Cour d'appel de Bordeaux
4B, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-19.051 du 27/01/2022,  partie 2



 3. Il résulte des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction applicable au litige, que le remboursement par assimilation des actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable.
 
 4. Ayant exactement retenu que le protocole de soins établi par le médecin traitant et adressé au service du contrôle médical en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne pouvait suppléer la formalité de l'accord préalable, c'est sans encourir les griefs du moyen que la cour d'appel a rejeté la demande de l'assurée de prise en charge par la caisse des séances litigieuses.
 
 PAR CES MOTIFS, la Cour :
 
 REJETTE le pourvoi ;
 
 Condamne Mme [G] aux dépens ;
 
 En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour Mme [G].
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté Mme [H] [G] de l'ensemble de ses demandes ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QU'il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations ; qu'il est constant que les séances litigieuses de suivi psychologique et de psychomotricité ne figurent pas à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : que l'article 4 de la NGAP prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient ; que le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ; que toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation ; que l'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que : - lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée, - lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance, - les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé, - le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable ; que la caisse n'a pas contesté en l'espèce que la maladie dont est atteint [K] [X], qui rend nécessaire sa prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle et que la procédure prévue à l'article 4 devait être mise en oeuvre ; qu'il appartenait donc à Mme [G] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse ; que le protocole de soins établi par le Dr [D] et adressé au service du contrôle médical en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne peut suppléer l'accord préalable prévue par les articles 4 et 7 de la NGAP ; que Mme [G] ne peut donc pas se prévaloir de l'accord de prise en charge notifié par la caisse pour soutenir qu'elle était dispensée de respecter la formalité de l'accord préalable ; qu'à défaut d'avoir accompli cette formalité, Mme [G] ne peut pas invoquer l'accord tacite pour défaut de réponse dans les 15 jours de l'article 7, peu important en la matière l'éventuelle justification médicale des séances prescrites ; qu'elle ne peut pas non plus utilement reprocher à la caisse de ne pas avoir saisi son service du contrôle médical afin de recueillir l'avis prévu à l'article 4, étant relevé que le protocole de soins adressé à la caisse, s'il mentionnait la nécessité de recourir à des professionnels de santé paramédicaux (suivi psychologique, orthophonie, psychomotricité et suivi éducatif), ne fournissait pas les informations réclamées dans un formulaire d'accord préalable telles que le nombre de séances envisagé ;