의료분쟁조정 사례

사건번호: 596
진료과: 기타 진료과
사건명: 처방전과 다르게 조제된 이뇨제 복약 후 저나트륨혈증 발생한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
환자(70대, 남)는 고혈압, 당뇨 등 질환으로 ◆◆의원에서 처방 받은 후 약제 조제 목적으로 2022. 1. 4. 피신청인 약국에 방문함. 디로바정(혈압강하제) 10mg, 카나브정(혈압강하제) 120mg, 다이크로짓정(이뇨제), 휴트민서방정(당뇨병용제)과 실로스탄씨알정(당뇨병성 말초혈관병증 증상 개선제) 처방을 받았으나, ‘실로스탄씨알정’대신에‘구주스피로닥톤정(이뇨제)’으로 조제 오류 발생함.
이후 다뇨, 소화불량, 어지럼증, 변비 증상이 발생하여, 2022. 1. 25. ○○의료원 내원하여 복부CT 검사 받았으나 특이소견 확인되지 않음.
※ (신청인 주장) … 증상 지속되어 위내시경 검사 위해 준비 중 자가복용약을 점검하였고, 이때 약제 조제 오류 발생하였음을 인지함.
※ (피신청인 주장) … 조제 후 3∼4일 경과시점인 1. 7.∼1. 8. 경이며 “약 색깔과 모양이 다르다”고 보호자가 문제를 제기하여 인지하였고 1. 10. 내지 1. 12.경 보호자가 내원하여 원래 처방되었던 ‘실로스탄씨알정 200mg’으로 수령하여 갔음.
2022. 1. 30. 10일 전부터 발생한 식욕부진(poor oral intake), 어지럼증으로 ○○의료원 응급실 내원하여 시행한 혈액검사 결과상 저나트륨혈증(Hyponatremia)으로 확인되어 입원 조치됨. 입원 당시 나트륨 수치는 97 mmol/L(참고치: 136~145 mmol/L)로 확인되어 나트륨, 칼륨 혼합수액 투여 등 보존적 치료를 받은 후 혈중 내 나트륨 136 mmol/L까지 호전되어 2022. 2. 15. 퇴원 조치됨. 이후 환자의 나트륨 수치는 정상적으로 회복되었으나, 시력저하 등의 증상을 느낀다고 주장함.

[분쟁의 요지]
(신청인) 환자는 처방된 ‘실로스탄씨알정 200mg’을 ‘구주스피로닥톤’으로 잘못 조제하여 20일 이상 복용하였고, 그로 인한 심각한 저나트륨혈증(나트륨 저하)으로 중환자실에서 입원치료를 받은 바, 이에 관한 손해배상을 위하 조정신청함.
(피신청인) 처방 오류는 인정하나, 잘못된 약의 복용기간은 3 ~ 4일에 불과하고, 신청인이 주장하는 증상 발현 시점은 상당기간 이후이므로 처방 오류와 악결과 간 인과관계는 없음.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 처방의 적절성
○ 복약지도의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
실로스탄씨알정200mg’과‘구주스피로닥톤정’은 약물의 모양과 색깔이 완전히 다르고 약물명도 혼동하기 힘들기 때문에 주의 의무를 다하지 못한 피신청인의 처방 약제 조제에 오류가 있는바, 해당 조제행위는 부적절하였음.
티아자이드 계열 이뇨제(다이크로짓정)와 오류 조제된 구주스피로닥톤정이 모두 저나트륨혈증의 원인이 될 수 있어 두 약물 중에 악결과의 원인을 확정할 수는 없음. 일반적으로 발생률을 고려하면 티아자이드 계열(다이크로짓정)이 원인이 되는 경우가 대부분이므로 신청인이 다이크로짓정을 이전부터 복용하였고 이전에 저나트륨혈증 발생 과거력이 없다면(이전 환자기록 확인불가로 알 수 없음) 오류 조제로 투약된 구주스피로락톤정이 고령자에게 저나트륨혈증을 발생시킬 수 있는바, 구주스피로닥톤정으로 오류 조제한 결과로 볼 수 있겠음.
약물 복용 기간은 약물 부작용 발생 여부를 판단하는데 중요한 부분임. 일반화 시킬 수는 없지만 참고문헌에 따르면 티아자이드(Thiazide) 계열 이뇨제(다이크로짓정) 단독과 티아자이드 및 스피로노락톤(Spironolactone, 구주스피로닥톤정)을 병용 투여한 경우 모두 평균 12~13일 정도(수 주일)에서 저나트륨혈증이 발생하였다고 보고하여 약물 사용이 신청인 주장(20일)이 맞다면 저나트륨혈증 발생이 가능하며, 피신청인 주장대로 3~4일간만 복용했다면 신청인의 저나트륨혈증은 구주스피로닥톤정 보다는 다이크로짓정을 원인으로 보는 것이 합당하겠음(참고문헌). 또한, 참고문헌에 따르면 심부전(Heart failure) 환자에서 저나트륨혈증 발생 예측과 연관된 임상적 요인(Clinical factors)을 다변량 분석(Multivariate analysis)한 결과 연령 증가, 음주, 당뇨, 이뇨제 용량 등이 유의한 결과를 보인 요인이었음.

처리결과:
[처리결과]
○ 합의에 의한 조정성립
양 당사자는 본 사건의 진행 과정에 대한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 피신청인은 신청인에게 금 500,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 피신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=2465&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000