Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.055 du 17/03/2022,  partie 1


 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
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 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 17 MARS 2022
 
 Mme [L] [J], domiciliée [Adresse 1], a formé le pourvoi n° A 20-19.055 contre l'arrêt rendu le 18 juin 2020 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde, dont le siège est [Adresse 3], défenderesse à la cassation.
 
 La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
 
 Le dossier a été communiqué au procureur général.
 
 Sur le rapport de Mme Dudit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano et Goulet, avocat de Mme [J], et l'avis de M. Halem, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 1er février 2022 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Dudit, conseiller référendaire rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre,
 
 la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
 
 Faits et procédure
 
 1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 18 juin 2020), la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a, par décision du 12 mars 2015, notifié à Mme [J] (l'assurée) un accord de prise en charge à 100 %, à compter du 22 février 2015, de l'affection de longue durée dont souffre sa fille.
 
 2. L'assurée ayant transmis deux demandes d'entente préalable, réceptionnées le 12 juin 2017, la caisse a, par décision du 19 décembre 2017, refusé la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif prescrits pour la période du 26 juillet au 28 septembre 2017.
 
 3. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. 
 
 Examen du moyen
 
 Sur le moyen, pris en sa première branche
 
 Enoncé du moyen
 
 4. L'assurée fait grief à l'arrêt de dire qu'il n'y avait pas eu acceptation tacite de la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif, alors « que la règle prévue aux articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié qui énonce que l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation est applicable lorsque le traitement litigieux, non inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), a fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature ; qu'après avoir rappelé que la caisse ne contestait pas que la pathologie pouvait être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, la cour d'appel a estimé que l'assurée ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite créateur de droits, né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la caisse le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature, au motif que « l'entente découlant du silence gardé était inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondaient pas aux conditions de la Nomenclature, qu'ils n'étaient pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils n'étaient pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recouraient à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science » ; qu'en se déterminant de la sorte, sans jamais constater que le traitement litigieux, bien que non-inscrit à la NGAP, n'avait pas fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, la cour d'appel a violé l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, et les articles 4 et 7 de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. »
 
 Réponse de la Cour
 
 Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 4 et 7 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972, modifié :
 
 5. Selon le premier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste des actes et des prestations.
 
 6. Aux termes du second, lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient.