Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.055 du 17/03/2022,  partie 2


Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation.
 
 7. Pour débouter l'assurée de son recours, ayant constaté que les séances de suivi psychologique et de psychomotricité litigieuses ne figurent pas à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et que la pathologie dont souffre l'enfant peut être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, l'arrêt relève que l'assurée a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable réceptionnées le 12 juin 2017 et que la caisse n'a pas répondu à ces demandes dans le délai de 15 jours fixé aux articles 4 et 7 de la NGAP. Il énonce que l'entente découlant du silence gardé est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la Nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science. L'arrêt en déduit que l'assurée ne peut pas se prévaloir de la réponse tardive de la caisse pour demander la prise en charge des séances.
 
 8. En se déterminant ainsi, sans rechercher si les demandes d'entente préalable n'avaient pas pour objet la prise en charge d'un acte ne figurant pas sur la NGAP par assimilation à un acte de même importance porté sur cette Nomenclature, la cour d'appel a privé sa décision de base légale.
 
 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
 
 CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare le recours recevable, l'arrêt rendu le 18 juin 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;
 
 Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux, autrement composée ;
 
 Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens ; 
 
 En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à Mme [J] la somme de 3 000 euros ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept mars deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour Mme [J]
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit qu'il n'y avait pas eu acceptation tacite de la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif ;
 
 AUX MOTIFS QU'à titre liminaire, la cour retient que la mention par Mme [J] dans le dispositif de ses conclusions du fait que la caisse a été saisie «par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux» doit être analysée comme une erreur matérielle, il ressort en effet du contenu de ses écritures et des pièces produites que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable en bonnes et dues formes, la première pour un suivi en psychomotricité et la deuxième pour un suivi psycho éducatif ; qu'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ; que par ailleurs la prise en charge par l'assurance maladie de certains actes ou traitements est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin-conseil ; que le principe est qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées ; que les actes ou traitements soumis à la formalité d'entente préalable sont précisément définis par les textes ; que l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient ; que le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ;