décision 17-85.074 du 15/11/2017,  partie 5


qu'ils sont révélateurs des défaillances de la maintenance et ils sont de nature à avoir fragilisé les câbles de gouverne, étant observé que le câble à piquer était lui-même usé à 36%, selon les analyses réalisées au cours de l'information ;
 - que les dysfonctionnements répétés du pilote automatique, qui ont donné lieu à six comptes rendus d'incident technique en vol (CRM) entre le 19 novembre 2006 et le 23 mai 2007 et n'ont pas entraîné de réparations satisfaisantes jusqu'au remplacement du « yaw rate sensor », le 23 mai 2007 ; qu'il ressort des auditions de huit pilotes que le pilote automatique agissait sur le « trim de profondeur » et que, selon M. Claude M... : « cela entraîne une tension sur le câble de profondeur qui à terme pourrait éventuellement générer une usure prématurée » (D 723, p. 13) ;
 - qu'une très forte turbulence survenue le 2 juillet 2007 qui avait nécessité la remise en place du capitonnage de la cabine ; que le technicien avait seulement noté sur le CRM, à 18 heures 15 : « vérification générale de l'avion RAS » ; qu'un programme d'entretien prescrit une inspection spéciale après un vol en conditions de turbulences sévères, par deux personnes successivement, comprenant notamment la vérification de toutes les commandes de vol « pour liberté de mouvement » et, si des conditions de prise en main inhabituelles ont été rencontrées, une vérification des commandes de vol « pour des tensions de câbles correctes et bon fonctionnement » (D 723, p, 9 et 10) ; que le BEA fait observer que le pilote n'avait pas signalé « des conditions de prise en main inhabituelles » (D 743, p. 16) ; que cependant, la rédaction du paragraphe (D 869, p. 40) est ambiguë et peut renvoyer les conditions de prise en main à la vérification des commandes de vol pour liberté de mouvements faite par le technicien, et non par le pilote ; qu'en revanche, l'hypothèse d'un «jet blast » évoquée par le BEA, c'est-à-dire le souffle de réacteurs puissants passant à proximité de l'avion et induisant sur le câble de commande à cabrer en position verrouillée (parking) un niveau d'effort supérieur aux conditions de rupture d'un câble usé, n'est pas prouvée, même s'il est relevé que le F-01Q1 était stationné la nuit à proximité d'avions gros porteurs de type A340 ; qu'elle est avancée par le BEA pour expliquer la rupture du câble alors que son degré d'usure aurait dû, selon ce bureau, lui permettre de résister aux efforts rencontrés en vol (D 743, p. 63-65) ; que sur ce point, les essais de résistance du câble pratiqués en laboratoire sont peu pertinents, puisqu'ils ne pouvaient prendre en compte les turbulences susceptibles de s'être produites au moment de la rupture ; que le caractère aléatoire de la répartition des charges sur un câble fragilisé est en outre démontré par l'essai réalisé sur un tronçon du câble à cabrer prélevé sur l'épave, au cours duquel une traction de 110 kg a entraîné la rupture complète du toron central alors qu'une traction de 190 kg n'avait rompu que 5 fils (D 869, p. 103) ; que sur la gestion du maintien de la navigabilité, le constructeur de l'avion avait édité une documentation relative à l'entretien préventif à appliquer pour garantir sa navigabilité continue ; que le document PSM 1-6-7, qui définissait les principales missions d'entretien, faisait l'objet de mises à jour régulières ; que sa dernière révision datait du 12 mars 2007 ; que celle-ci se compose, sur un cycle de 6000 heures de vol, de 48 visites (EMMA) réparties en :
 - inspections de base toutes les 125 heures de vol ;
 -inspections spéciales compte-tenu des circonstances environnementales telles que l'atmosphère saline sur la base d'une durée moyenne des vols de 50 minutes, inspections détaillées comprenant notamment les câbles de commande de vol et de gouverne de profondeur toutes les 1000 heures de vol en cas de conditions « sévères » d'exploitation en appliquant la carte EMMA 18, tâche 22 (tableau de synthèse des visites en D 869, p. 129) ; que le passage au système EMMA avait été demandé par le GSAC à la compagnie Air Moorea, et il avait donné lieu à l'édition 4 du programme d'entretien du Twin Otter modèle DJ1C6-300, datée du 7 août 2006, qui avait été approuvée par le GSAC et par le SEACPF ; qu'en application du règlement (CE) 2042/2003 partie M§P...302, ce programme devait « détailler l'ensemble des opérations d'entretien à effectuer, y compris leur fréquence ainsi que toute tâche particulière relative au type et à la spécificité des opérations » ; qu'il devait être conforme « aux instructions établies par l'autorité compétente » et « aux instructions de maintien de la navigabilité délivrée par les détenteurs du certificat type », et qu'il devait être approuvé, ainsi que ses modifications ultérieures, par « l'autorité compétente » (D 869, p. 46) ; que le Twin Otter U... avait subi six visites de base (EMMA) entre sa mise en service sur la ligne Tahiti-Moorea et son accident ; que si leur périodicité (toutes les 125 heures de vol) correspond aux prévisions de principe du constructeur, il apparaît que les techniciens MM.