의료분쟁조정 사례

사건번호: 518
진료과: 정형외과
사건명: 부작용 고지된 동일한 성분의 경구약 복용 후 부작용이 발생한 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
신청인(남/50대)은 2020년 11월 및 2021년 7월 피신청인 병원 정형외과에서 처방된 약물(해열, 진통, 소염제/ 상품명: vimovo tab 500/20mg, 성분명: naproxen 500mg, esomeprazole 20mg) 복용 후 성기에 발생한 물집으로 동 병원 피부과에서 진료를 보고 고정약물발진 진단을 받았다.     2022년 7월 좌측 발목 통증으로 피신청인 병원 정형외과 내원하여 발목 염좌로 진단받고 복용약(해열, 진통, 소염제/ 상품명: naxen-S정, 성분명: naproxen 500mg, esomeprazole 20mg) 처방을 받았다.   이후 신청인은 정형외과 처방 약 복용 후 발생한 성기발진과 충혈로 피신청인 병원 피부과에 내원하였고 같은 달 피부과 진단서에 따르면, 알레르기 원인약물의 동일성분 복용이 확인되어 알레르기에 대한 약물치료 시행 후 경과관찰 중인 상태이다.

[분쟁의 요지]
(신청인) 과거 비모보정에 대한 이상반응으로 알레르기 금지약물로 지정되어 전산시스템에서 경고표시가 나타남에도 불구하고 동일 성분의 약을 처방하였고, 약사도 조제 시 확인 가능한 경고표시를 무시하여 동일 성분의 약품을 투약하였다. 이후 중요부위에 궤양 등 부작용(발진, 가려움, 수포, 피부 벗겨짐)이 발생하여, 목욕도 하지 못하며 3주간 고생하였음은 물론 현재는 병변이 발생했던 자리에 흉터가 남았다. 중대한 투약 상 과실임에도 담당의의 사과도 받지 못하였다.
(피신청인) 신청인은 비모보정 이상반응에 대하여 병원 정보시스템내에 알레르기 등록이 되어있어 처방을 위한 처방창을 열면 1차적으로 경고창이 뜨고, 비모보정을 처방할 경우에는 2차 경고창이 나타나도록 시스템화 되어있다. 그러나 동일성분(naproxen)이라 할지라도 다른 약품명(naxen-S)인 경우에는, 시스템적으로 처방불가로 지정되지 않아 2차 알람이 뜨지 않는 이유로, 신청인에게 동일성분의 약물이 처방되었다. 또한 조제과에서는 진료 시 환자 문진을 통하여 약물의 이상반응이 반영되어 처방되었다고 생각한 것으로 보인다. 이후 경고창에서 성분명의 안내가 이뤄질 수 있도록 시스템을 개선하였으며, 향후 약품 선택 및 조제 과정에서 좀 더 세심한 확인이 이루어질 수 있도록 노력하겠다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 약물처방의 적절성
○ 약물에 대한 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
피신청인병원에서 약물발진을 유발하는 약 성분에 대한 인지가 있었으나 동일성분이나 상품명이 다른 약물이 처방되었으므로 투약오류에 해당한다. 환자의 약물발진의 양상은 고정약물발진의 형태로 다행히도 중증 약물발진 양상은 아니어서 치료를 시행하면 큰 후유증이 없이 호전될 수 있을 것으로 보인다. 또한 피신청인병원에서는 같은 종류의 투약오류를 개선하기 위한 질향상 활동을 하여 성분명으로 경고창이 뜨도록 조치하였다고 한다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 휴업손해, 일실이익, 위자료 등 총 금 5,000,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
○ 조정결정에 의한 조정 성립
- 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
○ 피신청인은 신청인에게 금 3,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1362&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000