Uppskalning av en implementeringsstrategi för förenklad neonatal återupplivning (HBB-QIC) på distriktsnvå i Nepal Scaling-up Helping Babies Breathe Quality Improvement Cycle (HBB-QIC) at district level in Nepal To further accelerate the rate of reduction of early neonatal mortality and intrapartum stillbirths a simplified neonatal resuscitation protocol: Helping Babies Breathe (HBB) has been developed, which has been shown to reduce intra-partum deaths by about 50%. There is however a need to evaluate different implementation strategies that promote retention of resuscitation skills and facilitate translation of knowledge into clinical practice, and to scale-up such implementation strategies.  We have previously successfully completed an implementation trial of HBB at a tertiary hospital in Kathmandu, Nepal. The HBB protocol was complemented by a Quality Improvement Cycle strategy (QIC) and displayed good retention of skills and significant changes in clinical practice. We now propose a scale-up study at district level of the HBB-QIC concept. The research project till apply a stepped-wedge cluster-randomized controlled design at eight (8) district hospital in different regions of Nepal. To ensure good health and survival for all is at the core of the development research agenda and this project addresses a neglected area with great potential for improvement. With a successful scale-up strategy the HBB-QIC concept can potentially have far-reaching consequences and make a huge contribution to the efforts to reduce the burden of intrapartum deaths. Trots stora framsteg de senaste 10-15 åren dör fortfarande mer än 5 miljoner barn om året under graviditet och den första månaden efter förlossning. Den största delen av dessa dödsfall går att undvika med enkla och kostnadseffektiva åtgärder. Världssamfundet har kommit överens om att öka överlevnaden under denna period och initiativet "Every Newborn Action Plan" har som mål att minska dödligheten med hälften till år 2035. För att detta ska ske behövs nya innovativa lösningar, inte bara i form av nya metoder eller mediciner utan framför allt genom nya sätt att omvandla den kunskap som redan finns till praxis. Detta forskningsfält, som får allt mer uppmärksamhet, implementeringsforskningen, syftar till att förstå hur praxis ändras och vilka metoder som fungerar i olika miljöer för att uppnå förändring.  Ett område där vi vet vad som behöver göras men där kunskapen inte alltid omsätts till praxis är återupplivningen av nyfödda. Att födas är en stor fysiologisk omställning och runt 10% av alla nyfödda behöver hjälp för att komma igång med andningen och ta sitt första andetag. De allra flest behöver bara lätt stimulans för att komma igång med andningen, men runt 1% av alla nyfödda behöver ventileras, det som populärt kallas mun-mot-mun, även om det vanligen sker med en mask och ventileringsblåsa. Det räcker oftast med ett eller ett par andetag för att barnet ska komma igång med egen andning. Trots denna enkla åtgärd dör närmare en miljon barn om året för att de inte får hjälp att ta sitt första andetag, ett allvarligt exempel på bristande användning av kunskap.  För att adressera problemet med bristande ventilering av nyfödda har den amerikanska pediatriska föreningen utvecklat förenklade kliniska riktlinjer och ett utbildningspaket för att få alla barn som inte andas spontant vid födseln att ventileras inom en minut, den s.k. Golden Minute. Detta koncept, som kallas Helping Babies Breathe (HBB), har utvärderats i olika miljöer och man ha kunnat visa på minskad barnadödlighet i samband med förlossning på runt 50% efter införandet av HBB. Ett problem vid dessa studier har dock varit att praxis snabbt återgår till hur det var före införandet och att vårdpersonalen inte gör de nya riktlinjerna till rutin. Vi utvecklade därför en strategi för att stärka införandet och uppmuntra vårdpersonalen att fortsätta använda det de lärt sig. Utbildningspaketet från HBB kompletterades med dagliga färdighetsövningar, avstämningsmöten och feedback på handläggning. Denna kvalitetsstärkande strategi (Quality Improvement Cycle) testades på ett regionsjukhus i Kathmandu, Nepal och vi fann inte bara en minskad dödlighet i samma nivå som tidigare studier (runt 50%), men även att vårdpersonalen fortsatte med de nya rutinerna vid uppföljning efter sex månader.  Att testa ett koncept i en specifik miljö är en sak, men att få spridning och därmed lyckas införa ny a rutiner i ett helt hälsosystem kan vara en annan. Vi vill därför nu försöka att skala upp konceptet med HBB-QIC till distriktsnivå i Nepal och föreslår därför en stor studie på nio distriktssjukhus runt om i landet. Studien kommer att genomföras i samarbete med Patan Academy of Health Sciences och UNICEF Nepal. I Nepal föder fortfarande en stor andel av kvinnorna hemma, men intensiva kampanjer har minskat andelen hemförlossningar och allt fler barn föds på sjukhus. Det blir då än viktigare att kunna erbjuda vård med god kvalitet. Införandet av HBB-QIC kan vara en väg att åstadkomma detta.  Den föreslagna studien kommer att använda s.k. stepped wedge randomisering, vilket innebär att alla sjukhus kommer att få del av den nya utbildningen eftersom den har bevisad effekt. Den primära forskningsfrågan är om det är möjligt att få lika bra effekt på barnaöverlevnaden när interventionen görs i stor skala, och vilka specifika svårigheter ett storskaligt införandet av dessa nya rutiner kan föra med sig.  Om vi med denna studie kan visa på möjligheten att förändra klinisk praxis vid omhändertagandet av nyföd