동화기업 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20210916)
제출인: DONGWHAINTERNATIONALCO.,LTD

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
3.8
동화기업

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2021년 09월 09일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2021년 09월 15일

보고자 :
Dongwha internationalCo., Limited

요약정보

발행회사명
동화기업
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
14,037,727
69.43

이번 보고서
14,037,727
69.43

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
2,658,370
13.15

이번 보고서
2,593,336
12.84

보고사유
계약변경

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
동화기업
회사코드
025900

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
20,201,177

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)를 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함. (<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

보고구분
변경
연명

보고자 구분
외국법인
국 적
홍콩

성명(명칭)
한글
동화인터내셔날
한자(영문)
Dongwha international 
Co., Limited

주소(본점소재지)
[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
Room2001 20F/L jubilee Centre, 46 
Gloucester Road, Wanchai, HK
생년월일 또는
사업자등록번호 등
23197

직업(사업내용)
Holdings & Trading
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처
및 담당자
소속회사
하나금융투자
부서
목동지점

직위
부장
전화번호
02-264******

성명
김동현
팩스번호
02-269******

이메일 주소
******aaa@hanafn.com

※ 주식등의 대량보유상황보고와 임원ㆍ주요주주 소유상황보고는 요건 및 면제사유 등이 상이하므로 보고시 주의 (이 문구는 인쇄되지 않음)
 1.주식등의 대량보유상황보고 면제사유(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)
 2.임원ㆍ주요주주 소유상황보고 면제사유(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)
 3.양자의 공시요건 및 면제사유 등 차이점 비교표(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당) 단위: 1,000USD

법적성격
주식회사 (외국인 투자촉진법 제21조에 의한 외국인 직접투자)

자산총액
(또는 운용자산총액)
1,648,777
부채총액
910,555

자본총액
738,222
자본금
194,043

대표자
승 명 호

의사결정기구
(의사결정권자)
이 사 회

최대주주
(최다출자자)
승 명 호
최대주주 지분율(%)
80

※ 보고자가 발행회사의 최대주주로서 보고자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우
【보고자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우】서식을 추가로 기재한다.

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

특별관계자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)로 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」기재란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

연번
성 명
(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일
또는
사업자등록
번호 등
국적
주 소
(소재지)
직 업
(사업내용)
발행회사와의 관계

1
승명호
개인(국내)
임원
560117
대한민국
서울시 용산구 한남동
경영인
임원(등기)

2
승은호
개인(국내)
기타
420222
대한민국
서울시 용산구 한남동
경영인
주주

3
승지수
개인(국내)
임원
860914
대한민국
서울시 용산구 한남동
경영인
임원(미등기)

4
이혜자
개인(국내)
기타
440406
대한민국
서울시 용산구 한남동
가 사
주주

5
김정아
개인(국내)
기타
621024
대한민국
서울시 용산구 한남동
가 사
주주

6
승지용
개인(국내)
기타
921106
대한민국
서울시 용산구 한남동
회사원
임원(미등기)

7
승지환
개인(국내)
임원
950704
대한민국
서울시 용산구 한남동
회사원
주주

8
승경숙
개인(국내)
기타
480914
대한민국
서울시 용산구 한남동
가 사
주주

9
황의정
개인(국내)
기타
761113
대한민국
서울시 용산구 한남동
변호사
주주

10
김홍진
개인(국내)
계열회사 임원
650709
대한민국
서울시 강남구 광평로
경영인
임원(등기)

11
Green Global Trading Co., Limited
외국법인
기타
47809
홍콩
46 Gloucester Road, Wanchai,HK
무역업
주주

12
승나정
개인(국내)
기타
790921
대한민국
서울시 용산구 한남동
회사원
주주

ㅊ주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

※ 대표보고자는 특별관계자의 보유지분을 포함하여 5%보고를 하여야 하므로 특별관계자의 추가/감소 및 지분변동시 특별관계자의 보유지분을 누락하는 일이 없도록 주의
→ 특별관계자의 범위(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조) (이 문구는 인쇄되지 않음)

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)
 Green Global Trading Co., Limited 단위 : USD

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
3,913,796
부채총액
2,921,883

자본총액
991,913
자본금
170,000

대표자
승지수

의사결정기구
(의사결정권자)
승지수

최대주주
(최다출자자)
승지수
최대주주 지분율(%)
29.40

※ 특별관계자가 발행회사의 최대주주로서 특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우
【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우】서식을 추가로 기재한다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함) 

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록
번호 등
대상 집합
투자기구
국적
주 소
(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격

자본금

운용자산총액

대표자

의사결정기구
(의사결정권자)

최대주주
(법인 대표자)

최대주주 지분율

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서
작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식
총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수
(주)
비율
(%)
주식수
(주)
비율
(%)

직전보고서
2021.09.03
Dongwha international
12
14,037,727
69.43
14,022,885
69.42
20,201,177

이번보고서
2021.09.15
Dongwha international
12
14,037,727
69.43
14,022,885
69.42
20,201,177

증 감
0
0
0
0
0

4. 보유목적

개요상에 명시하였듯이 제반 항목에 관하여 회사의 최대주주로서 사실상 영향력을 행사 하고 있습니다. 향후 경영목적에 적합하도록 최선을 다할것입니다.

5. 변동[변경]사유

변동방법
해당사항없음

변동사유
해당사항없음

변경사유
보유주식등에 관한 계약내용 변경

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
Dongwha International Co. Limited
23197
9,922,225
-
-
-
-
-
-
-
-
9,922,225
49.08

특별
관계자
승명호
560117
664,938
-
-
-
-
-
-
-
-
664,938
3.29

승은호
420222
1,852,756
-
-
-
-
-
-
-
-
1,852,756
9.16

승지수
860914
494,924
-
-
-
-
-
-
-
-
494,924
2.45

이혜자
440406
45,460
-
-
-
-
-
-
-
-
45,460
0.22

김정아
621024
208,325
-
-
-
-
-
-
-
-
208,325
1.03

승지용
921106
78,965
-
-
-
-
-
-
-
-
78,965
0.39

승지환
950704
78,884
-
-
-
-
-
-
-
-
78,884
0.39

승경숙
480914
55,500
-
-
-
-
-
-
-
-
55,500
0.27

황의정
761113
72,127
-
-
-
-
-
-
-
-
72,127
0.36

김홍진
650709
-
-
-
-
-
-
-
-
14,842
14,842
0.07

Green Global Trading Co., Limited
47809
323,663
-
-
-
-
-
-
-
-
323,663
1.60

승나정
790921
225,118
-
-
-
-
-
-
-
-
225,118
1.11

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는
발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수
(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율
[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율
(A / I) × 100

20,201,177
14,842
69.43
69.42

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 
법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
Dongwha International Co. Limited
23197
9,922,225
-
-
-
-
-
-
9,922,225
49.08

특별
관계자
승명호
560117
664,938
-
-
-
-
-
-
664,938
3.29

승은호
420222
1,852,756
-
-
-
-
-
-
1,852,756
9.16

승지수
860914
494,924
-
-
-
-
-
-
494,924
2.45

이혜자
440406
45,460
-
-
-
-
-
-
45,460
0.22

김정아
621024
208,325
-
-
-
-
-
-
208,325
1.03

승지용
921106
78,965
-
-
-
-
-
-
78,965
0.39

승지환
950704
78,884
-
-
-
-
-
-
78,884
0.39

승경숙
480914
55,500
-
-
-
-
-
-
55,500
0.27

황의정
761113
72,127
-
-
-
-
-
-
72,127
0.36

김홍진
650709
-
-
-
-
-
-
14,842
14,842
0.07

Green Global Trading Co., Limited
47809
323,663
-
-
-
-
-
-
323,663
1.60

승나정
790921
225,118
-
-
-
-
-
-
225,118
1.11

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조)

 - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우
 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우
 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약·담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우
 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약·담보계약·투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우
 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의
 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

※ 경영참가목적으로 주식등을 보유한 경우 보유주식등에 대한 신탁ㆍ담보ㆍ대차계약 등 주요 계약을 체결한 경우 그 계약 내용 등을 보고하여야 하며, 계약등이 기간연장, 소멸, 해지 등의 계약의 중요내용이 변경이 될 경우에도 보고해야 함을 주의
→ 주요계약 체결 변경보고(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조) (이 문구는 인쇄되지 않음)

나. 계약 내용

연번
성명
(명칭)
보고자와의
관계
생년월일 또는
사업자등록번호 등
주식등의
종류
주식등의
수
계약 
상대방
계약의
종류
계약체결
(변경)일
계약
기간
비율
비고

1
Dongwha
International
본인
23197
의결권있는 주식
1,950,000
IBK 
Hong Kong Branch
대출담보
2021.09.03
본채무상환시까지
9.65
.

2
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
11,659
하나금융투자
대출담보
2016.11.11
본채무상환시까지
0.06
.

3
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
16,026
하나금융투자
대출담보
2017.03.13
본채무상환시까지
0.08
.

4
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
16,155
하나금융투자
대출담보
2018.01.15
본채무상환시까지
0.08
.

5
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
8,800
하나금융투자
대출담보
2021.09.09
본채무상환시까지
0.04
.

6
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
17,301
하나금융투자
대출담보
2018.07.06
본채무상환시까지
0.09
.

7
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
16,978
하나금융투자
대출담보
2018.07.30
본채무상환시까지
0.08
.

8
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
16,393
하나금융투자
대출담보
2018.08.06
본채무상환시까지
0.08
.

9
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
16,420
하나금융투자
대출담보
2018.08.10
본채무상환시까지
0.08
.

10
김정아
특수관계인
621024
의결권있는 주식
21,949
하나금융투자
대출담보
2021.09.09
본채무상환시까지
0.11
.

11
승지환
특수관계인
950704
의결권있는 주식
12,585
하나금융투자
대출담보
2019.04.23
본채무상환시까지
0.06
.

12
승지환
특수관계인
950704
의결권있는 주식
3,024
하나금융투자
대출담보
2021.01.04
본채무상환시까지
0.01
.

13
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
37,244
하나금융투자
대출담보
2019.07.31
본채무상환시까지
0.18
.

14
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
8,143
하나금융투자
대출담보
2019.08.30
본채무상환시까지
0.04
.

15
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
53,527
하나금융투자
대출담보
2021.09.13
본채무상환시까지
0.26
.

16
황의정
특수관계인
761113
의결권있는 주식
4,380
하나금융투자
대출담보
2019.10.11
본채무상환시까지
0.02
.

17
승지용
특수관계인
921106
의결권있는 주식
16,396
하나금융투자
대출담보
2019.12.27
본채무상환시까지
0.08
.

18
승지용
특수관계인
921106
의결권있는 주식
3,024
하나금융투자
대출담보
2021.01.04
본채무상환시까지
0.01
.

19
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
21,956
하나금융투자
대출담보
2019.12.30
본채무상환시까지
0.11
.

20
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
4,032
하나금융투자
대출담보
2021.01.04
본채무상환시까지
0.02
.

21
황의정
특수관계인
761113
의결권있는 주식
1,220
하나금융투자
대출담보
2021.04.15
본채무상환시까지
0.01
.

22
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
120,000
신한금융투자
대출담보
2021.04.23
본채무상환시까지
0.59
.

23
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
30,000
신한금융투자
대출담보
2021.05.31
본채무상환시까지
0.15
.

24
김정아
특수관계인
621024
의결권있는 주식
17,241
하나금융투자
대출담보
2021.05.31
본채무상환시까지
0.09
.

25
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
11,973
하나금융투자
대출담보
2021.05.31
본채무상환시까지
0.06
.

26
승지용
특수관계인
921106
의결권있는 주식
14,368
하나금융투자
대출담보
2021.05.31
본채무상환시까지
0.07
.

27
승지환
특수관계인
950704
의결권있는 주식
16,284
하나금융투자
대출담보
2021.05.31
본채무상환시까지
0.08
.

28
김정아
특수관계인
621024
의결권있는 주식
5,360
하나금융투자
대출담보
2021.06.08
본채무상환시까지
0.03
.

29
승명호
특수관계인
560117
의결권있는 주식
56,883
하나금융투자
대출담보
2021.08.27
본채무상환시까지
0.28
.

30
김정아
특수관계인
621024
의결권있는 주식
12,944
하나금융투자
대출담보
2021.09.09
본채무상환시까지
0.06
.

31
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
17,626
하나금융투자
대출담보
2021.07.30
본채무상환시까지
0.09
.

32
승지환
특수관계인
950704
의결권있는 주식
15,172
하나금융투자
대출담보
2021.07.30
본채무상환시까지
0.07
.

33
승지용
특수관계인
921106
의결권있는 주식
15,395
하나금융투자
대출담보
2021.07.30
본채무상환시까지
0.08
.

34
승지수
특수관계인
860914
의결권있는 주식
691
하나금융투자
대출담보
2021.08.30
본채무상환시까지
0.01
.

35
승지용
특수관계인
950704
의결권있는 주식
921
하나금융투자
대출담보
2021.08.30
본채무상환시까지
0.01
.

36
승지환
특수관계인
921106
의결권있는 주식
1,266
하나금융투자
대출담보
2021.08.30
본채무상환시까지
0.01
.

합계(주식등의 수)
2,593,336
합계(비율)
12.84
.

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항

연번
주식등의 수
대출금액
채무자
이자율
담보
유지비율
기타

1
1,950,000
9,000,000
-
1.82
-
USD금액임

2
11,659
241,003,600
-
3.2
140
-

3
16,026
300,000,000
-
3.2
140
-

4
16,155
300,000,000
-
3.2
140
-

5
8,800
200,120,700
-
3.2
140
-

6
17,301
300,000,000
-
3.2
140
-

7
16,978
300,000,000
-
3.2
140
-

8
16,393
300,000,000
-
3.2
140
-

9
16,420
300,000,000
-
3.2
140
-

10
21,949
371,384,000
-
3.2
140
-

11
12,585
137,428,500
-
3.2
140
-

12
3,024
90,000,000
-
3.2
140
-

13
37,244
400,000,000
-
3.2
140
-

14
8,143
94,543,300
-
3.2
140
-

15
53,527
1,290,139,700
-
3.2
140
-

16
4,380
48,884,000
-
3.7
140
-

17
16,396
162,817,000
-
3.2
140
-

18
3,024
90,000,000
-
3.2
140
-

19
21,956
220,000,000
-
3.2
140
-

20
4,032
120,000,000
-
3.2
140
-

21
1,220
50,000,000
-
3.7
140
-

22
120,000
2,000,000,000
-
3.2
170
-

23
30,000
500,000,000
-
3.2
170
-

24
17,241
720,000,000
-
3.2
140
-

25
11,973
500,000,000
-
3.2
140
-

26
14,368
600,000,000
-
3.2
140
-

27
16,284
680,000,000
-
3.2
140
-

28
5,360
210,000,000
-
3.2
140
-

29
56,883
2,201,375,900
-
3.2
140
-

30
12,944
580,148,700
-
3.2
140
-

31
17,626
790,000,000
-
3.2
140
-

32
15,172
680,000,000
-
3.2
140
-

33
15,395
690,000,000
-
3.2
140
-

34
691
30,000,000
-
3.2
140
-

35
921
40,000,000
-
3.2
140
-

36
1,266
55,000,000
-
3.2
140
-

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의
관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
Dongwha International Co. Limited
23197
9,922,225
-
-
-
-
-
-
-
-
9,922,225
49.08

특별
관계자
승명호
560117
664,938
-
-
-
-
-
-
-
-
664,938
3.29

승은호
420222
1,852,756
-
-
-
-
-
-
-
-
1,852,756
9.16

승지수
860914
494,924
-
-
-
-
-
-
-
-
494,924
2.45

이혜자
440406
45,460
-
-
-
-
-
-
-
-
45,460
0.22

김정아
621024
208,325
-
-
-
-
-
-
-
-
208,325
1.03

승지용
921106
78,965
-
-
-
-
-
-
-
-
78,965
0.39

승지환
950704
78,884
-
-
-
-
-
-
-
-
78,884
0.39

승경숙
480914
55,500
-
-
-
-
-
-
-
-
55,500
0.27

황의정
761113
72,127
-
-
-
-
-
-
-
-
72,127
0.36

김홍진
650709
-
-
-
14,842
-
-
-
-
-
14,842
0.07

Green Global Trading Co., Limited
47809
323,663
-
-
-
-
-
-
-
-
323,663
1.60

승나정
790921
225,118
-
-
-
-
-
-
-
-
225,118
1.11

2. 세부변동내역

성명
(명칭)
생년월일 또는
사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분
방법
주식등의
종류
변동 내역
취득/처분
단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일-

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 억원)

성명
생년월일 또는
사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천