Cour d'appel de Montpellier
40, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-13.780 du 24/09/2020,  partie 3


qu'enfin, selon l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, quand l'avis technique de l'expert où du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse ; qu'au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que l'appelant, assuré auprès des service français de sécurité sociale, a accompli un séjour en Belgique, aux mois de janvier et février 2016 ; qu'en outre, il est constant que l 'opération chirurgicale subie par l'appelant a été fixée au 26 février 2016 par le docteur I... à l''issue d'un examen médical organisé le 28 janvier 2016 et qu'elle a entraîné une hospitalisation du 26 au 28 février 2016 ;
 
 que bien que l'assuré fasse valoir, au demeurant sans produire d'élément probant au soutien de ses affirmations, qu'il a formulé une demande de carte européenne d'assurance maladie qui ne lui a pas été remise dans les délais réglementaires, cette circonstance ne saurait le dispenser des règles relatives à la demande d'autorisation préalable prévues à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ; qu'à l'appui de son argumentation selon laquelle les soins reçus étaient « imprévus eu égard à l'impossibilité pour [lui] de regagner la France sans s'exposer à des dangers pour sa santé », l'assuré verse aux débats trois certificats médicaux établis par le docteur I..., les 28 janvier et 4 juillet 2016 et 22 octobre 2018 ; qu'aux termes de ces documents, le médecin mentionne, en substance, qu'au vu de l'intensité des douleurs ressenties par son patient, de la dégradation de sa hanche et du « réel risque de blocage » qui était susceptible de créer des situations dangereuses et rendait son patient intransportable ; que toutefois, il résulte des conclusions de l'expertise établie par le docteur C... P... en application de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale que celui-ci a estimé que l'intervention subie par le médecin-conseil était réalisable à Béziers ou à Montpellier ; que bien que l'assuré soutienne que la question posée au médecin-conseil ne permettait pas de déterminer si son intervention devait être réalisée en urgence et que sa mission était inadaptée, il y a lieu de relever que le rapport d'expertise médicale établi le 15 juin 2016 par le docteur C... P... mentionne précisément qu' « un traitement identique ou de même degré d'efficacité [était] disponible en France, et dans un délai raisonnable » ; qu'ainsi, au vu du délai séparant la date de fixation de l'intervention chirurgicale de celle de son déroulement, il est établi que les soins reçus par l'assuré étaient programmés, de sorte qu'il ne saurait valablement faire valoir qu'ils résultaient d'une urgence médicale, indifféremment de l'argument selon lequel son activité professionnelle l'avait amené à séjourner en Belgique aux mois de janvier et février 2016 ; qu'enfin, bien que l'appelant soutienne que l'appréciation de l'urgence est de nature médicale, il ne sollicite aucune nouvelle expertise, de sorte que les conclusions du médecin-conseil, lesquelles sont établies en des termes clairs, précis et dépourvus d'ambiguïté, ne sont pas remises en cause ; qu'il en résulte que la caisse était fondée à considérer que les soins dispensés à l'appelant devaient faire l'objet d'une autorisation préalable ; qu'il y a donc lieu de confirmer le jugement en ce qu'il confirme la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault refusant la prise en charge des soins programmés et réalisés en Belgique ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le tribunal relève [es éléments suivants : que le 26 février 2016, M. H... E..., lequel est domicilié à [...], a subi une intervention chirurgicale à l'Orthopedisch Centrum en Belgique ; qu'il apparaît que l'intéressé, qui se trouvait en Belgique à cette époque, avait consulté le 26 janvier 2016 le docteur I... lequel avait donc planifié cette intervention à réaliser un mois plus tard ; que M. H... E... a sollicité la prise en charge de cette opération auprès de la caisse primaire d'Assurance maladie de l'Hérault laquelle a consulté le service médical de l'assurance maladie qui a donné un avis défavorable d'ordre médical en indiquant qu'un traitement identique ou de même degré d'efficacité était parfaitement disponible en France dans un délai opportun, en sorte que la caisse a refusé la prise en charge des soins programmés en Belgique qui nécessitaient une autorisation préalable ; que M. H... E... a sollicité le bénéfice d'une expertise technique pratiquée par le docteur C... P... le 8 juin 2016 lequel a indiqué que l'intervention était effectivement réalisable à Béziers ou à Montpellier ce qui explique pourquoi la caisse a maintenu son refus de prise en charge, confirmée par la commission de recours amiable saisie par ailleurs par l'assuré ;