Cour d'appel d'Angers, Cour de cassation
Chambre sociale, décision 19-19.047 du 04/11/2020,  partie 3



 -l'entretien individuel de Madame W... du 25 juin 2014 qui porte la mention suivante : « grand dévouement pour les autres. Très professionnelle et très proche du personnel. De grande confiance. Beaucoup de qualités de coeur » ;
 
 -l'entretien individuel du 8 juillet 2015 qui porte l'appréciation globale suivante :
 Madame W... « effectue un travail de qualité auprès des résidents. Doit rester plus vigilante sur la mise en oeuvre des procédures et leur traçabilité » ; qu'il lui est notamment reproché un manque de rigueur au niveau de la transmission des informations par voie informatique ;
 
 - trois attestations du docteur A... en date du 5 avril 2016, 8 juin 2016 et 14 juin 2016 ; que, dans les deux premières, le docteur A... indique avoir procédé à deux rappels verbaux auprès de Madame W... sur la distribution et la gestion des médicaments ; que dans la dernière attestation, il certifie avoir constaté en présence du Docteur G... la présence d'un chariot de médicaments laissés sans surveillance avec des boîtes d'anticoagulants non nominatives, sans précision sur l'auteur de la faute ;
 
 - un compte rendu de réunion du groupe de travail sur l'organisation des soins qui s'est tenue le 26 mai 2016 dans lequel il est indiqué que Madame W... refuse catégoriquement de déléguer la distribution des médicaments aux aides-soignantes et qu'elle n'a pas le temps de vérifier les piluliers et effectue un contrôle au moment de la distribution des médicaments ;
 
 - une attestation de Madame T... indiquant que le 3 juin 2016 elle a effectué des rappels auprès de Madame W... sur l'obligation de vérifier les piluliers et de tracer cette vérification ;
 
 - un message électronique de Madame Y..., infirmière coordinatrice, en date du 21 juin 2016 dans lequel elle explique avoir réalisé une mini formation sur la distribution des médicaments à trois infirmières dont notamment Madame W... suite à une information qui lui est parvenue par le second de cuisine sur l'inversion de plateaux de médicaments le 17 juin 2016 : « ce soir-là, le second de cuisine, X..., explique alors à J... W... qu'il est interdit de déposer des traitements sur les chariots et Madame W... répond qu'elle peut le faire car le chariot est froid et que les aides soignants vont arriver pour les récupérer. P... qui travaille en cuisine, m'informe également que c'est lui qui a découvert l'erreur et l'inversion entre les deux unités car il a reconnu le nom des résidents. Lors de la mini formation, j'ai évoqué cette situation aux trois IDE présentes et Madame W... m'a signalé qu'elle avait déposé les gouttes sur le chariot car il était froid. En fin de réunion, Madame W..., mécontente, me dit que c'est insupportable que la cuisine se soit adressée à moi, qu'ils auraient dû les prévenir directement sans que cela passe par moi. Je précise aux trois IDE qu'il est interdit de déposer les médicaments sur les chariots qu'ils soient froids ou chauds » ;
 
 - le formulaire de signalement des événements indésirables établi le 21 juin 2016 par Madame Y... concernant les événements qui ont eu lieu le 17 juin 2016 sur le non respect de la procédure de distribution des médicaments ; qu' il est noté dans ce formulaire que c'est bien le second de cuisine qui a repéré l'inversion totale des médicaments entre les deux étages et que ces médicaments étaient posés sur les chariots froids ; qu' il est indiqué que Madame W... a répondu au second de cuisine qu'elle pouvait poser les médicaments sur le chariot qui était froid et que les aides soignantes allaient récupérer les traitements ; qu'il est également noté que cet incident n'a pas été signalé à l'infirmière coordinatrice qui a été prévenue le 21 juin 2016 par la cuisine :
 
 - l'attestation de Monsieur X... E..., second de cuisine qui indique : « vendredi 17 juin à 18 heures alors que je faisais les chariots repas de l'UPAD, l'infirmière J... W... est venue déposer les médicaments des résidents sur les chariots. Je lui ai alors fait remarquer que c'était interdit de déposer les médicaments comme cela et elle m'a alors répondu que le dessus du chariot était froid, donc elle avait le droit puis elle est partie. Cinq minutes plus tard, le plongeur P... N... m'a fait remarquer que les médicaments n'étaient pas sur les bons chariots en lisant le nom des résidents inscrits sur les flacons. Voyant que l'un des chariots était parti et que l'infirmière ne s'en occupait pas, P... a été obligé d'intervenir lui-même pour rectifier la situation. Je m'inquiète des conséquences que cette faute aurait pu avoir sur la santé et le bien-être des résidents. » ;
 
 - l'attestation de Monsieur P... N..., auxiliaire de vie, qui précise : « le vendredi 17 juin 2016 à 18 heures, je suis en salle de restauration et les infirmières sont en salle avec leur chariot de médicaments, prêt à distribuer. W... J..., infirmière, avait installé suries chariots repas les pots contenant des médicaments. La procédure interdit la pose de médicaments sur les chariots.