의료분쟁조정 사례

사건번호: 286
진료과: 내과
사건명: 혈액투석 중 심정지로 사망한 사례
해결상태: 조정불성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/40대)은 2011년경 말기 신부전으로 복막투석을 시작하였고 피신청인 병원에서 2017년 12월 신장이식술을 받았으나 소변량이 적고 신기능검사 수치 결과가 좋지 않아 신장초음파 검사 후 복막투석을 재시작하였다. 같은 달 신장 생검하에 급성 항체 매개성 거부반응 진단을 받고 혈장교환술, 리툭시맙(Rituximab) 등의 치료를 지속하던 중 복막투석 여과기능 저하로 2018년 6월부터 주 3회 혈액투석을 시작하였다.
2018년 9월 피신청인 병원에 내원하여 혈액투석을 받던 중 심정지 발생하여 심폐소생술 실시하였다. 중환자실로 전실되었고 추가로 발생한 심실성 빈맥과 심장 무수축에 대해 처치하였으나 저산소성 뇌손상이 발생하였으며 이후 보존적 치료 중 폐렴, 패혈증, 다기관기능부전으로 2018년 12월 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인 병원 의료진으로부터 받은 신장이식술이 적절하였는지 의심되고, 이 사건 사고는 소홀한 환자 관리로 인하여 심정지가 발생한 것이며 이에 대한 적절한 처치가 늦어져 의식불명 상태로 지내다 사망한 것이다.
피신청인: 신장 수술은 문제없이 진행되었으나 수술 후 수차례 이식거부 반응으로 신기능이 저하되어 혈압투석을 시작한 것으로, 이 사건 사고 시 활력징후에 대한 모니터가 적용 중이었고 이상 알람 발생 즉시 심정지를 확인하여 응급처치를 시행하였음에도 저산소성 뇌손상이 발생하였고 치료 중 폐렴 및 패혈증 등으로 인한 다장기 손상으로 사망한 경우이다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 신장이식술 및 경과관찰의 적절성
○ 심부전 진료의 적절성
○ 응급조치의 적절성
○ 폐렴 진료의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
사체이식은 대개 긴박하게 진행되는 수술 과정이므로 생체이식에 비해 수술 후 거부반응이나 합병증의 발생 빈도가 더 높다. 본 환자는 긴박하게 진행된 신이식수술 후 이식신의 기능은 지속적으로 부전 상태로 관찰되었고 급성 항체매개성거부반응이 있었던 것으로 확인된다. 신이식 실패 후 복막투석 관련 복막염이 있다고 하여 혈액투석으로 변경된 것으로 보이나 2018년 9월 혈액투석을 받던 중 갑작스런 쇼크 상태의 발생은 기저 심장질환이 원인이 되었을 가능성을 배제하기 어렵다고 보인다. 심장질환의 동반은 2018년 7월 혈액검사상 확인된 응급실 pro-BNP 및 Troponin-I의 결과치들과 그 뒤 추적된 결과치들을 근거로 그리고 가슴사진 소견으로는 특히 2018년 4월 소견부터 그 뒤 추적된 심비대와 흉수의 동반 소견, 2018년 8월 시행한 심초음파 소견을 근거로 의심할 수 있는 것으로 사료된다. 갑작스런 쇼크 발생에 따라 심폐소생술을 시행했고 이어서 저산소성 뇌손상으로 추정되는 합병증이 발생되었고 이후 이러한 중환 상태에서 통상 동반될 수 있는 패혈증이 종국 사망에 이르는 데 영향을 미친 것으로 판단된다. 피신청인 병원의 본 환자 진료상 특별히 부적절한 점은 찾기 어려우나 ① 심초음파검사 등 비침습적인 심장검사를 조기 실시하고, 중증 심부전 동반을 감안하면 혈역학적으로 불안정한 환자에게 더 안전한 투석방법을 고려할 수 없었는지 아쉬우며, ② 2018년 8월 도부타민에서 디곡신으로 전환할 때 초기(slow loading)에 한 번 디곡신 농도를 측정하고 이후 0.125 mg 유지 용량(maintenance dose) 시기에는 농도 측정기록이 없고, 체구가 작은 신부전 환자에서 디곡신 0.0625 mg을 유지하는 경우가 있는데, 외래 혹은 인공신장실에서 농도 측정을 한 번 더 확인했으면 좋았겠고, ③ 심정지 후 저산소성 뇌손상이 발생하였는데 인공신장실 내 응급조치가 좀 더 신속하게 이루어져야 하고, 중증 심부전 환자의 예후와 대처에 대해서 보호자와 소통을 개선했으면 좋았을 것으로 사료된다.

