Cour d'appel de Versailles, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-11.945 du 11/07/2019,  partie 3


La caisse ajoute que c'est à tort que la clinique se réfère aux avenants tarifaires annuels des 21 avril 2011 au 26 avril 2012, puisque les « obligations des parties » sont, selon elle, déterminées par le CPOM et que le contrat fait la loi des parties, lequel prévoit, en particulier, un « prix de journée tout compris », à la seule exception, expressément prévue, des soins de dialyse, chimiothérapie et radiothérapie. Se référant à une note de l'ARS, la caisse souligne que celle-ci a relevé que les « tarifs ont été fixés après une étude approfondie des charges d'un ou deux établissements de référence pour chaque spécialisation et chaque poste de dépense a été étudié avec la Fédération Hospitalière privée et le représentant légal de l'établissement identifié comme premier demandeur et référence pour les autres structures exerçant la même modalité » (souligné par la caisse). Faute de dénonciation, l'engagement contractuel demeure valable. La caisse souligne que, s'agissant des transports « inter-hospitaliers provisoires ou transports secondaires, la règle de prise en charge par l'assurance maladie de ces transports lorsque l'établissement de santé d'origine relève de l'article L. 1622-22-6 d) du code de la sécurité sociale ne s'applique qu'aux établissements tarifés selon le droit commun (dans d'autres régions) et non ceux d'Ile-de-France qui bénéficient du régime dérogatoire pour lequel le prix de journée a été calculé en intégrant les frais de transport ». Enfin, la clinique ne démontrait pas que les frais nécessités par des actes pratiqués à l'extérieur, sur lesquels elle n'a aucune maîtrise, modifierait très nettement l'équilibre économique de la convention. La cour considère que la question n'est pas de savoir si l'indu peut ou non être réclamé à la clinique : les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont dénués de toute ambiguïté à cet égard et, si l'indu était considéré fondé, la clinique serait tenue au paiement des sommes réclamées par la caisse, dont le montant total n'est au demeurant pas contesté. Mais encore faudrait-il que cet indu puisse être réclamé par la clinique, ce qui n'est pas le cas. En effet, il est constant que, dans un souci de meilleure gestion mais surtout d'économie, l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France a souhaité mettre en place un système spécifique de prise en charge des soins, notamment des soins de suite et de réadaptation, par la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Aux termes de ces CPOM, l'établissement « s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Il se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment prix de journée tout compris (pour les cliniques privées) ». L'action prioritaire de la clinique, définie en relation avec les priorités du SROS est la prise en charge des personnes âgées, avec notamment l'amélioration de la gestion du risque nutritionnel. Le contrat et ses annexes sont muets en ce qui concerne les transports, notamment les transports non liés aux SSR. Les avenants signés ultérieurement, qui fixent en particulier le prix de journée, ne comportent aucune précision à cet égard. Par ailleurs, la caisse ne conteste pas que sa réclamation résulte d'un changement d'interprétation des conventions, sans qu'elle ne fournisse aucune explication sur ce revirement. Pourtant, rien ne justifie que le principe du ‘prescripteur-payeur' soit remis en cause soudainement. Si les CPOM prévoient expressément trois exceptions seulement, à savoir les transports liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il demeure que, comme la caisse l'a souligné elle-même dans ses écritures, chaque poste de dépense a été étudié par la fédération hospitalière avant que ne soit déterminé le prix de journée. Or, précisément, les transports en cause ici ne peuvent constituer un tel ‘poste de dépense' puisque, par définition, ils ne peuvent être ni anticipés ni connus par la clinique. En effet, il est constant que ces transports sont déterminés par la demande d'un médecin qui n'est pas le salarié de la clinique et à la demande duquel celle-ci ne saurait s'opposer (sauf motif impératif de santé, naturellement). En d'autres termes, imposer aux établissements privés de santé sous CPOM de payer pour de tels transports reviendrait à leur demander d'anticiper sur l'imprévisible. La caisse ne fournit au demeurant aucun élément d'aucune sorte qui permettrait de considérer que de tels transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit au prix de journée. Enfin, la position de la caisse est incohérente puisque, si les transports devaient être pris en charge par la clinique, celle-ci devrait également prendre les soins justifiant ce transport. Or, précisément, la caisse ne demande pas que ces frais soient imputés à la clinique. Il résulte de ce qui précède que c'est à tort que la caisse a prétendu au remboursement par la clinique, en fait par la société Clinéa, d'une somme d'un montant de 41 195,93 euros » ;