décision 15-10.384 du 18/10/2016,  partie 10


que ce discours a été complété par un entretien avec le président de la société Sanofi publié dans la revue le Quotidien du médecin le 15 octobre 2009, qui liait la différence de sels entre le Plavix et les génériques à la différence d'indication thérapeutique du SCA, pour exposer ensuite que « pour autant » l'Agence du médicament avait considéré qu'elle ne pouvait retenir de différenciation entre le Plavix et ses génériques et rappeler que l'autogénérique Clopidogrel Winthrop était lui totalement identique au princeps ; que ces termes induisaient l'idée que la délivrance de l'AMM aux génériques pouvait être contestable en termes de sécurité pour les patients, mais qu'en tout état de cause, il existait un générique parfaitement sûr et efficace, l'autogénérique Clopidogrel Winthrop ; que, par ailleurs, ce discours a été relayé par les visiteurs médicaux auprès des médecins et les délégués pharmaceutiques auprès des pharmaciens, lequel est démontré par les argumentaires diffusés par la société Sanofi-Aventis à ces professionnels ; que ces documents proposent le même message que celui décrit ci-dessus, mais insistent de surcroît sur les risques de mortalité élevée des patients atteints de SCA et incitent les visiteurs à recommander ou inviter les médecins à inscrire la mention NS (non substituable) sur les ordonnances et les pharmaciens à opérer la substitution avec l'autogénérique Clopidogrel Winthrop ; que les argumentaires diffusés aux délégués de la société Sanofi-Aventis abordent aussi la question des motifs pour lesquels les génériques à l'exception de l'auto-générique ne comportent pas l'indication thérapeutique du SCA en bithérapie en expliquant seulement qu'une telle demande n'a pas été faite dans les AMM, sans toutefois préciser qu'en tout état de cause la société Sanofi étant titulaire d'un brevet en cours de validité sur cette indication, il était impossible pour les laboratoires distribuant des génériques du Plavix de mentionner cette indication dans leur notice, alors même que la substitution est possible même dans ce cas ; que les cinq témoignages des délégués pharmaceutiques de la société Sanofi-Aventis entendus par les services d'instruction de l'Autorité et selon lesquels, d'une part, ils se bornaient à signaler aux pharmaciens la différence de sels entre le Plavix, son auto-générique le Clopidogrel Winthrop et les autres génériques et, d'autre part, ils répondaient, lorsqu'ils étaient interrogés sur cette question en se référant à la bioéquivalence des génériques, sont contredits par de très nombreux témoignages de pharmaciens exerçant dans des régions très diverses de France ; qu'il résulte en effet de ces témoignages en partie retranscrits aux paragraphes 155 à 173 de la décision, que les délégués pharmaceutiques de la société Sanofi-Aventis ont alerté les pharmaciens sur des risques encourus par les patients du fait de la différence de sels et du fait que les génériques ne comportaient pas l'indication pour le SCA en liant ces deux informations pourtant totalement indépendantes l'une de l'autre ; que ces témoignages sont confortés par une lettre adressée le 25 septembre 2009 à la société Teva par le responsable de La grande Pharmacie du Val de Saône, qui annulait sa commande de clopidogrel Teva en indiquant qu'il avait interrogé le laboratoire Winthrop qui lui avait indiqué, d'une part, la non-substitution de Plavix dans 40 % des indications (SCA) dans le cadre de l'association avec le Kardégic -qui est une marque d'aspirine-, d'autre part, la différence de sels entre le princeps et le générique ; que cette personne ajoutait « Ma responsabilité pharmaceutique et pénale étant engagée aux dires de Winthrop en cas de problème, je ne souhaite pas substituer ce générique » ; que l'Autorité a aussi relevé aux paragraphes 150 à 152 plusieurs témoignages de médecins qui ont indiqué avoir reçu des visiteurs médicaux de la société Sanofi qui les ont alertés sur les difficultés que pouvaient poser la différence de sels et de l'absence d'AMM pour le SCA, l'une de ces médecins ayant indiqué « (...) On m'a dit qu'il fallait mettre « non substituable ». C'est une visiteuse habituelle de Sanofi. Les excipients ne seraient pas les mêmes et il y aurait eu des cas de thrombose » ; que de plus, que ces différents témoignages sont confirmés par les « remontées de terrains » de plusieurs représentants régionaux de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Décision paragraphes 180 à 194), lesquels ont signalé que les professionnels de santé étaient destinataires d'un même discours délivré par les visiteurs et délégués du laboratoire Sanofi liant la différence de sels et la différence d'AMM entre les génériques et le princeps Plavix, alertant sur les risques encourus en cas de substitution pour les patients atteints de SCA, et incitant à inscrire la mention « NS » sur l'ordonnance ; que l'ensemble de ces éléments démontre suffisamment que les visiteurs médicaux et les délégués pharmaceutiques de la société Sanofi-Aventis ont tenu aux médecins et pharmaciens un discours liant de façon inappropriée et ambigüe, d'une part, la différence de sels entre le princeps et les génériques, d'autre part, l'absence d'indication thérapeutique du SCA, parfois, en invoquant expressément un risque qui résulterait pour certains patients de la substitution, alors qu'ainsi que le rappelle la décision, ces deux différences indépendantes l'une de l'autre ne résultent que de l'existence des certificats complémentaires concernant l'hydrogénosulfate de clopidrogel, sel du plavix, et l'indication thérapeutique du syndrome coronarien aigüe, lesquels étaient toujours en