Hans-Joachim Sopart (NA), 1992-09-11:
Frau Präsidentin! Meine Damen und Herren! Wir haben es heute mehrfach gehört: Die Finanzentwicklung der GKV West ist dramatisch. Die eindrucksvolle Entwicklung wurde mehrfach und detailliert dargestellt. Unklar scheint vielen dagegen die Finanzsituation der GKV Ost zu sein. Erklärungen von Leistungserbringern aus den neuen Ländern scheinen zumindest für diese Unklarheit zu sprechen.
Der Überschuß von 2,8 Milliarden DM für das Jahr 1991 mag für manchen Anlaß genug zu einem unbegründeten Optimismus sein. Das Defizit für das erste Halbjahr 1992 mit 230 Millionen DM setzt aber eine Tendenz fort, die sich schon im dritten Quartal 1991 andeutete - und dies bei einem von vornherein relativ hohen Beitragssatz von 12,8 % über alle Kassen.
Es kann keinen Zweifel geben: Soll das Solidarprinzip GKV auch im Osten funktionsfähig gehalten werden, muß das vorliegende Gesetz auch in den neuen Ländern - dies nicht nur im Sinne einer ordnungspolitischen Rechtsgleichheit in Ost und West - zur Anwendung gebracht werden. Das durch die Gesetzgebung geplante Einsparvolumen von 1,4 Milliarden DM jährlich zugunsten der GKV Ost ist dringend erforderlich.
Zu beachten ist allerdings, daß das Gesundheitswesen in den neuen Ländern einen gewaltigen Umstrukturierungsprozeß hinter sich hat, der in weiten Bereichen der Struktur zwar abgeschlossen ist, der in der Entwicklung eines höheren Niveaus aber zunächst einmal nur Teilbereiche erfaßt hat. Eine Angleichung
des Versorgungsniveaus kann man im Bereich der Versorgung mit Arzneimitteln, mit Heil- und Hilfsmitteln und im Bereich der Zahnprothetik konstatieren. Auch die ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen konnten ein hohes Niveau der Versorgung erreichen - dies mit einem enormen Einsatz von privatem Kapital, das aber in der Regel durch Kreditaufnahme der Kassenärzte und Kassenzahnärzte realisiert wurde. So ist beispielsweise - um nur eine Zahl zu nennen - die durchschnittliche ostdeutsche Zahnarztpraxis mit 238 000 DM verschuldet.
In diesem Zusammenhang will ich nachdrücklich darauf hinweisen, daß die finanzielle Situation von Arzt- und Zahnarztpraxen in den neuen Ländern keinesfalls mit der finanziellen Situation dieser Praxen in den alten Ländern vergleichbar ist und daß ostdeutsche Kassenärzte und Kassenzahnärzte mit einem hohen persönlichen Risiko ein großartiges Aufbauwerk geleistet haben.
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Im Krankenhausbereich hat sich die umfassende Versorgung mit Arzneimitteln, mit Heil- und Hilfsmitteln und die Realisierung von Investitionen vorwiegend im Bereich unterhalb von Großinvestitionen schon deutlich positiv auf das Versorgungsniveau ausgewirkt.
Diese Ausgangssituation, schlaglichtartig umrissen, muß beachtet werden, wenn man die Auswirkungen der vorliegenden Gesetzesentwürfe in den neuen Ländern angemessen beurteilen will. Gestatten Sie mir deshalb, daß ich nur auf die Situation in den neuen Ländern eingehe.
Besonders fürchten Kassenärzte und Kassenzahnärzte die Budgetierung der Gesamtvergütung unter dem Aspekt, daß 96 `Y. aller Praxen als Neugründungen mit hohen Krediten belastet sind. Diese Befürchtung ist aus meiner Sicht zwar verständlich, aber unbegründet. Zunächst einmal soll im Gesetzentwurf beachtet werden - so die ergänzenden Überlegungen der Koalitionsarbeitsgruppe -, daß die Niederlassungswelle 1991 in den neuen Ländern noch nicht abgeschlossen war, so daß sich die Budgetierung nicht wie in den alten Bundesländern auf das Jahr 1991 beziehen kann, sondern sich auf das Jahr 1992 beziehen muß.
Der Rahmen der Gesamtvergütung für die kassenärztliche und kassenzahnärztliche Versorgung - korrekterweise ohne Zahnersatz - wird sich in Ostdeutschland bei schneller steigenden Bruttolöhnen deutlich rascher erweitern können als in den alten Ländern. Ich muß Ihnen da ausdrücklich widersprechen, Herr Kollege Knaape: Man kann davon ausgehen, daß die Einnahmezuwächse je Mitglied im Jahre 1993 gegenüber 1992 mindestens 15 % betragen werden - eine Steigerung, die sich logischerweise auch im Gesamtbudget für das Honorar der Ärzte- und Zahnärzteschaft niederschlagen wird.
In diesem Sinne verändern die vorgelegten Gesetze im Bereich der ärztlichen und zahnärztlichen Vergütung de facto eigentlich nichts im Bereich der neuen Länder; denn schon im Einigungsvertrag war der 45°-Einstiegswinkel festgelegt, der mit zunehmenden Einnahmen der Kassen erweitert werden sollte. Dies
ist Schritt für Schritt geschehen, und die vorliegenden Gesetze werden dies auch in Zukunft ermöglichen.
Die beschriebene rasche Steigerung der GKV-Einnahmen führt selbstverständlich auch zu einer schnelleren Ausweitung des Budgets in den anderen Ausgabenbereichen der GKV. Dies betrifft sowohl das Budget für Arznei- und Heilmittel als auch das Budget für den Krankenhausbereich. Zusätzlich gilt das Budget für Arznei- und Heilmittel erst ab 1994 in den neuen Ländern, da bis zu diesem Zeitpunkt das Erste Gesetz zur Änderung des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs gelten wird. Zugleich wird sich absehbar, so denke ich, bis zu diesem Zeitpunkt eine Marktangleichung von Ost und West entwickelt haben. Veränderungen der Patientenzahl, der Altersstruktur der Patienten, der Preise und Innovationen sowie mögliche gesetzgeberische Veränderungen werden ohnehin im Budget berücksichtigt. Ich sage das an dieser Stelle nur, weil man in der Öffentlichkeit ganz andere Meinungen hört.
Schon ab 1995 ist dann unter bestimmten Voraussetzungen ein Aussetzen des Arzneimittelbudgets möglich, so daß dieser Teil des Gesetzes in den neuen Ländern praktisch nur ein Jahr wirken muß.
Einen heftigen Streit gibt es auch in den neuen Ländern mit den Zahnärzten über die Absenkung des Punktwertes für Zahnersatz um 20 % zum 1. Januar 1993, bezogen auf den Punktwert vom 31. Dezember 1991. Ich habe in diesem Fall ein gewisses Verständnis für die Klagen. Am 31. Dezember 1991 betrug der Punktwert für ostdeutsche Zahnärzte noch 1,10 DM. Wenn man nun diesen Punktwert um 20 % senkt, käme es zu einem Verfall des inzwischen auf 1,15 DM angestiegenen Punktwertes um über 20 %. Aus diesem Grunde wird man im Gesetzgebungsverfahren ein anderes Bezugsdatum einführen müssen - dies auch unter dem Aspekt, daß die Vergütungen der Zahnärzte bei der vorgesehenen Wahlleistung 1993 voraussichtlich nur 70 % der Einnahmen ihrer westlichen Kollegen betragen wird.
Zusätzlich sei hier angemerkt, daß - im Gegensatz zu den alten Ländern, wo die Absenkung von 1993 bis 1995 festgeschrieben ist - die Selbstverwaltung weitere Erhöhungen des Vergütungsniveaus für diese Jahre innerhalb der Einnahmeentwicklung im Beitrittsgebiet vereinbaren kann. Ich denke, daß diese Klarstellung für die Diskussion in den neuen Ländern sehr wichtig ist.
Speziell für die neuen Länder wurde bei der Altersgrenze für die Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung die Klausel eingefügt, daß der Kassenarzt, der weniger als 15 Jahre tätig war, über die Altersgrenze von 65 Jahren hinaus praktizieren kann. Dies kommt den Kollegen zugute, die sich erst in höherem Alter niederlassen konnten.
Sehr intensiv hat sich die Koalitionsarbeitsgruppe mit der Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips, der Festlegung eines Krankenhausbudgets und der Auswirkung dieser Maßnahmen auf die Krankenhäuser in den neuen Ländern beschäftigt. Tatsächlich stehen nach einer extremen Umbruchsituation in diesen Häusern Rationalisierungsmaßnahmen noch aus.

Herr Knaape, ich gebe Ihnen recht: Die meisten Krankenhäuser befinden sich zur Zeit in kommunaler Trägerschaft. Die Finanzierung der kommunalen Haushalte in den neuen Ländern ist bereits heute außerordentlich angespannt, so daß die Kommunen kaum in der Lage sein dürften, eventuell entstehende Finanzierungsdefizite zu tragen. Ähnlich ist die Situation allerdings bei den freien Trägern. Deshalb ist die Veränderung des § 18b KHG, die ein Umlegen von Rationalisierungsinvestitionen auf den Pflegesatz ermöglicht, gerade für die neuen Länder von herausragender Bedeutung. Auf der anderen Seite sind 1992 die Pflegesätze in Ostdeutschland im Schnitt um 26 gestiegen, so daß sich auch hier eine beträchtliche Belastung der GKV Ost ergibt.
