Cour d'appel de Nancy, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-20.976 du 26/11/2020,  partie 3



 ALORS QUE les praticiens-conseils du service du contrôle médical, qui sont des agents de la caisse nationale d'assurance maladie, laquelle est un organisme assurant la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, doivent, pour effectuer régulièrement leur mission de contrôle, être agréés et assermentés conformément aux prévisions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; que dès lors, en affirmant qu'en l'espèce « les dispositions de l'article L114-10 du code de la sécurité sociale ne s'appliquent pas », aux motifs inopérants que « le contrôle de l'activité de distribution de dispositifs médicaux par la société Alliance Perf n'a pas été mené dans le cadre de la lutte contre la fraude par des agents dressant des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire » (arrêt, p. 4), après avoir pourtant constaté que l'analyse de l'activité de la société Allianz Perf avait été réalisée par le service du contrôle médical Nord-Est (arrêt, p. 2), la cour d'appel a violé l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.
 
 SECOND MOYEN DE CASSATION
 
 Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté la société Alliance'Perf de l'ensemble de ses demandes, et condamné la société Alliance'Perf à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse la somme de 7 670,06 euros à titre de répétition d'indu,
 
 AUX MOTIFS PROPRES QUE la charge de la preuve du paiement indu incombe au demandeur en restitution ; que selon les articles L.165-1 et R. 165-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste ; que l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; que les dispositions relatives à la liste des produits et prestations remboursables sont d'application stricte ; qu'en l'espèce, il résulte des pièces produites que la société Alliance'Perf n'a pas respecté les dispositions suivantes relatives à la liste des produits et prestations remboursables : - facturation d'accessoires servant à la dépose de perfusions : alors que seule la pose est prise en charge, il est établi que la société Alliance'Perf facturait systématiquement le double des accessoires nécessaires à la pose ; que cette facturation ne pouvait s'expliquer que par la volonté de fournir des accessoires pour assurer également la dépose, et ainsi contourner la liste des produits et prestations remboursables ; les dispositions nouvelles invoquées par la société Alliance'Perf ne s'appliquaient pas pour la période du contrôle et sont sans effet sur les facturations en cause ; - facturation d'un code inapproprié pour la pose de Picc Line : un code spécifique est prévu dans la liste des produits et prestations pour la pose de Picc Line ; lorsqu'il n'a pas été utilisé par la société Alliance'Perf, la CPAM de la Meuse est tenue à une stricte application de la nomenclature et se trouve fondée à ne pas prendre en charge les accessoires en cause ; - facturation des accessoires pour chambre à cathéter ou cathéter central pour l'entretien du Picc Line : la facturation de ces accessoires n'est pas prévue dans la liste des produits et prestations remboursables ; l'explication donnée par la société Alliance'Perf relative à un changement d'aiguille n'est pas étayée par les prescriptions médicales produites et ne permet pas de justifier ces facturations ; - facturation injustifiée de forfaits de mise à disposition de diffuseurs ou de pompes : la modification du traitement ou l'existence d'une prescription supplémentaire ne donne pas droit à la facturation d'un nouveau forfait ; la prise en charge est limitée à un forfait couvrant quatre semaines à compter du premier jour de la cure et aucune autre indication de prise en charge n'est prévue ; - sutures : la société Alliance'Perf reconnaît les erreurs de facturation sur ce point ; - facturation aux infirmières en sus en cas de défaillance ou de casse du matériel : le fournisseur ne peut pas facturer au-delà de la prescription médicale ; que c'est à juste titre que la CPAM de la Meuse soutient que la défaillance du matériel n'est pas imputable à l'assurance maladie mais relève de la responsabilité du fournisseur ; - facturation de location de pompe au-delà de la durée prescrite de la cure de médicament : la liste des produits et prestations fixe expressément la prise en charge de la location à la durée prescrite de la cure et non à la durée de mise à disposition par le fournisseur ; les arguments économiques contraires avancés par la société Alliance'Perf sont dès lors inopérants ; l'analyse des prescriptions permet de connaître les durées des cures, de sorte que les sommes facturées en plus sont identifiables et indues ;