Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde,  décision 13-24.356 du 18/12/2014,  partie 2


que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ; que cependant, le refus de rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la fourniture de ce grand appareillage constitue une sanction disproportionnée par rapport aux faits qui lui sont reprochés ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, la caisse devra rembourser à la SARL KID ORTHO CONCEPT la valeur de 80% du montant de la facture litigieuse » ;

ALORS QUE, PREMIEREMENT, sauf exception, le juge doit se prononcer en considération de la règle de droit applicable ; qu'en se fondant sur des considérations d'opportunité, telles que relatées dans les motifs de la décision, sans qu'aucun lien ne soit établi avec une règle de droit, les juges du fond se sont affranchis de cette obligation et ont violé l'article 12 du Code de procédure civile ;

ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, en considérant in fine qu'ils étaient en présence d'une sanction et que cette sanction était disproportionnée, quand ils étaient seulement saisis d'une contestation d'un refus de remboursement, dont ils avaient à apprécier la légalité, au regard des règles gouvernant le remboursement des soins et appareillages, les juges du fond ont de nouveau violé le principe suivant lequel le juge doit se déterminer au regard de la règle de droit appropriée et partant l'article 12 du Code de procédure civile.

DEUXIEME MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a décidé que le refus de prendre en charge l'appareillage, facturé 1.695,49 euros, constituait une sanction disproportionnée et mis à la charge de la CPAM 80% de cette somme ;

AUX MOTIFS QUE « la SARL KID CONCEPT produit une attestation du Docteur Y..., intervenant au titre de l'AD-APAJH 33, qui confirme son intervention à caractère d'urgence auprès de la jeune Noémie sur prescription médicale en septembre 2010 avec livraison de l'appareil le 30 septembre 2010 ; que cette attestation est du 24 avril 2013, soit la veille de l'audience ; que bien évidemment, la Commission de recours amiable n'a pas pu avoir connaissance de cet élément probatoire ; que ceci posé, il n'en reste pas moins que la Caisse souligne, à juste titre, que la fourniture de ce grand appareillage par la Société KID ORTHO CONCEPT est intervenue plusieurs mois avant que la demande d'accord préalable lui ait été adressée ; que quant à la facture dont le remboursement est demandé, elle est datée du 11 février 2011, soit postérieurement au décès de l'enfant dont le Docteur Y... nous dit que l'état de santé ne laissait pas présager l'évolution rapide ni son décès quelques mois plus tard sur détresse respiratoire aiguë ; que Monsieur Z... apparaît comme un professionnel compétent, dévoué, prêt à répondre aux urgences médicales mais en même temps très négligent quant au respect de la réglementation en la matière, en ce qui concerne en particulier la demande d'accord préalable auprès de la Caisse ; que l'excuse invoquée pour sa défense, la perte du dossier, n'est assortie d'aucun élément susceptible de lui donner crédit ; que nous pensons cependant que le comportement de ce fournisseur peut se comprendre à la lumière d'autres aspects du dossier ; que l'enfant Noémie était lourdement handicapée et bénéficiait de l'ALD avec remboursement à 100 %, sans avoir à payer la part obligatoire ; qu'il s'agissait, de plus, d'un renouvellement d'appareillage ; que dans ces conditions, ce fournisseur pouvait avoir l'impression de ne courir aucun risque de refus de prise en charge de la part du service médical ; que d'ailleurs, le service médical donnera son accord quasiment immédiatement après la demande du 4 janvier 2011, le 21 janvier 2011 ; que dans ce type de fonctionnement, les relations entre l'assuré et la Caisse disparaissent en quelque sorte pour ne laisser apparaître que celles entre le fournisseur d'appareil et la Caisse ; que sur ce plan, une fois que l'appareillage faisait l'objet d'une prescription médicale, que le service médical avait été destinataire d'une demande d'accord tardive mais qu'il a validée apparemment en toute de cause, les reproches qu'on peut adresser à la SARL KID ORTHO CONCEPT et à son gérant se limitent à un non-respect de prescriptions administratives ; que ce dossier nous montre qu'en présence de certaines situations réglementaires (ALD, remboursement à 100% sans participation du malade), certaines dérives peuvent se produire ; que même dans les cas où l'honnêteté et la compétence des intervenants ne peuvent être discutées, la pratique mise en oeuvre en l'espèce ne peut être encouragée ne serait-ce que parce qu'elle fait obstacle à toute possibilité de contrôle ;