Ban hành Quy định trình tự thủ tục kiểm đếm nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khu nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An

Loại văn bản: Quyết định
Số ký hiệu: 47/2014/QĐ-UBND
Ngày ban hành: 30/09/2014
Ngày có hiệu lực: 10/10/2014
Cơ quan ban hành/ Chức danh / Người ký: Ủy ban nhân dân tỉnh Long An / Chủ tịch / Đỗ Hữu Lâm
Phạm vi: TỈNH LONG AN
Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực
Ngành: Tài nguyên và Môi trường
Lĩnh vực: Đất đai

**QUYẾT ĐỊNH**

**Ban hành Quy định trình tự thủ tục kiểm đếm nhà, đất và tài sản khác
gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư
khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

### ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 29/11/2013;

Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15/5/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;

Căn cứ Nghị định số 47/2014/NĐ-CP ngày 15/5/2014 của Chính phủ quy định về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất;

Căn cứ Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02/6/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thê đất, chuyển mục đích sử dụng đất và thu hồi đất;

Căn cứ Thông tư số 37/2014/TT-BTNMT ngày 30/6/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định chi tiết về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi nhà nước thu hồi đất;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số      681/TTr-STNMT ngày 12/9/2014,

**QUYẾT ĐỊNH:**

**Điều 1.** Ban hành kèm theo quyết định này Quy định trình tự thủ tục kiểm đếm nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An (*cùng Phụ lục mẫu biểu*).

**Điều 2.** Giao Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường chủ trì, phối hợp với các ngành, các cấp tổ chức triển khai, đôn đốc, theo dõi, kiểm tra việc thực hiện quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành sau mười (10) ngày, kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 50/2013/QĐ-UBND ngày 19/9/2013 của UBND tỉnh quy định trình tự thủ tục kiểm kê nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An.

**Điều 3.** Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Thủ trưởng các Sở, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã Kiến Tường và thành phố Tân An; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các tổ chức và hộ gia đình, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Bộ Tài nguyên và Môi trường;
- Cục Kiểm tra VBQPPL - Bộ Tư pháp;
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- TT. UBMTTQVN tỉnh và các Đoàn thể;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Như Điều 3;
- Cổng thông tin điện tử tỉnh;
- Phòng NC-KT, NC-TCD;
- Lưu: VT, STNMT, Nh;
QD KIEM DEM NHA DAT

**QUY ĐỊNH**

**Về trình tự thủ tục kiểm đếm nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất**

**để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi**

**Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An**

*(Ban hành kèm theo Quyết định số 47 /2014/QĐ-UBND*

*ngày   30   tháng   9   năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh)*

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Chương I**

**QUY ĐỊNH CHUNG**

**Điều 1. Phạm vi điều chỉnh**

Quy định này quy định về trình tự thủ tục kiểm đếm hiện trạng nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất sử dụng vào mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế- xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng theo quy định tại Điều 61, 62 Luật Đất đai năm 2013.

**Điều 2. Đối tượng áp dụng**

1. Tổ chức, cơ sở tôn giáo, cộng đồng dân cư, hộ gia đình, cá nhân trong nước, người Việt Nam định cư ở nước ngoài; tổ chức, cá nhân nước ngoài (sau đây gọi chung là người bị thu hồi đất) có đất đai, nhà cửa, tài sản khác gắn liền với đất thuộc khu vực Nhà nước thu hồi đất để sử dụng vào mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế- xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng trên địa bàn tỉnh Long An.

2. Tổ chức thực hiện công tác bồi thường, hỗ trợ, tái định cư; các tổ chức, cá nhân thực hiện dự án đầu tư (chủ đầu tư) và các tổ chức, cá nhân khác có liên quan.

**Điều 3. Nguyên tắc kiểm đếm**

1. Công khai, dân chủ, khách quan; bảo đảm đầy đủ, chính xác và đúng quy định pháp luật.

2. Việc kiểm đếm, đánh giá đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại phải được thực hiện liên tục cho đến khi kết thúc đối với toàn bộ dự án (không thực hiện gián đoạn làm nhiều đợt).

3. Trường hợp kiểm đếm theo diện vắng chủ và theo diện bắt buộc thì thời điểm bắt đầu tiến hành phải được thực hiện trong giờ hành chính, quá trình kiểm đếm phải ghi lại hình ảnh đất đai, nhà cửa, vật kiến trúc, tài sản khác trên từng thửa đất để làm tư liệu lưu vào hồ sơ.

**Chương II**

**TRÌNH TỰ THỰC HIỆN KIỂM ĐẾM**

***Mục 1***

***Tổ chức kê khai và thông báo kiểm đếm***

**Điều** **4****. Tổ chức kê khai**

1. Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư chủ trì, phối hợp với UBND xã, phường, thị trấn nơi có đất thu hồi (sau đây gọi tắt là UBND cấp xã) phát tờ khai và hướng dẫn người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất kê khai.

2. Trường hợp người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất không có mặt tại địa phương; không xác định được địa chỉ hoặc không hợp tác thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư phối hợp với UBND cấp xã nơi có đất thu hồi lập danh sách từng trường hợp cụ thể, niêm yết công khai tại trụ sở UBND cấp xã và tại địa điểm sinh hoạt chung của khu dân cư nơi có đất thu hồi.

3. Trong thời hạn không quá năm (05) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được tờ khai, người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất có trách nhiệm kê khai, nộp tờ khai tại UBND cấp xã nơi có đất thu hồi. Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư có trách nhiệm thu lại tờ khai.

4. Trong thời hạn không quá mười (10) ngày làm việc, kể từ ngày phát tờ khai mà người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất không kê khai hoặc không đến nhận tờ khai để kê khai thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư phối hợp với UBND cấp xã lập biên bản và lưu vào hồ sơ để tiếp tục thực hiện trình tự kiểm đếm theo quy định.

**Điều 5. Thông báo kiểm** **đếm** **đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại**

1. Ngay sau khi thu lại tờ khai của người bị thu hồi đất, Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư phối hợp với UBND cấp xã lập danh sách người bị thu hồi đất. Trường hợp người có tài sản gắn liền với đất không đồng thời là người bị thu hồi đất (chỉ sở hữu tài sản gắn liền với đất) thì phải lập danh sách cả tên người bị thu hồi đất và người có tài sản gắn liền với đất.

2. Căn cứ theo danh sách đã lập, Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư gửi thông báo kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại cho người bị thu hồi đất và người có tài sản gắn liền với đất (không đồng thời là người bị thu hồi đất). Thông báo phải nêu rõ thời gian, địa điểm có mặt để tiến hành kiểm đếm và được lập thành bốn (04) bản, gửi: Người bị thu hồi đất; UBND cấp xã; chủ đầu tư; Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng (đồng thời lưu vào hồ sơ).

3. Trường hợp người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất không có mặt tại địa phương hoặc không xác định được địa chỉ thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư phối hợp với UBND cấp xã niêm yết thông báo kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại tại trụ sở UBND cấp xã và tại các địa điểm sinh hoạt của khu dân cư nơi có đất thu hồi, đồng thời đăng thông báo trên Báo Long An trong ba (03) kỳ liên tiếp, thông báo trên Đài Phát thanh của huyện, xã ba (03) lần liên tiếp. Thời gian thực hiện niêm yết, thông báo trên các phương tiện thông tin trước ngày thực hiện kiểm đếm ghi trong thông báo ít nhất là mười (10) ngày làm việc.

Đến thời hạn kiểm đếm mà người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất không đến liên hệ với UBND cấp xã hoặc Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, phối hợp với UBND cấp xã lập biên bản và thực hiện việc kiểm đếm theo diện vắng chủ.

4. Trường hợp đã tuyên truyền, vận động nhưng người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất vẫn cố tình gây cản trở, không cho tiến hành đo đạc, kiểm đếm để lấy số liệu phục vụ cho việc lập phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư phối hợp với UBND cấp xã lập biên bản và thực hiện trình tự kiểm đếm theo diện bắt buộc.

***Mục 2***

***Tổ chức kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại***

**Điều 6.** **Thành phần tham gia thực hiện kiểm đếm**

1. Thành phần tham gia kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại gồm có:

a) Đại diện Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;

b) Người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất không đồng thời là người bị thu hồi đất (hoặc người đại diện hợp pháp);

c) Đại diện chủ đầu tư;

d) Đại diện UBND cấp xã;

đ) Đại diện khu phố, ấp (Trưởng hoặc Phó trưởng khu phố, ấp)

e) Đại diện những người bị thu hồi đất đã được Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có đất thu hồi giới thiệu hoặc người dân nơi có đất bị thu hồi chọn cử làm đại diện.

2. Trường hợp kiểm đếm theo diện vắng chủ thì thành phần phải mời thêm đại diện Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam và Công an cấp xã cùng dự.

**Điều 7****. Nội dung kiểm** **đếm**

1. Kiểm đếm về đất đai, nhà cửa, vật kiến trúc: Kiểm đếm toàn bộ diện tích đất thu hồi, từng hạng mục nhà cửa, vật kiến trúc, kết cấu, cấp hạng nhà, kích thước, diện tích. Đối với nhà và các loại công trình, vật kiến trúc mà khi tháo dỡ phần bị giải tỏa làm ảnh hưởng đến cấu trúc của phần còn lại thì phải xem xét kiểm đếm phần ảnh hưởng.

2. Kiểm đếm tài sản khác như: Đồng hồ điện, đồng hồ nước (phải ghi rõ là đồng hồ chính hay phụ), giếng, điện thoại,…

3. Kiểm đếm cây trồng: Kiểm đếm từng loại cây trồng hiện có trên đất (ghi rõ là cây tập trung hay phân tán).

4. Đối với nhà cửa, vật kiến trúc phục vụ cho việc sản xuất kinh doanh là tài sản của tổ chức, cá nhân có đăng ký kinh doanh, có trích khấu hao thì phải tính tỷ lệ giá trị còn lại của tài sản để ghi vào biên bản kiểm đếm tài sản.

**Điều 8****.** **B****iên bản kiểm** **đếm** **đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại**

1. Biên bản kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại là tài liệu xác định diện tích, số lượng, chất lượng tài sản gắn liền với diện tích đất thu hồi để làm cơ sở cho việc tính toán bồi thường, hỗ trợ, tái định cư.

2. Nội dung biên bản phải ghi nhận ý kiến của người bị thu hồi đất, người có tài sản gắn liền với đất về thời gian làm nhà ở hoặc thời gian tạo lập tài sản có trên đất (công trình phụ, giếng nước, ao đào, cây trồng…). Trường hợp ghi biên bản ghi sai thì không được tẩy xoá mà phải gạch ngang chữ ghi sai và ghi lại cho đúng, ký tên phía trên chữ ghi sai đã gạch.

3. Biên bản được lập thành hai (02) bản có giá trị như nhau và phải có chữ ký của tất cả thành viên tham gia kiểm đếm do Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư lập và UBND cấp xã xác nhận chữ ký của những người tham gia kiểm đếm.

**Điều 9.** **K****iểm** **đếm** **vắng chủ**

Trường hợp kiểm đếm theo diện vắng chủ thì ghi trong biên bản cụm từ: ‘‘Kiểm đếm theo diện vắng chủ”. Khi tiến hành kiểm đếm phải mời đại diện Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam và Công an cấp xã cùng dự theo quy định tại Khoản 2 Điều 6 của Quy định này.

**Điều 10.** **K****iểm** **đếm** **bắt buộc**

1. Người bị thu hồi đất, có tài sản gắn liền với đất có trách nhiệm phối hợp với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư thực hiện việc điều tra, khảo sát, đo đạc xác định diện tích đất, thống kê nhà cửa, tài sản khác gắn liền với đất để lập phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư;

2. Trường hợp người bị thu hồi đất, có tài sản gắn liền với đất không phối hợp với tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định trong việc điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm thì UBND cấp xã, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có đất thu hồi và tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định tổ chức vận động, thuyết phục thực hiện.

3. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày được vận động, thuyết phục mà người bị thu hồi đất, có tài sản gắn liền với đất vẫn không phối hợp với tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định thì Chủ tịch UBND cấp huyện ban hành quyết định kiểm đếm bắt buộc.

4. Người bị thu hồi đất, có tài sản gắn liền với đất phải thực hiện quyết định kiểm đếm bắt buộc, nếu không chấp hành thì Chủ tịch UBND cấp huyện ban hành quyết định cưỡng chế thực hiện quyết định kiểm đếm bắt buộc.

**Điều 11. Niêm yết kết quả kiểm đếm vắng chủ, kiểm đếm bắt buộc**

Đối với trường hợp kiểm đếm theo diện vắng chủ hoặc kiểm đếm bắt buộc thì ngay sau khi kiểm đếm đất đai, tài sản thực tế bị thiệt hại, Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định phối hợp với UBND cấp xã niêm yết công khai kết quả kiểm đếm tại trụ sở UBND cấp xã và tại điểm sinh hoạt khu dân cư nơi có đất thu hồi. Thời gian niêm yết là năm (05) ngày làm việc kể từ ngày kiểm đếm.

**Điều** **12****. Sử dụng số liệu kiểm** **đếm**

Số liệu ghi nhận tại biên bản kiểm đếm được sử dụng để lập phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư.

**Điều 13. Kinh phí thực hiện kiểm đếm**

 Kinh phí kiểm đếm thực hiện theo các nội dung chi và định mức chi cho việc tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ và tái định cư của dự án theo quy định pháp luật hiện hành.

**Chương I****II**

**TỔ CHỨC THỰC HIỆN**

**Điều** **14****. Điều khoản thi hành**

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, các cơ quan, đơn vị có liên quan thực hiện công tác bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất; tổ chức, cá nhân có đất bị thu hồi phản ánh kịp thời về Sở Tài nguyên và Môi trường để hướng dẫn giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, điều chỉnh, bổ sung./.

**PHỤ LỤC**

DANH MỤC MẪU BIỂU SỬ DỤNG TRONG KIỂM ĐẾM NHÀ, ĐẤT VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
*(Ban hành kèm theo Quyết định số 47/2014/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2014 của UBND tỉnh Long An quy định trình tự thủ tục kiểm đếm nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất để phục vụ công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Long An)*

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **STT** | **TÊN MẪU BIỂU** | **KÝ HIỆU** |
| 1. | Tờ khai về việc kê khai đất đai và các tài sản trên đất | Mẫu số 01 |
| 2. | Biên bản đo đạc, kiểm đếm hiện trạng tài sản của người có tài sản gắn liền với đất thu hồi | Mẫu số 02 |
| 3. | Quyết định về việc kiểm đếm bắt buộc hiện trạng nhà, đất và tài sản gắn liền với đất | Mẫu số 03 |
| 4. | Biên bản kiểm đếm bắt buộc hiện trạng khuôn viên nhà, đất và tài sản khác gắn liền với đất | Mẫu số 04 |
| 5. | Giấy xác nhận nguồn gốc nhà đất; đất nông nghiệp trong khu dân cư và đất vườn, ao không được công nhận là đất ở | Mẫu số 05 |
| 6. | Giấy xác nhận tỷ lệ mất đất và hộ trực tiếp sản xuất nông nghiệp | Mẫu số 06 |
| 7. | Tờ khai về việc xác nhận nhân khẩu | Mẫu số 07 |

**Mẫu số 01**

|  |  |
| --- | --- |
| **UBND HUYỆN (THÀNH PHỐ)  TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |

**TỜ KHAI**

VỀ VIỆC KÊ KHAI ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

Dự án: .....................................................................................................................

Tại ……………………… xã …………………… huyện ............................................

**A/ HOÀN CẢNH KINH TẾ GIA ĐÌNH CỦA CHỦ HỘ:**

- Họ và tên chủ hộ: ………………………………………………… Sinh năm ............

- Hiện cư ngụ tại số nhà: ……………………………………. đường .........................

Xã (phường, thị trấn) …………………………. huyện ......................... tỉnh Long An.

- Hộ khẩu thường trú tại số nhà: ………………………… đường...............................

Phường (xã) ………………………………….. huyện .......................... tỉnh Long An.

- Nghề nghiệp của chủ hộ ........................................................................................

và nơi đang lao động ...............................................................................................

- Tổng số người trong hộ (Ghi rõ quan hệ với chủ hộ) ............................................

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Họ và tên nhân khẩu trong hộ | Quan hệ với chủ hộ | Năm sinh | Nam (nữ) | Nghề nghiệp |
|  |  |  |  |  |  |

- Thu nhập chính trong hộ do ông (bà) ………………………………….. làm ra và từ nghề ...........

- Hộ gia đình có ông (bà) ………………………………………………… thuộc đối tượng chính sách xã hội (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).

- Hộ gia đình có ông (bà) ………………………………………. đang hưởng trợ cấp xã hội của Nhà nước (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).

**B/ ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:**

**I- ĐẤT ĐAI:**

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại đất | Số thửa ghi trên giấy CNQSDĐ | Tổng diện tích thửa đất | Diện tích đất giải tỏa | Nguồn gốc và các giấy tờ về đất | Chủ sử dụng đất |
|  |  |  |  |  |  |  |

**II- CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:**

**1. Nhà và các công trình phụ độc lập:**

***a. Nhà:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | | | | | | Tổng diện tích xây dựng | Diện tích giải tỏa | Chất lượng còn lại | Nguồn gốc và các giấy tờ về nhà |
| Mái | Đỡ mái | Nền | Vách | Cột | Móng |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***b. Các công trình phụ độc lập:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | | | | | Diện tích giải tỏa |
| Mái | Nền | Vách | Cột | Móng |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

**2. Hoa màu:**

***a. Cây ăn trái:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***b. Cây lương thực, cây công nghiệp, rau màu***

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Diện tích (m2) | Ghi chú |
|  |  |  |  |  |

***c. Cây lấy gỗ, lá:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***d. Cây khác:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**3. Mồ mả:**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại mả | ĐVT | Số lượng | Ghi chú |
|  |  |  |  |  |

**4. Các điều kiện sinh hoạt:**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Điều kiện sinh hoạt | ĐVT | Số lượng | Ghi chú |
| 1 | Điện |  |  |  |
| 2 | Nước |  |  |  |
| 3 | Điện thoại |  |  |  |
| …… | ………………… |  |  |  |

**5. Các tài sản khác:**

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

**C/ NGUYỆN VỌNG CỦA CHỦ HỘ:**

1. Nếu thuộc đối tượng được bồi thường khi phải di dời đề nghị được nhận bồi thường bằng .

................................................................................................................................

(Bằng đất, hoặc bằng nhà, hoặc bằng tiền).

- Nếu nhận bồi thường bằng đất thì yêu cầu bố trí tại ...........................................

................................................................................................................................

(tại khu quy hoạch này hoặc tại khu tái định cư khác do Nhà nước bố trí).

- Nếu nhận bồi thường bằng tiền để tự di dời thì sẽ di dời về ................................

.................................................................................................................................

2. Nếu Nhà nước thu hồi hết đất sản xuất khi nhận bồi thường bằng tiền có tiếp tục mua đất khác để sản xuất hay dự định chuyển sang làm nghề .......................................................................................................

3. Các nguyện vọng khác: .......................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tờ khai này được lập thành 02 bản (01 bản chủ hộ giữ, 01 bản HĐBT GPMB giữ).

Chủ hộ cam đoan những điều kê khai trên là đủ và đúng sự thật./.

|  |  |
| --- | --- |
|  | Ngày ….. tháng ….. năm …..  Chủ hộ  (Ký và ghi rõ họ tên) |

**Ghi chú:** Khi nộp tờ khai, đề nghị chủ hộ nộp bảng photocopy các giấy tờ (nếu có).

1. Sổ hộ khẩu.

2. Giấy phép xây dựng nhà hoặc giấy tờ nhà khác.

3. Giấy chứng nhận QSDĐ hoặc giấy tờ đất khác.

4. Giấy chứng nhận gia đình chính sách xã hội.

5. Giấy chứng nhận gia đình đang hưởng trợ cấp xã hội.

**Mẫu số 02**

|  |  |
| --- | --- |
| **UBND HUYỆN (THÀNH PHỐ)  TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |

**BIÊN BẢN**

ĐO ĐẠC, KIỂM ĐẾM HIỆN TRẠNG TÀI SẢN CỦA NGƯỜI CÓ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THU HỒI

- Tên công trình: ......................................................................................................

- Họ và tên chủ hộ: ..................................................................................................

- Địa chỉ của chủ hộ: Nhà số ………………………………….. đường .....................

Khóm (ấp) ……………………………………. Xã (phường, thị trấn).........................

Huyện (thị xã, Thành phố) ................................................................. tỉnh Long An.

- Hôm nay, ngày …….. tháng …….. năm ………

- Thành phần Tổ kiểm đếm gồm:

**1. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

**2. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

**3. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

**4. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

**5. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

**6. Đại diện UBND ........................................................:**

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

+ Ông (bà): ……………………………………………… Chức vụ: ..............................

- Căn cứ tờ khai và các giấy tờ liên quan, Tổ kiểm đếm cùng hộ gia đình tiến hành đo đạc, kiểm đếm và thống nhất như sau:

**A/ ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:**

**I.** **ĐẤT ĐAI:**

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại đất | Số thửa ghi trên giấy CNQSDĐ | Tổng diện tích thửa đất | Diện tích đất giải tỏa | Nguồn gốc và các giấy tờ về đất | Chủ sử dụng đất |
|  |  |  |  |  |  |  |

**II- CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:**

**1. Nhà và các công trình phụ độc lập:**

***a. Nhà:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | | | | | | Tổng diện tích xây dựng | Diện tích giải tỏa | Chất lượng còn lại | Nguồn gốc và các giấy tờ về nhà |
| Mái | Đỡ mái | Nền | Vách | Cột | Móng |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***b. Các công trình phụ độc lập:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | | | | | Diện tích giải tỏa |
| Mái | Nền | Vách | Cột | Móng |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

**2. Hoa màu:**

***a. Cây ăn trái:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***b. Cây lương thực, cây công nghiệp, rau màu***

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Diện tích (m2) | Ghi chú |
|  |  |  |  |  |

***c. Cây lấy gỗ, lá:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

***d. Cây khác:***

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | | | | | Ghi chú |
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**3. Mồ mả:**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Loại mả | ĐVT | Số lượng | Ghi chú |
|  |  |  |  |  |

**4. Các điều kiện sinh hoạt:**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| **STT** | **Điều kiện sinh hoạt** | **ĐVT** | **Số lượng** | **Ghi chú** |
| 1 | Điện |  |  |  |
| 2 | Nước |  |  |  |
| 3 | Điện thoại |  |  |  |
| ….. | …………………………….. |  |  |  |

**5. Các tài sản khác:**

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

**B/ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH VÀ NGUYỆN VỌNG CỦA CHỦ HỘ:**

**I- HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH:**

1. Tổng số nhân khẩu trong hộ:

2. Nghề nghiệp của chủ hộ:

3. Số lao động chính:

4. Hộ gia đình có ông (bà): …………………………………… thuộc đối tượng chính sách xã hội, có giấy chứng nhận số …………….. ngày …… tháng …… năm ……… của cơ quan .......................................... cấp.

5. Hộ gia đình có ông (bà): …………………………………………….. thuộc đối tượng trợ cấp xã hội, có giấy chứng nhận số …………………. ngày ….. tháng….. năm …….. của cơ quan ………………………. cấp.

**II- NGUYỆN VỌNG CỦA CHỦ HỘ:**

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Chủ hộ có đọc và thống nhất số liệu kiểm đếm là đúng và đủ. Biên bản được lập thành 02 bản trong đó chủ hộ lưu giữ 01 bản.

|  |  |
| --- | --- |
| CHỦ HỘ | ĐD UBND ………………………….. |
| ĐD……………………………….. | ĐD……………………………….. |
| ĐD……………………………….. |  |

**Mẫu số 03**

|  |  |
| --- | --- |
| **ỦY BAN NHÂN DÂN  (huyện, thành phố)  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |
| Số:         /QĐ-UBND | *……, ngày     tháng     năm* |

**QUYẾT ĐỊNH**

VỀ VIỆC KIỂM ĐẾM BẮT BUỘC …..

**CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN (THÀNH PHỐ)**

*Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;*

*Căn cứ Luật Đất đai ngày 29/11/2013;*

*Căn cứ Nghị định số [43/2014/N%C4%90-CP&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">43/2014/NĐ-CP ngày 15/5/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai năm 2013;*

*Căn cứ Nghị định số [47/2014/N%C4%90-CP&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">47/2014/NĐ-CP ngày 15/5/2014 của Chính phủ quy định về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất;*

*Căn cứ Thông tư số [30/2014/TT-BTNMT&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">30/2014/TT-BTNMT ngày 02/6/2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất và thu hồi đất;*

*Căn cứ Thông báo số       /TB-UBND ngày ... tháng … năm ... của Ủy ban nhân dân huyện (thành phố) về việc thu hồi đất để thực hiện dự án ……;*

*Theo đề nghị của Phòng Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số... ngày ... tháng ... năm …,*

**QUYẾT ĐỊNH:**

**Điều 1.** Áp dụng biện pháp kiểm đếm bắt buộc đối với ... đang sử dụng thửa đất số ... tại xã (phường, thị trấn) do... địa chỉ...

Thời gian thực hiện kiểm đếm bắt buộc từ ngày... tháng... năm...đến ngày...tháng...năm...

**Điều 2.**

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày... tháng... năm...

Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) có trách nhiệm giao quyết định này cho...và niêm yết công khai quyết định này tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)... và điểm sinh hoạt khu dân cư...

Giao .... triển khai thực hiện theo quy định pháp luật.

Trưởng Phòng Tài nguyên và Môi trường, Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường giải phóng mặt bằng, chủ đầu tư, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) và ông (bà) có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

|  |  |
| --- | --- |
| ***Nơi nhận:***  - Như Điều 2 (để thực hiện);  - Lưu: VT. | **CHỦ TỊCH** |

**Mẫu số 04**

|  |  |
| --- | --- |
| UBND HUYỆN, THÀNH PHỐ  **TỔ KIỂM ĐẾM  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |
| Số:           /BB-TKB | *…….., ngày     tháng     năm* |

**BIÊN BẢN**

KIỂM ĐẾM BẮT BUỘC HIỆN TRẠNG KHUÔN VIÊN NHÀ, ĐẤT VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT ĐỂ PHỤC VỤ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ THIỆT HẠI KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT

Hôm nay, vào lúc     giờ, ngày...tháng...năm…

Tại hộ ông (bà) …………………………..……… ấp ……………….. xã ....................

**I. THÀNH PHẦN**

**1. Đại diện Tổ kiểm đếm:**

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

**2. Đại diện UBND xã:**

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

Ông (bà) ……………………………………………….. chức vụ: ................................

**3. Chủ hộ:**

Ông (bà) ..................................................................................................................

Nếu được ủy quyền thì ghi rõ họ và tên: .................................................................

Số CMND: …………………………………………….. ngày cấp ...............................

Địa chỉ thửa đất: .....................................................................................................

Số nhà …………………………………………….. Điện thoại liên hệ .........................

Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Có số nhân khẩu: .....................................................................................................

Giấy đăng ký kinh doanh số, ngày cấp và các giấy tờ nộp thuế gần nhất (nếu có)

..................................................................................................................................

**4. Hộ chứng kiến:**

Ông (bà): ..................................................................................................................

Ông (bà): ..................................................................................................................

**II. NỘI DUNG**

Kết quả kiểm đếm bắt buộc hiện trạng khuôn viên nhà, đất và tài sản gắn liền với đất đi đến thống nhất như sau:

**1. Giấy tờ về đất đai, tài sản:**

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

**2. Khối lượng kiểm đếm**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Hạng mục, quy cách** | **ĐVT** | **Số lượng** | **Ghi chú** |
| I | Đất đai |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
| II | Nhà cửa, vật kiến trúc |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
| III | Cây cối, hoa màu |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
| IV | Chính sách hỗ trợ |  |  |  |

Tổ kiểm đếm thông qua biên bản hộ nghe và sau khi xem kỹ thống nhất khối lượng kiểm đếm nêu trên là đầy đủ, chính xác và phân loại cây đúng. Đây là cơ sở để Hội đồng Bồi thường thiệt hại giải phóng mặt bằng làm cơ sở lập phương án bồi thường trình các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Các thành phần tham gia đồng ý ký tên./.

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| **ĐD. UBND xã, phường** | **ĐD TỔ KIỂM ĐẾM** | | **CHỦ HỘ** |
| **ĐD chính quyền ấp (Trưởng ấp)** | |  |  |
|  |  |  |  |

**Mẫu số 05**

|  |  |
| --- | --- |
| **ỦY BAN NHÂN DÂN  XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |
| Số: …………. | *……….., ngày …. tháng …. năm …..* |

**GIẤY XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ ĐẤT;
ĐẤT NÔNG NGHIỆP TRONG KHU DÂN CƯ VÀ
ĐẤT VƯỜN, AO KHÔNG ĐƯỢC CÔNG NHẬN LÀ ĐẤT Ở**

Dự án: ....................................................................................................................

UBND xã, phường, thị trấn xác nhận:

- Ông (bà): .............................................................................................................

- Địa chỉ: ................................................................................................................

Có sử dụng các thửa đất (ghi số tờ bản đồ, số thửa, diện tích của thửa đất):

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Số tờ | Số thửa | Diện tích (m2) | | | | Bản đồ ký ngày, tháng, năm | Vị trí | Mục đích sử dụng đất |
| Thửa đất | Thu hồi | Đất nông nghiệp trong khu dân cư | Đất vườn, ao không được công nhận đất ở |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Tổng |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Tỷ lệ diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi (%) | |  | | | | | | |

Nguồn gốc nhà, đất: Thời điểm sử dụng đất, thời điểm xây dựng nhà, thời điểm chuyển quyền sử dụng đất, mục đích sử dụng, do ai sử dụng, có sử dụng ổn định không, có tranh chấp không.

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

|  |  |
| --- | --- |
| Cán bộ Địa chính  (Ký tên) | Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn  (Ký tên đóng dấu) |
| Văn phòng Đăng ký quyền sử dụng đất  (Ký tên, đóng dấu) | Phòng Tài nguyên và Môi trường  (ký tên, đóng dấu) |

**Ghi chú:**

- Ở cột số (1), (2), (3), (4) nếu có thay đổi về số tờ, số thửa, diện tích thì ghi số tờ, số thửa theo giấy CNQSDĐ trong ngoặc đơn; xác nhận phần diện tích chênh lệch giữa giấy CNQSDĐ được cấp và diện tích thực tế sử dụng (nếu có).

- Xác nhận cho từng thửa đất, nếu nhiều thửa đất có cùng nguồn gốc, thời điểm, mục đích sử dụng thì có thể ghi chung cho nhiều thửa./.

**Mẫu số 06**

|  |  |
| --- | --- |
| **ỦY BAN NHÂN DÂN  XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |
| Số: ……… | *…….., ngày ….. tháng ….. năm ……* |

**GIẤY XÁC NHẬN TỶ LỆ MẤT ĐẤT VÀ
HỘ TRỰC TIẾP SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP**

Dự án:......................................................................................................................

.................................................................................................................................

UBND xã, phường, thị trấn xác nhận:

- Ông (bà): ..............................................................................................................

- Địa chỉ: .................................................................................................................

1. Tổng hợp tỷ lệ (%) diện tích đất nông nghiệp bị giải tỏa:

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Họ và tên | Địa chỉ | Đất nông nghiệp | | | Tỷ lệ (%) mất đất nông nghiệp | Ghi chú |
| Tổng diện tích (m2) | Diện tích giải tỏa (m2) | Diện tích còn lại (m2) |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

2. Hộ trực tiếp sản xuất nông nghiệp theo quy định tại điểm a,b,c và Khoản 1 Điều 19 Nghị định [47/2014/N%C4%90-CP&area=2&type=0&match=False&vc=True&lan=1"](http://thuvienphapluat.vn/phap-luat/tim-van-ban.aspx?keyword=<a target=) target="\_blank">47/2014/NĐ-CP ngày 15/5/5014 của Chính phủ

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

|  |  |
| --- | --- |
| Hội nông dân  (Ký tên) | Cán bộ địa chính  (Ký tên) |

Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn
(Ký tên đóng dấu)

**Mẫu số 07**

|  |  |
| --- | --- |
| **ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN….  TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB  -------** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------** |
|  | *……., ngày ….. tháng ….. năm …..* |

**TỜ KHAI**

VÀ VIỆC XÁC NHẬN NHÂN KHẨU

Dự án:.......................................................................................................................

Họ và tên chủ sử dụng đất:

- Ông (bà): ................................................................................................................

CMND số …………………….. ngày cấp ………………. nơi cấp ..............................

- Địa chỉ thường trú: .................................................................................................

- Tạm trú: .................................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc: .......................................................................................................

- Số điện thoại (nếu có): ...........................................................................................

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| STT | Họ và tên | Ngày, tháng, năm sinh | Nghề nghiệp | Hộ khẩu thường trú | Quan hệ với chủ hộ | Ghi chú |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |

**\* Ghi chú:** Áp dụng đối với trường hợp không có hộ khẩu hoặc số nhân khẩu khác hộ khẩu.

|  |  |
| --- | --- |
| Ý kiến xác nhận của Công an xã  (phường, thị trấn)  Ngày xác nhận  (Ký tên, đóng dấu) | *......., ngày ….. tháng …. năm …*  Chủ hộ  (Ký, ghi rõ họ tên) |