Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.051 du 27/01/2022,  partie 4


qu'ainsi, il appartenait à Madame [G], pour obtenir la prise en charge des soins non prévus par la nomenclature générale des actes professionnels, d'accomplir les formalités de l'accord préalable ; que Mme [G] soutient à cet égard que le protocole de soins peut être assimilé à une demande de prise en charge des soins, aucun formalisme n'étant exigé pour accomplir une telle formalité ; que si aucun formalisme n'est exigé s'agissant de la demande d'entente préalable, le protocole de soins ne peut cependant être assimilé à l'accomplissement d'une telle formalité ; que partant, Mme [G] ne justifiant pas d'une demande d'entente préalable, elle ne peut prétendre au remboursement des soins ; qu'en conséquence, c'est à juste titre que la Cpam a refusé de prendre en charge les soins litigieux ;
 
 1°) ALORS QU'aucun formalisme n'est exigé pour présenter une demande de prise en charge des soins hors nomenclature générale des actes professionnels ; qu'en décidant, par motif propre, que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, tandis qu'aucun formalisme n'était exigé pour accomplir la formalité de l'entente préalable, la cour d'appel a ajouté une condition au texte en violation de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, et de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
 
 2° ALORS QUE lorsque l'accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d'un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation ; qu'en considérant que Mme [G] ne pouvait se prévaloir de l'accord tacite pour défaut de réponse de la caisse dans les quinze jours de la réception de la demande, conformément à l'article 7 de la NGAP, au motif que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et adressé au service du contrôle médical ne pouvait suppléer une demande de prise en charge des soins, la cour d'appel a violé les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
 
 3° ET ALORS QU'une décision administrative créatrice de droits ne peut être retirée ou abrogée, si elle est illégale, que si l'abrogation ou le retrait intervient dans le délai de quatre mois suivant la prise de cette décision ; qu'une caisse d'assurance-maladie constitue un organisme de droit privé doté de prérogatives de puissance publique pour l'accomplissement des missions d'intérêt général qui lui sont confiées, et dont les décisions sont ainsi des décisions administratives qui, lorsqu'elles sont créatrices de droits pour leur destinataire, ne peuvent être retirée ni abrogée au-delà du délai de quatre mois à compter de leur édiction ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont constaté que la Cpam avait notifié, le 12 mars 2015, un accord de prise en charge ensuite de l'envoi de la demande formalisée dans le protocole de soins du docteur [D] ; qu'en affirmant que Mme [G] ne pouvait se prévaloir de cet accord de prise en charge notifié par la caisse, au motif inopérant que la demande à laquelle la caisse avait donné son accord n'aurait pas respecté le formalisme requis, tandis que la décision de prise en charge du 12 mars 2015 constituait une décision créatrice de droits ne pouvant plus être retirée au-delà du délai de 4 mois après son édiction, la cour d'appel a violé l'article L. 242-1 du code des relations entre le public et l'administration, ensemble les articles L. 162-1-7 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale.