의료분쟁조정 사례

사건번호: 438
진료과: 외과/흉부외과
사건명: 신장이식 수술 후 사망한 사례
해결상태: 조정성립

사건 개요:
[진료과정과 의료 사고의 발생 경위]
망인(여/60대)은 약 10년 전 만성 신질환, 고혈압 진단을 받고 □□대학교병원에서 경과관찰을 받던 중 만성 신질환이 악화되어 2020년 6월부터 혈액투석을 시작하였고, 같은 달 동정맥루 수술을 받은 후 ◯◯병원에서 주 3회 혈액투석을 받았다.
망인은 2020년 7월 신장이식 수술을 받기 위해 피신청인 병원에 내원하여 같은 해 8월 피신청인 병원에 입원하여 말기 신질환(ESRD; End stage renal disease) 진단 하에 신장이식 수술 전 검사를 받고 퇴원하였다.
2020년 9월 피신청인 병원에 재입원하여 7차례에 걸쳐 혈장반출을 받고, 같은 해 10월 생체신장이식 수술(Living donor kidney transplantation, Rt)을 받았다(이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다).
수술 다음날 03:00경 의식 저하 및 혈색소 수치 감소 소견을 보여 03:30경 신장초음파 검사를 실시한 후 혈종제거 수술을 시행 후 중환자실에서 인공호흡기, 지속적신대체요법(CRRT), 수혈 등 보존적 치료를 받았다.
2일 뒤 10:30경 체외막산소공급(ECMO)을 적용하고, 12:00경 지속적신대체요법을 종료하였으며, 12:30경에는 맥박이 촉지되지 않아 심폐소생술을 받았으나 소생되지 않고 같은 날 20:05경 사망하였다. 사인은 급성 간부전에 의한 다발성장기부전으로 확인되었다.

[분쟁의 요지]
신청인: 이 사건 수술 전 실시한 심장혈관 검사에서 망인의 관상동맥에 이상이 있다는 것이 확인되었으나, 피신청인 병원 의료진은 이에 대한 원인을 찾고 해결하는 등의 주의의무를 다하지 아니한 채 추가 검사 없이 이 사건 수술을 진행하여 망인을 사망에 이르게 하였다. 또한 망인은 이 사건 수술 이후 출혈이 발생하여 혈종제거 수술까지 받았으나, 피신청인 병원 의료진이 적절한 조치를 취하지 못하여 급성 간부전 및 다발성 장기부전으로 사망하게 되었으며, 나아가 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 전 망인과 그 보호자에게 사망 가능성 등 수술과 관련된 내용을 구체적으로 설명하지 않았았다.
피신청인: 이 사건 수술 전 심장에 관한 검사를 포함하여 이식 전 필요한 검사들을 실시하였는데, 검사 결과 망인에게 신장이식 수술을 시행하기에 부적합하다고 볼만한 소견이 없었다. 또한 이 사건 수술 중 특별한 이상 소견이나 과다 출혈 등 문제점 없이 종료되었고, 수술 후 출혈이 의심되어 시행한 혈종제거술에서도 심한 출혈이 확인되지 않았다.
다만 이 사건 수술 후 망인에게 급성 간부전이 나타나 간기능 회복을 위해 체외막산소공급과 지속적신대체요법 등 치료를 시행하였으나, 망인의 임상경과가 급속도로 악화되어 사망에 이르게 되었고, 이는 여러 원인에 의해 발생할 수 있는 결과로, 의료행위상 과실로 인해 발생하였다고 볼 수 없다. 수술 전 망인과 그 보호자에게 사망 가능성 등 수술 후 발생할 수 있는 합병증에 대해 구체적로 설명하고 동의를 받았다.

주요 쟁점:
[사안의 쟁점]
○ 수술 전 검사 및 수술 선택의 적절성
○ 수술의 적절성
○ 수술 후 경과관찰의 적절성
○ 설명의 적절성

감정결과:
[감정결과의 요지]
환자는 B-FCXM 양성 및 도너특이항체를 가지고 있어 면역학적으로 이식 고위험군에 속하나 이식을 결정하고 준비하는 단계는 적절하였으며 수술도 특이 사항 없이 잘 이루어 졌다고 판단된다. 환자는 수술 후 출혈소견 및 저혈압 소견을 보였으나 이에 대한 치료는 적절하였으며 급성 간부전의 원인을 특정하기는 어렵다. 환자는 급성 간부전으로 인한 혈액 응고장애와 이로 인한 출혈의 악화와 다발성 장기부전으로 급속히 사망에 이르렀으며 이를 사전에 인지하고 예방하거나 선제적 처치를 통한 치료는 어려웠을 것으로 판단된다.

[손해배상책임의 유무]
■ 의료상의 과실유무
의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결).
또한 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 수술 도중 환자에게 사망의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 입증함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나, 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않은 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 입증책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다(대법원 2004. 10. 28. 선고 2002다45185 판결, 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다244491 판결 등 참조).
위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 자료들을 토대로 인정할 수 있는 다음의 사정들을 모두 종합하여 보면, 피신청인 병원 의료진의 의료행위상 과실로 인하여 망인이 사망에 이르게 되었다고 보기는 어렵다. 즉, ① 일반적으로 신질환 환자들은 적게는 15%에서 많게는 50%까지 아무런 증상 없이 심근효소 수치인 트로포닌 수치가 증가하는 경우가 있다. 따라서 담당 의사는 허혈성 심질환을 진단할 때에 트로포닌 수치를 참고할뿐 이를 절대적인 지표로 삼지는 않고, 여기에 환자가 호소하는 증상과 임상 증상, 심전도 및 심장 초음파 검사 결과 등을 종합적으로 고려하여 판단한다. 그런데 망인의 경우, 수술 전 실시한 혈액검사에서 심근효소 수치가 정상 범위보다 증가한 것이 확인되기는 하였으나, 마찬가지로 수술 전에 실시한 심장 초음파 검사에서는 망인의 좌심실 수축 기능이 정상이었고, 국소벽운동 장애를 동반한 소견도 관찰되지 않았으며, 이후 망인이 이 사건 수술 당일까지 심질환을 의심할만한 증상을 호소한 바 없다. 또한 수술 전날 실시한 심전도 검사에서 망인에게 심근경색이 의심된다는 소견이 있었으나, 그 검사 결과를 보면 이는 전형적인 심근경색의 소견이라고 보기 어렵고, 이 사건 수술 직후에 실시한 심전도 검사에서는 그러한 소견이 관찰되지 않았다. 나아가 만약 수술 전날 실시한 심전도 검사 결과를 두고 심근경색이라고 확진하려면, ST 분절의 상승이 점차 뚜렷해지고, 시간이 지나면서 이와 관련된 추가 소견들이 더욱 명확하게 나타났어야 하나, 이후 망인에게 그러한 소견들이 확인되지도 않았다. 이처럼 망인의 임상증상과 심전도 및 심장 초음파 검사 소견, 혈액검사 결과 등을 종합하여 볼 때, 수술 전 망인이 급성 심근경색이었을 가능성은 적다고 판단된다. 따라서 당시 망인이 이 사건 수술을 받지 못할 의학적 증상이나 상태에 있었다고 보기 어렵다. ② 또한 망인과 같은 만성 신질환 환자들은 요독증에 의한 심장 기능 저하를 보이는 경우가 많은데, 이처럼 심장 기능이 저하되었다고 하더라도 그 사실만으로 신장이식 수술의 금기증에 해당하지 않고, 실제로 심장 기능이 저하된 신질환 환자에 대해서도 신장이식 수술이 시행되고 있다. ③ 한편, 망인은 신장 공여자인 망인의 딸과의 교차반응 검사에서 B-flowcytometry 양성(B-FCXM ratio 45.81) 및 도너특이항체(DSA; DR14 MFI 108873) 양성이 각 확인되었다. 그렇다면 망인은 면역학적으로 이식 고위험군에 해당한다고 볼 수 있으나, 이러한 경우에도 혈장교환술을 선행함으로써 신장이식 수술이 가능한 것으로 알려져 있다. 피신청인 병원 의료진 역시 이 사건 수술 예정일에 맞춰 망인에 대하여 수술 전 7차례에 걸쳐 혈장교환술을 실시하였는바, 그 준비 등 과정상 부적절하다고 볼만한 사정이 없다. 다만, 이 사건의 경우 혈장교환술로 인한 응고인자의 결핍이 말기신부전 환자인 망인의 출혈 경향을 강화하여 수술 후 출혈을 유발하였을 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 이것만으로 망인에게 급성 간부전이 발생하였다고 보기에 부족하고, 다른 원인에 의한 급성 간부전 발생의 가능성을 배제할 수 없으며, 또한 당시 신장이식을 위해서는 혈장교환술이 필요하였던 상황으로 보인다. ④ 망인은 이 사건 수술 후 소변량이 적절하게 유지되고, 혈청 크레아티닌 수치도 수술 전 5.14mg/dl에서 수술 후 3.25mg/dl로 감소하는 등 정상적인 신장 기능을 보이고 있었으나 수술 후 계속하여 저혈압 및 혈색소 감소 소견을 보였는바, 피신청인 병원 의료진이 그 원인을 파악하고 그에 대한 조치를 취하기 위해 pRBC 수혈, ABGA 검사, 초음파 검사, 혈종제거 수술, 지속적신대체요법 등을 시행한 것은 적절하였다.
■ 설명의무 위반 여부
일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있고, 특별한 사정이 없는 한 의사 측에 설명의무를 이행한 데 대한 입증책임이 있다고 해석하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상 및 법체계의 통일적 해석의 요구에 부합한다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결).
위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 자료들을 토대로 살피건대, 망인은 수술 전 검사에서 B-FCXM 양성 및 도너특이항체를 가지고 있어 면역학적으로 이식 고위험군에 속하는 환자인 점이 확인되었고, 비록 이 사건 수술의 금기증에 해당할 정도는 아니지만 심장 기능이 다소 저하된 소견을 보였으므로, 피신청인 병원 의료진으로서는 이 사건 수술 전 위와 같은 망인의 상태 및 생체신장이식수술을 받는 경우 그로 인해 증가
될 수 있는 위험성 등에 관하여 망인에게 충분히 설명할 의무가 있다. 또한 망인처럼 이식 고위험군에 속하는 경우, 최근에는 혈장교환술 등을 선행함으로써 신장이식 수술을 시행하는 경우가 많다고는 하나, 과거에는 신장이식 수술시 위험성이 적지 않아 수술을 하지 않는 경우도 있었으므로, 이 사건 수술 전 망인의 상태를 고려하여 혈장교환술이 필요한 이유, 혈장교환술 후 신장이식 수술시 출혈 경향 등 위험성이 다소 증가할 수 있다는 점, 신장이식 수술 외에 대체할 수 있는 치료방법 등에 관하여 구체적으로 충분히 설명함으로써 망인으로 하여금 이 사건 수술을 받을 것인지 여부를 결정하도록 할 의무가 있다고 할 것이다. 그러나 피신청인 병원에서 작성된 설명 및 동의서를 포함하여 이 사건 의무기록 등의 기재내용 전반을 보면, 혈장교환술과 신장이식 수술 등에 관한 일반적인 내용은 안내된 것으로 보이나, 상기 사항들에 관한 구체적인 설명이 이루어졌다고 볼 만한 기록이 확인되지 않고, 신청인들 역시 그러한 설명을 듣지 못하였다고 진술하고 있으며, 그 밖에 달리 수술 전 충분한 사전 설명이 이루어졌다는 점을 인정할만한 증거가 없다. 사정이 이러하다면, 피신청인 병원 의료진은 설명의무를 다하였다고 보기 어려우므로, 설명의무 위반에 따른 책임을 면할 수 없다.

[손해배상책임의 범위]
설명의무 위반으로 인하여 피신청인이 신청인들에게 배상하여야 할 손해는 위자료에 국한된다고 할 것이므로 그 액수에 관하여 살피건대, 이 사건의 경위 및 그로 인한 결과, 사망 당시 망인의 나이와 가족관계, 설명의무 위반의 정도 및 망인의 자기결정권 침해의 정도 등 이 사건 조정절차와 기록에 나타난 모든 사정들을 참작하면, 피신청인이 신청인들에게 지급하여야 할 위자료 액수는 금 13,000,000원으로 정함이 적정하다고 판단된다.

처리결과:
[처리결과]
조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과
같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
피신청인은 신청인에게 금 13,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

참고자료: https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1198&gubun=&condition=&keyword=&cpage=1&rows=1000