dieter thomae (NA), 1992-12-09:
Frau Präsidentin! Meine sehr geehrten Damen und Herren! Lieber Klaus Kirschner, Herr Oesingmann ist zwar Präsident; aber er hat nicht immer recht.
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- Gut.
Mit der Verabschiedung des Gesundheits-Strukturgesetzes wird die GKV in einem großen Umfange verändert. Wir ändern Strukturen, und wir sparen etwa 11 Milliarden DM, 11 Milliarden DM bei 180 Milliarden DM Gesamtausgaben in Ost und West - eine gewaltige Summe.
Offene Zustimmung von den Betroffenen kann man nicht erwarten, und wir haben sie auch nicht erwartet. Dennoch bedauern wir es sehr, daß es uns trotz vieler Gespräche nicht gelungen ist, die Reform im Konsens mit den Hauptbeteiligten zu Ende zu bringen.
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Vieles ist bis zum Schluß kontrovers geblieben, z. B. die Begrenzung der Arztzahlen oder das Hausarztkonzept, das Selbstkostendeckungsprinzip und der Risikostrukturausgleich. Das sind alles Punkte, über die bereits seit Jahren kontrovers innerhalb der Organisationen der Betroffenen diskutiert wird. Ja, meine Damen und Herren, es gibt sogar Mehrheitsbeschlüsse bei diesen Betroffenen; wir haben Teile realisiert, und heute werden wir trotzdem kritisiert.
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Hier wird die besondere Problematik der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion sehr deutlich. Keiner hat Patentrezepte, um die Probleme, die sich aus den begrenzten finanziellen Spielräumen und den zunehmenden Überkapazitäten ergeben, zu lösen. Handlungsbedarf wird seit Jahren von allen Beteiligten geltend gemacht. Niemand hat aber ein umfassendes Konzept vorgelegt. Es gibt in vielen entscheidenden Strukturfragen keine einheitliche Linie bei den Betroffenen, ja, noch nicht einmal innerhalb der einzelnen Verbände. Wie auch immer die Politik entscheidet: Man kann es keinem recht machen. Mit Popularismus läßt sich Gesundheitspolitik leider nicht betreiben.
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Wer in der Demokratie etwas verändern möchte, der braucht Mehrheiten. Das gilt nicht nur innerverbandlich, sondern auch für den Bundestag und für den Bundesrat. Wenn wir Liberalen alleine die Macht und die Mehrheit hätten,
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meine Damen und Herren, sähe manches natürlich anders aus.
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Aber keine Sorge:
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Wir haben nicht die Mehrheit und sind zu Kompromissen verpflichtet. Wir haben eine Menge Kröten geschluckt.
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Aber wir haben auch einige Punkte erreicht, und die möchte ich kurz anführen.
Wir haben den Bereich Krankenhaus intensiv angepackt und vieles nach den Vorstellungen der F.D.P. realisiert. Wir haben die Zuständigkeit der Solidargemeinschaft verändert. Im alten GRG unter Minister Blüm haben wir bei den Heil- und Hilfsmitteln, bei den Festbeträgen und beim Sterbegeld etwas geändert. Jetzt setzen wir dies mit Zustimmung der SPD beim Zahnersatz fort. 15 % werden beim Zahnersatz ausgegliedert.
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Wir erweitern die Kostenerstattung. 10 Millionen freiwillig Versicherte kommen in den Genuß der Kosterstattung. Wir erhalten die Kostenerstattung beim Zahnersatz, und wir bauen die Mitverantwortung der Versicherten aus.
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- Ja, das sage ich Ihnen, Herr Dreßler. Herr Dreßler, die SPD hat bei der Arzneimittelzuzahlung zugestimmt. Das ist immerhin ein Mehrbetrag von 1,3 Milliarden DM. Ich bin froh, daß wir uns einig sind, daß wir in Zukunft die Definition der Solidargemeischaft und ihrer Aufgabe auch mit Ihrer Zustimmung neu formulieren werden.
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Das heißt: Was trägt die Pflichtversicherung, was geht in die Eigenverantwortung über? Auch hier haben Sie zugestimmt. Es gibt also einige Punkte, an denen man erkennen kann, daß es doch nicht ein reines SPD- Gesetz ist.
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Meine Damen und Herren, in vielen Punkten haben wir uns nicht durchgesetzt. Aber wir haben vernünftige Korrekturen vorgenommen und Schlimmeres verhindert. Vom Nürburgring bis heute ist, so kann man sagen, einiges weggenommen worden, z. B. die herben Einschnitte im zahnärztlichen und zahntechnischen Bereich. Das individuelle Arzneimittelbudget und die weitgehenden Eingriffe in die Autonomie der Selbstverwaltung, die vorgesehen waren, wurden verhindert. Der Risikostrukturausgleich, der regional organisiert werden sollte, wurde ebenfalls vermieden. Ich denke, das sind wichtige Punkte.
In den Ausschußberatungen haben wir auch noch einige Punkte gemeinsam eingesetzt. Die Herausnahme der Prävention aus der Deckelung habe ich in der ersten Lesung schon gefordert. Ich denke, es ist ein wichtiger Schritt, daß wir gemeinsam die Prävention und die Prophylaxe erweitert haben.
Meine Damen und Herren, wir haben die Bedingungen für Arzneimittelinnovationen erheblich verbesDr. Dieter Thomae
sert und auch den Patentschutz klarer und deutlicher formuliert, damit uns nicht das Mißgeschick passiert, daß große Arzneimittelfirmen auswandern,
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weil die Gentechnologie in der Bundesrepublik Deutschland keinen vernünftigen Standort hat.
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Dies müssen wir verhindern, und ich denke, mit dieser Formulierung des Patentschutzes haben wir das erreicht.
Für viele draußen ist es sehr schwer zu verstehen, warum wir Liberalen bei der gesetzlichen Absenkung der Arzneimittelpreise oder bei der Absenkung der Honorare beispielsweise bei prothetischen Leistungen oder bei der Budgetierung, zugestimmt haben. Ich weiß, auch viele Kollegen in der eigenen Fraktion sehen in diesen Instrumenten Teufelswerk, ich ebenfalls. Aber es sind Notmaßnahmen, auf maximal drei Jahre befristete Notmaßnahmen, zu denen es angesichts der unwahrscheinlichen Kostenexplosion und vor dem Hintergrund der gesamtwirtschaftlichen Lage keine gleichermaßen kurzfristig wirksamen und politisch durchsetzbaren Alternativen gab.
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Die Verantwortung für den Wirtschaftsstandort Deutschland, für die Konjunktur und für das Wachstum, für die Arbeitsplätze verbietet es, daß die Krankenversicherungsbeiträge einfach weiter steigen. Wir haben nie einen Zweifel daran gelassen, daß höhere Beitragssätze notwendig sein können. Beitragssatzstabilität darf kein Selbstzweck sein. Dennoch müssen wir anerkennen, daß die Gesundheitsausgaben aus dem laufenden Bruttosozialprodukt finanziert werden müssen. Und da dürfen wir gerade jetzt die Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft nicht überfordern.
Steigende Beitragssätze sind vor allen Dingen nicht hinzunehmen, weil es für die Ausgabenexplosion in den vergangenen Jahren keine vernünftige medizinische Begründung gibt. Solange wir noch wirtschaftlichkeitsreserven in diesem System haben, solange Leistungen bezahlt werden, die der einzelne selbst tragen könnte, solange es falsche Anreize und Fehlsteuerungen gibt, so lange können steigende Beitragssätze von uns nicht hingenommen werden.
