Cour d'appel de Douai,  décision 13-21.607 du 10/12/2014,  partie 3


que les experts ont encore indiqué que l'hypothèse la plus vraisemblable était que l'enfant était encore endormie lors de son admission en salle de réveil à 9h50, qu'elle a hypoventilé, ce qui explique la désaturation initiale de. 95% à 86%, puis elle s'est réveillée et c'est au réveil peu de temps après 9h56 que s'est déclenché le laryngospasme , rapidement suivi d'un arrêt cardiaque ; que c'est la seule hypothèse à laquelle rien ne s'oppose et qui soit capable d'expliquer l'ensemble des faits ; qu'ils précisent cependant que si cette hypothèse est retenue, alors il faut admettre aussi que contrairement aux dires de Stéphane Y... et d'Edith C..., Lina n'était pas réveillée à son entrée en salle de réveil ; qu'en conclubion de leur rapport les experts privilégient à nouveau l'hypothèse que l'enfant était encore fortement sous l'emprise du Sévorane, en dépression respiratoire, lors de son admission en salle de surveillance post interventionnelle et qu'elle a présenté un laryngospasme aigu responsable de l'arrêt cardiaque ; qu'en l'absence d'élément technique contraire, et alors qu'à toutes les autres hypothèses envisagées par les experts s'opposent des objections, cette thèse constitue la seule explication possible de l'accident survenu ce jour-là et contrairement à ce que Stéphane Y... soutient le lien de causalité entre ce transfert précoce et l'arrêt cardiaque subi par Lina X... est bien établi ; que les experts avaient encore précisé que si Stéphane Y... n'avait autorisé le transfert en salle de surveillance post interventionnelle qu'une fois le réveil complet constaté, ceci n'aurait probablement pas empêché le laryngospasme de survenir ; que cependant celui-ci et sa conséquence, l'arrêt cardiaque, auraient été reconnus et pris en charge plus vite et plus efficacement au bloc par Stéphane Y... ; que Stéphane Y... a donc commis une imprudence en regard des risques encourus ; que les observations des médecins désignés comme experts par fa CRCI ne contredisent pas les conclusions des experts A... et B... en ce qu'ils sont partis du postulat que Stéphane Y... et l'infirmière présente au bloc disaient vrai en affirmant que Lina était réveillée en quittant le bloc (ils indiquent toutefois prudemment "le réveil semble avoir eu lieu au bloc opératoire") ; que cependant les experts désignés par la CRCI n'ont pas recherché si elle pouvait être la cause de l'arrêt cardiaque si Lina était arrivée parfaitement réveillée en salle de surveillance post interventionnelle ; qu'à leur différence les Professeur A... et docteur B... avaient éliminé tour à tour les différentes causes possibles pour en arriver à la conclusion selon laquelle l'arrêt cardiaque ne pouvait provenir que de ce que l'enfant était encore endormie lors de son admission en salle de réveil car c'était la seule hypothèse à laquelle rien ne s'oppose et qui soit capable d'expliquer l'ensemble des faits ; que les experts mandatés par la CRCI ont en revanche retenu à l'encontre de Stéphane Y... la charge de travail trop lourde qu'il devait assumer ce matin-là, car en plus des anesthésies qu'il devait assurer, il remplaçait un confrère souffrant d'une infection et qui avait préféré ne pas procéder à des anesthésies ; qu'ils estiment que moins chargé il aurait pu conserver Lina plus longtemps dans le bloc opératoire, ce qui rejoint la remarque du Professeur A... et du docteur B... selon laquelle l'effet dépresseur connu du Sévorane oblige à une grande prudence dans la décision de sortie du bloc opératoire ; que la CRCI a elle-même conclu à "un transfert trop précoce en salle de surveillance post-interventionnelle (alors que Lina était mal réveillée au plan anesthésique du terme) imputable eu docteur Y... ; que le courrier du 11 janvier 2012 du Professeur E..., chef de service à l'hôpital Saint Antoine, en réponse aux interrogations du conseil de Stéphane Y... ne saurait suffire à infirmer les conclusions claires et précises des Professeur A... et docteur B... comme des docteurs Montpellier et Manaouii ; que ce courrier est en effet une analyse succincte du cas d'espèce, sans avoir eu en main les données médicales précises contrairement aux experts judiciaires et ne se base que sur des réflexions générales ; qu'il ressort de l'ensemble des éléments ci-dessus rappelés que Stéphane Y... a été imprudent en transférant Lina trop tôt en salle de surveillance post interventionnelle au lieu de la garder encore quelques minutes pour s'assurer de ce que, lors de l'arrêt de l'administration du mélange du Sévorane avec le protoxyde d'azote, l'hypoxie ne se prolongeait pas et continuer la ventilation en oxygène ; que c'est donc à juste titre que les premiers juges ont retenu une faute de sa part, sans qu'il soit besoin d'ordonner un complément d'expertise » ;

ET AUX MOTIFS QUE « pour autant la POLYCLINIQUE DU BOIS ne saurait dénier toute responsabilité de l'infirmière présente en salle de réveil alors qu'il ressort des éléments sus rappelés que l'enfant n'étant pas pleinement réveillée lors de son arrivée dans cette salle, l'infirmière aurait dû prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer une surveillance maximale et ne pas se contenter d'un saturomètre ; que peu importe ;