Glombig (NA), 1975-06-05:
Frau Präsident! Meine Damen und Herren! Heute vormittag wurde mir auf dem Weg zum Plenarsaal zu dieser Debatte allseits zugeraunt, daß Herr Dr. Geissler heute hier anwesend sei und daß wir doch mit einem großen Tag zu rechnen hätten.
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Mir wurde weiterhin gesagt, daß Herr Dr. Geissler sicherlich die Gelegenheit benutzen werde, konkrete Vorschläge dafür zu machen, wie es im Gesundheitswesen eigentlich weitergehen soll.
Wenn Herr Dr. Geissler bei diesem Anlaß sagt, daß zumindest im Zusammenhang mit der Reichsversicherungsordnung Zuständigkeiten des Bundes gegeben seien, so kann natürlich nicht von der Hand gewiesen werden, daß es zahlreichere Zuständigkeiten der Länder im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen gibt. Dazu habe ich allerdings von dem Herrn Landesminister Dr. Geissler überhaupt nichts gehört.
Herr Dr. Geissler ist über allgemeine Bemerkungen eigentlich nicht hinausgekommen. Insofern war die Rede, der ich mit sehr großer Erwartung entgegengesehen habe, zumindest für mich - ich glaube, auch für den größeren Teil der Mitglieder dieses Hauses - enttäuschend.
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Ich meine, daß keine einzige Anregung gegeben wurde. Bemerkenswert sind eigentlich nur zwei Dinge.
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- Ich habe sehr gut zugehört. Deswegen erdreiste ich mich auch, das beim Namen zu nennen.
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- Nun hören Sie doch mal zu!
Die Rede von Herrn Dr. Geissler enthielt zwei bemerkenswerte Dinge. Die eine bemerkenswerte Sache ist die, daß Herr Dr. Geissler, wie so oft, sich in diesem Hause nicht der Tatsache bewußt ist, daß er Vertreter des Bundesrates ist. Man hat immer den Eindruck, als spräche ein Vertreter der CDU/CSU-Bundestagsfraktion zu den Mitgliedern dieses Hauses.
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Ich meine, das ist wirklich eine Stilverletzung, die man eigentlich rügen sollte.
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- Wenn Herr Kühn das auch tut, bin ich bereit, das ebenfalls zu rügen. Sie haben es ja schon getan.
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- Gar nichts. Hier geht es um Stilfragen, nicht um Fragen der Verfassung. Ich bezweifle doch nicht das Recht von Herrn Geissler, hier zu sprechen.
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Die zweite bemerkenswerte Sache betrifft die Selbstverwaltung. Herr Dr. Geissler hat gesagt, daß der Bund die Selbstverwaltung ermuntern sollte, bei der Kostendämpfung ihre Position stärker zu

nutzen. Ich meine, daß der Bund das bisher in vollem Umfang getan hat.
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Ob es allerdings auch alle Länder, vor allem auch bei den landesunmittelbaren Körperschaften des öffentlichen Rechts als den Trägern der Sozialversicherung, in diesem Umfang getan haben, wage ich zu bezweifeln, denn sowohl die Gesundheitspolitische Gesprächsrunde, die im Herbst vorigen Jahres gegründet wurde und die eine hämische Begleitung nicht zuletzt auch durch Herrn Dr. Geissler gefunden hat, als auch 'die Sozialpolitische Gesprächsrunde bei Herrn Bundesarbeitsminister Arendt haben doch gezeigt, daß diese Bundesregierung nicht nur über solche Möglichkeiten spricht, sondern handelt.
In der nächsten Woche kommt es zu sehr wichtigen Verhandlungen mit den Krankenkassen und mit den Ärzten. Wir hoffen sehr, daß sich die Krankenkassen und die Ärzte den Vorschlägen der Bundesregierung gegenüber nicht allzu verschlossen zeigen.
Aber ich habe weiterhin den Eindruck, daß die Selbstverwaltung, meine Damen und Herren, ihre Möglichkeiten, die sie heute bereits auf Grund der Bestimmungen des Selbstverwaltungsgesetzes und der Reichsversicherungsordnung hat, nicht in dem Umfang wahrnimmt, wie es notwendig wäre. Ich bin selber über 20 Jahre Mitglied der Selbstverwaltung der Sozialversicherung und sage hier ganz offen: Ich bin der Meinung, daß das Gewicht der Geschäftsführer im Verhältnis zu den Selbstverwaltungsorganen der Sozialversicherung so bedeutend ist, daß diese Selbstverwaltung vielleicht nicht immer die Möglichkeit hat, die sie sich ausrechnet. Ich meine, man sollte der Selbstverwaltung wirklich zurufen, 'sie möge von ihren Möglichkeiten mehr als bisher Gebrauch machen.
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Es ist doch überhaupt nicht einzusehen, daß die Selbstverwaltung z. B. an den Verhandlungen über die Arzthonorare, an den Verhandlungen z. B. über die übrigen Verträge, die es abzuschließen gilt, gar nicht beteiligt wird, sondern eigentlich nur wie 'bei der Festsetzung der Beiträge letztlich ja und amen zu sagen hat, weil nämlich so, wie die Dinge angelegt sind, ein Nein von vornherein eine Katastrophe bedeuten würde.
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- Den Bösewicht habe ich nicht gefunden; das ist Ihre Auslegung, Herr Franke. Das kann auch nur von Ihnen kommen. Ich habe Ihnen schon einmal gesagt, daß ich wirklich ein Verfechter der Selbstverwaltung bin und das durch meinen Einsatz gezeigt habe und auch weiterhin zeigen werde. Wenn ich das hier sage, dann meine ich die Stärkung der Selbstverwaltung und nicht das Gegenteil.
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Meine Damen und Herren, die SPD-Bundestagsfraktion sieht in der heutigen Debatte über die Situation des Gesundheitswesens in der Bundesrepublik Deutschland, über das KrankenversicherungsWeiterentwicklungsgesetz und das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts eine Gelegenheit zu einer, wie ich hoffe, sachlichen und nüchternen Diskussion - bisher war sie ja im Grunde genommen sachlich - über die Probleme der Kosten- und Beitragsentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine solche sachliche Diskussion ist dringend notwendig. In Zukunft wird nämlich die Gesetzgebung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung z. B. allen Fraktionen, also auch der Opposition, einen konstruktiven Beitrag abverlangen, den wir heute ebenfalls vermißt haben; denn ich habe aus den Äußerungen von Herrn Müller ({12}) nicht einen einzigen 'konstruktiven Vorschlag zur Lösung der hier anstehenden Probleme gehört.
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- Ich habe zugehört, ich habe sogar sehr gut zugehört.
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- Ja, das ist möglich. Da müßte ich wirklich noch Ihren Intellekt bekommen. Vielleicht kann man bald auch noch den Intellekt übertragen.
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- Ja, bei weiterem medizinischem Fortschritt wird vielleicht auch das möglich sein.
Einen ersten Schritt zur Lösung dieser Aufgaben hat die Bundesregierung mit der Vorlage des Entwurfs eines Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetzes getan. Auch die Opposition wäre gut beraten, wenn sie sich bei der Bewältigung dieser Aufgaben - nun sage ich auch das hier einmal ganz deutlich, nachdem sich Herr Dr. Geissler als Vertreter der CDU/CSU an diesem Pult etwas weit vorgewagt hat - nicht auf eine Strategie der verbrannten Erde à la Sonthofen verlegen würde.
Die Ausführungen des Kollegen Weizsäcker, den ich leider nicht mehr sehe, zur Finanzsituation der Sozialversicherung in der letzten Haushaltsdebatte haben uns allerdings Anlaß zu Hoffnung gegeben, auch wenn wir weder seiner Analyse noch seinen von konservativem Denken geprägten Lösungsvorschlägen zustimmen können.
Die Opposition sollte aber dem Vorschlag des rheinland-pfälzischen Sozialministers Dr. Geissler folgen und die Einsicht üben, daß Verunsicherungskampagnen - darin sind Sie ja Meister, Herr Kollege Franke - und Versuche zur propagandistischen Ausschlachtung der Kostenentwicklung völlig fehl am Platze sind.
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- Sie machen das doch ständig.
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- Ich will Ihnen das ja gleich beweisen. Warten Sie mal einen Moment! Ich komme ja darauf. Haben Sie Geduld!
Worauf es tatsächlich erst einmal ankommt, ist eine kritische Bestandsaufnahme der gegenwärtigen Strukturen unseres Gesundheitswesens. Diese Strukturen, durch die die Kostensteigerungen zu einem großen Teil begründet sind, sind bekanntlich seit Jahrzehnten unverändert. Das ist eine Tatsache. 20 Jahre lang hat es die Union versäumt, Maßnahmen zur Strukturverbesserung im Gesundheitswesen einzuleiten. Auch das ist eine Tatsache. Sie hat durch ihre gescheiterten Versuche zur Krankenversicherungsreform - Herr Kollege Müller, ich möchte Sie daran erinnern - sogar das psychologischpolitische Klima für Erneuerungen auf Jahre hinaus verdorben.
