décision 15-84.171 du 03/05/2016,  partie 9



 que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM. [A] et [FY], docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple pour la patiente Mme [G] [W], qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par M. [FY], docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom de M. [A], docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevaient que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. [A], docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même; que M. [FY], docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LEIRP001 "séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale" honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : "par ailleurs, si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là.