아이티엠반도체 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20230906)
제출인: NICE

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.1
주식회사 아이티엠반도체

1100
0001

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2023년 09월 01일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2023년 09월 01일

보고자 :
(주)나이스홀딩스

요약정보

발행회사명
주식회사 아이티엠반도체
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
15,281,967
67.39

이번 보고서
15,281,967
67.39

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
5,969,859
26.33

이번 보고서
5,969,440
26.33

보고사유
특별관계인의 주식담보계약 변경

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
주식회사 아이티엠반도체
회사코드
084850

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
22,680,934

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변경
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
(주)나이스홀딩스
한자(영문)
NICE Holdings Co.,Ltd

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울시 영등포구 여의도동
생년월일 또는사업자등록번호 등
214-81-74186

직업(사업내용)
지주회사
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
(주)나이스홀딩스
부서
재무실

직위
팀장
전화번호
02-212******

성명
이창진
팩스번호
02-212******

이메일 주소
******lee@nice.co.kr

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
480,427,525,137
부채총액
181,889,182,117

자본총액
298,538,343,020
자본금
18,941,150,000

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
이현석

의사결정기구(의사결정권자)
이사회, 주주총회

최대주주(최다출자자)
김원우
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
24.61

※ 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 별도재무제표 기준임

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
김원우
개인(국내)
최대주주
930916
대한민국
경기도 성남시 분당구 분당동
계열회사 임원
계열회사등 임원

2
나이스인프라㈜
국내법인
계열회사
107-87-77344
대한민국
서울시 영등포구 여의도동
부동산임대업
계열회사등

3
에스투비네트워크㈜
국내법인
계열회사
514-81-52082
대한민국
서울시 영등포구 여의도동
사업서비스업
계열회사등

4
서울전자통신㈜
국내법인
계열회사
130-81-10787
대한민국
인천시 부평구 청천동
제조업
계열회사등

5
나혁휘
개인(국내)
계열회사 임원
641225
대한민국
충청북도 청주시 청원구 오창읍
(주)아이티엠반도체 대표이사
임원(등기)

6
정대규
개인(국내)
계열회사 임원
630404
대한민국
충청남도 천안시 서북구 불당동
(주)아이티엠반도체 임원
임원(등기)

7
황호석
개인(국내)
계열회사 임원
681227
대한민국
경기도 군포시 산본동
(주)아이티엠반도체 임원
임원(등기)

8
LEEJAYBOK
개인(외국)
계열회사 임원
540322
미국
481 Tower Hill Ave, San Jose California
계열회사 임원
계열회사등 임원

9
황현구
개인(국내)
계열회사 임원
710327
대한민국
충청북도 청주시 상당구 용암동
계열회사 임원
계열회사등 임원

10
유성진
개인(국내)
계열회사 임원
741016
대한민국
충청북도 청주시 청원구 오창읍
계열회사 임원
계열회사등 임원

11
김명수
개인(국내)
계열회사 임원
690520
대한민국
서울시 송파구 잠실동
계열회사 임원
계열회사등 임원

12
호경근
개인(국내)
계열회사 임원
621208
대한민국
경기도 용인시 수지구 동천동
계열회사 임원
계열회사등 임원

13
이용훈
개인(국내)
계열회사 임원
741207
대한민국
서울시 강남구 압구정동
계열회사 임원
계열회사등 임원

14
김상엽
개인(국내)
계열회사 임원
661111
대한민국
경기도 수원시 정자동
계열회사 임원
계열회사등 임원

15
이세욱
개인(국내)
계열회사 임원
680921
대한민국
서울시 동작구 흑석동
계열회사 임원
계열회사등 임원

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)1) 나이스인프라(주)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
171,736,688,136
부채총액
82,258,958,414

자본총액
89,477,729,722
자본금
904,935,000

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
조대민

의사결정기구(의사결정권자)
이사회, 주주총회

최대주주(최다출자자)
(주)나이스홀딩스(김원우)
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
100

