Cour d'appel de Douai
B1, Cour de cassation
Chambre sociale, décision 19-22.166 du 22/09/2021,  partie 3


En effet nous avons relevé que malgré plusieurs réunions avec la CPAM, où vous étiez présente à chaque fois et au cours desquelles ces derniers ont rappelé plusieurs fois les règles de facturation applicables, force et de constater que les mesures que vous avez mises en place ont été inopérantes. Cette situation qui perdure depuis trop longtemps a eu des conséquences non négligeables pour l'établissement : - Conséquences financières- Mauvaise image de nos établissements auprès des caisses et mutuelles... - Mécontentement de nos praticiens (sommes impayées) En effet : des séjours et honoraires antérieurs au 28/02/2015 n'ont pas été ou ont été mal facturés, dans les délais réglementaires. Le délai de facturation aux caisses et mutuelles étant dépassé, il n 'est plus possible d'en demander le remboursement. Ces dossiers sont donc forclos au 29/02/2016 ce qui a entraîné une perte de plus de 400. 000 euros pour la Clinique et les honoraires des praticiens. - le taux de rejet des factures envoyées à la CPAM est anormalement important : Rejets de plus de 20 % des factures de la Clinique de [Établissement 2], rejet de plus de 8% des factures de la Clinique Médico Chirurgical de [Localité 1] et rejet de plus de 7 % des factures de la Clinique [Établissement 1]. Vous avez renvoyé des dossiers rejetés jusqu'à 10 fois voire plus à la CPAM sans y apporter de corrections. Vous avez envoyé des factures intermédiaires sur un additif avec des dates différentes de séjour alors que la règle de facturation est que les factures intermédiaires doivent être faites au point 53 des admissions « création facture intermédiaires sur hospitalisé ». Vous avez mal paramétré les caisses et les services dans le logiciel de facturation ce qui a entraîné de nombreux rejets et non-paiements. Vous avez, par exemple, facturé des consultations de médecins salariés avec un service URC (inconnu à la CPAM) au lieu d'un service ACE (qui doit être utilisé uniquement pour les médecins salariés), ce qui a entraîné le rejet de toutes les factures envoyées. Autre exemple : La CAMIEG (caisses et mutuelles des agents EDF) a rejeté de nombreux dossiers concernant la facturation des chambres particulières car depuis 2011, la CAMIEG ne prend plus en charge la facturation des chambres particulières, ces dernières devant être facturées auprès de la MUTIEG. Or vous n'avez pas mis le paramétrage à jour et avez continué depuis 2011 à envoyer les dossiers de facturation de chambres particulières auprès de la CAMIEG qui les a rejetés. Encore un exemple : suite à un mauvais paramétrage que vous avez fait, la CAMIEG a réglé le ticket modérateur aux assurés au lieu de le régler à la Clinique. Vous avez facturé des honoraires de médecins libéraux sur les factures S3404 alors que les honoraires de médecins ne généraient aucun forfait pour la Clinique et que ces honoraires auraient dû être facturés par les praticiens sur des feuilles de soins. Suite à l'obtention d'un avenant tarifaire sur le SSR gériatrique sur la Clinique [Établissement 2], à effet rétroactif, vous avez envoyé des factures rectificatives pour tous les patients ayant séjourné en SSR gériatrique pendant la période « à rectifier » sans regarder au préalable dans le dossier si le patient remplissait les conditions / les critères pour être facturé en SSR Gériatrique, (par exemple âge supérieur ou égale à 75 ans). Des lots de factures télétransmis aux caisses, édités mais non transmis papier à la caisse le jour même mais plus de 10 jours après. Toutes ces erreurs de paramétrages et ou erreurs de facturations entraînent un manque à gagner considérable pour l'entreprise sans compter la perte sèche des dossiers forclos. Ces dysfonctionnements répétés dans l'exercice de vos fonctions de Responsable du service Facturation mettent en cause la bonne marche du service et de l'établissement. Les explications recueillies auprès de vous au cours de notre entretien du 4 mars 2016 ne nous ont pas permis de modifier notre appréciation à ce sujet. En conséquence, nous avons décidé de vous licencier pour faute grave au vu du nombre et de la répétition des erreurs de facturation et de la perte financière engendrée par celles-ci (plus de 400 000 €). » Force est de constater que la SA clinique [Établissement 1] fait état d'une inaptitude de Madame [I] [L] à remplir ses fonctions et donc d'une insuffisance professionnelle et non d'actes volontaires constitutifs d'une faute. En effet, il n'invoque pas dans cette lettre l'existence d'une insubordination manifeste de la part du salarié supposant une volonté délibérée de refuser de se soumettre aux instructions de l'employeur. La SA clinique [Établissement 1] s'étant placée sur un terrain disciplinaire, en l'absence de toute abstention volontaire ou mauvaise volonté délibérée de la salariée, les motifs mentionnés dans la lettre de licenciement ne présentent pas de caractère fautif, de sorte que le licenciement est dénué de cause réelle et sérieuse. En conséquence, Madame [I] [L] est en droit d'obtenir l'indemnité de préavis, les congés payés et l'indemnité conventionnelle de licenciement qu'elle sollicite qui correspondent aux dispositions de la convention collective applicable.