Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.055 du 17/03/2022,  partie 4



 ET AUX MOTIFS À LES SUPPOSER ADOPTÉS QUE l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que «La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article» ; que dans l'hypothèse d'un acte hors nomenclature, l'article 4 de la NGPA stipule que « lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation» ; qu'en l'espèce, Mme [J] ne conteste pas que les actes de psychomotricité et de psychologue soient hors nomenclature ; qu'elle ne peut, dès lors, invoquer l'existence d'un accord tacite suite au défaut de réponse dans les quinze jours aux deux demandes d'entente préalable reçues par la CPAM le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature dans la mesure où ces demandes d'entente préalable concernaient des actes hors nomenclature et que ce texte vise le cas des accords nécessaires pour les actes ou traitement remboursés par un organisme de sécurité sociale et par conséquent inscrits à la NGPA ;
 
 1°) ALORS QUE la règle prévue aux articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié qui énonce que l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation est applicable lorsque le traitement litigieux, non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, a fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature ; qu'après avoir rappelé que la caisse ne contestait pas que la pathologie pouvait être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, la cour d'appel a estimé que Mme [J] ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite créateur de droits, né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la Cpam le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature, au motif que «l'entente découlant du silence gardé était inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondaient pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils n'étaient pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils n'étaient pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recouraient à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science» ; qu'en se déterminant de la sorte, sans jamais constater que le traitement litigieux, bien que non-inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, n'avait pas fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, la cour d'appel a violé l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, et les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;
 
 2°) ALORS QUE lorsque l'accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d'un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en retenant que Mme [J] ne pouvait invoquer l'existence d'un accord tacite né du défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de leur réception aux deux demandes d'entente préalable reçues par la Cpam le 12 juin 2017 en application de l'article 7 de la même nomenclature quand elle avait pourtant constaté qu'il était constant que la caisse n'avait pas répondu dans le délai de quinze jours fixé par l'article susvisé, la cour d'appel a violé les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié.