text:
Requisitoir Advocaat-Generaal in herzienigszaak Lucia de Berk - Blik op de Wereld
 Requisitoir Advocaat-Generaal in herzienigszaak Lucia de Berk
 17 maart 2010 - Ressortsparket Arnhem
 Vandaag is de zaak tegen Lucia de B. inhoudelijk behandeld door het gerechtshof in Arnhem. Tijdens deze zitting, die is gebruikt voor het horen van mevrouw De B. en het horen van een getuige-deskundige, heeft de advocaat-generaal zijn requisitoir gehouden en een eis geformuleerd. Daarna is het woord aan de verdediging gegeven voor het houden van het pleidooi. Op de eis van het OM wordt in dit persbericht ingegaan. Vandaag is door de advocaat-generaal vrijspraak gevraagd voor de tien levensdelicten die, na de verwijzing van de Hoge Raad op 7 oktober 2008 (LJN BD 4153), aan het oordeel van het gerechtshof in Arnhem zijn onderworpen. Nadat de behandeling van de zaak op 4 februari 2009 begon met een regiezitting, zijn aanvullende onderzoeken in vier van de tien feiten aan het dossier toegevoegd. Deze aanvullende onderzoeken, die vooral betrekking hebben op pathologie en toxicologie, zijn besproken op een tweede regiezitting op 9 december 2009. De uitkomsten van die deskundigenrapporten bevatten conclusies die belangrijk zijn voor de beoordeling van alle aan mevrouw De B. verweten feiten. Deze aanvullende onderzoeken hebben ondermeer betrekking op de overlijdensgevallen van baby [slachtoffer 1] en baby [slachtoffer 3]. Het gerechtshof in Den Haag, dat eerder over deze zaak in hoger beroep oordeelde, kwam tot een bewezenverklaring van tien tenlastegelegde levensdelicten. Hierbij leunde het gerechtshof sterk op uitgangspunten die werden afgeleid uit de zaken van baby [slachtoffer 1] en baby [slachtoffer 3]:
 in de zaken van baby [slachtoffer 1] en baby [slachtoffer 3] is er concreet bewijs van vergiftiging door het toedienen van medicatie;
 bij de overige sterfgevallen is ook sprake van onnatuurlijk overlijden omdat ze onverwacht en onverklaarbaar zijn en omdat iedere natuurlijke doodsoorzaak kon worden uitgesloten;
 De B. was telkens ter plaatse als het (fatale) incident plaatsvond;
 uit dagboekaantekeningen van De B. kan een algemene drang tot doden worden afgeleid.
 De informatie uit de aanvullende onderzoeken die aan het dossier zijn toegevoegd, trekt de medicatievergiftiging van baby [slachtoffer 1] en baby [slachtoffer 3] en het tijdstip waarop baby [slachtoffer 1] is komen te overlijden in twijfel. Eerder werd uitgegaan van de leugenachtigheid van mevrouw De B. omdat zij altijd ontkende de dodelijke medicatie te hebben toegediend. Met de resultaten van dit aanvullende onderzoek, kan van deze leugenachtigheid niet langer worden uitgegaan. Bovendien kan daarom aan de dagboekaantekening geen ‘dodingsdrang’ meer worden ontleend. De door het gerechtshof Arnhem geraadpleegde deskundigen Meulenbelt, Aderjan en Tytgat komen, samengevat, tot de conclusie dat er geen aanwijzingen zijn dat het overlijden van baby [slachtoffer 1], baby [slachtoffer 3] en baby [slachtoffer 2] aan opzettelijk menselijk handelen kan worden toegeschreven. Omdat het gerechtshof in Den Haag in zijn bewijsconstructie voor alle tenlastgelegde levensdelicten zeer sterk heeft geleund op de uitgangspunten in de zaken van baby [slachtoffer 1] en baby [slachtoffer 3], zijn de bevindingen uit de aanvullende onderzoeken in deze zaken, van betekenis voor alle overige tenlastegelegde levensdelicten. Meer of ander bewijs voor deze overige tenlastegelegde feiten is niet voorhanden. Op basis van de thans beschikbare gegevens moet het beeld dat mevrouw de B. de dader is, worden bijgesteld. Het vinden van de waarheid is binnen de rechtspraak een oprecht nagestreefd doel, dat helaas niet altijd wordt bereikt. Het OM kan niet met zekerheid de oorzaken aangeven van de, soms fataal afgelopen, incidenten. Een veroordeling kan pas plaats vinden bij zekerheid over de toedracht en de rol van verdachte daarin. Nu die zekerheid er niet is moet verdachte worden vrijgesproken van de levensdelicten. Het betreft de feiten 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 op de tenlastelegging. Aan verdachte zijn vijf andere feiten tenlastegelegd (feiten 22 t/m 26) die niet aan een nieuwe beoordeling door het gerechtshof in Arnhem zijn onderworpen. Het betreft diefstal van medicatie, vervalsing van een Highschooldiploma, het afleggen van een meinedige verklaring voor een aanstelling bij een ziekenhuis, valsheid in geschrift in sollicitatieformulieren voor functies in ziekenhuizen en diefstal van bibliotheekboeken. Deze feiten werden gepleegd in de periode van 1992 tot en met 2001. Voor deze feiten moet een nieuwe straf worden bepaald. Hierbij wordt rekening gehouden met de jarenlange gevangenisstraf die mevrouw De B. reeds heeft ondergaan voor feiten ten aanzien waarvan haar schuld niet kan worden bewezen. Deze persoonlijke omstandigheden geven aanleiding om De B. voor deze feiten schuldig te verklaren zonder toepassing van straf. (N.B. Verdachte was door het hof Den Haag reeds vrijgesproken van de ten laste gelegde feiten 3, 4, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21 . Deze feiten waren daarom niet in de herzieningsprocedure betrokken
 Requisitoir ten behoeve van:Lucia de B (Herziening)
 De uitspraak die het gerechtshof te Arnhem na het sluiten van deze behandeling ter terechtzitting op 14 april 2010 gaat doen zal mogelijk het laatste rechterlijke oordeel zijn dat wordt gegeven in een strafzaak die al vanaf het begin ervan sterk in de publieke belangstelling heeft gestaan.De mogelijkheid dat een verpleegkundige verantwoordelijk zou zijn geweest voor een groot aantal verdachte overlijdensgevallen en incidenten in ziekenhuizen heeft zowel bij het publiek als bij de professionele zorgverleners veel emoties teweeg- gebracht, en heeft geleid tot zowel een intens publiek debat over schuld of onschuld van verdachte als tot publieke bemoeienis met het verloop van het strafproces.Dat debat en die bemoeienis zijn overigens mede debet geweest aan het kunnen ontstaan van nieuwe inzichten.
 Zij hebben in die zin bijgedragen aan het belangrijkste doel van rechtspleging: de waarheidsvinding.Waarheidsvinding is al hetgeen wordt gedaan om te ontdekken wat in het verleden is gebeurd en welke oorzaken en motieven aan die gebeurtenissen ten grondslag hebben gelegen. Dit doel - wetenschap en daarmee zekerheid - wordt niet altijd bereikt . Kennis over het verleden wordt - in ieder geval in de rechtspraak - vaak ontleend aan waarnemingen en constateringen die zich niet met een wiskundige zekerheid kunnen presenteren.De rechtspraak wordt voortdurend met dit gegeven geconfronteerd en kan zich daaraan ook niet onttrekken.
 Strafrechtelijke vervolging moet eindigen in een rechterlijk oordeel; de rechter moet beslissen over schuld of onschuld. Het is aan de feitenrechter om deze bewijsbeslissing te nemen, waarbij uitgangspunt is dat sprake moet zijn van voldoende wettig bewijs, en de rechter buiten redelijke twijfel ook van de schuld van een verdachte overtuigd moet raken.De twee rechterlijke instanties die eerder feitelijk over de strafzaak van verdachte hebben geoordeeld ( rechtbank en gerechtshof Den Haag) hebben op deze manier de aan verdachte verweten ernstige feiten onderzocht en beoordeeld.Dat onderzoek en die beoordeling vonden (telkens) plaats op grond van de destijds bestaande informatie, en de betekenis die daaraan op dat moment werd gegeven.
 Bij beide rechterlijke colleges bestond geen twijfel aan de strafbare betrokkenheid van verdachte bij een aantal al dan niet voltooide levensdelicten. Voor die delicten werd zij dan ook (telkens) gemotiveerd veroordeeld.Het gerechtshof Den Haag heeft voor de motivering van die veroordeling naar mijn mening de meest analytische benadering van het dossier en de daarin opgenomen bewijsmiddelen gekozen. Mede om die reden neem ik dit arrest als uitgangspunt voor de beoordeling van de feiten waarover het gerechtshof Arnhem thans in herziening zal moeten beslissen.
 Belangrijkste argument hiervoor is echter, dat naar mijn mening in de bewijsconstructie van het Haagse gerechtshof het tegen verdachte bestaande bewijs uitputtend is gebruikt: Meer, beter of anders te construeren bewijs is in het dossier niet aanwezig.
 Daarmee kon ik op een bespreking van die bewijsconstructie.
 De bewijsconstructie van het gerechtshof Den Haag
 Het hof zag zich bij het beoordelen van de aan verdachte gemaakte verwijten geplaatst voor een moeilijke taak.
 Anders dan bij de meeste levensdelicten het geval is, bestond ten aanzien van de patiënten die mogelijk slachtoffer van verdachte zouden zijn, niet een zeer duidelijk beeld van wat hen precies was overkomen. Slechts ten aanzien van twee jonge patiëntjes was sprake van concrete aanwijzingen voor vergiftiging door toediening van medicatie.
 Het ging in nagenoeg alle gevallen om overlijdens - of levensbedreigende incidenten die pas achteraf als verdacht werden aangemerkt, nadat aanvankelijk was uitgegaan van een natuurlijke, bij het ziektebeloop en/of de aandoening passende gebeurtenis.
 Het strafrechtelijk onderzoek kreeg hierdoor een meer dan gebruikelijk reconstructief karakter. Uit dit onderzoek leidde het hof uiteindelijk het volgende af.
 1. In twee zaken - het overlijden van [slachtoffer 1] en het levensbedreigende incident met [slachtoffer 3] - bestaat concreet bewijs van vergiftiging via toediening van medicatie.
 2. Dergelijk bewijs bestaat niet ten aanzien van de overige ten laste van verdachte bewezen te verklaren levensdelicten, maar deze overlijdensgevallen en incidenten hebben een onnatuurlijke oorzaak omdat
 a: ze onverwacht en onverklaarbaar zijn, en
 b: iedere in aanmerking komende natuurlijke oorzaak als zijnde boven redelijke twijfel verheven kan worden uitgesloten.
 3. Verdachte was telkens ter plaatse als het (fatale) incident plaatsvond.
 4. Dagboekaantekeningen van verdachte bewijzen een drang tot doden.
 De conclusie dat telkens sprake was van een menselijk toedoen is gebaseerd op verhoren en rapportages van een groot aantal medische, toxicologische en farmacologische deskundigen.
 In dit verband verdienen aandacht de overwegingen van het hof onder 5.18 en 5.19, die betrekking hebben op incidenten-diagnostiek.
 Het hof geeft daarin aan dat - zijns inziens - de huidige stand van de medische wetenschap het mogelijk maakt dat een deskundige aan de hand van het medische dossier van kinderen alle mogelijke normale verklaringen voor een overlijden of een levensbedreigend incident als minstens onwaarschijnlijk kan uitsluiten en, bij uitsluiting van die andere mogelijkheden, een externe oorzaak voor een incident kan aanwijzen. Het ontbreken van het diagnostisch middel van een obductie zou aan het trekken van dergelijke conclusies niet in de weg staan.
 Op deze aanname van het gerechtshof Den Haag kom ik later nog terug. De dagboekaantekeningen van verdachte uit 1997 en 1998 spelen in de bewijsbeslissing van het hof een belangrijke rol bij het vaststellen van het motief van verdachte (overwegingen onder 9) . De meest opmerkelijke aantekening in dat verband is die van 27 november 1997. Verdachte heeft deze gemaakt nadat eerder die de dag [slachtoffer 7] onverwacht overleed.
 Verdachte schrijft dat zij die dag weer heeft toegegeven aan haar compulsie en hoopt daar in haar nieuwe werkkring geen gelegenheid meer voor te zullen krijgen.Het hof vindt deze aantekening een belangrijk bewijsmiddel tegen verdachte. Het hof verwerpt (9.18 e.v.) daarbij gemotiveerd de betekenis (het leggen van tarotkaarten) die verdachte zelf aan die aantekening toekent, en legt ‘compulsie’ uit als een door verdachte ervaren drang, en daarmee een wil, om te doden.
 Die uitleg lijkt vooral gebaseerd op de omstandigheid dat de aantekening in plaats en tijd samenvalt met het overlijden van [slachtoffer 7] en verdachte op dat moment op de bewuste verpleegafdeling werkzaam was .
 Die aangenomen dodingsdrang wordt op grond van het gedrag van verdachte rondom de andere bewezen verklaarde feiten veralgemeniseerd en daardoor ook bij die feiten aanwezig geacht. Het opzet op doden is daarmee volgens het hof ook in die gevallen gegeven.
 Met het vorenstaande legt het hof de basis voor de veroordeling van verdachte en redeneert daarbij verder als volgt. Er is een algemene intentie van verdachte om ernstig zieke patiënten van het leven te beroven, terwijl verdachte ook telkens ter plaatse is als al dan niet fataal afgelopen incidenten met dergelijke patiënten plaatsvinden.
 Al deze incidenten hebben een onnatuurlijke oorzaak waarvoor iemand verantwoordelijk is.
 Twee incidenten (de dood van [slachtoffer 1] en het incident met [slachtoffer 3] zijn - zoals gezegd - aantoonbaar veroorzaakt door vergiftiging met digoxine respectievelijk chloraalhydraat / trichloorethanol. Aan verdachte wordt - via een reconstructie in tijd (10.1.35 respectievelijk 10.3.39) - telkens de toediening van deze stoffen toegeschreven. Het daarbij op doden gerichte opzet blijkt volgens het hof Den Haag uit het gebruik van soort en hoeveelheid medicatie - met de werking waarvan verdachte bekend was - in relatie tot de eveneens bekende medicatievoorschriften, en uit het niet schriftelijk vastleggen van de toediening ervan.
 Het hof bestempelt de ontkenning van verdachte de medicatie te hebben toegediend gemotiveerd als leugenachtig. Die gestelde leugenachtigheid laat het hof doorwerken bij beoordeling van de overige feiten (10.3.41).Die overige bewezen verklaarde levensdelicten zijn - aldus het hof - gepleegd in dezelfde specifieke (ziekenhuis)context en zodanig soortgelijk dat daarin een op verdachte terug te brengen patroon kan worden herkend. In combinatie met het vorenstaande is dat volgens het hof voldoende voor een bewezenverklaring van ook deze feiten, hoewel een concrete oorzaak voor overlijden of levensbedreigende situatie telkens niet is vastgesteld.
 Aspecten van het arrest van het gerechtshof Den Haag (het zogenaamde schakelbewijs).
 Het is voornamelijk bovenstaande juridische constructie die het arrest bijzonder maakt.Twee - volgens het hof - bewijsbaar door menselijk handelen veroorzaakte incidenten trekken ook de overige incidenten, die op zichzelf ‘slechts’ als onverwacht en onverklaarbaar geduid kunnen worden, het domein van door verdachte gepleegde strafbare feiten binnen. Daarbij is een aan verdachte via dagboekaantekeningen toegeschreven motief in grote mate leidend geweest.
 De gebruikte bewijsmethode, die blijk lijkt te geven van een diepe overtuiging dat verdachte inderdaad verantwoordelijk is voor een groot aantal al dan niet fataal afgelopen voorvallen met ziekenhuispatiënten, kent – hoewel technisch door de Hoge Raad geaccepteerd - een aantal complicerende aspecten.
 Één van die aspecten betreft de vaststelling dat de [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] (feiten 1 en 5) door middel van medicatie zijn vergiftigd.
 Immers, deze vergiftigingen zouden moeten hebben plaatsgevonden door bewust misbruik van op zichzelf normale medicijnen. Niet alleen moest dus worden aangetoond dat juist die medicijnen (telkens) verantwoordelijk waren voor het erop volgende (dodelijke) incident, maar ook dat deze medicijnen met een daarop gericht opzet aan de patiëntjes waren gegeven.
 Bewijs van het toedienen van het geneesmiddel ‘sec’ was daarvoor - anders dan in geval van het toedienen van bijvoorbeeld een messteek - niet toereikend.
 Een tweede complicerende factor was, dat bij de overige bewezen te verklaren incidenten (telkens) een duidelijk (medisch) bewijsmiddel voor het bestaan van een oorzaak in de vorm van menselijk handelen ontbrak..
 Door deze omstandigheid werd het hof gedwongen om - via het zelf uitsluiten van andere mogelijke oorzaken - te komen tot de vaststelling dat ook in die andere zaken (telkens) van menselijk ingrijpen sprake moest zijn geweest.
 Welke vorm dit ingrijpen dan in ieder afzonderlijk geval zou moeten hebben gehad kon, bij ontbreken van duidelijke diagnoses, niet worden aangegeven.
 Voor de aanname van oorzakelijk menselijk handelen baseerde het hof zich op de visie van deskundigen, die echter ‘slechts’ konden vaststellen dat de incidenten als onverwacht en onverklaarbaar moesten worden aangemerkt. Hiermee werd weliswaar - soms indringend - duidelijk gemaakt dat de betrokken gevallen verdacht waren, maar ontbrak (telkens) een deskundige bevestiging van de door het hof Den Haag uiteindelijk aangenomen onnatuurlijke oorzaak ervan.
 Een derde problematisch aspect van de bewijsvoering werd veroorzaakt door het eveneens ontbreken van direct bewijs dat het juist (telkens) verdachte was geweest die levensbedreigende handelingen aan het lichaam van de patiënten had verricht.
 Ook dit bewijs moest in feite via herleiding tot stand komen. Dit gebeurde veelal doordat het hof belangrijke gebeurtenissen en tijdstippen via getuigenverklaringen en schriftelijke registraties met verdachte in verband bracht. Als vierde bemoeilijkende factor moet in dit verband worden genoemd de wijze waarop moest worden vastgesteld dat verdachte (telkens) opzettelijk had gehandeld.
 Ook dit opzet blijkt (telkens) niet rechtstreeks uit de bewijsmiddelen, maar moet via analyse en bewijsredenering worden gevonden. De eerder genoemde - en van omvattende betekenis geachte - dagboekaantekeningen lijken bij het aannemen van dit opzet een belangrijke rol te hebben gespeeld.Samenvattend: twee als zeker aangenomen medicatievergiftigingen en een dagboekaantekening moesten via een schakelbewijsredenering het door verdachte opzettelijk hebben begaan van in totaal tien levensdelicten onderbouwen.
 Door deze constructie kreeg het herzieningsarrest van 7 januari 2008 een reikwijdte die de hernieuwde behandeling in hoger beroep van alle aan verdachte verweten levensdelicten mogelijk maakte.
 Het herzieningsarrest van de Hoge Raad van 7 januari 2008
 Op 7 januari 2008 heeft de Hoge Raad beslist dat de ten laste van verdachte bewezen levensdelicten opnieuw aan de rechter moesten worden voorgelegd, en heeft de zaak daartoe verwezen naar het gerechtshof Arnhem.
 De Hoge Raad nam deze beslissing op grond van de uitkomsten van nader - met name - deskundigenonderzoek. De resultaten van dit deskundigenonderzoek troffen de bewijsconstructie van het gerechtshof Den Haag namelijk in een aantal van de hierboven genoemde aspecten. Hierbij ging het in het bijzonder om de incidenten met betrekking tot de patiëntjes [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3].Ten aanzien van [slachtoffer 1] bleek dat zowel de vergiftiging door middel van digoxine als het tot verdachte herleidbare tijdstip waarop deze vergiftiging zou moeten hebben plaatsgevonden in twijfel kon worden getrokken.
 Die vergiftiging werd veel minder zeker dan was aangenomen, omdat bleek dat het bemonsterde lichaamsmateriaal, op basis waarvan de vergiftigingsconclusie was getrokken, daarvoor niet bepalend kon zijn.
 Bovendien bleek ander lichaamsmateriaal voor een representatieve bemonstering niet (langer) geschikt. Het tijdstip van vergiftiging was aanvankelijk gekoppeld aan de onverklaarbaarheid van de tijdelijke uitschakeling van een bewakingsmonitor. Voor die (tweede) monitorloze periode bleek echter een normale medische verklaring te bestaan. Daarmee werd ook het aangenomen tijdstip van handelen - en het daaruit afgeleide daderschap van verdachte - minder zeker.Als het [slachtoffer 1] dus niet zou zijn vermoord, maar mogelijk was overleden als gevolg van het ziektebeloop, zou het gerechtshof Den Haag de ’compulsie-aantekening’ in het dagboek van verdachte, die als een algemeen bewijsmiddel voor haar opzet tot doden was gebruikt, in ieder geval in de zaak van het [slachtoffer 1] verkeerd kunnen hebben uitgelegd.
 Daarnaast zou met betrekking tot de (tweede) monitorloze periode mogelijk geen sprake zijn van de door het hof Den Haag aangenomen leugenachtigheid van verdachte.
 Het [slachtoffer 3]
 Hoewel ten tijde van het arrest van de Hoge Raad van 7 januari 2008 de vergiftiging van het [slachtoffer 2] nog niet ter discussie stond, kon ook in deze zaak op dat moment al wèl twijfel ontstaan aan het daderschap van verdachte.
 De veronderstelling van het gerechtshof Den Haag dat verdachte ook dit patiëntje opzettelijk (met chloralhydraat) had vergiftigd was immers mede gebaseerd op de belastende betekenis die het hof aan de ‘compulsie-aantekening’ had toegekend. In zijn algemeenheid kon dus niet langer met stelligheid worden volgehouden dat verdachte in de zaken van [slachtoffer 1 en slachtoffer 3] had gelogen door te ontkennen (telkens) dodelijke medicatie te hebben toegediend. Al evenzeer onzeker werd dat zij in beide gevallen op dezelfde manier moest hebben gehandeld, dat er belangrijke overeenkomsten waren tussen deze twee incidenten en die met de overige patiënten, en dat er - mede op grond van onvolledige verslaglegging en gedrag - ten laste van verdachte een misdadig patroon herkenbaar was.In de redenering van het gerechtshof Den Haag hing - door de schakelbewijs-constructie - in feite alles met alles samen. Door deze bijzondere bewijsconstructie vormden de bevindingen van de deskundigen in de zaak van [slachtoffer 1]ook voor de zaken van de overige patiënten een omstandigheid die bewijstechnisch niet zonder gevolgen kon blijven.
 Om die reden heeft de Hoge Raad bepaald dat alle ten laste van verdachte bewezen verklaarde levensdelicten opnieuw moeten worden beoordeeld.Dit brengt ons bij de stand van zaken zoals deze na het hernieuwde onderzoek in hoger beroep door dit gerechtshof thans is, en daarmee bij de beoordeling na verwijzing, in hernieuwd hoger beroep.
 De beoordeling in hernieuwd hoger beroep.
 Aan het omvangrijke dossier zoals dat aan uw hof na de verwijzing door de Hoge Raad werd voorgelegd zijn inmiddels nog de nodige stukken toegevoegd. Het gaat ook nu in overwegende mate om deskundigenberichten op het gebied van pathologie en toxicologie.
 Dat is niet verwonderlijk. De kern van deze strafzaak wordt immers nog steeds gevormd door de vraag in hoeverre zekerheid kan worden verkregen over de oorzaken van de levensbedreigende incidenten waarvan verdachte wordt beschuldigd. Daarmee kom ik op bespreking van de in dat verband uitgebrachte (nadere) deskundigenberichten.De door het gerechtshof Arnhem geraadpleegde deskundigen Meulenbelt, Aderjan en Tytgat hebben ook reeds ten behoeve van de herzieningsprocedure bij de Hoge Raad al hun deskundige meningen gegeven.
 Ter voorlichting van dit gerechtshof hebben zij nu - deels nader - gerapporteerd over de incidenten met drie patiëntjes : [slachtoffer 1, slachtoffer 3 en slachtoffer 2].Deze rapportages houden - kort gezegd - het volgende in.1. Ten aanzien van [slachtoffer 1].Dr. Meulenbelt concludeert dat de ten tijde van het overlijden van dit patiëntje in haar lichaam aanwezige hoeveelheden digoxine te gering zijn om digoxine-vergiftiging te kunnen aannemen. Het monster gaasjesvocht, op grond waarvan die vergiftiging eerder was vastgesteld, is voor de bepaling van het digoxinegehalte niet representatief en om die reden niet bruikbaar. De in andere weefsels gemeten digoxinewaarden wijzen niet op vergiftiging.Het [slachtoffer 1] heeft kort vóór het fatale incident - ondanks zuurstofondersteuning - grote moeite gehad om haar zuurstofsaturatie te handhaven. Deze omstandigheid leidde tot uitputting, waardoor ademhalingsproblemen ontstonden die kort daarna werden gevolgd door hartproblemen. Het overlijden van het patiëntje is verklaarbaar vanuit haar lichamelijke en medische gesteldheid, aldus Dr. Meulenbelt.
 Dr. Aderjan stelt dat ook naar zijn oordeel het gaasjesvocht, dat zeer waarschijnlijk een mengsel is van hoofdzakelijk orgaanvocht, niet als een representatief bloedmonster kan worden beschouwd en dus geen bewijswaarde heeft. Een wèl representatief bloedmonster is er niet.
 De overige bemonsterde weefsels zijn postmortaal zodanig veranderd dat ze voor een betrouwbare bepaling van het digoxinegehalte ten tijde van overlijden niet geschikt zijn. In ieder geval bieden de daarin aangetroffen hoeveelheden digoxine geen steun voor het scenario van vergiftiging.
 Dr. Aderjan geeft aan dat zijn toxicologische conclusies in samenhang met het klinisch verloop zoals ook hij dat ziet, steun bieden voor het standpunt van Dr. Meulenbelt dat [slachtoffer 1]een natuurlijke dood kan zijn gestorven.
 Ook Dr. Tytgat stelt vast dat een oorzakelijk verband tussen de aan het patiëntje toegediende digoxine en het overlijden niet kan worden vastgesteld, nu geen betrouwbare bemonstering beschikbaar is.
 Ook deze deskundige heeft al eerder vastgesteld dat het gaasjesvocht geen representatief biologisch bloedstaal is. Dr. Tytgat deelt - zij het met enige voorzichtigheid, omdat er toch ook veel onduidelijk is gebleven - de meningen van Dr. Meulenbelt en Dr. Aderjan dat de weefselconcentraties digoxine het overlijden van het patiëntje niet hebben veroorzaakt. Ook Dr. Tytgat is van oordeel dat het overlijden van [slachtoffer 1] zou kunnen worden verklaard vanuit haar ziektegeschiedenis.
 Alle deskundigen lijken het er overigens wèl over eens te zijn dat digoxine moet zijn toegediend, en wel op een tijdstip waarop deze medicatie al zeer geruime tijd therapeutisch niet meer was voorgeschreven. Deze omstandigheid riep al eerder de nodige vragen op en blijft dit - helaas - dus nog steeds doen. 2. Ten aanzien van [slachtoffer 3]
 Het gaat in het geval van dit patiëntje zowel om een levensbedreigend incident op 25 januari 2001 als om zijn overlijden - na een nieuw incident - op 23 februari van datzelfde jaar.
 Over deze incidenten heeft alleen Dr. Meulenbelt gerapporteerd. Met betrekking tot het incident van 25 januari constateert Dr.Meulenbelt dat - in plaats van een bewuste chloralhydraat-vergiftiging - sprake kan zijn geweest van herhaalde normale therapeutische toedieningen, die voor dit patiëntje hoog of mogelijk zelfs te hoog waren.
 Daarnaast zou - mogelijk tengevolge van een onduidelijkheid op de voorschriftenlijst - een normaal gedoseerde extra gift kunnen zijn toegediend die de later gemeten (hoge) trichloorethanol-concentratie (het werkzame afbraakprodukt van chloraalhydraat) verklaart.Toediening van een zeer hoge gift chloralhydraat omstreeks 07.00 uur ( het door het gerechtshof Den Haag aangenomen scenario ) acht de deskundige niet aannemelijk omdat uit de geconstateerde bloedgaswaarden niet blijkt van de aanwezigheid van trichloorazijnzuur.
 Het incident op 25 januari 2001 kan volgens Dr. Meulenbelt dan ook worden verklaard door een misverstand rond medicatieverstrekking.
 Ten aanzien van het overlijden van het patiëntje op 23 februari 2001 concludeert Dr. Meulenbelt dat sprake is geweest van een ernstige ziektegeschiedenis. In die omstandigheid kon de combinatie van verschillende toegediende medicijnen met een ongeveer gelijktijdige piekwerking een ernstige depressie van het centraal zenuwstelsel, en daarmee ademhalingsproblemen en een sluipenderwijs optredende diepe coma met dodelijk gevolg veroorzaken.
 Ook het overlijden van [slachtoffer 3]heeft volgens de deskundige dus mogelijk een andere oorzaak dan een handeling van verdachte. 3. Ten aanzien van patiëntje [slachtoffer 2].Het gaat hierbij om een levensbedreigend incident op 1 september 2001.
 Over dit incident heeft - evenals bij [slachtoffer 3] - alleen Dr. Meulenbelt gerapporteerd. Deze deskundige constateert dat ook dit patiëntje ernstige afwijkingen kende, waaronder hartproblemen . In tegenstelling tot wat eerder werd aangenomen kan volgens Dr. Meulenbelt uit de medische gegevens niet worden afgeleid dat het goed ging met dit patiëntje. Er is sprake geweest van een primair ademhalingsprobleem, dat niet lijkt te zijn veroorzaakt door een (ik begrijp door iemand veroorzaakte) ademhalings-belemmering van buitenaf.
 De problemen waarmee het patiëntje kampte konden - mogelijk in combinatie met een rugligging - onder meer leiden tot belemmering van de luchtwegen en daardoor tot ademhalingsproblemen. De deskundige stelt dat er evenmin aanwijzingen zijn dat het incident is veroorzaakt door toediening van medicatie, maar geeft aan dat dit incident kan worden verklaard vanuit de ziektegeschiedenis van het patiëntje.
 Samenvattend kan worden gezegd dat naar het oordeel van deze deskundigen voor alle bovengenoemde incidenten geldt dat er geen concrete aanwijzingen zijn dat deze zouden zijn veroorzaakt door handelingen van derden ( i.c. verdachte). Van belang in dit verband is dat - voor zover ik dit kan beoordelen - deze thans voorliggende wetenschappelijke conclusies niet zonder meer worden weerlegd door de in het dossier aanwezige deskundigenberichten waarop het gerechtshof Den Haag zich voor zijn veroordelend arrest heeft gebaseerd.
 Daarmee is sprake van een situatie waarin twijfel kan ontstaan aan de juistheid van de op grond van die berichten door het gerechtshof Den Haag getrokken conclusies. Daarbij komt nog het volgende. Het gerechtshof heeft destijds aangenomen dat een deskundige beoordeling van het medische dossier van kinderen alle mogelijke verklaringen voor een overlijden of een levensbedreigend incident als minstens onwaarschijnlijk kan uitsluiten (5.18 en 5.19.). Via deze uitsluiting van andere mogelijkheden zou een externe oorzaak kunnen worden aangewezen. Het ontbreken van een obductie zou volgens het hof aan het trekken van een dergelijke conclusie niet in de weg staan.Uit deskundigenberichten die op mijn verzoek zijn opgesteld door leden van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie kan echter worden afgeleid dat postmortaal onderzoek in de vorm van een obductie een belangrijk diagnostisch instrument is in gevallen van onverwacht en onverklaarbaar overlijden.
 Obductie is - vooral bij kinderen- een belangrijke aanvulling op klinische diagnostiek en brengt in een aanmerkelijk aantal gevallen van overlijden relevante omstandigheden aan het licht die bij eerder klinisch onderzoek nog niet opgemerkt waren.
 Het op grond van alleen klinische bevindingen uitsluiten van andere dan onnatuurlijke doodsoorzaken - zoals het hof Den Haag in feite heeft gedaan - geeft volgens deze deskundigen te weinig zekerheid als het gaat om vaststelling van de daadwerkelijke oorza(a)k(en) van het overlijden.Bij de meeste patiënten van wie het overlijden aan verdachte wordt verweten, heeft geen obductie of sectie plaatsgevonden of plaats kunnen vinden.
 In de gevallen waarin sprake was van een incident zonder dodelijke afloop heeft uiteraard evenmin postmortaal onderzoek plaatsgevonden.In die gevallen lijkt de uitsluitingsredenering van het Hof Den Haag thans niet langer toereikend voor de vaststelling dat als oorzaak van die incidenten telkens slechts menselijk handelen in aanmerking kan komen. In de gevallen waarin wèl sprake is geweest van postmortaal diagnostisch onderzoek, zijn ofwel geen aanwijzingen voor onnatuurlijk overlijden aangetroffen, ofwel aanwijzingen gevonden die - gelet op de meer recente deskundigenberichten zoals hierboven vermeld - niet langer meer als onbetwistbaar bewijs voor een onnatuurlijke overlijdensoorzaak kunnen gelden.
 Conclusie n.a.v. de nadere deskundigenberichten
 De nadere deskundigenberichten dwingen tot de conclusie dat de oorzaken van het overlijden van de [slachtoffer 1 en slachtoffer 2] èn de oorzaak van het levensbedreigende incident met [slachtoffer 3] niet met voldoende zekerheid aan opzettelijk menselijk handelen kunnen worden toegeschreven. Datzelfde geldt voor het latere overlijden van [slachtoffer 3]. Het gerechtshof Den Haag heeft voor dit laatste overlijden destijds geen concrete oorzaak kunnen vaststellen, maar deze via een bewijsredenering toegeschreven aan door verdachte verrichte handelingen.
 Deze bewijsredenering, die uitgaat van de onmogelijkheid van een natuurlijk overlijden, is echter onzeker geworden.In het licht van het vorenstaande kan ook ten aanzien van de overige zeven - deels fataal afgelopen - incidenten een natuurlijke oorzaak niet meer buiten redelijke twijfel worden uitgesloten en kan er ook niet meer van worden uitgegaan dat de aan verdachte toegeschreven handelingen of gedragingen ten opzichte van de betrokken patiënten (telkens) levensbedreigend moeten zijn geweest. Dit geldt zelfs als - zoals het gerechtshof Den Haag op grond van uitvoerige beschouwingen (telkens) heeft gedaan - die handelingen of gedragingen als ronduit verdacht zouden kunnen worden aangemerkt.
 Overigens lijkt ook niet in alle gevallen buiten twijfel vast te staan dat verdachte dergelijke handelingen moet hebben verricht..
 In het geval van het levensbedreigende incident ten aanzien van [slachtoffer 3] op 25 januari 2001 (feit 5) is het gerechtshof Den Haag uitgegaan van een situatie waarin het patiëntje ten tijde van zijn overdracht aan de zorgen van verdachte nog geen verschijnselen van medicatievergiftiging vertoonde. Deze aanname was hoofdzakelijk gebaseerd op de verklaring van medeverpleegkundige W.K., die heeft aangegeven het patiëntje “goed” aan verdachte te hebben overgedragen, en op aangenomen betrouwbaarheid van registraties van toediening van medicatie.
 Uit beschouwing van de beschikbare relevante dossiergegevens – in het kader waarvan onzerzijds dank wordt uitgesproken voor de ondersteuning die wij daarbij opnieuw kregen van analisten van de Regiopolitie Midden en West Brabant - blijkt dat inderdaad twijfel kan bestaan aan de koppeling van de door de getuige W.K. geschetste toestand van [slachtoffer 3] aan de nacht van 24 op 25 januari 2001.
 De getuige, die vanaf 23 januari 2001 zeven nachtdiensten op rij heeft verricht, kon zich feitelijk eigenlijk weinig herinneren, en die begrijpelijk beperkte herinnering lijkt - en mogelijk zelfs beter - te passen bij de toestand van [slachtoffer 3] in de nacht ná het incident..
 Ook blijkt dat de registratie van toediening van medicatie aan het patiëntje niet altijd betrouwbaar en duidelijk is geweest.
 Gegeven deze omstandigheden is de vraag, of nog wel als zeker mag worden aangenomen dat in de vroege ochtend van 25 januari 2001 nog geen sprake was van een toen reeds ingezette levensbedreigende situatie, maar deze is veroorzaakt door verdachte nadat zij de zorg voor [slachtoffer 3] had overgenomen.
 Naar mijn mening is dit niet langer het geval.
 In dit verband past nog een enkele algemene opmerking over de tegen verdachte gerezen verdenkingen.
 Het vermoeden dat verdachte als verpleegkundige verantwoordelijk was voor onverklaarbare incidenten en sterftegevallen lijkt concreet te hebben postgevat vanaf 4 september 2001, onmiddellijk na het overlijden van [slachtoffer 1]. Hoewel al eerder was sprake van collegiale verdenkingen tegen verdachte, lijkt pas dit overlijden aanleiding te zijn geweest om mogelijke betrokkenheid van verdachte bij zowel deze gebeurtenis als bij een aantal andere incidenten te onderzoeken.Opmerkelijk is dat die incidenten aanvankelijk niet als zodanig verdacht werden beoordeeld dat daarnaar door het ziekenhuis onmiddellijk intern onderzoek werd ingesteld.
 Pas nadat op basis van selectie alsnog een aantal voorvallen medisch was beoordeeld, werden uitsluitend deze geselecteerde incidenten - na veronderstelde betrokkenheid van verdachte - onderwerp van strafrechtelijk onderzoek en deskundigenbeoordelingen.
 Deze gang van zaken wijkt in ieder geval af van de bij een strafrechtelijk onderzoek meestal gebruikelijke, waarin eerst wordt vastgesteld of daadwerkelijk sprake is van een levensdelict, en daarna onderzoek wordt ingesteld naar de dader. In hoeverre deze afwijkende volgorde van invloed is geweest op denkbeelden over met name het mogelijke daderschap van verdachte blijft ongewis, maar deze denkbeelden lijken in ieder geval - ten nadele van verdachte - te zijn beïnvloed door een verondersteld patroon van onverklaarbaar gedrag, en in het bijzonder ook door eerdergenoemde dagboekaantekeningen over haar ‘compulsie’.
 Dat vooral die aantekeningen wantrouwen hebben gewekt is niet onbegrijpelijk. Verdachte heeft de aard van haar dwangmatig handelen als een groot geheim gepresenteerd,om daaraan vervolgens een uitleg te geven - het tijdens haar ziekenhuisdiensten leggen van tarotkaarten - die de door verdachte betrachte geheimzinnigheid in het geheel niet verklaart.. Daarnaast zijn - behalve haar eigen verklaring - geen aanwijzingen gevonden dat verdachte tijdens haar diensten ook daadwerkelijk met patiënten tarot heeft beoefend.
 Hierdoor kon gerede twijfel ontstaan aan de onschuldige betekenis die verdachte aan haar drang toekende. Die twijfel werd versterkt omdat het moment waarop zij blijkens haar dagboek weer aan deze drang toegaf - zoals eerder gezegd - samenviel met het toch onverwachte overlijden van [slachtoffer 7] op een moment waarop deze vrouw inderdaad aan de zorg van verdachte leek te zijn toevertrouwd. Overigens dient te worden opgemerkt dat de dagboeken, die in het kader van het strafrechtelijk onderzoek aan het licht zijn gebracht, zelf geen uitsluitsel geven over de betekenis die het woord ‘compulsie’ voor verdachte heeft gehad.
 Het gerechtshof Den Haag heeft verdachtes dagboeken - in ieder geval voor wat betreft de daarin opgenomen compulsie-uitlatingen - kennelijk beschouwd als een waarheidsgetrouwe registratie van zeer persoonlijke gevoelens.
 In dat verband verdient wèl vermelding dat uit diezelfde dagboekaantekeningen lijkt te volgen dat verdachte zich naar aanleiding van de dood van het [slachtoffer 1] in 2001 zorgen lijkt te maken over een eventueel door haar of een collega gemaakte beroepsfout, en over de omstandigheid dat haar geheugen aan deze gebeurtenis haar parten speelt (pv. blzz. 224 e.v.). Uit deze aantekeningen kan in ieder geval niet de conclusie worden getrokken dat verdachte dit patiëntje opzettelijk van het leven moet hebben beroofd.Hoe dit ook zij, de combinatie van de ogenschijnlijk zekere vergiftiging van de [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3], een veronderstelde algemene drang om patiënten te doden, èn een verondersteld verdacht gedragspatroon maakten verdachte - ook ten aanzien van incidenten die niet duidelijk aantoonbaar een menselijke oorzaak hadden - voor haar eerdere rechters tot een overtuigende dader.
 Dit beeld moet op grond van de thans beschikbare gegevens worden bijgesteld.Daarmee kom ik op de vordering ter terechtzitting door het Openbaar Ministerie, zoals die in het licht van al het vorenstaande naar mijn oordeel moet worden geformuleerd. De vordering ter terechtzitting van het gerechtshof Arnhem d.d. 17 maart 20101. Voor wat betreft de opnieuw ter beoordeling staande levensdelicten (de feiten 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16).Het beeld van verdachte als zekere pleegster van een groot aantal levensdelicten moet worden bijgesteld. Die bijstelling moet plaatsvinden omdat twijfel is gerezen aan de juistheid van conclusies die eerder in twee feiteninstanties zijn getrokken uit de inhoud van een buitengewoon gecompliceerd en omvangrijk dossier.
 De eerder tot oordelen gehouden rechters moesten - evenals thans uw hof - feiten en omstandigheden beoordelen die behoren tot het domein van gespecialiseerde en zelfs zeer gespecialiseerde disciplines, na daartoe door een groot aantal deskundigen uitputtend te zijn voorgelicht. Voor die beoordeling is getracht om uit dit - in deze in vele opzichten uitzonderlijke dossier - de waarheid te destilleren.Aan het begin van mijn betoog heb ik opgemerkt dat het vinden van de waarheid binnen de rechtspraak een oprecht nagestreefd doel is, dat helaas niet altijd wordt bereikt. Wetenschap van wat werkelijk gebeurd is, blijft soms buiten ons bereik.
 Ook in deze strafzaak, bekend geworden als die van “Lucia de B.” zijn wij, al het gedane onderzoek ten spijt, uiteindelijk van essentiële kennis verstoken gebleven. Wij kunnen niet (langer) met zekerheid aangeven welke de oorzaken zijn geweest van de soms fataal afgelopen incidenten die zich aan zowel jonge als oude, in alle gevallen kwetsbare patiënten hebben voltrokken.
 Dit is een even onbevredigende als onontkoombare constatering die allen die bij deze strafzaak emotioneel of professioneel betrokken zijn, zal raken.
 Voor de oordeelvorming in deze strafzaak is zij echter voldoende.Waar niet langer voldoende zekerheid bestaat dat menselijk handelen oorzaak is geweest van een overlijden of een levensbedreigend incident, kan van veroordeling van een verdachte aan wie dat handelen (telkens) wordt toegeschreven geen sprake meer zijn. In dat geval dient algehele vrijspraak te volgen.Mijn vordering luidt dan ook dat uw hof ten aanzien van de feiten 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 tot die beslissing zal komen en verdachte van deze feiten zal vrijspreken. 2. Voor wat betreft de overige feiten (op grond van artikel 423 Sv.)De Hoge Raad heeft het arrest van het gerechtshof Den Haag van 18 juni 2004 ten aanzien van alle daarin ten laste van verdachte bewezen verklaarde levensdelicten naar uw hof doorverwezen voor een nieuwe inhoudelijke beoordeling daarvan.
 Buiten deze beoordeling blijven de feiten 22 tot en met 26, ten aanzien waarvan de bewijsbeslissing van het hof Den Haag al onherroepelijk is.
 Op grond van artikel 423, vierde lid, Sv. moet uw hof in ieder geval voor deze feiten nog wel opnieuw een passende straf vaststellen.Het gaat bij deze feiten om diefstal van medicatie uit het Penitentiair Ziekenhuis te Scheveningen (22 primair) , vervalsing van een Highschooldiploma (23 primair), het afleggen van een meinedige verklaring voor een aanstelling bij eerdergenoemd ziekenhuis (24), valsheid in geschrift in sollicitatieformulieren voor functies in ziekenhuizen (25) en diefstal van bibliotheekboeken (26 primair).
 De feiten werden gepleegd in de periode van 1992 tot en met 2001. Met name de feiten 22 tot en met 25 zijn op zichzelf als ernstig te beschouwen. Verdachte heeft zich telkens bewust ten onrechte voorgedaan als iemand de over de benodigde vooropleiding beschikte om in een ziekenhuis te kunnen worden opgeleid of daar als verpleegkundige te kunnen werken, zoals ook daadwerkelijk is gebeurd. Daarnaast heeft verdachte zich goederen toegeëigend die niet van haar waren.
 Destijds zou voor deze combinatie van feiten oplegging van een deels onvoorwaardelijke vrijheidstraf van enige duur passend zijn geweest.In de huidige situatie - waarbij ik ervan uit ga dat uw hof verdachte zal vrijspreken van alle haar verweten levensdelicten - is verdachte op dit moment een vrouw die een jarenlange vrijheidstaf heeft ondergaan voor zeer ernstige feiten ten aanzien waarvan haar schuld thans niet langer bewezen is.
 De gevolgen hiervan zijn voor haarzelf, maar ook voor haar familie en naaste omgeving, zeer ingrijpend geweest.Deze bijzondere persoonlijke omstandigheden pleiten ervoor ten aanzien van de feiten 22 tot en met 26 art. 9a Sr. toe te passen en verdachte schuldig te verklaren zonder toepassing van straf.
 Mijn vordering op dit punt luidt dan ook overeenkomstig.
 3. Voor wat betreft in beslag genomen voorwerpen
 Met betrekking tot in beslag genomen goederen lijken nog de volgende beslissingen te moeten worden genomen:
 Teruggeven aan degene onder wie zij in beslag genomen zijn:
 - Tarotkaarten,
 - Internetuitdraaien omtrent regels/uitleg tarot kaarten,
 - Foto’s,
 - Oranje, blauw ‘Monet’, rood, zwart, klein zwart, klein bruin, groot blauw schrift/schrijfblok,
 - Losse aantekeningen van mw. De B,
 - Naamplaatjes (van uniformen) van mw. De B,
 - Blauwe ringmap met inhoud (lesmateriaal),
 - Werkurenbriefjes van Start Uitzendbureau,
 - Logboek thuiszorg tnv H.G. de B
 - Dagboeken.
 Teruggeven aan de rechthebbenden (medische informatie):
 - Schriftelijke stukken inhoudende ‘Informatie over B.S.’,
 - Activiteitenlijst Leyenburg Ziekenhuis d.d. 15-01-1997,
 - ECG uitdraai Penitentiair Ziekenhuis d.d. 25-01-1998,
 - Schriftelijke stukken (afsprakenlijsten, temperatuurlijst, decursus e.d.) betrekking hebbende op dhr. Z.,
 - Een tweetal afsprakenbladen van Leyenburg Ziekenhuis met daarop namen van verschillende patiënten.
 - advocaten-generaal


type: legislation

jurisdiction: EU

text:
 27.4.2011
 DE
 Amtsblatt der Europäischen Union
 L 106/5
 DURCHFÜHRUNGSRICHTLINIE 2011/55/EU DER KOMMISSION
 vom 26. April 2011
 zur Änderung der Richtlinie 91/414/EWG des Rates zwecks Aufnahme des Wirkstoffs Paclobutrazol und zur Änderung der Entscheidung 2008/934/EG der Kommission
 (Text von Bedeutung für den EWR)
 DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION —
 gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union,
 gestützt auf die Richtlinie 91/414/EWG des Rates vom 15. Juli 1991 über das Inverkehrbringen von Pflanzenschutzmitteln (1), insbesondere auf Artikel 6 Absatz 1,
 in Erwägung nachstehender Gründe:
 (1)
 Mit den Verordnungen (EG) Nr. 451/2000 (2) und (EG) Nr. 1490/2002 (3) der Kommission wurden die Durchführungsbestimmungen für die dritte Stufe des Arbeitsprogramms gemäß Artikel 8 Absatz 2 der Richtlinie 91/414/EWG sowie eine Liste der Wirkstoffe festgelegt, die im Hinblick auf ihre mögliche Aufnahme in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG bewertet werden sollen. In dieser Liste ist auch Paclobutrazol aufgeführt.
 (2)
 Der Antragsteller nahm seinen Antrag auf Aufnahme des Wirkstoffs in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG im Einklang mit Artikel 11e der Verordnung (EG) Nr. 1490/2002 innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt des Entwurfs des Bewertungsberichts zurück. Daher wurde die Entscheidung 2008/934/EG der Kommission vom 5. Dezember 2008 über die Nichtaufnahme bestimmter Wirkstoffe in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG des Rates und die Rücknahme der Zulassungen für Pflanzenschutzmittel mit diesen Wirkstoffen (4) erlassen, mit der bestimmt wurde, Paclobutrazol nicht aufzunehmen.
 (3)
 Gemäß Artikel 6 Absatz 2 der Richtlinie 91/414/EWG stellte der ursprüngliche Antragsteller (im Folgenden „der Antragsteller“) einen neuen Antrag, in dem er die Anwendung des beschleunigten Verfahrens nach den Artikeln 14 bis 19 der Verordnung (EG) Nr. 33/2008 der Kommission vom 17. Januar 2008 mit Durchführungsbestimmungen zur Richtlinie 91/414/EWG des Rates in Bezug auf ein reguläres und ein beschleunigtes Verfahren für die Bewertung von Wirkstoffen im Rahmen des in Artikel 8 Absatz 2 dieser Richtlinie genannten Arbeitsprogramms, die nicht in Anhang I dieser Richtlinie aufgenommen wurden (5), beantragt.
 (4)
 Der Antrag wurde an das Vereinigte Königreich gerichtet, das mit der Verordnung (EG) Nr. 1490/2002 als berichterstattender Mitgliedstaat benannt worden war. Die Frist für das beschleunigte Verfahren wurde eingehalten. Die Spezifikation des Wirkstoffs und die vorgesehenen Anwendungen sind identisch mit denjenigen, die Gegenstand der Entscheidung 2008/934/EG waren. Der Antrag genügt ferner den übrigen inhaltlichen und verfahrenstechnischen Anforderungen gemäß Artikel 15 der Verordnung (EG) Nr. 33/2008.
 (5)
 Das Vereinigte Königreich hat die vom Antragsteller vorgelegten zusätzlichen Daten bewertet und einen Zusatzbericht erstellt. Es übermittelte diesen Bericht am 20. November 2009 der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (im Folgenden „die Behörde“) und der Kommission. Die Behörde leitete den Zusatzbericht zur Stellungnahme an die übrigen Mitgliedstaaten und den Antragsteller weiter und übermittelte der Kommission die bei ihr eingegangenen Stellungnahmen. Nach Artikel 20 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 33/2008 und auf Ersuchen der Kommission legte die Behörde der Kommission am 4. November 2010 ihre Schlussfolgerung zu Paclobutrazol (6) vor. Der Entwurf des Bewertungsberichts, der Zusatzbericht und die Schlussfolgerung der Behörde wurden von den Mitgliedstaaten und der Kommission im Ständigen Ausschuss für die Lebensmittelkette und Tiergesundheit geprüft und am 11. März 2011 in Form des Beurteilungsberichts der Kommission für Paclobutrazol abgeschlossen.
 (6)
 Den verschiedenen Untersuchungen zufolge kann davon ausgegangen werden, dass Paclobutrazol enthaltende Pflanzenschutzmittel im Allgemeinen die Anforderungen gemäß Artikel 5 Absatz 1 Buchstaben a und b der Richtlinie 91/414/EWG erfüllen, insbesondere hinsichtlich der geprüften und im Beurteilungsbericht der Kommission genannten Anwendungen. Um sicherzustellen, dass Zulassungen von Pflanzenschutzmitteln mit diesem Wirkstoff in allen Mitgliedstaaten gemäß den Bestimmungen der Richtlinie 91/414/EWG erteilt werden können, sollte Paclobutrazol in Anhang I der genannten Richtlinie aufgenommen werden.
 (7)
 Unbeschadet dieser Schlussfolgerung ist es angezeigt, zu bestimmten Punkten weitere Informationen einzuholen. Nach Artikel 6 Absatz 1 der Richtlinie 91/414/EWG kann die Aufnahme eines Stoffs in Anhang I an Bedingungen geknüpft sein. Deshalb sollte vom Antragsteller die Vorlage von Informationen verlangt werden, die Folgendes bestätigen: die Spezifikation des technischen Materials aus gewerblicher Produktion, die Methoden zur Analyse von Boden und Oberflächenwasser im Hinblick auf den Metaboliten NOA457654, die Bewertung des Risikos für Wasserorganismen, die Rückstände von Triazolderivatmetaboliten (TDM) in Hauptkulturen, Folgekulturen und Erzeugnissen tierischen Ursprungs sowie die potenziell endokrin wirkenden Eigenschaften. Bei Paclobutrazol und seinem Metaboliten CGA 149907 handelt es sich um ein Gemisch mehrerer optischer Strukturen desselben Moleküls. Abhängig von den Umweltbedingungen können sich diese Strukturen in den Umweltkompartimenten Boden, Wasser und Luft unterschiedlich abbauen. Der Antragsteller sollte weitere Informationen über die mögliche Auswirkung dieses Phänomens unter realistischen Anwendungsbedingungen vorlegen.
 (8)
 Vor der Aufnahme eines Wirkstoffs in Anhang I ist eine angemessene Frist einzuräumen, damit sich die Mitgliedstaaten und die betroffenen Parteien auf die daraus entstehenden neuen Anforderungen vorbereiten können.
 (9)
 Unbeschadet der in der Richtlinie 91/414/EWG festgelegten Verpflichtungen, die sich aus der Aufnahme eines Wirkstoffs in Anhang I ergeben, sollte den Mitgliedstaaten nach der Aufnahme ein Zeitraum von sechs Monaten eingeräumt werden, um die bereits geltenden Zulassungen für Paclobutrazol enthaltende Pflanzenschutzmittel zu überprüfen und so zu gewährleisten, dass die in der genannten Richtlinie, insbesondere in deren Artikel 13, festgelegten Anforderungen sowie die in Anhang I aufgeführten einschlägigen Bedingungen erfüllt sind. Die Mitgliedstaaten sollten geltende Zulassungen gegebenenfalls gemäß den Bestimmungen der Richtlinie 91/414/EWG ändern, ersetzen oder widerrufen. Abweichend von der oben genannten Frist ist für die Übermittlung und Bewertung der vollständigen Unterlagen nach Anhang III für jedes Pflanzenschutzmittel und für jede beabsichtigte Anwendung gemäß den in der Richtlinie 91/414/EWG festgelegten einheitlichen Grundsätzen ein längerer Zeitraum vorzusehen.
 (10)
 Die bisherigen Erfahrungen mit der Aufnahme von Wirkstoffen, die im Rahmen der Verordnung (EWG) Nr. 3600/92 der Kommission vom 11. Dezember 1992 mit Durchführungsbestimmungen für die erste Stufe des Arbeitsprogramms gemäß Artikel 8 Absatz 2 der Richtlinie 91/414/EWG des Rates über das Inverkehrbringen von Pflanzenschutzmitteln (7) bewertet wurden, in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG haben gezeigt, dass bei der Auslegung der Pflichten von Inhabern geltender Zulassungen hinsichtlich des Datenzugangs Schwierigkeiten auftreten können. Um weitere Schwierigkeiten zu vermeiden, erscheint es daher notwendig, die Pflichten der Mitgliedstaaten zu klären, insbesondere die Pflicht, zu überprüfen, ob der Inhaber einer Zulassung den Zugang zu Unterlagen nachweisen kann, die den Anforderungen des Anhangs II der genannten Richtlinie genügen. Aus dieser Klärung ergeben sich jedoch in Bezug auf die bislang angenommenen Richtlinien zur Änderung des Anhangs I keine neuen Pflichten für die Mitgliedstaaten oder die Zulassungsinhaber.
 (11)
 Daher sollte die Richtlinie 91/414/EWG entsprechend geändert werden.
 (12)
 Mit der Entscheidung 2008/934/EG wird bestimmt, dass Paclobutrazol nicht aufgenommen wird und die Zulassungen für Pflanzenschutzmittel mit diesem Wirkstoff bis 31. Dezember 2011 widerrufen werden müssen. Die Zeile betreffend Paclobutrazol im Anhang der genannten Entscheidung ist zu streichen.
 (13)
 Daher sollte die Entscheidung 2008/934/EG entsprechend geändert werden.
 (14)
 Die in dieser Richtlinie vorgesehenen Maßnahmen entsprechen der Stellungnahme des Ständigen Ausschusses für die Lebensmittelkette und Tiergesundheit —
 HAT FOLGENDE RICHTLINIE ERLASSEN:
 Artikel 1
 Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG wird gemäß dem Anhang der vorliegenden Richtlinie geändert.
 Artikel 2
 Die Zeile betreffend Paclobutrazol im Anhang der Entscheidung 2008/934/EG wird gestrichen.
 Artikel 3
 Die Mitgliedstaaten erlassen und veröffentlichen bis spätestens 30. November 2011 die erforderlichen Rechts- und Verwaltungsvorschriften, um dieser Richtlinie nachzukommen. Sie teilen der Kommission unverzüglich den Wortlaut dieser Rechtsvorschriften mit und fügen eine Tabelle der Entsprechungen zwischen der Richtlinie und diesen innerstaatlichen Rechtsvorschriften bei.
 Sie wenden diese Rechtsvorschriften ab 1. Dezember 2011 an.
 Bei Erlass dieser Vorschriften nehmen die Mitgliedstaaten in den Vorschriften selbst oder durch einen Hinweis bei der amtlichen Veröffentlichung auf diese Richtlinie Bezug. Die Mitgliedstaaten regeln die Einzelheiten der Bezugnahme.
 Artikel 4
 1. Gemäß der Richtlinie 91/414/EWG ändern oder widerrufen die Mitgliedstaaten gegebenenfalls bis 30. November 2011 bereits geltende Zulassungen für Pflanzenschutzmittel, die Paclobutrazol als Wirkstoff enthalten.
