Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Saone, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-18.871 du 11/07/2019,  partie 2



 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-neuf.
 MOYENS ANNEXES au présent arrêt
 
 Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Saône et la caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort
 
 PREMIER MOYEN DE CASSATION
 
 Le jugement attaqué encourt la censure ;
 
 EN CE QU' il a déclaré le recours fondé, infirmé la décision du 21 juillet 2017 de la commission de recours amiable, condamné la Caisse à prendre en charge, sous réserve, la chirurgie de gastrectomie longitudinale sous la forme de sleeve gastrectomie de Madame C... et condamné la Caisse à payer à cette dernière une somme de 300 euros à titre de dommages-intérêts en réparation des préjudices physique et moral subis ;
 
 AUX MOTIFS QUE « Selon l'Article R. 162-52 du Code de la Sécurité Sociale, lorsque l'accord préalable du service du contrôle médical est exigé, les actes et prestations ainsi que les modalités de proscription et de remboursement doivent être inscrit sur une liste, établie par l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie. Selon l'Article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, la prise ne charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de la santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. En l'espèce, après avoir été orientée vers une consultation de chirurgie gastrique, le Docteur A... a émis le diagnostic qu'une chirurgie bariatrique restrictive devait être envisagée et a sollicité un bilan préopératoire, avec examen médicaux complémentaires, Cette chirurgie bariatrique sous la forme d'une sleeve gastrectomie, a été validée en réunion de concertation pluridisciplinaire d'obésité. La gastroscopie, l'évaluation cardiologique, pneumologique, endocrinologique et psychiatrique n'ont pas retrouvé do contre-indication à cette chirurgie, qui était prévue le 5 mai 2017. Le formulaire de demande de prise en charge, accompagné d'un courrier explicatif a été adressé au médecin conseil par le Docteur A... le 10 avril 2017, avec le code FIFFC018, dont le libellé est Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) pour obésité morbide, par coelioscopie, sans aucune indication sur la durée de l'hospitalisation. A la suite de sa décision de rejet du 26 avril 2017 et de la demande d'explications de Madame C..., la caisse d'assurance maladie lui a indiqué en réponse en date du 17 mai 2017, que le médecin rencontré leur a adressé une demande de prise en charge d'hospitalisation supérieure à 24 heures pour l'intervention chirurgicale prévue le 5 mai 2017, et qu'au regard de son dossier médical et de sa situation personnelle, le médecin conseil a estimé qu'elle pouvait retourner à son domicile le jour même de l'opération, et précisant que le bien-fondé de la chirurgie n'était pas remis en cause. Enfin, la caisse l'invitait à revoir avec le chirurgien les conditions de son hospitalisation, ce que Madame C... a fait Le Docteur A... a alors précisé à la CPAM que cette chirurgie ne pouvait se faire en ambulatoire. Par décision corrective intervenue en date du 1er juin 2017, la Caisse a alors émis un avis refusant totalement la prise en charge. Il ressort des pièces versées au débat et notamment de la fiche d'acte de la Classification Commune des Actes Médicaux sous le code HFFC018, qu'aucune contre-indication d'ordre médical n'existait à pratiquer la chirurgie indiquée par le spécialiste, que le bien-fondé de celle-ci n'était pas remise en cause par le médecin-conseil et qu'aucune durée d'hospitalisation n'est prescrite pour cet acte. En outre, il convient de rappeler qu'il relève de la responsabilité du chirurgien, et non du médecin-conseil de la CPAM, d'apprécier les suites de son geste chirurgical, en rapport avec l'état de santé de sa patiente, et de la surveillance médicale à assurer, indépendamment de l'aspect administratif ou budgétaire engendré par une hospitalisation supérieure à 24 heures. Ainsi, outre le fait que le Docteur A... n'envisageait pas de pratiquer cet acte en ambulatoire, pour des raisons médicales qu'il lui appartenait d'apprécier, il apparaît que la gastrectomie longitudinale était nécessaire et en l'absence de contre indications révélées par le bilan préopératoire, aurait du être prise en charge par la caisse d'assurance maladie. En conséquence, il convient d'infirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 21 juillet 2017 et de dire que l'acte de chirurgie bariatrique sous la forme de Sleeve gastrectomie, codifiée LIFFC018, sous réserve de contre-indications médicales décelées par le nouveau bilan préopératoire, sera pris en charge par la CPAM. Sur la demande de dommages et intérêts : Madame L... C... sollicite l'allocation de dommages et intérêts pour un montant de 1500e en raison du refus injustifié de la CPAM et au titre d'un préjudice physique et moral.