큐로홀딩스 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20240312)
제출인: 케이파트너스

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.2
(주)큐로홀딩스

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2024년 03월 05일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2024년 03월 12일

보고자 :
케이파트너스(주)

요약정보

발행회사명
(주)큐로홀딩스
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
75,688,934
55.48

이번 보고서
75,688,934
55.48

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
46,908,735
34.40

이번 보고서
46,609,735
34.18

의결권의 수 및 보유비율

의결권의 수
보유비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

주요계약체결 의결권의 수 및비율

의결권의 수
비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
-
-

보고사유
주식근질권설정변경계약 체결 외

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)큐로홀딩스
회사코드
051780

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
136,422,450

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변경
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
케이파트너스 주식회사
한자(영문)
K Partners Co., Ltd.

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
경기도 성남시 분당구 분당내곡로
생년월일 또는사업자등록번호 등
120-87-50197

직업(사업내용)
투자 및 경영컨설팅
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
케이파트너스(주)
부서
관리본부

직위
부장
전화번호
031-80*******

성명
전창훈
팩스번호
031-80*******

이메일 주소
******@curoholdings.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재) [단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
41,432
부채총액
17,007

자본총액
24,424
자본금
70

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조중기, 김정규

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
권경훈
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
63.67

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
권경훈
개인(국내)
임원
680218
대한민국
서울특별시 용산구 한남동
큐캐피탈파트너스(주) 이사회의장
계열회사등 임원

2
김동준
개인(국내)
계열회사 임원
650122
대한민국
서울특별시 용산구 유엔빌리지
큐캐피탈파트너스(주) 임원
계열회사등 임원

3
(주)큐로컴
국내법인
계열회사
215-81-62801
대한민국
서울특별시 강남구 테헤란로
소프트웨어 자문개발 및 공급
계열회사등

4
(주)지엔코
국내법인
계열회사
220-81-45177
대한민국
서울특별시 송파구 동남로
의류 피혁류 잡화류의 제조가공 및 도소매업
계열회사등

5
(주)스마젠
국내법인
계열회사
114-86-02733
대한민국
서울특별시 강남구 테헤란로
신약 및 백신 연구개발
계열회사등

6
(주)큐로에프앤비
국내법인
계열회사
107-86-92969
대한민국
서울특별시 강남구 테헤란로
무역, 프랜차이즈
계열회사등

7
큐캐피탈파트너스(주)
국내법인
계열회사
220-81-08089
대한민국
서울특별시 강남구 테헤란로
신기술사업자에 대한 투자 및 융자 외
계열회사등

8
권기대
개인(국내)
기타
980306
대한민국
서울특별시 용산구 한남동
학생
기타

9
권기환
개인(국내)
기타
991012
대한민국
서울특별시 용산구 한남동
학생
기타

10
(주)원업플러스
국내법인
기타
107-87-47291
대한민국
서울시 영등포구 여의도동
주식, 채권투자
기타

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)[ (주)큐로컴, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
54,161
부채총액
21,412

자본총액
32,748
자본금
62,986

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로홀딩스
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
18.14

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우】[ (주)큐로홀딩스, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
70,893
부채총액
39,577

자본총액
31,315
자본금
62,211

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
케이파트너스(주)
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
27.54

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

[ (주)지엔코, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
230,429
부채총액
100,036

자본총액
130,393
자본금
49,004

대표자
김석주.장지혁

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로컴
최대주주 지분율(%)
30.63

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)큐로컴, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
54,161
부채총액
21,412

자본총액
32,748
자본금
62,986

대표자
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로홀딩스
최대주주 지분율(%)
18.14

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

[ (주)스마젠, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
3,103
부채총액
8,708

자본총액
(5,605)
자본금
11,096

대표자
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로컴
최대주주 지분율(%)
64.78

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 현재 기준이며 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)큐로컴, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
54,161
부채총액
21,412

자본총액
32,748
자본금
62,986

대표자
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로홀딩스
최대주주 지분율(%)
18.14

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

[ (주)큐로에프앤비, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
11,489
부채총액
10,294

자본총액
1,194
자본금
27,022

대표자
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로홀딩스
최대주주 지분율(%)
41.42

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 현재 기준이며 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)큐로홀딩스, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
70,893
부채총액
39,577

자본총액
31,315
자본금
62,211

대표자
조중기

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
케이파트너스(주)
최대주주 지분율(%)
27.54

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

[ 큐캐피탈파트너스(주), 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
155,969
부채총액
18,619

자본총액
137,350
자본금
89,124

대표자
황희연

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)지엔코
최대주주 지분율(%)
39.16

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)지엔코, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
230,429
부채총액
100,036

자본총액
130,393
자본금
49,004

대표자
김석주.장지혁

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
(주)큐로컴
최대주주 지분율(%)
30.63

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2023년 09월 30일 현재기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.[(주)원업플러스, 단위: 백만원]

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
4,995
부채총액
-

자본총액
4,994
자본금
50

대표자
김정규

의사결정기구(의사결정권자)
이사회

최대주주(최다출자자)
김정규
최대주주 지분율(%)
100

* 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금,지분율은 2022년 12월 31일 현재 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2024년 03월 04일
케이파트너스(주)
10
75,688,934
55.48
75,688,934
55.48
136,422,450

이번보고서
2024년 03월 12일
케이파트너스(주)
10
75,688,934
55.48
75,688,934
55.48
136,422,450

증 감
0
0
0
0
0

4. 보유목적

경영권 영향

최대주주로서 지배력이 있으며 경영권 행사

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
주식근질권설정변경계약 체결 외

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
케이파트너스(주)
120-87-50197
37,564,431
-
-
-
-
-
-
-
-
37,564,431
27.54

특별관계자
권경훈
680218
189,910
-
-
-
-
-
-
-
-
189,910
0.14

김동준
650122
248,424
-
-
-
-
-
-
-
-
248,424
0.18

(주)큐로컴
215-81-62801
9,048,251
-
-
-
-
-
-
-
-
9,048,251
6.63

(주)지엔코
220-81-45177
11,442,594
-
-
-
-
-
-
-
-
11,442,594
8.39

(주)스마젠
114-86-02733
1,515,000
-
-
-
-
-
-
-
-
1,515,000
1.11

(주)큐로에프앤비
107-86-92969
905,165
-
-
-
-
-
-
-
-
905,165
0.66

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
5,050,717
-
-
-
-
-
-
-
-
5,050,717
3.70

권기대
980306
3,622,221
-
-
-
-
-
-
-
-
3,622,221
2.66

권기환
991012
3,622,221
-
-
-
-
-
-
-
-
3,622,221
2.66

(주)원업플러스
107-87-47291
2,480,000
-
-
-
-
-
-
-
-
2,480,000
1.82

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

136,422,450
0
55.48
55.48

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
케이파트너스(주)
120-87-50197
37,564,431
-
-
-
-
-
-
37,564,431
27.54

특별관계자
권경훈
680218
189,910
-
-
-
-
-
-
189,910
0.14

김동준
650122
248,424
-
-
-
-
-
-
248,424
0.18

(주)큐로컴
215-81-62801
9,048,251
-
-
-
-
-
-
9,048,251
6.63

(주)지엔코
220-81-45177
11,442,594
-
-
-
-
-
-
11,442,594
8.39

(주)스마젠
114-86-02733
1,515,000
-
-
-
-
-
-
1,515,000
1.11

(주)큐로에프앤비
107-86-92969
905,165
-
-
-
-
-
-
905,165
0.66

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
5,050,717
-
-
-
-
-
-
5,050,717
3.70

권기대
980306
3,622,221
-
-
-
-
-
-
3,622,221
2.66

권기환
991012
3,622,221
-
-
-
-
-
-
3,622,221
2.66

(주)원업플러스
107-87-47291
2,480,000
-
-
-
-
-
-
2,480,000
1.82

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1-1
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
4,094,115
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.02.28
2020.02.24~
3.00
주식근질권설정

1-2
(주)큐로에프앤비
특수관계인
107-86-92969
의결권있는 주식
846,252
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.02.28
2024.02.28~
0.62
주식근질권설정

1-3
(주)스마젠
특수관계인
114-86-02733
의결권있는 주식
371,701
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.02.28
2024.02.28~
0.27
주식근질권설정

4
케이파트너스(주)
본인
120-87-50197
의결권있는 주식
3,636,364
(주)원업플러스
주식근질권설정변경
2024.03.05
2021.01.22~
2.67
주식근질권설정

5
케이파트너스(주)
본인
120-87-50197
의결권있는 주식
1,500,000
(주)원업플러스
주식근질권설정변경
2023.11.30
2021.12.02~
1.10
주식근질권설정

13-1
(주)스마젠
특수관계인
114-86-02733
의결권있는 주식
1,054,169
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정
2024.02.28
2022.10.14~
0.77
주식근질권설정

13-2
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
3,654,134
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정
2024.02.28
2022.10.14~
2.68
주식근질권설정

18-1
(주)큐로컴
특수관계인
215-81-62801
의결권있는 주식
8,590,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.02.28
2023.06.27~
6.30
주식근질권설정

18-2
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
3,293,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.02.28
2023.09.11~
2.42
주식근질권설정

19
케이파트너스(주)
본인
120-87-50197
의결권있는 주식
9,000,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정변경
2024.03.05
2023.08.24~
6.60
주식근질권설정

20
케이파트너스(주)
본인
120-87-50197
의결권있는 주식
10,200,000
(주)큐로컴
주식근질권설정
2023.11.30
2023.11.30~
7.48
주식근질권설정

21
케이파트너스(주)
본인
120-87-50197
의결권있는 주식
300,000
(주)원업플러스
주식근질권설정
2023.11.30
2023.11.30~
0.22
주식근질권설정

22
(주)지엔코
특수관계인
220-81-45177
의결권있는 주식
70,000
큐캐피탈파트너스(주)
주식근질권설정
2024.02.23
2021.02.26~
0.05
주식근질권설정

합계(주식등의 수)
46,609,735
합계(비율)
34.18
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1-1
4,094,115
4,500,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

1-2
846,252
-
(주)지엔코
-
-
1-1에 대한 추가담보

1-3
371,701
-
(주)지엔코
-
-
1-1에 대한 추가담보

4
3,636,364
1,600,000,000
케이파트너스(주)
4.6
-
-

5
1,500,000
700,000,000
케이파트너스(주)
4.6
-
-

13-1
1,054,169
1,400,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

13-2
3,654,134
-
(주)지엔코
-
-
13-1에 대한 추가담보

18-1
8,590,000
4,000,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

18-2
3,293,000
-
(주)지엔코
-
-
18-1에 대한 추가담보

19
9,000,000
3,000,000,000
케이파트너스(주)
10.9
110
-

20
10,200,000
3,400,000,000
케이파트너스(주)
11.3
110
-

21
300,000
100,000,000
케이파트너스(주)
4.6
110
-

22
70,000
1,300,000,000
(주)지엔코
10.9
110
-

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

가. 주식등의 변동내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
케이파트너스(주)
120-87-50197
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별관계자
권경훈
680218
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김동준
650122
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)큐로컴
215-81-62801
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)지엔코
220-81-45177
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)스마젠
114-86-02733
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)큐로에프앤비
107-86-92969
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

큐캐피탈파트너스(주)
220-81-08089
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

권기대
980306
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

권기환
991012
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

(주)원업플러스
107-87-47291
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

가. 주식등의 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천