의료분쟁조정 사례

사건번호: 209
진료과: 내과
사건명: 중환자실 입원 중 기관 삽관 탈락 후 심정지로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위] 
신청외 000 은 (19.. 생 ,?) 2016. 12. 경부터 단백뇨 , 어지럼증으로 피신청인이 운영하는 ○○ 병원에 입원하여 심장 및 신장 침범 아밀로이드증 , 다발성 골수종으로 진단 받고 복합항암화학요법을 2 차 (2016. 12. 30., 2017. 2. 13.) 까지 받았다. 망인은 2017. 2. 20. 호흡곤란을 주소로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 흉부 CT 상 폐렴 , 양측 흉수 확인되었고 , 폐렴 및 패혈성 쇼크로 진단 받고 항생제 치료를 시작하였다. 망인은 같은 해 3. 4. 산소포화도 감소 및 활력징후 불안정 소견으로 3. 5. 내과 중환자실로 전실 되어 급성호흡곤란증후군 , 패혈성 쇼크 진단으로 인공호흡 및 항생제 치료를 받고 호전되어 3. 17. 기관 삽관을 제거하였으나 , 흉부방사선촬영 상 양측 폐렴 악화되고 산소포화도가 감소하여 다시 기관 삽관을 받고 3. 23. 기관절개술을 시행 받았다. 망인은 3. 27. 호흡곤란 없는 상태가 되어 BiPAP 호흡기로 교체하고 , 4. 1. 일반병실로 전실하였으나 섬망 증상이 심하여 지속적으로 호흡기를 제거하려고 하였고 4. 2. 스스로 BiPAP 분리하여 의식저하 , 산소포화도 감소되어 심폐소생술 후 자발순환이 회복되어 중환자실로 이동하였다. 망인은 4. 5. 소변량 감소 , 신기능 악화 소견을 보여 지속적 신대체요법을 시작하였고 , 4. 9. BiPAP 으로 호흡기를 교체하였으나 4. 10. 모니터링 알람이 울려 간호사가 발견하였을 당시 BiPAP 연결관이 분리되어 있음을 확인하였고 , 맥박이 촉지 되지 않아 20 분간 심폐소생술 후 자발순환이 회복되었다. 이후 뇌 CT 검사 및 뇌파 검사상 뇌기능 부전이 확인되었고 , 4. 13. 유발전위검사상 회복 가능성이 남아 있을 것으로 판단되었으나 , 심폐소생술 후 승압제를 최대용량으로 사용함에도 불구하고 혈압 저하가 지속되었고 5. 2. 심장 무수축이 확인되어 사망이 선언되었다 , 

[분쟁의 요지] 신청인들은 피신청인 병원 의료진이 환자 관리를 소홀히 하여 기관삽관이 탈락된 것을 뒤늦게 발견하여 즉각적인 처치가 이루어지지 않았고 , 이로 인해 치명적인 신체 손상이 발생하여 망인이 사망하게 되었으므로 금 100,000,000 원을 배상하여야 한다고 주장한다. 이에 대하여 피신청인은 , 망인이 섬망 증세와 온전하지 않은 의식 상태로 인해 예측 불가능한 움직임이 있었고 , 호흡기 연결관이 분리된 원인에 대하여는 명확히 알기 어렵다고 주장한다 .

주요 쟁점:
[사안의 쟁점] 
가 . 초기 진단의 적절성 
나 . 호흡기 연결관 관리의 적절성 
다. 인과관계

감정결과:
[감정결과의 요지] 
1) 진단의 적절성 2017. 2. 20. 망인이 피신청인 병원 응급실 내원 당시 호소한 기침 , 가래 , 호흡곤란의 증상 , 흉부 청진상 청취된 양측 폐야의 수포음 , 백혈구 증가 , 염증 지표인 hs-CRP 증가 , 감염 지표인 procalcitonin 증가 등의 혈액검사 소견 , 다발성 반상 혹은 결절 경화 및 간유리음영의 흉부 사진 소견을 종합하여 볼 때 폐렴의 진단은 적절하였다. 폐렴으로 진단된 환자의 호흡수 및 백혈구 수치는 전신 염증 반응 증후군 (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) 기준에 합당하며 , 응급실 내원 당시 혈압 48~75/33~52 mmHg (mean BP 38~58 mmHg), 호흡수 24 회 / 분으로 측정되어 패혈증 쇼크로 진단할 수 있었을 것으로 보인다. 한편 망인은 심장 아밀로이드증이 있었고 흉부방사선검사 상 심장의 크기가 크며 , 심부전 지표인 BNP 1,265 pg/mL ( 정상 : 0-100 pg/mL) 로 증가되어 있고 심근효소 Troponin-I 0.2 ng/mL ( 정상 : 0-0.028 ng/mL) 도 증가되어 있어 심부전에 의한 폐부종이 공존하였을 가능성이 있었다. 
2) 호흡기 연결관 관리의 적절성 4. 2. 일반병실에서 BiPAP 호흡기 연결선이 빠졌을 때는 BiPAP 호흡기 알람이 울려 조기 인지가 가능하였는데 , 4. 10. 같은 상황에서 조기 인지 못한 이유에 대해서는 진료 기록상에 자세히 명시되어 있지 않다. 이 건 환자는 섬망 증상이 심하여 지속적으로 호흡기를 제거하려고 하였고 이러한 상황이 환자를 일반 병실에서 다시 중환자실로 이동시킨 원인 중 하나였으므로 , 피신청인 병원 의료진으로서는 호흡기 연결선이 환자로부터 분리될 가능성을 염두에 두면서 특별히 환자를 관리할 필요성이 있었다고 할 것이므로 환자 안전관리가 적절하지 못하였던 것으로 사료된다. 
3) 인과관계 부검이 시행되지 않아 사망 원인이 확인된 것은 아니나 환자 본인이 가지고 있던 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증 및 폐렴과 더불어 사망 전인 4. 26. 심전도에서 인공 심장박동기 작동 이상이 의심되는 것으로 판독된 점 등 여러 요인들이 서로 작용을 하여 사망에 기여하였을 가능성이 없지 않다. 따라서 호흡기 연결관 분리로 인한 저산소성 뇌손상이 환자의 여명을 단축하였을 것이나 환자 사망의 직접적인 원인보다는 사망에 일부 기여하였을 것으로 사료된다. 

[손해배상책임의 유무] 
가 ) 과실 유무 섬망 (Delirium) 이란 주의 , 기억 , 지남력의 장애와 불면 , 감각장애 , 정신운동활동의 증가 또는 감퇴를 주된 증상으로 하는 것으로서 그 원인은 매우 광범위한데 이는 수술 또는 간기능 저하에 따라서도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 섬망은 호흡기를 제거하려고 하는 행동 , 도망치는 행동 , 자살기도 , 불안증상 , 수술 후 주사를 빼내는 행위 등으로 나타나는데 , 섬망이 발생한 환자의 행동은 위험하고 다루기 어렵고 , 그대로 방치할 경우 영구적인 뇌손상을 가져올 수 있을 뿐만 아니라 환자의 생명을 위태롭게 할 수 있기 때문에 , 이에 대하여는 즉각적인 응급조치가 필요하다. 일반적으로 심장 수술을 시행하였을 경우 섬망의 발병률이 매우 높은 것으로 알려져 있는데 , 환자의 경우 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증 및 폐렴 등 여러 요인들이 섬망의 발병률을 높였을 가능성이 있다고 사료된다. 망인이 이 사건 이전에도 섬망 증세로 인해 호흡기를 제거하려고 하였고 스스로 연결관을 분리하기도 하였다면 이후에도 같은 사건이 반복될 가능성이 매우 높았다고 할 수 있고 , 피신청인 병원 의료진으로서는 호흡기 연결선이 망인으로부터 분리될 가능성을 염두에 두면서 특별히 주의 깊게 환자를 관리하지 못한 과실이 있다고 판단된다. 
나 ) 인과관계 호흡기 연결관 분리로 인한 저산소성 뇌손상이 환자의 여명을 단축하였을 것으로는 사료되나 사망 원인이 확인되지 않은 상태에서는 피신청인 병원의 호흡기 연결관 관리자 부적절하여 환자가 사망한 것인지 단정 짓기 어렵고 , 망인의 기존 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증 , 폐렴 및 인공 심장박동기 작동 이상 등 다른 원인이 복합적으로 작용하여 사망에 이르게 되었을 것으로 봄이 상당하므로 피신청인의 과실과 사망 사이에 인과관계를 인정하기는 어렵다 할 것이다. 
다 ) 결론 이상의 사정을 종합하면 , 이 사건 의료사고로 인하여 신청인들이 입은 재산상 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정하기 어려우나 , 피신청인 병원의 호흡기 연결관 관리가 적절하였을 경우 망인의 여명이 늘어날 가능성이 있었음을 간과할 수 없다는 점에서 본다면 피신청인은 신청인들에게 적정한 위자료를 지급함이 상당하다 .

처리결과:
[처리결과] 
◌ 합의에 의한 조정 성립 ( 조정 조서 ) 조정부는 당사자들에게 감정 결과와 조정부의 판단을 상세히 설명하였고 당사자들은 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 피신청인은 신청인들에게 금 20,000,000 원을 지급하고 , 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=648&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000