Hướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo; xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022-2025 và mẫu biểu báo cáo

Loại văn bản: Thông tư
Số ký hiệu: 07/2021/TT-BLĐTBXH
Ngày ban hành: 18/07/2021
Ngày có hiệu lực: 01/09/2021
Cơ quan ban hành/ Chức danh / Người ký: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội / Thứ trưởng / Lê Văn Thanh
Phạm vi: Toàn quốc
Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực
Ngành: Lao động - Thương binh và Xã hội
Lĩnh vực: giảm nghèo

**THÔNG T****Ư**

**H****ướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo;**

**xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ng****ư nghiệp,**

**diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022 - 2025**

**và mẫu biểu báo cáo**

|  |
| --- |
|  |
|  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image001.gif" width="227" /> |

*Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015;*

*Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 201**5;*

*Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;*

*Căn cứ Nghị định số 07/2021/NĐ-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2021 - 2025;*

*Căn cứ Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg ngày 16 tháng 7 năm 2021 của* *Thủ tướng Chính phủ quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo* *hằng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ng**ư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022 - 2025 (sau đây viết tắt là* *Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg);&SearchIn=Title,Title1&IsRec=1&pv=0)*

*Theo đề nghị của Chánh Văn phòng Quốc gia về giảm nghèo;*

*Bộ tr**ưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông t**ư hướng dẫn phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo; xác định thu nhập* *của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống* *trung bình giai đoạn 2022 - 2025 và mẫu biểu báo cáo.*

**Điều 1.** **Phương pháp rà soát, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo, báo cáo kết quả rà soát**

1. Phương pháp rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg thực hiện như sau:

a) Khảo sát thu thập thông tin của hộ gia đình, tính điểm, tổng hợp điểm theo Phụ lục III và Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này để ước lượng thu nhập và xác định mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo, hộ cận nghèo như sau:

- Về mức thu nhập bình quân đầu người (gọi là điểm A): ở khu vực nông thôn, 140 điểm tương đương với mức thu nhập bình quân đầu người 1.500.000 đồng/người/tháng; ở khu vực thành thị, 175 điểm tương đương với mức thu nhập bình quân đầu người 2.000.000 đồng/người/tháng.

- Về mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản (gọi là điểm B): 10 điểm tương đương với 01 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.

b) Phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo

- Hộ nghèo: hộ có điểm A ≤ 140 điểm và điểm B ≥ 30 điểm ở khu vực nông thôn hoặc có điểm A ≤ 175 điểm và điểm B ≥ 30 điểm ở khu vực thành thị;

- Hộ cận nghèo: hộ có điểm A ≤ 140 điểm và điểm B < 30 điểm ở khu vực nông thôn hoặc có điểm A ≤ 175 điểm và điểm B < 30 điểm ở khu vực thành thị.

2. Việc rà soát đối với hộ gia đình có Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo và lập danh sách hộ gia đình cần rà soát quy định tại khoản 1 Điều 4 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg thực hiện như sau:

a) Đối với hộ gia đình có Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo, Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã chủ trì, phối hợp với thôn, tổ dân phố, bản, buôn, khóm, ấp (viết tắt là thôn), rà soát viên lập danh sách và sử dụng Phiếu A theo Phụ lục II và Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này để nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình. Trường hợp có dưới 04 tiêu chí từ cột 01 đến cột 09 thì đưa vào danh sách hộ gia đình cần rà soát.

b) Danh sách hộ gia đình cần rà soát được lập theo Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Việc thu thập thông tin hộ gia đình, tính điểm, tổng hợp và phân loại hộ gia đình quy định tại khoản 2 Điều 4 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg thực hiện như sau: Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã chủ trì, phối hợp với trưởng thôn và rà soát viên sử dụng Phiếu B theo Phụ lục III và Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này để thu thập thông tin hộ gia đình, tính điểm, tổng hợp và phân loại hộ gia đình.

4. Mẫu biên bản kết quả họp dân để thống nhất kết quả rà soát quy định tại điểm c khoản 3 Điều 4 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg lập theo Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này.

5. Mẫu danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo và danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo (sau khi rà soát) quy định tại điểm c khoản 4 Điều 4 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg lập theo Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư này.

6. Mẫu biểu báo cáo quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 7 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg thực hiện như sau:

a) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội báo cáo kết quả sơ bộ rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo định kỳ hằng năm trên địa bàn theo Mẫu số 7.1 Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này.

b) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh báo cáo kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo định kỳ hằng năm theo Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư này.

**Điều 2****.** **Xác định thu nhập của hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ng****ư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình**

Việc xác định thu nhập của hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình quy định tại khoản 2 Điều 6 Quyết định số 24/2021/QĐ-TTg thực hiện theo Phiếu khảo sát, xác định thu nhập của hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này.

**Điều 3.** **Hiệu lực và trách nhiệm thi hành**

1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 9 năm 2021.

2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết./.

**Phụ lục I**

**DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CẦN RÀ SOÁT**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |  |
| --- | --- |
| **UBND xã/phường/thị trấn...**  **thôn/bản/ấp...** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập - Tự do - Hạnh phúc**    ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image001.gif" width="323" />*......[**[1]**](#_ftn1), ngày... tháng... năm...* |

**DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CẦN RÀ SOÁT**

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **STT** | **Họ và tên**  **chủ hộ** | **Giới tính**  *(1: Nam, 2: Nữ)* | **Năm sinh** | **Nơi ở**  **hiện tại**  *(Ghi theo thứ tự thôn/tổ)* | **Kết quả rà soát Phiếu B** | | |
| **Điểm B1** | **Điểm B2** | **Phân loại[**[2]**](#_ftn2)** |
| **A** | **B** | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6** |
| 1 | Nguyễn Văn A |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Nguyễn Văn B |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ...... |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| **Kết quả phân loại sau khi**  **rà soát Phiếu B** | **- Có ....................... hộ nghèo;**  **- Có ........................ hộ cận nghèo;**  **- Có ........................ hộ không nghèo.** |

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **ĐẠI DIỆN BAN CHỈ ĐẠO**  **RÀ SOÁT CẤP XÃ**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **TRƯỞNG THÔN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* |

**Phụ lục II
PHIẾU A - NHẬN DẠNG NHANH HỘ GIA ĐÌNH**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |
| --- |
|  |
|  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image002.gif" width="1364" /> |

**DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THỰC HIỆN NHẬN DẠNG NHANH**

Tờ số: .../...

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Tỉnh/Thành phố:.................................................................................. |  | Xã/phường/thị trấn:.......................................................................... | | | |  |  |
| Huyện/quận/thị xã/thành phố:............................................................... |  | Thôn/tổ dân phố/buôn/bản/khóm/ấp:............................................... |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **STT** | **Họ và tên chủ hộ** | **Ngày  rà soát** | **Nhận diện nhanh  *(1. Hộ không thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo: đánh mã 0 và ngừng rà soát;  2. Hộ thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo: đánh mã 1 và chuyển sang rà soát thông tin từ cột 1 đến cột 9*)** | **Có xe máy/  xe điện/tàu/  ghe thuyền có động cơ có giá trị từ 20 triệu đồng trở lên** | **Có điều hòa/  tủ lạnh/  máy sưởi** | **Có bình tắm nước nóng/  máy đun nước** | **Có máy giặt/  sấy quần áo** | **Có đất đai/ nhà  xưởng/  tài sản/  máy móc  cho thuê** | **Tiêu thụ điện sinh hoạt từ** **150 KW/** **tháng  trở lên** | **Diện tích nhà ở bình quân đầu người  từ 25 m2   trở lên** | **Có ít nhất một người là công chức/viên chức/có lương hưu/ bảo hiểm xã hội/trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng** | **Có ít nhất một người đang làm việc có hợp đồng lao động  trở lên** | **Tổng số chỉ tiêu từ cột 1 đến cột 9** | **Kết quả  *(1. Hộ có từ 04 chỉ tiêu trở lên, đánh mã 0 và ngừng rà soát;  2. Hộ có dưới 04 chỉ tiêu, đánh mã 1 và đưa vào danh sách rà soát phiếu B)*** | **Chữ ký và xác nhận của hộ gia đình** |
| **(Cột 1 đến Cột 9: hỏi từng chỉ tiêu, nếu trả lời CÓ thì đánh mã 1, KHÔNG thì đánh mã 0)** | | | | | | | | |
| A | B | C | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | D | E | G |
| 1 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 4 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 5 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 6 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | *Ngày ......... tháng ...... năm............* |  |  |
|  | **RÀ SOÁT VIÊN** |  |  |  |  |  |  |  |  | **ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ** |  |  |
|  | *(Ký, họ tên)* |  |  |  |  |  |  |  |  | *(Ký, họ tên, đóng dấu)* |  |  |

![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image003.gif" width="203" />

**Cột 0: Nhận diện nhanh hộ gia đình không thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo nếu có một trong các điều kiện sau:**

1. Nhà ở biệt thự; cấp 1, cấp 2;

2. Hộ gia đình sở hữu doanh nghiệp, xưởng sản xuất, cơ sở kinh doanh thương mại, dịch vụ thuê mướn từ 3 lao động trở lên; hộ kinh doanh có đăng ký và nộp thuế từ 100 triệu đồng trở lên;

3. Hộ gia đình sở hữu trang trại hoặc chăn nuôi đàn gia súc, gia cầm, vật nuôi khác có giá trị từ 200 triệu đồng trở lên;

4. Hộ có một trong các loại tài sản sử dụng trong sản xuất kinh doanh: ô tô, máy xúc, máy xay sát, máy tuốt lúa, máy cấy, máy gặt, máy cày, máy công nông, lồng cá và tài sản khác từ 200 triệu đồng trở lên;

5. Điều kiện khác (do Ban Chỉ đạo rà soát cấp tỉnh ban hành phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội, mức sống dân cư trên địa bàn):
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (*ghi rõ điều kiện cụ thể theo văn bản quy định của địa phương*)

**Phụ lục III**

**PHIẾU B - RÀ SOÁT THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |  |
| --- | --- |
| **STT** | **Nội dung** |
| 1 | Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình |
| 2 | Mẫu số 3.2. Phiếu B2 - Thông tin hộ gia đình về các chỉ tiêu nhu cầu xã hội cơ bản |
| 3 | Mẫu số 3.3. Bảng quy ước điểm Phiếu B1 |
| 4 | Mẫu số 3.4. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực thành thị |
| 5 | Mẫu số 3.5. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Hồng |
| 6 | Mẫu số 3.6. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn trung du và miền núi phía Bắc |
| 7 | Mẫu số 3.7. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung |
| 8 | Mẫu số 3.8. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Tây Nguyên |
| 9 | Mẫu số 3.9. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Đông Nam Bộ |
| 10 | Mẫu số 3.10. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Cửu Long |
| 11 | Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng |

**Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình**

|  |
| --- |
|  |
|  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image004.gif" width="931" /> |

