Cour d'appel d'Aix-en-Provence
10, Cour de cassation
Première chambre civile, décision 17-20.143 du 26/09/2018,  partie 4


- « l'expert est très gêné » de ne pouvoir analyser le dossier obstétrical ni le partogramme (tableau de bord de l'accouchement) ni les échographies ni le tracé du monitorage foetal (page 9) ; - le récit de madame Y... est un peu différent de celui du docteur X... car elle indique que la sage femme a pratiqué une expression utérine ; cette manoeuvre est contre-indiquée et fait suspecter un accouchement difficile (page 9) ; - le compte rendu de l'accouchement fait lors de la consultation post-natale par le docteur X... décrit une déchirure simple ; l'échographie endo-rectale pratiquée le 8 août 2005 conclut à la rupture du sphincter externe dans sa position haute et à la quasi absence de sphincter interne ; cet examen réalisé tardivement permettra l'intervention qui a lieu le 6 février 2006 visant à réparer le sphincter anal et à reconstituer le noyeux fibreux central du périnée ; les lésions semblent avoir été sous-estimées au décours de l'accouchement car il existait une déchirure du sphincter externe de l'anus ; cette déchirure du sphincter anal peut être considérée comme un accident médical consécutif à l'extraction instrumentale par spatules de Thierry d'autant que l'enfant pesait 3.700 g et présentait un occipito-sacré ce qui augmente le risque de lésions du périnée ; - la survenue d'une incontinence urinaire du post-partum est liée à la pose de forceps, à l'existence d'une macrosomie foetale et aux efforts expulsés prolongés ; en l'espèce l'enfant ne présentait pas de macrosomie mais son poids était clairement supérieur à la moyenne et il se présentait en occipito-sacré ; en l'absence de dossier médical l'expert ne peut pas vérifier l'absence d'indication de césarienne, d'une part, et la réalité de l'indication d'extraction instrumentale, d'autre part ; l'extraction instrumentale a été réalisée sur un foetus se présentant avec l'occiput en arrière ce qui expose le périnée à un plus grand risque de déchirure ou d'étirement ; il ne semble pas avoir existé d'efforts expulsés prolongés bien qu'on ne puisse l'affirmer avec certitude n'ayant pas eu accès au dossier obstétrical ; - dans l'incontinence anale, les facteurs de risque sont l'âge maternel, l'existence d'un périnée complet, la rupture échographique du sphincter anal et l'usage du forceps ; en l'espèce, l'âge de madame Y... n'avait rien de particulier et elle n'a pas eu de périnée complet mais une déchirure de type II d'après le dossier du suivi de la grossesse ; on regrette l'absence de dossier obstétrical ; la rupture échographique du sphincter anal n'a pas été recherchée alors que la patiente se plaignait d'incontinence anale au décours de son accouchement qui a eu lieu le 26 décembre 2002 ; c'est seulement en 2006 que le diagnostic sera fait par échographie endorectale et qu'une intervention de réparation du sphincter anal sera effectuée ; on peut regretter qu'une échographie du sphincter anal n'ait pas été effectuée au moment où peu de temps après la naissance où la patiente se plaignait d'incontinence anale ; on ne dispose pas de renseignements pour savoir si l'expulsion a été prolongée ; - l'expression abdominale : les descriptions données par le docteur X... et madame Y... diffèrent ; l'expert n'a aucun moyen de vérifier l'existence d'une expression abdominale soit une pression sur le fond de l'utérus avec l'intention spécifique de raccourcir la durée de la deuxième phase de l'accouchement qui aurait été pratiqué ou non par une sage-femme ; que l'expert a en outre mentionné dans ses conclusions que les troubles d'incontinence sont à l'évidence reliés à l'accouchement car ils étaient absents avant la grossesse et l'accouchement ; qu'il résulte de l'ensemble de ces éléments que l'expert a établi un lien au moins pour partie entre l'utilisation des spatules de Thierry et les incontinences anales et urinaire, s'est interrogé sur l'opportunité d'utiliser des spatules de Thierry plutôt que de pratiquer une césarienne et a relevé que madame Y... a évoqué la réalisation d'une expression utérine par une sage-femme ce qui signerait un accouchement difficile et non banal et est contre-indiqué mais qu'il n'a pas pu émettre un avis formel sur ces différents points en raison de la perte du dossier de l'accouchement qui n'a pas été suppléé par d'autres documents fiables ; qu'ainsi que vu supra l'expert a déploré en de nombreux stades de son analyse le manque d'éléments sur le déroulement de l'accouchement l'empêchant de mener à bien sa mission ; que, si cet expert a indiqué que « la relation chronologique avec l'accouchement des troubles d'incontinence urinaire et anale n'implique pas de faute médicale du médecin qui a réalisé l'accouchement » et que « les incontinences constituent un aléa thérapeutique lié à l'extraction instrumentale » ceci ne peut dès lors être retenu comme une affirmation donnée avec certitude et en connaissance de tous les paramètres relatifs à l'état de la mère et de l'enfant tout au long de l'accouchement et est dès lors sans incidence ;