Hans-Hinrich Knaape (NA), 1994-02-24:
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Das zur Abstimmung stehende Gesetz schafft Klarheit in vielen Positionen, hat aber aus der Sicht der Opposition Mängel, die nachgebessert werden müssen.
Das Gesetz gibt den psychologischen Psychotherapeuten und den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - dies ist hervorzuheben - berufliche Anerkennung und Sicherheit gegenüber den ärztlichen Kollegen, die nach Qualifikation ebenfalls psychotherapeutisch tätig sein können. In dieser Hinsicht bestand im Ausschuß Übereinstimmung. Darauf sei hingewiesen; denn die flüchtige Feder des Berichterstatters hebt dies im Bericht nicht besonders hervor. - Warum eigentlich nicht, Herr Lohmann?
Die heilkundliche Psychotherapie ist und bleibt Bestandteil der ärztlichen Heilkunde. Sie kann aber - das ist die wichtigste Aussage des Gesetzes - von Psychologen - nur von diesen - bei Personen im Kindes- und Jugendalter auch von Pädagogen und Sozialpädagogen, sofern der Abschluß eines Universitäts- oder Hochschulstudiums das Fach Klinische Psychologie als Prüfungsfach in sich einschloß, nach Durchlaufen einer qualifizierten, zeitlich, praktisch und theoretisch definierten Ausbildung in anerkannt psychotherapeutischen Verfahren an geeigneten Ausbildungsstätten, selbständig und eigenverantwortlich ausgeübt werden. Die hohe Verantwortung des Berufs wird durch die Erteilung der Approbation hervorgehoben.
Die Ausbildung hebt auf die Vermittlung eingehender Grundkenntnisse in wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren ab - dies begrüßen wir - und fordert eine vertiefte Ausbildung in einem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren. Insofern ist gegenüber dem ersten Entwurf die Einengung auf zwei psychotherapeutische Verfahren aufgehoben worden und der Fortschreibung wissenschaftlicher Erkenntnis zum Nutzen therapiebedürftiger psychisch Kranker Spielraum gegeben.
Hervorzuheben ist auch, daß die praktische Tätigkeit während der Ausbildung an einer klinischen Einrichtung der Psychiatrie, an der psychotherapeutische Behandlungen durchgeführt werden, absolviert werden muß und der Auszubildende für die Dauer von mindestens sechs Monaten Erfahrungen an anderen psychotherapeutischen oder psychosomatischen Versorgungseinrichtungen oder in psychotherapeutischen Praxen von Ärzten oder psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sammeln muß.
Es ist schon wesentlich, daß die Beziehung der psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur ärztlichen Disziplin Psychiatrie während der Ausbildung sichergestellt und aufrechterhalten wird und daß sich die Prüfungen auf die medizinischen Ausbildungsinhalte auch gerade aus diesem Fach erstrecken.
Die flüchtige Feder merkt man aber in § 11 des Gesetzes, der die wissenschaftliche Anerkennung eines Verfahrens als Voraussetzung für die Entscheidung darüber, ob es für die psychotherapeutische Behandlung zugelassen werden soll oder nicht, regelt. Alternativ - darin liegt der Fehler - wird hier die Erstellung eines Gutachtens durch Vertretungen der psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeuten auf Bundesebene sowie der Bundesärztekammer einem von diesen Organisationen gemeinsam zu bildenden wissenschaftlichen Beirat gegenübergestellt. Die Alternative ist falsch! Das Gutachten und auch der Beirat sind richtig, aber logisch und sicherer wäre erst die Erteilung des Gutachtens und dann die Entscheidung des Beirates nach Kenntnisnahme des Gutachtens. Die zuständige und entscheidende Behörde sollte sich
18230 Deutscher Bundestag -- 12. Wahlperiode Dr. Hans-Hinrich Knaape
bei ihrer Entscheidung auf ein Gutachten und auf den Beirat stützen können.
Hier ist zu kritisieren, daß wir in letzter Zeit häufig auf der Basis einer Tischvorlage und ohne Zeit, sie abwägend zu lesen - der Fehler liegt auf der Seite der Regierungskoalition -, und ohne Bereitschaft zur Offenheit und zur sachlichen Diskussion im Ausschuß schnell entscheiden mußten, also aus einer Konstellation heraus handelten, die nicht nur aus meiner Sicht, sondern sicherlich auch aus der Sicht der Wähler und vor allem der durch das Gesetz Betroffenen zur Verdrossenheit gegenüber den Politikern führt - zumal wenn man beachtet, daß das Gesetz im wesentlichen sowieso erst 1996 in Kraft tritt.
Die Übergangsbestimmungen des Gesetzes gewährleisten ebenso wie die Ausbildungsbestimmungen, daß nur qualifizierte, beruflich erfahrene psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten für den Beruf zugelassen werden. Ebenso sind die Übergangsbestimmungen für die im Angestellten- oder Beamtenverhältnis tätigen nichtärztlichen Psychotherapeuten unter anderem an Landeskliniken einbezogen, obgleich gerade von diesen Berufsgruppen innerhalb eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen psychiatrischen Patienten jeweils psychotherapeutische Verfahren und Methoden überwiegend ergänzend und nicht ausschließlich angewendet werden.
Berufsrechtlich gibt es Übereinstimmung und tragfähige Kompromisse zwischen Regierungskoalition und Opposition im Gesetz, aber im sozialrechtlichen Teil doch erheblich abweichende Meinungen. Sicher ist es richtig - aus vielerlei Gründen -, daß die ärztliche Monopolstellung nicht grundsätzlich aufgegeben wird. Aber die Wandlung vom Delegations-über das Kooperations- zum Konsiliarverfahren, d. h. zur gesetzlich vorgeschriebenen Pflicht der psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, den Bericht eines Vertragsarztes mit abgeschlossener psychotherapeutischer Weiterbildung einzuholen, konterkariert letztlich die ärztliche Konsiliartätigkeit. Ich hoffe aber, daß die Psychologen es mit Fassung tragen. Es wird mit der Nachsicht eines Psychotherapeuten emotional und mental zu bewältigen sein.
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Hier wird festgeschrieben, daß der diplomierte Psychologe, der von seinem Diplom-Studium her in der Regel, besonders theoretisch, in Neurosentheorie auch besser als der Arzt qualifiziert ist - er ist in klinischer Psychologie geprüft und hat eine dreijährige Ausbildung absolviert -, gezwungen wird, den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes mit einer psychotherapeutischen Weiterbildung einzuholen. Diesen Bericht soll er dann beim Antragsverfahren zur Durchführung der Psychotherapie vorlegen. Auch wenn dieser, wie es im Bericht des Herrn Lohmann heißt, nicht bindend ist, wird er trotzdem von Bedeutung sein. Das ärztliche Ziel des Konsiliums wird hier ins Groteske - ich unterstelle, nicht absichtlich, sondern glaube eher, weil es nicht ausdiskutiert worden ist - gedrängt.
Der pflichtbewußte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut könnte - auch wenn er dies nicht tun wird - z. B. ein autistisches Kind zur Klärung der Diagnose und Festigung des Heilplanes einem Facharzt für Gynäkologie mit der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie" vorstellen, würde dann aber sicher durch dessen nicht bindenden Konsiliarbericht auch nicht klüger werden. Ein ärztliches Konsilium ist eine kollegiale Hilfe, es ist eine Absicherung der diagnostischen Auffassung sowie eine Hilfe und Erweiterung der eingeschlagenen oder beabsichtigten Therapie und wird in dieser Hinsicht auch von den nichtärztlichen Psychotherapeuten verstanden und genutzt werden.
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Anders herum wäre es aber eben auch möglich, und Mißbrauch ist nicht auszuschließen.
Zu einem anderen Problem, der Selbstbeteiligung bei der Finanzierung der Kosten der Therapie. Selbstbeteiligung kann Leidensdruck erzeugen. Leidensdruck ist Voraussetzung für erfolgreiche Psychotherapie. Eine finanzielle Selbstbeteiligung kann ungewollt psychisch gestörte behandlungsbedürftige Patienten von der Psychotherapie ausschließen. Die Psychotherapeuten werden Schwierigkeiten haben, die potentiellen Patienten bei unzureichendem Leidensdruck trotz gegebener Indikation - von Motivation wollen wir gar nicht reden - wegen der Zuzahlung zur Psychotherapie zu überzeugen, nicht zu überreden.
Sicher: Ein gewisses Klientel, das es sich finanziell leisten kann - vielleicht das, was Sie, Herr Thomae, ansprachen -, wird sich darin gefallen, sich bereitwillig der Psychotherapie zu unterziehen, um seine neurotischen Störungen zu kompensieren. Aber um die geht es nicht. Es geht z. B. um zwangskranke Phobiker, Schizophrene mit umschriebener psychiatrischer, psychotherapeutisch angehbarer Symptomatologie, die sie zur Psychotherapie nicht werden bewegen können, weil sie die Zuzahlung nicht verinnerlichen und akzeptieren.
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Die Budgetierung des von den Kassen aufzubringenden Betrags für psychotherapeutische Leistungen mit einen Anteil von 1,25 von Hundert an den Ausgaben der Krankenkassen für die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen soll zunächst für das Jahr 1995 nicht überschritten werden, scheint uns aber recht willkürlich gewählt zu sein. Das Vergütungsvolumen wird der Bedeutung der Psychotherapie im Gesamtkomplex der Krankenversorgung in bezug auf psychische Störungen nicht gerecht. Hier ist eine andere Lösung notwendig.
Die SPD vertritt weiterhin die Ansicht, daß der Bedarf nichtärztlicher wie ärztlicher Psychotherapeuten regional unterschiedlich sein kann und deshalb jeweils von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen auf Landesebene vertraglich vereinbart werden muß. Wir lehnen die Budgetierung ab, sehen in ihr eine planwirtschaftDr. Hans-Hinrich Knaape
liche Ausrichtung, eine staatlich diktierte Vergütungsobergrenze und eine Fessel für ein freiheitlichmarktwirtschaftlich orientiertes Gesundheitswesen, welches durch freiberuflich tätige Ärzte und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten realisiert wird.
Wir gehen davon aus, daß die Psychotherapie an Bedeutung in der gesundheitlichen Versorgung unserer Bevölkerung gewollt und bewußt zunehmen wird und hier durch das Gesetz der Spielraum nicht gegeben wird. Wir gehen deshalb davon aus, daß stärker, als im Gesetz vorgesehen, die bestehenden Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, ergänzt durch nichtärztliche Psychotherapeuten, zusammen mit den Krankenkassen entscheiden müssen und daher eine bedarfsgerechte Orientierung nicht durch ein Budget mit limitierter psychotherapeutischer Behandlung vorgeschrieben werden kann.
Meine Damen und Herren, wir sehen, daß das vorliegende Gesetz wesentliche Verbesserungen in der Anerkennung nichtärztlicher Psychotherapeuten im Gesundheitswesen
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- danke - als Ergebnis einer jahrelang schleppend verlaufenen Diskussion in sich einschließt. Dies unterstützen wir. Wir lehnen es aber ab, da dieses Gesetz den aus der Medizin nicht wegzudenkenden Berufsständen wirtschaftliche Fesseln anlegt und nicht im Interesse und zum Nutzen der Kranken ist, für die die solidarische Krankenversicherung stehen muß. Aus diesen - und nur aus diesen - Gründen lehnen wir das Gesetz ab, und wir werden die Mängel zu novellieren wissen.
Ich danke Ihnen.
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