Cour d'appel de Toulouse,  décision 14-23.464 du 08/10/2015,  partie 2



 L'article III-3 prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée ; dans ce cas, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'il résulte du tableau n°1 établi par la Caisse et non contesté par le Docteur X... que celle-ci a facturé à taux plein, pour un même patient, les actes cotés EBQF005, EBQF002 et BZQK001 à des intervalles de quelques jours alors qu'ils pouvaient être réalisés le même jour sans danger ; que Madame X... affirme que ce grief est injustifié dans la mesure où il repose sur une interprétation erronée des règles d'association fixée par la CCAM relativement aux actes de radiologie ; qu'elle fait valoir que la tomographie de l'oeil, acte codifié BZQK001, est une radiographie de l'oeil qui peut être associée à un autre acte et tarifée à taux plein, conformément à la décision du Conseil National de l'ordre des Médecins du 22 septembre 2009 ; que cette explication est inopérante pour exonérer Madame X... ; que d'une part, il apparaît, sur le relevé des actes incriminés, qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein ; que d'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil ; que le Docteur X... se retranche également derrière l'alinéa h de l'article III3B2 qui dispose que « si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D.712-104 et D.712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. » ; que cependant le Docteur X... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance ; qu'enfin, le Docteur X... reconnaît qu'elle a scindé en deux séances distinctes la réalisation de ces actes médicaux en vue d'obtenir une tarification à taux plein pour contourner le refus de la CPAM d'accepter cette tarification pour tous les actes effectués dans la même séquence de temps ; qu'elle explique, en effet, qu'elle a dû agir ainsi pour ne pas réaliser des actes à perte compte tenu du coût des produits de contraste et des appareils utilisés ; qu'elle reconnaît donc avoir agi de manière délibérée pour contourner la réglementation applicable ; que sa faute est établie ; que le préjudice de la Caisse résulte dans le surcoût qu'elle a dû assumer résultant de la pratique de ce médecin ;

QUE la Caisse primaire reproche également au Docteur X... d'avoir prescrit à tort un deuxième transport pour réaliser la deuxième séquence de soins ; que cette pratique a généré un préjudice supplémentaire pour la Caisse qui a dû rembourser ces transports qui auraient pu être évités ; que le Docteur X... soutient que cette demande se heurte à l'autorité de la chose jugée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude suivant jugement du 4 juin 2013 ; que cette affaire concernait bien Madame X... mais la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aude ; que les actes incriminés sont similaires mais qu'il ne s'agit pas des mêmes actes médicaux sur les mêmes patients ; qu'enfin, le tribunal a retenu la faute du Docteur X... pour avoir dissocié les actes et exposé la Caisse à des frais de transports qui auraient pu être évités ; qu'il a débouté la caisse de sa demande d'indemnisation au titre des actes médicaux litigieux au motif que le préjudice n'était pas établi ; que cette décision ne saurait donc s'imposer à la cour ;

QUE sans qu'il soit besoin d'une mesure d'expertise, il résulte de l'ensemble de ces éléments que le Docteur X... a fautivement facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout, pour un montant non discuté de 12 422,55 euros, entraînant ainsi un préjudice pour la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui en a assuré le remboursement aux assurés sociaux ;

QUE sur le 2°- Non-respect de la fiche d'information thérapeutique concernant la Visudyne : il est reproché au Docteur X... d'avoir facturé 2 actes BGRF001 et 2 prescriptions de Visudyne à seulement sept jours d'intervalle, les 23 juillet et 30 juillet 2009, sans respecter la réglementation qui prévoit que les patients doivent être réévalués tous les trois mois en cas de récidive et que le traitement par Visudyne peut être administré jusqu'à quatre fois par an dès lors que la durée de 90 jours entre deux administrations est respectée ; que le Docteur X... ne s'explique pas sur ce point ;