크레오에스지 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20241231)
제출인: 큐로홀딩스

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.2
(주)크레오에스지

1100
1000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2024년 12월 23일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2024년 12월 31일

보고자 :
(주)큐로홀딩스

요약정보

발행회사명
(주)크레오에스지
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변동ㆍ변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
90,679,226
45.66

이번 보고서
90,679,226
45.66

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
60,866,362
30.65

이번 보고서
60,866,362
30.65

의결권의 수 및 보유비율

의결권의 수
보유비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

주요계약체결 의결권의 수 및비율

의결권의 수
비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

보고사유
전환청구권행사, 주식근질권변경계약외

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)크레오에스지
회사코드
040350

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
193,205,323

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변동ㆍ변경
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
주식회사 큐로홀딩스
한자(영문)
CUROHOLDINGS CO., LTD..

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울시 강남구 역삼동
생년월일 또는사업자등록번호 등
129-81-19361

직업(사업내용)
커피유통사업 외
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
(주)큐로홀딩스
부서
관리본부

직위
부장
전화번호
02-214******

성명
전창훈
팩스번호
02-214******

이메일 주소
******5@curoholdings.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재) (단위:백만원)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
77,326
부채총액
52,164

자본총액
25,162
자본금
68,211

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
케이파트너스(주)
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
27.54

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2024년 09월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
권경훈
개인(국내)
기타
680218
대한민국
서울특별시 용산구 한남동
큐캐피탈파트너스(주)이사회의장
계열회사등 임원

2
케이파트너스(주)
국내법인
최대주주
120-87-50197
대한민국
성남시 분당구 분당내곡로
투자 및 경영컨설팅
계열회사등

3
큐캐피탈파트너스(주)
국내법인
계열회사
220-81-08089
대한민국
서울특별시 강남구 테헤란로
신기술사업자에 대한 투자 및 융자 외
계열회사등

4
(주)지엔코
국내법인
계열회사
220-81-45177
대한민국
서울특별시 송파구 동남로
의류 피혁류 잡화류의 제조가공 및 도소매업
계열회사등

5
이상균
개인(국내)
기타
600601
대한민국
서울특별시 강남구 논현동
(주)크레오에스지 대표이사
임원(등기)

6
최은실
개인(국내)
기타
750516
대한민국
청주시 흥덕구 가로수길
(주)이뮤노백스바이오 이사
계열회사등 임원

7
추승호
개인(국내)
기타
640301
대한민국
서울특별시 영등포구 국회대로
(주)이뮤노백스바이오 이사
계열회사등 임원

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재) [ 케이파트너스(주) 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
46,539
부채총액
26,618

자본총액
19,920
자본금
70

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조중기, 김정규

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
권경훈
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
63.67

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 12월 31일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.[ 큐캐피탈파트너스(주), 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
177,474
부채총액
34,718

자본총액
142,756
자본금
89,124

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
황희연

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)지엔코
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
39.16

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2024년 09월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)지엔코, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
240,261
부채총액
106,200

자본총액
134,061
자본금
54,004

대표자
김석주.장지혁

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)크레오에스지
최대주주 지분율(%)
30.63

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2024년 09월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)크레오에스지, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
84,210
부채총액
47,474

자본총액
36,736
자본금
76,037

대표자
이상균

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로홀딩스
최대주주 지분율(%)
17.66

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2024년 09월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2024년 12월 16일
(주)큐로홀딩스
7
90,679,226
45.66
73,879,226
39.59
186,605,323

이번보고서
2024년 12월 31일
(주)큐로홀딩스
7
90,679,226
45.66
80,479,226
41.65
193,205,323

증 감
0
0
6,600,000
2.06
6,600,000

4. 보유목적

경영권 영향

최대주주로서 지배력이 있으며 경영권 행사

5. 변동[변경]사유

변동방법
전환청구권행사로 신주취득

변동사유
전환청구권 행사

변경사유
주식근질권설정변경계약 체결

제2부 대량보유내역

=

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
(주)큐로홀딩스
129-81-19361
39,545,870
-
-
-
-
-
-
-
-
39,545,870
19.92

