décision 17-85.074 du 15/11/2017,  partie 10


que cette défaillance se double d'une erreur dans le manuel de suivi des pièces à durée de vie limitée d'Air Moorea (Kardec, section III) puisqu'il est indiqué que le câble de la gouverne de profondeur a été remplacé le 2 octobre 2006, c'est-à-dire durant le chantier réalisé par la société Rocky Mount ain, alors que seuls les câbles d'aileron avaient été changés à cette date, selon les experts judiciaires (D 723, p. 19-20) ;
 2) La tension initiale du câble : Selon les experts judiciaires, « la surtension des câbles de la gouverne de profondeur augmente la fréquence de vibration du câble qui s'use sur le guide câble de la station 434, le tendeur de câble situé à proximité agit comme une masselotte et amplifie l'usure ; que le constructeur précise qu'une usure prématurée d'un câble peut-être la conséquence d'une surtension» (D 869, p. 74) ; que la preuve de la surtension du câble résulte du constat de l'usure fortement marquée de la gorge du cadran ; qu'en revanche, il n'a pas été possible de déterminer avec certitude si la tension avait été réglée en considération d'une exploitation au Canada (à 77 pounds) ou en Polynésie française (à 97 pounds) (D 990), où la dilatation de la carlingue en aluminium de l'avion sous l'effet de la chaleur provoque une surtension des câbles ; que les experts judiciaires et ceux du BEA ont recueilli des informations contradictoires sur ce point au Canada (D 875) ; que cependant, même si le degré de surtension n'a pu être établi, il n'existe aucune autre explication à l'usure accentuée de la gorge du cadran que celle d'une surtension, puisqu'aucun défaut de conception n'a été identifié à l'endroit de l'usure ou de la rupture du câble ; que cette question doit être mise en relation avec le programme de changement des câbles résultant des instructions du constructeur, puisqu'une dépose antérieure à l'accident aurait permis de mettre en tension le nouveau câble dans des conditions conformes à l'exploitation de l'avion ;
 3) Les conditions d'exploitation de l'avion : Le constructeur définit un programme d'entretien pour des vols moyens d'une durée de 50 minutes ; qu' il qualifie de «sévères» les conditions d'exploitation en usage intensif en dessous de 2000 pieds, zone propice aux turbulences, et il demande aux compagnies de le contacter pour adapter les inspections à ces situations (D 723, p. 16) ; qu'il n'est pas démontré que des informations particulières aient été sollicitées par la compagnie ; qu'affecté à des vols navettes très courts qui sollicitaient davantage la gouverne de profondeur, soumis aux turbulences propres aux vols à faible altitude et à des températures ambiantes élevées, notamment lors des séjours sur le tarmac, le Twin Oter était exploité dans les conditions « sévères » qui justifiaient des inspections personnalisées arrêtées avec le constructeur ; qu'à tout le moins, l'avion devait être soumis à un programme d'entretien qui ne tienne pas seulement compte des heures de vol mais des conditions réelles d'exploitation, puisque la durée moyenne de ses vols est évaluée par les experts à 9 minutes 20 secondes (D 723, p. 16) ; que les instructions du constructeur sont formelles sur ce point (Réf. : SPI-E4, D 723, p. 19) ; que l'inspection des câbles en acier inox (que le constructeur ne prohibe pas) induit une inspection toutes les 400 heures de vol ou tous les trois mois, à la première échéance atteinte ; qu'or, en section IV du programme d'entretien d'Air Moorea, il est mentionné : « 4-5. Opération en atmosphère saline ou très polluée. Instructions prises en compte directement en section 3 et 6, suivant périodicité. Note : l'inspection des câbles de direction et profondeur à 400 heures ou trois mois a été intégrée en section VI avec une périodicité de 400 heures simple. Le rythme de vol des aéronefs implique une inspection tous les 5 mois environ » ; que les experts judiciaires relèvent que : - cette inspection n'a pas sa place en section IV puisque la personnalisation du programme d'entretien, comme le demande la réglementation, justifiait sa place en section III ; - or, la périodicité de 400 heures n'a été trouvée ni en section VI ni en section III ; elle n'a pas davantage été trouvée dans le Kardec de suivi des échéances et paraît n'avoir jamais été appliquée ; - la suppression de la périodicité de trois mois n'est justifiée par aucun motif ; que cette lacune est fondamentale dans la recherche des responsabilités : d'une part, elle est à l'origine directe de l'absence de détection d'usure du câble puisque la tâche SPI-E4 intègre la recherche de l'usure et de la corrosion sur le câble de profondeur et, d'autre part, elle est décelable à la seule lecture du programme d'entretien, sans nécessiter de rapprochements avec une autre documentation ou un examen sur le terrain, puisque les conditions d'exploitation du Twin Otter, nécessairement connues de toutes les autorités de sécurité, ne pouvaient en aucun cas impliquer un espacement ou une suppression des contrôles, mais au contraire leur intensification et, à tout le moins, le respect des spécifications du constructeur ; que si la tâche SPI-E4 avait été correctement prévue au programme d'entretien, elle aurait été appliquée au moins trois fois sur l'avion entre