Wolfgang Lohmann (NA), 1992-09-11:
Frau Präsidentin! Meine sehr geehrten Kolleginnen und Kollegen! Die Antwort des Herrn Dreßler auf die große Einbringungsrede unseres Gesundheitsministers hat eigentlich nicht überrascht. Sie war ein Gemisch aus hier und da sachlichen Bezügen
({0}) und dann Unlogik und Polemik.
({1})
Wie soll man denn z. B. die Reaktion auf das Gesprächsangebot verstehen, wenn im gleichen Atemzug Gespräche mit Betroffenen, die jeder von uns führen muß, in dieser Weise diskriminiert werden, oder die Tatsache, daß Sie in einem anderen Zusammenhang diese Koalition und den Minister als „Nachlaßverwalter von Günter Mittag" bezeichnen, zu einem Zeitpunkt, als Sie bei dem Hinweis darauf, daß wir uns möglichst einer Sprache befleißigen sollten, die der Sachlichkeit nicht ganz entbehrt, gerade noch genickt hatten?
({2})


Wolfgang Lohmann ({3})
Das ist nicht die richtige Reaktion.
Die gesamte Bevölkerung in Deutschland genießt in allen Bereichen des Gesundheitswesens eine Spitzenversorgung. Wir können das heute auch mit Stolz feststellen. Aber das System selbst, die Systematik von Leistung und Vergütung, die Relation von Solidarität und Subsidiarität, ist gestört. Das System also ist krank. Die Ausgaben bei der gesetzlichen Krankenversicherung steigen doppelt so schnell wie die Einnahmen. Ihnen allen ist bekannt, daß das Defizit im Vorjahr 5 Milliarden DM betragen hat, in diesem Jahr mehr als 10 Milliarden DM erreichen wird - dies alles bei gleichzeitig auf breiter Front steigenden Beiträgen.
Wenn die Regierung und die Koalition nicht handeln würden, ginge dies genauso weiter; denn nichts, aber auch gar nichts spricht dafür, daß dieser Trend im nächsten oder übernächsten Jahr gebrochen würde, wenn nicht entsprechend gehandelt wird.
Die Steigerungsraten, die Ihnen allgemein bekannt sind, sind nicht mit wohlfeilen Argumenten, die sich auf die Überalterung der Bevölkerung oder die medizinische und medizinisch-technische Entwicklung beziehen, zu begründen. Sie haben vielmehr offensichtlich ihre Begründung - dies wird auch in kleinen Gesprächszirkeln nicht bestritten - zum erheblichen Teil in Mengenausweitungen, die mit einer Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung nichts zu tun haben.
Auf die unabsehbaren Folgen weiterer Beitragssatzsteigerungen und damit der Erhöhung der Lohnnebenkosten ist bereits hingewiesen worden. Der Gesetzgeber ist also gehalten, nein, er ist gezwungen, im Interesse einer Wiedergewinnung der Beitragssatzstabilität tätig zu werden.
Nun sind schon häufig Kostendämpfungsversuche, mit sehr begrenztem und fast immer nur mit befristetem Erfolg, unternommen worden; denn sowohl für die Patienten als auch für die Krankenhäuser, Ärzte und die Pharmaindustrie gab und gibt es im bestehenden System noch immer zu wenige Anreize für wirtschaftliches Verhalten und größeres Kostenbewußtsein.
Mit dem heute eingebrachten Gesetzentwurf werden strukturelle Maßnahmen endlich energisch eingeleitet, um die Fehlentwicklungen im Kern anzugehen. Herr Dreßler, wenn Sie auch heute im Hinblick auf die vorgesehene Eigenbeteiligung wieder von Steigerungen in Höhe von 7 Milliarden DM einerseits gesprochen haben, während auf der anderen Seite keine Beiträge der anderen geleistet worden seien, verschweigen Sie - das sollte zumindest einmal gesagt werden -, daß die Versicherten in den zwei Jahren, in denen die Beiträge deutlich gesenkt wurden, rund 50 Milliarden DM - wenn Sie zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern aufteilen wollen: mindestens 25 Milliarden DM - gespart haben.
({4})
Das gilt aus heutiger Sicht nicht für die Zukunft; zugegeben. Bei 25 Milliarden DM und 7 Milliarden DM Eigenbeteiligung pro Jahr haben wir jedoch nach wie vor noch einen positiven Saldo für die Beitragszahler. Das sollte man bei einer solchen Diskussion nicht verschweigen.
Sie fordern eine durchgreifende Umgestaltung. Wie eine durchgreifende Umgestaltung über die Maßnahmen hinaus, die heute vorgeschlagen worden sind, aussehen soll, sagen Sie in aller Regel nicht.
