Cour d'appel de Montpellier
40, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-20.549 du 10/10/2019,  partie 2


qu'au terme de cet entretien Monsieur E..., assisté d'un confrère, a reconnu des erreurs, tout en expliquant que les anomalies constatées étaient dues à sa méconnaissance de la NGAP qu'il a aussi affirmé qu'il était en mesure de fournir rapidement les documents écrits manquants permettant de justifier de sa facturation ; qu'il ne résulte pas de cet entretien, ni des explications et pièces fournies, ni des investigations retracées que le praticien conseil, chargé du contrôle, avait décidé d'entendre et examiner des patients, et que dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité, a été particulièrement difficile à rassembler au point que le jour de l'entretien le tableau des anomalies n'avait pas été encore complété par Monsieur E... ; que dans ces conditions, seuls les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné avaient été consultés, étant précisé que l'élément déclencheur du contrôle était l'existence d'un nombre très important de radiographies, qui a mobilisé en premier lieu le praticien contrôleur ; qu'en conséquence, n'ont pas été méconnues, les dispositions de l'article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale, créé par le décret 96-786 du 10 septembre 1996 et dans sa rédaction applicable en la cause, selon lequel le praticien conseil pouvait mettre en oeuvre des auditions et des examens de patients en tant que de besoin, c'est-à-dire en cas de nécessité ce qui n'est pas le cas de l'espèce, compte tenu des circonstances tenant au volume des documents à examiner ; que de plus, si lors de l'annonce du contrôle de l'activité de ce professionnel, ce dernier a bénéficié de la bonne foi qui est toujours présumée, il n'en demeure pas moins que le contrôle a mis en évidence des anomalies, selon la lettre du 25 novembre 2011, consistant en des facturations non-conformes à la réglementation, des réalisations non conformes aux données acquises de la science, des actes non réalisés ou non objectivés, des doubles facturations, des facturation d'actes hors nomenclature ou non remboursables, et des documents radiographiques non transmis, ainsi que des constats consistant en un non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, des prestations fictives des facturations multiples frauduleuses, des actes non réalisés ou non objectivés, et enfin une absence de communication d'éléments techniques entraînant une entrave aux missions de contrôle ; qu'enfin les manquements aux règles de tarification et de facturation applicables ont été sanctionnés comme étant des fautes par une décision définitive de la juridiction administrative du contrôle technique de la sécurité sociale ; qu'en raison de la constatation des faits et de leur qualification qui n'ont été discutés et contestés que partiellement, il convient de retenir que le Docteur E... a commis des fautes volontaires, ce comportement fautif devant s'analyser en une fraude au sens de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'ainsi le Docteur E... ne peut maintenant alléguer qu'il pouvait bénéficier, du début au terme de ces investigations, du bénéfice de la bonne foi, la décision définitive de la juridiction du contrôle technique ayant à cet égard détruit ce bénéfice ; qu'en conséquence, tant l'argumentation tirée de l'audition et de l'examen de patients, que celle tirée de la bonne foi n'est pas fondée ; que, s'agissant du respect des délais du contrôle, selon le premier alinéa du IV de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies et précisées, par des dispositions insérées aux D. 315-1 à D. 315-3 du Code de la sécurité sociale, pour les modalités de l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du même code, et pour les suites attachées à cette procédure ; qu'aux termes de l'article D. 315-2 du Code de la sécurité sociale, préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du même code, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés, cet entretien faisant l'objet d'un compte-rendu adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours ; qu'ensuite, à compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves et à défaut, il est réputé approuvé ; que selon les dispositions de l'article D. 315-3 à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ; qu'à défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ; qu'en l'espèce, l'entretien n'a pas eu lieu avant 2 mars 2012 car le Docteur E... avait omis de prendre rendez-vous alors qu'il avait informé le service médical qu'il le ferait, étant observé qu'il appartient au professionnel de santé contrôlé de solliciter un entretien et non au service médical de convoquer ce professionnel, comme le prétend l'appelant ;