Cour d'appel de Nancy, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-12.903 du 04/04/2019,  partie 6


Pour l'argumentaire n° 285, la CPAM relève qu'au vu des éléments présents dans le dossier du patient, les actes et prestations dont a bénéficié le patient ne relèvent pas de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, et en conséquence, ils ne peuvent faire l'objet d'une facturation à l'activité par GHS. Il ressort de ces éléments que les motifs de refus de prise en charge par la CPAM des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à La Maison Hospitalière Saint Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation. La «fiche détaillée des divergences» datée du 19 décembre 2014 n'apporte aucune précision sur ce point. Enfin, il y a lieu de relever que les dispositions de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 n'étaient plus applicables à la date du contrôle. En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de répétition de l'indu présentée par la CPAM en ce qu'elle concerne les séjours visés par les argumentaires n° 6, 206 et 258, et en conséquence d'infirmer la décision entreprise sur ce point. S'agissant de l'argumentaire n° 122, la CPAM reproche à La Maison Hospitalière Saint Charles de n'avoir pas respecté les règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011 sous le motif suivant : " Le non-respect des règles porte sur le diagnostic principal (DP) codé par l'établissement dans le résumé d'unité médical (RUM). Le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelées par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 2.3.1 : "la situation est celle d'un patient atteint d'une affection connue, antérieurement diagnostiquée, éventuellement traitée
 Dans une situation de surveillance négative l'affection surveillée doit être enregistrée comme DR lorsqu'elle respecte sa définition". Au vu des éléments présents dans le dossier du patient, alors que l'admission a été motivée pour la surveillance d'une affection connue, surveillance qui s'est avérée négative, l'établissement n'a pas retenu en DP le code «Z» « de surveillance». La Maison Hospitalière Saint Charles n'apporte aucun élément de contradiction sur ce point, les observations effectuées par celle-ci dans ses conclusions portant sur le séjour 464 ne concernant pas ce point relatif au codage d'acte. Il convient donc de constater que la CPAM apporte la preuve du non respect par La Maison Hospitalière Saint Charles des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 20 décembre 2011. Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point, mais dans la seule limite des séjours postérieurs au 9 septembre 2012. » ;
 
 ALORS QUE, premièrement, en application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, la procédure est régulière dès lors que l'établissement de santé a été mis en mesure de contester utilement l'indu ; que tel est le cas lorsque, comme au cas d'espèce, la notification d'indu informe l'établissement de santé de la possibilité de faire des observations, peu important qu'elle indique également la possibilité de saisir la commission de recours amiable et qu'elle n'ait point été suivie de l'envoi d'une mise en demeure, sachant que le bien-fondé de l'indu peut être débattu devant la commission de recours amiable, puis devant le juge ; qu'en décidant le contraire, pour annuler partiellement l'indu réclamé par la Caisse aux termes de la notification du 19 décembre 2014, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 ;
 
 ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, faute d'avoir recherché, ainsi qu'ils y étaient invités (conclusions de la Caisse, not. pp. 8-9), si, dès lors que la notification du 19 décembre 2014 l'informait de la possibilité de faire des observations, peu important qu'elle indique également la possibilité de saisir la commission de recours amiable et qu'elle n'ait point été suivie de l'envoi d'une mise en demeure, l'établissement de santé n'avait pas été mis en mesure de contester utilement l'indu et si par suite, la procédure ne devait pas être tenue pour régulière, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012.
 
 TROISIEME MOYEN DE CASSATION
 
 L'arrêt attaqué encourt la censure ;
 
 EN CE QU' il a, infirmant le jugement, débouté la Caisse de sa demande de répétition de l'indu s'agissant des facturations visées par les argumentaires n°6, 206 et 258 de la notification du 31 octobre 2013 ;
 
 AUX MOTIFS QUE « 2. Sur la charge de la preuve et les manquements aux règles de facturation. L'article 1315 devenu 1353 du code civil dispose que "celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation".