차바이오텍 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20221006)
제출인: 차광렬

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
4.0
(주)차바이오텍

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2022년 09월 30일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2022년 10월 06일

보고자 :
차광렬

요약정보

발행회사명
(주)차바이오텍
발행회사와의 관계
사실상지배주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
17,540,040
31.17

이번 보고서
17,540,040
31.17

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
1,618,096
2.88

이번 보고서
1,618,096
2.88

보고사유
[변경사유]특별관계자 주식담보 대출계약 연장

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)차바이오텍
회사코드
085660

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
56,268,318

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고구분
변경
연명

보고자 구분
개인(국내)
국 적
대한민국

보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
-

성명(명칭)
한글
차광렬
한자(영문)
車光烈(CHA KWANG YUL)

주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울 강남구 청담동
생년월일 또는사업자등록번호 등
521223

직업(사업내용)
의료·연구 종사자
발행회사와의 관계
사실상지배주주

업무상 연락처및 담당자
소속회사
(주)차바이오텍
부서
IR공시팀

직위
차장
전화번호
031-88******

성명
박혜온
팩스번호
031-88******

이메일 주소
******392@chamc.co.kr

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)

법적성격
-

자산총액(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

연번
성 명(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일또는사업자등록번호 등
국적
주 소(소재지)
직 업(사업내용)
발행회사와의 관계

1
(의)성광의료재단
국내법인
계열회사
220-82-01517
대한민국
서울 강남구 역삼동
-
계열회사등

2
(의)세원의료재단
국내법인
계열회사
220-82-01521
대한민국
서울 강남구 역삼동
-
계열회사등

3
(학)성광학원
국내법인
계열회사
220-82-02739
대한민국
경기 포천시 동교동
-
계열회사등

4
김춘복
개인(국내)
계열회사 임원
440901
대한민국
서울 강남구 개포동
-
계열회사등 임원

5
김혜숙
개인(국내)
친인척
541115
대한민국
서울 강남구 도곡동
-
주주

6
(주)케이에이치그린
국내법인
계열회사
220-81-27539
대한민국
서울 강남구 역삼동
-
최대주주

7
(주)차바이오에프엔씨
국내법인
계열회사
220-86-52824
대한민국
서울 강남구 역삼동
-
계열회사등

8
(주)차메디텍
국내법인
계열회사
220-86-04322
대한민국
대전광역시 유성구 용산동
-
계열회사등

9
(주)차케어스
국내법인
계열회사
220-81-98242
대한민국
서울 강남구 역삼동
-
계열회사등

10
차원영
개인(국내)
친인척
790201
대한민국
서울 용산구 한남동
-
주주

11
차원태
개인(국내)
친인척
800624
대한민국
서울 강남구 도곡동
-
주주

12
차원희
개인(국내)
친인척
840427
대한민국
서울 강남구 도곡동
-
주주

13
김한중
개인(국내)
계열회사 임원
481102
대한민국
서울 양천구 목동
-
계열회사등 임원

14
오상훈
개인(국내)
임원
640118
대한민국
경기 성남시 분당구 판교동
-
임원(등기)

15
김희진
개인(국내)
임원
600610
대한민국
서울 강남구 봉은사로
-
임원(등기)

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재)【(의)성광의료재단】

법적성격

비영리법인(의료)

자산총액(또는 운용자산총액)
749,420
부채총액
665,446

자본총액
83,974
자본금
19,658

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
김춘복

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(이사)

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.

【(의)세원의료재단】

법적성격

비영리법인(의료)

자산총액(또는 운용자산총액)
15,465
부채총액
12,339

자본총액
3,125
자본금
2,510

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
김춘복

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(이사)

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.【(학)성광학원】

법적성격
비영리법인(학교재단)

자산총액(또는 운용자산총액)
369,784
부채총액
105,328

자본총액
264,457
자본금
61,773

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
유성준

의사결정기구(의사결정권자)
이사회(이사)

최대주주(최다출자자)
-
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
-

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2022.2.28 기준입니다.【(주)케이에이치그린】

법적성격
영리법인(부동산 임대업)

자산총액(또는 운용자산총액)
203,602
부채총액
169,044

자본총액
34,558
자본금
2,418

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
박종화

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주, 이사)

최대주주(최다출자자)
차원태
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
40.10

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.【(주)차바이오에프엔씨】

법적성격
영리법인(건강식품판매 등)

자산총액(또는 운용자산총액)
5,268
부채총액
6,771

자본총액
-1,503
자본금
3,202

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
김석진

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주, 이사)

최대주주(최다출자자)
(주)케이에이치그린
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
93.71

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.

