décision 16-26.871 du 30/11/2017,  partie 3


que l'ensemble de ce éléments permet de conclure que le Docteur Y... n'a pas réalisés les actes litigieux (dont le nombre et l'importance au vu des sommes réclamées sont sans rapport avec l'état de sa patientèle, soit 40 patients l'ayant déclaré comme médecin traitant) dans le cadre de son activité libérale mais dans le cadre de l'activité des soins d'urgence organisée par la clinique ; qu'il ne pouvait donc appliquer le modificateur M aux actes concernés ;
 
 1°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social, qui agit en répétition de l'indu, de rapporter la preuve de ce que les conditions de l'action sont réunies ; qu'en décidant néanmoins que la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois été fondée à exiger du Docteur Y... la répétition des sommes qu'elle lui avait versées au titre de l'application du modificateur M, dès lors que ce dernier ne justifiait pas de ce que, à l'époque des actes litigieux, les conditions de son activité et celles dans lesquelles les actes en cause avaient été dispensés répondaient aux conditions d'application du modificateur M, la Cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé les articles 1315 du Code civil et L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du Livre III de la classification commune des actes médicaux, établie par la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 ;
 
 2°) ALORS QUE le médecin généraliste est fondé à noter le modificateur M pour les soins d'urgence faits au sein de son cabinet médical, après examen en urgence d'un patient ; que sont indifférentes, pour la mise en oeuvre de cette cotation, le titre en vertu duquel le médecin occupe son cabinet médical, ainsi que l'identité du bailleur et les conditions de la mise à disposition des locaux ; que seul importe de déterminer si les locaux occupés par le médecin généraliste constituent ou non un cabinet médical indépendant ; qu'en se fondant, pour dénier au Docteur Y... le droit de faire application du modificateur M, qu'aucun bail ou qu'aucune convention de mise à disposition d'un cabinet médical n'étaient versés aux débats pour la période considérée, ni aucune facture de mise à disposition de locaux ou document établissant le versement d'une indemnité liée à une occupation des lieux, la Cour d'appel s'est prononcée par un motif inopérant, privant ainsi sa décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du Livre III de la classification commune des actes médicaux, établie par la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 ;
 
 3°) ALORS QUE le médecin généraliste est fondé à noter le modificateur M pour les soins d'urgence faits au sein de son cabinet médical, après examen en urgence d'un patient ; qu'en décidant que le Docteur Y... n'était pas fondé à faire application du modificateur M, motif pris de ce qu'il exerçait prétendument son art dans le cadre de l'activité de soins d'urgence organisée par la clinique, sans rechercher, comme elle y était invitée, si le Docteur Y..., dont les locaux étaient indépendants de ceux de la clinique et qui disposaient d'une entrée distincte, employait deux secrétaires médicales qu'il rémunérait lui-même, supportait lui-même le coût de son matériel immobilisé et de son petit matériel, était inscrit en qualité de travailleur indépendant auprès des organismes sociaux, n'était astreint à aucun horaire, notamment vis-à-vis de la clinique, et disposait de sa propre clientèle, qui s'adressait à lui directement, ce dont il résultait qu'il exerçait son activité au sein d'un cabinet de médecin généraliste individuel et non au sein du service d'urgence d'un établissement de soins privé, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, I-9 de la première partie et III-2 du Livre III de la classification commune des actes médicaux, établis par la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005.