Cour d'appel d'Orléans, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-21.367 du 07/01/2021,  partie 3


que le contrôle administratif de l'activité de cette dernière par la caisse a été motivé par le constat, sur la période considérée, d'une facturation par Mme S... de 12 649 actes cotés AIS à l'assurance maladie alors que la moyenne régionale est de 6 960 AIS, la caisse reprochant à l'appelante d'avoir appliqué une cotation ne respectant pas la durée réglementaire des soins et se révélant incohérente au regard de l'activité journalière globale de celle-ci ; que le litige ne porte donc pas sur une difficulté d'interprétation de la NGAP mais sur l'appréciation du respect par Mme S... des règles de facturation découlant de la nomenclature ; que c'est donc avec raison que les premiers juges ont considéré qu'il n'y avait pas lieu d'ordonner l'exercice technique sollicitée ; que sur la contestation des indus : selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment en matière de soins infirmiers, actes soumis à la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP), outre droit au profit de l'organisme de prise en charge à une action en répétition de l'indu ;   ; que la cour reste donc saisie des indus réclamés au titre de facturations d'AIS3 que la caisse qualifie d'abusive pour six patientes et au titre de facturations de majoration pour jours fériés qualifiée d'abusive ; qu'il est constant que la charge de la preuve de l'indu incombe à la caisse et que le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut être prouvé par tous moyens ; que sur les facturations d'AIS 3 pour les patientes F..., R... et I... : il a été vu plus haut que seuls peuvent donner lieu à la facturation d'un AIS 3 des soins infirmiers d'une durée de trente minute par séance ; que l'enquête menée par la caisse a montré que Mme S... a facturé pour les patientes F..., R... et I... quatre AIS3 journaliers, pour des soins donnés matin et soir d'une durée censée dépasser une demi-heure, matin et soir, ce que Mme V..., infirmière libérale qui a assuré le remplacement de Mme S... durant plusieurs mois, de septembre 2010 à début janvier 2012, a confirmé en assurant que sur le listing journalier étaient inscrits seulement deux AIS3, que l'état des patientes concernées ne justifiait pas des soins de plus de trente minutes et que même dans le cas de Mme I..., patient décrite comme très autonome et dont l'était selon Mme V... en contestante amélioration, les deux visites journalières de soins ne dépassaient pas dix minutes chacune ; que c'est par une exacte appréciation des éléments de preuve versés aux débats, identiques à ceux produits en cause d'appel, que les premiers juges ont retenu que la réalité des indus réclamés pour ces patientes étaient établie, les attestations versées aux débats par Mme S... pour les contredire étant insuffisantes ; qu'en effet, ni l'attestation du médecin traitant de Mme F... sur le « temps important » à consacrer à cette patiente, ni l'attestation de Mme I... ne démontrent la réalité du dépassement de la durée réglementaire des soins ; et qu'attendu que la durée exacte des soins restant incertaine, il est inopérant d'invoquer l'acceptation tacite par la caisse de la déclaration d'entente préalable mentionnant 4 AIS 3 pour ces patientes puisque l'accord, explicite ou implicite de la caisse, ne vaut que si les conditions de délivrance de ces soins s'accordent aux règles de prise en charge (Civ 2ème 17 décembre 2015, n° 14-29.007 Civ. 2ème 28 mai 2014 n° 13-19.460 Civ. 2ème 9 mars 2017 n° 16-11.195) ; que c'est avec raison que les premiers juges ont considéré les indus réclamés de 6.369,54 euros (Mme R...) de 7.838,70 euros (Mme F...) et de 1.421,46 euros (Mme I...) comme justifiés ; que sur les facturations d'AIS3 pour les patientes D..., P... et K... : la caisse reproche à Mme S... d'avoir facturé 4 AIS3 journaliers, pour Mme D..., au lieu de trois AIS3 de juillet à décembre 2011 et de deux à compter de janvier 2012 ; que selon les déclarations de Mme V..., pour Mme D..., patiente très dépendante, la durée des soins était supérieure à une demi-heure le matin, ce qui justifiait une facturation de deux AIS3, que la visite du soir était en revanche plus rapide et qu'à partir de fin 2011, son état s'étant amélioré, la séance du soir n'avait pas lieu sauf si l'intéressée le demandait ; que la seconde infirmière remplaçante, Mme W..., intervenue au cours du mois de janvier 2012 auprès de cette patiente, a confirmé la situation ; que Mme S... ne justifie la facturation de 4 AIS3 journaliers, pour Mme D..., par aucun élément probant et que comme précédemment, il est inopérant d'invoquer l'entente préalable dès lors que les actes déclarés ne correspondent pas aux actes effectivement pratiqués ; que l'indu d'actes concernant Mme D... est donc justifié à hauteur de 2.648,28 euros ; que la caisse fait encore grief à Mme S... d'avoir facturé deux AIS3 journaliers au lieu d'un seul AIS3 pour Mmes P... et K... ;