의료분쟁조정 사례

사건번호: 437
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 상반신 화상치료 중 기도폐색이 발생하여 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/20대)은 2021년 1월 화재로 인한 화상으로 □□대학교병원 응급실 진료를 받은 후 같은 날 피신청인 병원으로 전원되었다. 급성신손상, 대사성산증이 동반된 상태로 좌측 상지 구획증후군에 대해 가피절개술을 받았다.
다음날 14:15경 호흡곤란을 호소하여 14:22경 스테로이드제를 투여 받았으며, 23:50경 오심, 호흡곤란 호소 후 23:55경 심정지가 발생하여 심폐소생술이 시행되었으나 다음날 01:50경 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 얼굴과 목 화상이 심했는데 호흡기 부종을 간과하고 호흡곤란을 호소해도 사전에 호흡 확보를 하지 않아 기도폐색이 발생하였으며, 처치가 지연되어 사망하였다.
피신청인: 입원 시 응급기도삽관의 적응증이 아니었고, 피부의 손상은 심하나 구강내 부종이 없어 중환자실에서 경과관찰 하였으며, 심정지 시 기도내 삽관을 시도하였으나 후두개가 부어 있어 기관절개술을 시행하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 입원 후 검사 및 치료의 적절성
○ 응급처치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
중증화상으로 내원한 환자에게 의료진이 시행한 일반적 처치는 화상환자에 대한 통상적 의료행위로서 적절하였다. 다만, 흡입손상의 가능성이 있는 환자의 경과 관찰 과정에서 기도 부종의 발생 여부에 대한 검사 또는 평가가 시행되지 않아 기도폐쇄에 사전 대비하지 못한 것은 환자에게 발생한 악결과와 일부 연관이 있다고 판단된다.

[손해배상책임의 범위]
신청인은 치료비, 장례비, 일실이익, 위자료 등 금 2,852,495,000원을 손해배상금으로 주장한다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 250,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1197&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000