décision 17-85.074 du 15/11/2017,  partie 6


Eric N... et Viria Christian O..., qui ont émargé aux tâches relatives aux câbles, n'étaient pas qualifiés pour les modèles DHC6, en violation de la réglementation (D 869, p. 60-61) ; que surtout, le constructeur ayant défini le programme d'entretien pour des vols d'une durée moyenne de cinquante minutes, et le Twin Otter U... réalisant des vols d'une durée moyenne inférieure à dix minutes, le programme d'entretien de l'avion devait nécessairement prendre en compte ces conditions d'exploitation particulières puisque les câbles de gouverne de profondeur, pour s'en tenir au matériel mis en cause dans l'accident, étaient particulièrement sollicités à l'occasion des décollages et des atterrissages ; que la périodicité de l'entretien des pièces particulièrement sollicitées dans ces conditions d'exploitation aurait ainsi dû être divisée au minimum par 5, voire par 10 selon les experts judiciaires qui retiennent des vols navettes enregistrés sur l'enregistreur de bord pour une durée « très proche de cinq minutes » (D869, p. 47) ; qu'entre le 17 novembre 2006, date de l'arrivée de l'avion sur le territoire, et le 8 août 2007, veille de l'accident, l'appareil avait effectué 799 heures de vol pour un cycle de 5137 vols ; que le cumul des conditions environnementales et des conditions opérationnelles aurait dû conduire à une compression des visites, tant dans leur périodicité que dans la nature des tâches d'entretien, qui n'a pas été calculée par les experts mais qui est sans rapport avec le programme d'entretien défini par le constructeur ; que le tableau de synthèse de la vie du câble figurant au rapport d'expertise judiciaire illustre le changement fondamental des paramètres de vieillissement à partir de son exploitation en Polynésie (D 869, p. 135) ; que dans sa section 1, le programme d'entretien Air Moorea n'intégrait pas le critère de la brièveté des vols, et n'était donc pas personnalisé au type d'exploitation, ainsi que l'exige le règlement ; que cette anomalie a eu « une conséquence directe sur l'accident », selon les experts judiciaires (D 869, p. 47) ; que cette anomalie aurait dû être détectée non seulement par le GSAC mais aussi par le service d'Etat de l'aviation civile puisqu'elle était contenue dans l'édition 4 du programme d'entretien qui contenait une « évolution radicale des principes d'entretien », selon les experts judiciaires (D 869, p. 46), par l'introduction du système EMMA, et que cette innovation majeure impliquait l'approbation de l'Etat, selon l'arrêté du 20 décembre 2005 ; que la carte EMMA 18 devait être appliquée d'abord après 250 heures de vol, puis toutes les 1000 heures, selon le tableau des visites d'entretien ; qu'elle n'avait donc été appliquée qu'à une reprise avant l'accident, à l'occasion de la visite des 250 heures, le 22 février 2007 ; que les experts judiciaires ont mis « très fortement » en doute la vérification de la valeur de tension des câbles (tâche 22) à l'occasion de cette visite, malgré l'affirmation du technicien M. Eric N..., non qualifié pour l'entretien des DHC6 : que d'une part, la sortie et le retour du tensiomètre au magasin d'outillage n'ont pas été enregistrés sur le cahier prévu à cet effet et que, d'autre part, les inscriptions réglementaires permettant d'assurer la traçabilité des différents paramètres liés aux réglages de tension des câbles (température du jour, valeurs des tensions avant et après réglage, émargements du technicien et du contrôleur) sont absents (D 869, p.60) ; qu'en réalité, le technicien n'avait aucune raison d'appliquer la tâche 22 puisque celle-ci avait été supprimée de la carte EMMA 18 par le programme d'entretien approuvé par les autorités de sécurité ; que la section VI-4 de ce programme, relative aux câbles de commande de direction, de profondeur et d'aileron, ne comporte plus de référence 18-22 (tension) ; que la vérification de la tension est renvoyée à la section III, en faisant référence à la tâche SP1-E5 qui correspond au remplacement du câble ; que la section III se contente de fixer à douze mois le délai de remplacement des câbles de gouverne et notamment du câble de profondeur (D 869, p. 51) ; qu'ainsi, la vérification de la tension du câble de gouverne de profondeur avait été purement et simplement supprimée du programme d'entretien puisqu'elle ne s'effectuait qu'à l'occasion du remplacement des câbles ; que cette erreur intrinsèque au programme d'entretien n'a été détectée ni par le GSAC, ni par le SEACPF ; qu'elle a entraîné l'absence de tout contrôle de la tension des câbles depuis la sortie du chantier au Canada ; que l'information judiciaire a rassemblé des indices suffisants pour considérer que la rupture du câble de commande de gouverne de profondeur est le résultat d'une usure anormale qui trouve sa cause dans le frottement sur un des guides d'oscillation de la gouverne de profondeur, alors que les conditions d'exploitation de l'avion entraînait une sollicitation particulière de ce câble ; que la rupture est survenue dans une phase d'effort important sur un câble fragilisé ; que cette usure aurait dû être détectée et donc corrigée, soit à l'occasion du remplacement du câble, soit à l'occasion des contrôles d'entretien, si les contrôles de navigabilité prescrits par le constructeur avaient été respectés ;