bruno menzel (NA), 1992-12-09:
Deshalb war es unverzichtbar, daß sich die großen Fraktionen dieses Hauses, Koalition und Opposition, gemeinsam mit den Bundesländern auf ein Gesetzespaket zur Sicherstellung der Leistungsfähigkeit und Finanzierbarkeit unseres Gesundheitswesens geeinigt haben. Dies, glaube ich, ist ein Beweis für die Stabilität und Handlungsfähigkeit unserer Demokratie; auch ein Beweis dafür, daß wir fähig und in der Lage sind, parteipolitische Interessen zurückzustellen, wenn es darum geht, ein vitales soziales Sicherungssystem im Interesse aller Bürger zu stabilisieren. Dieses Ziel mit dem Einsparvolumen von 10,7 Milliarden DM bei einem Gesamtausgabenvolumen von 190 Milliarden DM, denke ich, ist erreicht worden.
Jeder Politiker, der heute eingebunden ist in die Bemühungen, Ausgabeneinsparungen durchzusetzen, wird ermessen können, wie groß diese Leistung ist. Damit wird aber auch verständlich, daß nicht Lob, sondern Kritik von vielen Seiten den steinigen Weg der Gesundheitspolitiker begleitet hat. Keiner der verantwortlich Beteiligten war davon ausgenommen; denn bei einem fairen Kompromiß kann keine der Parteien alle ihre parteipolitischen Vorstellungen verwirklichen.
Dies ist auch der Grund, warum wir in den letzten Wochen und Monaten eine beispiellose Diskussion in der Gesundheitspolitik erlebt haben. Dabei ging es durchaus nicht nur um eine Verteilungsauseinandersetzung. Es ging auch um ordnungspolitische Grundsätze. Die Preisgabe unseres freiheitlichen Gesundheitswesen, Dirigismus, Schritte in ein staatliches Gesundheitswesen und andere ordnungspolitische Todsünden wurden und werden uns vorgeworfen. All jenen Kritikern sei gesagt, daß jeder verantwortlich politisch Handelnde gut beraten ist, wenn er sachlich begründete und fachlich fundierte Kritik stets zum Anlaß nimmt, seine Handlungen und Entscheidungen zu überprüfen, daß er dann aber auch erwarten darf, daß die Diskussion frei von Polemik bleibt und sich an den Fakten orientiert. Deshalb einige Sachverhalte zur Klarstellung an die Adresse jener, die offensichtlich immer noch nicht verstanden haben, das zur Verabschiedung anstehende Gesetz richtig zu lesen:
Der Sicherstellungsauftrag bei der ärztlichen Versorgung bleibt bei den Ärzten.
Nach Beendigung der Budgetierung 1995 gilt uneingeschränkt die Vertragsautonomie zwischen Krankenkassen und Ärzten. Einen wie auch immer gearteten staatlichen Genehmigungsvorbehalt geDr. Bruno Menzel
genüber Verträgen der Selbstverwaltung wird es dann nicht geben.
Die ambulante Versorgung obliegt den niedergelassenen Ärzten in freier Praxis. In den neuen Bundesländern bleiben lediglich die heute bestehenden Polikliniken und ein äußerst eng begrenzter Kreis von Fachambulanzen mit genau definiertem Dispensärauftrag weiter zugelassen.
Es wird keine Eingrenzung der Therapiefreiheit geben. Auch die neue Arzneimittelliste - wie immer sie genannt wird - ändert daran nichts.
Es wird auch keine Begrenzung der ärztlichen Niederlassungsfreiheit geben. Die allerdings vorgesehene Begrenzung der Kassenzulassung ist unvermeidbar, um eine finanzielle Überforderung der GKV abzuwehren. Andererseits wird es nicht so sein, daß sich bereits ab 1993 in weiten Teilen der Bundesrepublik kein Arzt mehr niederlassen kann. Andere Kollegen haben bereits ausführlich darauf hingewiesen und dies im Detail dargestellt.
Es wird auch keine Einheitsversicherung geben; im Gegenteil: Die Wahlfreiheit der Versicherten wird verbessert. Es ist nur zu begrüßen, wenn künftig niemand mehr gezwungen ist, einer bestimmten Kasse anzugehören. Die Krankenkassen werden auch in Zukunft nicht zu einheitlichen und gemeinsamen Vertragsabschlüssen verpflichtet. Der Wettbewerb will - und wir Liberalen bejahen dies nachhaltig -, der muß auch für Vertragsfreiheit eintreten.
Meine Damen und Herren, ohne die gemeinsame Bereitschaft aller Beteiligten im Grundsätzlichen ist ein solches Maßnahmenpaket nicht realisierbar. Daß es dabei in vielen Detailpunkten zum Teil auch sehr berechtigte Kritik gibt, ist unbestritten. Auch für die F.D.P. muß ich eine Reihe von Punkten äußern, die natürlich nicht in unserem unmittelbaren Interesse lagen. Interventionistische Maßnahmen, mit denen eine gesetzliche Begrenzung des Ausgabenanstiegs vorgenommen wird, mit denen Preise eingefroren oder sogar abgesenkt werden, sind sicher ordnungspolitisch nur für den Ausnahmefall einer finanziellen Notlage hinnehmbar. Sie sind auch nur vor dem Hintergrund ihrer zeitlichen Befristung akzeptabel. Ab 1995 muß erneut und uneingeschränkt die Vertragsfreiheit gelten. Zur Vertragsfreiheit, zur Selbstverwaltung, auch zur Selbststeuerung gibt es nach unserem Verständnis langfristig keine Alternative.
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Um unser Gesundheitswesen aber finanzierbar zu erhalten, dürfen die Kapazitäten nicht größer sein als wirklich nötig. Dort, wo mehr Leistungen vorhanden sind als erforderlich, entstehen auch höhere Kosten und damit höhere Krankenversicherungsbeiträge. Die Grundsätze der Marktwirtschaft, wonach ein steigendes Angebot zu sinkenden Preisen führt, gilt eben in weiten Bereichen unseres Gesundheitswesens nicht. Die Zahl der Kassenärzte hat seit 1980 um mehr als 26 % bzw. 17 000 zugenommen. Wer die Finanzierungsgrundlage unserer gesetzlichen Krankenversicherung nicht überfordern will, der kann einen weiteren ungebremsten Zugang von Vertragsärzten keineswegs dauerhaft hinnehmen.
Dabei ist unbestritten: Die Niederlassungsfreiheit muß erhalten bleiben. Dies erfordern die Grundsätze einer freien Berufsausübung, und dies ist deshalb auch verfassungsrechtlich geboten. Aber nicht jede Niederlassung kann automatisch mit einer Kassenzulassung verknüpft sein. Deshalb gestalten wir die Bedarfsplanung bereits mit Beginn des nächsten Jahres wirksamer aus. Dabei müssen wir uns aber auch im klaren darüber sein, daß eine Niederlassung ohne Kassenzulassung nur dann dauerhaft eine finanzielle Basis finden kann, wenn es eine ausreichend große Nachfrage außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung gibt. Auch deshalb lehnen wir Liberalen jedes Ansinnen ab, Herr Dreßler, die Versicherungspflichtgrenze bzw. die Beitragsbemessungsgrenze anzuheben. Dies lehnen wir mit aller Entschiedenheit ab.
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Die historischen Wurzeln unserer gesetzlichen Krankenversicherung beruhen auf dem Gedanken der sozialen Schutzbedürftigkeit, meine Damen und Herren.
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Wenn heute 90 % der Bevölkerung als sozial schutzbedürftig im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung gelten, dann wird man mit Recht fragen müssen, ob dies in vollem Umfang noch begründet ist. Man wird dann auch fragen müssen, welcher Aufgabenkatalog eigentlich einer gesetzlichen Krankenversicherung dauerhaft angemessen ist. Dabei steht das medizinisch Notwendige unbestreitbar außer Frage. Was jedoch darüber hinaus geht, überschreitet nach liberalem Verständnis den Aufgabenkatalog einer mit Zwangsbeiträgen finanzierten Sozialversicherung.
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- Ja, das ist selbstverständlich. Das kann ich auch dazu sagen. Aber es ist eine Pflichtversicherung. Das läßt sich ja wohl nicht bestreiten. Jemand, der unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt, kann sich dieser Versicherung nicht entziehen. Das werden Sie mir doch auch zugeben.
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- Dann sind wir uns ja wieder einig.
In diesem Zusammenhang müssen wir auch erkennen, daß wir uns auf Dauer einen fünfstelligen Bettenüberhang im Krankenhausbereich nicht mehr leisten können.
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Die Folge davon ist nämlich eine Vielzahl fehlgenutzter Betten - worauf hier schon hingewiesen wurde - und eine Verweildauer, die im internationalen Vergleich viel zu hoch ist, weil vorhandene Betten eben ausgelastet werden müssen, damit sie sich rechnen. Durch die Reform der Krankenhausfinanzierung, durch die bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung und durch das ambulante Operieren schaffen wir Voraussetzungen dafür, daß die Krankenhäuser von dem finanziellen Druck befreit werden, leere Betten auch auszulasten.
Meine Damen und Herren, wir sind beim Zahnersatz einen ersten wichtigen Schritt zur Begrenzung des Aufgabenkatalogs, den ich soeben erwähnte, gegangen. Wir nehmen dort, wo es zu verantworten ist, Leistungen zurück. Große Brücken zum Ersatz von mehr als vier Zähnen muß der Patient künftig selber bezahlen. Auch den Preis der günstigeren Alternativversorgung wird die Kasse künftig nicht mehr erstatten. Mir persönlich wäre die Erstattung der Teilprothese zweifelsfrei lieber gewesen. Aber dieses Wahlleistungskonzept, meine Damen und Herren von der SPD,
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wurde ja von Ihnen nicht akzeptiert.
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Ich halte es für eine Verkennung der Tatsachen, wenn man die Wahlfreiheit für den Patienten mit einer Zweiklassenmedizin verwechselt.
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Wir Liberalen sehen in dem Prinzip der Wahlfreiheit im Interesse des Patienten den eindeutig besseren Weg; denn es ist schwer einzusehen, warum bei einer Wahlleistung der Regelleistungsanspruch nicht gewährt wird.
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Lassen Sie mich in diesem Zusammenhang einige Sätze zum degressiven Punktwert in der zahnmedizinischen Versorgung anmerken. Wir stehen der Degression durchaus mit Skepsis gegenüber.
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Wir bevorzugen Leistungsanreize. Die gesetzlich vorgeschriebene Degression dagegen kann bestenfalls als Anreiz zur Leistungsbegrenzung verstanden werden.
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Dies trifft auch ganz besonders für die neuen Bundesländer zu, wo die Zahnärzte derzeit einen großen Nachholbedarf befriedigen müssen. Dabei geht es nicht allein um Zahnersatz,
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- hören Sie mir doch bitte weiter zu! -, sondern auch um den Ersatz alter Füllungen. Die Zahlen der Inanspruchnahme der Zahnärzte in den neuen Bundesländern weisen eindeutig den vorhandenen zahnmedizinischen Nachholbedarf aus. Darüber gibt es wohl keinen Zweifel.
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In diesem Zusammenhang lassen Sie mich erwähnen, daß wir uns bei der Gesetzesberatung ausführlich mit der Situation in den neuen Bundesländern auseinandergesetzt haben.
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Auch wenn die Krankenkassenbeiträge im Durchschnitt noch unter denjenigen der alten Länder liegen, deutet sich hier eine vergleichbare Scherenentwicklung zwischen Einnahmen und Ausgaben wie in den alten Bundesländern an. Das Finanzierungsdefizit ist bereits deutlich erkennbar. Gleichwohl müssen wir der besonderen Situation der Ärzte, Zahnärzte, Zahntechniker und anderer Leistungserbringer in diesem Teil unseres Vaterlandes Rechnung tragen, und dies wurde, glaube ich, auch in vielfacher Hinsicht erreicht:
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Beispielhaft sei dafür erwähnt: Das Arzneimittelbudget gilt für 1993 nicht. Die Arzt- und Zahnarzthonorare werden nicht auf der Basis 1991, sondern auf der Basis des 1. Halbjahres 1992 budgetiert. Zusätzlich zum Grundlohnzuwachs stehen z. B. für die Ärzte 1993 noch 7 % zusätzlich zur Verfügung bzw. jeweils 3 % in den Folgejahren. Für die Zahnärzte wird in Anbetracht der besonderen Situation für 1993 die erste Degressionsstufe ausgesetzt. Für das Krankenhausbudget werden besondere Korrekturfaktoren vorgesehen. Die Erleichterungen für den Einsatz von privatem Kapital im Krankenhaus und die Rationalisierungsinvestitionen sind besonders im Hinblick auf die neuen Bundesländer beschlossen worden. Die Anpassung der Honorarhöhen bei den zahlreichen Leistungen an die Westwerte wird nicht aufgehalten. Die Härtefallregelung bei der Zuzahlung für Medikamente wird bereits auf den 1. Januar 1993 vorgezogen.
Meine Damen und Herren, dies sind aus einem Gesetzespaket Beispiele, die sich fortsetzen lassen.
Worauf es ankommt, ist, daß nicht nur die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens in den neuen Bundesländern sichergestellt ist, sondern daß auch diejenigen, die sich im Vertrauen auf eine verläßliche Zukunft in eigener Praxis niedergelassen haben, weiterhin auf eine solide Entwicklung vertrauen können.
Hierzu gehören auch alle jetzt eingeleiteten Bestrebungen, den investiven Nachholbedarf an den Krankenhäusern in den neuen Bundesländern sukzessiv abzubauen. Dies wird sicherlich nicht in einem Schritt geschehen können, sondern dies ist eine Aufgabe über viele Jahre und muß langfristig angelegt werden. Ich bin sicher, daß von anderen Rednern noch ausführlich darauf eingegangen wird.
Meine Damen und Herren, mit dem heute zur Abstimmung vorliegenden Gesetz erreichen wir nicht nur die zur Beitragsstabilität notwendige Kosteneinsparung, sondern - und dies ist besonders bedeutungsvoll - wir leiten auch wichtige Reformen ein. Ich sage ganz bewußt: Wir leiten Reformen ein, deren Ziel kein geringeres sein kann als die Neustrukturierung der GKV. Und daß dies nicht in einem Reformschritt erreichbar ist, wird jedem verständlich sein.
Mit diesem Gesetz stellen wir erneut die besondere Bedeutung der Prävention und Prophylaxe heraus unter dem Gesichtspunkt, daß Vermeidung von

Krankheiten eindeutig Vorrang gegenüber der Behandlung von Krankheiten haben muß.
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In der zahnmedizinischen Versorgung als auch in der Humanmedizin werden Extramittel für die Prävention zur Verfügung gestellt.
Wir weiten die Kostenerstattung als Möglichkeit für alle freiwillig Versicherten aus. Dort, wo die Kostenerstattung heute schon gilt oder praktiziert wird, bleibt sie bestehen. Dies gilt auch, Frau Fischer, für die Psychotherapie, wo bereits heute in vielen Fällen Kostenerstattung durchgeführt wird. All dies soll voll und ganz erhalten bleiben; denn nach unserem Verständnis gibt nur die Kostenerstattung dem Versicherten eine wirkliche Transparenz über Kosten und Leistungen. Dies gilt auch für den Zahnersatz.
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Hier wird in Zukunft lediglich der Krankenkassenanteil unmittelbar zwischen dem Zahnarzt und der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung abgerechnet. Das meinten Sie sicherlich, Herr Kollege Dreßler, mit dem „dualen Abrechnungssystem". Das bedeutet aber keineswegs, daß damit das Kostenerstattungsprinzip nicht mehr in Anwendung kommt.
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Das nur zur Richtigstellung für all jene, die nicht so genau in der Materie drinstehen.
Wir fördern und bauen die hausärztliche Versorgung durch Weiterbildungsmaßnahmen und entsprechende Gliederungsmaßnahmen des Versorgungssytems aus; denn je differenzierter die medizinische Versorgung und je arbeitsteiliger das Gesundheitswesen wird, desto wichtiger ist für den Patienten auch wieder die hausärztliche Versorgung.
Meine Damen und Herren, wir werden den Reformweg fortsetzen müssen. Ich will deshalb auch nicht behaupten, daß uns dieses Gesetz für alle Zeiten von der Notwendigkeit der Kostendämpfung befreit. Dies verhindern nicht nur zahlreiche dem Gesundheitswesen immanente Gründe, sondern zu groß ist auch die Phantasie vieler Menschen und vieler Politiker, die gesetzliche Krankenversicherung mit permanenten Leistungen und Aufgaben zu betrauen. Hier wird in Zukunft wesentlich mehr Selbstbeschränkung erforderlich sein.