Bardens (NA), 1968-06-26:
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Die Gesundheitspolitik war in den letzten zwei Jahren im Bewußtsein der Öffentlichkeit, aber auch wohl in der Meinung eines Teiles dieses Hauses etwas in den Hintergrund verschwunden, etwas in den Schatten der großen Politik, der Außen- und Wirtschaftspolitik, getreten. Wer gesundheitspolitische Anliegen zu vertreten hatte, wurde doch immer so etwas als Außenseiter betrachtet, als jemand, der ein Randgebiet der Politik bearbeitet. Sicher, vor einiger Zeit war es ja so, daß für manche Mitglieder dieses Hauses gewissermaßen plötzlich und unerwartet die materielle Basis für die Sachpolitik geschwunden war und daß man zunächst einmal wieder versuchen mußte, die Grundlage zu erarbeiten, auf der die Alltagsvorsorge für die Bürger in unserem Staat möglich wird. Aber jetzt ist es eben an der Zeit, sich wieder um diese Dinge zu kümmern.
Wir meinen, daß die Gesundheitspolitik gewissermaßen die menschliche Infrastruktur für die Industriegesellschaft der Zukunft mit sichern soll. Es hat keinen Sinn, zu glauben, daß es ausreicht, die rein materielle Infrastruktur zu sichern. Verkehrswege und Energieversorgung allein machen uns das Überleben und das vernünftige Leben in der Zukunft nicht möglich. Wir müssen die Menschen in unserem Lande in die Lage versetzen, körperlich, geistig und seelisch die Belastungen auszuhalten, die auf sie zukommen werden. Auch noch so weitgehende Rationalisierungen in der Industrie und in der Wirtschaft werden eben die Wirtschaft und die Industrie nicht frei machen von der Notwendigkeit menschlicher Leistung. Die Menschen müssen diesen Prozeß tragen und ertragen, und wir müssen sie dazu in die Lage versetzen..
Wir haben in letzter Zeit häufig darüber gesprochen, daß wir die Gesellschaft, daß wir die Menschen in unserem Lande mobil und adaptionsfähig machen müssen für die Aufgaben und Belastungen, die auf sie zukommen. Das muß in zwei Bereichen geschehen - darüber ist heute morgen schon gesprochen worden -, im Bereich der Ausbildung und beruflichen Weiterbildung, des Bildungswesens überhaupt, aber daneben gleichwertig auch im Bereich der Gesundheitspolitik, der Gesundheitsvorsorge für diese Menschen. Wir hatten in dieser ersten größeren - ich meine das jetzt gar nicht quantitativ, wenn ich in den Saal sehe - gesundheitspolitischen Debatte in diesem Hause die Chance, unseren anderen Kollegen, den Verantwortlichen in den Ländern, und der Öffentlichkeit die Notwendigkeiten und Zusammenhänge darzustellen. Ich habe aber den Eindruck, daß diese Chance heute morgen etwas verfehlt wurde, daß im Rahmen dieser Debatte damit begonnen wurde, einen vorzeitigen Wahlkampf im Bereich der Gesundheitspolitik zu starten, und das sollte doch nicht sein. Es sind so wenige, die wirklich um das Anliegen wissen, um das es uns allen gehen sollte und das hier zunächst einmal vorgetragen werden sollte. Es ist ja eine ganze Menge, was wir gemeinsam vertreten können und was nach unserer gemeinsamen Auffassung notwendig ist.
Frau Heuser hat heute früh versucht, die Sozialdemokraten wieder in einer Art anzuschwärzen, die einfach nicht angeht. Nicht nur meine Partei ist hier angegriffen worden, ganz besonders ich persönlich fühle mich betroffen, wenn behauptet wird, die Sozialdemokraten wollten die Medizin verstaatlichen, seien daran, die Ärzte zu sozialisieren. In dieser Richtung sind doch diese Anwürfe gegangen. Ich

selbst komme aus der Praxis eines Kassenarztes. Ich habe jahrelang bis zum Beginn meiner Tätigkeit hier den Beruf eines praktischen Arztes ausgeübt. Der Grund, warum ich mich um Gesundheitspolitik zu kümmern begonnen habe, liegt in meiner Erfahrung als praktischer Arzt, liegt darin, daß ich spüren mußte, daß das Verhältnis zwischen Arzt und Patient von sehr vielen Einflüssen, die auch von außen, von der Politik, herkommen, gestört wird; aber nicht nur von der Politik her gestört wird, sondern häufig auch von Selbstverwaltungseinrichtungen im Bereich der Kassen und im Bereich des Berufsstandes. Ich selbst bin deshalb zur Gesundheitspolitik gegangen, habe mich um Gesundheitspolitik gekümmert, weil ich eben die Freiheit dieses Verhältnisses besser gewahrt sehen wollte, als sie bis dahin gewahrt ist. Deshalb habe ich mich seit über zehn Jahren intensiv darum bemüht, das gesundheitspolitische Programm meiner Partei mitzugestalten. Ich habe wesentlich dabei mithelfen dürfen.
Wenn Sie, Frau Heuser, so freundlich sein wollten, in Zukunft, wenn Sie unsere Gesundheitspolitik beurteilen wollen, zunächst einmal dieses Programm, das für uns verbindlich ist, zu lesen, dann wäre das besser, als irgendwelche obskuren Äußerungen in irgendeinem Pressedienstartikel zur Grundlage des Angriffs auf uns zu machen.
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- Das wird bei Ihnen gelegentlich genauso passieren. Das ist durchaus denkbar, und ich würde es Ihnen nicht einmal vorwerfen. Kompetent für die Interpretation unserer Gesundheitspolitik sind die Kollegen der sozialdemokratischen Fraktion hier im Hause, die diese Gesundheitspolitik gestalten.
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Frau Dr. Heuser, so manches, was Sie heute morgen gesagt haben, hat zu der Parole Keine Experimente! gepaßt, und das ist eigentlich doch für jemanden, der als liberal anerkannt sein will, etwas peinlich. Auch die Kombination - Frau Blohm hat ja später in ähnlicher Weise etwas gegen uns vorgebracht, aber mit etwas abgerundeteren, weniger harten Formulierungen - dieses Angriffs - es war so etwas Ähnliches wie flexible response gegen diejenigen, die in der Gesundheitspolitik denken und in die Zukunft hinein handeln wollen - müßte vielleicht aus ganz verschiedenen Gründen beiden Damen peinlich sein, wenn sie hernach noch einmal lesen, was da gesagt worden ist. Aber ich will jetzt nicht in den gleichen Fehler verfallen wie die Kollegen heute morgen und will versuchen, noch einiges zu Sachpunkten, die mit unserer Anfrage zusammenhängen, zu sagen.
Zunächst zum Stichwort Vorsorge nur ein paar Bemerkungen. Ich meine, daß die Gesundheitsvorsorge im wesentlichen - das ist von uns schon oft betont worden, auch in Gesprächen mit der Ärzteschaft - von der frei praktizierenden Ärzteschaft getragen werden muß. Das ist ganz selbstverständlich. Das wichtigste Instrument der Vorsorge wird in der Zukunft die vorsorgende Beratung sein, und diese kann von niemand anderem getragen werden als eben von den Hausärzten, von den Ärzten, denen die Patienten mit ihrem Vertrauen begegnen.
Daß es daneben aber auch noch Einrichtungen geben muß, die die frei praktizierende Ärzteschaft gar nicht von sich aus tragen muß, ist doch logisch. Nur ein Beispiel: Meines Erachtens gehört die Gründung dieser neuen Abteilung im Bundesgesundheitsamt eben auch mit zu dem Gesamtbereich der Vorsorge. Diese Einrichtung muß ja im Grunde eine Hilfseinrichtung für die Praxis der Vorsorge draußen sein. Ich bin außerordentlich dankbar und zufrieden, daß es gelungen ist, dieses Institut jetzt zu gründen oder wenigstens den Beginn der Gründung dieses Instituts zu machen. Ich verspreche mir von einer intensiven Arbeit dort sehr viele Erkenntnisse, die für die Vorsorge draußen, für die praktische Vorsorge, genutzt werden können.
