Cour d'appel de Grenoble,  décision 14-18.285 du 18/06/2015,  partie 3



ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le Régime Social des Indépendants produit aux débats le document portant la dénomination de « LPP » formalisant la nomenclature des actes professionnels propre au régime des travailleurs indépendants ; que ces dispositions réglementaires édictées en application de l'article L 165·1 du Code de la Sécurité Sociale ont donc vocation à être appliquées aux faits de la cause ; que pour refuser à l'assuré le bénéfice de la prise en charge des soins qui lui ont été dispensés le Régime Social des Indépendants se prévaut des prescriptions de la LPP relatives à « la pression positive continue par traitement de l'apnée du sommeil » qui disposent que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures » ; que ce non-respect des dispositions sanitaires est contesté par la société prestataire ; que pour preuve de ses assertions, le Régime Social des Indépendants produit au débat un document émanant de la société prestataire et portant l'intitulé de « résumé de compliance complet » ; qu'il ressort de sa lecture que durant la période litigieuse (03/03/2009 au 31/08/2009) le nombre de jours d'utilisation de l'appareillage s'est élevé à 125 sur un contingent de 182 ; que la LPP dispose que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement » ; que la décision de refus datée du 6 décembre 2010 ne fait état que du motif afférent à une observance inférieure à 3 heures par jour, sans référence aucune à l'efficacité du traitement ; que le document susvisé comporte les mentions suivantes : 

- jour d'utilisation de l'appareil : 125 jours ; 
 - jour sans utilisation de l'appareil : 52 jours ; 
 - usage moyen : 4 heures 02 ; 

qu'il s'en déduit que le niveau plancher d'utilisation journalière de l'équipement, fixé à 3 heures, n'a jamais été atteint ; 

que le taux de 28,73% évoqué par le RSI dans ses écritures n'est aucunement indicateur d'une inobservance des critères de prise en charge puisque cette proposition ne concerne qu'une durée d'utilisation inférieure. à 3 heures alors que la limite se situe à 3 heures ; que ce ratio n'est donc pas pertinent pour refuser la couverture en garantie sollicitée par le prestataire, subrogé dans les droits de l'assuré ; que l'usage quotidien évalué à 4 heures 02 est donc compatible avec les règles de prise en charge dérivant de la nomenclature des actes ; qu'il se déduit des motifs qui précèdent que la décision de la Commission de Recours Amiable doit être infirmée, et le R.S.I tenu de prendre en charge les frais d'appareillage pour la période concernée ; 

ALORS, D'UNE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement par nuit, sur une période de 24 heures ; qu'en retenant, en l'espèce, qu'aucune sanction n'était prévue avant l'arrêté du 22 octobre 2013 en cas de non-observance totale ou partielle des règles fixées, quand il était clairement prévu que celle-ci interdisait le renouvellement ou le maintien de la prise en charge, la cour d'appel a violé par fausse application les textes susvisés ; 

ALORS, D'AUTRE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures ;