décision 17-15.291 du 04/04/2018,  partie 3


qu'en jugeant en l'espèce que ces deux paragraphes seraient contradictoires au prétexte le plafond de pénalité déterminé par le paragraphe VII-2° (200% de la somme concernée) aboutissait à un montant de 216 euros, inférieur à celui du plancher institué au paragraphe VII-3°, puis en jugeant qu'en égard à cette contradiction, la pénalité de la professionnelle de santé ayant commis une fraude ne pouvait excéder 200% des sommes concernées, soit 216 euros, le tribunal qui n'a pas fait application de la pénalité plancher obligatoire a violé l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, devenu l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
 
 2° - ALORS subsidiairement QU'il ne résulte d'aucune disposition, ni d'aucun principe en droit de la sécurité sociale, que les dispositions légales fixant le montant des pénalités infligées par un organisme de sécurité sociale doivent s'interpréter, en cas de contradiction, en faveur de la personne sanctionnée ; qu'en jugeant qu'en égard à la contradiction entre les paragraphes VII-2° et VII-3° de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, il y avait lieu d'appliquer ce texte dans le sens le plus favorable à la personne sanctionnée, le tribunal a violé l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Moyen produit par la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer, avocat aux Conseils, pour Mme X... (demanderesse au pourvoi incident).
 
 IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir confirmé en son principe la pénalité infligée à Mme X... par le directeur de la CPAM des Pyrénées-Orientales ;
 
 AUX MOTIFS QUE Mme X... a réglé à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 108 € correspondant à des prestations indument facturées ; qu'elle a donc reconnu, par son paiement, l'existence d'un indu ; que cet indu résulte de la facturation de prestations d'infirmières se rapportant à des jours où elle n'ont pas été dispensées ; que l'établissement d'une facturation pour ces soins fictifs procède nécessairement d'une altération de la vérité au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ; que l'argument de Mme X... selon lequel elle remplirait à l'avance son planning et omettrait par la suite de le rectifier pour tenir compte de prestations annulées n'est pas recevable compte tenu du nombre de prestations indument facturées pour la même assurée dans un délai de six mois ; que le caractère répété de ces anomalies de facturation apparait en effet peu compatible avec un simple oubli ; que dans ces conditions le directeur de l'organisme est donc bien fondé à considérer qu'il s'agit d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 ;
 
 1°) ALORS QUE la fraude suppose un élément intentionnel ; que dès lors, en se bornant à relever, pour retenir l'existence d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le caractère indu des prestations facturées par l'infirmière à hauteur de la somme de 108 €, sans constater l'intention de frauder de cette professionnelle de santé, le tribunal des affaires de sécurité sociale a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard du texte susvisé ;
 
 2°) ALORS QUE sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14 [devenu l'article L.114-17-1], les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie   lorsque aura été constatée 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; qu'il suit de là qu'en se bornant à relever, pour retenir l'existence d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, que « l'établissement d'une facturation pour ces soins fictifs procède nécessairement d'une altération de la vérité au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale », sans constater que l'infirmière avait établi ou fait usage de faux au soutien de sa demande de paiement de prestations non réalisés, le tribunal des affaires de sécurité sociale a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ;
 
 3°) ALORS QU' il appartient à la caisse de sécurité sociale, ayant infligé une pénalité à un professionnel de santé, de démontrer que ce dernier a commis une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, pour retenir l'existence d'une fraude, le tribunal des affaires de sécurité sociale, après avoir relevé le caractère indu des prestations facturées par l'infirmière à hauteur de la somme de 108 €, a considéré que les explications apportées par cette dernière pour expliquer les erreurs de facturation n'étaient pas recevables ;