paul hoffacker (NA), 1992-12-09:
Frau Präsidentin! Meine Damen und Herren! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Das Gesundheits-Strukturgesetz zeigt spiegelbildlich, was einer breiten Koalition in der Sachpolitik möglich ist, aber gleichzeitig auch, was nicht möglich ist. Das Ergebnis ist ein sachlich ausgewogener und tragfähiger Kompromiß.
Dafür, daß dieses Ergebnis trotz aller Schwierigkeiten möglich war, möchte ich allen Beteiligten noch einmal ausdrücklich danken.
Dieser Kompromiß garantiert unser hohes medizinisches Versorgungsniveau. Die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung wird für die nächsten Jahre gewährleistet. Die Belastungen für Versicherte und Leistungserbringer werden zumutbar und gerecht auf alle Schultern verteilt.
Damit ist es gelungen, Glaubwürdigkeit für die Politik zu gewinnen und Handlungsfähigkeit zu beweisen, Handlungsfähigkeit, die sich zugunsten des Wirtschaftsstandorts Deutschland, zugunsten der Beitragszahler und nicht zuletzt zugunsten der Rentner auswirkt.
Alle diejenigen irren, die behaupten, uns sei der Kompromiß wichtiger als dessen Substanz. Gegen viele Angriffe hatten wir uns in diesem Bereich zu verteidigen. Daß uns die Substanz am wichtigsten war, dafür steht dieser Kompromiß.
Die Apologeten der reinen Lehre wollen - das hat sich in der Diskussion gezeigt - Bestandssicherung durch Handlungsunfähigkeit, sie wollen Bestandssicherung auf Kosten Dritter durch Handlungsunfähigkeit.
Das Strukturgesetz ist Ausdruck einer veränderten besonderen politischen Konstellation, in der Handlungsmöglichkeiten eröffnet worden sind, die ansonsten für keine der beteiligten Parteien realisierbar wären. Nicht zu Unrecht wird davon gesprochen, daß dieses Gesetz die gesetzliche Krankenversicherung über Jahre prägen wird.
Ich hoffe, meine sehr verehrten Damen und Herren, daß diese „Koalition der Vernunft" auch dann tragen wird, wenn es um die Umsetzung des Gesetzes gehen wird.
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Denn nur so sind wir in den vor uns liegenden Monaten davor gefeit, auseinanderdividiert und durch gegenseitige Schuldzuweisung handlungsunfähig zu werden.
Dies haben nicht zuletzt die schwierigen Beratungen im Bundestagsausschuß für Gesundheit bewieDr. Paul Hoffacker
sen. Oft war es nur durch die Rückbesinnung auf den Grundkonsens in der Sache möglich, letztendlich doch noch notwendige Korrekturen zu erreichen. Daß dies im Beratungsprozeß notwendig war, zeigen die über 150 Änderungsanträge aus allen Fraktionen, die in dieses Gesetz übereinstimmend eingebracht werden konnten.
Ich nenne einige wichtige Beispiele: die Ausdeckelung für gesetzliche Präventionsleistungen der Ärzte, die Verbesserung des Patentschutzes für neuartige Medikamente sowie den Ausbau der Berücksichtigung der Sonderfaktoren für die neuen Länder, ganz zu schweigen von dem bereits mehrfach angesprochenen Investitionsprogramm zur Krankenhausfinanzierung in den neuen Ländern.
Es sei mir gestattet, einen Dank an die Bundesregierung, an die Länder und die Kassen auszusprechen. Insbesondere möchte ich hier den Bundesminister für Gesundheit nennen, der unermüdlich daran gearbeitet hat, daß dieser Kompromiß, dieses Investitionsprogramm für die neuen Länder trotz der angespannten Finanzlage zustande gekommen ist.
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Lassen Sie mich hier betonen, daß wir dann, wenn das Gesetz, z. B. durch Umgehungsstrategien, in Teilbereichen nicht den gewünschten Erfolg bringen sollte, zum sofortigen Nachsteuern bereit sind. Dies ist die Beschlußlage in unserer Ausschußsitzung am vergangenen Mittwoch gewesen. Wir fühlen uns auch dazu verpflichtet, solchen Umgehungsstrategien sofort zu begegnen.
Die Bilanz der Beratungen zum Gesundheits-Strukturgesetz, angefangen von Nürburg über die Konsensklausur in Lahnstein bis zur zweiten und dritten Lesung heute, beinhaltet auch, daß sich die Bestandssicherer eben nicht durchgesetzt haben. Sozialpolitische Tabus wurden enttabuisiert. Die bekannten Etiketten wie „Einheitsversicherung", „Demontage des gegliederten Systems", „Dirigismus", „Staatsmedizin" und noch vieles andere mehr haben die beabsichtigte Wirkung nicht erreicht, ganz zu schweigen von dem sozialpolitischen Schreckgespenst der Regionalisierung, die zwar dem Landespolitiker das Herz höher schlagen, aber dem Bundespolitiker das Herz stocken läßt. Ich meine, daß Art. 87 Abs. 2 Grundgesetz an dieser Stelle gar nicht erst erwähnt werden muß.
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Denn, meine Damen und Herren, eine Koalition in der Sache bedeutet zwangsläufig das Ende rein interessenpolitisch geprägter Argumente.
Die verfassungsrechtlichen Bedenken, meine sehr verehrten Damen und Herren, die in der Schlußphase der Ausschußberatungen vom Rechtsausschuß noch einmal thematisiert worden sind, gehören letztendlich ebenso in die Rubrik der Tabus. Dies schon deswegen, weil der Rechtsausschuß es bei Bedenken hat bewenden lassen und schlicht und einfach auf konkrete Änderungswünsche und -vorschläge verzichtet hat. Ich meine, daß es für einen Rechtsausschuß wichtig gewesen wäre, auch Alternativvorschläge mit einzubringen. Damit ich nicht mißverstanden werde: Dies ist nicht als Rüge zu verstehen. Aber es wäre des Nachdenkens der Edelsten wert gewesen, auch hier Vorschläge einzubringen, die uns vielleicht ein Stück weitergeholfen hätten.
Der Gesundheitsausschuß hatte sich bereits zuvor in einer Sachverständigenanhörung, aber auch auf Grund des Votums des Rechtsausschusses mit dieser verfassungsrechtlichen Frage befaßt. Dies gilt sowohl für die Frage der Neuregelung der Kassenarztzulassung als auch für die Neuregelung der Beitragsbemessungen für freiwillig Versicherte im Ruhestand. Das Votum des Rechtsausschusses wurde nach mehrstündigen, eingehenden Beratungen im Ausschuß für Gesundheit einstimmig zurückgewiesen und verworfen. Warum?
Wir müssen drei Problembereiche unterscheiden: die Überversorgung der Patienten durch Allgemein- und Fachärzte, die Nachbesetzung und die Bedarfszulassung.
Ich beginne bei der als härtester Einschnitt empfundenen Bedarfszulassung ab 1999. Die im Gesundheits-Strukturgesetz vorgesehene Einführung der Bedarfszulassung für Kassenärzte ab dem Jahr 1999 ist eine Ankündigung des Gesetzgebers, deren Umsetzung ein weiteres Gesetz in der nächsten Legislaturperiode erfordern wird. Es wird oft übersehen: Es bedarf eines ausführlichen Gesetzes, das wir in der nächsten Legislaturperiode beschließen müssen, um die Einzelheiten dieser Bedarfszulassung, die schon heute als ein Einschnitt empfunden wird, zu regeln.
Durch diese Ankündigung im Gesetz wird heute lediglich zu Beginn eines Medizinstudiums deutlich gemacht, welche Risiken sich aus ihm ergeben. Wir wollen den jungen Menschen klarmachen, daß künftig nicht mehr jedes abgeschlossene Medizinstudium automatisch zu einer Kassenarztzulassung führen kann. Es ist wichtig, daß wir dies bereits jetzt sagen, damit sich die jungen Leute auf ihren Studiengang vorbereiten können und wissen, welche Risiken sie mit dem Studium eingehen.
