제목: 인공호흡기의 무호흡 알람을 설정하지 않아 아들이 사망하였습니다 *** 병원은 왜 그시각 아들이 사망 할 수 밖에 없었는지 진실된 답변을 듣고 싶습니다
카테고리: 인권/성평등
청원기간: 2021-12-28 ~ 2022-01-27
참여인원: 486

아들은 언제든지 사망 할 수 있는 사람이었고 그 시각 사망한 것은 이상하지 않고 당연하다는 겁니다 그리고 **** 병원은 환자 치료나 절차상 문제될 게 없다고 합니다 살고 싶다는 아들의 말에 아버지로서 아들에게 지켜주겠다고 약속 했습니다 그러나 아들을 지켜주지 못하였습니다 아들과 함께한 22년의 시간이 주마등처럼 가슴을 스쳐갑니다 그때는 몰랐는데 아들과 같이한 시간들은 행복이었고 희망이 가득하였습니다 이제는 아들의 빈자리를 부정하고 항상 함께 있을 거라고 마음을 다 잡고 보낸시간이 햇수로 만 2년반이 흘러 갔습니다 하지만 우리 가족은 많은 후회와 가슴을 저미는 아픔과 눈물로 지새운 시간들이었습니다. 현실을 부정 하고푼 마음에 기억마져 희미해져가고 일상생활을 하지 못할 정도로 우울하고 모든게 힘든 나날을 보내고 있습니다. 그 시간을 돌려 줄 수만 있다면 내 영혼마져 팔 수 있습니다. 그 시간을 돌려 줄 수만 있다면 내 목숨과도 맞 바꿀 수 있습니다. 인고의 시간이었고 후회의 시간이었고 참회의 시간이었습니다. 아들이 없는 현실에서 병원과의 다툼은 무의미합니다 하지만 다시는 우리 아들과 같은 고귀한 생명이 의료진의 오만과 한순간의 과실로 무너져 내리지 않았으면 하는 바램으로 잘잘못을 따지기로 하였습니다 하지만 개인이 ***병원을 상대로 하는 다툼은 현실적으로 커다란 장벽이었습니다 다툼에서 이기겠다는 심정보다는 환자의 생명을 대하는 ***병원의 환자관리 대응 매뉴얼과 기본과 원칙을 지키지 않은 의료진의 일탈로 환자의 생명을 잃을 수 있다는 경각심을 의료진에게 각인시키고 싶었습니다 ***병원과 담당의료진에게 묻고 싶습니다. 전문 지식과 경험을 가지 의료진은 당일 아들의 사망에 대하여 아들은 언제든지 사망 할 수 있는 사람이었고 그 시각 사망한 것은 이상하지 않고 당연하다는 겁니다 의료진으로서 진실이 무엇인지를 양심에 묻고 싶습니다 그동안 치료를 잘못하였다는 것이 아닙니다. 치료는 의료진의 고유의 영역이고 의료진의 치료 목적의 판단을 믿습니다. 하지만 치료과정에서 병원측의 환자관리 메뉴얼이 제대로 이행 되었는지, 기본과 원칙이 제대로 지켜졌는지 묻고 싶습니다. 병원은 환자의 생명을 다루는 곳입니다. 원칙에서 벗어난 독선적이고 잘못된 판단과 일탈은 환자를 위험한 상황으로 내몰고 돌이킬 수 없는 상황을 만듭니다. ***병원은 우리나라 최고의 의술과 최신의 기기, 우수한 인적자원을 운용하는 곳 입니다. 그런 곳에서 환자관리 매뉴얼이 제대로 가동되지 않는다면 이러한 우수한 시설은 환자의 신뢰를 받을 수 없습니다. 아들은 완치판정을 받은 혈관염의 재발로 2019년 05월 *** 병원에 입원하여 치료를 받고 중추신경의 일시적 장애로 수시로 고열에 체온조절이 안되는 상태로 해열제 처방을 받고 일방적으로 병원측 요구로 퇴원하였으나 이틀만에 경련발작에 의한 호흡부전으로 응급으로 재입원하였습니다 그리고 6월 19일 치료약물 투약과정에 약물 부작용에 의한 호흡부전으로 중환자실로 전실 되었으나 하루만에 인공호흡기를 달고 다시 일반병실로 전실되고 말았습니다 그리고는 6월25일 마지막 인사도 없이 되돌아 올 수 없는 먼길을 떠나버렸습니다. 문제는 그때부터 발생하였습니다. 환자가 위급한 상황이 발생하였을때 울려야 할 알람은 그 시각에 어느 누구도 들은 사람이 없다는 것입니다. 보호자에 의해 발견당시 02시경 아들은 심장이 멈추어 있었고 체온도 없었으며 몸은 경직이 되어 있었습니다 위급 상황에서 제일 먼저 뛰어온 간호사가 가져온 휴대용 산소포화도측정기는 산소포화도 가 측정불가가 나오는 상황이었고 당직의사는 처음 환자를 보았을 시점에 아들은 호흡이 없고 맥박도 촉지가 안되고 산소포화도가 없다고 담당교수에게 보고하고 보호자에게도 진술하였습니다 그런데 인공호흡기는 열심히 자기의 소명인양 씩씩거리며 이미 심장이 멈추어버린 망자의 폐로 열심히 산소를 밀어 넣고 있었습니다. 그리고 아들이 사용하고 있는 산소포화도측정 기기는 무슨 연유인지 그시각엔 작동이 멈추어 있었습니다. 그리고 40분간 심폐소생술에도 아들은 소생하지 못하였습니다. 그런데 모든게 마무리되었다고 생각하였는데 사망 당일 오전에 의료진에게서 기가 막히는 이야기를 들었습니다. 인공호흡기상의 세팅된 시간과 실제 시간이 50분간 오차가 있었다는 것입니다 01시 10분경(인공호흡기상 시간) 문제가 된 이벤트는 실제로 02시 03분경(현재 시간 기준)에 이벤트가 발생하였다는 것이었습니다 02시경 보호자가 사망한 환자 상태를 발견하고 02시 03분경은 간호사가 병실에 온시점 이었습니다 심폐소생을 시행하는 과정에서 의료진은 발견당시 인공호흡기상 데이터에 의하면 50분전인 01시10분경에 이벤트가 있었으며 발견시(02시03분)까지 50분간 산소공급이 안되어 아들의 상황이 아주 안좋고 소생이 어렵다고 보호자에게 이야기하였고, 시행하고 있는 심폐소생술 중단을 보호자에게 종용하였고, 보호자는 의료진이 제공한 정보를 믿고 떨리고 다시는 아들을 볼 수 없다는 두려운 심정으로 의료진이 요청한 아들의 심폐소생술 중단을 받아들일 수 밖에 없었습니다. 그리고 아들은 돌아올 수 없는 곳으로 떠나 보냈습니다 그런데 이제와서 기기상 시간이 현재시간과 50분간 시간오차로 발견 당시에 이벤트(호흡부전)가 왔다고 합니다. 하지만 아들은 발견당시 호흡이 없었고 맥박도 촉지가 안되는 상태였습니다 02시03분경 이벤트는 간호사가 환자의 상태를 확인하기 위해 인공호흡기관을 환자의 기관지 관에서 뽑은 시간입니다. 병원측 주장대로 발견 당시 02시03분에 이벤트가 왔다면 심폐소생술로 아들을 얼마든지 살릴 수 있는 골든타임이 있었는데 의료진의 50분간 시간상 오차로 인한 잘못된 판단으로 아들을 잃었습니다. 당시 그시각 의료진들은 인공호흡기 데이터상 시간이 실제 시간과 50분이란 시간 오차가 있는 줄도 모른채 이미 50분간 산소공급이 안되었다고 확신하고, 보호자에게 이미 50분간 산소공급이 안되었다고 강조하며 인지 시켰으며 그 시각 50분간 산소공급이 안되어 아들의 소생 불가능과 사망을 기정 사실화 시켰습니다. 왜 항상 호흡부전이 올 수 있는 위중증환자를 중환자실에서 집중관리하지 않았는냐는 보호자의 이의제기에 병원측에서는 일반 병실에서 중환자실과 같은 수준의 환자를 상시 모니터링하였다고 합니다 그런데 환자는 중환자실과 같은 수준의 상시 모니터링를 받아 보지 못하였습니다. 가장 기본인 인공호흡기 현재 시간 설정과 무호흡 알람 설정이 일반 병실에서는 무시되었고 의료진 누구도 현재 인공호흡기상 기본적인 세팅이 환자의 생명을 지켜주지 못할 수있다는 문제점을 인지하지 못하고 있었습니다. 환자는 여러차례 폐렴으로 사망 당일까지도 무기폐 병변이 있어 언제든지 호흡부전이 올 수 있는 상황에서 무호흡 알람이 꺼져 있다는 사실마져 의료진은 인지하지 못하고 사망 전전일인 6월 23일 하루 종일 무호흡(호흡부전)등 응급상황에서도 의료진은 아무도 무호흡등 응급상황을 인지를 못하고 있었습니다. 천운으로 그날 자발적 호흡은 돌아왔으나 이후부터 아들은 숨쉬는 것을 힘들어 하였고 보호자는 아들의 호흡이 불안정하다고 의료진에게 여러차례 호소하였으나 의료진은 별 문제없다고 치부하고 말았습니다, 그리고 6월 25일 01시 05분경 다시 무호흡이 시작되었으나 무호흡 알람이 울리지 않아 아무도 당시 응급상황을 모른채 제대로된 대응을 못한채 아들이 사망하는 심각한 관리상 구멍이 생기고 말았습니다. 무호흡 알람 설정만 되어 있었으면, 최소한 6월 23일 당일 무호흡 알람은 울려주었을테고 수시로 의료진이 인공호흡기상 데이터를 모니터링 하였을 것입니다 6월 25일 새벽 무호흡 알람만 울려주었다면 돌이킬 수 없는 한 사람의 생명이 그렇게 쉽게 사그러지지 않았을 겁니다. ***병원에서는 무호흡알람 미설정에 대한 보호자의 이의재기에 인공호흡기상 무호흡 알람이 설정되었으면 6월 23일 무호흡시 하루종일 알람이 울려서 같은 병실에 있는 다른 환자에게 피해를 주기 때문에 수시 모니터링이 힘들었을거라고 합니다. 그리고 인공호흡기가 산소를 강제로 주입하게 설정되었기 때문에 아무런 문제가 없다는 주장을 합니다. 정말 어처구니가 없습니다. 인공호흡기가 정상으로 작동하였기 때문에 문제가 없다고 합니다 어떻게 호흡관련 중증 환자는 언제든지 활력징후가 위급한 상황으로 변화가 될 수 있는데, 그 타임에 활력징후 변화를 의료진이 인지 못하고 있는데 환자를 상시 모니터링하고 있다는 주장을 할 수 있는지 묻고 싶습니다. 같은 병실에 있는 다른 환자에게 피해를 줄 수 있기 때문에 수시로 울릴 무호흡 알람이 울릴 것이 걱정되어 알람을 꺼야 한다면 중환자실에서 집중치료와 관찰을 하였어야 합니다. 의료중재원에서는 아들과 같이 위중증환자는 상시 모니터링 가능한 중환자실에서 집중 치료와 관찰을 하였어야 합니다. 그리고 전담 간호사가 상시 병실에 상주하고, 일반병실 에서 실시간 모니터링이 가능하면 위중증환자도 일반병실에서 집중치료에 아무런 문제가 없다고 답변하였습니다 현재도 *** 병원에서는 의료중재원 의견을 일반병실에서도 상시 모니터링 가능하다는 논리로 답변하고 있습니다. 6월 23일 무호흡 상황에서도 6월25일 새벽 무호흡 상황에서도 의료진들은 아들의 무호흡 상태를 전혀 인지하지 못하였고, 보호자가 이의 재기한 시점까지도 무호흡 알람이 꺼져있다는 사실조차 인지하지 못하고 있었습니다 사망당일까지 중환자실처럼 최소한 시간당 상시 모니터링도 없었습니다 당직간호사는 사망당일 01시15분경 아들의 옆병상 환자의 수액교체와 체온을 재기위해 병실에 왔을때 왜 우리 아들 상태를 관찰하지 않고 갔냐는 질문에 원칙적으로 6시간 간격으로 환자를 관찰하기 때문에 그시각 관찰 할 의무가 없다는 답변을 하였습니다 이런데 어떻게 병원측 주장처럼 중환자실과 같은 상시 모니터링을 한다는 것인지 병원측 답변을 듣고 싶습니다 제일 많이 환자와 접촉하는 담당간호사마져 위중증 환자를 일반환자 대하듯 대수롭지 않게 관리하는 것이 병원측에서 주장하는 중환자실 만큼 상시모니터링 하였다는 면죄부가 될 수 있는지 묻고 싶습니다 이제라도 바로 잡았으면 합니다 두 번 다시는 우리 아들과 같은 억울한 환자가 발생하지 않았으면 합니다 환자의 생명을 지킬 수 있는 기본과 원칙에 충실한 환자 관리메뉴얼이나 시스템이 제대로 작동될 수 있도록 도와 주십시오 더 이상 환자들이 죽음으로 내 몰리지 않도록 제대로 된 의료 서비스를 제공 받을수 있는 환자의 권리를 찾을 수 있도록 도와 주십시오 우리사회를 유지시키는 규범과 질서는 상식과 기본에 충실하고 법과 원칙을 지켜야 한다는 걸 우리 모두가 알고 있습니다 때에 따라 예외도 있을겁니다 하지만 생명을 다루는 곳에서 예외는 있을 수 없습니다 예외를 인정 하는 순간 생명을 등한시 할 것이며 그럴 수도 있다고 치부 할 것입니다 치료에는 상황에 따라 예외적으로 전문적인 지식과 경험을 갖춘 의료진의 고유권한 이므로 치료방식을 달리 할 수도 있을겁니다 하지만 생명을 다루는 최후의 보루인 환자의 위급한 활력징후 변화를 알려주는 기기의 세팅에는 예외가 있어서는 안됩니다. 그러면 기본적인 원칙이 무너집니다 의료진은 본인들이 무엇을 잘못하였는지 알고 있습니다 의학적 전문지식을 가진 사람들이 전문적인 의학 지식이 없는 사람을 상대로 최소한 상황에 맞지 않는 논리로 설득하려거나 변명하였서는 안됩니다 잘못된 건 잘못된 것이고 실수가 있었다면 인정을 하고 다시는 이러한 실수가 반복되게 하여서는 안됩니다 그래야 또 다른 소중한 생명을 지킬 수 있습니다 기본에 충실하고 원칙을 지키는 것이 중요하다는 걸 일깨워 주고 싶습니다 의료중재원에서는 환자의 상태나 당시 조건이 다양하기 때문에 치료의 잘 잘못을 판단하기에는 현실적으로 힘들다고 합니다 하지만 위중증 환자의 활력변화를 감시하는 의료기기의 관리 및 운용은 환자의 생명과 직결되기 때문에 원칙대로 하여야 합니다 환자의 응급시 상황판단을 할 수 있는 기기상 시간 설정을 현재시간으로 설정 되어 있어야 기기상의 시간대별 활력징후 변화 데이터를 토대로 환자의 상태를 판단 할 수 있을 것이며, 무호흡등 모든 활력징후 변화에 따른 알람 설정이 제대로 되어 있어야 상시 응급시 활력 징후 변화에 따른 응급 대응이 가능 할 것입니다 국민 여러분 아들을 잃은 부모로써 절실하게 부탁 드립니다. 다시는 우리 아들과 같이 가족을 잃는 불행한 일이 발생하지 않토록 이제라도 병원측의 잘못된 관행과 일탈이 멈출 수 있도록 도와주십시오 그리고 ***병원측에도 묻고 싶습니다 지금 이시각에도 일반병실에서 인공호흡기에 의존해 치료 받고 있는 위중증 환자에게 아들의 사망시점 그때처럼 인공호흡기상 시간 세팅을 현재 시각으로 맞추지 않고 운용 하고 있는지 위중증 환자의 인공호흡기상 무호흡 알람을 끄고 운용하고 있는지 답변을 듣고 싶습니다 [본 게시물의 일부 내용이 국민 청원 요건에 위배되어 관리자에 의해 수정되었습니다]