현대백화점 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20230911)
제출인: 정몽근

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.1
(주)현대백화점

1101
1001
20230906

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2023년 09월 06일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2023년 09월 11일

보고자 :
정몽근

요약정보

발행회사명
(주)현대백화점
발행회사와의 관계
기타

보고구분
변동

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
8,559,707
37.77

이번 보고서
0
0

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
78,280
0.35

이번 보고서
0
0

보고사유
(주)현대지에프홀딩스의 (주)현대백화점 보통주식 공개매수에 따른 보유주식 변동, 대표보고자 변경((주)현대지에프홀딩스)

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)현대백화점
회사코드
069960

법인구분
유가증권상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
23,402,441

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변동
연명

보고자 구분
개인(국내)
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
정몽근
한자(영문)
鄭夢根

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울특별시 종로구 성북2동
생년월일 또는사업자등록번호 등
420411

직업(사업내용)
-
발행회사와의 관계
주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
(주)현대백화점
부서
경영관리팀

직위
책임
전화번호
02-690******

성명
김현준
팩스번호
02-690******

이메일 주소
******n@thehyundai.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
정지선
개인(국내)
친인척
721020
대한민국
서울특별시 종로구 성북동
(주)현대백화점 대표이사
임원(등기)

2
(주)현대지에프홀딩스
국내법인
계열회사
211-81-08241
대한민국
경기도 용인시 수지구 문인로 30 (동천동)
법인영업 사업, 가구사업, 중장비 제조사업 등
계열회사등

3
김근수
개인(국내)
친인척
480915
대한민국
서울특별시 서초구 서초동
경영인
기타

4
하원만
개인(국내)
기타
471014
대한민국
서울특별시 강남구 압구정동
-
기타

5
이광균
개인(국내)
기타
490914
대한민국
서울특별시 은평구 구산동
-
기타

6
홍성원
개인(국내)
기타
521008
대한민국
서울특별시 강남구 도곡동
-
기타

7
김태석
개인(국내)
기타
501225
대한민국
서울특별시 송파구 잠실3동
-
기타

8
경청호
개인(국내)
기타
530103
대한민국
서울특별시 강남구 압구정동
-
기타

9
민형동
개인(국내)
기타
511020
대한민국
서울특별시 강남구 도곡동
-
기타

10
김성희
개인(국내)
기타
490827
대한민국
서울특별시 강남구 압구정동
-
기타

11
이혁
개인(국내)
기타
481220
대한민국
성남시 분당구 정자동
-
기타

12
김종순
개인(국내)
기타
520306
대한민국
서울특별시 송파구 송파2동
-
기타

13
김태현
개인(국내)
기타
520111
대한민국
서울특별시 강남구 압구정동
-
기타

14
백훈규
개인(국내)
기타
480609
대한민국
서울특별시 송파구 가락동
-
기타

15
이규성
개인(국내)
기타
530301
대한민국
성남시 수정구 신촌동
-
기타

16
최규익
개인(국내)
기타
500510
대한민국
서울특별시 송파구 가락동
-
기타

17
이영화
개인(국내)
기타
540323
대한민국
성남시 분당구 야탑동
-
기타

18
우근식
개인(국내)
기타
461021
대한민국
서울특별시 서초구 잠원동
-
기타

19
현대푸드시스템
국내법인
계열회사
135-81-35309
대한민국
경기도 용인시 수지구 문인로 30 (동천동)
(주)현대지에프홀딩스의 전신인 (주)현대그린푸드와 합병
계열회사등

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)
- 現 (주)현대지에프홀딩스 / 前 (주)현대백화점H&S, (주)현대H&S, (주)현대그린푸드 (단위: 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
2,565,734
부채총액
859,601

