Cour d'appel de Toulouse,  décision 14-23.464 du 08/10/2015,  partie 3


qu'il convient de rappeler qu'elle a déjà été condamnée pour ce grief par le Conseil régional de l'Ordre des Médecins le 5 juillet 2008 et par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Haute-Garonne le 10 juin 2009, soit antérieurement aux prescriptions incriminées ; que c'est donc en toute connaissance de cause qu'elle n'a pas respecté cette réglementation qu'elle connaissait ; que ce grief est établi ; que le préjudice de la Caisse s'élève à la somme de 1 340,83 euros ;

QUE sur le 3°- Facturations d'actes BGRF001 sans délivrance de Visudyne et d'actes BGLB001 sans délivrance de Macugen ou Lucentis : la Caisse Primaire indique que, pour certains assurés, aucun achat de produit ne correspond aux actes réalisés ; qu'elle affirme que le Docteur X... procède à des mélanges de fins de flacons afin d'obtenir la quantité nécessaire à un patient qui ne rentre pas dans un protocole de soins remboursable par l'Assurance Maladie ; que Madame X... conteste un tel grief soutenant que les règles de la CNAM ne disposent nullement qu'un acte médical n'est remboursable qu'à la condition d'avoir été réalisé au moyen de médicaments remboursés ; que de plus, l'injection d'un produit peut être réalisée indépendamment de l'existence d'une demande de remboursement du produit injecté ; qu'en l'espèce, la Caisse n'explique ni ne démontre en quoi le fait que le Docteur X... utilise des échantillons ou des fins de flacons lui cause un préjudice ; que ce grief n'est pas établi ;

QUE sur le 4°- Doubles ou triples facturations : la Caisse reproche enfin au Docteur X... d'avoir, à sept reprises, entre le 1er août 2008 et le 16 septembre 2009, facturé certains actes plusieurs fois, sur des supports de facturation différents, ces doubles facturations représentant la somme de 710,61 euros ; que le Docteur X... ne s'explique pas sur ce point ; que la simple constatation de ces doubles facturations, dont le nombre est très limité et le montant minime, ne suffit pas à caractériser une faute de la part du médecin, ni sa volonté délibérée d'obtenir des paiement indus ; que ce grief n'est pas établi ;

QU'il résulte de l'ensemble de ces éléments que, par son comportement fautif, le Docteur X... a conduit la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne à rembourser des actes indus à hauteur de 13 763,38 euros ; qu'il convient donc de la condamner à payer cette somme à titre de dommages-intérêts ; que Madame X... qui succombe dans ses prétentions, sera condamnée au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile" ;

ALORS QU'en cas d'inobservation de la classification commune des actes médicaux ou des règles de facturation, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux dispositions spécifiques de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; que ce texte ne distingue pas selon que l'inobservation des règles de tarification ou de facturation trouve son origine dans une erreur ou une faute du professionnel poursuivi ; qu'en l'espèce, il ressort des propres constatations de l'arrêt attaqué que les demandes de la caisse portaient exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation de règles de tarification ou de facturation ; qu'en déclarant cependant la caisse recevable à demander au Docteur X... le remboursement de ces prestations sur le fondement de l'article 1382 du Code civil la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles L.133-4, L.315-1, R.315-1-III du Code de la sécurité sociale.

SECOND MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)

Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR condamné Madame Corinne X... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 13 763,38 € à titre de dommages et intérêts et celle de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

AUX MOTIFS QUE "Sur la faute : La Caisse Primaire reproche au Docteur X... quatre types d'irrégularités dans ses facturations :
 1°- Non-respect de l'article III 3B de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) :
 L'article III-3 prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée ; dans ce cas, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'il résulte du tableau n°1 établi par la Caisse et non contesté par le Docteur X... que celle-ci a facturé à taux plein, pour un même patient, les actes cotés EBQF005, EBQF002 et BZQK001 à des intervalles de quelques jours alors qu'ils pouvaient être réalisés le même jour sans danger ; que Madame X... affirme que ce grief est injustifié dans la mesure où il repose sur une interprétation erronée des règles d'association fixée par la CCAM relativement aux actes de radiologie ; qu'elle fait valoir que la tomographie de l'oeil, acte codifié BZQK001, est une radiographie de l'oeil qui peut être associée à un autre acte et tarifée à taux plein, conformément à la décision du Conseil National de l'ordre des Médecins du 22 septembre 2009 ;