Hälsostöd för kvinnor, barn och ungdomar i Zambia Health support for women, children and youth      in Zambia The intervention will contribute to improving the health of women, children and adolescents by increased access to and demand for quality-assured health services at district level. The activities at district/primary health care level will be complimented by support to strengthen the national health system in order to maximize sustainability.The intervention has been developed by Ministry of Health, Ministry of Community Development, Mother and Child Health, Ministry of Finance, civil society, Sida and DFID in consultation with the major health actors in Zambia (UN, USAID, World Bank and EU). The initial plan was that two health ministries would jointly implement the contribution. However, on 18 September 2015, the Government made the unpredictable and abrupt decision that all health issues should again be managed by the Ministry of Health. As of 2012, primary health care including maternal and child health was managed by the Ministry of Community Development, Mother and Child Health. The decision to manage all health issues under the same ministry is most welcome as the separation of primary health care from health system building blocks (policy, medicines and supplies, human resources, information systems, health financing etc.) presented formidable challenges to health development in Zambia. This grant will thus be managed by one (Ministry of Health) instead of two ministries which will greatly facilitate and improve coordination, governance, management, reporting, procurement, supervision, capacity building etc. At the same time, the startup of the implementation is expected to be slowed down due to the administrative changes needed. The appraisal of this contribution was made prior to the Government’s decision to merge all health activities to one ministry. Capacity and risk assessments have been made for both ministries and evaluations show that the Ministry of Health has better governance, management and human resource capacity. As a result, Sida considers that a decision can be made on this contribution despite the significant changes in the Government structure.    The intervention follows international and national policies and guidelines for cost-effective and high-impact reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health (RMNCAH) and nutrition services. Three out of a total of 10 provinces (central, eastern and southern) have been chosen following analysis of health indicators, socioeconomic data and a mapping of partner organizations work. Sweden will support interventions in eastern and southern provinces and DFID is expected to support the central province.This will be achieved by three outcomes:1. Effective RMNCAH services available in initially two provinces2. Increase community and client demand and uptake of RMNCAH services in initially two provinces3. Health system capacity strengthening to enable effective RMNCAH service delivery at national level and in two target provincesThe strategic interventions that will be supported include:- Capacity building for health care providers, community-based volunteers and managerial staff at central, province and district levels- Recruitment of supplementary human resources- Procurement of health commodities and supplies- Renovation and expansion of health facilities at district level and construction of maternity waiting homes- RMNCAH and nutrition service promotion and health education- Use of quality health information for decision making and management- Effective financial management (at all levels of the health system)- Sector and partner harmonization and coordination for RMNCAH Insatsen ska bidra till att främja kvinnors, barns och ungdomars grundläggande hälsa genom ökad tillgång till och efterfrågan av en kvalitativ hälso- och sjukvård på distriktsnivå. Ansatserna på distrikts/primärvårdsnivå kommer att kompletteras med stöd för att stärka det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Det senare sker i syfte att säkra resultatens långsiktiga hållbarhet. 

Stödet har utarbetats av hälsoministeriet, ”Ministry of Community Development, Mother and Child Health” finansministeriet, civilsamhället, Sida och DFID i samråd med de huvudsakliga hälsoaktörerna i Zambia (FN, USAID, Världsbanken och EU). Den ursprungliga planen var att två hälsoministerier ("Ministry of Health" och "Ministry of Community Development, Mother and Child Health") gemensamt skulle genomföra insatsen. Den 18 september 2015 fattade dock regeringen det oförutsägbara och plötsligta beslutet att alla hälsofrågor återigen ska förvaltas av hälsoministeriet. Från 2012 administrerade ”Ministry of Community Development, Mother and Child Health” primärvården inklusive mödra- och barnhälsovården. Beslutet att återigen låta ett ministerium hantera alla hälsofrågor är mycket välkommet eftersom separeringen av primärvården från hälsosystemet (policy, läkemedel och förnödenheter, personal, informationssystem, hälsofinansiering etc.) var utmanande för hälsoutvecklingen i Zambia. Denna insats kommer således att hanteras av ett (hälsoministeriet) i stället för två ministerier vilket i hög grad kommer att underlätta och förbättra samordning, styrning, rapportering, ägarskap, upphandling, övervakning, kapacitetsuppbyggnad etc. Samtidigt kommer starten av insatsen ta längre tid på grund av nödvändiga administrativa förändringar inom förvaltningen. Beredningen av denna insats gjordes innan regeringens beslut att förena all hälsovård till ett ministerium. All kapacitet- och riskbedömning har gjorts av två ministerier och utvärderingarna beskriver att hälsoministeriet har bättre styr-, förvaltning- och personalkapacitet. Därför bedömer Sida att ett beslut om denna insats kan fattas trots denna stora förändring.   

Interventionerna följer internationella och nationella policy och riktlinjer för kostnadseffektiva och hög-effektiva ansatser inom reproduktiv-, mödra-, nyfödd-, barn- och ungdomshälsa (RMNCAH) samt nutrition. Tre utav totalt 10 provinser i Zambia (centrala, södra och östra) har valts ut efter analys av hälsoindikatorer, socioekonomisk data samt kartläggning av andra givares arbete. Sverige kommer att stödja interventioner i södra och östra provinserna. DFID förväntas stödja centrala provinsen. 

Det svenska bidraget är 408.8 MSEK för perioden 2015-2019. Huvuddelen av pengarna (82%) kommer att stödja aktiviteter på distriktsnivå. Den resterande delen (18%) kommer att hanteras centralt av hälsoministeriet samt av hälsomyndigheter på provinsnivå. Den första utbetalningen om MSEK 70 miljoner ämnar täcka kostnader för upphandling av förnödenheter och varor samt renovering och tillbyggnad av vårdinrättningar på distriktsnivå. På grund av brister hos finansministeriet, avseende offentlig finansiell styrning, kommer det svenska bidraget att kanaliseras direkt till hälsoministeriet och inte via det Zambiska finansministeriet (treasury). Skulle den offentliga finansiella styrningen förbättras, kommer Sida att ompröva detta beslut. 

De övergripande målen med insatsen är att förbättra hälsosituationen i framför allt södra och östra provinserna enligt följande:

- Minska mödradödligheten med 25% jämfört med 2014
- Minska dödligheten bland nyfödda barn med 10% jämfört med 2014
- Minska barnadödligheten med 15% jämfört med 2014
- Minska andelen kortväxta barn med 3% jämfört med 2014

Detta kommer att ske via tre övergripande komponenter:

1. Tillgång till effektiva, säkra och högkvalitativa hälsoinsatser i två provinser
2. Ökad efterfrågan och användning av RMNCAH tjänster i två provinser
3. Förbättrade hälsovårdssystem på nationell nivå samt i två provinser för att möjligöra bättre RMNCAH samt att säkra resultatens långsiktiga hållbarhet 

Följande aktiviteter kommer genomföras för att uppnå de förväntade resultaten:

- Kapacitetsuppbyggnad för vårdgivare, samhällsbaserade volontärer och ledande personal på central-, provins- och distriktsnivå
- Rekrytering av kompletterande personal 
- Upphandling av kompletterande förnödenheter och varor
- Renovering och tillbyggnader av vårdinrättningar på distriktsnivå 
- Tillhandahållande av RMNCAH samt nutrition-tjänster och hälsoundervisning 
- Användning av kvalitativ hälsoinformation för beslutsfattning
- Hälsosektor och partner harmonisering och koordinering för RMNCAH

Med insatsen vill Sida återuppliva ett sektorsövergripande tillvägagångssätt inom hälsa samt stärka regeringens ägarskap. Efter en period av splittring inom hälsobiståndet på grund av tidigare korruption inom hälsosektorn (år 2009), har majoriteten av de externa hälsoresurserna gått till icke-statliga organisationer. På senare år har regeringen förbättrat sina kontroll- och styrsystem delvis via tekniskt och finansiellt stöd från Sida. Sverige och Storbritannien vill nu blåsa nytt liv i sektorsövergripande tillvägagångssätt i linje med "International Health Partnership" principer (anpassning till nationella hälsostrategin, finansiellt stöd inkluderat i statsbudgeten, användning av landsspecifika finans- och upphandlingssystem, gemensamma utvärderingsprocesser, samordnat tekniskt stöd etc.). 

För att dela risker, fokusera på resultat och öka incitament för regeringens egen finansiering, kommer en del av bidraget (30%) basera sig på i vilken grad överenskomna resultat har uppnåtts. Den resultatbaserade finansieringsmodellen är utformad för att säkerställa en nivå av förutsägbar finansiering medan samtidigt bibehålla fokus på att mäta och stimulera resultat. Den rörliga finansieringsdelen bygger på två indikatorer som är avgörande för att nå hållbara resultat inom hälso- och sjukvårdssektorn:

1. Hälsoförbättringar: prestation av fem RMNCAH nyckelindikatorer
2. Budgetanslag: offentliga hälsomedel som frigörs till distrikten gentemot den godkända distriktsbudgeten

Resultatbaserad finansiering i kombination med en sektorövergripande ansats förväntas öka ägarskapet, minska transaktionskostnader och risken för dubblering. Förhoppningen är också denna ansats ska bidra till en rättvisare resursfördelning och förbättrad biståndseffektivitet inom hälsosektorn. 

Sverige kommer att vara den första givaren som bidrar till denna korgfond. Storbritannien kommer troligen att ansluta till fonden senare under 2015 eller 2016. Även USA visar interesse för ökade anslag direkt till regeringen via denna korgfond. Kompletterande insatser av riskreducerande karaktär kommer utarbetas i samarbete med DFID. Upphandlingar kommer att påbörjas hösten 2015. 

Detta stöd är utformat som ett programstöd och därför har stat-stat avtalsmallen använts med vissa tillägg med anledning av den resultatbaserade delen. Sidas bedömning är att insatsens resultatbaserade komponent följer myndighetens insatshanteringsregel. Som framgår av avtalsutkastet kommer utbetalningar som resulterar från den variabla tranchen bidra till programmet. De kommer likaså revideras som en del av programmet. Samråd har skett med Sidas revisionsrådgivare.

UPPDATERING 2017: Under hösten 2016 hölls ett flertal konsultationer mellan USAID, MOH och ambassaden varvid föreslogs att USAID kommer att finansiera programmet med ytterligare 38 miljoner USD under en fyraårsperiod 2017-2020 och önskar kanalisera sina medel via Sida i formen av ett delegerat partnerskap. Denna modell reducerar transaktionskostnaderna avsevärt för både USAID och MOH. Ambassaden får av USAID ersättning för administrativa utlägg genom rekrytering av en anställd programpersonal liksom ersättning för dennes kostnader. Determinants for maternal and child health will be measured by four impact indicators: maternal mortality, child and newborn deaths and children under five who are stunted. The impact will be measured through a mini-DHS in 2019-2020 and compared to the 2013-2014 DHS. 

The following improvements in health outcomes are planned (in the target provinces):  
- The Maternal Mortality Ratio reduced by 25% from baseline 
- The Newborn Mortality Rate reduced by 10% from baseline
 - The Under 5 Mortality Rate reduced by 15% from baseline 
- The Under 5 Stunting Rate reduced by 3% from baseline

The objectives of the intervention are:
-        Increasing availability and readiness of quality health & nutrition services for mothers, newborns, children and adolescents in two target provinces in Zambia.
-        Increasing demand and uptake of physically, culturally, and financially accessible services for mothers, newborns, children and adolescents in two target provinces in Zambia.
-        Strengthening Health Systems at national and sub-national levels as necessary to providing an enabling environment for effective RMNCAH&N service delivery.