cour d'appel d'Aix en Provence
10e Chambre,  décision 17-15.490 du 27/06/2018,  partie 3


Le 4 février 2013, une échocardiographie transthoracique réalisée par le docteur H... indique « une insuffisance tricuspide sévère (SOR = 40nm²) par rétractation des feuillets sans épaississement important dont l'aspect est évocateur d'une atteinte secondaire à la prise d'anorexigènes. OD dilaté, VD peu dilaté et de cinétique normale. IM (insuffisance mitrale) modérée elle aussi restrictive par rétractation des 2 feuillets probablement en rapport avec la prise d'anorexigènes. OG modérément dilatée. VG non dilaté, FEVG 65%. Absence d'atteinte aortique et pulmonaire ». L'expert judiciaire a pratiqué le 12 février 2013 une échocardiographie montrant « une valve mitrale avec des feuillets discrètement épaissis et une insuffisance mitrale mineure sans retentissement sur la fonction ventriculaire gauche qui est normale, une OG très discrètement dilatée à 43 mm, une fuite tricuspide ? avec une V max de fuite à 2,8m/s, une valve tricuspide discrètement épaissie et une dilatation des cavités droites modérée, l'absence d'atteinte aortique, des PAP normes à 30mm hg (pression artérielle pulmonaire). Il indique que la valvulopathie mitrale ne préexistait pas, chez Mme X..., avant la prise de Médiator, à la vue des informations dont il dispose. Il a reçu deux documents des docteurs F... et E... faisant état d'une insuffisance mitrale de grade 1 à 2/4 décelée en 1995, alors que ces deux médecins confirment la prise de Médiator depuis 1992. L'ensemble des documents a également mis en évidence la prise d'Isoméride pendant plusieurs années. Il précise que la prise de cette seconde molécule peut interférer dans l'appréciation de l'atteinte valvulaire et qu'il lui est très difficile de faire la part des choses sur le risque médicamenteux entre les deux molécules administrées à Mme X.... En revanche, il estime très clairement que Mme X... ne présente pas d'hypertension artérielle objectivable et recevable. Il écrit sur l'état de la patiente qu'elle présente : - un surpoids, - une hyperlipidémie, - une cardiopathie ischémique ayant fait l'objet d'un pontage aorto-coronaire puis qu'une angioplastie coronaire avec pose de stent actif, sans atteinte de la fonction ventriculaire gauche systolique, - une valvulopathie tricuspide et mitrale avec une insuffisance mitrale peu importante sans retentissement actuel sur la fonction VG, une insuffisance tricuspide importante sans HTAP mais avec dilatation modérée du ventricule droit. Il poursuit en soulignant : « nous avons donc une survenue des valvulopathies mitrale et tricuspide en 1995 dans le cadre de la prise de Médiator et dans les suites proches de la prise d'Isoméride. Nous avons la prise potentielle de deux produits pouvant avoir un effet valvulaire, nous avons une cardiopathie ischémique pouvant avoir un rôle potentiel dans le développement d'une défaillance ventriculaire droite avec majoration d'une insuffisance tricuspide et d'une atteinte mitrale par dysfonction des piliers. L'imputabilité de l'atteinte mitrale et tricuspide en relation avec le seul Médiator nous semble de ce fait très difficile à retenir, même si le rôle médicamenteux dans la survenue des atteintes valvulaires, essentiellement l'atteinte mitrale, est probable à la vue de l'aspect échographique ». Au vu des divers examens échographiques qu'il qualifie de « relativement discordants », la patiente « présente une insuffisance tricuspide d'importance moyenne avec dilatation des cavités droites sans HTAP, une insuffisance mitrale peu importante dont l'aspect morphologique à type de baguette de tambour est évocateur d'une atteinte médicamenteuse, elle n'a pas de retentissement systolique sur le VG dont la fonction est normale. Le caractère morphologique de la valve mitrale est évocateur d'une atteinte médicamenteuse alors que l'aspect de la valve tricuspide reste spécifique. Rien ne permet d'affirmer de façon explicite une atteinte de la valve mitrale due au seul Médiator du fait de la prise de deux molécules Médiator et Isoméride pouvant expliquer l'aspect de l'atteinte mitrale. Une participation d'une atteinte dégénérative ou ischémique est par ailleurs possible. L'imputabilité du Médiator seul nous semble dès lors difficile à établir ». En conclusion l'expert écrit que : « - l'étiologie de la double valvulopathie est difficile à établir de façon certaine à la vue de notre information, en effet deux médicaments pris l'Isoméride et le Médiator peuvent avoir eu un rôle, - mais il faut reconnaître que l'apparition des valvulopathies en 1995 est concomitante des prises médicamenteuses, - l'existence d'une cardiopathie ischémique certaine pouvant avoir un rôle dans la majoration de l'IM (insuffisance mitrale) et dans la survenue d'une atteinte ventriculaire droite avec insuffisance tricuspide est notable, - le caractère morphologique des atteintes valvulaires à l'échographie, s'il est compatible pour une atteinte toxique au niveau mitral, est beaucoup moins explicite au niveau tricuspide. Tout cela rend l'étiologie des atteintes valvulaires difficile à établir de façon certaine entre une étiologie ischémique, dégénérative ou médicamenteuse même si l'atteinte mitrale de par sa morphologie est suspecte d'atteinte médicamenteuse. Le caractère certain d'une étiologie EN RELATION AVEC LE SEUL MEDIATOR des atteintes valvulaires nous semble difficile à retenir dans cette affaire. A la vue de nos informations un lien de causalité direct entre la prise du seul Médiator et l'état de santé de » Mme X... « est difficile à retenir, une participation indirecte est toujours possible à la vue de nos observations précédentes ».