Tribunal des aff. de sécurité sociale de la Seine-Saint-Denis,  décision 13-23.876 du 12/02/2015,  partie 2


La demande d'entente préalable a bien été établie le 2 mai 2011 par le centre hospitalier de Montpellier pour un transport de plus de 150 kilomètres et lié à une condition de prise en charge à 100 %. En outre, les billets de train pour ces dates sont produits justifiant ainsi la réalité du transport qui a couté 136, 60 euros. Par ailleurs, cette demande de prise en charge s'inscrit dans une continuité de prises en charge pour la même affection et dans les mêmes conditions puisque depuis 2005, ces frais de transport sont pris en charge par la Caisse. L'assuré social a l'obligation impérative d'adresser à l'organisme une demande d'entente préalable pour un transport de plus de 150 kilomètres, sauf urgence. Toutefois, en l'espèce, l'absence de remboursement des frais de transport motif que la Caisse n'a pas été rendue destinataire préalablement à sa réalisation d'une demande d'entente préalable constitue une sanction disproportionnée eu égard au manquement de Monsieur Olivier X.... En effet, cette absence de saisine de l'organisme dans les jours qui l'ont précédé s'explique par les conditions matérielles dans lesquelles s'est déroulé le transport et du court délai qui s'est écoulé entre la convocation et le rendez-vous donné par le professeur, qui est une circonstance totalement indépendante de la volonté de l'assuré social. Il y a lieu, dès lors, de déclarer disproportionnée la sanction prononcée par la Caisse, de déclarer mal fondée la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie du 2 novembre 2011 et d'ordonner à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint Denis de prendre en charge les frais de transports exposés par Monsieur Olivier X... les 2 et 6 mai 2011 pour sa fille pour le trajet aller et retour de la gare de Marne la Vallée à Montpellier, pour un montant de 136, 60 euros. 

1.- ALORS QUE sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; qu'en l'espèce, il est constant que les transports en train litigieux ont été effectués sans que la formalité de l'entente préalable n'ait été préalablement accomplie ; qu'en accordant néanmoins à l'assuré le remboursement des frais de transport engagés, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les article R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ; 

2.- ALORS QU'il n'appartient pas à la juridiction de sécurité sociale de se substituer à la caisse primaire pour apprécier l'opportunité et l'étendue de la sanction qu'elle reconnaît juridiquement justifiée, sauf en matière d'indemnités journalières depuis l'introduction de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 ; qu'ainsi, la prise en charge de frais de transports non précédés d'une demande d'entente préalable ne peut être justifiée par le caractère disproportionné de la sanction ; qu'en déclarant excessive la décision de non prise en charge par la caisse des frais de transport litigieux, pour ordonner leur prise en charge, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L. 321-1, L. 323-6 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale ; 

3.- ALORS QUE le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction ; qu'en relevant d'office et sans inviter les parties à présenter leurs observations, le caractère excessif de la sanction prononcée par la caisse, pour ordonner la prise en charge des frais de transport litigieux, le tribunal des affaires de sécurité sociale a méconnu le principe de la contradiction et violé l'article 16 du code de procédure civile.