décision 17-19.664 du 12/07/2018,  partie 2



 AUX MOTIFS PROPRE QUE « L'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale relatif à la demande d'entente préalable pour des soins dispensés à l'étranger applicable à la cause dispose que « L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. » La caisse oppose uniquement que la demande d'entente était trop rapprochée de l'intervention et qu'ainsi elle n'a pas disposé d'un délai suffisant pour traiter la demande. Elle n'invoque pas d'autres moyens. Ange Y... est infirme moteur cérébral et atteint du syndrome de Little. La caisse reconnaît que la demande d'entente préalable a été faite le 11 décembre 2012. La caisse a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d'entente préalable. D'une part, la situation médicale de l'enfant, Ange Y..., présentait un degré d'urgence et le dépôt de la demande d'entente préalable 7 jours avant l'intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence. D'autre part, la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut nullement légitimer le fait qu'elle a attendu six mois pour répondre et qu'elle a ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui est imparti pour répondre. Dans ces conditions, l'absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation. En conséquence, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône doit prendre en charge les frais de transport et de soins engagés pour l'intervention chirurgicale pratiquée à BARCELONE sur Ange Y... le 18 décembre 2012. Emilie X... A... divorcée Y... doit être renvoyée devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône pour la liquidation de ses droits. Le jugement entrepris doit être confirmé. »
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE « la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale saisie est appelée à statuer en application des dispositions de l'article R. 332-4 du Code de la sécurité sociale créé par le décret n° 2005-386 du 19 avril 2005 encore applicable au litige avant refonte de la question des soins dispensés hors de France par les décrets n° 2014-516 du 22 mai 2014 et n° 2015-1865 du 30 décembre 2015 qui disposait :
 ‘Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.
 Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
 1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
 2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
 L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
 Qu'il résulte des pièces contradictoirement débattues, et principalement de la consultation du site informatique MEDIALOG en vigueur au sein de la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, qu'après trois appels téléphoniques reçus le 10 décembre 2012, Madame Emilie Y... a été reçue le lendemain, soit le 11 décembre 2012 dans le cadre d'une diligence de service public dénommée « accueil entrant » par un agent identifié de l'organisme de protection sociale, au sujet de soins à l'étranger ; qu'ainsi est démontrée la démarche de recherche d'autorisation préalable effectuée par Madame Emilie Y... le 11 décembre 2012 ;