décision 15-85.786 du 11/07/2017,  partie 3


que malgré cette découverte, aucune action particulière n'a été entreprise par le constructeur concernant cette défaillance dont il est évident qu'elle ne pouvait susciter que les plus grandes craintes sur la sécurité des appareils ; que certes, un seul cas sur ce type de compresseur avait été recensé (alors que 12 cas avaient été dénombrés sur des aubes de compresseurs monobloc) mais, pour autant, la société Turbomeca ne pouvait ignorer le risque que représentait le défaut constaté sur cette aube compte tenu des autres difficultés rencontrées sur le couvercle du compresseur qui pouvaient également être à l'origine de sa destruction ; qu'ainsi, les experts ont unanimement relevé qu'étaient survenus, avant l'accident, plusieurs cas de fissures ou de ruptures de barrettes du couvercle du compresseur quel qu'en soit le type qui avaient donné lieu à l'établissement d'une note technique du 10 novembre 1994 préconisant l'augmentation de la valeur de serrage du couvercle afin de diminuer le phénomène vibratoire, puis la diffusion le 24 juillet 1996 d'une lettre de services informant les utilisateurs du problème de rupture des barrettes, puis du service bulletin TU nô 275 recommandant l'application de la modification ; que l'expert, M. Q..., a relevé que dans la lettre de service du 24 juillet 1996, aucun problème de sécurité n'était évoqué, qu'ensuite, la modification prévue par la TU 275 était seulement « recommandée », qu'elle était en réalité obligatoire mais que son exécution était différée jusqu'à une intervention permettant l'accessibilité à la pièce concernée ; que ce même expert a constaté que cette modification n'avait pas été effectuée sur l'appareil d'Helï air Monaco en mars 2000 alors qu'elle aurait pu et dû l'être et qu'elle n'avait pas plus été effectuée lors du changement des modules 3 et 5 en février 2003 ; que d'une façon générale, M. Q... a considéré que jusqu'à l'accident du 8 juin 2004, la société Turbomeca semblait sous-estimer la gravité des conséquences d'une rupture des barrettes du couvercle du compresseur centrifuge qui pouvait entraîner de graves dommages sur le compresseur lui-même ; que pourtant, une avarie survenue le 5 juillet 2003 au Canada sur un hélicoptère de même type (compagnie Heli Ungava) qui n'avait pas bénéficié de la modification TU 275 établissait les dangers que pouvait présenter l'ingestion des barrettes du couvercle par le compresseur ; qu'en effet, lors du décollage, le pilote avait pu constater une baisse soudaine du régime moteur et de la vitesse rotor mais avait quand même pu se poser sans grand dommage ; que les analyses avaient mis en évidence la rupture de trois barrettes du couvercle du compresseur centrifuge et des dommages sévères sur ce dernier ; que le technicien, spécialiste d'évaluation Turbomeca au Canada émettait comme première hypothèse de cette avarie le fait qu'une barrette du couvercle compresseur s'était brisée et qu'elle avait dû provoquer des dommages en bord de fuite du compresseur axial et en bord d'attaque du compresseur centrifuge avant qu'elle ne vienne se positionner entre le sommet des aubes du compresseur centrifuge et le couvercle, provoquant la déformation des aubes ; que pour M. Q..., cet accident constituait le reflet de celui survenu à l'hélicoptère 3A-MIK de la société Heli air Monaco ; que la société Turbomeca ne conteste d'ailleurs pas l'origine de cet accident mais fait valoir que cette avarie Heli ungava n'avait pas entraîné une perte complète de puissance du moteur et que la déformation des aubes constatée dans ce cas ne pouvait être assimilée à la rupture d'aubes constatée sur l'hélicoptère accidenté le 8 juin 2004 ; que cette argumentation est inopérante dès lors que cet accident démontre avec certitude que la fragilité des barrettes du couvercle pouvait entraîner un grave dysfonctionnement du compresseur centrifuge pouvant provoquer une chute de l'appareil ; que quoi qu'il en soit, il n'est pas discuté que la modification TU 275 n'avait pas été apportée sur l'appareil d'Heli air Monaco ; que les contestations émises par Turbomeca sur le point de savoir si la condition d'accessibilité était remplie lors de ses interventions de maintenance en 2000 ou en 2003, outre le fait qu'elles ont été écartées de façon motivée par les experts, apparaissent sans objet puisque la société Heli air Monaco lui avait demandé expressément et à plusieurs reprises de mettre en oeuvre cette modification sur tous ses appareils et ce, afin de se mettre en conformité avec la nouvelle réglementation JAR OPS3 du transport aérien public par hélicoptère, en date du 1 er février 1999, qui était mise en oeuvre progressivement dans les états de l'union, en particulier dans le règlement français par arrêté du 23 septembre 1999 et dans le règlement monégasque par arrêté du 20 mai 1999 ; qu'en effet, ainsi que l'a relevé le second collège d'experts, le service technique d'Heli air Monaco demandait en février 2001 à la société Turbomeca de lui fournir des moteurs conformes à POPS3 ; que le 3 juillet 2002, M. Patrick T... relançait Turbomeca à propos des modifications nécessaires et non réalisées et demandait rétablissement d'un calendrier pour les modifications ; que Turbomeca répondait le 6 juillet 2002 qu'elle était en mesure de planifier la mise au standard des matériels ;