cour d'appel de Paris
Pôle 2 - Chambre 2,  décision 15-18.275 du 29/06/2016,  partie 3



 que le tribunal a justement rappelé que l'appréciation du caractère anormal des conséquences de l'acte de soins devait être portée en opérant une comparaison entre l'état du patient et son évolution prévisible, d'une part, et le risque survenu, d'autre part, en s'interrogeant sur le niveau de risque que présentait l'intervention et sur l'évolution de l'état de santé du patient à défaut de réalisation du geste médical ; que doivent être pris en compte, dans la détermination du caractère anormal des dommages subis, le caractère indispensable de l'acte chirurgical lié à l'espoir de l'amélioration de l'état de santé du malade et le niveau de risque de l'intervention au regard de l'état antérieur du patient et de son exposition particulière aux complications qui sont survenues ; qu'en l'espèce, il ressort des deux rapports d'expertise réalisés à la demande de la CRCI, que H... était né prématurément, porteur d'un syndrome poly malformatif associant une coarctation aortique et plusieurs communications interventriculaires, anomalies qui ne sont pas compatibles avec la vie et qui ont nécessité, dans les premières semaines de vie de l'enfant, une angioplastie chirurgicale compliquée d'une récidive ; que les premiers experts expliquent que les vaisseaux sur lesquels le Dr V... I... a travaillé étaient filiformes et que le processus de cicatrisation hypertrophique a entraîné un phénomène de sténose et une recoarctation ; que la décision de réintervention était logique, H... présentant des signes de souffrance cardiaque liée à son hypertension artérielle en amont de l'obstacle ; que le premier collège d'experts a indiqué que l'évolution spontanée de la maladie de H... n'était pas compatible avec la vie et que sa coarctation devait être traitée à l'âge de deux ans, ajoutant que l'évolution spontanée de la pathologie de l'enfant était un décès dans les dix ans, compte tenu de la présence déjà d'une hypertrophie ventriculaire gauche ; que les seconds experts notent que la nécessité absolue de la réintervention sur la coarctation n'est pas discutée par les plaignants et leur conseil et précisent qu'en l'absence d'intervention, l'enfant serait décédé en quelques mois ou années de myocardiopathie et d'hypertension maligne ; que les deux collèges d'experts soulignent les conditions opératoires extrêmement délicates de cette réintervention, s'agissant du cinquième geste opératoire d'abord thoracique sur ce petit enfant et ayant nécessité un clampage aortique particulièrement prolongé, de 1h30, pour permettre la fermeture de l'aorte avec un fragment de péricarde hétérologue ; que le compte-rendu opératoire du Dr V... I... dont les indications sont précisément rappelées par les premiers juges retrace les difficultés rencontrées lors de l'intervention liées à l'état antérieur d'une particulière gravité de H... (adhérences, fragilité des tissus à la face antérieure de la crosse, persistance d'une sténose résiduelle au milieu de la crosse après déclampage ayant nécessité un reclampage et un remplacement du patch de péricarde par un autre plus grand) ; que la persistance d'un gradient de pression majeur et de signes d'hypoperfusion dans les territoires vasculaires sous-stricturaux a conduit à la réintervention en urgence du 13 décembre pour mettre en place un tube palliatif synthétique efficace ; que les seconds experts expliquent que la paraplégie est survenue au décours immédiat des deux gestes opératoires ayant particulièrement compromis la vascularisation dans les territoires irrigués par les branches de l'aorte situées en aval de la zone de striction, en raison du défaut de vascularisation prolongé dans le territoire de l'artère d'Adamkiewicz du fait du clampage aortique d'1h30, le 12 décembre, et du caractère insuffisant de la réparation ayant nécessité la mise en place, en urgence, le 13 décembre, du tube synthétique ; qu'ils concluent que l'état antérieur de l'enfant, caractérisé par une intervention initiale chez un grand prématuré hypotrophe et par le caractère serré et étendu de la coarctation, a participé à la constitution du dommage ; qu'il ressort de l'ensemble de ces éléments que l'intervention chirurgicale réalisée les 12 et 13 décembre 2002 était d'une nécessité absolue compte tenu du pronostic vital qui était engagé et que le risque de cette réintervention était majeur au regard de l'état antérieur de l'enfant qui a rendu l'opération particulièrement délicate et contraint le chirurgien à modifier son plan opératoire ; que le tribunal a justement relevé que, si les experts O... et S... notaient que la paraplégie survenue ne constituait pas une complication "prévisible", c'était au regard du caractère exceptionnel du risque de paraplégie (évalué à 0,5/1000), mais que les difficultés rencontrées en per-opératoire par le Dr V... I... n'étaient pas anormales et "surprenantes" au regard des antécédents de l'enfant et de l'étendue de sa coarctation, de sorte que le risque de complication neurologique n'était pas improbable et imprévisible, même si sa survenance était exceptionnelle ; que c'est en vain que M. et Mme N... soutiennent que le risque spontané de la maladie de leur enfant était celui de complications cardiovasculaires mais n'était pas un risque neurologique et que H... n'avait jamais présenté une quelconque prédisposition neurologique antérieure, de sorte que la paraplégie serait une conséquence anormale de l'accident médical ;