wolfgang lohmann (NA), 1992-12-09:
Frau Präsidentin! Meine sehr geehrten Damen und Herren! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Heute steht in zweiter und dritter Lesung ein Gesetzentwurf zur Abstimmung, der sich auf eine breite parlamentarische Basis stützen kann. Eine solche Tatsache hat normalerweise zur Folge, daß einige Reibungspunkte - Herr Dreßler, ich sehe Sie gerade an - fehlen, mit deren Hilfe man in der politischen Auseinandersetzung auch die Energien gewinnt, um eine Vorlage mit besonderem Engagement politisch zu vertreten. Insofern fehlen sie mir als Gegenpol, weil Sie ja - wie hoffentlich alle, die daran mitgewirkt haben - voll hinter diesem Kompromißwerk stehen.
Deshalb finde ich es auch nicht sehr gut, wenn die eine oder andere Seite, Herr Kirschner, nun versucht, in letzter Minute und vielleicht ab morgen besonders intensiv ihrer eigenen Klientel darzustellen, was nun die Handschrift der SPD oder die Handschrift der CDU trägt oder was verhindert bzw. was geschafft worden ist. Ich meine vielmehr, wir sollten gemeinsam feststellen, daß solch ein Kompromiß im Interesse einer wirklich großen Sache von allen mitgetragen werden kann. Alle finden sich darin wieder, und auch ich gehöre dazu. Deswegen bin ich ohne Wenn und Aber bereit, dieses Gesetzeswerk in allen Einzelheiten mitzutragen und mich argumentativ damit auseinanderzusetzen.
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Daher findet und fand die Auseinandersetzung in den letzten Wochen und Monaten nicht sosehr im Parlament - wohl im Ausschuß und in den Arbeitsgruppen -, aber in der Hauptsache mit den BeteiligWolfgang Lohmann ({1})
ten, mit den Leistungserbringern, statt. Dabei hatten wir uns gemeinsam mit unterschiedlicher Intensität den unterschiedlichsten Anwürfen in bezug auf die Folgen dieses Gesetzes auszusetzen.
In den bisherigen Beiträgen ist schon eine ganze Reihe gesagt worden. Es folgen ja auch noch sehr wichtige Beiträge, u. a. der Beitrag des Herrn Ministers, der das Ganze in seinen einzelnen Facetten sicherlich noch einmal darstellen wird. Deswegen möchte ich mich - das wird Sie nicht überraschen - auf den Krankenhausbereich beschränken.
In diesem Gesetz wird - das müssen alle Seiten bekennen - zum erstenmal der Versuch gemacht, die Krankenhäuser in eine Reformüberlegung struktureller Art mit einzubeziehen.
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Das war und ist dringend notwendig, weil im Krankenhausbereich ja immerhin über ein Drittel der gesamten Kosten anfällt. In der Vergangenheit ist es regelmäßig gelungen, schon im Vorfeld der politischen Auseinandersetzung zu verhindern, daß das Krankenhaus in seiner Struktur ernsthaft in Frage gestellt wird, was die Finanzierung anbelangt, und daß Möglichkeiten gefunden und eingeführt wurden, die zu mehr Wirtschaftlichkeit und auch zu einer rationellen Leistungserbringung geführt hätten. Woran das lag, wissen die einzelnen Beteiligten, die schon länger dabei sind, sehr wohl. In der Hauptsache lag es natürlich auch daran, daß nach wie vor die Planungskompetenz der Länder auf diesem Sektor existiert.
Auf Grund der Planungskompetenz der Länder in bezug auf die Aufstellung von Krankenhausplänen hat sich im Laufe der Jahre beispielsweise eine Argumentationskette entwickelt - auch gesetzgeberisch -, die zu unguten Ergebnissen geführt hat: Es gibt zunächst den Krankenhausplan, dessen Aufstellung in die Kompetenz des jeweiligen Landes fällt; aus dem Plan erwächst der Versorgungsauftrag; aus dem Versorgungauftrag erwächst der Anspruch auf Selbstkostendeckung, und zwar unabhängig von der Frage, ob die Kosten zu Recht oder zu Unrecht entstanden sind, und aus dem Anspruch auf Deckung der Selbstkosten entsteht für die beteiligten Krankenkassen in Pflegesatzverhandlungen die Notwendigkeit, diese Kosten zu decken, es sei denn, es gelänge ihnen, den Nachweis zu erbringen, daß in einigen Bereichen Unwirtschaftlichkeit zu bestimmten Kosten geführt hat, was bei Pflegesatzverhandlungen außerordentlich schwer ist.
