Cour d'appel de Versailles
05, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-16.655 du 09/09/2021,  partie 7


 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. (souligné par la cour) Enfin, s'agissant d'un indu éventuel, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit : En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, ML. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. (souligné et mis en gras par la cour) Arguments et moyens de la Clinique : La Clinique fait en particulier valoir qu'il n'y a pas d'indu au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Les 450 transports en cause ont été remboursés par l'assurance maladie directement aux sociétés de transport. Il s'agit principalement de transports inter-établissements, provisoires, entre la Clinique et un autre établissement de santé, dit ' d'accueil ', 'pour un acte
 médical sans lien avec la pathologie du patient prise en charge' par celle-là. L'examen ou la consultation n'est pas prescrit par la Clinique mais par celui-ci, pour un 'motif sans lien avec l'hospitalisation dans l'établissement d'origine SSR' (souligné comme dans l'original des conclusions). La Clinique n'est ni le prescripteur de l'acte nécessitant une réalisation à l'extérieur, ni 'l'effectueur de cet acte', ni le 'demandeur' du transport, ni le bénéficiaire du remboursement du transport. Par ailleurs, la 'détermination du prix de journée est (...) fixée exclusivement par l'avenant tarifaire au CPOM. L'avenant tarifaire et un acte réglementaire pris par l'ARS de manière unilatérale et doit donc, à cet égard, être conforme à la réglementation en vigueur' (souligné et en gras comme dans l'original des conclusions). La Clinique fait en outre référence à diverses circulaires ainsi qu'à l'arrêté du 25 février 2016, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation, lequel, en son article 2, prévoit que : Lorsqu'au cours d'un séjour le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement (...) ne relevant pas du même champ d'activité (...) les prestations réalisées au cours du transfert sont facturées aux régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement d'accueil indépendamment de la facturation des prestations réalisées au cours du reste du séjour par l'établissement d'origine, qui interrompt toute facturation liée au séjour durant la période de transfert. La Clinique ajoute que la lettre réseau LR-DRM-105/2004 du 11 août 2004 précise que, lorsqu'un patient es dirigé d'un SSR vers un établissement de santé pour des soins itératifs, lorsque le SSR est un établissement sous OQN, les caisses prennent alors en charge ces transports en sus. Or, elle était à l'époque un tel établissement. Selon la Clinique, ces règles sont rappelées dans la circulaire du 27 juin 2013 (note de la cour il s'agit de la circulaire n°2013-262, relative à la diffusion du guide de prise en charge des frais de transports de patients ; ci-après, la 'Circulaire'), laquelle indique que les transports secondaires d'un patient en SSR sont à la charge de l'assurance maladie.