Cour d'appel de Paris,  décision 11-84.456 du 07/01/2014,  partie 9



 " aux motifs que tant les constatations de l'IGAS dans son second rapport de décembre 1992, que les investigations opérées sur commission rogatoire auprès de 80 établissements hospitaliers, tant à Paris qu'en province, notamment par audition des agents d'amphithéâtre, anatomopathologistes, médecins légistes et directeurs d'hôpitaux, ont révélé que :- certaines hypophyses étaient prélevées dans des établissements non habilités, tels l'hôpital Claude Bernard à Paris et les instituts médico-légaux de Paris, Clermont-Ferrand, Lille, Lyon, Marseille, Rennes, Toulouse et Montpellier, ainsi que dans des services à risque, en particulier des services de neurologie, neuro-chirurgie, ou gériatrie,- d'autres hypophyses étaient prélevées sans contrôle préalable des cas de contre-indication, par des personnels n'ayant pas la qualité de médecin, directement contactés par les médecins collecteurs, qui les rémunéraient par chèque ou en espèces,- aucun compte-rendu écrit n'était rédigé après les prélèvements,- une méthode de prélèvement par voie endo-buccale, mise au point par le professeur M. JJJJ..., anatomopathologiste au CHR de Brest, avalisée et recommandée à partir de novembre 1982 par France-Hypophyse, était employée par certains agents d'amphithéâtre hors de tout contrôle médical, parfois en utilisant un matériel non chirurgical, au risque de prélever, outre l'hypophyse, des fragments de tissu cérébral adjacent, potentiellement plus infectieux,- la collecte séparée des hypophyses saines et douteuses, initiée en 1980 par « France Hypophyse », avait été abandonnée au bout d'un an, mais certains hôpitaux, non informés de cet arrêt, avaient continué à la pratiquer, le médecin collecteur regroupant même parfois les deux catégories d'hypophyses dans un même récipient pour les emporter,- le nombre de prélèvements d'hypophyses était, dans de nombreux hôpitaux, supérieur au nombre d'autopsies, parfois même égal à celui des décès comme à l'hôpital Charles Foix d'Ivry en 1985 ; qu'il résulte de ces éléments que le premier rapport de l'IGAS de 1983, qui pointait de manière précise et argumentée certaines dérives du système de collecte des hypophyses mis en place par l'association « France Hypophyse », est resté sans effet ; qu'au contraire, l'absence de rigueur et le mépris des règles les plus élémentaires de sécurité sanitaire semblent avoir, dans ce domaine, été érigés en mode habituel de fonctionnement par les dirigeants de l'association, avec l'aval des pouvoirs publics ; que les termes du procès-verbal du conseil d'administration du 18 novembre 1982, relatifs à l'inspection de l'IGAS, sont à cet égard particulièrement éclairants ; qu'après avoir souligné que l'association qu'il présidait à l'époque avait été « créée à la demande des pouvoirs publics pour résoudre un problème de soins qu'eux-mêmes n'étaient pas en mesure de régler », le ministère de la santé ayant « pour cela souhaité, facilité et lui même surveillé la mise en place initiale de la collecte des hypophyses humaines par France Hypophyse », le professeur M. KKKK... jugeait en effet « très souhaitable qu'une inspection générale examine l'activité de l'association », mais qualifiait d'« inadmissible que les inspecteurs s'immiscent dans les responsabilités d'exécution et fassent des commentaires ou des suggestions aux personnels d'exécution » ; qu'en réponse à cette intervention, le représentant de l'État, en la personne du docteur LLLL..., de la direction générale de la santé, « prend acte de ces remarques », « en reconnaît le bien-fondé », « est déjà intervenu auprès des responsables de l'IGAS et le fera à nouveau » ; qu'un an plus tard, au conseil d'administration du 17 novembre 1983, le professeur M. MMMM... commentait la baisse de plus de 10 % de la collecte parisienne en 1983 en déplorant que l'inspection IGAS de 82-83 ait « contribué à détériorer le " climat " psychologique de la collecte d'hypophyses » ; qu'en conséquence le souci d'accroître le nombre d'hypophyses collectées pour produire plus d'hormone de croissance, s'il a pu paraître légitime à certains au regard de la pénurie de ce traitement, a surtout eu pour effet pervers d'occulter les risques d'une collecte insuffisamment sélective, les impératifs de rendement étant clairement privilégiés par rapport à ceux de sécurité sanitaire ; que cette circonstance a indéniablement été à l'origine de l'introduction d'un plus grand nombre d'hypophyses potentiellement contaminantes dans le processus de production de l'hormone de croissance, et a donc joué un rôle certain dans la catastrophe sanitaire dénoncée par les parties civiles ; qu'il convient maintenant, la cour étant saisie du cas individuel de Mme QQQ..., d'examiner si l'action personnelle de la prévenue, dans le contexte ci-dessus décrit, revêt un caractère fautif ; que cet examen étant conditionné par la place de l'intéressée dans l'organisation et par ses connaissances à l'époque de la prévention, ces deux points seront préalablement étudiés ; qu'il résulte du dossier qu'en 1976, le docteur NNNN... est entrée en relation avec les agents d'amphithéâtre de l'hôpital Claude Bernard à Paris, spécialisé dans les pathologies infectieuses, lequel était alors habilité pour les prélèvements à des fins scientifiques et thérapeutiques ; que les prélèvements d'hypophyses ont débuté dans cet établissement en 1977 ;