Cour d'appel de Douai
03, Cour de cassation
Première chambre civile, décision 17-23.758 du 14/11/2018,  partie 2


 que l'embolie pulmonaire a été provoquée selon eux par une thrombose des veines pelviennes, favorisée par la chirurgie urologique lourde, et les facteurs de risque propre à M. C... (alitement, cancer, âge, surcharge pondérale modérée, tabagisme
 ) ; qu'elle est décrite comme certaine, grave et responsable de trois arrêts cardiaques, d'un état de choc cardiogénique et d'une insuffisance respiratoire aigüe ; qu'ils relèvent toutefois que l'embolie pulmonaire était en voie de nette amélioration, voire de guérison lorsque survient le décès ; qu'ils reprennent l'hypothèse du choc septique, retenu par le professeur I... du CHRU de Lille en charge du patient, comme cause directe, certaine et exclusive du décès, mais proposent une étiologie différente de ce praticien ; qu'ils retiennent que le choc septique est secondaire à une pneumonie nosocomiale favorisée par la baisse des défenses immunitaires de M. C... après la lourde réanimation qu'il avait subie, en se fondant sur les clichés du thorax effectués le 13 mars, montrant une opacité alvéolaire gauche fortement évocatrice de pneumonie ; que, quant aux fautes susceptibles d'être reprochées aux deux anesthésistes, ils considèrent que la posologie de Lovenox 20 mg (0,2 ml / 24h) est recommandée pour des chirurgies à faibles risque thromboembolique, sur des patients ne présentant pas de facteur de risque propre ; qu'en revanche, compte tenu du risque propre à M. C..., cette posologie fixée par le docteur Y... aurait dû être de 0,4 ml/24h selon les recommandations en 2006 ; qu'ils rappellent que rien n'indiquait un risque hémorragique important, la chirurgie s'étant déroulée sans événement notable, et que s'il était justifié d'attendre 4 à 6 heures en post-opératoire pour administrer la prophylaxie, il convenait de prescrire une dose plus élevée ; qu'ils ajoutent que ce manquement aux règles de l'art et aux données acquises de la science à l'époque de l'accident, n'a pas empêché l'évolution favorable de l'embolie pulmonaire mais est responsable d'une perte de chance ; qu'ils relèvent que le docteur X... a pour sa part négligé le diagnostic d'embolie pulmonaire le 4 mars devant l'épisode de tachycardie, alors que selon les scores de Wells ou de Genève, le patient présentait des facteurs de risque d'embolie pulmonaire permettant de qualifier la probabilité d'accident thromboembolique d'intermédiaire à fort ; qu'ils considèrent qu'il s'est à tort obstiné dans son erreur diagnostique de détresse respiratoire sur encombrement bronchique, jusqu'à l'échographie cardiaque confirmant l'embolie pulmonaire massive, sans revoir la dose de Lovenox initiale insuffisante prescrite par sa consoeur (injection à 0,2 ml 4 heures après la fin de l'intervention, puis le 4 mars à 14 heures) ; qu'ils rappellent que comme pour le docteur Y..., cette erreur n'a pas été responsable d'une évolution défavorable de l'embolie pulmonaire mais d'une perte de temps et donc de chance ; qu'un diagnostic plus précoce et une prescription de Lovenox plus adaptée aurait permis une normalisation encore plus rapide et aurait donc pu empêcher la survenue du choc septique ; qu'en conclusion, les experts judiciaires affirment que le choc septique consécutif à la pneumopathie nosocomiale était une complication inattendue que rien ne laissait prévoir, et qui doit être considéré comme un aléa thérapeutique ; que le docteur Y... du fait d'une thérapeutique prophylactique non conforme aux recommandations est responsable d'une perte de chance évaluée à 20 % ; que le docteur X... du fait de son erreur diagnostique est responsable d'une perte de temps et donc d'une perte de chance évaluée à 20 % ; qu'ils ont répondu aux arguments développés par les docteurs Y... et X... sur l'insuffisance de la dose préconisée de Lovenox, que le docteur D... ne critique d'ailleurs pas, en rappelant qu'une seconde injection à moins de 24 heures d'une dose de 0,2 ml n'est pas équivalente à une dose de 0,4 ml /12 heures, et que cela ne peut être assimilé à une augmentation de la posologie ; que le médecin référent de l'ONIAM, le docteur E..., a avancé les mêmes arguments dans sa note pour considérer que le complément de dose effectué le 4 mars à 14 heures n'a pas a posteriori amélioré la prévention ; qu'en l'absence d'éléments médicaux probants en ce sens, ils ont également écarté l'hypothèse du docteur D... (analyse du 18 août 2014) et du docteur F... (dire du 29 avril 2016) selon laquelle la thrombose aurait déjà été constituée en pré-opératoire ou tout au moins en per-opératoire, de sorte qu'une dose plus importante de Lovenox aurait été sans incidence ; que, par ailleurs, le docteur E... réfutait également dans sa note cette hypothèse du docteur D... en rappelant que le délai de survenue de l'embolie pulmonaire n'était pas anormalement précoce, s'agissant d'un risque maximal pendant les 48 premières heures post-opératoires ; qu'il est à noter que le docteur D... privilégiait également comme cause de décès le choc septique provoqué par une infection nosocomiale d'origine endogène, bien qu'il n'ait pas eu connaissance de la bactérie identifiée lors des prélèvements ; qu'ils ont enfin répondu point par point aux dires développés par le docteur X..., pour maintenir que le diagnostic d'embolie pulmonaire devait être privilégié au vu des données dont il disposait et ce dès la survenue de l'hypoxémie sévère et de la tachycardie, au cours de la journée du 4 mars ;