자본총액
1,706,133
자본금
31,912

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
대표이사 이진원

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회

최대주주(최다출자자)
정지선
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
38.08

주1) 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 해당 법인의 반기보고서(2023년 상반기)에 제시된 연결재무제표 기준임.주2) (주)현대백화점H&S는 2006년 (주)현대H&S로 상호변경 하였으며,2010년 (주)현대H&S가 (주)현대그린푸드로 상호변경 후,2023년 인적분할 존속회사인 (주)현대지에프홀딩스로 출범

- (주)현대푸드시스템 (단위: 백만원)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

주1) 2010년 7월부 (주)현대그린푸드가 (주)현대푸드시스템 흡수합병 완료.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2005년 03월 31일
정몽근
19
8,559,707
37.77
8,481,427
37.55
22,585,442

이번보고서
2023년 09월 11일
정몽근
0
0
0
-
-
23,402,441

증 감
-8,559,707
-37.77
-8,481,427
-37.55
816,999

4. 보유목적

경영권 영향

보고자 본인은 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호에 대한사항에 대하여 회사의 최대주주 및 이사로서 회사에 영향력을 행사하고 있습니다. 현재아래 1~10 각 호의 사항에 대한 세부 계획은 없지만, 회사의 최대주주 및 이사로서 회사의 업무집행과 관련한 각 호의 사항이 발생할 경우에는 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.- 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호(아래1~10호)1. 임원의 선임ㆍ해임 또는 직무의 정지2. 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경3. 회사의 자본금의 변경4. 회사의 배당의 결정5. 회사의 합병, 분할과 분할합병6. 주식의 포괄적 교환 및 이전7. 영업전부의 양수ㆍ양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수ㆍ양도8. 자산 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분9. 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익 전부를 같이 하는 계약, 그 밖에이에 준하는 계약의 체결ㆍ변경 또는 해약10. 회사의 해산보고자는 발행회사의 주식취득 후, 최대주주로서 보유주식에 대한 의결권 행사를 통하여자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호에 규정된 사항에 대하여 직/간접적인 영향력을 행사할 예정입니다.

5. 변동[변경]사유

변동방법
공개매수청약(현물출자에 의한 유상증자 참여), 대표보고자 변경

변동사유
(주)현대지에프홀딩스의 (주)현대백화점 기명식 보통주식 대상 공개매수청약(현물출자에 의한 유상증자 참여)에 의한 주식수 변경 ※ 기존 대표보고자(정몽근)가 보유한 보통주식 616,644주를 현물출자함에 따라 본 보고 이후부터는 변동 또는 변경 사유 발생 시 새로운 대표보고자((주)현대지에프홀딩스)가 연명하여 신규 보고할 예정

변경사유
-

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
정몽근
420411
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

특별관계자
정지선
721020
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

(주)현대지에프홀딩스
211-81-08241
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김근수
480915
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

하원만
471014
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이광균
490914
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

홍성원
521008
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김태석
501225
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

경청호
530103
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

민형동
511020
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김성희
490827
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이혁
481220
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김종순
520306
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김태현
520111
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

백훈규
480609
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이규성
530301
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

최규익
500510
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이영화
540323
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

우근식
461021
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

현대푸드시스템
135-81-35309
0
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

23,402,441
-
-
-

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
정몽근
420411
-
-
-
-
-
-
-
0
0

특별관계자
정지선
721020
-
-
-
-
-
-
-
0
0

(주)현대지에프홀딩스
211-81-08241
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김근수
480915
-
-
-
-
-
-
-
0
0

하원만
471014
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이광균
490914
-
-
-
-
-
-
-
0
0

홍성원
521008
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김태석
501225
-
-
-
-
-
-
-
0
0

경청호
530103
-
-
-
-
-
-
-
0
0

민형동
511020
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김성희
490827
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이혁
481220
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김종순
520306
-
-
-
-
-
-
-
0
0

김태현
520111
-
-
-
-
-
-
-
0
0

백훈규
480609
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이규성
530301
-
-
-
-
-
-
-
0
0