Dies ist übrigens nichts Neues und keine besondere Bedingung für Studenten der Medizin, sondern wir kennen das bereits jetzt aus den Numerus-claususFächern, die eine besonders strenge Auswertung erfahren. Wir werden das, was sich bereits jetzt ankündigt, in den nächsten Jahren bei allen Berufssparten sehen.
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Ein derartiger Hinweis ist gerade durch den verfassungsrechtlich garantierten Vertrauensschutz geboten, um langfristige Handlungsoptionen des Gesetzgebers zu erhalten. Es ist notwendig, daß man sich bereits jetzt auf die Situation ab dem Jahre 1999 einstellen kann.
Der zweite Aspekt betrifft die Nachbesetzung von Praxen, die es in einem bereits überversorgten Gebiet gibt. Ich betone: Jede Praxis, auch eine Praxis in einem bereits jetzt gesperrten Gebiet, kann weiter besetzt werden, wenn dies gewünscht wird. Wir haben uns darum bemüht, daß durch diese Regelung die Konkur10916 
renz zwischen dem Grundrecht nach Art. 12 auf freie Berufsausübung und dem Grundrecht nach Art. 14 auf Eigentum beseitigt wird. Daß das von manchen als eine Härte empfunden wird, muß hier deutlich gemacht werden. Wir haben im Ausschuß natürlich auch über diese Konkurrenzsituation gesprochen und darüber, daß beispielsweise der Sohn oder die Tochter eines Arztes bzw. einer Ärztin nach § 103 Abs. 4 gegenüber demjenigen bevorzugt ist, der kein derartiges Erbe antreten kann. Es ist wichtig, daß wir dies betonen.
Ich meine, wir haben hier eine Lösung gefunden, die der Verfassung entspricht. Die öffentlich-rechtliche Kassenzulassung verleiht einer Arztpraxis einen besonderen Wert, der sich auch im Verkehrswert niederschlägt. Dies haben wir vorgesehen. Ich denke, damit können wir in Zukunft leben.
Ab 1999 gilt natürlich auch für diesen Bereich eine dann neu zu treffende Regelung. Die Redlichkeit gebietet es, daß wir auch dies bereits heute sagen.
Der dritte Aspekt betrifft die Überversorgung im Zusammenhang mit der Kassenarztzulassung. Auch hier ergibt sich die Schwierigkeit, wie das Grundrecht auf Berufsausübung in den gesamten Katalog der verschiedenartigen Gesetze eingebracht werden kann. Wir meinen, daß die Praxis der Kassenarztzulassung für die Zeit zwischen 1993 und 1999 gut geregelt ist. Wir dürfen betonen, daß jeder Student, der sich im Klinischen Abschnitt befindet, bis zu seinem Abschluß eine solche Kassenzulassung erhalten kann; denn 60 % der Regionen sind nicht in dem im Gesetz beschriebenen Sinne überversorgt. Das heißt, daß eine Kassenzulassung erteilt werden kann, wenn die Voraussetzungen seitens des Petenten vorliegen, aber nicht mehr garantiert werden kann, daß die ärztliche Tätigkeit an dem Ort aufgenommen werden kann, den man sich wünscht.
Ich glaube, all dies zu sagen ist notwendig, wenn wir uns in den entsprechenden Streit begeben. Ich bin sicher, daß mit diesen Regelungen noch nicht vollständige Klarheit geschaffen worden ist und daß möglicherweise im Einzelfall Gerichte über eine solche Streitfrage entscheiden werden.
Es lag mir sehr daran, diese verfassungsrechtlichen Bedenken auch hier vorzutragen, weil im Ausschuß darüber lange beraten wurde. Ich meine, es ist notwendig und wichtig, daß wir diese verfassungsrechtliche Abwägung auch hier noch einmal vornehmen. Alle diese Maßnahmen sind sozialpolitisch geboten, da die Sicherung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung diese Entscheidungen zwingend erfordert.
Alternativen waren nicht erkennbar. Ich möchte noch einmal den Rechtsausschuß ansprechen. Wir wären sehr dankbar gewesen, wenn uns Signale gegeben worden wären, wie wir die Probleme alternativ hätten lösen können.