【특별관계자의 최대주주가 법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 - (주)케이에이치그린】

법적성격
영리법인(부동산 임대업)

자산총액(또는 운용자산총액)
203,602
부채총액
169,044

자본총액
34,558
자본금
2,418

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
박종화

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주, 이사)

최대주주(최다출자자)

차원태

최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)

40.10

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.

【(주)차메디텍】

법적성격
영리법인(의료기기 제조 및 판매)

자산총액(또는 운용자산총액)
30,022
부채총액,
3,418

자본총액
26,604
자본금
1,499

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
김석진

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주, 이사)

최대주주(최다출자자)
(주)차바이오텍
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
72.57

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 - (주)차바이오텍】

법적성격
영리법인(세포치료제 연구개발 등)

자산총액(또는 운용자산총액)
398,180
부채총액
87,533

자본총액
310,647
자본금
28,130

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
오상훈

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주,이사)

최대주주(최다출자자)

차광렬((주)케이에이치그린)

최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
6.10(9.96)

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 최대주주를 제외한 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.(주3) 상기 최대주주 기재사항은 2022.10.06 기준입니다.【(주)차케어스】

법적성격
영리법인(시설관리, 장례식장 및 콜센터 운영)

자산총액(또는 운용자산총액)
29,862
부채총액
6,545

자본총액
23,317
자본금
2,919

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
송종국

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주,이사)

최대주주(최다출자자)
(주)차바이오텍
최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
46.49

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.

【특별관계자의 최대주주가 법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 - (주)차바이오텍】

법적성격
영리법인(세포치료제 연구개발 등)

자산총액(또는 운용자산총액)
398,180
부채총액
87,533

자본총액
310,647
자본금
28,130

대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
오상훈

의사결정기구(의사결정권자)
주주총회, 이사회(주요주주,이사)

최대주주(최다출자자)

차광렬((주)케이에이치그린)

최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)
6.10(9.96)

(주1) 상기 재무정보 기재사항의 단위는 백만원입니다.(주2) 상기 최대주주를 제외한 기재사항은 2021.12.31 기준입니다.(주3) 상기 최대주주 기재사항은 2022.10.06 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록번호 등
대상 집합투자기구
국적
주 소(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구(의사결정권자)
-

최대주주(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수(주)
비율(%)
주식수(주)
비율(%)

직전보고서
2022.09.05
차광렬
15
17,540,040
31.17
17,540,040
31.17
56,268,318

이번보고서
2022.10.06
차광렬
15
17,540,040
31.17
17,540,040
31.17
56,268,318

증 감
0
0
0
0
0

4. 보유목적

경영권 영향

본인은 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호에 대한 사항에 대하여 회사의 사실상의 지배주주로서 회사에 영향력을 행사하고 있습니다. 현재 아래 1~10 각 호의 사항에 대한 세부 계획은 없지만, 회사의 주주로서 회사의 업무집행과 관련한 각 호의 사항이 발생할 경우에는 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.[ 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호(아래1~10호) ]1. 임원의 선임·해임 또는 직무의 정지2. 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경3. 회사의 자본금의 변경4. 회사의 배당의 결정5. 회사의 합병, 분할과 분할합병6. 주식의 포괄적 교환과 이전7. 영업전부의 양수·양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수·양도8. 자산 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분9. 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익 전부를 같이하는 계약, 그 밖에 이에 준하는 계약의 체결, 변경 또는 해약10. 회사의 해산

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
특별관계자 주식담보 대출계약 연장

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
차광렬
521223
3,432,348
-
-
-
-
-
-
-
-
3,432,348
6.10

특별관계자
(의)성광의료재단
220-82-01517
485,115
-
-
-
-
-
-
-
-
485,115
0.87

(의)세원의료재단
220-82-01521
127,362
-
-
-
-
-
-
-
-
127,362
0.23

(학)성광학원
220-82-02739
2,177,903
-
-
-
-
-
-
-
-
2,177,903
3.87

김춘복
440901
113,331
-
-
-
-
-
-
-
-
113,331
0.20

김혜숙
541115
508,166
-
-
-
-
-
-
-
-
508,166
0.90

㈜케이에이치그린
220-81-27539
5,606,146
-
-
-
-
-
-
-
-
5,606,146
9.96

㈜차바이오에프엔씨
220-86-52824
34,543
-
-
-
-
-
-
-
-
34,543
0.06

㈜차메디텍
220-86-04322
115,146
-
-
-
-
-
-
-
-
115,146
0.21

㈜차케어스
220-81-98242
165,331
-
-
-
-
-
-
-
-
165,331
0.29

차원영
790201
1,243,162
-
-
-
-
-
-
-
-
1,243,162
2.21

차원태
800624
2,492,849
-
-
-
-
-
-
-
-
2,492,849
4.43

차원희
840427
1,011,838
-
-
-
-
-
-
-
-
1,011,838
1.80

김한중
481102
500
-
-
-
-
-
-
-
-
500
0.00

오상훈
640118
24,300
-
-
-
-
-
-
-
-
24,300
0.04

김희진
600610
2,000
-
-
-
-
-
-
-
-
2,000
0.00

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율(A / I) × 100

56,268,318
-
31.17
31.17

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
차광렬
521223
3,432,348
-
-
-
-
-
-
3,432,348
6.10

