의료분쟁조정 사례

사건번호: 343
진료과: 소아청소년과
사건명: 퇴원약 중 철분제 대신 무력증 치료제를 오처방한 사례
해결상태: 조정불성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
신청인(여/10세 미만)은 약 일주일 전부터 발열 증상으로 해열제 복용하였으나 호전없어 피신청인 병원 외래를 방문하였고 소변 검사상 농뇨(pyuria) 소견이 관찰되어 치료를 위하여 입원하였다.
입원 당시 혈액검사 결과 혈색소 9.5 g/dL 백혈구 11840/mm3, 혈소판 512000/mm3 였고 소변 백혈구 양성, CRP 8.5 mg/dL(정상 <0.5)로 요로감염과 빈혈이 동반되었으며, 5일간 항생제 치료를 하여 호전되었고 빈혈약으로 볼그레액을 복용하였다.
퇴원 처방약으로 빈혈약은 저장철 회복을 위해서 적어도 2~3개월 이상 철분을 보충해야 하므로 볼그레액(철분제, 1포 10ml)을 0.5포씩 아침, 저녁 식후 복용하게 하였으나 병원 약국에서 실수가 발생하여 퇴원약으로 볼그레액 대신 비슷한 포징의 머슬린액(시트룰린 영양제)을 보호자에게 전달하여 환아는 집에서 한 번 머슬린액을 0.5포 복용하였으며 피신청인 병원 응급실로 내원하여 소아청소년과 진료를 받았으며 약제부의 사과를 받고 원래 처방된 볼그레액을 처방받았다.
2일 뒤 환아는 소아청소년과 외래에 내원하였으며 상태는 양호하였고, 빈혈 검사 결과상 망상 적혈구가 증가하는 호전 소견을 보였으며, 간기능 검사 수치도 정상이라 빈혈약 복용을 유지하면서 외래 추적 관찰하기로 하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 병원 내 약국에서 요로감염 치료중인 신청인에게 철분제가 아닌 무기력증 치료제인 약으로 잘못 처방하여 투약하게 한 과실로 신청인 및 그 가족들이 상당한 재산적, 정신적 고통을 입었다.
피신청인: 담당 의료진이 소속 약국의 조제 실수에 대하여 사과하면서 아이 상태에 관해 설명하였고, 추후 혈액검사 결과 빈혈 호전 및 간기능 수치가 정상소견으로 확인 되었는바, 잘못 조제된 머슬린 액은 위해 가능성이나 1회 복용에 따른 부작용이 없고, 그 외 치료과정상의 과실은 없으므로, 약 50만원 내외의 책임만 질 수 있을 뿐 그 이상은 신청인의 주장이 과다하므로 받아들이기 힘들다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 치료의 적절성
○ 퇴원약 처방의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
신청인에 대한 피신청인 병원의 진료기록부, 영상자료를 토대로, 피신청인 병원 담당 의료진이 신청인에 대하여 내린 요로감염과 빈혈 진단 및 그에 대한 치료 과정은 적절하나, 퇴원약 처방에 있어서 조제과정의 실수로 머슬린액을 볼그레액으로 착각하여 머슬린액을 퇴원약으로 교부한 것은 부적절한 조치로, 그로 인해 보호자가 퇴원 후 신청인을 데리고 급히 응급실을 방문하는 등 여러 불편을 겪고 정신적 스트레스를 받은 것은 사실이나, 머슬린액은 전문의약품이 아닌 빠른 활력 충전, 무력증 치료제로 사용되는 일반의약품으로서 기본적으로 시트룰린 아미노산 계열의 영양제에 해당하고, 복용 후 5~6시간이 지나면 거의 몸에서 대사되며 과용 시 설사 등 위장관 장애 외에 부작용이 거의 없으므로, 복용 당시 생후 11개월 25일된 신청인
이 머슬린액 0.5포를 1회 복용하였다고 하여 그 주장과 같이 약 1주일간 미열과 자주 울고 잠을 잘 못자는 증상이 발생하였다고 보기는 어렵고, 그 복용으로 인하여 실제 발생한 신체상 악결과도 없고, 향후 미치는 영향도 없을 것이다.

[손해배상책임의 유무]
피신청인 병원 소속 의료진의 처방에 따라 원래 신청인에게 제공되어야 할 빈혈치료제 볼그레액이 약제부 소속 진료진의 착각으로 그와 전혀 다른 활력 충전, 무력증 치료제인 머슬린액이 제공된 것은 누가 보아도 명백한 잘못이라 할 것이므로, 만일 신청인이 그로 말미암아 입은 손해가 있다면 피신청인은 위 진료진의 사용자로서 신청인이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

[손해배상책임의 범위]
위자료: 금 2,000,000원

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 불성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 2,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=861&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000