Diabetes

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Der Diabetes mellitus (,honigsüßer Durchfluss', ,Honigharnruhr'; von altgriechisch a diabtes und lateinisch mellitus ,honigsüß'), umgangssprachlich kurz Diabetes, deutsch Zuckerkrankheit (früher auch Zuckerharnruhr) oder seltener Blutzuckerkrankheit, bezeichnet eine Gruppe von Stoffwechselstörungen der Kohlenhydrate, die auf einem (absoluten oder relativen) Mangel an Insulin beruhen und zu einer chronischen Überzuckerung führen.
Zu den Kennzeichen dieser komplexen Störung gehören Hyperglykämie, Glucosurie, Azidose und Ketose.
Das Wort beschreibt deren Hauptsymptom, die übermäßige Ausscheidung von Zucker mit dem Urin.
Thomas Willis diagnostizierte 1675 die Krankheit, wie bereits Ärzte der Antike in Indien, Alexandria und Rom, anhand einer Geschmacksprobe des Urins, denn der Harn von Personen mit Diabetes weist bei erhöhtem Blutzuckerspiegel einen süßlichen Geschmack auf.
Mechanismen, die zur Überzuckerung des Blutes (Hyperglykämie) führen, setzen überwiegend am Insulin, dem Hauptregelungshormon des Zuckerstoffwechsels im menschlichen Körper, an: absoluter Insulinmangel, relativer Insulinmangel durch eine abgeschwächte Wirksamkeit des Insulins (Insulinresistenz) oder beides zusammen.
Folgen des Diabetes mellitus sind vor allem Veränderungen am Nervensystem und am Blutgefäßsystem, darunter das diabetische Fußsyndrom.
Zur Geschichte der Diabetologie und insbesondere der Geschichte des Wirkstoffs Insulin siehe Geschichte der Diabetologie.
== Physiologische Grundlagen
Der Verdauungsapparat baut die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate (aus Früchten, Getreideprodukten, Kartoffeln, Mais, Reis) zu Glukose (Traubenzucker) ab, die anschließend über die Darmwand in das Blut aufgenommen und im gesamten Körper verteilt wird.
Die Bauchspeicheldrüse erzeugt in den -Zellen der Langerhansschen Inseln das Hormon Insulin.
Als Botenstoff bewirkt Insulin den Transport von Glukose ins Zellinnere, wo die Glukose anschließend zur Energiegewinnung verbraucht wird (Glykolyse).
Darüber hinaus bewirkt Insulin auch eine Speicherung von Glukose in Form von Glykogen in der Leber sowie in den Muskelzellen, wodurch der Blutzuckerspiegel nach der Nahrungsaufnahme in engen Grenzen (ca. 80-120 mg/dl oder 4,5-6,7 mmol/l) konstant gehalten wird.
Selbst bei langer Nüchternheit bleibt der Blutzuckerspiegel dabei auf normalem Niveau, wofür dann wiederum vor allem die Leber sorgt, zum einen dadurch, dass das zuvor gebildete Glykogen wieder zurück in Glukose aufgespalten und zurück ins Blut abgegeben wird, zum anderen dadurch, dass die Leber biochemisch ständig neue Glukose produziert (Gluconeogenese).
Wenn die insulinproduzierenden -Zellen nicht mehr genug oder gar kein Insulin mehr produzieren oder z. B. aufgrund von Entzündungen oder Operationen gar nicht mehr vorhanden sind, fehlen also sowohl die Glukose-Aufnahme in die Körperzellen als auch die Hemmung der Glukose-Neubildung in der Leber (die bei Menschen täglich bis zu 500 Gramm Glukose neu produzieren kann).
Diese Neubildung erklärt das Ansteigen des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern z. B. am frühen Morgen im nüchternen Zustand (siehe auch Dawn-Phänomen).
Beim Diabetes mellitus verbleibt die aufgenommene Glukose im Blut, oder die körpereigene Glukose-Neubildung in der Leber verläuft ungebremst weiter und liefert beständig Glukose nach, was den kontinuierlichen Verbrauch ausgleicht oder sogar übersteigt und im Ergebnis den Blutzucker ansteigen lässt.
Es ist ein sehr komplexer und dynamischer biochemischer Prozess, bei dem Zuflüsse, Abflüsse, Neubildung und Abbau von Glukose ständig zu bilanzieren, das heißt zu verrechnen sind.
Um diese Zusammenhänge - und damit die Krankheit und den Umgang mit der Krankheit - zu verstehen, müssen betroffene Patienten sorgfältig informiert und beraten und gegebenenfalls geschult werden, zum Beispiel bei der Erstellung geeigneter Ernährungspläne.
Darüber hinaus hat Insulin noch eine weitere, dritte Wirkung.
Es ist das einzige Hormon des menschlichen Körpers, das Körperfett aufbaut und auch dafür sorgt, dass dieses Fett in den Depots bleibt (sogenannte adipogene Wirkung).
Ein wesentliches Kennzeichen des schweren, anhaltenden Insulinmangels ist daher auch eine extreme Gewichtsabnahme durch Wegfall der adipogenen Wirkung, insbesondere durch Abbau von Körperfett und (Muskel-)Eiweiß zur Energiegewinnung.
== Einteilung des Diabetes mellitus in Typen
1965 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihren "Empfehlungen zur Klassifikation und Diagnostik" eine Unterscheidung verschiedener Diabetestypen.
1997 änderte die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) die Kriterien für Klassifizierung und Diagnose, die 1998 von der WHO und 2000 von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) übernommen wurden.
In dem Modell wurde nicht mehr zwischen insulinabhängigem Diabetes mellitus (IDDM) und nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus (NIDDM) unterschieden, da sich diese Einteilung nur auf die Behandlung und nicht auf die Krankheitsursache bezieht.
Seit 2009 wird in der Definition nicht mehr unterschieden zwischen den Untergruppen a und b. Auch die Reihung der Diabetestypen von A-H wurde verlassen.
=== Einteilung bis 1997
Bis zu diesem Datum wurde der Diabetes mellitus nach der Art der Behandlung in vier Gruppen eingeteilt, die fünfte bezeichnete, dass die Erkrankung nicht vorhanden ist:
=== Diabetes-Typen seit 1998
Seit diesem Datum teilten alle Organisationen die Erkrankung nach der Ursache in folgende vier Typen ein:
=== Diabetes-Typen nach den Leitlinien der DDG 2009
Basierend auf dem Bericht der WHO-Kommission von 1999 wird entsprechend den Leitlinien der DDG 2009 nach folgenden Kriterien eingeteilt:
Diese Einteilung wurde 2011 als Teil einer Aktualisierung der Leitlinien durch die DDG bestätigt.
== Epidemiologie
In Europa leben etwa 56 Millionen Menschen mit Diabetes, entsprechend einer (zunehmenden) Prävalenz von etwa 8,5 Prozent.
Über 90 Prozent aller Diabetiker sind Typ-2-Diabetiker.
=== Häufigkeit in Deutschland
==== Diabetesprävalenz in der Gesamtbevölkerung nach Typ
Nach Schätzungen aus Versorgungsdaten lag die Diabetesprävalenz (d. h. der Anteil der wegen Diabetes behandelten Patienten an der Gesamtbevölkerung) in Deutschland im Jahr 2007 bei 8,9 %.
In absoluten Zahlen sind dies über 7 Mio. Menschen in Deutschland, die wegen eines Diabetes mellitus behandelt wurden.
Dabei sind ca. 5-10 % der an Diabetes Erkrankten an Typ 1 erkrankt, ca. 90 % an Typ 2.
==== Entwicklung der Diabetesprävalenz
Die Diabetesprävalenz wächst seit den frühesten Erhebungen Anfang der 1960er Jahre.
Nach Schätzungen aus Krankenkassendaten stieg der Anteil der an Diabetes Erkrankten an der Gesamtbevölkerung zwischen 1989 und 2007 von 5,9 auf 8,9 %.
Dieser Anstieg ist vor allem durch eine erhöhte Prävalenz der Typ-2-Diabetes verursacht.
Auch anhand der repräsentativen Befragungs- und Untersuchungsdaten des Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) und der DEGS-Studie von 2008 bis 2011 (DEGS1) wird ein Anstieg beobachtet:
1998 wussten 4,7 % der Männer und 5,7 % der Frauen, dass sie an Diabetes erkrankt sind, 2008/11 war dies bei 7,0 % der Männer und 7,4 % der Frauen der Fall.
Insgesamt gab es zwischen diesen beiden Untersuchungen einen Anstieg bekannten Diabetes von 5,2 auf 7,2 %.
Ein gutes Drittel dieses Anstiegs ergibt sich aus der Alterung der Bevölkerung.
Die Rate der Kinder, die neu an Typ-1-Diabetes erkranken, steigt aus unbekannten Gründen jährlich um drei bis vier Prozent.
Pro Jahr erhalten in Deutschland etwa 3000 Kinder die Diagnose.
==== Prävalenz nach Altersgruppen
Unter älteren Menschen ist Diabetes mellitus häufiger als unter jüngeren:
Während unter den Versicherten der AOK in Hessen 2004 in der Altersklasse der 40-59-jährigen nur ca. 4-10 % an Diabetes mellitus erkrankt waren, so lag der Anteil in der Altersklasse 60 Jahre oder älter zwischen 18 und 28 %.
Bei der deutschlandweit repräsentativen DEGS-Studie 2008/11 gab es unter den 40- bis 49-Jährigen 2 % Männer und 4,5 % Frauen, denen bekannt war, an Diabetes erkrankt zu sein; in der Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen waren es jeweils um die 22 %.
==== Prävalenz und Inzidenz des Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen
Ca.
15.000 Kinder und Jugendliche im Alter bis zu 14 Jahren waren 2007 in Deutschland an Typ-1-Diabetes erkrankt.
Jährlich werden zwischen 2100 und 2300 Neuerkrankungen in dieser Altersgruppe registriert.
Dabei wurde in mehreren Studien ein Ansteigen der Neuerkrankungsrate für Typ-1-Diabetes um 3-4 % pro Jahr nachgewiesen.
2010 lebten in Deutschland rund 32.000 Patienten unter 20 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes.
=== Weltweite Entwicklung für Typ-1-Diabetes
Der Typ 1 kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, auch ein greiser Mensch kann noch einen Typ-1-LADA entwickeln.
Für Kinder schätzte die International Diabetes Federation (IDF) im Jahre 2003 die weltweite Prävalenz der kindlichen Bevölkerung auf rund 430.000 der insgesamt 1,8 Milliarden Kinder, das sind etwas mehr als 0,02 %
Die Inzidenz - das ist die Rate der Neuerkrankungen - ist weltweit im Steigen begriffen.
Weltweit werden jährlich 65.000 neue Fälle bekannt, die jährliche Steigerungsrate wird auf 3 % geschätzt.
Das Land mit der bisherig höchsten bekannten Inzidenz des Typ-1-Diabetes ist Finnland.
Jedoch hat die Rate der Neuerkrankungen bei den unter 15-Jährigen zumindest in den letzten 15 Jahren nicht mehr weiter zugenommen.
Forscher bringen dies mit einer Vitamin-D-Anreicherung der Milch in Verbindung.
== Verbreitung, sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung
Diabetes mellitus - vorwiegend bezogen auf den Typ 2 - ist zu einer weltweit verbreiteten Massenerkrankung geworden.
Die IDF spricht von der "Epidemie des 21. Jahrhunderts".
Die weltweiten Zahlen (Hochrechnungen) steigen rasch an, und die Vorhersageschätzungen werden immer wieder nach oben revidiert.
Den weltweit größten Anteil an Diabetikern in der Bevölkerung hat der im Pazifik gelegene Inselstaat Nauru.
Die höchste Anzahl an Typ-1-Diabetikern bei Kindern weist (Stand 2013) Europa auf.
Diabetes ist in den verschiedenen sozialen Schichten nicht gleich häufig.
Diabetes kommt in der sozialen Unterschicht häufiger vor als in der Mittel- oder Oberschicht.
In Deutschland wurden 2007 20 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die Behandlung des Diabetes und seiner Begleit- und Folgeerkrankungen aufgewendet.
Die Ausgaben für die Behandlung der Zuckerkrankheit und ihrer Folgen beliefen sich 2005 auf rund 25 Milliarden Euro.
Diabetes (Typ 1 und 2) ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in allgemeinmedizinischen Praxen.
Die Kostensituation bei den Typ-2-Diabetikern stellt sich wie folgt dar:
Gemäß der CODE-2-Studie beliefen sich 1998 in Deutschland die durch Typ-2-Diabetes entstandenen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten auf 16,05 Milliarden Euro (31,4 Milliarden DM).
Hiervon trugen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen mit 61 % den Löwenanteil.
Ein Patient mit Typ-2-Diabetes verursacht abhängig von seinem Komplikationsstatus (sekundäre durch den Diabetes verursachte Erkrankungen) 1,3- (keine Komplikationen) bis 4,1-fach (makro- und mikrovaskuläre Komplikationen) höhere Kosten als durchschnittlich für gesetzlich Krankenversicherte ausgegeben wird.
Die Hälfte der Gesamtkosten wird durch die stationäre Behandlung verursacht, weitere 27 % der Ausgaben entfallen auf die medikamentöse Behandlung (davon Insulin und orale Antidiabetika: 7 %) und schließlich 13 % auf die ambulante Behandlung.
Ein erheblicher Anteil der diabetesbedingten Folgeerkrankung und damit auch die damit verbundenen Gesundheitsausgaben ließen sich durch Angebote zur Früherkennung und Prävention des Typ-2-Diabetes vermeiden.
Eine aktuelle gesundheitsökonomische Analyse auf Basis eines Monte-Carlo-Mikrosimulationsmodells belegt, dass im Rahmen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Angebot nicht nur kosteneffektiv umgesetzt werden könnte.
Vielmehr kann im Durchschnitt aller Diabetiker mit absoluten Einsparungen für das Gesundheitssystem gerechnet werden.
Die entsprechend unterstützten Diabetiker profitieren von einer verbesserten Lebensqualität, einer geringeren Komplikationshäufigkeit sowie einer höheren Lebenserwartung im Vergleich zum Status quo der Diabetesdiagnose und -therapie in Deutschland.
Eine neuere Studie zu der gleichen Thematik zeigt, dass ab einem Nüchternblutzucker von 105 mg/dl nach volkswirtschaftlicher Kosten-Nutzen-Rechnung die Aufnahme in ein Präventionsprogramm mit Lebensstil-Intervention kosteneffektiv ist.
== Diagnostik
=== Kriterien
Diabetes mellitus liegt laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1999 vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Glukose jeweils gemessen im Blutplasma, venös):
Zur Diagnosestellung muss entweder mindestens zweimal ein definiert erhöhter Blutzuckerwert vorliegen (nüchtern über 126 mg/dl oder nach dem Essen (=postprandial) über 200 mg/dl bei Zufallskontrollen) oder ein pathologischer oraler Glukosetoleranztest.
Zu beachten ist, dass für die verschiedenen Materialien (Kapillarblut oder venöses Blut, Messung im Plasma oder im Vollblut) verschiedene Grenzwerte gelten.
Die Messung sollte zeitnah zur Blutentnahme erfolgen.
Es dürfen nur qualitätsgesicherte Messsysteme zum Einsatz kommen.
Blutzuckermessgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt werden.
Bei Serum-Glukose ist wegen der In-vitro-Glykolyse mit der Möglichkeit falsch niedriger Messwerte zu rechnen.
Serumproben zur Blutzuckerbestimmung ohne Zusatz von Glykolysehemmstoffen dürfen daher nicht verwendet werden (siehe Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft).
Schließlich sind Krankheitsbilder auszuschließen, die als Nebeneffekt vorübergehend zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führen können.
Sowohl die Deutsche Diabetes-Gesellschaft als auch die US-amerikanische Diabetes Association betrachten glykiertes Hämoglobin als relevanten Diagnosemarker, sofern es nach international standardisiertem Verfahren ermittelt wurde:
=== Labordiagnostik
==== HbA1c
Der HbA1c-Wert ist ein Langzeit-Blutzuckerwert, mit dem der durchschnittliche Blutzuckerspiegel der letzten sechs bis zehn Wochen ermittelt werden kann.
Es handelt sich hier um den Anteil des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), der mit Glukose verbunden ist.
Der HbA1c-Wert wurde früher in Prozent angegeben, jetzt in mmol/ mol (s. u.) .
Je mehr Glukose im Blut ist, desto mehr Blutfarbstoff wird verzuckert.
Dabei entsteht zunächst ein instabiles Zwischenprodukt, das nach einigen Stunden in ein irreversibles Endprodukt umgewandelt wird.
Kurzfristige Blutzuckerspitzen bilden sich daher im HbA1c kaum ab.
Bei Gesunden liegt der Wert bei etwa 4-6 %.
Da sich die Normbereiche für den HbA1c-Wert von Labor zu Labor unterscheiden, muss mit dem Wert auch der jeweilige Normbereich des Labors angegeben werden.
In der Diabetestherapie ist das Ziel, einen HbA1c-Wert zu erreichen, der möglichst nahe am Normbereich (Zielwert: 6,5-7,5 % bzw. 48-58 mmol/mol) liegt, da dann ein weitgehender Schutz vor Folgeschäden besteht.
Die internationalen Diabetesorganisationen haben sich auf einen neuen Standard geeinigt, der genauer sein soll und weltweit eingeführt wird.
Dabei müssen die HbA1c-Werte statt wie früher in Prozent in mmol/ mol angegeben werden.
Diese Regelung gilt seit 2009 und hatte eine Übergangsfrist bis zum 31. März 2010.
In der praktischen Umsetzung gibt es zwei Werte: den HbA1c-Wert in % und den mmol/mol-Wert.
==== Fruktosamine
Anhaltend erhöhte Blutzuckerspiegel führen zu einer Anlagerung von Glukose an Proteine (hauptsächlich Albumin) - die Konzentration der Fruktosamine (auch Fructosamine) ist der durchschnittlichen Glukosekonzentration während der Lebenszeit der Proteine proportional - bei Albumin ca. 14 Tage.
Sinnvoll ist die Bestimmung der Fruktosamine bei unerklärlich hohen HbA1c-Werten oder bei Störung der Hämoglobin-Bildung, z. B. nach Blutverlust oder bei Nierenerkrankungen (seit 2009 kann dieser Wert nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt werden).
==== C-Peptid
Ein Maß für die Insulineigenproduktion ist das sogenannte C-Peptid.
Das C-Peptid ist ein Teil des Proinsulins und wird in gleicher Menge wie Insulin aus der Bauchspeicheldrüse abgegeben.
Da das C-Peptid-Molekül wesentlich stabiler als das Insulinmolekül ist (die Halbwertszeit des Letzteren beträgt wenige Minuten), ist es laborchemisch einfacher zu erfassen.
Die Messung des C-Peptids hilft eingeschränkt bei der Unterscheidung des Typs 1 (C-Peptid durch zunehmenden Verlust der -Zellen geringer bis nach Monaten bis Jahren nicht mehr vorhanden) von Typ 2 (C-Peptid durch Hyperinsulinismus zunächst erhöht oder auch normal, allerdings bei langer Krankheitsdauer ebenfalls erniedrigt bis nicht mehr nachweisbar).
==== Insulin
Es kann auch direkt der Spiegel des Insulinhormons bestimmt werden, durch die kürzere Halbwertszeit (im Vergleich zum C-Peptid) ist es geeignet, kürzere Spitzen zu detektieren.
Zusammen mit der Bestimmung des C-Peptids ist es nützlich zur Abklärung einer Hypoglycaemia factitia.
Indirekt kann mit Hilfe des Nüchtern-Insulinspiegels und des Nüchtern-Blutzuckers eine Insulinresistenz auch bei normalen Blutzuckerwerten durch Berechnung des HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment für Insulinresistenz) bestimmt werden.
Auf demselben Rechenmodel basiert der HOMA-Beta zur Bestimmung der Betazellfunktion beim manifesten Diabetes.
==== Harnzucker
Glukosurie: Ein Symptom des erhöhten Blutzuckers ist das namensgebende (siehe oben) "honigsüße Hindurchfließen".
Damit ist die Glukoseausscheidung im Urin gemeint, die bei vielen Menschen bei Blutzuckerspiegeln um die 180 mg/dl (10,1 mmol/l) auftritt.
Bei diesen Werten (Nierenschwelle) kommt die Niere mit ihrer Resorptionsleistung nicht mehr nach, und Glukose tritt in den Urin über (Glukosurie).
Desgleichen ist die Rückresorption von Wasser beeinträchtigt, was zu einer erhöhten Urinausscheidung (Polyurie) mit entsprechend hohem Wasserverlust und vermehrtem Durst führt.
Da die Nierenschwelle von Mensch zu Mensch doch relativ unterschiedlich ist und auch z. B. bei akuten Erkrankungen oder in der Schwangerschaft verändert ist, wird diese Messmethode zunehmend verlassen.
Auch liegen die Kosten für die Messstreifen in ähnlicher Höhe wie bei der Blutzuckerbestimmung.
Eine Glukosurie bei Blutzuckerwerten unter 180 mg/dl (10,1 mmol/l) wird als Diabetes renalis bezeichnet.
Diese entweder angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Niere ist differenzialdiagnostisch vom Diabetes mellitus zu unterscheiden.
Insbesondere darf aufgrund eines alleinigen Befundes einer Glukosurie kein Diabetes mellitus diagnostiziert werden.
==== Ketone im Harn
Ketonurie:
Bei niedrigen Insulinspiegeln werden die Energiereserven des Fettgewebes mobilisiert.
Dabei kommt es zum Anstieg nicht nur der Glukosekonzentration im Blut, sondern auch von drei noch kleineren Molekülen, den sogenannten Ketonkörpern.
Diese sind ebenfalls Energieträger.
Zwei davon sind schwache Säuren.
Bei einem drastischen Insulinmangel kann deren Konzentration so stark steigen, dass es zu einer gefährlichen Übersäuerung des Blutes kommt, der sogenannten Ketoazidose.
Es stehen Teststreifen zur Verfügung, um einen dieser Ketonkörper, das Aceton, im Urin zu messen.
Schwere Entgleisungen können so von den Betroffenen selbst erkannt und behandelt werden (z. B. bei Insulinpumpenträgern, wenn ein unbemerkter Pumpendefekt zu einer schweren Stoffwechselentgleisung geführt hat).
Von Dritten kann häufig ein Acetongeruch des Atems wahrgenommen werden.
Die Bestimmung - und damit auch die Verordnung und Vorhaltung von entsprechenden Teststreifen - ist nur bei Typ-1-Diabetes relevant, da ein solch ausgeprägter Insulinmangel bei Typ-2-Diabetikern nur nach jahrzehntelangem Krankheitsverlauf und dann auch nur sehr selten auftreten kann.
==== Autoantikörper
Beim Typ-1-Diabetes können Autoantikörper gegen Inselzellen (ICA= islet cell autoantibodies) in 80 % der Fälle nachgewiesen werden.
Diese werden je nach Zielantigen in verschiedene Autoantikörper differenziert:
=== Diagnoseklassifikation
In der Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD 10-GM (German Modification)) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) finden sich fünf Kategorien zum Diabetes mellitus, nämlich E10, E11, E12, E13 und E14.
== Diabetes Typ 1
Beim Typ-1-Diabetes handelt es sich um eine chronische Autoimmunerkrankung mit absolutem Insulinmangel.
Dabei zerstört das körpereigene Immunsystem im Rahmen einer als Insulitis bezeichneten Entzündungsreaktion die insulinproduzierenden -Zellen der Bauchspeicheldrüse.
Dieser Verlust der -Zellen führt zu einem zunehmenden Insulinmangel.
Erst wenn ca. 80-90 % der -Zellen zerstört sind, manifestiert sich der Typ-1-Diabetes.
In der Anfangsphase der Erkrankung ist möglicherweise noch eine kleine Insulinrestproduktion - messbar über das C-Peptid - vorhanden.
Der Insulinmangel bewirkt folgendes:
Zusammenfassend kommt es also im Insulinmangel zu einem Substratmangel in den Zellen, zu einem Blutzuckeranstieg, zum Wasser- und Nährstoffverlust, zu einer Übersäuerung des Blutes und zur Gewichtsabnahme.
Im Extremfall kann es zu einem lebensgefährlichen Krankheitsbild kommen - dem ketoazidotischen Koma.
Für den Typ-1-Diabetiker ist die Behandlung mit Insulin lebensnotwendig (Bereits nach acht Stunden kann ohne Insulinzufuhr die Entwicklung einer Ketoazidose einsetzen).
=== Ursachen
Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung, die T-Zell-vermittelt zu einer Zerstörung der Betazellen in der Bauchspeicheldrüse führt.
Als Auslöser sind sowohl genetische als auch Umweltfaktoren beteiligt.
In Tierversuchen zeigte sich, dass der Tumornekrosefaktor a (TNF-a) eine wichtige Rolle spielt, wie auch bei anderen autoimmunen Erkrankungen.
Bei Mäusemodellen des Diabetes Typ 1 förderte TNF-a die Entwicklung des Diabetes, während TNF-a-Blocker vor der Entwicklung von Diabetes schützten.
Und auch eine erste doppelblinde randomisierte Placebo-kontrollierte klinische Studie zeigte bei 84 Patienten mit einem Alter zwischen 6 bis 21 Jahren, dass der Einsatz von Golimumab bei neu diagnostiziertem Diabetes Typ I eine höhere Insulineigenproduktion erhält und den externen Insulinbedarf senkt.
Golimumab ist ein bereits für mehrere kindliche rheumatische Erkrankungen zugelassener spezifischer monoklonaler Antikörper gegen TNF-a.
Epidemiologisch lässt sich weltweit ein Anstieg der Erkrankung feststellen:
Nach dem EURODIAB-Registerdaten (2018) nimmt das Auftreten von Typ-1-Diabetes in Europa um 3,4 % pro Jahr zu, besonders in Polen (6,6 %).
Für die USA wurde zuletzt ein Anstieg von 1,8 %, für Kanada ein Anstieg von 1,3 % berichtet.
Besonders dramatisch ist der Anstieg in China mit 12 % pro Jahr.
Aktuell (2020) sind mehr als 13 Millionen Menschen an Diabetes Typ 1 erkrankt.
Es gibt Hinweise, dass die seit 2013 bei Kleinkindern empfohlene Rotaviren-Impfung nebenbei einen Schutzeffekt gegen die autoimmunologisch vermittelte Entwicklung des Diabetes Typ-1 haben könnte.
Hinweise dafür ergeben sich aus einer Zeitreihenanalyse einer australischen Studie aus dem Zeitraum 2000-2015, die eine rückläufige Tendenz der Diabetes Typ-1 Erkrankungen seit der Einführung der Rotaviren-Impfung in 2007 dokumentiert.
Ähnliches zeigt eine in den USA durchgeführte Untersuchung der Krankendaten von knapp 1,5 Millionen privat versicherten Kindern und Jugendlichen (Beobachtungszeit 1 bis 16 Jahre) zwischen 2001 und 2017: für Typ-1 Diabetes lag die mittlere Inzidenzrate über den Zeitraum 2006-2017 mit 0,122 (pro 1000 Personenjahre) bei vollständiger Mehrfachimpfung - jedoch nicht bei unvollständiger Impfserie (0,205) - deutlich niedriger als ohne Impfung (0,206).
Festzustellen war hier aber auch eine Abnahme der Inzidenzrate bei Ungeimpften, die über den Zeitraum 2001-2005 ohne Rotaviren-Impfung bei 0,370 lag.
Eine von 0,20 auf 0,12 verringerte Rate bedeutet in absoluten Zahlen bei 100.000 vollständig geimpften Kindern acht Fälle von Diabetes Typ-1 weniger pro Jahr.
Bei Diabetes Typ-1 erkrankten Kinder korreliert die immunologische Antwort bekannter Antikörper gegen die Langerhans-Inselzellen des Pankreas (GAD65/anti-IA-2) mit dem IgG-Titer gegen Rotaviren.
Ein ähnlicher Wirkmechanismus wird auch bei anderen Enteroviren und deren Schutzimpfung, wie z. B. den Coxsackie-B-Viren, vermutet.
==== Genetische Faktoren
Es sind bislang mehr als 50 Gene identifiziert worden, denen ein Zusammenhang mit der Entstehung von Typ-1-Diabetes nachgewiesen werden konnte.
Die meisten beschriebenen Genveränderungen bedingen eine polygenetische Entstehung, d. h. mehrere genetische Veränderungen müssen vorliegen, damit ein Typ-1-Diabetes entsteht.
Nur in seltenen Fällen liegt eine monogenetische Erkrankung vor.
Insbesondere genetische Veränderungen des kurzen Arms von Chromosom 6, der sogenannten MHC-Region, konnten für die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 1 verantwortlich gemacht werden.
Die Gene HLA-A und HLA-B dieser Region beinhalten die Erbinformationen für Proteine auf der Oberfläche von Körperzellen, welche dem körpereigenen Immunsystem auch als Unterscheidungsgrundlage gegenüber körperfremden Zellen dienen.
Gene außerhalb des HLA-Komplexes spielen vermutlich eine wesentlich geringere Rolle in der Genese des Typ-1-Diabetes.
Darunter findet sich das Gen für Insulin (INS) und das Gen CTLA4, welches für die T-Lymphozyten-Regulierung verantwortlich ist.
Der Diabetes Typ 1 tritt am meisten zwischen dem 11. und dem 13. Lebensjahr auf und wird daher auch Jugenddiabetes genannt.
==== Umweltfaktoren
Zu einer Autoimmunreaktion kommt es, wenn das Immunsystem einem körperfremden Antigen ausgesetzt wird, welches einem körpereigenen Oberflächenprotein ähnelt oder gleicht.
Die entstehende Immunantwort richtet sich sowohl gegen das Fremdantigen als auch gegen die vorhandenen körpereigenen Eiweiße auf den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse (Kreuzreaktivität, Molekulare Mimikry).
Außerdem wird angenommen, dass eine Exposition mit Fremdantigenen besonders in den ersten Lebensmonaten eine immunmodulierende Wirkung hat, die die Entstehung von Typ-1-Diabetes begünstigen kann.
Für die folgenden Umweltfaktoren konnten Zusammenhänge belegt werden:
Als weitere Umweltfaktoren diskutiert werden:
In großen Kohortenstudien wurde kein statistischer Zusammenhang zwischen der Stilldauer und dem Risiko einer Inselzell-Autoimmunität oder der Typ-1-Diabetes festgestellt.
Das Alter, in dem Kuhmilch in die Säuglingsernährung eingeführt wird, ist nach bisherigen Erkenntnissen nicht mit dem Risiko einer Inselzell-Autoimmunität oder eines Typ-1-Diabetes assoziiert.
Im Rahmen der international durchgeführten, doppelblind randomisierten TRIGR-Studie wurde keine Auswirkung der Verzögerung von Kuhmilchfütterung auf das Risiko eines Typ-1-Diabetes festgestellt.
=== Symptome
Charakteristisch für die Manifestation des Typ-1-Diabetes ist die ausgeprägte Gewichtsabnahme innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen, verbunden mit Austrocknung (Exsikkose), ständigem Durstgefühl (Polydipsie), häufigem Wasserlassen (Polyurie), Erbrechen und gelegentlich auch Wadenkrämpfen und Bauchschmerzen.
Allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Antriebsarmut und Kraftlosigkeit, Leistungsminderung, Potenzstörungen, depressive Verstimmungen, Heißhunger, Schwitzen, Sehstörungen und Konzentrationsstörungen kommen hinzu.
