Cour d'appel d'Aix-en-Provence
14, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-18.132 du 27/01/2022,  partie 4


Elle estime que, dans ce cas, la dépense n'aurait pas à entrer dans le forfait GBT. La caisse n'a pas contesté ce raisonnement, mais n'a pas pour autant justifié des prescriptions médicales sur lesquelles elle avait établi le premier tableau des «anomalies» d'abord, et ensuite celui des « indus ».
 Or, d'une part, la caisse n'a jamais expliqué à partir de quels critères elle avait abandonné plus des deux tiers de sa notification. Par une simple approche comparative, la cour constate que le choix des réclamations est incohérent : par exemple, pour le premier assuré de la page 1/94, M. [V], des soins de kinésithérapie étaient réclamés à la société [3], mais dans la seconde liste, le nom de cet assuré n'apparaît plus : la caisse a donc abandonné sa créance, alors que, dans cette même seconde liste, elle persiste à réclamer des remboursements d'actes de kinésithérapie prodigués à d'autres assurés.
 D'autre part, la carence de la caisse empêche la cour de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu réclamé, alors que figurent, dans les tableaux, des prestations qui avaient été demandées par des hôpitaux (hôpital [5] de [Localité 7], hôpital [6], hôpital privé de [4], certains CHR et CHU de la région, etc... ) et exécutés pendant plusieurs jours, sans que soit connu le lieu d'exécution de chaque prestation (ex. : soins d'orthophonie ou de kinésithérapie), ce qui laisse subsister un doute certain sur le principe d'une hospitalisation « à domicile » pour ces prestations.
 Ce doute permet à la cour de considérer que les cinq arguments présentés de manière très détaillée par l'appelante au soutien de son appel sont sérieux et que la caisse se devait d'y répondre, dès le mois de décembre 2016 et, à plus forte raison, devant la cour. En tout état de cause, le dossier permet de constater que la société [3] ne pouvait avoir connaissance de l'existence des prestations faisant l'objet du litige dès lors qu'il est admis que le patient ou l'assuré social ne peut se voir privé de l'usage de sa carte « Vitale », et que, de son côté, la caisse avait été parfaitement informée de la mise en place d'une hospitalisation à domicile.
 Enfin, la société [3] a justifié, dès le 23 décembre 2016, de ce qu'elle avait avisé systématiquement les laboratoires et les pharmacies de la mise en place de l'hospitalisation à domicile pour chaque patient par des télécopies dont elle a fourni la preuve, assuré par assuré, dans son dossier. Il semble que la caisse n'a pas davantage tenu compte de ces pièces qu'elle ne commente même pas.
 La cour constate que la société [3] a bien apporté la preuve que Les « anomalies » ne lui étaient pas imputables et que la caisse avait tous les éléments d'information suffisants pour lui permettre de s'adresser, en temps utile, aux « prestataires » concernés: pharmacies, laboratoires, infirmiers, etc...
 La caisse ajoute, dans ses conclusions, que, « si l'établissement qui prend en charge l'hospitalisation à domicile n'a pas rempli son obligation de délivrer les fournitures et spécificités comprises dans le forfait GHT, les patients sont contraints, pour recevoir les soins, de faire appel à des auxiliaires médicaux externes qui facturent directement à l'Assurance Maladie ». Ainsi que l'a fait valoir l'appelante, la caisse n'apporte aucune preuve d'un refus de la société [3] d'assumer ses obligations ou d'une carence dans l'exécution de ses obligations. Elle admet très explicitement que les demandes de remboursement lui avaient bien été adressées directement et que la société [3] ne pouvait donc pas en avoir eu connaissance. Aucune preuve n'est apportée par la caisse que les sommes qu'elle réclame à la société [3] devaient rentrer dans le forfait GRT de chaque patient. La preuve de l'existence d'un indu n'est donc pas rapportée.
 La cour infirme le jugement dont appel et rejette les demandes de la caisse. »
 
 ALORS DE PREMIERE PART QUE le forfait global versé par l'assurance maladie à un établissement d'hospitalisation à domicile couvre l'ensemble des soins dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; qu'en retenant, pour écarter tout indu, que la CPCAM des Bouches-du-Rhône ne produisait pas les prescriptions médicales correspondant aux indus notifiés, quand ces prescriptions importaient peu dès lors qu'aucun soin de ville, dispensé à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un établissement d'hospitalisation à domicile, ne peut être facturé directement et individuellement à l'assurance maladie, les juges du fond ont violé les articles D. 312-1, R. 314-105, R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
 
 ALORS DE SECONDE PART QUE le forfait global versé par l'assurance maladie à un établissement d'hospitalisation à domicile couvre l'ensemble des soins dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; que par suite, la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins de ville, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un établissement d'hospitalisation à domicile, ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie ;