롯데지주 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20241018)
제출인: 신동빈

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.2
롯데지주㈜

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2024년 10월 16일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2024년 10월 18일

보고자 :
신동빈

요약정보

발행회사명
롯데지주㈜
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
42,484,297
40.50

이번 보고서
42,484,297
40.50

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
12,138,000
11.57

이번 보고서
12,338,000
11.76

의결권의 수 및 보유비율

의결권의 수
보유비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

주요계약체결 의결권의 수 및비율

의결권의 수
비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

보고사유
특별관계자의 주식담보계약 변경

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
롯데지주㈜
회사코드
004990

법인구분
유가증권상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
104,909,237

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변경
연명

보고자 구분
개인(국내)
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
신 동 빈
한자(영문)
辛東彬

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울시 송파구 올림픽로 300
생년월일 또는사업자등록번호 등
550214

직업(사업내용)
기업인
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
롯데지주㈜
부서
준법경영실

직위
수석
전화번호
02)750*****

성명
배덕호
팩스번호
02)750*****

이메일 주소
******.bae@lotte.net

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
신유열
개인(외국)
친인척
860330
일본
서울시 강남구 삼성동
기업인
임원(미등기)

2
(재)롯데장학재단
국내법인
계열회사
620-82-01186
대한민국
서울시 중구 남대문로
장학사업
계열회사등

3
(재)롯데문화재단
국내법인
계열회사
401-82-10731
대한민국
서울시 송파구 올림픽로
문화예술관련사업
계열회사등

4
롯데삼동복지재단
국내법인
계열회사
620-82-07609
대한민국
서울시 중구 남대문로
복지재단
계열회사등

5
㈜호텔롯데
국내법인
계열회사
104-81-25980
대한민국
서울시 중구 남대문로
관광호텔업
계열회사등

6
롯데알미늄㈜
국내법인
계열회사
119-81-07494
대한민국
서울시 금천구 벚꽂로
쇼케이스, 자판기 등 제조
계열회사등

7
㈜부산롯데호텔
국내법인
계열회사
605-81-09668
대한민국
부산시 부산진구 가야대로
관광호텔업
계열회사등

8
㈜롯데홀딩스
외국법인
계열회사
3635
일본
일본 도쿄도 신주쿠구
지주회사
계열회사등

9
㈜L제2투자회사
외국법인
계열회사
35715
일본
일본 도쿄도 신주쿠구
투자회사
계열회사등

10
㈜L제12투자회사
외국법인
계열회사
41719
일본
일본 도쿄도 신주쿠구
투자회사
계열회사등

11
신영자
개인(국내)
친인척
421016
대한민국
서울시 용산구 한강로3가
기업인
주주

12
신유미
개인(국내)
친인척
830320
대한민국
서울시 서초구 방배동
-
주주

13
장정안
개인(국내)
친인척
731231
대한민국
서울시 송파구 올림픽로
-
주주

14
OGO YAYOI
개인(외국)
친인척
610314
일본
일본 도쿄도 시부야구
-
주주

15
이동우
개인(국내)
계열회사 임원
600907
대한민국
서울시 송파구 올림픽로
기업인
임원(등기)

16
고정욱
개인(국내)
계열회사 임원
661123
대한민국
경기도 성남시 분당구 탄천로
기업인
임원(등기)

17
박현철
개인(국내)
계열회사 임원
601016
대한민국
서울시 동대문구 답십리로
기업인
계열회사등 임원

18
이훈기
개인(국내)
계열회사 임원
670829
대한민국
서울시 양천구 목동서로
기업인
계열회사등 임원

19
원직리차드리
개인(외국)
계열회사 임원
770804
미국
서울시 서초구 서운로
기업인
계열회사등 임원

20
안세진
개인(국내)
계열회사 임원
690331
대한민국
경기도 용인시 수지구 진산로34번길
기업인
계열회사등 임원

21
정찬우
개인(국내)
계열회사 임원
650129
대한민국
서울시 광진구 능동로
기업인
계열회사등 임원

22
조기영
개인(국내)
계열회사 임원
781028
대한민국
서울시 송파구 올림픽로
기업인
계열회사등 임원

23
장학영
개인(국내)
계열회사 임원
641215
대한민국
경기도 성남시 분당구 장미로
기업인
계열회사등 임원

주) 특별관계자 중 '신유열'의 외국인등록증상 성명은 SHIGEMITSU SATOSHI임* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

가. (재)롯데장학재단
(단위 : 백만원)

법적성격
재단법인

자산총액(또는 운용자산총액)
474,076
부채총액
61,157

자본총액
412,919
자본금
341,955

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
장혜선

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(재단업무 집행에 관한 중요사항을 의결)

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 재무제표 기준임

나. (재)롯데문화재단
(단위 : 백만원)

법적성격
재단법인

자산총액(또는 운용자산총액)
23,264
부채총액
5,629

자본총액
17,635
자본금
20,346

대표자
김성환

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(재단업무 집행에 관한 중요사항을 의결)

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율(%)
-

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 재무제표 기준임

다. 롯데삼동복지재단
(단위 : 백만원)

법적성격
사회복지법인

자산총액(또는 운용자산총액)
48,232
부채총액
3,266

자본총액
44,967
자본금
57,040

대표자
장혜선

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(대표이사의 선임과 회사업무 집행에 관한 중요사항을 의결)

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율(%)
-

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 재무제표 기준임

라. ㈜호텔롯데
(단위 : 백만원)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

18,298,068

부채총액

11,438,224

자본총액

6,859,843

자본금

511,749

대표자

김태홍

의사결정기구(의사결정권자)

이사회(대표이사의 선임과 회사업무 집행에 관한 중요사항을 의결)주주총회(상법 등 관련법령에서 주주총회의 결의를 요하는 사항의 결의)

최대주주(법인 대표자)

㈜롯데홀딩스

최대주주 지분율(%)

19.07

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 연결 재무제표 기준임

마. 롯데알미늄㈜
(단위 : 백만원)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

1,845,997

부채총액

1,014,718

자본총액

831,279

자본금

5,189

대표자

최연수

의사결정기구(의사결정권자)

이사회(대표이사의 선임과 회사업무 집행에 관한 중요사항을 의결)주주총회(상법 등 관련법령에서 주주총회의 결의를 요하는 사항의 결의)

최대주주(법인 대표자)

㈜호텔롯데

최대주주 지분율(%)

38.23

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 연결 재무제표 기준임

바. ㈜부산롯데호텔
(단위 : 백만원)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

1,224,121

부채총액

532,942

자본총액

691,178

자본금

244,038

대표자

이승국, 홍성준

의사결정기구(의사결정권자)

이사회(대표이사의 선임과 회사업무 집행에 관한 중요사항을 의결)주주총회(상법 등 관련법령에서 주주총회의 결의를 요하는 사항의 결의)

최대주주(법인 대표자)

㈜롯데홀딩스

최대주주 지분율(%)

46.62

※ 상기 재무 현황은 2023년도말 별도 재무제표 기준임

사. ㈜롯데홀딩스
(단위 : 백만엔)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

412,705

부채총액

57,273

자본총액

355,432

자본금

217

대표자

신동빈

의사결정기구(의사결정권자)

이사회 및 주주총회

최대주주(법인 대표자)

㈜광윤사

최대주주 지분율(%)

28.14

※ 상기 재무 현황은 2024년 3월말 기준임

아. ㈜L제2투자회사
(단위 : 백만엔)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

48,818

부채총액

106

자본총액

48,712

자본금

20

대표자

신동빈

의사결정기구(의사결정권자)

주주총회

최대주주(법인 대표자)

㈜롯데홀딩스

최대주주 지분율(%)

100.00

※ 상기 재무 현황은 2024년 3월말 기준임

자. ㈜L제12투자회사
(단위 : 백만엔)

