Tribunal de grande instance d'Arras, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-21.696 du 26/11/2020,  partie 4


Elle soutient qu'il appartient à la caisse de rapporter la preuve de l'existence de présomptions médicales délivrées par elle au bénéfice des patients dialyses et de l'apporte la preuve des paiements opérés en règlement du produit et considère que le tableau produit par la Caisse ne permet de l'établir. Ensuite, elle soutient que le forfait dialyse n'inclut pas l'injection de Venofer, puisque cette spécialité médicale n'est pas nécessaire à la réalisation d'une séance de dialyse, seules les patients souffrant d'anémie s'en fout prescrire, Elle ajoute qu'elle ne facture pas cette injection à la CPAM, il s'agit d'une rétrocession hospitalière pour des patients dans le cadre ambulatoire, c'est-àdire un autre établissement. En réponse aux moyens soulevés par la requérante, la CPAM expose que l'Association SANTELYS UDL aperçu un forfait dialyse, alors que des prestations d'injection de Venefor, incluse par principe dans ledit forfait, ont été facturées en plus par des professionnels libéraux, en sorte qu'elle a pris en charge deux fois les mêmes prestation., Dés lors, en vertu de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, elle est fondée à réclamer à la requérante le remboursement des prestations versées indument, Elle considère qu'elle établit l'indu par la production du tableau annexé à la notification du 23 juin 2015 et qu'elle n'a pas l'obligation de produire les prescriptions médicales ainsi que les facturations. La CPAM fait également valoir que le Venofer est inclus dans le forfait dialyse, contrairement à l'analyse de la requérante, Or, il lui incombait, conformément à son rôle de coordination et du suivi médical global des patiente) de vérifier l'administration des traitements prescrits aux patients, en sorte qu'elle aurait donc dû se rendre compte de cette double facturation. Enfin, la CPAM reprend 1'argurnentation de la Commission de Recours Amiable, laquelle considère que les spécialités de fer injectables sont intégrées dans un processus de délivrance de fer dont les unités de dialyse connaissent les rouages et les finalités. Ces dernières sont alors à l'initiative ou eu fait des commandes de fer injectable auprès des pharmacies hospitalières pour leurs patients dialysés, en sorte que, sans leur intervention volontaire, il n'y aurait pas de facturations desdits produits à l'assurance maladie. Il y a mise en place d'un circuit de rétrocession hospitalière qui n'a d'autre vocation que de contourner la législation en vigueur et permettre ainsi le remboursement d'un produit dont le coût est pourtant déjà financé par l'assurance maladie par le biais d'un forfait de dialyse. Elle précise que des médicaments peuvent être facturés en sus des forfaits de soins, mais qu'ils doivent figurer sur une liste prévue à l'article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale, ce qui n'est pas le cas du Venofer. En sorte qu'il est inclus dans le forfait dialyse et ne peut donc faire l'objet d'une facturation complémentaire. Sur ce, à titre liminaire, il convient de rappeler que la preuve de la prise en charge par la CPAM d'une prestation indue est libre et qu'il appartient au tribunal d'apprécier la force probante des pièces produites par la caisse, en sorte que cette dernière n'est pas obligatoirement tenue de produire les prescriptions médicales et les facturations des prestations prises en charge indurent et que le tribunal ne saurait faire droit à la demande de l'association SANTELYS UDL sur ce moyen. Ensuite, aux termes de l'article L 133-4 1° du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel on de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Dés lors, il résulte de ces dispositions dénuées d'ambiguïté que l'indu peut être-réclamé à l'Association SANTELYS UDL, si la caisse établit qu'elle a été à l'origine du non-respect d'une règle de tarification ou de facturation des prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22-1 et L. 162-22-6. Enfin, si l'indu était considéré fondé, elle serait tenue au paiement des sommes réclamées par la CPAM. Tout d'abord, il est constant et non contesté l'Association SANTELYS UDL procède à la dialyse de patient souffrant de maladie rénale et qu'elle perçoit en contrepartie un « forfait dialyse » lequel couvre, conformément à la circulaire CNAMTS du 8 décembre 1983 : « les frais directement occasionnés par la séance d'autodialyse : - installation, entretien, location du local ou éventuellement son achat ; - achat, amortissement et entretien de l'ensemble du matériel ; - dépenses d'eau (y compris contrôle), électricité, téléphone, lingerie ; - produits consommables chimiques et pharmaceutiques (il convient de souligner que les médicaments prescrits pour une affection intercurrente sont exclus du forfait et font l'objet d'un remboursement séparé). La liste indicative des produits pharmaceutiques et chimiques inclus dans le forfait est celle annexée à la convention-type de la dialyse à domicile ».