한세예스24홀딩스 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20241018)
제출인: 김동녕

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.2
한세예스24홀딩스(주)

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2024년 10월 15일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2024년 10월 18일

보고자 :
김 동 녕

요약정보

발행회사명
한세예스24홀딩스(주)
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
31,873,085
79.68

이번 보고서
31,873,085
79.68

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
3,666,000
9.16

이번 보고서
3,622,382
9.07

의결권의 수 및 보유비율

의결권의 수
보유비율

직전 보고서
31,873,085
79.68

이번 보고서
31,873,085
79.68

주요계약체결 의결권의 수 및비율

의결권의 수
비율

직전 보고서
3,666,000
9.16

이번 보고서
3,622,382
9.07

보고사유
주식담보대출 상환 및 연장에 따른 변경

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

목 차

제1부 보고의 개요
-----------------------
1

1. 발행회사에 관한 사항
-----------------------
1

2. 대량보유자에 관한 사항
-----------------------
1

가. 보고자
-----------------------
1

나. 특별관계자
-----------------------
2

다. 집합투자업자
-----------------------
3

3. 보유주식등의 수 및 보유비율
-----------------------
3

4. 보유목적
-----------------------
4

5. 변동[변경]사유
-----------------------
4

제2부 대량보유내역
-----------------------
4

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역
-----------------------
4

가. 주식등의 종류별 보유내역
-----------------------
4

나. 보유형태별 보유내역
-----------------------
5

2. 보유주식등에 관한 계약
-----------------------
7

가. 계약 여부
-----------------------
7

나. 계약 내용
-----------------------
7

다. 주요 계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항
-----------------------
9

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)
-----------------------
10

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역
-----------------------
11

1. 변동내역 총괄표
-----------------------
11

2. 세부변동내역
-----------------------
11

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역
-----------------------
12

(1) 취득자금등의 개요
-----------------------
12

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천
-----------------------
12

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
한세예스24홀딩스(주)
회사코드
016450

법인구분
유가증권상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
40,000,000

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변경
연명

보고자 구분
개인(국내)
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
김동녕
한자(영문)
金東寧

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울 종로구 구기동
생년월일 또는사업자등록번호 등
450906

직업(사업내용)
한세예스24홀딩스(주)대표이사 회장
발행회사와의 관계
임원(등기)

업무상 연락처및 담당자
소속회사
한세예스24홀딩스
부서
경영기획

직위
선임
전화번호
02-667******

성명
김정남
팩스번호
02-377******

이메일 주소
******nsae.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
김석환
개인(국내)
친인척
740708
대한민국
서울시 서초구 반포동
회사원
최대주주

2
김익환
개인(국내)
친인척
760915
대한민국
서울시 서초구 반포동
회사원
임원(등기)

3
김지원
개인(국내)
친인척
810415
대한민국
서울시 용산구 한남동
회사원
임원(등기)

4
조영수
개인(국내)
친인척
460903
대한민국
서울시 용산구 한남동
명예교수
주주

5
김동국
개인(국내)
친인척
471106
대한민국
서울시 용산구 용산동
교수
주주

6
윤나호
개인(국내)
친인척
540329
대한민국
서울시 서초구 방배동
-
주주

7
김수미
개인(국내)
친인척
821111
대한민국
서울시 서초구 방배동
-
주주

8
김연미
개인(국내)
친인척
791022
대한민국
서울시 서초구 방배동
-
주주

9
김미혜
개인(국내)
친인척
560806
대한민국
서울시 용산구 한남동
-
주주

10
김해순
개인(국내)
친인척
530807
대한민국
서울시 송파구 방이동
-
주주

11
정대영
개인(국내)
친인척
800115
대한민국
서울시 송파구 방이동
-
주주

12
정우영
개인(국내)
친인척
820227
대한민국
서울시 송파구 방이동
-
주주

13
이호원
개인(국내)
친인척
960308
대한민국
서울시 용산구 한남동
-
주주

14
백수미
개인(국내)
친인척
790210
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

15
구지혜
개인(국내)
친인척
890218
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

16
김시윤
개인(국내)
친인척
170208
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

17
김규준
개인(국내)
친인척
170619
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

18
김아윤
개인(국내)
친인척
180413
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

19
김규현
개인(국내)
친인척
140204
대한민국
서울시 서초구 반포동
-
주주

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2024년 09월 20일
김동녕
19
31,873,085
79.68
31,873,085
79.68
40,000,000

이번보고서
2024년 10월 18일
김동녕
19
31,873,085
79.68
31,873,085
79.68
40,000,000

증 감
0
0
0
0
0

4. 보유목적

경영권 영향

본인은 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제 154조 제1항 각호(1~10)의 어느 하나에 해당하는 것을 위하여 회사의 사실상 지배주주이면서 대표이사 회장으로서 회사의 업무집행과 관련한 사항이 발생할 경우에는 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
주식담보대출 상환 및 연장에 따른 변경

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
김동녕
450906
7,047,083
-
-
-
-
-
-
-
-
7,047,083
17.61

특별관계자
김석환
740708
10,378,141
-
-
-
-
-
-
-
-
10,378,141
25.95

김익환
760915
8,302,504
-
-
-
-
-
-
-
-
8,302,504
20.76

김지원
810415
2,075,622
-
-
-
-
-
-
-
-
2,075,622
5.19

조영수
460903
778,740
-
-
-
-
-
-
-
-
778,740
1.93

김동국
471106
417,989
-
-
-
-
-
-
-
-
417,989
1.05

윤나호
540329
307,259
-
-
-
-
-
-
-
-
307,259
0.77

김수미
821111
398,974
-
-
-
-
-
-
-
-
398,974
1.00

김연미
791022
374,957
-
-
-
-
-
-
-
-
374,957
0.95

김미혜
560806
225,681
-
-
-
-
-
-
-
-
225,681
0.56

김해순
530807
132,749
-
-
-
-
-
-
-
-
132,749
0.33

정대영
800115
78,182
-
-
-
-
-
-
-
-
78,182
0.19

정우영
820227
92,930
-
-
-
-
-
-
-
-
92,930
0.23

이호원
960308
92,930
-
-
-
-
-
-
-
-
92,930
0.23

백수미
790210
500,000
-
-
-
-
-
-
-
-
500,000
1.25

구지혜
890218
464,459
-
-
-
-
-
-
-
-
464,459
1.16

김시윤
170208
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김규준
170619
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김아윤
180413
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김규현
140204
54,885
-
-
-
-
-
-
-
-
54,885
0.13

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

40,000,000
-
79.68
79.68

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
김동녕
450906
7,047,083
-
-
-
-
-
-
7,047,083
17.61

특별관계자
김석환
740708
10,378,141
-
-
-
-
-
-
10,378,141
25.95

김익환
760915
8,302,504
-
-
-
-
-
-
8,302,504
20.76

김지원
810415
2,075,622
-
-
-
-
-
-
2,075,622
5.19

조영수
460903
778,740
-
-
-
-
-
-
778,740
1.93

김동국
471106
417,989
-
-
-
-
-
-
417,989
1.05

윤나호
540329
307,259
-
-
-
-
-
-
307,259
0.77

김수미
821111
398,974
-
-
-
-
-
-
398,974
1.00

김연미
791022
374,957
-
-
-
-
-
-
374,957
0.95

김미혜
560806
225,681
-
-
-
-
-
-
225,681
0.56

김해순
530807
132,749
-
-
-
-
-
-
132,749
0.33

정대영
800115
78,182
-
-
-
-
-
-
78,182
0.19

정우영
820227
92,930
-
-
-
-
-
-
92,930
0.23

이호원
960308
92,930
-
-
-
-
-
-
92,930
0.23

백수미
790210
500,000
-
-
-
-
-
-
500,000
1.25

구지혜
890218
464,459
-
-
-
-
-
-
464,459
1.16

김시윤
170208
50,000
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김규준
170619
50,000
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김아윤
180413
50,000
-
-
-
-
-
-
50,000
0.13

김규현
140204
54,885
-
-
-
-
-
-
54,885
0.13

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1-1
구지혜
특수관계인
890218
의결권있는 주식
306,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.76
담보 계약

1-2
구지혜
특수관계인
890218
의결권있는 주식
3,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.01
연번1-1의 추가담보설정건

1-3
김석환
특수관계인
740708
의결권있는 주식
80,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.20
연번1-1의 추가담보설정건

1-4
김석환
특수관계인
740708
의결권있는 주식
21,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.05
연번1-1의 추가담보설정건

1-5
김석환
특수관계인
740708
의결권있는 주식
4,800
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.01
연번1-1의 추가담보설정건

1-6
김석환
특수관계인
740708
의결권있는 주식
44,200
한국증권금융
주식담보대출
2024년 02월 27일
~2025년02월27일
0.11
연번1-1의 추가담보설정건

2
백수미
특수관계인
790210
의결권있는 주식
340,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 09월 19일
~2025년09월19일
0.85
담보 계약

3-1
김익환
특수관계인
760915
의결권있는 주식
280,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 12월 05일
~2024년12월05일
0.70
담보 계약

3-2
김익환
특수관계인
760915
의결권있는 주식
160,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 12월 05일
~2024년12월05일
0.40
연번3-1의 추가담보설정건

3-3
김익환
특수관계인
760915
의결권있는 주식
40,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 12월 05일
~2024년12월05일
0.10
연번3-1의 추가담보설정건

3-4
김익환
특수관계인
760915
의결권있는 주식
9,600
한국증권금융
주식담보대출
2023년 12월 05일
~2024년12월05일
0.02
연번3-1의 추가담보설정건

3-5
김익환
특수관계인
760915
의결권있는 주식
80,400
한국증권금융
주식담보대출
2023년 12월 05일
~2024년12월05일
0.20
연번3-1의 추가담보설정건

4-1
김지원
특수관계인
810415
의결권있는 주식
60,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 11월 28일
~2024년11월28일
0.15
담보 계약

4-2
김지원
특수관계인
810415
의결권있는 주식
80,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 11월 28일
~2024년11월28일
0.20
연번4-1의 추가담보설정건

4-3
김지원
특수관계인
810415
의결권있는 주식
102,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 11월 28일
~2024년11월28일
0.26
연번4-1의 추가담보설정건

4-4
김지원
특수관계인
810415
의결권있는 주식
48,000
한국증권금융
주식담보대출
2023년 11월 28일
~2024년11월28일
0.12
연번4-1의 추가담보설정건

5-1
정대영
특수관계인
800115
의결권있는 주식
47,382
한국증권금융
주식담보대출
2024년 10월 15일
~2025년10월15일
0.12
담보 계약

5-2
김해순
특수관계인
530807
의결권있는 주식
50,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 10월 15일
~2025년10월15일
0.13
연번5-1의 추가담보설정건

6-1
정우영
특수관계인
820227
의결권있는 주식
90,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 01월 04일
~2025년01월04일
0.22
담보 계약

6-2
김해순
특수관계인
530807
의결권있는 주식
50,000
한국증권금융
주식담보대출
2024년 01월 04일
~2025년01월04일
0.13
연번6-1의 추가담보설정건

7
김석환
특수관계인
740708
의결권있는 주식
1,726,000
하나증권
주식담보대출
2024년 10월 15일
~2025년04월10일
4.32
담보 계약

합계(주식등의 수)
3,622,382
합계(비율)
9.07
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

(단위: 원, %)

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1-1
306,000
1,000,000,000
-
5.38
110
주1)

1-2
3,000
-
-
5.38
110
주1)

1-3
80,000
-
특수관계인
5.38
110
주1)

1-4
21,000
-
특수관계인
5.38
110
주1)

1-5
4,800
-
특수관계인
5.38
110
주1)

1-6
44,200
-
특수관계인
5.38
110
주1)

2
340,000
1,000,000,000
-
4.95
110
-

3-1
280,000
1,000,000,000
특수관계인
5.55
110
주2)

3-2
160,000
-
특수관계인
5.55
110
주2)

3-3
40,000
-
특수관계인
5.55
110
주2)

3-4
9,600
-
특수관계인
5.55
110
주2)

3-5
80,400
-
특수관계인
5.55
110
주2)

4-1
60,000
2,000,000,000
-
6.16
110
주3)

4-2
80,000
-
-
6.16
110
주3)

4-3
102,000
-
-
6.16
110
주3)

4-4
48,000
-
-
6.16
110
주3)

5-1
47,382
171,600,000
-
5.24
110
주4)

5-2
50,000
-
특수관계인
5.24
110
주4)

6-1
90,000
239,454,545
-
5.84
110
주5)

6-2
50,000
-
특수관계인
5.84
110
주5)

7
1,726,000
4,000,000,000
-
5.80
160
-

※ 상기 '채무자'란의 경우 기재 요령에 따라 주식담보제공자와 동일한 경우 기재를 생략하였습니다.*주1) 연번"1-1","1-2","1-3","1-4","1-5","1-6"는 차입금 1,000,000,000원에 대한 동일담보 계약건 입니다.*주2) 연번"3-1","3-2","3-3","3-4","3-5"는 차입금 1,000,000,000원에 대한 동일담보 계약건 입니다.*주3) 연번"4-1","4-2","4-3","4-4"는 차입금 2,000,000,000원에 대한 동일담보 계약건 입니다. 해당 계약은 한세예스24홀딩스(주) 주식 외의 담보 등 타 담보가 혼합된 대출계약이며, 대출금액은 전체 대출금액으로 기재하였습니다. *주4) 연번"5-1","5-2"은 차입금 171,600,000원에 대한 동일담보 계약건 입니다.*주5) 연번"6-1","6-2"는 차입금 239,454,545원에 대한 동일담보 계약건 입니다.

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

가. 주식등의 변동내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
김동녕
450906
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별관계자
김석환
740708
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김익환
760915
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김지원
810415
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

조영수
460903
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김동국
471106
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

윤나호
540329
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김수미
821111
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김연미
791022
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김미혜
560806
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김해순
530807
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

정대영
800115
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

정우영
820227
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

이호원
960308
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

백수미
790210
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

구지혜
890218
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김시윤
170208
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김규준
170619
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김아윤
180413
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김규현
140204
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

가. 주식등의 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천