Cour d'appel de Grenoble,  décision 14-18.285 du 18/06/2015,  partie 2


que la CNEDiMTS, après avoir rappelé les conditions et modalités de prise en charge de la pression positive continue (PPC) pour le traitement de l'apnée du sommeil et notamment les conditions fixées au renouvellement et au maintien de la prise en charge, ceux-ci étant subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement, a été d'avis « qu'il n'y a pas d'argument scientifique pour définir la durée optimale de la PPC en vue d'une efficacité clinique » et a recommandé « une observance moyenne, calculée sur quatre semaines, au moins égale à 3h par nuit (soit 84h sur 28 jours) », en insistant sur « la nécessité de tenir compte des pathologies intercurrentes ou des hospitalisations qui pourraient impacter le calcul de l'observance » ; que la CNEDiMTS rappelle enfin que l'HAS doit réaliser en 2013 une évaluation médicale et une évaluation économique des traitements de l'apnée du sommeil ; qu'un arrêté du 22 octobre 2013 a été rendu portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées au chapitre 1er du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ; que l'exécution de l'arrêté du 22 octobre 2013, qui disposait que les nouveaux patients appareillés la nuit d'un masque à pression positive continue ne seraient remboursés que s'ils utilisaient la machine au moins trois heures par jour, a été suspendue par une décision rendue le 14 février 2014 par le conseil d'État ; que cette décision est fondée sur le motif suivant: « Considérant que l'arrêté contesté fait dépendre la prise en charge du traitement par dispositif PPC non seulement de sa prescription dans des conditions conformes aux exigences qu'il pose mais aussi de l'observation effective, par chaque patient, de ces conditions d'utilisation ; qu'ainsi, il prévoit que la prise en charge par l'assurance maladie de chaque traitement pourra être réduite puis supprimée pour les patients qui, au regard des données d'utilisation quotidienne du dispositif médical PPC, ne rempliront pas les conditions d'observance posées par l'arrêté ; que, dans ces conditions, le moyen tiré de ce que la mise en place d'un tel mécanisme excéderait les prévisions des articles précités et que par suite les ministres signataires n'étaient pas compétents pour l'édicter, par l'arrêté litigieux, est de nature à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux sur sa légalité » ; qu'il convient de rappeler tout d'abord que par selon deux courriers du 3 août 2010 le R.S.I. a avisé l'association Agir à dom d'une part qu'elle ne pouvait effectuer le règlement suite à une prescription du 17/12/2009 concernant M. X... en raison d'un défaut d'entente préalable et d'autre part qu'elle demandait le remboursement pour la même raison de la somme de 90 euros réglée pour la période du 29/04/2010 au 29/04/2010 ; que par un recours amiable formé le 16/08/2010 l'association Agir à dom et M. X... ont notifié la copie de la demande reçue par le R.S.I. le 14/06/2010 ; que l'association Agir à dom précisait également le caractère satisfaisant de l'observance, faisant remarquer qu'au cours du mois de décembre 2009, le patient avait arrêté le traitement en raison d'une hernie discale, ce qui était noté dans le document d'observance ; que la commission de recours amiable a rejeté ce recours le 6 décembre 2010 non plus en raison d'une absence de demande d'entente préalable, mais en raison du fait que les critères prévus sur la liste des produits ou prestations remboursables n'étaient pas remplis ; que toutefois, indépendamment du fait que la non-observance soit contestée par les intimés, aucun des arrêtés produits par le R.S.I. ne prévoit de sanction à la non-observance totale ou partielle des règles fixées ; qu'il faut attendre l'arrêté du 22 octobre 2013 pour que les conséquences en terme de prise en charge du traitement soient prévues ; que cet arrêté qui ne pouvait rétroagir est au surplus aujourd'hui suspendu ainsi qu'il a été indiqué ci-dessus ; que le R.S.I. ne peut de sa propre initiative se substituer au législateur pour mettre en oeuvre des sanctions que celui-ci n'a pas prévues ; qu'il le peut d'autant moins qu'il résulte des éléments du dossier en sa possession que l'état de santé de M. X... (cruralgie en décembre 2009) est susceptible de lui rendre très difficile sinon insurmontable le strict respect de l'observance quotidienne que souhaite lui imposer le R.S.I. alors que par ailleurs le bénéfice thérapeutique justement retenu par les premiers juges n'a pas été pris en compte par cet organisme ; qu'en conséquence, il convient de rejeter l'appel du R.S.I. Provence-Alpes et de confirmer le jugement en ce qu'il a ordonné la prise en charge par le R.S.I. des frais d'appareillage de M. X... sauf à préciser que le traitement est pris en charge pour la période du 1er janvier 2010 au 12 septembre 2010 et non pour celle du 3 mars 2009 au 31 août 2009 comme l'ont indiqué par erreur les premiers juges ;