의료분쟁조정 사례

사건번호: 288
진료과: 내과
사건명: 만성 폐쇄성 폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(남/80대)은 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 2018년 11월 피신청인 병원에 입원하였고, 산소요법, 항생제 투여 등의 치료를 받았으나 심한 호흡곤란 및 체내 산소포화도 저하로 언제든 호흡 정지가 발생할 수 있을 정도로 상태가 악화되었다.
2018년 12월 심폐소생술 및 중환자실 치료 여부, 연명의료 중단에 대해 피신청인 병원 의료인과 보호자간 논의가 이루어지던 중 3일 뒤 피신청인 병원 의료인 간의 구두처방 오류로 투여 중인 산소가 8L/분에서 3L/분으로 감량되면서 망인은 의식 저하 및 심정지가 발생하였고 다음날 인공호흡기 치료 및 승압제를 투여하며 전해질 불균형 및 대사성 산증 교정 위해 지속적신대체요법을 시작하였으나 혈압저하가 지속되어 심폐소생술 거부에 동의 된 상태로 사망하였다.

[분쟁의 요지]
신청인: 망인은 평소에 산소를 8 L로 적용했는데 의사 처방을 간호사가 환자를 착각하여 3 L로 잘못 감량하였고 산소 공급량 수치가 3 L로 변경되어 있어 의료진에게 알렸으나 기다리라고 하여 위급상황이 발생되었고 심폐소생술, 응급조치 후 중환자실로 옮겨 치료 했으나 사망하였다고 주장한다.
피신청인: 망인의 건강상태는 완전한 회복이 어려웠고, 보호자 역시 이러한 상황을 인지한 점을 들어 구체적인 손해배상액에 관하여는 적절한 합의점에 따라 손해배상을 하겠다고 주장한다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 치료의 적절성
○ 응급 조치의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
망인은 매우 심한 특발성 폐섬유화증과 과도한 흡연으로 인한 폐기종이 발병한 만성 폐쇄성 폐질환을 가지고 있어 산소에 의존하여 재활치료를 받던 중 의료진의 착오로 산소 공급이 저하되어 심정지가 나타났으므로 피신청인 병원의 조치는 적절하지 않았다. 그러나 산소 공급 저하가 망인 사망에 일부 기여하였을 것으로는 추정되지만 망인은 상기의 질환으로 산소에 의존하며 생활하여야 하고 이 사건 사고가 없었다고 하더라도 이러한 질환이 없는 사람보다 생존기간이 단축될 것으로 예상되는 상태였다고 사료된다.

[손해배상책임의 유무]
■ 진단 및 치료상의 과실 유무
망인은 기저질환으로 인하여 반드시 일정량의 산소 공급이 필요한 상태였으며 산소 8 L가 투여되어야 겨우 목표한 범위 내 산소포화도가 유지될 수 있었으나, 피신청인 병원 의료인 간의구두처방 오류로 피신청인 병원 간호사가 다른 환자 처방을 망인에 대한 처방으로 오인하여 주입 중인 산소량을 3L로 줄여 약 7분간 산소 공급이 제대로 이루어지지 않았고 그로 인하여 망인은 의식 저하 및 심정지가 발생하였고 사망에 이르게 되었음이 인정된다.
한편, 망인은 이 사건 사고 수일 전부터 기저질환 등으로 인해 호흡정지의 발생 위험성, 심폐소생술 여부, 연명치료 중단 등에 대해 보호자와 논의가 이루어졌던 점을 비추어 보면 위와 같은 피신청인 병원의 과실이 없었다고 하더라도 망인이 사망에 이르지 않았을 것이라도 단정할 수 없으나 위 과실이 없었더라면 단기간이나마 망인의 수명이 연장되었을 것으로 판단되는바, 그렇다면 피신청인은 피신청인 병원 의료인의 사용자로서 망인과 망인의 상속인인 신청인들이 망인의 사망으로 인하여 입은 정신적 손해를 금전으로나마 위자할 책임이 있다.

[손해배상책임의 범위]
이 사건 사고의 내용, 피신청인 병원 의료진의 과실내용, 양 당사자의 합의에 대한 입장 등 제사정을
고려하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 35,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=806&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000