의료분쟁조정 사례

사건번호: 189
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 대장암 진단 하 수술 후 대장 천공 및 복막염 발생 후 사망한 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위] 
망인 (1942. 생 , 남 ) 은 2017. 3. 7. 신청외 OO 외과에서 받은 대장내시경 검사결과 S 상 결장암 진단을 받아 , 2017. 3. 13. 피신청인 병원을 외래방문하여 복부 ․ 골반 CT 검사 결과 S 상 결장암 (T2N0) 이 확인되어 2017. 3. 22. 수술을 위해 입원하였고 , 수술 전 심장검사 결과 EF 47%, AR, LV hypokinesia 이었고 , 혈액 화학 검사 후 진단검사의학과의 판독소견은 “ Thrombocytopenia 가 관찰됩니다. Idiopathic thrombocytopenic purpura 감별을 위해 antiplatelet antibody 측정을 추천합니다. 백혈구 감소는 결핵 , 바이러스성 감염 , 간비 질환 , 내분비 질환 , 약제 및 혈액 질환 등에서 나타날 수 있습니다. 임상증상을 감안해 말초혈액 도말검사 의뢰하시길 추천합니다 .” 이었다 ( 과거병력 : 대동맥판 역류증 , 좌심실 운동감소증 ) . 그리하여 피신청인 병원 의료진은 2017. 3. 24. 복강경 전방 절제술을 시행하였고 , 직장관을 삽입하여 거치하였으나 ( 병리진단 pT3, pN1a, 선암 , 중증도 분화 ), 2017. 3. 27. 오전 망인에게 발열 , 빈맥 , 배액관 액 담즙색 관찰되어 패혈증 상태로 외과계 중환자실에 입실하였고 , 복부 - 골반 CT 검사 결과 다량의 복수와 기복증이 있는 복막염 , 문합부 벌어짐의 가능성이 높다는 소견이었다. 피신청인 병원 의료진은 2017. 3. 27. 18:15 경 S 상 결장암 , 문합부 누출이 의심된다는 수술 전 진단하에 전환 하행결장 쐐기절제술을 시행하였고 , 당시 수술에서 ‘ 장내용물이 섞인 혼탁액이 전 복강 내에 있었음 . 직장관 끝이 있는 부위의 하행 결장이 천공되어 있었으며 말단부가 복부 내에서 확인 됨 ’ 소견이었다. 수술 후 외과계 중환자실에게서 경과관찰 중 급성 신부전 등의 소견이 보여 3. 29. 신장내과 협진의뢰하였다. 망인은 2017. 4. 2. 09;20 경 의식 상태 ( 기면 ) 가 나빠지면서 혈압 저하 (94/50mmHg) 및 산소 포화도 급감 (SpO2 85%, O 2 full) 하였고 , 피신청인 병원의 의료진은 수액 투여 , 기관 삽관 및 중환자실로 이동 후 관찰하였으나 , 22:53 PEA( 무맥성 전기활동 ) 으로 CPCR 하였고 , 2017. 4. 3. 02:19 무수축으로 인한 CPCR 과 자발순환 회복 등의 과정을 반복하다가 08:50 사망하였다. 

[분쟁의 요지] 
신청인들은 망인이 피신청인 병원 의료진으로부터 대장암 판정을 받고 복강경 수술을 받은 후 경과관찰과정에서 대장천공으로 인한 복막염이 발생하여 패혈증으로 사망하게 되었는데 , 이는 피신청인 병원의 의료진이 복강경 수술과정에서 직장관을 잘못된 위치에 삽입하여 대장의 문합부가 아닌 다른 부분에 천공을 발생하게 하였고 , 결국 그 천공으로 인하여 복막염이 발생하여 망인이 사망하게 되었으므로 , 이로 인하여 망인 및 신청인들에게 발생한 모든 손해를 피신청인이 배상하여야 한다고 주장한다. 한편 , 피신청인은 망인이 피신청인 병원을 방문하였을 당시 폐쇄성 폐질환과 심장병이 동반되어 있는 S 결장암 소견이었으므로 S 결장암에 적절한 복강경하 전방절제술을 시행하였고 , 복강경 수술 후 경과관찰과정에서 배액관의 내용물이 변하자 문합부 누출을 의심하고 당일 재수술을 시행하였는바 , 망인에게 발생한 천공은 배액관에 의한 장손상으로 추정되기는 하나 이는 배액관 삽입시 발생가능한 합병증으로서 , 복강경 수술 전에 이미 충분하게 설명을 한 부분이며 , 의무기록상으로도 배액관의 선택 및 삽입과정에서의 부주의를 추정할 만한 내용이 없으므로 단지 망인에게 천공이 발생한 사실만으로 피신청인 병원 의료진에게 과실이 있다고 추정할 수는 없다고 주장한다. 또한 2017. 3. 27. 재수술 후 망인에게 발생한 패혈증 역시 피신청인 병원의 의료진이 최선의 주의를 다한다고 하더라도 발생 가능한 합병증에 해당하므로 의료상의 과실은 없다고 주장한다 .

주요 쟁점:
[사안의 쟁점] 
○ 수술 전 환자 상태 평가 및 준비 
○ 진단 및 수술의 적절성 
○ 경과관찰의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지] 
1) 수술 전 환자 상태 평가 및 준비 수술 전 혈액 검사에서 혈소판 감소 (62 x 109/L ), 백혈구 감소 (2.6x 109/L ) 의 이상 증세가 있어 진단검사의학과의 정밀검사 제안이 있었으나 시행치 않았다. 백혈구 및 혈소판은 인체의 면역 기능을 담당 하는 중요 요소로써 염증반응 관리 , 상처 재건 등 생명유지의 필수 조건이므로 , 본 환자의 혈액 소견상 주요 두 요소의 이상을 확인 , 개선시키지 않고 대 수술 (major operation) 을 진행시킨 것은 부적절하였다 생각되며 , 수술 후 합병증 발생시 영향을 주었을 것이다. 
2) 진단 및 수술의 적절성 2017. 3. 13. 피신청인 병원 내원하여 복부 ․ 골반 CT 상 S 상 결장암 확인 후 3. 24. 복강경 전방 절제술 시행한 것은 적절하였다. 수술 시 설치한 직장관으로 인해 하행 결장이 천공 되었으나 , 감압 목적의 직장 관을 거치 한 것은 그 당시 수술자의 판단에 의한 것이며 부적절하였다고 할 수 없다. 
3) 경과 관찰의 적절성 망인은 수술 후 3 일째 발열 및 패혈증 소견으로 복부 CT 후 재수술을 시행하였고 , 일반적으로 대장 천공은 복막염으로 급격히 파급되어 전신 패혈증이 발생되며 , 망인도 복막염 발생 후 급격히 병세가 악화되어 패혈증에 이르게 되었다. 대장 천공에 의한 복막염 시 수술 시기가 예후를 결정짓는 중요 요소이므로 의무기록을 확인하였을 때 , 망인의 2 차 수술시기 결정은 당시의 상황으로 보아 결정적으로 지연된 것은 없었고 , 수술까지의 경과 관찰은 패혈증 치료 , 수술의 결정 등에서 부적절하였다 할 수 없다. 재수술 후 환자는 패혈증이 악화되며 흡인성 폐렴이 발생하여 중환자실에서 집중 치료를 시행하였으나 4. 3. ( 첫 수술 후 11 일째 ) 사망하였으며 이 과정에서의 치료 부적절은 없었다. 

