Ljumskbråckskirurgi i Uganda; mosquitonät och kostnadseffektivitet Groin hernia surgery in Uganda; mosquito nets and cost effectiveness Bakgrund Behovet av kirurgi i Uganda är stort. Prevalensen av ljumskbråck bland vuxna män ligger på drygt 10 %. Förmodligen något lägre bland kvinnor. Vana kirurger är få, avstånden mellan sjukhusen är stort och den totala sjukvårdsbudgeten är låg. Planerad kirurgi är därför mycket sparsamt förekommande varför uttalad morbiditet och dödsfall förekommer vid bland annat ljumskbråck vilket i hög grad påverkar individens förmåga att försörja sig. I Sverige och andra höginkomstländer används idag tekniker där inläggning av ett nätmaterial ingår vid ljumskbråckskirurgi. Omfattande dokumentation har visat att det ger dramatiskt bättre resultat med framförallt mindre risk för återfall. De nät som används är dyra och därför sällan eller aldrig tillgängliga i låg- och medel inkomstländer. Dessa nät liknar de myggnät som finns lättillgängliga(snarlikt material) och endast kostar en bråkdel. Tidigare, små studier har visat mycket lovande resultat av ljumskbråckskirurgi med myggnät, men en större jämförande studie är nödvändig för att bekräfta detta innan metoden kan introduceras på bred front. De allra flesta ljumskbråcksoperationer i Uganda utförs i full narkos. Det innebär alltid en viss risk och kräver i väst uttalad anestesikompetens och avancerad utrustning vilket saknas i Uganda. Åtskilliga välkontrollerade studier har visat att lokalbedövning har uttalade fördelar med mindre risk för komplikationer, kortare vårdtid och stora kostnadsbesparingar. Medelvårdtid efter en ljumskbråcksoperation i Uganda är 3?7 dagar vilket innebär hög kostnad och större inkomst bortfall. I Sverige utförs över 80 % av all ljumskbråckskirurgi som dagkirurgi. Nu har ett, sedan längre tid planerat, samarbetsprojekt mellan kirurgkolleger från Karolinska och Umeå universitet samt Makerereuniversitetet i Kampala, Uganda startats upp. Det är en omfattande randomiserad (jämförande) studie som nu pågår i Uganda med hypotesen att kommersiella nät och myggnät är jämförbara vad gäller postoperativa komplikationer, smärta och återfall men till en betydligt lägre kostnad för myggnät. Metod Kontrollerad, randomiserad, dubbelblind studie där kommersiellt nät jämförs med myggnät. Standardiserad operationsteknik med nät används. 360 patienter ska randomiseras. Klinisk kontroll 14 dagar och ett år efter operation. Målsättningen är att samtliga operationer ska utförs som dagkirurgiska ingrepp i lokalbedövning. Erfarna bråckkirurger med specialistutbildning från Uganda och Sverige utför operationerna. Preoperativt tas anamnes och status. Livskvalitet utvärderas med hjälp av EuroQol 5D frågeformulär. De som uppfyller inklusionskriterierna lottas till antingen intervention (myggnät) eller kontrollgrupp (kommersiella nät). För att kunna följa upp patienter från en region används en så kallad Demographic Surveillance Site (DSS). En DSS är ett geografiskt avgränsat område med ett system för att övervaka födslar, dödsfall, dödsorsaker, och migration i befolkningen över tid. Demografiska kontrollområden anses vara en av hörnstenarna i folkhälsoforskning. Studiekohorten hämtas från DSS:en i distrikten Iganga och Mayuge, Uganda. Det verkar i ett geografiskt avgränsat område med landsbygd (~ 80%) och stadsnära (~ 20%) befolkning på cirka 67 tusen människor. Eftersom patienter som ingår kommer från DSS:en är det känt exakt var de bor och om de flyttat vilket möjliggör långtidsuppföljning. Klinisk uppföljning genomförs av en blindad läkare som inte utfört eller varit med vid operationen. Uppföljning planeras vid två tillfällen, men patienterna uppmanas att söka kontinuerligt vid eventuella komplikationer. Fjorton dagar och ett år postoperativt genomgår patienterna kliniska kontroller. Den första med inriktning på postoperativa komplikationer och den senare för att bedöma om det föreligger återfall, testikelatrofi eller kronisk smärta. Patienttillfredsställelse och livskvalitet, med hjälp av EuroQol 5D och en validerad smärtfrågeenkät, IPQ (Inguinal Pain Questionnaire). Studien är godkänd Bakgrund The need for surgery in Uganda is large. Qualified surgeons are few, elective surgery is rare and the annual budget for health care is minimal. The burden of disease due to groin hernias accumulates. Consequently, morbidity is significant and mortality occurs. Techniques which use surgical mesh in groin hernia surgery significantly reduced the risk for recurrence and are standard in high income settings. The commercial mesh is very costly and is consequently not available to patients in low income countries. Mosquito nets have many similar properties as the commercials. They are currently used in several locations and small studies done show very promising results. However, the research is not sufficient to fully support this practice. For this reason, a large trial has been initiated in a medical collaboration between surgeons from Sweden and Uganda. Hypothesis The hypothesis is that there will be no significant difference between the two materials. Method A double blinded, randomized clinical trial. The surgeries are performed under local anaesthesia, by qualified surgeons on a day care basis. The study also involves a cost effectiveness analysis. Ethical approval has been granted from the Institutional Review Board at School of Biomedical Sciences, Makerere University, Uganda. Significance If the hypothesis is proven correct, the mesh technique can be introduced on large scale with a benefit for millions of patients with untreated groin hernias.