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Khu vực (Thành thị: 1; Nông thôn: 2): | |  | Dân tộc (ghi theo mã TCTK) | | | | |  | |
| Tỉnh/thành phố:...................................... | |  | Xã/phường/thị trấn:........................ | | | | |  | |
| Quận/huyện/thị xã/thành phố:............... | |  | Thôn/tổ dân phố:............................ | | | | |  | |
| Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | | |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**A. Thông tin về hộ gia đình**

|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| **I. Vật liệu chính của cột nhà** (Đánh dấu X) |  | **IX. Các tài sản lâu bền trong hộ** (Ghi số lượng) | |  |
| 1. Bê tông cốt thép |  | 1. Ô tô | |  |
| 2. Gạch/đá |  | 2. Xe máy, xe có động cơ | |  |
| 3. Sắt/thép/gỗ bền chắc |  | 3. Tàu thuyền có động cơ | |  |
| 4. Khác, ghi rõ:.............................. |  | 4. Máy phát điện | |  |
| **II. Vật liệu chính của mái nhà** (Đánh dấu X) |  | 5. Máy in, máy Fax | |  |
| 1. Bê tông cốt thép |  | 6. Tivi màu | |  |
| 2. Ngói (xi măng, đất nung) |  | 7. Dàn nghe nhạc các loại | |  |
| 3. Tấm lợp kim loại chuyên dụng |  | 8. Máy vi tính/Máy tính bảng | |  |
| 4. Khác, ghi rõ:............................. |  | 9. Tủ lạnh | |  |
| **III. Vật liệu chính của tường/bao che nhà** (Đánh dấu X) |  | 10. Máy điều hòa nhiệt độ | |  |
| 1. Bê tông cốt thép |  | 11. Máy giặt, sấy quần áo | |  |
| 2. Gạch/đá |  | 12. Bình tắm nước nóng | |  |
| 3. Gỗ/kim loại bền chắc |  | 13. Lò vi sóng, lò nướng | |  |
| 4. Khác, ghi rõ:.............................. |  | 14. Điện thoại cố định/di động | |  |
| **IV. Diện tích nhà ở** (ghi theo m2) |  | **X. Diện tích đất đai** (ghi theo m2) | |  |
| **V. Loại nhà tiêu đang sử dụng** (Đánh dấu X) |  | 1. Diện tích ao, vườn liền kề đất ở | |  |
| 1. Tự hoại |  | 2. Diện tích trồng cây hằng năm | |  |
| 2. Bán tự hoại |  | 3. Diện tích đất cây lâu năm | |  |
| 3. Thấm dội, hai ngăn, cải tiến có ống thông hơi |  | 4. Diện tích mặt nước | |  |
| 4. Khác, ghi rõ............ |  | **XI. Chăn nuôi** (ghi số lượng con) | |  |
| **VI. Nguồn điện đang sử dụng** (Đánh dấu X) |  | 1. Số lượng trâu, bò, ngựa | |  |
| 1. Điện lưới |  | 2. Số lượng lợn, dê, cừu | |  |
| 2. Điện máy phát |  | 3. Số lượng gà, vịt, ngan, ngỗng, chim | |  |
| 3. Loại điện khác |  | 4. Khác, ghi rõ:.............................. | |  |
| 4. Chưa có điện |  | **XII. Hộ nuôi, trồng thủy sản** (Đánh dấu X) | |  |
| **VII. Số điện tiêu thụ bình quân hộ/tháng**  (ghi theo KW) |  | **XIV. Các chính sách hỗ trợ** (Đánh dấu X) | Đang hưởng | Nhu cầu |
| **VIII. Nước sinh hoạt** (Đánh dấu X) |  | 1. Hỗ trợ y tế |  |  |
| 1. Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua |  | 2. Hỗ trợ giáo dục |  |  |
| 2. Giếng khoan |  | 3. Hỗ trợ học nghề |  |  |
| 3. Giếng đào, khe mó được bảo vệ |  | 4. Hỗ trợ việc làm |  |  |
| 4. Khác, ghi rõ: ............ |  | 5. Hỗ trợ nhà ở |  |  |
| **XIII. Nguyên nhân hộ còn khó khăn**  (Đánh dấu X) |  | 6. Hỗ trợ nước sạch và VSMT |  |  |
| 1. Không có đất sản xuất |  | 7. Hỗ trợ đất sản xuất |  |  |
| 2. Không có vốn |  | 8. Hỗ trợ vay vốn tín dụng |  |  |
| 3. Không có lao động |  | 9. Hỗ trợ sản xuất, sinh kế |  |  |
| 4. Không có công cụ/phương tiện sản xuất |  | 10. Hỗ trợ tiếp cận thông tin |  |  |
| 5. Không biết làm ăn |  | 11. Hỗ trợ pháp lý |  |  |
| 6. Không có kỹ năng lao động, sản xuất |  | 12. Hỗ trợ tiền điện |  |  |
| 7. Có người ốm đau, bệnh nặng |  | 13. Khác, ghi rõ..................... |  |  |
| 8. Khác, ghi rõ................................................. |  |  |  |

**Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình**

I**B. Thông tin về thành viên hộ gia đình**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Họ tên** | **Quan hệ với chủ hộ** | **Ngày sinh** | | | **Giới tính** | **Chiều cao (cm)**  *Chỉ hỏi người dưới 16 tuổi* | **Cân nặng (kg)**  *Chỉ hỏi người dưới 10 tuổi* | **Tình trạng  đi học** | **Cấp học** | **Trình độ  văn hóa** | **Trình độ đào tạo** | **Bảo hiểm  y tế** | **Sử dụng** **internet** | **Đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng** | **Việc làm**  (mã                 2--> 5: cột 18) | **Loại việc làm** | **Việc làm công ăn lương** | **Đang hưởng lương hưu** |
| **Ngày** | **Tháng** | **Năm** | **Chỉ hỏi thành viên**  **từ 15 tuổi trở lên** | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | | | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **HỘ GIA ĐÌNH XÁC NHẬN THÔNG TIN KÊ KHAI LÀ CHÍNH XÁC**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* |
|  |  |

|  |
| --- |
| **Điền thông tin theo mã như sau:** |
| Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5.  Cột 5: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2.  Cột 8: Đang đi học ghi mã 1; Không đi học ghi mã 2.  Cột 9: Mầm non, mẫu giáo ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4; Khóa đào tạo ngắn hạn ghi mã 5; Trung cấp ghi mã 6; Cao đẳng ghi mã 7; Từ Đại học trở lên ghi mã 8.  Cột 10: Chưa tốt nghiệp Tiểu học ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4  Cột 11: Chưa qua đào tạo nghề ghi mã 1; Sơ cấp, chứng chỉ dạy nghề ghi mã 2; Trung cấp ghi mã 3; Cao đẳng ghi mã 4; Đại học ghi mã 5; Sau đại học ghi mã 6.  Cột 12: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.  Cột 13: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.  Cột 14: Người cao tuổi ghi mã 1; Người khuyết tật ghi mã 2; Trẻ em mồ côi ghi mã 3; 4. Đối tượng khác.  Cột 15: Đang làm việc ghi mã 1; Không có việc làm ghi mã 2; Không có khả năng lao động ghi mã 3; Đang đi học ghi mã 4; Không muốn đi làm ghi mã 5; Nghỉ hưu/Nội trợ ghi mã 6.  Cột 16: Công chức, viên chức ghi mã 1; Làm cho doanh nghiệp ghi mã 2; Làm thuê cho hộ gia đình ghi mã 3; Khác ghi mã 4.  Cột 17: Có hợp đồng lao động ghi mã 1; Không có hợp đồng lao động ghi mã 2; Không làm công ăn lương ghi mã 3.  Cột 18: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2. |

**Mẫu số 3.2. Phiếu B2 - Thông tin hộ gia đình về các chỉ tiêu nhu cầu xã hội cơ bản**

| **STT** | **CHỈ TIÊU** | **TRẢ LỜI** | **ĐIỂM** | **GHI CHÚ** |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  | (đánh dấu x vào câu trả lời có và cho 10 điểm) | | | |
| **1** | **Việc làm** | | | |
| 1.1 | Hộ gia đình có ít nhất một người không có việc làm; hoặc có việc làm công ăn lương nhưng không có hợp đồng lao động |  |  | Cột 15, 16 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình. |
| 1.2 | Hộ gia đình có tỷ lệ người phụ thuộc trong tổng số nhân khẩu lớn hơn 50% |  |  | Cột 4, 14 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình. |
| **2** | **Y tế** | | | |
| 2.1 | Hộ gia đình có ít nhất một trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi |  |  | Cột 4, 5, 6, 7 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình và Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng |
| 2.2 | Hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên từ 06 tuổi trở lên không có thẻ bảo hiểm y tế |  |  | Cột 4, 12 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình.  Không tính thẻ bảo hiểm y tế cho hộ nghèo, hộ cận nghèo |
| **3** | **Giáo dục** | | | |
| 3.1 | Hộ gia đình có ít nhất một người trong độ tuổi từ 16 đến 30 tuổi không tham gia các khóa đào tạo hoặc không có bằng cấp, chứng chỉ giáo dục đào tạo so với độ tuổi tương ứng |  |  | Cột 4, 8, 9, 10, 11 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình. |
| 3.2 | Hộ gia đình có ít nhất 1 trẻ em từ 3 đến dưới 16 tuổi không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi |  |  |
| **4** | **Nhà ở** | | | |
| 4.1 | Hộ gia đình đang sống trong ngôi nhà/căn hộ thuộc loại không bền chắc |  |  | Mục I, II, III phần I. Thông tin về hộ gia đình |
| 4.2 | Diện tích nhà ở bình quân dưới 8m2/người |  |  | Mục IV phần I. Thông tin về hộ gia đình |
| **5** | **Nước sinh hoạt và vệ sinh** | | | |
| 5.1 | Hộ gia đình không tiếp cận được nguồn nước sạch trong sinh hoạt |  |  | Mục VIII phần I. Thông tin về hộ gia đình |
| 5.2 | Hộ gia đình không sử dụng hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh |  |  | Mục V phần I. Thông tin về hộ gia đình |
| **6** | **Tiếp cận thông tin** | | | |
| 6.1 | Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng internet |  |  | Cột 13 phần II. Thông tin về thành viên hộ gia đình. |
| 6.2 | Hộ gia đình không có Tivi, dàn nghe nhạc, máy vi tính/máy tính máy tính bảng, điện thoại (cố định/di động) |  |  | Mục IX phần I. Thông tin về hộ gia đình |
| **Tổng điểm B2** | | |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| |  | | --- | |  | |

