décision 16-21.684 du 05/07/2017,  partie 2


L'indication de celle procédure était logique et conforme aux recommandations. Le geste apparaît avoir été fait sans erreur technique et dans les règles de l'art même s'il existe une incertitude sur le niveau du traitement anticoagulant la veille de la procédure. Il s'agit d'une complication rare mais redoutée de ce type de geste et qui peut être considérée comme un accident médical non fautif (aléa thérapeutique) » ; qu'il précise que "les diagnostics ont été correctement établis et les soins appliqués de façon consciencieuse et conforme aux données de la science pour l'époque ; la seule réserve est l'absence de contrôle du bilan de coagulation la veille et le matin de l'examen, si bien qu'un sous dosage du traitement n'est pas à exclure car il faut régulièrement adapter les doses de ce traitement même quand la prescription initiale est adaptée au poids, ceci en raison de différences de réponse individuelle difficilement prévisible. Le docteur Y... travaille dans une équipe expérimentée en rythmologie et a lui-même une expérience reconnue dans ce domaine ; il s'agit même d'un centre réputé dans ce domaine, duquel émane un certain nombre de publications dans le domaine rythmologique de niveau national et international. Nous ne disposons d'aucun élément qui pourrait laisser penser à une erreur technique, une inattention, ou à un défaut du matériel à l'origine du dommage, si l'on excepte ce doute sur l'anticoagulation optimale. Il n'y a pas de faute imputable compte tenu des remarques précédentes. Les accidents emboliques sont des complications classiques de la procédure d'ablation dont la fréquence clinique varie entre 1 et 10 % des procédures selon les données de la littérature et les séries (avec même un taux de 14 % d'emboles cérébraux asymptomatiques sur une série récente). L'accident initial (accident neurologique survenant pendant la procédure d'ablation) est le seul déterminant des dommages actuels » ; que ces éléments conduisent à retenir l'existence d'un aléa thérapeutique, défini comme la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé, étant souligné que la réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est tenu à l'égard de son patient ; que cette analyse n'est pas utilement combattue par l'ONIAM tant au titre de l'anticoagulation que du transfert du patient au CHU de la Timone ; que le collège d'expert souligne que le geste a été fait selon les recommandations sous traitement anticoagulant et après échographie transoesophagienne permettant d'éliminer un thrombus auriculaire qui pourrait migrer pendant la procédure et qui serait donc une contre-indication au geste ; qu'il indique que « s'il n'a pu obtenir d'information précise concernant le protocole d 'anticoagulation de la clinique Saint Joseph à l'époque, il a pu cependant déduire à partir des comptes rendus infirmiers que ce protocole était conforme à ce qui se faisait à l'époque c'est-à-dire un traitement anticoagulant par antivitamine K donné avant la procédure, relayé par de /'héparine la veille avec une injection adaptée au poids juste avant le début du geste ; y est associée une perfusion continue d'héparine pendant toute la durée de l'examen avec un dose adaptée au poids » ; qu'il n'a émis aucune critique sur les prescriptions relatives au traitement auquel ce patient a été soumis en pré et en per opératoire qu'il a relaté en détail en page 4 de son rapport : « mise sous anticoagulant par Lovenox à dose efficace (80 gr toutes les 12 heures) à partir du 5 juin et en relais du traitement par Préviscan (fiche anesthésie). Lors de l'hospitalisation le 8 juin 2004 traitement par calciparine à 3 mg x 3/jour avec une première injection à 22 h et à 6 heures le matin du 9/6 puis traitement anticoagulant instauré sur table selon le protocole suivant : héparine à 0,5 mg/kg juste avant la procédure (15 h 30) suivie d'une perfusion (100 mg dans 50 cc vit 5 22 cc/h 1 cc = 2mg soit 4mg/h » ; qu'il a fait simplement remarquer que le niveau précis d'anticoagulation (TCA) le jour de la procédure n'est pas connu ; que mais l'absence de contrôle de son taux en salle ne peut être considéré comme fautif dès lors que cette mesure n'a fait l'objet d'une recommandation qu'en 2006 soit deux ans après l'intervention litigieuse et que le comportement du professionnel de santé doit être apprécié à l'époque des faits ; qu'et si les experts ont regretté de ne pas connaître le taux précis de TCA avant le geste, ils ne font référence à aucune recommandation ou règle de bonne pratique professionnelle à ce sujet et ils ont parallèlement souligné que « rien ne nous permet d'affirmer que le niveau d'anticoagulation n'était pas efficace avec un traitement adapté au poids » ; qu'aucun manquement aux règles de l'art médical n'est donc établi ; qu'aucun retard de prise en charge au stade du suivi de la complication survenue lors de l'intervention d'ablation de fibrillation n'est davantage démontré ; qu'en effet, l'hémiplégie est survenue à un moment exact difficile à préciser, le geste étant fait sous anesthésie générale, la paralysie n'a pu être constatée qu'au réveil du patient vers 18 h 30 ;