Cour d'appel d'Aix-en-Provence
14, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-18.132 du 27/01/2022,  partie 3


Elle fait valoir que, disposant de sa propre pharmacie, elle avait fait face à toutes les demandes de prise en charge des médicaments prescrits par les médecins traitants des patients et qu'elle n'avait donc pas à en effectuer un remboursement à la caisse au titre d'un indu qui n'est pas démontré. Elle a d'ailleurs justifié des virements bancaires à destination des prestataires par les documents versés aux dossiers de chaque patient. L'appelante a également fait valoir que la caisse n'avait pas tenu compte des périodes pendant lesquelles le patient ne se trouvait plus en « hospitalisation à domicile », mais se trouvait effectivement hospitalisé. Elle a fait valoir que les dispositifs médicaux remis au patient et restant sa propriété (bas de contention, fauteuils, etc...) ne pouvaient pas être mis à sa charge. Elle a fait valoir que l'admission dans le cadre de l'hospitalisation à domicile se fait sur la base d'un projet thérapeutique excluant la prise en charge en dehors de la pathologie, notamment si le patient se trouve en EHPAD. Elle fait valoir, enfin, que certaines prestations auraient été effectuées dans le cadre d'une hospitalisation de jour et que, dans ce cas, la prestation n'entrait pas dans le forfait GHT. Elle regrette que, ni la caisse, ni le tribunal n'aient répondu à ces divers arguments.
 La caisse a fait valoir que les sommes qu'elle réclamait à la société [3] entraient dans le forfait GHT de chaque patient, pour lequel cette société recevait une somme forfaitaire annuelle destinée à couvrir les prestations liées à l'hospitalisation à domicile, tels que les médicaments, les actes de biologie et les dispositifs médicaux divers. Elle a précisé qu'elle n'était pas contractuellement liée aux prestataires ayant accompli les actes litigieux (délivrance de médicaments, actes de biologie, soins de kinésithérapie, etc...) et que les conventions conclues entre ceux-ci et la société [3] lui étaient inopposables.
 La cour rappelle que la société d'hospitalisation à domicile facture ses prestations à la caisse d'assurance maladie conformément à la tarification à l'activité, les tarifs devant tenir compte de la nature des soins prodigués, de la complexité de la situation clinique, de l'état de dépendance du patient, de la durée de sa prise en charge et de l'évolution de son état de santé. L'hospitalisation à domicile impose que soit établi un projet thérapeutique par le médecin traitant et le médecin coordonnateur de la société d'HAD, et éventuellement de la structure accueillant le patient (EHPAD, par exemple). La caisse d'assurance maladie est toujours avisée de la mise en place d'une hospitalisation à domicile.
 La cour constate que la caisse a établi deux tableaux, le premier communiqué en octobre 2016, et le second en mars 2017, constituant le tableau définitif, chacun des deux récapitulant, pour chaque assuré social, la date de la prescription médicale ou paramédicale, le nom du prescripteur, le nom de l'exécutant, la date de chaque prestation et son coût.
 Ces tableaux permettent donc de constater que la caisse était en possession de chaque prescription médicale lorsqu'elle a procédé d'abord au remboursement de chaque prestation en 2015, (analyses en laboratoire, séances de kinésithérapie, ou d'orthophonie, etc...), mais également au moment du contrôle de facturation, en octobre 2016.
 Par ses écritures, la caisse a d'ailleurs confirmé qu'elle avait reçu les prescriptions médicales et les demandes de remboursement, directement des professionnels de santé que sont les pharmacies, laboratoires, kinésithérapeutes, orthophonistes et autres. Par voie de conséquence, lesdites prescriptions médicales n'ont jamais été remises à la société d'hospitalisation à domicile, qui en demande à la caisse la communication, depuis sa lettre du 23 décembre 2016. Par cette même lettre, la société [3] proposait une réunion avec les représentants de la caisse pour pouvoir clarifier la demande qu'elle contestait dans son entier. La caisse n'a pas donné suite à cette offre et a poursuivi le recouvrement de ce qu'elle estimait être un indu.
 La caisse avait admis, dans sa lettre du 18 octobre 2016 que « Si vous estimez que ces anomalies présumées ne sont pas imputables à votre établissement, je vous remercie de me fournir tous les éléments en votre possession. ». Pour pouvoir apporter cette preuve, la société [3] devait donc nécessairement prendre connaissance des prescriptions médicales et des facturations litigieuses, qui n'étaient pas en sa possession. Or, la caisse n'a jamais communiqué ces documents, même devant la cour, sans jamais s'en expliquer.
 Cette carence dans la production des preuves sur lesquelles la caisse fonde sa demande de remboursement d'un indu a privé et prive encore la société [3] de son droit de s'expliquer, de manière contradictoire, sur l'existence de chaque somme réclamée au titre d'un indu, dont il sera rappelé que le total s'établissait à plus de 76 000 euros en octobre 2016 et qu'il a été réduit à 21 049 euros en mars 2017, sans que la caisse n'en ait jamais donné la moindre explication.
 La société appelante fait valoir que la caisse doit apporter la preuve que les sommes dont elle lui réclame le remboursement entraient bien dans le projet thérapeutique ayant justifié l'hospitalisation à domicile. Elle cite comme exemple l'hypothèse dans laquelle un patient hospitalisé pour une pathologie précise se ferait prescrire des médicaments sans aucun lien avec cette pathologie.