특별관계자
권경훈
680218
16,996
-
-
-
-
-
-
-
-
16,996
0.01

케이파트너스(주)
120-87-50197
17,764,187
-
-
-
-
-
-
-
-
17,764,187
8.94

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
7,870,744
-
-
-
5,400,000
-
-
-
-
13,270,744
6.68

(주)지엔코
220-81-45177
13,973,010
-
-
-
-
-
-
-
-
13,973,010
7.04

이상균
600601
1,308,419
-
-
-
-
-
-
-
4,000,000
5,308,419
2.67

최은실
750516
-
-
-
-
-
-
-
-
400,000
400,000
0.20

추승호
640301
-
-
-
-
-
-
-
-
400,000
400,000
0.20

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

193,205,323
10,200,000
45.66
41.65

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
(주)큐로홀딩스
129-81-19361
39,545,870
-
-
-
-
-
-
39,545,870
19.92

특별관계자
권경훈
680218
16,996
-
-
-
-
-
-
16,996
0.01

케이파트너스(주)
120-87-50197
17,764,187
-
-
-
-
-
-
17,764,187
8.94

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
13,270,744
-
-
-
-
-
-
13,270,744
6.68

(주)지엔코
220-81-45177
13,973,010
-
-
-
-
-
-
13,973,010
7.04

이상균
600601
1,308,419
-
-
-
-
-
4,000,000
5,308,419
2.67

최은실
750516
-
-
-
-
-
-
400,000
400,000
0.20

추승호
640301
-
-
-
-
-
-
400,000
400,000
0.20

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1
(주)지엔코 외
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
13,935,297
IBK금융그룹시너지아이비사업재편신기술투자조합,시너지 턴어라운드 17호 신기술사업투자조합,시너지ESG1호 신기술사업투자조합
전환사채에대한담보제공
2023.06.30
2023.06.30 ~
7.02
주식근질권설정

2
케이파트너스(주)
특수관계인
120-87-50197
의결권있는 주식
9,000,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.11
2018.11.09 ~
4.53
주식근질권설정

2-1
케이파트너스(주)
특수관계인
120-87-50197
의결권있는 주식
1,687,298
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.11
2018.11.09 ~
0.85
주식근질권설정

3
케이파트너스(주)
특수관계인
120-87-50197
의결권있는 주식
3,700,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.06.27
2022.02.09 ~
1.86
주식근질권설정

4
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
351,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2021.11.01 ~
0.18
주식근질권설정

4-1
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
359,359
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2024.10.31 ~
0.18
주식근질권설정

4-2
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
677,763
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2021.11.26 ~
0.34
주식근질권설정

5
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
104,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2023.09.27 ~
0.05
주식근질권설정

5-1
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
104,104
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2024.10.28 ~
0.05
주식근질권설정

5-2
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
197,745
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2024.11.26 ~
0.10
주식근질권설정

6
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
654,646
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.11
2023.12.08 ~
0.33
주식근질권설정

6-1
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
1,227,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.11
2023.12.08 ~
0.62
주식근질권설정

7
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
7,789,020
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2024.10.25 ~
3.92
주식근질권설정

7-1
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
1,140,736
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.26
2024.11.26 ~
0.57
주식근질권설정

8
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
504,902
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.27
2020.12.28 ~
0.26
주식근질권설정

8-1
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
1,573,179
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.27
2024.10.31 ~
0.79
주식근질권설정

8-2
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
785,196
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.27
2024.12.03 ~
0.40
주식근질권설정

8-3
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
29,599
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.27

2024.12.03
~

0.01
주식근질권설정

9
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
632,633
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.03
2020.02.24 ~
0.32
주식근질권설정

9-1
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
945,693
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.03
2024.10.31 ~
0.48
주식근질권설정

9-2
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
145,678
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.03
2024.12.03 ~
0.07
주식근질권설정

