décision 15-84.171 du 03/05/2016,  partie 8


 que la caisse primaire relevait qu'une double facturation lui avait été adressée ; que celle pour la consultation par le premier médecin, celle pour l'acte technique, la radiographie, par le second médecin ; que la caisse primaire considérait ce procédé comme irrégulier au regard des articles 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) à laquelle renvoient les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoient que, lorsque des actes techniques sont effectués en même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de la consultation ou de la visite ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques mais que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de demande de remboursement, au cas présent l'acte de radiographie ; qu'elle reprochait aux médecins d'avoir contourné ces règles par une organisation méthodique et répétée ; que la caisse primaire reprochait également à MM. [FY] et [A], docteurs, d'inciter les patients à ne pas respecter le parcours de soins coordonné institué par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 3 février 2005 ; que le nom des médecins traitants était inscrit sur les feuilles de soins mais l'analyse de l'activité par le service médical de la caisse avait démontré que les médecins traitants ne leur avaient pas adressé leurs patients ; que c'était dans ce contexte que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] adressait, le 17 avril 2008, une plainte au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Colmar ; que les caisses primaires de [Localité 4] et de [Localité 3] en faisaient de même les 26 septembre 2008 et 19 janvier 2009 pour des périodes comparables ; que le médecin conseil de la caisse primaire avait, par ailleurs, demandé un contrôle du cabinet Princeton par l'autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui avait constaté que les radios étaient effectuées par du personnel non qualifié ; que l'enquête était confiée par le parquet à l'antenne de la police judiciaire à [Localité 3] ; qu'une instruction était ouverte, le 25 mars 2009, du chef d'escroquerie et était étendue à l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie ; que les médecins faisaient simultanément l'objet de procédures disciplinaires ; que, le 28 novembre 2008, la section assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux pendant une durée de vingt-quatre mois dont douze mois avec sursis, pour manquement au devoir de probité par détournement du parcours de soins coordonné, déconsidération de la profession par des manipulations sur la base de radios non précises et facturation d'actes non effectués personnellement en vue du contournement des dispositions de la CCAM ; que, le 15 octobre 2009, en appel, la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins réduisait l'interdiction de donner des soins à des assurés sociaux à une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis à raison d'actes techniques de radiographie réalisés par le personnel du cabinet médical et de consultation indûment facturées par le médecin qui n'avait pas vu personnellement les patients et à raison de dérives dans le parcours de soins coordonné ; le 9 septembre 2010, le Conseil d'Etat confirmait cette décision ; que, le 17 septembre 2009, la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une sanction de six mois d'interdiction de la médecine pour facturation d'une consultation en même temps qu'un acte technique sans avoir examiné personnellement le patient, faits considérés comme un manquement aux articles L. 4127-3 et L. 4127-32 du code de la santé publique ; que, le 16 décembre 2010, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des médecins annulait cette décision en raison de la sanction des faits de double facturation par l'autre procédure disciplinaire et confirmait le rejet par la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins du grief de mauvaise qualité des clichés, faute de pièces au dossier examiné par la formation disciplinaire ;
 
 "et aux motifs, d'autre part, que, sur le délit d'escroquerie (…) ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes : 
 - de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : "seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin" ; 
 - de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux : "seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession" ;