Code de l'action sociale et des familles > Partie réglementaire > Livre V : Dispositions particulières applicables à certaines parties du territoire > Titre VIII : Saint-Barthélemy et Saint-Martin > Chapitre 4 : Critères de labellisation portant sur les missions d'instruction des demandes, d'évaluation des besoins et d'élaboration des plans d'aide > Article Annexe 2-3 (arrété)

Donne moi l'Article Annexe 2-3 du Code de l'action sociale et des familles

Le texte de l'Article Annexe 2-3 du Code de l'action sociale et des familles: DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE ET LISTE DE PIÈCES

 JUSTIFICATIVES

 I. - Contenu du dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie à domicile ou en établissement

 Date de la demande :..........

 A. - Renseignements concernant le demandeur

 Demandeur :

 Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :..........

 Prénom :..........

 Date et lieu de naissance :..........

 N° de sécurité sociale :..........

 Relevez-vous d'un régime d'assurance maladie obligatoire d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen, autre que la France, ou de la Confédération suisse ?

 Nationalité (française/ ressortissant de l'Union européenne/ autre) :..........

 Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire) :..........

 Êtes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :..........

 Conjoint :

 Nom :..........

 Prénom :..........

 Date et lieu de naissance :..........

 N° de sécurité sociale :..........

 Est-il en activité ?..........

 Est-il retraité (régime de retraite principal)..........

 Lieu de résidence actuelle du demandeur :..........

 Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente :..........

 Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est : - Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée :..........)  - Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :..........)

 Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence actuelle) :..........

 (Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce document au demandeur pour compléter son dossier de demande)

 Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique : - sauvegarde de justice - mesure de protection juridique avec assistance - mesure de protection juridique avec représentation

 Nom et adresse de la personne chargée à son égard d'une mesure de protection juridique avec représentation ou de l'association chargée de la mesure :

 Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile ou en cas d'urgence (enfant, parent, autre..........) : adresse, numéro de téléphone.

 B. - Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur