의료분쟁조정 사례

사건번호: 480
진료과: 기타 진료과
사건명: 골반정맥류 코일 색전술 후 코일이 폐동맥으로 이탈되었으나, 진단 지연으로 폐 일부 기능 상실 등 부작용이 발생한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
신청인(남/40대)은 클리펠-트라우네이 증후군(Klippel-Trenaunay syndrome)의 병력으로 2008년에 피신청인병원에서 정계정맥류 수술 및 색전술을 받고 증상 호전이 없어 □□병원에서 KT syndrome, 정맥기형에 대해 치료를 받으려 했으나, 치료의 필요성이 없다고 들었다.
2019년 3월 양측 음낭, 회음부 통증을 주호소로 피신청인병원에 내원하여 MRI 검사와 함께 정맥 순환 개선제 및 진통제를 처방 받았다. 2019년 4월 약물 증상 호전이 약간 있었고, 당일 척수신경말초지차단술 치료하였으며, 같은 달 정계정맥류에 대해 코일 색전술, 같은 해 5월 하지정맥류(좌측 대복재정맥)에 대해 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐쇄술(베나실)을 받았다. 이후, 망상정맥에 대해 경화요법(트롬보젝) 주사를 여러 차례 맞았다.
2019년 6월 좌측 허벅지 천자부위 감염 있어 흡인술과 함께 경구 항생제 처방을 받았고, 같은 해 8월 좌측 소복재 정맥의 역류가 확인되어 경피적 기계화학정맥폐쇄술(클라리베인) 시행하였으며, 약 9일 뒤 12:22경 ◯◯신경외과의원에 방문하여 ‘2일전 누우려면 우측 갈비뼈 통증, 호흡할때도 통증’이라는 주호소로 방사선 일반촬영 검사를 하였고, 같은 날 17:56경 통증치료 위해 피신청인 병원에 입원하였다. 체온 37.7로 케로라주(Ketorolac Tromethamine, 해열제), 세프트리악손(ceftriaxone, 항생제) 투여 후 다음날 퇴원하였다.
2019년 9월 피신청인 병원 기록상 외부 흉부 X-ray에서 오른쪽 폐에 코일 이탈 소견이라는 기록이 확인되었다. 그로부터 약 13일 뒤 ■■대학교병원에 방문하여 흉부 CT를 촬영하였고, 우측 폐동맥내 coil과 동반된 폐경화 소견을 보였다. 같은 해 10월 피신청인 병원에서 코일 이탈로 인한 폐렴, 약 2주 뒤 CT 상 우측 아래 폐의 폐렴, 무기폐 소견으로 항생제 처방을 받았다.
이후 양측 엉덩이와 눈, 등, 골반 통증에 대해 통증유발점주사, 경화요법 주사, 척수신경말초지차단술 받은 후 증상 완화 및 악화를 반복하였다.
2020년 2월 좌측 대복재정맥 베나실 시술 부위에 농양(abscess)이 확인되어 절개&배농술과 항생제 처방을 여러 차례 받았다. 같은 해 6월 베나실 시술 부위 절개&배농술 후 드레싱 및 항생제 처방을 받았으며, 같은 해 10월 좌측 허벅지 천자부위에 이물(foreign body) 보여 절개&배농술 시행 받았다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인 병원에서 정계정맥류 코일삽입술 이후 골반통이 개선되지 않았고, 코일이 이탈하여 폐정맥을 막아 영구적으로 제거가 불가한 상태로 이물감과 통증 있으며, 하지정맥류 베나실 삽입술 이후 감염으로 절개 배농 시술을 반복적으로 받아 흉터가 생겼고, 시술 이후 잔여감 남아있어 불편할 뿐만 아니라, 코일 색전술 이전에 코일 이탈의 가능성에 대해 고지 받은 바 없다고 주장한다.
피신청인: 신청인에 대한 시술 후 처음 내원 당시에 비해 통증 일부 호전된 양상이라고 하였고, 코일의 폐 이동은 예측하기 어려운 드문 부작용이며, 하지정맥류 시술 후 염증이 진행되어 절개 배농하게 된것은 시술 후 불가피하게 생긴 부작용이고, 현재 염증 조직은 제거 된 상태일 뿐만 아니라, 발생 가능한 합병증을 설명하고 동의 후 수술 등 시행하였다고 주장한다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 시술 과정과 이후 처치의 적절성
○ 입원치료 중 경과관찰의 적절성(코일 이탈의 진단 지연 포함)
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
신청인은 40대 남자로 선천 기형, 변형 및 염색체 이상 질환인 클리펠-트레노우네이 증후군(Klippel-Trenaunay syndrome)을 가지고 있어 특징적인 증상인 정맥류성 정맥이 잘 발생하며, 신청인은 골반 통증으로 골반정맥류로 좌측 내장정맥 분지에 혈관 코일 색전술을 실시 받았다. 시술 이후 코일 중 일부가 우측 폐동맥 이탈되었고, 시술 1주일 후 촬영한 골반복부 방사선 촬영 상 이를 확인할 수 있었음에도 불구하고 진단 누락이 발생하여 신청인에게 발생된 폐 이물질의 조기 제거 가능성을 상실하였고, 우폐하엽 후분절엽 폐동맥의 폐색전(코일)으로 폐일부 기능상실, 향후 합병증의 발생 가능성 등의 후유증이 남았다. 색전술에 이용된 코일의 이탈은 정맥류의 크기와 일정 비율 이상 크기의 코일 선택간의 부조화와 연관이 있는 것으로 사료되며, 코일 색전술이 잘 이루어졌는지에 대한 추적 검사의 미비로 코일 이탈의 조기 발견이 되지 않았으며, 병원에서 시행한 복부 방사선 검사를 실시하였음에도 코일 이탈이 확인되지 않아 진단 누락이 발생하였다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 향후 치료비, 휴업손해, 일실이익, 위자료 등 금 142,000,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 20,000,000지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1252&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000