의료분쟁조정 사례

사건번호: 414
진료과: 내과
사건명: 항암치료 중 중심정맥관 이탈로 인한 감염으로 사망하였다 주장한 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/20대)은 2019년 11월 목부터 허리까지 통증으로 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 혈액검사 결과(Blood cell morphology) 미성숙세포 14%로 급성 골수성 백혈병이 의심되어 혈액종양내과 외래 진료 설명을 받았다.
5일 뒤 혈액종양내과 외래 진료 후 급성 골수성 백혈병의 치료를 위해 입원하여 항암치료를 시작하여 2020년 3월까지 1차 관해요법 및 1, 2차 공고요법을 시행 받았다.
2020년 5월 3차 항암치료(공고요법)를 위해 입원하였고, 다음날 우측 쇄골하정맥으로 중심정맥관 삽입 후 항암치료를 시작하였다(항암제: 이다루비신과 사이타라빈, 투여 기간 총 7일, 항생제: 레보플록사신, 항바이러스제: 아시클로버, 항진균제: 포사코나졸 경구 투여).
2일 뒤 발열이 있어 항생제를 변경(레보플록사신 → 세프타지딤 주사제제)하였고, 2일 뒤 혈액검사상 절대호중구수(이하 ‘ANC’)가 750/ul로 감소되어 조혈촉진제를 투여하며 경과관찰 하였으며, 5일 뒤 설사 증상으로 대변배양검사 실시하였고, 다음날 ANC 210/ul로 측정되어 격리병실을 사용하였다.
다음날 대변 배양 검사상 클로스트리듐 디피실리균이 동정되어 항생제 메트로니다졸을 경구투약하였고, 우측 쇄골하정맥 중심정맥관 균 배양 검사에서 MRCNS(Methicillin resistant coagulase negative staphylococcus) 균이 동정되어 2일 뒤부터 항생제 반코마이신을 추가투여 하였다.
다음날 양당사자 진술에 따르면, 14:00경 담당간호사가 중심정맥관 부위를 조작하였다고 하였다. 14:20경 중심정맥관 연결 부위와 수액 줄이 분리됨을 확인하였다. 망인은 어지러움 및 호흡곤란을 호소하였고, 혈압 88/51mmHg, 맥박수 분당 50회, 호흡수 분당 18회, 체온 37도, 산소포화도 96%로 측정되었다.
같은날 15:08경 폐색전 CT 촬영상 경도의 폐부종 소견 외 특이소견 없었으며, 21:37경 체온이 38.1로 측정되어 혈액배양검사(말초, 중심정맥관), 혈액검사, X-ray 등을 시행하였다. 다음날 발열이 지속되어 우측 쇄골하정맥 중심정맥관을 제거하고, 카테터에 대한 균 배양 검사를 시행하며, 항생제를 변경(세프타지딤 → 메로페넴)하였다.
다음날에도 발열이 지속되어 18:00경 중환자실로 전동하였고, 다음날 저선량 흉부 CT 검사상 우폐 중엽과 좌폐야에 새롭게 관찰되는 병변이 확인되어 진균성 폐렴의 가능성으로 항진균제인 암포테리신 B 사용을 시작하였으며, 혈압 저하 소견이 있어 중심정맥관을 삽입하여 승압제를 투여하였다.
다음날 발열 및 빈호흡 소견으로, 산소를 고유량산소요법(Optiflow)으로 공급하였으나 산소포화도가 저하되어 기관삽관을 시행하였고, 핍뇨증 및 대사성산증 지속되어 신장내과에 협진하여 지속적신대체요법 시행을 계획하고 카테터를 삽입했으나 상태 악화되어 20:38경 사망하였다(사망진단서상 사망의 원인 (가) 직접사인: 진균성폐렴 (나)(가)의 원인: 호중구감소증 (다)(나)의 원인: 급성골수성백혈병).

[분쟁의 요지]
신청인: 망인의 호중구 수치가 현저히 낮았음에도 불구하고 피신청인 병원이 공사 중이라는 이유로 적절한 시기에 역격리 조치가 시행되지 않았고, 간호사가 망인의 중심정맥관에 약물을 연결하고 연결선을 꽉 끼지 않아 중심정맥관에서 피가 흘러나왔으며, 이후 망인에게 발열이 지속되고 입에서 가래가 나왔음에도 피신청인 병원 의료진이 망인에 대하여 중환자실로 전실하지 않고 해열제만 처방하는 등 안일하게 대처하여, 망인이 사망에 이르렀다.
피신청인: 피신청인은 피신청인 병원이 공사 중이라는 것을 망인 측에 사전에 알렸고, 망인에게 적용된 중심정맥관과 수액세트 연결 부위가 분리되는 것을 예방하기 위하여 최선의 조치를 다하였으나 망인이 침대에 누워 핸드폰을 보며 부주의하게 뒤척이다가 중심정맥관과 수액세트가 분리된 것이며, 이후 망인에 대하여 필요한 각종 검사를 시행하였고, 기회 감염을 예방하기 위하여 광범위 항생제 치료 등 적절한 치료를 시행하였으나, 망인은 항암 치료 중 불가항력적으로 발생한 합병증으로 인하여 사망하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 항암치료 및 합병증 예방을 위한 조치의 적절성
○ 중심정맥관 부위 관리 및 분리 후 환자 증상에 대한 조치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
20대 여자 환자가 급성 골수성 백혈병 진단을 받은 후 2019년 11월부터 관해유도요법 → 1차 및 2차 공고요법 후 → 2020년 5월 3차 공고요법을 시행 받았다. 항암화학요법 후 발생한 골수기능억제로 인해 10일 이상 지속된 심한 호중구감소증 및 면역기능저하로 CDI, MRCNS 세균 감염 및 아스퍼질러스 폐 진균 감염(기회 감염) 등이 되었고 이로 인해 패혈 쇼크가 발생하여 사망한 것으로 추정되며, 사망과 중심정맥관 분리 사이의 인과관계는 인정하기 어렵다.

[손해배상책임의 유무]
■ 망인에 대한 역격리 조치상 과실 유무
의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의
학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 1998. 7. 24. 선고 98다12270 판결). 피신청인 병원 의료진은 망인의 급성 골수성 백혈병 관련 항암화학요법으로 그 유도요법과 공고요법에 시타라빈(cytarabine)과 이다루비신(idarubicin)을 사용하였는데, 시타라빈과 이다루비신에 의한 백혈구 감소증은 투여 1~2주 후 수치가 가장 감소하였다가 다시 회복하나 그렇지 못한 경우도 있다. 이 중 전
체 백혈구 수 보다 세균과 싸우는 절대적 호중구수(absolute neutrophil count, 이하 ‘ANC’라고 한다)의 감소가 더욱 중요한데(ANC 1500 이상이 정상, 500 이하는 위험하며 역격리 필요), 호중구 감소증은 정도에 따라 ANC가 1500/ul 이하면 경증(mild), 1000/ul 이하면 중등증(moderate), 500/ul 이하면 중증(severe)로 분류되며, 호중구 감소증과 발열이 같이 있는 경우(neutropenic fever)는 사망 위험이 높아지므로 종양학적 응급상황으로 여겨진다.
망인의 경우, ANC 수치는 3차 치료를 위한 입원 약 일주일 뒤에 390/ul로 측정 되었고, 430/ul → 210/ul → 50/ul로 측정되어, 중증 호중구 감소증에 해당하였음에도 불구하고, 망인은 약 4일간 일반 5인실 병실에 머물렀고, 이후 2인실(격리 병실)로 전실 되었음이 인정된다.
이와 관련하여 피신청인은 ANC가 390/ul로 측정된 날에 작성된 격리병실사용사유서를 근거로 피신청인 병원이 내부 공사 중이어서 불가피하게 적절한 시기에 격리 조치가 시행되지 못한 것이며, 입원 전에 피신청인 병원이 공사 중임을 안내하였다고 주장하나, 약 4일간 망인의 ANC가 500/ul 이하였고, 그 다음날에는 ANC 수치가 0/ul로 측정되었던 점, 망인의 일기장에는 피신청인 병원 의료진이 격리 조치를 시행해주지 않자 망인의 어머니인 신청인이 그에
대하여 몇 번이고 따지고 항의한 끝에 2인실(격리병실) 전실 조치가 취해졌다고 기재되어 있는 점 등을 참고하면, 피신청인 병원 의료진으로서는 ANC 감소 정도가 중한 상태였던 망인에 대하여 격리 조치를 조속히 시행하기 위하여 더 주의를 기울이고 세심히 보살필 필요가 있었다고 사료되며, 만약 격리 조치를 취하지 못할 상황이었다면 그러한 상황에 대해 충분한 설명이 필요하였다고 할 것이나 그러하지 못한 것으로 보인다.
