Cour d'appel de Montpellier
40, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-11.341 du 23/01/2020,  partie 2



 Que dans la mesure où la CCAM comporte le libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] » sous le code NZQH002 (93,01 €), il n'appartient pas à la juridiction de sécurité sociale de dénaturer, de ré-écrire la CCAM voire d'écarter ce libellé en considérant qu'il ne peut être appliqué aux motifs qu'il ne constitue pas un acte global constitué d'une procédure par regroupement des actes isolés d'arthrographie et de scanographie, que les rédacteurs de la CCAM ne respectant pas la notion d'acte global auraient, à tort, créé une procédure qui ne serait pas le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés par « dénaturation de la notion d'acte global » et qu'ainsi ne serait pas applicable l'impossibilité de tarifer dans le même temps l'association entre des actes composant une procédure figurant à la CCAM, précision devant tout de même être faite qu'il apparaît pour le moins paradoxal, voire contradictoire, pour un praticien qui précise réaliser 2 500 arthroscanners par an (6 300 pour le service au sein duquel il travaille) de plaider que cette procédure par regroupement des actes d'arthrographie et de scanographie ne constitue pas un regroupement usuel et pertinent d'actes isolés (cf pages 15 et 16 de ses conclusions) ;
 
 Que la logique de classification choisie par la CCAM, à savoir la classification de l'arthroscanner au sein des actes radiographiques alors que le contrôle scanographique « est à rechercher dans un autre sous-titre », ne permet pas plus de considérer, qu'en violation du libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] », « la cotation réalisée ne peut comprendre que la prise en compte de l'arthrographie réalisée » ;
 
 Qu'il est totalement indifférent, en l'état de la rédaction de la CCAM en son libellé « arthrographie du membre inférieur avec scanographie [Arthroscanner] », que seule la cotation réalisée par le Docteur D... :
 
 - soit « en lien avec la réalité des actes matériels et intellectuels effectués quant à l'interprétation de l'arthrographie puis du contrôle scanographique puis de la synthèse entre les deux examens » ;
 
 - soit « conforme à la charge médicale et au temps médical reconnu par les experts de la CCAM » ;
 
 - respecte « les évaluations (en score de lourdeur, du temps médical ou des indices de coûts relatifs » réalisées par les experts en charge d'établir les bases de la CCAM » ;
 
 - « permette de réaliser une correspondance entre le flux financier et la réalité des actes médicaux effectués » ;
 
 - « permettait initialement la facturation du forfait technique en lien avec la réalisation du contrôle scanographique » (en tout état de cause à une date antérieure à la période du contrôle) ;
 
 Que ces éléments justifient la confirmation de la décision déférée ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'
 
 Un certain nombre de dispositions du code de la sécurité sociale réglementent les conditions dans lesquelles le service du contrôle médical de l'Assurance Maladie procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité professionnelle des professionnels de santé qui dispensent des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale en tirant les conséquences, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation en réglementant l'action en recouvrement que met en oeuvre le directeur de l'assurance maladie ;
 
 Qu'au cas d'espèce, le service médical de l'Assurance Maladie du Languedoc-Roussillon a procédé à l'analyse de l'activité du Docteur W... D..., radiologue, sur la période du 01/01/2012 au 31/01/2014, analyse qui a révélé l'anomalie suivante : non-respect de l'article 1-12 des dispositions du livre 1er de la CCAM, et qui a montré pour 2117 dossiers que le Docteur D... avait facturé pour des actes d'arthroscanner l'association des actes NZQH002 + NZQK002 c'est-à-dire :
 
 Une arthrographie du membre inférieur avec scanographie (acte NZQH002),
 
 Une scanographie unilatérale ou bilatérale de segments du membre inférieur, sans injection de produit de contraste (acte NZQK002 ;
 
 Que selon l'article 1-12 des dispositions générales de la CCAM « les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants » ;
 
 Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre :
 
 1. Des actes qui composent une procédure, telle que définie à l'article 1-6 ci-dessus ;
 
 2. Un acte qui inclut un autre acte, et ce dernier ;
 
 3. Un acte qui comporte la mention « avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ;
 
 Un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ;
 
 5. Des actes identiques :
 
 Réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrans, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied,
 
 Dont les libellés comportent des informations numériques,