décision 15-84.171 du 03/05/2016,  partie 4


que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevait que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. [A], docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. [FY], docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LHRP001 « séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale » honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : « par ailleurs si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente, la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande » ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul des deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. [FY], docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si, comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ;