Cour d'appel de Toulouse
43, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 19-15.367 du 18/02/2021,  partie 2



 9. L'arrêt ajoute que la caisse ne justifie pas avoir notifié à l'assurée la décision alléguée de refus de prise en charge dans le délai de deux semaines après la réception de la demande de l'intéressée, soit avant le 20 septembre 2016, et que le moyen selon lequel cette condition d'âge n'étant pas remplie ne permettrait pas à l'assuré social de se prévaloir d'une décision implicite d'autorisation est inopérant dès lors que le refus d'autorisation ne peut trouver sa justification que dans le fait que l'une des conditions fait défaut, et la caisse devait notifier son refus d'autorisation dans le délai maximal de deux semaines après la réception de la demande de l'assurée. Il en déduit que par application de l'article R.160-2, II, paragraphe 2 du code de la sécurité sociale, en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée.
 
 10. En statuant ainsi, après avoir relevé que l'une des conditions de prise en charge de l'acte litigieux prévues par la réglementation française n'était pas remplie, de sorte que la caisse ne pouvait être tenue à rembourser les frais avancés par l'assurée, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés.
 
 Portée et conséquences de la cassation
 
 11. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
 
 12. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.
 
 13. La caisse n'étant pas tenue de prendre en charge l'acte litigieux, il y a lieu de débouter l'assurée de ses demandes.
 
 PAR CES MOTIFS, la Cour :
 
 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 22 février 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Toulouse ;
 
 DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
 
 Déboute Mme J... de ses demandes ;
 
 Condamne Mme J... aux dépens exposés tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel de Toulouse ;
 
 En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes formées par les parties, tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel de Toulouse ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit février deux mille vingt et un. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne
 
 L'arrêt attaqué encourt la censure ;
 
 EN CE QU' il a, confirmant le jugement, dit que les soins, objet du litige, devront être pris en charge par la Caisse ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QUE « Par applications combinées des articles R.160-1 et R.160-2 du code de la sécurité sociale applicables au présent litige,(et pour le deuxième cité, dans sa version issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015) la Caisse primaire d'assurance maladie ne peut procéder, hors l'hypothèse de soins inopinés, que sur autorisation préalable au remboursement de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, lorsque ces soins : 1° impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit, ou 2° nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. L'autorisation ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française, 2° les soins sont appropriés à l'état de santé du patient, 3° un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation, La décision prise par le contrôle médical doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai l'autorisation est réputée accordée.