Kopfschmerzen sind auch nicht ungewöhnlich.
=== Therapie
Beim Typ-1-Diabetes muss das fehlende Hormon Insulin künstlich in Form von Insulinpräparaten zugeführt werden, siehe Insulintherapie.
Das Ziel dieser Insulintherapie ist nicht die Heilung von Typ-1-Diabetes, sondern Ersatz des fehlenden körpereigenen Insulins.
Deshalb muss die Therapie kontinuierlich bis ans Lebensende durchgeführt werden.
Eine Therapie zur Heilung ist bisher nicht verfügbar.
Kontinuierlich messende Glucosesensoren allein oder in Kombination mit einer Insulinpumpe als künstliches Pankreas erlauben es, zur Therapiesteuerung durch den Patienten selbst oder über einen automatischen Regelalgorithmus mittels einer Insulinpumpe zeit- und bedarfsgerecht Insulin und ggf. auch Kohlenhydrate zu applizieren.
Letzteres befindet sich noch im Experimentierstadium.
Die kontinuierliche Blutzuckermessung ist technisch ausgereift.
Sie wird zurzeit in Deutschland unter bestimmten Bedingungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen bezahlt.
=== Erblichkeit
Die oben genannte Mutation des 6. Chromosoms kann über mehrere Generationen vererbt werden.
Dabei ist die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung an Typ-1-Diabetes abhängig von der Art der Vererbung (siehe folgende Tabelle).
== Diabetes Typ 2
Hierbei handelt es sich um eine Störung, bei der Insulin zwar vorhanden ist, an seinem Zielort, den Zellmembranen, aber nicht richtig wirken kann (Insulinresistenz).
In den ersten Krankheitsjahren kann die Bauchspeicheldrüse dies durch die Produktion hoher Insulinmengen kompensieren.
Irgendwann kann die Bauchspeicheldrüse die überhöhte Insulinproduktion aber nicht mehr aufrechterhalten.
Die produzierte Insulinmenge reicht dann nicht mehr aus, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren, und der Diabetes mellitus Typ 2 wird manifest.
Ein Typ-2-Diabetiker produziert viel mehr körpereigenes Insulin als der Stoffwechselgesunde (Hyperinsulinismus), doch aufgrund einer hohen Insulinresistenz steigt der Blutzucker dennoch an; später kommt es über einen relativen Mangel in einigen Fällen zu einem absoluten Insulinmangel.
Noch in den 1990er Jahren hatte der Diabetes-Typ-2 verharmlosend den Beinamen Altersdiabetes, weil er in der Regel erst im höheren Lebensalter auftrat.
Allerdings wird der Diabetes Typ 2 auch bei immer mehr jüngeren Menschen diagnostiziert.
Bei Kindern und Jugendlichen findet sich zunehmend häufiger die Form des MODY-Diabetes.
Aufgrund des Auftretens in jüngeren Jahren und der Gefahr der Entwicklung von massiven Gesundheitsschäden im Laufe des Lebens ist der Begriff "Altersdiabetes" nicht mehr angebracht.
Der Typ-2-Diabetes wird oft erst spät erkannt, nicht ernst genommen oder unzureichend behandelt, und Ärzte sind bei der Behandlung bisweilen unsicher.
Auch die Patienten neigen oft trotz Aufklärung und Schulung zur Verdrängung, da spürbare Einschränkungen der Gesundheit häufig erst dann auftreten, wenn sich akute, teils irreversible Schäden manifestieren.
Um eine gleichbleibende Qualität zu erreichen, fördern die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland seit 2003 einheitliche Diagnose- und Therapierichtlinien im Rahmen des Disease-Management-Programmes (DMP).
Die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften geben nationale Versorgungs-Leitlinien u. a. für den Diabetes mellitus Typ 2 heraus.
Diese Leitlinien sind evidenzbasierte ärztliche Entscheidungshilfen für die strukturierte medizinische Versorgung (Disease Management, Integrierte Versorgung).
=== Ursachen
Auch Diabetes Typ-2 ist eine multifaktoriell ausgelöste Erkrankung.
Wichtigste Faktoren bei der Entwicklung dieses Diabetes-Typs sind Insulinresistenz mit sekundärer Hyperinsulinämie und eine gestörte Insulinsekretion.
An erster Stelle der Ursachen steht das Übergewicht.
Dessen Einfluss wird durch die Gene und mögliche weitere Faktoren verändert.
==== Übergewicht
Übergewicht gilt als eine der Hauptursachen für diesen Erkrankungstyp.
Insbesondere übermäßiges Bauchfett um innere Organe wie Leber oder Bauchspeicheldrüse, verursacht durch eine fett- und zuckerlastige Ernährung, gilt als Risikofaktor.
Neben der angeborenen Insulinunempfindlichkeit resultiert aus dem Übergewicht eine zusätzliche Insulinresistenz der insulinabhängigen Körperzellen.
Wird eine derartige Zelle bei gesunden Menschen mit Insulin stimuliert, werden vermehrt Glukose-Transportproteine vom Typ 4 (GLUT-4) in die Zellmembran eingefügt.
Bei Typ-2-Diabetikern ist unter anderem dieser Mechanismus gestört.
In ihrem Muskel- und Fettgewebe wird GLUT-4 herabreguliert.
Der genaue Mechanismus der Insulinresistenz ist bisher unklar; es handelt sich aber nicht um einen Defekt des GLUT-4.
Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Konzentration des Botenstoffes Retinol Binding Protein 4 (RBP-4) und dem Ausmaß der Insulinresistenz.
RBP-4 wird im Fettgewebe übergewichtiger Menschen in übergroßen Mengen produziert.
Dieser Botenstoff scheint dazu zu führen, dass Muskel- und Leberzellen kaum noch auf das blutzuckerregulierende Hormon Insulin reagieren.
Bessert sich nach körperlichem Training die Insulinresistenz, sind auch geringere RBP-4-Plasmaspiegel zu messen (zu den therapeutischen Konsequenzen siehe Therapie - Neue Forschungsansätze).
==== Ernährung
Die Ernährung spielt jedoch nicht nur hinsichtlich des Körpergewichts eine Rolle für das Risiko, an Diabetes mellitus II zu erkranken.
So weist eine Studie aus dem Jahr 2013 darauf hin, dass der Genuss von Fruchtsäften das Risiko, an Diabetes zu erkranken, erhöht, während der Genuss von frischem Obst - vor allem Heidelbeeren, Weintrauben und Äpfeln - mit einer reduzierten Rate an Diabetes-Typ-2-Erkrankungen einhergeht.
Mittelmeer-Diäten sind bei Diabetes empfehlenswert.
Die Forscher werteten in einer aufwändigen Analyse die Daten von 4.937 Studienteilnehmern aus 56 Ernährungsstudien aus.
Der Konsum von rotem Fleisch und verarbeiteten Fleischprodukten erhöht das Risiko, an Diabetes Typ 2 zu erkranken.
Jeweils 100 g zusätzliches rotes Fleisch pro Tag waren positiv assoziiert mit dem Risiko für Diabetes mellitus Typ 2.
Jede zusätzliche Zufuhr von 50 g verarbeitetem Fleisch täglich war stark mit dem Risiko für Diabetes mellitus Typ 2 verbunden.
==== Genetische Faktoren
70 bis 80 Prozent der Kinder von Eltern, die beide an Diabetes vom Typ 2 erkrankt sind, entwickeln als Erwachsene ebenfalls einen Diabetes.
Ein entscheidender Faktor ist die genetische Veranlagung, wobei wahrscheinlich viele Gene beteiligt sind (polygene Erkrankung).
Die unterschiedliche Genetik ist wahrscheinlich der Grund für die unterschiedlichen Verlaufsformen.
Im Jahr 2004 ist es Forschern am Baptist Medical Center der Wake Forest University (USA) gelungen, eines der beteiligten Gene zu ermitteln:
PTPN1.
Das auf dem humanen Chromosom 20 lokalisierte Gen codiert für eine Protein Tyrosine Phosphatase (N1).
Es gibt mehrere Varianten des PTPN1-Gens:
Die riskante Variante findet sich in etwa 35 % aller Individuen der weißen (amerikanischen) Population, während die protektive (schützende) Form bei rund 45 % vorkommt.
Bei etwa 20 % der Individuen findet man die neutrale Variante von PTPN1. Ist das Protein der riskanten Variante im Organismus im Überfluss vorhanden, unterdrückt es die Insulin-Reaktion des Körpers, so dass mehr Glukose (Zucker) im Blutkreislauf verbleibt und sich der Typ-2-Diabetes manifestiert.
Die Existenz weiterer für Typ-2-Diabetes verantwortlicher Gene gilt als gesichert.
Die Forscher schätzen, dass bei etwa 20 % der hellhäutigen Bevölkerung das PTPN1-Gen verantwortlich ist.
Bei Afro-Amerikanern dagegen scheint das Gen keine Rolle zu spielen, ein weiterer Hinweis, dass mehrere Gene an der Entstehung des Typ-2-Diabetes beteiligt sind.
In einer Studie, bei der das Genom von 2000 Personen sequenziert wurde, konnte jedoch ausgeschlossen werden, dass seltene Mutationen in wenigen Genen für den Großteil der Diabetes-2-Erkrankungen verantwortlich sind.
Daraus folgt, dass entweder wesentlich mehr als 20 Gene beteiligt sind oder dass seltene Mutationen eine untergeordnete Rolle spielen.
==== Faktoren in der Lebensweise
Ein weiterer Faktor im Krankheitsgeschehen ist eine erhöhte körpereigene Glukoneogenese (Zuckerbildung) in der Leber (s. o.).
Das Hormon Insulin hemmt, das Hormon Glucagon steigert die Glukoneogenese in der Leber.
Glucagon, das durch die Steigerung der Zuckerneubildung den Blutzuckerspiegel anhebt, wird vermehrt als Antwort auf den Zuckerbedarf in den Körperzellen gebildet.
Auch Stresshormone wie Katecholamine und Glukokortikoide steigern physiologischerweise die Glukoneogenese.
Außerdem betrifft die angeborene Insulinresistenz auch die Leberzellen, die auf die hemmende Insulinwirkung kaum reagieren und zu viel Zucker ins Blut entlassen.
Bei Mäusen haben Nachkommen gestresster Väter häufig hohe Blutzucker-Spiegel.
Stresshormone bewirken, dass sich weitere Methyl-Gruppen an ein Gen im Sperma anlagern.
Diese epigenetische Mutation führt zu einer unkontrollierten Zuckerproduktion in der Leber der Nachkommen.
Ein hoher Vitamin-D-Spiegel geht mit einem halbierten Diabetesrisiko einher, wie eine systematische Übersichtsarbeit mit 28 Studien und zusammen fast 100.000 Teilnehmern ergab.
Das metabolische Syndrom war bei Probanden mit hohem Vitamin-D-Spiegel ebenfalls nur halb so häufig wie bei Teilnehmern mit wenig Vitamin D im Blut.
Ein Mangel an Melatonin, das vor allem nachts ausgeschüttet wird, scheint das Risiko für den Typ-2-Diabetes zu erhöhen.
Hinsichtlich des Risikos an Typ-2-Diabetes zu erkranken, zeigte sich in einer Kohortenstudie, dass sich mit jedem Jahr einer Stillzeit das Risiko dieser Frauen, an dieser Diabetesform zu erkranken, um etwa 15 Prozent verringert.
Nach dem Abstillen hält der schützende Effekt noch einige Jahre an.
Das Enzym Hämoxygenase-1 (HO-1) ist in der Forschung über Diabetes Typ 2 ins Augenmerk getreten.
Im Bezug auf Wundheilung, gestressten Körper oder Krankheit in Verbindung mit Bewegungsmangel steht es im Verdacht, überhöhte Spiegel von HO-1 zu verursachen, was den Gesundheitszustand weiter verschlechtere.
Dadurch führe HO-1 zur vermehrten Produktion von HO-1. Unerforscht ist, ob HO-1 eine Folge oder die mögliche Ursache von Diabetes Typ 2 ist.
=== Symptome
Viele Typ-2-Diabetiker haben jahrelang keine fassbaren Symptome.
Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes geht der Typ-2-Diabetes eher selten mit einer Gewichtsabnahme und nur bei massiv erhöhten Blutzuckerwerten mit vermehrtem Wasserlassen und Durstgefühl einher.
Häufig bestehen zu Beginn unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Sehstörungen und Infektneigung (bakterielle Infektionen und Pilzinfektionen) wie z. B. häufige Blasenentzündungen, genitoanaler Pruritus, bei Männern wiederholt auftretende Entzündungen der Eichel und/oder der Vorhaut mit möglicher Ausbildung einer sekundären Phimose.
Da diese Symptome sehr unspezifisch sind, wird die Diagnose häufig erst nach Jahren durch Zufall gestellt.
Selten, aber möglich, ist ein sogenanntes Hyperosmolares Syndrom bis zum hyperosmolaren Koma.
Hierzu kommt es, wenn bei einem extrem hohen Blutzuckerspiegel die Nieren so viel Wasser ausscheiden, dass der Flüssigkeitsverlust durch Trinken nicht mehr auszugleichen ist.
=== Therapie und Vorbeugung
Beim Typ-2-Diabetes kann die erhöhte Insulinresistenz u. a. durch Gewichtsabnahme und vermehrte Bewegung verringert werden.
Bis 2009 forderte die Deutsche Diabetes-Gesellschaft in ihren Leitlinien, dass eine medikamentöse Therapie erst nach Ausschöpfung dieser Maßnahmen erfolgen sollte.
Der Blutzucker sinkt bei jedem Patienten, der Übergewicht abbaut, prozentual im Mittel deutlicher als der Blutdruck.
Etwa die Hälfte aller neu diagnostizierten Diabetiker erreichen durch eine Gewichtsabnahme von 10 kg eine Remission (normaler Nüchternblutzucker).
Diese Erkenntnisse legen übergewichtigen Diabetikern eine umfassende Lebensstiländerung nahe, was allerdings eine hohe Motivation erfordert und für viele Patienten schwer zu realisieren ist.
Für die Wirksamkeit der Lebensstiländerung zur Verhinderung eines Diabetes mellitus Typ 2 gibt es eine Vielzahl von Studien.
Diese zeigen aber auch, dass Patienten die Einnahme von Medikamenten eher akzeptieren als eine Veränderung des Lebensstils (und sich damit nicht von Menschen mit anderen chronischen Erkrankungen unterscheiden - siehe z. B. die Lungenerkrankung COPD und Rauchen).
Nach aktuellen Studien ist mindestens dreimal in der Woche für mindestens 30 Minuten leicht anstrengende Bewegung notwendig, um Stoffwechselstörungen wie z. B. der Zuckerkrankheit vorzubeugen bzw. sie nachhaltig zu beeinflussen.
Neue Studien für Metformin zeigen, dass ein frühzeitiger medikamentöser Beginn die Krankheitsentwicklung verzögert, da vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an die zugrunde liegende Insulinresistenz vermindert wird.
Auch für die neuartigen DPP4-Hemmer zeigen erste Untersuchungen, dass die Funktionsfähigkeit der B-Zellen der Bauchspeicheldrüse möglicherweise länger erhalten bleibt, wenn frühzeitig mit der Behandlung begonnen wird (aus Symposien der 45. Deutschen Jahrestagung der Deutschen Diabetesgesellschaft in Stuttgart 2010).
Eine Studie mit einem Wirkstoff aus der Gruppe der Glitazone ergab, dass dieser Wirkstoff bei Menschen mit einer Vorstufe des Diabetes mellitus Typ 2 das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich senkt.
In einer drei Jahre lang mit Rosiglitazon behandelten Gruppe erkrankten nicht einmal halb so viele Teilnehmer wie in einer Vergleichsgruppe, die nur ein Scheinmedikament erhielt.
Allerdings trat unter Rosiglitazon signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz auf.
Die Zulassung ruht derzeit.
Zur medikamentösen Therapie gibt es verschiedene Therapieansätze (s. u.).
Je besser es gelingt, die Blutzuckerwerte zu normalisieren (vor einer Mahlzeit unter 120 mg/dl, danach unter 180 mg/dl), umso geringer ist die Gefahr von Komplikationen.
Da der Typ-2-Diabetes im Rahmen des metabolischen Syndroms häufig mit einem Bluthochdruck vergesellschaftet ist und der Bluthochdruck die Spätfolgen, vor allem an den Augen, den Nieren und den großen Blutgefäßen, weiter forciert, muss der Bluthochdruck rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
Insbesondere bezüglich der makrovaskulären Risiken wie Herzinfarkt oder Schlaganfall ist die optimale Blutdruckeinstellung noch wichtiger als eine Optimierung des Zuckerstoffwechsels.
Für die mikrovaskulären Risiken der Augen und der Nerven gilt allerdings die Optimierung des Blutzuckers als wichtiger.
Auch bei Typ-2-Diabetikern hilft eine regelmäßige Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte, eine Änderung des Lebensstils nachhaltig einzuhalten.
Die ROSSO-Studie hat nachgewiesen, dass es zu einem deutlichen Rückgang von Folgeerkrankungen und zu einer erheblichen Senkung der Todesrate kommt.
Die bariatrische Chirurgie ist bei massiv übergewichtigen Menschen mit Typ-2-Diabetes (BMI > 35 kg/m2) eine effektive Therapiemaßnahme.
Zu ihr zählt die operative Entfernung beziehungsweise Überbrückung des Magens und des oberen Teils des Dünndarms (Anti-diabetischer intestinaler Bypass, ADIB).
Die Sterblichkeit bei der Operation liegt bei einem Prozent.
Eine deutsche Leitlinie nennt eine mögliche HbA1c-Verbesserung von bis zu 2 % und empfiehlt, mit Betroffenen eine OP zu diskutieren, insbesondere wenn konservative Maßnahmen erfolglos waren.
Eine Studie der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mit einem validierten Simulationsmodell zeigte, dass sich durch das Einbringen eines Magenbands eine Lebensverlängerung im Mittel von 21,6 (übliche Standardbehandlung) auf 22,7 verbleibende Lebensjahre erzielen lässt, bei einem Magenbypass ergeben sich 23,3 Jahre, also 1,7 Jahre mehr.
In beiden Fällen ging man von frischen Manifestationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes aus.
=== Erblichkeit
Bei Kindern eines Elternteils mit Typ-2-Diabetes beträgt die Wahrscheinlichkeit eines späteren Typ-2-Diabetes bis zu 50 %.
Die Wahrscheinlichkeit, dass ein eineiiges Zwillingsgeschwister eines bereits an Diabetes Typ 2 erkrankten ebenfalls erkrankt, liegt bei annähernd 100 %.
== Andere spezifische Diabetes-Typen (Diabetes Typ 3)
Die Klassifikation der WHO von 1999 listet unter "Andere spezifische Diabetes-Typen" acht Kategorien auf.
Sie werden inoffiziell gelegentlich auch als Typ-3-Diabetes zusammengefasst.
== Diabetes mellitus und Schwangerschaft (Diabetes Typ 4)
=== Formen
Man unterscheidet zwischen einem Diabetes mellitus der Mutter, der schon vor Beginn der Schwangerschaft bestand, und dem Diabetes, der im Laufe der Schwangerschaft erstmals festgestellt wird (siehe auch Schwangerschaftsdiabetes).
Beim zuvor bekannten Diabetes mellitus ist zur Verhinderung von insbesondere kindlichen Komplikationen eine optimale Stoffwechseleinstellung schon vor Beginn der Schwangerschaft anzustreben.
Diabetesbedingte Erkrankungen der Frau sollten zuvor erkannt und behandelt worden sein (z. B. Lasertherapie bei proliferativer diabetischer Retinopathie).
Es kann unter der Schwangerschaft zu einer Zunahme von vorbestehenden Schäden des Auges kommen.
Beim Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes (auch Diabetes Typ 4 genannt) ist die frühzeitige Diagnose wichtig, da es durch zu hohe Blutzuckerwerte zu ernsthaften Erkrankungen des Embryos bzw. des Fetus kommen kann.
Charakteristisch für eine unzureichende Diabeteseinstellung in der Schwangerschaft ist eine Makrosomie (übergroßer Fetus).
Daher wird vom betreuenden Gynäkologen regelmäßig eine Sonographie des Fetus durchgeführt, wobei insbesondere der kindliche Bauchumfang einen Hinweis auf eine krankhafte Gewichtszunahme geben kann.
=== Therapie
Beim Diabetes in der Schwangerschaft muss die Blutzuckerregulierung insbesondere im Interesse des Kindes besonders streng erfolgen.
Die zu erzielenden mütterlichen Blutglucosewerte in der Schwangerschaft liegen deutlich unterhalb der Werte außerhalb einer Schwangerschaft (Ziel: nüchtern unter 90 mg/dl, 2 Stunden nach einer Mahlzeit unter 140 mg/dl).
Es ist in der Schwangerschaft während der Phase der Organogenese des Embryos zu beachten, dass in dieser Phase auch bei einer Nicht-Diabetikerin ein grundsätzlich niedrigerer Blutzuckerwert als während der sonstigen Lebens- und Schwangerschaftsphasen zu messen sein wird.
Ein möglicher Grund ist die Gefäßgröße der sich entwickelnden Organe des Embryos.
Bei Blutzuckerwerten im Tagesmittel von mehr als 110 mg/dl (6,2 mmol/l) ist mit einer gestörten Organbildung oder mit unreifen Organen, insbesondere der Lunge des Kindes, zu rechnen.
Ist dies durch Diät nicht erreichbar, ist eine Insulintherapie notwendig.
Orale Antidiabetika sind für Schwangere in Deutschland nicht zugelassen.
In Abhängigkeit vom sonographisch gemessenen kindlichen Bauchumfang kann die Diabetes-Therapie der Mutter gelockert werden (fehlendes oder zu geringes Wachstum) oder muss intensiviert werden (zu schnelle Zunahme des Bauchumfanges).
Eine vorbestehende Hypertonie muss medikamentös weiter behandelt werden.
Zum Schutz des Kindes sollte die Medikation überprüft und ggf. geändert werden.
Als First-line-Wirkstoff gilt Alpha-Methyldopa, danach Metoprolol oder Dihydralazin.
== Diabetes-Diät
=== Ernährung bei Typ-1-Diabetes
Eine ausgewogene Ernährung sollte laut Deutscher Gesellschaft für Ernährung den Energiebedarf zu etwa 52-53 % aus Kohlenhydraten, zu 16-17 % aus Eiweiß und zu 28-31 % aus Fett decken und wird von dieser für alle Menschen, einschließlich der Diabetiker, empfohlen.
Der normalgewichtige Typ-1-Diabetiker kann sich prinzipiell normal ernähren, wenn er seinen Blutzuckerspiegel im Griff hat (inklusive Süßigkeiten), doch ist immer eine Anpassung der Insulintherapie notwendig.
Von der GMA empfohlene Mengen sind etwa 4 Gramm Kohlenhydrate pro Tag und Kilogramm Körpergewicht.
Als Berechnungsgrundlage dienen meist Broteinheiten (eine BE = 12 g Kohlenhydrate).
Seltener verwendet wird auch der Begriff Kohlenhydrateinheiten (eine KE = 10 g Kohlenhydrate).
Dies soll der schnelleren Berechenbarkeit dienen, hat sich jedoch nicht durchgesetzt, da die Hersteller weiterhin BE angeben.
Der Fett- und Eiweißgehalt der Nahrung hat einen deutlichen Einfluss auf die Anstiegsgeschwindigkeit und Dauer der Erhöhung der Blutglukose.
Daher muss der Insulin spritzende Diabetiker lernen, die Insulinwirkung auf den Blutzuckerverlauf in Abhängigkeit mit der aufgenommenen Nahrung abzuschätzen.
Die durch intensivierte Insulintherapie behandelten Typ-1-Diabetiker haben die Möglichkeit, selbst über die Zusammensetzung ihrer Ernährung zu entscheiden.
Die Broteinheit oder KE wird deshalb heute von den geschulten Typ-1-Diabetikern lediglich zur Berechnung der verzehrten Kohlenhydrate und damit der richtigen Insulindosis verwendet, statt - wie früher - die Berechnung der Mahlzeit im Hinblick auf die Gesamtenergiezufuhr.
Auch beim Typ-1-Diabetiker mit gut eingestellter Therapie führt die übermäßige Zufuhr von Energie (siehe: physiologischer Brennwert) zu Übergewicht.
Beispiel: Eine Laugenbrezel hat 2 BE bei einem Brennwert von ca. 540 kJ (= 130 kcal).
Eine Butter-Laugenbrezel hat auch nur 2 BE, aber einen Brennwert von ca. 1.250 kJ (= 300 kcal).
Ein Überschuss in der Energiebilanz führt auch hier auf Dauer zu Übergewicht.
=== Ernährung bei Typ-2-Diabetes
Für den Typ-2-Diabetiker hat sich eine pflanzenbasierte Ernährung als vorteilhaft erwiesen.
Sie wirkt sich positiv auf die Insulinresistenz, Mikrobiom und das Körpergewicht aus.
Sie erhöht den Ballaststoffanteil und die sekundären Pflanzenstoffe.
Sie reduziert gesättigte Fette und AGEs (Advanced Glycation Endproducts) ebenso Nitrosamine und Häm-Eisen.
Sie sollte angepasst an den tatsächlichen Kalorienbedarf sein, ballaststoffreich, vollwertig, viel frisches Obst und Gemüse enthalten; Alkohol in Maßen erlaubt.
Für eine ballaststoffreiche Ernährung eignen sich Vollkornprodukte und ballaststoffreiche helle Kohlenhydratkomponenten, wie Beta-Glucan-Gerste sowie beta-glucanreiche Gerstenbackwaren, Gerstenflocken oder Gersten-Müsli.
Beta-Glucane aus Gerste können den Anstieg des Blutzuckers nach den Mahlzeiten signifikant reduzieren, verbunden mit einer verringerten Insulinausschüttung, wenn die Mahlzeit 4 g Beta-Glucan aus Gerste oder Hafer pro 30-80 g Kohlenhydrate enthält.
Eine skandinavische Studie zeigt einen möglichen präventiven Effekt von Beta-Glucan aus Gerste gegen Diabetes über das Mikrobiom beim Verzehr von Gerstenbroten.
Erst in Abhängigkeit von Komplikationen (hyperglykämische Stoffwechselentgleisungen, Übergewicht, erhebliche Fettstoffwechselstörungen, deutlich erhöhte Harnsäure, zusätzliche Erkrankungen wie Hypertonie, Durchblutungsstörungen, fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen u. a.) ergeben sich entsprechend angepasste Ernährungsempfehlungen.
Laut Studien von Neal D. Barnard eignet sich auch eine fettarme rein vegane und vollwertige Ernährung.
In einer randomisierten, 74-wöchigen Studie verbesserten sich die Blutfette und Blutzucker stärker als bei den klassischen Ernährungsempfehlungen der American Diabetes Association.
Deutlich mehr Teilnehmer mit veganer Kost konnten die Dosis ihrer medikamentösen Diabetesbehandlung reduzieren.
Die Akzeptanz beider Kostformen war bei den Patienten gleich.
=== Diätetische Lebensmittel
Spezielle Diabetikerlebensmittel können die Entwicklung der Krankheit negativ beeinflussen.
Der Vorteil der reduzierten Kohlenhydratanteile wird durch den erhöhten Anteil an Fetten aufgehoben, was sich negativ auf die Gewichtskontrolle auswirken kann.
Auch die Ersetzung von Kristallzucker (Saccharose) durch Fruchtzucker (Fructose) mit dem Vorteil der insulinunabhängigen Verstoffwechselung wird aufgrund gesundheitlicher Risiken nicht als sinnvolle Maßnahme erachtet.
Die Fachgesellschaften bemühten sich seit Jahren um ein Verkaufsverbot von Diabetiker-Lebensmitteln.
Im September 2010 beschloss der deutsche Bundesrat die Abschaffung der Kennzeichnung als diätetische Lebensmittel.
Die Übergangsfrist für den Verkauf diätetischer Lebensmittel betrug zwei Jahre.
== Akutkomplikationen
=== Diabetisches Koma
Das diabetische Koma (lateinisch Coma diabeticum) ist die schwerste hyperglykämische Entgleisung des Diabetes und lebensgefährlich.
Bei einem diabetischen Koma können die Blutzuckerwerte insbesondere beim Typ-2-Diabetiker über 1000 mg/dl (56,0 mmol/l) erreichen.
Beim Typ-1-Diabetes kommt es schon bei Blutzuckerwerten von über 400 mg/dl über mehrere Stunden zu einer schweren Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose).
Ein solches Koma kann z. B. durch Infekte oder bei insulinspritzenden Diabetikern durch fehlerhaftes Insulin (z. B. Lagerung unterhalb des Gefrierpunktes oder über 40 °C) oder technische Defekte wie z. B. Ausfall der Insulinpumpe verursacht werden.
=== Erniedrigter Blutzucker (Hypoglykämie)
Blutzuckersenkende Medikamente wie Sulfonylharnstoffe und Insulin führen bei Überdosierung oder bei einer zu geringen Nahrungsaufnahme zu einem zu niedrigen Blutzuckerspiegel.
Die Symptome einer Hypoglykämie entstehen durch die Unterversorgung mit Glukose sowie durch die hormonellen und nervalen Reaktionen darauf.
Sie können sehr individuell variieren, sowohl zwischen den Personen als auch situationsabhängig.
Auch die Blutzuckerspiegel, bei denen Symptome verspürt werden, weichen zwischen einzelnen Personen stark voneinander ab.
Je nach Schwere der Hypoglykämie reichen die Symptome von leichten Beeinträchtigungen bis zur Bewusstlosigkeit (Schock).
Wiederholte schwere Hypoglykämien haben in einer Beobachtungsstudie bei Typ-2-Diabetikern ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer Demenz gezeigt.
Bei einer schweren Hypoglykämie erhöht sich die Demenzrate um 26 Prozent, bei zwei Episoden von 80 Prozent und bei drei Hypoglykämien verdoppelt sich die Demenzrate fast.
Lebererkrankungen (Leberinsuffizienz) steigern das Risiko und das Ausmaß von Hypoglykämien.
Die Gluconeogenese und die Glukoseaufnahme in periphere Gewebe kann gestört sein.
Außerdem entwickeln diese Patienten eine höhere Insulinresistenz.
Eine Unterzuckerung wird durch die Aufnahme von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten beseitigt, z. B. Traubenzucker (1-2 BE) oder Fruchtsaft (200 ml).
Zucker, der in Fett eingehüllt ist (z. B. Schokolade), oder langsam resorbierbare Kohlenhydrate (Vollkornbrot) sind ungeeignet.
Bei schweren Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit sollte unverzüglich der Rettungsdienst alarmiert werden.
Einige Typ-1-Diabetiker führen für den Fall einer schweren Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit ein Notfall-Kit mit, das eingewiesenen Laien eine Injektion von Glucagon ermöglicht.
Dennoch sollte der Rettungsdienst informiert werden, da die Dauer bis zur Erholung unsicher ist.
=== Missverständliche Symptome
Sowohl eine Über- wie auch eine Unterzuckerung kann im Alltag von den Mitmenschen falsch interpretiert werden.
Aufgrund dieser Missverständnisse können lebensnotwendige Hilfsmaßnahmen unterbleiben.
== Begleit- und Folgeerkrankungen
=== Überblick
Diabetes mellitus begünstigt weitere Erkrankungen, die als Folge des Diabetes auftreten können.
Der Grund für diese Erkrankungen liegt häufig in folgenden Ursachen:
Begleitend zum Diabetes Typ 1 treten häufig weitere Autoimmunerkrankungen auf.
Der Gesundheitsbericht Diabetes 2010 gibt einen Überblick über die Häufigkeit des Auftretens von Begleit- und Folgekrankheiten (nach 11 oder mehr Jahren) bei betreuten Typ-2-Diabetikern:
Grundlage sind dauerhafte Veränderungen strukturbildender Eiweiße und negative Effekte von Reparaturvorgängen, z. B. der ungeordneten Bildung neuer Blutgefäße oder Unterdrückung der Neubildung von Ersatzblutgefäßen bei Beschädigungen.
Auch ein (infizierter) Dekubitus kann durch Diabetes mellitus begünstigt werden.
Auch Tuberkulose scheint sich unter Diabetes häufiger zu manifestieren.
Ein selten auftretender Minderwuchs kommt beim Mauriac-Syndrom vor.
=== Schädigung der Blutgefäße
==== Schädigung der kleinen Blutgefäße
Bei der Mikroangiopathie kommt es zu Durchblutungsstörungen der kleinen arteriellen Blutgefäße, wodurch verschiedene Organe geschädigt werden können.
Im Einzelnen sind dies die Augen, speziell die Netzhaut (diabetische Netzhauterkrankung mit Rubeosis diabetica), die Nieren (diabetische Nephropathie) und die peripheren Nerven (Neuropathie).
==== Schädigung der großen Blutgefäße
Bei der Makroangiopathie sind die großen Arterien betroffen, hierzu gehören insbesondere die Mönckeberg-Mediaverkalkung, die Koronare Herzkrankheit sowie die periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK).
Es kommt durch die Bildung von Ablagerungen und Verkalkungen in den Gefäßwänden der großen Blutgefäße zu Durchblutungsstörungen und Gefäßwandversteifung.
Bei gleichzeitiger Polyneuropathie können Schmerzen trotz kritischer Durchblutung ausbleiben.
Die möglichen Folgen der Durchblutungsstörungen sind eine Schaufensterkrankheit, Herzinfarkt und Schlaganfall.
Frauen mit Typ-2-Diabetes haben ein höheres Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko als gleichaltrige Männer mit Typ-2-Diabetes.
=== Nervenschädigung (Diabetische Neuropathie)
Diabetes ist die Hauptursache für Neuropathien. und kann zu einer Schädigung der Nervenbahnen führen, genannt diabetische Neuropathie.
Hiervon können sensible, motorische und vegetative Nervenfasern betroffen sein.
Bei einer Schädigung der vegetativen Nerven spricht man von einer diabetischen, autonomen Neuropathie.
Hierbei kommt es zu einer Beeinträchtigung automatischer, nicht willentlich beeinflussbarer Prozesse, wie beispielsweise der Gefäßerweiterung, der Herzfrequenz, der Blasen- und Mastdarmfunktion oder der Sexualfunktionen.
Diese Art der Neuropathie wird bei der Diagnostik häufig übersehen oder missinterpretiert.
Die Pathogenese der diabetischen Neuropathie ist weitgehend ungeklärt und wahrscheinlich multifaktoriell bedingt.
==== Periphere Polyneuropathie
Extensive Nervenschädigungen wie die Polyneuropathie betreffen etwa die Hälfte der Diabetiker.
Insbesondere lange und feine periphere Nervenfasern werden hierbei zerstört.
Dies führt oftmals zu Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Gliedmaßen, insbesondere den Füßen.
Die diabetische Polyneuropathie kann sich jedoch nicht nur in einem Verlust der Sensibilität äußern, sondern auch Missempfindungen wie Schmerzen, Brennen oder Schmerzüberempflindlichkeit hervorrufen.
Rund jeder fünfte Diabetiker ist von der schmerzhaften diabetischen Neuropathie (PDN painful diabetic neuropathy) betroffen, die häufig auf Neurotransmitterebene symptomatisch behandelt wird.
Hierbei ist die chronisch-schmerzhafte Neuropathie häufiger als die akut schmerzhafte Neuropathie.
Weiterhin kann die Nervenschädigung zu Muskelkrämpfen und dem Verlust von Reflexen führen.
Bei fortgeschrittener Erkrankung kommt es auch zu nervlich bedingter Muskelschwäche und Muskelschwund sowie den damit verbundenen motorischen Beeinträchtigungen.
Meist beginnt der Verlust der Muskelkraft von den Füßen aufsteigend und äußert sich typischerweise zunächst in einer Schwäche der Zehenhebung und -senkung und später in einer Schwäche der Fußhebung und -senkung.
Mithilfe des Ipswich-Berührungstests können Betroffene Nervenschädigungen selbst erkennen.
Bei der medikamentösen Behandlung der schmerzhaften Polyneuropathie kommen vor allem selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake Hemmer (SSNRI), Calciumkanalblocker, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Metamizol (Novaminsulfon), Paracetamol und topische Schmerzmittel zum Einsatz.
Die diabetische Polyneuropathie ist neben der Durchblutungsstörung die Hauptursache des diabetischen Fußsyndroms.
Sie ist für 50-75 % der nicht traumatischen Fußamputationen verantwortlich.
=== Diabetisches Fußsyndrom
Hauptsymptom des diabetischen Fußsyndroms sind schlecht heilende Wunden am Unterschenkel oder Fuß.
Da die Polyneuropathie einen angemessenen Schmerz verhindert, werden kleinste Verletzungen oft nicht wahrgenommen und können sich zu größeren Wunden entwickeln.
Das Risiko, dass sich hierbei eine chronische Wunde ausbildet ist bei gleichzeitiger Durchblutungsstörung besonders hoch.
Tägliche Fußinspektion und gute Fußpflege sind sehr wichtig und können Schäden verhindern helfen.
Bei ausgeprägten Fehlstellungen der Füße, bei schweren Nervenstörungen und vor allem, wenn bereits einmal Verletzungen aufgetreten sind, ist eine medizinische Fußpflege (Podologie) angezeigt.
Wird sie vom Arzt verordnet, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten.
Bei Infektionen im Zusammenhang mit dem diabetischen Fußsyndrom, die von einer leichten oberflächlichen Infektion bei intakter Haut über Geschwüre und gangränöse Wunden bis zu lebensbedrohlichen Infektionen auftreten können, ist eine je nach Schweregrad orale oder parenterale Therapie mit Antibiotika erforderlich.
==== Amputationen
In Deutschland werden über 60.000 Amputationen pro Jahr durchgeführt.
Damit liegt Deutschland europaweit im oberen Drittel.
Ein Großteil der Amputationen werden bei Diabetikern durchgeführt.
Bei etwa 50.000 Patienten ist ein Diabetisches Fußsyndrom in Folge des Diabetes mellitus die Hauptursache der Amputation.
Laut der "Arbeitsgruppe Fuß" der Deutschen Diabetes Gesellschaft wäre jede zweite Amputation an den Füßen von Menschen mit Diabetes mellitus vermeidbar, wenn rechtzeitig Vorsorgemaßnahmen ergriffen werden.
Auch die rechtzeitige Überweisung an einen entsprechend spezialisierten Behandler könne die Wahrscheinlichkeit einer Amputation verringern.
Im Gegensatz zur Regelversorgung, wo die Amputationsrate in solchen Fällen bei 10 % liegt, beträgt diese bei Betroffenen, die in spezialisierten Zentren durch multiprofessionelle Behandlungsteams versorgt werden, etwa 3 %.
Ursache des hohen Amputationsrisikos:
Beim schlecht eingestellten Diabetes mellitus kommt es langfristig zur Anlagerung von Zuckermolekülen an sämtliche Strukturen des Körpers.
In den Beinen führt dies zu Schädigungen der großen und kleinen Blutgefäße - Makro- und Mikroangiopathie - und der Nerven, der sogenannten Neuropathie.
Die Betroffenen erkennen Verletzungen an den Füßen erst spät, die zudem wegen der Durchblutungsstörungen nur langsam heilen.
Im Sommer 2020 entwickelte die Deutsche Diabetes Gesellschaft einen Fußpass, der helfen soll, Amputationen bei Patienten mit DFS zu verhindern.
Der Pass ist in drei Editionen verfügbar, die nach dem "Ampelsystem" funktionieren:
Zu den Fußpässen gehören gleichfarbige Sticker, mit denen beispielsweise die Patientenakte markiert werden kann.
Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesaussusses (G-BA), der über die Berechtigung von Kassenleistungen berät, haben Patienten, denen aufgrund eines Diabetischen Fußsyndroms zu einer Amputation geraten wird, das Anrecht auf eine ärztliche Zweitmeinung.
Fachärzte verschiedener medizinischer Disziplinen, Angiologen, Endokrinologen und Gefäßchirurgen, sowie Allgemeinmediziner und Internisten mit der Zusatzbezeichnung Diabetologe können sich hierfür als "Zweitmeiner" bei ihrer KV registrieren lassen.
Die Eignung dieses Zweitmeinungsverfahrens für den klinischen Bereich ist fraglich, da Amputationen bei Patienten, die sich im Krankenhaus befinden meistens in einer akuten Notsituation angesetzt werden und in der Regel innerhalb von 36 Stunden durchgeführt werden müssen.
==== Diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP)
Bei dieser auch Charcotfuß genannten Erkrankung handelt es sich um eine nicht infektiöse, entzündliche Zerstörung von Knochen und Gelenken.
Sie stellt eine Sonderform des diabetischen Fußsyndroms dar.
=== Schultersteife, Frozen Shoulder
An primärer Schultersteife (adhäsive Kapsulitis) erkranken 10-20 % der an Diabetes erkrankten Personen, bei Insulinpflicht sogar 36 %.
Ein Grund für das gehäufte Auftreten bei Diabetes ist nicht bekannt.
Die Häufigkeit der Schultersteife bei Patienten ohne Diabetes liegt bei zwei bis fünf Prozent.
=== Augenschäden
Von Diabetes ausgelöste Augenschäden betreffen vor allem die Netzhaut (Retina) und die Hornhaut (Cornea).
Rund 70 % der Diabetiker sind von einer Keratitis betroffen, einer Schädigung der Hornhaut, die mit Abnutzungserscheinungen und gestörten Wundheilungsprozessen einhergeht.
Mit dem Blutzuckerspiegel schwankt auch der Flüssigkeitsgehalt der Augenlinse, was eine Katarakt verstärken bzw. beschleunigen kann.
Bei der diabetischen Retinopathie kommt es zu Veränderungen der kleinen Netzhautgefäße.
Die Folgen reichen von Sehschärfenminderung über Gesichtsfeldeinschränkungen bis zur Erblindung.
In Deutschland sind etwa 17 % aller Fälle von erworbener Blindheit auf Diabetes zurückzuführen.
=== Nierenschädigung
Das Spektrum der Diabetischen Nephropathie reicht von leichter Eiweißausscheidung bis zum Nierenversagen mit Dialyseabhängigkeit.
Das Risiko einer Nephropathie steigt deutlich mit Zunahme des Blutdrucks.
Die Nephropathie kann ihrerseits einen "hohen Blutdruck" (arterielle Hypertonie) verstärken.
Nephropathien entwickeln etwa 30-40 % aller Diabetiker.
Das Risiko steigt mit Diabetesdauer und Alter.
Männer sind häufiger als Frauen betroffen.
Da die Nieren an der Gluconeogenese beteiligt sind, ist bei Nierenschäden ein wichtiger Mechanismus zur Regulation des Blutzuckers gestört.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann der Insulinbedarf aufgrund der verminderten Insulinausscheidung und Resistenz vermindert sein.
Bei terminaler Niereninsuffizienz sind die meisten oralen Antidiabetika kontraindiziert.
SGLT-2-Hemmer verlieren bei zunehmender Niereninsuffizienz an Wirksamkeit.
=== Fettstoffwechselstörungen
Der Typ der Dyslipidämie (oder Fettstoffwechselstörung) bei Diabetes mellitus Typ 2 (Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie) ist gekennzeichnet durch ein besonders hohes Risiko für atherosklerotische Komplikationen.
Durch die Beeinträchtigung des Fettstoffwechsels kommt es zu einem verstärkten Abbau der körpereigenen Fettbestände (einer verstärkten Lipolyse) und Neubildung der Triglyceride in den Leberzellen (und Hypertriglyceridämie).
Dies führt zu einer Fettleber (Steatosis hepatis).
=== Mund- und Zahnfleischprobleme
Diabetiker haben ein bis zu 3,5-fach höheres Risiko, an Parodontitis zu erkranken, als Gesunde.
Eine Vorstufe ist die Gingivitis, die bei Diabetikern auch häufiger auftritt, genauso wie Zahnfleischabszesse, Mundwinkelrhagaden und Wundheilungsstörungen nach Zahnbehandlungen.
Die Ursache für diese Probleme liegt in der anderen Stoffwechsellage und in Durchblutungsstörungen im Zahnfleisch.
=== Krebs
Die Analyse von sechs großen Studien mit 549.944 Personen ergab, dass an Diabetes Erkrankte gegenüber Nichtdiabetikern ein erhöhtes Risiko haben, an Krebs zu erkranken oder zu sterben.
Das Krebsrisiko steigt mit der Höhe der Blutzuckerwerte an, bei Männern um ca. 20 %, bei Frauen um ca. 30 %.
Besonders häufig waren bei Männern die Leber, die Gallenblase und die Atemwege sowie Schilddrüse und Darm betroffen, bei Frauen die Bauchspeicheldrüse, die Harnblase, die Gebärmutter und der Magen.
=== Hörverlust
Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus (DM) und einer Schädigung des Innenohrs auf.
Als Ursache für die Verringerung des Hörvermögens wird eine Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie) im Innenohr vermutet.
Die Symptomatik eines leichten Hörverlusts kann bereits im ansonsten asymptomatischen Frühstadium des DM auftreten.
Die Prognose bei einem Hörsturz ist bei DM-Patienten hinsichtlich einer vollständigen Wiederherstellung des Hörvermögens vermutlich aufgrund einer Mikroangiopathie des Innenohres schlecht, wobei nur die Faktoren Alter und postprandiale Blutzuckerwerte (postprandial: nach der Mahlzeit), aber nicht die aktuelle Stoffwechseleinstellung oder die Diabetesdauer relevant waren.
=== Osteoporose
Diabetes des Typ 1 ist darüber hinaus auch für ein erhöhtes Osteoporoserisiko verantwortlich.
Durch die Diabeteserkrankung ist unter anderem die Entwicklung und Aktivität von Osteoblasten gestört, den Zellen, die für den Aufbau der Knochensubstanz verantwortlich sind.
Dies führt zu einer Abnahme der Knochendichte und somit zu einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche.
== Prognose
Eine deutliche Verbesserung der Prognose über die Senkung der Wahrscheinlichkeit von Folgekrankheiten (siehe oben) ist - belegt u. a. durch die DCCT-Studie für Typ-1-Diabetiker und die UKPDS-Studie für die Typ-2-Diabetiker - durch eine Senkung der Blutzucker- und HbA1c-Werte erreichbar.
Jedoch ist beim Typ-2-Diabetes mellitus das optimale Ausmaß der Blutzuckersenkung umstritten.
Personen, die ihren Lebensstil nicht entsprechend den Empfehlungen (siehe UKPDS-Studie, Steno-2-Studie) ändern, haben ein erhöhtes Risiko für Folgekrankheiten.
Die Verzuckerung der Zellen (messbar anhand der nichtenzymatischen Glykierung der roten Blutkörperchen durch den HbA1c-Wert) geht bereits nach 2 Stunden erhöhtem Blutzuckerwert eine irreversible chemische Bindung mit den Zellmembranen ein (Amadori-Umlagerung), die nicht durch einen niedrigen Stoffwechsel kompensiert oder rückgängig gemacht, sondern höchstens aufgehalten werden kann, um Folgekrankheiten zu vermeiden.
Oberstes Ziel der Diabetestherapie ist es daher, diese irreversible chemische Reaktion der Glukoseablagerungen zu minimieren (AGE-"RAGE"-Bildungsprozess).
Die Chance auf ein langes Leben frei von Folgekrankheiten ist umso größer, je niedriger die Glykierung ist.
Starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels verringern diese Chance.
Ein zu niedriger Blutzuckerspiegel und zu hoher Insulinspiegel schädigt die Intima media (Innenwand der Blutgefäße) genauso wie ein zu hoher Blutzuckerspiegel.
Bei jedem Betroffenen muss individuell festgestellt werden, wie die niedrigsten Blutzuckerwerte mit der niedrigsten Zahl von Hypoglykämien erreicht werden können.
Für den betroffenen Diabetiker gilt deshalb, dass er selbst zum Spezialisten für seine Krankheit werden und Verantwortung übernehmen sollte.
Er muss die Feinsteuerung und nach Möglichkeit auch die Basalratenfindung im Alltag selbst lösen, da nur er die genaue Reaktion seines Körpers durch die Rahmenbedingungen (Essen, Bewegung, Insulin, Krankheit, Sport ...) kennt und einschätzen kann.
Insofern verbessert sich die Prognose, wenn sich die Betroffenen durch Wechsel der Lebensführung, Wissensaneignung und Umsetzung des Wissens um ihre Krankheit bemühen.
Zentrales Instrument für diese Form des "Empowerment" ist die Blutzuckerselbstkontrolle.
Prominente Beispiele erfolgreicher Sportler wie z. B. Sir Steven Redgrave aus Großbritannien, der fünf olympische Goldmedaillen im Rudern gewann, Kris Freeman, der Langlaufmeister 2006 aus den USA, der Triathlet und Ironman Jay Hewitt und Matthias Steiner, der deutsche Olympiasieger 2008 im Gewichtheben, belegen, dass trotz der Erkrankung für viele ein Leben mit relativ geringen Einschränkungen möglich ist.
Die Bergsteiger Josu Feijoo (E), Geri Winkler (A; startete am Toten Meer) und Will Cross (USA) erreichten im Mai 2006 innerhalb weniger Tage als erste Diabetiker den Gipfel des Mount Everest.
Nicole Johnson, Typ-1-Diabetikerin, war Miss America 1999.
== Organe und Gesellschaften
Eine Reihe von Organen, Gesellschaften und Stiftungen haben sich national und international zum Ziel gesetzt, die Verbreitung des Diabetes mellitus zu bekämpfen und die Betroffenen zu unterstützen, darunter:
Zur Erhöhung der Aufmerksamkeit für dieses Krankheitsbild wird seit 1991 der 14. November als Weltdiabetestag begangen.
== Diabetes mellitus bei Tieren
Diabetes mellitus kommt auch bei anderen Säugetieren vor.
Größere Bedeutung hat die Erkrankung bei Hunden (= Caniner Diabetes mellitus) und Katzen (= Feliner Diabetes mellitus).
== Literatur
Eine Übersicht über die Stichworte in Wikipedia, die sich mit Themen zum Diabetes mellitus befassen, finden sich in Diabetologie.

Klexikon (einfache Sprache):
Die Zuckerkrankheit wird von Ärzten auch "Diabetes mellitus" genannt.
Um zu verstehen, was die Zuckerkrankheit ist, muss man erst einmal grob wissen, wie unser Körper mit dem Zucker umgeht, den er aus der Nahrung bekommt.
Wenn der Körper Zucker aufnimmt, dann sendet die Bauchspeicheldrüse einen Stoff ins Blut, den man Insulin nennt.
Die Bauchspeicheldrüse ist ein Organ im Bauch.
Das Insulin sorgt dafür, dass der Zucker aus dem Blut schnell als "Treibstoff" in die Muskeln oder als "Energiespeicher" ins Fettgewebe gelangt.
Der Zucker bleibt also nicht lange im Blut sondern wird schnell abgeliefert.
Ist die Menge des Zuckers in unserem Blut lange zu hoch, dann hat das schlimme Folgen.
Es führt dazu, dass die winzigsten Blutgefäße des Blutkreislaufs sich verändern und die Zellen nicht mehr richtig ernährt werden.
Davon kann man zum Beispiel blind werden, weil die Netzhaut im Auge nicht mehr richtig durchblutet wird.
== Wie bekommt man Diabetes und was kann man dagegen tun?
Grob gesagt kann man aus zwei Gründen die Zuckerkrankheit bekommen:
Die Bauchspeicheldrüse funktioniert nicht richtig und bildet zu wenig Insulin, oder die Muskeln und das Fettgewebe reagieren nicht mehr auf das Insulin.
Der erste Fall kann auch bei Kindern auftreten.
Am häufigsten ist aber der zweite Fall, von dem ganz besonders "dicke" Erwachsene betroffen sind.
Ein Patient mit Zuckerkrankheit muss zum Arzt gehen.
Der untersucht zuerst, welche Art von Zuckerkrankheit vorliegt.
Schmerzen hat man bei dieser Krankheit anfangs nämlich nicht.
Im ersten Fall muss der Arzt dem Patienten zusätzlich Insulin geben.
Das wird dann gespritzt.
Der Kranke muss dann vor allem lernen, wie viel Insulin er zu den verschiedenen Nahrungsmitteln spritzen muss.
Im zweiten Fall genügt oft schon, dass die Patienten Gewicht abnehmen und sich richtig ernähren.
Aber auch hier können in manchen Fällen Insulinspritzen notwendig sein.