Cour d'appel d'Angers, Cour de cassation
Chambre sociale, décision 19-19.047 du 04/11/2020,  partie 4


Mon regard a été attiré par les étiquettes se trouvant sur les pots, j'ai alors constaté que ceux-ci étaient destinés au quatrième étage et non au rez-de-chaussée, l'infirmière a été informée de la situation mais n'a pas semblé mesurer l'urgence puisque le premier chariot repas était déjà parti avec une aide-soignante. Voyant que l'infirmière W... J... ne réagissait pas je me suis précipitée pour avertir les aides-soignantes que les médicaments n'étaient pas les bons et qu'il fallait vérifier tout ça. Cette situation m'a interpellé, j'ai eu peur de la conséquence de cette erreur et ne comprend pas l'attitude de l'infirmière » ;
 
 - l'attestation de Monsieur L... D..., auxiliaire de vie qui précise : « le 17 juin vers 18 heures, P... N... est intervenue en urgence à l'UPAD du rez-dechaussée où je travaille pour m'informer que l'infirmière J... W... avait déposé les gouttes sur le chariot chaud et que en plus il y avait une inversion de médicaments avec l'UPAD du quatrième et qu'il ne fallait surtout pas les distribuer. P... a effectué l'échange des médicaments dans l'urgence » ;
 
 qu'il résulte de l'ensemble de ces éléments que :
 
 -la matérialité des faits reprochés à Madame W... le 17 juin 2016 est parfaitement établie ; qu'il résulte en effet des attestations de Messieurs N..., E... et D... que Madame W... a non seulement procédé à une inversion des plateaux de médicaments entre les services du rez-de-chaussée du quatrième étage, qu'elle a en plus posé les médicaments sur des chariots repas laissés sans surveillance pendant quelques minutes ; que Madame R..., aide-soignante, dont l'attestation est versée aux débats par Madame W... atteste d'ailleurs de l'intervention de Monsieur N... ce soir-là pour intervertir les gouttes ;qu'elle précise que pour elle il n'y avait pas d'erreur mais indique par ailleurs qu'elle n'a pas eu le temps de vérifier avant l'intervention de son collègue ; qu'elle ajoute que les aides-soignantes procèdent aux vérifications avant de donner les médicaments aux résidents ; que Madame U..., aide médico psychologique, confirme également l'intervention de Monsieur N... ce jour-là ; qu'elle indique simplement qu'elle procède systématiquement à la vérification de l'identité des personnes avant la distribution des médicaments, mais elle ne signale aucune erreur de distribution de médicaments après l'intervention de Monsieur N..., ce qui signifie que son intervention a permis de rectifier l'erreur qui avait été faite ;
 
 -Madame W... ne s'est pas préoccupée des conséquences de son erreur sur l'inversion des plateaux de médicaments en dépit du signalement immédiat effectué par Monsieur N... ; que c'est ce dernier qui a procédé à la rectification de l'erreur ; que, la procédure de distribution des médicaments n'a pas été respectée par Madame W... ; que cette procédure s'effectue en deux temps par la préparation par les infirmières des plateaux de médicaments, puis par la distribution des médicaments par les aides-soignantes ; que Madame W..., ouvertement opposée à la délégation de la distribution des médicaments aux aides-soignantes, ne peut se dédouaner en indiquant que les aides-soignantes vérifient au moment de la distribution aux patients leur identité à partir de celle inscrite sur les flacons ; que les infirmières font partie d'une chaîne de distribution des médicaments aux patients et chaque échelon doit exécuter correctement la mission qui lui est confiée sans s'en remettre à la vigilance de l'échelon suivant ; qu'il apparaît par ailleurs que les médicaments ont été placés sur les chariots de repas alors que cette pratique est interdite ; qu' il est surprenant que Madame W... infirmière diplômée d'Etat indique l'ignorer, dans la mesure où le personnel de cuisine apparaît informé de cette interdiction ;
 
 -Madame W... a reçu plusieurs formations notamment sur la distribution des médicaments et l'organisation du service infirmier ; qu'à l'évidence, ces formations délivrées en interne ont permis à Madame W... d'être informée très concrètement de la procédure applicable en matière de distribution des médicaments ; qu'elle a également reçu plusieurs rappels de la part du Docteur A... ou de Madame T..., rappels qui auraient dû attirer son attention sur la nécessité de respecter les consignes en matière de distribution et de gestion des médicaments ;
 
 -les considérations relatives à l'ambiance au sein de l'EHPAD entre les personnels ou celles relatives au manque d'effectifs est sans pertinence dans le débat, s'agissant d'une faute individuelle dont il s'agit d'apprécier la matérialité et la gravité ;
 
 qu'enfin, il est parfaitement constant que la distribution des médicaments est une mission sensible au sein d'un établissement accueillant des personnes âgées ; qu'il n'est pas vraiment discutable que des traitements lourds et dangereux sont administrés et que la plus grande vigilance est requise pour la distribution des médicaments aux patients concernés ; que le fait d'inverser les plateaux de médicaments entre deux services, sans se soucier des conséquences pour les patients, et le fait de laisser sans surveillance les médicaments alors que l'infirmière est en charge du premier maillon de la chaîne de distribution, n'est pas acceptable ;