becker (NA), 1977-05-12:
Frau Präsidentin! Meine sehr verehrten Damen! Meine Herren! Ehe ich zu meinen Ausführungen komme, möchte ich Ihnen, Herr Kratz, noch ein Wort zu den guten und schlechten Risiken sagen. Die Betroffenen wissen sehr genau, wer zu dem guten und wer zu dem schlechten Risiko gehört. Die Anfragen bei der privaten Krankenversicherung beweisen es. Wenn Sie glauben, der Abwanderung junger Menschen einen Riegel vorgeschoben zu haben, dann müssen Sie immer damit rechnen, daß die Leute nicht in jungen Jahren daran denken, sondern erst, wenn sie schon älter geworden sind. Zum anderen hoffen sie, daß Änderungen dieser Gesetze stattfinden. Wir müssen davon ausgehen, daß wir selbst oft diese Änderungen schaffen. Wenn ich nur daran denke, wie die Ausfallzeiten und Ersatzzeiten während der letzten acht Jahre viermal geändert worden sind, dann muß ich fast glauben, daß diese Menschen recht haben.
An Ihre Adresse, Herr Hölscher, einige Worte zu dem Instrumentarium des Einzelregresses. Wenn Sie das so praktizieren wollen, Herr Hölscher, dann müssen Sie damit rechnen, daß etwa 3 000 bis 4 000 Einzelprüfungen vorgenommen werden, die auch Gerichtsentscheidungen nach sich ziehen können. Dieses Verfahren wird kaum praktikabel sein.
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Eine Bemerkung zu dem „Autobahn-Effekt". Herr Muhr und auch Herr Sewering haben in der Anhörung nie vom Überholen gesprochen, sondern nur vom Schnellerfahren. Das Überholen machen Sie dazu, und das stimmt mit der Wahrheit nicht überein.
Die Einbeziehung der Krankenhausfachärzte in die ambulante Versorgung der Bevölkerung bedingt nachher eine Abwanderung der Fachärzte aus dem unmittelbaren Bereich um das Krankenhaus. Im übrigen möchte ich Sie fragen, wer dann die Besuche bei den betreffenden Patienten macht, die vom Krankenhausfacharzt betreut werden. Hier wird die Schwierigkeit für den Patienten offenbar. All diese Dinge sind unpraktikabel. Deshalb haben wir andere Vorstellungen.
Über die Notwendigkeit der Kostendämpfung im Gesundheitswesen sind sich alle Beteiligten einig. Strittig ist nur - wie Herr Egert heute morgen ebenfalls sagte - der Weg, wie man das Ziel erreichen kann. Wer aber eine echte Kostendämpfung will, der muß sich über die Ursachen der Kostensteigerungen im klaren sein. Bis in die neueste Zeit - das klang auch heute morgen noch an - wurde die Diskussion vorwiegend so geführt, als seien hauptsächlich Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und die Pharmaindustrie an dieser Kostenausweitung schuld. Dazu benutzte man obendrein einen uralten politischen Trick, die Erzeugung des Neidkomplexes, um die Erbringer von Gesundheitsleistungen in eine Ecke zu drängen. Dabei lief noch das eine oder das andere schwarze Schaf über den Weg. Aber wo gibt es die nicht? Ich komme aus Hessen und weiß ein Lied davon zu singen.
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Diese schwarzen Schafe und die andere Situation
gaben dann die Gelegenheit ab, den Boden für eine

Dr. Becker ({2})
fein subtil und vorsichtig scheibchenweise vorbereitete Strukturveränderung des ganzen Systems zu bereiten.
Die wirklichen Ursachen der Kostensteigerung, meine Damen und Herren, sind aber andere. Da wäre erstens der ständige Ausbau von Leistungen und des Leistungsangebotes in der gesetzlichen Krankenversicherung zu nennen, der durch den Gesetzgeber herbeigeführt worden ist. In dieser Frage hat der Gesetzgeber - angefangen von den Vorsorgeuntersuchungen bis zu den flankierenden Maßnahmen zum § 218 - den Krankenkassen einen ganzen Katalog von Leistungen aufgebürdet, ohne sich viele Gewissensbisse darüber zu machen, wer das zu bezahlen hat.
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Aber auch die Rechtsprechung hat durch die Ausweitung des Krankheitsbegriffes das Ihre zur Kostensteigerung beigetragen.
So wurden z. B. die Folgen des Alkoholismus den Krankenkassen aufgebürdet. Dabei kassiert der Staat in diesem Jahr über 5 Milliarden DM aus den Alkoholsteuern und über 10 Milliarden DM aus der Tabaksteuer. Die Folgen des übermäßigen Konsums muß dann die Krankenkasse tragen. Hier muß man in Zukunft einmal den Zusammenhang dieser Dinge durchdenken. Es ist die Frage, ob es so weitergehen kann, daß der Staat kassiert und die anderen bezahlen.
Auch die Verpflichtung zur Übernahme des Zahnersatzes durch die Krankenkassen sei hier genannt. Als Folge des Bundessozialgerichtsurteils stiegen die Ausgaben für Zahnersatz von 2 Milliarden DM im Jahr 1974 auf fast 7 Milliarden DM im Jahr 1976. Das entspricht den Einnahmen aus den Mitgliedsbeiträgen des Jahres 1976 aller Ortskrankenkassen der Länder Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein.
Auch die schnell wachsenden Fortschritte der Medizin haben über die damit zusammenhängende Zunahme der Behandlungsfälle und der Leistungen ebenso zu der Kostensteigerung beigetragen wie die Gewährung von freiwilligen Leistungen durch die Krankenkassen selbst.
Die Zunahme des Personals wie auch die Arbeitszeitverkürzungen in den Krankenhäusern sind hier zu nennen. So machte die Arbeitszeitverkürzung 1974 von 42 auf 40 Stunden im Bereich des Krankenhauses eine Zunahme der Kosten um über 7 % aus.
Auch die Zunahme der Krankheiten durch ungesunde Lebensführung - ich nenne hier nur Drogen-, Alkohol- und Tabakmißbrauch, Übergewicht, mangelnde Bewegung - gehört zu diesem Katalog der Ursachen der Kostensteigerungen im Gesundheitswesen, wie noch vieles andere mehr, das zu nennen mir die Zeit nicht erlaubt.
Hier liegen die wirklichen Ursachen für das Anwachsen der Kosten, an dem alle teilhaben: Ärzte, Politiker, Industrie, Gewerkschaften und der Bürger selbst. Nur ist man nicht aufrichtig genug, dem Bürger diese Gründe auch deutlich zu nennen. Man ist nicht aufrichtig genug, ihm als Zweites zu sagen: daß das, was in der Medizin machbar ist, in Zukunft auf die Dauer nicht finanziert werden kann, daß deshalb alle, ob Anbieter oder Anforderer von Gesundheitsleistungen, ob Ärzte, Krankenhäuser oder der Bürger selbst, ihre Ansprüche in den Grenzen halten müssen, die durch den Finanzierungsrahmen gesteckt werden. Man kann nicht allen alles versprechen und dann so tun, als ob ein anderer dafür bezahlt. Dies ist die vornehmliche Aufgabe des Gesetzgebers: hier hat er allen deutlich zu sagen, was geht und was nicht geht. Hier liegt seine besondere Verantwortung.
Wie hält es aber nun die Regierung mit ihrer Verantwortung? Man hat bei weiten Teilen dieses Gesetzentwurfs den Eindruck, als entzöge sie sich dieser Verantwortung. Das geht so weit, daß sie sogar die Bundesgarantie für die Ortskrankenkassen aus dem gesamten Reichsversicherungsordnungswerk streicht. Hier hat sie zunächst einmal geschickt verstanden, die Diskussion über weite Strecken von dem viel schwerwiegenderen Problem der Beseitigung der lange verharmlosten Rentenschwierigkeiten abzulenken. Mit einem schlauen Trick verlagerte sie die Probleme in die Krankenversicherung und schob dann die Verantwortung anderen zu. Indem sie Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser jetzt unter Druck setzt, gibt sie diesen den Schwarzen Peter oder, wie Herr Franke heute morgen sagte, den Rotstift weiter. Es wird den Ärzten überlassen, sich mit den Patienten über die Frage auseinanderzusetzen, was diese für ihre Gesundheit anfordern können. Sie projiziert damit den Konflikt auf eine Ebene, die nicht primär dazu da ist, die Finanzprobleme der Krankenkassen und darüber hinaus die dorthin verlagerten Probleme der Rentenversicherung zu lösen, sondern die dazu da ist, zu helfen und zu heilen. Damit zerstört sie das für den Heilvorgang überaus notwendige Vertrauen zwischen Arzt und Patient.
Dabei fiel mir ein Brief ein, den der Herr Bundeskanzler am 15. September. des vergangenen Jahres mir wie allen Ärzten geschickt hatte. In diesem Brief steht ein Satz, den ich mit Genehmigung der Frau Präsidentin zitieren möchte:
Die Lösungen, die von uns im Herbst verlangt werden, finden wir nur gemeinsam und nicht gegen die legitimen Interessen der Ärzte.
Was wir von solchen Reden und Schreiben halten können, wissen wir nicht erst seit dem 3. Oktober.
