décision 17-18.947 du 09/05/2018,  partie 3


qu'en se bornant à affirmer que le compte-rendu d'entretien comportait tous les éléments permettant à Monsieur A... de connaître très exactement les griefs formulés à son égard, sans rechercher, comme elle y était invitée, si ce compte-rendu ne relatait aucune des contestations et explications exposées par le Docteur A... lors de l'entretien, de sorte qu'il était irrégulier, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 315-1-2 et D 315-2 du Code de la sécurité sociale ;
 
 4°) ALORS QUE la notification de payer, adressée par l'organisme social au professionnel de santé, précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'en s'abstenant de répondre aux conclusions du Docteur A... , qui faisait valoir que la lettre par laquelle la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault lui avait réclamé le reversement de la somme de 37.011,84 euros se bornait à viser le « non-respect de la NGAP par abus de facturation qui ne correspond pas à des séances de rééducation ; non-respect des référentiels HAS et/ou médicaux », sans aucune indication précise des griefs qui lui étaient reprochés, de sorte que cette décision était entachée de nullité, la Cour d'appel a violé l'article 455 du Code de procédure civile.
 
 SECOND MOYEN DE CASSATION
 
 IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir rejeté le recours du Docteur André A... , tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 23 décembre 2011, exigeant la répétition de la somme de 37.011,84 euros, prétendument indue, puis de l'avoir condamné à payer ladite somme à l'organisme social ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QU'en l'absence d'éléments nouveaux, les parties ne faisant que reprendre leurs prétentions et moyens développés en première instance, la Cour adopte les motifs pertinents retenus par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de sorte que le la décision déférée est confirmée ; que le Tribunal a en effet parfaitement répondu aux divers moyens de nullité invoqués par le Docteur A... comme il a, à bon droit, retenu que ce médecin avait accompli des actes qui ne rentraient pas dans la nomenclature des actes professionnels relative à des actes s'agissant essentiellement d'utilisation de méthodes d'électrothérapie dans le cadre d'un véritable traitement sur la douleur, actes qui ne pouvaient pas, dans ces conditions, être pris en charge par l'assurance maladie ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le bénéfice de certaines prestations maladie peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical (CSS, art. L. 315-2) ; que cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :
 - la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical ;
 - la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
 que le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'Assurance Maladie ; qu'il est précisé, lors de l'admission au remboursement des prestations concernées, que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable susvisé ; que le décret du 20 juin 2001 (D. no 2001-532, 20 juin 2001, JO 22 juin), a institué une procédure d'acceptation tacite pour les actes ou prestations soumis à une entente préalable, faute de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle ; que la Cour de cassation considère que la demande spontanée d'une entente préalable, qui concerne des actes exclus du cadre des prestations prises en charge par l'Assurance Maladie, est alors insusceptible d'ouvrir droit au bénéfice d'une décision d'acceptation tacite de la caisse ; qu'ainsi, la demande d'entente préalable relative à des soins utilisant une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science, par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), est inopérante (Cass. 2ème civ., 20 déc. 2007, n° 06-21.459) ; que la Cour de cassation exige en outre que la demande d'entente préalable soit transmise à l'organisme de sécurité sociale dans un délai lui permettant de prendre une décision expresse avant le début des soins, actes ou produits prescrits ; qu'ainsi, une demande d'entente préalable ne peut valablement conduire à un accord implicite que si elle est déposée plus de 15 jours avant la réalisation du transport qui en est l'objet, faute de respecter ce délai l'assuré, ou le transporteur en cas de dispense d'avance de frais, ne peut pas se prévaloir d'un accord préalable implicite (Cass. 2ème civ., 17 mars 2011, n° 10-14.446) ; que le silence gardé par la caisse vaut approbation tacite non seulement pour la réalisation des actes visés, mais également pour la cotation des actes qui était proposée par le praticien à l'appui de la demande d'entente préalable ; que par conséquent, l'organisme d'Assurance Maladie qui est demeuré silencieux ne peut réclamer un indu audit praticien en se fondant sur cette cotation (Cass. soc., 26 sept. 2002, n° 01-20.064, Bull. civ.