의료분쟁조정 사례

사건번호: 330
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 흉막삼출로 배액관 삽입술 후 출혈로 인하여 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/50대)은 알코올성 간경화 진단 후 피신청인 병원에서 경과관찰 중인 자로 2017년 12월 의식 저하 있어 피신청인 병원 응급실 내원 후 보존적 치료 중 혈변, 혈압 저하, 소변량 감소 증상이 있어 질병 진행 소견을 고려하여 보호자로부터 심폐소생술금지(DNR) 동의를 받았다.
2018년 1월 보호자 면담 후 자녀의 간 기증 의사가 있어 간 이식 수술 시행하기로 하고 간 이식 진행 전까지 DNR 없이 치료 진행하기로 하였다. 4일 뒤 간 이식 수술을 시행 받고 중환자실에서 경과관찰 중 우측 흉수가 지속적으로 증가하여 10일 뒤 17:00경 우측 흉부 경피적 배액관 삽입술(이하 ‘이 사건 시술’이라고 함)을 시행 받았고, 같은 날 20:00경 위 배액관을 통해 혈액 양상의 배액물이 550 cc 배액되었다.
같은 날 흉부 CT 혈관조영검사상 출혈 확인되어 색전술(embolization)을 시행하기로 하였으나, 색전술 시작 직전 23:15경 심정지 발생하여 심폐소생술 후 다음 날 00:32경 자발순환회복(ROSC) 되었다.
같은 날 색전술 시행 후 중환자실로 돌아온 01:32경 다시 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 중 심실세동이 발생하여 제세동 시행하였으나 회복되지 않고 무맥성 전기활동(PEA) 상태로 02:29경 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 망인의 폐에 물이 차서 구멍을 뚫어 관을 삽입하고 물을 뺀다는 설명을 듣고 이 사건 시술을 받았으나, 잘못된 시술로 출혈이 발생하여 망인이 사망에 이른 것이며, 피신청인 병원 의료진은 출혈이 발생한 원인을 제대로 설명해 주지 않았다.
피신청인: 이 사건 시술은 간 이식술 후 우측 흉강에 고인 흉수를 제거하여 망인의 호흡을 돕기 위한 것이었고, 흉부 초음파 시행 후 흉수 유무와 배액 가능한 위치 확인 후 투시 장비를 이용하여 늑간을 천자하였고 투시 영상상 배액관이 흉강 내 적절히 위치된 것으로 보였다. 시술 과정에서 초음파와 투시 장치를 이용하였으나 흉벽 혈관(늑간동맥)을 직접 보면서 천자 하는 것이 아니므로 혈관 손상을 정확히 예측하거나 발견하기 어려우므로, 늑간동맥 손상에 의한 혈흉을 완전히 예방하기는 어려웠던 것으로 생각된다. 시술 전 혈소판과 혈액응고 수치가 낮아서 출혈 위험성이 높아 혈관 손상 후 지혈되기 어려웠던 것으로 생각되며, 망인이 사망한 이유는 흉강 내로 배액관을 삽입하는 과정에서 늑간동맥이 손상되었고 이로 인한 출혈로 저혈
량성 쇼크가 발생하여 사망에 이른 것으로 이러한 상황을 신청인들에게 여러 차례 설명하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 흉부 경피적 배액관 삽입술의 적절성
○ 출혈증상에 따른 처치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
망인은 말기 간경변으로 간 이식술을 시행 받은 상태이므로 전반적으로 신체상태가 불량하였으며 이식수술 후 복수가 감소된 상황에서 흉수가 증가하였으나 원인을 가리기 위한 검사가 시행되지 않아 미흡하였다. 한편 환자의 흉수가 증가하여 환자의 상태를 호전시키기 위한 이 사건 시술 과정에서 늑간동맥이 손상되어 출혈로 사망하였는데, 시술상 부주의로 늑간동맥이 손상될 수도 있고, 정확한 시술이 이루어졌지만 불가피하게 늑간동맥이 손상될 가능성도 있어 간동맥이 손상되었다는 사실만으로는 의학적으로 시술상 잘못을 추정하기는 어려움이 있다.