Mit diesem Gesetz werden Wirtschaftlichkeitsreserven in vielen Bereichen erschlossen. Fehlsteuerungen werden beseitigt, und sie werden teilweise jetzt schon durch marktwirtschaftliche Mechanismen ersetzt.
Meine Damen und Herren, die größten Gefahren für das freiheitliche Gesundheitswesen gehen nicht von der befristeten Budgetierung aus; die größten Gefahren gehen vielmehr von dauerhaften Defiziten und permanent steigenden Beitragssätzen aus. Das nämlich sind regelmäßig die Umstände, die zum Ruf nach mehr Staat und letztlich zum staatlichen Gesundheitswesen führen.
Ich will das am Beispiel der kassenärztlichen Zulassungsbegrenzung verdeutlichen. Herr Hoffacker und Herr Kirschner haben schon sehr deutlich den Rahmen abgesteckt, und ich bin froh darüber, daß diese
deutlichen Worte gesagt wurden, wie es ab 1999 und vor allen Dingen in der Phase zwischen 1993 und 1998 weitergeht. Wir sind sicher - dies ist im Ausschußbericht festgehalten -: Jeder Arzt wird in dieser Phase einen Platz bekommen; nur sein Wunschort kann nicht mehr berücksichtigt werden.
Therapiefreiheit, freie Arztwahl, eine leistungsgerechte Honorierung sollen Bestand haben. Aber eine zunehmende Arztzahl führt zu zunehmender Konkurrenz unter den niedergelassenen Ärzten und leider zur Ausweitung von Leistungen, dies wiederum angesichts der begrenzten Mittel zu dem bekannten Verfall der Punktwerte. Wer das verhindern will, der muß im ambulanten Sektor handeln, damit hier der Hauptträger langfristig gesichert wird, damit er nicht durch ruinösen Konkurrenzkampf in Schwierigkeiten kommt. Deshalb müssen wir den Zugang zur kassenärztlichen Versorgung am Bedarf orientieren. Das müssen wir in diesem System, das weitgehend auf dem Sachleistungsprinzip basiert, einfach tun!
Besser wäre es natürlich nach den Vorstellungen der F.D.P., wenn wir direkt an die Ursachen der Probleme gingen.
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Dazu bräuchten wir ein anderes Krankenversicherungssystem. Von der scheinbar kostenlosen Vollversorgung über den Krankenschein müßten wir Abstand nehmen.
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Wir bräuchten ein Krankenversicherungssystem, das die Versicherten durch zumindest in begrenztem Umfange risikoabhängige Beiträge in die Verantwortung für Gesunderhaltung und Krankheitsverminderung nimmt.
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Wir bräuchten ein Versicherungssystem, das durch wirksame Eigenbeteiligung eine kostenbewußtere Inanspruchnahme von Leistungen der Versicherten bewirkt.
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Wer über die Grundversorgung abgesichert werden will, der soll dies tun können, aber nicht auf Kosten der Pflichtsolidargemeinschaft.
In einem solchen System, das wir anstreben, bräuchten wir keine Zulassungsbeschränkung. Zumal wenn wir noch den Mut hätten, die Versicherungspflichtgrenze nach unten abzusenken, würden sich neue Spielräume dafür ergeben, daß jeder sich niederlassen und privat die Patienten behandeln könnte.
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Wir werden diesen Weg gehen! Beispiele im Ausland zeigen uns dies; schauen Sie sich Schweden an, schauen Sie sich Italien an!
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Wir werden die Definition der Solidargemeinschaft verändern müssen.
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Meine Damen und Herren, im Krankenhausbereich werden wir das Selbstkostendeckungsprinzip beseitigen. An seine Stelle treten nun endlich leistungsgerechte Entgelte - mit dem Glück, Gewinne machen zu können, aber auch der Gefahr, Verluste zu erwirtschaften. Der tagesgleiche Pflegesatz wird dort, wo es möglich ist, durch Fallpauschalen und Sonderentgelte ersetzt. Das Krankenhaus erhält einen festen Preis, unabhängig davon, wie lange der Patient im Krankenhaus liegt.
Aber wir wissen auch, Sonderentgelte und Fallpauschalen können nur in einem Teilbereich - 20 bis 25 % - realisiert werden. In weiten Teilen des Krankenhauses wird es zunächst beim Pflegesatz bleiben, der wie bisher individuell zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ausgehandelt wird. Ich gebe offen zu, daß ich diese individuellen Verhandlungen mit großer Skepsis weiter beobachte. Hier besteht das Risiko, daß erneut individuelle Kostensituationen der Krankenhäuser berücksichtigt werden. Mir wäre auch in diesem Bereich der Mut zu mehr pauschalen Sonderentgelten lieber gewesen. Da erinnere ich noch einmal an den dreigeteilten Pflegesatz. Ich denke, dies wäre ein wichtiger Punkt gewesen, meine Damen und Herren, aber ich bin hoffnungsvoll. Wir werden die monistische Finanzierung einzuführen.
Die staatliche Zuständigkeit für die Finanzierung von Krankenhausinvesitionen hat sich gerade in den neuen Bundesländern als das größte Investitionshemmnis erwiesen.
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Die Länder können die Mittel, die dringend gebraucht werden, einfach nicht aufbringen. Durch das neue Gemeinschaftsprogramm - wir alle sollten stolz darauf sein, daß wir dies geschafft haben- wird der Bund zwar helfen; das Grundproblem der öffentlichen Mittelaufbringung bleibt aber immer weiter bestehen.
Unabhängig vom Gemeinschaftsprogramm sollten wir die marktwirtschaftlichen Alternative, nämlich die private Investitionsförderung, stärker in den Mittelpunkt stellen. Privates Kapital, das - ähnlich wie im Wohnungsbau - mit steuerlichen Anreizen in den Krankenhaussektor fließen könnte, würde die staatliche Mittelaufbringung überflüssig machen und könnte einen Beitrag zur Inanspruchnahme der ohnehin überbeanspruchten Kapitalmärkte durch die öffentliche Hand leisten. Warum Staatsfinanzierung, meine Damen und Herren, wenn es Privatinvestoren ermöglichen?
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Es müßte nun dringend geregelt werden, daß die Kapitalkosten, die Abschreibungen und die Zinsen im
Pflegesatz adäquat berücksichtigt werden. Eine kleine Tür haben wir schon im Gemeinschaftsprogramm. Aber ich denke, es ist auf Dauer zuwenig. Hier müssen wir im Solidarpaket sicherlich noch einiges verbessern.
Die tiefgreifendsten Veränderungen finden wir in der Organisationsform. Auch ich bin der Meinung, daß es gut ist, daß wir demnächst einen Vorstand und einen Verwaltungsrat vorfinden werden, der mit großer Initiative und mit viel „Power" in diesem Bereich nach vorne schreitet.
Was mir aber noch große Sorge macht, ist der kassenartenübergreifende Risikostrukturausgleich. Ich verschweige nicht: Wir hätten es lieber gesehen, zunächst den kasseninternen Finanzausgleich zu schaffen.
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Erst danach hätten wir über einen Risikostrukturausgleich diskutieren können. Leider kann man sich bei Kompromissen nicht in allen Bereichen durchsetzen. Dies war für mich eine große Kröte, die ich schlucken mußte. Schon heute möchte ich aber ankündigen, daß wir denjenigen auf offener Bühne vorführen, der in Zukunft mehr als vier Ausgleichsfaktoren fordert.
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- Auf dieser politischen Bühne! - Denn das, meine Damen und Herren, war auch eine lange Diskusssion. Auf vier Ausgleichsfaktoren haben wir uns geeinigt. Wenn ich heute schon Gerüchte höre, daß man über weitere diskutieren möchte, dann möchte ich dies von vornherein vollständig abblocken.
