의료분쟁조정 사례

사건번호: 335
진료과: 산부인과
사건명: 분만 후 회음부 열상으로 봉합술 시행했으나 직장회음부루로 악화된 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
신청인(여/30대)은 2017년 5월 피신청인 의원 내원하여 임신 여부 확인 후 주기적인 산전검사를 받던 산모로 2017년 12월 회음부절개술(우측 중외측)을 동반한 정상질식분만을 통해 남아를 분만하였으며, 회음부에 ‘ㅅ’ 자형 열상(1 cm 정도) 및 항문 방향의 2-3 cm 열상이 확인되나 직장조임근 및 직장벽 정상 소견으로 판단되어 회음부 열상 봉합술을 받은 후 2018년 1월 조리원으로 퇴원하였다.
신청인은 조리원에서 피신청인 의원으로 내원하여 회음부 상처 부위에 대해 주기적인 소독을 받았으며, 직장은 정상이나 상처 부위의 열개창 소견이 확인되어 재봉합술(2 Layer) 후 매일 소독 처치를 받았고, 상처 부위의 열개창이 재발되어 회음부 상처 개방 및 건조, 소독 처치를 받았다.
2018년 1월 회음부 절개의 상처 부위가 치유되지 않은 상태로 피신청인 의원에 재입원 조치되어 토브라마이신 근육 주사 외 소독 처치를 받았다. 재입원 2일 뒤 직장수지 검진상 직장회음부루가 의심되어 다음 날 직장루 봉합술(3 Layer) 조치를 받았으며, 봉합술 후 시행된 직장수지 검진상 정상 소견으로 확인되어 이후 세파 및 트리젤, 마그밀, 앤디락에스, 크리마인 투여 조치를 받았으며, 다음 날 금식 조치하 소독 및 마그밀 투여를 받았다.
4일 뒤 항문 주변 열개창 및 직장회음부루 의심되어 ○○병원으로 전원 조치되었으며, 직장질루 및 항문 11시 방향으로 파열 소견이 확인되어 입원 후 금식 조치하 항생제 투여, 질 세척 소독 처치를 받았다.
다음 날 ○○병원 Pouchgram 소견상 직장질루(11시 방향 0.7 cm 크기 루) 추정 소견 확인되어 회음부 절개 부위 봉합 제거 후 개방 조치를 받았으며, 2018년 2월경부터 간수치 상승 소견이 나타나 내과 협진 결과 장기간 금식 및 다양한 수액, 항생제가 원인으로 고려되어 물 섭취를 일시적으로 시행 받았고, 같은 해 3월 메칠렌염색검사 결과상 직장질루 부위 음성 소견 확인되었으나, 항문 상방 0.5 cm, 10시 방향에 5 mm 크기의 직장회음누공 부위 양성 소견이 확인되어 누공절개술을 받은 후 퇴원하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인 의원에서 무리하게 자연분만을 유도하는 과정에서 회음부 열상을 입혔고, 회음부 열상에 대한 3차 봉합 후 뒤늦게 직장 누공을 발견하여 전원조치가 지연됨으로써 췌장, 간, 직장 염증 재발 등 재산상, 정신상 손해를 입었으므로, 피신청인은 신청인이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다.
피신청인: ① 자연분만을 중지해야 할 의학적 이유가 없어 자연분만을 선택하여 진행한 것은 적절하고, 자연분만 과정 역시 적절하였으며, ② 출산 시 메스를 사용하지 않으며, 측면절개 시행시 직장손상 가능성이 낮고, 외래치료 시 회음부 2도 열상 및 질내 v자 형태 추가 회음부 열상, 항문방향으로의 회음부 추가 열상 2-3 cm가 발견되었으나, 회음부 열상 복구시행 전 직장수지검사를 통해 직장벽 손상 없음을 확인하고 회음부 봉합술 및 소독치료를 시행하였고(2차 봉합술 시행), ③ 위 열상 복구 후 재차 직장수지검사를 통해 외항문괄약근 및 직장벽이 정상임을 확인하여 매일 상처 부위를 소독하고 회음부 열상을 복구하였으며, 예방적 차원에서 대변완화제 및 항생제 추가로 처방하였으나, ④ 직장수지 검사상 처음 회음부 상처사이 직장누공 확인되어 직장 봉합 및 회음봉합 후(3차 봉합술 및 직장 부위 봉합 시행) 금식시행, 매일 소독 치료하였으나 봉합사에 의한 염증으로 열상 부위 회복되지 않아 ○○병원 전원 조치하였고, ⑤ 신청인은 추가 봉합이나 다른 수술 없이 회음부 및 직장부위가 모두 회복되어 퇴원한 것으로 보여지므로, 결국 자연분만 과정에서 회음부 열상은 피할 수 없는 합병증이고, 회복 과정에서 생기는 합병증 역시 피할 수 있는 것이지만 그 과정에서 최선의 주의의무를 다하여 경과관찰, 처치를 하였으므로 피신청인의 손해배상책임은 인정되지 않는다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 분만과정 및 방법의 적절성
○ 분만 후 경과관찰 및 처치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
신청인의 분만상태를 고려하면 제왕절개술의 적응증에 해당되지는 않아 자연분만이 무리하게 진행되었다고 보기는 어렵고, 회음부 손상은 절개 시 기구 조작 미숙 또는 메스 사용으로 인한 손상보다는 태아 아두 만출 시 회음절개 상처가 벌어지면서 열상의 깊이가 깊어져 회음부 손상이 되었을 가능성이 높으므로, 자연분만 과정에서 피신청인 측 과실을 인정하기는 어렵다. 분만 중 회음부 열상은 흔히 발생하는 것으로 수차례 봉합사 제거 또는 괴사조직 제거 후 재봉합, 2차 봉합술 후 재파열된 상태라면 봉합사를 제거 후 이차봉합(secondary repair)을 시도하는 것이 더 좋았을 것으로 보이며, 직장 열상이 확인된 후에는 3차 봉합술 보다는 상급병원으로 전원 조치하는 것이 보다 바람직하였을 것으로 보인다. 회음부 열상은 비교적으로 잘 치유되어 회음부 봉합 전후, 회음부 손상에 관한 경과관찰은 타당하게 이루어진 것으로 보이나, 직장과 질 사이 조직들은 만성적인 염증을 일으키다가 직장회음부루가 확인된 것으로 추정되므로, 직장 손상에 대한 관찰 및 처치가 적절하였다고 보기
는 어렵다. 직장 질 누공은 재건한 상처가 터지거나 재건이 불충분한 경우 발생할 수 있고 정확한 원인은 알 수 없으나, 위 두 가지 원인에 직장과 질 사이 조직이 감염되어 발생하였을 가능성이 있다.

[손해배상책임의 유무]
■ 의료행위상의 과실 유무
피신청인 담당 의료진은 신청인에 대하여 분만 후 회음절개 부위 봉합하였으나, 회음부 열개창 재발이 확인되어 다시 봉합하였고, 또 다시 회음부 열개창이 재발하자 회음부 상처를 개방 및 건조, 소독 처치를 하였는데, 직장수지검진상 직장회음부루 의심되어 직장루 봉합술(3 Layer) 조치하였고, 항문 열개창 및 직장회음부루 의심되어 비로소 ○○병원으로 전원 조치하였다. 회음부 봉합 후 상처 파열 소견이 나타나면 봉합사 제거 후 하루 두 번 소독하면서 상처가 깨끗해질 때까지 기다려 파열 6일 후 이차 봉합을 시도하는 것이 일반적인 것으로 알려져 있으므로, 기존에 봉합한 부위인 회음부에 열개창이 확인되었다면 재봉합술을 하지 아니하고 봉합사 제거 후 상당기간이 지난 뒤 이차봉합(secondary repair)을 시도하는 것이 바람직하였을 것으로 보이고, 더욱이 직장회음부루를 의심하였다면 직장루봉합술을 시도할 것이 아니라 직장회음부루 진단 및 치료에 필요한 충분한 인적, 물적 자원을 갖춘 상급병원으로 즉시 전원 조치하여 적절한 검사 및 치료를 받도록 하는 것이 바람직하였을 것으로 보인다. 그러나 회음부 열상은 자연분만 중 부득이 하게 발생하고, 드물지만 직장 열상도 있을 수 있으며, 직장 질 누공의 경우 분만 후 회음부 열상 재건의 불충분, 재건한 상처의 파열, 감염 또는 위 3가지가 복합적으로 작용하였을 가능성이 있으나, 이러한 결과가 담당 의료진의 위와 같은 잘못으로 인하여 발생하였다고 단정할 만한 자료가 없고, 가사 담당 의료진이 신청인의 직장회음부루를 의심하였을 당시 즉시 전원 조치를 취하였다고 하더라도 그 결과가 달라지리라고 단정하기는 어려우며, 설사 전원이 지연된 기간만큼 신청인의 증상이 악화되었다고 하더라도 그 악화의 정도를 가늠할 수 없어 그에 따른 손해액 산정은 불가하므로, 신청인의 재산상 손해는 이를 인정하기 어렵다고 할 것이다. 다만, 피신청인 의원 의료진이 신청인에게 기존에 봉합한 부위인 회음부에 열개창이 확인되었을 당시 재봉합술을 하지 아니하고 봉합사 제거 후 상당기간이 지난 뒤 이차봉합을 하였거나, 조기에 상급병원으로의 전원 조치 등을 통해 직장회음부루에 따른 적절한 처치를 받았다면 예후가 달라졌을 가능성이 있었다고 할 것이므로, 이로 인하여 신청인이 정신적 고통을 받았을 것임은 경험칙상 명백하므로, 피신청인은 신청인에게 위 의료진의 사용자로서 이를 금전으로나마 위자할 의무가 있다고 봄이 상당하다.
■ 소결
이 사건 사고의 내용과 양 당사자의 합의에 대한 입장 등 제사정을 고려하면 피신청인은 신청인에게 적정한 위자료를 지급함이 상당할 것으로 보인다.

[손해배상책임의 범위]
신청인의 나이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 신청인이 회음부 열개창 및 직장회음부루로 치료받은 기간(○○병원에서 입원치료를 받고, 퇴원한 뒤 외래로 경과관찰), 담당 의료진의 과실의 정도, 직장 질 누공은 분만 과정에서 발생한 열상과 관련이 있으나 발견이 어렵고, 조기에 처치를 받았다고 하더라도 그 예후를 가늠하기가 어려운 점, 피신청인이 ○○병원에 신청인의 진료비 금 3,457,000원을 신청인을 대신하여 납부한 점 및 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임 제도
의 특성 등을 아울러 감안하여, 피신청인이 신청인에게 배상할 위자료를 금 7,000,000원으로 정함이 상당하다.

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 7,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=853&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000