Cour d'appel de Montpellier,  décision 14-29.007 du 17/12/2015,  partie 2


qu'il s'ensuit qu'en l'espèce, le silence gardé par la caisse valait approbation de la cotation des actes qui avait été proposée par M. X... dans ses demandes d'entente préalable ; qu'en considérant pourtant que M. X... ne saurait s'abriter derrière la formalité de l'entente préalable pour solliciter le remboursement de soins infirmiers, dont la durée serait inférieure à celle prévue par la NGAP, et que, par conséquent, la caisse était fondée à solliciter le remboursement d'un indu correspondant à des séances de soins infirmiers cotées AIS6 (2 AIS3), la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 
 
 Mais attendu qu'il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ; 
 
 Et attendu qu'ayant fait ressortir que les actes de soins litigieux avaient été effectués selon des modalités n'entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel en a exactement déduit que l'entente préalable découlant du silence gardé par la caisse était inopérante ; 
 
 D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; 
 
 Et sur le même moyen, pris en sa quatrième branche : 
 
 Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de dire que, dans le dossier n° 3, la cotation doit être calculée 1AIS3 + 1AMI15 + 1AMI5 + 2IFA, alors, selon le moyen, que selon l'article R. 4311-5 du code de la santé publique, dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants : 1°/ soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ; 2°/ surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ; qu'en considérant, pour le dossier n° 3, que les actes effectués le matin consistant à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller et l'installer dans la baignoire, puis l'aider à se rhabiller ne sauraient justifier la cotation d'une séance de soins infirmiers, la cour d'appel a violé l'article susvisé, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; 
 
 Mais attendu que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ; 
 
 Et attendu qu'ayant relevé que les actes litigieux, tels que décrits par l'infirmier lui-même, consistaient à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller, l'installer dans la baignoire puis l'aider à se rhabiller, la cour d'appel, faisant ressortir que cette assistance ne relevait pas d'une action de soins, a exactement retenu que ces actes ne pouvaient justifier la cotation d'une séance de soins infirmiers à domicile ; 
 
 D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; 
 
 PAR CES MOTIFS : 
 
 REJETTE le pourvoi ; 
 
 Condamne M. X... aux dépens ; 
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; 
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept décembre deux mille quinze, signé par Mme Flise, président, et par Mme Molle-de Hédouville, greffier de chambre, qui a assisté au prononcé de la décision. 
 
 MOYEN ANNEXE au présent arrêt. 
 
 Moyen produit par la SCP de Chaisemartin et Courjon, avocat aux Conseils, pour M. X.... 
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit que la cotation correspondant aux actes effectivement effectués doit être calculée, pour les quatorze dossiers litigieux, de la façon qu'il a dite, renvoyé les parties à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de cette cotisation, compte tenu des sommes déjà remboursées par M. Guilhem X... et dit que la présente cour d'appel pourrait être saisie à nouveau en cas de difficulté ; 
 
 AUX MOTIFS QUE, Sur l'entente préalable : (¿) L'entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science. Il en est de même lorsque l'acte réalisé ne correspond pas à la prescription médicale.