[손해배상책임의 유무]
■ 의료행위상의 과실 유무
이 사건 진료기록지의 기재내용 및 당사자의 진술에 의하면 피신청인 병원 의료진은 이 사건 사고일 망인에 대한 혈액투석을 시행하면서 망인의 활력징후 모니터링을 30분 간격으로 자동 측정하도록 설정해 두었고, 이에 따라 측정된 10:00경 혈압은 150/90 mmHg였으며 30분 후인 10:30경 기계 경고음이 발생하였고 이때 망인의 혈압 및 맥박은 측정되지 않은 사실이 인정된다. 망인은 2017년 12월 신장이식술을 받은 후 나타난 거부반응에 대한 진료를 받으면서 2018년 4월경 반복된 감염과 심근병증으로 심장기능 저하가 나타났고, 같은 해 8월 좌심실박출률이 정상인의 절반수준 이하인 26 %에 불과하여 심실성빈맥과 심실조기박동 등으로 언제든지 악성 부정맥으로 인한 심정지가 발생할 수 있는 상태였던 점, 사고당일 혈액투석
을 시작하기 전인 08:33경 측정된 망인의 맥박은 빈맥(105 회/분)이었고 09:03경부터 09:33경, 10:03경에는 서맥(46~49 회/분)이 관찰되는 등 망인의 활력징후가 매우 불안정하였던 점, 그리고 일반적으로 혈액투석 과정에 저혈압 또는 부정맥 등의 심혈관계 부작용이 발생할 수 있는 점 등을 고려하면 망인에 대하여 혈액투석이 시행되는 동안, 특히 빈맥이 서맥으로 바뀐 09:03경부터는 보다 신중하고 세심한 활력징후 측정이 필요하였다고 보여지는바 그럼에도 우리 원 감정소견이 지적하는 것처럼 당시 활력징후 측정을 30분보다 짧은 간격으로 망인의 활력징후를 측정하지 않고 안이하게 30분 간격으로 자동측정한 것은 피신청인 병원 의료진의 의료상 과실로 여겨진다.
■ 인과관계 유무
이러한 피신청인 병원 의료진의 잘못으로 인하여 심정지에 대한 발견 및 처치가 늦어져 망인의 저산소성 뇌손상이 발생 및 악화된 것으로 보이고, 우리 원 감정결과에 의하면 망인의 사인은 저산소성 뇌손상과 이에 동반된 폐렴 및 패혈증이라 하므로 앞서 살펴본 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망 간의 사이에 상당한 인과관계가 인정된다할 것이다.
■ 소결
그렇다면 피신청인은 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 망인과, 망인의 배우자 및 자녀인 신청인들에게 망인의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다.

[손해배상책임의 범위]
책임제한: 비록 피신청인에게 위와 같은 손해배상책임이 인정된다 하더라도, 사고 당시 망인은 면역억제로 인한 반복된 감염과 심근병증으로 심장기능이 매우 저하되어 있어 언제든지 악성부정맥으로 인한 심정지가 발생할 수 있는 상태였던 점, 망인의 심정지의 원인이 무엇인지 확인되지 않았고 망인의 기왕증의 종류와 정도로 미루어 볼 때 조기에 심정지를 발견하고 적절한 조치를 취하였다 하더라도 망인이 정상으로 회복되었으리라고 단정하기 어려운 점, 혈액투석의 특성과 위험성, 손해의 공평분담이라는 손해배상제도의 취지 및 형평의 원칙 등을 고려하면 피신청인의 책임을 망인의 사망으로 인하여 망인 및 신청인들이 입은 전손해의 15%로 제한함이 적절하다고 판단된다.
일실수입: 금 275,139,000원
기왕치료비: 금 12,035,000원
장례비: 금 5,000,000원
위자료: 이 사건 사고 당시 망인의 연령, 건강상태, 이 사건 사고의 경위 및 결과, 피신청인 병원 의료진의 과실내용, 망인과 신청인들의 관계, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 여러 사정을 고려하여 금 15,000,000원으로 한다.
손해액의 합계: 금 58,826,000원

[{(275,139,000원 + 12,035,000원 + 5,000,000원)×0.15} + 15,000,000원]

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 불성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 58,826,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=804&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000