Cour d'appel de Grenoble
TA, Cour de cassation
Deuxième chambre civile, décision 20-14.644 du 26/01/2023,  partie 3


Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.'
 En l'espèce la caisse a fondé son refus d'autorisation sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne n'est pas prévue par la réglementation française.
 Cependant s'il ressort des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existait pas en France le soin stricto sensu de la maladie dont souffre le fils de l'assurée sociale bénéficie d'une prise en charge prévue par la réglementation française puisqu'il existe une technique différente de soin pratiquée en France.
 Il en résulte que ce motif de refus n'est pas justifié.
 La décision de refus ne portant pas sur une question médicale, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise.
 Au vu des pièces produites qui sont les mêmes que devant les premiers juges c'est par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a retenu que le fils de l'assurée sociale ne pouvait recevoir un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité en temps opportun en France et a dit que la CPAM de la Drôme devrait procéder au remboursement des frais de soins prodigués à [R] [W] fils de Mme [W]-[V] en Espagne le 23 avril 2013 dans le mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
 Le montant sollicité par l'assure de 16 381,75 ne fait pas l'objet de contestation en son quantum par la caisse, il sera en conséquence fait droit à la demande en paiement de cette somme. L'équité conduit à allouer à Mme [W]-[V] la somme de 1 200 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. » ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTES QU' « En application des articles R.332-2 et suivants du Code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, l'assuré social est fondé à solliciter le remboursement des soins dont il a bénéficié au sein d'un autre état membre de l'Union Européenne, alors que cet acte ne figure pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française dès lors qu'il est établi qu'il ne pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état ou que ces soins ne pouvaient être réalisés sur le territoire national dans un délai raisonnable.
 En l'espèce, il est constant que le fils de Mme [W]-[V] est atteint d'une malformation de [T] de Type 1.
 Mme [W]-[V] verse aux débats les conclusions d'une expertise médicale ordonnée par la Cour d'appel de Lyon dans le cadre d'une instance similaire, l'assurée également atteinte d'une malformation de [T] de Type 1 sollicitant le remboursement des soins identiques à ceux dont a bénéficié [R] [W]. Le Docteur [D] concluait, dans son rapport déposé le 13 septembre 2010, que deux techniques chirurgicales (craniectomie décompressive ou section du filum terminal) sont possibles pour le traitement de cette pathologie et de ses symptômes. Il précisait que, sans qu'il n'existe de consensus scientifique sur la question, la section du filum terminal pratiquée à Barcelone utilise une technique opératoire rendant les suites opératoires plus simples et confortables pour le patient. Le Docteur [D] ajoutait que cette intervention n'est pas pratiquée en France à sa connaissance et qu'aucun élément en ce sens n'a été soumis à la communauté scientifique. Ces éléments sont confirmés par le certificat médical établi par le Docteur [O], médecin généraliste, en date du 5 avril 2013, conseillant le recours à une intervention chirurgicale consistant en une section du filum terminal seule la craniotomie étant pratiquée en France en traitement de la malformation de [T]. La demanderesse verse aux débats un certificat médical du Docteur [O] en date du 10 avril 2017 ainsi qu'un certificat médical établi par le Professeur [G], neurochirurgien, mentionnant une nette amélioration de l'état de santé d'[R] [W]. Le Professeur [G] fait notamment état d'une amélioration fonctionnelle et objective importante (amélioration de l'écoute, de la collaboration, de l'écriture, disparition des céphalées, déglutition normale, etc.).
 La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme ne conteste pas ces éléments dont il résulte qu'[R] [W] ne pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état qui lui ont été dispensés en Espagne.
 En conséquence, Mme [W]-[V] est bien fondée à solliciter le remboursement des frais de soins prodigués à son fils, [R] [W], en Espagne le 23 avril 2013. »
 
 ALORS DE PREMIERE PART QUE hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ;