의료분쟁조정 사례

사건번호: 321
진료과: 정형외과
사건명: 요추 내시경하 신경감압술 후 출혈로 인해 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/60대)은 2016년 ○○병원에서 허리디스크 시술(요추부협착증 추간공 확장술)을 받았으며, 7년 전부터 고혈압으로 약 복용 중이던 환자로 2017년 8월 우측 엉치 통증 및 하지 방사통 증상으로 피신청인 병원에 내원하여 요추 MRI 검사상 요추 1-2-3-4-5번-천추1번간 척추관협착증 소견으로 수술적 치료 계획하 약 2주 뒤 수술 전 검사를 받았다.
수술 전 검사 다음 날 14:00경 전신마취 후 14:20경부터 환자 준비 시작 후 요추 3-4-5번 척추관협착증 진단하에 우측 요추 3-4번 내시경하 신경감압술 시작하였고, 수술 중 16:50경 혈압 및 맥박이 측정 되지 않아 약물(에페드린, 덱사주, 도파민)을 투여 하고, 수술 중단 후 환자 체위 변경(복와위→앙와위)하여 약물(에피네프린, 아트로핀) 투여 및 심장마사지를 시행하였으며, 17:19경 119에 신고하였다.
같은 날 17:23경 119 도착하여 제세동기 적용 후 맥박이 잡히지 않아 심폐소생술을 시행하면서, 17:40경 △△병원으로 이송하였다.
같은 날 17:49경 동공 완전 확장 상태로 △△병원 응급실로 이송되어 에피네프린 투여 및 심폐소생술 시행 후 자발순환회복(ROSC) 되었으며, 흉부 CT 검사상 우측 다량의 흉막삼출액 소견으로 흉관삽입술을 시행하여 물 양상의 액체 1L 배액되었고, 복부 CT 검사상 요추 4번 level 우측 척추주위근의 활발한 동맥성 출혈 소견이 보여 다음 날 01:30경 응급 색전술(우측요추 5번 동맥 출혈부위 확인)을 시행 받은 후 중환실로 입원하였다.
같은 날 중환자실에서 무뇨 및 심한 대사성 산증 소견으로 지속적신대체요법(CRRT) 및 호흡부전으로 인공호흡기 치료를 받았으나, 다음 날 호흡성 산증 및 파종성혈관내응고(DIC) 동반되며 다시 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하였으나 회복되지 못하고 12:51경 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 우측 요추 제3-4번 수술과정 중 우측 제5요추 동맥의 손상을 손상시켜 이로 인한 과다출혈 및 저혈량 쇼크로 인해 혈압 저하 및 심정지가 발생하였으며, 이후 척추혈관의 출혈, 파종성 혈관내 응고증으로 사망하였다.
피신청인: 수술 중 수술시야에서 과다출혈 소견 보이지 않았고, 전원된 병원 도착당시 혈액검사상 헤모글로빈 수치가 거의 감소하지 않았으며, 요추 동맥 출혈이 의심되어 색전술 시행 후 다음 날 의식이 점차 호전되었다가 갑자기 환자 상태가 나빠져서 심정지 발생 및 사망 하였고, 척추 혈관 파열이 부검 및 CT상 확진된 소견이 없는바 척추 동맥 파열에 의한 과다출혈 및 저혈량 쇼크에 의한 혈압저하 및 심정지로 판단하기는 어렵다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 수술의 적절성
○ 응급처치 및 전원조치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
망인의 심정지 및 사망원인은 전원된 상급병원에서 이루어진 복부 CT 촬영 및 조영술 검사상 우측 5번 요추 동맥 손상에 의한 출혈과 이에 따른 저혈량성 쇼크가 직접적인 원인일 것으로 판단된다. 이로 인해 심정지가 발생되어 응급조치 및 상급병원으로의 전원이 이루어졌고, 색전술과 같은 일련의 조치에도 불구하고 저혈량성 쇼크 및 이에 따른 다발성 장기 손상, 출혈로 인한 혈액응고 인자 소모로 발생한 파종성 혈관내 응고 및 대사성 산증이 진행하여 환자의 상태가 악화되고 최종 사망에 이른 것으로 판단된다. 따라서 수술에 따른 예기치 못한 혈관 손상의 합병증의 결과이며, 한편 위 상급병원 흉부 CT 검사결과 다량의 흉수도 발생하였으나, 이는 심폐소생술 과정에서 발생하였을 개연성이 높을 것으로 사료되며, 사망의 간접적 원인에 기여하였을 것으로 추정된다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 90,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=839&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000