décision 17-18.947 du 09/05/2018,  partie 4


V, n° 296) ; que cette jurisprudence de la chambre sociale de la Cour de cassation a fait l'objet de précisions par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation ; qu'elle n'est susceptible de s'appliquer que si la cotation indiquée dans la demande d'entente préalable ne viole pas les règles de la tarification applicable aux dépenses qui en sont l'objet ; que désormais, la Cour de cassation considère qu'une demande d'entente préalable est inopérante et donc insusceptible de fonder une décision tacite d'acceptation opposable à la caisse, lorsqu'elle porte sur des dépenses de santé qui ne relèvent pas des prestations devant être remboursées au titre de l'Assurance Maladie ou lorsque la cotation retenue pour ces dépenses dans la demande d'entente préalable viole les règles de tarification applicables à ces dépenses ; que le Service du Contrôle médical, dans le cadre de l'analyse d'activité, a revu les cotations appliquées par le docteur A... et a constaté que les actes facturés par ce praticien n'étaient pas en lien avec les soins nécessités par l'état du patient, le docteur A... ayant manifestement selon la caisse violé les règles de tarification applicable à ces actes ; qu'il en résulte dès lors que les demandes d'entente préalable étaient pour la caisse inopérantes de sorte que celle-ci est fondée à soutenir qu'elle est en droit d'exiger du contestant le règlement des prestations indûment versées sur le fondement de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale ; que la Caisse a constaté que les prises en charge des patients étaient de très longue durée (entre 2 et 18 mois, soit une moyenne de 11 mois) ; que ces prises en charge portent pour la plupart sur les plaintes de patients en relation avec des séquelles d'affections anciennes étant observé que le caractère fréquent et de longue durée des soins ne respecte pas les références médicales sur la conduite à tenir face à des douleurs chroniques d'origine orthopédique et/ou celles relatives aux pathologies présentées (dossiers 1 à 4 et 9 à 11); que le rappel des « bonnes pratiques » permet de mesurer la pertinence des griefs retenus par la Caisse à l'opposé des « pratiques » du Docteur André A... , étant sur ce point précisé que le Tribunal écartera tout argument faisant un parallèle entre la procédure de recouvrement d'indu dont il est saisi et les poursuites disciplinaires dont M. André A... ferait par ailleurs l'objet, procédure dont l'objectif est foncièrement différent ; qu'en effet la présente procédure résulte d'un contrôle opéré par la Caisse, forcément a postériori, d'actes accomplis par un praticien et dont la cotation est estimée, par le service du contrôle médical, comme non conforme à la NGAP, la Caisse ne contestant pas que des actes ont bien été accomplis par le Docteur A... , sauf que ces actes ont fait l'objet d'une cotation erronée, qui les rendait insusceptibles d'être pris en charge par l'Assurance Maladie, alors qu'il s'agissait en effet au mieux de traitements contre la douleur et sur de longues périodes, la procédure disciplinaire ayant pour objet de faire sanctionner des manquements aux règles de déontologie médicale, le Tribunal observant qu'il n'existait pas, contrairement à ce que prétend le contestant d'« ambiguïté » dans les propres écrits de la Caisse, laquelle n'a jamais reconnu la réalité de l'exercice par M. A... de « véritables séances de rééducation » mais simplement que les actes qu'il pratiquait sur ses clients, au cours de ces séances à répétition, ne pouvaient faire l'objet de cotations correspondant effectivement à de telles séances ; que ceci conduit le Tribunal à dégager les principes commandant « les bonnes pratiques » comparées aux «pratiques» du Docteur A... ; que la Caisse rappelle que dans le chapitre V de la NGAP, une lombalgie chronique nécessite habituellement 15 séances de rééducation (tel est le cas pour les dossiers numéro 1, 3, 6 et 11), une rééducation après opération de la coiffe des rotateurs de l'épaule 50 séances (dossier numéro 2), une rééducation après méniscectomie d'un genou, 15 séances (dossier numéro 4) ; qu'elle précise que dans le cadre d'une lombalgie récidivante, subaigüe ou chronique, la prise en charge masso-kinésithérapique est essentielle ; qu'à la suite de la prescription de masso-kinésithérapie par le médecin, le masseur kinésithérapeute propose le nombre et le contenu des séances et informe le médecin à l'aide de la fiche de synthèse initiale, la poursuite du traitement dépendant des bilans médical et kinésithérapique, jusqu'à un nombre total de 30 séances sur une période de 12 mois ; qu'en l'absence d'amélioration à l'issue de ces 30 séances, une consultation pluridisciplinaire ou spécialisée doit être proposée (dossiers 1, 5, 6 et 11) ; que la Caisse a relevé que s'agissant tout particulièrement du dossier 2, il s'agissait d'un patient opéré d'une épaule en 2005, consolidé en 2006 et dont l'examen en 2011 était comparable à celui de sa consolidation ; qu'elle indique que la société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie précisait que, passé 3 mois après l'intervention, l'opéré effectue seul la rééducation sous la surveillance périodique du chirurgien, le résultat étant considéré comme définitif après 18 mois ; que sur les pratiques du Docteur A... , deux observations peuvent être faites sur ce point ;