Cour d'appel d'Aix-en-Provence
10, Cour de cassation
Première chambre civile, décision 18-24.383 du 11/12/2019,  partie 5


qu'il a précisé qu'il existait en pré-opératoire une paresthésie du membre supérieur droit laissant craindre une irritation ou une compression neurologique et il a conclu que « l'acte chirurgical paraissait indispensable » ; qu'il a noté que le patient était conscient de la nécessité de cette intervention et en avait compris le caractère délicat et donc les risques qu'il encourait ; que l'expert a conclu que l'intervention a été conforme aux données acquises de la science à savoir le remplacement de la butée coracoïdienne primitivement prélevée et indisponible à une nouvelle intervention, par la mise en place d'une butée osseuse prélevée au niveau de la crête iliaque pour assurer la stabilisation de l'épaule droite ; que cette intervention s'accompagnait de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse initialement posé et qui avait migré ; que le déficit neurologique constaté en post-opératoire a justifié plusieurs investigations et imageries médicales pouvant évoquer une compression, d'autant plus que le scanner a trouvé la présence d'un hématome en arrière du muscle pectoral en situation axillaire se prolongeant au niveau du creux axillaire, susceptible d'être à l'origine d'une compression neurologique, la section du nerf musculocutané n'étant pas clairement objectivée ; que l'exploration du nerf a été discutée entre le docteur G... et le docteur S..., mais en présence de cet hématome une intervention chirurgicale n'a pas été retenue ; que ce n'est que quatre mois plus tard et donc six mois après l'intervention du docteur G..., devant la persistance du déficit moteur et à la suite d'un nouvel électromyogramme que le docteur S... a décidé d'y procéder et il a retrouvé à cette occasion des lésions neurologiques avec perte de substance du nerf musculocutané et lésion du nerf médian ; que l'expert a précisé que ces racines nerveuses sont proches ce qui explique « leurs lésions concomitantes » ; que les éléments contenus dans ce rapport ne permettent pas de retenir à l'encontre du docteur G... une faute venant engager sa responsabilité médicale ; qu'en effet l'expert médical a estimé que ces lésions peuvent s'expliquer en raison des difficultés de l'intervention chirurgicale itérative, sur récidive, en relevant que le docteur A... K... avait noté dans son compte rendu de 2000 qu'il avait dû procéder à une dissection du nerf musculocutané sur une longueur de 3 cm, ce nerf pénétrant alors de façon anormalement haute le tendon conjoint qui était abaissé lors du prélèvement coracoïdien ; que le docteur B... a indiqué qu'il "est envisageable que la fibrose cicatricielle postopératoire normale entraînait une fixation de ce nerf dans cette nouvelle position et ainsi une difficulté supplémentaire chirurgicale » ; qu'il a ajouté qu'une seconde complication a été liée à la mobilisation de la vis d'ostéosynthèse en région axillaire proche du voisinage neurologique ; que mais aussi l'abaissement de la coracoïde lors de l'intervention de 2000 a modifié les rapports anatomiques neurologiques ; que ces données répondent à l'argument développé par monsieur X... qui estime que le docteur G... a touché à un organe voisin et qu'il lui appartiendrait de rapporter la preuve d'une anomalie anatomique, celle-ci étant précisément démontrée par l'expertise médicale ; que les complications sont clairement décrites et elles sont en relation avec les paresthésies signalées par le patient et leur origine est explicitée par le document d'expertise ; que l'expert a énoncé que les lésions neurologiques sont une des complications de la chirurgie de stabilisation antérieure de l'épaule, dont les risques ont été augmentés en raison de la première chirurgie de 2000, des prédispositions anatomiques de monsieur X... et de la migration du matériel d'ostéosynthèse ; que c'est donc la conjonction de ces trois facteurs de risques dont la modification des facteurs anatomiques du patient n'est pas le moindre qui a eu pour conséquence la section du nerf musculocutané et la lésion du nerf médian, l'expert indiquant que l'examen du compte rendu ne permettait pas d'expliquer autrement les lésions neurologiques constatées lors de l'intervention du 21 juillet 2011 du docteur S... ; que monsieur X... et l'ONIAM tirent argument d'un paragraphe contenu dans le rapport d'expertise pour soutenir que le docteur G... a commis un manquement fautif ; que dans cette partie de son rapport l'expert a écrit "si le geste chirurgical de reprise était difficile, il s'agit d'un geste néanmoins chirurgical, maîtrisable dans ses conséquences lésionnelles et vitales. Le risque de lésion neurologique était élevé. Cette lésion était néanmoins évitable comme toutes complications possibles à toute intervention chirurgicale, sinon l'indication opératoire n'aurait pas été posée » ; qu'en réponse à un dire, l'expert a précisé que si ce geste est maîtrisable, néanmoins, même lors d'une intervention primaire, en dehors de toute fibrose cicatricielle et sur un terrain anatomique préservé, le repérage du nerf musculocutané est parfois difficile ; qu'en tout état de cause, ces observations sont des observations générales inhérentes à toute intervention chirurgicale ; qu'en effet elles signifient que dès lors qu'une intervention chirurgicale est décidée, elle n'est jamais exempte de tout risque, d'autant plus qu'en l'espèce ce risque préopératoire était élevé, ce que le docteur G... n'a d'ailleurs pas manqué de signaler au patient qui a lui-même rapporté à l'expert que le chirurgien lui avait expliqué les différentes façons de procéder et qu'il avait compris que « cela a l'air délicat » ;