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Man spricht von der Stärkung der Selbstverwaltung und engt die Grenzen ihres Handelns vorher aber so ein, daß der Spielraum nur noch gering ist und alles nur in eine Richtung, auf eine Struktur- und Systemänderung mit vielen, vielen Gleichmachereitendenzen hinsteuert - bis hin zu einem gravierenden Einbruch in die Freiberuflichkeit der Ärzte. Frau Dr. Neumeister hat dies schon dargelegt, und der Kollege Höpfinger wird dies, wie ich glaube, im Blick auf den Krankenhausbereich ebenfalls noch deutlich zeigen.
Meine Damen und Herren, in diesen Tagen gedenken wir des Professors Ludwig Erhard, des SchöpDr. Becker ({5})
fers der Sozialen Marktwirtschaft. Die Soziale Marktwirtschaft ist in dem Vertrauen zu dem Menschen, zu seiner Leistungsbereitschaft und zu seiner Verantwortung begründet. Leistungswille und Schöpfungskraft entfalten sich aber nur dann voll, wenn sie von staatlicher Bevormundung, von Reglementierung und Zwang befreit sind. Daher sind wir der Auffassung, daß der Gesetzgeber seiner Verantwortung für das gegliederte System der sozialen Krankenversicherung dann am ehesten gerecht wird, wenn er die Lösung. in einem freiheitlichen Rahmen sucht, weil er dabei die günstigsten Wirkungen erzielt. Mit Investitionslenkung und -planung im Gesundheitswesen ist viel weniger zu erreichen, wie die Beispiele in den sozialistischen Staaten ja zu zeigen vermögen. Wer am schlechtesten dabei wegkommt, ist der Patient.
Die CDU/CSU-Fraktion ist aus ordnungspolitischen Gründen davon überzeugt, daß die bessere Lösung im Hinblick auf die Dämpfung der Kosten nicht durch dirigistische Maßnahmen, sondern durch ein Zusammenwirken aller Beteiligten erreicht wird.
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Hier sollen unter Berücksichtigung der bedarfsgerechten und dem Stand der medizinischen Entwicklung entsprechenden Versorgung der Bevölkerung bei ausgewogener Verteilung der Lasten die Orientierungsdaten und die Rahmendaten für die Leistungsbewertungen und die Leistungsentgelte gefunden werden. Hier sollen auch Vorschläge über die bessere und wirtschaftlichere Anwendung der begrenzten Mittel und die Erhöhung der Wirksamkeit im Gesundheitswesen entwickelt und miteinander abgestimmt werden. Wenn Sie, Herr Hölscher, nun davon ausgehen, daß dann, wenn die Länder mit beteiligt sind, der Staatskommissar bereits mit im Spiele sei, so sehen Sie nicht, daß es sich um eine freiheitliche Vereinbarung handeln soll. Es soll nicht etwa so sein, daß der Deckel gewissermaßen mit dem Hammer aufgesetzt und nur soviel Spielraum gegeben wird, wie der Deckel übrigläßt.
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Meine Damen und Herren, diese Aktion steht unseres Erachtens auch unter einem Erfolgszwang, denn die Bundesregierung soll nach zwei Jahren berichten, ob und wie es geklappt hat. Gelingt es aber - entgegen unserer Annahme - nicht, die Kosten im Gesundheitswesen in eine vernünftige Relation zu den vorhandenen Mitteln zu bringen, dann erst hält die CDU/CSU die Zeit für gesetzliche Maßnahmen in einem entsprechenden Rahmen für gekommen. Wir sind für die konzertierte Aktion, weil wir die freiheitliche Lösung als die stärkere ansehen und von ihr eine stärkere Wirkung erwarten. Wir fühlen uns um so mehr in unseren Erwartungen bestärkt, als die Ergebnisse der freiwilligen Vereinbarungen zwischen Ärzten und Krankenkassen aus dem Jahre 1975 bereits im Jahre 1976 eine erhebliche Reduzierung des Kostenzuwachses nicht nur im ärztlichen Bereich, wo die Vereinbarungen getroffen wurden, sondern darüber hinaus auch in allen anderen Sparten des Gesundheitswesens zur Folge hatten. Diese Senkung setzt sich in diesem Jahr fort, so daß mit weiteren Erfolgen zu rechnen ist. Wenn Sie, Herr Egert, heute vormittag davon sprachen, daß das in den Betriebskrankenkassen Rhein-Ruhr anscheinend nicht so läuft, kann ich Ihnen umgekehrt aus dem Bereich der AOK Frankfurt sagen, daß diese im ersten Vierteljahr im Bereich der Arzneimittel deutliche Senkungen zu verzeichnen hat. Dort ist der Kostenanstieg im Arzneimittelsektor im Vergleich 1977 zu 1976 von 11,2 % auf 3,76 % heruntergegangen. Deutlichere Senkungen kann man wirklich nicht vorführen.
