의료분쟁조정 사례

사건번호: 445
진료과: 정형외과
사건명: 견관절 인공관절주위 감염 수술 및 항생제 치료 후 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/70대)은 고혈압, 우측 견관절 인공관절수술(Reverse total shoulder arthroplasty, RTSA)의 병력이 있다.
2017년 경 우측 견관절 인공관절수술(RTSA)을 받은 뒤 2018년 12월 우측 어깨 통증 등으로 피신청인 병원 외래에 내원하여 15일 뒤 조직 생검을 받은 뒤 인공관절주위 감염으로 수술 위해 2019년 2월 입원하였다.
입원 2일 뒤 1차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술)을 받으며 항생제 vancomycin 투여를 시작하였고 수술 11일 뒤 vancomycin 과민반응을 의심하여 투여를 중단한 후 같은 해 3월 초 퇴원하였다.
우측 어깨 탈구가 재차 발생하여 2019년 3월 말 2차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술), 4월 중순 3차 수술(우측 견관절 폐쇄적 정복술), 4월 말 4차 수술(우측 견관절 인공관절 부분치환술)을 받았다.
다시 우측 어깨 탈구가 발생하여 2019년 10월 입원 후 5차 수술(폐쇄적 정복술, 절개 및 배액술)을 받았으나 관절 삼출액으로 인한 탈구가 발생하여 5차 수술 5일 뒤 6차 수술(인공관절제거 및 PROSTALAC 삽입술)을 받았으며 항생제 nafcillin 투여(5차 수술장 검체에서 Staphylococcus lugdunesis 동정)를 시작하였다.
6차 수술 6일 뒤 2일 전부터 발생한 가슴 및 얼굴 발진이 1일 전부터 심해져 항생제를 cefazolin으로 변경하였으나 2일 뒤 오심과 구토로 식사를 못하며 발진이 지속되었다. 다음날 항생제를 teicoplanin으로 변경하였으나 입안 통증과 딸꾹질이 발생하였고, 다음날 00:26경 오한, 떨림, 호흡곤란을 호소하여 01:06경 당직의 진찰, 01:11경 내과 당직의 진찰 등을 받은 후 아나필락시스성 쇼크 의진 하에 치료를 받았으나 19:40경 사망하였다.
사망진단서 상 직접사인은 우측 인공견관절 주위 감염이라고 한다.

[분쟁의 요지]
신청인: 어깨 관절에 대해 여러 번의 수술에도 호전되지 않았고, 항생제 과민반응 체크가 부족하여 항생제 오류로 인한 쇼크가 발생하였으나 응급환자에 대한 치료가 지연되어 사망하였다고 주장한다.
피신청인: 항생제 피부반응검사를 시행하지 않는 항생제(teicoplanin) 외에는 피부반응검사를 시행했으며, 환자의 병세 악화는 비특이적이고 이례적으로 급속히 진행되었으며 적절하게 최선의 의료를 다했음에도 사망하였다고 주장한다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 어깨 질환에 대한 수술 및 치료의 적절성
○ 항생제 투여 및 약물과민반응에 대한 처치의 적절성
○ 응급처치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
망인의 사망원인은 아나필락시스나 패혈증쇽 중의 하나가 될 것으로 사료된다. 쇽이 빠르게 진행되고, 회복이 안 되었다는 점은 패혈증쇽을 시사하는 소견이나, 사망 전 밤에 발생한 event는 당시 상황으로 볼 때 아나필락시스에 더 가깝다고 볼 수 있다. 여러 가지 응급조치와 치료에도 불구하고 환자분이 사망에 이르렀으나, 의료진의 조치는 적절했다고 사료된다. 아쉬운점은 환자가 2개월 동안 4번에 걸쳐 재수술하고 6개월을 건너 뛰어 1주일 만에 다시 2번의 수술을 한 것은 수술의 적절, 부적절 여부를 떠나 일반인이 수용하기에는 어려운 점이 있을 것으로 사료된다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 위자료 등 금 132,000,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 30,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건과 관련하여 민·형사상 청구나 고소 및 행정상 민원 등 일체의 이의를 제기하지 아니하고, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1205&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000