End malaria on islands in Vanuatu: the rollout of innovative anti-Plasmodium vivax strategies Innovativ program för att eliminera malaria från öar i Vanuatu, med speciell fokus på Plasmodium vivax In the Asia-Pacific region, malaria elimination faces the challenges presented by the high proportion of Plasmodium vivax infections. The existence of latent and persistent P. vivax hypnozoites in the liver makes this species less amenable to elimination efforts than P. falciparum. Vanuatu is an archipelago of 68 inhabited islands in the southwest Pacific. Our overall purpose is to achieve sustainable malaria elimination in the entire archipelago, based on the achievement on Aneityum Island over the last 25 years. Furthermore innovative strategies for P. vivax elimination are desired. With the establishment of the Center for Malaria Elimination in Port Vila, we specifically aim to 1) establish a robust malaria surveillance system to detect asymptomatic and sub-microscopic infections by PCR and identify remaining hotspots, 2) examine the containment strategy of short-term mass drug administration in concert with long-term vector control to eliminate infections in detected hotspots, 3) support the wider use of primaquine against P. vivax hypnozoites by investigating human CYP2D6 polymorphisms and G6PD deficiency related to primaquine metabolism and safety, respectively, 4) create a local economic mechanism such as malaria free award to encourage changes in human behaviors towards self-protection against malaria infections, and 5) characterize the changes in genetic diversity of the last parasites and human anti-parasite immunity after malaria elimination. Innovativ program för att eliminera malaria från öar i Vanuatu, med speciell fokus på Plasmodium vivax. Plasmodium vivax:I Stillahavsområdet har utrotning av malaria att ta sig an de utmaningar som den höga andelen av Plasmodium vivax-infektioner utgör. Förekomsten av latenta och uthålliga P. vivax-hypnozoiter i levern gör denna art upp till fem år mindre mottaglig än P. falciparum-åtgärder för utrotning.Malaria på öarna i VanuatuÖarna ger möjlighet för naturliga ekologiska experiment och har stor potential för studier av förebyggande åtgärder (”intervention studies”) Vanuatu i Stillahavet med 68 bebodda öar skiljer sig språkligt åt. Trots olika koloniseringar har malaria troligen funnits sedan den första mänskliga bosättningen för 4000 år sedan [Kaneko et al. 1998].Aneityum-projektetAneityum, den sydligaste ön i Vanuatu är den belägen på gränsen av malariaöverföring i Stilla havet. För att lyckas behövde vi skräddarsy ett kontrollprogram för malariafrihet efter de lokala epidemiologiska förhållandena. Massutdelning av läkemedel (MDA) veckovis med chloroquine Fansidar och primaquine genomfördes för hela populationen på 718 invånare på Aneityum under nio veckor 1991. Samtidigt distribuerades insektsimpregnerade myggnät till hela befolkningen. Larvivorous-fisk inplanterades i ett stort antal spridningskällor på Anopheles farauti med stort samhällsengagemang. Periodisk malariaövervakning visade att P. falciparum efter MDA helt försvunnit och likaså P Vivax efter 1996.[Kaneko et al. 2000]. Frihet från malaria har sedan upprätthållits med undantag av ett P. vivax-utbrott 2002 [Kaneko et al. 2014]. En risk för utbrott  på malariafria öar förelåg på de södra delarna av Vanuatu efter den tropiska cyklonen Pam 2015. Emellertid visade undersökningar att inget fall tre månader efter cyklonen i motsats till den stora ökningen efter cyklonen Uma 1987 [Chan et al. 2017]. Aneityum-projektet demonstrerar långsiktigt hållbarhet av malariaelimineringen och visar för omvärlden att konceptet håller. Med resultatet från Aneityum som grund är vårt mål att utrota malarian på alla bebodda öar i Vanuatu under nästa decennium. Därför behöver vi ytterligare utveckla strategin för P Vivax-eliminering något som många malariadrabbade länder i Asien och i Stilla Havet söker efter.Vi vill att (1) etablera en robust övervakning av asymtomatiska och sub-mikroskopiska infektioner genom att introducera PCR för att upptäcka återstående ”hot spots”,(2) undersöka vad en strategi för MDA ska innehålla på kort sikt tillsammans med långsiktig vektorstyrning för att eliminera malariainfektioner i upptäckta ”hot spots”,(3 ) stödja en bredare användning av Primakin för radikal behandling mot Plasmodium vivax hypnozoiter genom att undersöka mänskliga polymorfismer relaterade till Primakin metabolism och säkerhet,(4) undersöka mänskligt beteende, samhällsengagemang och nyttan med att skapa utvecklingsmekanismer såsom belöningar för malariafrihet för att driva beteendeförändringar mot egenkontroll av malaria infektioner och(5) beskriva förändringar i mångfalden hos de sista parasiterna och människans immunitet efter malaria-elimineringen. För att genomföra detta vill vi etablera ett ”Malaria Elimination Center” i Vanuatus huvudstad, Port Vila. Centret blir ansvarigt för övervakning, strategier, utbildning av lokal personal, och ömsesidigt forskningssamarbete mellan Sverige, Vanuatu och Japan.