법적성격

주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)

8,771

부채총액

20

자본총액

8,750

자본금

10

대표자

신동빈

의사결정기구(의사결정권자)

주주총회

최대주주(법인 대표자)

㈜롯데스트래티직인베스트먼트

최대주주 지분율(%)

100.00

※ 상기 재무 현황은 2024년 3월말 기준임

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2024년 08월 23일
신동빈
24
42,484,297
40.50
42,484,297
40.50
104,909,237

이번보고서
2024년 10월 18일
신동빈
24
42,484,297
40.50
42,484,297
40.50
104,909,237

증 감
0
0.00
0
0.00
0

4. 보유목적

경영권 영향

가. 보유목적의 개요 (1) 이사 및 감사의 선임ㆍ해임 또는 직무의 정지

(2) 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경

(3) 회사의 자본금의 변경

(4) 회사의 합병, 분할 및 분할합병

(5) 주식의 포괄적 교환 및 이전

(6) 영업전부의 양수ㆍ양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수ㆍ양도

(7) 자산의 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분

(8) 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익전부를 같이 하는 계약, 그 밖에 이에 준하는 계약의 체결ㆍ변경 또는 해약

(9) 회사의 해산나. 보고자와 특별관계자는 보유목적 (1) ~ (9) 각 호의 사항에 대하여 회사의 사실상 영향력을 행사하고 있습니다. 한편, 현재로써는 (1) ~ (9) 각 호의 사항에 대한 세부계획은 없지만 장래에 회사의 업무집행과 관련한 사항이 발생할 경우에는 주주 및 이해관계자들의 이익을 고려하여 관계법령 등에서 허용하는 범위 및 방법에 따라 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
특별관계자의 주식담보계약 변경

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
신동빈
550214
13,683,202
-
-
-
-
-
-
-
-
13,683,202
13.04

특별관계자
신유열
860330
7,541
-
-
-
-
-
-
-
-
7,541
0.01

(재)롯데장학재단
620-82-01186
3,394,589
-
-
-
-
-
-
-
-
3,394,589
3.24

(재)롯데문화재단
401-82-10731
90,869
-
-
-
-
-
-
-
-
90,869
0.09

롯데삼동복지재단
620-82-07609
54,807
-
-
-
-
-
-
-
-
54,807
0.05

㈜호텔롯데
104-81-25980
11,644,662
-
-
-
-
-
-
-
-
11,644,662
11.10

롯데알미늄㈜
119-81-07494
5,313,478
-
-
-
-
-
-
-
-
5,313,478
5.06

㈜부산롯데호텔
605-81-09668
989,749
-
-
-
-
-
-
-
-
989,749
0.94

㈜롯데홀딩스
3635
2,613,965
-
-
-
-
-
-
-
-
2,613,965
2.49

㈜L제2투자회사
35715
1,548,547
-
-
-
-
-
-
-
-
1,548,547
1.48

㈜L제12투자회사
41719
823,865
-
-
-
-
-
-
-
-
823,865
0.79

신영자
421016
2,112,000
-
-
-
-
-
-
-
-
2,112,000
2.01

신유미
830320
42,254
-
-
-
-
-
-
-
-
42,254
0.04

장정안
731231
77,037
-
-
-
-
-
-
-
-
77,037
0.07

OGO YAYOI
610314
1,792
-
-
-
-
-
-
-
-
1,792
0.00

이동우
600907
3,000
-
-
-
-
-
-
-
-
3,000
0.00

고정욱
661123
1,000
-
-
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

박현철
601016
1,480
-
-
-
-
-
-
-
-
1,480
0.00

이훈기
670829
1,000
-
-
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

원직리차드리
770804
1,000
-
-
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

안세진
690331
69,110
-
-
-
-
-
-
-
-
69,110
0.07

정찬우
650129
5,000
-
-
-
-
-
-
-
-
5,000
0.00

조기영
781028
3,000
-
-
-
-
-
-
-
-
3,000
0.00

장학영
641215
1,350
-
-
-
-
-
-
-
-
1,350
0.00

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

104,909,237
-
40.50
40.50

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
신동빈
550214
13,683,202
-
-
-
-
-
-
13,683,202
13.04

특별관계자
신유열
860330
7,541
-
-
-
-
-
-
7,541
0.01

(재)롯데장학재단
620-82-01186
3,394,589
-
-
-
-
-
-
3,394,589
3.24

(재)롯데문화재단
401-82-10731
90,869
-
-
-
-
-
-
90,869
0.09

롯데삼동복지재단
620-82-07609
54,807
-
-
-
-
-
-
54,807
0.05

㈜호텔롯데
104-81-25980
11,644,662
-
-
-
-
-
-
11,644,662
11.10

롯데알미늄㈜
119-81-07494
5,313,478
-
-
-
-
-
-
5,313,478
5.06

㈜부산롯데호텔
605-81-09668
989,749
-
-
-
-
-
-
989,749
0.94

㈜롯데홀딩스
3635
2,613,965
-
-
-
-
-
-
2,613,965
2.49

㈜L제2투자회사
35715
1,548,547
-
-
-
-
-
-
1,548,547
1.48

㈜L제12투자회사
41719
823,865
-
-
-
-
-
-
823,865
0.79

신영자
421016
2,112,000
-
-
-
-
-
-
2,112,000
2.01

신유미
830320
42,254
-
-
-
-
-
-
42,254
0.04

장정안
731231
77,037
-
-
-
-
-
-
77,037
0.07

OGO YAYOI
610314
1,792
-
-
-
-
-
-
1,792
0.00

이동우
600907
3,000
-
-
-
-
-
-
3,000
0.00

고정욱
661123
1,000
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

박현철
601016
1,480
-
-
-
-
-
-
1,480
0.00

이훈기
670829
1,000
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

원직리차드리
770804
1,000
-
-
-
-
-
-
1,000
0.00

안세진
690331
69,110
-
-
-
-
-
-
69,110
0.07

정찬우
650129
5,000
-
-
-
-
-
-
5,000
0.00

조기영
781028
3,000
-
-
-
-
-
-
3,000
0.00

장학영
641215
1,350
-
-
-
-
-
-
1,350
0.00

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1
신동빈
본인
550214
의결권있는 주식
10,226,000
한국증권금융
담보
2024.07.29

2024.01.28.

~2025.07.29.

9.75
기존 담보계약

2
신영자
특수관계인
421016
의결권있는 주식
2,112,000
한국증권금융
담보
2024.10.16

2024.06.24.

~2025.08.07.

2.01
기존 담보계약변경

합계(주식등의 수)
12,338,000
합계(비율)
11.76
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1-1
10,226,000
65,000,000,000
-
4.80
110
-

1-2
-
4,000,000,000
-
4.80
110
-

1-3
-
90,000,000,000
-
4.76
110
-

1-4
-
76,900,000,000
-
4.57
110
-

2-1
2,112,000
23,000,000,000
-
4.77
110
-

2-2
-
28,500,000,000
-
4.51
110
-

2-3
-
23,000,000,000
-
4.46
110
-

※ '채무자'란은 작성지침에 따라 기재 생략(주식담보제공자와 동일)주) '24.10.16. 연번 2-3의 담보대출이 연장되었습니다.연번 2(2-1~2-3)의 담보대출과 관련하여, 롯데쇼핑㈜ 주식(77,654주), 롯데웰푸드㈜ 주식(140,939주), 롯데칠성음료㈜ 보통주식(247,073주)도 담보로 제공되고 있습니다.주) 연번 1(1-1~1-4)의 담보대출과 관련하여, 롯데쇼핑㈜ 주식(1,918,900주)도 담보로 제공되고 있습니다.

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

가. 주식등의 변동내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별관계자
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

가. 주식등의 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천