젬백스 — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20191125)
제출인: 젬앤컴퍼니

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
3.4
젬백스&카엘

1100
1000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2019년 11월 18일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2019년 11월 25일

보고자 :
(주)젬앤컴퍼니

요약정보

발행회사명
(주)젬백스앤카엘
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
7,577,335
20.04

이번 보고서
7,577,335
19.74

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
5,311,814
14.05

이번 보고서
5,311,814
13.84

보고사유
-보고자와 특별관계자의 주식 대차계약 변경
-특별관계자의 주식 질권설정계약 체결 및 연장 등

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)젬백스앤카엘
회사코드
082270

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
38,318,140

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)를 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

보고구분
변경
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

성명(명칭)
한글
(주)젬앤컴퍼니
한자(영문)
Gem&Company

주소(본점소재지)
[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
경기도 성남시 분당구 운중동
생년월일 또는
사업자등록번호 등
220-86-91661

직업(사업내용)
컨설팅 및 자문서비스업
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처
및 담당자
소속회사
(주)젬백스앤카엘
부서
IR기획팀

직위
대리
전화번호
02-378******

성명
변영석
팩스번호
02-378******

이메일 주소
******6@gmail.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당) (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
27,916
부채총액
50,662

자본총액
(22,746)
자본금
653

대표자
김상재

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)
김상재
최대주주 지분율
100%

*제15기 (2018년 07월 01일부터 2019년 06년 30일 까지) 재무제표기준

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

특별관계자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)로 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」기재란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

연번
성 명
(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일
또는
사업자등록
번호 등
국적
주 소
(소재지)
직 업
(사업내용)
발행회사와의 관계

1
㈜젬백스지오
국내법인
계열회사
116-81-71323
대한민국
서울특별시 송파구 법원로
건물설비 설치 공사업
계열회사등

2
삼성제약㈜
국내법인
계열회사
207-81-00726
대한민국
경기 화성시 향남읍 제약공단2길
의약품 제조 및 판매
계열회사등

3
㈜한국줄기세포뱅크
국내법인
계열회사
120-86-90310
대한민국
경기도 성남시 분당구 운중로
자연과학 연구개발업
계열회사등

4
㈜젬앤타이틀
국내법인
계열회사
144-81-32397
대한민국
경기도 성남시 분당구 운중로
의류 및 잡화 판매업
계열회사등

5
㈜킹스맨
국내법인
계열회사
211-86-29940
대한민국
서울시 광진구 동일로
실내건축 및 건축마무리 공사업
계열회사등

6
김상재
개인(국내)
대표이사
661205
대한민국
경기도 성남시 분당구 운중동
(주)젬앤컴퍼니 대표이사
(주)젬백스앤카엘 대표이사
임원(등기)

7
김기웅
개인(국내)
계열회사 임원
660830
대한민국
경기도 과천시 원문동
(주)젬백스앤카엘 사내이사
임원(등기)

8
박봉권
개인(국내)
계열회사 임원
660820
대한민국
서울특별시 강남구 논현동
(주)젬백스앤카엘 사외이사
임원(등기)

9
김기호
개인(국내)
계열회사 임원
670123
대한민국
서울특별시 강남구 남부순환로
삼성제약(주) 대표이사
계열회사등 임원

10
장병원
개인(국내)
계열회사 임원
561106
대한민국
서울특별시 서초구 방배동
삼성제약(주) 사내이사
계열회사등 임원

11
김우진
개인(국내)
계열회사 임원
531026
대한민국
서울특별시 강남구 삼성동
삼성제약(주) 사외이사
계열회사등 임원

12
서영운
개인(국내)
계열회사 임원
670503
대한민국
서울특별시 용산구 효창동
(주)필링크 대표이사
계열회사등 임원

13
김영진
개인(외국)
계열회사 임원
710225
캐나다
서울특별시 강남구 압구정로
(주)킹스맨 대표이사
계열회사등 임원

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)
1) (주)젬백스지오 (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
152,629
부채총액
57,679

자본총액
94,950
자본금
22,237

대표자
박군희, 최영석

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)
(주)젬백스앤카엘
최대주주 지분율
18.87%

* 상기 재무현황은 2018년말 연결재무제표 기준입니다. 
* 상기 최대주주 지분율은 보고서 제출일 기준입니다. 

2) 삼성제약(주) (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
160,647
부채총액
28,984

자본총액
131,663
자본금
29,118

대표자
김상재, 김기호

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)
(주)젬백스앤카엘
최대주주 지분율
7.63%

* 상기 재무현황은 2018년말 연결재무제표 기준입니다. 
* 상기 최대주주 지분율은 보고서 제출일 기준입니다.

3) (주)한국줄기세포뱅크 (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
79,237
부채총액
49,232

자본총액
30,005
자본금
3,992

대표자
김택근

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)
삼성제약(주)
최대주주 지분율
46.75%

* 상기 재무현황은 2018년말 재무제표 기준입니다. 
* 상기 최대주주 지분율은 보고서 제출일 기준입니다. 

4) (주)젬앤타이틀 (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
5,376
부채총액
550

자본총액
4,826
자본금
73

대표자
정지은

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)

(주)한국줄기세포뱅크

최대주주 지분율
100.00%

* 상기 재무현황은 2018년말 재무제표 기준입니다. 
* 상기 최대주주 지분율은 보고서 제출일 기준입니다.

5) (주)킹스맨 (단위 : 백만원)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
16,875
부채총액
8,088

자본총액
8,787
자본금
1,918

대표자
김영진

의사결정기구
(의사결정권자)
이사회

최대주주
(법인 대표자)

(주)한국줄기세포뱅크

최대주주 지분율
50.48%

* 상기 재무현황은 2018년말 재무제표 기준입니다. 
* 상기 최대주주 지분율은 보고서 제출일 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함) 

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록
번호 등
대상 집합
투자기구
국적
주 소
(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격
-

자본금
-
운용자산총액
-

대표자
-

의사결정기구
(의사결정권자)
-

최대주주
(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서
작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식
총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수
(주)
비율
(%)
주식수
(주)
비율
(%)

직전보고서
2019년 11월 11일
(주)젬앤컴퍼니
14
7,577,335
20.04
7,513,649
19.90
37,752,607

이번보고서
2019년 11월 25일
(주)젬앤컴퍼니
14
7,577,335
19.74
7,513,649
19.61
38,318,140

증 감
0
-0.30
0
-0.29
565,533

4. 보유목적

본인은 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호에 대한 사항에 대하여 회사의 최대주주로서 회사에 영향력을 행사하고 있습니다.

현재 아래 1~10 각 호의 사항에 대한 세부 계획은 없지만, 회사의 최대주주로서 회사의 업무집행과 관련한 각 호의 사항이 발생할 경우에는 회사의 경영목적에 부합하도록 관련행위들을 결정할 예정입니다.

- 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호(아래1~10호)
1. 이사 및 감사의 선임.해임 또는 직무의 정지
2. 이사 및 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경
3. 회사의 자본금의 변경
4. 회사의 배당의 결정
5. 회사의 합병,분할 및 분할합병
6. 주식의 포괄적 교환 및 이전
7. 영업전부의 양수.양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수,양도
8. 자산의 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분
9. 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익전부를 같이하는 계약, 그밖에 이에 준하는 계약의 체결.변경 또는 해약
10. 회사의 해산

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
-보고자와 특별관계자의 주식 대차계약 연장
-특별관계자의 주식 질권설정계약 연장 및 체결

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
㈜젬앤컴퍼니
220-86-91661
4,223,382
-
-
-
-
-
-
-
-
4,223,382
11.00

특별
관계자
㈜젬백스지오
116-81-71323
865,942
-
-
-
-
-
-
-
-
865,942
2.26

삼성제약㈜
207-81-00726
542,074
-
-
-
17,903
-
-
-
-
559,977
1.46

㈜한국줄기세포뱅크
120-86-90310
11,000
-
-
-
-
-
-
-
-
11,000
0.03

㈜젬앤타이틀
144-81-32397
78,979
-
-
-
-
-
-
-
-
78,979
0.21

㈜킹스맨
211-86-29940
74,055
-
-
-
-
-
-
-
-
74,055
0.19

김상재
661205
1,221,000
-
-
-
-
-
-
-
-
1,221,000
3.18

김기웅
660830
251,962
-
-
-
-
-
-
-
-
251,962
0.66

박봉권
660820
3,450
-
-
-
-
-
-
-
-
3,450
0.01

김기호
670123
16,549
-
-
-
-
-
-
-
-
16,549
0.04

장병원
561106
1,076
-
-
-
-
-
-
-
-
1,076
0.00

김우진
531026
124,180
-
-
-
45,783
-
-
-
-
169,963
0.44

서영운
670503
25,000
-
-
-
-
-
-
-
-
25,000
0.07

김영진
710225
75,000
-
-
-
-
-
-
-
-
75,000
0.20

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는
발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수
(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율
[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율
(A / I) × 100

38,318,140
63,686
19.74
19.61

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역

주1) 2019.11.18일자 (주)젬앤컴퍼니와 김상재의 주식대차계약으로 인한 대여주식 총 562,635주는 차입자 김상재의 보유주식으로 간주하여 기재하였습니다.
주2) 2019.08.02일자 (주)젬앤컴퍼니와 김상재의 주식대차계약 4건으로 인한 대여주식 총190,000주는 차입자 김상재의 보유주식으로 간주하여 기재하였습니다.

주3) 2019.10.28.일자 (주)젬앤컴퍼니와 김상재의 주식대차계약으로 인한 대여주식 80,000주는 차입자 김상재의 보유주식으로 간주하여 기재하였습니다.

관계
성명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 
법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
㈜젬앤컴퍼니
220-86-91661
4,223,382
-
-
-
-
-
-
4,223,382
11.00

특별
관계자
㈜젬백스지오
116-81-71323
865,942
-
-
-
-
-
-
865,942
2.26

삼성제약㈜
207-81-00726
559,977
-
-
-
-
-
-
559,977
1.46

㈜한국줄기세포뱅크
120-86-90310
11,000
-
-
-
-
-
-
11,000
0.03

㈜젬앤타이틀
144-81-32397
78,979
-
-
-
-
-
-
78,979
0.21

㈜킹스맨
211-86-29940
74,055
-
-
-
-
-
-
74,055
0.19

김상재
661205
388,365
-
-
832,635
-
-
-
1,221,000
3.18

김기웅
660830
251,962
-
-
-
-
-
-
251,962
0.66

박봉권
660820
3,450
-
-
-
-
-
-
3,450
0.01

김기호
670123
16,549
-
-
-
-
-
-
16,549
0.04

장병원
561106
1,076
-
-
-
-
-
-
1,076
0.00

김우진
531026
169,963
-
-
-
-
-
-
169,963
0.44

서영운
670503
25,000
-
-
-
-
-
-
25,000
0.07

김영진
710225
75,000
-
-
-
-
-
-
75,000
0.20

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조)

 - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우
 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우
 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우
 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우
 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의
 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

성명
(명칭)
보고자와의
관계
생년월일 또는
사업자등록번호 등
주식등의
종류
주식등의
수
계약 
상대방
계약의
종류
계약체결
(변경)일
계약
기간
비율
비고

㈜젬앤컴퍼니
본인
220-86-91661
의결권있는 주식
1,390,000
유안타증권
차입담보
2019년 11월 04일
2020년 01월 23일까지
3.62
㈜젬앤컴퍼니가
차입조달시 질권설정

㈜젬앤컴퍼니
본인
220-86-91661
의결권있는 주식
1,139,400
㈜상상인플러스저축은행
질권설정
2019년 08월 28일
2019년 11월 28일까지
2.97
㈜젬앤컴퍼니가
 차입조달시 질권설정

㈜젬앤컴퍼니
본인
220-86-91661
의결권있는 주식
540,619
㈜상상인저축은행
질권설정
2019년 08월 28일
2019년 11월 28일까지
1.41
㈜젬앤컴퍼니가
 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
392,635
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 11월 18일
2019년 12월 18일까지
1.02
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
170,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 11월 18일
2020년 02월 17일까지
0.42
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
80,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 10월 28일
2020년 04월 27일까지
0.21
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 11월 25일
2020년 05월 24일까지
0.10
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
76,000
㈜젬앤컴퍼니
주식차입계약
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.20
주식차입계약

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
443,000
신한금융투자㈜
질권설정
2019년 11월 18일
2020년 02월 17일까지
1.15
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
170,000
유안타증권
질권설정
2019년 11월 18일
2020년 02월 17일까지
0.44
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
KB손해보험
질권설정
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
현대해상
질권설정
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
NH농협손해보험
질권설정
2019년 11월 25일
2020년 05월 24일까지
0.10
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
DBG캐피탈
질권설정
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
김상재가 차입조달시 질권설정

김상재
특수관계인
661205
의결권있는 주식
38,000
DBG캐피탈
질권설정
2019년 08월 02일
2020년 05월 24일까지
0.10
김상재가 차입조달시 질권설정

㈜젬백스지오
특수관계인
116-81-71323
의결권있는 주식
86,594
삼성증권㈜
질권설정
2018년 08월 10일
2023년 08월 10일까지
0.23
㈜젬백스지오 15회 CB
발행 인수 대상자에게 질권설정

㈜젬백스지오
특수관계인
116-81-71323
의결권있는 주식
108,243
신한금융투자㈜
질권설정
2018년 08월 10일
2023년 08월 10일까지
0.28
㈜젬백스지오 15회 CB
발행 인수 대상자에게 질권설정

㈜젬백스지오
특수관계인
116-81-71323
의결권있는 주식
21,649
미래에셋대우㈜
질권설정
2018년 08월 10일
2023년 08월 10일까지
0.06
㈜젬백스지오 15회 CB
발행 인수 대상자에게 질권설정

㈜젬백스지오
특수관계인
116-81-71323
의결권있는 주식
389,674
㈜하나은행
질권설정
2018년 08월 10일
2023년 08월 10일까지
1.02
㈜젬백스지오 15회 CB
발행 인수 대상자에게 질권설정

합계(주식등의 수)
5,311,814
합계(비율)
13.84
-

*2019.11.18. 김상재의

443,000주, 170,000주
질권설정으로 조달한 차입자금은 
(주)젬앤컴퍼니에 대여하였음
*2019.08.02. , 2019.11.25. 김상재의 총 190,000주 질권설정으로 조달한 차입자금 (주)젬앤컴퍼니에 대여하였음

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의
관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별
관계자
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

성명
(명칭)
생년월일 또는
사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분
방법
주식등의
종류
변동 내역
취득/처분
단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

(단위 : 백만원)

성명
생년월일 또는
사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천