의료분쟁조정 사례

사건번호: 603
진료과: 내과
사건명: 헤노흐-쇤라인 자반증 환자의 대장내시경 중 심정지 사망 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
환자(망, 남, 70대 중반)는 고혈압, 통풍, 만성신부전 기왕력이 있는 환자로, 2022. 11. 3.부터 시작된 다리부터 발생한 자반증으로 타병원에 내원함. 대상포진 의심으로 약물 복용 중 양 팔다리, 옆구리와 등 부위까지 증상이 퍼지고 지속되어 11. 11. 피신청인 병원에 입원함.
11. 17. 환자는 헤노흐-쇤라인 자반증(HSP, Henoch-Schönlein purpura) 의심 하에 류마티스 내과로 전과되어 스테로이드 약물치료를 받기 시작하였고, 입원 중 혈변의 호전과 재발을 반복했는데 11. 25. 혈색소 5.3 g/dL로 확인되어 수혈 조치 받았으며, 소화기내과 협진 하 대장내시경 검사 받기로 함.
11. 26. 혈변 지속되어 수혈 2파인트 조치 받았으나 혈색소 5.2 g/dL로 확인되어, 추가 수혈(2 파인트) 조치 받음
11. 27. 혈색소 6.7 g/dL로 수혈(1 파인트) 받은 후 20:00경 쿨프렙(coolprep powder) 2L 복용 등 내시경 처치를 위한 장 정결 준비 들어감
11. 28. 05:00경 혈색소 8.9 g/dL, 11:00경 혈변 있었으나, 쿨프렙 지속 복용함. 16:13경 상부 위장관 내시경 검사, 16:24경부터 대장내시경 검사를 받던 중 16:30경 혈압 57/40 mmHg로 의식 저하되어 산소를 투여하며 검사를 종료함.
같은 날 16:32경 활력징후와 산소포화도가 측정되지 않아 약 20분간 심폐소생술을 받았으나 자발순환 회복과 심정지가 반복되었고, 이후 다발성 장기부전이 진행됨. 이에 대한 보존적 치료를 받던 중 12. 1. 사망함.

[분쟁의 요지]
(신청인)
헤노흐-쇤라인 자반증 의증으로 혈변이 지속되자 원인을 확인하려 대장내시경을 시행하게 되었고, 복부 X-ray 검사를 통해 장마비를 확인했음에도 장폐색증 환자에게 금기사항인 쿨프렙(장정결제)을 복용시킴. 쿨프렙 복용 이후 혈변이 지속되었고 환자 상태가 매우 나빠졌음에도 추가로 복용 하게 하여, 내시경검사 직전 환자의 혈색이 매우 창백하고, 3일간 수혈에도 헤모글로빈 수치가 낮았음에도 복부 X-ray 및 혈액검사 등의 조치를 취하지 않고 대장내시경을 실시함. 그로 인하여 검사 시행한지 5분 후 대량 출혈로 인한 심정지가 발생하여 사망에 이르게 됨. 환자 상태가 좋지 않아 저혈량 쇼크 발생 가능성이 있는 상태에서 무리하게 대장내시경을 실시하였고, 대장내시경 외 환자에게 적합한 다른 검사방안을 고려하지 않았으며, 고용량 스테로이드제 사용에 의해 출혈이 심해진 것이 직접적인 사망원인이라 주장함.
(피신청인)
장폐색증 진단에 있어 복부 X-ray의 정확도는 67% 정도(민감도 69%, 특이도 57%)로 정확도가 낮아, 장폐색증 여부를 X-ray 단독으로 판단하지 않으며 임상증상인 오심, 구토, 복무팽만(abdominal distention) 등의 동반 여부와 X-ray 결과를 종합하여 장폐색증 여부를 판단함. 환자의 경우 임상적으로 장폐색증이 아닌 것으로 판단되었으며, 대장내시경 검사 전 임상적인 증상 여부 및 활력징후 안정성 여부를 수시로 체크하였고, 장 정결 과정 뿐 아니라 내시경실로 이송 시까지 검사준비 과정에 필요한 조치를 충분히 하였음. 검사 도중 갑자기 발생한 환자의 심정지는 내시경 합병증보다는 시술 전 환자의 불량한 상태, 특히 대량 출혈에 따른 저혈량 상태와 연관되었을 가능성이 높을 것으로 판단되며, 헤노흐-쇤라인 자반증으로 인한 위장관 출혈이 있던 환자에게 치료 권고안에 따라 위·대장내시경을 진행하였으나 대량 출혈이 지속되어 심정지 및 다발성 장기부전으로 사망하였음.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 대장내시경검사 전 처치의 적절성 여부
○ 대장내시경의 시술 술기 및 심정지에 대한 조치의 적절성 여부
○ 설명의무 관련 사실관계

감정결과:
[감정결과의 요지]
환자는 헤노흐-쇤라인 자반증 진단을 받은 70대 중반의 환자로서 고혈압, 통풍, 만성 신부전의 기저질환이 있었음. 20대 초반과 11년 전 자반증 병력이 있었고 입원 8일 전부터 족부에 자반증이 전신으로 퍼진 양상, 패혈성 혈관염(septic vasculitis), 혈변, 설사, 급성 신부전이 합병된 상태였음.
2022. 11. 11. 피신청인 병원 입원 후 신기능 저하에 대한 치료를 하면서 11. 18.부터 스테로이드(Methylprednisolone 60 mg) 투여 후 피부 병변, 혈변이 호전되던 중 혈변이 반복되다가 11. 25. 혈변, Hb 9.6 → 5.3 g/dL로 감소하여 소화기내과 협진 후 위, 대장내시경을 계획하였음. 자반증에 의한 소화기 침범은 위장, 십이지장, 소장, 회장말단, 대장 등에 나타나므로 혈변이 반복되어서 위, 대장내시경 검사를 계획한 것은 적절하였음.
환자에게 쿨프렙 복용의 금기에 해당하지 않으며, 장정결이 되지 않으면 회장말단 등을 확인하기 어려움. 검사 전 복부 X-ray 결과 누운 자세 사진에서 장마비가 관찰되지만 기립자세 사진에서 내시경 금기인 장폐색은 아닌 것으로 판단됨. 혈변지속에 대하여 수혈하였고, 비진정 내시경으로 위 및 대장내시경검사를 하였으며, 검사 중 감시하면서 검사를 시행하여 적절하게 조치하였음.
대장내시경검사는 5분 정도에 맹장으로 삽입하였고, 혈압과 의식이 저하되어 검사를 종료하였으며, 시술 중 심정지가 발생함에 따라 심폐소생술을 시행하는 등 후속조치는 적절하였음.
환자의 경우 HSP 자반증에 의한 위장관 출혈이 발생하였고, 스테로이드 치료로 약간의 호전을 보이다가 출혈이 반복되고 혈색소 감소로 출혈 위치 확인 및 내시경 지혈술 등을 목적으로 위, 대장내시경 검사를 시행하던 중 저혈량 쇼크에 의하여 혈압이 저하되고, 심정지가 발생하여 심폐소생술 등을 시행하였음. 하지만 다발성 장기부전으로 회복하지 못하고 사망한 것으로 대장내시경 검사와 심정지는 관련이 없다고 판단됨.

처리결과:
[처리결과]
양 당사자는 조정기일에 조정부로부터 다음의 점에 대하여 자세한 설명을 들었음. 즉, 신청인 측에게는 헤노흐-쇤라인 자반증은 성인에게 발견시 급성 신부전 및 전신장기의 침범으로 고용량 스테로이드 투여 등 적극적인 치료에도 불구하고 사망하는 사례가 드물지 않으며 노령은 예후가 더욱 좋지 않은 요인이 된다는 점, 피신청인 측에는 망인이 내시경 검사 전 출혈이 원인으로 보이는 저혈압 증세를 보였으므로 검사를 연기하거나 검사과정에서 더욱 주의를 기울일 필요가 있었으나 이러한 주의나 관찰에 아쉬운 면이 있었던 점, 혈변의 지속 원인이 고용량 스테로이드의 투여일 수 있으므로 투약 중단과 경과관찰이 선행될 필요가 있었다는 점, 망인에게 고혈압, 통풍, 만성 신부전증 등의 기저질환이 있었으나 내시경 시술 전 작성된 동의서에는 기저질환 없음 란에 표기가 되어 있어 사전설명 및 동의 과정에서 오류 내지 미흡했던 사정이 보이는 점 등을 설명하며 합의에 의한 해결을 권고하였음. 이에 양측은 위와 같은 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용에 합의함.
피신청인은 신청인에게 금 5,500,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 피신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 서로 상대방에 대하여 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=2564&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000