의료분쟁조정 사례

사건번호: 404
진료과: 내과
사건명: 수면내시경 후 낙상하여 안면부 열상 및 좌슬개골 골절이 발생한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
피신청인(남/60대)은 2020년 8월 건강검진으로 신청인 병원에서 진정위내시경 검사를 받고 회복실 퇴실 과정에서 낙상사고가 발생하였다. 이마 열상 및 코 상처에 대해 응급실 진료를 받았고, 좌측 슬개골 골절에 약 10일간 입원 치료 후 정형외과 외래에서 경과관찰 받았다.

[분쟁의 요지]
신청인: 진정 하 위 내시경 검사를 받은 후 11시경 피신청인 스스로 침상에서 내려와 신발을 신던 중 이동형 카트 모서리에 이마를 부딪혀 안면부 열상이 발생하여 응급실로 이송하여 열상부위를 봉합하고, 다시 회복실에서 회복 후 12시경 귀가하였다.
피신청인은 같은 날 16시경 좌슬부 통증을 호소하며 신청인 병원에 재내원하여 정형외과 진료 후 좌슬개골 골절 소견 확인되어 입원 및 보존적 치료를 받은 후 퇴원하였고 외래추적진료 중이며, 의료진의 100% 과실이라고 볼 수는 없다.
피신청인: 건강검진을 위해 신청인 병원에 내원하여 수면 내시경 검사를 받은 후 회복실에서 낙상하여 이마 열상, 콧등 상처, 좌측 슬개골 골절이 발생하였다. 낙상이 발생한 이후 신청인 병원 의료진은 눈에 보이는 이마 열상에 대하여만 응급실에서 봉합하였을 뿐 다른 신체검진은 시행하지 않았다. 하지의 통증이 있었지만 피신청인은 별 것 아닌 것으로 생각하고 귀가하였고, 통증이 지속되어 신청인 병원에 재내원 후 골절 소견을 확인하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진정 위 내시경 검사 및 회복실 처치의 적절성
○ 낙상 후 처치 및 치료의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
신청인 병원에서 COPD 기저병력의 60대 남자환자가 2020년 8월 건강검진 목적으로 진정 위내시경 검사를 받은 후 퇴실 과정에서 낙상하였다. 환자의 회복실 입·퇴실 기록상 산소포화도 및 활력징후, 진정 후 회복점수 합계가 10점으로 보고되어 있어서 기록으로는 진정 내시경 시행 전·후 평가는 적절했다고 보인다. 그러나 낙상 발생은 i) COPD 기저 폐질환 미확인, ii) 회복실 경과 시간의 불확실성 등에 비추어 환자의 낙상은 완전히 회복되지 못한 상태에서 퇴실하다가 발생하였을 개연성이 있다. 그러나 i) 환자가 혼자서 할 수 있다며 스스로 신발을 신다가 낙상이 발생한 점(환자안전사건 문제분석 보고서), ii) 보호자 동반을 하지 않은 점 등은 부적절하며 고려되어야 한다.
수상 후 이마에 열상이 있음을 발견 후 응급실에서 열상 봉합술 후 귀가하였다. 그러나 같은날 16시경 무릎 통증으로 다시 정형외과 외래로 내원하여 좌측 슬개골 골절 진단 후 입원 치료를 받았다. 슬개골 골절은 외상으로 인한 것이고 귀가 후 재·내원 사이의 외상 유무는 알 수 없으나, 낙상 혹은 직접적 타격 등으로 인해 발생할 수 있는 골절이다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
신청인(의료기관)은 피신청인(환자)에게 금 2,500,000원을 지급하고, 피신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1128&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000