Cour d'appel de Toulouse,  décision 14-23.464 du 08/10/2015,  partie 4


que cette explication est inopérante pour exonérer Madame X... ; que d'une part, il apparaît, sur le relevé des actes incriminés, qu'elle a toujours associé une tomographie à un autre acte alors qu'il lui reproché, au contraire, d'avoir pratiqué des actes sur un même patient à quelques jours d'intervalle pour permettre une facturation à taux plein ; que d'autre part, elle ne s'explique pas sur les actes qu'elle a ainsi différés de quelques jours (4 à 7) soit les angiographies ou les fonds d''oeil ; que le Docteur X... se retranche également derrière l'alinéa h de l'article III3B2 qui dispose que « si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D.712-104 et D.712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. » ; que cependant le Docteur X... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance ; qu'enfin, le Docteur X... reconnaît qu'elle a scindé en deux séances distinctes la réalisation de ces actes médicaux en vue d'obtenir une tarification à taux plein pour contourner le refus de la CPAM d'accepter cette tarification pour tous les actes effectués dans la même séquence de temps ; qu'elle explique, en effet, qu'elle a dû agir ainsi pour ne pas réaliser des actes à perte compte tenu du coût des produits de contraste et des appareils utilisés ; qu'elle reconnaît donc avoir agi de manière délibérée pour contourner la réglementation applicable ; que sa faute est établie ; que le préjudice de la Caisse résulte dans le surcoût qu'elle a dû assumer résultant de la pratique de ce médecin ;

QUE la Caisse primaire reproche également au Docteur X... d'avoir prescrit à tort un deuxième transport pour réaliser la deuxième séquence de soins ; que cette pratique a généré un préjudice supplémentaire pour la Caisse qui a dû rembourser ces transports qui auraient pu être évités ; que le Docteur X... soutient que cette demande se heurte à l'autorité de la chose jugée par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude suivant jugement du 4 juin 2013 ; que cette affaire concernait bien Madame X... mais la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aude ; que les actes incriminés sont similaires mais qu'il ne s'agit pas des mêmes actes médicaux sur les mêmes patients ; qu'enfin, le tribunal a retenu la faute du Docteur X... pour avoir dissocié les actes et exposé la Caisse à des frais de transports qui auraient pu être évités ; qu'il a débouté la caisse de sa demande d'indemnisation au titre des actes médicaux litigieux au motif que le préjudice n'était pas établi. ; que cette décision ne saurait donc s'imposer à la cour ;

QUE sans qu'il soit besoin d'une mesure d'expertise, il résulte de l'ensemble de ces éléments que le Docteur X... a fautivement facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout, pour un montant non discuté de 12 422,55 euros, entraînant ainsi un préjudice pour la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui en a assuré le remboursement aux assurés sociaux" ;

1°) ALORS QUE selon l'article III-3-B de la CCAM dans sa rédaction, applicable au litige en raison de la date de certains actes contestés, antérieure à la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM publiée au JO du 11 mars 2009, "les actes de radiologie conventionnelle, y compris les suppléments autorisés de ces actes (...), pouvaient être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie" ; qu'aux termes de ces mêmes dispositions, la tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique (cotation K19 de NGAP devenue BZGK001 de la CCAM) était classée dans la catégorie "2. 13. radiographie de l'oeil" ce dont il résultait, en vertu de l'article III-3-B de la CCAM, que cet acte pouvait être facturé à taux plein en cas d'association à d'autres actes ; que pour leur part, les angiographies, actes de radiographie des vaisseaux sanguins, étaient classées dans la catégorie des actes de "radiographie de l'appareil circulatoire" ; que le Docteur X... s'était prévalue, dans ses écritures oralement reprises, de cette classification pour en déduire que les actes litigieux ¿ tomographies de l'oeil codée BZGK001, angiographies du segment postérieur par injection de fluorescéine, codée EBQF002, angiographies du segment postérieur par injection de vert d'indocyanine, codée EBQF005 - même pratiqués en association entre eux, ou avec d'autres, tels un fond d'oeil, le même jour, pouvaient être facturés à taux plein, ce dont il résultait qu'en pratiquant ces actes à distance d'un ou sept jours, elle n'en avait nullement modifié la cotation et les conditions de facturation, qui relevaient dans l'une et l'autre hypothèse du taux plein ;