의료분쟁조정 사례

사건번호: 327
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 대동맥 박리 수술 후 무산소성 뇌손상이 발생한 사례
해결상태: 합의성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
신청인(남/40대)은 고혈압 과거력이 있으며 2017년 2월 상배부(upper back) 통증을 호소하여 ○○병원 내원 후 대동맥박리 소견이 확인되어 다음 날 피신청인 병원으로 진료 의뢰되었다.
피신청인 병원 응급실 경유하여 중환자실 입원 후 통증 및 혈압 조절 등 보존적 치료를 받고 다음 날 일반병실로 전실되었다.
흉부 CT 검사 후 2017년 3월 신부전 동반된 급성 대동맥 박리(Type Ⅲ) 진단하에 전대동맥궁치환술(이하 ‘이 사건 수술’이라고 함) 후 중환자실로 입실되어 보존적 치료 후 지속적신대체요법(CRRT)을 시행하였다.
수술 후 의식이 회복되지 않아 뇌 CT, MRI 검사를 받은 후 무산소성 뇌손상에 대해 신경과 협진, 지속적신대체요법 치료 종료 및 기관절개술을 받은 후 침상 내 재활치료 등에 대해 재활의학과 협진, 강직에 대한 신경과 협진을 하였으며, 2017년 5월 재활의학과로 전과되어 재활치료 등의 보존적 치료를 지속하였고, 같은 해 6월 무산소성 뇌손상과 대동맥의 박리에 대한 진단서가 발급되었으며 퇴원 후 ○○병원으로 전원되었다.
이후 △△병원에서 2017년 12월 무산소성 뇌손상으로 인한 사지마비 및 인지기능장애로 뇌병변 장애의 진단을 받았다.

[분쟁의 요지]
신청인: 대동맥치환술 이후 뇌손상으로 인해 의식이 돌아오지 않았다.
피신청인: 급성 대동맥박리에 급성 신부전이 동반되어 대동맥궁치환술을 받았으며 이 경우 뇌손상 등의 치명적인 합병증으로 사망할 위험성이 매우 높으며 신청인의 회복을 위해 최선을 다하였으나 결과가 좋지 못한 점에 대해 다시 한 번 유감의 뜻을 전했다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 진단 및 수술 전 처치의 적절성
○ 수술의 적절성
○ 수술 후 경과관찰 및 처치의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
신청인은 신부전을 동반한 급발성의 DeBakey Type III 혹은 Stanford Type B 대동맥 박리 환자로 수술의 위험도가 높은 상태에서 이 사건 수술을 받았으며, 수술 후 합병증으로 미만성 허혈성 뇌손상으로 1급 장애가 발생되었다. 대동맥 박리의 위험성을 고려하면 수술은 불가피한 측면이 있으나 최근 신청인의 경우와 같은 DeBakey Type III 혹은 Stanford Type B 대동맥 박리환자는 혈관 내 스텐트 삽입술을 시행하거나 내과적 치료를 우선하는 점을 고려하면 수술 전에 이를 고려하였는지의 여부는 논란의 여지가 있다고 보인다. 또한 위 미만성 허혈성 뇌손상의 결과를 후향적으로 검토하면, 비록 피신청인 병원 의료진이 수술 중 뇌혈류 유지를 위해 전향적 및 간헐적 후향적 관류법을 이용하여 뇌혈류를 공급하고자 하였으나, 뇌 보호를 위한 방법 중에 보편적으로 사용하는 액와 배관 삽입(Rt. axillary cannulation)을 시행하여 지속적인 뇌혈류를 유지하는 방법을 사용하지 않은 것은 아쉽다.

[손해배상책임의 유무]
■ 진단 및 수술 전 처치상의 과실 유무
신청인은 ○○ 병원에서 대동맥박리 진단하에 2017년 2월 피신청인 병원으로 진료의뢰 되었다. 피신청인 병원 의료진은 신청인에 대하여 흉부 CT, 심장초음파 및 각종 혈액검사를 통해 급성 대동맥박리(DeBakey Type III 혹은 Stanford Type B)를 진단하고, 추가적으로 고혈압, 당뇨, 간염, 신장 기능 이상(신부전) 등으로 진단하였으며, 이후 같은 해 3월 수술 전까지 중환자실로 전실하여 경과관찰, 각종 혈액 검사와 신장내과, 류마티스내과, 소화기내과 등과 협진하여 수액 투여 등 수술 전 처치를 시행하였는바, 피신청인 병원 의료진의 신청인에 대한 진단 및 수술 전 처치상 과실을 인정하기는 어렵다고 사료된다.
■ 수술 과정상의 과실 유무
인간의 생명과 건강을 담당하는 의사에게는 그 업무의 성질에 비추어 보아 위험방지를 위하여 필요한 최선의 주의의무가 요구되고, 따라서 의사로서는 환자의 상태에 충분히 주의하고 진료 당시의 의학적 지식에 입각하여 그 치료방법의 효과와 부작용 등 모든 사정을 고려하여 최선의 주의를 기울여 그 치료를 실시하여야 하며, 이러한 주의의무의 기준은 진료 당시의 이른바 임상의학의 실천에 의한 의료수준에 의하여 결정되어야 하며(대법원 1997. 2. 11. 선고 96다5933 판결 참조), 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 위와 같은 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조). 신청인은 2018년 2월 피신청인 병원 의료진으로부터 대동맥 박리증 진단하에 이 사건 수술을 받았고, 이후 무산소성 뇌손상이 발생하였다. 우리 원 감정결과 등을 고려하면, 신청인은 하행대동맥이 박리된 DeBakey Type III 또는 Stanford Type B의 대동맥 박리증 환자로서, 내과적 치료 또는 혈관내 스텐트 삽입술 치료가 우선이나 하행 흉부 대동맥(원위부 부터 왼쪽 쇄골하 동맥까지를 근원으로 함)부터 양쪽 총장골동맥까지 박리가 된 상태를 고려하면, 수술적 치료 역시 적응증에 해당한다고 볼 수 있는 점, 또한 전체 순환 정지 시간 110분 동안 전향적 및 간헐적 후향적 관류법을 이용하여 뇌혈류를 공급한 것으로 보이는 점, 양쪽 경동맥에 삽관 역시 캐뉼러 삽관으로 쓰이는 점을 고려하면, 액와동맥 삽관이 아닌 양쪽 경동맥에 삽관하였다는 사정만으로 이를 과실이라고 단정하기 어려운 점, 미만성 허혈성 뇌손상은 발생 가능한 이 사건 수술의 합병증으로 보이는 점 등을 모두 고려하면, 이 사건 수술 과정상 피신청인 병원 의료진의 과실을 주장하는 신청인의 주장은 이유 없다.
■ 수술 후 경과관찰상의 과실 유무
피신청인 병원 의료진은 신청인에 대하여 이 사건 수술 후 중환자실에서 근접 감시 및 인공호흡기 치료를 하였고, 정기적인 혈액검사와 주사 처치, 의식의 호전이 없자 두부 CT 및 MRI 시행, 신경과 협진, 지속적신대체요법(CRRT), 기관절개술 등의 처치를 시행하였는바, 수술 후 경과관찰상 피신청인 병원 의료진의 과실을 인정하기는 어렵다고 사료된다.
