décision 15-84.171 du 03/05/2016,  partie 10


Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande" ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul de deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation de spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. [FY], docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient. Le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'or, en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme [JH] [DI], épouse [LX], expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. [A], docteur, M. [FY], docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. [A], docteur ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios "en direct" ; que s'agissant des patients de M. [FY], docteur, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes [I] [FH], [MQ] [NY], [S] [N], épouse [T], et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme [P] [J] confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme [Y] reconnaissait que M. [FY], docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si le M. [A], docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant, effectivement, les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que s'agissant des patients de M. [FY], docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. [FY], docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt, il