In der letzten Woche haben wir ja hier in diesem Saal über Möglichkeiten, Berlin zu helfen, diskutiert. Ich meine, dazu gehört auch, daß man die bundeseigenen Forschungseinrichtungen in Berlin verstärkt, daß man den berechtigten Wünschen der Wissenschaftler, die z. B. im Bundesgesundheitsamt tätig sind, nach Ergänzung ihrer Einrichtungen, eventuell auch nach personeller Ausweitung, entgegenkommen sollte. Auch das wäre eine gewisse Form eines Vertrauensbeweises dieses Hauses gegenüber Berlin, und ich meine, man sollte sich darum kümmern.
Zur Vorsorge kann ich nur noch einmal betonen, daß wir überzeugt sind, daß sie überhaupt nur in enger Zusammenarbeit mit der frei praktizierenden Ärzteschaft möglich sein wird, und wir werben hier ausdrücklich um das notwendige Vertrauen, das die Grundlage dieser Zusammenarbeit sein könnte.
Nun noch einiges zur Krankenhausfinanzierung, zu dem Problem, das uns ja auch schon heute früh beschäftigt hat. Unser Krankenhauswesen im ganzen hat durch die medizinisch-wissenschaftliche Entwicklung und die medizinisch-technische Entwicklung in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Funktionswandel mitgemacht. Es hat immer größere Bedeutung erlangt als wesentlichstes Instrumentarium für die Therapie schwerer Erkrankungen. Von dem Siechenhaus im 19. Jahrhundert, das von den meisten als Sterbeplatz angesehen wurde, wurde es jetzt doch zu einer Einrichtung, die von den meisten unserer Mitbürger sehr positiv beurteilt wird, zu einer Einrichtung, die in ihrer heutigen Leistungsfähigkeit ausgenützt wird. Wir meinen, daß man diesem Funktionswandel des Krankenhauswesens auch bei der Gesetzgebung Rechnung tragen muß.
Wie sieht es denn in unserem Krankenhauswesen aus? Wir haben in Deutschland relativ - im Vergleich zur Einwohnerzahl - fast die gleiche Bettenzahl wie andere, ähnlich weit entwickelte Industrieländer. Trotzdem gibt es bei uns immer noch die Klage über fehlende Betten, Tiber fehlende Bettenreserve. 1964 hatten wir im Bundesgebiet 70,9 Krankenbetten auf 10 000 Einwohner. Über die Funktionstüchtigkeit dieses Systems allerdings sagt die Bet9934 
tendichte allein nichts aus. Es gibt schon Beispiele in einigen Bundesländern, die das sehr deutlich machen. In Rheinland-Pfalz z. B. liegt die Bettendichte in den nördlichen Landesteilen dicht beim Bundesdurchschnitt, während im Süden des Landes die Bettendichte wesentlich geringer ist. Trotzdem ist offensichtlich die Krankenhausversorgung in beiden Landesteilen einigermaßen gleichmäßig. Das liegt wohl in der Hauptsache daran, daß es im Norden des Landes Rheinland-Pfalz verhältnismäßig viele Klein- und Kleinstkrankenhäuser gibt, während es im Süden bei der größeren Zusammenballung und bei den größeren Städten, die wir dort haben, mehr große, moderne Schwerpunktkrankenhäuser gibt, die ihrer Aufgabe besser gerecht werden können. Diese Kleinkrankenhäuser, die lange Zeit gut ihre Funktion erfüllt haben, gut den Menschen in ihrem Raum gedient haben, sind heute modernen Anforderungen oft nicht mehr gewachsen.
