Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.051 du 27/01/2022,  partie 3


que partant, la caisse était fondée à refuser la prise en charge des séances litigieuses ; que c'est donc à juste titre que le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 2], dont le jugement sera confirmé, a débouté Mme [G] de son recours ; qu'il n'y a pas lieu de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE Mme [G] conteste le refus formulé par la caisse de rembourser les soins de psychomotricité et de suivi psycho éducatif dont a bénéficié son enfant pour un montant total de 3 606,50 euros ; qu'aux termes de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : «en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ; 3°) de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4°) d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal. Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré» ; qu'en outre, en vertu de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, «l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable» ; qu'il est constant que Mme [G] a présenté un protocole de soins afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % dans le cadre de l'affection de longue durée de son enfant [K] [X] ; que par courrier en date du 12 mars 2015, la Cpam a notifié un accord de prise en charge à 100% des soins à compter du 22 février 2015 ; que par deux courriers en date du 22 juin 2016, la caisse a notifié à Mme [G] un refus de prise en charge des soins de psychologie du 1er septembre 2015 au 30 avril 2016 d'un montant de 1 856,50 euros et des séances de psychomotricité du 2 septembre 2015 au 28 avril 2016 pour un montant de 1 750 euros ; que Mme [G] a saisi la commission de recours amiable par courrier en date du 10 août 2016 afin de contester la décision de la caisse ; que la commission de recours amiable a rejeté la réclamation formulée par Mme [G] lors de sa réunion du 25 octobre 2016 ; que le protocole de soins établi par le docteur [P] [D] et validé par le médecin conseil de la caisse mentionne le recours à des professionnels de santé paramédicaux (orthophonie, psychomotricien et suivi éducatif) ; que cependant, il ressort de la notification de prise en charge des soins à 100 % en date du 12 mars 2015 que la caisse a informé Mme [G] « qu'elle serait remboursé à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec l'affection de longue durée» de son enfant [K] [X] ;