10
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
211,114
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.11.13
2024.11.13 ~
0.11
주식근질권설정

11
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
3,240,600
(주)크레오에스테이트
주식근질권설정
2024.11.29
2024.11.29 ~
1.63
주식근질권설정

12
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
전환사채권
6,600,000
(주)크레오에스지
주식근질권설정
2024.12.26
2024.11.26 ~
3.33
주식근질권설정

12-1
(주)큐로홀딩스
본인
129-81-19361
의결권있는 주식
1,993,000
(주)크레오에스지
주식근질권설정
2024.12.26
2024.11.26 ~
1.00
주식근질권설정

13
케이파트너스(주)
특수관계인
120-87-50197
의결권있는 주식
3,276,800
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.12.11
2024.11.08 ~
1.65
주식근질권설정

합계(주식등의 수)
60,866,362
합계(비율)
30.65
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1
13,935,297
25,000,000,000
(주)지엔코(주)큐로홀딩스
3.0
140
(주)지엔코의 기발행한 제15회차 CB(사채권면총액 150억원) 담보를 (주)큐로홀딩스의 제17회차 CB(사채권면총액 100억원) 채권자에게 2순위 담보제공

2
9,000,000
5,400,000,000
케이파트너스(주)
10.1
110
-

2-1
1,687,298
-
케이파트너스(주)
10.1
110
2에 대한 추가 담보

3
3,700,000
3,936,000,000
케이파트너스(주)
10.9
110
-

4
351,000
2,400,000,000
(주)큐로홀딩스
10.9
110
-

4-1
359,359
-
(주)큐로홀딩스
-
-
4에 대한 추가 담보

4-2
677,763
-
(주)큐로홀딩스
-
-
4에 대한 추가 담보

5
104,000
700,000,000
(주)큐로홀딩스
10.9
110
-

5-1
104,104
-
(주)큐로홀딩스
-
-
5에 대한 추가 담보

5-2
197,745
-
(주)큐로홀딩스
-
-
5에 대한 추가 담보

6
654,646
3,320,000,000
(주)큐로홀딩스
9.81
110
-

6-1
1,227,000
-
(주)큐로홀딩스
-
-
6에 대한 추가 담보

7
7,789,020
4,900,000,000
(주)큐로홀딩스
10.1
110
-

7-1
1,140,736
-
(주)큐로홀딩스
-
-
7에 대한 추가 담보

8
504,902
4,300,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

8-1
1,573,179
-
(주)지엔코
-
-
8에 대한 추가 담보

8-2
785,196
-
(주)지엔코
-
-
8에 대한 추가 담보

8-3
29,599
-
(주)지엔코
-
-
8에 대한 추가 담보

9
632,633
4,250,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

9-1
942,693
-
(주)지엔코
-
-
9에 대한 추가 담보

9-2
145,678
-
(주)지엔코
-
-
9에 대한 추가 담보

10
211,114
1,300,000,000
(주)지엔코
10.1
110
-

11
3,240,600
1,800,000,000
(주)지엔코
5.57
110
-

12
6,600,000
4,000,000,000
(주)큐로홀딩스
5.0
110
-

12-1
1,993,000
-
(주)큐로홀딩스
-
-
12에 대한 추가 담보

13
3,276,800
2,000,000,000
(주)큐로홀딩스
10.1
110
-

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

가. 주식등의 변동내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
(주)큐로홀딩스
129-81-19361
6,600,000
-
-
-
-6,600,000
-
-
-
-
-
-

특별관계자
권경훈
680218
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

케이파트너스(주)
120-87-50197
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)지엔코
220-81-45177
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

이상균
600601
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

최은실
750516
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

추승호
640301
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

가. 주식등의 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

(주)큐로홀딩스
129-81-19361
2024.12.23
전환등(-)
전환사채권
6,600,000
-6,600,000
0
-
500
-

(주)큐로홀딩스
129-81-19361
2024.12.23
전환사채의권리행사(+)
의결권있는 주식
32,945,870
6,600,000
39,545,870
500
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천