Cour d'appel de Lyon
51, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-11.702 du 27/01/2022,  partie 3



 EN CE QU'il a, infirmant le jugement, débouté la CPAM du RHONE de sa demande de remboursement d'indu ;
 
 AUX MOTIFS QUE « L'hospitalisation à domicile (HAD) prévue par l'article R. 6121-4-1 du code de la santé publique est destinée à apporter à domicile des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aiguës ou chroniques. L'HAD fait l'objet d'un financement au moyen de forfaits quotidiens dénommés Groupes homogènes de Tarifs (GHT), conformément aux dispositions de l'article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale (anc. art. R. 162-32) qui énonce que : "Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes : 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2 (...). La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits (...)". L'article R. 162-33-2 du même code précise toutefois que "1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ; 2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 : a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement. b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers (...)" ; L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige énonce 'qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162 -22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de l'application de ces textes qu'il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie qui se prévaut d'un indu dont elle sollicite le remboursement de rapporter la preuve qu'elle a pris en charge des produits, prestations, honoraires ou médicaments, non exclus des forfaits versés à l'association et rendant indue la part correspondante du forfait, c'est à dire qu'elle a procédé à un double paiement de factures. En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône verse aux débats le tableau détaillé tel qu'indiqué ci-dessus (paragraphe "Sur la régularité de la notification de payer") reprenant les produits, prestations et médicaments facturés pour le compte des patients de l'HAD au cours de celle-ci. Les premiers juges ne pouvaient retenir que l'[4] ne contestait pas ces décomptes alors même que celle-ci indiquait ne pas être en mesure de les vérifier, notamment s'agissant des prescriptions de médicaments qui ne sont pas identifiés autrement que par leur seul taux de remboursement. Par ailleurs, la caisse primaire ne peut être suivie lorsqu'elle affirme que la seule mention concordante des dates de séjour en HAD et des dates de délivrance des médicaments ou des prestations suffit à établir la cause de la facturation suivant le principe du "tout compris", ce qui revient à dire que l'ensemble des prescriptions intervenues durant la période de l'HAD est inclus dans le forfait et qu'il revient à l'[4] lorsqu'elle le conteste, d'en apporter la preuve contraire. En effet, le principe du "tout compris" tel qu'exposé par la caisse, ne ressort pas de la lecture des textes qui précèdent puisqu'en effet sont financés au moyen des forfaits GHT le séjour et les soins représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à la seule hospitalisation du patient. La seule production d'un tableau établi par la caisse sans autre élément ne permet pas d'établir en premier lieu la réalité du double paiement intervenu que L'association d'hospitalisation à domicile Soins et Santé ne peut pas vérifier s'agissant d'un remboursement qui n'est pas effectué entre ses mains mais à un professionnel libéral. Ensuite, les prestations correspondant notamment à la délivrance de médicaments ne sont pas libellées dans le tableau (hormis le taux de remboursement : PH4, PH7 etc) et aucun contrôle ne peut donc être effectué par l'association au vu du seul nom du patient et des dates de l'hospitalisation.