특별관계자
(의)성광의료재단
220-82-01517
485,115
-
-
-
-
-
-
485,115
0.87

(의)세원의료재단
220-82-01521
127,362
-
-
-
-
-
-
127,362
0.23

(학)성광학원
220-82-02739
2,177,903
-
-
-
-
-
-
2,177,903
3.87

김춘복
440901
113,331
-
-
-
-
-
-
113,331
0.20

김혜숙
541115
508,166
-
-
-
-
-
-
508,166
0.90

㈜케이에이치그린
220-81-27539
5,606,146
-
-
-
-
-
-
5,606,146
9.96

㈜차바이오에프엔씨
220-86-52824
34,543
-
-
-
-
-
-
34,543
0.06

㈜차메디텍
220-86-04322
115,146
-
-
-
-
-
-
115,146
0.21

㈜차케어스
220-81-98242
165,331
-
-
-
-
-
-
165,331
0.29

차원영
790201
1,243,162
-
-
-
-
-
-
1,243,162
2.21

차원태
800624
2,492,849
-
-
-
-
-
-
2,492,849
4.43

차원희
840427
1,011,838
-
-
-
-
-
-
1,011,838
1.80

김한중
481102
500
-
-
-
-
-
-
500
0.00

오상훈
640118
24,300
-
-
-
-
-
-
24,300
0.04

김희진
600610
2,000
-
-
-
-
-
-
2,000
0.00

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

연번
성명(명칭)
보고자와의관계
생년월일 또는사업자등록번호 등
주식등의종류
주식등의수
계약 상대방
계약의종류
계약체결(변경)일
계약기간
비율
비고

1
케이에이치그린
특수관계인
220-81-27539
의결권있는 주식
1,250,000
한국투자증권
주식담보대출
2020.04.10
2022.12.31
2.22
주식담보대출, (주1)

2
차원태
특수관계인
800624
의결권있는 주식
39,501
신한금융투자
주식담보대출
2020.07.02
2022.12.26
0.07
주식담보대출

3
차원태
특수관계인
800624
의결권있는 주식
161,706
현대차증권
주식담보대출
2021.02.09
2022.11.07
0.29
주식담보대출

4
차원희
특수관계인
840427
의결권있는 주식
5,598
신한금융투자
주식담보대출
2020.07.02
2022.10.24
0.01
주식담보대출

5
차원희
특수관계인
840427
의결권있는 주식
161,291
신한금융투자
주식담보대출
2021.04.26
2022.10.24
0.29
주식담보대출

합계(주식등의 수)
1,618,096
합계(비율)
2.88
-

(주1) 기존 계약기간(2022.09.30)을 연장함. 갱신일: 2022.10.01, 3개월 연장

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보유지비율
기타

1
1,250,000
10,000,000,000
(주)케이에이치그린
5.3
200
(주1)

2
39,501
290,330,500
차원태
4.5
170
-

3
161,706
1,630,000,000
차원태
4.6
180
-

4
5,598
52,059,800
차원희
4.0
170
-

5
161,291
1,500,000,000
차원희
4.0
170
-

(주1) 기존 계약기간(2022.09.30)을 연장함. 갱신일: 2022.10.01, 3개월 연장

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명(명칭)
생년월일또는사업자등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주인수권이표시된것
전환사채권
신주인수권부사채권
교환사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권있는주식
의결권있는 주식으로상환될주식
의결권있는 주식으로전환될 주식
주수(주)
비율(%)

보고자
차광렬
521223
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

특별관계자
(의)성광의료재단
220-82-01517
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(의)세원의료재단
220-82-01521
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(학)성광학원
220-82-02739
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

김춘복
440901
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

김혜숙
541115
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(주)케이에이치그린
220-81-27539
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(주)차바이오에프엔씨
220-86-52824
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(주)차메디텍
220-86-04322
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

(주)차케어스
220-81-98242
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

차원영
790201
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

차원태
800624
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

차원희
840427
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

김한중
481102
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

오상훈
640118
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

김희진
600610
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.00

2. 세부변동내역

(단위 : 주, 원)

성명(명칭)
생년월일 또는사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분방법
주식등의종류
변동 내역
취득/처분단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

** 취득ㆍ처분 단가는 수수료/제세금을 포함한 매수정산금액합계를 매수수량으로 나눈 가격을 의미(소수점 이하는 절사)

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위:백만원)

(단위 : 원)

성명
생년월일 또는사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천