Cour d'appel de Versailles
05, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-16.449 du 21/10/2021,  partie 6


que c'est à juste titre que le TASS a confirmé l'indu et le jugement est confirmé sur ce point ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'il résulte de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste des actes et des prestations ; que les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; qu'en effet, des arrêtés ministériels mettent régulièrement à jour la NGAP poux tenir compte des progrès de la médecine et des techniques nouvelles qui en résultent ou par l'effet des conventions passées entre l'assurance maladie et les professions de santé ; que la nomenclature générale des actes professionnels est d'application stricte ; qu'à la suite d'une étude de l'activité de Monsieur [C] sur la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015, la CPAM a notifié à ce dernier un indu de 39.437,53 euros ramené à 36.675,31 euros par la commission de recours amiable pour des cotations inexactes, des surcotations, des indemnités de déplacement ou de jours fériés indues ; que tel est le litige ; que l'indu est fondé sur plusieurs manquements aux règles de la cotation ; qu'à titre liminaire, il convient de relever que Monsieur [C] en reconnaît le bien fondé à hauteur de 6.182,08 euros ; que dans différents dossiers, Monsieur [C] a coté, outre une séance de soins de rééducation, un acte complémentaire AMK4 ; que depuis la modification de la NGAP par l'arrêté du 4 octobre 2000, la facturation de deux actes de kinésithérapie exécutés lors d'une même séance n'est plus possible ; que toutefois le dernier alinéa de l'article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP, prévoit que : « par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 B des Dispositions générales sont applicables à ces deux actes (...) » ; que l'article 11 B des Dispositions Générales mentionne notamment que « 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie » ; que la dérogation prévue par l'article 5 du chapitre 2 du titre XIV de la NGAP nécessite que la pathologie respiratoire aiguë figure clairement sur la prescription médicale conformément aux dispositions préliminaires du titre XIV de la NGPA, selon lesquelles « par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite médicale mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute... » ; que Monsieur [C] soutient que ces dispositions trouvaient à s'appliquer dans la majorité des dossiers concernés, les prescriptions établies pour ces patients correspondant à la dérogation prévue par ce texte ; que toutefois, il résulte de la lecture des certificats ou des explications données, la prescription de drainage bronchique, réadaptation respiratoire, massage de la paroi thoracique ou travail d'ampliation thoracique ; qu'aucune des prescriptions litigieuses ne mentionnant une pathologie respiratoire aigüe, Monsieur [C] ne pouvait facturer un acte complémentaire et ce, nonobstant son indication d'un défaut de réponse à l'envoi de demande d'entente préalable, cette formalité n'étant pas requise et la CPAM n'ayant pas à y répondre ;
 
 ALORS QUE, pour chaque séance de kinésithérapie, une seule cotation s'applique, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause ; que, par dérogation à ce principe, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu et d'un acte de rééducation d'une autre nature, le masseur-kinésithérapeute peut appliquer la cotation des deux actes, le premier acte étant noté à 100 % de son coefficient et le second étant ensuite noté à 50% de son coefficient ; qu'en cas de contestation de ce cumul de cotations, le juge est tenu de procéder à l'analyse des prescriptions de chaque patient, pour déterminer si la pathologie respiratoire du patient pouvait être qualifiée d'aiguë, même en l'absence de mention expresse du caractère aigu de la pathologie sur la prescription ;