제목: 군장병 사망 아데노바이러스 폐렴 대책이 필요합니다
카테고리: 외교/통일/국방
청원기간: 2019-03-08 ~ 2019-04-07
참여인원: 8

군장병들에게 아데노 바이러스 백신 접종을 해주세요. 저는 20대 두아들의 아버지입니다. 큰아들은 화천 최전방에서 만기전역 했고 작은 아들은 현재 철원 전방 부대에서 근무중입니다. 국방의 의무를 최전방에서서 충실히 이행하는 아들들에 모습에서 무한 자부심과 자랑으로 생각하고 살아가고 있었습니다. 그런데 작은 아들에게 생각지도 않은 일이 생겨서 이렇게 청원해봅니다. 앞으로 아들이 태어나거나 아직 군대에 가지않은 가족들에게 꼭 알리고 싶은 일입니다. 우리 작은 아들은 군에서 최전방 근무후 2019년 1월 휴가를 나와서 7일만에 아데노바이러스 급성 폐렴로 응급실에서 바로 중환자실에 입원 14일간 사경을 혜매여 생사를 넘나드는 병마와 사투를 벌였습니다. 병명은 아데노바인러스 페렴 이었고 급격하게 급성호흡기증후군으로 발전하여 산소호흡기로도 감당이 안되어 에크모 (허벅지 정맥 3곳에서 피를 뽑아서 이산환탄소는 제거하고 산소를 공급해서 다시 몸속으로 피를 넣어주는 장비) 라는 외부 호흡장치 까지 몸에 시술하여 겨우 고비를 넘기고 정말 천신만고 끝에 다행스럽게도 병마을 이기고 빠른 회복으로 지금은 병원에서 요양중입니다. 당시 담당 의사와 중환자실 센터장 는 치사률을 50%로 보고 초기 집중 치료에 최선을 다했다고 했습니다. 발병 초기 당시 증상은 감기와 비슷해서 A형 독감 검사등은 음성으로 나왔으나 예방 차원에서 A형독감 백신을 맞았으며 별다른 효과가 없었고 고열에 심한기침이 지속되어 급히 응급실에 가서 검사한 결과 폐렴이 급속히 진행되어 있었습니다. 발병3일만에 너무나도 급속히 진행되어 시간시간 마다 아들상태가 악화 되는 모습이 눈으로 확연히 보일 정도였습니다. 아데노 바이러스는 발병시에는 특별한 치료제가 없으며 아들 스스로가 면역력을 키워서 이겨내야 하는 상황 이였습니다. 그나마 희귀의약품 시도포비아라는 항바이러스제가 일부 효과가 있다고 알려저 있으나 아직 의학적으로는 정립 되지는 않았다고 하지만 한가닥 지푸라기라도 잡는 심정으로 초기 치료에 투여 하였습니다. 시도포피아는 희귀 의약품으로 불류되어 대학병원에서 조차도 구비되어 있지 않아서 한국 희귀의약품관리센터 라는 곳에서 현금으로 직접 구매 하여 퀵으로 약품을 받아서 사용 할수 있었습니다. 이렇듯 아데노바이러스 페렴은 환자본인의 사망의 대한 엄청난 공포. 의료진들의 절실함과 밤낮을 가리지 않는 수고를 통한 치료에도 불구하고 치사률이 사례별 약간에 차이는 있지만 굉장히 높은 것으로 알려저있습니다. 정말로 운이 좋아서 우리아들은 휴가중 발병 대학병원에서 빠른 진단과 투약등이 주요해서 살수있었습니다. 만약 우리아들이 군에서 발병했다면 굉장히 슬픈 결과가 발생할수도 있었습니다. 제가 아들 발병당시와 후에 계속 아데노바이러스관련 자료를 확인하고 우리군의 입장 및 대응을 찾아보았습니다. 물론 미진한 부분도 있지만 앞으로 군대가야할 아들들을 생각하며 더 건강하고 안전한 환경에서 국방의 의무를 다하며 생활 할수 있도록 하는 마음으로 청원 합니다. 매년 겨울 우리 아들 둘다 최전방이라서 그런지 항상 감기에 시달리며 하소연을 하였습니다. 이번에 저도 알게된 거지만 매년 전체장병의 60%이상은 감기를 경험하며 바이러스에 의해 감염됩니다. 특히 동절기 신병들의 경우 80% 감기에 걸린채 훈련을 받고 있는것으로 알고있습니다. 우리 아들 두명모두 동절기 입소하여 감기로 엄청나게 고생했던 것이 생각납니다. 이러한 환경속에 바이러스 감염으로 감기 환자가 많아지면 폐렴으로 환자도 많아지고 그중은 사망자도 나올 수밖에 없을겁니다. 혹시 스페인 독감을 들어보신 분들이 계실겁니다. 1차 세계대전 말이던 1918년 독감이 유행하여 2,500만명여명이 사망을 일으킨걸로 추정되며 주로 군인을 중심으로 발병되었습니다. 그후로 각 국가들은 장병의 감염병 예방에 특히 신경쓰고 있는 것입니다. 특히 미군은 한국군과 유사한 아데바이러스로 인한 감기로 1950~60년대 큰 고통을 겪었는데, 부대 병사 20%가 입원하고 60% 입원까지는 안니더라도 심한 감기몸살로 훈련을 받을수 없을수 없어 20%만이 제대로 훈련을 받았다고 합니다. 이후 미군은 예방백신을 개발하여 접종후 아데노바이러스 감염이 살아 졌다가 최근 또다시 발병 다시 백신 접종을 시행 하는걸로 알고 있습니다. 그러나 아직 우리군은 이렇다할 대책은 없으며 국방부에서도 심각성을 인지 하는지는 모르겠지만 백신을 검토중이라는 뉴스는 있습니다. 매년 2~3명의 우리장병은 아데노바이러스 페렴으로 사망 하고있습니다. 우리 대한민국군도 빨리 백신 계발을 하여 장병들에게 안전한 환경에서 신성한 국방의의무를 다할수 있었으면 합니다. 미군백신 투여시 1인당 20만원 정도 라고 합니다. 연간 500~600억 정도 소요 되겠지만 그렇다고 예산 문제라고 매년 일어나는 사망사고를 이렇게 보고만 있을수 없지 않겠습까? 우리의 아들들은 적지 않은 시간동안 국민의 생명과 재산을 지키며 어렵고 힘든 여건 속에서도 묵묵히 맏은봐 소임을 다하고 있는데 국가에서 확률적으로 소수의 사망이라고 별수롭지 않게 생각하며 충분히 살릴수 있는 생명을 소극적인 대처 한다면 누가 국방의 의무를 신성하다고 하며 입대를 하겠습니까? 이것은 국가의 직무유기이며,방임입니다. 저는 항상 생각 했습니다. 우리 아들들 입대할 때 건강하던 그모습 그대로 제대하면 그것으로 만족 한다고 생각 했습니다. 첫째 아들은 허리 디스크르 얻어서 제대를 했습니다. 둘째 아들은 아직도 병원에서 요양 중입니다. 앞으로 군대에 입대할 자녀를 둔 부모님들꼐서는 제 작은 소망이 당연하게 되도록 함께 청원 부탁드립니다. 끝으로 및에 글은 참고 자료 사례 요약입니다. 밑 사례1,2 중 사례2는 국군수도통합도병원 아데노마이러스 페렴 사망 사례임. 아데노바이러스:1형으로부터51형까지있음, 혈청형의 의해 기도염이나 결막염,방광염,발진등 이으킴, 1~5형,7형 등에 의한 가도염은 온대지방에는 가을부터 초봄을 거친 후 추운 계절에 많이발병 열대지방에서는 우기에 비교적 시원한 시기에 발생이 많음. 미국의 경우 군인은 신병들 사이에 4형,7형에의한 ARD(급성호흡기질환) 겨울철 주로 발생하며 미국 신병 조사대상 연구로는 4형에 대해서는66.0% 7형에 경우 72.6% 신병이 발병막을만한 면역력이 없음 14형이 중증의 호흡기 감염증을 일으키며 미국에서 보고 되었음. (사례1) *신병훈련소의 군인에서 발생한 아데노바이러스 55형 폐렴* 고려대학교 의과대학 1감염내과학교실, 2소화기내과학교실 윤진구1·이샘나1·이정민2·노지윤1·송준영1·정희진1·김우주1 아데노바이러스 감염은 주로 경한 임상경과를 보이지만 건강한 소아와 성인에서 중증 감염으로 나타나는 경우가 있다.중증 아데노바이러스 감염은 주로 아데노바이러스 5, 7, 14그리고 21형과 연관된 것으로 알려져 있으며 특히 군훈련소를 중심으로 발병하는 경우가 많다[1]. 아데노바이러스 55형은 2010년에 명명되었으며 2005년부터 중국, 터키 및 싱가포르 등지에서 유행이 있었던 것으로 알려져 있다. 이후 중국등지에서 산발적으로 아데노바이러스 55형에 의한 폐렴 환자들에서 보고되고 있으며 중증 폐렴으로 진행한 경우도 있다[2]. 현재까지 한국에서는 아데노바이러스 55형으로 인한폐렴은 보고된 예가 없다. 이에 본 증례에서는 신병훈련소에서 발생한 아데노바이러스 55형에 의한 폐렴 환자의 임상경과를 다루었다. 증 례 환자는 20세 남성으로 2주 전부터 시작된 기침, 열감 및 운동시 호흡곤란으로 입원하였다. 2007년경 수부골절로 수술한 이외에 특이병력은 없었으며, 내원 한 달 전 3일간 부산 여행 을 다녀온 적이 있고 이후 군에 입대하여 신병훈련소에서 훈련 중이었다. 6일 전 증상이 악화되어 타 병원에 입원하여 항생제 치료를 하였으나 호전되지 않아 내원하였다. 환자는 입소 전 인플루엔자 백신을 접종하였다고 하였다.입원 당시 혈압은 140/80 mmHg, 체온은 39.1℃였으며 맥박 108회/분, 호흡수 18회/분이었다. 1년 전부터 하루 1, 2개피씩 담배를 피운다고 하였으며 증상이 있은 뒤로 체중이 4 kg감소하였다. 인후두부 발적 및 편도선비대가 동반되어 있었으나 백색반(whitish plaque)은 관찰되지 않았고, 흉부 청진상심잡음은 없었으나 우측 하부 호흡음이 감소되어 있었고 수포음이 들렸다. 혈액 검사상 혈색소 12.9 g/dL, 백혈구수 5,400cell/μL, 혈소판수 201,000 cell/μL, serum glutamic oxaloacetictransaminase 88 IU/L, serum glutamic pyruvic transaminase 29IU/L였으며, C-reactive protein 226.12 mg/L, erythrocyte sedimentation rate 60 mm/hr, procalcitonin 0.85 ng/mL로 증가되어있었다. 흉부 X-선 및 흉부 단층촬영상 우측 하부를 중심으로경화(consolidation)가 있어 엽성 폐렴(lobar pneumonia)이 의심되었다(Fig. 1 and 2). 이에 지역사회 획득 폐렴에 준하여 항생제 치료를 시작하였으나 입원 시기가 2월이었고 환자가 훈련소에서 집단생활 중이었으므로 인플루엔자 및 마이코플라즈마 폐렴 등 비정형 폐렴에 대한 검사도 시행하였다. 타 병원 에서 ceftriaxone과 azithromycin을 3일 투여 후 azithromycin을levofloxacin으로 변경하여 3일 투여하였으며 본원 입원 후에도 ceftriaxone 2 g/day와 levofloxacin 750 mg/day를 유지하였다. 인플루엔자 신속 항원 검사 및 마이코플라즈마 IgM, IgG항체 검사는 음성이었으나 인플루엔자 감염을 배제할 수 없어 peramivir (intravenous 300 mg)를 1회 투여하였다.내원 2일 뒤 시행한 기관지내시경 검사상 기관지 전체의경한 충혈 및 염증반응이 있어 바이러스성 기관지염이 의심되었고 우하부 기관지의 객담으로 인한 폐색 소견이 관찰되었다. 객담그람염색 및 배양에서 균은 검출되지 않았으나 객담 및 기관지폐포 세척검체(bronchoalveolar lavage fluid)로 시행한 호흡기바이러스 polymerase chain reaction 검사에서 아데노바이러스가 검출되어 원인 병원체로 생각되었다. 환자의 증상 및 혈액 검사, 흉부 X-선 결과가 호전 추세를 보여(Fig. 1) － Jin Gu Yoon, et al. Adenovirus genotype 55 pneumonia －- 367 -항바이러스제는 추가하지 않고 항생제를 유지하였으며 ceftriaxone 11일, levofloxacin 9일 투여 후 퇴원하여 군에 복귀하였다. 아데노바이러스 유전자 분석 결과 55형으로 확인되었다. 고 찰 아데노바이러스는 중증 감염을 일으키는 경우가 많지 않지만 군훈련소나 학교에서의 발병이 종종 보고된다. 전파는주로 호흡기 비말이나 분변-경구 경로를 통해 이루어지며, 단체생활을하며 밀접한 접촉이 이루어지므로 광범위한 확산및 집단적인 감염을 일으키는 것으로 여겨진다[1]. 본 증례의환자도 신병훈련소에서 감염된 것으로 보이며 무증상 감염이나 경한 증상으로 앓고 지나갔을 경우를 포함하면 다수의 감염자가 훈련소에서 발생했을 가능성이 있다. 실제로 군대에서 발생하는 폐렴의 대부분(79.3%)이 아데노바이러스에 의한것이라는 연구도 있으며 중증 폐렴 및 사망으로 진행하는 사례도 알려져 있다[3,4].아데노바이러스로 인한 폐렴의 치료법은 정립되지 않았으나 ribavirin, 면역글로불린 등의 치료제가 이용되어 왔고 최근 cidofovir가 특히 자가조혈모세포이식 환자에서 효과를 보인다는 보고가 있다[5]. 국내에서도 성인의 아데노바이러스폐렴에 cidofovir가 효과가 있었다는 증례가 있으나[6] 현재국내에서 cidofovir가 시판되지 않아 희귀의약품센터에서만구입할 수 있고 신독성의 위험이 있어 일반적인 치료에 반응하지 않는 중증의 아데노바이러스 폐렴에 투여를 고려해 볼수 있을 것으로 생각된다. Cidofovir는 신기능이 양호할 경우유도요법으로 5 mg/kg을 주 1회 충분한 수액과 경구 probenecid를 함께 2주간 정주하며 이후 유지요법으로 임상적인 호전을보일 때까지 2주에 1회씩 동용량을 투여한다[7].본 증례의 경우는 호전 경과를 보여 항바이러스제를 투약하지 않았으나 기관지폐포 세척검체에서도 원인균이 발견되지 않아 세균에 의한 단독감염 및 혼합감염의 가능성은 떨어진다고 볼 수 있다. 그러나 타 병원에서 6일간 항생제를 투여하여 세균과 아데노바이러스 감염이 동반되었을 가능성을배제할 수는 없다. 검출된 아데노바이러스는 55형으로 확인되었으며 현재까지 한국에서 증례로서 보고된 바는 없다. 국내 소아에서는 아데노바이러스 3형(37.7%)과 7형(23.9%)이 주로 유행하며 성인에서도 아데노바이러스 3형 및 6형, 7형 감염이 보고되고있다[8,9]. 그러나 2005년 이후로 중국 등지에서는 아데노바이러스 55형이 산발적인 유행의 중요한 원인으로 보고되고있으며 소아에서 검출되는 아데노바이러스의 3.1%를 차지하는 것으로 나타난다[2]. 또한 다른 혈청형에 비해 pneumoniaseverity index 점수가 높았고, 일반적인 폐렴과 비교해 중증도가 낮지 않은 것으로 파악되고 있다[10]. 아데노바이러스 55형의 유입경로 및 시기는 명확하지 않지만 이미 국내에도 확산되어 유행을 일으켰을 가능성도 있으며, 이에 대해서 좀더다수의 폐렴 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것이다.최근 아데노바이러스 폐렴의 중요성이 군부대를 중심으로 부각되어 역학 및 혈청학적 연구가 국내에서도 진행되고 있다. 국내외의 교류가 활발해지면서 다른 국가에서 유행하는아데노바이러스 유전형이 국내에 유입되었을 가능성도 있을것이다. 따라서 국내 아데노바이러스 역학에 대한 큰 규모의연구가 필요할 것으로 보인다. 훈련소 등의 단체 생활지에서도 아데노바이러스의 유행을 막기 위한 손 씻기, 기침 예절준수 등 개개인의 위생 관리뿐만 아니라 유행의 조기 발견과적절한 치료가 중요할 것이다. 중심 단어: 아데노바이러스; 폐렴; 군인 (사례2) *서론 Society for Chemotherapy* 아데노바이러스(adenovirus)는 주로 소아에서 호흡기감염, 위장관염, 각결막염을 유발하며 감염의 80% 이상이 4세 이전에 발생한다[1]. 아데노바이러스 감염의 임상 경과는 매우 다양하지만 대부분의 경우 자연 호전되는 경과를 보이며 고형장기이식이나 조혈모세포이식 환자, 인간면역결핍바이러스(human immunodeficiencyvirus) 감염 환자와 같은 면역저하 상태에서는 파종성 감염(disseminated infection) 양상의 중증 아데노바이러스 감염을 일으킨다[2-4]. 건강한 성인에서 중증 아데노바이러스 감염은 드물지만 군 훈련소나 의료기관에서 아데노바이러스 유행과 관련한 중증 감염사례가 알려져 있다[5-7]. 외국의 보고에 의하면 훈련병은 아데노바이러스 감염의 고위험군으로 군입대 후 초기 훈련소 입소 기간 동안 약 10%에서 아데노 바이러스에 감염되며, 폐렴으로 진단받은 환자의 90%는 아데노바이러스가 원인이었다[8, 9]. 국내 연구로는 훈련병에서 급성호흡기질환자의 아데노바이러스 분리율이 61%로 매우 높게 보고되었으나 아직까지 군인에서 아데노바이러스 감염과 관련된 중증 감염 사례는 알려지 지 않았다[10]. 저자들은 최근 군병원에서 아데노바이러스 감염에 의한 중증 감염 및 사망례를 경험하였고 이들의 임상양상에 관하여 보고하고자 한다. 재료 및 방법 본 연구는 2011년 1월부터 2012년 3월 사이 국군수도병원 중환자실에 입원하여 중증 폐렴으로 치료받은 환자를 대상으로 폐렴의 원인균에 대해 후향적으로 조사하였다. 중증 폐렴의 정의는 폐렴 치료기간중 나타난 호흡부전과 관련하여 기계환기(mechanical ventilation)가 필요하였던 경우로 하였다. 이중에서 아데노바이러스가 폐렴의 원인인 환자들의 역학, 임상양상 및 예후에 대한 자료를 수집하였다. 폐렴의 원인을 확인하기 위해 입원 직후 객담배양검사, 혈액배양검사, 혈청Mycoplasma pneumoniae 및 Chlamydia pneumoniae 항체검사, 소변에서 Streptococcus pneumoniae 항원, Legionella pneumophila항원 검사, 비인두 흡입물 혹은 유도객담 검체로 호흡기바이러스 다중핵산증폭검사(multiplex polymerase chain reaction, multiplexPCR) 검사를 시행하였다. 그리고 기관내삽관(endotracheal intubation) 후에는 기관지폐포세척액(bronchoalveolar lavage fluid)이나 기관지흡입물(bronchial aspirates) 검체로 세균 배양검사와 호흡기바이러스 다중 핵산증폭검사(multiplex-PCR)를 다시 시행하였다. 호흡기바이러스 다중 핵산증폭검사(multiplex-PCR)는 MagicplexTMRV test (Seegene®, Seoul, Korea)를 이용하여 12가지 종류의 바이러스에 대한 검사가 이루어졌다. 검사에 포함되는 호흡기 바이러스는 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스(influenza virus) A형, B형, 파라인플루인자 바이러스(parainfluenza virus) 1형, 2형, 3형, 호흡기 세포융합 바이러스(respiratory syncytial virus) A형, B형, 코로나바이러스(coronavirus) 229E형, OC43형, 리노바이러스(rhinovirus) A형, 메타뉴모바이러스(metapneumovirus) 이었다. 결과 연구기간 동안 폐렴으로 진단받아 중환자실에 입원하였던 환자는모두 46명이었으며, 이중 기계환기 치료가 필요하였던 중증 폐렴 환자는 9명이었다. 9명의 중증 폐렴 환자 중에서 아데노바이러스 폐렴으로진단받은 환자는 6명이었고, 나머지 환자들 중 2명은 마이코플라즈마 폐렴과 호산구성 폐렴으로 진단되었으며 다른 1명은 세균성 폐렴이 의심되었으나 원인을 확인할 수 없었다. 이들 6명의 역학적 특징, 임상 양상 및 예후는 Table 1에 요약하였다. 증례 5의 경우 초기 비인두 흡입물검체로 시행한 호흡기바이러스 다중 핵산증폭검사(multiplex-PCR)결과는 아데노바이러스와 리노바이러스의 동시 감염이었으나, 기관지 폐포세척액(Bronchoalveolar lavage fluid)에서는 아데노바이러스만확인되었다. 세균과 바이러스의 동시 감염은 없었다. 아데노바이러스폐렴으로 진단받은 환자들은 모두 초기 비인두 흡입물 혹은 유도객담검체로 시행한 호흡기바이러스 다중 핵산증폭검사(multiplex-PCR)에서 아데노바이러스가 확인되었고, 이후 하기도 검체에서도 아데노바이러스를 확인할 수 있었다. 1. 역학적 소견 아데노바이러스 폐렴으로 진단받은 6명의 평균연령은 22.2±0.9세이었다. 환자 발생시기는 겨울과 여름으로 1월과 2월에 발생한 경우가4명이었고, 2명은 7월에 발생하였다. 발생장소에 따라 환자를 분류하였을 때 3명(증례 3, 4, 5)은 군입대 후 기초군사훈련을 받는 훈련소에서 발생하였다. 증례 6은 군입대 4개월째 근무지역을 옮겼고 새로운 장소에서 5일 째 증상이 발생하였으며, 증례 1은 훈련소에서 기초군사훈련을 마친 후 15일째 발생하였다. 증례 2는 군입대 후 10개월이 지난 상태였으며 질병 발생 전 거주지역의 변화는 관찰되지 않았다. 여섯명의 환자 중에서 아데노바이러스의 유행으로 추정할만한 지역 및 발생시기의 연관성은 찾을 수 없었다. 2. 임상적 특성 환자들은 초기 임상 증상으로 모두 발열과 기침을 주증상으로 내원하였으며, 주로 객담(66.7%), 호흡곤란(66.7%) 흉막성 흉통(50.0%)을 호소하였다. 일부 환자에서는 상부호흡기감염으로 인한 인후통(33.3%)이나 위장관염으로 인한 설사(33.3%) 및 오심(16.7%)과 같은증상이 함께 관찰되었다. 폐렴 외의 임상증상을 보인 경우는 2례가 있었다. 증례 1의 경우 입원시 폐렴과 급성신부전, 결막염이 동시에 관찰되었으며 입원 중 심근병증이 확인되어 파종성 감염이 의심되었다. 증례 6의 경우 입원 시에는 폐렴으로 진단되었지만, 입원 3일째 폐렴 외에 심근염이 확인되었고 발병 8일째 다발성 장기부전으로 사망하였다. 사망 후 부검을 하지는 않아 병리 소견을 알 수는 없었지만 입원시 폐렴으로 진단 후 심근염, 급성신부전으로 진행하는 임상소견을 보여 파종성 아데노바이러스 감염으로 추정되었다. 3. 혈액검사 및 영상학적 소견 혈액검사 결과는 입원 초기 검사에서 혈소판감소가 83.3% 가장 흔한 이상이었으며, 백혈구감소를 보이는 경우도 66.7%이었다.흉부 영상검사에서는 세균성 폐렴과 유사하게 기강경화(airspaceconsolidation)로 보이는 경우가 66.7%로 가장 많았다(Fig. 1). 바이러스 폐렴에서 일반적으로 관찰되는 양폐하에 미만성 침윤(diffuseinfiltrates) 형태는 33.3%였으며, 흉수가 동반된 경우도 66.7%이었다 (Table 2). 4. 치료 및 예후 환자에 투여되는 치료제는 발생시기와 관련이 있었다. 겨울철에발생한 4명의 환자는 입원 초기 경험적 치료제로 oseltamivir 혹은peramivir가 투여되었다. 여름철에 발생한 환자에게는 입원 초기 경험적 항생제만 사용되었으며, 증례 3에서만 입원 7일째부터 아데노바이러스 폐렴으로 진단받고 항바이러스제로 cidofovir가 추가로 투여되었다. 중증 아데노바이러스 폐렴으로 관찰된 6례 중 사망한 경우는 3례(증례 6)였으며, 다른 2례는 폐렴 후 2차 합병증으로 사망한 경우였다. 사망의 원인을 살펴보았을 때 증례 3의 경우 폐렴에서 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome)으로 진행되어 폐섬유화(pulmonary fibrosis)으로 폐이식을 받았으나 기관지흉막루(bronchopleural fistula) 및 농흉으로 발병 105일째 사망하였다. 증례 4는 급성호흡곤란증후군으로 기계환기 치료 중 이차적 인 세균성 폐렴에 의한 패혈증으로 발병 32일째 사망하였다. 이 환자는 소아시절 반복적인 폐렴 및 뇌수막염으로 저감마글로불린혈증(hypogammaglobulinemia)로 진단받은 과거력이 있는 면역저하 환자였다. 고찰 아데노바이러스에 의한 급성호흡기 질환은 군인에서 열성질환의 주요 원인으로 알려져 있으며, 특히 훈련병의 경우 집단 생활을 시작하고, 기초군사훈련과 관련한 스트레스로 인해 고위험군으로 알려져 있다[11, 12]. 아데노바이러스는 주로 비말로 전파되어 무증상 보균자는수주에서 수개월까지 보균상태가 지속된다. 이러한 보균상태의 훈병은 다른 지역으로 이동하면서 아데노바이러스 유행을 퍼트리게 된다[1]. 이번 연구에서도 중증 아데노바이러스 폐렴 환자의 50%가 훈련병으로, 이미 훈련소에서 아데노바이러스 유행이 있을 것으로 생각되었다. 훈련소가 아닌 장소에서 발병하였던 환자도 질병 발생시점을 고려한다면 무증상의 아데노바이러스 보균자가 다른 장소로 이동한 후여기에 노출된 군인들에게 질병이 발생하였을 것으로 추정된다.아데노바이러스는 주로 겨울, 봄, 초여름에 유행하는데 산발적인 감염은 계절에 관계없이 발생이 가능하다[13, 14]. 성인에서는 3, 4, 7형이폐렴을 잘 일으키는데 특히 7형은 다른 혈청형(serotype)에 비해 병독성이 높아 치명률은 20%에 달한다[13]. 국내 연구결과는 소아 아데노바이러스 감염 환자에서 3형(37.7%)과 7형(23.9%)의 분리율이 높았고 훈련병의 경우 급성호흡기질환자 중 아데노바이러스 분리율이 61%였으며 모두 7형이었다[10, 15]. 이번 연구에서 아데노바이러스 혈청형은 결정되지 않았지만 여름철에 발생한 2명의 환자의 경우 모두 사망하였고 훈련병 시절 발생한 것으로 보았을 때 아데노바이러스 7형에 의한 감염 가능성이 높다고 생각된다.이번 연구에서 중증 아데노바이러스 폐렴으로 인한 치명률은 50%였다. 이는 외국의 증례보고 결과와 유사하다. 아데노바이러스 폐렴의경우 다른 바이러스성 폐렴에 비해 진행 경과가 빠르며 뇌수막염, 심근염 형태의 파종성 감염이나 중증 호흡부전이 발생하는 경우 50% 이상의 치명률을 보이는 것으로 알려져 있다[1, 16]. 따라서 아데노바이러스 폐렴의 치료에 대한 여러 방법이 모색되고 있으며 ribavirin, 면역글로불린, cidofovir 등이 효과가 있다는 보고가 있지만 현재까지 그 치료방법이 정립되지 못한 상태이다. 그러나 Cidofovir의 경우 뉴클레오티드 유사체(nucleotide analog) 계열의 항바이러스제로 체외실험에서 아데노바이러스에 대한 항바이러스 효과가 우수하며 중증면역저하환자의 침습성 아데노바이러스 감염에서는 초기에 cidofovir를 투여하는 경우 사망률을 줄이는 것으로 보고되었다[17, 18]. 본 증례에서 겨울철에 발생한 환자들은 입원 초기부터 항바이러스제로 oseltamivir 혹은 peramivir가 투여되었다. 이는 계절 인플루엔자가 유행하는 시기에는 입원 초기부터 바이러스성 폐렴이나 이차 세균감염이 합병된 바이러스성 폐렴으로 판단하였기 때문에 항바이러 스제를 투여하였다. 그러나 폐렴으로 중환자실에서 치료받은 46명의환자 중 인플루엔자가 원인인 예는 없었다. 아직까지 국내에서 아데노바이러스 폐렴으로 인한 건강한 젊은 성인의 사망 사례가 보고된 적은없지만 훈련병에서 급성호흡기질환자 중 아데노바이러스의 높은 분리 율은 과거에도 아데노바이러스로 인한 중증 감염 및 사망환자가 있었다는 것을 시사한다. 다만 최근 들어서는 호흡기바이러스 다중 핵산증폭검사(multiplex-PCR)가 가능하게 되면서 바이러스 질환 진단의 민감도가 높아졌고 군진의학 측면에서는 폐렴의 증가로 원인 병원체를 밝히기 위한 관심이 더욱 증가하게 된 것이 다른 외국의 보고와 유사한사례가 밝혀진 이유로 생각된다. 따라서 군인에서 발생한 중증 폐렴의경우 아데노바이러스가 훈련병들에서 급성호흡기질환의 가장 흔한 원인으로 이미 알려져 있고, 이번 연구 결과에서도 중증 폐렴의 주요 원 인이었음을 감안한다면 제한적으로라도 초기부터 아데노바이러스에대한 적극적인 항바이러스 치료를 고려해야 할 것으로 생각된다.미국군에서는 아데노바이러스에 의한 급성호흡기질환이 질병의 주요 원인으로 알려지면서 1971년부터 훈련병을 대상으로 아데노바이러스 4형과 7형에 대한 경구 생백신이 사용되었다[19]. 백신 도입 후 미국군에서 아데노바이러스 유행은 급격히 감소하였지만 1996년 백신 생산이 중단되었고 2000년부터 다시 아데노바이러스 감염과 관련된 사망 사례가 증가한 것으로 알려졌다[20]. 현재 아데노바이러스 4형과 7형에 대한 2세대 경구 생백신이 개발되어 미국 식품의약품안전청의 승인인 후 2011년 10월부터 아데노바이러스 백신이 미국군에서 다시 사용되기 시작하였다[21]. 국내에서는 군인에서 아데노바이러스 유행이아직까지 알려지지 않았지만 이번 연구 결과를 보았을 때 외국의 경우와 비슷한 유행이 있을 것으로 예상된다. 아데노바이러스 감염에 효과적인 치료제가 없는 현실을 고려한다면 고위험군인 훈련병들을 대상으로 한 백신 도입에 대한 검토가 필요하다. 그러나 백신 도입에 필수적으로 고려되어야 할 군내 아데노바이러스의 질병부담 자료나 혈청형에관한 연구가 부족하다.본 연구의 제한점은 아데노바이러스로 인한 중증 폐렴 환자들의 혈청형을 확인하지 못했다는 점이다. 이는 군진의학 분야에서 아데노바이러스로 인한 중증 감염의 사례가 있었지만 아직까지는 질병부담의주요 원인이라는 인식이 부족하여 혈청형에 대한 추가검사가 없었기 때문이다. 따라서 향후 아데노바이러스 감염 환자를 중심으로 혈청형을 확인하는 노력과 함께 훈련병을 대상으로 급성호흡기질환에 대한감시와 아데노바이러스 유행 여부에 대한 연구가 필요하겠다.