décision 17-82.973 du 06/11/2018,  partie 2


qu'il s'agit d'un pansement réalisé avec des compresses appliquées sur l'incision cervicale, maintenues par une bande enroulée autour du cou, la compression étant d'autant plus forte que la bande est serrée ; qu'un tel pansement était préconisé dans le Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale du professeur Yves Guerrier édité en 1988 ; que toutefois, ainsi que l'indiquent les experts, depuis 1988, les techniques chirurgicales ont considérablement évolué du fait du risque bien connu d'hématome compressif ; qu'ainsi, selon le rapport de la société française d'ORL de Pathologie Cervico-Faciale de 1995, rédigé par plusieurs équipes nationales ayant une grande expérience dans la chirurgie thyroïdienne : « L'hématome post-opératoire après thyroïdectomie totale est la seule complication susceptible de mettre en jeu la vie du patient ; qu'en fin d'intervention on se contentera de micro pansement sur la cicatrice ; qu'on verra ainsi l'hématome au début de sa constitution ; que l'hématome de la région thyroïdienne constitue un risque vital par la compression trachéale qu''il entraîne ; qu'il peut être artériel et survenir très précocement dans les premières heures imposant la reprise chirurgicale immédiate et l'hémostase de l'artère qui saigne ; qu'on assiste alors à un remplissage rapide du flacon du drain de redon par du sang rouge vif ; d'autres fois, l'hématome se constitue à bas bruit, lentement, dû à des suffusions hémorragiques qui coagulent sur place et qui ne se drainent que très partiellement par les drains de redon laissant s'accumuler un caillot qui s'organise et s'étend dans les espaces décollables ; que cet hématome, dès qu'il atteint une certaine taille, entraîne, comme un barrage qui cède, un affaissement brutal de la trachée avec asphyxie aiguë rapidement mortelle ; qu'il est volontiers masqué par un pansement important ; que ce pansement doit toujours être de petite taille et ne couvrir que l'incision cutanée ce qui simplifie la surveillance » ; que dans les monographies Amplifon, chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde édition 2006, il est noté au chapitre « "suites post-opératoires et complications" : Un pansement minimum non compressif est mis en place avant la sortie de salle opératoire en cas de surjet intra-dermique. Si on a recours à la colle de couverture cutanée aucun pansement ne s'avère nécessaire » ; que dans l'EMC (techniques chirurgicales-thyroïdectomies 2004), il est préconisé au chapitre fermeture : « Après suppression de l'hyperextension cervicale, la fermeture de la cicatrice cervicale s'effectue par des points séparés puis des Stéri-Strip sur la peau placés perpendiculairement à la cicatrice » ; que le docteur X... avait, en conséquence, à sa disposition ces trois ouvrages lui permettant d'actualiser la méthode qui lui avait été enseignée et il entrait dans ses obligations professionnelles de se maintenir constamment informé des découvertes, principalement en matière de prévention des risques, et de l'évolution des techniques dans son domaine d'intervention ; qu'il a d'ailleurs immédiatement compris qu'allait être mise en cause la pose du pansement cervical compressif et admis qu'il savait qu'il y avait d'autres techniques, ce qui signifie qu'il connaissait les risques induits par ce système ; que son ignorance de données acquises depuis quinze ans aurait, en tout état de cause, été fautive ; que les consignes post-opératoires au personnel infirmier du docteur X..., ORL, étaient : "thyroïdectomie totale, 2 redons + pansement compressif Sortira en fonction des redons lui prendre un RDV d'ablation des fils le 07 décembre 2010 au local" ; que les experts indiquent qu'en matière d'instructions spécifiques pour la surveillance post-opératoire, il n'existe pas de règles bien précises et cela dépend des équipes chirurgicales :
 - soit il existe des recommandations écrites, déposées en salle de soins,
 - soit le chirurgien peut mentionner : « surveillance des redons, parfois surveillance du périmètre cervical, parfois surveillance de la respiration notamment l'apparition d'une dyspnée » ; qu'ainsi que le fait valoir le docteur X... dans ses conclusions, il a rédigé par ailleurs puis validé le 15 mai 2009 un protocole de thyroïdectomie à destination du personnel infirmier, qui prescrivait :
 "Retour du bloc : [...]
 Le patient revient avec un pansement compressif et deux redons [...]
 . faire la surveillance post opératoire des arrivées dans la chambre [
 ]
 scoper le patient pendant 24 heures . relever les constantes pouls, tension, température, conscience, faire EVA . surveiller les redons (saignements. relever régulière les quantités, si quantité ++ avertir le chirurgien)
 - surveiller le pansement (ne pas faire de marque sur le pansement)
 - noter toutes les constantes sur la feuille de surveillance post-opératoire prendre connaissance des consignes post-opératoires (bilan sanguin...) [...] prendre connaissance des consignes particulières Jour J1 [...]
 - refaire le pansement (pansement à faire à l'Héxomédine) en semi-compressif [
 1 Jours J2 et J3 [...]
 - refaire les pansements (Héxomédine) [...]
 . pendant l'hospitalisation surveiller l'apparition d'un hématome, de crampes dans les mains" ; qu'il ressort de ces consignes que, le risque d'hématome n'est mentionné qu'à partir du 2ème jour, que la façon de détecter l'hématome (défaire le pansement, palper le cou) n'est pas indiquée, que rien de spécifique n'est mentionné sur la particularité du pansement compressif et la façon de surveiller un tel pansement ;