Erst seitdem die sozialliberale Koalition die Regierungsverantwortung trägt, ist der Immobilismus in der Gesundheits- und Sozialpolitik, insbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, so meine ich, beendet.
Ich erinnere nur an die Öffnung der gesetzlichen Krankenversicherung für alle Angestellten, an die Einführung der Krankenversicherung für die Landwirte, an die Einführung der Früherkennungsmaßnahmen, an das Krankenhausfinanzierungsgesetz und an die Einbeziehung der Studenten und der Behinderten in die gesetzliche Krankenversicherung. Es besteht also nicht der geringste Grund, der sozialliberalen Koalition die Schuld für die Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuschieben, so, wie es eben hier wieder von Herrn Dr. Geissler versucht worden ist.
Völlig unzutreffend ist die immer wieder geäußerte Auffassung, die Beitragssatzsteigerungen der letzten Zeit seien durch die von der sozialliberalen Koalition - übrigens mit Zustimmung der Union - eingeführten Leistungsverbesserungen in der gesetzlichen Krankenversicherung verursacht worden. Die vom rheinland-pfälzischen Sozialminister Dr. Geissler vorgelegte Dokumentation widerlegt in diesem Punkte dankenswerterweise ausdrücklich diese Behauptung. Dafür möchte ich Ihnen meinen ausdrücklichen Dank aussprechen, Herr Dr. Geissler.
Die Hauptursachen der Kostensteigerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung liegen also nicht in der sozialpolitischen Gesetzgebung der letzten Jahre und schon gar nicht in einer Überstrapazierung des Sozialstaatsprinzips, wie aus konservativen Kreisen immer wieder zu hören ist.
Wir sollten unsere Aufmerksamkeit vielmehr auf die strukturellen Faktoren in unserem Gesundheitswesen richten, anstatt nach Sündenböcken zu suchen.
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An erster Stelle sind hier Veränderungen im Aufbau der Versichertengemeinschaft zu nennen, die zu einem höheren Krankheitsrisiko geführt haben. Als Beispiel hierfür sei der Anteil der Rentner an den Versicherten aller Krankenkassen erwähnt: Er ist
von unter 12 % im Jahre 1960 auf gegenwärtig rund 16 % gestiegen. Verlängerte Ausbildungszeiten - das ist eine Folge unserer Bildungsreform und das Heranwachsen geburtenstarker Jahrgänge haben die Zahl der Familienhilfeberechtigten anwachsen und den Anteil der beitragszahlenden Mitglieder der Krankenkassen an den Versicherten von 46,6 % im Jahre 1960 auf 42,6 % im Jahre 1973 absinken lassen. Es ist ganz klar, daß dies zu Beitragssatzsteigerungen führen mußte.
Das gilt auch für den teuren medizinisch-technischen Fortschritt. Auch er wirkt kostensteigernd. Aber dennoch herrscht doch wohl Übereinstimmung darüber, meine Damen und Herren, daß dieser Fortschritt möglichst allen Bürgern zugute kommen sollte. Vor allem aber ist das Gesundheitswesen trotz des medizinisch-technischen Fortschritts ein lohnintensiver Dienstleistungssektor, der keinen dem der Industrie vergleichbaren Produktionsfortschritt kennt.
Der Fortschritt im Bereich der Medizin ermöglicht immer bessere Behandlungserfolge, kaum aber Einsparungen beim Einsatz menschlicher Arbeitskraft im Gesundheitswesen. Ärzte und Pflegepersonal lassen sich nicht durch Maschinen ersetzen. Deshalb müssen die Kosten im Gesundheitswesen notwendigerweise stärker steigen als es der allgemeinen Einkommensentwicklung entspricht. Bundesminister Arendt hat bereits darauf hingewiesen. Eine solche Entwicklung wäre nur dann aufzuhalten, wenn die Einkommen der im Gesundheitswesen Beschäftigten dauernd und zunehmend hinter der allgemeinen Einkommensentwicklung zurückblieben. Ich nehme aber nicht an, daß die Christlichen Demokraten z. B. die Krankenschwestern mit einem Gotteslohn abspeisen möchten. Diese Zeit ist nun wohl hoffentlich endgültig vorbei.
Man darf auch nicht vergessen, daß ein Teil der Kostensteigerungen auf eine Entwicklung der letzten Jahre zurückgeht, die wir alle gewollt haben. Wir haben sie ohne Ausnahme gewollt, wenn ich das richtig verstanden habe, was in diesem Hause dazu gesagt worden ist.
Das erklärt zu einem großen Teil die Entwicklung in dem für die Beitragserhöhungen besonders verantwortlichen Krankenhausbereich. Durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz und die Bundespflegesatzverordnung sind wir endlich zu einer Vollfinanzierung der Krankenhäuser gekommen. Dadurch konnten die Gemeinden von den drückenden Krankenhauspflegekosten befreit werden. Leistungsniveau und Ausstattung der Krankenhäuser konnten erheblich verbessert werden. Die Unterbezahlung und die unerträglich langen Arbeitszeiten des Pflegepersonals wurden beseitigt. Die Zahl der pro Patient zur Verfügung stehenden Krankenhausärzte und Pflegepersonen hat sich beachtlich erhöht. Das jahrzehntelang bestandene Defizit an Krankenhausbetten ist ausgeglichen worden. Diese Entwicklung ist gewollt, und jeder, der undifferenziert die Beitragssatzerhöhung anprangert, so wie es ja auch der Herr Kollege Müller ({19}) getan hat, muß sich fragen lassen, ob er das Geschehene rückgängig machen will.

Die durch die Kosten der Krankenhausbehandlung entstandenen Beitragssatzsteigerungen beruhen zum Teil gar nicht auf echten Kostensteigerungen, sondern zu einem großen Teil auf bloßen Kostenverlagerungen. Kosten, die die Bürger vorher versteckt über die öffentlichen Haushalte zu tragen hatten, fallen jetzt in Gestalt der Krankenhauspflegesätze und der Krankenversicherungsbeiträge offen an.
Die SPD-Bundestagsfraktion sieht allerdings in der Tatsache, daß weitgehend strukturelle Faktoren auf die Beitragssätze einwirken, keine Rechtfertigung dafür, diesen Zustand einfach hinzunehmen. Im Gegenteil, gerade weil es einen nicht vermeidbaren langfristigen Trend zur Steigerung der Gesundheitskosten gibt, müssen alle Möglichkeiten zur Rationalisierung des Gesundheitswesens völlig ausgeschöpft werden.
In diesem Zusammenhang möchte ich erst einmal auf die Kostenbeteiligung im Krankheitsfall, die sogenannte Selbstbeteiligung eingehen, die in der Öffentlichkeit in letzter Zeit immer mehr als Patentrezept zur Dämpfung der Krankenhauskosten angepriesen wird. Hier kann ich wiederum mit großer Genugtuung feststellen, daß ich mit Herrn Dr. Geissler in der Beurteilung der Selbstbeteilung übereinstimme. Aber Herr Dr. Geissler kann keinesfalls so tun, als wäre diese seine Meinung Allgemeingut in der CDU/CSU-Bundestagsfraktion.
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Ich finde, diesen Punkt müssen wir hier noch einmal klarstellen. Die SPD-Bundestagsfraktion hält - um das ganz klar zu sagen - die Selbstbeteiligung weder für zweckmäßig noch für sozial tragbar und wird daher am derzeit gültigen Sachleistungsprinzip festhalten.
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Damit befinden wir uns im Gegensatz zu der Auffassung der Bundesvereinigung der Arbeitgeberverbände - ich nenne diese zuerst -, aber auch im Gegensatz zu der Auffassung der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, deren Stellvertretender Vorsitzender, der Kollege von Weizsäcker, sich vor einiger Zeit, nämlich bei den Haushaltsberatungen im März dieses Jahres, hier an dieser Stelle sehr engagiert für eine Selbstbeteiligung eingesetzt hat.
Diese Vorschläge sind wohl - da stimme ich mit Herrn Dr. Geissler überein - nicht ausreichend durchdacht. Denn man kann nicht einfach davon ausgehen, wie die Befürworter der Selbstbeteiligung es tun, daß die Kostensteigerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung vornehmlich durch ungebührliches Anspruchsdenken und unverantwortliches Verhalten der Versicherten verursacht worden sind. Es ist mehr als eine gefährliche Gedankenlosigkeit, wenn jetzt bestimmte Politiker oder auch Interessenvertreter - ich denke dabei nicht zuletzt an den Ärztetag vor einigen Wochen in Hamburg - den Versicherten und ihren Familienangehörigen hier den Schwarzen Peter zuspielen wollen.
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- Das ist wohl auch nachzulesen.
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Es ist doch überhaupt nicht zu bestreiten, daß es für den Versicherten keinen Zugang zu irgendeiner Kassenleistung ohne die verantwortliche Mitwirkung des behandelnden Arztes gibt. Ich finde, auch das muß dann in gebührlicher Weise in der Offentlichkeit festgestellt werden.
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Wenn es also eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Kassenleistungen gibt, dann trifft die Ärzte dafür eine erhebliche Verantwortung. Ich sehe keinen Grund dafür, meine Damen und Herren, die Ärzte aus dieser Verantwortung zu entlassen.
Die Vorschläge zur Einführung einer Selbstbeteiligung gehen im Grunde genommen von einem völlig verfehlten Denkansatz aus. Es wird nämlich unterstellt, daß der Versicherte als medizinischer Laie unter Abwägung der für ihn entstehenden Kosten richtig beurteilen kann, ob die Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Leistungen für ihn nützlich sei oder nicht. Diese Unterstellung ist ganz sicher falsch. Die Rezepte für die Selbstbeteiligung erscheinen angesichts der Kompliziertheit der ökonomischen Zusammenhänge im Gesundheitswesen zum Teil reichlich naiv. Bei der Selbstbeteiligung besteht das Problem darin, ob es mit ihrer Hilfe gelingt, ohne einen zu großen Verwaltungsaufwand die Kosten der Gesundheitssicherung zu senken und dabei eine Verschlechterung des Gesundheitsstandards der Bevölkerung oder Einkommensumverteilungseffekte zu Lasten der sozial Schwachen oder gar beides zu vermeiden.
Die nähere Analyse zeigt eine ganze Reihe von Schwierigkeiten auf. Erstens: Es besteht die begründete Gefahr, daß durch eine Selbstbeteiligung die Kosten der Gesundheitssicherung überhaupt nicht verringert werden, sondern lediglich von den Kassen auf die Privathaushalte verlagert werden würden. Zweitens: Die Selbstbeteiligung muß, da sie wohl doch nicht mehr sein kann als nur eine Kostenverlagerung von der Versichertengemeinschaft auf die einzelnen Versicherten, die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen insgesamt einschränken. Drittens: Eine Selbstbeteiligung ist untrennbar mit einer Einkommensumverteilung verbunden. Außerdem muß daran erinnert werden, daß sich die Einführung einer Eigenbeteiligung um so günstiger auswirkt, je höher das Einkommen des betreffenden Versicherten ist. Ich meine, das ist ein sehr unsozialer Effekt, der unbedingt vermieden werden muß.
Außerdem sprechen alle bisherigen praktischen Erfahrungen mit der Kostenbeteiligung im Krankheitsfall gegen die Einführung eines solchen Systems. Auch in der privaten Krankenversicherung, in der es seit eh und je eine Eigenbeteiligung gibt, sind ähnliche Kostensteigerungen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung zu verzeichnen. Gleiche Erfahrungen sind im Ausland gemacht worden. In Frankreich z. B. macht man sich erhebliche Sorgen um die Steigerung der Ausgaben für Arzneimittel. Die Kosten steigen dort gegenwärtig um
ca. 14 % im Jahr, obwohl die in Frankreich gegen Krankheit Versicherten zwischen 20 und 30 % der Arzneimittelkosten aus eigener Tasche bezahlen müssen. Die medizinische Kontrollkommission der französischen Sozialversicherung schätzt, daß trotz dieser Kostenbeteiligung ca. 30 bis 40 % der verordneten Medikamente weggeworfen werden. Die Nachteile der Selbstbeteiligung sind also so gravierend und die bisherigen Erfahrungen so enttäuschend, daß die Selbstbeteiligung als für die Lösung der anstehenden Probleme ungeeignet angesehen werden muß. Es wäre deshalb zu begrüßen, wenn die Opposition insgesamt zumindest in diesem Punkt ihre Auffassung revidierte.
Was den Vorschlag des rheinland-pfälzischen Sozialministers Dr. Geissler betrifft, so habe ich vorhin mit ihm darüber gesprochen. Er hat gesagt, er habe diesen Vorschlag so nicht gemacht. Er hätte Gelegenheit gehabt, das zu korrigieren. Ich muß leider davon ausgehen, daß das so in den Meldungen der Zeitungen vermerkt ist. Auch diesen Vorschlag von Herrn Dr. Geissler, die durch Tabak- oder Alkoholgenua verursachten Krankheiten aus dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung auszuklammern, lehnt die SPD-Bundestagsfraktion entschieden ab. Ebenso wie bei dem Plan zur Einführung einer Selbstbeteiligung wird hier der Versuch gemacht, die sogenannte Eigenverantwortung der Versicherten durch finanziellen Druck zu verstärken. Ich meine, das ist der falsche Weg. Die Eigenverantwortung der Versicherten sollte durch Aufklärung und Beratung gestärkt werden und nicht durch den Griff ins Portemonnaie.
Außerdem würde der Vorschlag von Dr. Geissler das Solidaritätsprinzip der Sozialversicherung grundsätzlich in Frage stellen. Wenn man tabak- 
oder alkoholbedingte Krankheiten ohne Versicherungsschutz ließe, so müßte man konsequenterweise auch die Folgen der Überernährung sozialversicherungsrechtlich bestrafen oder die Übernahme der Kosten der Krankenbehandlung bei selbstverschuldeten Verkehrsunfällen verweigern. Und ich wage nur ganz bescheiden die Frage anzufügen: Was ist mit den Geschlechtskrankheiten? Auch das dürfte dann kein Tabu sein.
Die Konsequenz wäre, daß diejenigen, die eine Gesundheitsstörung selbst verschuldet haben, auch keine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente erhalten. Die Verwirklichung des Vorschlages von Dr. Geissler würde eine prinzipielle Weichenstellung im Sozialrecht bedeuten. Bislang werden in der Sozialversicherung grundsätzlich alle Versicherungsfälle abgedeckt, wenn sie nicht vorsätzlich vom Versicherten verursacht worden sind. Nach dem Vorschlag von Dr. Geissler würden alle fahrlässig verursachten Versicherungsfälle vom Schutz durch die Sozialversicherung ausgeschlossen werden. Die SPD-Bundestagsfraktion hält das aus grundsätzlichen sozialpolitischen Gründen für nicht akzeptabel.
Außerdem würde die Ausklammerung von alkohol- und nikotinbedingten Krankheiten aus dem Krankenversicherungsschutz zu verwaltungsmäßig
völlig unpraktikablen Regelungen führen. Es entstünde das Problem des Nachweises des Tabak- und Alkoholmißbrauchs, und damit käme eine Prozeßlawine auf die Krankenkassen zu.
Die Antwort auf die Kostenentwicklung in der Sozialversicherung kann nach Auffassung der SPD-Bundestagsfraktion nicht in einer Einschränkung der Sozialleistungen oder im Einfrieren des sozialpolitischen Status quo bestehen. Ich halte es für sehr bedenklich, wenn in der letzten Zeit in der Offentlichkeit zunehmend die Meinung vertreten wird, daß wir ein überperfektes System der sozialen Sicherheit hätten, daß des Guten bereits zuviel getan worden sei und daß wir nun einsehen müßten, mit weniger sozialer Sicherheit auszukommen. Es kursieren Schlagworte wie Bürde des Sozialkonsums, Last der Wohltaten oder Anspruchsdenken zum Nulltarif.
Diese simplen Schablonen sind irreführend. Tatsache ist zwar, daß unser System der sozialen Sicherheit einen hohen Leistungsstand erreicht hat und daß wir dafür eine Menge Geld ausgeben. Aber jeder Sachkundige weiß auch, daß es noch große Lücken in diesem System gibt. Deshalb wendet sich die sozialdemokratische Bundestagsfraktion auch entschieden gegen den Versuch, die Kostenprobleme in der Sozialversicherung zum Vorwand dafür zu nehmen, die Idee des Sozialstaates aus konservativer Sicht ideologisch zu verketzern.
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Leider sind in der letzten Zeit, auch aus den Reihen der Unions-Parteien, wieder die alten Märchen von der angeblichen Entmündigung des Bürgers durch die Inanspruchnahme von Sozialleistungen neu ins Gerede gebracht worden. Ich bin überzeugt: Die Bürger werden sich durch diese Klischeevorstellungen der ewig Gestrigen nicht irre machen lassen. Sie wissen, daß soziale Sicherheit kein gesellschaftspolitischer Luxus ist, auf den man in schwierigen Zeiten verzichten muß, sondern ein Grundpfeiler unserer Gesellschaftsordnung, auch und gerade in Schlechtwetterzeiten. Sie wissen genau, daß ohne ein möglichst umfassendes System der sozialen Sicherheit eine humane, freiheitliche, stabile und ökonomisch leistungsfähige Gesellschaft unmöglich ist.
Es wäre also völlig verfehlt, anzunehmen, wir hätten zuviel soziale Sicherheit. Wir müssen vielmehr fragen, ob wir nicht, gemessen am finanziellen Aufwand, zuwenig soziale Sicherheit haben und ob wir den heutigen Stand an sozialer Sicherheit mit geringeren Finanzmitteln erreichen könnten. Es wird nicht zuviel soziale Sicherheit produziert, sondern die soziale Sicherheit wird in manchen Bereichen zu teuer produziert. Nicht nur über die Höhe unseres Sozialbudgets müssen wir uns Gedanken machen - wie man uns von konservativer Seite einreden will -, sondern darüber, ob die Organisation der sozialen Sicherheit und ihrer Institutionen zweckmäßig arbeitet. Nicht durch Abbau sozialer Leistungen, sondern durch Reform der Strukturen in unseGlombig
rem System der sozialen Sicherheit muß der Kostenentwicklung begegnet werden.
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Das trifft ganz besonders auf das Gesundheitswesen zu, dessen Institutionen sich in den letzten Jahrzehnten ohne vorausschauende und koordinierende Planung entwickelt haben. Eine weitere Verbesserung des Leistungsstandes unserer Gesundheitssicherung, ja schon die Aufrechterhaltung des heutigen Leistungsstandes wird nur möglich sein, wenn hier die Chancen für kostensparende Strukturreformen genutzt werden. Dabei müssen Gruppen- und Institutionsegoismen im Interesse der Gesundheit unserer Bürger und im Interesse der Versicherten im Konfliktfall zurückstehen. Es müssen vor allem auf folgenden für die Kostenentwicklung besonders bedeutsamen Gebieten in nächster Zeit Maßnahmen eingeleitet werden:
Erstens. Die Krankenhausplanung muß verbessert werden. Überkapazitäten ebenso wie Mangel an bestimmten Spezialbetten müssen vermieden werden. Hier haben die Bundesregierung und der Bundestag nur geringe Möglichkeiten. Ich möchte auf diesen Punkt nicht näher eingehen, weil das Krankenhausrecht und die Krankenhausplanung in die Kompetenz der Länder fallen. Die SPD-Bundestagsfraktion begrüßt den einstimmigen Beschluß der Konferenz der Gesundheitsminister der Länder, Vorschläge zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser auszuarbeiten. Außerdem ist eine Koordinierung der Einzelplanungen der Länder unter Einschaltung des Bundes auf freiwilliger Grundlage dringend erforderlich.
Zweitens. Auch die Gestaltung der Krankenhauspflegesätze muß überprüft werden. Es ist inzwischen unbestritten, daß der gegenwärtige einheitliche Pflegesatz für alle Patienten - unabhängig von der Schwere ihrer Erkrankung und von der Dauer ihres Krankenhausaufenthalts - dazu verleiten kann, die Patienten unnötig lange im Krankenhaus festzuhalten und damit die Verweildauer zu erhöhen. Ein internationaler Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer legt diesen Verdacht nahe. Es sollte überlegt werden, ob nach Schwere der Erkrankungen differenzierte und mit wachsender Verweildauer sinkende Pflegesätze eingeführt werden sollten. Solche Pflegesätze wären dem tatsächlichen Kostenverlauf im einzelnen Krankheitsfall besser angepaßt und würden sicherlich zur Herabsetzung der Verweildauer beitragen. Damit wäre die wichtigste Voraussetzung für einen Abbau der bestehenden Überkapazitäten an Krankenhausbetten geschaffen. Den Krankenkassen und ihren Selbstverwaltungsorganen sollte ein Mitwirkungsrecht bei der Festlegung der Pflegesätze eingeräumt werden.
Drittens. Es hat sich nach übereinstimmender Auffassung aller Sachkundigen herausgestellt, daß in unserem Gesundheitswesen gegenwärtig die Arbeitsteilung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor nicht zufriedenstellend ist. Vor allem bei der technischen Diagnostik gibt es sehr
häufig Doppelleistungen. Außerdem erfordert die Diagnostik, die derzeit in vielen Fällen nur mit Hilfe der technischen Ausstattung der Krankenhäuser erbracht werden kann, zu einem großen Teil keinen Krankenhausaufenthalt. Dennoch werden die Patienten in diesen Fällen ins Krankenhaus eingewiesen. Die Folge ist, daß vermeidbare Pflegekosten und Überkapazitäten an Krankenhausbetten entstehen. Auf der anderen Seite findet ein großer, ein zu großer Teil der technischen Diagnose in ärztlichen Einzelpraxen statt, was zu einer unrationellen Nutzung teurer Apprate führt. Deshalb muß die Abgrenzung von ambulanter und stationärer medizinischer Versorgung neu überprüft werden. Dabei soll die stationäre Versorgung auf das medizinisch erforderliche Maß beschränkt werden. Die ambulante Versorgung muß grundsätzlich beim niedergelassenen Arzt bleiben. Es kann nämlich nicht im Sinne einer kostendämpfenden Reform liegen, die ambulante Versorgung generell auf die Krankenhäuser zu verlagern.
Viertens: Die Honorierung der niedergelassenen Ärzte muß überprüft werden. Wie die Statistiken zeigen, sind die Einkommen der niedergelassenen Ärzte im Durchschnitt so hoch, daß keine Notwendigkeit dafür besteht, sie auch in Zukunft wesentlich kräftiger wachsen zu lassen als die Einkommen der Versicherten, wie das in den letzten Jahrzehnten der Fall gewesen ist. Nach Auffassung der SPD-Bundestagsfraktion sollten die Arzthonorare auch weiterhin durch freie vertragliche Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt werden. Von einer gesetzlichen Reglementierung der Arzthonorare versprechen wir uns allerdings nichts, weil sie zu einer Aushöhlung der Funktion der Selbstverwaltung führen würde. Die Stellung der Selbstverwaltung in den Honorarverhandlungen muß aber gestärkt werden. Vor allem müssen die Verhandlungen über die jährlichen Honorarsteigerungen der Ärzte für die Versicherten und die Öffentlichkeit wesentlich transparenter gemacht werden. Schließlich übersteigt die Honorarsumme heute bereits 10 Milliarden DM pro Jahr. Diese Größenordnungen und ihre Bedeutung für die Beitragssatzentwicklung und damit die Nettoeinkommen des Versicherten machen es erforderlich, daß die Mechanismen, die zur Festlegung der Arzthonorare führen, ähnlich offengelegt werden wie die Tarifverhandlungen über die Erhöhung der Arbeitnehmereinkommen. Deshalb sollten die Arzthonorare bundeseinheitlich zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ausgehandelt werden. Für eine nach Kassenarten differenzierte Arzthonorierung gibt es nach unserer Auffassung heute keine Rechtfertigung mehr. Die früher insbesondere bei den Angestelltenkrankenkassen gehegte Erwartung, durch eine besonders großzügige Honorierung der Ärzte ihren Versicherten eine bessere ärztliche Versorgung garantieren zu können, haben sich nicht erfüllt.
Zum letzten. Auch im Bereich der Organisation der Krankenkassen sind Veränderungen erforderlich. Unseres Erachtens ist das vorerst die Sache der Selbstverwaltung der Krankenkassen. Es wäre gut, wenn nicht jede Änderung der bestehenden
Kassenstruktur als Angriff auf das Prinzip der Selbstverwaltung aufgefaßt werden würde; das wäre ein großes Mißverständnis. Der besondere Vorzug der Selbstverwaltung, von der direkten staatlichen Administration unabhängig zu sein, sollte ja gerade darin liegen, daß sie in der Lage ist, die Organisation der sozialen Sicherheit schnell und flexibel an die Bedürfnisse der Versicherten anzupassen. Eine solche Anpassung der Kassenorganisation an die veränderten Verhältnisse ist dringend notwendig. Alle Krankenkassen müssen künftig eine wirtschaftlich günstige Betriebsgröße erhalten. Die Beitragsbelastung der Versicherten muß unabhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Kasse oder Kassenart angeglichen werden. Die Versicherten werden auf die Dauer kein Verständnis dafür haben, daß sie je nach Wohnort, Arbeitsplatz oder Einordnung als Arbeiter oder Angestellter ihren Krankenversicherungsschutz teurer bezahlen sollen als andere. Die Durchsetzungsmöglichkeit der Kassen gegenüber ihrem Verhandlungspartner muß gestärkt werden. Dies allerdings erfordert eine wesentliche Herabsetzung der Zahl der Kassenarten.
Die SPD-Bundestagsfraktion sieht in den angedeuteten kostensparenden Strukturreformen im Gesundheitswesen eine der wichtigsten Aufgaben für die Sozialpolitik der nächsten Jahre. Diese Strukturreformen sind die einzige Alternative zu den konservativen Forderungen nach Demontage des Sozialstaats.
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- Wenn Sie sich angesprochen fühlen, tut es mir sehr leid; denn ich hatte immer gemeint, Sie wären fortschrittlicher. - Das Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz ist ein erster Schritt zu einer solchen Strukturreform in der gesetzlichen Krankenversicherung. Wir hoffen sehr, daß wir in dieser Frage gemeinsam mit der Opposition zu vernünftigen Ergebnissen kommen werden.
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