Cour d'appel d'Orléans, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-18.519 du 09/07/2020,  partie 2


Sur la contestation des indus : Attendu que selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment en matière de actes soumis à la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP) effectués par un chirurgien-dentiste ouvre droit au profit de l'organisme de prise en charge à une action en répétition de l'indu ; Attendu que la cour observe que M. H... ne conteste pas certaines des anomalies relevées à son encontre par le service du contrôle médical, dont : - la facturation de suppléments de numérisation (Z5) à 123 reprises, générant un indu de 621,61 euros, -l'utilisation erronée de la cotation DC 15, générant un indu de 32, 19 euros, - la facture d'actes en sus de la consultation contraire à la NGAP, à deux reprises, générant un indu de 29, 40 euros, - la facturation d'actes non réalisés pour 73, 09 euros, dans trois dossiers ; Qu'il en résulte que la procédure d'indu est à tout le moins justifiée à hauteur de 756,29 euros ; Attendu que M. H... réitère en cause d'appel sa contestation sur quatre des anomalies retenues à son encontre ; Attendu qu'aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par I'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ; l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d 'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; Que la nomenclature des actes professionnels (NGAP) est d'interprétation stricte (2ème Civ ., 4 mai 2004, pourvoi 11002-31.224 ; 2ème Civ., 17 décembre 2015, pourvoi 11014-29007). Attendu qu'en l'espèce, s'agissant de la facturation de 148 téléradiographies de profil pour le suivi de traitement orthodontique chez un enfant ou adolescent, la caisse fait valoir que le contrôle effectué par le service médical a montré que 148 radiographies de profil pour 128 patients avaient été réalisés non dans le cadre du diagnostic mais dans le cadre du suivi ou de la fin d'un traitement orthodontique en contravention avec la NGAP qui n'envisage l'utilisation des cotations Z15 et Z20 (téléradiographie du crâne à 4 mètres, une ou deux incidences et plus) que dans le cadre de la réalisation d'un diagnostic, lequel est défini, par le Dictionnaire des termes de médecine, comme l'acte par lequel le professionnel, groupant les symptômes morbides qu'offre le patient, les rattache à une maladie ayant sa place dans le cadre nosologique ; Que M. H... considère pour sa part que la NGAP ne prévoit pas leur limitation à la phase initiale du diagnostic et fait valoir que les radiographies étaient impératives pour le traitement ; Mais attendu que l'article 3 du Chapitre II du titre 1 de la 3ème partie de la NGAP traitant des "actes de radiodiagnostic portant sur la tête" prévoit que la téléradiographie doit être réalisée dans le cadre du " diagnostic orthodontique" et que l'article 5 du Chapitre VI du titre III de la 2ème partie de la NGAP traitant de "l'orthopédie dento-faciale", précise que le renouvellement des examens spéciaux concourant à l'établissement d'un diagnostic et réalisés après le début du traitement, ne peuvent donner lieu à facturation et à prise en charge par l'assurance maladie ; Que c'est donc à bon droit que le tribunal a rejeté la contestation de M. H... sur ce point et validé l'indu pour 2.876, 79 euros ; Attendu, s'agissant de la facturation de 27 téléradiographies de profil chez l'adulte que la caisse fait valoir que pour que la facturation soit prise en charge, il faut que la téléradiographie de profil soit réalisée sur un patient âgé de moins de 16 ans et dans le cadre d'un traitement/ diagnostic d'orthopédie dento-faciale ; que l'analyse d'activité de M. H... a mis en évidence que sur 25 patients adultes ayant bénéficié d'une téléradiographie de profil, 12 ne remplissaient pas la condition restrictive d'âge et 13 avaient eu cette téléradiographie en dehors de l'orthopédie dento-faciale pour une autre pathologie ; Que M. H... soutient que la routine amène à utiliser la désignation" téléradiographie du crâne de profil" alors qu'il s' agit en réalité d"' examen radiologique du crâne, massif facial , sinus , une incidence", actes tous deux prévus à l'article 3 du chapitre II du titre I de la 3ème partie de la NGAP et qui ont la même cotation Z15 , que la NGAP est obsolète et scientifiquement non recevable et qu'il est parfaitement en mesure d'effectuer l'ensemble des radiographies qu'il estime nécessaires au diagnostic ou au traitement du patient, notamment pour dépister des troubles ORL, tumeurs, problèmes rhumatologiques etc... ;