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Wir tragen den Risikostrukturausgleich mit,
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wenn auch mit Bauchschmerzen. Aber wir haben auch die Chance der Wahlfreiheit für die Versicherten.
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Dies ist wirklich ein liberales Anliegen. Wir wollen, daß jeder Versicherte zwischen mehreren Krankenkassen wählen kann. Das ist ein gutes Ergebnis. Wir wollen ebenso, daß die Krankenkassen mehr als bisher durch günstige Beiträge um die Versicherten konkurrieren. Dies setzt aber auch voraus, daß wir den Krankenkassen Vertragsfreiheit geben. Wahlfreiheit für die Versicherten ohne Vertragsfreiheit für die Krankenkassen wäre eine reine Scheinlösung gewesen.
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Zum Glück haben wir die Vertragsfreiheit gesichert.
Wir werden in Zukunft mehr Wettbewerb einklagen. Es muß zwischen den Krankenkassen noch mehr Wettbewerb entstehen. Ich denke, daß hier die ersten Ansätze in die richtige Richtung gemacht werden. Wir haben die Einheitsversicherung, haben das Monopol

verhindert. Ich bin froh, daß Herr Kirschner heute die Position der SPD zum gegliederten System noch einmal eindeutig klargestellt hat.
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Lassen Sie mich noch auf drei Punkte eingehen. Die Selbstbeteiligung bei den Arzneimitteln ist ausgebaut worden. Das muß man, wenn man mit rotem Stift nachrechnet, sehr deutlich feststellen. Ich denke, es ist gut, daß die Eigenverantwortung auch bei den Patienten gestärkt wird. Wir haben Härtefälle und Sozialklauseln für den Fall, daß hier jemand überfordert wird. Die Bildung von Festbeträgen wurde erleichtert. Das darf aber nicht auf Kosten der Arzneimittelforschung gehen. Wir haben dies im Ausschuß entsprechend korrigiert.
Wir haben auch sichergestellt, daß die Naturheilmittel auch in Zukunft vom Kassenarzt verordnet werden können. Ich nenne nur das Stichwort Homöopathie, worüber wir stundenlang diskutiert haben, um diese Therapiemöglichkeit wirklich zu sichern.
Schließlich ist festzustellen, daß es zu Einkommenseinbußen bei den Apotheken kommen wird. Das ist im Hinblick auf den Sicherstellungsauftrag, den die Apotheken für eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln haben nicht unproblematisch und fordert auf, darüber nachzudenken, ob die umsatzbezogenen Vergütungen der Leistungen der Apotheker im bisherigen Umfang aufrechterhalten werden können. Wir werden darüber nachdenken. Wir werden den Markt beobachten.
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Dann werden wir entscheiden, sehr geehrter Herr Dreßler.
Meine Damen und Herren, diese Reform haben die Politiker mit dem heutigen Tage nun weitgehend hinter sich gebracht. Aber wir alle wissen: Wir sind ziemlich hilflos, wenn die Selbstverwaltung nicht mit einsteigt und diese Reform nicht mit umsetzt. Darum appelliere ich an alle Verantwortlichen draußen in der Selbstverwaltung, diese Reform wirklich positiv umzusetzen.
Eines sei aber gesagt: Trotz großer Euphorie, trotz großer Freude ist dies kein Jahrhundertwerk. Wir werden in drei Jahren sicherlich einen weiteren Reformschritt machen.
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Ich hoffe, daß die liberalen Überlegungen dann noch stärker berücksichtigt werden können, nämlich die Kostentransparenz, die mir noch fehlt, die Kostenerstattung, die Beitragsrückerstattung und hier und dort noch etwas mehr Selbstbeteiligung.
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Dies hat der Sachverständigenrat gefordert. Ich bin froh, daß wir die ersten Schritte gemacht haben. Aber weitere Schritte müssen folgen.
Danke schön.
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