décision 17-13.752 du 05/04/2018,  partie 5



 ET QUE « Sur la réparation du préjudice de la victime : Le docteur B... indique que la conséquence du manquement du docteur Y... (erreur de diagnostic) est la perte de chance de bénéficier d'une angioplastie, celle-ci n'étant utile que dans les premières heures de survenue de l'infarctus ; qu'il retient que cette angioplastie a un taux de succès de l'ordre de 98 % et que si M. Jean-Jacques X... avait pu bénéficier d'une angioplastie coronaire, les conséquences de l'infarctus auraient été différentes et précise celles- ci :   ; pour étayer ses conclusions en page 13 de son rapport le docteur B... a expliqué que M. X... a développé une nécrose antérieure, responsable d'une altération très modérée de la fonction systolique du ventricule gauche, puisque la fraction d'éjection est évaluée au fil du temps aux environs de 50% ; qu'il estime que l'absence de réalisation de cette coronographie est responsable de l'altération de la fonction ventriculaire. Il explique cependant que M. X... a développé par ailleurs une complication de son atteinte coronarienne sous la forme de troubles du rythme cardiaque ventriculaire ayant imposé la prescription de bêtabloquant, puis de cordarone, puis de flécaïne ; toutefois il indique que ces troubles du rythme ventriculaire sont en rapport avec sa cardiopathie ischémique et qu'aucun élément ne permet de retenir que ces troubles eussent été moins importants s'il avait bénéficié de cette angioplastie : qu'iI retient en outre que l'apparition de psoriasis sous traitement bêtabloquant, n'est pas en lien avec la faute commise par le docteur Y... car ce traitement quelle que soit la prise en charge dont il aurait bénéficié était indiqué ; que de même il explique que la dysthyroïdie après l'administration de cordarone est sans rapport avec la faute, puisque les troubles du rythme cardiaque ne sont pas consécutifs au défaut de prise en charge. Il précise qu'ultérieurement est apparue une insuffisance chronotrope (incapacité du coeur à s'accélérer normalement), qui est sans rapport avec la cardiopathie ischémique, l'implantation du stimulateur cardiaque étant sans relation avec le manquement du docteur Y... ; que M. Jean-Jacques X... réfute les conclusions de l'expert en soutenant que l'ensemble des pathologies qu'il a présentées par la suite sont imputables à la nécrose du ventricule gauche résultant de l'absence d'angioplastie ; que néanmoins l'expert a répondu à un dire circonstancié de M. Jean-Jacques X... sur ce point et explique : "Sur la fraction d'éjection ventriculaire : la fraction d'éjection du ventricule gauche est une mesure permettant d'évaluer la fonction systolique du ventricule gauche. C'est une mesure indirecte, puisque le ventricule gauche est évalué en situation de fonctionnement. La fraction d'éjection est affectée non seulement par la fonction systolique intrinsèque du ventricule gauche, mais également par les conditions de charge soit la précharge (volémie) et la post charge (résistances artérielles). Différentes techniques d'imagerie permettent de mesurer la fraction d'éjection. Actuellement, la méthode de référence est l'imagerie par résonnance magnétique, qui n'est pas utilisée dans ce but mais uniquement dans le cadre de recherches. C'est la méthode la plus fiable. L'échocardiographie permet l'évaluation de la fraction d'éjection de trois façons différentes : * en mode mono dimensionnel (TM): un calcul basé sur les mesures en diastole et en systole du ventricule gauche permet d'approcher une fraction d'éjection (technique de Teicholtz). Cette technique est actuellement abandonnée dans la mesure où la moindre erreur de mesure des diamètres du ventricule gauche est portée au cube dans la formule et donne une trop grande imprécision au résultat. Elle n'est pas non plus applicable en cas de modification de la géométrie du ventricule gauche, particulièrement après un infarctus du myocarde ; - La technique actuellement la plus utilisée est la technique de Simpson qui consiste à tracer les contours du ventricule gauche dans deux incidences perpendiculaires. Un calculateur intégré à la machine d'échocardiographie modélise ces contours pour reconstruire des piles de disque correspondant aux volumes ventriculaires gauches. La fraction d'éjection est calculée comme la différence entre le volume diastolique et le volume systolique, rapportée au volume diastolique ; - l'échocardiographie tri dimensionnelle permet de modéliser le volume du ventricule gauche sur une seule acquisition. Si cette technique est plus fiable et plus reproductible que celle de Simpson, elle n'est actuellement que très rarement disponible sur les machines. D'autres techniques, comme la scintigraphie isotopique, permettent d'approcher la fraction d'éjection. Chaque technique a ses valeurs normales et sa variabilité inter et intra observateur. En échocardiographie et par la technique de Simpson, la variabilité inter et intra observateur est de l'ordre de 7 % (en plus ou en moins). Par cette technique, la normale de la fraction d'éjection est de 65%. Une mesure supérieure a 60% est toujours considérée comme normale. Monsieur X... ne précise pas que//e "société savante" la fixe à 75 %. Par ailleurs, la distribution des fractions d'éjection permet de distinguer plusieurs groupes - fraction d'éjection très abaissée, inférieure à 35 % * fraction d'éjection abaissée, entre 35 et 45 % * fraction d'éjection modérément abaissée, entre 45 et 60 % * fraction d'éjection normale, au-delà de 60 %. Contrairement à ce qu'écrit Monsieur X..., la diminution de la fraction d'éjection ne permet pas de parler d'insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque est en effet définie comme l'inadéquation du débit cardiaque aux besoins en oxygène de l'organisme.