décision 15-84.171 du 03/05/2016,  partie 3


que M. [A], docteur, fait, toutefois valoir, en produisant divers extraits de notes de responsables de syndicats professionnels, que le médecin spécialiste avait la faculté de réintégrer le patient dans le parcours de soins si le cas clinique le justifiait en faisant une lettre ou un compte rendu d'observations à l'attention de son confrère médecin traitant et en inscrivant la mention MTO sur la feuille de soins ; que les éléments de l'enquête et de l'instruction n'avaient pas permis de contredire ces éléments sur l'existence d'hypothèses permettant de consulter directement le spécialiste sans passer par le médecin traitant ; que, dans son mémoire devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins d'Alsace, le médecin conseil de la caisse avait indiqué que les cas relevés d'absence d'intégration du patient dans le parcours de soins coordonné étaient inférieurs à 10 % des actes effectués ; qu'en fait, sur les trente-cinq patients contrôlés par la caisse, il y avait trente-et-une lettres ; que ces éléments sont insuffisants pour caractériser une manoeuvre frauduleuse ; que sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation, qu'aux termes :
 - de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels :
 « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin » ;
 - de l'article 1-4 de la classification commune des actes médicaux : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession » ;
 que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnée dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM. [A] et [FY], docteurs , au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple, pour la patiente Mme [G] [W], qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par le M. [FY], docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom du M. [A], docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ;