제목: 어머니의 억울한 죽음에 대해 아무도 책임을 지지 않습니다
카테고리: 보건복지
청원기간: 2021-09-01 ~ 2021-10-01
참여인원: 772

귀기관의 무궁한 발전을 기원합니다 너무 억울합니다 너무 억울하여서 청와대 국민청원에 청원하오니 2021년 1월 14일 전북대학교 병원 응급실에서 돌아가신 어머니의 사망당일 오전중 전주삼남재활병원 간호기록지 와 전북대학교 병원에 전원하여 기록된 의무기록사본증명서 응급실기록 을 신뢰할수 있는 의료기관에 의뢰 하여 주셔서 당시 환자의상태가 응급환자인지 응급환자가 가 아닌지 를 구별하여 밝혀주십시요 보건복지부 산하기관 한국의료분쟁조정중재원에 전북지방경찰청 (2021-******사건) 강력범죄 수사1팀에서 수탁 감정한 건에 관하여 응급환자가 아니다 라는 감정결과를 통보 받고 2021년8월27일 업무상과실치사 고소사건 불송치 결정 수사를 종결한다는 통지서를 받았습니다 유가족은 너무 억울 하여서 국민신문고 를 통하여 한국의료분쟁조정중재원에(2021의감***) 이의신청 하였으나 수탁감정 결과(수탁감정서)는 의뢰기관의 제출자료와 질의사항 범위 내에 한정된 것으로 민.형사 등 법률적 판단에 있어서 하나의 의학적 참고자료일 뿐이며 최종 법률적 판단은 법원 검찰 경찰 등 의뢰기관 에서 이루어짐을 알려 드립니다 의 답변내용 통보 받았습니다 너무나도 억울하여 어머니의 억울한 죽음에 관하여 청원을 하오니 유가족이 신뢰할 수 있는 기관에서 재수사 재감정 하여 주십시오. 한국의료분쟁조정중재원이 판단한 근거를 보면 전원할 때 시간에 기록된 자료만을 참고하고 있고 그 이전의 상황에 대한 고려는 전혀 없는 듯이 보입니다. 아래 내용은 사망당일 전주삼남재활병원 간호기록지와 전북대병원 의무기록사본증명서(응급실기록)를 요약한 내용입니다. 피진정인의 병원 *** 간호사가 작성한 간호일지(간호기록지)를 보면 사망당일 2021. 1. 14. 07:50경의 기록에 ‘아침식사 넘기지 못함’,‘general weakness'로 되어 있고, 망인의 혈압이 50/90 이었고 체온은 37도, 맥박수는 1분에 107회, 분당 호 흡수는 20회 이었고 당일 11:30경 기록에는 망인이 구토를 1회 한 것으로 되어 있고 당일 12:00경 기록에는 sp02(산소포화도) 86%로 떨어져 산소 공급을 분당 2리터에서 5리터로 늘렸고 환자의 상태가 M/S(운동/감각) drowsy(기면상태) 로 기록되어 있으며, 당일 13:56경 기록에는 오전 중에 U/O(소변량) 10cc(핍뇨)에 불과하였고 위의 기록 처럼 신장이 좋지 않은 환자에게는 산소포화도 감소와 소변량이 극히 적어 응급 상황이라는 의사선생님들의 조언을 들었습니다 위와 같은 응급상황에서 내과 전문의도 없고 전문의료시설도 갖추어지지 않은 재활병원에서 어머니의 더 나은 치료를 할 수 없는데도 상급병원으로 빠른 전원조치 하지 않아 3시간 이상을 방치 하였습니다. 당일 14:20경 기록에는 원장인 피진정인에게 확인 후 피진정인이 상급병원 전원을 지시하여 보호자에게 연락하였으며, V/S)110/70-107-20-37.65)-96% 로 체크된 것으로 기록되어 있으며 당일 15:11경 보호자인 ***이 병원에 도착하여 병원 구급차를 이용하여 전북대학병원 응급실로 전원하였습니다. 위 피진정인의 병원 *** 간호사가 작성한 간호기록지를 보면 명백히 응급상황 이고 전주삼남재활병원에서 전북대 병원으로 일반 외래환자로 전원을 하지 않고 응급실로 이송을 한 것을 보아도 응급상황인 것은 명백한 것으로 보입니다. 한국의료분쟁조정중재원의 수탁감정결과는 망인이 평소 만성질환자라 응급환자 가 아니라고 합니다. 그럼 한국의료분쟁조정중재원은 위의 내용과같이 만성질환자들은 응급환자가 아니라고하니 위급한상황에도 전문의도없고 전문의료시설도 갖추어지지 않은 재활병원에서 의사의 무지 로 상급병원에 전원도 못하고 조용히 천천히 기다리다 죽음을 맞이해야하는지요? 전원과정에서도 전원하는 상급병원에 연락을 취하지 않고 전원과정에서도 환자 옆에 의사, 간호사, 응급구조사도 탑승하지 않았으며 {피진정인은 응급의료관한 법률 제48조 응급구조사 등의 탑승의무 위반으로 전주시 보건소로 부터 업무정지7일 (과징금3,500,000원 으로 갈음)및 과태료40만원의 처분을 받아 피진정인이 응급의료에 관한 법률을 위반한 사실이 있습니다}. 전북대학병원 의무기록사본증명서 중 응급간호기록 1쪽을 보면, *** 간호사가 2021. 1. 14. 15:36에 요양병원 입원 중인 환자로 SPO2(산소포화도) 저하 소견이 보여 소견서를 가지고 ‘전원문의 없이 내원함’으로 기재하였습니다. 위 병원 응급실에 도착하여 응급실의 의료진에게 적절한 조치를 받기 전까지 급성신부전으로 인하여 산소포화도가 급격히 떨어지고 있는 망인에게 휴대용 산소호흡기를 부착하도록 조치를 취해야 함에도 8분간 이러한 조치를 취하지 않고 간이침대에 눕혀 대기하기 하는 과정에서 전혀 산소 공급이 되지 않도록 방치 하였습니다. 전북대학병원 의무기록사본증명서 중 응급간호기록 1쪽을 보면, *** 간호사가 2021. 1. 14. 15:36 내원 당시 m/s semi coma(반 혼수상태), O2 inhalation(산소 공급), fluid(링거액) 주입 안 되고 있는 상태임으로 기재하였습니다. 또한 응급실기록을 보면 2021. 1. 14. 15:36 삼남재활병원 진료소견에 재활치료중 산소포화도 감소와 weakness(약함) vomiting(구토) 등이 있다는 내용이 있습니다. 또한 응급실 진료의 *** 교수에 의하면 재활입원중 소변량 감소 호흡기능 저하 weakness(약함) vomiting(구토) 등으로 전원. 응급실 입구에서 SPO2(산소포화도) 80, 이후 산소공급으로 90으로 상승되었다고 적혀있습니다. 응급실 경과기록 진료의 *** 교수에 의하면 심정지 기간과 brain(뇌) CT 소견을 고려했을 때 저산소성 뇌손상 가능성이 높음이라고 적혀있습니다. 이는 전원과정과 응급실 대기시에 산소공급이 원활하지 않았음이 명백하다고 볼 수 있습니다. *** 교수의 외래재진기록을 보면 EGFR(사구체여과율) BUN(혈액요소질소) Creatinine(혈청크레아티닌) 값을 보면 전북대학교병원에서 2021.01.04.10:46에 측정한 값과 2021.01.14.16:37에 측정한 값을 비교해 보면 2021.01.04.에는 모든 수치가 정상이었던 반면 021.01.14.에는 급격히 안 좋아진 것을 볼 수 있습니다. 이를 보아도 응급환자였던 것은 분명해 보입니다. 2021.01.14.15:36 간호정보조사지를 보면 National early warning score가 20 으로 적혀 있습니다. score가 5 이상이면 사망가능성이 아주 높은 것으로 보고 있습니다. 응급실 도착당시 사망가능성이 아주 높은 상태로 나오는데도 응급환자가 아니라고 판단한 것은 도저히 납득할 수 없습니다. 이런 중대한 과실로 인하여 망인이 심정지에 이르러 사망하게 되었던 것이라는 의사선생님들의 의견이 있었습니다. 당시 망인이 건강 상태에 비춰 보았을 때 의사인 피진정인은 망인에게 위와 같은 적절한 조치를 취하지 않으면 심정지로 인하여 사망에 이를 수도 있는 결과 발생을 충분히 예견할 수 있었고 사전에 위 병원 응급실에 연락하여 적시에 응급조치를 받을 수 있도록 하거나 구급차에서 내리면서 망인에게 휴대용 산소공급 장치를 부착하여 대기하는동안 산소공급을 하도록 하였다면 이 사건과 같은 결과 발생을 충분히 회피할 수 있었다 할 것입니다. 위와 같은 피진정인의 과실은 같은 업무와 직무에 종사하는 일반적인 의사들의 통상적 주의의무를 표준으로 살펴보더라도 넉넉히 인정된다 할 것이고 이 사건 사고 당시의 일반적인 의학의 수준과 의료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려해 보더라도 피진정인의 업무상 과실은 인정된다 할 것입니다. 제가 처음에는 의학지식이 없어 전원과정만을 문제삼아 고소를 했는데 나중에 여러 곳에 진료기록을 확인을 해보니 전원과정 보다 더 심각한 문제가 어머니 사망 당일 오전 상태가 응급을 요하는 위중한 상황임을 알게 되어 오전 상황에 대한 조사를 해 달라고 전북지방경찰청 수사1팀 *** 경위, *** 경위에게 여러 차례 통화하여 사정을 하였고 네 번이나 우편등기로 진정서, 피진정인의 자기들의실수를 인정하는2건의 통화녹취록등을 제출했음 에도 수사를 더 이상 진행 하지 않은 것으로 보이고, 한국의료 분쟁 조정 중재원은 제가 처음 제기한 고소장에 대한 것으로만 감정한 것으로 보입니다. 한국의료분쟁조정중재원의 감정서 3페이지를 보면 전북대학교 응급실 간호사의 참고인 진술조서에는 산소포화도가 98%까지 상승하였다고 진술했다는 내용이 나오는데 의무기록사본증명서 어디에도 그런 기록이 나오지 않습니다. 제가 여러 방면으로 알아보니 의무기록사본증명서에 나오지 않는 자료는 인정되기 어려운데도 이를 근거로 의무기록사본증명서에도 없는 내용을 포함하여서 응급이 아니라는 판단한 것은 개탄을 금치 못할 사항입니다. 저는 어머니가 억울하게 돌아가셨다고 생각합니다 그런데 아무도 책임을 지지 않습니다 어머니의 사망당일 간호기록지와 응급실 진료의기록지, 간호사정보사지등 작성된 기록들이 응급상황 의 응급환자인지 를 꼭 밝혀 주시길 유가족들은 간절히 소망 합니다 다시 한번 간곡히 어머니의 죽음에 대한 엄정한 재감정과 재수사를 부탁 드립니다. [본 게시물의 일부 내용이 국민 청원 요건에 위배되어 관리자에 의해 수정되었습니다]