Cour d'appel de Versailles
05, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-16.655 du 09/09/2021,  partie 8


En outre, le CPOM 'n'a jamais stipulé que le prix de journée tout compris, inclut la totalité des coûts des actes et prestations réalisés à l'extérieur de l'établissement (SSR) et des transports y afférents' (en gras dans l'original des conclusions). La Clinique n'a jamais signé d'avenant tarifaire type comme en produit la Caisse et un tel avenant n'était pas annexé à son CPOM. La Clinique relève qu'en 2013, l'ARS a fixé un prix de journée de 156,28 euros, sans préciser ce qu'il intégrait. En 2014, est apparue la mention d'un 'prix de journée tout compris' (en l'espèce, 155,63 euros). La Clinique observe que les avenants tarifaires de 2013 et 2014 ne correspondent en aucun point à l'avenant tarifaire type de l'ARS. Il appartient à la Caisse 'd'apporter la preuve que l'imputabilité à l'établissement du coût des transports litigieux était conforme aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat'. La Clinique rappelle que, de 2004 à 2014, la Caisse n'a jamais formulé de demande de remboursement des transports en cause, que ce soit auprès d'elle ou auprès d'autres établissements SSR. La Clinique rappelle que la règle du 'qui prescrit paie' a été envisagée dès la négociation d'origine (1998) sur la fixation des tarifs et que, d'ailleurs, par une lettre du 15 mars 2006, le directeur des relations avec les partenaires de santé de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines avait 'rappelé le principe selon lequel en l'état actuel de la législation, les frais de transport sont à la charge de l'établissement qui convoque les personnes en cause et que l'établissement dans lequel exerce le médecin prescripteur est réputé demandeur'. La Clinique, procédant ensuite à l'analyse de l'arrêt de la Cour de cassation (cité plus haut), en conclut que s'est 'seulement dans l'avenant tarifaire au CPOM que les tarifs peuvent être fixés'. Ainsi, 'seuls les avenants tarifaires, actes réglementaires dont la légalité peut être contestée, peuvent fixer les tarifs opposables tant aux organismes d'assurance maladie qu'à l'établissement signataire' (en gras dans l'original des conclusions). Dès lors, en vertu de la réglementation en vigueur, l'assurance maladie doit prendre en charge le coût des transports secondaires, comme l'énonce la Circulaire (précitée). Arguments et moyens de la Caisse : La Caisse fait tout d'abord observer que la Clinique a conclu avec l'ARS, en date du 28 décembre 2013, un CPOM pour une durée de cinq ans, aux termes duquel elle s'engageait 'à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Elle se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment les prix de journée tout compris', disposition reprenant les termes de contrat qu'elle avait signé le 1er avril 2007. La Caisse considère qu'il 's'agit de dispositions contractuelles dérogatoires au Code de la sécurité sociale, aux circulaires et aux lettres réseaux'. Elle rappelle que l'ARS a régulièrement rappelé l'esprit et l'objectif de la signature du contrat. Le prix de journée tout compris constitue une 'tarification dérogatoire' et l'ARS n'a pas connaissance de la remise en cause de cet engagement contractuel fixant les tarifs SSR. La Caisse souligne également que l'avenant tarifaire type évoqué par l'ARS prévoit également (article 2) que le 'prix de journée intègre toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, notamment le personnel, y compris médical, tel que mentionné dans l'organigramme joint, tous les médicaments nécessaires aux soins dispensés aux patients. Aucune dépense de soins, à l'exception des chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents ne peut être imputée ni à l'assurance maladie ni au patient'. La Caisse souligne, en outre, que la Cour de cassation a censuré la cour de céans (autrement composée) en faisant référence aux articles du code de la santé publique qui 'concernent expressément les CPOM et prévoient notamment que ceux-ci intègrent des objectifs quantitatifs et qualitatifs déterminés par (l'ARS), parmi lesquelles figurent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses'. Dès lors, les frais pouvant être pris en charge en sus du prix de journée doivent avoir été expressément prévus par les autorités de l'État dans le CPOM ou ses avenants. A défaut, ils sont compris dans le prix de journée tout compris. La Caisse fait ainsi référence à plusieurs décisions de la cour d'appel de Paris, selon lesquelles c'est 'à la clinique de justifier de ce que ces dépenses [coût des actes et prestations
 réalisés à l'extérieur du SSR et transports y afférents] figurent au titre des exclusions'. L'indu notifié à la Clinique est la conséquence d'une méconnaissance par celle-ci des dispositions du CPOM. La Caisse est donc bien-fondée à vouloir le récupérer auprès d'elle. Sur ce, Quelques remarques préliminaires s'imposent. La première est que la décision de cassation est intervenue sur un moyen soulevé d'office, donc par définition, un moyen que n'avait pas envisagé la caisse primaire d'assurance maladie.