Cour d'appel de Toulouse
43, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-19.132 du 24/09/2020,  partie 4


que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 4 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers prévoit une cotation en AlS3 pour "une séance de soins infirmiers avec injection 1M ou IV et pose de sonde urinaire" et ne permet une facturation en AMI4 associée à AlS3 qu'en cas de perfusion ou de pansement complexe ; que l'indu retenu pour les facturations associées en AMI4 est donc intégralement justifié ; que concernant Madame S..., le Docteur M..., médecin prescripteur a répondu au médecin conseil le 8 décembre 2012, que cette patiente "vit au foyer logement de Rieumes, et reçoit depuis 2010 une injection sous cutanée par jour (...) et présente une mobilité relativement réduite (sans déambulateur ni fauteuil roulant). Son état de santé nécessité depuis 2010 qu'elle soit aidée pour la prise de ses médicaments ainsi que pour sa toilette" ; que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 4 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers prévoit une cotation en AlS3 pour "une séance de soins infirmiers avec injection 1M ou IV et pose de sonde urinaire" ; que l'indu retenu pour les facturations associées en AMI4 est donc intégralement justifié ; que concernant Madame Q... les prescriptions médicales du Docteur T... en date des 18 juin 2010, 18 mars 2011 et 8 mars 2012, portent sur des soins de nursing à domicile, incluant soins de tablier abdominal (sur la première uniquement), soins gynécologiques (sur la troisième), tous les jours, deux fois par jour, dimanche et jours fériés compris pendant trois ou six mois ; que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 2 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers ne prévoit pas le cumul des actes AMI4 et AlS3 ; que l'expert indique dans son rapport que la description des soins faite par Madame A... concernant le tablier abdominal et le traitement de mycoses et pansements, ne rentre pas dans le cadre de pansements lourds, que ces soins ne justifient pas une cotation AMI4, mais relèvent d'une cotation AMI2 (soit de la rubrique pansements courants de la nomenclature) ; que la caisse souligne que le cumul de cotation en AlS3 et AMI2 n'est pas possible et a retenu une cotation en AMI4, correspondant dans la nomenclature, ainsi que déjà précisé, aux pansements complexes ; que Madame A... tout en pratiquant un cumul de cotation, avait, elle aussi, considéré que la nature des pansements relevait de la cotation AMI4 plus favorable que les AMI2 ; que le cumul de cotation n'étant pas possible, la cour estime que seules les cotations AMI4 doivent être prises en compte, et que l'indu retenu pour les facturations associées en AIS 3 est donc intégralement justifié ; qu'ainsi le montant total de l'indu doit être ramené à la somme de 47 256.65 euros (3.125.94 + 232 + 3.046.95 + 38.651.76) ; que Madame A... doit donc être condamnée, par infirmation du jugement entrepris, à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 47.256.65 euros au titre de l'indu ;
 
 1°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner Madame A... à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle avait effectivement réalisé des soins à Madame K... dans la matinée du 23 juin 2011, date à laquelle cette dernière n'était pas en période d'hospitalisation, la Cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016, ensemble le titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
 
 2°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner Madame A... à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle n'avait pas facturé, pour Madame D..., des soins du 1er au 7 juillet 2011, la Cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016, ensemble le titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
 
 3°) ALORS QUE la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance ;