형지I&C — 주식등의대량보유상황보고서(약식) (20181220)
제출인: 시너지아이비투자

주식등의 대량보유상황보고서(약식)
3.6
(주)형지아이앤씨

0010
0001
20180913

주식등의 대량보유상황보고서

(약식서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'이 아닌 경우)

금융위원회 귀중
보고의무발생일　 :
2018년 12월 13일

한국거래소 귀중
보고서작성기준일 :
2018년 12월 20일

보고자 :
시너지아이비투자(주)

요약정보

발행회사명
(주)형지아이앤씨
발행회사와의 관계
주주

보고구분
신규

보유주식등의 수 및 보유비율

보유주식등의 수
보유비율

직전 보고서
-
-

이번 보고서
3,255,205
7.71

보고사유
CB매수 및 행사가 변경에 따른 신규보고

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

확인서(경영참가목적 없음)

경영참가목적없음_확인서

※ 확인서 삽입시 주민등록번호 등 개인정보를 기재하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항

회사명
(주)형지아이앤씨
회사코드
011080

법인구분
코스닥상장법인
의결권있는 발행주식 총수(주)
38,955,558

2. 대량보유자에 관한 사항

가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)를 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

보고구분
신규
연명

보고자 구분
국내법인
국 적
대한민국

성명(명칭)
한글
시너지아이비투자㈜
한자(영문)
Synergy IB Investment Co., Ltd

주소(본점소재지)
[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]
서울시 서초구 강남대로
생년월일 또는
사업자등록번호 등
264-81-32143

직업(사업내용)
금융업
발행회사와의 관계
주주

업무상 연락처
및 담당자
소속회사
시너지아이비투자㈜
부서
조합관리팀

직위
과장
전화번호
070-74*******

성명
윤혜림
팩스번호
02-586*****

이메일 주소
******nergynet.co.kr

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

(단위: 백만원)

법적성격
국내법인

자산총액
(또는 운용자산총액)
63,740
부채총액
11,388

자본총액
52,351
자본금
31,500

대표자
정안식

의사결정기구
(의사결정권자)
-

최대주주
(법인 대표자)
시너지넷㈜
최대주주 지분율
37.62%

*2017년 개별재무제표

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

특별관계자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)로 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」기재란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음)

연번
성 명
(명칭)
구분
보고자와의구체적 관계
생년월일
또는
사업자등록
번호 등
국적
주 소
(소재지)
직 업
(사업내용)
발행회사와의 관계

1
시너지-한화 메자닌 8호
신기술사업투자조합
기타단체(국내)
운용펀드
570-80-00480
대한민국
서울시 서초구 강남대로
신기술사업
투자조합
주주

2
시너지-한화 메자닌 9호
신기술사업투자조합
기타단체(국내)
운용펀드
699-80-00423
대한민국
서울시 서초구 강남대로
신기술사업
투자조합
주주

3
시너지-한화 메자닌 11호
신기술사업투자조합
기타단체(국내)
운용펀드
646-80-00661
대한민국
서울시 서초구 강남대로
신기술사업
투자조합
주주

4
시너지-한화 메자닌 12호
신기술사업투자조합
기타단체(국내)
운용펀드
129-80-26467
대한민국
서울시 서초구 강남대로
신기술사업
투자조합
주주

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

법적성격
-

자산총액
(또는 운용자산총액)
-
부채총액
-

자본총액
-
자본금
-

대표자
-

의사결정기구
(의사결정권자)
-

최대주주
(법인 대표자)
-
최대주주 지분율
-

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함) 

(1) 집합투자업자 개요

연번
명칭
사업자등록
번호 등
대상 집합
투자기구
국적
주 소
(소재지)
비고

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격

자본금

운용자산총액

대표자

의사결정기구
(의사결정권자)

최대주주
(법인 대표자)

최대주주 지분율

3. 보유주식등의 수 및 보유비율

보고서
작성기준일
보고자
주식등
주권
의결권 있는 발행주식
총수(주)

본인 성명
특별관계자수
주식등의 수
(주)
비율
(%)
주식수
(주)
비율
(%)

