horst schmidbauer (NA), 1995-09-22:
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Wir wollen doch nicht übersehen, daß der Arzneimittelmarkt in der Bundesrepublik von Arzneimitteln überquillt: 56 000 Arzneimittel drängeln sich auf dem Markt. 34 000 davon sind Alt-Arzneimittel, die sich im Stadium der Nachzulassung befinden. 34 000 Alt-Arzneimittel sind also ohne Überprüfung ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit für den Markt zugelassen, obwohl ein therapeutischer Nutzen bei der Behandlung einer Erkrankung nicht belegt ist. In den Apotheken wimmelt es von Mittelchen, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist, die aber bis ins nächste Jahrtausend hinein noch abverkauft werden.
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Besonders makaber ist es, wenn der oberste Beamte des Ministeriums im Jahr 1994 - ich zitiere - „zu der bitteren Erkenntnis gelangt, daß wir im Jahr 1994 gar nichts gelöst haben im Gegensatz zu den europäischen Ländern, sondern daß wir nach 16 Jahren Arbeit insgesamt 10 Arzneimittel im Rahmen der Nachzulassung mit einer Zulassung versehen haben. Wohlgemerkt, 10 und nicht etwa 10 000." Diese Aussage stammt von Herrn Schulte.
Die Kassen gaben 1993 noch 6,6 Milliarden DM für Präparate mit zweifelhafter Wirkung aus. Gestern wurden in Bonn die neuen Daten des „Arzneiverordnungs-Reportes " vorgestellt und veröffentlicht. Da war wiederum erschreckend: 6,8 Milliarden DM oder 22 % werden für Arzneimittel ausgegeben, deren Nutzen für Patient und Arzt nicht belegbar ist. Das ist fast jede vierte Mark für Arzneimittel im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Es belegt die Tatsache, daß die Qualität der arzneitherapeutischen Versorgung bei uns mangelhaft ist.
Als einziges Land der Europäischen Union hat die Bundesrepublik es nicht geschafft, gemäß den Vorgaben der Europäischen Union den Arzneimittelmarkt bis 1990 zu ordnen und aufzuarbeiten. Als einziges Land hat die Bundesrepublik es nicht geschafft, den Markt von veralteten, wirkungslosen oder gar bedenklichen Arzneimitteln zu säubern.
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- Wir reden über die 34 000.
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Die jüngste Bilanz des „Arzneiverordnungs-Reportes" belegt, daß wir im Jahr 1994 Ausgaben für Arzneimittel in Höhe von insgesamt 30,8 Milliarden DM hatten. Positiv an diesem Report, der gestern vorgestellt worden ist, ist, daß die Fachleute darauf hinweisen, daß Einsparungen in der Größenordnung von 4,7 Milliarden DM möglich sind. Ich sage dazu: Wir brauchen diese Wirtschaftlichkeitsreserven, um Beitragsstabilität auch auf diesem Sektor zu gewährleisten.
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Wir brauchen diese Wirtschaftlichkeitsreserven auch, um Verbesserungen durchzuführen, z. B. um den Wegfall der Selbstbeteiligung bei chronisch kranken Menschen zu erreichen.
Erschreckend ist dagegen: Die positiven Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes auf den Arzneimittelmarkt waren nur von kurzer Dauer. Der Sparerfolg 1993 blieb einmalig. Der Anstieg der Ausgaben, 1994 bereits um 4,2 %, war schon alarmierend. Die Zunahme im ersten Halbjahr 1995 lag mehr als doppelt so hoch wie 1994.
Trotzdem haben Sie die Unverfrorenheit und schreiben in die Begründung zum Gesetzentwurf - ich zitiere -:
Die Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung sind seit ... 1988 wie kein anderer Bereich der Gesundheitsversorgung unter Kontrolle.
Das Ganze wird vollends zur Ironie, wenn davon ausgegangen wird, daß eine Senkung der Ausgaben durch andere Aspekte nicht erreichbar ist. Wenn man diese Alarmsignale der Entwicklung nicht mehr hören kann, ist es dringend geboten, daß man zum Ohrenarzt geht.
Wir wären doch schon froh, liebe Kolleginnen und Kollegen, wenn sich die Ausgaben im Arzneimittelsektor stabilisieren würden. Aber das Chaos wird noch größer durch die Konzertierte Aktion: fünf verschiedene Meinungen - so vergangene Woche - und kein Ergebnis über den Weg, wie es mit der Arzneimittelversorgung weitergehen soll.
Dieses Chaos soll durch die Eliminierung der Positivliste vollends perfekt gemacht werden. Der Rückzieher von Herrn Seehofer wird in den Kommentaren unter dem Titel „Seehofer auf der Flucht" behandelt. Ich darf zitieren:
Seehofer will die Grenze zwischen Qualität und Schund mit einer Liste, die seinen Namen trägt, nicht ziehen. Im Interesse der Gesetzlichen Krankenversicherung . . ., im Interesse der Qualität, wäre es besser, diesen Strauß auszufechten, als

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der Pharmaindustrie einfach das Feld zu überlassen.
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Die Gefahr einer Anarchie auf dem deutschen Arzneimittelmarkt wächst.
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Wir wollen doch einmal deutlich sagen: Auf der Strecke bleiben die Schwächeren, auf der Strecke bleiben die Beitragszahler und die Patienten. Die Versicherten müssen die Stabilität des Beitrags opfern.
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- Selbstverständlich, ich habe die Entwicklung doch aufgezeigt.
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- Hören Sie zu, dann verstehen Sie das vielleicht besser.
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Die Patienten riskieren ihren Gesundheitsschutz wegen mangelnder Qualitätssicherung.
Unsere europäischen Nachbarn haben es uns mit der Positivliste längst vorgemacht. Ich verstehe immer nicht, daß die CDU den europäischen Blick, den sie sonst immer groß lobt, in dieser Frage nicht hat.
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Von Dänemark bis zur Schweiz, von den Niederlanden bis Österreich, von Frankreich bis Italien haben sie es uns vorgemacht. Sie machen es wie die Kliniken bei uns. Denn fast jedes Krankenhaus in der Bundesrepublik, das etwas auf sich hält, arbeitet schon längst intern mit einer Positivliste.
Auch den Ärzten dämmert, daß wir zuviel für solche Arzneimittel ausgeben, die gelegentlich, überhaupt nicht oder höchst ungewiß wirken. Deshalb forderte der Ärztetag doch 1992 die Positivliste.
Als Kompaß durch den Arzneimitteldschungel schafft eben die Positivliste für den Arzt Transparenz.
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Als neuer Qualitätsstandard verbessert die Positivliste die Arzneimittelversorgung unserer Patienten und entrümpelt den Pharmamarkt von Arzneimüll. Die Positivliste führt eben nicht zur Rationierung, sondern zur Rationalisierung in der Arzneimittelversorgung. Sie beschneidet eben nicht die Therapiefreiheit des Arztes, sondern bietet als schlankes Musterbuch dem Arzt eine Art Hilfe an.
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Die Verordnungen außerhalb der Positivliste - um das ganz deutlich zu machen - bleiben doch deshalb möglich. Das haben wir doch im Gesetz festgelegt. Sie müssen aber klar begründet werden.
Deshalb ist eine Positivliste keine Zweitzulassung, sondern eine Empfehlungsliste. Sie macht das, was unser Arzneimittelgesetz doch nicht machen kann und versäumt: Sie trennt Spreu vom Weizen, indem sie zugelassene Arzneimittel nach deren therapeutischem Nutzen gewichtet und bewertet. Das Arzneimittelgesetz versagt, weil die Anforderungen an den formalen Wirkungsnachweis für die Zulassung so niedrig angesetzt sind, daß selbst zweifelhafte Wirksubstanzen diese Hürde doch leicht nehmen können.
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Damit wird auch ganz klar: Der Wirksamkeitsnachweis im Arzneimittelgesetz - wenn er denn erbracht ist - sagt noch nichts über den Nutzen einer Therapie aus.
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Ich will das an einem Beispiel verdeutlichen. Wirksam nach den Kriterien des AMG ist z. B. ein Durchblutungsmittel, wenn der Patient nach der Einnahme statt 100 m 115 m schmerzfrei laufen kann. Dieser Effekt ist allerdings mit einem Gehtraining besser und vor allem nebenwirkungsfrei zu bewerkstelligen. Der therapeutische Nutzen eines Medikaments fordert doch mehr, nämlich eine faßbare und ausreichend große Beeinflussung des Krankheitsverlaufes.
Die Positivliste prüft eben nicht die Wirksamkeit, sondern den Nutzen. Das ist die Qualitätssicherung in der Arzneiversorgung. Das macht den qualitativen Sprung in der Arzneitherapie aus. Diesen leistet nicht das AMG, wohl aber die Positivliste. Der Herr Minister verschleiert die entsprechende Diskrepanz zwischen Arzneimittelgesetz hier und Sozialgesetzbuch dort. Die Prüfung des therapeutischen Nutzens durch die Zulassungsverfahren ist nach dem Arzneimittelgesetz verboten, weil das Grundgesetz eine Bedarfsprüfung ausschließt. Dieselbe Bedarfsprüfung eines Arzneimittels ist nach dem Sozialrecht dagegen geboten. Das ist der entscheidende Unterschied zwischen dem, was hier verboten, und dem, was dort geboten ist.
Arzneimittelzulassung ist ein hoheitlicher Akt und interessiert sich nicht für den therapeutischen Nutzen oder gar für die Kosten-Nutzen-Relation eines Arzneimittels, während sich das Sozialgesetzbuch gerade dafür zu interessieren hat.
Mit den Unterschieden, die ich herausgearbeitet habe, ist klar: Wir lassen keine Informationsverschmutzung zu. Im Sozialrecht, im Sozialgesetzbuch V, führt kein Weg an der Positivliste vorbei.
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So falsch Ihre Argumentation mit dem Arzneimittelgesetz ist, so unredlich ist das dauernde Gerede von der angeblichen „Vorfahrt für die Selbstverwaltung". Dies ist ebenfalls eine Lieblingsvokabel des Gesundheitsministers.
Es zeigt sich auch hier bei der bisherigen Arbeit des Instituts an der Positivliste, wieviel diese Lippenbekenntnisse in Wirklichkeit wert sind. Wie müssen sich eigentlich die Selbstverwaltung der Ärzte und die Selbstverwaltung der Krankenkassen fühlen, die sich auf die Besetzung des Sachverständigen geeinigt haben? Wie müssen sich die Sachverständigen des Instituts fühlen, die alle Arbeitsschritte auf der Grundlage des Gesetzes, alle Arbeitsschritte in Abstimmung mit dem Ministerium getroffen haben, die den Listenentwurf fristgerecht fertiggestellt haben und dafür die öffentliche Schelte des Ministers bekommen?
Ich denke, wir Sozialdemokraten müssen mit aller Entschlossenheit vor allem darauf achten, daß diese Rosinenpickerei der Koalition bekämpft wird. Was sind das doch für Vertragspartner, die nach Abschluß eines Vertrages die für sie unangenehmen Teile herauspicken, um sie dann anschließend zu liquidieren! Solche unzuverlässigen Vertragspartner müssen zur Ordnung gerufen werden. Wer so handelt, der vergiftet auch das politische Klima. Wer so handelt, macht sich selbst unglaubwürdig und muß wissen:
Erstens. Wer die Positivliste als zentrales Reformelement aus dem gemeinsam beschlossenen Paket von Strukturmaßnahmen eiskalt und schamlos herausschießt, ist für die SPD in Zukunft kein Verhandlungspartner mehr.
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Zweitens. Solange die Lahnsteiner Vereinbarungen zur Positivliste nicht Punkt für Punkt von der Regierungskoalition eingehalten werden, kann sich der Minister den gewünschten Konsens für eine Gesundheitsreform 2000 abschminken. Die SPD schließt keine neuen Verträge mit jemandem, der zuvor gemeinsam beschlossene Gesetze bricht.
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Ich will erklären: Wie war die Situation vor der Bundestagswahl? Juni 1994:
Man kann hier mit Sicherheit sagen, ein Teil der Zukunft hat schon begonnen. Das Institut „Arzneimittel in der Krankenversicherung" arbeitet ... Der augenblickliche Stand der Arbeiten erlaubt die Erwartung, daß der Termin im wesentlichen eingehalten werden kann.... Es wird mit Sicherheit auch nach der Erstellung in Deutschland insgesamt mehr Arzneimittel für alle mit Arzneimitteln behandelbaren Krankheiten geben als in anderen Industrienationen. Aus diesem Grunde besteht nach wie vor ein Gesamtinteresse an einer möglichst rechtzeitigen Verabschiedung der Liste.
Das ist interessant. So sagte es Ihr oberster Beamter Gerhard Schulte auf einer Tagung.
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Es handelt sich dabei um eine Positionsbeschreibung, die den Geist von Lahnstein eigentlich widerspiegelt - noch, muß man sagen; denn mit dem Begriff „Schritt in die Zukunft", den Herr Schulte benutzt hat, war nicht zu erahnen, daß die Positivliste nach der Wahl auf kaltem Weg gekippt werden sollte. Nun soll die Geburt, die - sicherlich gegen den Widerstand der F.D.P. - mit der CDU/CSU und dem Herrn Minister zustande kam, plötzlich eine Totgeburt sein.
Was aber soll der Versicherte, der Patient eigentlich davon halten, daß ihm das Menü, das ihm vor der Wahl als schmackhaft serviert worden war, nach der Wahl als unverdaulich erklärt worden ist?
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Im Moment ist der Minister sicherlich auf die F.D.P. angewiesen.
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Die gilt es - wenigstens zur Zeit noch - bei der Stange zu halten. So einfach ist das: Wenn es der Regierung nutzt, dürfen die Arzneiwässerchen fließen. Wenn es ihr schaden könnte, wird der Strom eben gestoppt.
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Die Wochenzeitung „Die Zeit" meint dazu: Denn der Gewinn, den sie
- gemeint ist die Pharmaindustrie dank Streichung der Positivliste zu erwarten hat, übertrifft die in den Sand gesetzten Kosten um ein Vielfaches. Vermutlich wird die Dankbarkeit der Branche aber sehr einseitig in Richtung F.D.P. gehen. Nachdem die Partei in den vergangenen Jahren keine Parteispenden mehr bekommen hat, gibt es jetzt wirklich keinen Grund mehr für eine derartige Zurückhaltung.
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Es bleibt abzuwarten, ob die Koalition nicht selbst im Medikamentenstrom erstickt.
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