Für eine ausreichende Krankenhausversorgung in der Bundesrepublik wären ungefähr 80 Betten für akut Kranke und etwa 15 Betten für chronisch Kranke pro 10 000 Einwohner ausreichend. Auf das Thema „chronisch Kranke" müssen wir wahrscheinlich noch einmal kommen, Frau Dr. Heuser. Voraussetzung ist dabei allerdings eine richtige funktionelle und regionale Verteilung dieser Krankenhäuser. Außerdem haben wir im Augenblick noch einen Nachholbedarf wegen eines stark überalterten Krankenbettenbestandes von etwa 25 % der Gesamtkapazität. Diese Betten sind im Schnitt sogar mehr als 50 Jahre alt. Hier muß also nachgeholt und ergänzt werden, bevor wir auf einen vernünftigen Stand gelangt sind. Nach einer Berechnung der Deutschen Krankenhausgesellschaft wären für diesen Nachholbedarf und für die Unterhaltung der Betten heute ungefähr 1,2 Milliarden DM pro Jahr erforderlich. Bisher haben die Bundesländer als verlorene Zuschüsse pro Jahr zwischen 500 und 600 Millionen DM gezahlt. Die Betriebskostenzuschüsse der Krankenhausträger, die der Größenordnung nach grob ungefähr 80 % der laufenden Vorhaltekosten ausmachen, werden ungefähr 750 Millionen DM betragen haben. Dabei ist zu berücksichtigen, daß dieser Betrag überwiegend von den Kommunen und von ,den Gebietskörperschaften getragen wurde, soweit sie Krankenhausträger sind oder Zuschüsse an Krankenhausträger bezahlen müssen.
Die finanzielle Last ist dabei sehr ungleichmäßig verteilt. Die Mittel, die von den einzelnen Bundesländern aufgebracht werden, sind je nach Finanzkraft und gesundheitspolitischer Orientierung des jeweiligen Landes recht unterschiedlich hoch. Dadurch entsteht ein Gefälle zwischen verschiedenen Bundesländern. Die großen Städte tragen die Hauptlast der Krankenhausversorgung, häufig sogar für Nachbarstädte mit, die sich um die Belastung herummogeln, einfach deshalb, weil es keinerlei rechtliche Verpflichtung zur Vorhaltung von Krankenbetten gibt. Die Krankenhausträger in den Städten, überhaupt in den Ballungsräumen, tragen in der Regel die Belastung für ein sehr weites Umland mit, ohne daß in jedem Fall ein ausreichender Ausgleich gewährleistet wäre.
Wie das im Einzelfall aussehen kann, möchte ich an einem Beispiel aus meiner näheren Umgebung darstellen. Die Stadt Ludwigshafen hat z. B. jetzt eine neue medizinische Klinik gebaut, die der Größe und Ausstattung nach in den Bettenbedarfsplan des Landes Rheinland-Pfalz eingefügt ist. Die Klinik, die in der nächsten Woche eröffnet werden wird, hat 46 Millionen DM gekostet. Dazu hat das Land Rheinland-Pfalz bei Beginn des Baus in Ludwigshafen ungefähr 10 % Zuschuß zu den Baukosten zugesagt. Jetzt, nachdem der Bau fertig ist, kam von der Landesregierung die Mitteilung, daß leider, weil keine Mittel zur Verfügung stünden, vorerst an die Realisierung dieses Versprechens nicht gedacht werden könne. In der Nachbarstadt Mannheim - das ist ein anderes Bundesland - sind die Verhältnisse schon völlig anders. Das Land Baden-Württemberg zahlt in solchen Fällen 50 % oder mehr der Baukosten und auch 50 % der Einrichtungskosten eines solchen Hauses. Nur durch einen Kilometer sind die beiden Krankenanstalten voneinander getrennt. Das sind Unterschiede, die auf Dauer große Uneinheitlichkeit in der Krankenhausversorgung der Bevölkerung in der Bundesrepublik bewirken, die ein erhebliches Gefälle in der Versorgung und damit auch ein soziales Gefälle in der Bundesrepublik auslösen.
Ich will einzelne Beispiele über die finanzielle Belastung der Krankenhausträger aus den laufenden Kosten beiseite lassen. Ich will Ihnen nur sagen, daß im Augenblick der Zuschußbedarf zu den Nettogesamtkosten bei den meisten großen Krankenhäusern ungefähr ein Drittel dieser Kosten ausmacht. Das bedeutet für manche Gemeinde doch 5 bis 6 Millionen DM Zuschuß pro Jahr für ein Schwerpunktkrankenhaus. Das sind Belastungen, die den Krankenhausträgern aller Art auf die Dauer einfach nicht mehr zugemutet werden können.
