Tidig spiralinsättning efter medicinskbehandling av inkomplett abort. En randomiserad kontrollerad studie i Uganda Early versus delayed insertion of intrauterine contraception after medical treatment for post abortion care. A randomized controlled trial in Uga AIM: The aim of this project is to increase access to highly effective and acceptable contraception at the time of post abortion care (PAC). The project will run over 3 years in Uganda.BACKGROUND: The importance of provision of highly effective reversible post abortion contraception in reducing maternal mortality and morbidity is being increasingly recognized. PAC is acknowledged as a priority intervention in order to achieve the SDGs especially in low income countries with a high burden of unsafe abortions. The use of medical post abortion care (mPAC) has increased access to care and optimized utilization of scarce medical, as well as human, resources.RATIONALE: While immediate insertion of IUC at surgical PAC is routine practice, a disadvantage with mPAC is the practice of delayed insertion of IUC (at 2-4 weeks post PAC), resulting in a high proportion of women not returning for the follow up and IUC insertion and thus risking a new unwanted pregnancy and unsafe abortion. Currently, data and guidelines on early post mPAC IUC insertion are lacking.METHOD: An initial evaluation of barriers to IUC uptake will be followed by a randomized, multicenter trial of the effectiveness, safety and acceptability of early insertion of IUC within 4 to 7 days after mPAC compared to IUC insertion after 2-4 weeks. We will randomize 2082 women in order to show non-inferiority with early insertion in device expulsion rates and higher use of IUC at 6 months post PAC. Bakgrund: Projektet syftar till att behandla och förebygga osäkert utförda aborter genom att öka tillgången till säker behandling av inkompletta aborter samt till effektiva preventivmedel efter denna behandling. Varje år görs globalt cirka 20 miljoner illegala och osäkert utförda aborter och de komplikationer dessa medför är en av de främsta orsakerna till mödradödsfall. Post abortion care (PAC) innebär behandling av ofullständiga aborter inklusive missfall. Genom ökad tillgång PAC samt till effektiva, säkra och accepterade preventivmedel och abortmetoder, kan dessa dödsfall förebyggas. Traditionellt utförs PAC med kirurgiska metoder. Våra tidigare studier har lett till en förenklad medicinsk behandling av ofullständiga aborter genom användning av misoprostol (abortpiller). Denna behandling är säker och effektiv och väl accepterad av kvinnor. En stor fördel är att den kan utföras av barnmorskor även inom primärvården där tillgång till läkare och möjlighet till kirurgisk behandling ofta saknas. Som ett led i att minska abortrelaterad dödlighet och sjuklighet bland kvinnor världen över ingår preventivmedel och preventivmedelsrådgivning som en viktig del i PAC. Flera studier har visat att man kan minska antalet oönskade graviditeter och aborter med hjälp av effektiva och långverkande preventivmedel, tex spiral, och att dessa är den metod som de flesta kvinnor trivs bäst med. En nackdel med medicinsk PAC behandling är att man inte sätter in spiral direkt vid behandlingen som man gör vid kirurgisk behandling. Flera studier har visat att kvinnan har som störst motivation att påbörja användning av ett effektivt preventivmedel inom några dagar efter aborten. Återbesök och spiralinsättning efter medicinsk PAC sker flera veckor efter behandlingen, vilket gör att många kvinnor inte dyker upp till besöket. Dessa kvinnor står då helt utan preventivmedel. Idag saknas studier på tidig spiralinsättning efter medicinsk PAC. Projektet: Projektet genomförs på Mulago sjukhus i Kampala i centrala Uganda och vid Gulu och Lira sjukhus i norra Uganda med tillhörande hälsocentraler. Hög fertilitet och låg preventivmedelsanvändning som leder till oönskade graviditeter med efterföljande osäkra aborter är vanligt i Uganda. Hälsoministerierna liksom WHO ser det som nödvändigt att hitta metoder för att minska den höga mödradödligheten. Stöd från regeringsnivå och medverkande lokala forskare ökar projektets genomförbarhet. Syfte och metod: Övergripande syfte: Att öka användningen av spiral efter PAC. För attutvärdera effektivitet och säkerhet av insättning av spiral inom några dagar efter medicinsk PAC planeras: i) en kvalitativstudie med kartläggning av attityder och barriärer till spiral som preventivmedel bland patienter, deras partners och sjukvårdspersonal och ii) en randomiserad kontrollerad studie. Genomförande: Kvinnor som söker vård för ofullständig abort och önskar spiral efter medicinsk PAC behandling lottas till tidig (dag 4-7) eller sen (standard 2-4 veckor efter PAC) insättning av spiral. Utfallen som analyseras är frekvens utstötta spiraler, hur många som får en spiral insatt och fortsätter användningen, komplikationer, acceptans och graviditeter/aborter inom ett år. Projektets betydelse:Projektet kommer att ge helt ny information om spiralinsättning efter medicinsk PAC. Om tidig spiralinsättning är säker och leder till att fler kvinnor får en spiral efter medicinsk PAC kan detta minska risken för en ny oönskad graviditet. Att studera spiral efter medicinsk PAC är angeläget av flera skäl, bland annat brist på riktlinjer samt svårigheter att få kvinnor att återkomma för spiralinsättning efter PAC och därmed risk att kvinnor lämnas utan preventivmedel. Resultatet av studierna kan komma att bidra till minskad mödradödlighet och sjuklighet, dels genom utveckling av bättre tillgång till säker vård efter abort och dels genom att förebygga oönskade graviditeter och därmed skador och komplikationer av osäkert utförda aborter.Förutom individuella effekter på kvinnors fysiska och psykiska hälsa kan resultaten även ge positiva effekter inom hälso- och sjukvårdssystemet genom färre vårdsökande kvinnor med komplikationer från osäkra aborter, och genom effektivare användning av medicinskt utbildad personal. Resultaten kommer att publiceras i vetenskapliga och populärvetenskapliga tidskrifter samt delges politiker, forskare och kollegor i samband med nationella och internationella konferenser.