Cour d'appel d'Orléans, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-18.519 du 09/07/2020,  partie 3


Mais attendu que M. H... ne conteste pas qu'au moins pour 12 d'entre eux, les actes ont été pratiqués dans le cadre de l'orthopédie dento-faciale, sur des patients ne remplissant pas la condition d' âge; que l'article 5 du chapitre VI du titre III de la 2ème partie de la NGAP traitant de "l'orthopédie dento-faciale" conditionne en effet la prise en charge de tels actes au fait que les traitements aient été commencés avant le seizième anniversaire ; que les explications fournies par l'appelant pour justifier la facturation d'un "examen radiologique du crâne, massif facial, sinus, une incidence" à la place de la "téléradiographie du crâne à 4 mètre (diagnostic orthodontique), une incidence" , alors que l'analyse d'activité a confirmé que les actes en cause étaient bien des téléradiographies de profil, ne sont pas recevables puisque si le professionnel de santé est libre de ses prescriptions, il se doit de respecter les règles de facturation ce que M. H... n'ignore pas puisqu'il reconnaît lui-même dans ses écritures que la téléradiographie pour diagnostic orthodontique ne peut être utilisée qu'en vue d'un traitement orthodontique et qu'elle n'est remboursable que si le traitement est lui-même remboursable ; Que c'est donc encore à bon droit que les premiers juges ont rejeté la contestation de M. H... et validé l'indu pour 488, 78 euros ; Attendu, s'agissant de la facturation d'actes hors nomenclature, non remboursables que l'analyse d'activité du praticien a montré que celui-ci utilisait la cotation DC 20 ou DC 15 pour facturer des actes hors nomenclature non remboursables ; Que M. H... ne conteste pas l'utilisation irrégulière de la cotation DC 15 comme vu plus haut mais maintient sa contestation pour l'utilisation de la cotation DC 20 ; Que la caisse soutient que cette cotation qui est prévue à l'article 2 de la section II du chapitre VII du titre III de la 2ème partie de la NGAP pour une gingivectomie étendue à un sextant (de canine à canine, de prémolaire à dent de sagesse) a été utilisée alors que la gingivectomie pratiquée était isolée ; Que M. H... affirme, sans toutefois produire le moindre élément pour en justifier, avoir réalisé des actes de gingivectomie étendue à un sextant en préambule d'autre intervention plus complexe (lambeau parodontal ou assainissement parodontal). Que la caisse fait valoir que la cotation DC 20 par assimilation n'est plus possible depuis la réécriture de la NGAP le 31 mai 1997 et que dès lors que la finalité de l'intervention était de pratiquer un assainissement parodontal, acte hors nomenclature, l'acte de gingivectomie qui n'était que l'accessoire, ne pouvait être facturé par assimilation au titre des gestes préalables à l'acte ; Que cette analyse de la caisse est confirmée par la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM), opposable aux chirurgiens-dentistes, qui définit l'acte global comme l'acte qui comprend l'ensemble des geste nécessaires à sa réalisation dans le même temps de l'intervention et précise qu'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; Que l'indu est donc encore justifié à hauteur de 87, 78 euros ; Attendu, enfin, s'agissant des actes non constatés à hauteur de 231, 74 euros, que la caisse rappelle que conformément à l' article 5 de la 1ère partie de la NGAP, seuls les actes personnellement effectués par le professionnel de santé peuvent être facturés et pris en charge par l'assurance maladie ; Qu'en l'espèce, l'analyse a montré que des actes avaient été facturés pour un adolescent prénommé U... alors que le praticien ne les avait pas effectués ; Que M. H... ne le conteste pas puisqu'il a confirmé avoir soigné dans cette famille un enfant prénommé C... et non U... ; qu'il impute cependant la responsabilité de cette erreur au système de télétransmission accrédité par la caisse ; Que la caisse conteste cette affirmation en faisant valoir qu'elle est destinataire de flux sécurisés , comme le montre l'image décompte produite aux débats et que l'erreur de transmission ne peut résulter que du propre fait du praticien ; Qu'en tout état de cause, il résulte de ce qui précède qu'aucun acte n'a été effectué pour un adolescent prénommé U... et que les prestations versées pour cet enfant n'étaient pas dues ; Que l'indu est donc justifié et la bonne foi de l'appelant ne saurait priver la caisse de son droit de répéter les prestations qu'elle a indûment versées ; Qu' en conséquence, et sans qu'il y ait lieu de recourir à une mesure d'expertise médicale qui est sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite d'une facturation effectuée à tort, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a retenu que l'indu était justifié à hauteur de 4441, 30 euros et a condamné M. H... à payer cette somme » ;
 
 1°) ALORS QUE tous les courriers adressés par une CPAM à un chirurgien-dentiste, dans le cadre d'une procédure d'analyse d'activité, de notification de griefs et d'indu doivent être signés par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, sauf, pour la caisse, à établir l'empêchement de celui-ci justifiant que ces courriers soient signés par son directeur-adjoint ;