Cour d'appel d'Aix-en-Provence,  décision 14-20.252 du 08/10/2015,  partie 3


par ailleurs que Monsieur X... a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, par acte du 16 juin 2010, aux fins qu'il statue, en référé, sur une demande tendant à faire reconnaître fondée sa créance d'un montant de 205.422,36 euros envers la CPAM, étant précisé que "le litige trouvait son origine dans la décision de la caisse en date du 18 février 2010, confirmée par voie amiable le 20 avril 2010", selon ce que rappelle l'ordonnance de référé rendue le 22 octobre 2010 ; que la procédure de référé engagée devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale avait nécessairement interrompu le délai de forclusion ci-dessus rappelé ; que l'ordonnance de référé du 22 octobre 2010, qui a dit n'y avoir lieu à référé, a été confirmée par arrêt du 10 mai 2011 ; que le délai était toujours interrompu lorsque, le 18 avril 2011, Monsieur X... a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la présente requête ; que sa demande n'est donc pas irrecevable. »

ALORS QUE l'interruption est non avenue si sa demande est définitivement rejetée ; qu'en l'espèce, pour dire recevable l'action engagée le 18 avril 2011 par le docteur X..., afin de contester la décision de la commission de recours amiable litigieuse dont il avait eu connaissance au plus tard le 16 juin 2010, date à laquelle il avait engagé une action en référé faisant référence à ladite décision, les juges du fond ont retenu que le délai de forclusion invoqué par la caisse primaire d'assurance maladie avait été interrompu par l'exercice de cette action en référé ; qu'en statuant ainsi sans tenir compte du fait que ladite action en référé avait été définitivement rejetée de sorte que l'interruption en résultant était non avenue, la cour d'appel a violé ensemble les articles 2243 du code de procédure civile et l'article R.142-18 du code de la sécurité sociale.

SECOND MOYEN DE CASSATION 

Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué condamné la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var à rembourser à Monsieur Daniel X... la somme de 205.422,36 euros, outre intérêts au taux légal à compter du 18 avril 2011 et fixé au 18 avril 2011 le point de départ des intérêts capitalisés du montant de la condamnation.

AUX MOTIFS PROPRES QUE « Sur le fond la Caisse appelante fait valoir que l'envoi tardif des feuilles de soins s'inscrit dans une stratégie de fraude ; que les dispositions de l'article R.161-47 du Code de la Sécurité Sociale prévoient qu'en cas d'envoi sous forme de documents sur support papier, la transmission à l'organisme est assurée sous la responsabilité du professionnel dans un délai de 3 ou de 8 jours suivant la date des soins et que cette exigence permet aux services de la caisse et aux praticiens-conseils d'effectuer d'éventuels contrôles sur l'existence et la conformité des soins délivrés ; qu'elle ajoute que les honoraires annuels très importants du Dr X... font largement douter que le praticien ait lui-même procédé aux actes de soins qu'il a facturés ; qu'elle estime donc que la constatation par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'une situation de fraude au sens de l'article L.114-13 du Code de la Sécurité Sociale l'autorisait à refuser le paiement des feuilles de soins facturées ; que l'intimé fait valoir que le non-respect des dispositions de l'article R.161-47 du Code de la Sécurité Sociale n'est pas sanctionné et que le refus de paiement par la caisse ne peut valablement se fonder sur ce motif ; qu'en effet, comme l'a retenu le premier juge, aucun texte ne prévoit que l'envoi tardif par le praticien à la caisse des feuilles de soins a pour conséquence le non-paiement de celles-ci ; que l'intimé fait également valoir que la Caisse au moment où elle a refusé le paiement n'a nullement invoqué la fraude et que par ailleurs le traitement des cas de fraude doit se faire dans le cadre des articles L.114-9 et suivants et R.114-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale à savoir la réalisation de contrôles ou d'enquêtes ce qui n'a pas été fait dans le cas du Dr X... ; qu'en effet, la caisse a refusé le remboursement des soins facturés en faisant état uniquement du non-respect des dispositions de l'article 161-47 du Code de la Sécurité Sociale; qu'à aucun moment elle n'a invoqué une fraude de sorte que l'intimé n'a pas pu faire valoir ses explications sur ce point ; que par ailleurs, la Caisse ne fait état d'aucune vérification lui permettant de mettre en évidence une fraude commise par Daniel X...; que le simple rapprochement entre le montant des honoraires moyens annuels d'un chirurgien dentiste avec ceux facturés par celui-ci est insuffisant pour motiver un refus de paiement en l'absence d'éléments précis révélant la non exécution des actes facturés ; que la caisse fait état de la circulaire CNAMTS du 27 août 1984 prévoyant que la validité des feuilles de soins bucco-dentaires est de quinze jours de sorte que le lot de feuilles présentées près de deux ans après la réalisation supposée des soins facturés était périmé et permettait le refus de remboursement ;