Bangladesh hälsosektorprogram 2017-2022 Health Sector Programme Bangladesh 2017-2022 - Technical Assistance SWAp Bangladesh regering har inkommit till ambassaden med en förfrågan om stöd till det fjärde sektorprogrammet om hälsa, befolkning och nutrition (HPNSIP), 2017-2022. Det övergripande syftet med sektorprogrammet är att ”säkra tillgången till hälsovård med hög kvalitet i en trygg, säker och hälsosam miljö för alla medborgare i Bangladesh”. Programmet bygger vidare på tre tidigare hälsosektorprogram som också har fått stöd från Sverige. Den totala kostnaden för programmet beräknas uppgå till 14,7 miljarder USD.  Den föreslagna svenska insatsen föreslås uppgå till 190 miljoner kronor.

Sektorprogrammen inom hälsa startades 1998 av Bangladeshs regering med syfte att effektivisera biståndet till hälsosektorn. Detta skulle göras genom att samordna och koordinera givare med utgångspunkt i den nationella hälsoagendan. Det första programmet genomfördes 1998-2005 och satte grunden för den idag dominerande samarbetsformen inom sektorn. Två sektorprogram 2005-2010 och 2011-2017 (förlängt t o m juni 2018), har följt samma spår. Svenskt stöd till genomförandet av programmen har utgått med 260 miljoner kronor till första programmet, 500 miljoner kronor till det andra programmet och 450 miljoner kronor till det tredje programmet.

Den nationella kontexten, i vilken programmet ska genomföras, har förändrats i takt med förändringar i omvärlden. En viktig milstolpe för den nationella hälsoagendan är att den nya utvecklingsagendan 2030 (SDG) har antagits. SDG-agendan skapar utrymme för att öka fokus på ännu kontroversiella frågor som rör kvinnors och ungdomars sexuella och reproduktiva hälsa och rättigheter, samt homo-, bisexuella och transpersoners rättigheter. En annan faktor som ställer nya krav på hälsosystemet är Bangladeshs sårbarhet för de snabbt växande klimatförändringarna och deras påverkan på kvinnors och mäns hälsa. En tredje faktor som påverkar den nationella kontexten är den aktuella humanitära krisen. En aktuell utmaning är de omfattande kränkningar och ökade våldet i delstaten Rakhine i Myanmar, som har tvingat 620 000 rohingyer, varav hälften barn, att fly till Bangladesh sedan den 25 augusti 2017. Flyktinglägren i området Cox’s Bazar är överfulla och läget är akut.

Ansvaret för att genomföra det fjärde hälsoprogrammet ligger på Hälsoministeriet. Programmet ska genomföras under perioden 2017 – 2022 och realiseras i hela landet. De tre första programmen har fokuserat på institutionsuppbyggande av hälsosystemet och tillhandahållandet av hälsotjänster inom primärvården. Det fjärde programmet tar sin utgångspunkt i lärdomar från tidigare program och kommer även att uppmärksamma den statliga styrningen och tillsynen av sektorn. De tre komponenterna som programmet inriktar sig på är således: i) statlig styrning, reglering och tillsyn av sektorn, ii) stärkt hälsosystem, och iii) tillhandahållandet av hälsotjänster med god kvalitet. 

Förberedelserna inför det fjärde sektorprogrammet påbörjades 2015 och efter breda konsultationer med olika aktörer inom sektorn samt externa givare, utvecklades ett första Concept Note som angav inriktningen för det nya programmet. Under förberedelserna har Världsbanken stått för makroanalyser och utvärderat kapaciteten i hälsosektorn. Under förberedelsefasen har Sverige lyft fram fattigdomsperspektivet och kvinnors sexuella och reproduktiva hälsa. Detta har gjorts genom specifikt stöd till hälsoministeriet för analyser av programmets hälsoeffekter på kvinnor och barn som lever i fattigdom. I samarbete med UNFPA har Sverige också gett tekniskt stöd till introduktionen av barnmorskeprofessionen i Bangladesh. I syfte att öka hälsoministeriets förmåga att integrera jämställdhetsperspektivet har svensk finansiering också gått till utveckling av ministeriets jämställdhetsstrategi, samt stöd till framtagandet av en uppföljningsmodell med könsuppdelad statistik. De lärdomar som har tagits tillvara under förberedelserna är sektorprogrammens bidrag till bättre hälsa för kvinnor och barn, samt förmågan att bidra till att öka kunskapen om de utmaningarna i den nationella kontexten som hälsosystemet står inför. För Sveriges del har investeringen i hälsosektorprogrammen medfört en kostnadseffektiv satsning i förhållande till de resultat som programmen har uppnått vad gäller kvinnors och barns hälsa. 

Liksom vid tidigare stöd kommer de svenska medlen att kanaliseras genom en givargemensam fond som administreras av Världsbanken. Världsbankens programdokument följer strukturen i regeringens sektorprogram och ligger till grund för den givargemensamma fonden. DfID, Nederländerna, Kanada, Sverige och VB kommer att använda samma programdokument som ett gemensamt underlag. En ny resultatansats ”Program for Results” (P4R) baserad på utbetalningar som incitamentstruktur knyts till den givargemensamma fonden och det handlar om att knyta samman utbetalningar till verifierade resultat. Mer allmänt handlar det om en önskan att stärka hälsoministeriets prestation, det vill säga skapa incitament för hälsoministeriet att prestera mer effektivt. Den givargemensamma fonden kommer också att inrikta sina insatser på två geografiska områden, Sylhet och Chittagong, där ojämlikheten i kvinnors sexuella och reproduktiva hälsa är störst. Den givarsamma fonden kommer inte att inkludera medel från USAID. 

