Structural drivers of HIV in Eastern and Southern Africa En studie av strukturella orsaker till spridningen av HIV i östra och södra Afrika In many African countries, HIV/AIDS indicators have improved. But the achievements are now in jeopardy due to lack of resources. This project aims at improving our understanding of the determinants of HIV in Sub-Saharan Africa, focusing on economic status and inequality and intimate partner violence (IPV), and mechanisms at work. This knowledge is essential for designing better prevention programs. Questions about socioeconomic status will be addressed using two data sets. South African National HIV surveys combined with population census data at the community level, and a unique panel from rural KwaZulu-Natal in South Africa, available annually from 2003 to 2012. The richness of the two databases makes it possible to evaluate several mechanisms, ranging from poor health to risky sexual behavior. Few studies have used these data because of limited public access. Questions about IPV will be addressed using the Demographic and Health Surveys that have both HIV status and violence data. We will use the many IPV questions to improve the measures of IPV; former studies use crude ones, ignoring that IPV combined with control behavior seems to affect women strongly, while other types of violence are less harmful. To disentangle mechanisms, we will use knowledge about the HIV status of the husbands (and wives), and the characteristics of violent men. When available, information about men?s childhood experience of violence will be used as an instrument for IPV. Kampen mot hiv och aids har gjort stora framsteg, men risken för bakslag är stor. Antalet nya infektioner är fortsatt högt och inom ett par år kommer resurser för att fortsätta nuvarande insatser att saknas. Det är därför av vikt att utveckla mer effektiva strategier samt att förbättra befintliga program. Hittills har hiv program huvudsakligen fokuserat på individuella faktorer, så som kondomanvändning och hivtester. Under senare år har dock avsaknaden av strukturella faktorer i programmen betonats. Strukturella faktorer är orsaker som ligger utanför den enskilda individens kontroll, såsom undernäring, brist på sjukvård och samhälleliga normer. Det råder stor enighet om att det krävs större fokusering på strukturella faktorer, men samtidigt råder det oenighet om vilka faktorer som är viktiga och hur orsak-verkan sambanden ser ut. Syftet med vårt projekt är att analysera två typer av strukturella faktorer till HIV i Afrika, som båda har ansetts vara av stor betydelse; socioekonomisk status och våld i nära relationer. Socioekonomisk status inkluderar frågor om vilken roll fattigdom, skolutbildning, inkomstskillnader, mm. spelar för spridingen av hiv. Under lång tid ansågs fattigdom vara en viktig faktor, men forskning har visat att i fattiga afrikanska länder så är relativt välbeställda oftare smittade. Ett problem med dessa studier är att de rikaste länderna i Afrika, bl.a. Sydafrika, inte har ingått i studierna. Och i Sydafrika är det tydligt att många fattiga är hiv-positiva. Det har gjorts få studier på ekonomisk ojämlikhet och hiv, men de visar på ett tydligt samband. De har också visats att välbeställda oftare är smittade i fattiga områden, medan fattiga oftare är smittade i välbeställda områden. Den tidigare forskningen är inte överens om varför socioekonomisk status påverkar hiv smitta. En hypotes är att det är relaterat till dålig motståndskraft pga. undernäring och andra sjukdomer. Dåliga framtidsutsikter kan också leda till ett ökat sexuellt riskbeteende. Så kallade transaktionssex, dvs. relationer där kvinnan får gåvor och ekonomisk kompensation i utbyte emot sex, tros också påverkas av socioekonomisk status. Våld i nära relationer anses av många vara en viktig riskfaktor för hiv. Enligt UNAIDS orsakas en av sju infektioner i Sydafrika av våld i nära relationer. De flesta studier har dock gjorts på små urval av kvinnor som besöker kliniker. Det finns en bra men liten longitudinell studie på sydafrikanska data och fyra studier på nationellt representativa afrikanska data, som ger motsägande resultat. Till detta ska tilläggas att program för att minska HIV genom att minska kvinnovåldet inte verkar ha fungerat. Det finns flera troliga skäl till de svaga resultaten. Ett är att måtten på våld är för grova. Ingen studie definierar våld i nära relationer enligt senare tids forskning som visar att det är våld som syftar till kontroll av kvinnan som har stora negativa effekter. Mycket av det våld som rapporteras beror på gräl som spårar ur och där det inte finns en tydlig mansdominans. Ett annat skäl är att man inte analyserat hur våld orsakar hiv. Undantaget är en studie som visar att det är pga. mannen smittats utanför äktenskapet. Vi avser att analysera socioekonomisk status och våld i nära relationer och hur de är relaterade till hiv med nya data och bättre metoder, samt med ett fokus på mekanismer. Vi har tillgång till nationella databaser på individer och hushåll i Sydafrika, med detaljerad information om hiv-status, ekonomiska tillgångar, skolutbildning, sexuellt riskbeteende, mm. Vi avser att länka dessa med information ifrån sydafrikanska kommuner, för att studera hur interaktionen mellan individens och kommunens socioekonomiska status påverkar hiv. Vi har också tillgång till en nioårig longitudinell databas från KwaZulu-Natal i Sydafrika, som vi kommer att använda för att studera effekter av socioekonomisk status över tid. Eftersom dessa databaser inte varit tillgängliga för forskare i allmänhet har få analyser gjor