text:
A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban - PDF
 Download "A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban"
 Zsanett Kornélia Bogdánné
 1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban Varga Gergely dr. 1 Mikala Gábor dr. 2 Váróczy László dr. 3 Illés Árpád dr. 3 1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, III. Belgyógyászati Klinika, Haematológiai részleg, Budapest 2 Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Hematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztály, Budapest 3 Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Belgyógyászati Intézet, Hematológiai Tanszék, Debrecen A myeloma multiplex kezelése az elmúlt évtizedben óriásit változott. Mind a kemoterápiás protokollok, mind a szupportív kezelés nagy fejlődésen ment át, amióta a legutóbbi magyar ajánlás megjelent. A betegek egyre nagyobb része ér el tartós választ, és mind többük számára van talán esély a gyógyulásra is. Az összefoglaló célja, hogy az utóbbi évek eredményeit is beépítve, az érvényes nemzetközi ajánlásokat a magyar viszonyok sajátosságaihoz adaptálva segítse a betegek leghatékonyabb kezelését. Orv. Hetil., 2016, 157(4), Kulcsszavak: myeloma multiplex, autológ őssejt-transzplantáció, bortezomib, lenalidomid, irányelv Management of multiple myeloma in Hungary in 2016 The last decade has witnessed a dramatic progress in the treatment of multiple myeloma. Both the chemotherapy protocols and the supportive therapy options have improved significantly since the publication of the previous Hungarian national guideline. An increasing proportion of patients now reach a durable response and cure became a potential option for some. The aim of the authors was to adapt the international guidelines to the specific circumstances of the Hungarian healthcare system in the light of the most recent developments. Keywords: multiple myeloma, autologous stem cell transplantation, bortezomib, lenalidomide, guideline Varga, M., Mikala, G., Váróczy, L., Illés, Á. [Management of multiple myeloma in Hungary in 2016]. Orv. Hetil., 2016, 157(4), (Beérkezett: október 25.; elfogadva: november 26.) Rövidítések ASCT = autológ őssejt-transzplantáció; CRAB = hypercalcaemia, veseelégtelenség, anaemia, csontlaesiók; FISH = fluoreszcens in situ hibridizáció; FLC = szérum-könnyűlánc; GEP = génexpressziós profil; IgH = immunglobulin-nehézlánc; IMWG = International Myeloma Working Group; ISS = International Staging System; MAPK = mitogénaktivált proteinkináz; MGUS = monoclonal gammopathy of undetermined significance; MM = myeloma multiplex; NGS = (next generation sequencing) új generációs szekvenálás; R-ISS = Revised International Staging System; SBP = (single nucleotide polymorphism) egy nukleotidot érintő polimorfizmus; VAD = vincristin, doxorubicin, dexamethason; WHO = Egészségügyi Világszervezet A myeloma multiplex (MM) rosszindulatú hematológiai megbetegedés, amelyet malignusan átalakult, klonális plazmasejtek csontvelői burjánzása jellemez. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) osztályozása szerint érett (perifériás) B-sejtes neoplazma. A várható túlélés az utóbbi évtizedekben megjelent számos új, potens kezelési lehetőség eredményeképpen sokat javult, a jó prognosztikai csoportban csontvelő-átültetéssel a túlélés elérheti a 10 évet [1]. A legutóbbi általános igényű magyar myeloma-összefoglaló [2] megjelenése óta a nemzetközi ajánlásokat többször frissítették, a diagnózissal kapcsolatos legutóbbi International Myeloma Working Group DOI: / évfolyam, 4. szám
 2 (IMWG) ajánlás 2014-ben jelent meg néhány fundamentális változással [3]. Magyarországon évente mintegy új MM-beteg jelentkezésével lehet számolni. Ha feltételezzük, hogy ma átlagosan körülbelül 5 évig él egy myelomás beteg, akkor ez mintegy 1500 gondozott beteget jelenthet. Évente autológ transzplantáció (ASCT) történik myelomában Magyarországon, jellemzően első vonalban. Előfordulása a férfiak között valamivel gyakoribb; 40 éves kor alatt csak ritkán fordul elő, ezután a korral párhuzamosan nő a gyakorisága, az átlagéletkor a diagnóziskor 65 év. Az irodalom szerint a betegek 55 60%-a csontfájdalmakkal, leggyakrabban derék- vagy hátfájással fordul orvoshoz. Nemritkán patológiás fractura az első tünet, és a stabilizációs műtét során vett szövettani minta adja a diagnózist. Más esetben a csontvelő-elégtelenség (anaemia, thrombocytopenia) vagy az immunszuppreszszió okozta infekciók a vezető tünetek, és a csontrendszeri eltérések hiányoznak [4]. Az esetek 10%-ában veseelégtelenség az első tünet, amiben a könnyű láncok kicsapódása miatti cylindernephropathia mellett a fokozott osteoclast-tevékenység okozta hypercalcaemiának is szerepe lehet. A myeloma a betegek egy kisebb részénél tünetmentesen ( smouldering forma) jelentkezik, őket sokszor elégséges megfigyelni hosszú éveken át, nem szükséges kezelés, míg a betegek nagyobb részének általában 2 3 évente ismételten kezelésekre kell számítania. A következőkben áttekintjük a myeloma biológiájával kapcsolatos újabb információkat, a betegség diagnózisához és stádiummegállapításához szükséges vizsgálatokat, illetve a kezelési lehetőségeket. Ahol ismertek, ott alkalmazzuk az evidenciaszintek megszokott jelöléseit. A myeloma multiplex biológiája Az MM kialakulásáról rengeteg új információt kaptunk az utóbbi években, de még messze vagyunk attól, hogy ez egy egységes képbe állna össze, és szemben például az akut leukaemiákkal, a genetikai információknak egyelőre csak limitált kihatásuk van az egyes betegek kezelésére. Az MM klinikailag rendkívül sokszínű betegség, ami nagymértékben az alapjául szolgáló genetikai eltérések heterogenitásából következik. Az utóbbi években számos újabb technikával (SNP array, génexpresszós profil [GEP], új generációs szekvenálás [next generation sequencing NGS]) gazdagodott eszköztárunk, amelyek alapján legalább nyolcféle alapvető biológiai szubtípust mutató és eltérő klinikai viselkedésű betegségformát különíthetünk el. Ezt szokás TC-klasszifikációnak nevezni (1. táblázat) [5], ahol a T a betegséget alapító genetikai eltérésre, transzlokációra utal, míg a C a szubtípusra jellemző cyclinfehérje kifejeződésére [6]. A myeloma patogenezisében kétféle alapító eltérést szokás megkülönböztetni: a hiperdiploiditást és az immunglobulin-nehézlánc (IgH) locust érintő transzlokációkat; ez a két eltérés két megközelítően egyforma elemszámú csoportra osztja a myelomás betegeket. Hiperdiploiditás alatt a páratlan kromoszómák számbeli felszaporodását értjük, ez leggyakrabban a 3-as, 5-ös, 7-es, 9-es, 11-es, 15-ös, 19-es és 21-es kromoszómák valamelyikének vagy többjének sejtenkénti három kópiáját jelenti. Az Ig-nehézlánc-régió transzlokációi leggyakrabban a cyclin D, MMSET és MAF gének kifejeződését érintik. Eltérő mechanizmussal, de mindkét csoportra jellemző a cyclin D1 vagy D2 fokozott expressziója [6, 7]. A hiperdiploid myeloma az átlagosnál valamivel gyakoribb idősebb korban, és jellemzője a viszonylag sok csontlaesio, a terápiákra adott relatíve jó válasz, és ritka a primer terápiarezisztencia. Az IgH gént érintő transzlokációk közül öt fordul elő nagyobb gyakorisággal, és mindegyik klasszikus tumorbiológiai és klinikai következménnyel jár. A leggyakoribb a t(11;14) (IgH/cyclin D1), következményes igen magas cyclin D1-expresszióval. A prognózis általában jó, egyes vizsgálatok szerint kiemelkedően jó az ASCT-re adott válasz. Ezt követi a t(4;14)-transzlokáció (IgH/ MMSET), következményes magas szintű MMSET és FGFR3 fehérjetermeléssel, klinikailag akcelerált betegségviselkedéssel, de nagy érzékenységgel proteoszómagátló terápiákkal szemben. Körülbelül 2-2% gyakoriságú a t(6;14) (IgH/cyclin D3), a t(14;16) (IgH/MAF) és a t(14;20) (IgH/MAFB). E transzlokációk magas cyclin D3-kifejeződéssel, illetve a MAF fehérjék fokozott termelődésével járnak (ez pedig fokozza a cyclin D2 termelődését). A MAF-csoportban a klasszikus csontlaesiók viszonylag ritkák, ennek oka a Dickopf-fehérje alacsony kifejeződése. A prognózis általában kedvezőtlen. 2% alatti gyakorisággal több mint 30-féle egyéb transzlokációt írtak le, de ezek klinikai jelentőségét ritkaságuk miatt nem ismerjük. A betegek mintegy 2%-ában nem fokozott egyetlen cyclin D fehérje kifejeződése sem, itt gyakori közös esemény a retinoblastoma tumorszuppresszorgén-hiányos kifejeződése [6, 7]. A fenti elsődleges, alapító genetikai eltérések mellett számos egyéb gyakori genetikai eltérést ismerünk myelomában. Három visszatérő eltérésről van viszonylag sok adatunk, ezek a 13q14-régiót érintő deléciók, a 17p13-régiót érintő deléciók és az 1q21-amplifikáció. Mindhárom eltérés azonosítása valamilyen mértékben kedvezőtlen kórjóslatot jelez, de a 17p-deléció kivételével a pontos kóroki tényező, a kritikus gén vagy génszakasz mibenléte még vitatott. Az értelmezést nehezíti, hogy ezek a másodlagosnak tekinthető eltérések gyakran kapcsoltan és további citogenetikai eltérések mellett vannak jelen, így egy-egy kromoszómaszakasz vesztésének vagy nyerésének direkt következménye nehezen meghatározható. Az 1q21-amplifikáció a monoterápiákkal szemben általában rezisztenciát okoz, de a hármas kombinációk jellemzően hatékonyak. A 17p-deléció a TP53 tumorszuppresszor gén egyik kópiájának elvesztését jelzi, ami haploinsufficientiát okoz. Mi több, gyakori a évfolyam, 4. szám 124
 3 1. táblázat A myeloma TC-klasszifikációja Fonseca és mtsai alapján [5] Alcsoport Genetikai esemény Előfordulás Klinikai és laboratóriumi jelek Hiperdiploid Páratlan kromoszómák triszómiája 45 50% Kedvező prognózis, gyakran idősebb betegek, gyakrabban IgG-kappa, általában jól reagál a kezelésekre Cyclin D-transzlokáció t(11;14)(q13;q32) 15 20% CCND1 upreguláció, kedvező prognózis, csontlaesiók, GEP alapján két további alcsoport t(6;14q)(p21;32) 2% Hasonló az előzőhöz t(12;14)(p13;q32) <1% Ritka MAF-transzlokáció t(14;16)(q32;q23) 2% Agresszív t(14;20)(q32;q11) 2% Agresszív t(8;14)(q24;q32) 1% Valószínűleg agresszív MMSET/FGFR3 transzlokáció t(4;14)(p16;q32) 15% MMSET- és FGFR3-upreguláció, konvencionális kezeléssel kedvezőtlen prognózis, csontlaesiók nem jellemzők Cyclin D-expresszió nem fokozott Hiányzó RB-expresszió 2% Nem klasszifikált 10 15% Sok, nem jól elkülönülő alcsoport GEP = génexpressziós profil. megmaradt egyetlen p53 gén inaktiváló pontmutációja, amelynek következménye a TP53-függő apoptózisfolyamatok elvesztése. Ez a legtöbb citosztatikummal és sugárterápiával szemben nagyfokú rezisztenciát eredményez, de a szteroid hatására bekövetkező apoptózist nem befolyásolja. A genomszekvenálási vizsgálatok myeloma esetében nem azonosítottak a betegségre jellemző egyetlen karakterisztikus eltérést, a betegség hosszú evolúciója azonban eredményezheti a szolid tumorokéhoz hasonló nagyságrendű pontmutáció akkumulációját [8]. Újonnan diagnosztizált myeloma esetén karakterisztikusnak, de nem specifikusnak mondható a MAPK (mitogénaktivált proteinkináz) szignálutat aktiváló mutációk jelenléte (az esetek 60%-ában kimutatható, míg primer plazmasejtes leukaemiában ritkának mondható) [9 11]. A RASmutációk gyakorisága/kimutathatósága az MM előrehaladása kapcsán nő: NRAS 23 24%, KRAS 26 33%. A szignálutakat érintő eltérések között gyakoriak még az aktiváló BRAF-mutációk, akár 12%-os előfordulással [12, 13]. Leggyakoribbak a klasszikusnak mondható V600 tripletet érintő mutációk, de legalább tízféle egyéb BRAF missense mutáció is előfordul MM-ben [13]. A MAPK útvonaltól eltérő szignálutakból kiemelhető még az NFκB útvonal tagjait érintő mutációk (kumulatív 17% gyakorisággal), a mind ez ideig ismeretlen funkciójú FAM46C gént érintő mutációk 13%-os és a TP53 inaktiváló eltérések 8%-os gyakorisága. Többszörösen előkezelt myeloma esetén a fenti mutációk gyakrabban és komplexebben fordulnak elő, plazmasejtes leukaemiában a TP53-mutáció gyakorisága akár 83% lehet. A genomikai munkák előretörése mellett említésre méltó és klinikai jelentőségű a génkifejeződés vizsgálata is, amely myeloma esetében elsősorban RNS-szintű génexpressziós profilírozást jelent. Génexpressziós vizsgálatok vezettek két olyan klasszikus klinikai képpel jellemezhető myeloma-szubtípus felismeréséhez, ahol az expressziós profil és nem az alapító genetikai eltérés határozta meg a viselkedést. E két csoport a proliferatív és a low bone csoport. A proliferatív-csoport közös jellemzője a sejtproliferációval kapcsolatos gének myelomában szokatlanul magas kifejeződése (az R-ISS besorolásba ezt a tényezőt a magas LDH-érték viszi be), míg a low bone alcsoport klinikailag a típusos csontlaesiók hiányával és megtartott csontszerkezettel jellemezhető [14]. Ennek oka való színűleg az endothelin-1 magas és a Dickopf/frizzledB fehérjék alacsony kifejeződése. A közelmúlt tumorbiológiájának a terjedő új generációs szekvenálási technikáknak köszönhető fontos felismerése az egyetlen betegen belül is észlelhető tumorheterogenitás. MM esetében akár egyetlen betegben mind térbeli, mind pedig időbeli heterogenitás bizonyított [9, 14, 15]. Ez azt jelenti, hogy már az első vizsgálat idején jellemzően több tumorklón van párhuzamosan jelen: közös alapító citogenetikai profil mellett eltérő másodlagos eltérések (például 13q-, 17p-, +1q21) mutathatók ki. Eltérő aspirációs helyekről vett mintákban a kimutatott genetikai eltérések aránya különbözhet. Konvenció szerint, ha egy genetikai eltérés a plazmasejtek kevesebb mint 60%-ában mutatható ki, szubklonális eltérésről beszélünk. Az eltérő szubklónok eltérő farmakológiai érzékenységet mutathatnak, következésképp eltérően reagálhatnak az alkalmazott terápiára, ami klonális ár-apály jelenséget eredményez: a terápia szelekciós nyomást gyakorol a daganatra és az adott terápiára ellenálló sejtek szaporodásának relatíve kedvez [12, 16 18]. A klonális ár-apály mellett egyértelmű a longitudinális evolúció bizonyítottsága is. Ez azt jelenti, hogy terápia hatására nemcsak a már meglévő klónok szervezeten belüli aránya változik meg, hanem a klónokon belül új genetikai eltérések is megjelennek, amelyek korábbi mintákban nem voltak kimutathatók [19]. Ennek esélye évfolyam, 4. szám
 4 azonban betegségfüggő: elsősorban a hiperdiploid-alcsoportban jellemző a nagyfokú genetikai stabilitás, amelyeknél az új eltérések megjelenésének az esélye kicsi ( non-evolving, ~37%). Ugyanakkor nagy rizikójú MM esetén [t(4;14), t(14;16), t(14;20), 17p-] sokkal nagyobb az új eltérések megjelenésének valószínűsége [14, 16]. 17p- eltérés esetén például, ahol akadályozott a DNS-károsodás kiváltotta apoptózis, jellemzően nagyszámú egyéb genetikai eltérés is kimutatható. A legújabb tumorbiológiai eredmények a mindennapi MM-kezelési gyakorlatot egy ponton kell, hogy érintsék: tekintettel több myelomaklón egy betegen belüli egyidejű jelenlétének széles körű bizonyítottságára, mivel az alapító eltérésre célzott terápiával jelenleg nem rendelkezünk, olyan kezelési módot kell választanunk, amely minél több szubklónt képes eredményesen gátolni: a monoterápiák ideje lejárt [19]. A myeloma multiplex diagnosztikája A évi IMWG guideline alapvetően megváltoztatta a korábbi diagnosztikus kritériumrendszert. Egyrészt a kritériumok közül kikerült az M-protein, ami logikus, hiszen van könnyűlánc- és nonszekretoros myeloma is. Ugyanakkor egy korábban ultramagas rizikójú smouldering myelomaként aposztrofált csoport most korai myelomaként kerül definiálásra, ami egyben azt is jelenti, hogy ez az (egyébként nem túl nagy) csoport is kezelést igényel. Erre az utóbbi változtatásra azért került sor, mert ezek a betegek 80% eséllyel progrediáltak 2 éven belül (2. táblázat) [3]. Az MM kritériumai tehát: I. klonális plazmasejt-szaporulat a csontvelőben (arányuk eléri vagy meghaladja a 10%-ot) vagy szoliter plasmocytoma formában, és vagy II. szervi károsodások (amelyeket az angol CRAB mozaikszó foglal össze: hypercalcaemia [C], veseelégtelenség [R], anaemia [A], csontlaesiók [B]), vagy III. a legutóbbi IMWG-ajánlásban megjelent három új biológiai tényező valamelyike: a 60% feletti csontvelői plazmasejtarány, a 100 feletti szérumszabadkönnyűlánc-arány és az egynél több fokális myelomás laesio MRI-vel vizsgálva [3]. Csontvelővizsgálat és szövettani mintavétel A betegség gyanúja esetén csontvelői mintavétel szükséges, amely lehet aspiráció vagy biopszia. A legegyszerűbb és gyakorlott diagnoszta esetén még ma is pontosnak mondható módszer a May Grünwald Giemsa szerint megfestett kenet vizsgálata. Hagyományosan a 10% feletti plazmasejt-szaporulatot tekintjük kórosnak, bár ma már egyre inkább törekedni kell arra, hogy a plazmasejtek klonalitását bizonyítsuk. Ennek egyik eszköze a citoplazmában elhelyezkedő monoklonális immunglobulin kimutatása immunperoxidáz festéssel vagy immunfluoreszcenciával [20]. A kóros és normális plazmasejtek elkülönítésének legkorszerűbb módszere ma az áramlási citometria. A plazmasejtek unikális sejtfelszíni markere a CD138 mole kula, a szindekán, emellett változó intenzitású CD38-expreszszió is megfigyelhető. A malignus plazmasejtek CD19- negatívak és CD56-pozitívak, míg a normális változatuk CD19-pozitív, CD56-negatív fenotípusú, így elsősorban ezek a markerek alkalmasak a kétféle sejttípus differenciálására. A myelomasejtek érettségének, proliferációs aktivitásának megállapítására használható a CD27 és CD táblázat A monoklonális paraproteinaemiák elkülönítése az International Myeloma Working Group legújabb ajánlása szerint (Rajkumar és mtsai alapján, módosítva [3]) MGUS Smouldering myeloma Myeloma multiplex Az M-protein típusa IgG, IgA, IgM IgG, IgA* IgG, IgA* Az M-protein mennyisége 30 g/l >30 g/l Klonális csontvelői plazmasejtek 10% 10 60% >10% (C) Hypercalcaemia Nincs Nincs Lehet** (R) Veseelégtelenség*** Nincs Nincs Lehet** (A)naemia Hb>100 g/l Hb>100 g/l Lehet, általában van** (B) Lyticus csontlaesiók**** Nincsenek Nincsenek Lehetnek, általában vannak** Ha nincs CRAB Csontvelői plazmasejt >60%** FLC-arány >100** MRI-laesiók száma >1** *Ritkán IgD, IgM, IgE. **Valamelyik fennáll. ***GFR<40 ml/perc. ****Csontröntgennel vagy CT-vel vizsgálva, ha a csontvelői plazmasejtek aránya nem éri el a 10%-ot, akkor több laesio szükséges, hogy a plasmocytomától elkülönítsük a myelomát. FLC = szérum-könnyűlánc; MGUS = monoclonal gammopathy of undetermined significance évfolyam, 4. szám 126
 5 jelölés. Mivel a plazmasejtek sérülékenyek és a szeparálás során jelentős részük elvész, az aspirátummintából történő áramlási citometria nem alkalmas a csontvelői infiltráció mértékének megállapítására, de kimutatja a plazmasejt-populáción belül a kóros sejtek arányát. A módszer jelenleg a nagyobb egyetemi, megyei centrumokban elérhető, és a diagnózis felállítása mellett lehetőséget ad a minimális residualis betegség (MRD) követésére is [21]. Ha biopsziát végzünk, a minta értékelésekor immunfluoreszcens festési eljárás (CD138) segítségével viszonylag nagy pontossággal megállapítható a csontvelőn belül a plazmasejtek aránya és lokalizációja. A betegség biológiájának tárgyalásakor már szó esett a genetikai eltérések fontosságáról a prognózis során. A hagyományos citogenetika a metafázis-kromoszómák hiánya miatt nem alkalmas a jelentőséggel bíró változások megállapítására, helyette inkább a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) módszere használandó. Meg kell említeni, hogy az IMWG-ajánlások szerint FISH-vizsgálatot csak plazmasejt-szelekció után szabadna végezni, de ezt jelenleg Magyarországon egyik centrum sem alkalmazza. Nehéz meghatározni, mely FISH-eltérések azok, amelyek ismerete feltétlenül szükséges egy myelomás beteg megfelelő kezeléséhez. A kép az egyik oldalon folyamatosan változik: új prognosztikai faktorok jelennek meg, így például a hiperdiploid csoporton belül kitűnt, hogy míg a 3-as és 5-ös kromoszóma megtöbbszöröződése relatíve jó prognosztikai jel, még akkor is, ha más, egyébként negatív abnormalitáshoz [például t(4;14) vagy del(17p)] kapcsolódik, addig a 21-es triszómia rossz prognózissal párosul. A másik oldalon minden vizsgálatnak költségvonzata van, és a patológiai vizsgálatok alulfinanszírozottsága arra kényszerít, hogy egyfajta konszenzusajánlással lépjünk fel. Ennek alapján minimálisan szükségesnek tartjuk a t(4;14), t(14;16) és del(17p), illetve ideálisan fontosnak az 1q- és 1p-anomáliák vizsgálatát (2B). Külön kérdés, hogy mely vizsgálatok indokoltak relapsusban, főleg ha a beteg már diagnóziskor magas rizikójú volt. Véleményünk szerint a del(17p) és 1q21 újbóli vizsgálata mindenképpen indokoltnak tekinthető. A FISH szerepére a terápia megválasztásában még visszatérünk később. A még fejlettebb technikák SNP array, GEP, NGS hazánkban rutinszerűen még nem hozzáférhetők, de a világban már sok centrum alkalmazza valamelyiket standardként a FISH helyett vagy azt kiegészítve [22]. A szövettani mintavétel történhet ossealis vagy extraossealis plasmocytomából is, amelynek meglétére például tumorirányú kivizsgálás során derül fény. A fenti vizsgálatok, beleértve a FISH-t, ilyenkor is elvégzendők, az immunhisztokémiai festés során fontos a már említett CD138 marker használata. Fehérjekimutatások A plazmasejtek által termelt monoklonális fehérje (M-protein vagy szabad-könnyűlánc) kimutatása történhet szérumból vagy vizeletből. Szűrővizsgálatként agarózgél vagy kapilláris zóna-elektroforézis alkalmazandó, a kvantitatív meghatározás módszerei a nefelometria és a denzitometriás jelölés. Kis mennyiségű M-komponens kimutatására immunfixációt használunk; a komplett válasz megállapítása ezen vizsgálat negativitása esetén lehetséges. MM-ben a szérum-m-protein-koncentráció a legtöbbször 30 g/l feletti, leggyakrabban IgG és IgA típusú, az IgD-, IgE- vagy IgM-myeloma ritkaságnak számít. A vizelet-elektroforézist 24 órán keresztül gyűjtött mintából végezzük. A hagyományos Bence Jones-próba valójában a vizeletben megjelenő könnyű láncok indirekt kimutatását jelenti. Az elmúlt évtizedben váltak elérhetővé az automatizált szabad (nehéz lánchoz nem kapcsolódó) könnyűlánc-immunoassay-k. Segítségükkel meghatározható a szérum abszolút szabad kappa- és lambda-könnyűlánc-koncentrációja, valamint a két érték hányadosa. A teszt szinte valamennyi, korábban nonszekretorosnak gondolt beteg esetén alkalmas arra, hogy követhető markerrel szolgáljon. Ezt figyelembe véve, jelenleg 1%-ra tehető a szabad-könnyűláncot sem kiválasztó, valódi nonszekretoros esetek aránya [23]. A fenti eljárások ma már elérhetőek a hazai hematológiai centrumokkal együttműködő laboratóriumokban. ISS és R-ISS Minden újonnan diagnosztizált betegnél szükséges az International Staging System (ISS) meghatározása, amely a szérumalbumin- és -béta-2-mikroglobulin-szint alapján kalkulálható, és a betegeket három jól elkülöníthető csoportba sorolja (1A). Ez a legegyszerűbben alkalmazható és legszélesebb körben elterjedt prognosztikai rendszer (3. táblázat). Az IMWG nemrégiben publikált egy 4445, imid-, illetve bortezomibbázisú kezelésben részesülő, klinikai vizsgálatban részt vevő beteg analízisén alapuló új prognosztikai pontrendszert, az R-ISS-t (Revised-ISS), amely a jelenleg is végzett ISS-, FISH-, illetve szérum-ldheredményeket egyesíti (3. táblázat) [24]. A szerzők javasolják ennek alkalmazását, mivel az individuális FISH, ISS és LDH esetlegesen ellentmondó eredményéhez képest egyszerűbben, a beteggel jobban kommunikálható módon fejezi ki a várható prognózist. Ugyanakkor a béta-2-mikroglobulin ismételt meghatározása nem ad plusz információt, ezért a betegség követésére nem javasolt. Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok A vörösvérsejt-süllyedés olcsó, nem specifikus eljárás, ám az MM szempontjából mégis figyelemfelhívó jellel bír, különösen, ha extrém magas értéke csontfájdalommal évfolyam, 4. szám
 6 társul. Ismételt végzése azonban nem ad pluszinformációt, nem javasolt. A teljes vérkép meghatározásakor az anaemia mellett bármely cytopenia előfordulhat. Fontos a festett vérkenet (kvalitatív vérkép) készítése is, hiszen plazmasejtes leukaemia esetén a malignus sejtek a véráramba is bekerülnek, illetve látványos, bár nem specifikus eltérés lehet a vörösvérsejtek pénztekercsképződése. A vesekárosodás megítélésére a szérumurea-, -kreatinin-, GFR- és az általános vizeletvizsgálat szolgál. Hypercalcaemia mintegy 10%-ban fordul elő. Az összkalcium mellett az ionizált kalcium szintjét is meg kell határozni, mivel a kalcium nagyobbrészt fehérjéhez kötött, ezért a magas összfehérjeszint és a hypoalbuminaemia lehetetlenné teszi az összkalcium helyes értelmezését. Az emelkedett LDH-szint magas sejtproliferációs aktivitásra, rossz prognózisra utal. Képalkotó vizsgálatok Ezen eljárásokkal a myelomás csontlaesiókat és plasmocytomákat mutatjuk ki. A csonteltérések detektálásának és követésének legegyszerűbben elérhető módszere a konvencionális röntgenvizsgálat. Az újonnan diagnosztizált myelomás betegek 80%-ában már jelen van röntgennel kimutatható laesio; a leggyakrabban érintett csontok a gerincoszlop (65%), a bordák (45%), a koponya (40%), a medence (30%) és a hosszú csöves csontok (25%). A lehetséges eltérések: a csont belső corticalis rétegének elvékonyodása, a lyticus laesiók és az úgynevezett molyrágta mintázat. A röntgenvizsgálat hátránya a viszonylag alacsony szenzitivitás, amely azzal magyarázható, hogy csontszerkezeti változás csak akkor detektálható, ha már a trabecularis csont 30%-a károsodott [25]. Az új ajánlások mindinkább a röntgennél fejlettebb képalkotó metodikák felé mozdulnak el. A CT szenzitivitása különösen az axiális csontok esetében meghaladja a röntgenét, alkalmas kisebb csontlaesiók detektálására csakúgy, mint az ossealis és extraossealis plasmocytomák kimutatására. A nagy sugárterhelést kiküszöbölendő dolgozták ki újabban az úgynevezett alacsony dózisú (low dose) teljestest-ct-protokollokat, amelyek különösen alkalmasak a lyticus folyamatok diagnosztizálására [26]. Az MRI pontos képet ad az esetleges gerincvelői és idegi kompresszióról, a lágyrész-infiltrációkról, valamint a csontvelő myelomás infiltrációjáról, viszont a mineralizáció mértékét a CT-hez képest kevésbé jól jelzi. A csontvelő-infiltráció mintázata háromféle lehet: fokális, diffúz, valamint kevert. A negatív röntgenlelettel rendelkező myelomás betegek felében MRI-vel már kimutatható csonteltérés, amely többnyire fokális laesio. A PET-CT az MRI-hez hasonló szenzitivitású módszer a csontlaesiók detektálásában, ám a csontvelői infiltráció megítélésére kevésbé alkalmas. Hasznos lehet viszont a myelomás eltérések viabilitásának, azaz a terápia (például őssejt-transzplantáció) sikerességének megítélésében [27]. Fontos része az új ajánlásnak, hogy korábban smouldering myelomának nevezett esetekben (10 60% plazmasejtarány és 100 alatti FLC-arány, nincs CRAB) MRI-t kell végezni, és több mint egy, myelomával összefüggő fokális laesio esetén MM a diagnózis, és kezelés indikált. Az ajánlás az MRI ismétlését javasolja, amennyiben az összefüggés nem bizonyított. Érdekes, hogy a myelomában rosszabb prognózist jelentő diffúz csontvelői infiltráció nem került be az ajánlásba, ennek oka a jelenség aspecifikus volta [3]. Kezelés A myeloma kezelésének célja a lehető leghosszabb túlélés elérése úgy, hogy a beteg életminősége ezenközben a lehető legjobb legyen. Cél tehát egyrészről a myeloma szövődményeinek (csonttörések, veseelégtelenség) megelőzése, másrészt a kezeléssel járó mellékhatások csökkentése. A megfelelő kezelésről való döntés mindig az adott beteg klinikai állapotától és személyes preferenciáitól függ, de a lehetőségeknek jelenleg Magyarországon leginkább határt szabó tényező az, hogy az OEP mit finanszíroz. A klinikai vizsgálatokban való részvétel ezért 3. táblázat Az ISS- és R-ISS-kritériumrendszer (Palumbo és mtsai alapján [24]) ISS Stádium Kritérium 5 éves PFS és OS* Stádium Kritérium 5 éves PFS és OS* 1. Szérum-béta-2-mikroglobulin <3,5 mg/l és szérumalbumin >35 g/l 2. Sem az 1., sem a 3. stádium kritériumainak nem felel meg 3. Szérum-béta-2-mikroglobulin >5,5 mg/l R-ISS 49% és 77% 1. ISS 1 + FISH normális + LDH normális 36% és 62% 2. Sem az 1., sem a 3. stádium kritériumainak nem felel meg 30% és 47% 3. ISS 3 + FISH vagy LDH abnormális *PFS és OS az egyes ISS- és R-ISS-alcsoportokban 11 klinikai vizsgálat 4445 betege alapján. 55% és 82% 36% és 62% 24% és 40% ISS = International Staging System; R-ISS = Revised International Staging System évfolyam, 4. szám 128
 7 aztán majdnem mindig óriási előny a beteg számára, hiszen így másképp még nem elérhető kezelésekhez juthat hozzá. Általános megfontolások Nem minden myelomás beteget kell kezelni, kezelés csak a 2. táblázatban felsorolt kritériumok [3], azaz a CRABkritériumrendszer szerinti tünetek vagy az új biológiai markerek (60% feletti csontvelői plazmasejtarány, a 100 feletti könnyűlánc-arány és az egynél több myelomás laesio MRI-vel vizsgálva) fennállása esetén szükséges. Szintén nagy figyelmet igényel a rapidan emelkedő M-protein-szint (két hónapon belül duplázódik): a legtöbben egyetértenek abban, hogy főleg relapsuskor ez kezelési indikáció. Lehetőleg még a kezelés előtt történjen Pneumococcus, Meningococcus, Haemophilus, valamint évente influenza elleni oltás. Kezelés előtt a betegeket kellően tájékoztatni kell, az ehhez javasolt betegtájékoztató remélhetőleg hamarosan letölthető a Magyar Onkohematológiai Betegekért Alapítvány (MOHA) honlapjáról (http://www.onkohemat. hu/). Javasolt felhívni erre vagy más hasonló civil szervezetre a betegek figyelmét, mivel sokan igénylik, hogy a kórháztól független forrásból is tájékozódhassanak betegségükről. Tekintettel a betegség bonyolultságára, tüneteinek szerteágazó voltára amik kiemelik a szokásos hematológiai betegségek közül, és kihívássá teszik a myelomás betegek gondozását, a nemzetközi guideline-okkal egyetértésben a szerzők is fontosnak tartják, hogy ahol csak megoldható, a myelomás betegekkel erre szakosodott szakrendelésen foglalkozzanak. Így a betegeket myeloma iránt érdeklődő, a myelomás betegek gyógyítása irányában elkötelezett csapat gyógyítja, akik így több tapasztalatot tudnak szerezni az újabb kezelési és diagnosztikus lehetőségekkel, valamint a csak egyedi méltányossággal elérhető gyógyszerekkel, illetve a klinikai vizsgálatokkal. A szaktudás és a kezelési lehetőségek ilyen koncentrációja óriási túlélési előnyt jelenthet a betegek számára. Az utóbbi évtizedekben számos új gyógyszercsoport jelent meg, és ezeknek sok képviselője már a gyakorlatban is elérhető myelomában, jelentős részben kiváltva a korábbi évekre jellemző kemoterápia-alapú kezelést. Ennek haszna a kezelés eredményességének növekedése és a toxicitás csökkenése. Ezeket a készítményeket általában új szerek néven emlegeti a szakirodalom. Új szerek Az első új szer a thalidomid volt, az imidek (más néven immunmoduláns szerek) csoportjának első tagja. Az 1990-es évek kezdetén anti-angiogenikus tulajdonságai miatt kezdték vizsgálni különböző tumorokban, köztük myelomában. A 2000-es évek elejétől a myeloma kezelésének bázisává vált, kiszorítva a korábbi VAD (vincristin, doxorubicin, dexamethason) kezelést [28]. Tekintettel súlyos neuropathiát okozó tulajdonságára, azonnal megindult a második generációs imidek kutatása. Az FDA 2006-ban, az EMA 2007-ben törzskönyvezte a lenalidomidot (Revlimid), amely hatékonyabb, mint a thalidomid, és kedvezőbb mellékhatás-profillal bír. Sajnos Magyarországon mind a mai napig nincs rá támogatás, csak egyedi méltányosság alapján lehet kérvényezni. Ezenközben az FDA és az EMA már befogadta a következő, kicsivel még hatékonyabb utódot, a pomalidomidot (Imnovid), amelynek indikációja a megelőző bortezomib- és lenalidomidkezelés utáni második relapsus. A pomalidomidnak fontos tulajdonsága, hogy a nagy rizikót jelentő t(4;14) és del(17p) laesióktól függetlenül hatékony lehet. Az imidek mind tablettás formában vannak forgalomban, mellékhatásprofiljuk kedvező, fontos viszont, hogy a mélyvénás thrombosis fokozott rizikója miatt antikoagulálni szükséges mellettük a betegeket. Általában kortikoszteroidokkal, alkilálószerekkel (cyclophosphamid, melphalan) vagy egyéb új szerekkel kombináljuk őket, legalábbis az első ciklusokban, ami növeli a hatékonyságukat. Az ajánlás szerint a lenalidomidot és a pomalidomidot relapsusban fenntartó kezelésként kell alkalmazni a progresszióig. A bortezomib (Velcade) az első proteoszómainhibitor (PI), 2005-ben lett törzskönyvezve myelomában [29]. Hatásának alapja a számos B-sejtes tumorban alapvető fontosságú NFκB-rendszer gátlása, de a pontos mechanizmus összetettebb ennél, és máig sem tisztázott minden részlete [30]. Kezdetben iv. monoterápiában lett törzskönyvezve, de az idők folyamán finomodott az ajánlás, jelenleg általában hármas kombinációk részeként, kortikoszteroiddal, sc. formában adjuk [31]. A magyar gyakorlatban a myeloma kezelésének gerince [32]. A bortezomib sikerét számos új PI megjelenése követte, ezek közül a carfilzomib (Kyprolis) kiváló mellékhatásprofiljával és rendkívüli hatékonyságával válik ki, nemrégiben nyert európai törzskönyvet [33]. Az ixazonib az első orálisan alkalmazható PI, ígéretes szer, amely könynyű alkalmazhatósága és kedvező mellékhatásprofilja miatt fenntartó kezelésként is használható. Sok évvel az anti-cd20 rituximab sikere után B-sejtes lymphomákban, végre myelomában is megjelentek a hatékony antitestek. Jelenleg csak klinikai vizsgálatokban érhetők el, de a jövőben, remélhetőleg, myelomaellenes fegyvertárunk részei lesznek. Jelenleg Magyarországon is folynak klinikai vizsgálatok egy CD38 elleni antitest, a daratumumab hatékonyságával kapcsolatban, amely relapsusban monoterápiában alkalmazva rendkívül ígéretesnek tűnt [34]. Az elotuzumab (anti-cs1/slamf7) kombinációban kiváló 32,5 hónapos PFS-t tudott elérni, a fázis 3 vizsgálatokat hamarosan publikálják [35]. A PD-1-gátlók az MM-sejtek immunrendszert blokkoló hatását antagonizálják; nagyon ígéretes gyógyszercsoport [36] évfolyam, 4. szám
 8 Az új és még újabb szerek listája végtelen; a fentiek azok, amelyekkel kapcsolatban várható, hogy az elkövetkező években a magyar betegek számára hozzáférhetők lesznek. Javasolt protokollok első vonalban Hagyományosan a myeloma indukciós kezelését két részben szokás tárgyalni: külön csoportban a transzplantálható korú (általában év alatti, fitt betegek) és az ennél idősebb vagy súlyos komorbiditások miatt transzplantációra nem alkalmas betegeket. Az idősebbeknek szánt protokollokban jellemzően kisebb a szteroiddózis, a fiatalabb betegeknek őssejtgyűjtés előtt nem adható melphalan. Máskülönben az újabb protokollok általában mindkét korcsoportban működnek, és nem annyira a transzplantációnál alkalmazott életkori határ, hanem a beteg fittsége az, ami a dózisredukciót irányítja. A legfontosabb üzenet, hogy a myeloma kezelését lehetőleg sohase kezdjük legalább egy új szer alkalmazása nélkül (1A), és hogy háromtagú kombinációk alkalmazása javasolt [1]. A magyar gyakorlatban a legtöbb, transzplantációra szánt beteg általában VTD- [37], VCD- [38] vagy PAD- [39] kezelést kap, a VTD-t és PAD-ot 1A szintű, a VCD-t 2B szintű evidenciák támogatják első vonalban [1]. Az IFM (Intergroupe Francophone du Myélome) jelenleg folytat egy prospektív, randomizált összehasonlítást a VTD- és a VCD-kezelés között, de retrospektív analízisek alapján valószínű, hogy a VTD a hatékonyabb, bár a neuropathiás szövődmény is itt gyakoribb [40]. A szerzők saját gyakorlatukban a PAD-ot preferálják extramedullaris myelomában, plazmasejtes leukaemiában, a VCD-t idősebb betegben vagy neuropathia fennállása vagy rizikója (például amyloidosis) esetén, egyébként pedig a VTD-t tartják a leghatékonyabbnak, de alapvetően bármelyik hármas bortezomidkombináció kiváló indukciós kezelés. Sajátos magyar szempont, hogy míg a bortezomib gyakorlatilag szabadon hozzáférhető, addig a protokoll részét képező többi szer beszerzése nehézkes. A legtöbb protokollban szereplő orális dexamethason nálunk nincs forgalomban, helyette általában metilprednisolont adunk, esetleg iv. alkalmazzuk. A cyclophosphamid (Endoxan) pár éve elvesztette támogatottságát, általános indikációban írható fel, a melphalan (Alkeran), a thalidomid és a lenalidomid csak egyedi méltányossági kérvényekkel szerezhető be, amely többhetes időveszteséggel és jelentős adminisztratív teherrel jár. Evidencia támogatja a FISH-eredmények használatát a terápia meghatározásánál: vannak alcsoportok, amelyek imidekre (hiperdiploid) és vannak, amelyek bortezomibra [t(4;14) és kisebb mértékben del(17p)] reagálnak jobban [39, 41]. Fontos, hogy a kezelés ne valamely ciklusszámig, hanem a legjobb válasz eléréséig folytatódjon. A szuboptimális válasz kérdését a monitorozás szakaszban tárgyaljuk. A magyar gyakorlatban idősebb betegek esetében is általában hármas kombináció a preferált: a kombináció tagja legyen egy új szer (thalidomid vagy bortezomib), kortikoszteroid és egy alkilátor (cyclophosphamid vagy melphalan). A választás részben a betegség jellegén múlik (bizonyos FISH-eredmények, illetve veseelégtelenség esetén bortezomibbázisú kezelés a jó választás), részben viszont a beteg általános állapotán, mobilitásán és preferenciáján. Kevésbé mobilis beteg esetében nehézséget okozhat a bortezomibinjekciók beadása, egyszerűbb a tablettás protokollok adása. Lehetséges kombinációk a CTD és MPT, illetve a VCD és MPV. Az MPT- és MPVkezeléseket 1A szintű evidenciák támogatják [1], ennek ellenére sok szerző van azon a véleményen, hogy két alkilálószer közül a melphalan standard dózisa ugyan talán minimálisan hatékonyabb, mint a cyclophosphamid, de ezt az utóbbi jobb tolerálhatósága bőven kompenzálja. A VTD ebben a betegpopulációban kevésbé jól működött, ennek az lehet a magyarázata, hogy ez a kombináció nagy dózisú melphalannal együtt igazán hatékony. Idősebb betegnél fontos a megfelelő dózisredukció, ehhez az IMWG kalkulátora (http://www.myelomafrailtyscorecalculator.net/) és Palumbo professzor cikkei adhatnak segítséget [42]. Általában helyes gyakorlat sürgős kezelés esetén (például veseelégtelenségben) a kezdeti párhetes agresszívabb kezelés után az intenzitás csökkentése (a kortikoszteroid dózisának csökkentése, a bortezomib heti egyszeri adására való áttérés), mert ezzel a beteget tovább tarthatjuk a kezelésen és összességében nagyobb dózis adható be. Ha a kezelés kevésbé sürgető, akkor az is lehetséges opció, hogy elemenként, lassan építjük fel, hogy hozzászoktassuk a beteget a gyógyszerekhez és megelőzzük a mellékhatások miatti kényszerszünetet. Idősebb betegnél a toxicitásprofil szempontjából ideális indukciós kezelés volna a lenalidomid és kis dózisú szteroidkombináció (2B) [43], de a fentebb említett problémák miatt ez hazánkban jelenleg nem jön szóba. Fenntartó kezelés a Magyarországon erre a célra egyedül szóba jövő thalidomiddal nem javasolható általánosságban, de a helyzet változhat, ha megoldódik a lenalidomid finanszírozása, aminek az alkalmazását több tanulmány támogatja (1A/2B). Mindazonáltal pár hónapos thalidomidkonszolidáció megfontolható, hogy egy kevésbé jó választ VGPR/CR-be transzformáljunk. Nagy rizikójú myelomában kombinált, bortezomibbázisú fenntartó kezeléssel vannak biztató eredmények [39]. A fenti protokollokat a 4. táblázat foglalja össze [37 39, 43 55]. Transzplantáció A csontvelő-transzplantáció a éves kor alatti betegeknél az 1980-as, 1990-es évek óta standard kezelés. Ebből az időből származnak azok a vizsgálatok, amelyek évfolyam, 4. szám 130
 9 4. táblázat Myelomában alkalmazható protokollok, PFS és OS első vonalban való alkalmazás esetén Protokoll Összetevők Dózis Kezelés napjai Ciklushossz Hivatkozás, hatékonyság első vonalban VTD Bortezomib 1,3 mg/m 2 sc. 1., 4., 8., hét Rosiñol et al., Blood, 2012 [37] Thalidomid mg p.o. naponta PFS 56,2 hónap, 3 éves OS 74%* Dexamethason 20 mg p.o. 1 2., 4 5., 8 9., VRD Bortezomib 1,3 mg/m 2 sc. 1., 4., 8., hét Richardson et al., Blood, 2010 [44] Lenalidomid 25 mg p.o hónapos PFS 75%, 18 hónapos OS 97% Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15. vagy 20 mg p.o. 1 2., 4 5., 8 9., PAD Bortezomib 1,3 mg/m 2 sc. 1., 4., 8., hét Sonneveld et al., J. Clin Oncol., 2012 [39] CyBorDex (VCD) Adriamycin 9 mg/m 2 iv PFS 35 hónap, 3 éves OS 61% Dexamethason 40 mg p.o (8 11. és csak az első ciklusban) Cyclophosphamid 300 mg/m 2 vagy 500 mg p.o. 1., 8., 15., (22.) 3 4 hét Reeder et al., Leukemia, 2009 [38] Bortezomib 1,3 mg/m 2 sc. 1., 4., 8., 11. vagy 1., 8., 15., éves PFS 42%, OS 70% Dexamethason mg p.o. 1 2., 4 5., 8 9., vagy 1 4., 8 11., MPV Melphalan 6 9 mg/m 2 p.o hét San Miguel et al., N. Engl. J. Med., 2008 [45] Bortezomib 1,3 mg/m 2 sc. 1., 8., 22., 29.; esetleg az első ciklusban heti 2, azaz 1., 4., 8., 11., 22., 25., 29., 32. Prednisolon 40 mg/m 2 p.o (C)TD(a) (Cyclophosphamid) 500 mg p.o. 1., 8., 15., (22.) 3 vagy 4 hét Thalidomid (50 ) mg p.o. folyamatosan Dexamethason (20 ) 40 mg p.o és (vagy 1 4. és ) PFS 21,7 hónap, 3 éves OS 68,5% Morgan, Clin. Cancer Res., 2013 [46] CTD: PFS 26 hónap, 3 éves OS 71% csökkentett intenzitású változat (CTDa): 4 hetes ciklusokban kisebb thalidomid- és szteroiddózissal MPT Melphalan 4 mg/m 2 p.o hét Facon et al., Lancet, 2007 [47] Prednisolon 40 mg/m 2 p.o PFS 27,5 hónap, 3 éves OS 51,6% Thalidomid 100 mg p.o. folyamatosan (C)RD (Cyclophosphamid) 500 mg p.o. 1., hét Rajkumar et al., Lancet Oncol., 2010 [43] Dexamethason mg p.o és vagy 1., 8., 15., 22. Lenalidomid 25 mg p.o , majd egy hét szünet RevDex: PFS 25,3 hónap, 3 éves OS 74% BTD Bendamustin mg/m 2 iv. 1. és 8. (vagy 1 2.) 4 hét Grey-Davies et al., Br. J. Haematol., 2012 [48] (BTD) és BLD Thalidomid (BTD) mg p.o. naponta Lentzsch et al., Blood, 2012 [49] (BLD) vagy Lenalidomid (BLD) 10 mg p.o Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15., évfolyam, 4. szám
 10 A 4. táblázat folytatása Protokoll Összetevők Dózis Kezelés napjai Ciklushossz Hivatkozás, hatékonyság első vonalban KCD (CCyD) Carfilzomib 36 mg/m 2 iv. (az 1. ciklusban 20 mg/m 2 ) 1., 2., 8., 9., 15., hét Bringhen et al., Blood, 2014 [50] Cyclophosphamid 300 mg/m 2 p.o. 1., 8., 15. Nem ASCT kandidátus betegek Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15., 22. esetében 2 éves PFS 76, OS 87% KRD Carfilzomib 27 mg/ m 2 iv. (az 1. ciklusban 20 mg/m 2 ) második remisszióban transzplantálják [57]. Az ezzel kapcsolatos nagy, randomizált vizsgálatok eredményeit pár éven belül fogják publikálni. Saját kutatásunk, más retrospektív vizsgálatokkal egyetértésben, nem mutatott OS-különbséget a korai és a halasztott ASCT-k között [58]. Sok praktikus szempont (fiatalabb életkor, könynyebb őssejtgyűjtés kevesebb kemoterápia után, őssejttárolás kapacitása és költségei) szól az első vonalban való átültetés mellett [59]. Mindezek alapján az európai állás- Ixazoniblenalidomiddexamethason Pomalidomiddexamethason (Pom/Dex) Lenalidomid 25 mg p.o , majd egy hét szünet Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15., , 2., 8., 9., 15., hét Stewart et al., N. Engl. J. Med., 2015 [51] Ixazonib 4 mg p.o. 1., 8., 15., majd egy hét szünet 4 hét Kumar et al., Lancet Oncol., 2014 [52] Lenalidomid 25 mg p.o , majd egy hét szünet Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15., 22. Pomalidomid 4 mg p.o hét Richardson et al., Blood, 2014 [53] Dexamethason 40 mg p.o. 1., 8., 15., 22. EDAP Etoposid 100 mg/m 2 iv folyamatos infúzió 3 4 hét Barlogie et al., J. Clin. Oncol., 1989 [54] Cisplatin 20 mg/m 2 iv folyamatos infúzió Dexamethason 40 mg iv./p.o ARA-C 1000 mg/m 2 iv. 5. GCSF, hidrálás (V)DT-PACE (Bortezomib) 1,3 mg/m 2 sc. 1., 4., 8., hetente Barlogie et al., Br. J. Haematol., 2007 [55] Dexamethason 40 mg p.o Thalidomid mg p.o. folyamatosan Cisplatin 10 mg/m 2 iv folyamatos infúzió Adriamycin 10 mg/m 2 iv folyamatos infúzió Cyclophosphamid 400 mg/m 2 iv folyamatos infúzió Etoposid 40 mg/m 2 iv folyamatos infúzió GCSF, hidrálás MP Melphalan 4 mg/m 2 p.o hét Prednison 40 mg/m 2 p.o (az alkalmazott gyógyszer típusától függően mehetnek együtt 1 vagy 2 infúzióba) *PFS (hónapokban) és OS (3 éves %). A megadott adatok a hivatkozott elsővonalbeli fázis 3 vizsgálatok eredményei. Fontos, hogy a vizsgált kohorszok különbözősége miatt ez csak referenciaként szolgál, az egyes protokollok összehasonlítására nem alkalmas. a nagy dózisú melphalan ASCT létjogosultságát megalapozták, és ekkor sikerült először legalább a fiatalabb myelomás betegek túlélésében jelentős javulást elérni [56]. Főleg amerikai centrumok vezették be, hogy a kis rizikójú betegeik a nagy rizikójúaktól eltérő kezelésben részesülnek. A Mayo Klinika MSMART algoritmusa alapján például az ilyen betegeket bortezomib nélkül, imidbázisú kombinációval kezelik, és őket sokszor csak évfolyam, 4. szám 132
 11 pont (az ESMO és a szerzők álláspontja) az, hogy minden betegnek a számára legjobb lehetséges kezelést kell adni, hiszen az új szerek megjelenéséből elsősorban a jó prognózisú betegek profitáltak, ami jelenlegi tudásunk szerint lehetőleg több új szert tartalmazó kombinált indukciót és első vonalban végzett autológ átültetést jelent (1A). A második transzplantáció kérdése bonyolultabb, és nem is csak szorosan vett orvosszakmai, hanem részben finanszírozási és kapacitási kérdés. Egy prospektív, randomizált vizsgálat hasonlította össze a második transzplantációt standard dózisú kemoterápiával és fenntartó kezeléssel, és legalábbis a PFS tekintetében egyértelműen a transzplantációt hozta ki győztesnek (PFS 19 és 11 hónap) [60]. Ennek alapján azokban a betegekben, akiknél az első transzplantáció jól működött (2 évnél hosszabb remisszió) és jól reagáltak a relapsus kezelésére, de kifejezett mellékhatások (elsősorban neuropathia) jelentkeztek, megfontolható a második beavatkozás. Az allogén transzplantáció, noha az újabb technikákkal a mortalitás 10% alá szorult [61], továbbra sem standard kezelés myelomában, fiatal, nagy rizikójú betegek esetében jöhet esetleg szóba (2B). Monitorozás a kezelés során és utána A kezelésre adott választ általában az M-protein-szint csökkenése jelzi, könnyűlánc-myelomában a szérumkönnyűlánc-szint (vagy ha ez nem elérhető, akkor a vizelet Bence Jones-fehérje mennyiségének) változása. Ezeket a vizsgálatokat minden ciklus után javasolt elvégezni. Nonszekretoros myelomában a csontvelő vizsgálatára, extramedullaris myelomában a képalkotókra (MRI, esetleg PET) kell hagyatkoznunk. Ezek alapján lehet a beteg válaszát az scr, CR, VGPR, PR kategóriák valamelyikébe besorolni (5. táblázat) [62]. Ismert, hogy a mélyebb válasz általában hosszabb PFS-t jelez előre, de egyelőre nem világos, hogy szuboptimális válasz (platófázis PR-ben) esetén indokolt-e a 5. táblázat Válaszkritériumok az IMWG szerint (Rajkumar és mtsai, 2011) [62] Válasz Molekuláris CR Immunfenotípusos CR Szigorú komplett válasz (scr) Komplett válasz (CR) Nagyon jó parciális válasz (VGPR) IMWG-kritérium CR plusz negatív ASO-PCR (10-5 szenzitivitással) scr plusz klonális plazmasejtek hiánya >4 színű áramlási citométerrel minimum 1 millió csontvelői sejtet számlálva CR, ezenfelül normális szabadkönnyűlánc- (FLC-) arány és a klonális plazmasejtek hiánya a csontvelőben áramlási citometriával vagy immunhisztokémiával vizsgálva Negatív szérum- és vizelet-immunfixáció, a korábbi lágyrész-plasmocytomák eltűnése és 5% alatti csontvelői plazmasejtarány Csak immunfixációval észlelhető vagy 90%-nál nagyobb mértékben csökkent szérum-m-protein, vagy a vizelet-m-protein 100 mg/24 h alá csökkenése Parciális válasz (PR) Az M-protein mennyiségének legalább 50%-os csökkenése a szérumban és legalább 90%-os vagy 200 mg/24 h alá való csökkenése 24 órás gyűjtött vizeletben Minimális válasz (MR) (csak relabált betegeknél) Stabil betegség (SD) Progresszív betegség (PD) Ha a szérum-m-protein nem használható: legalább 50% csökkenés az érintett és nem érintett FLC-k különbségében Ha sem a szérum-m-protein, sem az FLC mérése nem használható, akkor legalább 50% csökkenés a csontvelői plazmasejtarányban Az előbbiek mellett, ha jelen volt, legalább 50%-os csökkenés a plasmocytomák méretében Legalább 25%, de kevesebb, mint 50% csökkenés a szérum-m-proteinben, és a vizelet-m-protein 50 89%-os csökkenése Ha jelen voltak, akkor 25 49%-os csökkenés a lágyrész-plasmocytomák méretében A lyticus laesiók nem növekednek Nem felel meg az egyéb kritériumoknak 25%-nál nagyobb emelkedés a legjobb mért válaszhoz képest az alábbiakban: Szérum-M-protein (legalább 5 g/l abszolút emelkedés) Vizelet-M-protein (legalább 200 mg/24 h abszolút emelkedés) Ha ez előbbiek nem mérhetők: FLC-emelkedés (legalább 100 mg/l abszolút emelkedés) Csontvelői plazmasejtarány (10% feletti) Új csontlaesiók megjelenése vagy a korábbiak növekedése Mással nem magyarázható hypercalcaemia megjelenése évfolyam, 4. szám
 12 kezelés folytatása egy másik kombinációval vagy sem. A szerzők egyetértenek abban, hogy ha transzplantáció előtt az indukciós kezelés nem ér el legalább PR-t, akkor további kezelés indokolt. Szuboptimális válasznál a másik lehetőség az ASCT-t követő konszolidáció. Az MRD mérésére a magyar gyakorlatban az áramlási citometria lenne elsősorban alkalmas, de jelenleg erre még nincs beállítva megbízható, standardizált metodika. A kezelés végeztével vagy transzplantáció után általában 2 3 havonta ajánlatos az M-protein- (könnyűlánc-) szinteket monitorozni. Az M-protein-szint emelkedése a remisszió végét jelzi, ilyenkor javasolt sűríteni a monitorozást, hogy megelőzzük az esetleges szövődményeket. A CR alátámasztására szükséges a csontvelővizsgálat megismétlése. Hasonlóan előírás a transzplantációt követő 100. napi csontvelőkontroll. Ugyancsak helyeselhető gyakorlat újabb kezelési vonalak előtt megismételni a szövettant és a FISH-vizsgálatot, mert egy újonnan megjelent FISH-eltérés befolyásolhatja a szóba jövő kezelési opciókat. Javasolt protokollok relapsusban Az első vonalbeli kezelésnél tárgyalt nehézségek még hatványozottabban jelentkeznek relapsusban. A beteg ekkorra idősebb, a kezelési lehetőségek egy részét kimerítette, mások a korábbi kezelések szövődményei (például neuropathia) miatt nem alkalmazhatóak. Itt is elsősorban a finanszírozási helyzet diktál. Szerencsés esetben a centrum tud ajánlani klinikai vizsgálatot, vagy tovább tudja irányítani a beteget oda, ahol ilyen elérhető. Fontos különbség van a lassú, biokémiai relapsus, az M-protein-szint robbanásszerű emelkedése (rövid duplázódási idő) és a már eleve tünetesen relabáló beteg helyzete között. Míg az első esetben az obszerváció elfogadható, addig az utóbbi betegek kezelést igényelnek. Lényeges szempont az is, hogy mi volt a beteg első kezelése. Ha az thalidomidalapú vagy más, bortezomibot nem tartalmazó kombináció, akkor viszonylag egyszerű a helyzet, bármelyik említett bortezomibbázisú kezelés jó választás. Gyakoribb viszont, hogy a beteg első vonalbeli kezelése már a fentiek szellemében bortezomibbázisú volt. Ekkor nehezebb a helyzet. Ha nem használtunk még thalidomidot, akkor ennek kombinációi (CTD, MPT, esetleg bendamustinnal való kombináció) szóba jöhetnek, különösen, ha a FISH nem jelez kedvezőtlen prognózist. A másik lehetőség a bortezomib ismétlése lehetőleg a korábbitól eltérő hármas kombinációban. Ideális relapsusszer a korábban már többször említett lenalidomid. Magas ára miatt mind a mai napig csak egyedi finanszírozással érhető el OEP-támogatással. A lenalidomid jól kombinálható dexamethasonnal (Rev- Dex), cyclophosphamiddal