의료분쟁조정 사례

사건번호: 398
진료과: 내과
사건명: 복부 CT 판독 오진에 의한 상태 악화 및 내시경적 역행담췌관조영술 중 십이지장이 천공되어 사망하였다 주장한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/80대)은 요양병원에 입원 중이던 자로 2020년 1월 중순경 4일 전부터 발생한 복통으로 피신청인 병원 응급실에 내원하였다. 복부 CT 상 급성 담낭염 소견 하에 경피경간 담낭배액술(PTGBD, 이하 PTGBD)을 시행받고 항생제 치료를 시작하였다. 다음날부터 복통에 대해 진통제를 투여하면서 경과관찰 하였고 입원조치 되었다.
입원 5일 뒤 PTGBD 튜브 체크하였으며 다수의 총담관 담석 소견으로 내시경적 역행담췌관조영술(ERCP, 이하 ERCP)을 시행하였다. ERCP 시행 중 십이지장 천공 의심소견으로 시술 종료 후 복부 CT 검사를 시행하였다(기복증 소견). 이후 외과협진 하 당일 수술을 시행하지 않고 경과관찰하기로 하였다. 다음날 14:30 PTGBD가 왈칵 쏟아지는 양상으로 100cc 정도 배액되었고, 그 다음날 복부 CT 상 기복증이 증가하여 당일 수술(수술명: 담관담석 제거, 루엔와이 십지지장-공장문합술, 배액관삽입술)을 시행 받았다. 수술 후 중환자실로 전동조치 되었으며 투석을 위해 21:43경 대퇴도관을 삽입하려는 중 갑작스러운 혈압 저하 및 심실세동이 발생하여 21:44경부터 심폐소생술을 시행하였으나 리듬 돌아오지 않아 22:21경 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 영상진단 판독에 대한 오진으로 인하여 치료시기를 놓치고 악결과를 키웠으며 ERCP 시술 시 천공이 발생하였고 이후 수술지연 등 처치가 부적절하여 환자가 사망하게 되었다고 주장한다.
피신청인: 진단오진은 사실이 아니며 ERCP 시행 시 천공은 불의의 사고는 맞으나 이후 조치는 적절하였고 경과관찰만으로 악결과를 키웠거나 발생한 것이 아니라 수술 자체가 사망위험 인자이므로 신중하게 접근한 것이라고 주장한다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 치료의 적절성
○ ERCP 시술의 적절성
○ 천공 후 조치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
stage D 심부전 등 중증 기저질환을 가지고 있는 사건 당시 만 80대 고령의 여자환자에서 담관염 소견과 함께 담낭염이 의심되어 우선 응급으로 PTGBD를 시행하였고 내과 치료 후 환자가 다소 안정이 된 상태에서 ERCP를 시행하여 담석을 제거하는 과정에서 내시경에 의한 1형 십이지장 천공이 발생하였다. 천공 이후 내과 치료를 하며 경과관찰을 하였고, 환자 상태가 악화되어 수술을 시행하였으나 수술 직후 사망하였다.
십이지장 1형 천공은 인지 직후(가능하면 24시간 이내)에 수술하는 것이 임상지침이나 환자의 상태 악화로 인하여 수술이 천공 후 24시간 이내에 시행되지 못하고 24시간 이후로 지연되었지만 24시간 내 응급수술 하였더라도 다른 결과를 기대하기는 어렵다고 생각한다. 환자의 사망이 천공에 대한 응급 수술 후 발생했더라도 상당 인과관계는 없다고 생각한다.
환자는 내원 당시부터 고령 + 전신상태 저하 + 심한 대동맥판막병변 및 stage D 박출률 저하 심부전 등의 지병 + 급성 담낭염 및 패혈 쇽 상태로 높은 사망률을 예측할 수 있었다. 따라서 환자 상태의 위중함으로 인해 시술/수술을 시행할 경우의 부작용 및 위험성, 사망 가능성에 대해 동의서상 부가적으로 설명할 필요가 있어 보인다.
ERCP 시술 전 천공, 출혈, 급성 췌장염 등 ERCP의 합병증에 대한 설명이 필요하고 동의서상 천공 등 합병증에 대한 설명이 되어있다. 그러나 환자가 i) 내원 전부터 치매와 함께 섬망이 지속되어 실버셉트 + 세로켈 등을 복약 중이었던 점, ii) 의무기록상 의식 수준이 명료로 기록되어 있으나 지남력에 문제가 있었던 기록, iii) 천공으로 패혈증 및 복막염 등이 있었고, ERCP 동의서는 i) 입원 당일 → 보호자서명, ii) ERCP 전 → 본인이 직접 서명한 두 동의서가 있었다. 두 동의서상 신체상태 분류가 ASA I(정상의 건강한 환자)로 되어있는 것은 부적절하였다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 장례비, 위자료 등 금 39,980,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 진료비(약 4,980,000원) 감면과 위로금 8,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건과 관련하여 민·형사상 청구나 고소 및 행정상 민원 등 일체의 이의를 제기하지 아니하고, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1122&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000