의료분쟁조정 사례

사건번호: 408
진료과: 내과
사건명: 환자 이송 중 담도배액관 이탈로 사망하였다 주장한 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/80대)은 간문부 담관암(Hilar cholangiocarcinoma, Bismuth type Ⅳ c multiple LN meta, c L4 meta c lung meta)으로 경피적간담도배액술(PTBD) 배액관 ×3 유지 상태로 2020년 4월 상복부 통증 및 공막 황달을 주호소로 피신청인 병원에 요양 위해 입원하여 진통제 투여 및 배액관 소독 처치 등을 받았다.
입원 약 2주 뒤 07:30 □□대학교병원 외진 위해 이송 중 PTBD 배액관(우측) 한 곳이 빠져 있어 소독 처치를 시행하였다.
08:02 □□대학교병원 응급실 내원하여 시행한 혈액검사 상 백혈구 14.98 (참고치 4~10 x 10^3/uL), CRP 22.1 (참고치 0~ 0.5 mg/dL), 프로칼시토닌 8.270 (참고치 <0.046 ng/mL)로 염증수치 증가소견을 보였다. 이후 산소흡입 및 항생제(메로페넴) 정주 치료를 시작하였다.
연명치료중단계획 이후 배액관 재위치술은 진행하지 않기로 하였고, 환자 상태가 악화되어 같은 해 5월 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인 병원 의료진들이 망인에 대하여 2020년 4월 07:30경 □□대학교병원 소화기내과 외래진료를 위해 응급차로 이송하는 과정에서 우측 옆구리의 담도액을 배출하는 관을 빠지게 하는 의료상 과실을 저질렀고, 이에 대한 어떠한 응급조치 없이 위 □□대학교병원 응급실로 이송하였는데 망인의 염증 오염 수치가 매우 높아져 있었고, 나머지 배액관에서는 배액이 잘 되고 있지 않아 이러한 일이 사망에 일부 영향을 미쳤다고 주장하였다.
피신청인: 피신청인 병원 의료진은 2020년 4월 07:30경 □□대학교병원 소화기내과 외래진료를 위해 망인을 이송용 침대로 옮기는 도중에 실수로 우측 담도배액관이 빠져 나온 상태를 간호사실 앞에서 발견하여 드레싱 처치 후 위 신청외 병원으로 이송하였고, 위와 같은 조치는 요양병원에서 할 수 있는 최대한의 조치였고 망인의 사망과 담당 의료진의 의료행위 사이에 연관성은 없다고 주장하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 이송과정의 적절성
○ 응급조치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
사건 당시 80대 남자 환자가 2020년 3월 황달을 주소로 □□대학교병원에 내원하여 전신 전이(4기) 및 말기 간문부 담관암 진단 후 항암치료 등은 거부하고 퇴원 후 2020년 4월 피신청인 병원으로 입원하여 통증 조절 등의 보존적인 치료를 위해 받고 있던 상태였다. 2020년 4월 진단 받은 병원에 외진을 위해 이송과정에서 가지고 있던 세 개의 PTBD 배액관 중 하나가 빠지게 되었으나 이것으로 인해 환자의 생존이 단축되었다고 볼 수 없다. 응급 처치는 적절하였고, 피신청인 병원에 과실이 있다고 볼 수 없다.

[손해배상책임의 유무]
의사 등 국민의 건강을 보호·증진하기 위하여 보건의료서비스에 종사하는 보건의료인은 자신의 학식과 경험, 양심에 따라 환자에게 양질의 적절한 보건의료서비스를 제공하기 위하여 노력하여야 하며(보건의료기본법 제5조 제1항), 직접적으로 보건의료서비스의 제공을 담당하는 의료진으로서는 환자에 대하여 수술이나 시술, 처방 등 본격적인 진료채무를 이행함에 있어서는 물론 본격적인 진료를 위하여 필요한 검사 및 진단을 비롯한 진료의 전 과정에서 환자
의 생명, 신체, 재산이 침해되지 않도록 배려하여야 할 보호의무, 즉 환자에 대한 안전배려의무를 신의칙상 부담한다고 할 것이다.
피신청인 병원 의료진으로서는 간문부 담관암으로 피신청인 병원에 입원한 망인에 대하여 간·담도의 배액을 유지하기 위해 PTBD가 잘 유지되고 있는 지 경과관찰을 하고 이탈되지 않도록 방지 조치를 하며, 특히 이탈의 가능성이 높은 이송 과정에서는 그 주의의 정도가 높아진다고 할 것이나, 2020년 4월 망인의 우측 위 PTBD가 피신청인 병원에서 실수로 빠졌다는 사실에는 양 당사자 사이에 다툼이 없고 담당 의료진이 배액관의 이탈을 방지하기 위하여 어떠
한 조치를 취하였는지 기록 상 확인할 수 없다.
또한 피신청인 병원으로 전원 전에 작성된 □□대학교병원의 2020년 4월자 소견서에 의하면 ‘현재 PTBD 3개 유지중이며, 평균적으로 Rt upper 450cc, Rt lower 100cc, Lt 70cc 정도 배액되고 있다’라고 기재되어 있는데, 이탈이 된 배액관은 가장 많은 양이 배출되는 우측 상단 배액관이며, 피신청인 병원의 I/O SHEET에 의하면 같은 달 외진 전날까지 우측 부분(위, 아래 구별되어 기록되어 있지 않음)의 배액량이 810cc → 500cc → 300cc → 150cc로 현저하게 감
소하고 있으나 이에 대한 원인 혹은 조치에 관한 뚜렷한 기록이 확인되지 아니한다.
그리고 같은 달 □□대학교병원의 배액관 이탈 후 입원경과기록지에 의하면 ‘r/o biliary septic shock d/t PTBD malfunction’으로 기재되어 있어서 망인에게 발생한 septic shock가 담관암 말기 진행 경과뿐만 아니라 PTBD의 기능 부전(고장)도 원인으로 기여한 것으로 보여서, 이 사건 배액관 이탈이 망인의 여명단축에 전혀 영향을 미치지 않았다고 보기도 어렵다.
위와 같은 사정과 양 당사자 모두 이 사건 의료분쟁을 굳이 소송절차 등으로 가져가 노력과 시간 그리고 정신적 고통을 연장하는 것보다는 의료 상 과실 유무와 관계없이 피신청인은 망인과 신청인들이 겪은 고통을 위로하는 뜻에서 위로금을 지급하고, 신청인들은 이를 수령함으로써 이 사건 분쟁을 조기에 종식시키는 것이 바람직하다고 판단되고, 그 액수는 금 3,000,000원으로 정함이 상당하다고 판단된다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비 및 위자료 등 금 7,915,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과
같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 3,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1132&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000