Cour d'appel d'Orléans, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-21.367 du 07/01/2021,  partie 6


que concernant Mme K..., l'attestation du fils de cette dernière n'est pas conforme aux prescriptions de l'article 202 du code de procédure civile ; que de plus, ce dernier évoque deux passages par jour à compter du 12 juillet 2012 alors que la période de contrôle est de juillet 2010 à janvier 2012, ce qui corrobore donc la thèse de la caisse puisqu'il indique qu'il n'y avait qu'un passage par jour de 30 minutes jusqu'au 12 juillet 2012 ; que l'indu est démontré, à hauteur de 6 640,05 euros ;   ; que la facturation abusive au titre des jours fériés (3 265,60 euros) : une double facturation, liée selon l'hypothèse émise par Mme L... S... épouse O..., à un problème de manipulation du logiciel Q..., est démontrée par les « images décompte » retraçant les paiements effectués en faveur de Mme S..., produites par la caisse ; que l'indu est démontré (3 265,60 euros) ; qu'au total, l'indu s'élève à un montant de 30 253,81 euros, outre 3 025,38 euros au titre de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; que sur les pénalités, la caisse a engagé contre Mme L... S... épouse O... une procédure de pénalités financières au regard de ces anomalies sur le fondement des articles L. 162-1-14 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale, qui a donné lieu : - à la notification de griefs par lettre recommandée avec accusé de réception du 15 octobre 2012, - à la saisine de la commission des pénalités financières qui a rendu un avis favorable à une pénalité financière d'un montant global de 35 675,30 euros le 5 décembre 2012, transmis à l'intéressé par courrier du 7 décembre 2012, - à la notification de la pénalité financière par courrier recommandé du 20 décembre 2012 pour un montant équivalent ; que la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire relève la gravité des faits, au regard de l'altération de la vérité à laquelle se serait livrée Mme L... S... épouse O..., au caractère répétitif des abus de facturation sur une longue période, et enfin du défaut de vérification des saisies informatiques, faisant valoir l'expérience de celle-ci et le fait que ce serait sciemment qu'elle aurait commis les irrégularités constatées ; qu'elle a même invoqué la fraude prévue par les articles L. 147-11 et suivants du code de la sécurité sociale pour l'un des cas relevés ; que Mme L... S... épouse O... se défend en soulignant que c'est la pénalité maximum (200 %) qui a été appliquée, et sollicite sa réduction de manière conséquente ;   ; que s'agissant des autres chefs d'indu, c'est la pénalité maximale de 50 % prévue par l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale qui a été appliquée, hors cas de fraude ou de récidive ; que force est de constater que si les faits ont une gravité certaine puisque Mme L... S... épouse O..., par son expérience, connaissait son métier, il n'en demeure pas moins que le réquisitoire qui lui est opposé par la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire doit être tempéré par l'appréciation que ses remplaçantes ont émis sur son travail, Mme W... précisant que Mme L... S... était « compétente et humaine » à telle enseigne qu'elle « donnait parfois le petite déjeuner à son patient alors que ceci n'entre pas dans le cadre de son activité » et Mme V... ne « remettant pas en cause les compétentes professionnelles et l'investissement personnel de Mme L... S... » qui se montrait « sociale au-delà de ses obligations » ; que dans ces conditions, si Mme L... S... épouse O... doit prendre conscience des impératifs financiers de la caisse, son activité étant prise en charge par la collectivité, ce qui justifie que des pénalités soient prononcées, elles ont été commises manifestement dans le but de s'occuper au mieux de ses patients, la caisse reconnaissant par ailleurs la grossièreté des erreurs commises pour la double facturation des jours fériés, de telle sorte que les pénalités infligées seront réduites de moitié en proportion de l'indu retenu, à savoir 30 253,81 x 25 % = 7 563,45 euros, outre 756,34 euros au titre de la majoration de retard de 10 % prévue par le 7ème alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 et par l'article R. 142-2 du code de la sécurité sociale ;
 
 1°) ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; que pour caractériser le caractère indu des sommes versées au professionnel de santé à qui il est reproché de ne pas avoir accompli les actes déclarés, les juges du fond doivent déterminer la durée exacte des actes effectivement réalisés afin de démontrer qu'elle était inférieure à la durée des actes déclarés à la caisse ;