Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault,  décision 13-50.047 du 19/06/2014,  partie 2


par un 3e courrier en date du 28/06/2011, la caisse informe Mme X... de son refus total de prise en charge des frais de transport des 03/03/2011, 08/04/2011, 11/04/2011, 20/05/2011, et 23/05/2011 en VSL du foyer d'accueil médicalisé à son domicile pour un nouveau motif, à savoir que les trajets correspondant à des sorties de fin de semaine ou à des sorties liées à la vie sociale ne sont pas pris en charge par l'assurance-maladie et relèvent éventuellement de la prestation de compensation du handicap (...) dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie, les frais de transport exposés par les assurés sociaux sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire (CSS, art. L. 322-5). Les modalités de prescription et de prise en charge des frais de transport sont énumérées aux articles R. 322-10 et suivants du Code de la sécurité sociale. Seul un transport médicalement prescrit peut faire l'objet d'une prise en charge au titre de l'assurance maladie et les juges ne peuvent se fonder sur la mauvaise information donnée à l'assuré pour ordonner son remboursement. Les pouvoirs publics ont donc décidé de renforcer les mécanismes de régulation de ce dispositif notamment par une loi du 19 déc. 2007 ; De manière générale, pour être remboursé, l'assuré ou l'ayant droit doit être dans l'obligation de se déplacer soit pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, soit pour se soumettre à son contrôle. La prise en charge est désormais limitée à des cas bien précis : hospitalisation, traitements ou examens prescrits aux malades atteints d'une affection de longue durée (ALD), déplacement chez un fournisseur d'appareillage pour obtenir certains dispositifs médicaux figurant sur la liste des prestations et produits remboursables, consultation par le service du contrôle médical ; En tout état de cause, la prescription de transport du médecin doit désormais respecter un référentiel défini par article 2 de l'arrêté ministériel du 23 décembre 2006 (JO 30 déc.) et qui précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie le recours à tel ou tel mode de transport. Les dépenses engagées par l'assuré ou l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état sont remboursées dès lors que le transport est lié à une hospitalisation (CSS, art. R. 322-10). La prise en charge des frais de transport, est subordonnée à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, quel que soit le moyen de transport utilisé, dès lors qu'il s'agit d'un transport en un lieu distant de plus de 150 km, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur ; En l'espèce, les frais de transport dont le remboursement est demandé par la tutrice de l'assuré ne figurent pas sur la liste susvisée et ne répondent pas aux conditions fixées par les articles de référence puisqu'en effet les FAM ne sont pas des établissements hospitaliers, les personnes hébergées dans ces structures pouvant, en fonction de leurs ressources, bénéficier d'une aide au logement versée par la caisse d'allocations familiales et alors encore que ces FAM bénéficient d'un double financement comme la caisse l'a expliqué dans ses conclusions (prix de journée pour l'hébergement arrêté par le Président du Conseil Général et forfait de soins arrêté par le Préfet, à la charge de l'Assurance Maladie). Même si le séjour dans le FAM présente un lien avec une affection de longue durée du bénéficiaire, il ne peut, du fait des prestations offertes, être comparé à un établissement hospitalier, ce séjour ne pouvant avoir la nature d'une hospitalisation ; Le tribunal indique qu'il n'examinera ici que les refus de prise en charge relatifs aux transports soumis à la commission de recours amiable, la contestation portant sur le refus de prise en charge des transports effectués à compter du 24/06/2011 et portée directement devant la juridiction étant irrecevable pour le motif qu'il appartenait à Mme X... de saisir la commission de recours amiable dans les délais prescrits par ces décisions de refus ; Les articles L 341-1-2 et R 314-208 du code de l'action sociale et des familles prévoient que les frais de transport quotidiens entre le domicile et l'établissement des adultes- handicapés qui fréquentent un accueil de jour en FAM sont inclus dans le prix de journée ; Ce texte prévoit des situations où le remboursement est possible, les cas de remboursement étant limitativement énumérés ; En ce qui concerne la situation des personnes adultes handicapés hébergées en internat dans un FAM, à l'époque des premiers transports, aucun texte ne prévoyait jusqu'à une époque récente la prise en charge des frais de transport lors du retour au domicile familial et en particulier les sorties de fin de semaine ou liées à la vie sociale, la caisse expliquant que ces frais de transport pouvaient relever éventuellement de la prestation compensatoire du handicap, laquelle, selon Mme X... ne couvre que 6 transports par an ;