décision 17-21.043 du 12/07/2018,  partie 2



 AUX MOTIFS PROPRES QUE, sur le fond de la contestation, dans son courrier de saisine du Tribunal du 7 mars 2014, le Docteur Y... se fonde sur une intervention chirurgicale effectuée le 11 juin 2012, c'est-à-dire après la période du contrôle, en présence du médecin-conseil, dont la cotation LMM009 a été acceptée ; qu'il affirme que toutes les autres interventions de cure de hernie abdominale cotées LMMA009 étaient identiques à l'intervention du 11 juin 2012 ; que cette affirmation de l'appelant, même assortie du témoignage des infirmières présentes lors de l'intervention du 11 juin 2012, ne démontre nullement que les autres interventions litigieuses pratiquées dans la période contrôlée étaient identiques ; qu'il est rappelé que l'intervention subie personnellement par le Docteur Y... est inopérante sur la solution du litige, de même que les attestations produites examinées précédemment ; que, par ailleurs, le Docteur Y... conteste globalement tous les griefs retenus par la Caisse mais n'a pas argumenté la contestation des autres griefs, ni dans le courrier de saisine du Tribunal du 7 mars 2014, ni dans ses écritures judiciaires ; que la différence du montant des honoraires effectivement perçus par le Docteur Y... avec celui résultant de l'indu qui lui a été notifié s'explique par les actes annexes aux interventions litigieuses qui ont été facturés à tort à la Caisse ; que cet argument est inopérant sur le bien-fondé de l'indu notifié ; que la Cour relève, comme les premiers juges, que les constatations détaillées du service médical de la caisse ne sont pas utilement critiquées par le Docteur Y... ; qu'il y a donc lieu à confirmation du jugement en toutes ses dispositions ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE la contestation du Docteur Y..., sur le fond, ne porte que sur un seul point : la cotation des actes relatifs à des cures de hernies de la paroi abdominale ; qu'il soutient que les interventions pratiquées relevaient de la cotation LMMA009 ; qu'il résulte néanmoins des pièces produites par la Caisse que dans les 17 dossiers concernés, le compte-rendu opératoire ne décrit en aucune façon une cure de hernie abdominale ou ombilicale et que, sous couvert d'une telle cure, le Docteur Y... a en réalité effectué des actes QBFA, inscrits à la CCAM, soumis à accord préalable et dont l'indication est "chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire" dans des cas particuliers, notamment après amaigrissement pour obésité morbide ; que les constatations à cet égard du service médical ne sont pas utilement critiquées par le demandeur, peu important que l'intervention qu'il a lui-même subi ait été cotée LMMA009 ou que le Docteur B..., s'agissant d'une intervention réalisée le 11 juin 2012, c'est-à-dire en dehors de la période contrôlée, lui ait indiqué que son acte relevait de cette cotation ; que par suite, et alors en outre qu'il ne conteste pas les autres griefs qui lui ont été notifiés, il convient de le débouter de ses demandes ;
 
 1°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner le Docteur Y... à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'il n'apportait pas la preuve qu'il avait effectivement réalisé des actes pouvant faire l'objet d'une cotation « LMMA009 », la Cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, ensemble le livre II de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie intitulé « classification commune des actes médicaux » ;
 
 2°) ALORS QUE les comptes-rendus opératoires versés aux débats mentionnaient qu'une cure de hernie de la paroi abdominale avait été pratiquée ; qu'en affirmant néanmoins que ces comptes-rendus ne décrivaient nullement une cure de hernie de la paroi abdominale ou ombilicale, la Cour d'appel en a dénaturé les termes clairs et précis, en violation de l'article 1134 du Code civil dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016 ;
 
 3°) ALORS QUE, subsidiairement, en se bornant à affirmer que les comptes-rendus opératoires ne correspondaient pas à une cure de hernie de la paroi abdominale ou ombilicale, sans indiquer en quoi les mentions des comptes-rendus opératoires, qui faisaient état du traitement d'une hernie abdominale, ne révélaient pas la mise en oeuvre d'une cure de hernie abdominale ou ombilicale, la Cour d'appel a privé sa décision de motifs, en violation de l'article 455 du Code de procédure civile ;
 
 4°) ALORS QUE, le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction ; que le juge ne peut fonder sa conviction que sur des pièces produites aux débats, que les parties ont été mises en mesure de débattre contradictoirement ;