■ 중심정맥관 관리상 과실 유무
피신청인 병원 담당간호사가 2020년 5월 14:00경 망인에 대한 중심정맥관 연결부위의 수액세트를 교체하였고, 14:20경 연결 부위가 분리된 것이 확인된다. 그에 대해 신청인들은 피신청인 병원 간호사의 부주의로 중심정맥관 수액세트 연결 부위가 분리되었다고 주장하는 반면, 피신청인은 망인이 침대에 누워 핸드폰을 보며 부주의하게 뒤척이다가 분리된 것이라고 주장한다.
피신청인 병원 의료진이 사전에 망인에게 중심정맥관과 수액세트 연결 부위가 분리되는 것을 예방하기 위하여 어떠한 교육과 조치를 취하였는지에 관하여 진료기록에 기재가 없으며, 중심정맥관과 수액세트 연결 부위가 분리되던 당시 망인이 누워서 핸드폰을 보고 있었는지 등에 대한 기록 역시 없는 점 등을 고려하면, 당시 피신청인 병원 의료진의 중심정맥관 및 수액줄의 관리, 수액줄의 분리 방지를 위한 사전 교육이 제대로 이루어지지 않은 것으로 보인다.
다만, 중심정맥관과 수액세트가 분리되면 정맥압에 의해 배액(drainage)되는 상태이므로 거꾸로 올라가는 감염(ascending infection) 가능성은 거의 없다는 점, 피신청인 병원 의료진은 중심정맥관과 수액세트가 분리되었음을 확인하고 곧바로 수액 병과 라인을 새 것으로 교체하였으며, 당일 촬영한 흉부 CT 검사 결과 색전증의 증거나 감염을 시사하는 소견이 없었던 점, 당일 시행한 혈액의 배양 검사와 중심정맥관 제거 후 시행한 팁(tip) 배양 검사 결과 모두 음성
이었던 점, 망인은 당시 피부 표재성 세균 MRCNS 치료를 위한 반코마이신 항균제도 투여 중이었던 점, 중심정맥관과 수액세트 연결 부위 분리로 인해 폐렴이 발생하는 것은 아니라는 점 등을 고려할 때, 중심정맥관 분리와 망인의 진균성 폐렴 및 악결과와의 사이에 연관성이 있다고 보기는 어려워 보인다.
■ 중심정맥관 제거 후 증상에 대한 조치상 과실 유무
2020년 5월 망인의 중심정맥관 연결부위에서 수액세트가 분리되는 일이 발생하였고, 직후 망인은 어지러움, 숨찬 증상을 호소하였으며, 같은 날 밤부터 발열 증상을 보였고, 2일 뒤 중환자실로 전실 되었으며, 다음날 진균성 폐렴 가능성을 보여 치료를 받다가 다음날 20:38경 사망하였다.
신청인들은 망인이 중심정맥관 수액세트 분리 다음날 입에서 가래가 나왔음에도 피신청인 병원 의료진이 해열제만 처방하고, 그 다음날에서야 중환자실로 전실 하는 등 처치가 적절하지 않았다고 주장하나, 시행한 폐색전 CT 검사 결과 폐렴 증세를 보이지 않았던 점, 이미 반코마이신 정맥 항생제를 사용하고 있었고 진균 감염에 대한 예방적 항진균제(포사코나졸 경구)도 사용하고 있었던 점, 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 흉부 CT에서 새로이 발생한 폐병
변을 확인하고, 호중구 감소증이 지속되는 환자에게 주로 발생하는 침습성 폐 아스페르길루스증(Invasive Pulmonary Aspergillosis, IPA, 일종의 진균감염)의 가능성이 높다고 판단하여 암포테리신 B를 정맥 주사하기 시작한 점 등을 고려하면, 진균 감염과 관련된 치료는 전반적으로 적절했다고 판단된다.
다만, 망인은 항암치료(공고요법) 중으로 10일 이상 지속되는 호중구 감소증이 예측되는 상태였고, 실제 호중구 감소증이 지속 되었으며, 망인에 대하여 항생제를 사용함에도 발열이 저명해진 점 등을 고려하면, 중심정맥관 수액세트 분리된 날 무렵에 진균 감염 가능성에 대비하여 암포테리신 B 같은 경험적 항진균제의 사용을 좀 더 일찍 고려했으면 하는 아쉬움이 있다.
■ 설명의무 위반 여부
환자에 대한 수술은 물론, 치료를 위한 의약품의 투여도 신체에 대한 침습을 포함하는 것이므로, 의사는 긴급한 경우 기타의 특별한 사정이 없는 한, 그 침습에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 환자에 대하여 질환의 증상, 치료방법 및 내용, 그 필요성, 예후 및 예상되는 생명, 신체에 대한 위험성과 부작용 등 환자의 의사결정을 위하여 중요한 사항에 관하여 사전에 설명함으로써 환자로 하여금 수술이나 투약에 응할 것인가의 여부를 스스로 결정할 기회를 가지도록
할 의무가 있고, 이러한 설명을 아니한채 승낙 없이 침습한 경우에는 설령 의사에게 치료 상의과실이 없는 경우에도 환자의 승낙권을 침해하는 위법한 행위가 된다(대법원 1994. 4. 15. 선고 92다25885 판결). 또한 의사의 설명은 환자의 승낙에 대한 전제조건으로 그 상대방은 환자이고 승낙 또한 환자 자신이 하여야 하므로, 환자가 아닌 자식이나 부모에게 설명을 하였다면, 성년인 환자 본인이 신체적·정신적으로 의사의 설명을 듣고 자기결정권을 행사할 수 있는 상
태에 있지 않았다거나 의사로부터 설명을 전해들은 자식이나 부모들로부터 다시 의사의 설명내용을 충실히 전해 듣고 자기결정권을 행사하였다고 볼 증거가 없는 이상, 자식이나 부모에게 이러한 설명을 한 것만으로 환자에게 설명의무를 이행하였다고 볼 수 없다(대법원 2002.9. 4. 선고 2002다16781, 16798 판결 참조). 그런데 망인과 피신청인 병원 간의 항암화학요법 동의서에는 망인 본인이 아닌 보호자인 어머니의 서명만 있는바, 당시 망인의 의식 상태가 명
료하였음에도 불구하고 동의서 상에는 ‘환자가 의사결정을 할 수 없는 신체적·정신적 장애가 있는 경우’에 해당되어 망인의 보호자인 어머니가 서명을 한다고 기재되어 있지만 망인이 당시 직접 서명하지 못할 사유가 없어 보이며, 망인이 자신의 보호자인 어머니로부터 의사의 설명내용을 충실히 전해 듣고 자기결정권을 행사하였는지 확인하기 어렵고 달리 이를 입증할 자료가 없으므로 피신청인 병원 의료진에게 설명의무 위반이 인정될 여지가 있다고 할 것이다.
■ 소결
망인의 직접적인 사망 원인은 망인에게 항암화학요법 후 발생한 골수기능 억제로 인해 10일 이상 지속된 심한 호중구 감소증 및 면역기능 저하가 발생하였고, 그로 인해 CDI, MRCNS 세균 감염 및 아스페르길루스 폐 진균 감염(기회감염)이 발생하였으며, 이로 인해 패혈 쇼크가 발생하여 사망한 것으로 추정되므로, 망인의 중심정맥관 연결 부위에서 수액세트가 분리된 사건과 망인의 사망 사이에 인과관계가 상당하다고 보기는 어렵다.
그렇지만 피신청인 병원 의료진이 망인의 ANC가 500/ul이하일 때 조금 더 일찍 격리 조치를 취하였거나, 암포테리신 B 같은 경험적 항진균제의 사용을 좀 더 일찍 고려하였더라면, 망인은 그 전신 상태에 적합한 치료를 받을 수 있었을 것이고 그에 따라 망인의 생존 기간 등이 달라졌을 가능성도 있어 보이는바, 피신청인 병원의 공사로 인하여 격리 조치가 늦어졌고, 암포테리신 B 같은 경험적 항진균제가 사용되지 않음으로 인하여 망인은 전신 상태에 따른 적절한
치료를 받을 기회를 상실하였다고 보는 것이 타당하다고 할 것이고, 그로 인하여 망인 및 그 부모인 신청인들이 정신적 고통을 받았을 것임은 경험칙 상 명백하므로 피신청인은 금전적으로나마 이를 위자할 의무가 있다고 할 것이다.

[손해배상책임의 범위]
피신청인이 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 망인 및 신청인들에게 배상하여야 할 위자료의 액수에 관하여 살펴보면, 망인이 젊은 나이인 점과 망인의 질병 상태, 피신청인 병원의 진료경위 및 결과, 피신청인 병원 의료진의 과실의 정도 및 그 비난 가능성, 항암화학요법 관련 설명의무 위반의 내용 기타 여러 사정 등을 종합하여 금 10,000,000원으로 정하는 것이 상당하다.

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과
같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 10,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1138&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000