Cour d'appel de Montpellier,  décision 14-29.007 du 17/12/2015,  partie 3


Ainsi, M. X... ne saurait s'abriter derrière la formalité de l'entente préalable pour solliciter le remboursement de séances de soins infirmiers qui n'auraient finalement pas été réalisées, ou, comme celui lui est reproché en l'espèce dans les cas demeurant en discussion, dont la durée serait inférieure à celle prévus par la NGAP. Sur la séance de soins infirmiers : La Nomenclature générale des actes professionnels infirmiers prévoit, dans sa rédaction applicable en l'espèce : « Article 11 : Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente : Les actes prévus au paragraphe 1 suivant sont cotés avec la lettre clé DI. Les actes prévus aux paragraphes 2, 3 et 4 suivants sont cotés avec la lettre clé AIS. 1- Elaboration de la démarche de soins infirmier à domicile ¿ Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures : 3 E. La séance de soins infirmier comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ¿ ». La séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l'ensemble des actes que l'infirmier doit réaliser durant la période de 30 minutes prévue. De ce fait, il peut effectivement être admis que la durée effective de la séance ne soit pas strictement de 30 minutes, et ce d'autant plus que cette cotation forfaitaire inclut également « ¿ la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ¿ » diligences que l'infirmier peut accomplir en différé. Cependant, la NGAP étant d'application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice, ou au détriment, de l'organisme social ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance, le principe de la tarification par forfait d'une demi-heure visant effectivement à compenser ces variations éventuelles. Il appartient en effet au praticien concerné d'apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l'état du patient, pour prescrire le nombre de séances nécessaires. Par contre, s'agissant de séances d'une demi-heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soit facturé deux séances d'une demi-heure dès lors que la 35ème minute est atteinte, comme le soutient M. X..., s'agissant de certaines factures. De même, celui-ci ne saurait s'abriter derrière le bénéfice de l'entente préalable résultant du silence gardé par la caisse à la demande qui lui a été faite, celle-ci valant seulement approbation de ce que l'état du patient nécessitait la réalisation de deux séances de soins infirmier, mais n'autorisant pas l'infirmer à facturer des séances qui n'ont pas été effectivement réalisées. Il ne saurait de plus être déduit du silence gardé par la caisse lors de la demande d'entente préalable que cet organisme social approuvait la cotation proposée, dès lors que celle-ci correspondait aux deux séances prescrites, et non à la seule séance finalement réalisée. Afin de déterminer les séances effectivement réalisées par l'infirmier, il convient d'apprécier la durée réelle des soins en tenant compte des prescriptions médicales, soumises à l'entente préalable, et de ce fait réputées correspondre aux soins nécessités par l'état du patient, et d'autre part du récapitulatif des soins mentionnés par l'infirmier. Il s'agit au demeurant de la démarche adoptée par l'expert désigné. Il convient toutefois de tenir compte des observations des parties, postérieurement au rapport d'expertise. Dossier N° 1 (Mme T../ 2. 25. 08 ¿) : Il était prescrit « 1 AIS 6, matin et soir » et M. X... a coté deux séances de soins infirmiers « 2 AIS 6 », par jour. Compte tenu de la durée des séances effectivement réalisées selon le rapport établi par l'infirmier lui-même, la cotation retenue sera 2AIX3. (¿) Dossier N° 2 : (Mme. MRM 2. 32. 06 ¿) M. X... a coté 2AIS6 + 1AMI4 + 4AMI2 + 3IF + N. Il ressort des documents communiqués par les parties, et notamment du récapitulatif des soins effectués par l'infirmier, et des conclusions de l'expert que, compte tenu de leur durée qui n'a pas atteint une heure, ces séances de soins infirmiers doivent être cotées 2 AIS3, et non 2 AIS6. (¿) Dossier N° 3 : Mme M (2 48 03 ¿) : Le service médical de la caisse et M. X... estiment tous deux que les soins prodigués à cette patiente, pour laquelle il a été établi un protocole de nutrition parentérale, nécessitant la cotation de 1 AMI15 + 1 AMI5 + 2 IFA, la discussion portant sur la nécessité de coter en outre une, ou plusieurs séances de soins infirmiers.