Tetanus

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Der Tetanus (von altgriechisch avo tetanos, deutsch ,Spannung, Krampf'), auch Wundstarrkrampf (und Starrkrampf) genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende akute Infektionskrankheit, welche die muskelsteuernden Nervenzellen des Zentralnervensystems befällt, durch eine krampfartige Muskelstarre charakterisiert ist und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird.
Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde.
Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden.
Nur unter anaeroben Bedingungen, also unter Sauerstoff-Abwesenheit, keimen die Sporen, das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab.
Das proteolytische Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Muskelkrämpfe.
Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend.
== Geschichte
Schon im Altertum beschrieb der Arzt Hippokrates von Kos die sogenannte Tetanus-Triade: Wunde, Kieferkrampf und Tod.
Die italienischen Forscher Antonio Carle (* 3. Mai 1854 in Chiusa di Pesio; + 23. Februar 1927 in Turin) und Giorgio Luigi Rattone (* 25. April 1857 in Moncalieri; + 20. Dezember 1929 in Parma) konnten 1884 bei Tieren Tetanus hervorrufen, indem sie Eiter einer menschlichen Tetanuswunde auf den Ischiasnerv von Hasen überimpften.
Dies machte eine Infektionskrankheit wahrscheinlich.
Arthur Nicolaier wies den Erreger von Tetanus im Erdboden nach, indem er Gartenerde auf Versuchstiere überimpfte.
Diese Entdeckung publizierte er 1884.
Obwohl er die Krankheitserreger auf künstlichem Nährboden nachzüchten konnte, gelang es ihm nicht, den Tetanusbazillus in Reinkultur zu isolieren.
Allerdings beobachtete er Bazillen, die ein Köpfchen trugen und damit die typische Form des Bazillus Clostridium tetani aufwiesen.
Seinem Kollegen Friedrich Julius Rosenbach gelang die Übertragung von Tetanus von Menschen auf Tiere.
Rosenbach beschrieb 1885 die Form des Bazillus als Stecknadel oder Schlagstock.
Dem Dänen Knud Helge Faber (* 29. August 1862 in Odense; + 3. Mai 1956 in Kopenhagen) gelang 1889 schließlich die Herstellung eines keimfreien Tetanustoxins aus Filtrat.
Im selben Jahr konnte der am Berliner Institut von Robert Koch forschende japanische Mikrobiologe Kitasato Shibasaburo den anaerob angezüchteten Tetanusbazillus isolieren.
Kitasato und Emil von Behring gelang 1890 schließlich die Gewinnung eines Antitoxins.
Mit dieser Antitoxinherstellung legte Behring den Grundstein zur "Serumtherapie".
Im Jahr 1946 gelang es Louis Pillemer (* 1908 in Johannesburg; + 31. August 1957 in Cleveland Heights) schließlich, das Tetanustoxin durch kristallinische Darstellung rein zu gewinnen, womit er einen bedeutenden Beitrag zur Aufklärung der chemischen Giftstruktur leistete.
== Wirkung der Toxine
Tetanolysin ist hämolysierend und kardiotoxisch, aber für die typischen Symptome der Krankheit unbedeutend.
Wichtiger ist Tetanospasmin, das über periphere Nervenbahnen in das Zentralnervensystem gelangt.
Dort greift es Proteine (SNARE) an, die zur Freisetzung der Neurotransmitter (Glycin und GABA) der Renshaw-Zellen im Vorderhorn des Rückenmarks nötig sind.
Tetanospasmin ist eine Endopeptidase.
Die Blockade geschieht über eine enzymatische Inaktivierung des Synaptobrevin/Vesicular Associated Membrane Complex, wodurch die Freisetzung der Neurotransmitter durch Exozytose gestört ist.
Damit kommt es zur unkontrollierten Aktivierung der Alpha-Motoneuronen und zu tonischen (andauernden) und klonischen (zuckenden) Verkrampfungen der quergestreiften (Willkür-)Muskulatur.
== Symptome
Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Tagen und drei Wochen; in seltenen Fällen kann sie auch mehrere Monate betragen, je nachdem wie weit die Entfernung zwischen zentralem Nervensystem und Eintrittspforte ist.
Je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schlechter ist die Prognose.
Zuerst treten grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel, Unruhe, Gliederzittern, Mattigkeit, Ermüdungserscheinungen, Muskelschmerzen und Schweißausbrüche auf.
Anschließend kann durch eine Kieferklemme (Trismus) der Mund nicht mehr geöffnet werden, und es entsteht ein durch Verkrampfung der mimischen Muskulatur grinsender Gesichtsausdruck, das sogenannte Teufelsgrinsen (lateinisch Risus sardonicus).
Im weiteren Verlauf kommt es zu einer tonischen Muskelanspannung der langen Rückenmuskulatur, die oft vom Nacken absteigend verläuft und zu schmerzhafter Überstreckung, unbehandelt sogar zu Wirbelbrüchen führen kann.
Danach folgen tonische und zuckende (klonische) Muskelkrämpfe in Armen, Beinen, Kehlkopf und Zwerchfell.
Die Krämpfe dauern ein bis zwei Minuten und werden von kleinsten äußeren Reizen (akustisch, optisch, mechanisch) ausgelöst.
Unbehandelt folgt der Tod durch Ersticken.
Gefühl und Bewusstsein (Sensorium) sind nicht beeinträchtigt, weshalb diese Erkrankung unbehandelt qualvoll ist.
Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
== Formen
Tetanus wird je nach Auftreten wie folgt unterschieden:
In der Literatur sind ferner erwähnt:
== Diagnostik
Die Diagnose von Tetanus wird anhand des typischen klinischen Befundes gestellt.
Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden.
Zur Absicherung der Diagnose kann ein Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial des Patienten durchgeführt werden.
Der kulturelle Erregernachweis gelingt meist nicht.
Bei den Tierversuchen mit Mäusen werden unterschiedliche Mengen an Patientenserum inokuliert.
Der Nachweis ist dann positiv, wenn die Mäuse im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Patientenserum mit Antitoxin) in einer sogenannten "Robbenstellung" (Starrkrampf der Hinterbeine) versterben.
== Verbreitung
In Deutschland fehlen aufgrund der 2001 aufgehobenen Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz gegenwärtig aussagekräftige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus.
Die Inzidenz ging in den vergangenen Jahrzehnten insgesamt stark zurück, sodass seit Längerem weniger als 15 Erkrankungen pro Jahr erfasst wurden.
In den Jahren 1999 und 2000 wurden nach dem Bundes-Seuchengesetz jeweils 8 Erkrankungen gemeldet.
Die Letalität liegt in Deutschland bei 25 %.
In Ländern mit feuchtwarmem Klima und geringerer Impfquote tritt Tetanus hingegen sehr viel häufiger auf.
Nach der Statistik der WHO gab es im Jahr 2009 weltweit 9836 Inzidenzen.
Ein besonderer Risikofaktor ist die Nabelinfektion, die auftritt, wenn Kinder unter unzureichenden hygienischen Bedingungen geboren werden oder, wie in manchen Völkern traditionell üblich, zur Wundversorgung Erdpasten auf den Nabel aufgetragen bekommen.
Nach WHO-Schätzungen starben 2015 weltweit 34.000 Babys am Neugeborenen-Tetanus, was dank Impfungen einer 96%igen Reduktion im Vergleich zu 1986 entspricht.
Die Zahlen sind weltweit rückläufig.
== Behandlung
Gegen die ausgebrochene Erkrankung gibt es keine echte kausale Behandlung.
Weil sich die Tetanustoxine über die Nervenscheiden ausbreiten, sind hochdosierte Serumgaben (fremde Antikörper, passive Immunisierung) über die Blutbahn umstritten.
Ein gründliches Ausschneiden der Wunde, unter Umständen eine Amputation (Herdsanierung), sorgt dafür, dass der Tetanuserreger sich nicht weiter vermehrt, da man eine weitere Toxinproduktion in der Wunde unterbinden muss.
Als Antibiotikum kann Metronidazol eingesetzt werden.
Eine symptomatische, an den Krankheitszeichen orientierte Behandlung kann in milden Fällen die durch akustische und optische Reize auslösbaren Krämpfe vermeiden, indem der Kranke in einem abgedunkelten und schallgeschützten Raum untergebracht wird und starke Beruhigungsmittel erhält.
In allen schweren Fällen aber wird eine medikamentöse Muskelerschlaffung (Muskelrelaxation) zusammen mit maschineller Beatmung erforderlich.
Nach Erreichen eines ausreichenden Antikörperspiegels klingen die Symptome ab, und man kann nach vier bis acht Wochen die maschinelle Beatmung beenden.
Trotz moderner Intensivmedizin bleiben gelegentlich Folgeschäden, die einer weiteren Behandlung bedürfen.
Die überstandene Erkrankung hinterlässt ohne zusätzliche aktive Impfung keinen ausreichenden Antikörpertiter, so dass eine erneute Erkrankung möglich ist.
Umso wichtiger ist die vorbeugende Impfung.
== Vorbeugung
=== Impfung
Eine Impfung gegen Tetanus ist verfügbar und wird empfohlen.
Experten der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) raten zur vorbeugenden Immunisierung gegen Tetanus mit einem Toxoidimpfstoff, da auch kleine, nicht besonders tiefe Verletzungen zur Erkrankung führen können.
Wie auch in einigen anderen europäischen Ländern wird die Grundimmunisierung durch ein sogenanntes "2+1-Schema" realisiert (Impfung im 2. und 4. Monat, abschließend im 11. Monat), falls die einzelnen Impfungen zu den empfohlenen Zeitpunkten durchgeführt und das Impfschema rechtzeitig abgeschlossen wird.
Bei Frühgeborenen wird eine zusätzliche Impfstoffdosis im Alter von 3 Monaten empfohlen (sogenanntes "3+1-Schema").
Bei der Impfung handelt es sich in der Regel um einen Kombinationsimpfstoff.
In Deutschland ist eine Impfung mit einem monovalenten Impfstoff nicht möglich, da die beiden Einzelimpfstoffe Tetanol pur und Td-Impfstoff Merieux zwar zugelassen, aber nicht vermarktet werden (Stand 2021).
Damit wird die Tetanusimpfung mindestens als 3-fach-Impfung kombiniert gegen Keuchhusten, Tetanus und Diphtherie (DTP-Impfstoff) bis zur 6-fach-Impfung zusätzlich gegen Kinderlähmung, Hepatitis B und Haemophilus influenzae Typ b (hexavelenter Impfstoff) angeboten.
Die Grundimmunisierung wird im Säuglingsalter durchgeführt, im Alter von 5-6 Jahren ("U9") folgt eine erste Auffrischung, im Alter von 9-16 Jahren eine zweite Auffrischung.
Der vollständige Impfschutz ist mindestens zehn Jahre lang wirksam, nach deren Ablauf werden weitere aktive Auffrischimpfungen alle 10 Jahre empfohlen.
Meist wird auch bei Erwachsenen eine Kombinationsimpfung gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (DTP-Impfstoff) durchgeführt.
In anderen Ländern Europas variieren die Empfehlungen zur Häufigkeit der Auffrischimpfungen für Erwachsene stark:
Während in z. B. Großbritannien oder Irland gar keine routinemäßigen Auffrischimpfungen ab 18 Jahren erfolgen, sollen in Frankreich oder der Schweiz diese alle 20 Jahre bis zum Alter von 65 durchgeführt werden.
Für einen lebenslangen Tetanusschutz empfiehlt die WHO insgesamt 6 Immunisierungen:
drei im Säuglingsalter (6 Wochen, anschließend alle 4 Wochen); danach je eine Booster-Impfung im Alter von 12-23 Monaten, 4-7 Jahren und 9-15 Jahren (idealerweise mit einem Impfabstand von jeweils 4 Jahren).
Der Titer der durch die Impfung produzierten schützenden Antikörper kann im Labor oder mit einem immunochromatografischen Schnelltest gemessen werden.
Dies wird jedoch nicht regelhaft durchgeführt.
=== Simultanimpfung
Nach einer Verletzung wird, sofern kein oder nur ein unzureichender Impfschutz besteht, sowohl eine aktive als auch eine passive, also eine simultane, Immunisierung notwendig.
Diese besteht aus einer Injektion eines durch Formol abgeschwächten, aber immunogenen Toxins (Toxoid, beispielsweise Tetanol; es gibt aber auch einen kombinierten Tetanus-Diphtherie-Impfstoff) und aus einer Injektion von mit menschlichen Antikörpern gegen den Tetanuserreger angereichertem Serum (Tetagam, Tetanobulin).
Die passiv wirkende Serumgabe soll das Zeitintervall bis zum Eintritt der Antikörperbildung überbrücken, die von der aktiven Toxoidgabe angeregt wurde.
Zur genauen Indikationsstellung bezüglich der Simultanimpfung siehe Empfehlungen der Ständigen Impfkommission.
Im Anschluss erfolgen weitere aktive Wiederholungsimpfungen nach einem von der STIKO der Bundesärztekammer anerkannten Schema, um einen langfristig wirksamen Schutz vor Tetanus zu erzielen.
Vor Entwicklung humaner Antiseren galt für die ausschließlich verfügbaren tierischen Seren die Reihenfolge Pferd, Rind, Hammel.
Dadurch sollte eine Sensibilisierung durch artfremdes Eiweiß umgangen werden.
Diese Empfehlung galt bis zum letzten Drittel des 20. Jahrhunderts.
=== Wundreinigung
Da die Erreger obligate Anaerobier sind, also nur unter Sauerstoffmangel wachsen, ist die Reinigung einer Wunde sogar bei Schürfwunden nötig.
Abgestorbenes Gewebe, in dem der Sauerstoff aufgebraucht ist, sollte eventuell auch chirurgisch entfernt werden (siehe Wundbehandlung).
Allerdings sind die Sporen der Bakterien extrem resistent und selbst mit medizinischen Desinfektionsmitteln in der Regel nicht abzutöten.
== Meldepflicht
Tetanus ist nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz seit 2001 nicht meldepflichtig.
In einigen deutschen Bundesländern besteht jedoch eine Meldepflicht bzw. wird die Einführung einer solchen diskutiert.
Auskünfte erteilen dazu die obersten Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer.
Beispielsweise besteht in Mecklenburg-Vorpommern eine Meldepflicht zur nichtnamentlichen Meldung von Erkrankung und Tod an Tetanus sowie direktem oder indirektem Nachweis von Clostridium tetani.
Zudem existiert in Thüringen eine nichtnamentliche Meldepflicht der Erkrankung und des Todes an Tetanus.
Nach dem Recht Sachsens besteht eine namentliche Meldepflicht bezüglich Erkrankung und Tod an Tetanus.
In der Schweiz ist Tetanus für Ärzte, Spitäler usw.
eine meldepflichtige Krankheit und zwar nach dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen.
Meldepflichtig ist die klinische Diagnose.
== Tetanus bei Tieren
=== Pferde
Die Empfänglichkeit für eine Tetanusinfektion ist bei Pferden und anderen Einhufern besonders hoch.
Pferde erhalten deshalb nach der ersten Impfung nach sechs bis zwölf Wochen als auch nach zwölf Monaten eine zusätzliche Immunisierung (engl. booster dose).
Eine Auffrischung sollte alle zwei Jahre erfolgen.
Ein typisches Symptom ist neben der Kiefersperre die Sägebockstellung erkrankter Tiere.
=== Andere Tiere
Eine hohe Empfänglichkeit zeigen außerdem Wiederkäuer und Schweine.
Hunde und Katzen sind nur gering empfänglich.
Vögel sind fast vollständig resistent.

Klexikon (einfache Sprache):
Tetanus ist eine Krankheit, die man auch Wundstarrkrampf nennt.
Die Krankheit war früher weit verbreitet.
Heutzutage werden aber die meisten Menschen in den reichen Ländern dagegen geimpft.
In Deutschland zum Beispiel erkranken jedes Jahr nur etwa zehn Menschen an Tetanus.
Die Krankheit kommt von einem Bakterium.
Solche Bakterien befinden sich im Dreck, zum Beispiel in Pferdemist oder in der Erde im Garten.
Wer mit Pferden oder im Garten arbeitet und nicht geimpft ist, kann sich leicht infizieren, wenn die Bakterien in eine kleine Wunde geraten.
Sind die Bakterien im Körper, stellen sie rasch ein bestimmtes Gift her.
Dieses Gift wirkt sich auf die Muskeln aus.
Die Muskeln ziehen sich zusammen, so dass der Erkrankte Krämpfe bekommt.
Bekannt ist eine starre Haltung:
Dabei ziehen sich Muskeln in Rücken und Beinen zusammen, so dass der Körper wie gebogen aussieht.
Das Gift erreicht aber auch die Muskeln in der Lunge und das Herz.
Das macht Tetanus so gefährlich.
Der Erkrankte kann am Schluss nicht mehr atmen.
Noch heute stirbt jeder vierte Erkrankte an Tetanus.