Cour d'appel de Bordeaux,  décision 14-20.258 du 18/06/2015,  partie 2



Aux motifs que le 5 janvier 2012, la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde a refusé de prendre en charge les sommes dues à la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour des soins d'oxygénothérapie selon un forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables prescrits médicalement à M. X... relativement à la demande d'entente préalable datée du 25 juin 2011, pour la période allant du 25 juin 2011 au 24 juin 2012, au regard du " non-respect de la procédure d'entente préalable (mise à disposition de l'appareillage le 25/06/20! I reçue le 29/12/2011)". Le 18 avril 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins u compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable, le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite ". Il n'est pas contesté que l'envoi de la demande de prise en charge par la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE à la MSA a été faite hors délai de la période de trois mois (prescrite à compter du 25 juin 2011 reçue le 29 décembre 2011). Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie mentionnés à l'article L 165-1 du même code, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à-avis du médecin conseil de la Caisse. Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la MSA a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement. Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée plus de 5 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la MSA n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies. Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. X... nécessite, depuis le 25 juin 2011, l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type cryogénique et déambulation (certificat médical du docteur Y...) et que ce traitement a été prolongé depuis cette date. La Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre soutient qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, que les délais de consultation des patients chez leur médecin (très importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté et que les déplacements de malades faisant l'objet de soins par oxygénothérapie sont difficiles à organiser. Il n'en demeure pas moins que le délai de tolérance de trois mois a vocation à pallier ces difficultés et que la société ne justifie pas qu'il ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient. Dès lors, il n'est pas contestable que la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, même si le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer partiellement la décision des premiers juges et d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011 date de la réception de la demande d'entente préalable.

1°/ Alors, d'une part, que la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale peut être subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge donnée après avis du médecin conseil et que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en l'espèce l'arrêt attaqué constate que « la demande d'entente préalable a été adressée plus de cinq mois après la date d'installation du traitement » et que « il n'est pas contestable que la société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai » ; qu'en faisant droit cependant à la demande de prise en charge, la Cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a ainsi violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale.