의료분쟁조정 사례

사건번호: 350
진료과: 기타 진료과
사건명: 만성 췌장염 통증으로 마약성진통제 과다투여 후 심정지로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/40대)은 2018년 5월 3일전 발생된 복통(좌하복부)으로 ○○병원에 내원하여 만성 췌장염 진단하에 입원 권유를 받았으나, 입원 거부 후 귀가하였다. 다음 날 21:49경 복통(우하복부) 및 구토로 피신청인 병원에 내원하여 만성 췌장염 진단하에, ① 21:52경 페치딘주 25 mg ② 22:11경 페치딘주 50 mg ③ 22:28경 몰핀주 10 mg ④ 22:36경 몰핀주 10 mg ⑤ 22:40경 페치딘주 25 mg(복부 CT 검사 후 입원 결정) ⑥ 23:55경 몰핀주 10 mg을 투여 받았다.
다음 날 00:05경 앙와위(배와 가슴을 위로 하고 반듯이 누운 자세)를 취할 수 없을 정도로 통증이 있는 상태로 심박동수 84회/분, 체온 36.3 ℃ 상태에서 입원 조치되어 ⑦ 00:10경 페치딘주 25 mg ⑧ 00:35경 페치딘주 25 mg 투여 받고, 00:40경 호흡 및 맥박이 없는 상태로 확인되어 심폐소생술 시행, 01:03 자발순환회복(혈압 100/60 mmHg) 후 혼수상태, 01:15경 혈압 60/40 mmHg, 01:20경 ○○병원으로 전원 조치되었다.
같은 날 01:33경 ○○병원 도착 당시 환자의 의식은 혼수상태로 혈압 70/40 mmHg, 맥박 111 회/분, 산소포화도 73 % 측정되었다. 01:36경 무맥성전기활동(PEA) 상태로 심폐소생술 및 윤상갑상연골절개술 시행, 02:02경 자발순환 돌아왔으나 혼수상태 지속되었다.
2018년 6월 △△요양병원으로 전원 조치된 후 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인 병원이 만성 췌장염 환자인 망인의 복통 호소에 과다한 마약진통제를 투여(5~20분 내에 십여차례 투여)함으로써 심정지에 이르게 하고, 이로 인한 저산소성 뇌손상이 유발되어 사망한 것이다.
피신청인: 망인의 기왕증 및 CT 결과 등을 바탕으로 만성 췌장염 진단하에 바로 누워 있지도 못할 복통을 호소하는 망인의 상태 확인 후 과도량이 아닌 마약성 진통제를 투여하였으며, 진통제 투여 전 의식 및 대화 등이 가능한 상태인 것을 확인하였으나 이후 심정지 발생하였고, 망인의 심정지 상태는 마약성 진통제 과다로 발생되었다고 보기는 어렵다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 동통 조절의 적절성
○ 마약성 진통제 투여의 적절성
○ 심폐소생술 및 전원 조치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
망인은 알코올 의존성인 만성 췌장염으로 마약성 진통제에 의존하는 단계여서 통증 조절이 매우 힘든 상태이므로, 피신청인 병원 담당 의료진이 망인에게 마약성 진통제를 투여한 것은 불가피한 조치였다고 보이고, 망인의 호흡 소실 후 행해진 심폐소생술 및 전원조치는 적절히 시행된 것으로 보이나, 마약성 진통제를 과량 투여 시 호흡 중추를 억제할 가능성이 있으므로 응급상황에 대비하여 환자 모니터링(활력징후, 산소포화도 감시 등) 및 해독제(naloxone) 등을 준비하지 않은 것은 부적절하다고 판단된다.

[손해배상책임의 유무]
■ 의료행위상의 과실 유무
피신청인 담당 의료진으로서는 이 사건 마약성 진통제를 사용함에 있어서, 췌장염 및 담낭염 수술의 과거력이 있는 망인이 급성 복부 진통을 호소하므로, 그 사용에 신중을 기하여야 하고, 과다하게 사용할 경우 호흡곤란을 일으킬 수 있으므로 그 용법과 용량에 맞게 투여하여야 하며, 과도한 용량을 정맥주사할 경우 호흡 곤란 등 부작용에 대비하여 날록손(naloxone) 등 마약길항제 및 호흡보조장치를 준비하였어야 하는 것으로 보인다. 그럼에도 불구하고 위 의료진은 페치딘 사용 시 1회 35-50 mg를 필요시 3-4시간 마다 반복하여 투여하는 일반적인 경우를 초과하여 처음 페치딘주를 투여한 21:52경으로부터 1시간이 채 되지 않은 48분만에 총 100 mg의 페치딘주를 약 19분 간격으로 3회 정맥주사하고, 입원 후 50 mg를 25분 간격으로 2회 추가 투여하였으며, 모르핀 총 30 mg까지 합계 180 mg의 마약성 진통제를 약 3시간 동안 사용하면서, 그 부작용에 대비하여 마약길항제를 준비하지 않고, 호흡보조장치 역시 사용하지 않았다. 그렇다면 담당 의료진으로서는 마약성 진통제를 투여 하는 과정에서 호흡 곤란 등 부작용이 발생하지 않도록 적정 용량을 지켜 투여할 의무를 위반하여 이를 과도하게 투여한 잘못이 있고, 설사 이를 인정하지 않는다고 하더라도 과도한 마약성 진통제 사용 시 발생할 수 있는 만일의 사태에 대비하여 환자를 호흡보조장치 등으로 주의 깊게 관찰하고, 마약 길항제 등을 준비하지 않은 경과관찰상의 주의의무를 위반한 잘못이 인정된다고 할 것이다. 한편, 피신청인 병원의 이 사건 페치딘의 과도한 투약 외에는 망인이 호흡 소실에 이르게 되었다고 인정할 만한 사정이 없으므로, 과도한 진통제 사용으로 망인에게 급격한 호흡부전이 초래됨으로써 광범위한 저산소성 뇌손상을 입고 사망에 이르게 되었다고 봄이 상당한 바, 담당 의료진의 마약성 투여 과정 및 경과관찰상의 과실과 망인의 사망 사이에 인과관계 역시 인정된다고 할 것이므로, 피신청인은 사용자로서 위 의료진의 과실로 인하여 망인이 입은 모든 손해(상속인들의 위자료 포함)를 배상할 책임이 있다.

[손해배상책임의 범위]
기왕치료비: 금 436,000원
개호비: 금 2,635,000원
장례비: 금 5,000,000원
일실수입: 금 266,644,000원
책임제한: 이 사건 사고 당시 망인의 나이, 이 사건 사고에 이르게 된 경위 및 그 결과, 위에서 본 담당 의료진의 과실 정도, 수년 전부터 마약성 진통제를 투여 받아 온 망인의 진통제 의존성이 위 담당 의료진의 투약 과정에 영향을 미친 것으로 보이는 점, 망인의 기저 질환인 담췌관 장애 등 신체적 상태 역시 이 사건 결과를 초래하는 데 영향을 준 것으로 보이는 점, 위에서 본 미흡한 점을 제외하고는 담당 의료진의 응급 처치 및 전원 조치가 적절하게 이루어진 점, 손해의 공평·타당한 분담을 그 지도 원리로 하는 손해배상제도의 이념 등 고려하여 피신청인의 책임 비율을 정함이 타당하다.
위자료: 망인의 나이, 이 사건 사고의 경위 및 결과 등의 제반 사정 참작하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 100,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=868&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000