Cour d'appel de Montpellier,  décision 14-29.007 du 17/12/2015,  partie 4


Sur ce point, M. X... dans son compte rendu destiné aux services du contrôle médical faisait valoir qu'outre les séances de nutrition parentérales, il effectuait deux séances de soins infirmiers, matin et soir d'une durée estimée « 30 à 35 minutes », et que le matin il accompagnait la patiente dans la salle de bain, la déshabillait et l'installait dans la baignoire, puis l'aidait à se rhabiller, et que le soir, outre l'aide au déshabillage, et la mise en pyjama, la préparation et le branchement de la perfusion, il effectuait ponctuellement une hydratation et une injection IV. Il ajoute qu'il effectuait surtout un accompagnement psychique, compte tenu des besoins particuliers de cette patiente. Si les actes effectués le matin, tels qu'ils sont décrits par l'infirmier lui-même, ne sauraient justifier la cotation d'une séance de soins infirmiers, cette séance réalisée le soir justifie, comme l'a retenu l'expert, la cotation de 1 AIS3. Comme le fait valoir la caisse, dans la période correspondant au contrôle, seule les ordonnances en date du 11 mai 2007 et 3 août 200 ¿, sans doute 2008 font état de la nécessité d'un passage à 7 heures du matin, mais les surcharges et les ratures des photocopies produites ne permettent pas de considérer que celles-ci établissent valablement la nécessité impérieuse d'un passage de nuit, qui n'est au demeurant ni précisée, ni motivée par un élément médical particulier. Il n'y a donc pas lieu de retenir une majoration pour passage de nuit. La cotation à retenir pour cette patiente est donc de 1AIS3 + 1AMI15 + 1AMI5 + 2IFA. Les parties seront renvoyées à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de cette cotation. Dossier N° 4 : Mme S (2 63 03 ¿) : Les prescriptions mentionnent « AIS6 le matin, AIS3 le midi et AIS3 le soir à domicile tous les jours ¿ ». Il sera relevé que, comme le fait valoir la caisse la prescription du 13 juillet 2007 était établie « pendant six mois », de sorte que M. X... ne justifiant d'une autre prescription que le 8 février 2008, aucun soin n'est remboursable pour la période du 14 janvier au 7 février 2008. Dans le récapitulatif des soins qu'il a établi, l'infirmier reconnaît que la séance du matin durait de 30 à 35 minutes, de sorte que cette séance doit être cotée 1AIS3. (¿) Dossier N° 5 : (Mme K) : Les prescriptions transmises mentionnent « AIS6 matin et soir dimanches et jours fériés compris » à l'exclusion des prescriptions établies le 7 mai 2007 (AIS 6 matin, AIS 3 midi AIS 3 soir, 6 mois », celle du 17 juin 2007 qui mentionne « Surveillance des glycémies capillaires selon protocole « fois/ jour, pendant 3 mois) et celle du 14 décembre 2007 qui mentionnent notamment des injections d'insuline 3 fois par jour. Le récapitulatif de soins effectués par l'infirmier mentionne une séance d'une durée de 35 à 40 mn le matin, qui justifie la cotation de 1 AIS3, et deux passages de 10 à 15 minutes le midi (jusqu'à fin 2007) et le soir, d'une durée de 10 à 15 minutes environ, et pour l'essentiel destinées aux injections d'insulines prescrites, de sorte que, compte tenues de leur durée, et des actes pratiqués, il y a lieu comme le retient l'expert, de coter les actes AMI2. (¿) Dossier N° 6 : M. R (1 67 05 ¿) : Il était prescrit à ce patient deux injections de « fuzeon » par jour. M. X... produit des ordonnances prescrivant des injections de « Fuzeon » et décrit les précautions particulières à prendre. Les ordonnances produites font seulement état de la nécessité de pratiquer ces injections, et ne portant pas mention d'une quelconque cotation. La cotation à retenir, comme l'ont retenu tant le service du contrôle médical que l'expert, est donc de 2 AMI15 + 2 IFA. Les parties seront renvoyées à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de cette cotation. Dossier N° 7 : Mme P. (2 40 03 ¿) : Les ordonnances prescrivaient un contrôle de glycémie capillaire et une injection d'insuline, matin, avant le petit déjeuner, midi et soir avant le dîner. Elles ne portaient pas de mention de nécessité impérieuse de soin de nuit, à l'exception de la prescription établie le 19 février 2007, pour une durée de trois mois, qui prévoyait une première injection « avant le petit déjeuner à 7 heures », de sorte que la majoration de nuit est due pour cette seule période. La caisse fait valoir que M. X... ayant facturé ses soins 3 AMI2 + 3 IFA, cotation également retenue par le service médical, de sorte qu'il n'y a pas lieu de retenir la cotation distincte préconisée par l'expert, dont il se prévaut désormais. De plus cette cotation ne peut être retenue que pour les seules périodes correspondant aux prescriptions médicales produites. Les parties seront renvoyées à établir contradictoirement l'indu éventuel sur la base de cette cotation.