의료분쟁조정 사례

사건번호: 275
진료과: 내과
사건명: 담도배액술 및 담관암 수술 후 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/70대)은 2017년 10월 초경 황달 등의 증상으로 피신청인 병원 응급실로 내원하여 복부 CT 검사 등을 받은 후 담도암 의증 진단을 받았고, 같은 날 입원하여 양측 경피경간담도배액술(PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage, 이하 ‘PTBD’라고 한다)을 받았다.
피신청인 병원 의료진은 다음 날 망인의 PTBD 부위의 통증에 대하여 지판(해열·진통·소염제)을 투여하며 배액관에 생리식염수로 세척(Flushing)을 하였으며, 다음 날 우측 배액관 세척 시 생리식염수 5 cc를 넣었으나, 0 cc가 나오는 등 배액 기능이 원활하지 않은 상태로 하루1회 세척을 하며 경과를 관찰하였다.
2일 뒤 자기공명담췌관조영술(MRCP) 결과 담즙종, 담관염 소견이 확인되었고, PTBD 부위 통증으로 지판을 투여, 매일 1회 배액관에 생리식염수로 세척을 하였으며, 우측 배액관 부위는 생리식염수 5 cc를 넣고 배출되는 것이 없는 상태로 경과를 관찰하였다.
일주일 후 체온 상승, 우측 PTBD 부위의 통증이 심하여 시행한 복부 CT 검사에서 이상위치(malposition)가 의심되었고, 같은 날 우측 배액관 제거 및 좌측 담도조영술 검사를 시행하고 혈액균배양 검사 및 타박탐(항생제)을 투여하였다.
이후 PTBD 제거 부위의 통증이 심해지고, 발열이 지속되는 상태로 진통제, 해열제 등을 투여 받았고, 발열 지속, 염증수치 상승, 폐쇄성 황달이 진행되어 계획되었던 수술을 연기하고 같은 날 우측 PTBD 시술을 시행 받았다.
PTBD 삽입 부위 통증에 대한 진통제 투여, 염증 조절 및 양측 배액관에 생리식염수로 세척을 하며 경과관찰을 받았다.
2017년 10월 말경 클라츠킨 종양 진단으로 피신청인 병원 의료진으로부터 우측 간절제술 및 담도절제술을 받았고, 수술 후 심전도, 혈압, 산소포화도를 모니터링을 하며, 인공호흡기 치료, 혈압 저하에 대해 승압제 조절, 혈색소 수치 등의 저하로 혈액검사 결과에 따라 수혈을 받았다.
2017년 11월 지속적인 혈압 저하로 순환기내과 협진 의뢰, 수혈, 승압제 조절, 소변량 저하에 대해 신장내과 협진 의뢰 후 지속적신대체요법(CRRT)을 시작했으나 사망하였다. 사망진단서상 사인은 다발성 장기부전으로 기재되어 있다.

[분쟁의 요지]
신청인: PTBD 시술이 잘못되었고 배액관 관리를 소홀히 하여 복막염의 진단이 지연되었으며, 복막염의 치료로 인해 전신 상태가 좋지 않은 상태에서 수술을 받은 후 사망하게 되었다.
피신청인: 담도암에 의한 담도폐쇄로 양측 PTBD를 실시했고, 시술 후 발생 가능한 합병증으로 담즙종이 발생했으며, 우측 PTBD가 삽입되어 있는 간 주위에 국소성으로 복막염이 발생해 배액관 제거 후 다시 PTBD를 삽입하였고, 담즙종과 복막염이 호전된 후 수술 후 회복과정에서 환자가 사망했으나 사망의 뚜렷한 원인은 알 수 없다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ PTBD 시술 및 처치의 적절성
○ PTBD 재삽입 및 처치의 적절성
○ 담즙종에 대한 처치의 적절성
○ 복막염 진단 시점 및 처치의 적절성
○ 담도암 수술의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
PTBD 시술의 잘못, 배액관 기능 저하에 대한 처치 지연, 그로 인한 합병증 발생, 장시간의 수술로 인한 혈액응고장애(DIC)로 사망한 것으로 판단되며 이는 피신청인의 수술과 관련 있으나 클라츠킨 종양의 수술은 고난이도의 장시간을 요하는 수술이므로 이러한 악결과는 발생 가능할 수 있다고 여겨진다.

[손해배상책임의 유무]
■ PTBD 시술 및 경과관찰상 과실 유무
2017년 10월 PTBD 시술은 양측 간엽에 시행되었으나, 우측 PTBD는 간을 지나서 간과 신장 사이의 공간에 이상위치(malposition)하고 있었기 때문에 제대로 기능을 하지 못하였는데, PTBD 시술 후 제대로 기능을 못하는 경우는 흔히 발생할 수 있는 점을 고려하면, 위 PTBD가 이상위치하고 있었다는 점만으로 시술상의 과실을 단정하기는 어렵다. 그러나 피신청인 병원 의료진은 자기공명담췌관조영술(MRCP)를 촬영하여 망인의 담즙종, 담관염의 영상소견을 확인하였는데, 위 영상소견과는 달리 당시 망인은 발열이 없었고 황달 수치도 감소하는 추세의 임상소견을 보였으므로 이를 고려하여 경과관찰을 시행하였던 것으로 보이고, 외과 협진시 황달 수치(빌루리빈)가 4.6 mg/dL로 감소하였고 발열이 없었던 것으로 보이나, 이후 수술 준비 중 CT 소견상 담즙 누출로 인한 국소화된 복막염 양상을 확인하였는바, ① 2017년 10월 PTBD 시술 후 우측 배액관의 이상위치(malposition) 트랙을 따라 담즙이 누출되는 증상이 촉발된 점, ② 피신청인 병원 의료진은 우측 PTBD에서 담즙 배액 및 세척이 원활하게 이루어지지 않는 것을 확인하고도 담관조영술(Tubogram)을 시행하지 아니하여 배액관의 이상위치를 조기에 발견하지 못한 점, ③ 또한 PTBD 삽입 직후 통증이 심한 경우는 많지만 보통은 시간이 지나면서 호전되나, 망인은 지속적인 통증을 호소하였던 점, ④ 자기공명담췌관조영술(MRCP)상 망인의 담즙종 크기가 크지 않음을 고려하더라도, 보존적 치료(항생제 등)를 하는 것이 원칙이나, 진료기록부상 항생제 처방을 하였다는 것이 확인되지 아니한 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진은 망인의 우측 배액관의 기능저하 및 담즙종에 대한 면밀한 경과관찰을 하였다고 보기 어려우므로 이에 대한 과실이 인정된다고 할 것이다.
■ PTBD 재삽입 및 처치상 과실 유무
망인은 2017년 10월 우측 PTBD 제거 후 발생한 복통과 발열이 발생하였는데, 피신청인 병원 의료진은 이를 담즙 누출로 인한 국소화된 복막염으로 인한 것으로 판단하고, 우측 PTBD 재삽입을 시행하였는바, ① 담즙배액관을 교체하고 촬영한 영상에서 배액관은 이전에 PTBD를 삽입한 위치에 있어 기존에 유출된 담즙이 배액되지 않으며, 지속적으로 복막염을 유발할 가능성이 있었던 점, ② 첫 번째 삽입과 마찬가지로 우측 PTBD가 간을 지난 공간에 있기 때문에, 삽입 이후 지속적으로 기능을 하지 않으며 식염수로 세척하였을 때 주입은 되나 배액이 되지 아니하였던 점, ③ 이는 우측 PTBD가 간 외부에 위치했기 때문일 가능성 또는 담즙 유출로 인한 복막자극의 가능성으로 발생할 수 있는 점, ④ 피신청인 병원 의료진은 복부 CT 검사 후 수술 전까지(약 18일) 담즙종, 담관염에 대한 추적검사 및 처치가 없었던 점 등을 모두 고려하면 우측 PTBD 시술 및 복막염에 대한 처치 역시 적절하다고 보기 어렵다. 다만, 우측 PTBD의 재삽입 후 배액량은 많지 않으나 총빌리루빈 수치(Total bilirubin) 4.5 mg/dL, 직접빌리루빈 수치(Direct bilirubin) 3.5 mg/dL, 간수치(SGOT/SGPT) 98/104 IU/L에서 총빌리루빈 수치 3.5 mg/dL, 직접빌리루빈 수치 2.7 mg/dL, 간수치(SGOT/SGPT) 62/88 IU/L, 총빌리루빈 수치 2.6 mg/dL, 직접빌리루빈 수치 2.1 mg/dL, GOT/GPT 37/54 IU/L로 빌리루빈 수치 및 간 효소가 감소하는 양상 보여 PTBD 재삽입 결과와는 달리 담즙배출에 효과가 일부는 있던 것으로는 보이는 점은 책임 제한 시 고려하여 할 것으로 사료된다.
■ 담도암 수술상 과실 유무
망인은 2017년 10월 담도암 수술을 하기로 예정되어 있었으나, 발열 등으로 인한 수술이 연기 되었는바, 감염 등의 합병증을 고려하면, 이를 부적절한 결정이라고 보기 어렵다. 이후 내과로 재전과되어 보존적 치료를 받았는바, 황달 수치 등을 고려하면 10월 말경 검사소견은 수술을 시행할 수 있을 정도로 회복되었다고 보이는 점, 당시 망인의 경우 수술일을 더욱 연기하면 담도암이 더 진행될 가능성이 있으며 담도배액관 삽입으로 인한 국소 복막염은 시일이 지나도 수술 소견에 나타날 수밖에 없는 점 등을 고려하면, 담도암 수술이 지연되었거나, 이르다고 볼 수 없다. 또한, 수술시간이 600분 정도 소요되었으나, 수술시간은 술자의 기술적인 요인, 복막염으로 인한 유착이 영향을 주었을 가능성이 있으므로 장시간의 수술시간만으로 수술상 과실을 추정하기도 어려울 것이다.
■ 설명의무 위반 여부
PTBD 시술 시 시술의 목적 및 의미, 필요성, 과정 및 방법, 시행 가능한 다른 방법, 시행되지 않았을 경우 예상되는 결과, 발생가능한 후유증·합병증·부작용의 종류와 결과 등이 설명되어야 하나, 합병증 및 후유증에 대해서는 ‘통증, 감염, 출혈’을 기재하여 발생 가능한 종류만 나열하고 있으므로 기재된 내용만 보아서는 이러한 설명이 충분하였다고 보기 어렵다. 또한 수술 시 클라츠킨 종양으로 대량의 간 절제를 예정한 동의서로는 수술의 위험성이나 어려움을 보호자들이 제대로 이해할 수 있었을지 다소 의문이 드는 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진은 설명의무를 충분히 이행하였다고 보기 어렵다.
■ 소결
피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 PTBD 시술상의 과실 및 배액관 기능 저하에 대한 처치 지연상 과실, 복막염 진단 지연 및 이에 대한 처치상의 과실이 인정된다고 할 것이고, 위 과실들로 인하여 우측 배액관의 이상위치로 인하여 담즙배액이 제대로 되지 아니하여 담즙종, 담관염이 발생한 점, 위 이상위치로 담즙이 누출되어 복막염이 유발된 것으로 보이는 점, 복막염으로 인한 유착 등으로 수술시간이 장시간 소요되었을 가능성이 있는 점 등을 모두 고려하면, 위 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망 사이에 상당 인과관계가 인정된다고 할 것 이다. 따라서 피신청인은 신청인들에게 위와 같은 과실로 인하여 입은 망인의 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 앞서 본 바와 같이 이 사건 의료사고의 경위 및 경과, 과거력, 망인의 나이, 망인의 사인, 특히 우측 PTBD 재삽입 후 총빌리루빈 수치, 직접빌리루빈 수치, 간효소 수치 등이 감소하는 양상을 담즙 배출에 효과가 일부는 있던 것으로는 보이는 점, 망인은 장시간의 수술로 인한 혈액응고장애(DIC)로 사망한 것으로 추정되나, 망인과 같은 클라츠킨 종양의 수술은 고난이도의 장시간을 요하는 수술인 점, 당사자 사이에 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도 원리로 하는 손해배상제도의 이념에 비추어 재산상 손해에 대한 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다.

[손해배상책임의 범위]
기왕치료비: 금 5,051,000원
장례비: 금 5,000,000원
위자료: 신청인들과 망인의 관계, 망인의 나이, 이 사건 의료사고의 경위 및 결과, 피신청인 병원 의료진의 과실 정도, 기타 이 사건 조정절차에서 나타난 제반사정을 참작하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 30,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=793&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000