hans klein (vizepräsident), 1992-12-09:
Ich erteile das Wort der Ministerin für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales des Saarlands, Frau Christiane Krajewski.
Ministerin Christiane Krajewski ({0}): Herr Präsident! Meine sehr verehrten Damen und Herren! Am 25. September 1992, also erst vor zehn bis elf Wochen, hat der Bundesrat die Gesetzentwürfe der Bundesregierung und der sie tragenden Koalition abgelehnt, weil sie, wenn sie in Kraft getreten wären, erstens das Instrument der sozialpolitisch fragwürdigen und gesundheitspolitisch falschen Selbstbeteiligung ohne mengensteuernde Wirkung ausgeweitet hätten, zweitens durch die Einführung von Regel- und Wahlleistungen sowie Kostenerstattungsregelungen in eine Zweiklassenmedizin geführt und drittens die kostentreibenden Strukturverwerfungen bis auf zaghafte Reformansätze im Krankenhausbereich nicht beseitigt hätten.
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- Der Begriff „Zweiklassenmedizin" wurde eben von Bundesminister Seehofer gebraucht;
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ich habe ihn hiermit aufgenommen.
Die Länder wollten aber nicht nur nein sagen, sondern wir wollten uns konstruktiv an der Zukunft des Gesundheitswesens beteiligen. Deshalb forderte der Bundesrat die Regierung auf, endlich Vorschläge für eine Strukturreform im Gesundheitswesen vorzulegen, insbesondere für eine stärkere Regionalisierung in der Gesundheitsversorgung, für eine Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Neuordnung der Arzneimittelversorgung, eine grundlegende Reform des Krankenhausbereichs und eine marktwirtschaftlich organisierte ambulante Versorgung.
Der weitere Ablauf des Verfahrens ist bekannt. Koalition, Opposition und Länder fanden sich im Konsens von Lahnstein zusammen, der zu Recht als tiefgreifendste Strukturreform des Gesundheitswesens nach dem Krieg angesehen werden darf.
Ich will dabei nicht verschweigen, daß ich mir an mancher Stelle etwas mehr Marktwirtschaft an Stelle von Dirigismus gewünscht hätte. Ich nenne beispielhaft unsere Forderung - Herr Thomae ist leider im Moment nicht anwesend - nach Preisverhandlungen für Arzneimittel.
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Aber nachdem ich heute von Herrn Abgeordneten Thomae gehört habe, daß die F.D.P. mehr Wettbewerb wolle, läßt mich das für zukünftige mögliche Verhandlungen durchaus hoffen.
Wir haben nicht alles durchsetzen können; das ist ganz klar. Jeder hat Kompromisse machen müssen. Die Länder haben aber nicht nur den Konsens von Lahnstein aktiv mitgestaltet, sondern auch an der nachfolgenden Umsetzung so intensiv mitgewirkt,


Ministerin Christiane Krajewski ({4})
daß ich von einer breiten Zustimmung im Bundesrat am 18. Dezember 1992 ausgehe. Man müßte, Herr Bundesminister Seehofer, damit Sie nicht so eine innere Leere verspüren, fast auf die Idee kommen, noch den Vermittlungsausschuß anzurufen. Aber wir wollen darauf gerne verzichten, damit Sie in Zukunft etwas mehr Freizeit haben.
Nach Lahnstein ist mir ebenso wie Ihnen allen von den verschiedensten Interessengruppen vorgehalten worden, wir würden ohne Not unser freiheitliches Gesundheitswesen aufgeben, wir würden die bewährte Selbstverwaltung entmündigen und im Bürokratismus ertrinken lassen, wir würden die Einheitsversicherung einführen, wir würden die Krankenhäuser ihrer wirtschaftlichen Grundlage berauben und schließlich ganze Berufsstände vernichten. Nichts davon wird eintreffen. Die Sachkoalition hat sich und damit auch unser Gesundheitswesen von der Hydra mächtiger Interessenverbände befreit
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und in sorgfältiger, auch viele Nachtstunden erfordernder Beratung das Gesetz erarbeitet.
Deshalb habe ich mich heute, als ich der Debatte zugehört habe, auch gewundert, daß sich immer noch einige von uns bzw. von Ihnen gegenüber den Interessenverbänden rechtfertigen. Ich glaube, wir haben überhaupt keine Veranlassung, uns heute zu rechtfertigen. Vielmehr hat das, was wir gemeinsam geschaffen haben, auch Bestand.
In den nach Lahnstein folgenden Wochen bis heute haben die Lobbyisten ihre ganze Kunst aufgeboten - Herr Minister Seehofer und Herr Abgeordneter Dreßler haben dies eindrucksvoll durch Beispiele beschrieben -, diesen Konsens zu kippen. Es war schon irritierend, daß während der Ausschußberatungen mancher unserer Vorschläge - ich nenne zwei Beispiele: die Einbeziehung von Impfungen in die Vorsorgeuntersuchungen und die Umgestaltung der Laborleistungen - am Widerstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung scheiterte, die in diesen Tagen über eine Standleitung zur Bundesregierung zu verfügen schien. Es ist schon sehr erstaunlich, daß das, was gesundheitspolitisch förderlich und gut ist, dann von den entsprechenden Standesorganisationen trotzdem nicht gewollt wird.
Ich will einige Punkte aus der Gesundheitsstrukturreform aufgreifen, die aus der Sicht der Länder besonders bedeutsam erscheinen. Erstens. Mit der Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung wird eine förderliche Wettbewerbsordnung geschaffen. Vor dem Ersatzkassentag habe ich vor einigen Wochen den Ersatzkassen vorgeworfen, daß es ihnen urn die Wahlfreiheit der Organisationen an Stelle der Wahlfreiheit für die Menschen gehe. Mit dem Gesundheits-Strukturgesetz stehen die Versicherten jetzt im Mittelpunkt. Gleichzeitig wird eine schleichende Entsolidarisierung der gesetzlichen Krankenversicherung gestoppt und über den Risikostrukturausgleich ein wichtiger Beitrag zur Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in den Bundesländern geleistet.
Auch hier will ich noch einmal an die Alternativen erinnern. Herr Abgeordneter Thomae hat noch einmal
die Alternative des kassenartinternen Finanzausgleichs zitiert. Wir sind sicher, daß der Risikostrukturausgleich in weit besserer Art geeignet ist, eine fördernde Wettbewerbsordnung zwischen den Krankenkassen herzustellen.
Zweitens. Die Krankenhausreform war überfällig. Herr Minister Seehofer hat immer wieder darauf hingewiesen, daß es ein großer Fehler des Gesundheits-Reformgesetzes von 1988 war, die Krankenhäuser unangetastet zu lassen. Ebenso falsch ist es allerdings, die Krankenhäuser unreflektiert als den teuersten Teil unseres Gesundheitswesens zu bezeichnen, ohne die dort erbrachten Leistungen zu würdigen.
Mit dem Gesetz - das ist sicherlich in diesem Bereich revolutionär - wird das wirtschaftlichkeitsfeindliche Selbstkostendeckungsprinzip zugunsten leistungsgerechter Entgelte wie Fallpauschalen, Sonderentgelte, Abteilungs- und Basispflegesätze abgelöst. Die dreijährige Budgetierung, für die maßvolle Öffnungen gefunden werden konnten, ermöglicht den leistungsfähigen Krankenhäusern den schrittweisen Übergang zu den neuen Vergütungsformen.
Die sofortige gesetzliche Zulassung der Krankenhäuser für ambulante Operationen, für die ich mich in den Verhandlungen beharrlich eingesetzt habe, und die gesetzlichen Regelungen über vor- und nachstationäre Behandlungen sind geeignet, die eigentlich nur den Leistungserbringern dienenden starren Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Bereich zu öffnen. Den Patientinnen und Patienten wird diese Öffnung, die Überwindung der Trennung zwischen ambulantem und stationärem Bereich, nutzen.
Übrigens ist die Unfähigkeit der Selbstverwaltung, die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus im Wege dreiseitiger Verträge zu regeln, der Grund dafür, daß der Gesetzgeber diese Regelung nun selbst trifft. Es ist doch ein törichter Vorwurf, zu behaupten, mit dem Gesundheits-Strukturgesetz solle die Selbstverwaltung entmündigt werden. Richtig ist, daß sie sich in der Vergangenheit selbst entmündigt hat, indem sie die Vorschriften über Richtgrößen oder eine Neuordnung der haus- und fachärztlichen Versorgung nicht umsetzte.
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Bei dem im Gesetz jetzt vorgesehenen dreiseitigen Vertrag über das ambulante Operieren hat die Selbstverwaltung erneut die Chance, in befristeter Zeit ihre Mündigkeit zu beweisen.
Einen Wermutstropfen muß ich aus der Sicht der Länder in den Wein der Krankenhausreform gießen. Die Länder sind über die ihnen vorliegende Entschließung zur Einführung der monistischen Kankenhausfinanzierung nicht glücklich. Hier wäre eine klarere zeitliche Perspektive erforderlich.
Das Gesetz hat noch einen weiteren Fehler des Gesundheitsreformgesetzes beseitigt, indem es die Großgeräteplanung endlich regelt.
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Der Bundesrat hatte dazu 1988 drei Gesetzesinitiativen auf den Weg gebracht. Nun ist es uns endlich gelungen, die Schlupflöcher für die Honorierungen nicht bedarfsgerechter Großgeräte zu stopfen, mit

Ministerin Christiane Krajewski ({8})
denen einige wenige weit überproportionale Gewinne machen.
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Die durch den degressiven Punktewert erzielten Einsparungen kommen zwar der Prävention zugute. Die Verhandlungen über die Förderung der Prävention sind allerdings ein bitteres Beispiel skrupelloser Interessenpolitik. Anstatt dem Grundsatz „Vorbeugen ist besser als Heilen" zur Geltung zu verhelfen, wollte sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung damit nur neue Honorarquellen erschließen.
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Wir sind froh, daß mit dem Gesetz zwei dringende Probleme in den neuen Ländern gelöst werden, nämlich die Finanzierung des investiven Nachholbedarfs der Krankenhäuser in den neuen Ländern und der Fortbestand noch bestehender Polikliniken und Fachambulanzen. Auf letztere möchte ich noch einmal eingehen. Es gehört nach meiner Überzeugung zu den Fehlern des Einigungsstaatsvertrages, daß Polikliniken und Fachambulanzen im Beitrittsgebiet mit aller Macht dem westdeutschen Kassenarztmonopol weichen mußten,
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bedeutet doch Marktwirtschaft auch die Konkurrenz verschiedener Systeme. Ich wünsche mir, daß wir aus diesem Wettbewerb auch Erkenntnisse für die bestmögliche Versorgung von Patientinnen und Patienten gewinnen können.
Schließlich hat das Gesundheits-Strukturgesetz auch eine Reihe von Vorschriften zur Transparenz geschaffen. Es enthält Vorschriften, die mehr Licht in das Leistungsgeschehen bringen. Diese Transparenz ist erforderlich, um die begrenzten Ressourcen zweckmäßig einsetzen zu können.
Meine sehr verehrten Damen und Herren, die am 1. Januar beginnende Umsetzung des Gesetzes wird von allen Beteiligten viel Einsatz und Energie erfordern. Wir fordern - sicherlich gemeinsam - alle, insbesondere diejenigen, die das Gesetz kritisch begleitet haben oder von seiner Fassung sogar enttäuscht sind, im Sinne guter demokratischer Tradition auf, an der Umsetzung konstruktiv mitzuwirken.
Für Koalition, Opposition und Länder darf die Sachkoalition von Lahnstein mit dem heutigen Tage nicht zu Ende gehen. Immer dort, wo uns Fehler unterlaufen sind - sicherlich wird es auch im „Kleingedruckten" den einen oder anderen Fehler geben - oder Leistungsanbieter uns mit neuen Umgehungsstrategien überraschen, müssen wir zügig und im Geiste von Lahnstein handeln. Ohne dem sehr geschätzten Abgeordneten Dreßler widersprechen zu wollen, wage ich die Behauptung: Die Beschlüsse von Lahnstein gelten nicht bis an das Ende aller Tage.
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Vielmehr müssen wir die Entwicklung in den kommenden Jahren sorgfältig beobachten und gegebenenfalls notwendige Reformschritte einleiten.
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Ein besonderes Problem könnte in der Zeit der Budgetierung das Phänomen der Patientenverschiebung sozusagen „zwischen den Töpfen" sein. Hier sehe ich durchaus eine Chance für die von uns in Lahnstein nicht durchgesetzten regionalen Gesundheitskonferenzen.
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- Meine Damen und Herren, Sie brauchen sich als Bundespolitiker dann damit nicht persönlich zu beschäftigen. - Ich appelliere an meine Kolleginnen und Kollegen in den Ländern, regionale konzertierte Aktionen zwischen Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhausgesellschaften zu fördern, solange wir keine entsprechende gesetzliche Regelung haben. Es gilt, das Kästchendenken einzelner Leistungsanbieter zu überwinden und das Zusammenwirken zwischen den Beteiligten zu verbessern.
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Meine sehr verehrten Damen und Herren, die Gesundheits-Strukturreform wird auch für die alten Menschen so lange Stückwerk bleiben, wie es nicht gelingt, das drängende Problem der Pflegeversicherung zu lösen. In einer Zeit, in der die moderne Medizin immer mehr Menschen ein höheres Lebensalter bei oft chronischer Krankheit und damit einhergehender Pflegebedürftigkeit beschert, brauchen wir eine differenzierte Angebotsstruktur. Wir dürfen nicht zulassen, daß alte Menschen über die Sozialhilfe zu Taschengeldempfängern werden. Deshalb gehört auch die Pflegeversicherung mit dem GesundheitsStrukturgesetz zusammen und müßte, da der Bundesregierung offenbar die politische Kraft fehlt, in einer neuen Sachkoalition geregelt werden.
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Schließlich wird mit dem Gesundheits-Strukturgesetz das Spannungsverhältnis zwischen Bund und Ländern im Bereich der Krankenversicherung neu austariert, auch wenn sich viele Länder ein weitaus stärkeres Regionalprinzip gewünscht hätten. Im Bereich der Rentenversicherung ist ein solcher Kompromiß noch zu finden.
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Du siehst, lieber Rudolf Dreßler - und Sie merken es auch, meine sehr verehrten Damen und Herren -: Der Föderalismus bleibt eine spannende Veranstaltung.
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