Im Februar 1966 mußte sich der Bundestag schon einmal mit der finanziellen Situation der Krankenhäuser befassen. Damals bestand die Absicht der Bundesregierung, die Krankenhäuser über eine Änderung der Pflegesatzverordnung wirtschaftlich zu sichern. Damals waren, wenn ich es recht in Erinnerung habe, alle Bundestagsfraktionen diesem Versuch gegenüber kritisch eingestellt, ich glaube, auch die FDP-Fraktion. Die Krankenkassenverbände haben damals behauptet, daß sie durch eine solche Erhöhung der Pflegesätze - wenn sie kostendeckend würden - um etwa 1,8 Milliarden DM pro Jahr mehr belastet würden. Die Krankenhausgesellschaft hat nur einen Betrag von ungefähr 500 Millionen DM ausgerechnet. Aber ganz gleich, wie das auch sei, in beiden Fällen wäre die Mehrbelastung den Benutzern der Krankenhäuser in diesem ganzen Umfang nicht zumutbar gewesen. Wir müssen vernünftigerweise nach anderen Regelungen suchen. Alle Parteien dieses Bundestages haben in den letzten Jahren draußen betont, daß die Krankenhausversorgung der Bevölkerung eine öffentliche Aufgabe sei, allerdings ohne jeweils im einzelnen zu präzisieren, was darunter zu verstehen ist und wer diese Aufgabe finanziell tragen soll. Bei dem Versuch einer Reform der Krankenversicherung ist in einer früheren Legislaturperiode auch einmal angeboten worden, die Krankenhauspflege zu einer Pflichtleistung der

Krankenkasse zu machen, jedoch ohne gleichzeitig zu sagen, wer für die Vorhaltung der Krankenbetten finanziell verantwortlich sein soll. Beides geht, glaube ich, nicht.
Wir müssen versuchen, in einer vernünftigen Zusammenarbeit mit den Ländern dieses Problem zu regeln. Es muß sichergestellt werden, daß wir in Zukunft Krankenhäuser in ausreichender Zahl, in richtiger regionaler Verteilung, in richtiger fachlicher Gliederung und in einem regional abgestuften System zur Verfügung haben. Nur dadurch kann gesichert werden, daß die hohen Kosten, die beim Krankenhausbau und Krankenhausunterhalt entstehen, ökonomisch und sozial richtig plaziert werden. Es ist doch so, daß auch das Personal heute häufig unökonomisch, unordentlich und auch in falscher regionaler Verteilung eingesetzt wird. In Zukunft müssen wir dafür sorgen, daß dieses hochqualifizierte Personal in den Krankenhäusern ebenfalls am richtigen Ort eingesetzt ist. Es geht deshalb nicht nur darum, die Finanzierung der Krankenhäuser sicherzustellen, sondern auch darum, zu sichern, daß in vernünftiger Weise ordnend und planend in das Krankenhauswesen eingegriffen werden kann. In diesem Bereich wird es nach menschlichem Ermessen nie einen freien Markt geben, der von sich aus reguliert, wo Krankenhauskapazitäten neu wachsen sollen oder schrumpfen sollen. Gerade deshalb, weil es diese Regulierung am Markt nicht geben wird, müssen wir nach Möglichkeiten suchen, möglichst sachgerecht ordnend hier mitzuwirken.
Die schönsten gesundheitspolitischen Planungen für die Zukunft sind wertlos, wenn nicht zwei Voraussetzungen erfüllt sind: 1. Die Ärzte und ihre Mitarbeiter müssen schon von ihrer Ausbildung her in die Lage versetzt werden, im Rahmen eines modernen Systems mitzuwirken. 2. Jegliche Gesundheitspolitik muß davon ausgehen, daß sie nur in positiver Zusammenarbeit mit den Ärzten gestaltet werden kann.
Wir sind deshalb dankbar, daß bereits Vorstellungen für die künftige Ausbildung der Ärzte entwickelt worden sind. Mein Kollege Meinecke wird nachher noch auf dieses Gebiet näher eingehen. Mich drängt es nur, noch folgendes zu sagen. Es hat keinen Sinn, einfach zusätzliche Fächer in die Ausbildung einzuführen wie z. B. das Fach Sozialmedizin, ohne daß diese Fächer wirklich in den Kern der ärztlichen Ausbildung integriert werden. Ich erinnere mich mit Schaudern an das Fach „ärztliche Standes- und Berufskunde", das ich während einer Ausbildung als Pflichtfach hören mußte. Wir haben alle versucht, uns um diese Belastung möglichst bald zu drücken, und ich muß sagen, daß wir alle von diesem Fach nicht sehr profitiert haben. An die Stelle eines solchen Faches einfach etwas anderes zu setzen, wäre keine Reform der ärztlichen Ausbildung. Darauf müßte geachtet werden.
Es ist sicher vernünftig, daß daran gedacht ist, in Zukunft auch große, qualifizierte Kliniken außerhalb der Universitäten für die ärztliche Ausbildung mit heranzuziehen, sogenannte „teaching hospitals". Aber ich muß an der Stelle noch einmal im Zusammenhang mit der Krankenhausfinanzierung sagen: man muß diese Häuser dann aber auch finanziell so ausstatten, daß sie ihrer Ausbildungsaufgabe in vernünftiger Weise nachkommen können. Es hat keinen Sinn, in diesen „teaching hospitals" einen Ersatz für eine schlechte Form der Famulatur zu praktizieren. Es muß wirklich ein echter Unterricht am Krankenbett möglich werden. Dazu ist es notwendig, daß man in diesen Häusern auch einige materielle Voraussetzungen schafft.
In der Antwort der Bunderegierung auf unsere Große Anfrage steht, daß in Zukunft die beiden Medizinalassistentenjahre wegfallen sollen. Das ist wahrscheinlich in mancher Hinsicht eine große Hilfe für die jungen Mediziner. Aber man muß daran denken, daß jetzt schon Übergangslösungen für die Kollegen, für die Ärzte und jungen Mediziner gesucht werden, die ihre Ausbildung jetzt nicht abschließen können, weil es die erforderlichen Ausbildungsplätze nicht gibt. Wir haben dieses Problem jahrelang nicht mehr gehabt. Jetzt steht es unmittelbar vor uns. Auf dem Ärztetag in Wiesbaden haben zum erstenmal junge Medizinalassistenten und Kandidaten der Medizin demonstriert und diese Sorgen vorgebracht. Sie haben uns nachgewiesen, daß junge Mediziner heute tatsächlich oft zwei bis drei Jahre warten müssen, bis sie einen Ausbildungsplatz in dem Fach bekommen, das sie unbedingt absolvieren müssen, um ihre Approbation zu erlangen. Für diese jungen Leute muß man auch nach Übergangslösungen suchen, und ich meine, da sollten wir vor allem die Länder ansprechen und bitten, hier so schnell als möglich etwas zu tun, damit Abhilfe geschaffen wird.
Mein letzter Appell soll auch noch einmal in anderem Zusammenhang an die Länder gehen. Die Verfassungsänderungen, die von der Bundesregierung erstrebt werden, sind meines Erachtens und nach Meinung meiner Fraktion notwendig. Man kann möglicherweise am einen oder anderen Platz über das Ausmaß, über die Modalitäten reden. Aber ich meine, die Länder sollten sich einer vernünftigen modernen Gesundheitspolitik nicht in den Weg stellen. Es geht darum, jetzt abzugrenzen, wie die Verantwortlichkeiten in der Zukunft verteilt sein sollen. Die Länder sollten nicht schließlich dastehen und sich den Vorwurf anhören müssen, daß sie verzögert hätten, als andere versuchten, ein vernünftiges, modernes gesundheitspolitisches System aufzubauen.
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