의료분쟁조정 사례

사건번호: 309
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 위장관 종양 수술 후 혈전 및 복막염 등이 발생하여 사망한 사례
해결상태: 조정불성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/60대)은 고혈압, 고지혈증, 천식, 우측 유방암의 기왕력이 있는 환자로 2018년 4월 위장관 기질종양에 대한 수술적 치료를 위하여 피신청인 병원에 입원하였다.
2018년 4월 복강경하 위쐐기절제술(1차 수술)을 시행하였고, 수술 소견상 위하부, 대만곡 후벽에서 종양이 발견되었으며 V-lock 이용하여 봉합하였으며, 조직검사 결과 방추세포 종양소견이 확인되었다.
다음 날 07:00 어지럽고 멍한 증상 발생 이후 혈압 저하, 호흡 곤란 및 산소포화도가 저하되며, 수술 2일째 혈중 크레아티닌 수치 상승, 소변량 저하, 복부 팽만 및 심박수 증가, 고열 등 환자 상태 악화로 중환자실 입실하여 기관 삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 및 비위관 삽입 후 집중치료를 받았다. 당일 시행한 복부 CT 검사에서 위 절제부위 경계를 따라 큰 혈종이 확인되며 누출과는 구별되지 않았다.
수술 후 9일째 복부 CT 검사상 위의 절제된 부분을 따라서 거대한 혈종이 형성되어 있으며 크기 증가, 복수 증가, 복막염 의증 소견이 확인되나 확연한 활동성 누출의 증거는 없었고, 영상의학과 협진하에 피부경유배액술(PCD)을 시행하였다.
수술 후 12일째 배액관 체액 배양검사결과 균동정(MRAB, Candida albicans) 되어 감염내과 협진 후 항생제를 조절하였고, 2일 뒤 기관발관 후 고유량 산소요법을 적용하였으며, 3일 뒤 금식에서 물 섭취로 식이 변경하였다.
1차 수술 후 18일째 좌측 배액관 양상 변화(turbid, 장액성, 30 cc)되어 시행한 복부 CT 검사에서 문합부위 뒤쪽으로 결손이 확인되어 당일 시험적 재복술(2차 수술)을 시행하였고, 수술소견상 복강내 염증이 매우 심하였고 더러운 액체가 다량 있었으며 이전 수술의 스테이플 라인 뒤쪽 측면의 스테이플 라인 파열 소견이 확인되어 원위부 위절제술을 시행 후 자동 문합기를 이용하여 루프위공장문합술을 시행하였다.
이후 혈압저하, 소변량 저하, 전신 부종 등의 증상에 대해 승압제 투여, 신장내과 협진하에 지속적 신대체요법 등을 시행하였으나 1차 수술 후 25일째 사망하였다. 사망진단서상 사인은 복막염, 위장관 간질성 종양, 절제술 부위 누출이다.

[분쟁의 요지]
신청인: 수술 초기 문합부위 누출이 의심되는 증상이 발생하였음에도 관련 검사 및 진단이 지연되어 복막염으로 인한 패혈증 증상이 지속되었으며, 신속하게 재수술이 필요한 상태였음에도 뒤늦게 수술을 시행하여 망인이 결국 사망에 이르렀다.
피신청인: 문합부 누출은 2018년 5월 처음으로 배액관 양상의 변화로 의심되었으며 확인을 위하여 응급 CT검사 시행하여 누출을 확인하였고, 당일 응급수술을 진행하였다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 1차 수술 및 수술방법의 적절성
○ 1차 수술 후 증상에 대한 조치의 적절성
○ 2차 수술의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
임상 증상 및 소견들이 복강내 출혈에 의한 저혈량성 쇼크에 합당하며 2018년 4월 시행한 복부 CT 소견상 위 절제부위 경계 따라 큰 혈종 확인되었다. 출혈은 수술시 사용한 자동문합기 스테이플 라인에서 기인한 것으로 추정된다. CT 영상에서 수술부위 문합부에 큰 혈종이 확인되었던 바, 수술 당시 자동문합기 문합이 적절히 이루어지지 않았을 가능성도 배제할 수는 없다. 1차 수술 시 문합부 출혈에 대하여 수혈, 경피적 배액술 등의 보존적 치료로 호전되는 양상 보였으나 출혈 당시 문합부위에 파열부위가 있어 이를 통한 문합부 누출로 복막염과 패혈증이 지속적으로 서서히 진행되어 2차 수술로 문합부 파열부위의 문제는 해결하였지만 패혈증 악화와 다장기부전증으로 사망한 것으로 추정된다.

[손해배상책임의 유무]
■ 1차 수술상의 과실 유무
수술기록지상 기재에 따르면 수술은 자동문합기를 이용하여 이루어졌고 스테이플 라인 부위에 보강봉합술이 시행되었으며 수술 당시 출혈량은 많지 않았던 것으로 보인다{출혈량에 관하여 수술기록지에는 20 ml, 마취기록지에는 50 ml로 기재되어 있다}. 그러나 망인은 이 사건 1차 수술 직후부터 수술 부위 출혈 및 문합부 누출이 지속된 것으로 보이는데, ① 수술 직후부터 2일 뒤까지 NRS 6점의 수술 부위 통증을 호소한 점, ② 망인의 체온은 수술 다음 날 37.0 ~ 37.7 도, 2일째 37.7 ~ 38.6 도, 3일째 38.3 도 등 상당한 기간 지속적으로 고열이 발생한 점, ③ 수술 전 혈색소 수치가 13.1 g/dL에서 수술 다음 날 9.7 g/dL(참고치 12~16 g/dL)로 급격하게 변화한 점, ④ 수술 후 2일째 복부 CT 검사 결과 위 절제 부위 경계를 따라 큰 혈종이 확인된 점, ⑤ 2차 수술 결과 이 사건 1차 수술의 스테이플 라인의 뒤쪽 측면의 스테이플 라인에 파열 소견(‘이전 수술의 stapling line의 posterior aspect의 stapling line에 disruption 소견’)이 관찰된 점, ⑥ 이 사건 1차 수술에서 누출테스트가 시행되지 아니한 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 1차 수술 과정에서 피신청인 병원 의료진의 과실로 인하여 수술 부위 문합이 적절히 이루어지지 않았거나 또는 적어도 문합 자체에는 술기상 불가항력적인 점이 있었을 여지가 있다 하더라도 수술을 종료하기 전 문합부 누출 여부에 대한 확인을 소홀히 하여 망인에게 문합부 누출을 야기하거나 지속시킨 것으로 추정해볼 여지가 있다.
■ 1차 수술 후 경과관찰 및 조치상의 과실 유무
일반적으로 수술 후 출혈이나 문합부 누출이 발생할 경우 수혈, 배액술, 항생제 치료 등 보존적 치료를 시행하는 것은 합리적인 결정일 수 있고, 대부분의 출혈은 자연 지혈되며 작은 누출은 배액술과 항생제 치료로 해결되는 경우가 많다. 그러나 보존적 치료 중 출혈이나 누출이 지속되는 경우 의사는 환자의 상태를 면밀히 관찰하여 적절한 시기에 수술적인 치료를 결정하여야 할 의료행위상 주의의무가 있다.
망인은 수술 직후부터 NRS 6점의 수술 부위 통증을 호소하였고, 수술 다음 날인 07:00경 어지럽고 멍한 증상 발생 이후 혈압 저하, 호흡 곤란 및 산소포화도 저하, 고열이 발생하였으며, 수술 후 2일째 혈중 크레아티닌 수치 상승, 소변량 저하, 복부 팽만 및 심박수 증가, 고열 등 상태가 악화되었다. 피신청인 병원 의료진은 신청인에 대하여 중환자실로 이실하여 수혈, 승압제 투여, 기관 삽관, 인공호흡기 적용, 중심정맥관 및 비위관 삽입 후 집중치료를 시행하였고, 같은 날 복부 CT 검사를 시행한 결과 위 절제 부위 경계를 따라 큰 혈종이 확인되었으나 누출 등의 스테이플 라인 파열의 소견은 확인되지 않아 보존적 치료를 계속하기로 결정하였다. 1차 수술 9일 뒤 복부 CT 검사를 시행한 결과 위 절제 부위를 따라 거대한 혈종이 형성되어 있으며 크기 증가, 복수 증가, 복막염 의증 소견이 확인되었으나 확연한 활동성 누출의 증거는 없다고 보고 영상의학과 협진하에 피부경유배액술(PCD)을 시행하였고, 2018년 5월 배액관 양상 변화(turbid, 장액성, 30 cc) 소견이 관찰되어 복부 CT 검사 시행한 결과 스테이플 라인 주위로 다량의 누출액 등 명백한 결손 부위가 확인되어 같은 날 이 사건 2차 수술을 시행하였다. 수술소견상 복강내 염증이 매우 심하였고 더러운 액체가 다량 있었으며 이전 수술의 스테이플 라인 뒤쪽 측면의 스테이플 라인 파열 소견이 확인되었다. 이후 혈압 저하, 소변량 저하, 전신 부종 등의 증상에 대하여 승압제 투여, 신장내과 협진하에 지속적 신대체요법 등을 시행하였으나 사망하였다.
망인은 보존적 치료가 계속되는 중에도 발열, 소변량 저하, 혈중 크레아티닌 상승 등 급성 신손상(허혈성 급성 세뇨관 괴사 의증, 신전성 급성 신손상)과 같은 상태의 악화를 보였고, 1차 수술 9일 뒤 복부 CT 검사 결과 위 문합부 주변의 혈종 크기 증가, 혈종 내 공기 음영의 증가, 복강 내 복수가 증가하였으며, 복막으로 조영증강이 약하게 동반되어 있어 복막염이 동반되어있을 가능성이 있었으므로, 피신청인 병원 의료진은 망인에 대하여 수술적 치료와 같은 적극적인 조치를 조기에 고려하였어야 하나, 이 사건 2차 수술은 1차 수술 18일째에야 이루어졌고, 망인의 복강내 염증은 매우 심각한 상태가 되었으며, 이 사건 2차 수술로 문합부 파열의 문제는 해결이 되었지만 패혈증 악화, 다장기부전증으로 망인은 사망하였다.
이 사건 2차 수술이 복부 CT 검사 후 조기에 이루어졌거나 적어도 배액관 삽입이 좀 더 이른 시기에 시행되었다면, 망인의 예후가 상당히 달라졌을 개연성이 없다고 단정하기 어렵다.
■ 소결
이 사건 1차 수술 과정에서 피신청인 병원 의료진의 과실로 인하여 수술 부위 문합이 적절히 이루어지지 않았거나 또는 적어도 문합의 불완전함 자체에는 불가항력적인 측면이 있었다 하더라도 수술을 종료하기 전 문합부 누출 여부에 대한 확인을 소홀히 하여 망인에게 문합부 누출을 야기하거나 지속시킨 것으로 추정해볼 여지가 있다고 생각되고, 이 사건 1차 수술 후 경과관찰 및 조치에 있어서 적절한 시기에 적절한 대응조치가 이루어졌다고 단정하기도 어렵다고 판단되며, 이로 인하여 망인의 예후에 상당한 영향을 미쳤을 것으로 판단되므로, 피신청인은 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 망인의 전손해에 대하여 배상할 책임이 있다.

[손해배상책임의 범위]
기왕치료비: 금 616,000원
장례비: 금 5,000,000원
소극적 손해: 금 85,997,000원
책임제한: 망인은 고혈압, 고지혈증 및 천식의 기왕증이 있는 자로 기관지확장제 및 스테로이드 흡입제(LABA, long-acting beta-agonist & Steroid inhaler)를 사용하지 않으면 숨쉬기가 답답하다고 하였고, 신장약 150 cm, 체중 78 kg으로 고도비만 상태였으므로 기왕증에 의한 노동력의 상실이 상당하였을 것으로 예상되는 점, 망인의 소득에 관한 증명자료의 제출이 전혀 없는 점, 피신청인 병원 의료진은 이 사건 1차 수술 중 자동문합기를 사용한 후 스테이플 라인 부위 보강봉합술을 시행하여 문합부 누출을 방지하기 위한 나름대로의 조치를 취하였던 점, 피신청인 병원 의료진이 망인에 대하여 보존적 치료를 계속하였고 호전되는 양상을 보이기도 하였던 점 등을 고려하면 피신청인의 책임비율을 40 %로 제한함이 상당하다.
위자료: 이 사건 발생 경위, 망인의 나이, 기왕력, 가족관계, 피신청인 병원 의료진의 과실 정도 등 본 조정절차에 나타난 제반 사정을 종합하면 망인과 신청인에 대한 위자료는 총 금 20,000,000원이 상당하다.
손해액의 합계: 금 56,645,000원

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 불성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 56,645,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=827&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000