의료분쟁조정 사례

사건번호: 396
진료과: 신경외과
사건명: 요통 주사치료 후 마비증상으로 전원되었으나 복부 대동맥류 파열로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/70대 후반)은 2016년 7월부터 요통으로 피신청인 의원에 간헐적으로 내원하여 경막외신경차단술과 약물(해열진통소염제 등) 처방 등을 받아옴.
2021년 9월 요통과 하지 방사통으로 내원하여 요추 X-ray 검사 후 경막외신경차단술을 받음.
경막외신경차단술 후 5일 뒤 08:35경 피신청인 의원에 재내원하여 대요근에 프롤로 주사 후 의식 저하 및 사지마비와 통증 증상으로 11:13경 □□대학교병원 응급실로 내원하였으나 14:24경 복부 대동맥 동맥류로 사망함.

[분쟁의 요지]
신청인: 망인은 2021년 9월 중순 요통을 주호소로 피신청인 의원에 내원하여 X-ray 검사를 받고 주사치료를 받은 후 통증을 호소하여 피신청인 의원에서 수액을 맞으며 휴식을 취하던 중 망인이 배우자에게 아파죽겠다고 전화하여 배우자가 피신청인 의원에 도착한 다음 바로 상급병원전원을 위한 119 신고를 피신청인 의원에 요청하였으나 피신청인 의원 측은 기다리라고 하며 시간을 지체하였고 망인의 배우자가 다시 2차로 거듭 요청하자 비로소 119신고를 하여 구급대가 와 상급병원 응급실로 이송되었으나 그로부터 약 2시간 10여분 후 사망하였음.
피신청인 의원의 의료진은 평소보다 많은 양의 주사액을 C-arm과 같은 적절한 기기 없이 투여하였고, 망인이 통증을 호소함에도 신속하게 상급병원으로 전원하지 않고 방치함으로써 망인이 사망에 이르게 되었다고 주장하며 치료비와 장례비상당액의 지급을 구하되 금전의 배상보다는 망인의 갑작스러운 사망의 원인을 밝히기를 원한다는 의사를 표시함.
피신청인: 망인은 2016년경부터 요통 발생 시 피신청인 의원에 내원하여 치료를 받아왔음. 피신청인은 2021년 9월 신청인에 대하여 요추부 경막외 신경차단술을 시행하였으나 증상에 호전이 없어 그로부터 5일 뒤 대요근 문제로 판단하고, 08:35경 내원한 망인에 대하여 같은 날 09:10경 프롤로 주사를 투여하였음. 망인은 주사 수분 후 하반신 마비 증상을 보였는데, 프롤로 주사의 경우 1~3시간 후 자연 회복되는 경우가 많아 물리치료실 침상에서 쉬도록 하고, 주사약물의 희석을 위해 생리식염수를 정맥주사로 투여하며 회복을 기다렸는데 혈압은 정상소견을 보였으나 같은 날 10:30경까지도 마비가 호전되지 않아 119에 신고해서 상급병원으로 전원조치하였음. 피신청인의 프롤로 주사와 망인의 사망 간에는 인과관계가 없다고 주장함.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 주사치료의 적절성
○ 주사치료 후 발생한 통증 및 이상 증상에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
기존의 대동맥 질환으로 스텐트를 시행받은 환자로 지속적인 요통으로 인해 피신청인 의원에서 간헐적인 경막외 시술을 받았으나, 호전이 없어 대요근 주사를 시행한 것은 적절한 의료 행위로 판단됨.
대요근주사시 사용한 국소마취제 리도카인으로 인하여 하지가 마비되는 경우가 있는데 이 경우 수액 등으로 하지로의 혈류량을 보충하며 마취가 풀리는지 관찰하는 것이 통상적이므로 위 프롤로 주사후 수액을 주사하며 경과를 관찰한 것은 적절하다고 판단됨.
이후 통상적인 마비회복이 되지 않아 불안해하는 환자의 전화를 10:09경 받은 환자 가족이 10:30경 방문하여 119출동을 요청함에 따라 관할 소방서가 10:33경 출동요청을 받고 11:11경 도착하여 이송된 기록에 의하면 피신청인이 환자를 방치하거나 전원을 지연시킨 것으로 보기는 어려움.
대요근주사의 의료행위 전후에 망인에게 예상치 않은 대동맥류 혈전 또는 파열이 발생한 것으로 추정되나 주사요법과 인과 관계는 없다고 판단됨.
그러나 위 주사와 같은 침습적 시술을 하는 경우 충분한 설명 및 동의를 구한 이후에 시행하는 것이 일반적이나, 제출된 서류에서 이러한 조치를 하였다는 자료가 확인되지 않아 설명이나 동의절차는 부적절하거나 미흡하다고 보임.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 장례비 등 금 6,008,000원을 손해배상금으로 주장함.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점과 관련하여 다음과 같이 아쉬운 점을 청취함.
망인이 50대 중반에 대장암으로 부분절제술을 받았고 70대 중반에 복부 대동맥 질환으로 스텐트이식 삽입술을 시행받은 고혈압 환자로서 아스피린을 복용 중이었으므로 심혈관계질환에 대하여 주의 깊게 살펴야 할 환자였으나 주사전후에 충분히 주의를 기울여 상태를 관찰하였는지에 대하여는 의문이 가는 점, 피신청인은 국소마취제인 리도카인의 마비부작용에는 주의를 기울인 것으로 보이나 망인의 지속적인 통증의 호소에는 소홀히 한 것이 아닌가하는 의문이 드는 점, 피신청인의 의무기록상 위 대요근 프롤로 주사의 시술깊이 등에 관한 기록이 없는 등 주요사항에 대한 기록이 누락된 점, 최근 초음파나 C-arm 등의 시술이 대중화되어 위치를 정확하게 확인하면서 시술을 하였다면 환자안전에 도움이 되었을 것이나 이에 이르지 못하였다는 점, 위 주사와 같은 침습적 시술을 하는 경우 사전에 부작용 등에 관한 충분한 설명을 거쳐 동의를 구함으로써 환자의 자기결정권을 보장하여야 하나 이러한 절차를 거쳤다는 자료가 미흡하여 부적절한 점, 그러나 한편 당사자들은 조정부로부터 이 사건 쟁점과 관련하여 피신청인측의 과실을 단정하기에는 부족하다는 감정결과의 결론 및 다음과 같은 문제가 있음을 아울러 청취함.
위에서 본 것과 같이 대요근 프롤로 주사의 깊이에 관한 기록이 누락되어 주사와 복부동맥류파열의 인과관계를 파악하기는 어려우나 상급병원 응급실 전원 후 CT에서 파열소견은 보이지 않고 스텐트이식조직(graft)내 혈전만 보인다는 기록을 고려하면, 프롤로주사에 의하여 복부동맥류가 파열되었을 가능성은 낮다고 볼 여지가 많다는 점, 주사 후 바로 이상소견을 호소한 점에 비추어 주사와 나쁜 결과의 연관성을 배제할 수는 없겠으나 부검이 이루어지지 않은 이상 원인을 밝히기에는 한계가 있다는 점, 당사자들은 이 사건에 대하여 위와 같은 양 측면에 대한 조정부의 의견 등을 자세히 설명 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
○ 피신청인은 신청인에게 금 6,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1105&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000