Cour d'appel de Toulouse
43, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-15.367 du 18/02/2021,  partie 3


Il résulte de l'article 1 9° de l'arrêté ministériel du 27 mai 2014 que les soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal sont au nombre des soins éligibles à cette prise en charge, et l'article 1er de l'arrêté du 25 janvier 2000, modifiant l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale, dispose que pour les actes de biologie interventionnelle à visée thérapeutique concernant les conditions de prise en charge par l'assurance maladie de l'exploration et du traitement de la stérilité conjugale, celle-ci s'interrompt au jour du 43e anniversaire de la femme. La Caisse primaire d'assurance maladie soutient que la demande de Mme W... relevant de soins nécessitant une demande d'autorisation préalable, devait remplir les mêmes conditions que s'ils avaient été reçus en France, alors que la prise en charge des actes de fécondation in vitro ne peut s'effectuer au-delà des 43 ans de la femme, que le manquement éventuel d'une caisse à son obligation de conseil, lequel n'est présentement pas prouvé, ne peut suppléer l'absence de conditions d'ouverture de droit, et que la demande d'entente est inopérante lorsqu'un acte n'entre pas dans le champ d'application de l'assurance maladie. Mme W... lui oppose que sa demande d'autorisation préalable ne peut être inopérante qu'a la condition que la prise en charge visée ne figure pas sur les listes limitatives du code de la sécurité sociale, alors qu'il résulte de l'article 1er 9° de l'arrêté ministériel du 27 mai 2014 que les soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal sont au nombre des soins éligibles à cette prise en charge. Elle relève avoir déposé le 6 septembre 2016 la demande de prise en charge qui est demeurée sans réponse et qu'elle n'a appris qu'a l'occasion d'un appel téléphonique en date du 26 octobre 2016 l'existence d'un refus de prise en charge. Elle soutient que faute pour la caisse de justifier de la notification de son refus de prise en charge dans le délai légal, cette absence de réponse vaut acceptation de la prise en charge. En l'espèce, Mme W... a déposé le 6 septembre 2016 une demande d'entente préalable accompagnée des documents médicaux pour la prise en charge de soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation dans le cadre d'une fécondation in vitro en Espagne. Ce type de soins est effectivement au nombre des ceux listés par l'arrêté ministériel du 27 mai 2014. Il résulte par ailleurs du certificat du Dr R..., en date du 11 août 2016, que Mme W... est suivie dans le cadre d'une stérilité du couple liée à une insuffisance ovarienne sévère, que son couple est éligible à un don d'ovocytes prévu par la loi de bioéthique du 29 juillet 1994, qu'en l'état actuel du don d'ovocytes en France et de la pénurie de donneuses le délai d'attente placerait le couple hors délai légal pour une prise en charge en infertilité et constituerait une perte de chance. Ce certificat conclut en faveur d'une demande de soins programmée à l'étranger pour une FIV avec dons d'ovocytes réglementée par la loi du 6 août 2004. Il est ainsi établi que la demande de prise en charge concernait bien des soins prévus par la réglementation française, que les soins étaient appropriés à l'état de santé de Mme W..., et qu'en raison de la pénurie de donneuses, le traitement identique ne pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable au plan médical. Seule la condition tenant à l'âge de Mme W... n'est pas remplie au regard de la réglementation française, ce qui pouvait justifier un refus d'autorisation. Or la Caisse primaire d'assurance maladie ne justifie pas avoir notifié à Mme W... la décision alléguée de refus de prise en charge dans le délai de deux semaines après la réception de la demande de l'intéressée soit avant le 20 septembre 2016. Le moyen selon lequel cette condition d'âge n'étant pas remplie ne permettrait pas à l'assuré social de se prévaloir d'une décision implicite d'autorisation est inopérant dès lors que justement le refus d'autorisation ne peut trouver sa justification que dans le fait que l'une des conditions fait défaut, et la caisse devait donc notifier son refus d'autorisation dans le délai de au plus tard deux semaines après la réception de la demande de Mme W.... Par application de l'article R.160-2 II paragraphe 2 de code de la sécurité sociale, en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé » ;
 
 AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « Il n'est pas contesté que les soins en litige ne pouvaient être pris en charge que sur autorisation de la caisse primaire, dans les conditions prévues par l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale. Ce texte prévoit que la décision de la caisse d'affiliation doit être notifiée à l'assuré, « au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé » et qu'en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. Au cas particulier la demande a été faite le 6 septembre 2016 et la caisse primaire indique avoir répondu le 13 septembre.