cour d'appel de Paris
Pôle 2 - Chambre 2,  décision 17-10.837 du 11/07/2018,  partie 5


que, toutefois, selon le professeur Marie-Germaine J... (pièce 51), une telle incertitude préside dans la grande majorité des hémorragies cérébrales et le corps médical doit se contenter de présomptions tirées des éléments connus de l'affection, tout comme le juge doit admettre les présomptions graves, précises et concordantes pour établir un fait, dans les cas seulement où la loi admet la preuve par tout moyen et l'absence de présomptions établies par la loi en application de l'article 1353 ancien du code civil ; qu'or, en l'espèce, il doit être relevé que : - aucun des antécédents médicaux de monsieur X... (diabète non-insulino-dépendant bien équilibré par un traitement médicamenteux, hypercholestérolémie traitée par tahor 10, douleurs cervicales et/ou céphalées, surcharge pondérale) ne peut être à l'origine de l'hémorragie en l'état actuel de la science, une réserve étant toutefois faite en raison de la prise régulière de voltarène 100 pour traiter les douleurs sans que pour autant il en résulte une certitude scientifique ; - que monsieur X... ne présentait aucun des facteurs de risques habituels d'hémorragie cérébrale tels que l'hypertension artérielle chronique, les traitements antithrombotiques, une maladie hémorragique ; - avant l'intervention dentaire, il n'a été observé par les proches de monsieur X... aucun signe précurseur d'AVC ; - l'AVC est survenu pendant l'acte de chirurgie dentaire qui nécessitait une anesthésie locale par emploi de noradrénaline, à partir du moment où une seconde injection de produit lui a été faite ; - la littérature médicale mentionne des cas d'accident de ce type dans les suites d'anesthésies locales avec ce type de produit ; si ces cas sont rares, ils ne rendent pas moins plausible que l'AVC de monsieur X... soit dû au produit anesthésiant ; - l'anxiété de monsieur X... liée à cette longue intervention dentaire a pu être l'un des facteurs de l'accident cérébral ; - les symptômes éprouvés par le patient ne sont connus qu'à travers les observations du chirurgien dentiste puis du SAMU ; la céphalée a pu marquer le début du saignement ou a été le symptôme du pic tensionnel entraînant l'hémorragie ; il y a eu de manière certaine une élévation tensionnelle artérielle puisqu'à son arrivée le SAMU a mesuré la tension à 182/109 mais cette élévation peut être la cause ou la conséquence de l'hémorragie ; - les légères irrégularités observées sur le taux de prothrombine et le nombre de transaminases ne peuvent être tenus pour responsables de l'apparition d'une hémorragie ; - la présence d'une cause structurelle d'hémorragie telle qu'une malformation vasculaire ou une tumeur ainsi que celle d'une maladie de petites artères cérébrales peuvent être raisonnablement exclues en l'absence de toute récidive hémorragique durant les douze années de suivi ; par ailleurs, aucune hypertension soudaine et brutale n'a été observée depuis le 25 octobre 2003 ; qu'il résulte de ces éléments, tout particulièrement du rapport chronologique étroit entre l'acte d'anesthésie et l'accident médical subi par un patient qui ne présentait aucun risque particulier d'AVC alors que des cas d'accidents semblables ont déjà pu se produire lors d'une anesthésie locale faisant appel au même produit, et sans que les apparentes contradictions entre les conclusions expertales soient un obstacle, un faisceau d'indices sérieux et concordants en faveur d'un lien d'imputabilité de l'accident médical subi par monsieur X... à l'intervention dentaire sous anesthésie locale ;
 
 Alors, de première part, que l'exigence d'une imputabilité certaine à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins des dommages constatés à la suite d'une intervention médicale, condition de leur indemnisation au titre de la solidarité nationale, implique la preuve du caractère direct et certain d'un lien de causalité ; que cette exigence exclut qu'en présence d'une incertitude médicale quant à l'existence d'un lien de causalité entre l'acte de soins et les troubles constatés en raison notamment de l'impossibilité d'établir une étiologie certaine de la pathologie, ce lien puisse être retenu au regard de présomptions reposant sur un faisceau d'indices, fussent ces derniers sérieux et concordants ; qu'ayant constaté l'absence de certitude médicale en faveur d'un lien entre l'acte de soins et les dommages subis par le patient ainsi que l'impossibilité d'établir avec certitude l'étiologie de l'hémorragie cérébrale, la cour d'appel, en déduisant néanmoins ce lien de l'existence d'un faisceau d'indices sérieux et concordants, a méconnu l'article L. 1142-1, II, du code de la santé publique ;
 
 Alors, subsidiairement, de seconde part, que, pour pouvoir être indemnisés par la solidarité nationale, en application de l'article L.1142-1, II, alinéa 1er, du code de la santé publique, les préjudices du patient doivent être directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins ; qu'en se bornant à retenir qu'un faisceau d'indices sérieux et concordants était en faveur d'un lien d'imputabilité sans constater qu'il en résultait une certitude quant à cette imputabilité, la cour d'appel a méconnu l'article L. 1142-1, II, du code de la santé publique.