cour d'appel de Versailles
6e chambre,  décision 15-26.674 du 17/01/2018,  partie 2



 * le 2 octobre, lors de la réunion de transmission, il a été signalé, par d'autres personnels de soins que les protagonistes, que Mme B présentait un hématome à la hanche droite ; interrogé sur une chute éventuelle pouvant expliquer cet hématome, Monsieur Y... n'a rien signalé ;
 * une radio effectuée le 2 octobre révélait une fracture de la hanche de Mme B datant de quelques jours, mais cette dernière ne pouvait être opérée vu son état de santé précaire ;
 * le 3 octobre, Mme D... demandait à Mme A... si une chute était intervenue et cette dernière répondait par la négative ;
 * suite à l'appel de Mme A... signalant le 8 octobre que Mme B avait effectivement chuté le 28 septembre, Monsieur Y..., entendu le 8 octobre en présence de Mme D... et du directeur, reconnaît avoir eu connaissance d'une « glissade » et dit à Mme A... de ne pas le signaler mais de surveiller ; dans ses conclusions, il donne une autre version « constatant que Mme B ne présentait aucune anomalie à l'examen, il a demandé à Mme A... de privilégier les soins et de reporter à plus tard la rédaction du constat de chute » ;
 - Mme A..., qui aurait dû établir un rapport de chute, ne l'a pas fait, précisant que Monsieur Y... lui aurait dit « tu dis elle a glissé » et de ne pas faire de rapport de chute ; elle n'a informé la direction de cette chute que le 8 octobre.
 Monsieur Y... prétend, sans que cela soit contesté par son employeur, avoir prévenu le 2 octobre le médecin traitant de Mme B au sujet de l'état de santé de cette dernière et pris le même jour rendez-vous avec le service de radiologie ; Il a ensuite informé le docteur C..., médecin coordinateur du service, de l'état de Mme B.
 En revanche, il n'a pas informé ces deux médecins de la chute de Mme B, ce qui aurait suscité une surveillance accrue, un examen clinique par le médecin coordinateur et le passage d'une radio plus tôt que 4 jours après la chute en cas de doute sur le diagnostic.
 En effet, le diagnostic d'une fracture « engrenée » du col du fémur est plus difficile à faire que pour une fracture « classique », les douleurs et les difficultés de rotation de la hanche étant moindres ; C'est ainsi que le docteur C..., dans sa lettre du 27 mai 2014, explique qu'après signalement de Monsieur Y..., il a examiné Mme B (le 2 octobre) et, suspectant une fracture « engrenée » du col du fémur, a demandé une radio.
 Il est donc établi qu'entre le 28 septembre, date de la chute de la patiente, et le 8 octobre, aucune information sur cette chute n'a été transmise à l'équipe soignante, tant par Mme A... que Monsieur Y..., contrairement au protocole habituel, ce qui constitue une faute professionnelle dans la mesure où l'infirmier joue un rôle essentiel dans le relais des informations à l'équipe soignante pour assurer une meilleure réactivité dans les soins et la prévention de la dégradation de l'état de santé des patients.
 Si, à compter du 2 octobre, Monsieur Y... a été diligent, après le constat d'hématomes sur la patiente, en avertissant les médecins, il a persisté à dissimuler la chute devant l'équipe soignante, ce qui a faussé le diagnostic sur les causes de la fracture, engendrant des questionnements de l'équipe soignante qui n'a finalement eu l'information que le 8 octobre et de la part de Mme A....
 Mme A... a été sanctionnée par un avertissement pour ne pas avoir rédigé de rapport de chute et ne pas avoir alerté l'équipe de soins de cette chute.
 La direction de la maison de retraite médicalisée a justement considéré qu'en raison du niveau de qualification moindre de Mme A... et du rôle d'encadrement de Monsieur Y... à son égard, il était de la responsabilité de ce dernier de s'assurer de la rédaction par Mme A... d'un rapport de chute dans les meilleurs délais et d'assurer lui-même la transmission verbale de cet évènement à l'équipe soignante lors des réunions quotidiennes, les chutes n'étant pas anodines s'agissant d'une cause fréquente de fracture du col du fémur chez des personnes âgées, ce que ne pouvait ignorer Monsieur Y... au regard de son expérience.
 En outre, la patiente Mme B ne possédant pas toutes ses facultés mentales était dans une position de vulnérabilité et déjà en situation de dépendance (ne pouvait faire sa toilette) et avait plus de difficultés à exprimer son ressenti (en cas de douleurs ou gêne) qu'une autre personne, ce qui justifiait d'autant plus une communication complète à l'équipe soignante sur toute chute la concernant.