Deswegen durchbrechen wir jetzt diese Begründungskette und sagen: Unser Fernziel ist, von den mehrseitigen Finanzierungsformen bei der dualen Finanzierung über die Länderverantwortung bei Investitionen und über die laufenden Betriebskosten bei den Beitragszahlern wegzukommen und zu einer Finanzierung in einer Hand zu gelangen. Das heißt: Derjenige, der das Unternehmen führt, finanziert es insgesamt auf lange Sicht aus Beiträgen, wobei die ersparten Finanzen der Länder künftig natürlich auch noch bedacht werden müssen. Er darf - das ist schon genannt worden - aber auch Fremdmittel einbeziehen, so daß die Investitionen nicht allein darauf zugeschnitten werden, ob das Land zufällig aus planerischen oder aus rein fiskalischen Gründen in der Lage ist, eine Investition zu finanzieren. Die Entscheidung soll vielmehr aus wirtschaftlichen Gründen vor Ort fallen. Das ist, wie gesagt, das Fernziel.
Da man ein gewachsenes System nicht in einem Gewaltakt umstülpen kann - das gilt gerade für das Finanzierungssystem im Krankenhausbereich -, haben wir gesagt: Wir wollen mit dieser Reform alles vermeiden, was die Erreichung unseres Fernziels stören könnte, und wir wollen in Einzelschritten dort ansetzen, wo es der Erreichung dieses Ziels förderlich ist.
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Deswegen können wir nur dann zu wirksamen Einzelschritten kommen - ich denke an Fallpauschalen, Sonderentgelte usw., aber ich komme noch darauf zu sprechen; das sind ja Strukturmaßnahmen -, wenn wir zunächst, so leid es vielen tut, auch in diesem Bereich eine Budgetierung und eine Anbindung an die Grundlohnsumme durchsetzen. Wie viele wissen, liegt ein solcher Schritt - das kann man jedenfalls für die CDU/CSU und sicher auch für die F.D.P. sagen -, wie alle Maßnahmen, die Preismanipulationen und eine Budgetierung beinhalten - vorsichtig ausgedrückt -, am Rande der reinen Lehre der Sozialen Marktwirtschaft. Deswegen kann das auch nur befristet geschehen. Wir müssen es aber machen, um wieder den Bewegungsspielraum zu erreichen, den wir benötigen, um die strukturellen Maßnahmen in Kraft zu setzen.
Neben der Budgetierung sollen nun bei Ablösung des tagesgleichen Pflegesatzes leistungsgerechte Entgelte wie Sonderentgelte und Fallpauschalen eingeführt werden.
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Was ist das? Um es dem Laien verständlich zu machen: Das ist nichts anderes als ein fester Preis für eine Leistung, der auf Grund von bundeseinheitlichen Bewertungs- bzw. Punktwertrelationen vorgegeben ist. Die Preisbildung auf Landesebene geschieht durch die Ansetzung von Punktwerten, die unterschiedlich sein können.
Wir versprechen uns - viele Modellvorhaben haben das bewiesen -, daß bei Einführung von Fallpauschalen eine deutliche Tendenz zur Senkung der Verweildauer in den Krankenhäusern eintritt, denn vom ersten Tag nach der Operation an hat das Krankenhaus bereits seinen Preis kassiert oder wird ihn kassieren, weil er für die Leistung zugesagt worden ist, und zwar unabhängig davon, wie lange der Patient im Bett liegt oder im Bett liegen muß. Es wird zunehmend dazu kommen, daß die Patienten interessanterweise freitags und nicht erst montags entlassen werden. Viele andere Beispiele ließen sich nennen.
Ein Preissystem - wenn ich das überhaupt als solches bezeichnen kann - wie das, was wir bisher hatten, das das Liegenbleiben in den Betten belohnt,

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weil jeder Tag mehr zu zusätzlichen Erträgen von 300, 350 oder sogar 450 DM für das Haus führt, verleitet dazu, die Verweildauer nicht weiter zu senken, sondern sie vielleicht sogar zu erhöhen oder sie als Instrument einer Auslastung des Hauses - ich sage einmal - zu mißbrauchen. Jeder Chefarzt, jeder Oberarzt wird bestätigen können, daß er von seiner Krankenhausleitung in der Vergangenheit gelegentlich Hinweise bekommen hat, daß die Auslastung zur Zeit nicht so günstig sei und deswegen kein besonderes Interesse daran bestehe, die Patienten so schnell zu entlassen, wie es vielleicht medizinisch verantwortbar wäre.
Deswegen gibt es diese leistungsgerechten Entgelte. Natürlich sind wir uns darüber klar - wir haben uns mit vielen Gegenstimmen der Beteiligten auseinandersetzen müssen -, daß mit der Fallpauschale die Gefahr verbunden ist, daß die entsprechenden Leistungs- und Qualitätsstandards nicht eingehalten werden oder, wie es manchmal genannt wird, Rosinenpickerei betrieben wird. Meine Damen und Herren, der Versorgungsauftrag der Häuser bleibt unverändert. Das heißt, es kann und darf hierbei keine Rosinenpickerei geben, indem ich eine Leistung anbiete und den eingewiesenen Patienten zur Operation annehme und den anderen abweise, weil er auf Grund der Diagnose in einer Fallpauschale möglicherweise nicht die entsprechenden Kosten bringt.
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Manche befürchten auch, daß die Anzahl der Fälle stark ansteigen wird, wenn pro Fall ein bestimmter Betrag gezahlt wird.
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Meine Damen und Herren, man muß denjenigen, die das immer wieder betonen, doch sagen: Es wird nicht möglich sein, die Patienten mit dem Lasso auf der Straße einzufangen und sie unters Messer zu nehmen. Vielmehr wird es dabei bleiben, daß die niedergelassenen Ärzte die Patienten zur Operation oder zur stationären Behandlung einweisen.
Darüber hinaus machen wir flankierend dazu noch etwas anderes, nämlich die vor- und nachstationäre Versorgung. Sie gab es in der Vergangenheit in dieser Form nicht, weil dreiseitige Verträge durch unterschiedliche Interessen - vorsichtig ausgedrückt - verhindert wurden. Jetzt, wo die vor- und nachstationäre Versorgung kommt, wird es möglich sein, den eingewiesenen Patienten nach kurzer Untersuchung nach Hause zu schicken und ihm zu sagen: Du kannst in zwei oder in drei Tagen wiederkommen; dann ist alles für eine Operation vorbereitet, die jetzt in diesem Augenblick nicht akut stattzufinden braucht. Das ist ein Vorteil zum bisherigen Zustand. Bisher war es so: Er wurde eingewiesen und mußte sich erst einmal hinlegen.
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Klar: Jeder Tag brachte 350 DM.
Jetzt kann er nach Hause geschickt werden. Was noch wichtiger ist: Ein Anreiz zur frühzeitigen Entlassung ist die nachstationäre Versorgung. Innerhalb von sieben Tagen kann der entlassene Patient wieder ambulant einbestellt werden, und zwar ohne eine besondere Zulassung bzw. besondere Ermächtigung. Das wird, was die Verantwortung der entlassenden Ärzte anbelangt, eine wesentliche Stütze sein. Denn sie haben jetzt die Möglichkeit, den Patienten frühzeitig zu entlassen und zu sagen: Ich möchte Sie übermorgen noch einmal sehen, den Wundverlauf prüfen, Fäden ziehen oder was auch immer anliegt. Der Arzt kann das sogar mehrfach machen. Von daher gibt es also einen Anreiz, das Bett früher freizumachen.
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Was ist die Folge? Hier gibt es Befürchtungen von vielen Krankenhausträgern. Die Folge ist, daß im Gegensatz zu bisher, wo Überkapazitäten oder mangelnde Auslastung beispielsweise durch längeres Liegenlassen kaschiert wurden, nun Überkapazitäten deutlich werden, daß die behaupteten und auch ermittelten freien Betten sichtbar werden, daß die Träger und auch die Landeskrankenhausplaner in die Verantwortung genommen werden, eine Entscheidung zu fällen. Wir können endlich dazu kommen, daß wir beispielsweise bestimmte Abteilungen oder bestimmte Bettentrakte in reine Pflegeabteilungen umwidmen können.
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Wir wissen alle - ob und wann eine Pflegeversicherung auch kommen mag -,
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daß es eine dramatische Unterversorgung bei den notwendigen stationären Einrichtungen für die Altenpflege gibt. Auch insofern wird das einen heilsamen Einfluß ausüben. Jeder, der im Krankenhaus etwas Bescheid weiß, weiß, daß zumindest in inneren Abteilungen sehr viele vor allem ältere Patienten liegen, die nicht in ein Akutkrankenhaus gehören und die aus den unterschiedlichsten Gründen dort gehalten werden, auch auf Grund von Hinweisen von Familien, die sagen: Laßt den Opa oder die Oma noch etwas hier liegen.
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Wir können ihn zu Hause jetzt wirklich nicht unterbringen. Oder: Wir wollen in Urlaub fahren. Oder: Es ist einfach kein Altenpflegeplatz frei; wir stehen auf einer Liste und können es nicht anders machen. Was tut der Internist? Er findet eine Lösung, den akutkranken Zustand zumindest in den Unterlagen weiter fortzusetzen und den Patienten dort zu lassen. Hat aber das gleiche Haus oder ein benachbartes Haus, das umgewidmet worden ist, die Möglichkeit der Unterbringung für diese Pflegefälle, wird sich auch das wesentlich verbessern, und wir haben die Möglichkeit, die Akutkosten zu senken.