최규익
500510
-
-
-
-
-
-
-
0
0

이영화
540323
-
-
-
-
-
-
-
0
0

우근식
461021
-
-
-
-
-
-
-
0
0

현대푸드시스템
135-81-35309
-
-
-
-
-
-
-
0
0

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

없음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

합계(주식등의 수)
0
합계(비율)
0
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

-
-
-
-
-
-
-

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
정몽근
420411
-1,115,056
-
-
-
-
-
-
-
-
-1,115,056
-4.92

특별관계자
정지선
721020
-3,527,402
-
-
-
-
-
-
-
-
-3,527,402
-15.56

(주)현대지에프홀딩스
211-81-08241
-2,819,226
-
-
-
-
-
-
-
-
-2,819,226
-12.44

김근수
480915
-3,249
-
-
-
-
-
-
-
-
-3,249
-0.01

하원만
471014
-8,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

이광균
490914
-17,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-17,000
-0.08

홍성원
521008
-5,500
-
-
-
-
-
-
-
-
-5,500
-0.02

김태석
501225
-
-
-
-13,000
-
-
-
-
-
-13,000
-0.05

경청호
530103
-
-
-
-8,000
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

민형동
511020
-6,055
-
-
-9,745
-
-
-
-
-
-15,800
-0.06

김성희
490827
-3,000
-
-
-2,000
-
-
-
-
-
-5,000
-0.02

이혁
481220
-6,455
-
-
-9,545
-
-
-
-
-
-16,000
-0.07

김종순
520306
-8,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

김태현
520111
-1,500
-
-
-6,500
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

백훈규
480609
-8,000
-
-
-8,000
-
-
-
-
-
-16,000
-0.07

이규성
530301
-
-
-
-1,490
-
-
-
-
-
-1,490
-0.01

최규익
500510
-
-
-
-8,000
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

이영화
540323
-
-
-
-8,000
-
-
-
-
-
-8,000
-0.04

우근식
461021
-2,984
-
-
-4,000
-
-
-
-
-
-6,984
-0.03

현대푸드시스템
135-81-35309
-950,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-950,000
-4.19

주) 합계 비율(%)은 2005년 3월 31일 직전보고 당시 의결권있는 발행주식 총수 22,585,442주 + 보유잠재주식의수 78,280주 총 22,663,722주 기준

2. 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

정몽근
420411
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
1,115,056
-1,115,056
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

정지선
721020
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
3,527,402
-3,527,402
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김근수
480915
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
3,249
-3,249
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

하원만
471014
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

이광균
490914
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
17,000
-17,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

홍성원
521008
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
5,500
-5,500
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김태석
501225
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
13,000
-13,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

경청호
530103
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

민형동
511020
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
6,055
-6,055
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

민형동
511020
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
9,745
-9,745
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김성희
490827
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
3,000
-3,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김성희
490827
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
2,000
-2,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

이혁
481220
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
6,455
-6,455
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

이혁
481220
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
9,545
-9,545
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김종순
520306
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김태현
520111
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
1,500
-1,500
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

김태현
520111
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
6,500
-6,500
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

백훈규
480609
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

백훈규
480609
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

이규성
530301
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
1,490
-1,490
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

최규익
500510
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

이영화
540323
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
8,000
-8,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

우근식
461021
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
2,984
-2,984
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

우근식
461021
2023년 09월 06일
기타(-)
신주인수권이표시된것
4,000
-4,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

(주)현대지에프홀딩스
211-81-08241
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
2,819,226
-2,819,226
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

현대푸드시스템
135-81-35309
2023년 09월 06일
기타(-)
의결권있는 주식
950,000
-950,000
0
0
(-)
대표보고자 변경에 따른 폐지보고

주) (주)현대지에프홀딩스 유상증자 및 공개매수 현물 출자 결과에 따라 대표보고자가 정몽근에서 (주)현대지에프홀딩스로 변경되었습니다.* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

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-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천