■ 설명의무 위반 여부
일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료 방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다(대법원 1995. 1. 20. 선고 94다3421 판결, 1997. 7. 22. 선고 95다49608 판결 등). 또한 설명의무는 침습적인 의료행위로 나아가는 과정에서 의사에게 필수적으로 요구되는 절차상의 조치로서, 특별한 사정이 없는 한 의사 측에 설명의무를 이행한데 대한 증명책임이 있다고 해석하는 것이 손해의 공평ㆍ타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상 및 법체계의 통일적 해석의 요구에 부합한다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결, 대법원 2010. 8. 19. 선고 2007다41904 판결 등 참조). 그런데 이 사건의 경우 신청인은 이 사건 수술의 필요성, 스텐트 등의 대체 치료방법, 이 사건 수술을 받을 경우 발생 가능한 합병증 등에 대하여 피신청인 병원 의료진으로부터 자세히 설명을 듣지 못하였고, 이를 알았다면 이 사건 수술과 같은 대수술을 받지 않았을 것이라는 취지로 주장하고, 이에 대하여 피신청인 병원 의료진은 수술의 이유와 방법, 사망 및 합병증 가능성 등에 대하여 수술 전 신청인에게 직접 충분히 설명 후 서면으로 동의서를 받았고, 특히 높은 사망률과 뇌손상에 대하여서는 특별동의서를 따로 작성하여 다시 한 번 더 강조하여 설명을 하였다는 취지로 주장한다. 살피건대, 우리 원 감정결과에 진료기록 등 이 사건 조정절차에서의 모든 자료와 당사자의 진술 등 제반사정을 종합적으로 고려해보면, 수술 혹은 시술의 치료방법의 선택은 의료인의 재량에 속하기는 하나, 신청인과 같이 DeBakey Type III 혹은 Stanford Type B 대동맥 박리 환자로서는 이 사건 수술과 같이 난이도가 높은 대수술을 받기 전 그 합병증의 결과가 매우 치명적일 수 있으므로 피신청인 병원 의료진으로서는 수술과 시술의 장·단점을 고려하여, 이를 자세하고 충분하게 설명하고 나서 신청인의 동의를 받았어야 하는바, 피신청인은 이 사건 감정서에 대한 추가의견을 통하여 신청인의 대동맥 박리가 대동맥궁의 우측 무명동맥 기시부까지 침범되어 있어 스텐트 삽입술에 추가로 개흉술하 뇌혈관 바이패스(Zone 0 Debranching)도 함께 필요한 상황이었으므로 수술이 필요하였다고 주장하지만, 이 사건 수술 전 피신청인 병원 의료진이 참고하였던 2017년 2월 흉부 CT(○○ 병원 시행)상 위 피신청인 주장과 달리 무명동맥 기시부에는 박리가 확인되지 아니하고, 실제로 피신청인 병원 영상의학과 의료진의 위 CT 영상에 대한 판독에서도 하행 흉부 대동맥(원위부 부터 좌측 쇄골하 동맥까지를 근원으로 함)부터 양쪽 총장골동맥까지 박리가 된 상태의 소견이지 무명동맥 기시부까지 박리가 된 것으로는 확인되지 아니한 점, 더욱이 이 사건 수술기록지상 수술 관찰소견에서도 피신청인의 위 주장을 인정할 만한 별다른 기재가 확인되지는 아니하는 점, 따라서 피신청인 병원 의료진은 신청인의 당시 상태가 좌측 쇄골하 동맥의 기시부 뒤 내막파열 및 신장의 관류부전이 동반되어 있더라도, 박리되지 아니한 우측 무명동맥을 포함하여 좌측 경동맥을 포함한 전체 대동맥궁을 인조혈관으로 대체하는 이 사건 수술방법에 대하여 자세히 설명한 후 이 사건 수술 시행 여부 등에 대한 자기결정권을 행사할 수 있게 하였어야 하나, 이를 자세하고 충분히 설명하지 아니함으로써 신청인의 자기결정권을 침해하였다 할 것이므로, 결국 피신청인은 위 설명의무 위반으로 인한 정신적 손해인 배상할 책임이 있다고 판단된다.

[손해배상책임의 범위]
신청인의 나이, 성별, 이 사건 의료사고의 경위 및 결과, 현재 무산소성 뇌손상으로 인한 사지마비 및 뇌병변장애 등의 신청인의 중한 상태, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 제반사정 등을 모두 참작하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과:
[처리결과]
합의에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 30,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=845&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000