Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Corrèze, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 17-28.847 du 24/01/2019,  partie 4



 IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir annulé tout à la fois la décision de la commission de recours amiable de la CNMSS du 28 septembre 2016 et la mise en demeure du 31 août 2015 émise par la CNMSS à l'encontre de Mme X... portant sur un montant de 1 573,20 € ;
 
 AUX MOTIFS QUE Sur la justification de la facturation majoration de coordination infirmier en application de l'article 1376 devenu l'article 1302 du code civil ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ; qu'il résulte de l'article 23-2 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) que « Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile :   La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage » ; qu'à la lumière de l'article 23-2 de la NGAP précitée, il convient de voir si les cotations d'actes et la tarification des majorations de coordination infirmier pour les soins dispensés à Monsieur Georges A... du 2 septembre 2013 au 24 septembre 2014 sont justifiées ; qu'il convient de souligner que ni le code de la sécurité sociale, ni la NGAP ne prévoient pour la mise en oeuvre de la majoration de coordination infirmier l'existence d'un accord préalable du service du contrôle médical ; qu'en l'espèce, la CNMSS considère que l'état de santé de Monsieur Georges A... ne nécessitait pas de pansements lourds et complexe et que ce dernier ne pouvait pas être considéré comme un patient en soins palliatifs ; que le médecin conseil en réponse aux pièces produites par Madame Virginie X... a indiqué qu'il ne contestait pas l'existence d'une polypathologie mais le fait qu'il s'agisse d'un stade terminal qui aurait justifié une prise en charge en soins palliatifs ; qu'ainsi, selon l'avis du médecin conseil, interrogé par la caisse, le patient Monsieur Georges A... ne devait pas être considéré en soins palliatifs ; que cependant, les pièces produites par Madame Virginie X... indiquent que le patient nécessitait trois passages par jour à son domicile, répartis comme suit : 8H, 12H, 19H, pour des soins complexes. Le matin : glycémie capillaire + injection d'insuline, toilette complète au lit, préparation et administration des médicaments, pansements d'escarre au talon et sacrum, aérosols, lever difficile (patient pesant environ 100 kg), tenue du dossier de soins, plus tous les actes ponctuels comme perfusions, prises de sang, instillation de collyre
 Le soir : coucher (toujours aussi difficile), change complet + petite toilette ; qu'il convient de souligner que la prescription établie par le docteur Agnès B..., médecin traitant du patient, prévoyant la mise en oeuvre de ces soins pour la période du 1er septembre 2013 au 31 septembre 2014, indique qu'il s'agit de soins palliatifs ; que cet élément est confirmé par l'attestation établie par le docteur Agnès B... qui précise que l'état de santé de Monsieur Georges A... « présente de lourdes pathologies (coronaropathies, diabète, insuline, HTA, tests cognitifs, dépendant, AVC ischémique) avec aggravation nette de l'état général à partir d'août 2013, où une prise en charge à domicile a été effectuée avec soins par IDE correspondant à des soins palliatifs » ; qu'ainsi, il ressort des éléments produits par Madame Virginie X... que le médecin traitant du patient a prescrit une série de soins qu'il a considéré comme des soins palliatifs, au regard de l'état du patient et de la nature des soins prescrits ; qu'il convient de constater que Madame Virginie X... a délivré au patient des soins conformes à ce qui a été prescrit par le médecin traitant et qu'il a appliqué la cotation prévue par la NGAP compte tenu de la prescription médicale ; qu'ainsi, en l'absence de disposition imposant la mise en oeuvre d'un contrôle du service médical et d'une entente préalable, la caisse ne peut pas refuser de rembourser des soins qui ont été effectués et tarifiés conformément à la prescription médicale ; qu'en conséquence, il convient de constater que Madame Virginie X... était bien fondée à obtenir le remboursement de la majoration pour coordination infirmier, pour les soins délivrés à Monsieur Georges A... ; qu'il y a donc lieu d'annuler la mise en demeure du 31 août 2015 et d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 septembre 2016, les sommes perçues par Madame Virginie X... n'ayant pas été perçues indument ;
 
 1°) ALORS QUE le jugement doit être motivé ;