 Bis zu diesem Datum prüfen sie insbesondere, ob die Bedingungen des Anhangs I der genannten Richtlinie in Bezug auf Paclobutrazol erfüllt sind, mit Ausnahme der Bedingungen in Teil B des Eintrags zu diesem Wirkstoff, und ob der Zulassungsinhaber Unterlagen besitzt, die gemäß Artikel 13 den Anforderungen des Anhangs II der genannten Richtlinie entsprechen, oder ob er Zugang zu solchen Unterlagen hat.
 2. Abweichend von Absatz 1 unterziehen die Mitgliedstaaten jedes zugelassene Pflanzenschutzmittel, das Paclobutrazol entweder als einzigen Wirkstoff oder als einen von mehreren Wirkstoffen enthält, die alle bis spätestens 31. Mai 2011 in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG geführt werden, einer Neubewertung nach den einheitlichen Grundsätzen gemäß Anhang VI der Richtlinie 91/414/EWG, basierend auf Unterlagen, die den Anforderungen von Anhang III der genannten Richtlinie genügen, und unter Berücksichtigung von Teil B des Eintrags in Anhang I der genannten Richtlinie betreffend Paclobutrazol. Sie entscheiden auf der Grundlage dieser Bewertung, ob das Pflanzenschutzmittel die Bedingungen gemäß Artikel 4 Absatz 1 Buchstaben b, c, d und e der Richtlinie 91/414/EWG erfüllt.
 Nach dieser Entscheidung verfahren die Mitgliedstaaten wie folgt:
 a)
 Enthält ein Pflanzenschutzmittel Paclobutrazol als einzigen Wirkstoff, wird die Zulassung gegebenenfalls bis spätestens 31. Mai 2015 geändert oder widerrufen, oder
 b)
 enthält ein Pflanzenschutzmittel Paclobutrazol als einen von mehreren Wirkstoffen, wird die Zulassung gegebenenfalls bis 31. Mai 2015 oder bis zu dem Datum geändert oder widerrufen, das in der Richtlinie bzw. den Richtlinien, durch die der betreffende Wirkstoff in Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG aufgenommen wurde, für die Änderung bzw. den Widerruf festgelegt wurde; maßgebend ist das späteste Datum.
 Artikel 5
 Diese Richtlinie tritt am 1. Juni 2011 in Kraft.
 Artikel 6
 Diese Richtlinie ist an die Mitgliedstaaten gerichtet.
 Brüssel, den 26. April 2011
 Für die Kommission
 Der Präsident
 José Manuel BARROSO
 (1) ABl. L 230 vom 19.8.1991, S. 1.
 (2) ABl. L 55 vom 29.2.2000, S. 25.
 (3) ABl. L 224 vom 21.8.2002, S. 23.
 (4) ABl. L 333 vom 11.12.2008, S. 11.
 (5) ABl. L 15 vom 18.1.2008, S. 5.
 (6) Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit, Schlussfolgerung zum Peer-Review der Risikobewertung von Pflanzenschutzmitteln mit dem Wirkstoff Paclobutrazol. EFSA Journal 2010; 8(11):1876. [60 ff.] doi:10.2903/j.efsa.2010.1876. Online abrufbar unter www.efsa.europa.eu/efsajournal.htm
 (7) ABl. L 366 vom 15.12.1992, S. 10.
 ANHANG
 In Anhang I der Richtlinie 91/414/EWG wird in der Tabelle folgender Eintrag angefügt:
 Nr.
 Gebräuchliche Bezeichnung, Kennnummern
 IUPAC-Bezeichnung
 Reinheit (1)
 Inkrafttreten
 Befristung der Eintragung
 Sonderbestimmungen
 „353
 Paclobutrazol
 CAS-Nr. 76738-62-0
 CIPAC-Nr. 445
 (2RS,3RS)-1-(4-chlorophenyl)-4,4-dimethyl-2-(1H-1,2,4-triazol-1-yl)pentan-3-ol
 ≥ 930 g/kg
 1. Juni 2011
 31. Mai 2021
 TEIL A
 Nur Anwendungen als Wachstumsregler dürfen zugelassen werden.
 TEIL B
 Bei der Anwendung der einheitlichen Grundsätze gemäß Anhang VI sind die Schlussfolgerungen des vom Ständigen Ausschuss für die Lebensmittelkette und Tiergesundheit am 11. März 2011 abgeschlossenen Beurteilungsberichts über Paclobutrazol und insbesondere dessen Anlagen I und II zu berücksichtigen.
 Bei dieser Gesamtbewertung achten die Mitgliedstaaten insbesondere auf das Risiko für Wasserorganismen und stellen sicher, dass die Anwendungsbedingungen gegebenenfalls geeignete Risikobegrenzungsmaßnahmen vorschreiben.
 Die betroffenen Mitgliedstaaten verlangen die Vorlage bestätigender Informationen über
 (1)
 die Spezifikation des technischen Materials aus gewerblicher Produktion;
 (2)
 die Methoden zur Analyse von Boden und Oberflächenwasser im Hinblick auf den Metaboliten NOA457654;
 (3)
 die Rückstände von Triazolderivatmetaboliten (TDM) in Hauptkulturen, Folgekulturen und Erzeugnissen tierischen Ursprungs;
 (4)
 die potenziell endokrin wirkenden Eigenschaften von Paclobutrazol;
 (5)
 die potenziell nachteiligen Auswirkungen von Abbauprodukten der verschiedenen optischen Strukturen von Paclobutrazol und seinem Metaboliten CGA 149907 auf die Umweltkompartimente Boden, Wasser und Luft.
 Die betroffenen Mitgliedstaaten stellen sicher, dass der Antragsteller der Kommission die Informationen gemäß den Nummern 1 und 2 bis zum 30. November 2011, die Informationen gemäß Nummer 3 bis zum 31. Mai 2013, die Informationen gemäß Nummer 4 innerhalb von zwei Jahren nach Annahme der Testleitlinien der OECD zu potenziell endokrin wirkenden Eigenschaften und die Informationen gemäß Nummer 5 innerhalb von zwei Jahren nach Annahme spezifischer Leitlinien vorlegt.“
 (1) Weitere Einzelheiten hinsichtlich der Identität und Spezifikation des Wirkstoffs sind dem Beurteilungsbericht zu entnehmen.


type: contracts

text:
 29.6.2006
 PT
 Jornal Oficial da União Europeia
 L 175/99
 DECISÃO DO COMITÉ MISTO DO EEE
 N.o 49/2006
 de 28 de Abril de 2006
 que altera o anexo XX (Ambiente) do Acordo EEE
 O COMITÉ MISTO DO EEE,
 Tendo em conta o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, tal como alterado pelo protocolo que adapta o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, a seguir designado «o Acordo», nomeadamente o seu artigo 98.o,
 Considerando o seguinte:
 (1)
 O anexo XX do Acordo foi alterado pela Decisão do Comité Misto do EEE n.o 36/2006 de 10 de Março de 2006 (1).
 (2)
 A Directiva 2005/33/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Julho de 2005, que altera a Directiva 1999/32/CE (2), deve ser incorporada no Acordo,
 DECIDE:
 Artigo 1.o
 O anexo XX do Acordo é alterado do seguinte modo:
 1.
 Ao ponto 21ad (Directiva 1999/32/CE do Conselho) é aditado o seguinte texto:
 «, com a redacção que lhe foi dada por:
 —
 32005 L 0033: Directiva 2005/33/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Julho de 2005 (JO L 191, 22.7.2005, p. 59).».
 2.
 Ao texto da adaptação, no ponto 21ad (Directiva 1999/32/CE do Conselho) é aditado o seguinte texto:
 «No n.o 3L do artigo 2.o, os termos “e Islândia, no que respeita a todo o seu território,” devem ser inseridos a seguir ao termo “Tratado”.».
 Artigo 2.o
 As versões da Directiva 2005/33/CE, nas línguas islandesa e norueguesa, que serão publicadas no Suplemento do EEE do Jornal Oficial da União Europeia, fazem fé.
 Artigo 3.o
 A presente decisão entra em vigor em 29 de Abril de 2006, desde que tenham sido efectuadas ao Comité Misto do EEE todas as notificações previstas no n.o 1 do artigo 103.o do Acordo (3).
 Artigo 4.o
 A presente decisão será publicada na secção EEE e no suplemento EEE do Jornal Oficial da União Europeia.
 Feito em Bruxelas, em 28 de Abril de 2006.
 Pelo Comité Misto do EEE
 O Presidente
 R. WRIGHT
 (1) JO L 147 de 1.6.2006, p. 55.
 (2) JO L 191, 22.7.2005, p. 59.
 (3) Não foram indicados requisitos constitucionais.