의료분쟁조정 사례

사건번호: 306
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 대동맥박리로 약물치료 중 흉부대동맥 파열로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/60대)은 대동맥박리(Stanford type B), 좌측 흉막삼출, 고혈압 병력이 있던 환자로 내원 3~4일 전부터 시작된 등의 통증과 흉부 불편감으로 2018년 1월 ○○병원 응급실에 내원하여 시행한 흉부 CT상 흉부대동맥박리가 확인되었고, 당시 혈압은 139/81 mmHg, 심전도 검사 결과 비특이적 ST-T파 변화가 있었고 심근허혈의 증거는 없었으며, 수술 치료할 경우를 대비하여 피신청인 병원으로 전원되었다.
피신청인 병원 응급실에 도착하여 동일한 진단인 대동맥박리(Stanford type B)로 평가되었으며 병력 청취상 처음 통증의 강도는 NRS 8로 상당히 심했고, 향후 대동맥박리의 진행을 막기 위해 수축기혈압을 조절하고 반복되는 통증 조절과 집중관찰을 위해 중환자실에 입원하였다.
다음 날 실시한 심초음파 검사 결과 확장기말 좌심실내경 52 mm, 수축기말 좌심실내경 36 mm, 심실중격 12 mm, 발살바동 42 mm, 상행대동맥 47 mm, 좌심실 박출률 62 %로서 경도의 심실중격비후와 상행대동맥이 확장되고 하행대동맥에 박리피판(flap)이 관찰되었고, 일반 병실로 이동하여 경과관찰 중에 37도 정도의 미열이 있어 해열진통제를 투여하였고 흉부방사선 사진을 확인하였으며 대동맥확장 이외에 큰 변화는 없었다.
2일 뒤 흉부 CT 결과 좌측 쇄골하동맥 기시부에서부터 하행대동맥 전체 총장골동맥 분기점까지 대동맥박리 소견이 관찰되었고, 대동맥궁 위치에는 혈종이 대동맥 주변부에 있었으며 좌측 흉막삼출이 있었다.
다음 날 20:34경 환자가 갑자기 쓰러졌으며 20:36경 심폐소생술 방송 후 응급실로 옮겨 심폐소생술을 시행하였고, 흉부 방사선 검사에서 좌측에 다량의 흉막삼출액과 우측으로 종격동이 밀린 소견이 보여 흉관을 삽입하여 배액 후 약 1시간 40분간 심폐소생술을 지속하였으나 자발순환 회복되지 않고 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 대동맥박리로 ○○병원에서 수술이 필요하여 피신청인 병원으로 전원되었는데 사망 당일 환자가 아침부터 통증을 호소하며 위험 신호를 보냈는데도 가볍게 생각하고 진통제만 주고 응급환자로 생각하지 않고 미흡한 조치를 하여 사망하게 되었다.
피신청인: 스텐트나 응급 수술의 기준에는 미치지 않아 혈압 조절, 통증 조절을 위한 약물치료를 하였고 단순히 통증만으로 수술적 치료의 기준으로 삼지 않았으며, 환자의 질병 상태와 경과만으로 type B 대동맥 박리의 급성 파열을 예상하고 미리 수술을 결정하기는 어렵다

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단의 적절성
○ 치료의 적절성
○ 응급조치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
대동맥박리 질환은 응급 수술 치료의 위험성이 높기 때문에 본 환자처럼 하행대동맥의 박리가 일어난 경우 우선적으로 내과적 치료(혈압 조절, 통증 조절)를 먼저 시행한 뒤 경과를 관찰하는 것이 원칙이다. 대동맥박리 환자는 항상 입원 및 약물치료가 필요하지만 대량의 출혈을 동반하는 급성 파열을 예측하는 것은 어렵다. 본 환자는 Stanford B형 대동맥박리 환자로 하행 흉부대동맥의 직경이 3.5 cm 정도이며, 혈압약 투여로 활력징후는 매우 안정적이었다. 처음에는 안정요법 및 약물치료(항고혈압제, 진통제)가 좋은 방법이었으나, 시간이 지나면서 진통제를 투여하여도 가슴통증이 계속되고 통증의 강도도 더욱 심해졌다. 합병증이 동반된 B형 대동맥박리의 치료는 수술적 치료와 흉부혈관 내 스텐트 치료가 있는바 수술적 치료는 사망률이 매우 높은 것으로 알려져 있으며, 척수허혈이 6.8 %, 뇌졸중이 9 %, 장간막 허혈이 4.9 % 및 급성 신부전이 약 20 % 정도로 알려져 있어 매우 치명적이다. 최근에는 수술적 치료보다 혈관 내 스텐트 치료도 유의하게 생존율을 개선하는 것으로 알려져 있는데, 스텐트 치료를 하여도 급성기의 경우(발병 2주 이내) 초기 사망률이 10.2 %, 뇌졸중이 4.9 %, 척수허혈이 4.2 % 등과 같은 합병증이 여전히 높은 편이다. 결론적으로 본 환자는 Stanford B형 대동맥박리가 진행되어 대동맥 파열로 인하여 사망한 것으로 판단되며, 이는 피신청인 병원 의료진의 조치와 직접적인 관련이 있다고 보기는 어렵다. 다만, (1) 약물치료에도 불구하고 통증이 지속되었으며 (2) 2018년 1월 흉부 CT 검사에서 대동맥궁 주변의 혈종 및 좌측 흉막삼출이 있으므로 흉부 CT 촬영한 날 또는 다음 날에 대동맥 내 스텐트 혹은 준비하였던 수술적 치료가 시도되었으면 좋았을 것으로 사료된다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 10,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=824&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000