetz selbst, sondern in einer Verordnung erfolgen soll. Dies halten wir wegen der Wichtigkeit der hier zu regelnden Tatbestände für einen wesentlichen Mangel.
Als vierten gewichtigen Einwand gegen die hier vorliegende Konzeption des Gesetzes muß ich noch folgendes vorbringen. Mit der Schaffung der Möglichkeit zur Einführung kasseneigener Ambulatorien in § 368 s wird zweifelsohne ein Schritt getan, um den freien ärztlichen Berufsstand und die freie Arztpraxis zu gefährden. Die Erwartung der Bundesregierung, durch festangestellte Ärzte bei kasseneigenen Einrichtungen ambulante Versorgungsprobleme lösen zu können, muß schlechthin als Utopie erscheinen. Denn es dürfte doch wohl völlig unmöglich sein, in eine unterversorgte Region über Ambulatorien angestellte Ärzte zu bekommen, wenn man sie nicht in die freie Praxis bekommt. Dies ist doch eine Utopie.
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Dieser § 368 s zeigt übrigens - gerade im Zusammenhang mit anderwärts in diesem Gesetz vorgesehenen Möglichkeiten - gefährliche Tendenzen auf, denen es schon in den Anfängen zu wehren gilt, nämlich Tendenzen zur Aushöhlung der ärztlichen Tätigkeit in freiberuflicher Praxis. Und hier sind nun die dirigistischen Tendenzen erkennbar, nicht an einem anderen Punkt, sondern hier tritt der Dirigismus heraus. Als Beispiele möchte ich hier nur nennen: erstens die unmittelbare Inanspruchnahme von beteiligten Krankenhausärzten ohne Überweisungsschein; zweitens die sachwidrige Gleichstellung der Lehrkrankenhäuser mit poliklinischen Einrichtungen; drittens die ohne fachliche Prüfung vorgesehene Öffnung der psychiatrischen Krankenanstalten für ambulante Behandlung in der vom federführenden Ausschuß vorgeschlagenen Weise.
Lassen Sie mich, Frau Präsidentin, Hohes Haus, zusammenfassend feststellen: Die vorhandene Chance, Grundprobleme der ärztlichen Versorgung im Geiste der Partnerschaft und auf der Basis der freiheitlichen ärztlichen Berufsausübung zu lösen, ist mit dieser Konzeption nicht genutzt worden. Die Vorstellungen der Regierungskoalition sind in dieser Form nicht geeignet, die Probleme kassenärztlicher Versorgung krisenfest und dauerhaft zu bewältigen. Ich befürchte, daß mit diesem Gesetz keine tatsächliche Verbesserung der ärztlichen Versorgung verbunden sein wird. Gelingt uns diese Verbesserung der ambulanten ärztlichen Versorgung aber nicht, kann niemand ausschließen, daß dann Kräfte auf den Plan treten, die nach einer grundsätzlichen Veränderung unseres freiheitlichen und bewährten Kassenarztrechts rufen werden. Dies gilt vor allem dann, wenn durch dieses hier zu verabschiedende Gesetz bereits Wege beschritten werden sollten, die, wie soeben aufgezeigt, die Grenzen unserer jetzigen Ordnung überschreiten.
Für den Freistaat Bayern muß ich hier deshalb leider erklären, daß wir dem Gesetz in der Fassung des Ausschusses im Bundesrat nicht zustimmen könnten. Ich bedaure dies um so mehr, als wir doch
mit dem Entwurf des Bundesrates einen konkreten und sachgerechten Lösungsvorschlag für die anstehenden Probleme auf den Tisch gelegt haben.
Erlauben Sie mir bitte noch eine Bemerkung, die über die hier vor allem von mir behandelte Frage hinausgeht und sich auf den möglichen und eigentlich dringend notwendigen Gesamtbereich des hier zu verabschiedenden Gesetzes bezieht. Bundesregierung und Koalition haben in dieser Materie nur dort gehandelt, wo sie durch die Initiative des Bundesrates in unabweisbaren Zugzwang geraten sind. So wurden z. B., wie hier bereits ausgeführt, die brennenden Fragen der Rentnerkrankenversicherung, die nach den ursprünglichen Vorstellungen der Bundesregierung mit diesem Gesetz gelöst werden sollten, nicht beantwortet. Damit wurde in Konsequenz auch versäumt, einen der unbedingt notwendigen Einstiege zur generellen Lösung der uns alle beschäftigenden Probleme der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen zu finden. Meine Damen und Herren, durch das Aufschieben dieser Probleme wird deren Lösung sicher nicht einfacher. Es bleibt nur zu hoffen, daß die nächste Bundesregierung und der 8. Deutsche Bundestag diese Fragen energischer und erfolgreicher angehen werden.
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