Martin Pfaff (NA), 1995-03-09:
Herr Bundesminister, eine Ihrer Aussagen, die ich wirklich mit Respekt zur Kenntnis genommen habe, war folgende. Im Gesundheits-Reformgesetz haben wir den Krankenhausbereich wegen der Macht der Länder ausgeklammert. Sie haben gesagt: Ich habe daraus gelernt; das war falsch, das wollen wir im Gesundheitsstrukturgesetz nicht wiederholen. Jetzt frage ich Sie: Warum existiert diese Lernfähigkeit nicht auch bei den Themen, die wir hier ansprechen? Warum werden die bösen Buben immer in den Ländern, bei der Konzertierten Aktion, bei den Spitzenverbänden oder bei den Ärzteverbänden gesucht? Wenn wir die Schwächen dieses Instruments so lange gekannt haben, dann gibt es keine Entschuldigung dafür, daß wir nicht versucht haben, diese zu beheben.
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Ich komme zum nächsten Punkt. Herr Bundesminister, der Bericht zeigt auf - Sie haben es heute wieder betont -, daß das Beitragsniveau gesunken ist und daß sich die Beitragssatzspanne verringert hat. Das ist richtig. Allerdings haben Sie heute nicht deutlich genug dargestellt - jedenfalls für mich nicht deutlich genug -, daß die Grundlohnsumme im Jahre 1994 in den alten Bundesländern um 2,5 % und in den neuen Bundesländern um 9,17 % gestiegen ist, daß die Kassenausgaben aber um ein Vielfaches, nämlich um 6,8 % in den alten Ländern und um 15,5 % in den neuen Ländern, gestiegen sind.
Das heißt, es zeichnet sich exakt dieselbe Situation ab, die wir schon einmal hatten. Es ist eine bekannte Situation: Bei jedem Kostendämpfungsgesetz gibt es, wie wir wissen - das Gesundheitsstrukturgesetz ist ein Kostendämpfungs- und ein Strukturgestaltungsgesetz - mehrere Phasen. Zunächst gibt es die An-kündigungs- oder Vorwegnahmephase. Die hatten wir im Jahre 1992. Da sind die Ausgaben beim Zahnersatz gestiegen.
Dann kam die Umsetzungsphase des Gesetzes. Die Ausgaben sind entsprechend gesunken, und die Beiträge haben sich stabilisiert oder wurden gar gesenkt.
Im Jahre 1994 begann bereits wieder die Ausgabendynamik. Sie wird sich im Jahre 1995 fortsetzen. Dies ist eine bedrohliche Entwicklung, die nicht mit dem Berichtstext und auch nicht mit Ihrer Darstellung übereinstimmt.
Es ist ja keine Kunst, ein Kostendämpfungsgesetz zu formulieren und es zeitlich so zu plazieren, daß man über die nächste Bundestagswahl kommt. Es stellt sich allerdings die Frage, ob die „Budgetierung mit Zähnen", die wir ja gemeinsam beschlossen haben - lassen Sie uns das nicht vergessen -, jetzt ein anderes Muster bewirkt. Wir sehen bisher, daß sich die alten Muster auch jetzt wiederholen, so daß, wenn nichts geschieht, eine ganz ernsthafte Entwicklung auf uns zukommt.
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- Das werden wir sehen.
Ich komme zu den Strukturelementen des Gesundheitsstrukturgesetzes. Ich weiß, daß, wie ein internationaler Vergleich zeigt, die Budgetierung die Ausgaben steuern kann, wenn sie richtig angewendet wird. Sie garantiert aber nicht rationale Strukturen. Das wissen wir aus der internationalen Erfahrung. Die Hoffnung aller, die hier in diesem Hause sitzen, muß es doch sein, daß diese Form der „Budgetierung mit Zähnen" wirksamer ist als das, was wir beim KVKG, beim KVEG und beim GRG und ähnlichem erlebt haben. Da bin ich wirklich sehr skeptisch geworden.
Ich bin übrigens auch sehr erstaunt, Herr Bundesminister, daß Sie es für wichtiger erachtet haben, heute vormittag die Presse über diese Ergebnisse zu unterrichten, bevor Sie dem Plenum des Deutschen Bundestages zu einer so wichtigen Entwicklung Rede und Antwort gestanden haben. Das verstehe ich wirklich nicht.
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Nun komme ich zu den strukturgestaltenden Elementen des Gesundheitsstrukturgesetzes. Ja, es gibt Bereiche, die nicht genügend geregelt wurden. Das sage ich ohne Wenn und Aber. Beispielsweise haben wir wegen der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit die Wettbewerbsparameter nach einem Risikostrukturausgleich in Lahnstein nicht im Detail diskutieren können. Das konnten wir auch im Gesetzgebungsverfahren nicht verfolgen. Flexible Vertragsformen und Erprobungsregelungen sind legitime Themen, über die man reden kann. Es geht auch um die Frage: Wer hat die Verantwortung für die Steuerung in einer Welt von Fallpauschalen und Sonderentgelten? Das einzelne Krankenhaus kann man nicht prügeln, wenn es sich an die Strukturen anpaßt. Wer trägt aber die Gesamtverantwortung, insgesamt und in der Region? Wo sind die regionalen Instrumente?
Übrigens noch etwas. Wenn wir schon die Wettbewerbslandschaften neu ordnen wollen, Herr Bundesminister - Sie haben ja eine Kommission mit ProfesDr. Martin Pfaff
sor Wasem als Vorsitzenden -, dann gehört auch die Wettbewerbslandschaft innerhalb der PKV geregelt; denn es geht doch nicht an, daß einzelne PKV-Versicherte nicht umwechseln können, weil sie die Rücklagen nicht mittragen. Noch weniger geht es an, daß der Wettbewerb im Rosinenpicken zwischen PKV und GKV in der Zukunft fortgesetzt wird.
Es wäre des Schweißes der Edlen würdig zu fragen, welche Konsequenzen sich in einer solchen, besseren Wettbewerbsordnung ergeben. Darauf haben wir bisher keine Antwort gegeben.
Zweitens gibt es aber auch Konkretisierungsdefizite bei Bereichen, die wir in Lahnstein geregelt haben, beispielsweise dabei, wie die Verzahnung von ambulant und stationär tatsächlich aussehen soll.
Dann gibt es Umsetzungsdefizite bei geregelten und konkretisierten Bereichen, und, Herr Bundesminister, da kann ich Ihnen überhaupt nicht folgen. Fangen wir doch einmal beim Krankenhaus an: Fallpauschalen und Sonderentgelte. Sie decken einen viel zu geringen Teil des Leistungsgeschehens. Es ist heute absehbar, daß sie nicht kostendämpfend, sondern in der Tendenz eher kostensteigernd wirken werden.
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- Ja, dank der Bundespflegesatzverordnung, natürlich.
Es wird weiter leider einen Verschiebebahnhof geben, wo Teile der Kosten, die eigentlich in die Pauschalen gehörten, zu dem noch immer nach dem alten Prinzip der Selbstkostendeckung geregelten Bereich verschoben werden.
Das ist die Achillesferse des gesamten Gesundheitsstrukturgesetzes; denn ohne eine wirksame Steuerung im Krankenhaus wird es nie und nimmer eine Beitragssatzstabilität im deutschen Gesundheitswesen geben. So einfach und so bedrohlich ist das.
Auch was die Monistik angeht - selbst wenn wir in Lahnstein eine allgemeine Richtung vorgegeben haben -, so reicht das nicht aus. Man müßte da weiter gehen.
Die EBM-Reform: Ich würde mich ja freuen, wenn die Leistungskomplexhonorare dem entsprechen würden, was wir in Lahnstein wollten. Man kann doch nicht sagen, Herr Bundesminister, dies sei materiell umgesetzt, weil es ein Papier gibt oder weil eine Vereinbarung existiert. Nein, nicht die formelle, sondern die materielle Wirkung dieser Instrumente ist wichtig. Wir haben doch alle ein vitales Interesse daran, daß die Strukturelemente funktionieren.
Ich sage jetzt schon: Das, was angedacht ist - Ordinationsgebühr, Konsultationsgebühr, Therapiemodule, 50 bis 55 % in Leistungskomplexen, und zwar für die Zuwendung und nicht für die Technik -, verhindert leider nicht die Fortsetzung der Ausgabendynamik, der Mengendynamik in diesem Bereich. Das ist bedenklich.
Wo ist die materielle Umsetzung der Arztzahlsteuerung? Auch bei der Kapazitätsverordnung wird entweder die Bedarfsplanung weniger restriktiv gehandhabt - dann muß aber budgetiert werden -, oder, wenn sie wirklich restriktiv gehandhabt wird, dann wird sich eine Situation ergeben, die wir in Lahnstein allesamt nicht vorhergesehen haben, daß es nämlich junge Ärztinnen und Ärzte gibt, die schon Mitte der neunziger Jahre keine Zulassung mehr finden werden.
