Cour d'appel de Nancy, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 18-12.903 du 04/04/2019,  partie 3


Cette mise en demeure comporte la caisse, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. Il résulte de ce texte que l'envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d'une mise en demeure qui doit contenir le motif pour lequel sont rejetées en totalité ou pour partie les observations présentées, constitue un acte essentiel permettant l'instauration d'un débat contradictoire renforcé devant cette commission, dès lors que c'est à ce stade que les termes du débat seront définitivement fixés. En l'espèce, la CPAM de Meurthe et Moselle a envoyé une lettre de notification de l'indu en date du 4 août 2014 mentionnant les délais et voies de recours. Par lettre du 19 décembre 2014 réceptionnée le 22 décembre 2014,1a CPAM de Meurthe et Moselle a fait parvenir une nouvelle notification d'indu annulant et remplaçant celle envoyée le 4 août 2014 comportant les mêmes mentions. La Maison Hospitalière Saint Charles a alors saisi la commission de recours amiable. La caisse aux fins de contester l'indu par courrier du 5 février 2015. La caisse n'a pas procédé à l'envoi d'une mise en demeure nécessaire pour les indus dont le fait générateur est antérieur à la date du 9 septembre 2012, ce qui constitue une irrégularité de nature à entacher de nullité la procédure de recouvrement et qui engendre un grief pour La Maison Hospitalière Saint Charles, peu important que l'établissement ait saisi directement la commission de recours amiable, seul recours offert à ce moment. La procédure sera donc annulée pour la période antérieure au 9 septembre 2012, soit, tel qu'il résulte des pièces du dossier, pour un montant d'indu de 142 023, 45 €. 2. Sur la charge de la preuve et les manquements aux règles de facturation. L'article 1315 devenu 1353 du code civil dispose que "celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation". L'article 1376 devenu 1302 du même code dispose que celui qui réclame un indu doit prouver la réalité de celui-ci. Par ailleurs, les articles L. 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale précisent que l'organisme d'assurance maladie qui sollicite le recouvrement d'un indu au titre des dispositions de l'article L. 133-4 du code précité doit apporter la preuve du non respect des règles de tarification ou de facturation portant sur un acte ou une prestation entrant dans la catégorie des prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale. Il appartient donc à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation. Par lettre du 4 août 2014, la CPAM de Meurthe-et-Moselle a notifié à La Maison Hospitalière Saint Charles, le recouvrement d'un indu de facturation pour un montant de 253 771,86 e, sur le fondement d'un rapport en date du 31 octobre 2013. La Maison Hospitalière Saint Charles expose que la CPAM ne démontre pas la réalité des sommes qu'elle réclame. Le rapport du 31 octobre 2013 contient un tableau à entrées multiples et une récapitulation sous forme de «argumentaires» en deux colonnes, la première énonçant le motif de l'indu et la seconde les séjours concernés par ce motif. Pour les «argumentaires» n°6 et 206, la CPAM reprend les dispositions du chapitre 11 de l'instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 et, sur ce fondement, conclut qu'au vu des éléments du dossier patient, l'état de santé du patient ne justifiait pas une hospitalisation. Pour l'argumentaire n° 285, la CPAM relève qu'au vu des éléments présents dans le dossier du patient, les actes et prestations dont a bénéficié le patient ne relèvent pas de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009, et en conséquence, ils ne peuvent faire l'objet d'une facturation à l'activité par GHS. Il ressort de ces éléments que les motifs de refus de prise en charge par la CPAM des facturations dont il s'agit sont rédigés de façon générale et imprécise qui ne permet pas à La Maison Hospitalière Saint Charles de vérifier en quoi elle n'aurait pas respecté les règles de facturation. La «fiche détaillée des divergences» datée du 19 décembre 2014 n'apporte aucune précision sur ce point. Enfin, il y a lieu de relever que les dispositions de l'article L 6111-2-1° du code de la santé publique, modifié par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 n'étaient plus applicables à la date du contrôle. En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de répétition de l'indu présentée par la CPAM en ce qu'elle concerne les séjours visés par les argumentaires n° 6, 206 et 258, et en conséquence d'infirmer la décision entreprise sur ce point.