**Mẫu số 3.3. Bảng quy ước điểm Phiếu B1**

*(Đơn vị tính: điểm)*

| **STT** | **Chỉ tiêu đánh giá** | **Nông thôn đồng bằng sông Hồng** | **Nông thôn trung du và miền núi phía Bắc** | **Nông thôn Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung** | **Nông thôn** **Tây** **Nguyên** | **Nông thôn Đông Nam Bộ** | **Nông thôn đồng bằng sông Cửu Long** | **Thành thị** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1. Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | 105 | 90 | 90 | 95 | 100 | 110 | 125 |
|  | Hộ có 2 người | 95 | 80 | 75 | 75 | 80 | 100 | 110 |
|  | Hộ có 3 người | 75 | 65 | 60 | 65 | 55 | 80 | 90 |
|  | Hộ có 4 người | 60 | 45 | 40 | 50 | 30 | 60 | 75 |
|  | Hộ có 5 người | 45 | 35 | 25 | 40 | 15 | 45 | 60 |
|  | Hộ có 6 người | 30 | 25 | 15 | 25 | 5 | 35 | 50 |
|  | Hộ có 7 người | 30 | 20 | 0 | 15 | 0 | 25 | 40 |
| 2. Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | 15 | 5 | 5 | 5 | 25 | 15 | 15 |
|  | Hộ có 2 người | 25 | 0 | 15 | 0 | 40 | 35 | 25 |
|  | Hộ có 3 người | 30 | 0 | 20 | 0 | 45 | 40 | 30 |
|  | Hộ có 4 người | 30 | 0 | 20 | 0 | 50 | 45 | 35 |
|  | Hộ có ≥ 5 người | 35 | 0 | 30 | 10 | 65 | 50 | 40 |
| 3. Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Không có người nào | 0 | 10 | 0 | 15 | 0 | 0 | 5 |
|  | Chỉ có 1 người | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 4. Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | 10 | 10 | 10 | 15 | 15 | 10 | 10 |
|  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | 5 | 5 | 10 | 15 | 5 | 10 | 0 |
|  | Có bằng sơ cấp nghề | 0 | 0 | 10 | 15 | 5 | 0 | 0 |
| 5. Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Công chức, viên chức | 0 | 30 | 10 | 20 | 5 | 5 | 5 |
|  | Làm việc có hợp đồng lao động | 20 | 35 | 20 | 20 | 25 | 20 | 10 |
|  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | 20 | 30 | 15 | 15 | 10 | 15 | 5 |
| 6. Lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | 15 | 20 | 20 | 15 | 0 | 0 | 5 |
|  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | 35 | 35 | 30 | 35 | 40 | 35 | 20 |
| 7. Nhà ở | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | 0 | 10 | 10 | 5 | 0 | 5 | 5 |
|  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 |
| 8. Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Từ 20 ≤ 30 m2 | 0 | 0 | 5 | 0 | 0 | 5 | 0 |
|  | Trên 30 ≤ 40 m2 | 10 | 5 | 5 | 0 | 0 | 10 | 5 |
|  | ≥ 40 m2 | 15 | 15 | 15 | 15 | 0 | 20 | 10 |
| 9. Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 25 - 49 KW | 0 | 5 | 5 | 10 | 15 | 0 | 0 |
|  | 50 - 99 KW | 0 | 15 | 20 | 20 | 25 | 10 | 0 |
|  | 100 - 149 KW | 10 | 25 | 25 | 20 | 30 | 15 | 10 |
|  | ≥ 150 KW | 15 | 30 | 40 | 35 | 35 | 25 | 15 |
| 10. Nước sinh hoạt | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Nước máy, nước đóng chai/bình | 5 | 5 | 5 | 0 | 15 | 0 | 10 |
|  | Giếng khoan | 5 | 5 | 5 | 10 | 5 | 5 | 5 |
|  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | 0 | 0 | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 |
| 11. Nhà vệ sinh | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Hố xí tự hoại | 10 | 5 | 5 | 10 | 20 | 10 | 10 |
|  | Hố xí bán tự hoại | 0 | 0 | 0 | 10 | 20 | 0 | 5 |
| 12. Tài sản chủ yếu | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Ô tô | 50 | 50 | 55 | 30 | 60 | 70 | 55 |
|  | 1 xe máy, xe có động cơ | 20 | 10 | 20 | 20 | 15 | 15 | 15 |
|  | 2 xe máy, xe có động cơ | 30 | 20 | 30 | 25 | 20 | 25 | 20 |
|  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | 35 | 25 | 40 | 40 | 30 | 35 | 25 |
|  | Tàu thuyền có động cơ | 25 | 0 | 15 | 35 | 10 | 15 | 0 |
|  | Máy in, máy fax | 0 | 15 | 10 | 0 | 20 | 0 | 10 |
|  | 1 tivi màu | 0 | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Từ 2 ti vi màu | 0 | 0 | 15 | 0 | 10 | 10 | 5 |
|  | Dàn nghe nhạc các loại | 5 | 10 | 0 | 15 | 5 | 5 | 5 |
|  | Máy vi tính | 5 | 10 | 10 | 15 | 5 | 5 | 5 |
|  | Tủ lạnh | 15 | 10 | 15 | 15 | 5 | 10 | 5 |
|  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | 10 | 0 | 10 | 0 | 10 | 20 | 10 |
|  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | 20 | 0 | 10 | 0 | 10 | 20 | 15 |
|  | Máy giặt, sấy quần áo | 5 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 |
|  | Bình tắm nước nóng | 10 | 15 | 10 | 10 | 5 | 15 | 5 |
|  | Lò vi sóng, lò nướng | 10 | 0 | 10 | 0 | 10 | 10 | 10 |
| 13. Đất đai | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | 10 | 5 | 0 | 0 | 5 | 10 | 10 |
|  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | 0 | 15 | 5 | 10 | 0 | 15 | 0 |
|  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | 0 | 10 | 0 | 0 | 25 | 0 | 0 |
|  | Diện tích mặt nước  ≥ 5000 m2 | 0 | 30 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 30 | 0 |
|  | Diện tích đất rừng  ≥ 10.000 m2 trở lên | 0 | 5 | 0 | 0 | 20 | 25 | 0 |
| 14. Chăn nuôi | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | 0 | 20 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 |
|  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | 20 | 30 | 20 | 30 | 0 | 25 | 0 |
|  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | 10 | 0 | 10 | 20 | 0 | 0 | 10 |
|  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ ngan/ngỗng/chim | 15 | 25 | 10 | 0 | 0 | 15 | 15 |
|  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | 5 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 |
| 15. Vùng | |  |  |  |  |  |  |  |
|  | Đồng bằng sông Hồng | Gồm: Vĩnh Phúc, Bắc Ninh, Quảng Ninh, Hải Dương, Hưng Yên, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Ninh Bình *(9 tỉnh)* | | | | | | 5 |
|  | Trung du và miền núi phía Bắc | Gồm: Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Tuyên Quang, Lào Cai, Yên Bái, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Bắc Giang, Phú Thọ, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình *(14 tỉnh)* | | | | | | 0 |
|  | Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung | Gồm: Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Thuận *(13 tỉnh)* | | | | | | 15 |
|  | Tây Nguyên | Gồm: Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông, Lâm Đồng  *(05 tỉnh)* | | | | | | 25 |
|  | Đông Nam Bộ | Gồm: Bình Phước, Tây Ninh, Bình Dương, Đồng Nai, Bà Rịa - Vũng Tàu *(05 tỉnh)* | | | | | | 20 |
|  | Đồng bằng sông Cửu Long | Gồm: Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau *(12 tỉnh)* | | | | | | 20 |
|  | Các thành phố trực thuộc trung ương | Gồm: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP. Hồ Chí Minh, Cần Thơ  *(05 thành phố)* | | | | | | 25 |

**Mẫu số 3.4. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực thành thị**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | |  | |
| Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | |  | |
| Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | Mã hộ | |  | | |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | Hộ nghèo | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |

| **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 125 | 25 |
|  | Hộ có 2 người | |  | 110 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 90 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 75 |  |
|  | Hộ có 5 người | |  | 60 |  |
|  | Hộ có 6 người | |  | 50 |  |
|  | Hộ có 7 người | |  | 40 |  |
| 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 15 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 25 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 30 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 35 |  |
|  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 40 |  |
| 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  | Không có người nào | |  | 5 |  |
|  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
| 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 10 |  |
|  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 0 |  |
|  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 0 |  |
| 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  | Công chức, viên chức | |  | 5 |  |
|  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 10 |  |
|  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 5 |  |
| 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 5 |  |
|  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 20 |  |
| 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng;  gỗ bền chắc | |  | 5 |  |
|  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 5 |  |
| 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  | Từ 20 ≤ 30m2 | |  | 0 |  |
|  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 5 |  |
|  | ≥ 40 m2 | |  | 10 |  |
| 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  | 25 - 49 KW | |  | 0 |  |
|  | 50 - 99 KW | |  | 0 |  |
|  | 100 - 149 KW | |  | 10 |  |
|  | ≥ 150 KW | |  | 15 |  |
| 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 10 |  |
|  | Giếng khoan | |  | 5 |  |
|  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 0 |  |
| 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  | Hố xí tự hoại | |  | 10 |  |
|  | Hố xí bán tự hoại | |  | 5 |  |
| 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  | Ô tô | |  | 55 |  |
|  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 15 |  |
|  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 25 |  |
|  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 0 |  |
|  | Máy in, máy fax | |  | 10 |  |
|  | 1 tivi màu | |  | 0 |  |
|  | Từ 2 ti vi màu | |  | 5 |  |
|  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 5 |  |
|  | Máy vi tính | |  | 5 |  |
|  | Tủ lạnh | |  | 5 |  |
|  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 15 |  |
|  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 10 |  |
|  | Bình tắm nước nóng | |  | 5 |  |
|  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 10 |  |
| 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 10 |  |
| 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 10 |  |
|  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 15 |  |
|  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 10 |  |
| 15 | Vùng | |  |  |  |
|  | Đồng bằng sông Hồng | |  | 5 |  |
|  | Trung du và miền núi phía Bắc | |  | 0 |  |
|  | Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung | |  | 15 |  |
|  | Tây Nguyên | |  | 25 |  |
|  | Đông Nam Bộ | |  | 20 |  |
|  | Đồng bằng sông Cửu Long | |  | 20 |  |
|  | Các thành phố trực thuộc Trung ương | |  | 25 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| |  | | --- | |  | |

**Mẫu số 3.5. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Hồng**

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Tỉnh/Thành phố:.................................. |  | Xã/Phường/Thị trấn: ...................... | | |  |
| Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... |  | Thôn/Tổ dân phố: ............................ | | |  |
| Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | Mã hộ |  | |
|  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | Hộ nghèo | Hộ cận nghèo | Hộ không nghèo |

|  | **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 105 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 95 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 75 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 60 |  |
|  |  | Hộ có 5 người | |  | 45 |  |
|  |  | Hộ có 6 người | |  | 30 |  |
|  |  | Hộ có 7 người | |  | 30 |  |
|  | 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 15 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 25 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 30 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 30 |  |
|  |  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 35 |  |
|  | 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  |  | Không có người nào | |  | 0 |  |
|  |  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
|  | 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  |  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 10 |  |
|  |  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 5 |  |
|  |  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 0 |  |
|  | 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  |  | Công chức, viên chức | |  | 0 |  |
|  |  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 20 |  |
|  |  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 20 |  |
|  | 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  |  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 15 |  |
|  |  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 35 |  |
|  | 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  |  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
|  |  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
|  | 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  |  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 10 |  |
|  |  | ≥ 40 m2 | |  | 15 |  |
|  | 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  |  | 25 - 49 KW | |  | 0 |  |
|  |  | 50 - 99 KW | |  | 0 |  |
|  |  | 100 - 149 KW | |  | 10 |  |
|  |  | ≥ 150 KW | |  | 15 |  |
|  | 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  |  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 5 |  |
|  |  | Giếng khoan | |  | 5 |  |
|  |  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 0 |  |
|  | 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  |  | Hố xí tự hoại | |  | 10 |  |
|  |  | Hố xí bán tự hoại | |  | 0 |  |
|  | 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  |  | Ô tô | |  | 50 |  |
|  |  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  |  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 30 |  |
|  |  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 35 |  |
|  |  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 25 |  |
|  |  | Máy in, máy fax | |  | 0 |  |
|  |  | 1 tivi màu | |  | 0 |  |
|  |  | Từ 2 ti vi màu | |  | 0 |  |
|  |  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 5 |  |
|  |  | Máy vi tính | |  | 5 |  |
|  |  | Tủ lạnh | |  | 15 |  |
|  |  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  |  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 20 |  |
|  |  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 5 |  |
|  |  | Bình tắm nước nóng | |  | 10 |  |
|  |  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 10 |  |
|  | 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 10 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  | 0 |  |
|  | 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 20 |  |
|  |  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 10 |  |
|  |  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 15 |  |
|  |  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 5 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| |  | | --- | |  | |

