의료분쟁조정 사례

사건번호: 194
진료과: 내과
사건명: 신장혈전으로 와파린 투여 및 입원 중 동맥박리, 복강내출혈로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위] 
망인 (1981. 생 , 남 ) 은 우측신장경색 (2008 년 ), 복강동맥박리 (2015 년 ) 등의 기왕병력이 있고 , 뇌전증으로 항전간제를 복용 중이었다. 망인은 2016. 10. 12. 내원 일주일 전부터 시작된 복부 및 좌측 옆구리 통증을 주호소로 신청외 병원에서 실시한 복부 - 골반 CT 검사 결과에서 좌측 신동맥 혈전이 의심되고 좌측 신장경색 소견이 보여 피신청인 병원으로 전원 및 신장내과 외래에서 진료를 받은 뒤 좌측 신장경색이란 진단 하에 16:12 경 응급실로 내원하였다. 다음 날인 13. 01:00 경 INR 수치 1.05, PTT 는 28.4 sec 인 상태에서 헤파린 5,000 단위를 정주 , 생리식염수 500ml + 헤파린 20,000 단위를 혼합한 수액을 20cc/hr 로 투여받았으며 , 15:54 경 피신청인 병원에 입원하였다. 망인은 다음 날인 14. 부터는 추가로 와파린 5mg 을 경구 복용하였고 , 입원 후 지속되는 복부 및 옆구리 통증으로 진통제를 복용한 뒤 , 복부영상검사결과에서 장폐색과 분변매복의 소견으로 글리세린 관장 및 변비약을 추가로 복용하였다. 같은 달 18. 망인은 매일 저녁에 복용하던 와파린을 복용하면 배와 가슴이 답답해지는 증상이 나타나자 오후 2 시로 투약시간을 변경하여 복용하기 시작하였고 , 당일에도 복부통증을 호소하여 진통제를 투여 받았다. 같은 달 20. 퇴원 예정이었으나 , 다음 날인 21. 01:25 경 망인이 콜벨을 눌러 강도 10 점의 복부통증을 호소하자 간호사는 01:28 경 진통제 주사를 위해 들어갔으나 당시 환자는 눈을 감고 있으며 부르는 소리에 눈을 뜨지만 통증에만 반응이 있고 자극에 대한 반응이 느린 상태로 처치실로 환자를 옮겼다. 망인은 01:45 경 심전도에서 심장무수축이 관찰되고 맥박 , 산소포화도도 측정되지 않고 동공반사도 없어서 피신청인 병원 의료진이 심폐소생술을 시행하였으나 심폐소생술에도 회복되지 않아 04:16 경 사망하였다. 

[분쟁의 요지] 
신청인들은 망인이 입원하여 지속적으로 심한 복부통증을 호소하였으나 CT 등의 검사가 이루어지지 않고 진통제와 변비약만 투여하였고 , 와파린을 투약하면서 일어날 수 있는 출혈에 대해서 전혀 추적관찰 하지 않았으며 , 복통이 계속되었으나 잔변이 남아있기 때문에 퇴원해서 환경이 바뀌면 괜찮아진다며 퇴원을 지시하였고 , 이미 출혈이 진행 중인 환자에게 심폐소생술을 시행하여 혈관이 터져 복강내 출혈로 사망하게 하였는 바 , 망인이 입원시부터 지속적으로 복부통증을 호소하였으나 적절한 검사 및 조치가 이루어지지 않아 결국 복강내 출혈 , 간문맥내가스소견으로 사망한데에 따른 의료상 과실이 인정된다고 주장한다. 피신청인은 망인의 상태는 와파린 사용이 필요한 상황이었으며 , 모니터링을 하였기 때문에 출혈이 발생하지 않는 안전범위를 항상 유지하였고 , 환자의 사망원인은 와파린을 사용하는 도중 혈관 벽의 이상 부위가 파열되면서 출혈이 발생하였으며 , 장벽에 허혈이 발생하면서 사망한 것으로 추정되므로 , 결국 와파린 사용으로 인해 망인의 복강내 출혈이 일어난 것이 아니어서 피신청인의 의료상 과실이 인정되지 않는다는 취지로 주장한다 .

주요 쟁점:
[사안의 쟁점] 
(1) 진단상의 과실 유무 
(2) 퇴원 계획 및 응급처치상의 과실 유무 
(3) 의료상 과실과 망인의 사망이라는 악결과 사이의 인과관계 유무

감정결과:
[감정결과의 요지] 
본원 감정결과에 따르면 과거 촬영했던 혈관사진에 대한 검토나 입원에 있어서 사전 진단이 치밀하지 못한 점 등 기저질환의 치료를 고려할 수 있는 진단적 접근에 미흡하여 결과적으로 신경색증에 대한 치료가 기저질환에 맞게 안전한 방향으로 진행되었다고 보기 어렵고 , 추적된 혈관의 박리 상태에 따라서는 여러 가지 형태의 중재술을 강구해 볼 수도 있었는데 이에 대한 접근이 되지 못하여 결과적으로 미흡한 조처가 되었다. 망인에 대해 경미한 백혈구 증다증과 CPK/LDH 수치의 증가 , 요검사상의 경미한 알부민뇨증 , 복부 CT 영상검사 결과 좌측 신장동맥 박리로 인한 신장경색 의증의 소견이 있었고 , 망인이 과거에 우신 및 복부에 혈관 경색증으로 치료를 받은 사실이 있으며 , 피신청인 병원에 입원해 있는 기간인 7 일 동안 망인이 지속적으로 고강도의 복통을 호소하였다면 , 피신청인 병원 의료진의 입장에서는 새로운 신경색증의 발생이나 신경색증의 확대를 감별하기 위해 정밀검사를 통해 추가적인 감별진단을 진행한 후 , 감별 진단 결과에 따라 필요한 후속 의료행위 등을 진행하였어야 하는데도 , 피신청인 병원에서는 이러한 조치들이 이루어지지 않았으므로 , 피신청인 병원의 의료진은 망인에게 발생할 위험을 방지하기 위한 최선의 조치를 다하지 못한 것으로 판단된다. 망인에게 이루어진 응급처치 또한 망인의 출혈 원인을 정확히 파악하지 못한 상태에서 일반적인 응급조치만이 취해져 부적절하였다고 판단된다. 추가적인 검사를 통해 신경색증 이외 장관 부위나 다른 복강 내 허혈성 혈관병변이 미리 발견되어 혈관성형술 및 스텐트 삽입 또는 수술적인 방법으로 교정이 되는 치료가 적절히 이루어졌었다면 복강 내로의 대량 출혈을 예방할 수도 있었으므로 , 위와 같은 조치들을 취하지 않은 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망사이에 인과관계는 인정될 수 있다. 

[손해배상책임의 유무] ​ 
가 ) 과실 유무 
(1) 진단상의 과실 망인에 대한 경미한 백혈구 증다증과 CPK/LDH 수치의 증가 , 요검사상의 경미한 알부민뇨증 , 복부 CT 영상검사 결과 좌측 신장동맥 박리로 인한 신장경색 의증의 소견이었고 , 망인이 과거에 우신 및 복부에 혈관 경색증으로 치료를 받은 사실이 있으며 , 피신청인병원에 입원해 있는 기간인 7 일 동안 망인이 지속적으로 고강도의 복통을 호소하였다면 , 피신청인병원 의료진으로서는 새로운 신경색증의 발생이나 신경색증의 확대를 감별하기 위해 정밀검사를 통해 추가적인 감별진단을 진행하고 , 감별 진단 결과에 따라 필요한 후속 의료행위 등을 진행하였어야 함에도 , 이러한 조치들이 이루어지지 않았으므로 , 망인에게 발생할 위험을 방지하기 위한 최선의 조치를 다하지 못한 의료상 과실이 있는 것으로 판단된다. ​ 
(2) 퇴원 계획 및 응급 처치상의 과실 중성구 증다증 및 상승되어있는 CRP 수치 등을 고려하면 퇴원 시기는 너무 빨랐다고 생각되며 , 특히 항혈전제치료 투여용량의 지침이 되는 INR 수치 변화에 대한 세심한 대응 또한 부적절하였다. 01:25 분 환자의 통증 강도는 10 으로 환자가 호출을 하였고 , 3 분후 자극반응이 느려지고 , 산소포화도도 떨어졌으며 , 01:35 분 맥박수는 분당 120-140 회 , 01:45 분 심전도상 리듬 없어서 , 01:45 분 심장 마사지 , 01:49 기관삽관이 이루어졌는데 , 원인을 잘 알 수 없는 상태에서의 이러한 응급처치들이 적절하였다고 말하기는 어렵다고 판단된다. ​ 
나 ) 인과관계 유무 추가적인 검사를 통한 교정치료를 통해 복강 내 출혈을 예방할 수 있는 가능성이 있었고 망인의 사망과 관련하여 다른 원인을 찾을 수 없다면 , 이러한 조치들을 취하지 않은 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망 사이에 인과관계는 인정될 수 있을 것으로 판단된다. ​ 
다 ) 결론 이상의 사정을 종합하면 이 사건 의료사고로 인하여 피신청인은 망인 및 신청인들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다할 것이다. 

[손해배상책임의 범위] 
가 ) 적극적 손해 
○ 장례비 : 5,000,000 원 
나 ) 소극적 손해 
(1) 일실수입 
○ 망인이 근무하던 회사의 승진 및 직급별 연봉 인상률을 토대로 월 평균 소득을 산정하여 일실수입을 산정함 . 
○ 실제 망인이 근무하던 회사는 근속연수 5 년 이상의 업무직은 특별한 사정이 없는 한 연봉직으로 전환이 이루어지고 있고 , 망인은 이 사건 의료사고 당시 계약직 운영내규에 따라 재급 연수 5 년이상 근무하였으므로 연봉직 전환으로 인한 임금인상을 인정함 . 다만 진급이나 승진이 확실하게 예측된다고 보는 경우에만 해당 임금을 고려함 . 
○ 실비변상적 급여의 경우 일실수입 산정의 기초 임금에 포함되지 아니하나 , 정기적 , 제도적으로 지급되어 왔고 직급에 따라 일률적으로 지급되어 온 것이라면 일실수입 산정의 기초임금으로 인정될 수 있다는 판례에 따라 , 해당 금액 또한 일실수입 산정시 고려함 . 
○ 이 사건 발생일인 2016. 10. 12. 부터 망인이 가동연한인 만 60 세가 되는 2041. 2. 10. 까지를 기간별로 각 나누어 계산시 합계액은 686,476,345 원이다. 
(2) 일실퇴직금 
○ 일실퇴직금의 산정방식으로 법원이 가장 보편적으로 취하고 있는 방법인 총근속기간에 대한 퇴직금의 사고 당시의 현가에서 사고로 인한 퇴직시까지의 퇴직금을 공제하는 방법을 취할 경우 일실퇴직금은 72,910,840 원이다. 
다 ) 책임제한의 정도 신장경색 환자인 망인에 대하여 피신청인 병원의 의료진이 보존요법으로서 헤파린 , 와파린을 투여한 것은 적절하였던 점 , 35 세 젊은 남자에게 발생한 급성 복강내 출혈로 나타는 SAM(Segmental arterial mediolysis, 대동맥중막분해증 ) 이란 질환이 매우 드문 원인 질환에 해당하고 이러한 기저질환이 망인의 사망에 영향을 미쳤을 가능성이 있는 점 등을 참작하여 피신청인 병원 의료진의 책임을 40% 로 제한한다. 따라서 재산상 손해배상액은 305,754,874 원 (=764,387,185×0.4) 이다. 
라 ) 위자료 망인의 나이 , 가족관계 , 이 사건 사고의 경위 및 결과 , 기타 조정과정에서의 여러 사정을 참작하여 30,000,000 원으로 정함이 타당하다. 
마 ) 결론 따라서 피신청인의 망인과 신청인들에 대한 손해배상책임은 금 335,754,000 원으로 추산된다 .

처리결과:
[처리결과] 
〇 합의에 의한 조정 성립 ( 조정조서 ) 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음 , 앞에서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 피신청인은 신청인들에게 금 335,754,000 원을 지급하고 , 신청인들은 이 사건 의료행위등에 관하여 향후 민 · 형사상 어떠한 이의도 제기하지 아니한다 .

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=633&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000