Introduktionen av den nya resultatbaserade modellen, där utbetalningar till regeringen styrs av graden av uppfyllelse av överenskomna mål, är en viktig förändring i samarbetsformen, som tidigare haft sin tyngpunkt på planering och åtgärder. 

Sammanfattningsvis är de svenska erfarenheterna från tidigare hälsosektorprogram positiva. Halvtidsöversynen från 2014 visar att goda resultat har uppnåtts i termer av ökad förväntad livslängd, minskad barnadödlighet och minskad fertilitet. Kvinnor har också fått ökad tillgång till preventivmedel och till abort (menstrual regulation). Halvtidsöversynen visade också att harmoniseringen och koordineringen av givare inom sektorn har stärkts, samt att regeringens ledarskap är tydligt och önskvärt. 

De utmaningar som den nya finansieringsmodellen medför under introduktionsfasen är att skapa en gemensam förståelse av modaliteten, inte minst gäller detta att inkludera den lokala nivån av hälsoförvaltningen. En nyutgiven rapport om mödrahälsa i Bangladesh visar på att mödradödligheten har brutit den positiva trenden och har ökat under de senaste tre åren. Denna oroväckande utveckling visar på nödvändigheten av att stärka hälsosystemet inklusive mödravården.

Den resultatbaserade modellen med 16 utbetalningsindikatorer ligger i linje med Bangladeshs prioriteringar i det fjärde sektorprogrammet. Följande utbetalningsresultat (DLIs) ger särskilt utrymme för att driva de svenska prioriteringarna om förbättrad sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter samt minskad barnadödlighet: 

DLI 7: Förbättrad mödrahälsa genom att öka tillgången till barnmorskor. 
DLI 8: Stärkt informationssystem med könsuppdelad statistik.
DLI 9: Förbättrad tillgång till familjeplanering.
DLI 10: Ökad användning av mödrahälsovård.
DLI 11: Förbättrad förebyggande mödrahälsovård.
DLI 12: Förbättrad räckvidd av vaccinationsprogram för barn.
DLI 15: Utveckling av utbildningsprogram om hälsa, befolkning och nutrition för ungdomar.

En svaghet i resultatramverket är att det inte inkluderar könsuppdelade indikatorer. Hälsoministeriets håller dock på att slutföra arbetet med en ny modell för årlig uppföljning som baseras på könsuppdelad statistik, vilket skapar förutsättningar för att integrera jämställdhet i rapportering, dialog och uppföljning. 
 
Avtalet med Världsbanken bygger på ramavtalet och har granskats av Sida-JUR.  Inga riskåtgärder har inkluderats The 4th Health Sector Program´s will be implemented by the Ministry of Health during the period 2017-2022. The overall objective is "to ensure that all citizens of Bangladesh enjoy health and well-being by expanding access to quality and equitable healthcare in a healthy and safe living environment". The programme will be co-financed with the WB and other development partners. The overall objective of the governments Fourth Health, Population, and Nutrition Sector Program is to ensure that all citizens of Bangladesh enjoy health and wellbeing by expanding access to quality and equitable health care in a healthy and safe living environment. The MOHFW considers it as a first, foundational, program toward the achievement of the SDGs by 2030.

The strategic objectives of the programme are grouped into three components and eight strategic objectives clustered around 3 components as follows:

Component 1: Governance and stewardship of the sector.
Strategic objective 1: To strengthen governance and stewardship of the public and private health sectors.
Strategic objective 2: To undertake institutional development for improved performance at all levels of the system.
Strategic objective 3: To provide sustainable financing for equitable access to health care for the population and accelerated progress towards universal health coverage.

Component 2: Stronger health systems
Strategic objective 4: To strengthen the Ministry of Health and Family Welfare´s capacity in core health systems (financial management, procurement, infrastructure)
Strategic objective 5: Establish a high quality health workforce available to all through public and private health service providers.
Strategic objective 6: To strengthen the evidence base for health sector decision-making.

Component 3: Quality health services
Strategic objective 7: To improve equitable access to and utilization of quality health, nutrition and family planning services.
Strategic objective 8: To promote healthy lifestyle choices within a healthy environment.

16 disbursement linked indicators that will be financed by the Sweden, through multidonor trust fund are aligned with the three components described above. DLIs will act as a trigger to achieve the targets set by the strategic objectives which is further operationalsed in the result framework of the fourth SWAP.

To achieve the results supported under component 1, activities will be measured against progress in DLI 1 on strengthened system for citizen feed-back and DLI 2 on improved budget planning and allocation. Under component two, progress will be measured against progress in the following indicators: DLI 3. Financial management system is strengthened, DLI 4. Asset management is improved, DLI 5. Procurement process is improved using information technology, DLI 6. Institutional capacity is developed for procurement and supply management, DLI 7. Availability of midwives for maternal care is increased, and DLI 8. Information system is strengthened, including genderdisaggregated data. Indicators that will be used to measure progress under component 3 are: DLI 9. Postpartum family planning services are improved, DLI 10. Utilization of maternal health care services is increased, DLI 11. Emergency obstetric care services are improved, DLI 12. Immunization coverage and equity are enhanced, DLI 13. Maternal nutrition services are expanded, DLI 14. Infant and child nutrition services are expanded, DLI 15. Schoolbased adolescent HNP program is developed and implemented, DLI 16. Emerging challenges are addressed. Sweden concludes the results-based approach will help provide strong incentives to the government to deliver better Health output, process, outcome and impact.