**Mẫu số 3.6. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn trung du và miền núi phía Bắc**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | | |  |  |
|  | Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | | |  |  |
|  | Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | |  |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | | |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  | **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 90 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 80 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 65 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 45 |  |
|  |  | Hộ có 5 người | |  | 35 |  |
|  |  | Hộ có 6 người | |  | 25 |  |
|  |  | Hộ có 7 người | |  | 20 |  |
|  | 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 5 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 0 |  |
|  | 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  |  | Không có người nào | |  | 10 |  |
|  |  | Chỉ có 1 người | |  | 5 |  |
|  | 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  |  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 10 |  |
|  |  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 5 |  |
|  |  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 0 |  |
|  | 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  |  | Công chức, viên chức | |  | 30 |  |
|  |  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 35 |  |
|  |  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 30 |  |
|  | 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  |  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 20 |  |
|  |  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 35 |  |
|  | 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  |  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 10 |  |
|  |  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
|  | 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  |  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | ≥ 40 m2 | |  | 15 |  |
|  | 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  |  | 25 - 49 KW | |  | 5 |  |
|  |  | 50 - 99 KW | |  | 15 |  |
|  |  | 100 - 149 KW | |  | 25 |  |
|  |  | ≥ 150 KW | |  | 30 |  |
|  | 10 | Nước sinh hoạt | |  | 5 |  |
|  |  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 5 |  |
|  |  | Giếng khoan | |  | 0 |  |
|  |  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  |  |  |
|  | 11 | Nhà vệ sinh | |  | 5 |  |
|  |  | Hố xí tự hoại | |  | 0 |  |
|  |  | Hố xí bán tự hoại | |  |  |  |
|  | 12 | Tài sản chủ yếu | |  | 50 |  |
|  |  | Ô tô | |  | 10 |  |
|  |  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  |  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 25 |  |
|  |  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 0 |  |
|  |  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 15 |  |
|  |  | Máy in, máy fax | |  | 0 |  |
|  |  | 1 tivi màu | |  | 0 |  |
|  |  | Từ 2 ti vi màu | |  | 10 |  |
|  |  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 10 |  |
|  |  | Máy vi tính | |  | 10 |  |
|  |  | Tủ lạnh | |  | 0 |  |
|  |  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 0 |  |
|  |  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  |  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 15 |  |
|  |  | Bình tắm nước nóng | |  | 0 |  |
|  |  | Lò vi sóng, lò nướng | |  |  |  |
|  | 13 | Đất đai | |  | 5 |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 15 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 10 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 30 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  |  |  |
|  | 14 | Chăn nuôi | |  | 10 |  |
|  |  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 20 |  |
|  |  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 30 |  |
|  |  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 25 |  |
|  |  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 5 |  |
|  |  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 5 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 3.7. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image005.gif" width="934" />Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | | |  |  |
| Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | | |  |  |
| Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | |  |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | | |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

| **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 90 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 75 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 60 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 40 |  |
|  | Hộ có 5 người | |  | 25 |  |
|  | Hộ có 6 người | |  | 15 |  |
|  | Hộ có 7 người | |  | 0 |  |
| 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 5 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 15 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 20 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 20 |  |
|  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 30 |  |
| 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  | Không có người nào | |  | 0 |  |
|  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
| 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 10 |  |
|  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 10 |  |
|  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 10 |  |
| 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  | Công chức, viên chức | |  | 10 |  |
|  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 20 |  |
|  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 15 |  |
| 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 20 |  |
|  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 30 |  |
| 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 10 |  |
|  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
| 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 5 |  |
|  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 5 |  |
|  | ≥ 40 m2 | |  | 15 |  |
| 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  | 25 - 49 KW | |  | 5 |  |
|  | 50 - 99 KW | |  | 20 |  |
|  | 100 - 149 KW | |  | 25 |  |
|  | ≥ 150 KW | |  | 40 |  |
| 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 5 |  |
|  | Giếng khoan | |  | 5 |  |
|  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 0 |  |
| 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  | Hố xí tự hoại | |  | 5 |  |
|  | Hố xí bán tự hoại | |  | 0 |  |
| 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  | Ô tô | |  | 55 |  |
|  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 30 |  |
|  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 40 |  |
|  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 15 |  |
|  | Máy in, máy fax | |  | 10 |  |
|  | 1 tivi màu | |  | 10 |  |
|  | Từ 2 ti vi màu | |  | 15 |  |
|  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 0 |  |
|  | Máy vi tính | |  | 10 |  |
|  | Tủ lạnh | |  | 15 |  |
|  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 10 |  |
|  | Bình tắm nước nóng | |  | 10 |  |
|  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 10 |  |
| 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 5 |  |
|  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 20 |  |
|  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  | 0 |  |
| 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 10 |  |
|  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 20 |  |
|  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 10 |  |
|  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 10 |  |
|  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 0 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 3.8. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Tây Nguyên**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image006.gif" width="933" />Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | | |  |
|  | Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | | |  |
|  | Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

| **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 100 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 75 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 65 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 50 |  |
|  | Hộ có 5 người | |  | 40 |  |
|  | Hộ có 6 người | |  | 25 |  |
|  | Hộ có 7 người | |  | 15 |  |
| 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 0 |  |
|  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 10 |  |
| 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  | Không có người nào | |  | 15 |  |
|  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
| 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 15 |  |
|  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 15 |  |
|  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 15 |  |
| 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  | Công chức, viên chức | |  | 20 |  |
|  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 20 |  |
|  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 15 |  |
| 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 15 |  |
|  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 35 |  |
| 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 5 |  |
|  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
| 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 0 |  |
|  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 0 |  |
|  | ≥ 40 m2 | |  | 15 |  |
| 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  | 25 - 49 KW | |  | 10 |  |
|  | 50 - 99 KW | |  | 20 |  |
|  | 100 - 149 KW | |  | 20 |  |
|  | ≥ 150 KW | |  | 35 |  |
| 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 0 |  |
|  | Giếng khoan | |  | 10 |  |
|  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 5 |  |
| 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  | Hố xí tự hoại | |  | 10 |  |
|  | Hố xí bán tự hoại | |  | 10 |  |
| 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  | Ô tô | |  | 30 |  |
|  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 25 |  |
|  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 40 |  |
|  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 35 |  |
|  | Máy in, máy fax | |  | 0 |  |
|  | 1 tivi màu | |  | 0 |  |
|  | Từ 2 ti vi màu | |  | 0 |  |
|  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 15 |  |
|  | Máy vi tính | |  | 15 |  |
|  | Tủ lạnh | |  | 15 |  |
|  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 0 |  |
|  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 0 |  |
|  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 10 |  |
|  | Bình tắm nước nóng | |  | 10 |  |
|  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 0 |  |
| 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 10 |  |
|  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  | 0 |  |
| 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 30 |  |
|  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 20 |  |
|  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 0 |  |
|  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 0 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 3.9. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn Đông Nam Bộ**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image007.gif" width="935" />Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | | |  |
|  | Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | | |  |
|  | Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