Großgeräterichtlinien - Abstaffelung weder formell noch materiell noch Bedarfsplanung. Ambulantes Operieren im niedergelassenen Bereich; Honorarzuwachs durch die Mengenexpansion aufgefressen; im Krankenhausbereich zu geringe Anreize - bis zu 10 % des Leistungsgeschehens kämen hierfür in Frage. Richtgrößen: Fehlmeldung, außer, natürlich, aus Bayern, Herr Bundesminister. Darüber werden wir uns natürlich nicht streiten. Wo sind die Richtgrößen, die wir eigentlich alle haben wollten, die Arzneimittelfestbeträge usw. usf.?
Meine Redezeit ist nicht mehr so lang, sonst wäre ich sehr gern auf die Positivliste eingegangen. Herr Bundesminister, tun Sie doch Ihren Teil, damit uns diese Positivliste, die als Phantom durch die Diskussionen geistert, endlich einmal vorgelegt werden kann, damit wir uns inhaltlich damit auseinandersetzen können.
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Ich höre hier Wertungen, ohne daß die Liste vorgelegt ist. Deshalb sage ich: Es ist nicht die Aufgabe des Deutschen Bundestages, über einzelne Naturheilmittel, über Bagatellheilmittel oder über Pharmakotherapie zu entscheiden. Das ist die Aufgabe der Sachverständigen und nicht der Politik. Damit wäre sie auch hinlänglich überfordert.
Zum Risikostrukturausgleich gäbe es mehreres zu sagen. Das ist, Herr Bundesminister, dankenswerterweise einer der Bereiche, wo die Umsetzung - mit einigen Pannen - im großen und ganzen geklappt hat. Ich erinnere mich noch an unsere Dialoge und nehme mit breitem Lächeln die tatsächliche Umsetzung zur Kenntnis; denn das, was wir an Unschärfen gesehen und als praktisch machbar eingeschätzt hatten, hat sich realisiert. Auch die Individualisierung der Rentnerbeiträge wäre möglich gewesen, wenn man die zwei Jahre etwas besser genutzt hätte.
Jetzt komme ich zum Ausblick. Herr Bundesminister, Sie selbst haben die Zukunft angesprochen. Ich sage noch einmal: Es gibt zwei Strategien. Entweder muß man die Strukturelemente beschleunigen und mit Biß versehen. Aber da sehe ich, wie uns allen die Zeit davonläuft. Oder es gibt die zweite Strategie: Wenn wir vermeiden wollen, daß die Kosten explodieren, wenn wir nicht eine Ausgabendynamik altgewohnter Art ab 1. Januar haben wollen, dann müssen wir, ob wir es wollen oder nicht - es gibt sehr positive, aber auch kritische Argumente -, die Budgetierung in irgendeiner Form fortsetzen.
(Zuruf des Abg. Dr. Dieter Thomae [F.D.P.]
Diejenigen, die das nicht wollen, die sich verweigern, tragen eine besondere Verantwortung. Das sagt einer, der sich für Fallpauschalen und Sonderentgelte und für Leistungskomplexe im ambulanten Bereich ausgesprochen hat.
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- Herr Bundesminister, die Fachleute sagen uns übrigens auch, daß die Positivliste aus Qualitäts- und Transparenzgesichtspunkten notwendig ist. Sie sagen: Die Zeit schreit nach einem Konsens, die Zeit schreit nach einem sinnvollen inhaltlichen Dialog aller, die sachkundig sind.
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Herr Bundesminister, Sie sagten, Sie setzen auf die Partnerschaft. Aber es ist doch nicht die SPD, die in der jetzigen Situation den Konsens verweigert. Es ist die Koalition, die unter sich nicht einig werden kann und deshalb keine Perspektiven hat.
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Herr Bundesminister, wenn Sie so weitermachen, wenn Sie GKV-Anpassungsgesetze bringen, von denen Sie selber wissen, daß sie Lahnstein in Frage stellen, wenn Sie die Positivlisten in Frage stellen, wenn Sie die Umsetzung nicht mit Nachdruck betreiben, dann provozieren Sie geradezu ein Schlußwort von mir: Herr Bundesminister, nicht in Lahnstein, in Philippi sehen wir uns wieder!
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