Cour d'appel de Montpellier
40, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-11.341 du 23/01/2020,  partie 4



 Que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault a donné à titre d'exemple l'analyse de 14 comptes rendus d'examen transmis par M. D... lors de l'entretien contradictoire qui a montré que seuls des arthroscanner des genoux avaient été réalisés, cotations correspondant uniquement à NZQH002 alors qu'il a facturé l'association d'actes NZOH002 + NZQK002 ;
 
 Que par ailleurs, la caisse a relevé sur les fiches d'actes abrégés des codes NZQH002 et NZQK002, l'association de ces 2 codes n'étant pas admise alors que contrairement à ce qu'affirme M. D... il n'y a pas une arthrographie puis un scanner, mais une « procédure d'examen» qui consiste en premier à injecter le produit de contraste d'articulation, en salle de radiographie puis à faire l'examen tomodensitométrique dans la salle de scanner ;
 
 Qu'à cet égard, le conseil de l'Ordre des médecins a été clairement explicite en rappelant que les libellés retenus par la CCAM excluent toute association autre que celle qui figure dans la fiche d'actes abrégés, M. D... ayant méconnu les dispositions de l'article 1-16 de la CCAM en tarifant en sus des codes MZQH001 et NZQH002, le code MZQK002, se prévalant à l'appui d'une interprétation différente du document conventionnel de ce que la tarification des arthroscanners serait identique à celle de l'arthrographie isolée alors que le cumul de 2 actes implique des scores de lourdeur et des durées très différentes, le conseil de l'Ordre n'ayant pas manqué de relever que cette circonstance, explicable par le nombre supérieur d'incidence nécessaire au cas d'arthrographie isolée, ne pouvait en tout état de cause justifier la pratique tarifaire de ce confrère ;
 
 Qu'il en résulte au total que c'est à bon droit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault a notifié à M. W... D... le versement de la somme de 80 564,98 € qui représente le montant du préjudice subi par l'assurance maladie ;
 
 1°) ALORS QU'il résulte des articles 12 du code de procédure civile et 4 du code civil que les tribunaux judiciaires doivent examiner les faits sous tous leurs aspects juridiques, conformément aux règles de droit qui leur sont applicables ; qu'ils sont tenus ainsi, notamment, d'apprécier la qualification des actes techniques médicaux au regard des règles de tarification ; qu'en postulant, sous prétexte de ne pas dénaturer, réécrire ou écarter les dispositions de la classification commune des actes médicaux visant l'« arthographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner) », que les actes réalisés par le M. D... devaient se voir appliquer cette dernière qualification, sans apprécier concrètement, au vu des éléments de fait qui lui étaient soumis, quelle qualification, et ainsi quelle cotation, leur était applicable, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
 
 2°) ALORS QUE les juges ont l'obligation de motiver précisément leur décision, et notamment de répondre aux moyens qui leur sont soumis, le défaut de réponse à conclusion constituant un défaut de motif ; que l'acte global tel que défini par l'article 1-6 du livre 1er de la classification commune des actes médicaux suppose l'existence d'un regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ou d'une procédure d'actes indissociables, réalisés avec le même matériel et le même personnel ; qu'en imposant la cotation des actes d'arthrographie puis de scanographie effectués par le M. D... par référence à un acte global dénommé par l'article 14.1.2 de la classification commune des actes médicaux « arthrographie du membre inférieur avec scanographie (arthroscanner du membre inférieur) », et en écartant en conséquence la cotation de chacun de ces actes en application de l'article 1-12-1° de la classification commune des actes médicaux, sans rechercher concrètement, comme cela le lui était demandé, si ces actes, compte-tenu des conditions concrètes de leur réalisation avec des matériels, des équipes de manipulateurs et dans des lieux différents, ne constituaient pas des actes distincts doté chacun d'une cotation et non un tel acte global, la cour d'appel n'a pas donné à sa décision une motivation suffisante, en violation de l'article 455 du code de procédure civile.