Cour d'appel d'Aix-en-Provence
10, Cour de cassation
Première chambre civile, décision 18-10.426 du 09/01/2019,  partie 2


que les actes pratiqués par le docteur Y... ont été consciencieux, attentifs et diligents et aucune faute ne peut être retenue à son encontre ; que ces conclusions techniques sont discutées par l'ONIAM qui verse aux débats des rapports critiques de son médecin conseil, le docteur B..., et du docteur C...   ; que les avis médicaux produits après coup par l'ONIAM en dehors de tout contradictoire, ne sont pas de nature à remettre en cause les conclusions claires et argumentées du professeur Z... tant sur l'indication opératoire et le choix du geste chirurgical par le docteur Y... que sur le geste technique lui-même lors de l'intervention du 21 janvier 2011 et il convient de les retenir sans qu'il apparaisse utile d'ordonner une nouvelle expertise ; que s'agissant du choix de l'opération de Hartmann, l'expert indique clairement, après avoir reconnu que la place de ce type d'intervention doit être réduite, qu'elle était justifiée en l'espèce, en raison du doute quant au diagnostic, notamment l'absence de certitude sur la nature néoplasique de la lésion, et surtout du doute sur la vitalité du colon, et en particulier du caecom, car il craignait une ischémie digestive en amont de l'occlusion et une perforation du caecum ; que le professeur Z... estime ainsi que les arguments ayant justifié le choix de cette intervention sont recevables et conclut finalement qu'elle était parfaitement justifiée et ce d'autant que le jeune âge du patient laissait entrevoir un rétablissement de la continuité possible dans tous les cas ; s'agissant du geste chirurgical lui-même réalisé lors de l'intervention du 21 janvier 2011, il indique que le rétablissement de la continuité a été particulièrement difficile après identification difficile du moignon rectal, que les manoeuvres habituelles pour identifier ce moignon ont été utilisées, que l'anastomose mécanique est tout à fait conforme et que des mesures de sécurité pour s'assurer de la qualité de cette anastomose ont été prises ; que l'expert conclut à l'absence de toute faute du docteur Y... et estime que l'apparition de complications à savoir la fistule anastomotique relève d'un aléa thérapeutique et cette conclusion n'est pas utilement contredite par les observations du docteur B... selon lesquelles l'intervention d'une fistule à un jour de l'opération ferait présumer d'une maladresse du chirurgien ; que l'expert explique s'agissant de la fistule urinaire que l'interposition de tissus lors de la confection de l'anastomose colorectale est un phénomène bien connu, même si plus rarement décrit pour l'interposition de la vessie, et en conclut qu'il s'agit d'une complication inhérente au geste chirurgical ; que l'ONIAM n'apporte sur ce point aucun élément médical de nature à contredire cette conclusion technique qui conduit à écarter toute maladresse de la part du chirurgien, peu important lors que la lésion ait touché un organe voisin de celui objet de l'opération ;
 
 Et aux motifs supposés adoptés que l'expert indique que la conférence de consensus de 1998 préconisait en pareille situation la réalisation d'une colostomie et la réduction du choix de l'opération de Hartmann, du fait du rétablissement de la continuité après cette opération est une intervention compliquée et réservée aux patients en bon état de santé général ; que l'expert ajoute que le choix du docteur Y... d'effectuer une opération dite de Hartmann s'explique néanmoins par le fait qu'un doute existait quant à la nature néoplasique de la lésion et surtout du doute sur la vitalité du colon et particulièrement du caecum, craignant à cet égard une ischémie digestive en amont de l'occlusion ; qu'au regard de ses explications, l'expert considère que le mode opératoire choisi par le docteur Y... était dans ces conditions la solution la plus raisonnable pour éviter d'une part une complication anastomotique sur un colon non préparé et d'autre part une résection étendue d'un colon apparemment sain ; qu'en effet, bien que le médecin conseil de l'ONIAM indique que l'analyse de la nature cancéreuse de la lésion aurait pu être faite par un examen extemporané, le docteur Y... réplique justement que de tels examens sont toujours suivis d'une seconde analyse, de sorte que la crainte d'une lésion cancéreuse n'a été écartée qu'à la suite de ce dernier examen, l'observation du patient au cours de l'opération n'ayant pu suffire à poser un diagnostic définitif ; qu'à cet égard le chirurgien a relevé dans son compte rendu opératoire que le siège de l'occlusion était très bas, manifestement rectal, et que le pelvis était totalement gelé, l'anse sigmoide et le rectum complètement agglomérés, ces éléments évoquant en premier lieu une origine néoplasique ; de surcroît, le docteur Y... indique avoir eu des craintes quant à une ischémie digestive en amont de l'occlusion, justifiant ainsi son choix opératoire ; qu'enfin l'ONIAM ne peut valablement indiquer que les conclusions expertales contiennent des contradictions entre elles, en ce que si l'expert a dans un premier temps fait état, de manière générale, des réserves portées par le corps médical à l'égard de l'opération de Hartmann, il a pu, à l'analyse des motifs évoqués par le chirurgien considérer qu'en l'état de la situation médicale globale de monsieur X..., ce choix était parfaitement justifié ;