és dexamethasonnal (CRD), illetve bortezomibbal és dexamethasonnal (VRD), majd platófázistól kezdve fenntartó kezelésként adható tovább. Amennyiben a betegség túlnő a platófázison (biokémiai progresszió), még mindig hatásos lehet a lenalidomid folytatása és a kiegészítő szerek újraindítása kicsit más kombinációban (például bendamustin és szteroid hozzáadása). Speciális helyzetek Könnyű láncok okozta heveny veseelégtelenségben nagy jelentősége volna a tartós high cut off dialízisnek, de hazánkban a dialíziscentrumok megfelelő finanszírozás hiányában nem tudják vállalni, pedig ez a módszer képes eltávolítani a könnyű láncokat. A plazmasejtes leukaemia, az extramedullaris relapsus nagy kihívást jelent, a betegek agresszív kombinált kezelést igényelnek (például VDT-PACE), majd transzplantációt és bortezomib fenntartó kezelést. Mivel általában nagyon gyorsan bekövetkezik a relapsus, fiatalabb betegnél elért igen jó remisszióban szóba jöhet az allogén SCT is. A lehetőségekhez képest idősebb betegeknél is bortezomibbázisú kezelésre kell törekedni. A központi idegrendszeri érintettség szerencsére ritka, nagyon nehezen kezelhető, mivel a szerek, amelyek ismerten átjutnak a vér-agy gáton, nem túl aktívak myelomában, pláne nem ebben a stádiumban. A bortezomib nem jelenik meg a liquorban (intrathecalisan beadva viszont halálos toxicitást okoz!), az imidek inkább bejutnak, kérdés, hogy hatnak-e [63]. Rezisztens betegségben szintén szóba jöhetnek olyan kemoterápiás salvage kombinációk, mint az EDAP vagy a (V)DT-PACE, de ezek általában rosszul toleráltak, ezért csak olyankor ajánlottak, ha nincs kevésbé toxikus alternatíva (például klinikai vizsgálat). Szupportív terápia Biszfoszfonátok Ha nincs kontraindikációja, minden aktív myelomás beteg esetében indokolt iv. biszfoszfonátok alkalmazása. Nagy vizsgálatokból származó evidencia szól amellett, hogy az iv. zoledronat per os clodronattal összehasonlítva nemcsak szignifikánsan csökkentette a csonttörések gyakoriságát, hanem 6 hónapos túlélési előnyt is jelentett [46]. A kezelés legfontosabb szövődménye az osteonecrosis (ONJ), de ennek gyakorisága megfelelő betegoktatással és a kezelés megindítása előtti kötelező fogászati szűréssel csökkenthető. A biszfoszfonátkezelés mellett kalcium- és D-vitaminkészítmények alkalmazandók. A biszfoszfonátok a kezelés után legalább két évig adandók, majd progressziókor ismét el kell indítani a kezelést. Súlyos osteoporosis és fracturák esetén megfontolható a két éven túli alkalmazás stabil remisszió esetén is, a betegek kényelme érdekében viszont lehet ritkítani a dózisokat. Iv. biszfoszfonátkezelés mellett szükséges a vesefunkció monitorozása. Az IMWG ajánlása szerint 30 ml/perc kreatininclearance alatt mind a zoledronat, mind a pamidronat kontraindikált, ugyanakkor van adat arra, hogy évfolyam, 4. szám 134
 13 a pamidronat lassú infúzióban (maximum 20 mg/óra) a szokásos dózisban alkalmazható 10 ml/perc GFR felett [64]. Sugárterápia és vertebroplastica A hatékony kemoterápiák miatt a sugárkezelés jelentősége visszaszorult, elsősorban a kemoterápia ellenére perzisztáló fájdalom képezi indikációját, illetve nagyobb plasmocytomás laesiók, műtéti stabilizációt igénylő csonttörések esetén jön szóba. Gerincvelő-kompressziót okozó lágyrész-tumor esetén sürgősséggel alkalmazható, lehetőleg szisztémás kezeléssel párhuzamosan. A fájdalmas csigolyalaesiók másik lehetséges kezelési módja a vertebroplastica, illetve a kyphoplastica, amelyek során csontcementtel töltik fel az összeroppant, instabil csigolyát. Az előbbit az országban több helyen végzik. Eritropoetin, GCSF A kemoterápia, illetve csontvelő-infiltráció okozta anaemia a modern szerek mellett ugyan ritkábban okoz problémát, de ilyen esetben a transzfúzió jó és a generikumok megjelenésével olcsóbb alternatívája lehet az eritropoetin. Lenalidomidkezelés mellett, főleg sokadik vonalban, probléma lehet a cytopenia, ilyenkor is lehetőség van eritropoetin, illetve GCSF adására, hogy folytatni tudjuk a terápiát. Profilaktikus antibiotikum és antivirális szerek A frissen diagnosztizált myeloma kezelésének első két hónapjában, különösen veseérintettség esetén, nagyon gyakoriak és nemritkán fatálisak az infekciók [65]. Jelenleg is zajlik a TEAMM study, amely a levofloxacinprofilaxis szerepét vizsgálja a modern kemoterápiák mellett. A szerzők véleménye szerint legalábbis nagy rizikójú betegekben az indukciós kezelés első hónapjaiban indokolt a profilaxis: a szóba jövő szerek a levofloxacin (1 500 mg) vagy az amoxicillin (2 500 mg), ám a hazai Clostridium-járvány aktuális állása gondolkozásunkat befolyásolhatja. Valamennyi proteoszómainhibitor mellett aciclovirprofilaxis szükséges az övsömör nagy rizikója miatt, más esetekben az ajánlás csak relatív. Antikoaguláció Tekintettel az imidek thrombogen hatására, imidbázisú kombinált kemoterápia mellett általában profilaktikus dózisú LMWH alkalmazása szükséges. Több formula létezik, amely a betegeket kis és nagy rizikójú csoportokra osztja, például a brit myeloma guideline [66]. Nagy vonalakban a megelőző thromboticus esemény, az immobilizáció, a súlyos komorbiditás és a friss műtét indokolnak mindenképpen LMWH-t, míg ezek hiányában kis dózisú aszpirin is elfogadható. Ugyan a guideline-ok nem tartalmazzák, de logikus, hogy a magasabb életkor is thrombosisrizikó, s hogy a myeloma önmagában is, nemcsak imidkezelés esetén fokozza a thrombosisrizikót, tehát ha több rizikótényező is fennáll, akkor imidkezelés hiányában is indokolt lehet a kis dózisú LMWH. Következtetések Az utóbbi évtizedek kutatásainak eredményeként sokkal többet tudunk a myeloma biológiai hátteréről, és ez a tudás sok tekintetben beépült a gyakorlati betegellátásba is. Az új gyógyszerek megsokszorozták a betegek várható túlélési esélyét, az új vizsgálómódszerek pedig segítenek kiválasztani a leghatékonyabb kezelést minden beteg számára. A legújabb kezelésekkel korábban nem látott mélységű válaszok észlelhetők a betegek többségénél, és nem vagyunk messze attól, hogy a kezelés célja már myelomában is a gyógyulás legyen. Mindennek persze óriási költsége van, ezért noha számos kezelésről és vizsgálómódszerről tudjuk, hogy remekül használhatók myelomában, finanszírozásuk nem megoldott. Jelenleg a legnagyobb kihívás számunka talán éppen az, hogy megtaláljuk a módot arra, hogy az új kezelések Magyarországon is hamar hozzáférhetők legyenek. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: A közlemény megírásában minden szerző részt vett. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom [1] Engelhardt, M., Terpos, E., Kleber, M., et al.: European Myeloma Network recommendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma. Haematologica, 2014, 99(2), [2] Radványi, G., Mikala, G., Masszi, T., et al.: Diagnosis and treatment of multiple myeloma (MM). In: Lehoczky, D. (ed.): Current treatment of hematologic diseases. Treatment guideline of the Hungarian Professional Board of Transfusion and Hematology. [A myeloma multiplex (MM) diagnózisa és kezelése. In: Lehoczky, D. (szerk.): Hematológiai betegségek korszerű kezelése. A Magyar Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium és a Tudományos Társaság kezelési irányelvei.] Zafír Press, Budapest, [Hungarian] [3] Rajkumar, S. V., Dimopoulos, M. A., Palumbo, A., et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol., 2014, 15(12), e538 e548. [4] Kyle, R. A., Gertz, M. A., Witzig, T. E., et al.: Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin. Proc., 2003, 78(1), [5] Fonseca, R., Bergsagel, P. L., Drach J., et al.: International Myeloma Working Group molecular classification of multiple myeloma: spotlight review. Leukemia, 2009, 23(12), [6] Klein, B., Seckinger, A., Moehler, T., et al.: Molecular pathogenesis of multiple myeloma: chromosomal aberrations, changes in gene expression, cytokine networks and the bone marrow microenvironment. Recent Results Cancer Res., 2011, 183, évfolyam, 4. szám
 14 [7] Bergsagel, P. L., Kuehl, W. M., Zhan, F., et al.: Cyclin D dysregulation: an early and unifying pathogenic event in multiple myeloma. Blood, 2005, 106(1), [8] Chapman, M. A., Lawrence, M. S., Keats, J. J., et al.: Initial genome sequencing and analysis of multiple myeloma. Nature, 2011, 471(7339), [9] Lohr, J. G., Stojanov, P., Carter, S. L., et al.: Widespread genomic heterogeneity in multiple myeloma: implications for targeted therapy. Cancer Cell, 2014, 25(1), [10] Egan, J. B., Shi, C. X., Tembe, W., et al.: Whole genome sequencing of multiple myeloma from diagnosis to plasma cell leukemia reveals genomic initiating events, evolution and clonal tides. Blood, 2012, 120(5), [11] Broyl, A., Hose, D., Lokhorst, H., et al.: Gene expression profiling for molecular classification of multiple myeloma in newly diagnosed patients. Blood, 2010, 116(14), [12] Walker, B. A., Boyle, E. M., Wardell, C. P., et al.: Mutational spectrum, copy number changes, and outcome: Results of a sequencing study of patients with newly diagnosed myeloma. J. Clin. Oncol., 2015, 33(33), [13] Lionetti, M., Barbieri, M., Todoerti K., et al.: Molecular spectrum of BRAF, NRAS and KRAS gene mutations in plasma cell dyscrasias: implication of MEK-ERK pathway activation. Oncotarget, 2015, 6(27), [14] Seckinger, A., Hose, D.: Dissecting the clonal architecture of multiple myeloma. 20th Congress of the European Hematology Association, Vienna, Austria. Haematologica, 2015, 9, [15] Walker, B. A., Wardell, C. P., Melchor, L., et al.: Intraclonal heterogeneity is a critical early event in the development of myeloma and precedes the development of clinical symptoms. Leukemia, 2014, 28(2), [16] Keats, J. J., Chesi, M., Egan, J. B., et al.: Clonal competition with alternating dominance in multiple myeloma. Blood, 2012, 120(5), [17] Melchor, L., Brioli, A., Wardell, C. P., et al.: Single-cell genetic analysis reveals the composition of initiating clones and phylogenetic patterns of branching and parallel evolution in myeloma. Leukemia, 2014, 28(8), [18] Morgan, G. J., Walker, B. A., Davies, F. E., et al.: The genetic architecture of multiple myeloma. Nat. Rev. Cancer, 2012, 12(5), [19] Bianchi, G., Ghobrial, I. M.: Biological and clinical implications of clonal heterogeneity and clonal evolution in multiple myeloma. Curr. Cancer Ther. Rev., 2014, 10(2), [20] Kyle, R. A., Rajkumar, S. V.: Multiple myeloma. N. Engl. J. Med., 2004, 351(18), [21] Raja, K. R., Kovarova, L., Hajek, R.: Review of phenotypic markers used in flow cytometric analysis of MGUS and MM and applicability of flow cytometry in other plasma cell disorders. Br. J. Haematol., 2010, 149(3), [22] Fonseca, R., Monge, J., Dimopoulos, M. A.: Staging and prognostication of multiple myeloma. Expert Rev. Hematol., 2014, 7(1), [23] Jenner, E.: Serum free light chains in clinical laboratory diagnostics. Clin. Chim. Acta, 2014, 427, [24] Palumbo, A., Avet-Loiseau, H., Oliva, S., et al.: Revised International Staging System for multiple myeloma: A report from International Myeloma Working Group. J. Clin. Oncol., 2015, 33(26), [25] Derlin, T., Bannas, P.: Imaging of multiple myeloma: current concepts. World J. Orthop., 2014, 5(3), [26] Gleeson, T. G., Moriarty, J., Shortt, C. P., et al.: Accuracy of whole-body low-dose multidetector CT (WBLDCT) versus skeletal survey in the detection of myelomatous lesions and correlation of disease distribution with whole body MRI (WBMRI). Skeletal Radiol., 2009, 38(3), [27] Hanrahan, C. J., Christensen, C. R., Crim, J. R.: Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics, 2010, 30(1), [28] Mikala, G., Jákó, J., Vályi-Nagy, I.: The role of thalidomide in the treatment of multiple myeloma. [A thalidomid szerepe a myeloma multiplex gyógykezelésében.] Orv. Hetil., 2001, 142(33), [Hungarian] [29] Mikala, G., Jákó, J., Vályi-Nagy, I.: Proteasome inhibition: a new therapeutic approach for the treatment of multiple myeloma. [Proteaszómagátlás: új terápiás lehetőség myeloma multiplex kezelésére.] Orv. Hetil., 2004, 145(2), [Hungarian] [30] Varga, G., Mikala, G., Andrikovics, H., et al.: NFKB1-94ins/ delattg polymorphism is a novel prognostic marker in first line treated multiple myeloma. Br. J. Haematol., 2015, 168(5), [31] Moreau, P., Pylypenko, H., Grosicki, S., et al.: Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: a randomised, phase 3, non-inferiority study. Lancet Oncol., 2011, 12(5), [32] Mikala, G., Bátai, Á., Ceglédi, A., et al.: Our experience with bortezomib-based therapy of multiple myeloma based on the first 60 patients. [A myeloma multiplex bortezomibalapú kezelése Hazai tapasztalatok az első 60 beteg adatainak tükrében.] LAM, 2007, 17(1), [Hungarian] [33] Zimmerman, T. M., Griffith, K. A., Jasielec, J.: Phase II MMRC trial of extended treatment with carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone plus autologous stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. J. Clin. Oncol., 2015, 33(Suppl.), abstr [34] Lokhorst, H. M., Laubach, J., Nahi, H.: Dose-dependent efficacy of daratumumab (DARA) as monotherapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (RR MM). J. Clin. Oncol., 2014, 32(Suppl.), abstr [35] Lonial, S., Dimopoulos, M. A., Palumbo, A.: ELOQUENT-2: A phase III, randomized, open-label study of lenalidomide/dexamethasone with/without elotuzumab in patients with relapsed/ refractory multiple myeloma. J. Clin. Oncol., 2015, 33(Suppl.), abstr [36] Gorgun, G., Samur, M. K., Cowens, K. B., et al.: Lenalidomide enhances immune checkpoint blockade induced immune response in multiple myeloma. Clin. Cancer Res., 2015, 21(20), [37] Rosiñol, L., Oriol, A., Teruel, A. I.: Superiority of bortezomib, thalidomide, and dexamethasone (VTD) as induction pretransplantation therapy in multiple myeloma: a randomized phase 3 PETHEMA/GEM study. Blood, 2012, 120(8), [38] Reeder, C. B., Reece, D. E., Kukreti, V., et al.: Cyclophosphamide, bortezomib and dexamethasone induction for newly diagnosed multiple myeloma: high response rates in a phase II clinical trial. Leukemia, 2009, 23(7), [39] Sonneveld, P., Schmidt-Wolf, I. G., van der Holt, B., et al.: Bortezomib induction and maintenance treatment in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of the randomized phase III HOVON-65/GMMG-HD4 trial. J. Clin. Oncol., 2012, 30(24), [40] Leiba, M., Kedmi, M., Duek, A., et al.: Bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD) versus bortezomib-thalidomide-dexamethasone (VTD) -based regimens as induction therapies in newly diagnosed transplant eligible patients with multiple myeloma: a meta-analysis. Br. J. Haematol., 2014, 166(5), [41] Painuly, U., Kumar, S.: Efficacy of bortezomib as first-line treatment for patients with multiple myeloma. Clin. Med. Insights Oncol., 2013, 7, [42] Palumbo, A., Bringhen, S., Mateos, M. V., et al.: Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood, 2015, 125(13), évfolyam, 4. szám 136
 15 [43] Rajkumar, S. V., Jacobus, S., Callander N. S., et al.: Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus lowdose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol., 2010, 11(1), [44] Richardson, P. G., Weller, E., Lonial, S., et al.: Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood, 2010, 116(5), [45] San Miguel, J. F., Schlag, R., Khuageva, N. K., et al.: Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N. Engl. J. Med., 2008, 359(9), [46] Morgan, G. J., Davies, F. E., Gregory, W. M., et al.: Long-term follow-up of MRC Myeloma IX trial: Survival outcomes with bisphosphonate and thalidomide treatment. Clin. Cancer Res., 2013, 19(21), [47] Facon, T., Mary, J. Y., Hulin, C., et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet, 2007, 370(9594), [48] Grey-Davies, E., Bosworth, J. L., Boyd, K. D., et al.: Bendamustine, thalidomide and dexamethasone is an effective salvage regimen for advanced stage multiple myeloma. Br. J. Haematol., 2012, 156(4), [49] Lentzsch, S., O Sullivan, A., Kennedy, R. C.: Combination of bendamustine, lenalidomide, and dexamethasone (BLD) in patients with relapsed or refractory multiple myeloma is feasible and highly effective: results of phase 1/2 open-label, dose escalation study. Blood, 2012, 119(20), [50] Bringhen, S., Petrucci, M. T., Larocca, A., et al.: Carfilzomib, cyclophosphamide, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a multicenter, phase 2 study. Blood, 2014, 124(1), [51] Stewart, A. K., Rajkumar, S. V., Dimopoulos, M. A., et al.: Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N. Engl. J. Med., 2015, 372(2), [52] Kumar, S. K., Berdeja, J. G., Niesvizky, R., et al.: Safety and tolerability of ixazomib, an oral proteasome inhibitor, in combination with lenalidomide and dexamethasone in patients with previously untreated multiple myeloma: an open-label phase 1/2 study. Lancet Oncol., 2014, 15(13), [53] Richardson, P. G., Siegel, D. S., Vij, R., et al.: Pomalidomide alone or in combination with low-dose dexamethasone in relapsed and refractory multiple myeloma: a randomized phase 2 study. Blood, 2014, 123(12), [54] Barlogie, B., Velasquez, W. S., Alexanian, R., et al.: Etoposide, dexamethasone, cytarabine and cisplatin in vincristine, doxorubicin and dexamethasone-refractory myeloma. J. Clin. Oncol., 1989, 7(10), [55] Barlogie, B., Anaissie, E., van Rhee, F., et al.: Incorporating bortezomib into upfront treatment for multiple myeloma: early results of total therapy 3. Br. J. Haematol., 2007, 138(2), [56] Pozzi, S., Marcheselli, L., Bari, A., et al.: Survival of multiple myeloma patients in the era of novel therapies confirms the improvement in patients younger than 75 years: a population-based analysis. Br. J. Haematol., 2013, 163(1), [57] Mikhael, J. R., Dingli, D., Roy, V., et al.: Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (msmart) consensus guidelines Mayo Clin. Proc., 2013, 88(4), [58] Varga, G., Reményi, P., Mikala, G., et al.: Single center experience with early versus late autologous stem cell transplantation in multiple myeloma. Haematologica, 2015, 100, 652. [59] Masszi, T.: Hemopoietic stem cell transplantation in Hungary: activity and indications. [Hemopoietikus őssejt-transzplantáció Magyarországon: aktivitás és indikációk.] Transzfúzió, 2000, 33(2), [Hungarian] [60] Cook, G., Williams, C., Brown, J. M., et al.: High-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation as consolidation therapy in patients with relapsed multiple myeloma after previous autologous stem-cell transplantation (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol., 2014, 15(8), [61] Vesole, D. H., Zhang, L., Flomenberg, N., et al.: A phase II trial of autologous stem cell transplantation followed by mini-allogeneic stem cell transplantation for the treatment of multiple myeloma: an analysis of Eastern Cooperative Oncology Group ECOG E4A98 and E1A97. Biol. Blood Marrow Transplant., 2009, 15(1), [62] Rajkumar, S. V., Harousseau, J. L., Durie, B., et al.: Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood, 2011, 117(18), [63] Chen, C. I., Masih-Khan, E., Jiang, H., et al.: Central nervous system involvement with multiple myeloma: long term survival can be achieved with radiation, intrathecal chemotherapy, and immunomodulatory agents. Br. J. Haematol., 2013, 162(4), [64] Ashley, C., Dunleavey, A. (eds.): The renal drug handbook. Radcliffe Publishing, London, [65] Sinkó, J., Cser, V., Konkoly Thege, M., et al.: Gram-negative bacteremia in neutropenic patients with hematologic disorders. Experiences with prophylactic use of fluoroquinolones. [Gram-negatív bacteriaemia neutropeniás hematológiai betegekben. Tapasztalatok fluorokinolonprofilaxis alkalmazása kapcsán.] Orv. Hetil., 2011, 152(27), [Hungarian] [66] Snowden, J. A., Ahmedzai, S. H., Ashcroft, J., et al.: Guidelines for supportive care in multiple myeloma Br. J. Haematol., 2011, 154(1), (Varga Gergely dr., Budapest, Kútvölgyi út 4., évfolyam, 4. szám


type: legislation

jurisdiction: EU

text:
 |
 52014PC0631
 Návrh ROZHODNUTÍ RADY o finančních příspěvcích členských států určených pro financování Evropského rozvojového fondu v roce 2014, včetně třetí splátky za rok 2014 /* COM/2014/0631 final - 2014/0292 (NLE) */
 DŮVODOVÁ ZPRÁVA
 Vnitřní dohoda a finanční
 nařízení pro 10. ERF uvádí postup týkající se výzev k úhradě
 příspěvků členských států určených pro
 financování ERF. V souladu s čl. 57 odst. 3 finančního nařízení
 pro 10. ERF se tento návrh týká:
 –
 výše třetí splátky příspěvku pro rok
 2014.
 V souladu s čl. 57 odst. 7
 finančního nařízení pro 10. ERF je uvedena zvlášť částka
 spravovaná Komisí a zvlášť částka spravovaná EIB.
 V souladu s článkem 145 finančního
 nařízení pro 10. ERF zaslala EIB Komisi aktualizované odhady závazků
 a plateb pro nástroje, jejichž správu zajišťuje.
 V souladu s čl. 58 odst. 2
 finančního nařízení by výzvy k poskytnutí příspěvků
 měly čerpat postupně nejprve částky stanovené pro
 jednotlivé předchozí ERF. Výzvy k úhradě, jež jsou předmětem
 tohoto návrhu, se proto vztahují k částkám pro Komisi z 10. ERF.
 V souladu s čl. 57
 odst. 5 finančního nařízení pro 10. ERF musí Rada o tomto návrhu
 rozhodnout nejpozději 21 kalendářních dnů po předložení
 návrhu Komisí a členské státy musí uhradit třetí splátku nejpozději
 21 kalendářních dnů po dni, kdy jim je rozhodnutí Rady oznámeno.
 Ustanovení čl. 60 odst. 1 finančního
 nařízení stanoví, že pokud členský stát neuhradí splátku
 příspěvků ve stanovené lhůtě, bude povinen zaplatit
 úroky z neuhrazené částky, a to v souladu s postupy stanovenými v tomtéž
 článku.
 2014/0292 (NLE)
 Návrh
 ROZHODNUTÍ RADY
 o finančních příspěvcích
 členských států určených pro financování Evropského rozvojového
 fondu v roce 2014, včetně třetí splátky za rok 2014
 RADA EVROPSKÉ UNIE,
 s ohledem na Smlouvu o fungování
 Evropské unie,
 s ohledem na Vnitřní dohodu mezi zástupci
 vlád členských států, zasedajícími v Radě, o financování pomoci
 Společenství v rámci víceletého finančního rámce pro období 2008–2013
 v souladu s dohodou o partnerství AKT-ES a o přídělu finanční
 pomoci zámořským zemím a územím, na které se vztahuje část
 čtvrtá Smlouvy o ES[1]
 (dále jen „vnitřní dohoda“), a zejména na článek 7 uvedené dohody,
 s ohledem na nařízení Rady (ES) č.
 215/2008 ze dne 18. února 2008 o finančním nařízení pro 10. Evropský
 rozvojový fond (dále jen „finanční nařízení pro 10. ERF“)[2], naposledy
 pozměněné dne 11. dubna 2011[3],
 a zejména na čl. 57 odst. 5 uvedeného nařízení,
 s ohledem na návrh Evropské komise,
 vzhledem k těmto důvodům:
 (1) V souladu s postupem uvedeným
 v článcích 57 až 61 finančního nařízení pro 10. ERF
 předkládá Komise do 10. října návrh upřesňující a) výši
 třetí splátky příspěvku pro rok 2014 a b) revidovanou roční
 výši příspěvku pro rok 2014 podle skutečných potřeb v
 případě, kdy se v souladu s čl. 7 odst. 3 vnitřní dohody
 roční výše příspěvku liší od skutečných potřeb.
 (2) Dne 8. listopadu 2013
 přijala Rada na základě návrhu Komise rozhodnutí stanovit celkovou
 roční výši příspěvků členských států
 určených pro ERF pro rok 2014 na 3 250 000 000 EUR.
 Počáteční rozdělení bylo stanoveno
 na 3 100 000 000 EUR pro podíl Komise
 a 150 000 000 pro podíl EIB.
 (3) V souladu
 s čl. 145 prvním pododstavcem finančního nařízení pro 10.
 ERF zaslala Evropská investiční banka Komisi aktualizované odhady
 závazků a plateb pro nástroje, jejichž správu zajišťuje.
 (4) V návaznosti
 na žádost Komise i EIB respektuje celková částka pro rok 2014
 strop ve výši 3 250 000 000 EUR, přičemž je
 nově stanoveno rozdělení příspěvků členských států
 do ERF: i) 3 144 308 777,01 EUR pro podíl Komise a ii)
 105 691 222,99 EUR pro podíl EIB.
 (5) Ustanovení čl. 58 odst.
 2 finančního nařízení pro 10. ERF uvádí, že výzvy k poskytnutí
 příspěvků čerpají nejprve částky stanovené pro
 předchozí ERF.
 PŘIJALA TOTO ROZHODNUTÍ:
 Článek 1
 Příspěvky do ERF, které jednotlivé
 členské státy uhradí Komisi jako třetí splátku za rok 2014, jsou
 uvedeny v tabulce v příloze.
 Článek 2
 Toto rozhodnutí se použije ode dne
 přijetí.
 Článek 3
 Toto rozhodnutí je určeno členským
 státům.
 V Bruselu dne
 Za
 Radu
 předseda
 [1] Úř. věst. L 247, 9.9.2006, s. 32.
 [2] Úř. věst. L 78, 19.3.2008, s. 1.
 [3] Úř. věst. L 102, 16.4.2011, s. 1.
 PŘÍLOHA
 ROZHODNUTÍ RADY
 o finančních
 příspěvcích členských států určených pro financování
 Evropského rozvojového fondu v roce 2014, včetně třetí
 splátky za rok 2014
 Třetí splátka příspěvků do ERF za rok 2014 (v EUR)
 || || || ||
 ČLENSKÉ STÁTY || Klíč pro 10. ERF % || Třetí splátka
 pro || pro || Celkem
 EIB || Komisi
 10. ERF || 10. ERF
 BELGIE || 3,53 || 0,00 || 10 389 099,83 || 10 389 099,83
 DÁNSKO || 2,00 || 0,00 || 5 886 175,54 || 5 886 175,54
 NĚMECKO || 20,50 || 0,00 || 60 333 299,29 || 60 333 299,29
 ŘECKO || 1,47 || 0,00 || 4 326 339,02 || 4 326 339,02
 ŠPANĚLSKO || 7,85 || 0,00 || 23 103 239,00 || 23 103 239,00
 FRANCIE || 19,55 || 0,00 || 57 537 365,91 || 57 537 365,91
 IRSKO || 0,91 || 0,00 || 2 678 209,87 || 2 678 209,87
 ITÁLIE || 12,86 || 0,00 || 37 848 108,72 || 37 848 108,72
 LUCEMBURSKO || 0,27 || 0,00 || 794 633,70 || 794 633,70
 NIZOZEMSKO || 4,85 || 0,00 || 14 273 975,68 || 14 273 975,68
 RAKOUSKO || 2,41 || 0,00 || 7 092 841,53 || 7 092 841,53
 PORTUGALSKO || 1,15 || 0,00 || 3 384 550,94 || 3 384 550,94
 FINSKO || 1,47 || 0,00 || 4 326 339,02 || 4 326 339,02
 ŠVÉDSKO || 2,74 || 0,00 || 8 064 060,49 || 8 064 060,49
 SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ || 14,82 || 0,00 || 43 616 560,75 || 43 616 560,75
 BULHARSKO || 0,14 || 0,00 || 412 032,29 || 412 032,29
 ČESKÁ REPUBLIKA || 0,51 || 0,00 || 1 500 974,76 || 1 500 974,76
 ESTONSKO || 0,05 || 0,00 || 147 154,39 || 147 154,39
 KYPR || 0,09 || 0,00 || 264 877,90 || 264 877,90
 LOTYŠSKO || 0,07 || 0,00 || 206 016,14 || 206 016,14
 LITVA || 0,12 || 0,00 || 353 170,53 || 353 170,53
 MAĎARSKO || 0,55 || 0,00 || 1 618 698,27 || 1 618 698,27
 MALTA || 0,03 || 0,00 || 88 292,63 || 88 292,63
 POLSKO || 1,30 || 0,00 || 3 826 014,10 || 3 826 014,10
 RUMUNSKO || 0,37 || 0,00 || 1 088 942,47 || 1 088 942,47
 SLOVINSKO || 0,18 || 0,00 || 529 755,80 || 529 755,80
 SLOVENSKO || 0,21 || 0,00 || 618 048,43 || 618 048,43
 EU-27 CELKEM || 100,00 || 0,00 || 294 308 777,01 || 294 308 777,01