Cour d'appel de Dijon, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-22.210 du 26/11/2020,  partie 2



 7. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins avaient été réalisés ne contenaient pas la mention que les patients concernés présentaient des troubles psychiatriques, ce dont il résultait que les actes de soins litigieux ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
 
 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
 
 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 4 juillet 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Dijon ;
 
 Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Besançon ;
 
 Condamne Mme V... aux dépens ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme V... et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or la somme de 1 000 euros ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six novembre deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or.
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR infirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable du 21 décembre 2016 et d'AVOIR condamné Mme V... à payer à la CPAM de Côte d'Or la somme indue de 4.526,44 euros seulement ;
 
 AUX MOTIFS QUE : « Sur le non-respect des dispositions de l'article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP Attendu que l'article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP prévoit la prise en charge de l'administration et de la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ; que la CPAM a constaté un indu dans les actes réalisés par Mme V... de ce chef au motif qu'aucune des ordonnances des médecins ayant prescrit les soins ne visait des troubles psychiatriques ou cognitifs ; Attendu que, se référant à l'article 7 de la nomenclature générale, Mme V... invoque la règle selon laquelle, lorsqu'un accord ou une entente préalable est exigé, le silence gardé durant quinze jours par un organisme de sécurité sociale vaut décision d'acceptation ; qu'elle soutient que faute pour la CPAM de prouver avoir contesté, dans ce délai, les cotations qu'elle lui a proposées dans le cadre des démarches de soins envoyées, il y a eu acceptation ou approbation tacite des cotations proposées pour les soins visés ; Mais attendu que l'entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge ; qu'aux termes de l'article 10 susvisé, la formalité de l'entente préalable n'est exigée qu'au-delà du premier mois de soins ; que Mme V... ne peut donc soutenir que le fait d'avoir envoyé une demande d'entente préalable pour ces soins avant la fin du premier mois a régularisé sa démarche alors que les prescriptions ne contenaient pas la mention de troubles psychiatriques ou cognitifs ; que pas plus, Mme V... ne peut arguer de l'avenant n° 6 d'avril 2019 pour justifier la prise en charge des actes non conformes en 2014-2015 ; Que Mme V... ne peut arguer d'une demande d'entente préalable dans le cadre d'une démarche de soins infirmiers (DSI) imposant la prise en charge globale du patient pour justifier les facturations contestées alors que dans le cadre d'une DSI, il est alloué un forfait pour l'ensemble de la prise en charge ; Attendu que Mme V... ne peut justifier sa facturation en invoquant le secret médical opposé par certains médecins alors qu'en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article, l'inscription sur la liste pouvant elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; que l'article 10 susvisé impose bien la mention des troubles psychiatriques, la mention de troubles cognitifs étant tolérée par la caisse ; Attendu que, pour justifier de la pertinence de la facturation, Mme V... produit des attestations complémentaires des médecins prescripteurs ainsi que des courriers de la CPAM ayant finalement accepté la facturation pour certains des patients visés par l'indu ;