décision 17-85.074 du 15/11/2017,  partie 7


qu'ils ne l'ont pas été en raison des lacunes du programme d'entretien de ce modèle d'avion rédigé par la compagnie puis contrôlé et approuvé par le GSAC et le SEACPF ; que sur la responsabilité de M. B... :
 il était le représentant du GSAC en Polynésie française depuis 2003 ; qu'il résulte de l'annexe de l'arrêté du 20 décembre 2005 relatif à l'habilitation du groupement pour la sécurité de l'aviation civile (GSAC) pour l'exercice de contrôles et de vérifications dans le domaine de la sécurité de l'aviation civile que les missions de ce groupement d'intérêt économique étaient, notamment, des « missions permanentes de contrôle et de vérification » (titre I) dans le « domaine de l'entretien et du maintien de navigabilité des aéronefs » (chapitre 2 du titre I) et qu'il effectuait :
 - « les contrôles et vérifications nécessaires à l'approbation par le ministre chargé de l'aviation civile des programmes d'entretien des aéronefs exploites en transport public » (§23, programme d'entretien d'aéronefs exploités en transport aérien public) ;
 - « les contrôles et les vérifications nécessaires au renouvellement des documents de navigabilité », « les contrôles et vérifications nécessaires en vue d'établir les certificats d'examen de navigabilité » (§ 2-5 validité des documents de navigabilité),
 - et qu'il pouvait même « procéder à des examens de navigabilité des aéronefs » (même paragraphe) ; que l'instruction ministérielle du 16 novembre 2004 précise en outre que « le GSAC est chargé de l'étude des programmes d'entretien des aéronefs exploités en transport public et de leurs évolutions ; que pour l'édition originale ou un amendement majeur d'un programme d'entretien, le GSAC, après étude, transmet un avis motivé à la DGAC qui est chargée de l'approbation du document ; que pour un amendement mineur dont l'approbation n'est pas déléguée, le GSAC est chargé de l'étude et de l'approbation du document ; que lorsque des approbations d'amendements mineurs sont déléguées, une modification peut entrer en vigueur dès que le GSAC a accusé réception de celle-ci » (§9,2) ; que ces dispositions correspondent aux dispositions du chapitre 2.1 de l'arrêté du 20 décembre 2005 précité ; que dans ce cadre, il appartenait à M. B..., non seulement de procéder à toutes les vérifications documentaires entrant dans ses missions de sécurité, et bien entendu de contrôler les manuels d'entretien du Twin Otter DHC6, mais aussi de procéder à toutes inspections utiles pour s'assurer de l'application de la réglementation qu'il avait approuvée ou dont il avait recommandé l'approbation au représentant du service d'Etat de l'aviation civile en Polynésie française ; que les fautes qui peuvent lui être reprochées sont les suivantes :
 - avoir approuvé et proposé à l'approbation du directeur du service d'État de l'aviation civile en Polynésie française un programme d'entretien du Twin Otter DHC6 dont les lacunes suivantes ont entraîné l'absence de tout contrôle de la tension et de l'usure du câble de gouverne de profondeur, ainsi que l'absence de changement de ce câble, entre la mise en service de l'avion et son accident :
 - section I relative à l'entretien personnalisé n'intégrant pas les conditions « sévères » d'exploitation du F-OIQ1, qui auraient nécessité une division par 5 des délais de maintenance des câbles de gouverne de l'avion, particulièrement sollicités par ces conditions (turbulences, décollages et atterrissages fréquents),
 - section Vl-4, relative notamment aux câbles de commande de profondeur, ne comportant plus de référence à la tâche 18-22 (contrôle de la tension), au contraire des instructions du constructeur,
 - section III fixant à douze mois le délai de remplacement des câbles de gouverne (tâche SP1-E5), sans tenir compte de l'usage antérieur de l'avion selon le calcul d'usage au prorata temporis, et de ses conditions « sévères » d'exploitation, selon les critères fixés par le constructeur,
 - section VI ne mentionnant pas le délai de trois mois pour l'inspection des câbles en acier inox en atmosphère saline (tâche SP2-E4),
 - note de la section IV 4-5 disposant que l'inspection des câbles de direction et profondeur à 400 heures ou trois mois est intégrée en section VI avec une périodicité de 400 heures et supprimant sans motif le délai de trois mois,
 - absence de mention de la périodicité de 400 heures pour l'inspection des câbles de direction et de profondeur en section VI, où la note IV 4-5 avait pourtant renvoyée, qui a entraîné le défaut d'exécution de la tâche SPI-E4 en 800 heures de vol ;
 - avoir omis de procéder aux inspections de nature à détecter et écarter l'emploi de techniciens non qualifiés pour la maintenance des modèles DHC6, à identifier le défaut de traçabilité du contrôle de tension des câbles lors des opérations d'entretien du 22 février 2007, et plus généralement les lacunes du kardex dans le suivi des opérations de maintenance, et à relever sur les comptes rendus d'incident en vol (REM) les observations répétées des pilotes relatives aux dysfonctionnements du pilote automatique, qui agissaient sur le câble de gouverne de profondeur ; que ces fautes sont caractérisées en ce que M. B... disposait de l'assistance de ses services et des compétences suffisantes pour identifier des lacunes majeures pour la sécurité des usagers et des pilotes ;