의료분쟁조정 사례

사건번호: 313
진료과: 정형외과
사건명: 우측 고관절 탈골로 도수정복술 중 골절이 발생한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
피신청인(여/30대)은 2016년 1월 교통사고로 ○○병원 경유하여 대퇴골두 골절 의심 소견하에 13:30 신청인 병원 응급실을 방문하여 X-ray상 우측 고관절 탈구 및 골절 동반 소견으로 15:30부터 1차 정복 시도되었고 마취제(에토미데이트) 투여 후 정복을 2차례 시도하였으나 정복되지 않았다. 같은 날 골반 및 고관절 X-ray, 골반 CT 검사 후 의료진은 수술적 치료 필요성을 설명한 후 같은 날 21:36 ~ 다음 날 01:40 까지 대퇴골 골절에 대해 개방적 정복술 및 내고정술을 시행하였다. 정형외과 입원 치료 중 우측 고관절 관절가동범위 운동 및 보행운동 등의 물리치료 등을 받고 같은 해 5월 퇴원하며 이후 2개월 간격으로 외래에서 추적관찰 하였다.
2016년 11월 △△병원 정형외과 진료 및 X-ray 검사 후 2주 뒤 대퇴골두무혈성괴사(ONFH, Osteonecrosis of the femoral head)가 있고 추후 인공관절 치환술 필요할 수 있다는 소견과 함께 2017년 1월에 다시 진료보기로 하였다.
2017년 1월까지 신청인 병원 외래에서 진료를 받고 무혈성 괴사가 명확하게 보이지 않는다는 소견을 받은 이후 신청인병원에 방문하지 않았다.
2017년 4월 □□병원 정형외과 진료 후 무혈성 괴사 추정 진단을 받고, 같은 해 6월 △△병원에 입원하여 인공 고관절 치환술을 받았다.

[분쟁의 요지]
신청인: 피신청인은 교통사고로 인한 탈골 및 골절로 오른쪽 고관절 통증을 호소하는 상태였고 응급실 전공의의 경우 골든타임(6시간)이 임박하여 도수정복술을 급히 시행하고자 한 것으로 도수정복술 중 드물게 나타나는 악결과인 골절이 발생하였다고 생각한다. 추적 X-ray상 대퇴골은 일부 정복되었으나, CT로 골절 확인 후 응급으로 내고정술을 진행하였고, 주치의는 외상전문의로서 교통사고로 인해 발생한 환자의 탈골 및 골절을 진료하기에 충분하였다.
퇴원 후 2개월 간격으로 X-ray 및 CT 촬영을 통해 골유합 여부를 추적 관찰하였고, 외래 진료상 무혈성 괴사가 명확하게 보이지는 않는다는 소견 이후 피신청인은 내원하지 않았다. 또한 주치의가 피신청인 및 피신청인 보호자에게 수술적 치료가 필요하며 수술 후 무혈성 괴사 가능성, 기타 합병증 발생 및 재수술 가능성을 설명하였다.
피신청인: 고관절 X-ray 촬영 후 골절은 없는 탈골이라서 빠진 뼈만 잘 집어넣으면 집에 귀가할 수 있다고 하였고 CT도 찍지 않고 1차 시도에 실패하자, 그제서야 마취를 시켜서 2차 시도를 하였고 도수 치료의 위험성을 설명하고 동의를 받는 절차도 없이 무리하게 도수정복술을 시도하여 골두가 조각조각 깨어지게 되어 금속판내고정술을 시행하였다. 고관절 전문의사가 아닌 골종양 의사가 수술을 집도하였고 그로인해 수술 18개월이 지나도 붓기가 빠지지 않고 피부색이 푸른빛이 돌고 양쪽 다리 길이가 맞지 않고 다리각도가 비뚤어졌으며, 금속판내 고정술은 맞지 않고 처음부터 인공고관절 치환 수술을 시행했어야 했다. 수술 후 12개월에 괴사가 확인될 때까지 의사는 계속 상태가 좋다고만 말했고 담당 의사를 바꾸어서 진료를 봤을때도 괴사인지 아닌지 확실히 결론을 낼 수가 없다며 근육 관련 약만 처방해 주었으나 타병원에서 괴사가 시작되었다는 진단을 받았다. 금속판내고정술과 인공관절치환술에 대해 설명하고 젊으니까 본인 뼈를 살려야 하지 않겠느냐고 했으며, 수술 당시 금속판내고정술을 설명하면서 괴사가 일어나 인공관절 수술할 때 처음부터 금속판고정술을 하지 않고 인공관절수술을 하면 훨씬 안정이라는 설명의 의무를 다하지 않아 응급실 초기진단 실패, 수술방법 선택의 오류, 퇴원 후 외래 진단에서의 문제 등으로 어려움을 겪었다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 도수정복술의 적절성
○ 수술의 적절성
○ 외래 경과관찰 및 조치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
관절 탈구 시 빠른 정복이 원칙이나 골든 타임은 12시간(고관절학 참조)으로 진료기록상 Pipkin stage IV로 기록되어 있고, 이러한 경우 X-ray만으로는 확인하기 어려우므로 정확한 진단 및 치료 계획을 위하여 CT 촬영 등이 필요하였을 것으로 사료된다. Pipkin type IV는 도수정복이 어렵고 추가 골절의 발생 가능성이 단순 탈구보다 높으며, 충분한 환자의 통증 조절 및 근 이완이 되지 않은 상태에서 무리한 힘이 가해져 발생하였을 가능성이 있는 것으로 사료된다. 도수 정복이 실패하고 추가 골절이 발생하여 수술은 불가피하게 시행되어야 하고, 수술 후 방사선 사진을 참고하면 개방성 정복 및 내고정이 잘 되어있어 수술과정이 적절하였다고 판단된다. 수술 후 입원 중 우측 고관절 관절가동범위 운동 및 보행운동 등의 물리치료 등을 시행하고, 퇴원 후 2개월 간격으로 단순 방사선 촬영 및 CT 촬영을 시행하여 경과관찰 및 외래 추적관찰은 적절하였다고 사료되며, 피신청인의 초진 소견인 고관절 후방 탈구, 대퇴 골두 및 비구 후벽 골절만으로도 대퇴 골두 무혈성 괴사가 발생할 가능성은 높으므로 치료로 인한 것이라고 보기 어렵다.

[손해배상책임의 유무]
■ 진단 및 도수정복술의 과실 유무
피신청인에게 발생한 악결과(Pipkin type IV)는 X-ray만으로는 확인하기 어려우므로 정확한 진단 및 치료 계획을 위하여 CT 촬영 등이 필요하였을 것이며, 도수정복이 어렵고 추가골절의 발생 가능성이 단순 탈구보다 높으며, 충분한 환자의 통증 조절 및 근 이완이 되지 않은 상태에서 무리한 힘이 가해져 발생하였을 가능성이 있다.
■ 수술 및 경과관찰 등의 과실 유무
신청인 병원 의료진이 피신청인에 대해 시행한 개방적 정복술과 내 고정술 및 이후 외래 경과관찰 및 조치 등에 있어 적절하였다.
■ 도수정복술에 관한 설명의무 위반 여부
도수정복술은 환자에게 침습을 가하는 의료행위로 일견 설명의무의 이행대상이라 판단되나, 현재 신청인 병원 의료진의 설명의무 이행여부에 관한 충분한 증거(동의서 등)가 제출되지는 않았다. ① 당시 피신청인은 당일 교통사고로 골절 및 탈구가 발생하였고 심한 통증을 호소하며 신청인 병원 응급실에 입원한 상태이며 고관절학적 골든타임(12시간)까지 고려할 때 응급환자에 해당하는 것으로 일견 추정되는 점, ② 대법원이 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 있는 경우 설명의무가 면제될 수 있다는 취지로 판시한 점(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결, 대법원 2011. 10. 13. 선고 2009다102209 판결 등), ③ 임상 현실상 응급실에서 도수정복술 시행시 대부분 동의서를 징구하지 않는 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 신청인 병원 의료진이 도수정복술 관련 설명의무를 위반하였다고 단정할 수 없다.
■ 수술에 관한 설명의무 위반 여부
본 건 수술동의서 내용상 신청인 병원 의료진의 설명의무 위반은 확인되지 않는다. 우리 원 감정서상 ‘본 환자의 경우 수상으로 인한 대퇴 골두 무혈성 괴사의 가능성이 높을 수 있으나 이에 대한 내용이 없다’고 기재되어 있으나 피신청인에게 발생한 대퇴골두무혈성괴사는 신청인 병원 의료진의 치료로 인한 것이 아닐 가능성이 높다는 감정결과를 고려할 때, 다른 특별한 사정이 없는 한 의료사고와 결부된 설명의무 위반 여부는 처음부터 문제되지 않는다 사료된다.

[손해배상책임의 범위]
당시 도시일용노임: 월 금 2,417,000원
호프만지수: 219.61
노동능력상실률: 15 %
기왕 치료비: 약 금 50,000,000원
향후 치료비: 약 금 30,000,000원(고관절치환술 3회로 산정, 개호비 배제)

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
신청인은 피신청인의 미납 진료비 채무 금 50,916,000원 전액을 면제하고, 금 65,000,000원을 지급하며, 피신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=831&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000