[손해배상책임의 유무]
■ 치료 과정상의 과실 유무
의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 증명함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 의한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나, 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 증명책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2015다13843 판결 참조). 위 법리를 바탕으로 살피건대, ① 망인은 피신청인 병원에서 간 이식술을 받고 치료 중 지속적인 우측 흉수 증가로 호흡기능의 회복, 폐렴의 예방, 흉수의 원인 규명을 위해 이 사건 시술이 필요하였고 당시 폐출혈이나 혈흉은 없었던 점, ② 침습적인 이 사건 시술로 인한 출혈의 위험에 대비해 시술 전 혈소판 수혈을 통해 시술을 진행할 수 있을 정도로 수치가 교정되었던 점, ③ 이 사건 시술 후 진행된 CT 검사에서 시술시 배액관이 삽입된 우측 7번 부위의 늑간동맥에서 급성 출혈이 발생한 점, ④ 이러한 출혈에 대해 수혈 및 색전술 등 치료를 하였음에도 출혈량이 과다하여 발생된 저혈량성 쇼크가 망인의 사망에 주된 원인을 제공한 점 등을 고려하면 망인에게 이 사건 수술 전에 없었던 우측 흉부의 급성 출혈 및 혈흉이 시술 후 발생하여 결국 사망까지 이르게 된 악결과의 원인이 이 사건 시술로 인해 망인의 늑간동맥이 손상된 점 외에 다른 원인이 있다고 보기 어렵다. 그러나 피신청인 병원은 이러한 출혈 등 이 사건 시술로 인한 후유증을 줄이기 위해 일반 병실이 아닌 전문적인 시술을 받기 위해 영상의학과 협진하에 영상장비가 갖추어진 혈관촬영실에서 시술을 진행한 점, 그럼에도 해부학적인 변형 및 검사 기구의 한계로 정확한 혈관의 위치를 확인이 어려워 피신청인 병원 의료진이 주의하여 이 사건 시술을 진행하였다고 하더라도 불가피하게 늑간동맥의 열상이 발생할 수 있고 이를 근본적으로 예방할 수 있는 방법이 없는 점, 이 사건 시술시 삽입된 배액관은 환자의 자세 변경이나 호흡에 따라 위치가 변할 수 있는 점, 이 사건 시술 후 출혈이 확인되었을 때 피신청인 병원 의료진은 수혈 및 색전술 등 빠른 시간 내 망인의 상태악화 방지를 위한 조치를 취한 점 등을 고려하면 이 사건 시술로 인해 늑간동맥손상이 발생하여 망인이 사망하였다는 사실만으로 피신청인 병원 의료진의 의료행위상 주의의무를 위반한 과실이 있다고 추정하기 어렵다.
■ 설명의무 위반 여부
의사의 설명의무란 의사가 환자에게 수술 등 침습을 과하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 위 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다(대법원 2002. 10. 25. 선고 2002다48443 판결 등 참조). 또한 의사의 설명의무는 그 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없으며, 그 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다(대법원 2002. 10. 25. 선고 2002다48443 판결 등 참조). 위 법리를 바탕으로 살피건대, 피신청인 병원은 이 사건 시술과 관련해 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험성 등에 대해 망인에게 충분한 설명을 통해 이 사건 시술을 받을지 결정할 기회를 제공하여야 할 것인데, 설사 이 사건 시술 동의서상 망인에게 신체적·정신적 지장이 있어 이해가 불가능할 것으로 판단되는 환자로 분류해 망인의 보호자에게 서명을 받은 사실은 인정되나, 망인의 경우 일반적인 환자보다 이 사건 시술 후 발생할 출혈 가능성이 더 높다고 할 것인데 상기 동의서는 일반적인 위험성 및 합병증 항목에 시술에 따른 출혈이 생길 수 있다는 내용이 부동 문자로 인쇄되어 있을 뿐 망인의 상태에 따라 구체적이고 충분한 설명을 하였다고 인정하기 어렵다. 또한 이러한 출혈이란 단어가 동맥 손상으로 인한 과다출혈 및 그에 따른 사망 가능성까지 내포한다고 볼 수 없고, 그 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 이러한 중대한 사항에 대해 설명의무가 면제된다고 할 수 없다.
■ 소결
이 사건 시술시 설명의무 위반과 관련하여 위자료 배상책임이 인정된다고 사료된다.

[손해배상책임의 범위]
향후 만 60세까지의 가동연한 동안의 일실수입, 이 사건 시술 후 발생한 과다출혈이 직접적인 사망원인이 판단되는바, 망인 및 공여자인 신청인의 간 이식술이 결과적으로 무의미한 행위가 되었으므로 그에 따라 지급된 진료비(금 10,000,000원), 장례비 등의 피신청인의 책임을 제한한 상응하는 재산상 손해와 위자료가 각각 산정되어야 할 것이나, 이 사건 조정절차 진행 과정에 나타난 제반사정(각 당사자의 손해배상 요구 및 제시금액 등), 분쟁 조정의 취지 등을 고려하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=848&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000