décision 17-85.074 du 15/11/2017,  partie 2



 - des dysfonctionnements, par ailleurs avérés, du pilote automatique de l'avion puisque aucun incident n'avait été signalé depuis le remplacement du « yaw rate sensor », le 23 mai 2007 (D 723, p, 10) ; que si plusieurs pilotes, dont M. Michel H..., avaient la réputation de faire usage du pilote automatique sur les vols Moorea-Tahiti, il n'est établi par aucune pièce de l'information qu'il était en fonctionnement au cours de ce vol ; que son seuil minimum d'utilisation est de 1000 pieds, selon les recommandations du constructeur, ou de 500 pieds selon le manuel d'exploitation, alors que l'incident s'est déclenché à 400 pieds ; qu'en revanche, les observations répétées des pilotes relatives à ces dysfonctionnements auraient dû conduire la compagnie et les autorités de sureté à s'interroger sur leurs causes et leurs effets, notamment sur les câbles de gouverne ; que la rupture du câble de gouverne de profondeur à cabrer est clairement identifiée par l'ensemble des experts comme la cause directe de l'accident, soit avec certitude, soit avec probabilité ; que si plusieurs câbles ont été retrouvés rompus, les experts s'accordent pour considérer que les ruptures franches résultent de l'impact sur la surface de l'eau tandis qu'une seconde rupture, spécifiquement observée sur le câble de la commande à cabrer, s'est produite dans une zone ou tous les fils (torons) périphériques du câble étaient largement usés par leur frottement sur le guide-câble ; que cette cassure se distingue par le « non-détoronnement » (D 605 p. 29) du câble ;
 - experts judiciaires MM. I... et J... : « la chute de l'avion est due à la rupture du câble à cabrer de la gouverne de profondeur. Les câbles de commande de vol sont en acier inoxydable, le câble rompu a été usé prématurément à l'endroit d'un guide-câble (station 436 à l'arrière du fuselage). 72 des 133 fils composant le câble sont trouvés usés à plus de 90 %. Les caractéristiques du matériau du câble et sa fabrication sont correctes » (D869, p. 73) ;
 - experts T... X... : « l'accident est dû à la perte de contrôle en tangage de l'avion consécutive à la rupture à faible hauteur du câble à cabrer de la commande de profondeur au moment de la rentrée des volets. Cette rupture est due à l'enchaînement des phénomènes suivants : usure importante du câble au droit d'un guide-câble ; phénomène extérieur, vraisemblablement du jet blast, provoquant la rupture de plusieurs torons ; rupture du ou des derniers torons sous l'effet des efforts en vol sur la commande de profondeur » (D 843, p. 71) ;
 - expert K... (DGA) : chargé plus précisément d'examiner la commande de profondeur, il conclut : « en dernier point, on retiendra que sur tous les composants de la commande de profondeur, seul le câble de la commande â cabrer, trouvé rompu, a généré des marquages et des signatures particulières, démontrant bien son état différent des trois autres câbles voisins et présents dans le même environnement. Les particularités observées peuvent seulement suggérer que le câble était probablement rompu avant l'impact avec la surface de l'eau » (D 605, p. 32) ; qu'il faut relever que la mission de M. K..., expert, au contraire des autres experts, n'était pas générale mais particulière ; qu'il ne lui appartenait donc pas de mettre en relation la rupture du câble et l'accident, mais d'identifier les causes et le moment de la rupture (commission d'expert du 13 septembre 2007) ; que dès lors que la rupture du câble à cabrer est identifiée comme la cause de l'incident au décollage, il ressort des différents essais en vol effectués par M. L..., expert, que plusieurs conditions doivent être réunies pour que le pilote « récupère » l'avion après une perte d'altitude inférieure à 400 pieds : avion en palier, réaction inférieure ou égale à trois secondes, action sur le compensateur de profondeur ou sur les manettes de puissance ; qu'encore dans tous ces cas, la perte d'altitude est-elle de 300 pieds (D 721, p, 3) ; qu'il est évident que la situation d'un pilote d'essai, simulant la panne en altitude, est sans rapport avec celle d'un pilote se trouvant à 400 pieds, qui doit réagir à une panne dont il ignore les causes, et alors qu'un peu plus de 10 secondes se sont écoulées entre la survenance de la panne et l'impact sur l'eau ; que ce constat exclut une erreur de pilotage, d'autant que les experts judiciaires ont constaté que le manuel d'exploitation (Manex) d'Air Moorea, partie 3 (procédures anormales et d'urgence), chapitre 3.2,8 relatif aux avaries de la profondeur, n'aborde que l'avarie survenant à l'approche et non la perte de commande de profondeur en montée à faible hauteur (D 630, p, 29 ; D 869, p. 20) ; que c'est donc à bon droit que l'ordonnance a recherché la chaîne des responsabilités sur le fondement d'un accident cause par la rupture du câble à cabrer de la gouverne de profondeur ; que sur les causes de la rupture du câble de gouverne de profondeur à cabrer, la recherche des causes de cette rupture est aussi la recherche du lien de causalité entre une faute éventuelle de MM, Y... et B.. de l'accident ;