| **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 120 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 80 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 55 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 30 |  |
|  | Hộ có 5 người | |  | 15 |  |
|  | Hộ có 6 người | |  | 5 |  |
|  | Hộ có 7 người | |  | 0 |  |
| 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 người | |  | 20 |  |
|  | Hộ có 2 người | |  | 40 |  |
|  | Hộ có 3 người | |  | 45 |  |
|  | Hộ có 4 người | |  | 50 |  |
|  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 65 |  |
| 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  | Không có người nào | |  | 0 |  |
|  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
| 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 15 |  |
|  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 5 |  |
|  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 5 |  |
| 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ    3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  | Công chức, viên chức | |  | 5 |  |
|  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 25 |  |
|  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 10 |  |
| 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 0 |  |
|  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 40 |  |
| 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
|  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 0 |  |
| 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 0 |  |
|  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 0 |  |
|  | ≥ 40 m2 | |  | 0 |  |
| 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  | 25 - 49 KW | |  | 15 |  |
|  | 50 - 99 KW | |  | 25 |  |
|  | 100 - 149 KW | |  | 30 |  |
|  | ≥ 150 KW | |  | 35 |  |
| 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 15 |  |
|  | Giếng khoan | |  | 5 |  |
|  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 0 |  |
| 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  | Hố xí tự hoại | |  | 20 |  |
|  | Hố xí bán tự hoại | |  | 20 |  |
| 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  | Ô tô | |  | 60 |  |
|  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 15 |  |
|  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 20 |  |
|  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 30 |  |
|  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 10 |  |
|  | Máy in, máy fax | |  | 20 |  |
|  | 1 ti vi màu | |  | 0 |  |
|  | Từ 2 ti vi màu | |  | 10 |  |
|  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 5 |  |
|  | Máy vi tính | |  | 5 |  |
|  | Tủ lạnh | |  | 5 |  |
|  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 10 |  |
|  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 10 |  |
|  | Bình tắm nước nóng | |  | 5 |  |
|  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 10 |  |
| 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 5 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 25 |  |
|  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 0 |  |
|  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  | 20 |  |
| 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 0 |  |
|  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 0 |  |
|  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 0 |  |
|  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 0 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 3.10. Bảng chấm điểm Phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Cửu Long**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | Tỉnh/Thành phố:.................................. | |  | Xã/Phường/Thị trấn:...................... | | | | |  |
|  | Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố:............... | |  | Thôn/Tổ dân phố:............................ | | | | |  |
|  | Họ và tên chủ hộ:....................................... | | | | | Mã hộ | |  | |
| **Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát** | | Hộ nghèo | | | Hộ cận nghèo | | Hộ không nghèo | | |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  | **STT** | **ĐẶC TRƯNG HỘ** | | **TRẢ LỜI**  (đánh dấu X) | **MỨC ĐIỂM** | **ĐIỂM** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | 1 | Số nhân khẩu trong hộ | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 125 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 100 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 80 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 60 |  |
|  |  | Hộ có 5 người | |  | 45 |  |
|  |  | Hộ có 6 người | |  | 35 |  |
|  |  | Hộ có 7 người | |  | 25 |  |
|  | 2 | Số người trong độ tuổi lao động | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 người | |  | 15 |  |
|  |  | Hộ có 2 người | |  | 35 |  |
|  |  | Hộ có 3 người | |  | 40 |  |
|  |  | Hộ có 4 người | |  | 45 |  |
|  |  | Hộ có ≥ 5 người | |  | 50 |  |
|  | 3 | Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi, người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng) | |  |  |  |
|  |  | Không có người nào | |  | 0 |  |
|  |  | Chỉ có 1 người | |  | 0 |  |
|  | 4 | Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình | |  |  |  |
|  |  | Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên | |  | 10 |  |
|  |  | Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp | |  | 10 |  |
|  |  | Có bằng sơ cấp nghề | |  | 0 |  |
|  | 5 | Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua) | |  |  |  |
|  |  | Công chức, viên chức | |  | 5 |  |
|  |  | Làm việc có hợp đồng lao động | |  | 20 |  |
|  |  | Làm thuê/làm công cho hộ gia đình | |  | 15 |  |
|  | 6 | Lương hưu | |  |  |  |
|  |  | Có 1 người đang hưởng lương hưu, bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 0 |  |
|  |  | Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng | |  | 35 |  |
|  | 7 | Nhà ở | |  |  |  |
|  |  | Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc | |  | 5 |  |
|  |  | Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc | |  | 5 |  |
|  | 8 | Diện tích ở bình quân đầu người | |  |  |  |
|  |  | Từ 20 ≤ 30 m2 | |  | 5 |  |
|  |  | Trên 30 ≤ 40 m2 | |  | 10 |  |
|  |  | ≥ 40 m2 | |  | 20 |  |
|  | 9 | Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ | |  |  |  |
|  |  | 25 - 49 KW | |  | 0 |  |
|  |  | 50 - 99 KW | |  | 10 |  |
|  |  | 100 - 149 KW | |  | 15 |  |
|  |  | ≥ 150 KW | |  | 25 |  |
|  | 10 | Nước sinh hoạt | |  |  |  |
|  |  | Nước máy, nước đóng chai/bình | |  | 0 |  |
|  |  | Giếng khoan | |  | 5 |  |
|  |  | Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ | |  | 0 |  |
|  | 11 | Nhà vệ sinh | |  |  |  |
|  |  | Hố xí tự hoại | |  | 10 |  |
|  |  | Hố xí bán tự hoại | |  | 0 |  |
|  | 12 | Tài sản chủ yếu | |  |  |  |
|  |  | Ô tô | |  | 70 |  |
|  |  | 1 xe máy, xe có động cơ | |  | 15 |  |
|  |  | 2 xe máy, xe có động cơ | |  | 25 |  |
|  |  | Từ 3 xe máy, xe có động cơ | |  | 35 |  |
|  |  | Tàu thuyền có động cơ | |  | 15 |  |
|  |  | Máy in, máy fax | |  | 0 |  |
|  |  | 1 ti vi màu | |  | 0 |  |
|  |  | Từ 2 ti vi màu | |  | 10 |  |
|  |  | Dàn nghe nhạc các loại | |  | 5 |  |
|  |  | Máy vi tính | |  | 5 |  |
|  |  | Tủ lạnh | |  | 10 |  |
|  |  | 1 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 20 |  |
|  |  | Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ | |  | 20 |  |
|  |  | Máy giặt, sấy quần áo | |  | 10 |  |
|  |  | Bình tắm nước nóng | |  | 15 |  |
|  |  | Lò vi sóng, lò nướng | |  | 10 |  |
|  | 13 | Đất đai | |  |  |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 ≤ 500m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích ao, vườn liền kề đất ở ≥ 500 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích trồng cây hàng năm ≥ 5.000 m2 | |  | 10 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m2 đến ≤ 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất cây lâu năm ≥ 5.000 m2 | |  | 15 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước từ 500 đến < 5.000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích mặt nước ≥ 5000 m2 | |  | 0 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng từ 5.000 đến dưới 10.000 m2 | |  | 30 |  |
|  |  | Diện tích đất rừng ≥ 10.000 m2 trở lên | |  | 25 |  |
|  | 14 | Chăn nuôi | |  |  |  |
|  |  | Hộ có 1 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có 2 con trâu/bò/ngựa | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có từ 3 con trâu/bò/ngựa trở lên | |  | 25 |  |
|  |  | Hộ có từ 10 con lợn/dê/cừu | |  | 0 |  |
|  |  | Hộ có từ 100 con gà/vịt/ngan/ngỗng/chim | |  | 15 |  |
|  |  | Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản | |  | 0 |  |
| **HỘ GIA ĐÌNH**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | | | **RÀ SOÁT VIÊN**  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | **Tổng điểm B1** | |  |
|  |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Tháng tuổi** | **Dưới 10 tuổi** | | | |  | **Tháng tuổi** | **Từ 10 tuổi đến dưới 16 tuổi** | | | |
| **Cân nặng (kg)** | | **Chiều cao (cm)** | | **Cân nặng (kg)** | | **Chiều cao (cm)** | |
| ***Giới tính*** | ***Bé trai*** | ***Bé gái*** | ***Bé trai*** | ***Bé gái*** | ***Giới tính*** | ***Bé trai*** | ***Bé gái*** | ***Bé trai*** | ***Bé gái*** |
| Mới sinh | 2,5 | 2,4 | 46,1 | 45,4 | 10 tuổi |  |  | 125 | 125,8 |
| 1 tháng | 3,4 | 3,2 | 50,8 | 49,8 | 10.5 tuổi |  |  | 127,3 | 128,7 |
| 2 tháng | 4,3 | 3,9 | 54,4 | 53 | 11 tuổi |  |  | 129,7 | 131,7 |
| 3 tháng | 5 | 4,5 | 57,3 | 55,6 | 11.5 tuổi |  |  | 132,2 | 134,7 |
| 4 tháng | 5,6 | 5 | 59,7 | 57,8 | 12 tuổi |  |  | 134,9 | 137,6 |
| 5 tháng | 6 | 5,4 | 61,7 | 59,6 | 12.5 tuổi |  |  | 137,9 | 140,2 |
| 6 tháng | 6,4 | 5,7 | 63,3 | 61,2 | 13 tuổi |  |  | 141,2 | 142,5 |
| 7 tháng | 6,7 | 6 | 64,8 | 62,7 | 13.5 tuổi |  |  | 144,5 | 144,4 |
| 8 tháng | 6,9 | 6,3 | 66,2 | 6 | 14 tuổi |  |  | 147,8 | 145,9 |
| 9 tháng | 7,1 | 6,5 | 67,5 | 65,3 | 14.5 tuổi |  |  | 150,8 | 147,1 |
| 10 tháng | 7,4 | 6,7 | 68,7 | 66,5 | 15 tuổi |  |  | 153,4 | 147,9 |
| 11 tháng | 7,6 | 6,9 | 69,9 | 67,7 | 15.5 tuổi |  |  | 155,5 | 148,5 |
| 12 tháng | 7,7 | 7 | 71 | 68,9 | 16 tuổi |  |  | 157,4 | 148,9 |
| 15 tháng | 8,3 | 7,6 | 74,1 | 72 |  |  |  |  |  |
| 18 tháng | 8,8 | 8,1 | 76,9 | 74,9 |  |  |  |  |  |
| 21 tháng | 9,2 | 8,6 | 79,4 | 77,5 |  |  |  |  |  |
| 24 tháng | 9,7 | 9 | 81 | 80 |  |  |  |  |  |
| 2.5 tuổi | 10,5 | 10 | 85,1 | 83,6 |  |  |  |  |  |
| 3 tuổi | 11,3 | 10,8 | 88,7 | 87,4 |  |  |  |  |  |
| 3.5 tuổi | 12 | 11,6 | 91,9 | 90,9 |  |  |  |  |  |
| 4 tuổi | 12,7 | 12,3 | 94,9 | 94,1 |  |  |  |  |  |
| 4.5 tuổi | 13,4 | 13 | 97,8 | 97,1 |  |  |  |  |  |
| 5 tuổi | 14,1 | 13,7 | 100,7 | 99,9 |  |  |  |  |  |
| 5.5 tuổi | 15 | 14,6 | 103,4 | 102,3 |  |  |  |  |  |
| 6 tuổi | 15,9 | 15,3 | 106,1 | 104,9 |  |  |  |  |  |
| 6.5 tuổi | 16,8 | 16 | 108,7 | 107,4 |  |  |  |  |  |
| 7 tuổi | 17,7 | 16,8 | 111,2 | 109,9 |  |  |  |  |  |
| 7.5 tuổi | 18,6 | 17,6 | 113,6 | 112,4 |  |  |  |  |  |
| 8 tuổi | 19,5 | 18,6 | 116 | 115 |  |  |  |  |  |
| 8.5 tuổi | 20,4 | 19,6 | 118,3 | 117,6 |  |  |  |  |  |
| 9 tuổi | 21,3 | 20,8 | 120,5 | 120,3 |  |  |  |  |  |
| 9.5 tuổi | 22,2 | 22 | 122,8 | 123 |  |  |  |  |  |

**Phụ lục IV**

**Hướng dẫn sử dụng Phiếu A, Phiếu B**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

**I. QUY ƯỚC CHUNG**

**1. Hộ gia đình**

Hộ gia đình thuộc diện rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo là hộ gia đình có hộ khẩu thường trú hoặc đã đăng ký tạm trú và sinh sống từ 06 tháng trở lên trên địa bàn.

2. Thành viên hộ gia đình

a) Thành viên hộ gia đình gồm: ông nội, bà nội, ông ngoại, bà ngoại, cha, mẹ, vợ, chồng, con (con ruột, con nuôi hợp pháp, con dâu, con rể), anh ruột, chị ruột, em ruột, cháu ruột cùng ăn, ở chung từ 06 tháng trở lên trong năm và có chung quỹ thu chi (mọi khoản thu nhập của thành viên đều được đóng góp vào quỹ thu chung của hộ và mọi khoản chi tiêu của họ đều lấy từ quỹ đó).

b) Một số trường hợp đặc biệt

- Chủ hộ: kể cả người đó không ăn, ở cùng hộ gia đình từ 06 tháng trở lên nhưng vẫn tham gia vào quỹ thu chi của hộ gia đình.

- Người ăn, ở tại hộ chưa đủ 06 tháng, kể cả chưa có giấy chứng nhận (giấy đăng ký kết hôn, giấy xuất ngũ, giấy chứng sinh) nhưng tương lai sẽ ăn, ở chung lâu dài trong hộ như: con dâu về nhà chồng, con rể về nhà vợ; người đi làm việc, học tập, lao động ở trong nước, nước ngoài, xuất ngũ trở về hộ.

- Người không ăn, ở cùng hộ gia đình từ 06 tháng/năm trở lên nhưng vẫn gửi thu nhập về cho gia đình hoặc đang đi học, gia đình vẫn phải nuôi dưỡng.

**3. Việc làm**

Người làm từ 02 công việc khác nhau trở lên thì chọn công việc chiếm nhiều thời gian nhất hoặc thu nhập nhiều nhất.

**4. Nhà ở**

a) Nhà ở gồm 03 bộ phận chủ yếu: tường/bao che, cột, mái.

b) Phân loại vật liệu của 03 bộ phận chủ yếu

- Tường/bao che bền chắc có vật liệu chính là 01 trong 03 loại: bê tông cốt thép; gạch/đá; gỗ/kim loại bền chắc.

- Cột bền chắc có vật liệu chính là 01 trong 03 loại: bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc.

- Mái bền chắc có vật liệu chính là 01 trong 03 loại: bê tông cốt thép; ngói (xi măng, đất nung); tấm lợp kim loại chuyên dụng.

c) Nhà ở bền chắc là nhà có từ 02 bộ phận chủ yếu bền chắc trở lên. Nhà ở không bền chắc là nhà có từ 02 bộ phận chủ yếu không bền chắc trở lên.

d) Tổng diện tích nhà ở là diện tích của tất cả các nhà thành viên hộ gia đình đang ở (không phân biệt tình trạng nhà), không bao gồm diện tích: nhà tắm, nhà vệ sinh, bếp, kho, nơi kinh doanh/cho thuê; diện tích gác xép được tính bằng 50% diện tích nhà ở.

đ) Diện tích ở bình quân đầu người được tính bằng tổng diện tích nhà ở chia cho tổng số thành viên trong hộ gia đình.

**5. Tiêu thụ điện**

Mức tiêu thụ điện bình quân 01 tháng của hộ gia đình tính bằng mức tiêu thụ bình quân theo hóa đơn tiền điện trong 12 tháng gần nhất hoặc mức tiêu thụ điện của tháng gần nhất.

Nếu hộ gia đình sử dụng điện không sử dụng điện lưới hoặc chung công tơ với hộ gia đình khác thì ước tính lượng điện tiêu thụ trên cơ sở các thiết bị tiêu thụ điện của hộ gia đình.

**6. Nước sinh hoạt**

Nước sạch trong sinh hoạt gồm: nước máy, nước giếng khoan, giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ và nước mua, nước đóng chai bình.

**7. Nhà tiêu**

Nhà tiêu (nhà vệ sinh/hố xí) hợp vệ sinh thông dụng hiện nay gồm:

- Nhà tiêu tự hoại, bán tự hoại: Phần nhà tiêu bao gồm bệ xí, mái che và tường bao quanh. Phần bể tự hoại (bể phốt) chia làm nhiều ngăn trong đó 1 ngăn chứa, 1 ngăn lắng, bể tự hoại có ngăn lọc hiếu khí có nhiều lớp sỏi cuội để lọc nước thải trước khi chảy ra ngoài.

- Nhà tiêu thấm dội nước (Suilabh): cấu tạo gồm 1 bệ xí, xiphoong cổ ngỗng để tạo nước hút, ống dẫn phân chữ Y ngược. Bể tự thấm có nắp kín, khi xây thành còn để cách vách đất từ 5 - 10 cm để chèn một lớp cát xung quanh làm tăng khả năng lọc cho bể. Đáy bể chứa không xây. Các thành bể xây bỏ trống nhiều lỗ thấm.

    - Nhà tiêu cải tiến có ống thông hơi (VIP), nhà tiêu hai ngăn: phần nhà tiêu bao gồm bệ xí, mái che và tường bao quanh; hố tập trung và ủ phân gồm 2 ngăn riêng biệt, mỗi ngăn có 01 bệ xí và một cửa lấy phân sau khi ủ. Trên nắp bệ xí có tạo rãnh thoát nước tiểu riêng. Nhà tiêu cải tiến có thêm ống thông hơi.

**8. Tài sản của hộ gia đình**

Tài sản là tài sản hộ gia đình đang sử dụng hoặc bị hỏng nhưng có khả năng sửa chữa được, không phân biệt do tự mua, được cho, biếu, tặng.

**9. Diện tích đất đai**

Diện tích đất đai của hộ gia đình gồm diện tích đất hộ gia đình đang sở hữu, diện tích đi thuê để khai thác, sử dụng. Diện tích đất hộ gia đình cho hộ khác thuê để khai thác, sử dụng thì diện tích đất đó được tính cho cả hộ cho thuê và hộ đi thuê.

**II. NHẬN DẠNG NHANH HỘ GIA ĐÌNH**

Phiếu A dùng để nhận dạng nhanh hộ gia đình không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo, không cần rà soát Phiếu B.

1. Phiếu A được sử dụng: đánh số theo thứ tự từ 1 đến hết cho mỗi địa bàn thôn/tổ/ấp vào dòng **Tờ số... /...** N...., trong đó N là tổng số Phiếu A tại địa bàn.

Ví dụ: một thôn sử dụng 2 Phiếu A thì đánh 1/2 ở tờ thứ nhất và 2/2 ở tờ thứ 2.

2. Địa chỉ của hộ gia đình gồm: ghi rõ tên tỉnh/thành phố, quận/huyện/thị xã/thành phố trực thuộc tỉnh; xã/phường/thị trấn và mã theo bảng mã hành chính của Tổng cục Thống kê.

Thông tin về thôn/tổ dân phố/ấp: ghi rõ tên; cấp xã quy định ghi mã theo thứ tự từ 1 đến hết.

3. Cột A - STT: Ghi số thứ tự của hộ gia đình trong thôn từ 1 tới N, trong đó N là tổng số hộ gia đình tại thôn/tổ/ấp được rà soát Phiếu A.

Cột B - Họ và tên chủ hộ: viết in hoa theo sổ hộ khẩu, giấy tạm trú, căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân.

Nếu có từ 02 chủ hộ trùng họ và tên trên địa bàn thì ghi thêm số thứ tự vào sau tên chủ hộ.

|  |
| --- |
| Ví dụ: có 2 chủ hộ cùng tên Nguyễn Văn Sỹ, hộ đầu tiên ghi là Nguyễn Văn Sỹ (1), hộ thứ hai ghi là Nguyễn Văn Sỹ (2). |

Cột C - Ngày rà soát: ghi ngày đến thu thập thông tin tại hộ gia đình.

Cột 0 - Nhận diện nhanh: Hộ không thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo là hộ có một trong 05 điều kiện ở phần Ghi chú của Phiếu A, ghi mã 0.

Hộ thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo, rà soát viên ghi mã 1, rà soát thông tin từ cột 1 đến cột 9.

Cột D - Tổng số: Ghi tổng số mã 1 từ cột 1 đến cột 9.

Cột G - Chữ ký và xác nhận của hộ gia đình: hộ gia đình đã qua rà soát phải cử đại diện ký tên xác nhận.

|  |
| --- |
| Ví dụ: |

![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image009.jpg" width="1007" />

**III. THU THẬP THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH PHIẾU B1**

**1. Thông tin chung**

- Khu vực: thành thị ghi mã 1, nông thôn ghi mã 2.

- Dân tộc của chủ hộ: ghi mã theo quy định của Tổng cục Thống kê.

- Địa chỉ của hộ gia đình: ghi rõ tên tỉnh/thành phố, quận/huyện/thị xã/thành phố trực thuộc tỉnh; xã/phường/thị trấn và mã theo bảng mã hành chính của Tổng cục Thống kê.

Thôn/tổ dân phố/ấp: ghi rõ tên; cấp xã quy định ghi mã theo thứ tự từ 1 đến hết.

- Họ và tên chủ hộ: viết in hoa theo sổ hộ khẩu, giấy tạm trú, căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân.

Nếu có từ 02 chủ hộ trùng họ và tên trên địa bàn thì ghi thêm số thứ tự vào sau tên chủ hộ.

- Mã hộ: ghi thứ tự từ 1 đến hết theo danh sách rà soát của thôn/ấp/tổ đã lập.

- Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát: đánh dấu X vào ô tương ứng 1 trong 3 loại hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc hộ không nghèo.

**2. Thông tin chi tiết về hộ gia đình**

- Chỉ tiêu từ I - III: đánh dấu X vào ô tương ứng với loại vật liệu chính sử dụng làm tường/bao che, cột nhà, mái.

Nếu có nhiều hơn 1 loại vật liệu thì chọn loại vật liệu chính. Nhà không có cột thì vật liệu chính của phần chịu lực chủ yếu của tường đỡ trần/mái được coi là vật liệu chính của cột nhà (ví dụ góc tường của ngôi nhà).

- Chỉ tiêu V: đánh dấu X vào ô tương ứng loại nhà tiêu đang sử dụng. Nếu hộ gia đình không sử dụng các loại như đã liệt kê, (ví dụ cầu cá, đi ra biển, đi trong rừng...) thì đánh dấu X vào ô số 4. Khác và ghi rõ loại nhà tiêu.

- Chỉ tiêu VII: ghi rõ số lượng điện tiêu thụ bình quân 1 tháng.

- Chỉ tiêu VIII: đánh dấu X vào ô tương ứng loại nước sinh hoạt hộ dùng thường xuyên nhất.

- Chỉ tiêu IX: ghi rõ số lượng (1, 2, 3,...) mỗi loại tài sản vào ô tương ứng. Tài sản không có ghi 00.

- Chỉ tiêu X: ghi rõ diện tích theo m2 vào loại đất đai tương ứng.

- Chỉ tiêu XI: ghi rõ số lượng vật nuôi thuộc sở hữu của hộ vào ô tương ứng. Không tính những vật nuôi thuê/nuôi hộ/nuôi rẽ cho hộ gia đình khác. Số lượng gà/vịt/ngan/ngỗng/chim là số tính theo chục (10).

- Chỉ tiêu XIV: đánh dấu X vào ô tương ứng về chính sách hỗ trợ hộ đang được hưởng và nhu cầu hỗ trợ của hộ gia đình.

- Chỉ tiêu IV, VI, XII, XIII: đánh dấu X vào ô tương ứng.

**3. Thông tin về thành viên hộ gia đình**

- Cột 2 - Họ và tên: ghi rõ họ và tên theo sổ hộ khẩu, giấy tạm trú, căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân, giấy khai sinh.

- Cột 7 - Cân nặng: ghi cân nặng theo đơn vị kg, lấy lẻ đến 1 chữ số thập phân. Ví dụ: 3,5 kg - ghi 3,5; 6,5kg - ghi 6,5.

- Cột 12 - Bảo hiểm y tế: Hộ hưởng bảo hiểm y tế theo diện hộ nghèo, hộ cận nghèo thì vẫn tính là không có không có bảo hiểm y tế.

**4. Chấm điểm**

Sử dụng Bảng quy ước điểm Phiếu B1 tại các mẫu số 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10 để chấm điểm thông tin hộ gia đình đã thu thập theo Mẫu số 3.1.

**Phụ lục V**

**BIÊN BẢN KẾT QUẢ HỌP DÂN ĐỂ THỐNG NHẤT KẾT QUẢ RÀ SOÁT**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **UBND xã.....**  **Thôn/Tổ dân phố.........** |  | ![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image010.gif" width="313" />**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc** |
|  |  | (*Tên thôn), ngày... tháng... năm...* |

**BIÊN BẢN KẾT QUẢ HỌP DÂN ĐỂ THỐNG NHẤT KẾT QUẢ RÀ SOÁT**

Hôm nay, ngày....... tháng....... năm 20....., tại...................................... *(ghi rõ địa điểm tổ chức họp),* thôn............. *(tên thôn)* đã tổ chức cuộc họp thống nhất kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn.

- Chủ trì cuộc họp: (ghi rõ họ, tên, chức danh người chủ trì).

- Thư ký cuộc họp: (ghi rõ họ, tên, chức danh).

- Thành phần tham gia:

+ Đại diện BCĐ cấp xã..... người (ghi rõ số lượng, họ và tên, chức vụ, đơn vị), đại diện tổ chức Đảng, đoàn thể.... người (ghi rõ số lượng, họ và tên, chức vụ, đơn vị), đại diện Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã:..... người (ghi rõ số lượng, họ và tên, chức vụ).

+ Đại diện...... hộ gia đình trên tổng số...... hộ gia đình có tên trong Danh sách hộ gia đình cần rà soát, chiếm tỷ lệ....%.

+ Rà soát viên:..... người (ghi rõ số lượng, họ và tên).

+ Hộ gia đình khác:.... hộ.

Tổng số người tham gia:............. người (có danh sách kèm theo).

**1. Nội dung cuộc họp**

Lấy ý kiến thành viên dự họp về kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo theo nguyên tắc:

- Hộ gia đình đạt trên 50% ý kiến thống nhất của thành viên dự họp, đưa vào danh sách xem xét công nhận kết quả rà soát.

- Hộ gia đình đạt dưới 50% ý kiến thống nhất của thành viên dự họp, tổng hợp danh sách để rà soát lại, bảo đảm phản ánh đúng thực trạng của hộ gia đình.

**2. Kết quả cuộc họp**

- Kết thúc cuộc họp, các thành viên dự họp thống nhất như sau:

+ Có........ hộ gia đình đạt điều kiện xét công nhận hộ nghèo;

+ Có........ hộ gia đình đạt điều kiện xét công nhận hộ cận nghèo;

+ Có........ hộ gia đình đạt điều kiện xét công nhận hộ thoát nghèo;

+ Có........ hộ gia đình đạt điều kiện xét công nhận hộ thoát cận nghèo;

+ Có........ hộ gia đình đưa vào danh sách thực hiện rà soát lại.

*(Lập Danh sách chi tiết dựa trên mẫu tại Phụ lục I - Danh sách hộ gia đình cần rà soát để niêm yết, thông báo công khai).*

- Những ý kiến chưa thống nhất, đề nghị tiếp tục xem xét:..................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cuộc họp kết thúc vào lúc... giờ... phút cùng ngày. Đại diện các thành viên tham dự đã thống nhất nội dung biên bản; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản lưu tại thôn, tổ dân phố, 01 bản gửi Ban Chỉ đạo cấp xã./.

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **ĐẠI DIỆN HỘ DÂN**  *(Ký, họ tên)* | **THƯ KÝ**  *(Ký, họ tên)* | **TRƯỞNG THÔN** **(Chủ trì**) *(Ký, họ tên)* |

**Phụ lục VI**

**DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO VÀ DANH SÁCH**

**HỘ THOÁT NGHÈO, HỘ THOÁT CẬN NGHÈO (SAU KHI RÀ SOÁT)**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |  |
| --- | --- |
| **STT** | **Nội dung** |
| 1 | Mẫu số 6.1. Danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo sau khi rà soát |
| 2 | Mẫu số 6.2. Danh sách hộ thoát nghèo, thoát cận nghèo sau khi rà soát |

**Mẫu số 6.1. Danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo sau khi rà soát**

![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image007.gif" width="935" />

|  |  |
| --- | --- |
| **UBND xã/phường/thị trấn...**  **Thôn/bản/ấp...** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập** **-** **Tự do** **-** **Hạnh phúc**  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  *......, ngày... tháng... năm...* |

**DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO SAU KHI RÀ SOÁT**

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **STT** | **Họ và tên chủ hộ** | **Giới tính** *(1: Nam,                   2: Nữ)* | **Ngày, tháng năm sinh** | **Địa chỉ** |  |
|  |
| **I.** | **Hộ nghèo** |  |  |  |  |
| 1 | Nguyễn Văn A |  |  |  |  |
| 2 | Nguyễn Văn B |  |  |  |  |
| 3 | ...... |  |  |  |  |
| **II.** | **Hộ cận nghèo** |  |  |  |  |
| 1 | Nguyễn Văn C |  |  |  |  |
| 2 | Nguyễn Văn D |  |  |  |  |
| 3 | ...... |  |  |  |  |
| **III.** | **Tổng cộng (I + II)** |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| **NGƯỜI LẬP BIỂU**  *(Ký, họ tên)* | **XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN**  *(Ký, họ tên)* |

**Mẫu số 6.2. Danh sách hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo sau khi rà soát**

|  |  |
| --- | --- |
| **UBND xã/phường/thị trấn...**  **Thôn/bản/ấp...** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**  **Độc lập** **-** **Tự do** **-** **Hạnh phúc**  \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  *......, ngày... tháng... năm...* |

**DANH SÁCH HỘ THOÁT NGHÈO, HỘ THOÁT CẬN NGHÈO**

**SAU KHI RÀ SOÁT**

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **STT** | **Họ và tên chủ hộ** | **Giới tính** *(1: Nam,                  2: Nữ)* | **Ngày, tháng năm sinh** | **Địa chỉ** |  |
|  |
| **I.** | **Hộ gia đình**  **thoát nghèo** |  |  |  |  |
| 1 | Nguyễn Văn A |  |  |  |  |
| 2 | Nguyễn Văn B |  |  |  |  |
| 3 | ...... |  |  |  |  |
| **II.** | **Hộ gia đình**  **thoát cận nghèo** |  |  |  |  |
| 1 | Nguyễn Văn C |  |  |  |  |
| 2 | Nguyễn Văn D |  |  |  |  |
| 3 | ...... |  |  |  |  |
| **II.** | **Tổng cộng (I + II)** |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| **NGƯỜI LẬP BIỂU**  *(Ký, họ tên)* | **XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN**  *(Ký, họ tên)* |

**Phụ lục VII**

**HỆ THỐNG MẪU, BIỂU TỔNG HỢP CẤP TỈNH**

**(Ban Chỉ đạo rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo cấp tỉnh có thể xây dựng**

**hệ thống mẫu, biểu báo cáo chi tiết cho các huyện, xã trên địa bàn**

**trên cơ sở các mẫu, biểu tại Phụ lục này)**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

|  |  |
| --- | --- |
| **STT** | **Nội dung** |
| 1 | Mẫu số 7.1. Tổng hợp kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo (sơ bộ; chính thức) |
| 2 | Mẫu số 7.2. Tổng hợp diễn biến hộ nghèo trong năm |
| 3 | Mẫu số 7.3. Tổng hợp diễn biến hộ cận nghèo trong năm |
| 4 | Mẫu số 7.4. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo |
| 5 | Mẫu số 7.5. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo |
| 6 | Mẫu số 7.6. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo |
| 7 | Mẫu số 7.7. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo |
| 8 | Mẫu số 7.8. Phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng |
| 9 | Mẫu số 7.9. Phân tích hộ nghèo theo các nhóm dân tộc |
| 10 | Mẫu số 7.10. Phân tích hộ nghèo theo các nguyên nhân nghèo |
| 11 | Mẫu số 7.11. Tổng hợp chỉ số thiếu hụt của trẻ em thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo |

**Mẫu số 7.1. TỔNG HỢP KẾT QUẢ RÀ SOÁT HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO**

![](file:///C:/Users/ADMINM~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip<a target=)1/01/clip\_image011.gif" width="934" />

**Tỉnh, thành phố:**.....................                                 **Năm rà soát:**.............

|  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Địa bàn** | **Tổng số hộ dân cư** *(tại thời điểm rà soát)* | | **Kết quả rà soát** (sơ bộ/chính thức) | | | |
| **Tổng số hộ nghèo** | | **Tổng số hộ cận nghèo** | |
| **Số hộ** | **Nhân khẩu** | **Số hộ** | **Tỷ lệ** | **Số hộ** | **Tỷ lệ** |
| **A** | **B** | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6** |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | **Tổng cộng (I + II)** |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 7.2. TỔNG HỢP DIỄN BIẾN HỘ NGHÈO TRONG NĂM**

| **TT** | **Khu vực/Địa bàn** | **Phân tổ** | **Tổng số hộ nghèo đầu năm** (theo Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền) | **Diễn biến giảm số hộ nghèo** | | | **Diễn biến tăng số hộ nghèo** | | | | **Tổng số hộ nghèo cuối năm** (theo Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Số hộ thoát nghèo** | | **Nguyên nhân: thay đổi nhân khẩu, hộ nghèo đơn thân chết đi, chuyển đi nơi khác, tách, nhập với hộ khác,...** | **Số hộ cận nghèo trở thành hộ nghèo** | **Số hộ ngoài danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo gặp khó khăn đột xuất trong năm** | | **Nguyên nhân: thay đổi nhân khẩu, chuyển đến, tách, nhập với hộ khác,...** |
| **Trở thành hộ cận nghèo** | **Vượt chuẩn cận nghèo** | **Tái nghèo** | **Phát sinh mới** |
|  |  |  | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| **I** | **Khu vực thành thị** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| |  | | --- | |  | |

**Mẫu số 7.3. TỔNG HỢP DIỄN BIẾN HỘ CẬN NGHÈO TRONG NĂM**

| **TT** | **Khu vực/Địa bàn** | **Phân tổ** | **Tổng số hộ cận nghèo đầu năm** (theo Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền) | **Diễn biến giảm số hộ cận nghèo** | | | **Diễn biến tăng số hộ cận nghèo** | | | | **Tổng số hộ cận nghèo cuối năm** (theo Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Số hộ thoát cận nghèo** | **Số hộ cận nghèo trở thành hộ nghèo** | **Nguyên nhân: thay đổi nhân khẩu, hộ đơn thân chết đi, chuyển đi nơi khác, tách, nhập với hộ khác,...** | **Số hộ nghèo trở thành hộ cận nghèo** | **Số hộ ngoài danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo gặp khó khăn đột xuất trong năm** | | **Nguyên nhân: thay đổi nhân khẩu, chuyển đến, tách, nhập với hộ khác,...** |
| **Tái cận nghèo** | **Phát sinh mới** |
| **I** | **Khu vực thành thị** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |
| --- | --- |
| |  | | --- | |  | |

**Mẫu số 7.4. PHÂN TÍCH CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN CỦA HỘ NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/**  **Đơn vị** | **Tổng số hộ nghèo** | **Chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo** | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Ghi chú:** | 1: Việc làm | 3: Dinh dưỡng | 5: Trình độ giáo dục của người lớn | 7: Chất lượng nhà ở | 9: Nguồn nước sinh hoạt | 11: Sử dụng dịch vụ viễn thông |
| 2: Người phụ thuộc trong hộ gia đình | 4: Bảo hiểm y tế | 6: Tình trạng đi học của trẻ em | 8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người | 10: Nhà tiêu hợp vệ sinh | 12: Phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin |

**Mẫu số 7.5. PHÂN TÍCH TỶ LỆ CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN CỦA HỘ NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Tổng số hộ nghèo** | **Tỷ lệ chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo** (so với tổng số hộ nghèo) | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Ghi chú:** | 1: Việc làm | 3: Dinh dưỡng | 5: Trình độ giáo dục của người lớn | 7: Chất lượng nhà ở | 9: Nguồn nước sinh hoạt | 11: Sử dụng dịch vụ viễn thông |
| 2: Người phụ thuộc trong hộ gia đình | 4: Bảo hiểm y tế | 6: Tình trạng đi học của trẻ em | 8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người | 10: Nhà tiêu hợp vệ sinh | 12: Phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin |

**Mẫu số 7.6. PHÂN TÍCH CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN CỦA HỘ CẬN NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Tổng số hộ cận nghèo** | **Chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo** | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Ghi chú:** | 1: Việc làm | 3: Dinh dưỡng | 5: Trình độ giáo dục của người lớn | 7: Chất lượng nhà ở | 9: Nguồn nước sinh hoạt | 11: Sử dụng dịch vụ viễn thông |
| 2: Người phụ thuộc trong hộ gia đình | 4: Bảo hiểm y tế | 6: Tình trạng đi học của trẻ em | 8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người | 10: Nhà tiêu hợp vệ sinh | 12: Phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin |

**Mẫu số 7.7. PHÂN TÍCH TỶ LỆ CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN CỦA HỘ CẬN NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Tổng số hộ cận nghèo** | **Tỷ lệ chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo** (so với tổng số hộ cận nghèo) | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng I + II** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Ghi chú:** | 1: Việc làm | 3: Dinh dưỡng | 5: Trình độ giáo dục của người lớn | 7: Chất lượng nhà ở | 9: Nguồn nước sinh hoạt | 11: Sử dụng dịch vụ viễn thông |
| 2: Người phụ thuộc trong hộ gia đình | 4: Bảo hiểm y tế | 6: Tình trạng đi học của trẻ em | 8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người | 10: Nhà tiêu hợp vệ sinh | 12: Phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin |

**Mẫu số 7.8. PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Phân tổ**  (*Hộ,*  *nhân khẩu*) | **Tổng số hộ dân cư** | **Số hộ dân tộc thiểu số** | **Hộ nghèo theo các nhóm đối tượng** | | | | | | | |
| **Tổng số hộ nghèo** | **Tỷ lệ** | **Hộ**  **nghèo dân tộc thiểu số1**[****[4]****](#_ftn3) | **Tỷ lệ** | **Hộ nghèo không có khả năng lao động2**[****[5]****](#_ftn4) | **Tỷ lệ** | **Hộ nghèo có đối tượng người có công với cách mạng3**[****[6]****](#_ftn5) | **Tỷ lệ** |
| **A** | **B** |  | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6=5/3** | **7** | **8=7/3** | **9** | **10=9/3** |
| **I** | **Khu vực thành thị** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Phân tổ**  (*Hộ,*  *nhân khẩu*) | **Tổng số hộ dân cư** | **Số hộ dân tộc thiểu số** | **Hộ nghèo theo các nhóm đối tượng** | | | | | | | |
| **Tổng số hộ nghèo** | **Tỷ lệ** | **Hộ**  **nghèo dân tộc thiểu số** | **Tỷ lệ** | **Hộ nghèo không có khả năng lao động** | **Tỷ lệ** | **Hộ nghèo có đối tượng người có công với cách mạng** | **Tỷ lệ** |
| **A** | **B** |  | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6=5/3** | **7** | **8=7/3** | **9** | **10=9/3** |
| **III** | **Tổng cộng (I + II)** | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... | Hộ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| Nhân khẩu |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 7.9. PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO CÁC NHÓM DÂN TỘC**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Tổng số**  **hộ nghèo** | **Tổng số hộ nghèo dân tộc thiểu số** | **Hộ nghèo theo các nhóm dân tộc** | | | | | | | |
| **Kinh** | **Hoa** | ... | ... | .... | .... | ... | ... |
| **A** | **B** | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6** | **7** | **8** | **9** | **...** |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng (I + II)** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 7.10. PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO CÁC NGUYÊN NHÂN NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Tổng số hộ nghèo** | **Nguyên nhân nghèo** | | | | | | | |
| **Không có đất sản xuất** | **Không có vốn sản xuất, kinh doanh** | **Không có lao động** | **Không có công cụ/ phương tiện sản xuất** | **Không có kiến thức về sản xuất** | **Không có kỹ năng lao động, sản xuất** | **Có người ốm đau, bệnh nặng, tai nạn...** | **Nguyên nhân khác** (ghi rõ) |
| **A** | **B** | **C** | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6** | **7** | **8** |
| **I** | **Khu vực thành thị** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **II** | **Khu vực nông thôn** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **III** | **Tổng cộng (I + II)** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

**Mẫu số 7.11. TỔNG HỢP CHỈ SỐ THIẾU HỤT CỦA TRẺ EM THUỘC HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO**

|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **TT** | **Khu vực/Đơn vị** | **Chỉ số thiếu hụt của trẻ em thuộc hộ nghèo** | | | | **Chỉ số thiếu hụt của trẻ em thuộc hộ cận nghèo** | | | |
| **Tổng số trẻ em** | **Y tế** | | **Giáo dục** | **Tổng số trẻ em** | **Y tế** | | **Giáo dục** |
| **Chỉ số thiếu hụt về bảo hiểm y tế** | **Chỉ số thiếu hụt về dinh dưỡng** | **Chỉ số thiếu hụt về tình trạng đi học** | **Chỉ số thiếu hụt về bảo hiểm y tế** | **Chỉ số thiếu hụt về dinh dưỡng** | **Chỉ số thiếu hụt về tình trạng đi học** |
|  | ***Đơn vị tính*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** | ***Trẻ*** |
| **A** | **B** | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | **6** | **7** | **8** |
| 1 | Huyện A... |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 | Huyện B... |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 3 | ........ |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | **Tổng cộng** |  |  |  |  |  |  |  |  |

***Ghi chú:***

Cột 1: Tổng số trẻ em thuộc hộ nghèo; Cột 5: Tổng số trẻ em thuộc hộ cận nghèo

Cột 2, 6: Trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi.

Cột 3, 7: Trẻ em từ đủ 6 tuổi đến dưới 16 tuổi hiện không có bảo hiểm y tế.

Cột 4, 8: Trẻ em từ 3 tuổi đến dưới 16 tuổi không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi (trẻ từ 3 tuổi đến dưới 6 tuổi được tiếp cận giáo dục mầm non, trẻ từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi được tiếp cận giáo dục tiểu học và trẻ từ 12 tuổi đến dưới 16 tuổi được tiếp cận giáo dục trung học cơ sở)

**Phụ lục VIII**

**PHIẾU KHẢO SÁT, XÁC ĐỊNH HỘ LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH**

*(Kèm theo Thông tư số 07/2021/TT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 7 năm 2021*

*của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)*

**KHẢO SÁT THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH**

Tỉnh/Thành phố:................................................................................................................................

Huyện/Quận:......................................................................................................................................

Xã/Phường:........................................................................................................................................

Thôn/Bản/Ấp/Tổ dân phố:.................................................................................................................

**I. THU THẬP THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH**

Họ và tên:............................................................................ Giới tính (Nam, Nữ):............................

Ngày sinh:........./....../....... Dân tộc:...................................................................................................

Số CCCD/CMND:.............................................. Ngày cấp:.............................................................

Nơi thường trú:..................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp):............................................

Nơi ở hiện tại:....................................................................................................................................

Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng):...............................................

Thông tin các thành viên trong hộ:

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **Số****TT** | **Họ và tên** | **Quan hệ với chủ hộ**  *(Chủ hộ, v**ợ, chồng, con...)* |
| 01 |  |  |
| 02 |  |  |
| 03 |  |  |
| 04 |  |  |
| 05 |  |  |
| 06 |  |  |
| 07 |  |  |
| ... |  |  |
|  |  |  |

**II. XÁC ĐỊNH THU NHẬP CỦA HỘ 12 THÁNG QUA**

**1. Tổng thu và tổng chi cho hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ trong 12 tháng tính đến ngày nhận Giấy đề nghị xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình**

*Đơn vị tính: 1.000 đồng*

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| **Nguồn thu** | **Tổng thu** | **Tổng chi** |
| **1. Trồng trọt** (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) |  |  |
| - Cây lương thực và thực phẩm |  |  |
| - Cây công nghiệp |  |  |
| - Cây ăn quả |  |  |
| - Sản phẩm phụ trồng trọt (thân, lá, ngọn cây, rơm, rạ, củi...) |  |  |
| - Sản phẩm trồng trọt khác |  |  |
| **2.** **Chăn nuôi** (tính cả sản phẩm bán ra và và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) |  |  |
| - Gia súc |  |  |
| - Gia cầm |  |  |
| - Sản phẩm khác (trứng, sữa tươi, kén tằm, mật ong nuôi, con giống...) |  |  |
| **3. Hoạt động dịch vụ nông nghiệp** |  |  |
| **4. Lâm nghiệp** (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và **dịch vụ lâm nghiệp** |  |  |
| **5. Thủy sản** (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và **dịch vụ thủy sản** |  |  |
| **6. Diêm nghiệp** (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và **dịch vụ diêm nghiệp** |  |  |
| **7. Các dịch vụ sản xuất kinh doanh dịch vụ phi nông nghiệp** (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) |  |  |
| **8. Tiền lương, tiền công** |  |  |
| **9. Các khoản khác** (gồm các khoản: thu từ hái lượm, quà tặng, tiền gửi về từ bên ngoài, lãi tiết kiệm, tiền cho thuê nhà, lương hưu, trợ cấp1[[6]](#_ftn6)...) |  |  |
| **Tổng cộng** |  |  |

**2. Xác định mức thu nhập bình quân của hộ gia đình**

*Đơn vị tính: 1.000 đồng*

|  |  |
| --- | --- |
| **Chỉ tiêu** | **Giá trị** |
| 1. Tổng thu nhập của hộ gia đình (= Tổng thu tại khoản 1 - Tổng chi tại khoản 1) |  |
| 2. Thu nhập bình quân người/tháng (Tổng thu nhập của hộ gia đình tại khoản 1/số nhân khẩu của hộ/12 tháng) |  |
|  |  |

**III. KẾT LUẬN**

Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình2:[[7]](#_ftn7):

|  |  |
| --- | --- |
| - Có |  |
| - Không |  |

*Ghi chú: đánh dấu X vào ô tương ứng.*

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | ĐẠI DIỆN BAN CHỈ ĐẠO  RÀ SOÁT CẤP XÃ  *(Ký, ghi rõ họ tên)* | *Ngày..... tháng.... năm...*  RÀ SOÁT VIÊN  *(Ký, ghi rõ họ tên)* |

---

[[1]](#_ftnref1) Tên thôn/bản/ấp.

[[2]](#_ftnref2) Hộ nghèo: N; Hộ cận nghèo: CN; Hộ không nghèo: KN.

1 Hộ nghèo dân tộc thiểu số là hộ nghèo có chủ hộ hoặc có vợ, chồng của chủ hộ là đồng bào dân tộc thiểu số theo quy định của pháp luật.

2 Hộ nghèo không có khả năng lao động là hộ nghèo không có thành viên trong độ tuổi lao động hoặc có thành viên trong độ tuổi lao động nhưng mất khả năng lao động.

3 Hộ nghèo có đối tượng người có công với cách mạng là hộ nghèo có ít nhất một thành viên trong hộ là người có công với cách mạng đang hưởng chính sách trợ cấp ưu đãi hằng tháng.

1 Tất cả các loại trợ cấp

2 - Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực nông thôn: có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.500.000 đồng đến 2.250.000 đồng.

- Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực thành thị: có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng.