의료분쟁조정 사례

사건번호: 254
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 복부대동맥류의 혈관확장을 위한 인공혈관교체술 중 내부 출혈로 사망
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위] 
신청인은 이 사건 의료사고 환자인 망 ○○○ (1951. 생 , 남 ) 의 자녀이자 망인의 유일한 상속인이고 , 피신청인은 이 사건 의료행위가 시행된 △△ 병원을 개설 · 운영하는 학교법인이다 . 망인은 2012. 5. 피신청인 병원에서 관상동맥협착증 ( 좌전하행지 ) 진단으로 스텐트 삽입술을 받은 이후 심장혈관내과에서 경구약 처방 ( 아스피린 포함 ) 등의 지속적인 경과관찰을 받고 있었다 . 망인은 2015. 10. 13. 피신청인 병원에서 협심증 진단 하에 아스피린 프로텍트정 100mg( 하루 1 회 , 91 일분 ) 처방을 받고 지속적으로 복용하고 있던 중 같은 해 11. 10. 복부대동맥류를 진단받고 이를 제거하기 위한 외과적 수술을 위해 같은 달 29. 피신청인 병원에 입원하였고 , 당시 피신청인 병원 의료진은 신청인에게 수술 전날인 같은 해 12. 1. 까지 위 아스피린을 복용하도록 하였으며 , 같은 달 2. 10:15 부터 19:15 까지 총 9 시간 동안 복부대동맥류 절제술 및 인조혈관치환술 ( 이하 1 차 수술이라고 한다 ) 을 시행하였다 . 망인은 위 수술 이후 혈압저하 및 소변량 감소 등의 증상이 발생하여 신선동결혈장 수혈 및 이뇨제 ( 라식스 ), 지혈제 ( 보트로파제 , 트라넥삼산 , 비타민 K) 를 투여 받았으며 , 저혈압에 의한 급성신부전 소견으로 같은 해 12. 3. 11:00 지속적 신대체요법 ( 이하 CRRT 라고 한다 ) 을 받기 시작하였다 . 망인은 같은 달 4. 혈압의 불안정과 더불어 하지 순환의 악화 , 심한 대사성 산증 , 복부 팽만의 증상이 발생하여 같은 날 18:00 출혈 조절을 위해 시험적 개복술 및 지혈술 ( 이하 2 차 수술이라고 한다 ) 을 받았으나 , 수술 시 장관이 심하게 팽창되어 수술부위를 봉합하지 못한 채 필름드레싱을 한 상태로 중환자실로 이송된 후 강심제 투여 및 수혈 , 전해질 교정 등의 처치를 받았다 . 이후 피신청인 병원은 망인에 대하여 CRRT 를 지속하면서 수혈 및 전해질 교정 등의 치료를 하였으나 , 망인은 같은 해 12. 7. 다발성 장기부전 , 파종성혈관내응고증 , 급성 신부전 , 급성호흡곤란증후군을 원인으로 사망하였다 . 

[분쟁의 요지] 
신청인은 피신청인 병원 의료진은 1 차 수술 전 망인의 수술부위 및 방법을 정확하게 인지하지 못하였고 , 위 수술 과정에서 혈관을 손상시키는 술기상 과실로 인하여 수술시간이 예상시간인 3 시간보다 많은 9 시간이 소요되고 수술 후에도 내부 출혈이 지속되는 등의 합병증이 발생하였으며 , 위 1 차 수술 후 내부에서 지속적인 출혈이 있어 2 차 수술을 받았는데도 위 출혈 등의 합병증으로 인하여 혈액응고장애 등이 발생하였고 , 망인의 증상이 호전되지 아니하자 피신청인 병원 의료진은 혈액응고제 및 강심제를 과다 투여하여 망인에게 급성신부전 및 심정지가 발생하였으며 , 1 차 수술 당시 담당 주치의는 위 수술의 위험률이 2% 정도이고 , 위와 같이 수술시간도 3 시간 정도밖에 걸리지 않는 아주 간단한 수술이라고 설명하였기 때문에 진료상의 주의의무위반 및 설명의무위반의 과실이 있다고 주장한다 . 이에 대하여 피신청인은 2016 년 미국 심장학회에서 발표한 ‘ 관상동맥질환에서 항응고제치료지침 ’ 은 관상동맥 스텐트 삽입술 후 외과수술을 시행할 때 아스피린을 복용하도록 하고 있어 , 최신의 치료지침에 따라 수술 전까지 아스피린을 복용하도록 하였고 , 1 차 수술 시 항혈전제 작용에 의한 출혈성 경향을 대비하여 농축적혈구 , 신선동결혈장 , 혈소판 농축액을 충분히 준비하였으며 , 2015. 11. 경 CT 검사상 복부 대동맥류의 최대 직경이 약 7cm 여서 수술을 시행한 것이고 , 1 차 수술시간이 다소 길어진 것은 수술 당시 환자의 수술부위의 상태 및 증상과 이에 대한 조치에 따른 것이므로 위 사실만으로 과실이 있었다고 볼 수 없고 , 신청인은 피신청인 병원 의료진이 1 차 수술 당시 사전에 환자의 수술부위 및 방법을 정확히 인지하지 못하여 혈관을 손상시켰다고 주장하나 , 당시 수술계획이나 시기 , 방법은 적절하였으며 , 위 수술 당시 혈관을 손상시킨 사실이 없었으므로 신청인의 주장은 수술의 내용이나 술기를 이해하지 못한 것에 기인하고 , 위 1 차 수술 이후 망인에게 저혈압 , 출혈 및 소변량이 감소한 것은 수술 시 통상적으로 발생하는 출혈과 이로 인한 수혈 , 그리고 수술 중 심폐기 사용에 기인하는 것으로 , 1 차 수술 이후 출혈이 발생하였다는 사실만으로 피신청인 병원 의료진이 수술 시행 시 혈관을 손상시켰다는 등의 의료상 과실이 있다고 볼 수는 없으며 , 1 차 수술 중 망인의 좌측 총장골정맥이 손상된 원인은 망인은 주요병변인 복부대동맥류와 함께 복부대동맥이 분지한 양측 총장골동맥에도 동맥류가 동반되어 있었는데 , 비정상적인 혈관확장인 동맥류의 발생은 염증반응에 의하여 흔히 주변조직과 유착을 유발하게 되어 박리를 어렵게 함과 동시에 혈관손상의 가능성을 높이게 되는바 피신청인 병원 의료진은 좌측 총장골동맥과 좌측 총장골정맥을 조심스럽게 박리하였으나 , 심한 유착으로 인하여 좌측 총장골정맥의 손상이 발생하였던 것이고 , 1 차 수술 이후 2015. 12. 4. 경 출혈 및 복부 팽만으로 개복술 (2 차 수술 ) 을 시행하였는데 , 배액량의 증가 및 감소 양상을 고려하면 2 차 수술의 시기가 지연되었다고 보기 어렵고 , 수술방법에 있어서도 어떠한 의료적인 부주의가 있었다고 볼 수 없으며 , 2 차 수술 후 망인에게 범발성 혈액응고장애 소견에 대한 피신청인 병원측의 혈액응고제 등의 투여는 적절하였고 , 당시 환자의 상태 및 각 검사결과에 비추어 볼 때 , 약물투여가 의사의 합리적 재량범위를 벗어났다고 볼 수 없으며 , 수술의 위험성과 예측불가능성 등에 비추어 복부 대동맥류 수술의 적정 수술시간을 예상하기는 어려우며 , 1 차 수술 전날인 2015. 12. 1. 수술 후 출혈가능성 및 다발성 장기부전 등에 대해 피신청인 병원 주치의가 설명하고 망인 및 망인의 보호자가 동의하고 동의서에 서명하였으므로 진료상의 주의의무위반 및 설명의무위반의 과실은 없다고 주장한다 .

주요 쟁점:
[사안의 쟁점] 
(1) 진료상 과실의 유무 
(2) 설명의무위반의 유무

감정결과:
[감정결과의 요지] 
아스피린을 사용하는 경우 혈소판 기능에 지장을 주어 출혈의 위험이 많으므로 일반적인 수술의 경우 수술 5 일 전에 아스피린을 중단하고 수술을 권장하나 , 망인과 같이 심장 ( 관상동맥 ) 에 스텐트를 삽입한 환자는 수술 중 스텐트 혈전증의 위험이 예상되는 경우 아스피린을 중단하지 않고 수술하기도 하는바 , 이러한 경우 수술 후 출혈의 위험에 대비하여 농축혈소판 등을 준비하여 출혈에 대비하여야 하는데 , 망인의 경우 수술 전날까지 아스피린 100 mg 을 복용 , 혈액검사 결과 혈색소 : 14.3 gm/dl, 헤마토크릿 : 43.1%, 혈소판 : 214,000/ ㎣ , 프로트롬빈시간 : 12.1 sec, INR=1.04, aPTT: 30.1 초로 정상 소견이었으며 , 수술 전에 전혈 10 유니트 , 신선냉동혈장 10 유니트 및 8 유니트의 농축혈소판을 준비하여 수술 후 출혈에 대비하였으므로 수술 전 처치는 적절하였고 , 1 차 수술 중 좌측 장골동맥과 정맥 주위의 유착이 심하여 박리하던 중 장골정맥의 손상으로 원활하게 지혈이 되지 않아 대퇴정맥 - 인조혈관 부분 심폐우회술 후 지혈이 되었으며 , 이후 인조혈관 - 좌측 대퇴동맥 문합수술이 원활하게 진행되었는데 , 수술과정에서 정맥 손상은 대부분 발생할 수 있으며 동맥경화 등 기존 염증과 유착으로 인해 동맥 박리 시 정맥이 손상될 수 있으므로 이를 과실로 보기는 어렵고 , 정맥 손상에 대한 수술 과정에서 지혈이 되지 않아 체외순환을 하면서 봉합을 하였고 체외순환의 사용으로 인해 지혈이 악화되는 과정을 거쳤다고 사료되며 , 위 1 차 수술 후 신청인에게 급성 신부전증이 발생되었고 혈관 내 액체가 혈관 밖으로 나가는 전신염증반응이 발생한 것으로 판단되고 , 피신청인 병원 의료진은 위 수술 후 다음 날에 즉시 CRRT 를 한 이후 신선동결혈장 등을 투여하여 혈관내 혈류량과 삼투압을 유지하기 위한 노력을 하였고 , 이후 수술부위 출혈로 생각하여 수술 후 2 일째 재수술을 하였으나 수술부위 출혈보다는 전반적인 응고장애로 인한 삼출과 장관 부종이 심하였던 것으로 되어 있어 수술 후 환자 증상 변화에 대한 투약 등의 처치는 적절하였다 . 다만 , 신청인은 고혈압과 저혈압이 반복되어 혈역학적으로 안정되지 못하였는데 그 이유는 동맥경화증과 고혈압이 주요한 원인으로 생각되므로 , 수술 후 혈압 안정 및 심박출량 조절 등 심장기능을 안정시키는 것이 필요하였다고 사료되며 , 같은 해 12. 3. 18:00 경부터는 출혈을 의심해 수술을 고려했어야 하나 12. 4. 18:00 경 수술을 함으로써 재수술의 시점이 다소 지연되었다고 보지만 , 적기에 수술이 시행되었더라도 기존의 동맥경화증 및 수술 전 신부전으로 인해 사망할 가능성은 높았을 것이되 (1~2% 의 소생가능성은 있음 ) 장부종이 악화되는 것은 예방할 수 있었을 가능성 및 위 소생가능성 (1~2%) 을 기대해 볼 수 있지 않았나 하는 아쉬움이 있고 , 망인은 복부 대동맥류 수술을 받기 전 과거력 (3 년 전 ) 으로 심장부위 관상동맥 협착증으로 스텐트를 삽입하고 아스피린을 포함하여 크레스토 , 아타칸 , 네비스톨을 복용한 환자이므로 수술 전 아스피린을 중단할 수도 있으나 , 중단하여 수술 중 심근경색증이 발생하여 악영향을 줄 가능성도 있었기 때문에 심근경색증의 위험과 출혈의 위험에 대하여 충분히 설명할 필요가 있었다고 보이며 , 수술 전 가족들에게 설명한 수술동의서에는 수술의 목적과 방법 , 신장기능의 문제점과 수술 후 출혈에 대한 설명 등 수술의 합병증에 대한 일반적인 설명은 대체적으로 잘 이루어졌다고 보이나 , 사망확률이 1% 미만으로 다소 낮게 기재되어 있고 , 아스피린 복용으로 인한 출혈의 위험성에 대한 설명은 미흡하다고 보인다 . 

[손해배상책임의 유무] 
가 ) 과실 유무 ① 약물 처방상 과실 유무 관상동맥 스텐트를 삽입한 환자에게 항혈소판제제를 중단하면 급성 스텐트내혈전증에 의한 급성심근경색을 유발할 위험성이 있어 외과적 수술을 앞두고도 아스피린을 계속 복용하기도 하는 점 , 신청인은 수술 전 혈액검사 등에서 출혈소견은 보이고 있지 않았고 피신청인 병원 의료진은 수술 시 출혈이 발생할 위험에 대비하여 수술 전 농축혈소판 등을 준비하는 등의 조치를 취한 점 등을 고려하면 , 피신청인 병원 의료진이 신청인에게 이 사건 수술 전날인 2015. 12. 1. 까지 아스피린을 복용하도록 한 처치가 다소 이례적이라고 하더라도 이를 가리켜 진료방법 선택에 관한 합리적인 재량의 범위를 벗어난 과실이라고까지 판단하기는 곤란하다 . ② 1 차 수술상 과실 유무 피신청인 병원 의료진은 망인의 복부 초음파 검사 소견 결과 복부대동맥의 최대직경이 7cm 임을 확인하고 , 이에 근거하여 복부대동맥류 절제술 및 인조혈관치환술의 외과적 수술을 진행하였던 점 , 위 1 차 수술과정의 동맥 박리과정에서 좌측 총장골정맥의 손상이 발생하였으나 이는 장골동맥과의 심한 유착으로 인한 것으로 보이는 점 , 피신청인 병원 의료진은 위 정맥의 손상 부위에 봉합 등의 처치를 하였으나 지혈이 원활하지 아니하여 체외순환기를 사용한 것으로 보이는 점 등을 모두 고려하면 , 이 사건 1 차 수술 시 피신청인 병원 의료진이 술기상 주의의무를 해태하는 등의 잘못을 하였다고 보기 어렵다 . ③ 경과관찰상 과실 유무 피신청인 병원 의료진은 위 1 차 수술 후 신청인에게 급성 신부전증이 발생하자 즉시 CRRT 를 하고 신선동결혈장 등의 처치를 한 것은 인정되나 , 당시 신청인은 고혈압과 저혈압이 반복되어 혈압이 불안정한 모습을 보였는데 이러한 혈역학적으로 불안정한 양상은 신청인의 기저질환인 동맥경화증과 고혈압이 원인일 것으로 사료되는 바 , 피신청인 병원 의료진은 이 사건 1 차 수술 후 신청인의 혈압을 안정시키고 , 심박출량을 조절하는 등 심장기능을 안정시키는 조치가 필요하였으나 이를 하지 아니하였고 , 신청인은 같은 해 12. 3. 소변량 감소 및 저혈압 소견을 보였고 , 같은 날 18:00 경 다량의 배액이 있었으며 , 같은 날 21:00 경 혈색소가 7.5mg/dL 으로 감소한 점을 고려하면 , 피신청인 병원 의료진은 같은 해 12. 3. 18:00 경부터는 출혈을 의심하고 재수술을 고려했어야하나 같은 해 12. 4. 18:00 경이 되어서야 재수술을 하였으므로 경과관찰상 과실이 있다 . ④ 설명의무 위반 여부 수술동의서 등 이 사건 진료기록부를 살펴보면 , 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 당시 망인이 아스피린 복용을 중단하면 심근경색증에 이환될 위험성이 높다고 판단하여 이를 예방하기 위해 1 차 수술 전날까지 아스피린 복용을 중단하지 않는 처방을 하였던 것으로 이해되나 , 이러한 경우 환자에게 출혈의 위험성이 상대적으로 높아지는 것은 당연한 이치이고 , 수술 3 일 전에 시행한 혈소판기능검사 결과 그 수치가 300 이상으로 정상범위 (81-192) 에 비해 상당히 높아 출혈 위험이 매우 높은 상태에 있었으며 , 더구나 망인은 수술 전 신장 기능부전이 있기 때문에 (BUN;28.1, 크레아티닌 ; 1.6) 수술 후 급성신부전증의 위험마저 많아 수술 도중 출혈이라도 있을 경우 생명에 관계된 중한 결과까지 생길 수도 있는 상황이었으므로 , 이러한 경우 담당 의료진으로서는 아스피린 복용을 중단하여 수술을 할 경우에 발생할 심근 경색의 위험과 그 복용을 중단하지 않고 수술할 경우에 초래될 위와 같은 위험을 충분하고도 상세히 비교 , 설명하여야 함은 물론 그 밖에 아스피린 경구약 복용을 수술 1~2 일 전에 중단하고 중간에 반감기가 짧은 항혈전제 주사제를 투여하는 이른바 브릿지 요법 등 대체가능한 요법 등에 대하여도 그 장단점을 자세히 설명하였어야 한다고 보이는바 , 기록상 이러한 점에 대한 설명은 전혀 이루어지지 않은 것으로 보일뿐더러 , 1 차 수술동의서에는 수술에 따른 사망위험확률이 1% 미만이라고 기재되어 있고 , 망인 유족들 전언에 따르면 수술 전 담당 수술의는 위험율 2% 정도이고 시간도 3 시간 정도 밖에 걸리지 않는 아주 간단한 수술이라고 하여 그런 줄 알고 수술을 받게 되었다는 것인바 , 위 감정결과에도 나와 있다시피 망인은 수술 전 신기능이 매우 나쁜 상태에 있었던 데다가 대동맥의 동맥류가 신동맥에 매우 가까운 해부학적 특성이 있어 수술의 난이도도 높고 , 수술 후 급성신부전의 위험도 매우 높아 수술의 위험성이 약 3-10% 에까지 달하는 점 등에 비추어 보면 , 위 동의서 상의 사망률 등은 그 위험에 관한 객관적 조건과는 전혀 동떨어진 것이어서 , 망인이 수술의 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택 , 결정함에 있어서 도움이 되었다기보다는 오히려 장애가 되었다고 아니할 수 없을 것인즉 , 담당 의료진이 행한 수술 전 설명은 제대로 이행되지 아니하였다고 할 것이므로 설명의무 위반의 과실이 있다 . ​ 나 ) 인과관계 위에서 본 바와 같이 경과관찰 상 과실이 인정되나 적기에 수술이 시행되었더라면 감정결과에도 나와 있듯이 장부종이 악화되는 것은 예방할 수도 있었을 것이라고 보이기는 하나 , 신청인의 기저질환인 동맥경화증 및 수술 전 신부전으로 인해 사망할 가능성이 약 1~2% 에 불과한 정도의 소생가능성에 비해 압도적으로 높았던 점에 비추어 2 차 수술이 지연된 과실과 망인의 사망과의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보인다 . 따라서 설명의무를 위반하여 망인의 자기결정권을 침해한 부분에 대하여만 인과관계가 인정된다고 하겠다 . ​ 다 ) 결론 이상의 사정을 종합하면 , 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인 ( 망인 ) 이 입은 정신적 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다 . 

[손해배상책임의 범위] 
사고 당시 망인의 나이 , 위에서 본 바와 같은 의료사고의 발생경위 , 위 사고로 말미암아 망인은 전혀 예기치 않았던 사망이라는 중대한 결과를 맞게 되어 본인은 물론 가족들까지 큰 충격과 고통에 휩싸이게 되었던 점 , 위 수술 후 처치 과정에 있어서도 바람직한 수준의 의료가 이루어지지 못하고 재수술이 지연되는 등 아쉬운 부분이 있었던 점 , 사망이라는 결과를 초래하여 결과적으로 별 소용도 없었던 위 수술에 다액의 치료비가 소요된 점 등 기록에 나타난 제반 사정을 참작하면 신청인에 대한 위자료는 금 20,000,000 원으로 정함이 타당하고 , 피신청인이 신청인에게 손해배상금을 지급하고 분쟁을 해소하는 것이 적절할 것으로 보인다 .

처리결과:
[처리결과] 
◌ 조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바 , 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고 , 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다 . 피신청인은 신청인에게 금 20,000,000 원을 지급한다. ​ 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다 .

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=709&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000