Code du sport. > Partie 2 : Clauses particulières > Article Annexe II-12 (art. A212-176) (arrété)

Article Annexe II-12 (art. A212-176), Code du sport.

Article Annexe II-12 (art. A212-176) du Code du sport.: DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU

 DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE

 RÉMUNÉRATION

 A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal.

 I.-Etat civil.

 Nom de naissance :

 Nom d'usage :

 Prénom (s) :

 Date et lieu de naissance :

 Nationalité :

 Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :

 II.-Coordonnées

 Adresse :

 Téléphone :

 Portable :

 Télécopie :

 Courriel :

 III.-Qualification.

 Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :

 Type de qualification :

 Activité, spécialité :

 Numéro du diplôme, titre ou certificat :

 Date et lieu d'obtention :

 Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :

 Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) :

 Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence)

 Type de qualification :

 Activité, spécialité :

 Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :

 Intitulé du diplôme préparé :

 Dates de début et de fin du livret de formation :

 Nom et adresse de l'établissement de stage :

 Date et fin du stage :

 Nom du tuteur de stage :

 Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :

 Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) :

 En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.

 Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation.

 IV.-Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation).

 Pour les salariés :

 Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire

 Nom et adresse de l'établissement d'exercice :

 Activité encadrée :

 Discipline :

 Dates de début et de fin d'exercice :

 Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.

 Pour les indépendants :

 Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire

 Dénomination sociale :

 Forme juridique :

 Numéro SIRET :

 Adresse :

 Téléphone fixe :

 Portable :

 Télécopie :

 Courriel :

 Activité encadrée :

 Discipline :

 Lieu d'exercice principal :

 Adresse du lieu d'exercice principal :

 Date de début d'exercice :

 Nota.-Doivent être jointes à cette déclaration : - une photographie d'identité conforme aux spécifications de la norme ISO/IEC 19794-5:2005 ; - une copie d'une pièce d'identité en cours de validité ;  -une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ; -pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ; -pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ; -pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ; -une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.

 Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.

 Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.

 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

 Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.

 J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.

 Date et signature (1) Rayer la mention inutile.