Code de l'action sociale et des familles > Partie réglementaire > Livre V : Dispositions particulières applicables à certaines parties du territoire > Titre VIII : Saint-Barthélemy et Saint-Martin > Chapitre 4 : Aménagement du logement > Section 2 : Les conditions d'accueil et de sécurité > Sous-section 2.2 : La disposition de moyens de communication > Article Annexe 4-5 (arrété)

a. Annexe 4-5 du c. de l'action sociale et des familles

Le texte de l'Article Annexe 4-5 du c. de l'action sociale et des familles:  MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES

 Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :

 Identité du représentant du délégué aux prestations familiales

 Je soussigné (e),

 Mon nom d'usage :

 Mon prénom :

 Ma date de naissance :

 Mon lieu de naissance :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Mon adresse :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Mon numéro de téléphone :

 Mon numéro de fax :

 Mon adresse de courrier électronique :

 Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après :

 La dénomination du service :

 L'adresse du siège :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Le numéro de téléphone du siège :

 Le numéro de fax du siège :

 L'adresse de courrier électronique du siège :

 Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :

 La charte des droits et libertés de la personne accueillie ;

 Le livret d'accueil ;

 Le règlement de fonctionnement ;

 Le document individuel de prise en charge.

 Identité du parent

 Madame / Mademoiselle / Monsieur

 Son nom de famille (de naissance) :

 Son nom d'usage (ex. : nom marital) :

 Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

 Sa date de naissance :

 Son lieu de naissance :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Son adresse :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Son numéro de téléphone :

 Son numéro de fax :

 Son adresse de courrier électronique :

 Fait le :

 Date :

 A :

 Adresse :

 Code postal :

 Commune :

 Pays :

 Par :

 Le représentant du délégué aux prestations familiales :

 Prénom :

 Nom d'usage :

 Signature :

 L'allocataire :

 Prénom :

 Nom d'usage :

 Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

 Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.