[손해배상책임의 유무] 
① 절제술을 받기 이전 망인에 대한 혈액검사에서 백혈구 감소증 , 혈소판 감소증이 확인되었고 , 진단검사의학과에서는 추가적인 검사가 필요하다는 의견이었으나 , 이후 추가적인 검사 절차는 없었던 점 , ② 백혈구 및 혈소판은 인체의 면역 기능을 담당 하는 중요 요소로써 염증반응의 관리 , 상처 재건 등 생명유지의 필수 조건이므로 , 망인의 혈액 소견상 주요 두 요소의 이상을 확인 후 개선시키지 않고 대 수술을 진행한 것이 수술 후 망인의 합병증 발생 시 영향을 주었을 것으로 보이는 점 , ③ 직장관 삽입은 문합부 안정성을 위해 문합부 상부에 감압목적으로 사용되고 , 특히 망인과 같이 기저질환이 동반되어 있는 경우에는 문합부 합병증의 발생가능성이 증가하기 때문에 직장관 삽입은 고려 가능하였던 점 , ④ 망인에게 발생한 천공은 문합부위가 아닌 하행 결장에 발생한 것이고 , 2017. 3. 27. 당시 수술 소견상 배액관의 끝이 있는 하행 결장에 천공이 있었고 배액관의 끝부분이 살짝 나와 있었던 점이 확인된 점 , ⑤ 문합부 상부 배액관에 의한 천공은 임상에서 매우 드문 경우에 해당하고 , 망인에게 달리 천공을 유발한 만한 요인은 없었던 점 , ⑥ 일반적으로 천공을 시사하는 결정적인 단서는 배액관 양상의 변화인데 배액관의 상태가 3. 27. 11:00 갈색으로 관찰되어 , 당일 11:40 항생제 변경 , 12:30 CT 촬영 예정 , 13:30 담즙색을 최종 확인한 후 16:53 우상복부에 pigtail 관을 삽입한 후 17:10 수술설명 및 동의서를 작성하고 , 18:15 전환 하행결장 쐐기 절제술을 시행하는 과정을 거쳤으므로 , 확정적인 배액관 색상의 변화 ( 담즙색 ) 를 확인한 후 취한 일련의 의료적인 조치들이 지연되었다고 단정하기는 어려운 점 , ⑦ 피신청인 병원의 의료진이 문합부 누출을 의심하여 복강경으로 천공부를 확인한 후 개복전환을 하고 , 천공부 절제 후에는 복강 세척술 및 배액술까지 시행한 것은 적절하였던 점 등의 사정들을 확인할 수 있다. 위와 같은 사정들을 종합해보면 , 2017. 3. 24. 절제술을 시행하기 전 혈액검사결과 망인의 백혈구 및 혈소판이 감소되는 현상이 관찰되었고 , 진단검사의학과에서는 추가적인 검사가 필요하다는 소견이었으며 , 특히 백혈구 및 혈소판은 인체의 면역 기능을 담당 하는 중요 요소로써 염증반응의 관리 , 상처 재건 등 생명유지의 필수 조건에 해당하므로 , 이와 관련하여 수술 전 이상이 확인되었다면 , 피신청인 병원의 의료진은 추가검사를 통해 그 원인을 찾아내고 이를 개선시킨 후 수술을 시행하도록 하여 환자에게 발생할지도 모를 위험을 최소화하여야 할 주의의무가 있음에도 이러한 주의의무를 소홀히 한 것으로 보이고 , 또한 피신청인 병원의 의료진이 수술과정에서 문합부에 발생가능한 합병증을 예방하기 위해 직장관을 삽입하였다면 해당 직장관으로 인하여 천공이 발생하지 않도록 직장관의 위치를 선정하고 삽입한 후 고정하여야 할 주의의무가 있음에도 이러한 의무를 소홀히 하여 망인이 천공으로 인한 합병증으로 사망에까지 이른 것으로 판단된다. 비록 피신청인 병원은 배액관에 의한 장손상이 발생가능한 합병증이었다고 주장하나 , 문합부 상부 배액관에 의한 천공은 임상에서 매우 드문 경우에 해당하고 , 피신청인 병원 수술동의서상의 합병증 항목에도 기재되어 있지 아니하며 , 망인에게 천공이 발생할 만한 다른 요인이 없었던 이상 배액관에 의한 장손상을 일반적으로 불가피한 합병증의 범위 내에 있었다고 보기는 어려울 것으로 판단된다. 

[손해배상책임의 범위] 
가 ) 적극적 손해 
▪ 장례비 : 5,000,000 원 
나 ) 소극적 손해 
당시 망인은 가동연한이 경과한 상태였으므로 일실이익은 존재하지 아니한다. 
다 ) 책임제한의 정도 망인은 수술 전 심장초음파 검사결과 좌심실 수축성 기능장애와 심한 대동맥판 역류가 있었고 ( 심장질환 -EF 47%), 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 로 치료받고 있었던 상태인 점 , 망인에 대한 절제술 후 병리진단 결과는 pT3, pN1a, 선암 , 중증도 분화였던 점 등을 고려해볼 때 , 피신청인 병원의 의료진에게 위와 같은 의료상의 과실이 있다고 하더라도 그로 인하여 발생한 모든 손해를 피신청인에게만 부담시키는 것은 의료행위의 특성 등에 비추어 공평의 원칙에 반하여 불합리하다고 보이므로 , 손해배상의 범위를 정함에 있어 피신청인의 책임을 40% 로 제한하는 것이 적절하다고 할 것이다. 
라 ) 위자료 망인의 나이 , 이 사건 사고의 경위 및 결과 , 신청인들이 이 사건 의료사고로 인하여 겪은 정신적 고통 , 이 사건 조정절차에서 당사자 모두 분쟁의 평화적이고 최종적인 해결을 바라고 있어 조기에 분쟁을 원만하게 해결하여 신청인의 정신적 고통을 더는 한편 , 피신청인 병원 측에 안정적인 진료 환경을 조성할 필요성이 높은 점 , 그 밖에 이 사건 조정절차 진행 중에 당사자들이 보인 입장과 태도에 비추어 이 사건의 제반 사정을 종합적으로 고려하면 , 피신청인 병원이 신청인들에게 위자료로 15,000,000 원을 지급함이 타당하다. 
마 ) 결론 위의 여러 사항들을 참작하면 피신청인 병원의 신청인에 대한 손해배상액은 금 17,000,000 원 정도로 추산된다 .

처리결과:
[처리결과] 
◌ 조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 이 사건 쟁점에 관한 설명을 들었는바 , 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고 , 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다. 피신청인은 신청인들에게 금 17 ,000,000 원 을 지급한다. 신청인들은 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민 · 형사상 이의를 제기하지 아니한다 .

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=628&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000