Cour d'appel de Montpellier
40, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-20.549 du 10/10/2019,  partie 6


que la caisse a considéré que ces critères n'avaient pas toujours été respectés, ce qu'a constaté également le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ; que c'est ainsi qu'il est donné comme exemple le cas d'une dent 12 pour laquelle a été facturé un SPR 50 le 15/03/2010 alors qu'à l'examen de la radiographie panoramique il n'y a pas de couronne coulée sur cette dent 12, laquelle a été perdue faute de réalisation, le traitement canalaire étant inexistant ; que c'est ainsi encore que sur des dents 24 et 25 il a été facturé 2 inlay-core et deux couronnes le 12/10/2010 alors qu'à l'examen de la radiographie panoramique, les traitements canalaires sont insuffisants voire inexistants pour ces deux dents ; qu'au total, le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 26 513,7 euros ; II. - Actes cotés non exécutés, la Caisse a pointé un certain nombre de dossiers pour lesquels : des actes ont été cotés sans avoir été réalisés, des actes ont été facturés 2 fois le même jour où avaient été cotés antérieurement, le Docteur E... a prétendu que les actes en question qui sont inscrits à la NGAP ont été réalisés ; qu'ils sont donc remboursables ; que le tribunal observe que le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes, dans sa décision susvisée du 19/12/2013 a également retenu ces griefs qui appellent les observations suivantes: 1. - La cotation d'actes non réalisés ; que le Docteur E... à côté de manière itérative des actes qui n'ont pas été réalisés ce qui représente notamment 16 reconstitutions coronaires, 4 actes chirurgicaux, 4 couronnes, 3 inlay cores, une plaque base métallique et un traitement endodontique, qui avaient déjà été cotés antérieurement ce qui s'applique à 11 reconstitutions coronaires, 6 radiographies, 2 séances de détartrage, 2 actes chirurgicaux, 2 traitements endodontiques et une couronne; que certains de ces actes concernant de la prothèse, 32 s'appliquant à des soins conservateurs, 6 à des actes chirurgicaux et 6 à des actes de radiographie ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 1857,56 euros ; 2.- Les actes facturés 2 fois le même jour ou déjà côtés antérieurement ; que dans ces situations, des soins ont été facturés à une certaine date, par exemple, « dans un cas concernant une dent 16, acte côté SC 34 + SC 17 le 26/04/2010 puis, facturé à nouveau le 31/05/2010 de sorte qu'ils ont fait tous deux l'objet d'un remboursement une première fois (le 29/04/2010) pour un montant de 91,63 € et une seconde fois (le 02/06/2010) pour le même montant » ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 1722,46 euros ; III.- Les cotations non conformes à la réglementation , qu'il s'agit de : 1. - Cotations hors nomenclature ; que ces anomalies, retenues par la chambre de discipline de l'ordre des chirurgiens-dentistes, concernent la cotation de : 23 parodontologies, 1 radiographie de contrôle pour implant ; qu'il s'agit d'actes qui ne sont pas inscrits en nomenclature et qui ne sont pas des lors facturables, la caisse donnant un certain nombre d'exemples à cet égard et évoquant un incident lors de l'entretien confraternel au cours duquel, à propos de la question de la nature des actes côtés dans un dossier spécifique, DC, sur 3 dents (24,58 et 14) le Docteur E... avait noté sur le compte rendu: « régularisation de la crête » alors que les cotations prévues à la NGAP (DC 5,15 ou 30) pour régularisation de la crête concernent des actes chirurgicaux sur les secteurs édentés ; que le dentiste contrôleur a constaté qu'à la même date, sur ces 3 dents (24,38 et 14), le praticien avait facturé des soins conservateurs ainsi que des couronnes (14 et 24) de sorte que ces secteurs n'étaient pas édentés, les actes facturés étant hors nomenclature et non remboursables ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 4767,16 euros ; 2. - Cotation d'actes ne correspondant pas à l'acte réalisé ; qu'il s'agit de situations dans lesquelles le Docteur E... a contrevenu aux dispositions de la réglementation en surcotant des soins chirurgicaux et une prothèse ; que c'est ainsi que dans un dossier 157 : ont été côtés le 23/11/2010 un DC 20 sur la dent 16, et le 23/11/2010 un DC 10 x 3 sur les 24,26 et 28 ; que lors de l'entretien confraternel, la question a été posée par le service médical quant à la nature des actes cotés DC 20 sur la 16, le Docteur E... ayant noté sur le compte rendu « curetage périapical » ; qu'or, un curetage de cette nature se cote DC 24 et non DC 20 à la condition que la dent soit conservée, ce qui n'était pas le cas en l'espèce ; que le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie s'élève à la somme de 686,45 euros ; 3.- L'absence de communication de clichés radiographiques rétro alvéolaires ;