Cour d'appel de Versailles
05, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-16.449 du 21/10/2021,  partie 5


qu'en affirmant néanmoins que la notification de payer adressée à Monsieur [C] était suffisamment motivée, dès lors que la tableau annexé à cette notification mentionnait, pour chaque acte, le motif de l'indu au regard des règles de tarification, sans indiquer en quoi le tableau annexé à la lettre de notification d'indu précisait, pour chaque acte, le motif exact du grief reproché à Monsieur [C] lui permettant de comprendre les griefs retenus à son encontre, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 133-4, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2019-147 du 27 février 2019.
 
 TROISIÈME MOYEN DE CASSATION 
 
 IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné Monsieur [E] [C] à reverser à la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 36.315,91 euros, perçue au cours de la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015, dont la somme de 18.562,24 euros au titre de la surcotation AMK 4 appliquée en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QUE, sur le bien-fondé de l'indu Monsieur [C] reconnaît des cotations et des facturations erronées, liées à des erreurs purement administratives et en aucun cas intentionnelles, à hauteur de 612,08 euros mais maintient sa contestation pour le surplus ; que selon le professionnel, la CPAM est défaillante à apporter la preuve des manquements qu'elle invoque ; que pour autant il fait valoir qu'il développe une défense complète et démontre pour chaque dossier le bien fondé de chacune de ses cotations et de ses facturations ; que la Caisse répond pour chaque grief relevé ; qu'il appartient ainsi à la cour d'analyser chacune des anomalies constatées ; que sur la cotation AMK 4 appliquée en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation ; que Monsieur [C] admet avoir commis des erreurs de cotation pour certains patients dont la pathologie ne justifiait pas une double cotation ; que dans ces dossiers ont été pris en compte dans le calcul de la somme qu'il n'entend pas contester ; que pour les autres dossiers, il se prévaut des dispositions des articles 1.1 13 des dispositions générales et 5 du Chapitre 11 du Titre XIV de la NGAP pour expliquer que la cotation AMK 4 correspond à la moitié de la cotation AMK 8 et était parfaitement justifiée ; que dans chacun des dossiers, il a formulé une demande d'entente préalable et aucune de ses demandes n'a été rejetée par la Caisse dans le délai de 15 jours prévu à l'article R. 165-23 du Code de la sécurité sociale ; que la Caisse reproche à Monsieur [C] de lui avoir facturé un AMK 4 en sus de la cotation prévue pour la séance de rééducation ; qu'elle rappelle les dispositions liminaires du Titre XIV de la NGAP selon lesquelles les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie ; que sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles ; qu'à chaque séance s'applique une seule cotation correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause et il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation ; que la CPAM ajoute que la cotation AMK4 n'est pas prévue à la NGAP ; que sur ce, l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que « lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient (...) » ; qu'aux termes de l'article 5 du Chapitre Il du Titre XIV de la NGAP, « par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 b des dispositions générales sont applicables à ces deux actes » ; qu'en l'espèce, l'anomalie ainsi relevée par la Caisse concerne 55 dossiers et correspond à un indu de 18.562,24 euros ; que Monsieur [C] a facturé des cotations AMK 10 + AMK 4 alors que la prescription médicale concernait le traitement de la même affection pour la même région anatomique ; qu'or, la facturation d'une cotation AMK 4, par application d'une décote de 50 % sur la cotation AMK 8, n'est prévue que si la prescription mentionne une pathologie respiratoire aiguë ; que le professionnel ne justifie pas que tel était le cas ; que Monsieur [C] ne pouvait donc pas facturer un acte complémentaire, et ce malgré l'absence de réponse de la Caisse à l'envoi de demande d'entente préalable, cette formalité n'étant pas obligatoire et la CPAM n'ayant pas à y répondre ;