Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise,  décision 13-19.460 du 28/05/2014,  partie 2


qu'en l'espèce, il est reproché par la caisse primaire la facturation d'actes cotés AIS 3 en nombre supérieur à la prescription ; que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise ne conteste pas avoir été destinataire de demandes d'entente préalable formées dans les délais et auxquelles elle n'a pas répondu sous quinze jours ; que, concernant les AIS 3, le maximum fixé par la NGAP est de quatre par jours ; que l'étude des différents tableaux versés aux débats démontre que Monsieur X... a respecté le maximum de 4 AIS 3 par jour et n'a pas demandé le remboursement d'actes inexistants dans la nomenclature ; que l'entente préalable a donc été tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de quinze jour ; qu'elle est dès lors opérante et fait obstacle à ce que la caisse ne puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales ; que le même raisonnement s'applique aux majorations pour jour férié et déplacement annexées aux actes AIS 3 facturés » ; 
 ALORS QUE, PREMIÈREMENT, si l'accord de la CPAM consécutif à une demande d'entente préalable, qu'il soit implicite ou non, exclut une contestation ultérieure de la part de la CPAM ¿ notamment dans le cadre d'un indu ¿ fondée sur la qualification de l'acte au regard de la nomenclature, en revanche, l'accord ne s'oppose en aucune façon à ce que la CPAM notifie un indu si elle constate qu'à raison d'une règle, étrangère à la qualification, l'acte ne pouvait donner lieu à prise en charge ; qu'en écartant l'indu, bien que le nombre d'AIS3 réalisés par jour ait été supérieur aux prescriptions médicales, quand la nomenclature exige qu'il y ait conformité entre le nombre d'AIS3 réalisés et les prescriptions médicales, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale ;
 ALORS QUE, DEUXIÈMEMENT, et une nouvelle fois, en refusant de maintenir l'indu, s'agissant des majorations de nuit, quand elles n'avaient pas été prescrites, ce qu'exige la nomenclature, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale ;
 
 ALORS QUE, TROISIÈMEMENT, et pour la même raison, les juges du fond ne pouvaient refuser de maintenir l'indu s'agissant des majorations pour jour férié, dès lors que les prestations ne correspondaient pas aux prescriptions médicales comme l'exige la nomenclature ; qu'une nouvelle fois, les juges du fond ont violé les articles L 133-4 et L 162-1-17 du code de la sécurité sociale. 

SECOND MOYEN DE CASSATION 
 Le jugement attaqué encourt la censure ;
 
 EN CE QU'il a décidé que la CPAM de l'OISE était mal fondée à demander un indu à Monsieur X... à hauteur de 1.388,69 euros ; 
 AUX MOTIFS QUE « en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a délivré à Monsieur Freddy X..., infirmier libéral exerçant principalement au sein du Pavillon Girardin, une mise en demeure datée du 2 janvier 2012 d'avoir à payer la somme de 1.262,45 euros en principal outre 126,24 euros de majorations, soit 1.388,69 euros au total, à titre de répétition de sommes indument versées pour l'année 2010 ; qu'en application de l'article 7 de la NGAP et hors cas particuliers, pour les actes soumis à une demande d'entente préalable, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut acceptation tacite par la caisse ; qu'une caisse primaire d'assurance maladie ayant accepté tacitement de prendre en charge des actes soumis à la formalité de l'entente préalable en approuve la cotation à la nomenclature générale des actes professionnels et ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour recouvrer après du praticien les prestations qu'elle a versées ; que cependant, la demande d'entente préalable, même acceptée, est inopérante si cette demande dépasse le nombre d'actes autorisés par jour par la nomenclature ou lorsqu'elle concerne des actes n'existant pas dans la nomenclature ; qu'en l'espèce, il est reproché par la caisse primaire la facturation d'actes cotés AIS 3 en nombre supérieur à la prescription ; que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise ne conteste pas avoir été destinataire de demandes d'entente préalable formées dans les délais et auxquelles elle n'a pas répondu sous quinze jours ; que, concernant les AIS 3, le maximum fixé par la NGAP est de quatre par jours ; que l'étude des différents tableaux versés aux débats démontre que Monsieur X... a respecté le maximum de 4 AIS 3 par jour et n'a pas demandé le remboursement d'actes inexistants dans la nomenclature ; que l'entente préalable a donc été tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de quinze jour ; qu'elle est dès lors opérante et fait obstacle à ce que la caisse ne puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales ; que le même raisonnement s'applique aux majorations pour jour férié et déplacement annexées aux actes AIS 3 facturés » ;