Hinzu kommt, daß 1994 die beträchtlichen Instandhaltungskosten, die sich schätzungsweise auf 600 Millionen DM jährlich belaufen werden, in den Pflegesatz eingerechnet werden können. Dies führt zwar zu einer wünschenswerten Entlastung der Krankenhäuser, belastet aber die GKV Ost zusätzlich.
Weiter kommt hinzu, daß die Einführung der Pflegepersonalverordnung sowie die eventuellen Tarifentwicklungen im BAT-Ost zu einer deutlichen Mehrbelastung der Krankenkassen führen können. Unter diesem Aspekt sind trotz der genannten Bedenken diese Kostendämpfungsmaßnahmen im Krankenhausbereich auch in den neuen Ländern möglich.
Ausdrücklich begrüßt werden muß in diesem Zusammenhang die Möglichkeit des Einsatzes von privatem Kapital in den Krankenhäusern Ostdeutschlands .
Lassen Sie mich abschließend auf die spezifischen sozialen Auswirkungen der vorgelegten Gesetzentwürfe in den neuen Ländern eingehen. Die Sozialverträglichkeit der Regelung ist ohne Zweifel ein Kernproblem der vorliegenden Gesetze.
Die spezifischen sozialen Probleme in den neuen Ländern sind bekannt: Das ist der hohe Anteil von Empfängern von Arbeitslosengeld - zukünftig auch von Arbeitslosenhilfe -, von Leistungen aus dem AFG, es sind aber auch die niedrigeren Löhne, Gehälter und Renten. Für diese Empfänger niedrigerer Einkommen gelten die bewährten Regelungen des Fünften Sozialgesetzbuches; dieses gilt auch in den neuen Ländern. Auf die Einzelheiten dieser Regelungen ist mein Kollege Zöller detailliert eingegangen.
Für die Zuzahlung im Krankenhaus und bei stationären Kuren - mit Ausnahme von Müttergenesungskuren, die weiterhin kostenfrei sind - gelten für die neuen Länder entsprechend den geringeren Einkommen niedrigere Tagessätze; dies ist auch bei der Zuzahlung für den Krankentransport so.
Hier ist, so denke ich, im Gesetzgebungsverfahren zu prüfen, ob bei der hier nicht geltenden Härtefallregelung im Krankenhaus für chronisch Kranke oder sozial Schwache zusätzliche Entlastungsmechanismen eingebaut werden können. Dies liegt übrigens im Sinne der Betroffenen in den neuen Ländern, aber auch in den alten Ländern.
Kritik wird vielfach an den unterschiedlichen Härtefallgrenzen für Ost und West geübt. Dies hat, wie Sie wissen, zunächst sehr formale Ursachen. Die
Härtefallgrenze ist mit 40 % der Bezugsgröße der Sozialversicherung festgelegt. Die niedrigeren Gehälter, die zu einer niedrigeren Zuzahlung im Krankenhausbereich führen, bedeuten auch einen niedrigeren Ansatz der Härtefallgrenze in den neuen Ländern.
Lediglich bei der Zuzahlung von Arzneimitteln gilt die Härtefallregelung West. Dies ist in sich schlüssig, da im Bereich des Zahnersatzes in Ost und West noch ein unterschiedliches Preisniveau besteht. Bei Arzneimitteln dagegen gelten dieselben Preise.
Die Belastungen für Wahlleistungen beim Zahnersatz werden in den neuen Ländern voraussichtlich nur 70 % der Ausgaben ausmachen, mit denen ein gleichartig behandelter Versicherter im Altbundesgebiet belastet ist.
Meine Damen und Herren, ich verkenne in keinem Augenblick, welche außergewöhnlichen Belastungen auf die Patienten, aber auch auf die Leistungserbringer, besonders in den neuen Ländern, zukommen. Andererseits sehe ich zum gegenwärtigen Zeitpunkt auch für die neuen Länder die dringende Notwendigkeit, den Trend zur Ausgabensteigerung kurzfristig zu stoppen. Nur so wird es uns gelingen, das Ausgabenniveau und damit die Leistungsfähigkeit der GKV-Ost angemessen zu stabilisieren.
Weil Sie das angesprochen haben, Frau Kollegin Fischer: Dieses Gesetz soll nicht einseitig das Kapital stärken, wie Sie das gesagt haben, sondern diese steigenden Beitragssätze, wenn sie in den neuen Ländern denn kommen würden, wären für die im Aufbau befindliche Wirtschaft katastrophal.
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Sie würden Arbeitnehmer und vor allen Dingen den sich entwickelnden Mittelstand, der es jetzt schon schwer genug hat, überfordern und die Bezieher der noch deutlich niedrigeren Einkommen stärker belasten.
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Deshalb ist dieses Gesetz bei den offenkundigen Belastungen für alle Beteiligten, besonders in den neuen Ländern, ein notwendiges und, wie ich denke, auch angemessenes Erfordernis.
Ich danke Ihnen.
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