Hướng dẫn tổ chức khám, chữa bệnh và nguyên tắc thanh toán bảo hiểm y tế

Loại văn bản: Thông tư
Số ký hiệu: 16-BYT/TT
Ngày ban hành: 15/12/1992
Ngày có hiệu lực: 15/12/1992
Cơ quan ban hành/ Chức danh / Người ký: Bộ Y tế / Thứ trưởng / Lê Ngọc Trọng
Phạm vi: Toàn quốc
Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực

**THÔNG TƯ**

**CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ**

***Hướng dẫn tổ chức khám, chữa bệnh và nguyên tắc thanh toán bảo hiểm y tế***

*Để thi hành Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng về Bảo hiểm Y tế (BHYT) và triển khai Thông tư Liên bộ Y tế - Tài chính - Lao động , Thương binh và Xã hội số 12/TTLB ngày 18/9/1992, Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân và người có Thẻ bảo hiểm y tế trong các cơ sở y tế như sau:*

**I. MỤC TIÊU CHUNG**

1. Đảm bảo quyền lợi của người có Thẻ bảo hiểm Y tế (BHYT)

2. Tổ chức tốt công tác khám, chữa bệnh cho người có Thẻ BHYT và nhân dân.

3. Cân đối được thu chi của BHYTVN và thu chi của bệnh viện.

**II. ĐẢM BẢO QUYỀN LỢI NGƯỜI CÓ THẺ BHYT**

1. Người có thẻ BHYT được chọn đăng ký một nơi khám, chữa bệnh thuận lợi nhất cho mình tại nơi công tác hay cư trú theo đúng qui định hướng dẫn của cơ quan BHYT. Cơ quan phát hành Thẻ BHYT sẽ cung cấp những thông tin cần thiết để lựa chọn.

2. Người có Thẻ BHYT phải khám và chữa bệnh tại nơi đã đăng ký, ít nhất trong thời gian 03 tháng, kể từ ngày đăng ký, để thầy thuốc nơi đăng ký có thời gian theo dõi, quản lý sức khoẻ cho người có thẻ. Trong thời gian này, chỉ có thầy thuốc nơi đã đăng ký là người khám, chữa bệnh hoặc giới thiệu người có thẻ đi khám, chữa bệnh nơi khác nếu có nhu cầu và chịu trách nhiệm trước người bệnh. Hết thời gian 3 tháng người có thẻ có thể chọn lựa nơi đăng ký khác. Nếu không đề nghị thay đổi thì coi như vẫn khám, chữa bệnh ở nơi đã đăng ký cũ.

3. Trường hợp cấp cứu, người có thẻ đến khám, chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào. Trường hợp đi công tác ở tỉnh khác mà bị ốm, người có thẻ chữa bệnh ở cơ sở y tế của tỉnh đó và được hưởng quyền lợi BHYT. Trường hợp di chuyển cư trú nơi khác thì được đăng ký khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế của nơi đó.

4. Người có thẻ được cơ quan BHYT phát hành thẻ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với nơi đã khám, chữa bệnh cho mình kể cả khi cấp cứu cũng như khi đi công tác ngoài tỉnh.

**III. TỔ CHỨC TỐT CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH
CHO NGƯỜI CÓ THẺ BHYT**

1. Tại cơ quan và nơi cư trú.

Khám chữa bệnh thông thường và y tế vệ sinh vẫn tiến hành tại y tế cơ quan theo Quyết định 91/TTg ngày 25/4/1974 của Thủ tướng Chính phủ về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữa bệnh và định mức y dược phí cho cán bộ công nhân viên Nhà nước.

2. Tại phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV)

PKĐKKV tổ chức một bộ phận hay phòng khám cho đối tượng có thẻ BHYT và hoạt động theo hợp đồng vơí cơ quan BHYT được giao trách nhiệm:

- Đăng ký và quản lý các thẻ BHYT

- Khám, chữa bệnh cấp phát thuốc theo quỹ BHYT đã khoán gọn theo hợp đồng với BHYT.

- Giới thiệu người có thẻ đã đăng ký đi khám, chữa ở tuyến trên khi có nhu cầu chuyên môn kỹ thuật.

- Quản lý khám, chữa bệnh cho người có thẻ sau khi đã khám, chữa bệnh tại tuyến trên.

3. Tại bệnh viện (BV)

3.1. Tổ chức một bộ phận hoặc một phòng khám riêng trong khu khám bệnh của bệnh viện để thực hiện nhiệm vụ :

- Đăng ký, quản lý khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

- Giới thiệu khám, chữa các chuyên khoa trong bệnh viện và các bệnh viện khác.

- Nhận bệnh nhân BHYT vào điều trị nội trú khi có chỉ định; khám, chữa bệnh nhân BHYT do tuyến trước gửi đến.

3.2. Tổ chức cấp phát thuốc cho bệnh nhân có Thẻ BHYT

Tuỳ theo khối lượng thẻ quản lý mà bệnh viện tổ chức cấp phát thuốc tại phòng khám bệnh hay tại khoa dược, để theo dõi quản lý thuốc đã cấp phát.

3.3. Tổ chức một bộ phận tài chính kế toán của bệnh viện để thống nhất theo dõi thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú cho bệnh nhân có Thẻ BHYT với cơ quan BHYT.

3.4. Tổ chức một bộ phận của Phòng kế hoạch tổng hợp theo dõi hoạt động khám, chữa bệnh BHYT.

3.5. Tổ chức giường bệnh nội trú:

- Bệnh viện chia làm 3 loại giường bệnh theo phương thức thu:

i) Thu BHYT, thu viện phí (thu đủ phần nghiệp vụ phí)

ii) Thu một phần viện phí (giảm viện phí)

iii) Miễn viện phí

- 3 loại giường bệnh có thể sắp xếp trong một khoa hay thành các phòng/ khoa riêng. Sự phân chia loại giường bệnh có thể khác nhau về trang bị thông dụng nội thất, nếu chưa thành khoa phòng riêng, nhưng không khác nhau về thái độ trách nhiệm và chuyên môn kỹ thuật. Bộ Y tế sẽ qui định nội dung các trang bị thông dụng trên, từng bước tiến lên thống nhất theo kịp với loại hình bệnh viện.

**IV. CÁC NGUỒN THU BỆNH VIỆN**

1. Bệnh viện cân đối thu bằng các nguồn kinh phí: ngân sách Nhà nước cấp, BHYT, viện phí, viện trợ (nếu có).

2. BHYT và viện phí phải tính cân đối được phần nghiệp vụ phí tối thiểu và cần thiết có đủ đảm bảo nhu cầu điều trị và một phần công lao động của nhân viên y tế theo đúng qui định của Bộ Y tế.

3. BHYT và viện phí khác nhau chỉ ở phương thức thu của bệnh viên là từ nguồn BHYT hay tự trả viện phí của người bệnh và giống nhau về giá các dịch vụ y tế.

**V. CÂN ĐỐI THU CHI BHYT**

BHYT là cơ quan Nhà nước tự hạch toán không sinh lãi có mục tiêu là phục vụ khám, chữa bệnh cho người có BHYT. Cơ sở để cân đối thu chi BHYT là nguồn thu từ việc phát hành Thẻ BHYT và giá của dịch vụ khám, chữa bệnh phù hợp với khả năng đáp ứng của kinh phí bệnh viện và BHYT.

- BHYT phải tự trang trải chi phí khám bệnh tại các tuyến từ PKĐKKV đến PKB của bệnh viện và chi phí chưã bệnh nội trú tại các bệnh viện. Nguồn thu của BHYT phải cân bằng được nhu cầu khá lớn về khám bệnh, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú. Thực hiện BHYT là công việc mới mẻ của toàn ngành, mức thu của BHYT còn rất thấp so với nhu cầu, nên BHYT chưa thể thoả mãn mọi nhu cầu được. Trong khi đó, các cơ sở khám, chữa bệnh vẫn có nguồn kinh phí do ngân sách Nhà nước cấp, nên các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm chất lượng khám, chữa bệnh và phải hết sức tiết kiệm hợp lý để BHYT cân đối được thu chi.

Trước yêu cầu trên, Bộ Y tế tạm thời qui định những nguyên tắc qui ước, phương thức tính giá như sau:

1. Các bệnh viện, PKĐKKV phải chấp hành thực hiện Nghị định 299/HĐBT và ký hợp đồng với BHYT cùng cấp để khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

2. Phương thức thanh toán trợ cấp BHYT là phương thức khoán gọn quỹ BHYT cho các cơ sở điều trị.

2.1. Giá một lần khám điều trị ngoại trú bình quân của PKĐKKV là giá chi phí bình quân cho một lần khám bệnh của một người bao gồm: chi phí vật tư y tế tiêu hao, xét nghiệm, phụ cấp công khám và tiền thuốc.

2.2. Giá đơn vị điều trị bình quân x là giá chi phí phần nghiệp vụ phí bình quân 1 ngày giường điều trị bao gồm cả chi phí khám bệnh, xét nghiệm, điều trị nội trú và một phần công lao động nhân viên y tế.

3. Đối với bệnh viện có 2 nguồn khám bệnh:

- Khám bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký theo địa bàn (a) tại bệnh viện.

- Khám bệnh của các tuyến trước gửi đến khám chữa (b) tại bệnh viện.

- Với người khám bệnh có thẻ đã đăng ký (a) việc cấp phát thuốc và điều trị ngoại trú tính vào quỹ khám chữa bệnh khoán gọn của tổng số thẻ đã đăng ký.

- Với người khám bệnh của tuyến trước (b) thì chi phí khám chữa bệnh này tính khoán gọn vào đơn vị điều trị bình quân (X).

4. Để cân đối thu chi của BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc TW và ngành, căn cứ vào Nghị định 299/HĐBT, các Sở Y tế tỉnh, thành và ngành trình UBND tỉnh, thành và Bộ chủ quản vận dụng, quyết định về quyền lợi của người có thẻ BHYT phù hợp với mức thu BHYT và chi phí của các cơ sở điều trị trong khu vực tỉnh, thành và ngành.

5. Để đảm bảo nhu cầu điều trị, tuỳ theo đặc thù kinh phí, ngân sách, viện phí của bệnh viện và khả năng cân đối điều hoà của quỹ BHYT, X có thể tăng hoặc giảm.

Khi 2 bên - bệnh viện và BHYT - chưa thống nhất với nhau về giá trợ cấp BHYT, giá trợ cấp sẽ được đưa ra thảo luận tại Hội đồng Quản trị và kiến nghị lên Bộ Y tế hay Sở Y tế trực tiếp quản lý cơ sở y tế quyết định.

**VI. GIÁ VÀ THANH TOÁN CHI TRẢ BHYT
VỚI BỆNH VIỆN - PKĐKKV**

1. Khám bệnh của PKĐKKV

Quỹ khoán gọn của PKĐKKV bằng 15% của quỹ dành khám, chữa bệnh trên số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại PKĐKKV tức là bằng 13,5% so với mức thu 100% trong thời gian đăng ký khám, chữa bệnh.

2. Khám bệnh tại bệnh viện.

2.1. Quỹ khoán gọn của bệnh viện tính như đối với PKĐKKV cho các thẻ đăng ký tại Phòng khám bệnh viện.

2.2. Những bệnh nhân bảo hiểm y tế do tuyến trước giới thiệu đến thì chi phí khám, chữa bệnh này tính khoán gọn cho đơn vị điều trị bình quân nói trên

3. Điều trị nội trú tại bệnh viện

Tính theo đơn vị điều trị bình quân, ghi tại điểm 3 mục V.

4. Bổ sung điều hoà :

4.1. Các quỹ khám bệnh mà phòng khám bệnh không chi hết sau mỗi năm tài chính được để lại cho đơn vị, nhằm nâng cấp chất lượng điều trị.

4.2. Hội đồng quản trị sẽ điều chỉnh mức trợ cấp chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở có khó khăn về kinh phí, trong khả năng cân đối của quỹ BHYT.

Nhận được Thông tư này, Chánh văn phòng Bộ Y tế, Vụ trưởng Vụ QLSK, QLLĐ, TCKT và các Vụ liên quan, Giám đốc BHYT Việt Nam, Giám đốc BHYT các tỉnh, thành phố, Giám đốc các Sở Y tế, các bệnh viện và các cơ sở khám, chữa bệnh khẩn trương triển khai thực hiện và phản ánh những vướng mắc trong quá trình thực hiện để Bộ kịp thời sửa đổi bổ sung.