décision 16-21.330 du 21/09/2017,  partie 5


que la preuve de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation autorisait la caisse à retenir un critère pour le remboursement de l'indu ; que ce critère fixe une amplitude de travail raisonnable et il doit être admis ; que Stéphanie X... ne démontre pas qu'elle a accompli dans les conditions de temps de la nomenclature les actes réalisés au-delà de ce critère de 34 actes accomplis par jour ; que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui a pris en charge des actes alors que les règles de tarification ou de facturation n'ont pas été observées de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ; que les actes litigieux ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation de sorte que la caisse est fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre ; qu'en conséquence, Stéphanie X... doit être condamnée à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var la somme de 13 714,47 euros au titre de l'indu et de la majoration ; que le jugement entrepris doit être confirmé » ;
 
 ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE : « sur le bien-fondé de l'indu : que la CPAM reproche à Mme X... des facturations d'actes au-delà de 17 heures de travail quotidien ; qu'il s'agit en l'occurrence d'une incompatibilité entre la facturation d'actes cotés AIS3 (représentant ¿ heure de travail) et la durée telle que prévue par les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; que selon l'article 11-II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers se prescrit à raison d'une demi-heure au nombre de 4 au maximum sur 24 h ; qu'en l'espèce, le rythme d'activité calculé pour des actes cotés AIS3 apparaît supérieur à 17 heures et semble incompatible avec le principe de garantie de distribution de soins de qualité, visé dans la convention nationale des infirmiers ; que bien qu'il faille néanmoins tenir compte de la modernisation des appareils à disposition de la profession, ainsi que de la nature du soin à effectuer afin de juger de l'activité réalisable, la mise en place de soins de qualité engendre automatiquement un nombre de séances limité par journée travaillée ; que Mme X... ne conteste pas le tableau d'anomalies récapitulant les actes cotés AIS 3 effectués du 1er janvier au 31 décembre 2010 ; qu'elle a d'ailleurs effectué un premier règlement d'un montant de 300 € dans l'attente de trouver une solution au litige l'opposant à la CPAM du Var sans pour autant accepter la mise en place d'un plan de remboursement en 24 mensualités ; qu'à défaut d'avoir régularisé l'indu sous un mois à compter de la réception de la mise en demeure, la Caisse a appliqué une majoration de 10 % sur la somme due, réclamant ainsi 13 714,47 € à Mme X... ; que certes, il n'existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre d'actes que peut réaliser un infirmier dans une journée ; que l'infirmier est soumis, comme d'autres professionnels de santé, à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'il résulte du chapitre I du titre XVI de la 2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels, que seule la séance de soins infirmiers, d'une durée d'une demi-heure, peut recevoir la cotation AIS3 ; que dès lors qu'un infirmier cote un acte AIS 3, il se doit de respecter la durée d'une demiheure prévue par la NGAP ; qu'à défaut pour Mme X... de fournir, mise à part le détail d'une journée type considérée comme particulièrement chargée en soins, d'autres éléments de nature à opposer au calcul de la Caisse une contradiction constructive et vérifiable, il convient de dire que l'indu de 12 767,70 euros calculé par la CPAM est justifié, de sorte que Mme X... est condamnée à payer cette somme à la CPAM du Var » ;
 
 ALORS 1) QUE l'infirmier organise librement son travail en fonction des besoins des malades, des prescriptions médicales et du plan de prise en charge qu'il élabore ; que la caisse primaire d'assurance maladie ne saurait donc fixer un seuil quotidien de travail des infirmiers au-delà duquel les actes de soins infirmiers ne pourraient être remboursés ; qu'en retenant pourtant que le seuil toléré de 34 actes, soit 17 heures de travail par jour, fixé par la CPAM serait « raisonnable » (arrêt, p. 6, alinéa 7), la cour d'appel a violé l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 5.2.1 de l'arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie ;
 
 ALORS 2) QUE la séance de soins infirmiers AIS3 est cotée de manière forfaitaire ; qu'en conséquence, une séance de soins infirmiers peut donner lieu à une facturation d'un acte coté AIS3 alors qu'elle a duré moins de trente minutes ;