서부T&D — 주식등의대량보유상황보고서(일반) (20190729)
제출인: 엠와이에이치

주식등의 대량보유상황보고서(일반)
3.4
(주)서부티엔디

0000
0000

주식등의 대량보유상황보고서

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2019.07.24

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2019.07.29

보고자 :
엠와이에이치

요약정보

발행회사명
(주)서부티엔디
발행회사와의 관계
최대주주

보고구분
변경

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
30,582,969
55.17

이번 보고서
30,582,969
55.17

주요계약체결 주식등의 수 및 비율

주식등의 수
비율

직전 보고서
10,893,088
19.65

이번 보고서
11,192,952
20.19

보고사유
담보계약 신규

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)서부티엔디
회사코드
006730

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
55,438,883

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)를 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

보고구분
변경
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

성명(명칭)
한글
(주)엠와이에이치
한자(영문)
MYH

주소(본점소재지)
[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울시 서대문구 미근동
생년월일 또는
사업자등록번호 등
101-81-19209

직업(사업내용)
프란차이즈업, 운수업, 여행관련업
발행회사와의 관계
최대주주

업무상 연락처
및 담당자
소속회사
(주)서부티엔디
부서
IR팀

직위
차 장
전화번호
02-390*****

성명
김 동 혁
팩스번호
02-704*****

이메일 주소
******44@hanafos.com

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
144,590,037,840
부채총액
62,603,931,558

자본총액
81,986,106,282
자본금
500,000,000

대표자
승 만 호

의사결정기구
(의사결정권자)
주주총회, 이사회

최대주주
(법인 대표자)
승 만 호
최대주주 지분율
49.14%

주1) 자산, 부채, 자본총액 및 자본금은 2018 회계년도 말 기준입니다.

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

특별관계자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)로 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」기재란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

연번
성 명
(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일
또는
사업자등록
번호 등
국적
주 소
(소재지)
직 업
(사업내용)
발행회사와의 관계

1
승미라
개인(국내)
기타
530205
대한민국
서울 성북구 성북동
-
주주

2
박미영
개인(국내)
기타
019498
미국
미합중국 캘리포니아주 헌팅톤비치
변호사
주주

3
승만호
개인(국내)
대표이사
570715
대한민국
서울시 양천구 신정동
이 사
임원(등기)

4
LEE DIANE MIEHYE
(승미혜)
개인(외국)
기타
038414
미국
미합중국 캘리포니아 로스엔젤레스
-
주주

5
이철영
개인(국내)
기타
441006
대한민국
서울 성북구 성북동
아크투자자문
대표이사 회장
주주

6
오진상사(주)
국내법인
계열회사
110-81-20016
대한민국
서울시 서대문구 미근동
도,소매
계열회사등

7
오진개발(주)
국내법인
계열회사
110-81-00854
대한민국
서울시 서대문구 미근동
건설외
계열회사등

8
강창구
개인(국내)
계열회사 임원
481106
대한민국
서울시 양천구 신정동
이 사
임원(등기)

9
나노와이에스(주)
국내법인
계열회사
119-86-16552
대한민국
서울시 용산구 한강로3가
도,소매
계열회사등

10
승우진
개인(국내)
기타
890223
대한민국
서울시 용산구 한남동
-
기타

11
승우용
개인(국내)
기타
900327
대한민국
서울시 용산구 한남동
-
기타

12
PARK RICHARD EDWARD
개인(외국)
기타
036454
미국
미합중국 캘리포니아주 헌팅톤비치
-
주주

13
PARK
JEANNIE
YOUNG
개인(외국)
기타
039643
미국
미합중국 캘리포니아주 헌팅톤비치
-
주주

14
이강업
개인(국내)
계열회사 임원
590203
대한민국
서울시 서대문구 미근동
감 사
임원(등기)

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

- 오진상사(주)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
113,394,173,793
부채총액
69,540,448,846

자본총액
43,853,724,947
자본금
4,145,840,000

대표자
승 만 호

의사결정기구
(의사결정권자)
주주총회, 이사회

최대주주
(법인 대표자)
승 만 호
최대주주 지분율
71.98%

주1) 자산, 부채, 자본총액 및 자본금은 2018 회계년도 말 기준입니다.

- 오진개발(주)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
11,234,793,271
부채총액
5,749,718,135

자본총액
5,485,075,136
자본금
50,000,000

대표자
승 만 호

의사결정기구
(의사결정권자)
주주총회, 이사회

최대주주
(법인 대표자)
오진상사(주)
(승만호)
최대주주 지분율
40.79%

주1) 자산, 부채, 자본총액 및 자본금은 2018 회계년도 말 기준입니다.

- 나노와이에스(주)

법적성격
주식회사

자산총액
(또는 운용자산총액)
5,791,558,003
부채총액
4,570,698,124

자본총액
1,220,859,879
자본금
900,000,000

대표자
이 금 혜

의사결정기구
(의사결정권자)
주주총회, 이사회

최대주주
(법인 대표자)
오진상사(주)
(승만호)
최대주주 지분율
100%

주1) 자산, 부채, 자본총액 및 자본금은 2018 회계년도 말 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함) 

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록
번호 등
대상 집합
투자기구
국적
주 소
(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격

자본금

운용자산총액

대표자

의사결정기구
(의사결정권자)

최대주주
(법인 대표자)

최대주주 지분율

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서
작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식
총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수
(주)
비율
(%)
주식수
(주)
비율
(%)

직전보고서
2019.06.24
(주)엠와이에이치
14
30,582,969
55.17
30,582,969
55.17
55,438,883

이번보고서
2019.07.29
(주)엠와이에이치
14
30,582,969
55.17
30,582,969
55.17
55,438,883

증 감
0
0.00
0
0.00
0

4. 보유목적

1. 임원의 선임ㆍ해임 또는 직무의 정지

2. 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경

3. 회사의 자본금의 변경

4. 회사의 배당의 결정

5. 회사의 합병, 분할과 분할합병

6. 주식의 포괄적 교환과 이전

7. 영업전부의 양수ㆍ양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 
 일부의 양수ㆍ양도

8. 자산 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분

9. 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익 전부를 같이하는 계약, 
 그 밖에 이에 준하는 계약의 체결, 변경 또는 해약

10. 회사의 해산

본인은 위 보유목적의 1~10 각 호의 사항에 대하여 회사의 최대주주이면서 대표이사로서 사실상 영향력을 행사하고 있습니다. 현재1~10각 호의 사항에 대한 계획은 없지만, 회사의 대표이사로서 회사의 업무집행과 관련한 상위의 사항이 발생할 경우에는 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.

5. 변동[변경]사유

변동방법
-

변동사유
-

변경사유
담보계약 신규

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역

가. 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
(주)엠와이에이치
101-81-19209
11,019,097
-
-
-
-
-
-
-
-
11,019,097
19.88

특별
관계자
승미라
530205
934,509
-
-
-
-
-
-
-
-
934,509
1.68

박미영
019498
1,977,303
-
-
-
-
-
-
-
-
1,977,303
3.57

승만호
570715
7,457,530
-
-
-
-
-
-
-
-
7,457,530
13.45

LEE DIANE MIEHYE
038414
2,654,885
-
-
-
-
-
-
-
-
2,654,885
4.79

이철영
441006
771,838
-
-
-
-
-
-
-
-
771,838
1.39

오진상사(주)
110-81-20016
3,264,015
-
-
-
-
-
-
-
-
3,264,015
5.89

오진개발(주)
110-81-00854
1,257,343
-
-
-
-
-
-
-
-
1,257,343
2.27

강창구
481106
36,066
-
-
-
-
-
-
-
-
36,066
0.07

나노와이에스(주)
119-86-16552
436,201
-
-
-
-
-
-
-
-
436,201
0.79

승우진
890223
34,567
-
-
-
-
-
-
-
-
34,567
0.06

승우용
900327
29,297
-
-
-
-
-
-
-
-
29,297
0.05

PARK
RICHARD
EDWARD
036454
336,042
-
-
-
-
-
-
-
-
336,042
0.61

PARK
JEANNIE
YOUNG
039643
356,042
-
-
-
-
-
-
-
-
356,042
0.64

이강업
590203
18,234
-
-
-
-
-
-
-
-
18,234
0.03

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는
발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수
(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율
[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율
(A / I) × 100

55,438,883
-
55.17
55.17

나. 보유형태별 보유내역

관계
성명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 
법률 시행령 제142조) 형태
합계

제1호
제2호
제3호
제4호
제5호
제6호
제7호
주수
비율

보고자
(주)엠와이에이치
101-81-19209
11,019,097
-
-
-
-
-
-
11,019,097
19.88

특별
관계자
승미라
530205
934,509
-
-
-
-
-
-
934,509
1.68

박미영
019498
1,977,303
-
-
-
-
-
-
1,977,303
3.57

승만호
570715
7,457,530
-
-
-
-
-
-
7,457,530
13.45

LEE DIANE MIEHYE
038414
2,654,885
-
-
-
-
-
-
2,654,885
4.79

이철영
441006
771,838
-
-
-
-
-
-
771,838
1.39

오진상사(주)
110-81-20016
3,264,015
-
-
-
-
-
-
3,264,015
5.89

오진개발(주)
110-81-00854
1,257,343
-
-
-
-
-
-
1,257,343
2.27

강창구
481106
36,066
-
-
-
-
-
-
36,066
0.07

나노와이에스(주)
119-86-16552
436,201
-
-
-
-
-
-
436,201
0.79

승우진
890223
34,567
-
-
-
-
-
-
34,567
0.06

승우용
900327
29,297
-
-
-
-
-
-
29,297
0.05

PARK
RICHARD
EDWARD
036454
336,042
-
-
-
-
-
-
336,042
0.61

PARK
JEANNIE
YOUNG
039643
356,042
-
-
-
-
-
-
356,042
0.64

이강업
590203
18,234
-
-
-
-
-
-
18,234
0.03

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조)

 - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우
 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우
 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약·담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우
 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약·담보계약·투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우
 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우
 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의
 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약

가. 계약 여부

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

있음

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용

성명
(명칭)
보고자와의
관계
생년월일 또는
사업자등록번호 등
주식등의
종류
주식등의
수
계약 
상대방
계약의
종류
계약체결
(변경)일
계약
기간
비율
비고

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
666,667
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.06.17
2012. 06. 29 ~
2019. 12. 16
1.20
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
204,308
한국증권금융(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.03.18
2013. 9. 16 ~
2020. 03. 27
0.37
담보계약

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
1,047,500
한국증권금융(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.03.18
2013. 9. 16 ~
2020. 03. 27
1.89
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
423,012
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2014. 12. 24 ~
2019.10. 21
0.76
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
240,000
신한은행
보유주식등에 관한 담보계약
2010.10.13
2010. 10. 13 ~
본채무상환시까지
0.43
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
80,000
신한은행
보유주식등에 관한 담보계약
2010.10.13
2010. 10. 13 ~
본채무상환시까지
0.15
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
500,000
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2019.03.18
2016. 3. 19 ~
2020. 3. 19
0.90
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
200,000
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2015.10.30
2015. 10. 30 ~
본채무상환시까지
0.36
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
127,877
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2016. 10. 28 ~
2019.10. 21
0.23
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
1,118,474
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2017. 10. 24 ~
2019.10. 21
2.02
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
215,518
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.03.18
2018. 12. 17 ~
2019. 09. 16
0.39
담보계약

(주)엠와이에이치
본인
101-81-19209
의결권있는 주식
231,214
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.07.29
2019. 07. 29 ~
2020. 01. 28
0.42
담보계약
[담보계약 신규]

승미라
특수관계인
530205
의결권있는 주식
155,000
용산세무서
유가증권 공탁
2017.04.21
2017. 04. 21 ~
2022.02. 28
0.28
유가증권 공탁

승미라
특수관계인
530205
의결권있는 주식
105,438
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.05.20
2017. 05. 25 ~
2019.11. 18
0.19
담보계약

승미라
특수관계인
530205
의결권있는 주식
245,701
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.06.24
2017. 06. 30 ~
2019.12. 23
0.44
담보계약

박미영
특수관계인
019498
의결권있는 주식
155,000
용산세무서
유가증권 공탁
2017.04.21
2017. 04. 21 ~
2022.02. 28
0.28
유가증권 공탁

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
300,000
(주)엠와이에이치
보유주식등에 관한 질권설정
2013.05.14
2013. 05. 14 ~
본채무상환시까지
0.54
담보계약

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
200,000
(주)엠와이에이치
보유주식등에 관한 질권설정
2013.05.14
2013. 05. 14 ~
본채무상환시까지
0.36
담보계약

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
155,000
용산세무서
유가증권 공탁
2017.04.21
2017. 04. 21 ~
2022.02. 28
0.28
유가증권 공탁

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
756,359
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2017. 10. 24 ~
2019.10. 21
1.36
담보계약

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
1,139,706
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.05.20
2017. 12. 22 ~
2019.11. 18
2.06
담보계약

승만호
특수관계인
570715
의결권있는 주식
409,836
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.05.20
2018. 01. 05 ~
2019.11. 18
0.74
담보계약

LEE DIANE MIEHYE
특수관계인
038414
의결권있는 주식
90,000
하나은행
보유주식등에 관한 질권설정
2018.05.30
2014.05. 27 ~ 
본채무상환시까지
0.16
담보계약

LEE DIANE MIEHYE
특수관계인
038414
의결권있는 주식
155,000
용산세무서
유가증권 공탁
2017.04.21
2017. 04. 21 ~
2022.02. 28
0.28
유가증권 공탁

나노와이에스(주)
특수관계인
119-86-16552
의결권있는 주식
157,407
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.05.27
2016.11. 30 ~ 
2019. 11. 25
0.28
담보계약

이강업
특수관계인
590203
의결권있는 주식
11,245
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2018.01.05
2016.12. 21 ~ 
본채무상환시까지
0.02
담보계약

승우진
특수관계인
890223
의결권있는 주식
6,138
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2017.02.06
2017.02. 06 ~ 
본채무상환시까지
0.01
담보계약

승우진
특수관계인
890223
의결권있는 주식
18,828
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2018.04.16
2018.04. 16 ~ 
본채무상환시까지
0.04
담보계약

승우용
특수관계인
900327
의결권있는 주식
18,828
하나은행
보유주식등에 관한 담보계약
2018.04.16
2018.04. 16 ~ 
본채무상환시까지
0.04
담보계약

오진상사
특수관계인
110-81-20016
의결권있는 주식
267,738
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2017. 10. 24 ~
2019.10. 21
0.48
담보계약

오진상사
특수관계인
110-81-20016
의결권있는 주식
1,529,052
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2018. 06. 07 ~
2019.10. 21
2.76
담보계약

오진개발
특수관계인
110-81-00854
의결권있는 주식
128,380
하나금융투자(주)
보유주식등에 관한 담보계약
2019.04.22
2017. 10. 24 ~
2019.10. 21
0.23
담보계약

오진개발
특수관계인
110-81-00854
의결권있는 주식
65,076
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.05.20
2018. 11. 20 ~
2019.11. 18
0.12
담보계약

오진개발
특수관계인
110-81-00854
의결권있는 주식
68,650
KB증권
보유주식등에 관한 담보계약
2019.07.24
2019. 07. 24 ~
2020.01. 20
0.12
담보계약
[담보계약 신규]

합계(주식등의 수)
11,192,952
합계(비율)
20.19
-

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의
관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

특별
관계자
-
-
-
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-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

2. 세부변동내역

성명
(명칭)
생년월일 또는
사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분
방법
주식등의
종류
변동 내역
취득/처분
단가**
비 고

변동전
증감
변동후

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 결제일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역

(1) 취득자금등의 개요

성명
생년월일 또는
사업자등록번호등
자기자금(H)
차입금(I)
기타(J)
계(H+I+J)

-
-
-
-
-
-

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천