Cour d'appel de Versailles
05, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-16.449 du 21/10/2021,  partie 7


qu'en décidant néanmoins que la facturation d'une cotation AMK 4 par Monsieur [C], pour les patients atteints d'une pathologie respiratoire aiguë, par application d'une décote de 50 % sur la cotation AMK 8, n'était possible que si la prescription du médecin mentionnait expressément que le patient était atteint d'une pathologie respiratoire aiguë, ce dont il n'était pas justifié, bien qu'une telle mention n'ait pas été nécessaire pour permettre au praticien de coter deux actes lors d'une même séance en présence d'une pathologie respiratoire aiguë du patient, la Cour d'appel a violé les dispositions liminaires du Titre XIV, ensemble l'article 5 du Chapitre II, du titre XIV de la deuxième partie, et l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972.
 
 QUATRIÈME MOYEN DE CASSATION 
 
 IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné Monsieur [E] [C] à reverser à la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 36.315,91 euros, perçue au cours de la période du 4 avril 2013 au 1er octobre 2015, dont la somme de 5.493,24 euros au titre de la surcotation d'actes ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QUE, sur la surcotation d'actes, à titre liminaire, la Caisse explique que les actes effectués par les masseurs kinésithérapeutes ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils font l'objet d'une prescription médicale ; que par dérogation à l'article 5 des dispositions générales de la NGAP, les actes du Titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute ; que sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; que la nomenclature s'impose aux professionnels pour communiquer aux caisses le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ; qu'ils sont tenus d'effectuer leurs actes en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions médicales ; que sur le non-respect de l'article 9 du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP, Monsieur [C] soutient que les dispositions de l'article 9 de la NGAP, qui prévoient deux cotations AMK 6 et AMK 8 en fonction des capacités du patient, sont d'application restreintes, qu'elles ne trouvaient pas à s'appliquer dans le cadre des dossiers litigieux puisque si les patients concernés bénéficiaient de prestations de rééducation pour restauration ou maintien de la marche ou encore de troubles de l'équilibre, ils souffraient également d'une affection majeure nécessitant une prise en charge spécifique dont l'objectif était la restauration de leurs fonctions physiologiques ; qu'il fait aussi valoir que la notion de "sujet âgé" n'est pas défini par la NGAP et que le seul critère d'âge (75 ans) n'est pas suffisant sauf à faire glisser un très grand nombre de patients dans le cadre des dispositions de l'article 9 quand ceux-ci pourraient dépendre d'autres dispositions de la nomenclature ; qu'il se réfère aux recommandations de la Haute Autorité de Santé qui mentionne trois critères cumulatifs et indissociables que sont l'âge, le lieu de prise en charge du patient et son état de fragilité ; que la réunion de ces critères est appréciée par le professionnel de santé sur la base du bilan kinésithérapeutique qu'il réalise avant toute prise en charge ; que la Caisse répond que pour les dossiers contestés, il s'agit d'une prise en charge globale de patients âgés polypathologiques et non de soins centrés sur les conséquences d'une affection précisée ; que sur ce, l'article 9 précité prévoit deux cotations : - lors d'une situation d'aide au maintien de la marche soit d'emblée, soit après la rééducation de la situation aiguë, la rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée est cotée AMK6 ; - lors d'une situation aiguë et temporaire, la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé est cotée AMK8 ; qu'en l'espèce, l'indu réclamé à ce titre porte sur vingt dossiers pour un montant de 5.493,24 euros ; que selon les recommandations de l'HAS, dès lors que le patient est polypathologique et/ou porteur d'une décompensation fonctionnelle ne rentrant pas dans le cadre d'un processus lésionnel précis, il fait l'objet d'une prise en charge globale et le masseur-kinésithérapeute doit appliquer l'article 9 relatif à la rééducation de la déambulation du sujet âgé ; qu'il doit donc facturer en AMK6 ou AMK8 et à chaque séance ne s'applique qu'une seule cotation ; qu'or il ressort de l'analyse des pièces que, pour des patients polypathologiques et/ou porteurs d'une décompensation fonctionnelle ne rentrant pas dans le cadre d'un processus lésionnel précis ; que Monsieur [C] a décomposé son intervention et facturé en AMS 9,5 éventuellement associé à une cotation en AMK 4 ; que l'indu est donc justifié et le jugement est confirmé sur ce point ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'un deuxième reproche concerne la surcotation d'actes ;