({5})
Die Erfahrung lehrt, daß strukturelle Maßnahmen hinsichtlich ihrer Umsetzung und Wirksamkeit erhebliche Zeit in Anspruch nehmen. Diese Zeit haben wir nicht. Die Beiträge werden weiter steigen, und zwar in Größenordnungen, die vollkommen unakzeptabel sind. Wir haben bereits jetzt einen Beitragskorridor zwischen 8 % und 16 %.
({6})
Der Durchschnittssatz liegt bei 12,8 % und wird bei Jahresende noch höher liegen, bei 13,2 % oder sogar mehr.
Würden wir uns jetzt neben der Durchführung struktureller Maßnahmen nicht zu einer sofort wirksamen Sicherung der finanziellen Grundlagen entschließen, wären jährliche weitere Beitragssatzsteigerungen von 0,5 Prozentpunkten unausweichlich. Nur deshalb haben wir eine Parallelität von Sofortbremsung einerseits und Strukturänderung andererseits vorgeschlagen.
({7})
Hierbei ist klar, daß alle am Gesundheitswesen Beteiligten einen ausgewogenen und zumutbaren Beitrag zu den Sparbemühungen erbringen müssen. Denn es darf nicht sein, daß es einer Gruppe oder einer Institution, beispielsweise dem Krankenhaus, gelingt, sich aus dem Akkord einer großen solidarischen Anstrengung auszuklinken. Das wäre für die jeweils andere Gruppe das Signal, das gleiche zu tun. Dann stünden wir wieder da, wo wir heute stehen.
Über die Ausgewogenheit ist diskutiert worden. Man kann selbstverständlich darüber unterschiedlicher Meinung sein, ob die Relation 3,2 Milliarden DM für die Beitragszahler und 8,2 Milliarden DM für die Leistungserbringer irgendeinen besonderen Sachbezug hätte. Aber vielleicht wäre es ganz zweckdienlich, wenn Sie vorschlagen würden, in welcher Weise bei Aufrechterhaltung des gesamten Einsparvolumens in der Größenordnung von 11,4 Milliarden DM mehr Gerechtigkeit zu erreichen wäre.
Herr Dreßler, ich möchte ein Argument von Ihnen aufgreifen, das mich sehr nachdenklich gemacht hat. Sie haben - meines Wissens erstmalig in diesem Zusammenhang - davon gesprochen, die Gesundheitskosten stünden in einer Beziehung zum Bruttosozialprodukt und müßten das auch weiterhin tun. Sie haben quasi gesagt, 10 % des Bruttosozialprodukts sollte auch weiterhin die Marge sein. Sie nehmen damit das Argument derjenigen auf, die sich, was ihr Einkommen betrifft, in immer größerem Umfang an den Gesundheitskosten beteiligen wollen. Sie wissen ganz genau: Wir sind in erster Linie für die Beitrags9006 

Wolfgang Lohmann ({8})
zahler verantwortlich. Ein Gesundheitssystem, das sich aus Beiträgen finanziert, kann die Höhe der Belastung nicht am Bruttosozialprodukt messen.
({9})
Insofern ist es ein sehr gefährliches Argument, das Sie aufgenommen haben. Möglicherweise haben Sie es auch nicht so gemeint, wie ich es interpretiert habe.
({10})
Einen besonders wichtigen Abschnitt dieser gesetzlichen Neuordnung bildet das Krankenhaus. Das Krankenhaus wurde - das muß man sagen - bei den früheren Bemühungen um eine Begrenzung der Ausgaben regelmäßig und weitestgehend ausgespart, auch wenn bei der letzten Gesundheitsreform davon gesprochen worden ist, das sei Gegenstand der zweiten Stufe. Aber in der Vergangenheit - auch schon vor dieser Koalition - ist immer darum herum reformiert worden. Bei dieser Schonung des Krankenhausbereiches haben die Bundesländer leider eine nicht sehr glückliche - um nicht zu sagen: unselige - Rolle gespielt. Wir hoffen, daß die Einsicht in die Handlungsnotwendigkeit jetzt wesentlich größer ist als vorher.
({11})
Der Krankenhausbereich macht schließlich mehr als ein Drittel der gesamten Kosten aus. Weit über 50 Milliarden DM werden hier per annum umgesetzt. Die Kostensteigerungen lagen in den letzten Jahren weit über der Steigerungsrate der Grundlohnsumme. 1991 betrug die Steigerung 9,8 %, im ersten Halbjahr dieses Jahres bereits 13,5 %.
Wir haben einen durchschnittlichen Pflegesatz von 350 DM pro Tag mit Spitzenwerten bis zu sage und schreibe 600 DM pro Tag. Wenn man dazurechnet, daß Privatpatienten über ihre Wahlleistungen und den Zimmerzuschlag, etwa im Hamburger Bereich, mit 200 DM oder 250 DM zusätzlich zur Kasse gebeten werden, dann kommen wir auf Sätze, die jeder sachlichen Begründung entbehren
({12})
bzw. die sehr stark vermuten lassen, daß die Wirtschaftlichkeit und das Kostenbewußtsein auch im Krankenhaus - ganz vorsichtig ausgedrückt - noch verbessert werden könnten.
Es ist zuzugeben, daß sich die Verweildauer seit 1960 deutlich reduziert hat. Sie liegt jetzt im Schnitt unter 16 Tagen: bei der inneren Medizin bei 14,1 Tagen, bei der Chirurgie bei 12,3 Tagen und bei der Orthopädie bei 17 Tagen. Aber die Fachwelt ist sich einig, daß weitere deutliche Senkungen der Verweildauer möglich wären, wenn entsprechende Anreize gegeben oder ein heilsamer Druck ausgeübt würden.
Diese mit wenigen Strichen skizzierte Lage hat ihre Ursache in einem Mangel an Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit. Das wiederum ist auf die Fehlsteuerung
zurückzuführen, die im Kern durch die duale Finanzierung, das Selbstkostendeckungsprinzip, ausgelöst wird. Unsere Handlungsmaxime muß also auch hier sein: Sofortbremsung jetzt, Budgetierung oder, wie viele sagen, Deckelung und strukturelle Maßnahmen parallel dazu.
Das Krankenhaus muß endlich zu einem richtigen Unternehmen werden.
({13})
Natürlich zu einem Unternehmen eigener Art; denn es hat ja schließlich einen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Aber auf Sicht soll das Entgelt nicht mehr an der Dauer des Krankenhausaufenthaltes, sondern an der Einzelleistung, sozusagen am einzelnen Krankheitsfall bemessen werden. Der Krankheitsfall wird der Parameter für die Kostenzuordnung und die Preisbemessung.
Meine sehr geehrten Kolleginnen und Kollegen, natürlich ist es nicht möglich, quasi in einem Gewaltakt die gesamte Krankenhausfinanzierung vollkommen umzustülpen. Dazu sind die Strukturen - teilweise auch die in den Köpfen - viel zu sehr verkrustet. Aber immerhin gehen wir einen ganz wesentlichen Schritt auf dem Weg von der dualen zur monistischen Finanzierung, d. h. zur Finanzierung aus einer Hand, die eigentlich das Grundprinzip einer Neuordnung sein müßte. Der wesentliche Schritt ist die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips zum 1. Januar 1993 und die gleichzeitige Festlegung, daß von 1993 bis 1995 die dem Krankenhaus zur Verfügung stehenden Mittel der GKV auf den Zuwachs der beitragspflichtigen Einnahmen begrenzt werden. Hierbei werden im Vergleich zu der bisherigen Entwicklung rund 2,5 Milliarden DM eingespart werden können.
Zugleich bestehen wir darauf, daß ein wesentlich größerer Teil der notwendigen Kostenerstattung durch Chefärzte an die Krankenkassen, die bei der Budgetzuzahlung schließlich in Vorlage getreten sind, auch erstattet werden und nicht in andere Kanäle, wie sie auch heißen mögen, geleitet werden.
Ab 1995 wird der tagesgleiche Pflegesatz so schnell und so weitgehend wie möglich durch leistungsorientierte und pauschalierte Vergütungen wie Sonderentgelte und Fallpauschalen abgelöst. Auch private Investitionen beispielsweise werden wesentlich erleichtert und geradezu angeregt. Für die pauschalierten Vergütungen ist eine regionale Preisfindung auf der Basis bundeseinheitlicher Kriterien vorgesehen, möglicherweise mit einer späteren Tendenz zur Individualisierung im Rahmen von bestimmten Bandbreiten.
Fallpauschalen werden - das bestätigen alle bisherigen Modellversuche - Anreize für eine deutliche Senkung der Verweildauer ausüben. Der bisher von den Krankenhäusern stets bestrittene Bettenüberhang wird bei Senkung der Verweildauer offensichtlich werden und die Chance eröffnen, Betten abzubauen, möglicherweise Abteilungen zu schließen,


Wolfgang Lohmann ({14})
oder, was noch viel besse wäre, Abteilungen für den dringend notwendigen Pflegebereich umzuwidmen.
({15})
Durch eine Reihe weiterer flankierender Maßnahmen - die im Rahmen des jetzigen Zeitlimits nicht mehr angesprochen werden können - wird Wettbewerb ausgelöst und damit ein Rationalierungszwang erzeugt, den es bisher nicht gab. Es wird gewissermaßen das Rationalprinzip im volkswirtschaftlichen Interesse und im Interesse des Patienten wieder in Kraft gesetzt. Denn bisher, meine Damen und Herren, hieß „Rationalprinzip" im Krankenhaus doch: Wenn es dir gelingt, alle Kosten nachzuweisen, dann bekommst du sie auch ersetzt. Es hieß nicht, wie an sich erforderlich: Eine bestimmte Leistung muß ich mit möglichst niedrigen Kosten zu erzeugen versuchen, oder - umgekehrt - bei bestehenden Kosten muß ich eine möglichst hohe Leistung zustande bringen. Nach der Gesetzesänderung werden alle Anstrengungen darauf verwendet werden, die entsprechenden Leistungen auch zu erbringen.
In diesem Zusammenhang ist von Herrn Dreßler auch die Frage der Eigenbeteiligung noch einmal angesprochen worden. Daß Eigenbeteiligung, Zuzahlung, ein Reizwort ist und daß es sich natürlich auch ausgezeichnet dazu eignet, zu polemisieren, auch Menschen zu verängstigen oder die Neiddiskussion wieder in Gang zu setzen, ist bekannt.
({16})
Nur ist es in diesem Fall, bei den Krankenhäusern, am allerwenigsten angebracht. In anderen Fällen kann man darüber reden, beim Krankenhaus nicht.
Wenn es stimmt, daß der nicht mehr zu Hause versorgte und verpflegte Patient im Krankenhaus eine Einsparung von rund 11 DM pro Tag hat, dann kann doch die Solidargemeinschaft der Beitragszahler nicht dafür da sein, ihm bei dem durch die Krankheit notwendig gewordenen Krankenhausaufenthalt diese Einsparung noch zugute kommen zu lassen, sondern diese Einsparung - und nur diese Einsparung - soll er abführen.
({17})
- Das hat mit zu hohen Belastungen nichts zu tun. Es ist interessant, daß nun auf einmal behauptet wird, daß alle Patienten wochen-, monate- und möglicherweise jahrelang im Krankenhaus liegen, obwohl wir doch wissen: Die durchschnittliche Liegedauer beträgt rund 16 Tage. Im Durchschnitt käme also nur eine Zuzahlung von 16 mal 11 DM in Frage. Das ist der Durchschnitt; es gibt welche mit viel, viel kürzerer Aufenthaltsdauer, es gibt welche mit längerer. Wenn die Einsparung am ersten Tag da ist, ist sie auch am zehnten Tag da, und sie ist auch am 50. Tag da. Insofern ist es sachlogisch, das durchzuziehen und nicht auf bestimmte Zeiten zu begrenzen.
({18})
Nach Vorlage des Referentenentwurfs hat es bereits eine Menge Kritik gegeben. Sie war in den seltensten Fällen sachorientiert, meistens an Eigeninteressen und der Verteidigung von Besitzständen ausgerichtet.
({19})
Gelegentlich waren Einlassungen geradezu abenteuerlich. Ich entsinne mich an eine Veranstaltung mit Zahnärzten,
({20})
wo mir u. a. bezüglich der Absicht, das Honorar für Zahnersatz für drei Jahre um 20 % zu senken, vorgehalten wurde: Wissen Sie, was das heißt? 60 %!
({21})
Meine Damen und Herren, Adam Riese würde sich im Grabe herumdrehen, wenn er solche Rechenexempel hören könnte.
Auf Briefe anderen Inhalts will ich in diesem Zusammenhang nicht eingehen; denn wir haben uns vorgenommen, wieder zur Sachdiskussion zurückzukehren.
({22})
Deswegen möchte ich von mir aus nicht mit gleicher Münze heimzahlen, was uns bisher geboten worden ist.
Meine Damen und Herren, das System wird nicht zusammenbrechen, wie uns vorgehalten wird, sondern leistungsfähig gehalten:
Die freiberuflich Tätigen werden nicht in den Ruin getrieben, sondern veranlaßt, das Eigeninteresse durch Eigenverantwortung für das Ganze zu ersetzen oder zumindest zu ergänzen.
Die Selbstverwaltung wird nicht ausgehebelt und zu einem sozialistischen Planungsinstrument umfunktioniert, sondern handlungsfähig und durch heilsamen Nachdruck vielleicht auch handlungsbereit gemacht.
Die Versicherten werden nicht, wie die SPD behauptet, durch Eigenbeteiligung überfordert,
({23}) sondern veranlaßt,