※ 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 별도재무제표 기준임

2) 에스투비네트워크(주)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
227,393,600,732
부채총액
109,540,889,980

자본총액
117,852,710,752
자본금
48,840,000

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
김원우

의사결정기구(의사결정권자)
이사회, 주주총회

최대주주(최다출자자)
김원우
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
53.15%

※ 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 별도재무제표 기준임

3) 서울전자통신(주)

법적성격
주식회사

자산총액(또는 운용자산총액)
116,933,350,611
부채총액
64,897,963,037

자본총액
52,035,387,574
자본금
34,794,423,500

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
호경근

의사결정기구(의사결정권자)
이사회, 주주총회

최대주주(최다출자자)
김원우
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
30.41%

※ 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2022년 12월 31일 별도재무제표 기준임

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항- 해당사항 없음

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2023년 08월 10일
(주)나이스홀딩스
16
15,281,967
67.39
15,127,467
66.70
22,680,934

이번보고서
2023년 09월 01일
(주)나이스홀딩스
16
15,281,967
67.39
15,127,467
66.70
22,680,934

증 감
0
0.00
0
0.00
0

4. 보유목적

경영권 영향

회사 최대주주로서 회사 경영전반과 임원선임 및 해임에 관한 영향력을 행사- 구체적 내용 1. 이사 및 감사의 선임·해임 또는 직무의 정지 2. 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경 3. 회사의 자본금의 변경 4. 회사의 배당의 결정 5. 회사의 합병,분할 및 분할합병 6. 주식의 포괄적 교환 및 이전 7. 영업의 양수·양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수·양도 8. 자산의 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분 9. 영업전부의 임대 또는 경영위임,타인과 영업의 손익전부를 같이 하는 계약, 그 밖에 이에 준하는 계약의 체결·변경 또는 해약 10.회사의 해산

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
특별관계자의 주식 담보 계약내용 변경

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
(주)나이스홀딩스
214-81-74186
7,380,809
-
-
-
-
-
-
-
-
7,380,809
32.54

특별관계자
김원우
930916
1,571,047
-
-
-
-
-
-
-
-
1,571,047
6.93

나이스인프라㈜
107-87-77344
1,260,019
-
-
-
-
-
-
-
-
1,260,019
5.56

에스투비네트워크㈜
514-81-52082
918,287
-
-
-
-
-
-
-
-
918,287
4.05

서울전자통신㈜
130-81-10787
2,320,411
-
-
-
-
-
-
-
-
2,320,411
10.23

나혁휘
641225
1,493,049
-
-
-
-
-
-
-
50,000
1,543,049
6.80

정대규
630404
6,313
-
-
-
-
-
-
-
30,000
36,313
0.16

황호석
681227
77,836
-
-
-
-
-
-
-
30,000
107,836
0.48

LEEJAYBOK
540322
4,400
-
-
-
-
-
-
-
-
4,400
0.02

황현구
710327
60,845
-
-
-
-
-
-
-
18,000
78,845
0.35

유성진
741016
-
-
-
-
-
-
-
-
8,500
8,500
0.04

김명수
690520
5,650
-
-
-
-
-
-
-
-
5,650
0.02

호경근
621208
2,280
-
-
-
-
-
-
-
-
2,280
0.01

이용훈
741207
7,174
-
-
-
-
-
-
-
-
7,174
0.03

김상엽
661111
12,847
-
-
-
-
-
-
-
18,000
30,847
0.14

이세욱
680921
6,500
-
-
-
-
-
-
-
-
6,500
0.03

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

22,680,934
154,500
67.39
66.70

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
(주)나이스홀딩스
214-81-74186
7,380,809
-
-
-
-
-
-
7,380,809
32.54

특별관계자
김원우
930916
1,571,047
-
-
-
-
-
-
1,571,047
6.93

나이스인프라㈜
107-87-77344
1,260,019
-
-
-
-
-
-
1,260,019
5.56

에스투비네트워크㈜
514-81-52082
918,287
-
-
-
-
-
-
918,287
4.05

서울전자통신㈜
130-81-10787
2,320,411
-
-
-
-
-
-
2,320,411
10.23

나혁휘
641225
1,493,049
-
-
-
-
-
50,000
1,543,049
6.80

정대규
630404
6,313
-
-
-
-
-
30,000
36,313
0.16

황호석
681227
77,836
-
-
-
-
-
30,000
107,836
0.48

LEEJAYBOK
540322
4,400
-
-
-
-
-
-
4,400
0.02

황현구
710327
60,845
-
-
-
-
-
18,000
78,845
0.35

유성진
741016
-
-
-
-
-
-
8,500
8,500
0.04

김명수
690520
5,650
-
-
-
-
-
-
5,650
0.02

호경근
621208
2,280
-
-
-
-
-
-
2,280
0.01

이용훈
741207
7,174
-
-
-
-
-
-
7,174
0.03

김상엽
661111
12,847
-
-
-
-
-
18,000
30,847
0.14

이세욱
680921
6,500
-
-
-
-
-
-
6,500
0.03

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
497,900
한국증권금융
담보계약설정
2023년 08월 22일
2023.08.10 ~ 2024.02.10
2.20
대출담보

2
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
415,000
한국증권금융
담보계약설정
2023년 08월 22일
2021.05.26 ~ 2024.05.26
1.83
대출담보

3
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
126,764
교보증권
담보계약설정
2023년 07월 10일
2023.06.28 ~ 2023.09.25
0.56
대출담보

4
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
152,436
대신증권
담보계약설정
2023년 03월 29일
2023.03.13 ~ 2023.09.13
0.67
대출담보

5
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
582,099
한양증권 외
교환사채 (EB)
2022년 04월 18일
2022.04.20 ~ 2027.04.20
2.57
교환사채의 주요내용은 서울전자통신(주)의 2022년 4월 18일자 주요사항보고서 참조

6
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
76,336
하나증권
담보계약설정
2023년 03월 29일
2023.03.29 ~ 2023.09.25
0.34
대출담보

7
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
72,728
유안타증권
담보계약설정
2023년 07월 03일
2023.07.03 ~ 2023.10.02
0.32
대출담보

8
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
66,226
KB증권
담보계약설정
2023년 06월 05일
2022.12.06 ~ 2023.12.04
0.29
대출담보

9
서울전자통신㈜
특수관계인
130-81-10787
의결권있는 주식
165,347
IBK투자증권
담보계약설정
2023년 08월 28일
2023.08.28 ~ 2023.11.27
0.73
대출담보

10
김원우
특수관계인
930916
의결권있는 주식
415,585
대신증권
담보계약설정
2022년 03월 14일
2023.03.14 ~ 2023.09.13
1.83
대출담보

11
김원우
특수관계인
930916
의결권있는 주식
1,154,380
한국투자증권
담보계약설정
2023년 09월 01일
2023.09.01 ~ 2023.11.30
5.09
대출담보

12
에스투비네트워크㈜
특수관계인
514-81-52082
의결권있는 주식
733,000
한국증권금융
담보계약설정
2023년 05월 26일
2023.05.26 ~ 2024.05.26
3.23
대출담보

13
나혁휘
특수관계인
641225
의결권있는 주식
73,666
대신증권
담보계약설정
2023년 07월 10일
2020.05.11 ~ 2023.11.07
0.32
대출담보

14
나혁휘
특수관계인
641225
의결권있는 주식
184,163
대신증권
담보계약설정
2023년 04월 28일
2020.10.13 ~ 2023.11.07
0.81
대출담보

15
나혁휘
특수관계인
641225
의결권있는 주식
132,597
대신증권
담보계약설정
2023년 04월 28일
2021.05.21 ~ 2023.11.07
0.58
대출담보

16
나혁휘
특수관계인
641225
의결권있는 주식
250,461
대신증권
담보계약설정
2023년 04월 28일
2022.01.18 ~ 2023.11.07
1.10
대출담보

17
나혁휘
특수관계인
641225
의결권있는 주식
727,274
KB증권
담보계약설정
2023년 09월 01일
2023.03.31 ~ 2023.12.26
3.21
대출담보

18
정대규
특수관계인
630404
의결권있는 주식
6,036
대신증권
담보계약설정
2023년 08월 10일
2022.08.17 ~ 2024.02.09
0.03
대출담보

19
황호석
특수관계인
681227
의결권있는 주식
37,871
대신증권
담보계약설정
2023년 08월 10일
2020.05.15 ~ 2024.02.09
0.17
대출담보

20
황호석
특수관계인
681227
의결권있는 주식
37,871
대신증권
담보계약설정
2023년 08월 10일
2020.06.05 ~ 2024.02.09
0.17
대출담보

21
황현구
특수관계인
710327
의결권있는 주식
17,795
KB증권
담보계약설정
2023년 07월 24일
2023.07.24 ~ 2024.01.22
0.08
대출담보

22
황현구
특수관계인
710327
의결권있는 주식
28,956
KB증권
담보계약설정
2023년 07월 25일
2023.07.25 ~ 2024.01.22
0.13
대출담보

23
김명수
특수관계인
690520
의결권있는 주식
4,210
대신증권
담보계약설정
2023년 06월 19일
2022.12.19 ~ 2023.12.15
0.02
대출담보

24
김상엽
특수관계인
661111
의결권있는 주식
10,739
대신증권
담보계약설정
2023년 08월 10일
2022.08.17 ~ 2024.02.09
0.05
대출담보

합계(주식등의 수)
5,969,440
합계(비율)
26.33
-

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

(단위: 원, 주, %)

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1
497,900
6,000,000,000
-
5.73
157
-

2
415,000
5,000,000,000
-
5.67
157
-

3
126,764
2,000,000,000
-
6.25
180
-

4
152,436
2,000,000,000
-
5.60
170
-

6
76,336
1,000,000,000
-
5.90
150
-

7
72,728
1,000,000,000
-
6.30
180
-

8
66,226
1,000,000,000
-
6.30
140
-

9
165,347
2,000,000,000
-
6.10
180
-

10
415,585
5,900,000,000
-
5.60
150
-

11
1,154,380
30,000,000,000
-
5.65
150
-

12
733,000
13,500,000,000
-
5.31
157
-

13
73,666
1,000,000,000
-
5.75
170
-

14
184,163
2,500,000,000
-
5.75
170
-

15
132,597
1,800,000,000
-
5.75
170
-

16
250,461
3,400,000,000
-
5.75
170
-

17
727,274
10,000,000,000
-
6.00
140
-

18
6,036
79,000,000
-
6.52
150
-

19
37,871
500,000,000
-
6.52
149
-

20
37,871
500,000,000
-
6.52
149
-

21
17,795
193,070,000
-
6.30
140
-

22
28,956
306,930,000
-
6.30
140
-

23
4,210
58,601,770
-
7.70
150
-

24
10,739
140,550,000
-
6.52
149
-

※ 상기 '채무자'란의 경우, 기재 요령에 따라 주식담보제공자와 동일하여 기재를 생략하였습니다.

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
(주)나이스홀딩스
214-81-74186
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별관계자
김원우
930916
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

나이스인프라㈜
107-87-77344
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

에스투비네트워크㈜
514-81-52082
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

서울전자통신㈜
130-81-10787
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

나혁휘
641225
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

정대규
630404
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

황호석
681227
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

LEEJAYBOK
540322
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

황현구
710327
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

유성진
741016
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김명수
690520
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

호경근
621208
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

이용훈
741207
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

김상엽
661111
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

이세욱
680921
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식매수선택권의 경우 행사가액을 의미하며, ( )의 금액은 해당 주식의 종가(주식매수선택권 행사일 또는 증여일 기준)를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천

해당사항 없음