Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise,  décision 13-19.460 du 28/05/2014,  partie 1


 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 
 
 Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ; 
 
 Sur le premier moyen, pris en sa première branche : 
 
 Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 
 
 Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ;
 
 Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise (la caisse) a notifié à M. X..., infirmier libéral, un indu correspondant à des séances de soins cotées « AIS 3 », effectuées en 2010, ainsi qu'à la prise en charge de majorations de nuit et de jours fériés, au motif qu'il s'agissait d'actes non conformes aux prescriptions médicales ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; 
 
 Attendu que pour déclarer la caisse mal fondée dans sa demande en répétition de l'indu, le jugement, après avoir relevé qu'il est reproché par la caisse la facturation d'actes cotés AIS 3 en nombre supérieur à la prescription, énonce que l'intéressé a respecté le maximum de quatre AIS 3 par jour et n'a pas réclamé le remboursement d'actes inexistants dans la nomenclature ; qu'il ajoute que l'entente préalable, tacitement acceptée par non-réponse dans le délai de quinze jours, est opérante et fait obstacle à ce que la caisse puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales ; 
 
 Qu'en statuant ainsi, alors que la nomenclature générale des actes professionnels n'autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rendait inopérante la demande d'entente préalable pour le surplus des séances qui n'étaient pas mentionnées par cette prescription, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi : 
 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 mars 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Amiens ; 
 Condamne M. X... aux dépens ; 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise la somme de 2 500 euros ; 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit mai deux mille quatorze.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt
 
 Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise 
 PREMIER MOYEN DE CASSATION
 Le jugement attaqué encourt la censure ;
 
 EN CE QU'il a décidé que la CPAM de l'OISE était mal fondée à demander un indu à Monsieur X... à hauteur de 1.388,69 euros ; 
 AUX MOTIFS QUE « en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a délivré à Monsieur Freddy X..., infirmier libéral exerçant principalement au sein du Pavillon Girardin, une mise en demeure datée du 2 janvier 2012 d'avoir à payer la somme de 1.262,45 euros en principal outre 126,24 euros de majorations, soit 1.388,69 euros au total, à titre de répétition de sommes indûment versées pour l'année 2010 ; qu'en application de l'article 7 de la NGAP et hors cas particuliers, pour les actes soumis à une demande d'entente préalable, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut acceptation tacite par la caisse ; qu'une caisse primaire d'assurance maladie ayant accepté tacitement de prendre en charge des actes soumis à la formalité de l'entente préalable en approuve la cotation à la nomenclature générale des actes professionnels et ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour recouvrer après du praticien les prestations qu'elle a versées ; que cependant, la demande d'entente préalable, même acceptée, est inopérante si cette demande dépasse le nombre d'actes autorisés par jour par la nomenclature ou lorsqu'elle concerne des actes n'existant pas dans la nomenclature ;