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Die verfassungsrechtliche Abwägung des überragend wichtigen Gemeinschaftsguts gegen das vermeintliche Recht auf uneingeschränkten Zugang zur Kassenarztpraxis kann nur zu Lasten des Berufszugangs ausgehen. Realisierbare gleichwertige Alternativen haben wir nicht erkannt.
Dasselbe gilt für die Neuregelung der Beitragsbemessung für freiwillig Versicherte. Ich darf noch einmal klarstellen, daß wir nur die erfassen, die ab Januar 1993 Rentner werden. Diejenigen, die am 31. Dezember dieses Jahres Rentner sind, werden von dieser gesetzlichen Maßnahme nicht erfaßt. Jeder, der etwas anderes behauptet, ist nicht auf dem laufenden, sondern noch auf dem Stand der vergangenen Monate.
Ich meine, wir haben diesbezüglich auch verfassungsrechtlich richtig gehandelt; denn es gibt weder eine Garantie für die Beitragsbemessungsgrenze noch eine Garantie für die Beitragshöhe. Auch dies muß einmal deutlich ausgesprochen werden. Es gibt in unserer Sozialpolitik nachweisbar von jeher einen Gestaltungsspielraum innerhalb der Grenzen von Vertrauensschutz und Verfassungsmäßigkeit.
Lassen Sie mich abschließend eine Frage diskutieren, die die Koalition der Sachpolitik - so möchte ich sie nennen - nicht gelöst hat: Was folgt, wenn dieses Gesundheits-Strukturgesetz beschlossen ist? Das Fragen zumindest in Teilbereichen unbeantwortet geblieben sind, liegt sicher nicht daran, daß der Koalition die notwendigen Konzepte gefehlt hätten. Tatsache ist vielmehr, daß der Zwang zum Kompromiß Neuorientierungen in Teilbereichen noch nicht zugelassen hat.
Tatsache ist aber auch, daß die Phase der Sofortbremsung eine vorübergehende sein wird, weil die mit dem Instrumentarium der Budgetierung oder Deckelung in Angriff genommenen Probleme damit nicht auf Dauer gelöst werden können. Wir müssen hier die Strukturelemente weiterentwickeln, um von dieser Sofortbremsung abzukommen.
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- Hermann Haack, das hörst du jetzt sofort.
Die CDU/CSU-Bundestagsfraktion hält daher an dem Ziel fest, daß das System der sozialen Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Sozialen Marktwirtschaft zu organisieren ist. Ich lasse mich von dieser Grundüberzeugung nicht abbringen.
Worauf kommt es dabei an? Es kommt auf die Subsidiarität an, d. h. auf eine effektive Selbstverwaltung von Kassen, Ärzten und Zahnärzten. Diejenigen, die an dem Geschehen beteiligt sind, müssen ihren gestaltungsfreien Raum in der Selbstverwaltung wahrnehmen und dürfen nicht auf den Gesetzgeber schielen, daß er ihnen Vorschriften macht, soweit sie den von außen gestaltungsfreien Raum selber ausgestalten. Im Bereich der Beitragsstabilität hat niemand von außen etwas zu sagen. Allerdings ist bisher nicht erkennbar, daß diese Regelungen schon heute durchsetzbar sind.
Ein zweiter Aspekt: Die Freiberuflichkeit, d. h. die Therapiefreiheit, und die freie Arztwahl, müssen erhalten bleiben. Es darf nicht zu Abirrungen kommen, die eine solche Freiberuflichkeit verschütten könnten.

Das dritte Element ist der Wettbewerb als Steuerungsinstrument. Er ist ein durchaus konstitutiver Teil der Marktwirtschaft und wird von vielen Leistungsanbietern unentwegt gefordert. Wenn wir ihn verlangen, darf man nicht erschrecken und glauben, man könne sich in Protektionismus, Monopolismus oder eine Gettosituation hineinmanövrieren.
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Wettbewerb gehört mit in unser System. Ich meine, dies kommt noch zu kurz.
Ein weiterer Aspekt: Wir brauchen ein ausgewogenes Verhältnis von Eigenverantwortung und Solidarität. Dieser Spannungsbogen ist noch nicht gelöst. Ich verhehle nicht, daß es dabei ganz entscheidend sein wird, daß wir im Regelkreis von Leistungsanbietern, Kassen und Patienten die derzeitige Trennung von Nachfrage und finanzieller Verantwortung zu einem sich selbst steuernden Mechanismus verknüpfen müssen. Insofern hat der Sachverständigenrat in seinem Jahresgutachten 1993 in der Analyse recht, auch wenn ich ihm in anderen Punkten nicht folgen kann.
Aber dabei dürfte unbestreitbar sein, daß die gesetzliche Budgetierung einer der möglichen Wege ist, um dieses Problem zumindest vorübergehend in den Griff zu bekommen. Niemand kann der Politik das Recht der Budgetierung dann bestreiten, wenn - wie in den vergangenen Jahren ersichtlich - die an der sozialen Krankenversicherung Beteiligten nicht in der Lage waren, die Ausgaben mit den Einnahmen in Einklang zu bringen. Denn Faktum ist, daß die ungebremste Dynamik der Ausgabenentwicklung im Gesundheitssektor sozial- und wirtschaftspolitisch nicht hingenommen werden kann. Wir können uns im Bereich der Lohnnebenkostensteigerungen keine weiteren Kosten leisten, weil dadurch der gesamte Wirtschaftszusammenhang bei uns gefährdet wird.
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Bei jeder Neuorientierung ist es auch wichtig, über die Grenzen hinauszuschauen. Wenn ich lese, was Clinton in den USA alles deckeln will, muß ich vermuten, daß er möglicherweise ein Privatissimum von Herrn Ministerialdirektor Schulte bekommen hat.
Aber das wollen wir nicht überziehen. Wir wollen vor allen Dingen nicht überziehen, daß der Staatshaushalt an die Stelle der Krankenkasse tritt. Wir wollen keine direkte und indirekte Finanzierung unseres Gesundheitssystems. Das gilt auch für halbstaatliche Modelle wie beispielsweise die von der SPD favorisierte regionale Gesundheitskonferenz.
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Wenn wir die Krankenversicherung 2000 bauen, ist es wichtig, daß wir intensiv über die Lohnbezogenheit der Beiträge in der Krankenversicherung nachdenken. Worüber wir jetzt einen Streit führen, ist doch, daß bei den Pflichtversicherten das Arbeitsentgelt die Bezugsgröße ist und bei den freiwillig Versicherten
- ich darf das einmal sagen - ihr Haushaltseinkommen, also auch das, was zusätzlich nebenher an Einkünften vorhanden ist. Man muß darüber nachdenken, ob das so bleiben kann.
Die rasante Technisierung unserer Produktionsabläufe und die demographische Entwicklung machen dies unumgänglich. Einnahmeverbesserungen bei den Kassen durch die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze oder durch die Einbeziehung neuer Personenkreise kann ebenfalls nicht die Lösung sein.
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Wir brauchen notwendige Mehrheiten, um auf Dauer dieses System so zu sanieren, daß es sich auch im Rahmen der Sozialen Marktwirtschaft steuern läßt. Ich glaube, es ist des Schweißes der Edelsten wert, sich darauf weiterhin zu konzentrieren.
Ich darf Ihnen abschließend die Annahme der Beschlußempfehlung des Gesundheitsausschusses und die Annahme der Entschließung empfehlen. Die Entschließung befaßt sich mit der monistischen Finanzierung und den Beihilferegelungen. Die staatlichen Beihilferegelungen müssen als notwendiges Kapitel einer gerechten Lastenverteilung angepaßt werden. Dies wollen wir bis Mitte 1993 prüfen können. Deshalb steht es im Entschließungsantrag.
Der Vollzug des Gesetzes erfordert alle Kraft und allen guten Willen aller Beteiligten. Daher bitte ich alle, bei der Umsetzung mitzuwirken, sich von der Klagemauer wegzubewegen und den Konsolidierungsprozeß mutig und nicht kleinmütig zu aktivieren.
Ich danke für die Aufmerksamkeit und gebe eine kurze redaktionelle Änderung zu Protokoll, die unsere Beschlußempfehlung betrifft.*)
Vielen Dank.
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