Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde,  décision 13-24.356 du 18/12/2014,  partie 3


que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;

ALORS QUE, au-delà de la décision qu'a pu prendre la CPAM, au titre de l'entente préalable, sur l'avis émis par le médecin conseil, et à partir des éléments produits dans le cadre de la demande d'entente préalable, le droit à remboursement, qui ne peut naître que dans l'instant de raison qui suit la décision marquant l'accord préalable de la CPAM, suppose qu'à ce moment précis, les conditions soient remplies pour qu'il y ait lieu à remboursement ; que tel n'est pas le cas dès lors qu'à la date à laquelle la CPAM a donné son accord à la suite de la demande d'entente préalable, soit au 21 janvier 2011, le bénéficiaire de l'appareillage était décédé depuis le 13 janvier 2011 ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L.165-1 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale.

TROISIEME MOYEN DE CASSATION (plus subsidiaire)

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a décidé que le refus de prendre en charge l'appareillage, facturé 1.695,49 euros, constituait une sanction disproportionnée et mis à la charge de la CPAM 80% de cette somme ;

AUX MOTIFS QUE « la SARL KID CONCEPT produit une attestation du Docteur Y..., intervenant au titre de l'AD-APAJH 33, qui confirme son intervention à caractère d'urgence auprès de la jeune Noémie sur prescription médicale en septembre 2010 avec livraison de l'appareil le 30 septembre 2010 ; que cette attestation est du 24 avril 2013, soit la veille de l'audience ; que bien évidemment, la Commission de recours amiable n'a pas pu avoir connaissance de cet élément probatoire ; que ceci posé, il n'en reste pas moins que la Caisse souligne, à juste titre, que la fourniture de ce grand appareillage par la Société KID ORTHO CONCEPT est intervenue plusieurs mois avant que la demande d'accord préalable lui ait été adressée ; que quant à la facture dont le remboursement est demandé, elle est datée du 11 février 2011, soit postérieurement au décès de l'enfant dont le Docteur Y... nous dit que l'état de santé ne laissait pas présager l'évolution rapide ni son décès quelques mois plus tard sur détresse respiratoire aiguë ; que Monsieur Z... apparaît comme un professionnel compétent, dévoué, prêt à répondre aux urgences médicales mais en même temps très négligent quant au respect de la réglementation en la matière, en ce qui concerne en particulier la demande d'accord préalable auprès de la Caisse ; que l'excuse invoquée pour sa défense, la perte du dossier, n'est assortie d'aucun élément susceptible de lui donner crédit ; que nous pensons cependant que le comportement de ce fournisseur peut se comprendre à la lumière d'autres aspects du dossier ; que l'enfant Noémie était lourdement handicapée et bénéficiait de l'ALD avec remboursement à 100 %, sans avoir à payer la part obligatoire ; qu'il s'agissait, de plus, d'un renouvellement d'appareillage ; que dans ces conditions, ce fournisseur pouvait avoir l'impression de ne courir aucun risque de refus de prise en charge de la part du service médical ; que d'ailleurs, le service médical donnera son accord quasiment immédiatement après la demande du 4 janvier 2011, le 21 janvier 2011 ; que dans ce type de fonctionnement, les relations entre l'assuré et la Caisse disparaissent en quelque sorte pour ne laisser apparaître que celles entre le fournisseur d'appareil et la Caisse ; que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ; que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;

ALORS QUE, PREMIEREMENT, si les juges du fond ont estimé qu'une prise en charge devait intervenir à concurrence de 80%, c'est qu'ils ont nécessairement estimé, au préalable, qu'en son principe, le droit à remboursement était contestable ; que ce constat devait nécessairement les conduire à refuser tout remboursement ;