Hier hat die Ärzteschaft auch ihre Bereitschaft mitgeteilt, über den 1. Januar 1978 hinaus die Kostendämpfung zu vereinbaren. In diesen Tagen wurde die Honorarerklärung zwischen dem Verband der Ersatzkrankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bekannt, nach der die Partner auch im Jahre 1978, also erst im nächsten Jahr, ebenso wie im Jahre 1976 keine Erhöhung der Honorare vornehmen wollen, was praktisch ein Nullwachstum bedeutet.
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Dies wäre weder 1976 noch 1978 mit den Vorstellungen und Vorlagen der Regierung zu bewirken gewesen bzw. zu bewirken.
Man hat von Koalitionsseite immer wieder eingewendet, daß die freiwilligen Vereinbarungen unsicher seien.
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Herr Egert sprach heute morgen davon, es seien sich widersprechende Aussagen vorhanden. Weiter wird davon gesprochen, die alte Regelung sei bisher noch nicht von allen Landesverbänden unterzeichnet worden. Meine Damen und Herren, ich bin dem nachgegangen. Die Ursache, warum das noch nicht unterzeichnet ist, hat nichts mit der Vereinbarung zu tun, aber auch gar nichts. Vielmehr hängt dies mit einer Abklärung zusammen, ob die Abmachung - Steigerungsrate höchstens bis zu 8 % - für die Gesamtheit der Mitglieder und Rentner oder nur für Mitglieder oder für Rentner gilt. Darüber hinaus ist nichts anderes im Spiel. Jede andere Deutung wäre böswillig.
Die CDU/CSU-Fraktion erwartet von der konzertierten Aktion aber auch, daß sie bei der Erarbeitung ihrer Lösungen die vielfältige Verzahnung des Gesundheitswesens viel eher berücksichtigen kann, so daß die höchstwahrscheinlichen negativen Folgen der dirigistischen Maßnahmen nicht eintreten werden. Bei der Verkettung des gesamten Gesundheitssystems untereinander drohen Nachteile bis .hin zu Arbeitsplatzverlusten in vielen Sparten, wie wir ebenfalls im Hearing von den Sachverständigen hören konnten.
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Wenn ich die freiwilligen Vereinbarungen mit ihren positiven Ergebnissen mit den dirigistischen Vorschriften dieses Strukturveränderungs- und Beitragserhöhungsgesetzes - wie es Herr Franke heute vormittag bezeichnete - und seinen zu befürchtenden Folgen vergleiche, fällt mir die Präambel des Gesundheitsprogramms der FDP ein, die mit den Worten beginnt: „Die Gesundheitspolitik der FDP

Dr. Becker ({11})
wird durch den Grundwert der Freiheit bestimmt". Frau Neumeister hat schon die These 12 in Ihrem Programm angeschnitten, die besagt: „Die freiheitlichen Strukturen des gegliederten Systems und seiner Selbstverwaltung sind auszubauen".
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Sie, Herr Kollege Schmidt, haben dieses gesundheitspolitische Programm vor noch nicht einmal einem halben Jahr, am 20. November 1976, in Frankfurt auf Ihrem 27. Bundesparteitag vorgestellt und dabei folgende Worte gebraucht - ich zitiere mit Genehmigung des Herrn Präsidenten -:
Die Selbstverwaltung der Pflichtkassen, der Ersatzkassen und der Kassenärzte hat mit ihren 1975 und 1976 geschlossenen Abkommen zur Begrenzung des Honorarzuwachses bestätigt, daß sie aus eigener Verantwortung die notwendigen Konsequenzen aus der Kostenentwicklung zieht. Wir treten dafür ein, diese Politik der Kostendämpfung im staatsfreien Raum fortzusetzen.
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Einheitliche Honorarforderungen und einheitliche Gebührenordnungen sind mit dem gegliederten System, wie wir es verstehen, nicht vereinbar.
Wenn man diese Worte hört und das Gesetz liest, an dem Sie mitgewirkt haben, versteht man ein halbes Jahr danach die FDP nicht mehr. Da kann man nur sagen: Wohin bist du gegangen!
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Es ist Ihr Problem, meine Damen und Herren der FDP, wie Sie Ihren Wählern das klarmachen können.
Die CDU/CSU-Fraktion lehnt aus den genannten prinzipiellen und auch durch die Erfolge bereits vorbestätigten Gründen die Änderungen der §§ 368 f und 368 i RVO ab und fordert die konzertierte Aktion aller Beteiligten zur Lösung der Probleme zum Nutzen der Kranken und der Betroffenen.
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