직전보고서
-
-
-
-
-
-
-
-

이번보고서
2018년 12월 20일
시너지아이비투자㈜
4
3,255,205
7.71
-
-
38,955,558

증 감
3,255,205
7.71
-
-
38,955,558

4. 변동[변경]사유

변동방법
전환사채 인수

변동사유
전환사채 인수 및 행사가 변동에 따른 신규보고

변경사유
-

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자의 주식등의 종류별 보유내역

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
보유주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
시너지아이비투자㈜
264-81-32143
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

특별
관계자
시너지-한화 메자닌 8호
신기술사업투자조합
570-80-00480
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 9호
신기술사업투자조합
699-80-00423
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 11호
신기술사업투자조합
646-80-00661
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 12호
신기술사업투자조합
129-80-26467
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

A
a1
a2
B
C
D
E
F
G

H

의결권있는
발행주식 총수(I)
보유잠재주식의 수
(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H)
보유비율(%)

주식등의 보유비율
[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100
주권의 보유비율
(A / I) × 100

38,955,558
3,255,205
7.71
0.00

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

2. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함)

명칭
보고자와의
관계
계정별 내역
합 계

자기계정(주)
비율(%)
고객계정(주)
비율(%)
계(주)
비율(%)

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

합 계
-
-
-
-
-
-

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표

관 계
성 명
(명칭)
생년월일
또는
사업자
등록번호 등
증감주식등의 내역

주 권
신주
인수권이
표시된것
전환
사채권
신주
인수권부
사채권
교환
사채권
증권예탁증권
기타
합 계

의결권
있는
주식
의결권
있는 주식으로
상환될주식
의결권
있는 주식으로
전환될 주식
주수
(주)
비율
(%)

보고자
시너지아이비투자㈜
264-81-32143
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

특별
관계자
시너지-한화 메자닌 8호
신기술사업투자조합
570-80-00480
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 9호
신기술사업투자조합
699-80-00423
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 11호
신기술사업투자조합
646-80-00661
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

시너지-한화 메자닌 12호
신기술사업투자조합
129-80-26467
-
-
-
-
651,041
-
-
-
-
651,041
1.54

2. 세부변동내역

성명
(명칭)
생년월일 또는
사업자등록번호 등
변동일*
취득/처분
방법
주식등의
종류
변동 내역
취득/처분
단가**
비 고

변동전
증감
변동후

시너지아이비투자㈜
264-81-32143
2018년 09월 13일
CB인수(+)
전환사채권
-
476,190
476,190
1,050
-

시너지아이비투자㈜
264-81-32143
2018년 12월 13일
행사가액조정
전환사채권
476,190
174,851
651,041
768
-

시너지-한화 메자닌 8호
신기술사업투자조합
570-80-00480
2018년 09월 13일
CB인수(+)
전환사채권
-
476,190
476,190
1,050
-

시너지-한화 메자닌 8호
신기술사업투자조합
570-80-00480
2018년 12월 13일
행사가액조정
전환사채권
476,190
174,851
651,041
768
-

시너지-한화 메자닌 9호
신기술사업투자조합
699-80-00423
2018년 09월 13일
CB인수(+)
전환사채권
-
476,190
476,190
1,050
-

시너지-한화 메자닌 9호
신기술사업투자조합
699-80-00423
2018년 12월 13일
행사가액조정
전환사채권
476,190
174,851
651,041
768
-

시너지-한화 메자닌 11호
신기술사업투자조합
646-80-00661
2018년 09월 13일
CB인수(+)
전환사채권
-
476,190
476,190
1,050
-

시너지-한화 메자닌 11호
신기술사업투자조합
646-80-00661
2018년 12월 13일
행사가액조정
전환사채권
476,190
174,851
651,041
768
-

시너지-한화 메자닌 12호
신기술사업투자조합
129-80-26467
2018년 09월 13일
CB인수(+)
전환사채권
-
476,190
476,190
1,050
-

시너지-한화 메자닌 12호
신기술사업투자조합
129-80-26467
2018년 12월 13일
행사가액조정
전환사채권
476,190
174,851
651,041
768
-

※ 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조제4항의 규정에 따라 국가, 지방자치단체, 한국은행, 보고특례 적용 전문투자자(증권의 발행 및 공시에 관한 규정 제3-14조)의 경우에는 「변동일」란은 보고의무발생일을 의미하고「취득/처분방법」, 「취득/처분단가」란은 그 기재를 생략할 수 있음

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미