Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.055 du 17/03/2022,  partie 3


que toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation ; que l'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que : - lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée, - lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance, - les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé, - le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable ; que la réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle ; que lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; que faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ; que dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes, - Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises ; qu'en l'espèce, il est constant que les séances de suivi psychologique et de psychomotricité litigieuses ne figurent pas à la NGAP ; qu'il ressort par ailleurs du compte rendu du bilan d'évaluation du Centre ressources Autisme Aquitaine du Centre Hospitalier [2] que [I] [S] présente des atypies neurodéveloppementales avec des symptômes d'allure autistiques dans un contexte de retard de développement, et son médecin traitant indique qu'il s'agit d'une pathologie inhabituelle nécessitant des soins très spécifiques en psychomotricité et un suivi psychoéducatif avec guidance parentale, très bénéfiques pour l'enfant depuis leur mise en oeuvre suite aux recommandations émises par le Centre Autisme en 2015 ; qu'il résulte de ces éléments que la pathologie dont souffre [I] [S], qui rend nécessaire une prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, ce que la caisse n'a d'ailleurs pas contesté ; qu'il appartenait donc à Mme [J] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse ; qu'il est constant que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable réceptionnées le 12 juin 2017 ; que l'appelante indique dans ses écritures que les soins de psychologie et de psychomotricité pouvaient être pris en charge par assimilation à des soins d'orthophonie ; que la caisse ne conteste pas qu'elle n'a pas répondu à ces demandes dans le délai de 15 jours fixé aux articles susvisés, et le seul courrier produit en réponse est daté du 19 décembre 2017, et concerne le rejet des frais du 6 juillet 2017 au 28 septembre 2017 au motif que les actes facturés ne sont pas inscrits à la NGAP ; que toutefois, comme la Cour de cassation l'a jugé, l'entente découlant du silence gardé est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science ; que Mme [J] ne peut pas se prévaloir de la réponse tardive de la caisse pour demander la prise en charge des séances litigieuses ; que sa demande formée sur ce fondement doit donc être rejetée ;